– комплекс клинических и лабораторных признаков онкологического заболевания, не связанных с ростом первичного новообразования и появлением метастазов. Обусловлен неспецифической реакцией организма и выделением опухолью биологически активных соединений. Проявляется эндокринными, дерматологическими, сердечно-сосудистыми, нейромышечными, нефрологическими, гастроэнтерологическими, гематологическими или смешанными расстройствами. Диагностируется на основании анамнеза, симптомов и данных дополнительных исследований. Лечение – удаление либо консервативная терапия первичной опухоли.

Общие сведения

Паранеопластический синдром – неметастатические системные клинико-лабораторные проявления онкологического заболевания. Страдают преимущественно больные пожилого и среднего возраста. Паранеопластический синдром чаще возникает при лимфоме, раке легких , раке яичников и раке молочной железы . Иногда становится первым признаком ранее недиагностированного онкологического поражения. Играет как положительную, так и отрицательную роль в процессе диагностики онкологических заболеваний.

При отсутствии клинических проявлений первичного онкологического процесса становится неспецифическим маркером новообразования. Вместе с тем, одновременное появление паранеопластического синдрома и локальных симптомов злокачественной опухоли может усложнять клиническую картину и затруднять распознавание онкологического заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии , эндокринологии , кардиологии , гастроэнтерологии , дерматологии и врачи других специальностей.

Причины паранеопластического синдрома

Основными причинами развития паранеопластического синдрома являются активность злокачественной опухоли и реакции организма на эту активность. Клетки новообразования выделяют биологически активные белки, энзимы, иммуноглобулины, простагландины, цитокины, интерлейкины, факторы роста, активные и неактивные гормоны, влияющие на деятельность различных органов и систем. Контакт нормальных тканей организма с тканью опухоли и выделяемыми ею соединениями провоцирует нормальные иммунные реакции и вызывает развитие аутоиммунных нарушений.

Вероятность возникновения, интенсивность проявлений и характер паранеопластического синдрома зависят от локализации и вида новообразования, способности опухоли выделять различные активные вещества и генетически обусловленной склонности к аутоиммунным нарушениям. Чаще всего паранеопластический синдром развивается при раке легкого. В числе других онкологических заболеваний, часто провоцирующих этот синдром – рак молочной железы, рак яичников, рак почки , лимфомы, лейкозы, гепатоцеллюлярная карцинома , рак желудка , рак поджелудочной железы и опухоли ЦНС.

Характеристика паранеопластических синдромов

Паранеопластические синдромы – обширная группа синдромов, возникающих при злокачественных опухолях. Кроме того, паранеопластические синдромы выявляются при некоторых доброкачественных новообразованиях и заболеваниях неопухолевой природы, в том числе – при ревматических болезнях, хронических неспецифических заболеваниях легких , болезнях сердца, эндокринных заболеваниях и поражении паренхиматозных органов. Возможность вовлечения любых органов и систем, а также разнообразие клинических проявлений паранеопластических синдромов затрудняют создание единой классификации.

Существует несколько вариантов упорядочивания таких синдромов, наиболее распространенным из которых является группировка по органно-системному принципу (с учетом поражения тех или иных органов). Согласно этому варианту, различают эндокринные/метаболические, дерматологические, почечные, нервно-мышечные/неврологические и некоторые другие виды паранеопластических синдромов. Отличительными особенностями всех синдромов являются:

• общие патогенетические механизмы;
• возникновение при онкологических заболеваниях;
• неспецифичность клинической симптоматики и лабораторных показателей;
• возможность развития паранеопластического синдрома до появления локальных признаков опухоли, одновременно с локальными признаками опухоли либо на заключительных стадиях болезни;
• неэффективность терапии, исчезновение синдрома после радикального лечения новообразования и его повторное возникновение во время рецидива.

Развитие паранеопластического синдрома до появления местных признаков опухоли может, как облегчать, так и затруднять диагностику основной патологии. Например, синдром Мари-Бамбергера (оссифицирующий системный периостоз, при котором пальцы приобретают вид барабанных палочек) чаще наблюдается при злокачественных поражениях плевры и легких, но не является их специфическим проявлением, поскольку может обнаруживаться и при других заболеваниях, например, при хроническом обструктивном бронхите , циррозе печени или пороках сердца.

Тем не менее, наличие этого паранеопластического синдрома указывает на высокую вероятность патологии дыхательной системы и позволяет достаточно точно определить перечень необходимых обследований. Другие паранеопластические синдромы, например, лихорадка, тромбофлебит или дерматологические поражения могут трактоваться как самостоятельные заболевания, что ведет к недообследованию, назначению неправильного лечения и запоздалому выявлению онкологических поражений, ставших причиной развития данной патологии. Своевременная диагностика и дифференциальная диагностика этой группы патологических состояний остается актуальной проблемой современной онкологии.

Виды паранеопластических синдромов

Гастроинтестинальные паранеопластические синдромы (потеря аппетита, похудание) – самые распространенные синдромы при онкологических заболеваниях. На определенных этапах злокачественного процесса выявляются практически у всех больных. Основными проявлениями паранеопластического синдрома являются потеря аппетита, изменение вкуса, возникновение отвращения к некоторым пищевым вкусам и запахам. После постановки диагноза, прогрессирования локальной симптоматики и начала химиотерапии гастроинтестинальные расстройства могут усугубляться депрессией , страхом перед тошнотой и рвотой, нарушениями проходимости кишечника и другими обстоятельствами.

Гематогенные паранеопластические синдромы выявляются у большинства онкологических больных. Самой распространенной разновидностью этого паранеопластического синдрома является умеренная или нерезко выраженная нормохромная анемия. В анализе периферической крови нередко обнаруживаются другие признаки основного заболевания: повышение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При В-клеточных лимфоидных новообразованиях паранеопластический синдром может проявляться аутоиммунной гемолитической анемией, при меланоме и лимфоме Ходжкина – гранулоцитозом, при лейкозах – тромбоцитопенией, при раке печени и почек – эритроцитозом.

Эндокринные и метаболические паранеопластические синдромы включают в себя разнообразные гормональные и обменные нарушения. При медуллярном раке щитовидной железы может развиваться гипокальциемия, протекающая бессимптомно или сопровождающаяся повышением нервно-мышечной возбудимости. При мелкоклеточном раке легкого паранеопластический синдром проявляется синдромом Кушинга и водно-электролитными нарушениями. Для феохромоцитом характерно повышение артериального давления, для лимфомы Ходжкина – гипоурикемия, для гематосаркомы и острых лейкозов – гиперурикемия.

