Когнитивно поведенческая терапия кпт. Инструменты когнитивно-поведенческой психотерапии, практическое руководство
Когнитивно-бихевиоральная (когнитивно-поведенческая) терапия — это вид психотерапии. Эта форма психотерапии изменяет образ мышления, чтобы изменить настроение и поведение. Она базируется на идее, что негативные действия или чувства — результат текущих искаженных наблюдений или мыслей, а не бессознательных сил из прошлого.
КБТ — смесь когнитивного и бихевиористского подхода. Когнитивная терапия фокусируется на вашем настроении и мыслях. Бихевиоральная терапия — на действиях и поведении. Терапевт, практикующий комплексный подход, работает с вами над структурированной установкой. Вы и ваш терапевт работаете над тем, чтобы выделить конкретные модели негативных мыслей и поведенческих реакций на сложные или стрессовые ситуации.
Лечение включает в себя разработку более сбалансированных и конструктивных способов реагирования на стрессоры. В идеале эти новые способы должны помочь минимизировать или устранить тревожное поведение или болезнь.
Принципы КБТ также могут быть применены и за пределами офиса терапевта. Например, в КБТ онлайн: используются принципы КБТ, чтобы помочь справиться с симптомами депрессии и тревоги.
Как КБТ работает
КБТ — более краткосрочный подход нежели, чем психоаналитическая и психодинамическая терапия. Другие типы терапии могут потребовать несколько лет для открытия пациента и его лечения. КБТ часто предполагает только 10-20 сеансов.
Сессии предоставляют возможность выявить текущие жизненные ситуации, которые могут быть причиной или способствовать депрессии. Вы и ваш терапевт ищете паттерны или модели мышления, которые ведут к депрессии.
Эта терапия отличается от психоанализа. Он же включает в себя работу с вашим прошлым, чтобы найти источники проблем, которые стоят перед вами.
Вас могут попросить вести дневник как часть КБТ. Журнал предполагает, что вы записываете какие-либо события и ваши реакции на них. Терапевт может помочь вам сломать негативные паттерны и реакции, к примеру:
- мышление в духе “всё или ничего”: видение мира в черно-белых тонах
- отвержение позитивного опыта, настаивание на том, что он “не считается” по каким-либо причинам
- автоматические негативные реакции: привычные бранные мысли
- увеличение или сведение к минимуму значения события:
- сверхобобщение: делать широкие выводы из одного события
- персонализация: принимать вещи слишком близкое к сердцу или чувствовать действия так, словно они направлены на тебя
- ментальный фильтр: выбор одной негативной детали и фиксация на ней таким образом, что реальность затемняется
Вы и ваш врач можете использовать дневник настроения, чтобы помочь заместить негативные паттерны поведения или восприятия более конструктивными. Это может быть осуществлено с помощью ряда методов, таких как:
- контроль и модифицирование искаженных мыслей и реакций
- обучение точному и всестороннему методу оценки внешних ситуаций и реакций или эмоциональному поведению
- практика саморефлексии
Вы можете практиковать эти методы сами или с помощью терапевта.В качестве альтернативы вы можете практиковаться в контролируемых условиях, в которых вы сталкиваетесь с проблемой. Вы можете использовать эти ситуации для развития способности реагировать на все события спокойно.Другой способ — онлайн КБТ. Это позволяет вам практиковать методы дома или в офисе.
Какие болезни лечат с помощью КБТ?
Когнтивно-бихевиоральная терапия широко используется для лечения различных заболеваний и состояний у детей, подростков и взрослых. Эти заболевания и состояния включают в себя:
- антисоциальное поведение (включая вранье, воровство, причинение вреда животным и людям)
- тревожные расстройства
- синдром дефицита внимания и гиперактивности
- биполярное расстройство
- расстройства поведения
- депрессия
- пищевые расстройства (переедание, анорексия, булимия)
- стресс
- расстройства личности
- фобии
- шизофрения
- сексуальные расстройства
- расстройства сна
- проблемы с социальными навыками
- злоупотребление алкоголем или наркотиками
КБТ может комбинироваться с другими способами лечения депрессии.
Есть ли какие-либо риски?
Существует небольшой долгосрочный эмоциональный риск, связанный с КБТ. Но обращение к болезненным чувствам и опыту всегда приносит стресс! Лечение может включать в себя ситуации, которые вы раньше избегали. Например, вас могут попросить проводить больше времени в общественных местах, если вы боитесь людей. Может быть, вам придется противостоять смерти близкого человека, которая вызывала у вас депрессию.
Эти сценарии предоставляют возможность практиковать приобретенные навыки в стрессовых ситуациях. Цель терапии — научить вас, как справляться с тревогой и страхом в безопасной и конструктивной манере.
Что говорят эксперты?
“Существует огромное количество доказательств действенности когнитивно-бихевиоральной терапии в отношении конкретных проблем”, рассказал нам Саймон Рего, психотерапевт медицинского центра Монтефиор в Нью-Йорке. “Для других видов терапии доказательств не так много”.
Это не означает, что другие виды терапии неэффективны. “Они сложнее в изучении”, утверждает Рего. “Большинство исследований просто проводилось на базе КБТ”.
