Врачебно-трудовая экспертиза. Медицинская энциклопедия

Главная

Целлюлит

Врачебно-трудовая экспертиза. Медицинская энциклопедия - врачебно-трудовая экспертиза

Многим во время выполнения трудовых обязанностей приходится сталкиваться с вредными и/или опасными условиями труда. Рано или поздно это может привести к развитию хронических заболеваний. Именно таких людей обычно и направляют на ВТЭК. Расшифровка этого термина - врачебно-трудовая экспертная комиссия.

Чем занимается ВТЭК?

Расшифровка ВТЭК подразумевает, что данная комиссия занимается решением экспертных вопросов, касающихся трудовой деятельности человека и возможной утраты способности ее осуществлять. На ВТЭК возложены следующие функции:

Определение степени годности пациента к выполнению той или иной работы.
Определение степени утраты трудоспособности.
Определение группы инвалидности, если на то есть показания.
Определение связи развившегося хронического заболевания с профессиональной деятельностью.
Направление пациента на реабилитационные мероприятия.

Направление на ВТЭК осуществляется по заявлению самого пациента, его работодателя или по инициативе лечащего врача.

Необходимые документы

Для того чтобы члены ВТЭК имели возможность вынести объективное и взвешенное решение, необходимы следующие документы:

заполненное направление на ВТЭК;
медицинская документация выписки из истории болезни, результаты обследований, заключения врачей-консультантов);
копия трудовой книжки;
производственная характеристика для ВТЭК;
удостоверение инвалида, если человек уже имеет инвалидность.

При необходимости могут быть запрошены дополнительные документы для вынесения объективного решения ВТЭК. Расшифровка и анализ полученных материалов позволяют специалистам определить степень утраты трудоспособности, ее связь с профессиональной деятельностью, а также наличие показаний к определению группы инвалидности.

Определение годности к работе в определенной профессии

Одной из важных функций ВТЭК является решение сложных ситуаций, когда врачебная комиссия поликлиники по допуску человека к работе не может самостоятельно вынести решение, или же с ним не согласен сам пациент или его наниматель.

Для определения годности к работе профильный специалист поликлиники заполняет направление на ВТЭК. Расшифровка данного термина подразумевает включение в сферу интересов такой комиссии не только сугубо медицинское состояние пациента, но и особенности его трудовой деятельности. Специалисты постараются оценить, не приведет ли выполнение трудовых обязанностей на определенном рабочем месте к ухудшению состояния человека. При вынесении заключения врачебная комиссия будет отталкиваться в том числе и от желания самого пациента работать на текущей должности.

Определение степени утраты трудоспособности и группы инвалидности

Часто на ВТЭК направляют пациентов с целью определения степени утраты трудоспособности и группы инвалидности. При этом от пациента потребуется следующее:

Заявление с просьбой направить его на ВТЭК для решения вопроса об определении степени утраты трудоспособности и/или группы инвалидности.
Медицинская документация.
Производственная характеристика для ВТЭК.
Трудовая книжка.
Документы, удостоверяющие получение того или иного образования.
Иные документы по запросу ВТЭК.

Заявление должно быть в обязательном порядке заполнено самим пациентом. Характеристика для ВТЭК должна содержать информацию обо всех опасных и вредных условиях труда, с которыми человек постоянно сталкивается на своем рабочем месте. При этом очень важно, насколько часто и длительно работник находится под их действием.

Признание заболевания профессиональным

Многие хронические заболевания могут возникать под воздействием тех неблагоприятных условий, которые присутствуют у человека на его рабочем месте. При возникновении такой патологии работнику полагается компенсация. Выплачивается она по страховке. Также во многих компаниях в коллективный договор вносится пункт о дополнительной компенсации уже со стороны самой организации при развитии у человека профессионального заболевания.

Зачастую на заседание врачебно-трудовой экспертной комиссии приглашается не только сам пациент, но также его наниматель и медицинский работник здравпункта организации (при его наличии).

Вопрос признания заболевания профессиональным имеет серьезные юридические последствия, поэтому нередко специалисты ВТЭК направляют таких пациентов на дообследование в профильные учреждения со стационарным пребыванием.

Реабилитационные мероприятия

Весьма важным является не только установление самого факта потери трудоспособности, но и нахождение путей ее восстановления. Для этого пациенту составляется В его создании участвуют также и специалисты ВТЭК при вынесении заключения. Контроль за исполнением данной программы возлагается как на самого пациента, так и на его лечащего врача. Соответствующие документы направляются в поликлинику по месту жительства сразу же после вынесения заключения ВТЭК.

Заключение врачебно-трудовой экспертной комиссии чаще всего предоставляется на 1-2 года. После этого человека направляют на переосвидетельствование.

001. Под заболеваемостью с временной утратой трудоспособности понимают

а) все случаи, сопровождающиеся временной утратой трудоспособности

002. Листок нетрудоспособности не выдается

г) лицам, находящимся в отпуске без сохранения заработной платы

003. Справка произвольной формы выдается

г) трудоспособным лицам,

направленным в период медицинских осмотров на обследование

004. Единицей наблюдения при учете заболеваемости

б) случай временной нетрудоспособности

005. Ориентировочной оценкой показателя тяжести заболевания

с временной утратой трудоспособности является

г) характер патологического процесса

006. Медицинское значение листка нетрудоспособности состоит в том, что он

а) характеризует здоровье работающих

007. Больному К. выдан больничный лист

с диагнозом "Острая респираторная вирусная инфекция" с 18.10 по 20.10

с указанием явиться на прием к врачу 20.10.

Больной пришел на прием лишь 25.10,

так как без разрешения врача выезжал за город.

При осмотре диагностирована пневмония.

Больничный лист должен быть оформлен следующим образом

г) продлен с 25.10 с указанием "нарушение режима"

008. При выдаче больничного листа иногородним больным

виза администратора лечебного учреждения ставится

а) в 1-й день, при выдаче больничного листа

009. Работающему инвалиду III группы

в связи с присоединившимся заболеванием или обострением того,

которое явилось причиной инвалидности,

больничный лист может быть выдан

д) на срок, определяемый в зависимости от прогноза

010. Из перечисленных случаев

не может рассматриваться как нарушение режима

при оформлении больничного листка

б) отказ от госпитализации

011. Больной Ю. 38 лет, формовщик,

от направления на ВТЭК категорически отказался.

В больничном листе указана дата направления на ВТЭК - 25.01

и сделана отметка о нарушении режима с 25.01

"Отказ от направления на ВТЭК".

Документы больного были пересланы в экспертную комиссию

и зарегистрированы 28.01.

Больной на освидетельствование во ВТЭК явился лишь 15.02,

где признан инвалидом III группы.

Укажите, каким числом лечебное учреждение

должно закрыть больничный лист в данном случае

в) признан инвалидом III группы 15.02

012. Не имеет права выдачи больничного листа врач

в) скорой помощи

013. Не имеют права выдачи больничных листов врачи

б) учреждений санитарно-эпидемиологического надзора

014. "Общее заболевание" является причиной временной нетрудоспособности,

а) возникло в период трудовой деятельности

015. Заболевание, приведшее к временной нетрудоспособности,

должно квалифицироваться как "профессиональное заболевание",

а) возникло в научной экспедиции в связи с укусом клеща

(клещевой энцефалит)

016.

студента или учащегося ПТУ при заболеваниях, полученных ими

в период производственной практики, выдается

б) больничный лист

017. Если больной выписывается из стационара еще нетрудоспособным,

врач стационара имеет право продлить больничный лист

в) не более, чем на 10 дней

018. Трудовое устройство больных по "доплатному" больничному листу

осуществляется

г) при профессиональном заболевании

019. Больничный лист одному из работающих членов семьи

по уходу за больным (взрослым) может быть выдан

г) по уходу за хроническим больным

в период тяжелого обострения заболевания

020. Больничный лист по уходу за больным членом семьи (взрослым),

находящимся на лечении в стационаре

г) не выдается вообще

021. "Доплатный" больничный лист

при временном переводе на облегченную работу человека

в связи с профессиональным заболеванием и больного туберкулезом

оформляется следующим образом

а) каждые 10 дней выдается новый больничный лист

022. К ограничениям в работе,

влекущим за собой установление группы инвалидности, относятся

г) выполнение работы с неполным рабочим днем

023. Максимально допустимый срок,

в который первичная ВТЭК передает заявление инвалида,

не согласного с ее решением, в вышестоящую ВТЭК

а) до 3 дней

024. Максимально допустимый срок,

в который вышестоящая ВТЭК должна пересмотреть решение

первичной ВТЭК по жалобе больного

а) в течение 1 месяца

025. Больной М. 43 лет, грузчик, образование 7 классов.

Выписывается из стационара, где находился 3.5 месяца

в связи с операцией на легком, послеоперационное течение гладкое.

Диагноз: Отсутствие нижней доли левого легкого,

удаленного по поводу бронхоэктазов.

Дыхательная недостаточность I степени.