Сосудистые паранеопластические синдромы обычно проявляются тромбофлебитами. Могут возникать за несколько месяцев до появления первых признаков онкологического заболевания. Чаще всего выявляются при раке молочной железы, опухолях ЖКТ, раке легких и раке яичников. Половина тробмофлебитов у пациентов в возрасте старше 65 лет связаны с развитием злокачественных новообразований. Сосудистые паранеопластические синдромы плохо поддаются антиагрегантной терапии. После оперативных вмешательств развиваются более чем у половины больных онкологическими заболеваниями. Являются третьей по распространенности причиной летальности в послеоперационном периоде.

Дерматологические паранеопластические синдромы отличаются большим разнообразием. Включают в себя преходящую эритему, приобретенный ихтиоз , паранеопластическую пузырчатку и другие расстройства. Выявляются при лейкозах, медуллярном раке щитовидной железы и некоторых других онкологических заболеваниях.

Неврологические/нервномышечные паранеопластические синдромы сопровождаются поражением центральной и периферической нервной системы. Могут проявляться энцефалитом , деменцией , психозами, синдромом Ламберта-Итона (слабость мышц конечностей, напоминающая миастению, при сохранении тонуса глазных мышц; обычно возникает при опухолях в области грудной клетке, чаще всего при раке легкого), синдромом Гийена-Барре (периферическая нейропатия, выявляется у некоторых больных лимфомой Ходжкина) и другими периферическими нейропатиями.

Ревматологические паранеопластические синдромы встречаются как при ревматоидных заболеваниях, так и при злокачественных новообразованиях. Системный склероз, полимиалгия и ревматоидный артрит характерны для гемобластозов и опухолей толстого кишечника . Паранеопластический синдром в виде вторичного амилоидоза выявляется при почечно-клеточном раке , лимфомах и миеломе. Гипертрофическая остеопатия может наблюдаться при некоторых разновидностях рака легкого.

Паранеопластический синдром представляет собой клиническую картину заболевания, при котором у пациента наблюдаются системные проявления злокачественной болезни, протекающей без метастазов. Данный синдром обусловлен действием определенных веществ, синтезируемых опухолевым образованием.

Паранеопластические синдромы называются еще паранеоплазиями, они представляют весьма разнородную группу болезней, которые развиваются в организме под влиянием онкологических изменений, но не являются следствием действия конкретного злокачественного образования на определенные органы и ткани. Данные нарушения появляются в результате его условного влияния на обменные процессы и иные функции организма.

Паранеопластический синдром и патологическая анатомия тесно связаны между собой.

Критерии

Различают следующие критерии:

1. Параллельное развитие и одновременное существование онкологического заболевания и неонкологического.
2. Исчезновение симптомов доброкачественного нарушения после применения радикальных хирургических манипуляций по удалению злокачественного новообразования, либо эффективного лучевого лечения и химиотерапии.
3. Возобновление паранеопластического синдрома при появлении метастазов опухоли, либо при рецидиве данного заболевания.
4. Корреляция обоих процессов.

Первые научные описания связи неонкологических заболеваний и злокачественных новообразований появились более века назад, а исследователями, впервые описавшими их, являются французский врач-терапевт Труссо и дерматолог из Австрии Гебра. Однако современное учение о подобных медицинских явлениях является одним из самых молодых в области онкологической науки и литературы. В нем остается еще очень много неразрешенных вопросов, которые касаются не только механизма паранеоплазии, но и того, какие именно заболевания можно отнести к категории паранеопластических. Тем не менее в современной медицине очень важное значение имеет знание практикующими врачами-онкологами возможностей сочетания между собой тех или иных болезней, которые, так или иначе, могут быть связаны с наличием в организме злокачественной опухоли.

Данные исследования и практика важны не только по этой причине. Известно, что паранеопластические синдромы имеют свойство развиваться на любой из стадий онкологического процесса, но чаще всего на более поздних. Данные заболевания могут быть замаскированы под видом доброкачественных поражений, под которыми скрываются наиболее ранние формы онкологических болезней. Более того, иногда имеют место случаи проявления таких синдромов, которые являются самыми первыми признаками злокачественных опухолей. Из этого вытекает их особая диагностическая ценность. Сам термин «паранеопластическое заболевание» в современной литературе считается не совсем точным, поскольку такие недуги не сопутствуют злокачественным новообразованиям, а вызваны ими.

Конкретных и четких данных о том, насколько часто возникает паранеопластический синдром в онкологии, нет, тем не менее, если судить по данным медицинских исследований, такая частота может варьироваться от 15 до 70 % и выше при прогрессировании опухолевого процесса. Сейчас онкологической медицине известно более 70 разновидностей злокачественных опухолей, и этот список с каждым годом увеличивается, а информации о паранеоплазиях становится все больше и больше.

В эндокринной системе

К паранеоплазиям эндокринного происхождения относятся такие заболевания, как гиперкортицизм, часто сопутствующий онкологическим болезням, развивающимся в легких человека, а также опухолевым процессам в поджелудочной железе, органах брюшной полости, пищеварения. Страдают этими недугами преимущественно пациенты мужского пола. В таких случаях развитие паранеопластических нарушений можно расценить следующим образом: клетки некоторых опухолей обладают высокой гормонопродуцивной активностью, а переизбыток или, напротив, дефицит определенного гормона становится причиной развития эндокринологических нарушений. Такую же структуру имеет и механизм гипогликемии, который в большинстве случаев сопровождает онкологические процессы.

Данные синдромы в эндокринологии часто наблюдаются при развитии рака легких и бронхов, некоторые формы которого, например, межклеточная, обладают высокой способностью гормонопродукции эктопического характера.

Встречаются также паранеопластические офтальмологические синдромы.

Заболевания органов кровеносной системы

Такого рода поражения встречаются довольно редко. К ним можно отнести некоторые формы анемии, при которых злокачественные опухоли, которые часто сопровождаются пролиферацией лимфатической ткани, при помощи аутоиммунного механизма провоцируют гибель большого количества эритроцитов. Одной из форм паранеопластического синдрома в онкологии подобной категории является полицитемия, встречающаяся крайне редко. Она может сопутствовать опухолевым процессам в почках. Данное заболевание также может возникать вследствие слишком высокой выработки эритропоэтина.

Наиболее часто встречающимся явлением среди паранеопластических синдромов в детской онкологии системы кроветворения является нарушение свертываемости крови. Например, множественные тромбозы иммигрирующего характера. Считается, что примерно 5-10 % всех случаев тромбоза вен представляют собой подобные паранеопластические заболевания. Особенно в случаях, когда они возникают в месте необычной локализации, например в затылочных венах либо на руках.