Последнее обновление: 17/07/2014
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) - один из видов лечения, который помогает пациентам понять мысли и чувства, влияющие на поведение. Она обычно используется для лечения широкого спектра заболеваний, включая фобии, зависимости, депрессию и тревогу.Когнитивная поведенческая терапия длится, как правило, недолго и фокусируется на оказании помощи клиентам с конкретной проблемой. Во время курса лечения люди учатся определять и изменять деструктивные или тревожные модели мышления, оказывающие негативное влияние на поведение.
Основы когнитивно-поведенческой терапии
Базовая концепция подразумевает, что наши мысли и чувства играют фундаментальную роль в формировании нашего поведения. Например, человек, который слишком много размышляет об авиакатастрофах, авариях на взлетно-посадочной полосе и других воздушных катастрофах, может начать избегать передвижение воздушным транспортом. Цель когнитивно-поведенческой терапии заключается в том, чтобы научить пациентов тому, что они не могут контролировать каждый аспект мира вокруг них, но вполне могут взять под контроль свою интерпретацию этого мира и взаимодействие с ним.
В последние годы когнитивно-поведенческая терапия становится всё более популярной как среди клиентов, так и среди самих терапевтов. Потому что этот вид лечения, как правило, не занимает много времени, за счёт чего считается более доступным, чем другие виды терапии. Его эффективность доказана эмпирически: специалисты выяснили, что он помогает пациентам преодолеть неадекватное поведение в самом разном его проявлении.
Виды когнитивно-поведенческой терапии
Как отмечают представители Британской ассоциации поведенческих и когнитивных терапевтов, «когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой целый ряд методов лечения, основанных на концепциях и принципах, сформулированных на основе психологических моделей человеческих эмоций и поведения. Они включают в себя как широкий спектр подходов к лечению эмоциональных расстройств, так и возможности самопомощи».
Профессионалами регулярно используются следующие из них:
- рационально-эмоционально-поведенческая терапия;
- когнитивная терапия;
- мультимодальная терапия.
Компоненты когнитивно-поведенческой терапии
Люди часто испытывают мысли или чувства, которые лишь укрепляют их в неправильном мнении. Такие мнения и убеждения могут привести к проблемному поведению, которое может оказывать влияние на многочисленные сферы жизни, в том числе семью, романтические отношения, работу и учёбу. Например, у человека, страдающего заниженной самооценкой могут возникнуть негативные мысли о самом себе или собственных способностях либо внешности. В результате человек может начать избегать ситуаций социального взаимодействия или отказаться, например, от возможностей продвижения на работе.
В целях борьбы с этими разрушительными мыслями и поведением терапевт начинает с того, что помогает клиенту установить проблемные убеждения. Этот этап, известный ещё как функциональный анализ, имеет важное значение для понимания того, как мысли, чувства и ситуации могут способствовать неадекватные поведения. Этот процесс может вызвать затруднения, особенно у пациентов, которые борются со склонностью к чрезмерному самоанализу, но в конечном итоге это может привести к самопознанию и выводам, которые являются неотъемлемой частью лечебного процесса.
Вторая часть когнитивно-поведенческой терапии фокусируется на фактическом поведении, которое способствует развитию проблемы. Клиент начинает осваивать и практиковать новые навыки, которые затем могут быть использованы в реальных ситуациях. Например, человек, страдающий от наркотической зависимости, может освоить навыки преодоления тяги к наркотику и способы избежать социальные ситуации, которые потенциально могут вызвать рецидив, либо справиться с ними.
В большинстве случаев, КПТ представляет собой постепенный процесс, который помогает человеку сделать дополнительные шаги к изменению поведения. Страдающий социофобией может начать с того, что просто вообразит себя в социальной ситуации, вызывающей беспокойство. Затем он может пробовать разговаривать с друзьями, членами семьи и знакомыми. При постоянном движении к цели процесс кажется менее сложным, а сами цели - вполне достижимыми.
Применение КПТ
Когнитивно-поведенческую терапию использую для лечения людей, страдающих от широкого спектра заболеваний - тревоги, фобий, депрессии и зависимости. КПТ является одним из наиболее изученных видов терапии - отчасти потому, что лечение фокусируется на конкретных проблемах и результаты его измерить относительно легко.
Когнитивно-поведенческая терапия часто подходит лучше всего для тех клиентов, которые склонны к самоанализу. Для того, чтобы КПТ была эффективной, человек должен быть готов к ней, он должен захотеть потратить время и усилия на анализ своих мыслей и чувств. Такой самоанализ может быть трудным, но это отличный способ узнать больше о том, как внутреннее состояние влияет на поведение.
Когнитивно-поведенческая терапия хорошо подходит и для тех, кто нуждается в краткосрочном лечении, не предполагающем использования медикаментов. Одним из преимуществ когнитивно-поведенческой терапии является то, что она помогает клиентам разрабатывать навыки, которые могут быть полезны и сейчас, и в будущем.