При направлении на ВТЭК выносится следующее решение

б) инвалид III группы

026. При инкурабельных злокачественных новообразованиях,

впервые диагностируемых, I группа инвалидности устанавливается

в) на 2 года

027. Больному, перенесшему пульмонэктомию,

II группу инвалидности устанавливают

а) на 1 год

028. Лицам, выезжающим в Москву по вызову НИИ,

где они наблюдаются как тематические больные,

в связи с их отсутствием на работе

г) не выдается никакой документ

029. Из перечисленного контингента имеют право

на получение больничного листа при временной нетрудоспособности,

обусловленной заболеванием или травмой

а) лица, условно освобожденные из мест лишения свободы

030. Иностранным гражданам, работающим по договору на предприятиях РФ,

для удостоверения временной нетрудоспособности

б) выдается больничный лист

031. Укажите вид обследования, проведенного в амбулаторных условиях,

при котором может быть выдан больничный лист трудоспособному

рабочему или служащему на период этого обследования

а) колоноскопия

032. Максимальный срок, на который может выдать больничный лист

сельский врач, работающий на участке один

г) 1 месяц (с последующим направлением больного на КЭК ЦРБ)

033. Временная нетрудоспособность, превышающая 1 месяц,

возникла в течение первого месяца после увольнения с работы.

Больничный лист в этом случае не может быть выдан

а) если человек уволился по собственному желанию

034. Для удостоверения временной нетрудоспособности

иностранным гражданам в период их пребывания в нашей стране

(в командировке, санатории и др.) выдается

в) справка произвольной формы

035. Бывшему военнослужащему при заболевании его

в течение первого месяца после увольнения из рядов Российской армии

по окончании срока срочной службы

для удостоверения временной нетрудоспособности

в) выдается больничный лист

036. При выписке больничного листа матери по уходу за больным ребенком

в месте ее временного проживания с ним (иногородней)

виза администрации

а) ставится в 1-й день, при выдаче больничного листа

037. Укажите документ, освобождающий от работы

на время пребывания в стационаре трудоспособного рабочего,

служащего или колхозника, направленного туда в связи

с периодическими медицинскими осмотрами,

с целью уточнения зависимости заболевания

от профессиональных вредностей

г) справка произвольной формы, выданная стационаром

038. В случае болезни матери уход за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет

осуществляет другой взрослый член семьи, которому

а) выдается больничный лист

039. Инвалид III группы, инвалидность установлена

в связи с бронхиальной астмой средней тяжести.

Причина инвалидности - профессиональное заболевание.

Работает в облегченных условиях в соответствии с рекомендацией ВТЭК;

временная утрата трудоспособности у него обусловлена обострением

профессиональной бронхиальной астмы.

Укажите вид нетрудоспособности, который должен быть указан

в больничном листе у данного больного

а) общее заболевание

040. При общем заболевании и необходимости в санаторно-курортном лечении

больничный лист выдается работающему инвалиду в случае, если

б) путевка получена из средств социального страхования

041. Окончательное решение о необходимости направления больного

на медико-социальную экспертизу принимает

г) клинико-экспертная комиссия

042. Больной М. 18 лет, слесарь по ремонту телевизоров,

направлен врачебной комиссией из военкомата (как призывник)

на стационарное обследование, где диагностирован:

"Ревматизм, активная фаза, недостаточность двустворчатого клапана".

На период обследования призывник получает

б) больничный лист, выданный стационаром

043. Больной З. 54 лет, маляр,

как длительно болеющий впервые направлен на ВТЭК 15.03.

Документы приняты и зарегистрированы в экспертной комиссии 16.03.

Освидетельствование происходит только 25.03,

где больной признается инвалидом III группы.

Укажите каким числом и с какой формулировкой

лечебное учреждение закрывает больничный лист

б) признан инвалидом III группы во ВТЭК 16.03

044. Запись КЭК о том, что больной с профессиональным заболеванием

или туберкулезом переводится на облегченную работу на срок 10 дней,

производится на лицевой части больничного листа

в) в графе "временно переведен на другую работу"

045. Больничный лист выдается больному при направлении его

непосредственно из стационара в санаторий профсоюзов

на весь срок лечения, т.е. без вычета продолжительности

очередного и дополнительного отпусков

в) при остром инфаркте миокарда

046. Женщине, у которой заболевание

возникло в период послеродового отпуска

в) никакой документ не выдается

047. При выдаче листа нетрудоспособности (справки) врачи руководствуются

в) инструкцией о порядке выдачи документов,

удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан

048. Не имеют права на получение листа нетрудоспособности

г) уволенные с работы

049. При заболеваниях лечащий врач

имеет право выдачи листа нетрудоспособности

единолично и единовременно на срок

г) до 10 дней

050. Максимальный срок, на который врач

может единолично продлевать лист нетрудоспособности, составляет

051. Врачи, занимающиеся частной практикой вне лечебного учреждения,

имеют право выдачи листа нетрудоспособности на срок не более

052. Укажите число существующих уровней

экспертизы временной нетрудоспособности

053. Второй уровень экспертизы временной нетрудоспособности

осуществляется

г) представлением на клинико-экспертную комиссию ЛПУ

относятся пациенты, имеющие

а) 4 случая и 60 дней временной нетрудоспособности в год

по одному заболеванию

055. Функция, не относящаяся к компетенции КЭК ЛПУ

а) продление больничного листа до 30 дней

Задачи, стоящие перед врачами, осуществляющими экспертизу трудоспособности, требуют от них не только высокого уровня подготовки по своей специальности и широкого общемедицинского кругозора, но и необходимых знаний в области гигиены и физиологии труда, а также многих социальных вопросов.

Только при таких условиях будет обеспечено своевременное освобождение больных от противопоказанной работы, а в дальнейшем в соответствующие сроки возвращение их к трудовой деятельности либо установление группы инвалидности при наступлении стойкой утраты трудоспособности. Лишь при четкой, глубоко обоснованной оценке состояния фактической трудоспособности больных и квалифицированном вынесении экспертного заключения с последующей его полной реализацией возможно проведение оптимальных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, а также адекватное трудоустройство лиц с теми или иными видами нарушения трудоспособности.

В нашей стране обеспечиваются условия для эффективного лечения и быстрейшей реадаптации больных к труду, в частности тем, что экспертиза трудоспособности, осуществляемая лечащими врачами и врачебно-консультационными комиссиями (ВКК) лечебно-профилактических учреждений, а также врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК) органов социального обеспечения представляет собой единый процесс, имеющий определенную последовательность и необходимую целенаправленность. Это в значительной мере создает предпосылки для успешного проведения поэтапной реабилитации больных и осуществления эффективного контроля за ее результатами.

Научные исследования и многолетние наблюдения показали, что правильно организованная трудовая деятельность при тех или иных хронических заболеваниях вне стадий обострения и значительно выраженных функциональных расстройств не сказывается отрицательно на здоровье работающих, а напротив, способствует активизации восстановительных процессов в организме и полноценного функционирования различных органов и систем.

Поэтому при решении вопросов врачебно-трудовой экспертизы специалисты должны исходить из важнейшего положения о том, что труд в условиях социалистического производства является мощным лечебным и оздоравливающим фактором. В частности, удовлетворение естественной потребности человека в трудовой деятельности, положительное воздействие труда на психоэмоциональную сферу больных и инвалидов является зачастую решающим условием успешного проведения восстановительной терапии либо профилактики более тяжелых форм патологии.

Вместе с тем чрезвычайно важную профилактическую роль играет своевременное и в то же время на достаточно длительный срок освобождение от определенной противопоказанной работы или какой бы то ни было профессиональной деятельности больных в случаях, когда иод влиянием трудовых процессов возможно прогрессировать имеющихся функциональных нарушений либо развитие осложнений.

Учитывая нередко возникающие трудности в диагностике, определении клинического и трудового прогноза, а тем самым и состояния трудоспособности больных, врачебно-трудовая экспертиза должна сопровождаться детальным комплексным их обследованием с обязательным использованием современных информативных методов изучения функциональных возможностей различных органов и систем. При этом во всех необходимых случаях проводится обследование в стационаре, в том числе по показаниям в соответствующих специализированных клинических учреждениях.

Особое место занимает врачебно-трудовая экспертиза больных с профессиональной патологией, что в значительной мере связано как со встречающимися сложностями в проведении дифференциальной диагностики, оценке их трудоспособности и трудоустройстве, так и с необходимостью наиболее глубокого изучения врачами-экспертами профессионально-производственных факторов и максимального использования профилактической направленности в работе ВКК и ВТЭК.

В связи с преобладанием в настоящее время маловыраженных и атипичных форм профессиональных заболеваний, характеризующихся в основном начальными функциональными расстройствами, врачи встречаются преимущественно с нарушениями трудоспособности незначительной степени, когда для выздоровления больных чрезвычайно важно своевременное исключение воздействия этиологического профессионального фактора и осуществление по линии ВКК или ВТЭК рационального их трудоустройства.