Паранеопластический синдром в неврологии

Данные заболевания чаще всего встречаются при онкологических поражениях легких, преимущественно у мужчин, и проявляют себя в виде нервно-мышечных расстройств. К таковым относятся, например, периферические невриты. Несколько реже наблюдаются поражения ЦНС в виде определенной дегенерации нейронов, а также белого вещества.

Помимо периферического неврита, паранеопластические очень редко диагностируются при жизни пациентов, и истинный их характер определяется уже при проведении вскрытия.

Паранеопластические болезни мышечной системы

Данные болезни, за исключением нейромиопатии, проявляются в виде миопатий, миозитов и миастений, которые приводят к атрофии мышц. Простигмин перестает увеличивать мышечную массу. Мышечные боли при этом практически отсутствуют, отмечается также остановка сухожильных рефлексов. Паранеопластическая миопатия встречается на практике намного чаще, чем принято думать.

Характерным паранеопластическим синдромом в системе мышц является также миастения, которая поражает преимущественно мышцы таза, а также туловища человека. Может наблюдаться полимиозит, который, как правило, сопровождается разнообразными повреждениями кожного покрова.

Рассмотрим паранеопластический синдром в ревматологии.

Поражения суставов

Такие нарушения в организме человека проявляются намного чаще других в виде гипертрофической остеоартропатии, когда происходит преимущественное поражение пальцев рук. Для этого паранеопластического синдрома характерно сильное утолщение пальцев, и наблюдается он у людей, страдающих онкологическими заболеваниями бронхогенного характера, а также опухолями плевры. Это нарушение в большинстве случаев может сопровождаться гинекомастией.

Поражения лимфатической системы

Подобные нарушения в системе лимфоузлов выявляются, как правило, при гистологических исследованиях материалов биопсии либо аутопсии. Они проявляют себя в виде развития туберкулоидных структур, не имеющих признаков казеозного некроза в лимфатических узлах при какой-либо разновидности рака внутренних органов. Данная гистологическая структура может быть характерна для такого заболевания, как саркоидоз, которая называется еще болезнью Бенье - Бека - Шауманна. Часто встречается паранеопластический синдром при раке легкого. Такие нарушения в лимфатической система организма ранее считались случайными сочетаниями двух несвязанных между собой заболеваний - онкологии и саркоидоза. Обнаруживались нарушения в работе лимфоузлов, как правило, при проведении исследований с целью выявления наличия метастазирующих образований при раке легких, шейки матки и т. д. На сегодняшний день такие нарушения принято считать паранеопластическим заболеванием.

При поражениях кожи

Кожные паранеопластические синдромы весьма разнообразны, поскольку кожа является органом, где их проявления локализуются наиболее часто. Одним из самых распространенных и изученных заболеваний подобного характера считается acanthosis nigricans - специфический хронический дерматоз, клиническая картина которого характеризуется наличием папилломатозных утолщений, а также уплотнений кожи с наличием гиперпигментации и гиперкератоза, локализующихся преимущественно в области подкрыльцовых впадин и на затылке. У львиной доли пациентов с этим заболеванием диагностируется онкология поджелудочной железы или желудка, иногда легких. У женщин данные недуги могут быть признаком развития рака яичников и молочных желез.

Очень важно отметить, что у основной массы заболевших acanthosis nigricans наблюдается клиническая картина развития некоторых опухолевых процессов, но первоначально такие пациенты обращаются именно к дерматологам. Таким образом, диагностирование данным специалистом типичного хронического дерматоза у взрослого человека диктует острую необходимость внимательного обследования на предмет онкологических заболеваний. Если результаты такой диагностики дали отрицательные результаты, подобные пациенты должны еще длительный период находиться на диспансерном наблюдении в онкологическом учреждении.

Следующим по частоте возникновения является паранеопластический синдром, проявляющийся в виде такого кожного заболевания, как дерматомиозит. У пациентов, у которых была диагностирована данная болезнь, относящаяся к группе коллагенозов, опухолевые процессы обнаруживаются в 6-8 раз чаще, чем у остальных людей. Онкологические заболевания, которые могут вызвать данное заболевание, - саркома и рак различных внутренних органов, лимфома, лейкоз.

При остальных известных медицине кожных недугах, описанных в науке как паранеопластические, частота их сочетания с онкологическими образованиями значительно ниже, чем в случаях с дерматомиозитом и acanthosis nigricans.

Неклассифицируемые формы

Подобные нарушения весьма разнообразны. Они, как правило, не проявляются в виде поражений внутренних органов человека. Симптомами паранеопластического синдрома в данном случае могут быть:

• разнообразные лихорадки необычного генеза, особенно у пациентов с метастазами;
• снижение массы тела при наличии отрицательного азотного баланса, который обусловлен продуктами распада злокачественного образования;
• боли в случаях, когда между опухолью и окружающими ее нервными окончаниями нет непосредственной связи;
• некоторые психические расстройства и т. д.

Патогенез

Этот аспект, как и механизм отдаленного действия злокачественного образования, изучен недостаточно хорошо для того, чтобы делать выводы. Считается, что подобные симптомы, если рассматривать их связь с онкологическими недугами, являются заболеваниями вторичного характера, и для того, чтобы они начали развиваться, необходимо изменение внутреннего фона организма. При возникновении данных предпосылок, по всей видимости, участвуют самые разнообразные факторы, например, кахексия, гормонопродуцирующая опухолевая ткань, аутоиммунизация организма, расстройства трофического характера и многие другие.

Тем не менее, существуют особые генетически обусловленные комплексы симптомов, одним из проявлений которых и является онкологическое новообразование. Примером здесь могут послужить разнообразные которые известны по именам авторов, описавших их. Например, синдром Пейтца-Турена-Егерса, который проявляется в виде гиперпигментации кожи пальцев, а также вокруг естественных отверстий на теле, а также генерализованным полипозом кишечника.

Основная классификация

Несмотря на то что единой и четкой классификации данных синдромов не существует, некоторые исследователи в области медицины все же систематизировали их основные проявления. К ним относятся:

• Обменно-эндокринные заболевания (гиперкальциемия, карциноидный синдром, гипертрофическая остеоартропатия, гиперурекимия, криофибриногенемия, синдром Иценко - Кушинга, Acantosis nigricans, повышенная экскреция АДГ, карциноидный синдром и т. д.).
• Эндотелиальные заболевания (тромбоэндокардит и мигрирующий тромбоз, а также флебит). Аллергические и аутоиммунные нарушения вторичного характера (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, дерматомиозит, нефротический синдром, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, склеродермия, анафилактический шок, крапивница, гемолитическая анемия).
• Поражения ЦНС, а также нейромускулярные заболевания (деменция, психоз, синдром Итона - Ламберта и другие).
• Прочие (целиакия, и т. д.).

