В широком понимании, термин «десенсибилизация» подразумевает снижение к чувствительности, привыкание к какому-либо постоянному раздражителю со стороны определенного объекта или организма.

Десенсибилизация в психиатрии – это целая отдельные методы лечения, целью которой является активная помощь индивидам, пережившим различные стрессовые ситуации, испытывающим расстройства. С точки зрения Ф. Шапиро, который впервые разработал и предложил метод десенсибилизации, любые переживания человека.

Испытавшего сильную эмоциональную нагрузку и стресс,могут быть определенным образом перекрыты, трансформированы и в буквальном смысле «спрятаны» в недоступных уголках памяти человека. Таким образом, главной задачей психотерапии, основывающейся на десенсибилизации, является поиск подобных «срытых переживаний» и стимуляция собственных механизмов совладения эмоциями, чувствами.

Если говорить более кратко и понятно, то предложенная Ф. Шапиро методика позволяет успешно бороться с возникающими эмоциональными напряжениями, навязчивыми страхами после пережитых событий, тревогами.

Методы десенсибилизации

Как уже говорилось выше, методы десенсибилизации применяется, преимущественно, с целью снижения уровня негативной напряженности индивида, подавления и избавления от переживаний, оставшихся после различных стрессовых ситуаций.

Прежде всего, стоит отметить, что когда человек испытывает во время определенного события эмоциональное напряжение, оно также отражается в его физическом состоянии. Дело в том, что переживание, протекающее на чувственном уровне, также отражается и физиологически – отмечается напряжение мышц вокруг глаз, диафрагмальных мышц, мышц кистей рук.

Если ситуация или объект, вызывающие чувство беспокойства и страха, присутствуют долго, то такое напряжение не просто сохраняется, но также и усиливается. Эти места мышечного напряжения в психиатрии нередко называют «вместилищем страха».

Также постоянное мышечное напряжение условно обозначается как зажим. Таким образом, одной из основополагающих задач десенсибилизации является процесс снятия возникающих «зажимов», которые могут сохраняться весьма долгое время и после пережитой ситуации, столкновения с пугающим объектом.

Парадокс в том, что сама по себе техника десенсибилизации опирается именно на повторное телесное переживание пугающего фактора, противостояние ему и стирание из ощущений негативной реакции. Подобных техник в наше время достаточно много, и между собой они отличаются, как правило, лишь формируемым телесным фоном и путями его достижения.

Конечно, наибольшее распространение получил классический метод десенсибилизации в психиатрии, предложенный еще ее первооткрывателем Ф. Шапиро. Эта техника основывается на расслабленном состоянии пациента, на фоне которого происходит воображение, визуализация пережитых и травмирующих событий. Смысл в том, что под присмотром и руководством психотерапевта индивид постепенно приближается к объекту страха.

В случае необходимости, например, при возникновении нового чрезмерного эмоционального напряжения, осуществляется так называемый «откат» — то есть больной ослабляет на некоторое время свою визуализацию, чтобы вновь успокоиться. Таким образом, происходит как бы постепенное приближение к объекту, вызывающему страх, а с постепенным формированием привыкания индивид учится принимать подобные стрессовые и травмирующие ситуации совершенно нейтрально, владея полностью своими личными переживаниями.

Также во время сеансов десенсибилизации активно практикуется дыхательная гимнастика. Концентрация на собственном дыхании, а также его контроль, постоянное, ровное и спокойное дыхание позволяют индивиду гораздо более эффективней сталкиваться лицом к лицу со своими переживаниями и при этом сохранять спокойствие, избегая развития новых «зажимов».

Десенсибилизация движением глаз

Одним из относительно новых и специфических методов данной терапии является десенсибилизация движением глаз. Эта техника основывается на определенной взаимосвязи моторики движения глаз и степени визуализации желаемых событий. Смысл в том, что когда осуществляется активное движение глазных яблок, это включает в организме специфическую обратную связь, и в результате включаются механизмы, схожие по своей сути с механизмом сновидения.

Почему же это действительно эффективно? Дело в том, что травмирующие ситуации, а также пережитые впоследствии негативные эмоции, больше всего усваиваются человеческим сознанием и подсознанием именно в фазе сна, когда происходит ее обработка и запоминание. А именно эта фаза сопровождается быстрым движением глазных яблок во сне, поэтому такая активная терапия приводит к своеобразному «обратному процессу».