Пояснительная записка
Когнитивное направление в психотерапии появилось в шестидесятые годы двадцатого века. Основателями это направления были Арон Бек и Альберт Эллис, работавшие независимо друг от друга, но пришедшие к близким результатам. Бихевиоральное направление появилось раньше и складывалось под влиянием теоретиков бихевиоризма. Отчёты об отдельных случаях успешного применения бихевиоральной психотерапии, были опубликованы ещё в середине двадцатых годов прошлого века, но основателем этого направления заслуженно считается Джозеф Вольпе, который первым начал систематически разрабатывать и применять этот подход. Вольпе считал себя последователем И. П. Павлова, и в начале сороковых годов воспроизвёл Павловские эксперименты, чтобы глубже разобраться в его идеях. В дальнейшем когнитивное и бихевиоральное направления стали сближаться как в теоретическом, так и в практическом плане. А. Бек стал использовать не только когнитивные, но и бихевиоральные методы, а Дж. Вольпе считал, что использует когнитивные. Выяснилось, что между их взглядами нет принципиальных противоречий, и бихевиоральные и когнитивные методы дополняют друг друга. Их общей теоретической основой являются представления о связи между мышлением, эмоциями и поведением и возможностями терапевтического воздействия, основанного на этих связях.
Постепенно сложилось единое когнитивно-бихевиоральное направление в психотерапии. Разные психотерапевты этого направления делают в своей работе акцент на бихевиоральных или на когнитивных методах, или на их сочетании. В отечественной литературе иногда встречается другой перевод того же названия - «Мыслительно-поведенческая терапия». Мы будем придерживаться термина «когнитивно-бихевиоральная терапия», указывающего на историческую связь с бихевиоризмом. Для краткости мы будем также использовать сокращение КБТ. Разные терапевты этого направления дают разработанным ими методам, по существу когнитивно-бихевиоральным, особые имена. Так Альберт Эллис называл свой метод «Рационально-эмоциональной поведенческой терапией». Арон Бек под термином «когнитивная терапия» подразумевал использование и когнитивных, и бихевиоральных методов. Собственные названия для своих систем предлагали Лазарус и Мейхенбаум, также крупные представители этого направления. Другими важными представителями когнитивно-бихевиоральной терапии являются Джудит Бек, Райан Мак Маллин и Роберт Лихи.
По числу практикующих терапевтов и по практическому значению когнитивно-бихевиоральная терапия сопоставима с психоанализом. Эти два направления долгое время были конкурентами и непримиримыми оппонентами. С середины восьмидесятых годов двадцатого века в мировой психотерапии проявилась сильная тенденция к объединению идей различных направлений – так называемый интегративный подход, стало возможным сочетать в работе психотерапевта психоаналитические, когнитивные, бихевиоральные и другие методы. Здесь следует отметить, что А. Бек и А. Эллис были сначала сертифицированными психоаналитиками, и психоанализ сыграл свою роль в формировании их взглядов.
Когнитивно –бихевиоральная терапия относится к числу ведущих направлений мировой психотерапии. Терапевтическая ценность этого направления, его широкие возможности подтверждены обширной практикой и являются общепризнанными. КБТ богата теоретическими идеями, имеет значительный интегративный потенциал, может применяться для помощи в широком спектре расстройств, в том числе при острых расстройствах. Всё это делает курс по КБТ необходимым для подготовки психотерапевта и психолога-консультанта.
Цели курса:
- Теоретическая подготовка специалиста в области когнитивно – бихевиоральной терапии.
- Отработка элементов практических навыков работы специалиста по когнитивной терапии.
Задачи курса:
- Дать слушателю профессиональные знания о теоретических концепциях и идеях когнитивной и бихевиоральной терапии.
- Дать профессиональные знания об основных видах практических методов терапевтического воздействия, используемых в когнитивной и бихевиоральной терапии.
- Дать слушателю возможность освоить методы профессионального мышления, разработанные в КБТ.
- Дать слушателю представление о терапевтическом процессе в КБТ: о его фазах, общей тактике, специфических задачах каждого этапа.
- На практических занятиях дать слушателю возможность получить личный опыт применения и прохождения когнитивной терапии.
В настоящем курсе когнитивные методы излагаются с позиций А. Бека, а бихевиоральные берутся как у Дж. Вольпе, так и у других исследователей.
В курсе сделан акцент на когнитивные методы. Они образуют его теоретический стержень. Бихевиоральным техникам и методам работы с детским опытом также уделяется серьёзное внимание. Основная особенность авторской концепции курса – наличие большого числа примеров взятых из практики. Каждая теоретическая концепция иллюстрируется конкретным примером – случаем из терапевтической практики. Применение каждого приёма также иллюстрируется конкретным случаем его применения.
В заданиях для студентов также используются конкретные случаи – с методологической точки зрения задания состоят в применении полученных теоретических знаний для анализа конкретных случаев.
Раздел первый. История возникновения и основные положения когнитивной терапии
Тема 1. Возникновение и основные теоретические положения КБТ.
Основатели когнитивной терапии. Связь между эмоциями, мышлением и поведением с точки зрения КБТ. Эксперимент Шехтера и Зингера.
Тема 2. Автоматические мысли и их роль в организации поведения и оценке ситуации.
Автоматические мысли, их свойства, их воздействие и феноменология. Их отличие от других видов клиентского материала. Их влияние на эмоции и поведение.
Раздел второй. Методы работы с автоматическими мыслями.
Тема 3. Методы выявления автоматических мыслей.
Затруднения при их выявлении и способы их преодолеть.
Тема 4. Критическая оценка и модификация автоматических мыслей.
Сократические вопросы. Когнитивные искажения. Адаптивный ответ на дисфункциональную автоматическую мысль.
Раздел четыре. Когнитивная концептуализация.