Некоторые заболевания ревматологического характера могут быть связаны с повышением риска развития онкологических патологий. Однако паранеопластические процессы часто проявляют себя в виде ревматологических заболеваний. Таким образом, при диагностике состояния здоровья таких пациентов специалистам следует придерживаться принципов повышенной настороженности в связи с возможной онкологической природой этих нарушений.

Диагностика

Для того чтобы качественно и адекватно диагностировать природу происхождения того или иного паранеопластического заболевания, существует определенный перечень специфических лабораторных исследований крови пациента, которые помогут установить причину возникновении подобных нарушений и причислить их к ряду вызванных онкологическими изменениями в организме человека.

Этими исследованиями являются специальные диагностические онкомаркеры:

• для молочной железы: СА-15-3, М20, М22, РЭА, MUCI;
• для матки, а также шейки: М22, М20, РЭА;
• яички у мужчин: РЭА, ХГЧ, АФП;
• яичники у женщин: СА 125, АФП, СА 724, ХГЧ, М22, РЭА, М20;
• для мочевого пузыря: H/F, CYFRA 21-1;
• для предстательной железы: простатическая фосфатаза, PSA общ., PSA своб.;
• для щитовидной железы: кальцитонин, тиреоглобулин, РЭА;
• для легких и бронхов: НСЕ, НЭА,CYFRA 21-1, М22,СА 72-4, М20;
• для желудка и пищевода: СА 72-4, СА 19-9, РЭА;
• для печени: АФП, СА 19-9, РЭА.

Существует популярный метод диагностики - иммуноблот. Антитела при паранеопластических синдромах (антинейрональные) - иммуноглобулины, они активны против нейронов опухолевой ткани и белковых антигенов в цитоплазме. К этой группе можно отнести антитела Yo-1 (PCA1), Hu (ANNA-1), CV2, Ri (ANNA-2), Ма2, амфифизин.

В неврологии и онкологии анализом часто пользуются, он незаменим при диагностике паранеопластических неврологических заболеваний, помогает установить наличие паранеопластического энцефаломиелита, сенсорной нейропатии, прогрессирующей дегенерации мозжечка, паранеопластической миоклонии и атаксии, синдрома мышечной скованности. Биоматериалом выступает сыворотка крови, которую берут из вены. В норме результат должен быть отрицательным.

При паранеопластическом синдроме ПДФ повышена. Также тромбоэмболические осложнения часто приводят к смерти онкологических больных. Наличие хронического тромбогеморрагического синдрома в лаборатории диагностируют на основании повышенной концентрации фибриногена (в 2-2,5 раза больше нормы), ПДФ (в 4-4,5 раза выше стандартных показателей), также отмечается усиленная агрегационная способность тромбоцитов.

Для правильной диагностики паранеопластических и онкологических процессов в организме человека необходимо первоначально исключить наличие аутоиммунных сбоев, которые могут протекать с патологиями нервной системы.

К аутоиммунным маркерам относятся:

• СРБ (кач.), РФ (кач.);
• СРБ (кол.);
• АТ к односпир. ДНК;
• АСЛО;
• анти-ENA
• LE-клетки;
• Anti-MCV (цитруллин);
• АТ к нативной ДНК и другие.

Как еще определяют паранеопластические синдромы в клинике внутренних болезней?

Дополнительные диагностические критерии

Симптомы подтвержденного характера:

• Классические неврологические синдромы с наличием онкологического образования, которое было диагностировано не позднее 5 лет после развития данной симптоматики.
• Неклассические синдромы, которые могут исчезать, либо выраженность их значительно снижается после противоонкологической терапии, однако в данном случае должно быть выявлено, что неврологический дефицит не склонен к самостоятельной ремиссии.
• Неклассические синдромы со злокачественными опухолевыми процессами и с обнаружением антител к нейронам.
• Неврологические синдромы недифференцированного характера без злокачественных опухолей.

Вероятность возникновения

Вероятные случаи развития такого рода синдромов:

1. Классические заболевания, имеющие высокие риски наличия злокачественной опухоли без образования антител к нейронам. Паранеопластический синдром при раке возникает довольно часто.
2. Без выявления онкологических процессов, но с наличием подобных антител.
3. Паранеопластические нарушения неклассического характера с наличием онкологической опухоли, диагностированной не позже двух лет после обнаружения неврологической симптоматики, без наличия антител к нейронам.

Почти у 75 % пациентов, у которых были выявлены синдромы паранеопластической направленности, диагностируются первые признаки злокачественных процессов в организме. У 80 % таких людей выявляются положительные результаты при проведении скринингов на наличие онкологических заболеваний. Основная масса новообразований подобного характера выявляются путем проведения радиологического исследования органов, располагающихся в области грудной клетки, а также в брюшной полости и малом тазу при использовании методов компьютерной томографии и ПЭТ.

Лечение паранеопластического синдрома

Терапия заключается в первую очередь в лечении исходной раковой опухоли. Иногда требуется назначение дополнительных медикаментов, подавляющих иммунные процессы, которые спровоцировали синдром.

Лекарства применяются в сочетании с химиотерапией. Актуальны на сегодняшний день следующие препараты:

• группа кортикостероидов ("Преднизолон");
• иммуносупрессорные средства типа "Циклофосфамида", "Азатиоприна";
• стимуляторы нейромышечной проводимости типа "Пиридостигмина";
• противосудорожные средства типа "Карбамазепина".

Мы рассмотрели основные виды паранеопластических синдромов.

За последние годы в практике ревматолога все чаще отмечают клинические случаи, требующие дифференциальной диагностики между ревматическими болезнями и паранеопластическими синдромами (ПНС). ПНС как ревматологическая «маска» может развиваться при злокачественных опухолях различной локализации на разных этапах заболевания, проявляясь признаками поражения костно-суставного и связочного аппарата, мышц, сосудов и внутренних органов . Многие ревматологические заболевания связаны с повышенным риском развития онкопатологии . Поэтому при обследовании таких пациентов следует придерживаться принципов онкологической настороженности.

ПНС - это опосредованные клинические признаки опухолевых заболеваний, проявляющиеся со стороны определенных органов и тканей и возникающие в результате каких-либо биохимических, гормональных, иммунологических или наследственных нарушений . Термин «ПНС» введен в медицинскую практику в 1948 г. .