То есть суть предлагаемого метода заключается в том, что сам пациент форсирует фазу сна с помощью движения глазными яблоками и погружения в расслабленной состояние, а с помощью специалиста, когда удается добиться качественной визуализации и активации скрытых в подсознании переживаний, избавиться от них. Таким образом можно получить гораздо более быструю и качественную доступность скрытых травмирующих факторов, а при их переработке в нейтральные переживания осуществляется достижение самоконтроля над эмоциями и чувствами индивида.

На самом деле, с помощью данной техники можно получить куда более качественные результаты, к тому же положительный эффект будет достигнут в более кратчайшие сроки, нежели при других техниках, предложенных Шапиро.

Причины столь высокой эффективности были изучены и даже научно обоснованы:

• Когда происходит постановка цели отбора всех отрицательных, то есть травмирующих ситуаций, все воспоминаний и образы формируют группы отдельных «кластеров». Под «кластером» в данном случае подразумевается набор однотипных образов, событий, воспоминаний, ассоциаций. Таким образом, в ходе десенсибилизационой терапии, то есть обработки всех вышеперечисленных факторов, осуществляется переработка лишь одного, наиболее характерного для определенного кластера воспоминания.
• Метод, основывающийся на обращении к процессам сновидения, обеспечивает самому больному, а также специалисту, доступ к наиболее «большим» травмирующим участкам памяти.
• Поскольку происходят процессы равносильные сновидениям, точнее определенному их этапу, в сознании индивида одновременно активируются информационные и анализирующие центры. Благодаря этому переработка воспоминаний происходит мгновенно на нейрофизиологическом уровне.

Разумеется, одним из главных преимуществ такой техники является скорость без какой-либо потери качества терапии. Обычно сеанс длится в течении нескольких часов, но их не рекомендуется проводить слишком часто.

Также десенсибилизации посредством движения глаз хорошо зарекомендовала себя не только в терапии взрослых, но также и при лечении нарушений у детей. Ее активно применяют не только в отношении больных, переживших травмирующие ситуации, но даже в случае борьбы с волнениями, связанными с ближайшим будущим.

Метод систематической десенсибилизации заслуженно причисляют к наиболее часто используемым методам поведенческой психотерапии. По подсчетам М. Е. Венгле, больше трети публикаций на тему поведенческой психотерапии так или иначе связаны с этим методом. Начиная с 1952 г., когда (еще в Южной Африке) появились первые публикации

Джозефа Вольпе, посвященные этому методу, систематическая десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, так или иначе связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными страхами.

Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создаются условия, при которых клиент таким образом конфронтируется с ситуациями или стимулами, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникнет. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются либо угашения реакции страха (в результате реципрокного торможения), либо ее замещения иной реакцией, со страхом несовместимой (ярости, злости, сексуального возбуждения, релаксации). Во втором случае основой десенсибилизации становится принцип контробусловливания, открытый Вольпе.

Принципиально существуют два пути достижения десенсибилизации.

Первый путь заключается в том, что терапевт очень бережно и осторожно изменяет некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интенсивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контролировать реакции страха. Часто при этом используют моделирование - т.е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. Речь здесь, таким образом, идет о том, чтобы составить иерархию стимулов, различающихся по степени опасности, и впоследствии систематически учить клиента справляться с этими ситуациями, последовательно увеличивая степень опасности.

• 7. Дать пауку возможность поползать по кисти руки.
• 8. Дать пауку поползать по кисти руки, потрогать его пальцем.
• 9. Накрыть паука ладонью на своей руке.
• 10. Поймать паука в кулак и выпустить на улицу.

Этот план последовательно осуществляется, причем ассистент терапевта сам с улыбкой демонстрирует, как это может быть сделано. При появлении признаков панических реакций конфронтация моментально прекращается и степень опасности ситуации снижается.

Второй путь десенсибилизации заключается в том, что ситуация, которая раньше вызывала страх, связывается с чувством, которое со страхом несовместимо, например, с чувством спокойствия. В итоге ситуации, которые раньше вызывали страх нарастающей силы, после контробусловливания начинают вызывать нарастающей силы релаксацию.