Тема 5. Когнитивная концептуализация как метод понимания клиентского случая в КБТ.
Диаграмма клиентского случая, её основные компоненты.
Тема 6. Базовые убеждения.
Связь между автоматическими мыслями и базовыми убеждениями. Основные группы базовых убеждений.
Тема 7. Промежуточные (компенсаторные) убеждения и компенсаторные стратегии поведения в теории А. Бека.
Тема8. Методы выявления базовых и промежуточных убеждений.
Тема 9. Терапевтическая работа с дисфункциональными убеждениями.
Методы работы с базовыми и промежуточными убеждениями.
Раздел пять. Процесс терапии в КБТ
Тема 10. Основные этапы работы с клиентом и связанные с ними проблемы.
Концептуализация затруднений клиента и терапевта.
Тема 11. Дидактический компонент КБТ.
Дневник автоматических мыслей. Домашние задания на разных этапах работы в КБТ.
Раздел шесть. Релевантный (формирующий) опыт.
Тема 12. Роль релевантного опыта в формировании дисфункциональных убеждений.
Терапевтическая работа с релевантным (формирующим) опытом в КБТ. Разновидности ресинтеза. Роль когнитивной концептуализации случая в работе с релевантным формирующим опытом.
Раздел семь. Бихевиоральная терапия
Тема 13. Бихевиоральные методы в КБТ.
Опыты И. П. Павлова и их историческая роль в формировании бихевиоральной (поведенческой) терапии. Основатели бихевиоризма и бихевиоральной терапии.
Метод систематической десенсибилизации в бихевиоральной терапии. Его разновидности. Моделирование и метод управления подкреплением в бихевиоральной терапии.
Раздел восемь. Работа с тревожными растройствами
Тема 14. Основные виды тревожных расстройств и методы работы с ними в КБТ.
Когнитивная модель панической атаки. Теоретическое понимание и методы лечения фобического расстройства в бихевиоральной терапии. Методы терапевтического воздействия в КБТ, их классификация по мишени воздействия.
Статья будет интересна специалистам КПТ, а также специалистам других направлений. Это полноценная статья о КПТ в которой я поделился своими теоретическими и практическими находками. В статье приведены поэтапные примеры из практики, наглядно показывающие эффективность когнитивной психологии.
Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее применение
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – это форма психотерапии, объединяющая в себе техники когнитивной и поведенческой терапии. Она ориентирована на конкретную проблему и нацелена на результат.На консультациях когнитивный терапевт помогает пациенту изменить свое отношение, сформировавшееся в результате неправильного процесса обучения, развития и познания себя как личности к происходящим событиям. Особенно высокие результаты показывает КПТ при панических атаках, фобиях и тревожных расстройствах.
Основная задача КПТ – найти у пациента автоматические мысли «когниции» (которые травмируют его психику и приводят к снижению качества жизни) и направить усилия на их замещение более положительными, жизнеутверждающими и конструктивными. Задача, стоящая перед терапевтом – определить эти негативные когниции, так как сам человек относится к ним как к «обычным» и «само собой разумеющимся» мыслям и от того принимает их как «должные» и «верные».
Первоначально КПТ применялась исключительно как индивидуальная форма консультации, теперь же ее используют и в семейной терапии и в групповой (проблемы отцов и детей, супружеских пар и т.п.).
Консультация когнитивно-поведенческого психолога – это равноправный взаимно заинтересованный диалог между когнитивным психологом и пациентом, где оба принимают самое активное участие. Терапевт задает такие вопросы, отвечая на которые пациент сможет понять значение своих негативных убеждений и осознать дальнейшие их эмоциональные и поведенческие последствия, а после этого самостоятельно принять решение поддерживаться ли ему их дальше или модифицировать.
Главное отличие КПТ – когнитивный психотерапевт «вытаскивает на свет» глубоко спрятанные убеждения человека, экспериментально выявляет искаженные убеждения или фобии и проверяет их на рационализм и адекватность. Психолог не заставляет пациента принять «правильную» точку зрения, прислушаться к «мудрым» советам, и он не находит «единственно верное» решение проблемы.
Он шаг за шагом задавая необходимые вопросы извлекает полезную информацию о природе этих разрушающих когниций и позволяет пациенту самостоятельно сделать умозаключения.
Главная концепция КПТ – научить человека самостоятельно исправлять свою ошибочную переработку информации и находить верный путь к разрешению собственных психологических проблем.
Цели когнитивно-поведенческой психотерапии
Цель 1. Добиться того, чтобы пациент изменил отношение к самому себе и перестал думать, что он «никчемный» и «беспомощный», стал относиться к себе как к человеку, склонному делать ошибки (как и все остальные люди) и исправлять их.Цель 2. Научить пациента контролировать свои негативные автоматические мысли.
Цель 3. Научить пациента самостоятельно находить связь между когнициями и дальнейшим своим поведением.
Цель 4. Чтобы в дальнейшем человек самостоятельно смог анализировать и правильно перерабатывать появившуюся информацию.
Цель 5. Человек в процессе терапии учится самостоятельно принимать решение о замене дисфункциональных разрушительных автоматических мыслей на реалистические жизнеутверждающие.
КПТ – это не единственное средство при борьбе с психологическими расстройствами, но одно из самых эффективных и результативных.