ПНС являются результатом наличия опухоли, но не находятся в прямой зависимости от объема опухоли и количества метастазов, и в ряде случаев могут проявляться задолго до клинически проявляемой опухоли . Хронология возникновения ПНС по отношению к появлению локальных симптомов первичной опухоли может быть различной. В одних случаях ПНС предшествуют местным симптомам опухоли, в других - появляются одновременно с ними и, наконец, могут возникать уже после верификации опухолевого процесса. Наибольшие трудности возникают в тех ситуациях, когда различные ПНС (лихорадка, кожные поражения, тромбофлебит) предшествуют местным проявлениям опухолевого роста и трактуются как самостоятельные заболевания или синдромы, служащие поводом для назначения соответствующего лечения . Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев ПНС резистентны к лечению глюкокортикоидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, антикоагулянтами и др. и склонны к рецидивированию (рецидивирующая узловатая эритема, мигрирующие тромбофлебиты). В то же время ПНС могут ослабляться или вовсе исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) и появляться вновь при рецидиве опухоли или ее метастазировании. Возможно сочетание нескольких ПНС с различными клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет диагностику и свое­временное распознавание опухоли.

Знание ПНС важно для врачей любых специальностей, особенно это касается ревматологов, поскольку опухоли различной локализации до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, которые нередко ошибочно трактуют как самостоятельное ревматологическое заболевание, что приводит к запоздалой диагностике опухоли и назначению не­адекватной терапии.

Паранеоплазии чрезвычайно разнообразны и в одних случаях обусловлены глубокими биохимическими нарушениями, свойственными выраженным формам рака, в других - являются результатом аутоиммунных реакций, гормональных сдвигов, возникающих уже на ранних этапах развития опухоли .

Существует несколько гипотез относительно патогенеза ПНС

1. Биохимическая. Опухолевая ткань представляет собой «ловушку» для метаболитов (азота, глюкозы, липидов, витаминов и др.). Длительное ее функционирование изменяет биохимический обмен в организме, истощая ресурсы здоровых тканей и их функциональную активность.

2. Иммунная. Сходство антигенов опухоли и здоровых тканей вызывает реакцию гуморального и клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунных сдвигов.

3. Гормональная. Опухолевые клетки вырабатывают биологически активные вещества и гормоны, что ослабляет чувствительность тканей-мишеней к гормональному воздействию и приводит к расстройству эндокринной регуляции.

4. Генетическая. Известно более 200 наследственных синдромов, предрасполагающих к развитию неопластических процессов.

Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)

1. Обменно-эндокринные нарушения (гипертрофическая остеоартропатия, гиперкальциемия, гиперурикемия, Acantosis nigricans, карциноидный синдром, гиперфибриногенемия, криофибриногенемия, синдром Иценко - Кушинга, гипогликемия, повышенная экскреция антидиуретического гормона).

2. Сосудистые/эндотелиальные расстройства (мигрирующий тромбофлебит, тромбоэндокардит).

3. Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы (дерматомиозит, склеродермия, сис­темная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, нефротический синдром, крапивница, анафилактический шок).

4. Поражение центральной нервной системы и нейромускулярные нарушения (психоз, деменция, синдром Итона - Ламберта, острая демиелинизация коры головного или спинного мозга, периферическая сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия).

5. Прочие (выпотной перикардит, целиакия).

Наиболее частые клинические формы ПНС

• гипертрофическая остеоартропатия;
• артрит (ревматоидоподобный синдром);
• псевдосклеродермический паранеопластический синдром;
• дермато-/полимиозит;
• волчаночноподобный синдром;
• синдром Шегрена;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• ревматическая полимиалгия;
• гиперкальциемическая артропатия;
• узловатая эритема;
• болезнь Вебера - Крисчена.

Гипертрофическая остеоартропатия

Отмечается у 22–30% больных раком легкого: при мезотелиоме - 50–60%, бронхогенном раке легкого - 10–20%, преимущественно у мужчин, и обусловлена развитием соединительнотканных элементов, отеком мягких тканей и надкостницы, что в течение длительного времени может быть единственным паранеопластическим синдромом у этих больных.

В патогенезе паранеопластической гипертрофической остеоартропатии обсуждается роль остео­бластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью.

Характеризуется гипертрофическая остеоартропатия утолщением ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу «барабанных палочек» и изменением ногтей в виде «часовых стекол». В основе заболевания лежат явления периостита и новообразования костных структур. Клинически гипертрофическая остеоартропатия проявляется сильной жгучей болью в костях конечностей, особенно верхних, отеком и тугоподвижностью суставов пальцев, мышечной слабостью, цилиндрическим расширением дистальной трети конечностей, обусловленным развитием плотного отека тканей с покраснением кожи и повышением местной температуры тела. Рентгенологически определяют периостальные наложения вокруг диафизов, при этом не характерно поражение межфаланговых суставов.

Артриты опухолевого генеза

Обычно развиваются у пациентов в возрасте старше 65 лет. У 80% женщин с этим синдромом диагностируют рак молочной железы. Ревматоидноподобный артрит ассоциируется с лимфопролиферативными процессами (лимфома, миеломная болезнь, лейкоз), раком легкого, желудочно-кишечного тракта, предстательной железы. У 4% взрослых первыми проявлениями лейкоза являются суставной синдром, который проявляется симметричным или мигрирующим полиартритом; оссалгией, болью в спине по типу радикулопатии. Суставные проявления являются результатом лейкемической инфильтрации синовиальной оболочки, геморрагий в сустав или периартикулярные ткани.

Артритам опухолевого генеза присущи острое начало, асимметричное поражение суставов верхних или нижних конечностей. Клиническая картина нередко напоминает ревматоидный артрит. Чаще вовлекаются в процесс коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы. Возникают боль, припухлость суставов. Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозит, кожные поражения, лихорадка), что может напоминать системную красную волчанку, системную склеродермию, синдром Шегрена и некоторые системные васкулиты.

Для псевдоревматоидного артрита характерны следующие признаки

• асимметричный моно-, олиго- или полиартрит;
• невыраженность воспалительной реакции суставов;
• отсутствие деформации;
• уплотнение периартикулярных тканей;
• отсутствие ревматоидных узелков и ревматоидного фактора в крови;
• отсутствие патологических изменений на рентгенограммах костей и суставов;
• рефрактерность к противовоспалительной терапии;
• эффективность противоопухолевого лечения, что сопровождается положительной динамикой суставного синдрома.