Перед конфронтацией с опасными стимулами пациента так или иначе приводят в состояние, препятствующее возникновению страха. Для этого чаще всего используют состояние релаксации. Конечно, прежде чем использовать это состояние, пациента нужно обучить приемам релаксации (например, с использованием аутотренинга или прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону). Иногда (впрочем, довольно редко, чтобы не возникло привыкание к внешним терапевтическим вмешательствам) в этих же целях используют гипноз или медикаменты. В работе с детьми в качестве подавляющей страх реакции часто используют чувства радости, интереса, удовольствия от пищи. В терапии взрослых в последнее время все чаще используется чувство уверенности в себе.

Далее с клиентом оговаривают простой знак, с помощью которого он будет сообщать терапевту, что состояние релаксации достигнуто (например, клиент будет поднимать указательный палец правой руки). После этого клиент располагается в удобной для него позе, расслабляется и поднимает указательный палец. В этот момент терапевт читает первое описание (наименее страшной) ситуации. Клиент добивается релаксации, представляя себя в этой ситуации. Когда это удается, при помощи оговоренного знака клиент показывает, что можно читать следующую, более страшную ситуацию. Если расслабиться клиенту не удается, то возвращаются на ступеньку назад. Сеансы продолжают до тех пор, пока клиенту не удастся оставаться спокойным при неоднократном прохождении всей цепочки ситуаций.

В этой стандартной форме десенсибилизации используется способность клиента к имажинации - способности живо представлять в воображении свое участие в той или иной ситуации. Предполагается, что воображаемая ситуация и реальное участие клиента в ситуации тесно связаны друг с другом. Если нам удастся добиться спокойствия в воображаемой ситуации, то это спокойствие будет перенесено в ситуацию реальную. «Чего мы боимся в реальной жизни, того мы боимся и в воображении. Следовательно, то, чего мы перестали бояться в воображении, не будет страшить нас и в реальности». Однако иногда это не срабатывает. Имажинация и реальная жизнь для некоторых клиентов означают несколько разные реальности, и приходится проводить десенсибилизацию в реальных условиях.

Тренировка «in vivo», т.е. в реальной жизни, часто оказывается довольно сложным делом, но без нее иногда процесс терапии завершить невозможно. Используя тот же принцип, что и при имажина- тивной десенсибилизации, клиента конфронтируют с некоторыми реальными событиями возрастающей сложности, моментально уводя его из ситуации, в которой ему не удается успокоиться, либо снижая интенсивность переменных ситуаций.

Страх управления автомобилем устраняют, добиваясь от клиента спокойствия сначала при взгляде на автомобиль или при планировании автомобильной поездки, затем просят его просто посидеть в припаркованном автомобиле, попробовать проехать по загородному шоссе на малой скорости и т.д. С клиентом моментально возвращаются на предыдущий этап, если успокоиться ему не удается.

В качестве основного метода систематическую десенсибилизацию используют при любого рода страхах и фобиях, чрезмерных чувствах стыда или вины, сексуальных функциональных нарушениях, навязчивостях, депрессии и заикании. Часто десенсибилизация комбинируется с другими методами поведенческой психотерапии, например в тренинге социальных навыков, при терапии застенчивости или неконтролируемой агрессивности.

После окончания терапии клиент, прошедший все этапы десенсибилизации, обычно вполне способен самостоятельно планировать и осуществлять десенсибилизацию применительно к вновь возникающим или остаточным страхам. Для этого клиент самостоятельно составляет иерархизирован- ный перечень событий или ситуаций, в которых он будет тренироваться в расслаблении. Далее он стремится к расслаблению либо представляя себе эти ситуации, либо реально в них участвуя. Если десенсибилизация проводится в отсутствие психотерапевта, то ее часто называют самодесенсибилизацией.

Десенсибилизация – это психотерапевтический метод, разработанный Ф. Шапиро с целью лечения индивидов, страдающих расстройствами, которые могли быть вызваны переживанием различных происшествий, таких как, например, физическое насилие. Согласно идеям Шапиро, после перенесения индивидом психической травмы или дистресса, его переживания могут «перекрыть» возможности механизмов совладания вследствие чего память и посылы, ассоциирующиеся с происшедшим, перерабатываются неправильно и дисфункционально сберегаются в недоступных уголках памяти. Целью психотерапии является переработка таких стрессовых воспоминаний и помощь клиенту в выработатке более эффективных механизмов совладания. Другими словами, десенсибилизация служит для снятия негативной напряженности, тревожности, к тревожащим образам, страшащим объектам или пугающим ситуациям.