Значительное внимание при организации труда лиц, имеющих профессиональные заболевания, следует уделять изысканию возможностей сохранения в случаях перевода на другую работу прежней квалификации или по крайней мере идти по пути такого трудоустройства, когда снижение производственной квалификации и заработной платы будет наблюдаться в наименьшей степени. Для такой реализации рекомендаций ВКК и ВТЭК по трудоустройству больных данной категории имеются немалые резервы, поскольку преимущественно нерезко выраженные у них функциональные нарушения хотя и требуют исключения прежних неблагоприятных производственных факторов, однако не препятствуют выбору непротивопоказанного труда.

В современном высокомеханизированном сельскохозяйственном производстве с широким использованием пестицидов и минеральных удобрений, все более возрастающим количеством работников, которые могут иметь контакт с теми или иными профессиональными вредностями, особую значимость приобретает осуществление действенных мероприятий по гигиене и охране труда.

Наряду с администрацией и профсоюзным активом соответствующих хозяйств в решении этих важных задач велика роль медицинских работников, особенно врачей, которые сталкиваются с вопросами оценки трудоспособности, восстановительного лечения, оздоровления, трудовой терапии, организации труда больных и инвалидов, профилактики и снижения инвалидности.

Повышению эффективности этой работы должно способствовать постоянное совершенствование форм и методов врачебно-трудовой экспертизы.

Врачебно-трудовая экспертиза (ВТЭ) - это область общественной и государственной деятельности органов здравоохранения и социального обеспечения.

Экспертиза временной нетрудоспособности - один из важных и весьма ответственных разделов работы лечебно-профилактических учреждений, часть организации лечебно-профилактической помощи. Она требует организации своевременного обследования, лечения и реабилитации больных в период временной нетрудоспособности, осуществления преемственности между стационарными и поликлиническими учреждениями, контроля за качеством лечебной помощи. Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности, четкость и объективность в ее проведении имеют большое социальное значение. Особое значение экспертиза временной нетрудоспособности имеет для профилактики заболеваемости, травматизма, инвалидности.

Основными задачами врачебно-трудовой экспертизы являются определение вида и степени утраты трудоспособности на основании комплексного экспертного обследования больного или пострадавшего; изучение причин заболеваемости, травматизма, инвалидности; разработка предложений по мерам их профилактики; определение клинического, трудового, бытового, социального прогнозов для заболевших и пострадавших; рациональное трудоустройство ограниченно трудоспособных; вынесение показаний к инвалидности, к различным видам социальной помощи (пособия по временной нетрудоспособности, пенсии, направление на восстановительное лечение), своевременное направление на ВТЭК.

Потерю трудоспособности различают по характеру (временная, стойкая) и степени (полная, частичная).

Временная нетрудоспособность вследствие заболевания или травмы наступает при наличии функциональных нарушений, когда невозможно выполнение профессионального труда из-за клинических проявлений заболеваний, но они носят обратимый характер и проходят под влиянием лечения. Основным критерием в определении временной нетрудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз. Временная нетрудоспособность разделяется на полную или частичную. При полной временной нетрудоспособности полностью утрачена способность к любому труду, необходимо специальное лечение и соблюдение режима (постельного, стационарного, амбулаторного), при частичной профессиональной нетрудоспособности больной не может выполнять свою работу, но может быть переведен в другие условия труда.

В решении вопроса о трудоспособности и определении сроков временной нетрудоспособности необходимо всестороннее обследование больного, выяснение причин и характера наступивших анатомо-физиологических изменений и функциональных нарушений, проведение комплекса современных лечебных мероприятий, знание условий труда и быта больного, включая такие вопросы, как отдаленность местожительства от поликлиники и возможность осуществления специального ухода в домашних условиях.

При оценке условий труда необходимо учитывать следующие факторы: метеорологические (температуру и влажность в рабочем помещении), запыленность воздуха, шум и сотрясение (вибрация), возможность производственного травматизма и др. Следует также учитывать наличие физических и нервно-психических производственных факторов, указанных в санитарных нормах. Так различают работы - тяжелые, с умеренным и незначительным физическим напряжением, со значительной нервно-эмоциональной нагрузкой, умеренным и незначительным нервно-психическим напряжением.

Следует выделять 3 группы показаний к определению временной нетрудоспособности: медицинские - наличие противопоказаний к труду при заболеваниях и травмах; профилактические - санаторно-курортное лечение, отпуск по беременности и родам; социальные - уход за больным членом семьи и др.

Разделяют 8 видов временной нетрудоспособности: при заболеваниях и травмах, санаторно-курортном лечении, беременности и родах, протезировании (кроме зубного), по уходу за больным членом семьи, при карантине, при отстранении от работы из-за заразного заболевания, при временном переводе на другую работу в связи с туберкулезом или профессиональным заболеванием.

Временная нетрудоспособность наиболее часто определяется при заболеваниях и травмах. При этом выделяют общее заболевание, профессиональное заболевание, несчастный случай на производстве, несчастный случай в быту, заболевание или травму, связанные с употреблением алкоголя.

Определение степени нетрудоспособности, особенно установление окончательных сроков временной нетрудоспособности, характеристика проявлений заболевания (обратимость процесса) представляют нередко значительные трудности. В этих случаях больных следует направлять на ВТЭК.

Для определения продолжительности временной нетрудоспособности необходимо правильно оценить клинический и трудовой прогноз. Клинический прогноз в первую очередь зависит от нозологической формы, стадии, течения заболевания, степени выраженности нарушений функций, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Принято различать 3 вида трудового прогноза: благоприятный - возможность возврата к прежней работе или равноценной ей по квалификации; сомнительный - неясный, неблагоприятный - невозможность продолжения профессионального труда. При стойком нарушении трудоспособности, невозможности восстановления утраченных функций и выполнения профессиональной деятельности или при необходимости значительного изменения условий труда наступает стойкая нетрудоспособность или инвалидность. Группы инвалидности определяются органами врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭК).

Основным документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность и дающим право на освобождение от работы и получение денежного пособия, является листок нетрудоспособности (больничный лист).

Больничный лист не выдается при временной нетрудоспособности в связи с заболеванием (травмой), наступившим во время отпуска, взятого без сохранения заработной платы.

Больничные листы не выдают трудоспособным рабочим, служащим для проведения лабораторных исследований, лечебных и профилактических мероприятий, включая физиотерапевтическое лечение. При необходимости направления больного, находящегося на больничном листе, на консультацию больничный лист продолжают на период проведения консультации.

Выдача больничного листа члену семьи по уходу, проживающему вместе с заболевшим, проводится тогда, когда отсутствие ухода угрожает жизни и здоровью больного, если невозможно поместить его в больницу.

При уходе за больным ребенком в возрасте до двух лет больничный лист выдают матери независимо от того, имеется ли другой член семьи, который может ухаживать за больным ребенком. По уходу за больным ребенком до 14 лет больничный лист выдают на срок до 7 дней. При заболевании ребенка до 7 лет одиноким матерям и вдовам больничный лист по уходу может быть продлен до 10 календарных дней. При стационарном лечении детей в возрасте до одного года, тяжело больных детей старших возрастов, нуждающихся по заключению врачей в материнском уходе, мать госпитализируют вместе с ребенком и выдают ей больничный лист за все время пребывания в стационаре. Выдача больничных листов другим членам семьи по уходу за больным ребенком в стационаре не предусмотрена действующим законодательством.

При уходе за взрослым или ребенком старше 14 лет больничный лист может быть выдан сроком до 3 дней.

Больничный лист выдается только в день установления временной нетрудоспособности. Лечащий врач выдает больничный лист на срок до 3 дней, а в общей сложности не более чем на 6 дней по данному заболеванию или травме. Продление больничного листа лечащим врачом свыше 6 дней проводится только после консультации с заведующим отделением или с заместителем главного врача по экспертизе или с главным врачом, если должность заместителя по экспертизе отсутствует. По показаниям больного направляют на ВК.К. Продление срока нетрудоспособности возможно только после осмотра больного врачом. При длительных заболеваниях осмотры следует проводить не реже чем раз в 10 дней.

При стационарном лечении и выписке из стационара больничные листы выдаются за подписью лечащего врача и заведующего отделением. При восстановлении трудоспособности больного больничный лист закрывают в день выписки из стационара. Больничный лист при выписке нетрудоспособного больного может быть продлен на срок до 10 дней.

Все записи в больничном листе, сроки освобождения от работы, проводятся тем числом, когда больной был осмотрен.

Во время командировки или очередного отпуска заболевший имеет право получить больничный лист в ближайшем лечебном учреждении к месту своего нахождения с обязательной подписью лечащего врача и главного врача лечебного учреждения.

В случаях направления больного на консультацию в другой город по показаниям больничный лист выдается ВКК того лечебного учреждения, которое направляет больного с утверждением районного, городского или областного отделов здравоохранения на сроки, необходимые для проезда и госпитализации в другом городе. Больничный лист не закрывают, продление его проводит по показаниям то лечебное учреждение, куда направлен больной. Необходимо иметь подтверждение о возможности госпитализации.

При бытовой травме больничный лист выдается с 6-го дня нетрудоспособности. Если же в первые 5 дней после бытовой травмы у больного появляется общее заболевание, то больничный лист выдают по этому заболеванию.