Псевдосклеродермический паранеопластический синдром

Чаще развивается при раке легкого, яичника, молочной железы и клинически может проявляться тремя вариантами. Первый вариант характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, наличием фиброзитов, контрактур, артралгии, оссалгии, миалгии. Сосудистые нарушения и висцеропатии не развиваются. При втором варианте, отмечаемом обычно в возрасте 35–40 лет, наблюдаются типичные клинические проявления системной склеродермии, отличающиеся торпидностью и резистентностью к лечению. Характерно также быстро прогрессирующее течение болезни. Для третьего варианта свойственно наличие лишь сходной общей симптоматики: нарастающей общей слабости, похудания, полиартралгии, миалгии, изменений лабораторных показателей.

Необходимо также помнить о возможности развития типичной склеродермии у больных злокачественными опухолями . При исключении псевдосклеродермического паранеопластического синдрома и склеродермии опухолевого генеза следует учитывать немотивированное похудание, ухудшение общего состояния, резкое нарастание слабости, повышение температуры тела, нарушение аппетита, появление мучительного кашля, оссалгии, миалгии и другие проявления. Настораживающим является отсутствие заметной положительной динамики в клинических проявлениях и лабораторных показателях при проведении адекватной терапии, применяемой больным системной склеродермией (ССД), и быстрое прогрессирование заболевания.

У пациентов с ССД высока вероятность развития в будущем рака легкого - 5%; кожи - 4%; печени - 3%; гемобластоза - 2%; рака молочной железы и яичника.

Основные проявления этого заболевания связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Этио­логия заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь - цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных пациентов.

Как системное заболевание ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: уменьшение массы тела, субфебрильная лихорадка, слабость.

Выделяют две основные клинические формы ССД - лимитированную и диффузную. Лимитированная форма характеризуется следующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует появлению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позднее развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высокая частота выявления антицентромерных антител (у 70–80% больных); дилатация капилляров без значительных авас­кулярных участков.

Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения желудочно-кишечного тракта, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам. Установлена корреляция между наличием системной склеродермии и развитием злокачественной опухоли.

Дерматомиозит. Полимиозит

Одним из типичных ревматологических ПНС является дерматополимиозит. Частота опухолевого дермато-/полимиозита составляет у взрослых пациентов 15–30% среди всех случаев заболевания, а у лиц пожилого возраста достигает 50%. У 30% пациентов с дермато- и полимиозитом в последующем диагностируют рак. Из них большему числу диагноз онкопатологии устанавливают после развития дерматомиозита. Самые распространенные локализации злокачественных процессов - яичники, легкие, поджелудочная железа, желудок, ободочная кишка и неходжкинская лимфома, рак мочевого пузыря).

Вероятность развития рака наиболее высока в первые 3 года после установления диагноза. Группа риска - мужчины в возасте старше 50 лет (>70%).

Заболевание проявляется преимущественным поражением скелетных и гладких мышц с нарушением ее двигательной функции и кожными проявлениями. Отмечается симметричная слабость мышц таза и верхнего плечевого пояса, передних сгибателей шеи, прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев, может быть поражение дыхательных мышц, мышц глотки, пищевода.

Кожные проявления заболевания

• гелиотропная сыпь на верхних веках;
• периорбитальный отек;
• эритема на лице, шее, зоне декольте;
• папулезные, буллезные, петехиальные высыпания;
• телеангиэктазии;
• очаги пигментации и депигментации, гиперкератоза;
• сквамозный эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, в большей степени -над пястно-фаланговыми и проксимальными фаланговыми суставами (симптом Готтрона);
• горизонтальные линии на латеральной и ладонной поверхности пальцев и кистей (руки механика);
• подкожные кальцинаты;
• фоточувствительность.

Волчаночноподобный синдром

Ассоциирован с лимфомой Ходжкина, множественной миеломой, опухолями легкого, ободочной кишки, молочной железы, яичника, яичка. Синдром Рейно и серозит чаще диагностируют при аденокарциноме яичника. Клинические проявления включают плеврит, пневмонит, перикардит, полиартрит, могут выявляться антинуклеарные антитела. Волчаночноподобный синдром отличается устойчивостью суставно-мышечного синдрома к лечению кортикостероидами и цитостатиками, относительной редкостью висцеропатии, тенденцией к тромбоцитозу и лейкоцитозу, гипохромным характером анемии, положительными тестами на антинуклеарные антитела.

Синдром Шегрена

Ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (риск развития неходжкинской лимфомы в 44 раза выше). Период между диагностированием синдрома Шегрена и развитием неходжкинс­кой лимфомы - от 4 до 12 лет. Характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией экзокринных желез, преимущественно слюнных и слезных, с последующей их деструкцией. В сыворотке крови определяется повышение уровня моноклональных иммуно- и криоглобулинов.

Анкилозирующий спондилоартрит

ПНС может возникать у лиц пожилого возраста, независимо от пола, в то время как болезнь Бехтерева развивается преимущественно у людей молодого возраста. Для этой формы паранеопластической артропатии характерно асимметричное поражение тазобедренных суставов. При карциноме пищевода и болезни Ходжкина может развиваться ризомелическая форма анкилозирующего спондилоартрита. Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями возможно поражение мягких околосуставных тканей и связочного аппарата - синдром пальмарного фасцита (чаще при раке яичника), рецидивирующий и мигрирующий тендовагинит.

Ревматическая полимиалгия

Указанную патологию отмечают исключительно у лиц пожилого и старческого возраста, поэтому, прежде чем трактовать ревматическую полимиалгию как самостоятельное заболевание, необходимо провести тщательный онкологический поиск.

Характеризуется болью в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса, отсутствием поражения суставов, лихорадкой, значительным повышением скорости оседания эритроцитов.

Гиперкальциемическая артропатия

Чаще отмечают при раке молочной железы, легкого и почки. Основные клинические проявления - мышечная боль и слабость, оссалгия, анорексия, аритмия, полиурия, быстрая утомляемость, сонливость. Необходимо отметить, что у 20% больных гиперкальциемия протекает бессимптомно.

Узловатая эритема

Характеризуется появлением на коже разгибательных поверхностей конечностей, чаще - в области голеней, болезненных ярко-красных плотных узлов, сопровождается повышением температуры тела и полиартралгией. Обычно через 2–3 нед узлы бесследно исчезают, но возможно рецидивирующее течение.

Панникулит (синдром Вебера - Крисчена)

Опухольассоциированный панникулит отмечают в 5–10% случаев рака поджелудочной железы. Характеризуется системным рецидивирующим воспалением кожи и подкожной жировой клетчатки, что проявляется острым развитием болезненных, образованием умеренно плотных узелков диаметром 0,5–5 см и больше. Заболевание может протекать с повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, полиартралгией, наличием лейкоцитоза, эозинофилии, повышением скорости оседания эритроцитов в периферической крови. Чаще поражаются конечности. В течение нескольких недель уплотнения спонтанно исчезают и через некоторое время рецидивируют.