Метод десенсибилизации

Десенсибилизация служит для снижения негативной напряженности, тревожности и боязни страшащих образов, объектов или событий.

Если какое-то событие вызывает чувство страха и реакцию на него, это означает, что в теле человека образовалось мышечное напряжение. Чаще, в качестве ответной реакции на страх напряжение появляется в воротниковой зоне, диафрагмальной области, в мышцах, окружающих глаза и в кистях. В случаях, когда давление страха повторяется или продолжается длительное время, напряжение в мышцах преобразуется в мышечный зажим, который образно можно именовать хранилищем страха. Поэтому нужно понимать, что страх как бы вписывается в тело, он живет в мышечных зажимах тела. Отсюда главной задачей десенсибилизации является стирание таких зажимов.

Техника десенсибилизации заключается в повторном проживании пугающего события на телесном плане, стирающем негативное переживание. Методик десенсибилизации сегодня существует множество. Однако их большинство отличается только предлагаемым телесным фоном и технологией его создания.

Самым простым и более привычным вариантом десенсибилизации является устранение тревожности при помощи расслабления. В ходе расслабления и погружения себя в ощущение покоя, под наблюдением психотерапевта начинает воображать те события или предметы, которые прежде порождали у него тревожность или страх. Поочередно сменяя приближение и отдаление от причины тревожности, совершая откат при появлении напряжения и возвращаясь в состояние покоя, у субъекта рано или поздно появляется способность воображать вызываемые страх события или предметы, в нейтральном состоянии души.

Эффективной техникой десенсибилизации считаются дыхательные практики. Управляя собственным дыханием, удерживая спокойное и равномерное дыхание при представлении пугающего объекта или во время реальной встречи со страшащей ситуацией, индивид способен стереть прежние зажимы и возвратить себе внутреннее спокойствие и свободу действий.

Десенсибилизация посредством движением глаз сегодня считается одним из наиболее эффективных направлений психотерапии. Она применяется с целью проведения краткосрочной терапии. Ее преимущество заключается в простоте использования, безопасности и универсальности для проработки всевозможных травмирующих событий.

Систематическая десенсибилизация

Одним из первых подходов, положившим начало распространению поведенческой терапии, сегодня считается метод систематической десенсибилизации, предложенный Д. Вольпе. Разрабатывая основные идеи метода десенсибилизации, Вольпе выходил из нескольких постулатов.

Невротическое, интерперсональное и другое неадаптивное поведение индивида, в основном, обусловливается тревожностью. Действия, которые совершает субъект в воображении, приравниваются к действиям, производимым индивидом в реальности. Даже состояние релаксации воображения не будет являться исключением из этого постулата. Тревожность, страхи, можно подавить, если соединить во времени посылы, вызывающие страхи, и посылы, противоположные страху, вследствие чего посыл, не вызывающий страх, погасит предшествующий рефлекс. Так, на примере опытов с животными, таким погашающим фактором является кормление. А у человека таким фактором, противоположным страху, может выступать релаксация. Отсюда следует, что обучение индивида глубокой релаксации и побуждение его вызвать в этом состоянии в воображении посылы, обусловливающие тревожность, приведет к десенсибилизации пациента к реальным посылам или ситуациям, которые вызывают страх.

Метод систематической десенсибилизации относительно прост. У пациента, который пребывает в глубокой релаксации, вызываются представления о событиях, порождающих возникновение страха. После этого посредством углубления релаксации индивид устраняет возникающую тревогу. Мысленно в воображении пациент рисует различные события, начиная самыми легкими и заканчивая трудными, порождающими наибольший страх. Сеанс десенсибилизации завершается, когда самый сильный посыл перестает вызывать страх у индивида.

Специфическая десенсибилизация подразделяется на три этапа, включающих в себя овладение приемами мышечной релаксации, создание иерархии событий, которые вызывают страх и непосредственно десенсибилизацию – объединение представлений о вызывающих страх событиях с релаксацией.