Бытовой травмой принято считать: несчастный случай в быту, вызванный механической травмой (удар, ушиб, размозжение, рваные, ушибленные раны, гематомы, гемартроз, переломы, укусы животного, насекомого),химическим и термическим воздействием, отравления (кроме пищевых), поражения молнией и электрическим током, обморожения, солнечные ожоги, последствия проникновения инородных тел через естественные отверстия организма и др.

При заболеваниях и травмах, связанных с опьянением, больные лишаются права на выдачу больничного листа, получают только справку. При осмотре больного, находящегося в нетрезвом состоянии, врач должен отметить наличие состояния алкогольного опьянения. Этот факт определяется органолептически или лабораторно. Формулировка записи об этом в истории болезни должна быть заверена подписями двух врачей. Если больной, имеющий временную нетрудоспособность по какому-либо заболеванию, приходит на приём к врачу в состоянии алкогольного опьянения, врач обязан сделать отметку об этом в графе «Нарушение режима» с указанием числа осмотра «Явился в состоянии алкогольного опьянения».

В тех случаях, когда установлено, что травма не связана с предшествующим ей употреблением алкоголя (например, при дорожно-транспортных происшествиях), которое не отразилось на ее тяжести, следует обменять справку на больничный лист или на справку по бытовой травме. Если в период освобождения по справке возникает новое заболевание, не связанное с алкогольным опьянением, более тяжелое по своему характеру, то может быть выдан больничный лист на общих основаниях, но не ранее чем с 11-го дня освобождения от работы.

При производственной травме больничный лист выдается с первого дня нетрудоспособности. Пособие по временной нетрудоспособности при этом назначается при наличии акта о несчастном случае при установлении трудового увечья. Трудовым увечьем считают повреждение здоровья при несчастном случае, если он произошел при выполнении трудовых обязанностей, на территории предприятия в течение рабочего времени, по пути на работу или с работы.

При обращении больного по поводу производственной травмы, не имеющего документов о несчастном случае, в истории болезни «со слов больного» должны быть подробно описаны обстоятельства травмы, указаны дата, час, минуты обращения. Больничный лист выдают с первого дня временной нетрудоспособности. Оплату его проводят при наличии акта, подтверждающего несчастный случай на производстве.

Лечебные учреждения имеют право продолжать больничные листы больным на срок не более 4 мес; длительно болеющим с перерывами в течение последних 12 мес не более чем на 5 мес в тех случаях, когда временная нетрудоспособность устанавливается по одному и тому же заболеванию в связи с повторными обострениями.

По истечении указанных сроков больной должен быть направлен на ВТЭК, которая решает возможность продления больничного листа для долечивания при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе. Больных, имеющих неблагоприятные прогнозы, следует направлять на ВТЭК для установления группы инвалидности.

В «Положении об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях (в том числе в клиниках высших медицинских учебных заведений, институтов усовершенствования врачей и научно-исследовательских институтов)» регламентированы положения о временной нетрудоспособности, а также изложены обязанности лечащего врача, заведующего отделением, заместителя главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности, заместителя директора по лечебной части, руководителя учреждения (главного врача, ректора, директора института), организация работы и функции врачебно-консультационной комиссии (ВКК), главного специалиста министерства (отдела) здравоохранения.

Под ред. проф. В. Г. Вогралика и доц. Н. Н. Иорданского.
Горький, 1961 г.

Врачебно-трудовая экспертиза, определяющая состояние трудоспособности, является неотъемлемой частью повседневной работы лечащих врачей, причем ведущая роль отводится терапевтам, т. к. на их долю приходится примерно две трети всех экспертиз.

Врачебно-трудовая экспертиза начинается с обследования больного, выявления условий его труда и быта и постановки клинического диагноза. На основании анализа и синтеза полученных биосоциальных данных определяются состояние трудоспособности, причины инвалидности, если таковая наступила, и рациональное трудоустройство.

В каждом случае экспертизы необходим строго индивидуальный подход. Расспрос больного для целей экспертизы трудоспособности представляет некоторые особенности. Врач не ограничивается обычным выслушиванием жалоб больного, но выявляет, в какой мере субъективные ощущения отражаются на работе, а с другой стороны - как влияет трудовой процесс на болезненные явления. В задавании вопросов требуется уменье, чтобы врач невольно не подсказывал ответы больному. Это ни в какой степени не означает, что к больному следует относиться с недоверием. Экспертный опыт показывает, что симуляция - притворство, выдумывание несуществующих жалоб - явление редкое и наблюдается преимущественно у лиц психически неполноценных. Чем опытнее врач, тем реже он обнаруживает симуляцию. Если человек длительное время отказывается от работы, ссылаясь на болезнь, а тщательно проведенное объективное исследование этого не подтверждает, врач не ошибется, если направил такого больного на консультацию к психиатру.

Вспоминаю: Больной А. 32 лет, гармонный мастер, атлетического телосложения, ранее не болевший, стал часто требовать освобождения от работы, жалуясь на боль в сердце. Если ему отказывали в выдаче листка нетрудоспособности, он вызывал скорую помощь. Предположения, что боли вызываются спазмом коронарных сосудов, возникающих рефлекторным путем с гипертрофированной простаты, либо от резкого запаха столярного клея в мастерской, не подтвердились, и в конце концов, был поставлен диагноз «симуляция». Однажды к врачу, лечившему больного А-ва, зашел в кабинет зубной врач и рассказал о странной просьбе А-ва - «для ровности и красоты» подпилить ему здоровые зубы. А-в был направлен к психиатру, установившему шизофрению. В Центральном институте экспертизы трудоспособности в Москве, куда был госпитализирован больной, диагноз подтвердился. Другое дело - аггравация - преувеличение существующих жалоб - явление нередкое и во многих случаях зависит от расстройства регуляции центральной нервной либо нейрогуморальной систем. Больные, невротически усиливая свои ощущения, вводят в заблуждение не только врача, но и самих себя. Это обязывает врача воспринимать жалобы невротиков с некоторой поправкой, не обнаруживая, однако, своего скептицизма.

Врач-эксперт должен обладать большой культурой, тактом и умением расположить к себе больного, участливо войти в его интересы, помочь найти наиболее приемлемую и правильную ситуацию, умело сочетая личные интересы больного с интересами государства. Больной не должен видеть во враче лицо, стремящееся ущемить его личные интересы. В нашем государстве интересы честного труженика, не рвача, не должны быть ущемлены. Уменье разговаривать с больным зависит от широты умственного кругозора врача, от его выдержки, гуманного отношения к людям и достигается опытом. Чем опытнее врач, тем больших результатов он достигает и тем меньше тратит времени на расспросы.

При умелом участливом подходе даже отказ удовлетворить необоснованное требование больного не вызывает у него отрицательной реакции. Мы много проявляем заботы о людях, но не всегда получается забота о каждом человеке в отдельности. К сожалению, приходится констатировать, что у отдельных врачей-экспертов с течением времени вырабатываются профессиональный «иммунитет» - равнодушное отношение к больным и их интересам. В этом случае больной теряет доверие к врачу, проявляет негативизм, и расспрос становится затруднительным.

Объективное исследование, особенно в случаях стойкого нарушения или утраты трудоспособности - инвалидности, должно быть комплексным, т. е. обеспечено всеми необходимыми специалистами с применением новейших, доступных в местных условиях способов функционального исследования органов и систем. Морфологические изменения, определяющие характер, локализацию и распространенность болезненного процесса, имеют существенное экспертное значение. Так, для оценки трудоспособности и трудового прогноза, особенно у лиц физического труда, далеко не безразличен, например, вид порока: сужение или недостаточность атриовентрикулярного клапана. Трудовой прогноз у больных с ревматическим кардиосклерозом в сочетании с недостаточностью 2-х створчатого клапана в основном значительно благоприятнее, чем в сочетании с пороком аортального клапана.

Для экспертизы немаловажную роль играет этиологический фактор, обусловливающий характер морфологических изменений, динамику болезненного процесса и эффективность терапевтических средств, особенно при инфекционных заболеваниях: туберкулез, сифилис, малярия, стрептококковая инфекция и др., а также при возможности хирургического вмешательства современными методами: операция на сердце, легких и пр.

Функция пораженного органа или системы - важнейший момент в определении клинической картины и врачебно-трудовой экспертизы. Эксперт обязан правильно оценивать как функциональные, так и морфологические нарушения. Недооценка какого-либо из этих факторов может привести к экспертным ошибкам.

Пример 1. С, инженер-проектировщик, 45 лет. Диагноз - аневризма сердца, перенес инфаркт миокарда - коронарная недостаточность I степени. Решение ВТЭК - нетрудоспособен, инвалид 2-й группы. С. опротестовал решение, переведен в 3-ю группу инвалидности. Работает в кабинетных условиях с сокращенным рабочим днем и индивидуальными сроками выполнения работы. С работой справляется, чувствует себя вполне удовлетворительно. Первая ВТЭК переоценила морфологические изменения, не учла изменений условий труда. С уменьшением объема работы явилась возможность сохранения для производства ценного работника, а для инвалида - моральное удовлетворение и материальная обеспеченность. Иначе имели бы место тяжелые моральные переживания человека вследствие отрыва от привычного труда и семьи с заметным понижением материального уровня и ожидаемая от совокупности обстоятельств - вероятность ухудшения здоровья.

