В.Ю. Альбицкий, И.В. Винярская

В настоящее время наиболее информативным и доступным инструментом оценки состояния здоровья детей на индивидуальном, групповом и популяционном уровне явля­ются профилактические медицинские осмотры, по результатам которых дается комплексная оценка состояния здоровья.

«Методика комплексной оценки состояния здоровья детей при массовых врачебных осмотрах» разработана более 30 лет назад Институтом гигиены детей и подростков Мин­здрава СССР под руководством С.М. Громбаха . Методика основана на 4 критериях:

Наличие или отсутствие на момент проведения исследования хронических заболева­ний;

Уровень функционального состояния основных органов и систем;

Степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;

Уровень достигнутого развития и степень его гармоничности .

На основании одновременного учета всех критериев детей подразделяют на 5 групп здоровья: I группа - здоровые дети, II - здоровые дети с функциональными или морфоло­гическими отклонениями от нормы, пограничными состояниями, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, III группа - дети с хроническими заболеваниями в состоя­нии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма, IV - дети, страдающие хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями, V группа - дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, дети-инвалиды.

Методика, несомненно, доказала свою информативность и целесообразность исполь­зования, позволила унифицировать подход к оценке состояния здоровья детей на всей тер­ритории России, способствовала усилению профилактической направленности педиатрии.

В то же время критерии, на которых основана комплексная оценка, являются отраже­нием только физического компонента здоровья. Сам С.М. Тромбах в 1984 г. указывал на то, что биологической оценки недостаточно для комплексного подхода к проблеме, поскольку многие дети, которые с чисто врачебных позиций не могут считаться здоровыми, на деле вполне справляются со своими социальными функциями и, стало быть, представляют собой вполне полноценных членов общества. В связи с этим возникает необходимость более детальной характеристики здоровья, оценки его уровня или степени, основанной на сте­пени реализуемых возможностей, т.н. степени социальной дееспособности, или социальной адаптации. Ученым впервые было предложено разделение детей на социальные группы здо­ровья, которые могут не совпадать с традиционными группами медицинского здоровья .

Много предложений по совершенствованию методики было высказано другими веду­щими учеными. Так, по мнению В.Ю. Альбицкого и А.А. Баранова, традиционный подход к оценке состояния здоровья детей не учитывает факторов риска социально-гигиенического порядка, в результате чего два здоровых ребенка, но один с высокой, а другой - с низкой степенью социальной активности относятся к I группе здоровья, хотя вероятность заболеть у них разная. Авторами было предложено дополнить комплексную оценку еще одним кри­терием - степенью наличия факторов риска .

И.М. Воронцов указывал на необходимость внедрения оценки здоровья с точки зрения возможностей социальной адаптации, дееспособности ребенка .

Предложение С.М. Громбаха и И.М. Воронцова было поддержано Ю.Е. Вельтище- вым, который также выделил 4 группы социального здоровья в дополнение к медицинским .

По мнению А.А. Баранова, для качественно нового этапа развития гигиены детства и профилактической педиатрии необходимо расширение арсенала единых и адекватных кри­териев здоровья на основе отождествления понятия здоровья с функциональными возмож­ностями и дееспособностью организма ребенка .

Необходимость расширения числа критериев оценки состояния здоровья детей обу­словлена тем, что дети, относимые к одной и той же группе, неоднородны по уровню биоло­гической и психосоциальной адаптации, имеют различную динамику роста и развития, про­текания патологических процессов . Так, среди детей I и II групп здоровья выделяют детей групп риска, со сниженными функциональными и адаптационными возможностями. Также крайне неоднородна III группа, формирующаяся по факту наличия хронического заболева­ния, при этом не всегда учитывается тяжесть процесса, частота обострений, а также адапта­ция ребенка к заболеванию. Возможно, необходимо разделение групп на подгруппы.

На наш взгляд, новым критерием оценки состояния здоровья детей может стать пока­затель КЖ, под которым подразумевается субъективная оценка человеком своего физиче­ского, психологического и социального благополучия. Понятие КЖ основано на составляю­щих определения здоровья, данного ВОЗ: «здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» .