Стратегии ведения консультации в КПТ
Существует три основных стратегий когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие, благодаря которым КПТ показывает достаточно высокую эффективность и дает прекрасные результаты в разрешении психологических проблем. Кроме того, полученные знания надолго закрепляются у человека и помогают ему в дальнейшем справляться со своими проблемами уже без помощи специалиста.Стратегия 1. Эмпиризм сотрудничества
Эмпиризм сотрудничества – это партнерский процесс между пациентом и психологом, в результате которого выявляются автоматические мысли пациента, и они либо подкрепляются, либо опровергаются при помощи различных гипотез. Смысл эмпирического сотрудничества заключается в следующем: выдвигаются гипотезы, рассматриваются различные доказательства полезности и адекватности когниций, проводится логический анализ и делаются умозаключения, на основе которых отыскиваются альтернативные мысли.
Стратегия 2. Сократовский диалог
Сократовский диалог – это беседа в виде вопросов-ответов, которые позволяют:
- выявить проблему;
- найти логическое объяснение мыслям и образам;
- понять значение происходящих событий и как их воспринимает пациент;
- поставить оценку событиям, которые поддерживают когниции;
- оценить поведение пациента.
Суть направляемого открытия сводится к следующему: при помощи когнитивных техник и поведенческих экспериментов психолог помогает пациенту прояснить проблемное поведение, найти логические ошибки и выработать новый опыт. У пациента развивается способность правильно перерабатывать информацию, адаптивно мыслить и адекватно реагировать на происходящее. Таким образом, после консультации пациент справляется с проблемами самостоятельно.
Техники когнитивной терапии
Техники когнитивной терапии были разработаны специально для того, чтобы выявить у пациента негативные автоматические мысли и обнаружить поведенческие ошибки (шаг 1), скорректировать когниции, заменить их на рациональные и полностью реконструировать поведение (шаг 2).Шаг 1. Выявление автоматических мыслей
Автоматические мысли (когниции) – это мысли, которые формируются в течении жизни человека, на основе его деятельности и жизненного опыта. Они появляются спонтанно и заставляют человека в данной ситуации поступать именно так, а не иначе. Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные и единственно верные.Негативные разрушающие когниции – это мысли, которые постоянно «вертятся в голове», не дают адекватно реагировать на происходящее, изматывают эмоционально, доставляю физический дискомфорт, разрушают жизнь человека и выбивают его из социума.
Техника «Заполнение пустоты»
Для выявления (идентификации) когниций широко применяется когнитивная техника «Заполнение пустоты». Психолог разделяет прошедшее событие, вызвавшее негативное переживание на следующие пункты:
А – событие;
В – неосознанные автоматические мысли «пустота»;
С – неадекватная реакцияи дальнейшее поведение.
Суть данного метода состоит в том, что при помощи психолога пациент заполняет между произошедшим событием и неадекватной на него реакцией «пустоту», которую не может сам себе объяснить и которая становится «мостиком» между пунктами А и С.
Пример из практики: Мужчина испытывал непонятную тревогу и стыд в многочисленном обществе и всегда старался либо сидеть незамеченным в углу, либо тихонько уйти. Я разделил это событие на пункты: А – нужно идти на общее собрание; В – необъяснимые автоматические мысли; С – ощущение стыда.
Необходимо было выявить когниции и тем самым заполнить пустоту. После заданных вопросов и полученных ответов выяснилось, что когниции мужчины – это «сомнения на счет внешности, способности поддержать разговор и недостаточном чувстве юмора». Мужчина всегда боялся быть осмеянным и выглядеть глупо и поэтому после подобных встреч он чувствовал себя униженным.
Таким образом, после конструктивного диалога-расспроса психолог смог выявить у пациента негативные когниции, они открыли нелогическую последовательность, противоречия и прочие ошибочные мысли, которые «отравляли» жизнь пациенту.
Шаг 2. Коррекция автоматических мыслей
Самыми эффективными когнитивными техниками по коррекции автоматических мыслей считаются:«Декатастрофизация», «Переформулирование», «Децентрализация» и «Реатрибуция».
Достаточно часто люди боятся выглядеть нелепыми и смешными в глазах своих друзей, сослуживцев, одноклассников, сокурсников и т.п. Однако существующая проблема «выглядеть нелепым» идет дальше и распространяется на незнакомых людей, т.е. человек боится быть высмеянным продавцами, попутчиками в автобусе, мимо идущими прохожими.
Постоянный страх заставляет человека сторониться людей, подолгу запираться в комнате. Такие люди выбиваются из социума и становятся нелюдимыми одиночками, чтобы негативная критика не нанесла ущерб его личности.
Суть декатастрофизации – показать пациенту, что его логические умозаключения неверны. Психолог, получив на свой первый вопрос ответ от пациента, следующий задает в форме «А что, если….». Отвечая на следующие подобные вопросы, пациент осознает нелепость своих когниций и видит реальные фактические события и последствия. Пациент становится подготовленным к возможным «плохим и неприятным» последствиям, но уже переживает их не так критично.
Пример из практики А. Бека:
Пациент. Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти.
Терапевт. Чего же вы боитесь?
Пациент. Мне кажется, я буду выглядеть глупо.
Терапевт. Предположим, вы действительно будете выглядеть глупо. Что в этом плохого?