Пример 2. Кондуктор трамвая, 42 лет, перенесла ограниченный инфаркт миокарда. После 4-месячного пребывания на листке нетрудоспособности заявила, что чувствует себя хорошо, просит возвратить на свою работу. ВТЭК переоценила хорошее функциональное состояние больной и, признав трудоспособной, не учла совокупности неблагоприятных, противопоказанных для нее моментов в работе кондуктора трамвая: крайняя теснота в вагоне в часы пик, работа в холодное время года да еще в тяжелой верхней одежде, частые отрицательные эмоции и возможности возникновения конфликтных ситуаций, отсутствие даже маленьких перерывов в работе. После повторного инфаркта, последовавшего вскоре после выписки на работу, ВТЭК вынуждена была установить 2-ю группу инвалидности.

При экспертизе следует учитывать осложнения, последующие и сопутствующие заболевания и вызываемые ими функциональные нарушения органов или систем и организма в целом. За болезнями сердца часто следуют заболевания легких; заболевания почек ведут за собой нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. При туберкулезе легких наблюдается смещение органов средостения и нарушение их функций и всего организма в целом, что не всегда учитывается фтизиатрами и ведет к экспертным ошибкам.

Не всякое заболевание ведет к существенному нарушению трудоспособности: резервные приспособительные механизмы - как пораженного, так и других органов, - принимают на себя нарушенные функции, в результате чего деятельность организма в целом оказывается компенсированной. Я знал кузнеца, смолоду страдавшего ревматическим пороком - недостаточностью митрального клапана сердца, сохранившего трудоспособность к своей профессии и только в 65 лет явившегося во ВТЭК с просьбой о 3 группе инвалидности, с переводом на легкую работу. Приходится иногда поражаться удивительной трудоспособности туберкулезных больных. Если запасных приспособительных сил оказывается недостаточно, функции органа или системы и организма в целом нарушаются -наступает декомпенсация.

Различают острую и хроническую недостаточность. При острой недостаточности наступает временная нетрудоспособность, которая в дальнейшем восстанавливается. Иногда же последняя переходит в стойкую или с самого начала приобретает устойчивый характер и в известных случаях определяется как инвалидность.

В оценке трудоспособности степень недостаточности часто играет решающую роль. При недостаточности кровообращения в оценке трудоспособности и трудовом прогнозе большое значение имеет и тип недостаточности.

Реакция на болевые ощущения, зависящая от состояния психики больного, играет важную роль в определении трудоспособности. Известны примеры, когда больной при благоприятных клинических показателях, травмированный перенесенным инфарктом миокарда, опасается всяких движений и упорно отказывается от работы. Задача эксперта, правильно оценив состояние трудоспособности, найти умелый подход к такому больному и осторожно и постепенно вовлечь его в трудовую деятельность.

Острое течение болезни обычно сопровождается временной нетрудоспособностью. Бывают, однако, случаи, когда при легком заболевании, не препятствующем выполнению профессиональных функций, учитывая общее удовлетворительное состояние больного и условия его труда, листок нетрудоспособности не выдается. Мы слышали со стороны рабочих и служащих жалобы на отдельных врачей, что отказы от выдачи листков нетрудоспособности они мотивируют отсутствием у заболевшего повышения температуры тела. Такая медицински безграмотная мотивировка недопустима и с той точки зрения, что у больного невольно может создаться впечатление, что врач не хочет подумать, а за него думает термометр, и кроме того, такое объяснение изобличает врача в неумелом подходе к больному.

При решении вопроса о временном освобождении от работы особая осторожность и вдумчивость необходима в отношении пожилых людей, при сердечно-сосудистых заболеваниях, жалобах на боли в животе и др.

При выписке на работу принимается во внимание не только возможность приступить к профессиональным обязанностям, но чтобы работа не нарушила процесса выздоровления. Немало случаев, когда больные после восстановления трудоспособности просят врача «дать отдохнуть пару дней». Не желая нарушать установившегося с больным психологического контакта, врач нередко удовлетворяет необоснованные просьбы больных. Если учесть, что средняя длительность нетрудоспособности поликлинического больного равняется, примерно, 5-6 дням, такие «психологические» дни могут повысить показатели временной нетрудоспособности на 15-20 проц. В этих случаях следует умело объяснить больному необоснованность его просьбы, чтобы отказ не вызвал раздражения и больной ушел бы удовлетворенным результатами лечения.

Временная нетрудоспособность по существующим правилам не ограничивается каким-либо сроком, но спустя 4 месяца лечащий врач через врачебно-контрольную комиссию - ВКК - обязан направить больного на контроль во ВТЭК, которая и устанавливает инвалидность, если таковая наступила. Разумеется, если инвалидность наступает ранее указанного срока, лечврач направляет больного на ВТЭК незамедлительно. Исключение составляют случаи крайне тяжелого предтерминального состояния - запущенный рак, заключительная стадия туберкулеза легких и др., - когда жизнь больного исчисляется днями или максимум неделями. Чтобы не наносить больному добавочную психическую травму, можно использовать свое право продления листка нетрудоспособности. Иногда острое течение затягивается, проходит 4 месяца, больного надо направлять на ВТЭК, а врач сомневается наступила ли инвалидность. Чаще это наблюдается после инфаркта миокарда, при некоторых формах туберкулеза легких, язвенной болезни, при затянувшихся атаках ревматизма и др. В этих случаях наш опыт подсказывает следующую практику:

Если в последний, 4-й месяц, состояние больного явно идет на улучшение и на основе клинической картины является большая вероятность, что в ближайшие 1-2 месяца трудоспособность восстановится, в посыльном листе на ВТЭК, подкрепив данными наблюдения, лечащий врач высказывается за продолжение временной нетрудоспособности на месяц. В случае согласия ВТЭК эта процедура - при наличии изложенных обстоятельств - может быть повторена еще на месяц. Если же за последний месяц определенный прогресс в восстановлении трудоспособности не наступит, больной направляется на ВТЭК для установления инвалидности.

Наблюдаются нередко случаи раннего направления на ВТЭК, когда еще не наступила инвалидность. Так, например, неправильно направлять для установления инвалидности больных с начальными вспышками или обострением хронического туберкулеза до выяснения результатов активного оперативного или медикаментозного лечения. Далее, мне известен случай, когда молодой инженер И-ва с затянувшейся атакой ревматизма с множественным поражением суставов и недостаточностью митрального клапана, после трехмесячного пребывания на листке нетрудоспособности была направлена на ВТЭК для установления инвалидности. ВТЭК не согласилась с мнением лечащего врача и продлила лечение на месяц. Больная вернулась на работу, чувствуя себя удовлетворительно, а производство сохранило способного инженера.

Состояние трудоспособности при хроническом течении заболевания представляет ряд особенностей. При поступательном движении, примером которого может служить гипертоническая болезнь в 1-й стадии, трудоспособность обычно не нарушена. Однако и в этой стадии приходится в профилактических целях направлять на ВКК для определения облегченных условий труда: освобождение от ночных смен, сверхурочных работ, дополнительных нагрузок и проч. Больных, работающих в противопоказанных - с трудом переносимых - условиях труда, если это может повести к прогрессированию заболевания, приходится переводить на другую работу. К такого рода условиям относятся: очень значительное нервнопсихическое или большое физическое напряжение, работа в горячих цехах. Перевод обычно связан с необходимостью направления на ВТЭК для установления 3 группы инвалидности.

Непродолжительная временная нетрудоспособность наступает во время кризов.

Во второй стадии, в зависимости от особенности течения заболевания, примерно одна треть больных утрачивает трудоспособность; остальные могут работать в дневных сменах с незначительным физическим напряжением, не в жарком помещении и не в шумной обстановке, а лица интеллектуального труда - без значительного психического напряжения, в спокойной обстановке, без частых командировок. Временная нетрудоспособность при кризах продолжается 10-12 дней.

При благоприятном течении при отсутствии гипертонических кризов больные остаются на привычной работе в непоказанных для них профессиях. В этих случаях сказываются длительные профессиональные навыки и приспособление к привычным условием окружающей обстановки: ткачихи, катали валяной обуви и проч.

В третьей стадии больные нетрудоспособны. Лишь в начальной фазе 3-ей стадии в отдельных случаях допустима надомная работа с доставкой на дом сырья и увоза готовой продукции.

Хронические заболевания без поступательного движения имеют тоже свои особенности. Примером может служить язвенная болезнь.

В легкой форме трудоспособность сохранена на большинстве работ. Усиление болевого синдрома наблюдается при постоянных значительных физических напряжениях, при работах, связанных с травматизацией подложечной области (ручной строгаль в кожевенном производстве), в условиях труда, связанного с систематическим нарушением пищевого режима. При обострениях временная нетрудоспособность продолжается 2-3 недели.