Список использованной литературы

• 1. Дворецкий Л.И. (2003) Паранеопластические синдромы. Consilium medicum, 3(3): 46–49.
• 2. Деревянкин Ю.С., Терещенко Ю.А. (2003) Паранеопластические синдромы. ИПЦ КаСС, 48 с.
• 3. Йегер Л. (ред.) (1986) Клиническая иммунология и аллергология. Медицина, Москва. В 3 т.
• 4. Мазуров В.И. (ред.) (2001)Клиническая ревматология: Руковод. для практикующих врачей. Фолиант, Санкт-Петербург, 416 с.
• 5. Лазовскис И.Р. (1981) Справочник клинических симптомов и синдромов. Медицина, Москва, 512 с.
• 6. Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.) (2004) Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб. Зовнішторгвидав України, Київ, 156 с.
• 7. Marmur R., Kagen L. (2002) Cancer-associated neuromusculoskeletal syndromes. Recognizing the rheumatic-neoplastic connection. Postgraduate medicine, 111(4): 95–98, 101–102.
• 8. Valeriano J. (1974) Malignancy and rheumatic disease. Cancer Control, 4: 236–244.
• 9. Hamidou M.A., Derenne S., Audrain M.A.P. et аl. (2000) Prevalence of rheumatic manifestations and antineutrophil cytoplasmic antibodies in haematological malignancies. A prospective study. Rheumatology, 39: 417–420.
• 10. Chambers S., Isenberg D. (2005) Malignancy and Rheuma­tic Disease - A Real Association? J. Rheumatology, 32(10): 1866–1867.
• 11. Abu-Shakra M., Buskila D., Ehrenfeld M. et аl. (2001) Cancer and autoimmunity: autoimmune and rheumatic features in patients with malignancies. Ann. Rheum. Dis., 60: 433–441.

Паранеопластичні синдроми в ревматологічній практиці

Г.О. Проценко

Резюме. У статті представлені особливості проявів паранеопластичних синдромів у ревматології. Висунуто кілька гіпотез щодо патогенезу паранеопластичних синдромів. Представлено класифікацію паранеопластичного синдрому та клінічні форми, які найчастіше наявні у практиці лікаря-ревматолога.

Ключові слова: паранеопластичні синдроми, системні аутоімунні захворювання, пухлинні захворювання, ревматичні хвороби.

Paraneoplastic syndromes in rheumatological practice

G.A. Protsenko

Summary. The article presents the peculiarities of paraneoplastic syndromes in rheumatology. It puts forward several hypotheses on the pathogenesis of paraneoplastic syndromes. The classification of paraneoplastic syndrome and clinical forms that are most frequently encountered in practice of a doctor-rheumatologistis represented.

Key words: paraneoplastic syndromes, systemic autoimmune diseases, neoplastic diseases, rheumatological diseases.

Адреса для листування:

Проценко Галина Олександрівна

Артропатия – это дистрофическое заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса в суставах с их деформацией и постепенным разрушением. Патология является вторичной, то есть начинается в виде осложнения других болезней. Причин для возникновения артропатии много: от аллергии и до эндокринных заболеваний. Лечение проводится в зависимости от причины, спровоцировавшей начало патологических процессов в тканях сустава.

Артропатия суставов – неревматическое заболевание. Обычно такой диагноз ставят, если подтверждения развития или не найдено. Отличается патология асимметричным поражением тканей, симптоматика зависит от основной болезни.

Симптомы артропатии

Клиническая картина может различаться в зависимости от типа патологии. Но наиболее характерными являются симптомы поражения суставов:

• боль ноющего характера, которая увеличивается при повышении нагрузки на область поражения;
• изменение формы сустава;
• гиперемия и отек пораженной области (в период развития данных симптомов обычно начинает усиливаться и болевой синдром);
• нарушение функций сустава, проявляющееся скованностью, а по мере прогрессирования и полной невозможностью движений в суставе.

Выявить заболевание можно и на ранней стадии. С помощью рентгенографии врачи выявляют на снимке околосуставный остеопороз.

Примерно у 30% больных наряду с основными признаками болезни развивается урогенитальная симптоматика:

• межменструальные кровотечения у женщин;
• гнойные выделения из влагалища;
• боль внизу живота;
• цервицит;
• у мужчин – простатит в острой форме, а также нарушение выделения мочи.

Кроме того, у пациентов с артропатией могут наблюдаться висцеральные, внесуставные поражения, дегенеративные процессы в позвоночном столбе и воспаления системного типа. Остальные клинические симптомы зависят от вида патологии.

Выделяют такие виды артропатии:

• серонегативная;
• сопровождающая кишечный шунт;
• генерализованная;
• стрептококковая;
• нейрогенная;
• диабетическая;
• микрокристаллическая;
• гипотиреоидная;
• ревматоидная;
• саркоидозная;
• подагрическая;
• БДУ и др.

Серонегативная спондилоартропатия

Этот вид недуга очень схож с ревматоидным артритом, но ревматоидный фактор в крови при этом отсутствует. Воспаляются синовиальные соединительные оболочки. Причиной развития считается сочетание двух факторов: отягощенной наследственности и снижения напряженности иммунитета.

Проявляется патология:

• активным развитием суставных патологий с частыми рецидивами, с поражением суставов позвоночника;
• ранним нарушением суставной функциональности;
• слабовыраженными или редкими поражениями фаланговых суставов;
• скованностью в утреннее время;
• сильнейшим болевым синдромом в ночное время;
• поражением миокарда и сосудов сердца;
• инфекциями кишечника или мочеполовой системы;
• воспалительными заболеваниями глаза (увеитом, иритом,кератитом и др.).

Развивается наиболее часто на фоне синдрома Рейтера. Прогноз этого вида артропатии благоприятен для жизни, но не для выздоровления.

Полностью вылечиться невозможно, но правильное лечение замедлит развитие болезни и улучшит качество жизни пациента.

Это особый вид артропатии, который развивается крайне редко при тяжелой интоксикации вследствие дизентерии или иных инфекционных заболеваний кишечника. Мальчики обычно болеют в возрасте 5–9 лет, а девочки – в 10–14.

Основная симптоматика:

1. Болезненность, скованность сустава.
2. Слабость.
3. Локальное или общее повышение температуры.
4. Лихорадка.
5. Лейкоцитоз.

Эпидемиологическую опасность представляет не сама артропатия такой формы, а инфекция, которая ее вызвала.

Генерализованные формы отличаются более тяжелым течением, для которого характерны усиленное проявление симптоматики, затрагивание сторонних органов. В клинической картине преобладают суставные проявления. Нередко протекает с осложнениями. Сама патология развивается достаточно быстро и может включать в себя любой из перечисленных ранее подтипов заболевания.