Существует несколько причин, по которым качество жизни может использоваться как критерий комплексной оценки состояния здоровья детей.

КЖявляется субъективным показателем, который в сочетании с объективными меди­цинскими данными может обеспечить комплексный подход к оценке здоровья. В данном случае будет учтено мнение самого ребенка о своем благополучии, которое может отли­чаться от мнения врача.

КЖ само по себе - комплексный показатель, который не только дает представление о физической, эмоциональной и социальной адаптации ребенка, но и избавляет от необходи­мости проведения дополнительных трудоемких тестов, в частности, психологических, что затруднительно в практической педиатрии.

КЖ является количественной методикой, что значительно упрощает оценку резуль­татов и делает их сравнимыми.

Метод изучения КЖ недорог, прост в использовании и высокоинформативен, что отвечает требованиям, предъявляемым к методикам профилактических осмотров.

Попытка модификации комплексной оценки состояния здоровья детей с использова­нием критерия КЖ была предпринята сотрудниками Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения. Авторами предложено распределение детей на 4 группы здоровья по признаку заболеваемости, 3 группы здоровья с учетом характеристики качества жизни и 2 группы, основанные на оценке условий жизни семьи .

Несмотря на актуальность и новизну такого подхода, хотелось бы отметить его мето­дологическую неточность. Авторы использовали международный опросник по оценке каче­ства жизни детей PedsQL как основу, изменив формулировку вопросов, в то время как это является нарушением авторских прав создателей опросника. По международным требова­ниям, новый опросник нуждается в адаптации и валидации для подтверждения его психо­метрических свойств, результаты данных процедур авторами не представлены, что делает результаты исследования сомнительными . Наконец, не приведены данные, полученные в

ходе комплексной оценки состояния здоровья детей с использованием разработанной мето­дики, поэтому предложенное деление на группы не очень убедительно.

На наш взгляд, для изучения КЖ необходимо пользоваться международными инстру­ментами, созданными по строгим стандартам и прошедшими проверку психометрических свойств в мультицентровых исследованиях. Что касается включения показателя КЖ в ком­плексную оценку состояния здоровья детей, то на наш взгляд здесь возможны 2 варианта: оценка КЖ как отдельного блока наряду с традиционными группами здоровья и включение КЖ как дополнительного (пятого) критерия непосредственно в комплексную оценку.

В первом случае группы медицинского здоровья остаются неизменными, дополняясь группами здоровья по критерию качества жизни, по аналогии с социальными группами здо­ровья, предложенными С.М. Громбахом и Ю.Е. Вельтигцевым.

Во втором случае может произойти пересмотр групп здоровья детей с учетом КЖ. Возможно, как уже было отмечено, есть необходимость в разделении групп на подгруппы. Например: двое детей, относящихся ко II группе здоровья - один имеет хорошие показатели КЖ, таким образом попадая во II А подгруппу, у другого КЖ снижено, т.е. снижены воз­можности социальной адаптации, имеется высокий риск хронизации имеющихся наруше­ний здоровья, развития психосоматических заболеваний. Такой ребенок нуждается в меди­цинском наблюдении, консультации психолога, возможно, помощи социального работника, и может быть отнесен во ПВ подгруппу здоровья.

Аналогично, ребенок из III группы, находясь в состоянии компенсации заболевания и имея хорошие показатели КЖ, т.е. не имея ограничений в разных видах функционирования, может быть отнесен к ША подгруппе или даже ко II группе, а ребенок также с компенсиро­ванным состоянием, но сниженными показателями КЖ относится уже к IIIB подгруппе.

Естественно, для научного обоснования включения КЖ в комплексную оценку состо­яния здоровья детей требуется большой объем наблюдений, серьезная статистическая обра­ботка с применением современных методов, разработка стандартов КЖ с учетом воз­растно-половых и медико-биологических показателей.