При форме средней тяжести, сопровождающейся выраженным болевым синдромом с нарушением секреторной и моторной функции и частыми обострениями, трудоспособность обычно ограничена. Противопоказанными оказываются даже умеренное физическое напряжение, вынужденное положение тела, связанное с напряжением брюшного пресса - сапожник, работа в горячих цехах (литье), воздействие паров кислот и щелочей, длительная ходьба, особенно с ношей (почтальон), значительное нервнопсихическое напряжение, связанное с отрицательными эмоциями и возможностями конфликтных ситуаций; трудности соблюдения строго пищевого режима и диеты, ночные смены.

При тяжелой форме - обычно с осложненной язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка, упадком питания, частыми обострениями и с малым эффектом от лечения, трудоспособность обычно бывает утрачена. В отдельных случаях оказывается доступной самая легкая работа вблизи мест жительства, надомная работа, а для работников интеллектуального труда - с сокращенным рабочим днем в спокойной обстановке.

Хронические болезни с приступообразным течением: бронхиальная астма, пароксизмальная тахикардия - трудоспособность зависит от тяжести, частоты, продолжительности приступов и длительности интервалов между приступами. Во всех случаях приходится оставлять работу, связанную с аллергеном, вызывающим приступы, с повышенным или пониженным атмосферным давлением. Нередко оказывается недоступным и труд средней тяжести, особенно в наклонном положении, с давлением на область живота, а в более тяжелых случаях также с длительной ходьбой; работа в неблагоприятных метеорологических условиях (холод), сырость, неотапливаемые помещения, высокая температура у рабочего места, резкие колебания температуры у рабочей зоны, а также связанная с нервнопсихическим напряжением, с частыми отрицательными эмоциями и возможностью конфликтных ситуаций.

Выявление социальных условий производится путем расспроса больного, причем эксперт должен ясно себе представить, в чем состоит производственный процесс: что делается с обрабатываемым объектом и более подробно представить трудовой процесс, что именно делает сам больной, условия труда, особенно неблагоприятные его моменты.

Если расспрос больного об условиях труда и быта оказывается недостаточным, что при умелом расспросе бывает нечасто, предпринимается обследование на производстве и в быту. Во ВТЭК постоянного состава в штате имеется сестра-обследовательница. Стандартный вопросник, кстати очень громоздкий и в то же время не содержащий некоторых необходимых вопросов, часто не дает требуемых результатов. Лучший метод - на каждый случай составлять краткий вопросник, касающийся только неясных для эксперта данных об условиях труда, как больной справляется с работой и об истинных мотивах явки на экспертизу. При отсутствии сестры-обследовательницы, обязанности ее выполняет актив страховых делегатов, который должен быть при поликлинике. При отсутствии актива профсоюзный орган, извещенный по телефону, присылает для этого страхделегата. Обследование в быту дает сведения о нагрузке домашней работой и о клинической картине болезни.

Нередко больной в силу необходимости производит домашнюю работу, и некоторые ретивые эксперты делают отсюда вывод о трудоспособности больного. Надо понимать, что необходимость - самая большая сила и что домашняя работа может быть в любой момент прервана и сравнивать ее с работой на производстве можно лишь условно.

Из представляемых во ВТЭК документов и из расспроса больного эксперт получает все требуемые сведения о профмаршруте и профессиональных навыках больного. Эксперт обязан определить основную профессию больного. Если больной имеет документ-диплом об окончании специального учебного заведения, -приобретенная специальность и является его основной профессией, независимо от длительности работы в ней. Если же специальность освоена практически, основной считается та высшая по квалификации профессия, в которой больной работал длительное время. Основная профессия чаще всего, однако, не совпадает с последней работой. При предстоящей по состоянию здоровья перемене профессии, будущую профессию по квалификации сравнивают с основной профессией свидетельствуемого и делают вывод, предстоит ли снижение квалификации или последняя останется без изменений или даже повысится.

После постановки диагноза болезни и анализа всех полученных биосоциальных данных решается вопрос о состоянии трудоспособности. Не всегда нарушение трудоспособности является инвалидностью. Если нарушение трудоспособности удовлетворяет требованиям существующей инструкции об определении группы инвалидности, ВТЭК устанавливает одну из трех групп инвалидности. Если же состояние трудоспособности не удовлетворяет требованиям существующей инструкции, больной признается трудоспособным. Если в этом последнем случае он нуждается в облегченных условиях труда, ему рекомендуется обратиться во врачебно-контрольную комиссию, ВКК, которая и даст соответствующую рекомендацию в форме справки.

Определение постоянной или длительной потери трудоспособности и установление групп инвалидности возлагается на врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). В обязанности ВТЭК входит также определение причин инвалидности, а для инвалидов - условий и характера труда, доступных им по состоянию здоровья, ВТЭК действует на основе утвержденного для них положения, в котором подробно излагается организация и порядок работы, состав комиссии, круг обслуживаемых лиц и проч.

На основании вышеизложенной инструкции 3-я группа инвалидности устанавливается:
а) при необходимости перевода по состоянию здоровья на работу в другой профессии, более низкой квалификации, вследствие невозможности продолжать работу в своей прежней профессии (специальности). Пример: слесарь-инструментальщик. Диагноз - туберкулез легких, фиброзно-кавернозная форма без явлений интоксикации в периоде ремиссии, при наличии легочно-сердечной недостаточности 1-2 степени. Постановление ВТЭК - инвалид 3-ей группы. Подлежит переводу на работу-сборщика деталей, либо раздатчика инструмента.
б) При необходимости по состоянию здоровья значительных изменений условий работы в своей професии, которая приводит к значительному сокращению объема производственной деятельности и тем самым к снижению квалификации. Пример: главный бухгалтер завода. Диагноз - гипертоническая болезнь II стадии, с преобладанием сердечного синдрома, кардиосклероз с выраженными изменениями миокарда. Постановление ВТЭК - инвалидность 3-й группы. Может выполнять работу бухгалтера с освобождением от дополнительных нагрузок.
в) При значительном ограничении возможности устройства на работу, вследствие выраженных функциональных расстройств у лиц малой квалификации или ранее не работавших. Пример 1. Дворник. Диагноз - язвенная болезнь, язва пилорического отдела оперированного желудка (гастроэнтеростомоз) с нарушением секреторной функции желудка, перигастрит, перидуоденит с умеренно выраженным болевым синдромом и понижением питания. Постановление ВТЭК - 3-я группа инвалидности. Может выполнять легкие работы, с незначительным физическим напряжением без вынужденного положения тела при возможности соблюдения пищевого режима. Например: картонажника, укладчика или упаковщика мелких предметов и т. п. Пример 2. Домохозяйка, 47 лет, ранее по найму не работавшая. Диагноз - гипертоническая болезнь, 2-я стадия, с преобладанием мозгового синдрома, дистрофия миокарда. Ожирение. Определение ВТЭК -инвалидность 3-ей группы, может выполнять работу с малым мышечным напряжением. Например, зеленщица в столовой.

Третья группа инвалидности, кроме того, устанавливается, независимо от выполняемой работы, при анатомических дефектах или деформациях, влекущих за собой нарушения функций и значительные затруднения выполнения профессионального труда.

Вторая группа устанавливается:
а) Лицам, у которых наступила полная длительная или постоянная потеря трудоспособности вследствие нарушения функций организма, но не нуждающимся в постоянном постороннем уходе. Пример: туберкулез легких, искусственный пневмоторакс неэффективный, наличие функциональных расстройств при невозможности хирургического вмешательства.
б) Лицам, которым все виды труда на длительный период противопоказаны, вследствие возможности ухудшить течение заболевания под влиянием трудовой деятельности. Примеры: повторный инфаркт миокарда, с явлениями тяжелой коронарной недостаточности, повторные инсульты, после операции по поводу злокачественного новообразования.
в) Лицам с тяжелыми хроническими заболеваниями, комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата и значительной потерей зрения, которым труд не противопоказан, но допустим лишь в специально созданных для них условиях. Примеры: тяжелая форма язвенной болезни с выраженным упадком питания и кратковременными ремиссиями; бронхо-эктатическая болезнь с явлениями выраженной интоксикации и частыми обострениями. Доступна работа надомниками с доставкой сырья и отвозом готовой продукции без установления нормы выработки, либо в специально организованных цехах.

Первая группа устанавливается:
а) Лицам, у которых наступила полная или длительная потеря трудоспособности, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или надзоре. Примерами таких состояний могут служить: туберкулез легких с тяжелым прогрессирующим течением в стадии декомпенсации, инкурабильные злокачественные новообразования, поражения сердечнососудистой системы со стойкой недостаточностью кровообращения III степени.
б) Лицам, которые, несмотря на стойкие резко выраженные функциональные нарушения и нуждаемость в постоянном постороннем уходе или помощи, могут быть приспособлены к отдельным видам трудовой деятельности в особо организованных индивидуальных условиях: специальные цехи, работа надому, рабочие приспособления и др.