Тренировка прогрессирующей релаксации по методу Джекобсона проводится в ускоренном режиме и занимает приблизительно 9 сеансов.

Пациент может иметь фобии различного характера, поэтому все события, продуцирующие возникновение страха, подразделяются по тематическим группам. Индивид для каждой такой группы должен создать иерархию от самых легких событий до очень тяжелых, порождающих ярко выраженный страх. Ранжирование событий по уровню выраженности страха лучше проводить совместно с психотерапевтом. Реальное переживание страха индивидом в такой ситуации, является обязательным условием создания иерархии пугающих событий.

Специфическая десенсибилизация заключается в обсуждении методики обратной связи, представляющей информирование пациентом терапевта о присутствии или отсутствии боязни у него в момент воображения события. Например, о наличии тревоги пациент информирует посредством поднятия указательного пальца левой руки, а об ее отсутствии при помощи поднятия пальца правой руки. Представления событий происходят в соответствии с составленной иерархией. Пациент представляет событие в течение 5 – 7 секунд, а затем ликвидирует появившуюся тревогу через усиление релаксации. Данный этап продолжается до 20 секунд. Воображение событий повторяется до нескольких раз подряд, в случае если у индивида тревожность не появляется, то следует переходить к следующему, более тяжелому событию. За один сеанс отрабатывается не более 4 ситуаций из составленной иерархии. В случае существования выраженной тревожности, не исчезающей при повторных представлениях ситуации, следует возвратиться к проработке предшествующего события.

Сегодня техника десенсибилизации применяется при неврозах, вызванных монофобиями, которые невозможно десенсибилизировать в реальных жизненных ситуациях вследствие сложности или неосуществимости найти стимул в реальной жизни, например, при боязни летать в самолетах. В случае наличия множественных фобий техника десенсибилизации применяется поочередно к каждой фобии.

Систематическая десенсибилизация будет менее эффективной в случаях, когда тревожность подкреплена вторичным выигрышем от заболевания. Например, у женщины с , существует также и угроза ухода мужа из дома. В такой ситуации фобия будет подкрепляться не только понижением тревожности, когда она не выходит из дома и избегает ситуации, вызывающие фобию, но и удержанием мужа дома при помощи своих симптомов. В подобных случаях метод систематической десенсибилизации будет эффективным только при его сочетании с личностно-ориентированными направлениями психотерапии, сосредоточенными на осознании больной предпосылок своего поведения.

Систематическая десенсибилизация в реальной жизни содержит в себе два этапа: создание иерархии событий, продуцирующих появление страха, и непосредственно десенсибилизацию, т.е. тренировку в реальных условиях. В иерархию событий, порождающих страх, вносятся события, которые можно многократно повторить в реальности. Второй этап характеризуется сопровождением пациента терапевтом с целью побуждения его усилить страх в соответствии с иерархией.

Десенсибилизация движениями глаз

Существует предположение, что движения глазных яблок или альтернативные виды стимуляции, применяемые во время процедуры десенсибилизации, включают процессы, сходные с происходящим во сне.

Фундаментом десенсибилизации является представление о том, что каждое травмирующее сообщение неосознанно перерабатывается мозгом и усваивается в фазе сна, когда человек видит сновидения или, другими словами, стадия сна с быстрыми движениями глазных яблок. Тяжелые психические травмы деструктивно воздействуют на естественный процесс обработки информации, что ведет к непрекращающимся ночным кошмарам с частыми пробуждениями, вследствие чего происходит искажение фазы быстрого сна. Десенсибилизация и переработка движениями глаз деблокирует и форсирует переработку травматического опыта.

Суть метода десенсибилизации представляет собой искусственную активизацию процесса форсированной переработки и нейтрализации воспоминаний, связанных с психической травмой, и любой другой информации негативного характера, заблокированной в нейронах мозга. Данный метод способен обеспечить быстрый доступ к отдельно сберегающейся травматической информации, которая подвергается быстрой переработке. Воспоминания, которые характеризуются отрицательной эмоциональной заряженностью, преобразуются в нейтральные, а соответственные им представления и взгляды индивидов приобретают адаптивный характер.