Пациент. Я этого не переживу.
Терапевт. Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете?
Пациент. Конечно, нет.
Терапевт. Предположим, они решат, что вы – наихудший из всех существовавших ораторов… Разрушит ли это вашу будущую карьеру?
Пациент. Нет… Но неплохо быть хорошим оратором.
Терапевт. Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?
Пациент. Нет… они отнесутся с сочувствием.
Терапевт. Так что же в этом самое ужасное?
Пациент. Я буду плохо чувствовать себя.
Терапевт. И долго вы себя будете плохо чувствовать?
Пациент. День или два.
Терапевт. А затем?
Пациент. Затем все придет в порядок.
Терапевт. Вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба.
Пациент. Верно. У меня такое ощущение, что на карту поставлено все мое будущее.
Терапевт. Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой… и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец света… Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие и начать оспаривать свои ложные посылки.
На следующей консультации пациент сказал, что выступил перед аудиторией и его речь (как он и ожидал) была нескладной и расстроенной. Ведь накануне он очень сильно волновался за ее результат. Терапевт продолжил расспрос пациента, уделяя особое внимание на то, как представляет себе неудачу и что с ней ассоциирует.
Терапевт. Как вы себя сейчас чувствуете?
Пациент. Я чувствую себя лучше… но был разбит в течение нескольких дней.
Терапевт. Что вы теперь думаете о своем мнении, что нескладная речь – это катастрофа?
Пациент. Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу.
Данный момент консультации – это главная часть техники «Декатастрофизация», в которой психолог проводит работу со своим пациентом таким образом, чтобы пациент начал изменять свое представление о проблеме как о неминуемой катастрофе.
Через некоторое время мужчина выступал еще раз перед публикой, но тревожных мыслей в этот раз было гораздо меньше и речь он произнес более спокойно с меньшим дискомфортом. Придя на очередную консультацию, пациент согласился, что он слишком сильно придавал значение реакции окружающих людей.
Пациент. Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше… Мне кажется, это дело опыта.
Терапевт. Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?
Пациент. Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошее впечатление на своих пациентов.
Терапевт. Плохой вы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой.
Пациент. Ладно… я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное.
Следующая консультация были направлена на то, чтобы рассмотреть более тщательно все эти неадаптивные автоматические мысли, вызывающие такой страх и дискомфорт. В итоге пациент сказал фразу:
«Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?»
Ради этого положительного замещения и была разработана когнитивная техника «Декатастрофизация».
Техника 2. Переформулирование
Переформулирование приходит на помощь в тех случаях, когда пациент уверен, что проблема не поддается его контролю. Психолог помогает переформулировать негативные автоматические мысли. Сделать мысль «правильной» достаточно тяжело и поэтому психолог должен проследить, чтобы новая мысль у пациента была конкретная и четко обозначенная с точки зрения его дальнейшего поведения.
Пример из практики: Обратился больной одинокий человек, который был уверен в том, что он никому не нужен. После проведенной консультации он смог переформулировать свои когниции на более положительные: «Я должен находится больше в обществе» и «Я должен первым сказать родственникам, что нуждаюсь в помощи». Проделав это на практике, пенсионер позвонил и сказал, что проблема исчезла сама собой, так как за ним стала ухаживать его сестра, которая даже не догадывалась о плачевном состоянии его здоровья.
Техника 3. Децентрализация
Децентрализация – это техника, позволяющая освободить пациента от уверенности, что он является центром событий, происходящих вокруг. Эта когнитивная техника используется при тревогах, депрессиях и параноидных состояниях, когда у человека искажается мышление и он склонен персонифицировать даже то, что не имеет к нему никакого отношения.
Пример из практики: Пациентка была уверена, что на работе все следят за тем как она выполняет поручения, поэтому испытывала постоянную тревогу, дискомфорт и чувствовала себя отвратительно. Я предложил ей провести поведенческий эксперимент, а точнее: завтра, на работе не сосредотачиваться на своих эмоциях, а понаблюдать за сотрудниками.
Придя на консультацию, женщина сказала, что каждый был занят своим делом, кто-то писал, а кто-то сидел в интернете. Она сама пришла к выводу, что все заняты своими делами и она может быть спокойна, что никто за ней не следит.
Техника 4. Реатрибуция
Реатрибуция применяется в том случае, если:
- пациент винит себя «во всех несчастьях» и неудачных событиях, которые происходят. Он отождествляет себя с несчастием и уверен, что именно он их приносит и именно он является «источником всех бед». Такое явление называется «Персонализацией» и оно никак не связано с реальными фактами и доказательствами, просто человек говорит сам себе: «Я причина всех несчастий и всё, что тут можно еще думать?»;
- если пациент уверен, что источников всех бед становится какой-то один конкретный человек, и если бы не «он», то все бы было хорошо, а так как «он» рядом, то ничего хорошего не жди;
- если пациент уверен, что в основе его несчастий лежит какой-то единственный фактор (несчастливое число, день недели, весна, одета не та футболка и т.п.)
Лечение тревожного пациента на консультации у когнитивного психолога
Показательный пример из практики:Для того, чтобы наглядно показать работу когнитивного психолога и результативность поведенческих техник приведем пример лечения тревожного пациента, которое проходило в течении 3-х консультаций.