В задачи ВТЭК входит, как было сказано, определение причин инвалидности: общее заболевание (от общих причин), профессиональные заболевания, трудовое увечье и проч. Мы лишены возможности изложить другие причины (период детства, военной службы), с которыми при надобности можно ознакомиться в методических указаниях управления врачебно-трудовой экспертизы Министерства социального обеспечения РСФСР от 20 декабря 1956 г. «Об определении причин инвалидности».

Инвалидность чаще всего зависит от многих, а не от какой-либо одной причины: неправильный образ жизни, неблагоприятные условия труда, дурные привычки, перенесенные в течение жизни инфекции, эксцессы, возрастные изменения, неудачно сложившаяся семейная жизнь и пр. Все эти причины, каждая в отдельности, в различных комбинациях друг с другом и все вместе в течение жизни отрицательно влияли на функцию организма. В результате не представляется возможности установить, какая именно из причин привела к инвалидности. В этих случаях определяют инвалидность от общих заболеваний (общих причин). Сюда же условно причисляют и непроизводственные травмы.

Бывают, однако, случаи, когда инвалидность наступает от одной определенной причины. Сюда относятся, прежде всего, профессиональные болезни и трудовые увечья.

Профессиональные заболевания возникают у рабочих и служащих под влиянием систематического и длительного вредного воздействия фактора, свойственного данной профессии. Например: силикоз - хроническое отравление двуокисью силиция у пескоструйщиков, работающих на шлифовке металлических изделий струей песка, выбрасываемого под давлением 6-8 атмосфер; лучевая болезнь, развивающаяся у рабочих и служащих, подвергающихся воздействию радиоактивной ионизации, и прочее.

Причина инвалидности от профессионального заболевания устанавливается, когда воздействие профессионального фактора явилось безусловным и единственным этиологическим моментом заболевания и последующей инвалидности, а также при всех осложнениях и всех последствиях профессионального заболевания; наконец, и в тех случаях, когда профессиональные заболевания служат моментом развития, усиления и быстрого прогрессирования другого заболевания, непрофессиональной этиологии, обусловившего еще большую инвалидизацию. Например, быстрое прогрессирование пневмосклероза при воздействии пылевого фактора. Всегда следует иметь в виду, что некоторые профессиональные заболевания продолжают прогрессировать и после того, как больной оставил «вредную» профессию. В случае наступления инвалидности последняя и в этих случаях также устанавливается по профессиональному заболеванию.

Каждый лечащий врач должен знать о профессиональных заболеваниях и прежде всего потому, что уже в начальной стадии профессионального заболевания еще до наступления нарушения трудоспособности приходится иногда в профилактических целях ставить вопрос о переводе с «вредной» на другую профессию, например, при силикозах даже в I стадии. Кроме того, в случае установления ВТЭК инвалидности вследствие профзаболевания, трудовой стаж для пенсионирования, равно как и при трудовом увечье, не является обязательным, и сама пенсия выплачивается в повышенном размере.

В Советском Союзе утвержден список профессиональных заболеваний (утверженный Минздравом СССР и ВЦСПС 1 августа 1956 г.), дающих право на упомянутые и другие льготы. В отличие от капиталистических стран, для установления инвалидности по профессиональному заболеванию обязательный стаж работы в условиях действия данной вредности не требуется. Учитывая условия труда инвалида, ВТЭК по своему разумению определяет - достаточен ли стаж в данной вредной работе.

Инвалидность вследствие трудового увечья - профессиональный несчастный случай, происходящий от внешних причин при выполнении трудовых обязанностей, а также при совершении каких-либо действий в интересах предприятия или учреждения, хотя бы и без поручения администрации, в пути на работу или с работы и при некоторых других обстоятельствах (подробности в методических указаниях - см. «Об определении причин инвалидности» методические указания Управления ВТЭК МИНСО РСФСР от 20 декабря 1955 г.).

В противоположность законодательству капиталистических стран к инвалидам от трудового увечья относятся и те лица, которые пострадали на работе вследствие своей неосторожности или несоблюдения правил техники безопасности. Травма, приведшая к инвалидности, может быть механическая, термическая, химическая, лучевая, психическая и др.

Основанием для признания инвалидности от увечья служат не только перенесенная производственная травма, но и ее последствия. Например, обострение патологического процесса, которое нельзя исключить как результат перенесенной травмы: выявление или резкое прогрессирование гипертонической болезни после сотрясения мозга, появление или обострение тиреотоксикоза либо сахарного диабета после психотравмы и т. п.

В особых случаях перенапряжение может также рассматриваться как трудовое увечье. Это бывает, когда при чрезвычайных обстоятельствах лицо нетренированное применяет необычное для него мышечное напряжение, либо тренированный субъект производит чрезмерные физические усилия. Пример 1. Инспектор по заготовкам Т-в поднял железную бочку весом 110 кг (в его обязанности это не входило), после чего наступил тяжелый приступ стенокардии и инфаркт миокарда. Пример 2. Двое грузчиков несли тяжелый груз, один оступился и упал, другой, опасаясь быть придавленным грузом, путем чрезмерных усилий один удержал ношу и поставил ее на землю. Вскоре почувствовал сильную боль в животе - прободная язва, перитонит и смерть.

Для установления инвалидности от трудового увечья во ВТЭК должен быть представлен надлежащим образом составленный акт или иной документ от предприятия, учреждения, милиции о происшедшем несчастном случае на производстве, либо при исполнении общественных обязанностей или гражданского долга. Если акт составлен с опозданием, требуется подтверждение Обкома профсоюза, а если акт вообще не был составлен, необходимо заключение технического инспектора ЦК профсоюза или определение суда, являющееся документом, которым ВТЭК обязана руководствоваться.

Весьма важной задачей ВТЭК является определение трудового прогноза и трудоустройства инвалидов. Последнее, повышая материальный и культурный уровень и удовлетворяя естественной тяге инвалидов к возвращению в трудовую семью, оказывает большое влияние и на их моральное состояние. Рационально проведенное трудоустройство во многих случаях является терапевтическим средством, способствующим улучшению их здоровья. Трудоустройство инвалидов в условиях планового ведения народного хозяйства играет заметную роль в сохранении квалифицированных рабочих кадров производства.

ВТЭК составляет инвалидам трудовые рекомендации. Эксперты должны знать показанные и противопоказанные профессиональные условия при заболеваниях внутренних органов вообще. В каждом конкретном случае эксперту необходимо знать, какие из условий, характеризующих данную профессию, инвалиду противопоказаны и какие виды работ в своем предприятии он мог бы в дальнейшем выполнять по состоянию своего здоровья и квалификации. Необходимо также быть знакомым с производственными условиями района деятельности ВТЭК.