Важным обстоятельством, с точки зрения авторов руководства для врачей «Оценка здо­ровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах», является то, что работа по усовершенствованию методики комплексной оценки состояния здоровья не тер­пит отлагательств, «т.к. в последнее время различные авторы в своих исследованиях исполь­зуют другие методические подходы (собственные или заимствованные, разработанные для других целей). Это приведет к тому, что исчезнет возможность сопоставлять данные о состо­янии здоровья, получаемые в различных регионах» [цит. по 2, стр. 19].

Таким образом, согласно представленным соображениям, внедрение показателя КЖ как дополнительного критерия позволит модифицировать существующую методику ком­плексной оценки состояния здоровья детей, причем сделать это на новом, современном уровне, с использованием международных подходов, а применение стандартного инстру­мента сделает результаты сравнимыми на любой территории.

Комплексная оценка состояния здоровья детей

Для оценки здоровья детей и подростков необходимо использовать как минимум четыре критерия, а именно: 1) наличие или отсутствие в мо­мент обследования хронических заболеваний; 2) уровень достигнутого фи­зического и нервно-психического развития и степень его гармоничности; 3) уровень функционирования основных систем организма; 4) степень соп­ротивляемости организма неблагоприятным воздействиям.

С гигиенической точки зрения наибольшего внимания заслуживает оценка состояния здоровья, основанная на совокупности всех четырех признаков.

Этим целям отвечает методика комплексной оценки и распределения детей и подростков на группы здоровья.

В соответствии с предложенной схемой дети и подростки в зависи­мости от совокупности показателей здоровья подразделяются на пять групп.

_Первая группа . - это лица, у которых отсутствуют хронические забо­левания, не болевшие или редко болевшие за период наблюдения и имеющие нормальное, соответствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие (здоровье, без отклонений).

_Вторую группу . составляют дети и подростки, не страдающие хрони­ческими заболеваниями, но имеющие функциональные и морфологические отклонения, а также часто (4 раза в год и более) или длительное (более 25 дней по одному заболеванию) болеющие (здоровье с функциональными отклонениями и сниженной сопротивляемостью).

_Третья группа . объединяет лиц, имеющих хронические заболевания или с врожденной патологией в состоянии компенсации, с редкими и не тяжело протекающими обострениями хронического заболевания, без выраженного нарушения общего самочувствия (больные в состоянии компенсации).

_К четвертой группе . относятся лица с хроническими заболеваниями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным периодом реконвалесценции после острых интеркуррентных заболеваний (больные в состоянии субкомплексации).

_В пятую группу . включают больных с тяжелыми заболеваниями в состо­янии декомплексации и со значительно сниженными функциональными воз­можностями (больные в состоянии декомплексации). Как правило, такие больные не посещают детские и подростковые учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охватываются.

Дети и подростки, отнесенные к разным группам здоровья, нуждаются в дифференцированном подходе при разработке комплекса лечебно-профилакти­ческих мероприятий. Для лиц, входящих в первую группу здоровья организуется учебная, трудовая и спортивная деятельность без каких-ли­бо ограничений в соответствии с существующими программами учебно-вос­питательного процесса. Педиатр или терапевт подросткового кабинета в обычные (плановые) сроки проводит их профилактический осмотр. Врачеб­ные назначения при этом состоят из обычных общеоздоровительных мероп­риятий, которые оказывают тренирующее воздействие на организм.

Дети и подростки, входящие во вторую группу здоровья (иногда ее называют группой риска), требуют более пристального внимания врачей. Дело в том, что данный контингент нуждается в комплексе оздоровитель­ных мероприятий, своевременное проведение которых обладает наибольшей эффективностью в предупреждении развития хронической патологии в детс­ком и подростковом возрасте. Особое значение имеют гигиенические реко­мендации по повышению резистентности организма неспецифическими средс­твами: оптимальная двигательная активность, закаливание естественными факторами природы, рациональный режим дня, дополнительная витаминиза­ция продуктов питания.

Дети и подростки, отнесенные к третьей группе, четвертой и пятой группам здоровья, находятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей в соответствии с существующими методическими рекоменда­циями по диспансеризации детского населения.