Преимуществом десенсибилизации считается получение быстрых результатов. Именно это ее отличает от большинства других методов психотерапии. Ф. Шапиро данный феномен объясняет следующими причинами:

— в ходе постановки цели воздействия отрицательные воспоминания соединяют в так называемые кластеры (т.е. ряд однотипных событий), вследствие чего переработке при помощи десенсибилизации подвергается только одно, наиболее характерное событие из каждого кластера. Этого часто бывает достаточным для генерализации следствий трансформации и нейтрализации одновременно всех похожих воспоминаний;

— метод способствует получению непосредственного доступа к дисфункциональным данным, хранящимся в памяти;

— происходит активизация информационной и перерабатывающей систем мозга, которая трансформирует информацию прямо на нейрофизиологическом уровне.

Стандартная десенсибилизация и переработка движениями глаз содержит в себе восемь этапов.

На первом этапе происходит оценка безопасности, на которой психотерапевт проводит анализ клинической картины и намечает специфические цели терапии. Использование метода десенсибилизации возможно только с пациентами, способными совладать с возможной высокой степенью беспокойства во время терапии. Именно вследствие этого терапевт вначале помогает разрешить текущие проблемы, а затем переходит к более давним по времени психическим травмам. В конечном итоге прорабатывается будущее посредством формирования и закрепления позитивного примера поведения в воображении пациента. На этом этапе клиентов также обучают снижению уровня стресса при помощи: представления безопасного места, методики светового потока, заключающейся в воображении луча света, обладающего исцеляющим эффектом, который пробивается в организм, самостоятельного применения движений глаз или мышечного расслабления.

На следующем подготовительном этапе выявляются болезненные симптомы и дисфункциональные поведенческие паттерны. Также на данном этапе устанавливается терапевтический контакт с пациентом и объясняется ему суть метода. Терапевт выясняет, какие из предложенных движений глаз, являются менее болезненными.

На третьем этапе происходит выявление отрицательного самопредставления, другими словами существующего на данный момент негативного убеждения непосредственно связанного с психической травмой, отображающего представление клиента о себе. Он характеризуется также выявлением и положительного самопредставления, другими словами такого убеждения, которое клиент желал бы иметь касаемо себя. На этапе также происходит обнаружение выраженности отрицательной эмоциональной реактивности и телесного дискомфорта.

Четвертый этап заключается непосредственно в десенсибилизации и переработке. Характеризуется он вызыванием у пациента движений глаз от одного конца оптического поля до другого. Подобные двухсторонние движения глаз необходимо выполнять быстро при этом, избегая возникновения ощущения дискомфорта. Психотерапевт предлагает клиенту следить за его пальцами руки глазами. Рука психотерапевта обращена ладонью к пациенту, дистанция от руки терапевта до лица клиента должна составлять не более 35 см. Обычно одна серия состоит приблизительно из 30 движений глаз. При этом за 1 движение считают перемещение глазного яблока туда и обратно. Направление движений глаз может меняться.
Вначале пациент должен сконцентрировать внимание мысленно на образе психотравмирующего события, негативном самопредставлении, отрицательных и дискомфортных ощущениях, связанных с воспоминанием. Затем психотерапевт начинает повторяющиеся последовательности движений глаз. Пациенту после каждой серии предлагается на некоторое время отмести травматический образ и негативное самопредставление. Клиент должен сообщать терапевту о всяких трансформациях в картине воспоминания, эмоциях, представлениях и ощущениях. Последовательности из стимулирующих движений глаз повторяют многократно, временами устремляя внимание индивида на наиболее гнетущие ассоциации, которые спонтанно возникают у него в ходе процедуры, а затем вновь возвращая его к первоначальному травмирующему фактору. Сеанс терапии проводится до того момента, когда уровень тревожности, беспокойства, страха во время обращения к исходному травмирующему событию не снизится на 1 бал по шкале субъективного беспокойства.

Пятый этап – это инсталляция. На нем происходит переосмысление клиентом предшествующего опыта при этом, пациент проникается убеждением, что в реальности он сможет вести и ощущать себя по-новому.