Консультация №1
Этап 1. Знакомство и ознакомление с проблемой
Студент института перед экзаменами, важными встречами и спортивными соревнованиями тяжело засыпал ночью и часто просыпался, днем он заикался, чувствовал дрожь в теле и нервозность, у него кружилась голова и было постоянное чувство беспокойства.
Молодой человек рассказал, что вырос в семье, где отец с детства говорил ему, что необходимо быть «лучшим и первым во всем». В их семье поощряли конкуренцию, а так как он был первым ребенком, то ожидали от него побед в учебе и в спорте, чтобы он был «примером для подражания» своим младшим братьям. Главными словами-наставлениями были: «Никогда никому не позволяй быть лучше себя».
На сегодняшний день у парня нет друзей, так как он всех сокурсников принимает за конкурентов, и нет подруги. Стараясь привлечь к себе внимание, он старался казаться «круче» и «солиднее» придумывая небылицы и рассказы о несуществующих подвигах. Он не мог чувствовать себя спокойным и уверенным в обществе ребят и постоянно боялся, чтоб обман откроется, и он станет посмешищем.
Консультации
Расспрос пациента начался с того, что терапевт стал выявлять его негативные автоматические мысли и их влияние на поведение, и как эти когниции смогли загнать его в депрессивное состояние.
Терапевт. Какие ситуации больше всего расстраивают Вас?
Пациент. Когда у меня неудачи в спорте. Особенно в плавании. А также, когда я ошибаюсь, даже когда играю в карты с ребятами по комнате. Я сильно расстраиваюсь, если девушка меня отвергает.
Терапевт. Какие мысли проносятся в вашей голове, когда вам, скажем, что-то не удается в плавании?
Пациент. Я думаю о том, что люди меньше обращают на меня внимание, если я не на высоте, не победитель.
Терапевт. А если вы делаете ошибки при игре в карты?
Пациент. Тогда я сомневаюсь в своих интеллектуальных способностях.
Терапевт. А если девушка отвергает вас?
Пациент. Это значит, что я заурядный… Я теряю ценность как человек.
Терапевт. Вы не видите связи между этими мыслями?
Пациент. Да, я думаю, что мое настроение зависит от того, что обо мне думают другие люди. Но ведь это так важно. Я не хочу быть одиноким.
Терапевт. Что значит для вас быть одиноким?
Пациент. Это значит, что со мной что-то не в порядке, что я неудачник.
На этом расспросы временно прекращаются. Психолог начинает совместно с пациентом строить гипотезу о том, что ценность его как человека и его личное Я определяется посторонними людьми. Пациент полностью соглашается. Тогда они пишут на листке бумаги цели, которые пациент хочет достичь в результате консультации:
- Снизить уровень тревоги;
- Улучшить качество ночного сна;
- Научится взаимодействовать с другими людьми;
- Стать морально независимым от родителей.
Утром не выспавшимся он идет на экзамен, начинает волноваться и у него появляются все выше описанные симптомы невроза. Тогда психолог попросил ответить на один вопрос: «А какова выгода от того, чтобы Вы постоянно думаете об экзамене и днем и ночью?», на что пациент ответил:
Пациент. Ну, если я не буду думать об экзамене, я могу что-нибудь забыть. Если же я буду постоянно думать, то лучше подготовлюсь.
Терапевт. У вас когда-нибудь была ситуация, когда вы были «хуже подготовлены»?
Пациент. Не на экзамене, но однажды я принимал участие в больших соревнованиях по плаванию и накануне вечером был с друзьями и не думал. Я вернулся домой, лег спать, а утром встал и пошел плавать.
Терапевт. Ну и как получилось?
Пациент. Прекрасно! Я был в форме и проплыл довольно хорошо.
Терапевт. Основываясь на этом опыте, не считаете ли вы, что есть основания меньше беспокоиться о своем исполнении?
Пациент. Да, наверное. Мне не повредило то, что я не беспокоился. На самом деле мое беспокойство только расстраивает меня.
Как видно из заключительной фразы пациент самостоятельно путем логического умозаключения пришел к разумному объяснению и отказался от «умственной жвачки» об экзамене. Следующим шагом стал отказ от неадаптивного поведения. Психолог предложил проводить прогрессивную релаксацию для уменьшения тревожности и обучил как это делается. Дальше последовал следующий диалог-расспрос:
Терапевт. Вы упомянули, что когда вы беспокоитесь об экзаменах, то испытываете тревогу. Попытайтесь теперь вообразить, что вы лежите в постели ночью перед экзаменом.
Пациент. Хорошо, я готов.
Терапевт. Представьте, что вы думаете об экзамене и решаете, что недостаточно подготовились.
Пациент. Да, представил.
Терапевт. Что вы чувствуете?
Пациент. Я чувствую нервозность. Мое сердце начинает колотиться. Думаю, что мне надо встать и позаниматься еще.
Терапевт. Хорошо. Когда вы думаете, что не подготовлены, у вас возникает тревога и вам хочется встать. Теперь представьте, что вы лежите в постели накануне экзамена и думаете о том, как вы хорошо подготовились и знаете материал.
Пациент. Хорошо. Теперь я чувствую себя уверенно.
Терапевт. Вот! Видите, как ваши мысли влияют на чувства тревоги?