Больные получают необходимую лечебную и профилактическую помощь, обусловленную наличием той или иной формы патологии и снижению комп­лексации. В детских и подростковых учреждениях для их создается щадя­щий режим дня, удлиняется продолжительность отдыха и ночного сна, ог­раничивается объем и интенсивность физических нагрузок и др. При необ­ходимости больных хроническими заболеваниями или имеющих врожденные пороки развития направляют в специальный детские и подростковые учреж­дения, где с учетом особенностей патологии целенаправленно проводится лечение и воспитание.

Основные принципы организации медицинских осмотров детей и подростков, определение степени функциональной готовности детей к поступлению в школу

Состояние здоровья детей и подростков зависит от организации их медицинского обеспечения. Наиболее распространена такая форма, при которой лечебная помощь в основном сосредоточена в руках участкового пе­диатра (в усло­виях поликлиники, на дому), а профилактическая помощь (в условиях детсада, школы) возложена на врачей, работающих в детских уч­реждениях.

Одним из основных звеньев в цепи различных профилактических ме­роприятий является диспансерное наблюдение за состоянием здоровья дош­кольников, школьников и подростков. Большой объем работы по диспансе­ризации детей, посещающие дошкольные учреждения, школы, выполняется медицинским персоналом этих учреждений (врачом-педиатром и медицинской сестрой). Именно они осуществляют в основном контроль за динамикой состояния здоровья дошкольников и школьников, организуют оздоровление детей (в условиях этих учебно-воспитательных учреждений). Важным эле­ментом контроля являются периодические обязательные медицинские осмот­ры детских и подростковых контингентов. Результаты этих осмотров поз­воляют не только оценить уровень здоровья каждого ребенка (с учетом всех критериев) и детского коллектива в целом, но и служат основой для оценки эффективности проводимых лечебно-оздоровительных и гигиеничес­ких мероприятий.

Медицинский осмотр детей в возрасте 5-6 лет имеет особое значение для подготовки ребенка к школе, так как позволяет не только своевре­менно выявить отклонения в состоянии его здоровья, но и провести мак­симально полное оздоровление.

Программа начального образования, применение активного метода в целом соответствует возрастным возможностям шестилетнего ребенка. В то же время некоторые первоклассники плохо адаптируются к школьным усло­виям. Это происходит потому, что многие дети при совершенно нормальном интеллекте не обладают достаточной функциональной готовностью к школе. Как показали специальные исследования, "неготовыми" к школе оказыва­ются дети с отставанием биологического возраста, с некоторыми заболе­ваниями или функциональными отклонениями, с недостаточным развитием психофизиологических функций, наиболее связанных с учебной деятель­ностью.

Большинство детей, не обладающих достаточной функциональной го­товностью к школе, не справляются с требованиями учебной программы и школьного распорядка. Неготовность детей к школе неблагоприятно отра­жается на их работоспособности, успеваемости и состоянии здоровья.

Так, по данным Института гигиены и профилактики заболеваний среди детей и подростков, более 50% детей, признанных при поступлении в школу не обладают "школьной" зрелостью, за время обучения в первом классе ухудшили состояние здоровья как за счет функциональных отклонений, так и за счет ухудшения течения или возникновения новых хронических забо­леваний.

Поэтому возникает необходимость тщательной своевременной диагнос­тики степени готовности каждого ребенка перед поступлением в школу. Такая диагностика опирается на результаты разностороннего медицинского исследования и специального исследования, определяющего уровень разви­тия "школьно-необходимых" функций.

Все дети, которым по достижении декретированного возраста предс­тоит поступление в школу, в сентябре-октябре года, предшествующего поступлению, проходят первое углубленное обследование. Углубленный ме­дицинский осмотр (плановая диспансеризация) проводиться в детском саду или детской поликлинике педиатром, отоларингологом, офтальмологом, психоневрологом, хирургом-ортопедом, стоматологом. В те же сроки вра­чом детского дошкольного учреждения или детской поликлиники проводить­ся психофизиологическое обследование всех детей. Результаты первого углубленного медицинского и психофизиологического обследования детей заносят в медицинскую карту развития ребенка.