На следующем этапе происходит сканирование тела. Пациенту на этом этапе предлагается закрыть глаза и мысленно как бы просканировать свое тело, начиная макушкой и заканчивая пятками. Во время так называемого сканирования пациент должен удерживать в сознании свое первоначальное воспоминание и позитивное представление о себе. При обнаружении любой остаточной напряженности или телесного дискомфорта следует провести дополнительные серии движений глазными яблоками до их ликвидации. Данный этап считается своеобразной проверкой результатов трансформации, так как при абсолютной нейтрализации травматического фактора он теряет отрицательную эмоциональную заряженность и перестает порождать дискомфортные ощущения, связанные с ним.

Целью седьмого этапа является достижение эмоционального равновесия пациентом вне независимости от завершенности переработки травмы. С этой целью врач может применить гипноз или другие техники. После сеанса возможно бессознательное продолжение переработки, в случае если она не была завершена. Вследствие чего клиенту предлагается запомнить или записать беспокоящие его воспоминания, мысли или события, сны, так как они могут преобразоваться в новые цели воздействия на последующих сеансах десенсибилизации.

На восьмом этапе происходит переоценка. Целью его является проверка эффективности предыдущего сеанса терапии. Переоценка проводится перед каждым сеансом терапии. Психотерапевт должен оценить реакцию клиента на ранее переработанные цели, так как приступать к переработке новых целей, можно только при условии переработки и усвоении старых.

В среднем продолжительность одной терапии может колебаться от часа до двух. В неделю не рекомендуется проводить более двух сеансов.

Десенсибилизация посредством движением глаз одинаково эффективно зарекомендовала себе в работе с детьми и взрослыми, индивидами с травмами из прошлого и с волнениями о будущем. Данный метод легко сочетается с другими направлениями психотерапии.

Десенсибилизация в психологии

В психологических практиках методика десенсибилизации применяется практически повсеместно. Например, десенсибилизация происходит в сенсорных образах через рассказ при аутогенном расслаблении, посредством управления движениями глаз. Методы десенсибилизации применяются намного чаще, чем об этом подозревают даже психологи.

Техники десенсибилизации, скорее всего не очень осознанно, применяются и в классическом психоанализе. Обычно тревожный пациент, приходя на консультацию к психологу, укладывается в положение лежа на кушетку. На ней он будет лежать как минимум минут 10, в течение которых происходит расслабление. Затем от пациента требуется начать проговаривать свободные ассоциации. Такие ассоциации возникают у человека в состоянии расслабления, поэтому, чтобы осилить поставленную задачу, пациенту приходится еще больше расслабиться. После этого индивида возвращают в событие, которое может быть стимулом к его напряженности. Каждый раз, возвращаясь к этому событию, индивид постоянно проживает ее на фоне спокойного расслабления. Данная техника является типичным поведенческим подходом в психоанализе, одновременно с этим она является и классическим методом десенсибилизации.

Методика систематической десенсибилизации, разработанная Вольпе, широко применяется в психологических практиках для преодоления клиентом состояния повышенной тревоги и реакций на страх.

Также в психологии не менее востребован и противоположный по механизму действия метод десенсибилизации – метод сенсибилизации, который включает в себя две фазы. В процессе первой фазы устанавливается контакт между психологом и индивидом, обсуждаются детали сотрудничества.

В ходе второй фазы создается наиболее стрессогенное событие. Обычно такое событие продуцируется в воображении клиента, когда его просят представить себя в состоянии паники, которая охватывает его в наиболее пугающих обстоятельствах. После этого ему предоставляют возможность в реальной жизни пережить аналогичную ситуацию.

Психотерапия. Учебное пособие Коллектив авторов

Систематическая десенситизация (десенсибилизация)

Теоретическое обоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Метод основан на принципе реципрокного подавления, который сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги» (Вольпе Дж., 1962).

При систематической десенситизации негативное поведение (тревога, напряжение) замещается позитивно окрашенной реакцией (релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др.). Поэтому ряд авторов называют систематическую десенситизацию техникой замещения.

При систематической десенситизации клиент постепенно, но с нарастающей интенсивностью соприкасается с ситуациями, вызывающими страх, выполняя адаптивное поведение, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным по отношению к ним.

Работа с клиентом начинается с интервью. Интервью проводится в атмосфере, создающей и углубляющей взаимное понимание, раппорт.