Психолог предложил молодому человеку записывать свои когниции и распознавать искажения. Записывать нужно было в тетрадку все мысли, которые посещают его перед важным событием, когда у него наступала нервозность и он не мог спокойно спать ночью.
Консультация №2
Консультация началась с обсуждения домашнего задания. Вот какие интересные мысли записал студент и принес на следующую консультацию:
- «Я сейчас опять буду думать об экзамене»;
- «Нет, сейчас мысли об экзамене уже не имеют никакого значения. Я подготовился»;
- «Я оставил время про запас, так что у меня оно есть. Сон не так уж важен, чтобы беспокоиться о нем. Нужно встать и еще раз прочитать все»;
- «Мне надо уснуть сейчас! Мне надо спать восемь часов! Иначе я опять буду измотан».И он представил себя плывущего в море и уснул.
Итог первой консультации: были достигнуты первые 2-е цели (снизить уровень тревоги и улучшить качество ночного сна).
Этап 2. Исследовательская часть
Терапевт. Если кто-то игнорирует вас, могут ли здесь быть другие причины, кроме той, что вы – неудачник?
Пациент. Нет. Если я не смогу убедить их, что я значителен, я не смогу привлечь их.
Терапевт. Как вы убеждаете их в этом?
Пациент. Если сказать правду, то я преувеличиваю свои успехи. Я привираю о своих оценках в классе или говорю, что победил в соревновании.
Терапевт. И как это срабатывает?
Пациент. На самом деле не очень хорошо. Мне неловко, и они смущены моими рассказами. Иногда они не обращают особого внимания, иногда же отходят от меня после того, как я наговорю о себе слишком много.
Терапевт. Значит, в некоторых случаях они отвергают вас, когда вы привлекаете их внимание к себе?
Пациент. Да.
Терапевт. Это как-то связано с тем, победитель вы или неудачник?
Пациент. Нет, они даже не знают, кто я внутри. Они просто отворачиваются, потому что я говорю слишком много.
Терапевт. Получается, что люди реагируют на ваш стиль разговора.
Пациент. Да.
Психолог останавливает расспрос видя, что пациент начинает сам себе противоречить и ему необходимо на это указать, так начинается третья часть консультации.
Этап 3. Коррекционное воздействие
Начался разговор с «я незначителен, я не смогу привлечь», а закончился «люди реагируют на стиль разговора». Таким образом терапевт показывает, что проблема неполноценности плавно перешла в проблему социального неумения общаться. Кроме того, стало очевидно, что молодому человеку самой актуальной и больной темой кажется тема «неудачника» и это его главное убеждение: «Неудачники никому не нужны и не интересны».
Здесь явно просматривались корни с детства и постоянного родительского поучения: «Будь лучшим». После еще пары вопросов стало ясно, что студент считает все свои успехи исключительно заслугами родительского воспитания, а не его личные. Это его бесило и лишало уверенности в своих силах. Стало понятно, что эти негативные когниции нужно было заменить или видоизменить.
Этап 4. Завершение беседы (домашнее задание)
Необходимо было сосредоточиться на социальном взаимодействии с другими людьми и понять, что не так в его разговорах и почему в конечном итоге он один. Поэтому следующее домашнее задание было таким: в беседах задавать больше вопросов относительно дел и здоровья собеседника, сдерживаться при желании приукрасить свои успехи, меньше разговаривать о себе и больше слушать о проблемах других.
Консультация №3 (заключительная)
Этап 1. Обсуждение домашнего задания
Молодой человек рассказал, что после всех выполненных заданий, разговор с однокурсниками пошел совсем в другую сторону. Он был сильно удивлен, как другие люди искренне признают свои ошибки и негодуют на свои промахи. Что многие люди просто смеются над ошибками и открыто признают свои недостатки.
Такое маленькое «открытие» помогло пациенту понять, что не нужно делить людей на «удачников» и «неудачников», что у всех есть свои «минусы» и «плюсы» и от этого люди не становятся «лучше» или «хуже», они просто такие какие есть и от этого интересные.
Итог второй консультации: достижение 3-ей цели «Научится взаимодействовать с другими людьми».
Этап 2. Исследовательская часть
Осталось выполнить 4 пункт «Стать морально независимым от родителей». И мы приступили в диалогу-расспросу:
Терапевт: Как ваше поведение отражается на ваших родителях?
Пациент: Если родители выглядят хорошо, то это что-то говорит обо мне, и если я выгляжу хорошо, то это делает им честь.
Терапевт: Перечислите признаки, которые отличают вас от родителей.
Заключительный этап
Итог третьей консультации: пациент понял, что он очень сильно отличается от родителей, что они очень разные и он сказал ключевую фразу, которая была итогом всей нашей совместной работы:
«Понимание того, что мои родители и я – разные люди, приводит меня к осознанию того, что я могу прекратить лгать».
Заключительный итог: пациент освободился от стандартов и стал менее застенчивым, научился самостоятельно справляться с депрессией, с переживаниями, у него появились друзья. А самое главное – он научился ставить перед собой умеренные реалистичные цели и нашел интересы, не имеющие никакого отношения к достижениям.
В заключение хочется отметить, что когнитивно-поведенческая психотерапия – это возможность заменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения на функциональные, нерациональные мысли на рациональные, жесткие когнитивно-поведенческие связи на более гибкие и научить человека самостоятельно адекватно перерабатывать информацию.