Детям, имеющим отклонения в состоянии здоровья, назначается комп­лекс лечебных и оздоровительных мероприятий. Дошкольникам, у которых выявлено отставание в развитии школьно-необходимых функций (моторика, речь), назначается комплекс упражнений по их коррекции. Лечебные и оз­доровительные мероприятия осуществляются врачами детской поликлиники. Занятия по устранению дефектов звукопроизношения проводятся врачом-ло­гопедом.

Упражнения или занятия по развитию моторики (рисование, лепка, игры с мелкими конструкторами и т.д.) могут производиться воспитателя­ми детского сада или родителями.

Участковый педиатр или врач дошкольного учреждения контролирует выполнение назначенных мероприятий.

Повторный медицинский осмотр детей, включающий психофизиологичес­кое обследование, проводится в апреле-мае теми же специалистами, что и при первом обследовании.

При проведении повторного обследования выносится окончательное решение о готовности ребенка к школе. Не готовым к обучению считаются дети, имеющие отклонения в состоянии здоровья, отстающие в биологичес­ком развитии и не достигшие школьной зрелости. Заключение о готовности к школе заносится в медицинскую карту развития ребенка. Имеются меди­цинские показания к отсрочке поступления в школу детей шестилетнего возраста (Приложение N 1).

Под школьной зрелостью понимают такой уровень развития ряда физи­ологических систем или даже отдельных функций, который обеспечивает выполнение учениками всех предъявленных школой требований без ущерба для здоровья и нормального развития.

Исследование у детей показателей ряда функций в сопоставлении с успеваемостью, работоспособностью, утомляемостью, учебной активностью и динамикой состояния здоровья в первом классе позволило отобрать пси­хофизиологические критерии, по которым косвенно можно судить о степени функциональной готовности детей к обучению в школе.

I. Онтогенез
Из анамнеза выясняют социальный, биологический и генеалогический анамнез.

Социальный анамнез:
. полнота семьи (минимальный благополучный уровень: отец и родня матери);
. образовательный уровень семьи (минимальный благополучный — среднее специальное образование);
. психологический климат семьи (отсутствие вредных привычек, благожелательность к ребенку и между членами семьи);
. жилищно-бытовые условия (не менее 6 м2/чел.);
. материальное обеспечение (не менее 60% минимального потребительского бюджета для семьи из 4 человек);
. уровень санитарно-гигиенических условий (уход за ребенком и квартирой).

Совокупная оценка социального анамнеза: благоприятный или неблагоприятный.

Биологический анамнез:
. антенатальный анамнез: наличие или отсутствие токсикоза, угроза выкидыша, экстрагенитальных заболеваний, профессиональных вредностей у родителей, хирургических вмешательств, вирусных заболеваний беременной;
. интранатальный анамнез: наличие или отсутствие асфиксии, родовой травмы, длительных или стремительных родов, кесарева сечения, недоношенности, гемолитической болезни, острых инфекционных и неинфекционных заболеваний;
. воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде: повторные заболевания, ранний переход на искусственное вскармливание.

Генеалогический анамнез: вычисляют индекс генетической отягощен-ности (ИО) по отдельным болезням:

ИО =(число родственников с данной патологией)/(общее число родственников)*100%

II. Физическое развитие оценивают на основании соответствия массы и длины тела среднестатистическим показателям.
Различают гармоничное (низкое, ниже среднего, среднее, средне-высокое, высокое) и дисгармоничное (низкое, ниже среднего, среднее, средне-высокое, высокое) физическое развитие.

III. Нервно-психическое развитие
В соответствии с возрастными нормативами различают:
а) опережающее или нормальное развитие;
б) начальные отклонения;
в) выраженные отклонения.

Задержка психического развития (ЗПР) по одному-двум показателям соответствует I степени, по трем-четырем показателям — II степени, по пяти-семи показателям - III степени, по более чем 7 показателям — IV степени ЗПР.

IV. Уровень резистентности оценивают по кратности острых заболеваний в течение года. Различают высокую резистентность (ребенок не болеет), среднюю (1—3 случая), низкую (4—7 случаев) и очень низкую (8 случаев и более).