Задачи интервью проанализировать историю болезни пациента, чтобы сделать понятным для обоих участников взаимодействия факторы, которые способствовали и способствуют сохранению тревоги, страхов. Эта информация, проясняя модель болезни пациента, также позволяет решить, какой из методов терапии страхов будет избран.

В процессе интервью согласовывается цель терапии, последовательность работы с определенными симптомами, определяется, с какими страхами в первую очередь надо начать работу (эта задача актуальна при наличии у пациента полиморфных фобий).

Цель терапии – уменьшение тревоги или фобических реакций у клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей. Поведенческий психотерапевт не ставит перед собой такие задачи, как реконструкция личности пациента, достижение им более высокого уровня эмоционального и психологического функционирования и др. Эти задачи находятся вне компетенции поведенческого терапевта.

К техникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их выделяют в особую подгруппу, поскольку они замещают негативное, преимущественно с точки зрения окружения, но положительно окрашенное, приятное для пациента поведение, такое как алкогольная или лекарственная зависимость, девиантное сексуальное поведение и др.

Техники замещения показаны для работы с преувеличенными, нереалистическими негативными реакциями на объективно нейтральные или даже позитивные ситуации и объекты (неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери контроля и др.), но чаще всего они используются для работы с тревогой и страхами.

В самой процедуре систематической десенситизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенситизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Остановимся на каждом этапе подробнее.

Первый этап – овладение одним из вариантов методики мышечной релаксации. Тренировка в мышечной релаксации проводится убыстренным темпом сравнительно с классической методикой Джекобсона.

Второй этап методики – составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, то иерархия делает лестницу доступной для подъема.

Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будем работать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100/10 баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны, и поставьте 0 баллов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуаций, в которых вы испытали этот же страх, но другого уровня.

Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Список ситуаций должен быть достаточно длинным, чтобы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100– или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное переживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконструированной).

Составление иерархии ситуаций страха в ряде случаев может быть очень быстрой процедурой. Это бывает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр так же легко выделяется, например, страх пауков – с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чем по одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще всего интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций – это чаще всего субъективная шкала страха . Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий представлены ниже.

Фобии, связанные со смертью:

1. Нахождение рядом с гробом покойника – 100.

2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба – 90.

3. Участие в похоронах на отдалении от гроба – 80.

4. Получение известия о смерти молодого человека от сердечного приступа – 70.

5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о расстояния) – 55–65.

6. Столкновение с похоронной процессией – 40–50.

7. Столкновение с человеком, несущим похоронный венок – 30–40.

8. Получение информации о смерти пожилого человека – 25.

9. Посещение больницы – 20.

10. Проезд или проход мимо больницы – 10.

11. Столкновение с санитарным транспортом – 5.

В связи с тем что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх.

Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае, если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определенным баллом, надо предложить пациенту еще раз вспомнить и записать ситуации, которые будут сопровождаться страхами такого уровня (например, при пропуске в шкале ситуаций, оцениваемых примерно на 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.

Третий этап – собственно десенситизация. Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъявления проблемных ситуаций. Чаще всего информация о наличии тревоги дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обратной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент должен сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.

Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и расслабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки или лежащим в постели в состоянии полного расслабления или сидящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тревогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления контрольных сцен используется для облегчения представления проблемных ситуаций из списка.

Пациент представляет ситуацию 5–7 с, дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указательный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 с, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает расслабление, предъявление ситуации. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей более трудной ситуации из списка.

В течение одного занятия пациенту дается 2–4 ситуации из списка.

Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то работают и заканчивают сеанс на успешной сцене.

Пациент инструктируется воображать сцены как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой релаксации. Чтобы облегчить представление сцены, терапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максимально наполнить цветом и светом, как будто она находится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модальностей восприятия для восстановлении наиболее полного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сценах, то представление сцен, вызывающих страхи, протекает без особых трудностей.

Средняя продолжительность сеанса около 30 мин. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов – в среднем 2 сеанса в неделю.

Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги, вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, на сцене, которая успешно преодолена.

В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.

ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ* К СМЕРТИ Еще одна концепция, на которую терапевт может опереться, имея дело с тревогой смерти, – концепция «десенсибилизации». «Десенсибилизация к смерти» вульгарное выражение с уничижительным оттенком, поскольку в нем глубочайшее человеческое