При определении трудоустройства следует руководствоваться следующими положениями:
1. Трудовые рекомендации устанавливаются в соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями, подходя строго индивидуально, избегая какого бы то ни было шаблона.
2. Предупреждение ухудшения здоровья трудоустраиваемого должно быть всегда в центре внимания эксперта.
3. Стараться максимально сохранить основную или близкую к ней профессию, особенно у лиц старше 40 лет, используя при необходимости другие имеющиеся у инвалида профессиональные навыки.
4. Предстоящее трудоустройство должно в максимально возможной степени материально и морально удовлетворять инвалида, а потому профессиональная направленность трудоустраиваемого должна быть сколь возможно больше приниматься во внимание.
5. При ожидаемых трудностях в трудоустройстве следует взять инвалида на особый учет и через районный отдел социального обеспечения принять все меры к фактическому активному трудоустройству с последующей проверкой и не успокаиваться до получения устойчивого трудоустройства.
6. В тех случаях, когда требуется переобучение, для последнего стремятся избирать профиль по возможности хорошо оплачиваемой квалифицированной профессии, являющейся дефицитной в местности проживания инвалида. Трудообучение не рекомендовать лицам, у которых можно ожидать частые срывы учебы по случаю временной нетрудоспособности, больным с прогрессирующим течением болезни, с крайней неустойчивостью нервной системы, со сниженным интеллектом и лицам старше 40 лет, допуская для последних индивидуальные исключения.
7. Трудовые рекомендации должны отличаться конкретностью, быть жизненно реальными и надлежащим образом оформленными. При формулировке трудовых рекомендаций не ограничиваться простым перечислением рекомендуемых профессий. Таких профессий может не оказаться вовсе на данном предприятии (в районе), или они окажутся занятыми, не говоря уже о том, что такой метод крайне ограничивает круг действий лица, занимающегося трудоустройством. Он в этих случаях начинает действовать по своему усмотрению и легко впадает в ошибку. Надо рекомендовать не профессии, а показанные и доступные профессиональные условия, а профессии - две-три привести в качестве примеров.
8. Трудовые рекомендации должны быть сформулированы достаточно сжато: общие противопоказания не должны загромождать заключения, а исходить из характера заболевания и требования, которое предъявит организму будущая профессия. Если, например, рекомендуется работа с малым мышечным напряжением, так называемая «легкая работа», нет надобности добавлять «без длительной ходьбы, без резко наклонного положения, без неудобных рабочих поз», так как само понятие «легкая работа» исключает эти условия. Нет необходимости перечислять все противопоказанные условия, надо указать лишь главнейшие, остальные соответственно приводятся лишь по мере надобности.
9. При формулировке трудовых рекомендаций следует иметь в виду нижеследующие главнейшие профессиональные условия:
а) большое мышечное напряжение - тяжелый физический труд. При этом имеют место:
Общемышечное напряжение подавляющего большинства мышц опорно-двигательного аппарата большой силы - статическое и динамическое, в высоких степенях, доходящее до 160 кг. Общемышечное напряжение, отдельные элементы которого средней силы 4-8 кг, но вследствие частоты, быстроты движений, приводящее в течение рабочего дня к большой суммарной затрате мышечной энергии. Примеры: грузчик, такелажник, слесарь, монтажник крупных механизмов, слесарь по ремонту тракторов, слесарь-водопроводчик, плотник, столяр-белодеревец вручную, зольщик и промывщик крупных кож, крючечник и вальцовщик (металлургия), сталевар, подручный сталевара, молотобоец, кузнец вручную, сборщик крупных деталей на конвейере, токарь по металлу на массовом производстве тяжелых деталей, котельщик, паровозный кочегар, пекарь, прачка вручную.
Длительная ходьба в затрудненных условиях: с ношей, частым восхождением на лестницы: чернорабочий на стройке, почтальон.
Тяжелая физическая работа всегда производится в положении стоя, при передвижении тела, либо в иной (неудобной) рабочей позе, как правило, имеет место напряжение брюшного пресса, движения в плечевых и локтевых суставах большого объема.
Приведенные выше, а также в дальнейшем условия тяжелого ручного и недостаточно механизированного труда, а также другие неблагоприятные услобия труда по мере ввода механизации и автоматизации уходят в область преданий. Поскольку, однако, они - как пережиток старого - еще кое-где существуют, экспертам приходится с этим считаться.
б) Умеренное мышечное напряжение - физический труд средней тяжести. При этом условии имеет место более или менее значительное напряжение мышц верхних конечностей (чаще), либо нижних конечностей (реже) и отчасти мышц туловища. Работа, как правило, производится преимущественно стоя, однако некоторые работы производятся преимущественно сидя. Объем движений в плечевых и локтевых суставах обычно значительный. Пример: слесарь-инструментальщик, токарь по металлу, револьверщик, фрезеровщик, сверловщик, прессовщик на эксцентриковом станке, станочник на автоматах и полуавтоматах, шлифовщик на станке, никелировщик, столяр-краснодеревец с механизированной фуговкой и распиловкой, фрезеровщик на деревообделочном станке, строгальщик по дереву на фуговочном станке, токарь или резчик по дереву, модельщик, сборщик деталей от 1 кг и выше, сапожник, портной, красильщик кож вручную, винтовщик макаронного пресса, дворник, конюх в колхозе.
в) Мышечное напряжение небольшой силы, в общежитии - легкий физический труд. Ведущим профессиональным условием является напряжение мышц -небольшое - менее 4 кг, преимущественно кистей, предплечий, иногда плеча. Движения в плечевых и локтевых суставах большей частью небольшого объема. Рабочая поза преимущественно сидя, иногда стоя. Легкая работа исключает длительную ходьбу, резко наклонное положение, частые наклоны. Примеры: сборщик небольших изделий - замки, перочиннные ножи и т. п., прессовщик по пробивке на эксцентриковом прессе небольших деталей, прессовщик на фрикционном станке, на мелких гибочных работах, вырубка деталей малого объема, отводчик лезвий небольшого ножа, контролер, сладчик небольших метизов, резальщик тонкой проволоки, станочник на шипорезном ящичном станке, клеевар, стрелочник, машинистка на машинке «фортуна», перфораторщик на ручном перфораторе, раскройщик мягких кож, пистонщик и др. - (обувное производство), швея-ручница, намотчица катушек, (шпульница), отдельщик (лакировщик) мебели, блокнотчик и другие мелкие картонажные работы, сортировщик и бракер ОТК нетяжелых предметов, упаковщик мелких предметов, кладовщик (без поднятия тяжестей). Сельское хозяйство: пчеловод, некоторые огородные работы: обметание парниковых рам, обрезка лука-севца, подгребание граблями сена, разрезка поясков снопов у молотилки, раскидывание рассады, посадка картофеля под тяпку, сбор урожая малины и смородины, переборка и сортировка картофеля (без поднятия тяжестей), зеленщица в столовой.
г) Длительная ходьба в обычных условиях - не менее 50 процентов рабочего времени. Примеры: агент, рассыльный, курьер, обходчик пути, лесник и др. д) Длительное, резко наклонное положение стоя - не менее полсгиба, частые большие наклоны - не реже 1 раза в 1-2 минуты, длительное давление на область живота, сотрясение тела. Примеры: обжигальщик кирпича и гончарной посуды, прачка вручную, жница серпом, рабочий на конных граблях, подсобный рабочий на рамной пиле малой мощности (давление на область живота).
е) Работа на холоде: на открытом воздухе в холодное время года и в неотапливаемом сыром помещении. Примеры: возчик, дворник, рабочий по двору, рабочий на автомашине, некоторые кладовщики и сторожа.
ж) Высокая температура рабочей зоны - 30 градусов и выше, и воздействие лучистой теплоты: работа в горячих цехах - раскаленный металл, в сушилках и проч. Следует принять во внимание и влажность как фактор, усугубляющий вредное действие высокой температуры. Резкие колебания температуры у рабочего места и переходы из жары на холод. Работа в горячих цехах - обычно тяжелая, реже - средней тяжести.
з) Большие нервнопсихические напряжения при недостаточности условий для спокойной работы: напряжение интеллекта, воли, памяти, внимания, соединенных с повышенной ответственностью за порученное дело при необходимости частых переключений, предвидения наступления различных обстоятельств и немедленное принятие мер по поводу возникающих неожиданных обстоятельств. Примеры: директор и главный инженер крупного и среднего масштаба предприятия, руководители учреждений, общественных организаций, начальники крупных цехов, дежурный по узловой станции с большим движением поездов, железнодорожные диспетчеры крупных железнодорожных узлов, летчик, водолаз, паровозный машинист и т. п.
и) Значительные нервнопсихические напряжения в более или менее спокойной обстановке. Примеры: работа ученого, писателя, композитора, художника, главного бухгалтера, инженера различных специальностей, врача, экономиста, плановика, рабочего с быстрым темпом работы: бондарь, жестянщик вручную. Сверхурочные работы и удлиненный рабочий день в сельском хозяйстве в теплую половину года. Сменная и ночная работа, ненормированный рабочий день у некоторых категорий служащих. Частые командировки: не менее 70 календарных дней в году - 25 проц. годового рабочего времени. Воздействие некоторых токсических веществ: окиси углерода, анилина, бензола, свинца, ртути и т. д. Повышенное и пониженное атмосферное давление - кессонщик, летчики. Прочие условия: повышенная опасность заболевания инфекционными болезнями: работа в инфекционных больницах, санпропускниках, на эпидемии, повышенная ответственность за жизнь людей, за машины, за ценное имущество, при отсутствии заменяющих лиц; водительские профессии, работа на распределительном щите, при складах и др.

В заключении ВТЭК устанавливает сроки переосвидетельствования инвалидов. В соответствии с положением о ВТЭК переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, а инвалидов II и III группы один раз в год.

Без указания срока очередного переосвидетельствования группа инвалидности устанавливается мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет; инвалидам с необратимыми хроническими заболеваниями и анатомическими дефектами, предусмотренными утвержденным перечнем заболеваний.

Заболевания внутренних органов, вошедшие в перечень:
1. Гипертоническая болезнь III стадии (с органическими компонентами со стороны центральной нервной системы, глазного дна, мышцы сердца, почек).
2. Коронарная недостаточность, резко выраженная у лиц, перенесших инфаркт миокарда, со значительными изменениями сердечной мышцы с нарушением кровообращения III степени.
3. Порок сердца (сужение левого атриовентрикулярного отверстия, пороки аортальных клапанов, комбинированные пороки) при наличии стойкого нарушения кровообращения III степени.
4. Хронические заболевания легких, сопровождающиеся стойкой дыхательной недостаточностью III степени и сердечной недостаточностью.
5. Хронический нефрит при наличии стойких выраженных явлений почечной недостаточности (отеки, изостенурия, повышение артериального давления, изменения глазного дна, повышение остаточного азота в крови).
6. Цирроз печени с нарушением портального кровообращения (асцит).
7. Сахарный диабет - тяжелая форма при ацетонурии и склонности к коматозным состояниям.
8. Злокачественные новообразования инкурабильные.
9. Состояние после тотальной резекции желудка.
10. Состояние после удаления легкого.

Согласно Положению о ВТЭК в случае несогласия свидетельствуемого с решением ВТЭК, свидетельствуемый подает об этом в течение месячного срока письменное заявление в районный или городской отдел социального обеспечения. Порядок обжалования должен быть разъяснен свидетельствуемому.