V. Уровень функционального состояния определяют по показателям гомеостаза (частота сердечных сокращений и дыхания, уровень артериального давления, содержание гемоглобина) и по поведенческим реакциям (настроение, сон, аппетит, характер бодрствования, отрицательные привычки, индивидуальные особенности).

Различают нормальное функциональное состояние, ухудшенное (показатели на высшей или низшей границе нормы, есть значительные отклонения в поведении), плохое (показатели высокие или низкие, выраженные отклонения в поведении).

VI. Хронические болезни и пороки развития.

Различают норму, пограничные и болезненные состояния.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова

В настоящее время распределение детей по группам здоровья осуществляется на основании Инструкции по комплексной оценке состояния здоровья детей, утв. приказом Минздрава России от 30.12.2003 № 621. В соответствии с данным документом система комплексной оценки состояния здоровья каждого ребенка по-прежнему основывается на четырех базовых критериях:

• - наличие или отсутствие функциональных нарушений и (или) хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);
• - уровень функционального состояния основных систем организма;
• - степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;
• - уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.

В зависимости от состояния здоровья дети могут быть отнесены к следующим группам:

к 1-й группе здоровья - здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, без анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений;

ко 2-й группе здоровья - дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения. Также в данную группу входят реконвалесценты*, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания, дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом веса тела или избыточной массой тела, дети часто и длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями, дети с последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;

к 3?й группе здоровья - дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания. Кроме того, в эту группу входят дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций, при условии компенсации соответствующих функций. Степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка;

к 4?й группе здоровья - дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограничением функциональных возможностей. Также в группу входят дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что в определенной мере ограничивает возможность обучения или труда ребенка;

к 5?й группе здоровья - дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями*, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией* функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующим постоянной терапии. Также в эту группу входят дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

По данным Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга только 12% детей в возрасте от 0 до 17 лет признаны здоровыми (1?я группа здоровья), от 56 до 73% имеют функциональные отклонения (2?я группа здоровья), в среднем 26% - хронические заболевания (3?я группа здоровья). Дети 4-5?й групп составляют 1-2%. Подобная ситуация с незначительными колебаниями прослеживается на всей территории России. К сожалению, в подростковом возрасте практически каждый третий ребенок имеет хроническую патологию и соответственно 3?ю группу здоровья.

Отойдем от сухого языка документов и поясним, что в первую группу здоровья входят дети, у которых нет отклонений в состоянии здоровья. Разве что иногда они болеют респираторными заболеваниями. К сожалению, таких практически здоровых детей на территории РФ почти нет.

Во вторую группу здоровья входят дети, имеющие какие-либо функциональные изменения, чаще всего связанные с неравномерным ростом и развитием. Например, функциональные систолические шумы в сердце, дискинезию желчевыводящих путей, нарушение осанки, дефицит или избыток массы тела 1?й степени. Это переходный период между здоровьем и болезнью. Ребенка со второй группой здоровья необходимо обследовать и лечить, чтобы заболевание не перешло в хроническое.

Третью группу здоровья составляют дети с хроническими заболеваниями в стадии компенсации. Среди заболеваний особенно распространены хронический пиелонефрит без почечной недостаточности, хронический гастродуоденит, хронический тонзиллит и др.

В четвертую группу здоровья входят дети с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации. Например, у ребенка имеется врожденный порок развития почек - гидронефроз, и на его фоне отмечается снижение функции почек, или у ребенка бронхиальная астма в периоде приступа с нарушением функции дыхания, ревматоидный артрит с ограничением функции суставов и т. д.

К пятой группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации. Как правило, это дети с ограниченными возможностями здоровья.

При внимательном изучении нормативных правовых актов становится ясно, что понятие "группа здоровья" является больше статистическим, чем врачебным и позволяет оценить состояние здоровья любого пациента по совокупности данных. Критерии оценки по группам здоровья учитываются при проведении Всероссийской диспансеризации детей и подростков, при составлении ежегодных отчетов любого учреждения здравоохранения и т. д.

Примечание(*):

Декомпенсация- расстройства деятельности организма, возникающие при неспособности его приспособительных механизмов компенсировать вызванные болезнью нарушения.

Ремиссия-период течения хронической болезни человека, характеризующийся ослаблением или исчезновением ее признаков.

Реконвалесцент- больной в стадии выздоровления.

Она включает в себя 6 показателей (критериев) здоровья.

I. Изучение факторов риска в генеалогическом, биологическом и социальном анамнезе. Выявляются наследственные заболевания, составляется родословная семьи (генетика), здоровье отца и матери до зачатия, токсикозы матери, заболевания матери, профессиональные вредности, вирусные инфекции, длительность родов, вредные привычки родителей, заболевания ребенка в период новорожденности, в грудном возрасте и первые 3-4 года, характер вскармливания, закаливание, психологический климат в семье (при плохом климате – неврозы), материально-бытовые условия.

II. Физическое развитие ребенка – это динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела) и биологического созревания в том или ином периоде детства.

Определение физического развития включает

1. Измерение и оценка роста проводится по центильным нормативным таблицам (соответствует ли рост возрасту).

2. Измерение массы тела и оценка (по двуцентильным таблицам соответствия массы росту ребенка).

3. Измерение окружности груди и оценка (по нормам).

4. Телосложение:

Длина туловища, рук, ног, окружности, конечностей;

Состояние п/ж слоя;

Развитие мышечной системы;

Развитие костей позвоночника;

Развитие стоп (плантометрия);

Развитие грудной клетки (форма);

5. Половое развитие (определяется по количеству прорезавшихся постоянных зубов, длине и массе тела, развитию вторичных половых признаков).

Оценка физического развития:

Соответствует возрасту;

Отставание в физическом развитии;

Опережение в физическом развитии.

III. Определение уровня нервно-психического развития с учетом возраста (по таблицам сравнивают все навыки, показатели, которые имеет ребенок в этом возрасте и которые у него имеются). Кроме того, оценивают психическое здоровье : эмоции, настроение (до 2-6 лет), сон, аппетит, особенности личности, отрицательные привычки.

Соответствует возрасту;

Отстает в нервно-психическом развитии;

Опережает по нервно-психическому развитию.

IV. Резистентность. Она считается:

Высокая – число острых заболеваний в год 0-3 раза;

Сниженная – число острых заболеваний в год 4-7 раз;

Резко снижена – число острых заболеваний в год больше 8.

Нормальное количество острых заболеваний в год:

Здоровые

1 год – до 4 заболеваний;

2-3 года – до 6 заболеваний;

4 года – до 5 заболеваний;

5-6 лет – до 4 заболеваний;

старше 6 лет – до 3 заболеваний.

Часто болеющие дети (ЧБД)

1 год – 4 и больше раз;

2-3 года – 6 и больше раз;

4 года – 5 и больше раз;

5-6 лет – 4 и больше раз;

старше 6 лет – 3 и больше раз.

Для определения резистентности (иммунитета) по числу ОРВИ используют индекс резистентности (ИР)

ИР (%) = число заболевании ОРВИ х 100 число месяцев жизни с начала рецидивирования ОРВИ

Пример. Ребенок 2 лет имел 6 обострений ОРВИ за 12 месяцев

ИР = 6/12 х 100 = 50%

Если ИР = 33-40 % - относительно ЧБД;

Если ИР = 41-50 – часто болеющие дети ;

Если ИР = 51 % и больше – очень часто болеющие дети.

V. Функциональное состояние органов и систем. Оценивается ЧСС, ЧД, АД, Hb и Er, ЖЕЛ, минутный объем крови.

Оценка функционального состояния:

Нормальное (функциональные показатели равны норме);

Ухудшенное (1 или несколько показателей на грани нормы и патологии);

Плохое (функциональные показатели резко отличаются от нормы).

VI. Наличие хронических заболеваний или врожденных пороков развития. Оценка: «здоров», «пограничное состояние», «болен». При оценке состояния здоровья используют одновременно все 6 критериев (показателей) здоровья. Ни один из критериев в отдельности не может характеризовать состояние ребенка в целом. В результате комплексной оценки дети делятся по состоянию здоровья на 3 группы.