Генерализованная форма требует оперативного вмешательства со стороны медиков. Из-за быстрого течения болезни нередко развиваются разнообразные осложнения, в зависимости от формы и первопричины.

Стрептококковая артропатия

Этот тип – не самостоятельное заболевание. Он развивается вследствие наличия стрептококковой инфекции в организме в виде различных недугов:

• ангины;
• менингита;
• скарлатины;
• эндокардита;
• пневмонии и др.

Проявляется отечностью, припухлостью, ограничением движений в пораженных суставах. Развивается наиболее часто у лиц с пониженным иммунитетом и у детей. Наиболее опасно течение при сочетании с менингитом. Обычно при полном клиническом излечении первопричины симптоматика проходит самостоятельно.

Нейрогенная артропатия – общий термин, который объединяет патологии разных типов, в том числе диабетическую. Называется также суставом Шарко. При данном виде недуга нарушаются проприоцептивная и болевая чувствительность (такой синдром может сопровождать разные заболевания, но наиболее часто возникает он при диабете и инсульте).

Дает о себе знать спустя годы с момента возникновения первопричины. Вначале появляется боль, но из-за нарушенной чувствительности она не соответствует степени поражения сустава. Затем развивается геморрагический выпот, что приводит к нестабильности сустава. Возможны подвывихи.

Диабетическая артропатия развивается наиболее часто. Течение болезни замедленное: проявляется примерно через 6 лет от начала течения. Если лечение неправильное или нерегулярное, то симптоматика способна развиться и раньше. Патологический процесс в основном односторонний и затрагивает нижние конечности. В отдельных случаях наблюдалось поражение суставов рук или позвоночника. Параллельно развивается и артроз, который быстро прогрессирует.

Для терапии необходим правильный подбор медикаментов, которые помогут стабилизировать симптоматику диабета, а также восстановить хрящевую ткань суставов и устранить болевой синдром. Полностью излечиться от этого типа болезни практически невозможно.

Микрокристаллическая артропатия характеризуется отложением кристаллов определенных веществ на тканях костей и сухожилий, входящих в сустав. Это ведет к деформации суставов и постепенно не только ограничивает подвижность, но и разрушает их. Провоцирует такую патологию обычно нарушение обмена веществ. В целом этот термин объединяет различные типы артропатий, например, пирофосфатную или гидроксиапатитную.

Проявляется развитием наростов на костях, что деформирует сустав и ограничивает объем движений в нем. В периоды обострения присутствует отечность, острая боль и покраснение пораженной области. Лечение требуется комбинированное, но наибольшую роль играют ЗОЖ, корректировка питания в соответствии с отложением конкретных солей в тканях. Чтобы их определить, изучают анализы мочи, в которых и обнаруживается преобладание того или иного вида солей.

Гипотиреоидная артропатия

Это эндокринная форма патологии, провоцируемая гипотиреозом. Развивается достаточно редко. Проявляется артралгией, распространенным остеопорозом, мышечными болями. Диагноз ставится на основании жалоб и клинической картины. При адекватном лечении симптоматика постепенно исчезает без следа.

Важно! Не только гипотиреоз, но и гипертиреоз способен вызывать такое заболевание суставов. Но для гипертиреоза характерно тяжелое течение болезни.

Аббревиатура БДУ расшифровывается как «без дополнительного уточнения», то есть это форма, при которой причина патологии суставов не выяснена. Ставится такой диагноз редко, так как у каждого типа заболевания есть свои определенные черты, локализация и особенности проявления, которые в совокупности со сторонними признаками явно указывают на причину развития.

На сегодня артропатия БДУ исключена из классификации МКБ. Объясняется это тем, что накопленные знания и диагностические возможности практически во всех случаях позволяют определить точное наименование болезни и назначить адекватное лечение.

Ревматоидная артропатия

Эта форма нередко называется и относится к дистрофическому типу. Характеризуется нарушением питания хрящевой ткани, вследствие чего последняя активно разрушается. Это приводит, в свою очередь, к развитию воспаления с характерной симптоматикой: покраснением, болью, отечностью.

Возникает данная форма заболевания при саркоидозе. Таким осложнением страдает, по разным данным, от 15 до 30% больных. Характеризуется образованием саркоидозных гранулем, поражением опорно-двигательного аппарата, глаз, слюнных желез, а также кожными проявлениями.

Заболевание является хроническим и сочетается с поражением легких, миопатией, а также с увеличением лимфоузлов грудной области.

Этот тип патологии является разновидностью паранеопластического синдрома, то есть возникает на фоне онкологических патологий: лимфомы, рака молочной железы, яичек и легких. Реже провоцируют данное осложнение красная волчанка, ревматоидный артрит, эндокринные заболевания и доброкачественные опухоли.

Патология развивается быстро и поражает в основном лучезапястные суставы и пальцы, при этом они изменяются настолько, что больной не может совершать обыденные действия. Болевой синдром присутствует, но в каждом случае по-разному: у одних он слабый, у других практически нестерпимый.

Остеоартропатией называется любая болезнь костей и хрящей, входящих в сустав. Выделяют гипертрофическую и диабетическую формы. При гипертрофической образуется новая костная ткань. Наиболее часто развивается этот вид при болезнях органов грудной клетки, в числе которых абсцесс легкого, рак легких, мезотелиома.

При значительных поражениях кости может потребоваться операция, во время которой будут удалены излишки тканей.

Эта форма остеоартропатии является диабетической. Наиболее часто ее провоцирует прогрессирование и тяжелое течение первоначального заболевания. Проявляется достаточно ярко и провоцирует образование так называемой диабетической стопы.

У патологии есть собственные симптомы, в числе которых поражение голеностопного сустава и плюснепредплюсневой зоны. Отсюда и название «стопа Шарко». Развиваются также гиперемия, отечность, болевой синдром и локальное повышение температуры в области поражения. По мере прогрессирования болезни могут давать о себе знать кальциноз, трофические язвы и деформация стопы.

Полиартропатия является хронической патологией, при которой развиваются множественные очаги воспаления и поражения суставов. Имеет системное течение с прогрессирующим характером. Для данного заболевания также типично поражение соединительной ткани, внутренних органов, среди которых первыми страдают сердце, почки и сосуды.

При отсутствии правильной терапии патология прогрессирует. Начинается уменьшение массы мышечной ткани. Со временем мышцы атрофируются. Начинают воспаляться сухожилия, деформируются суставы. Легкая форма протекает с незначительным поражением суставов без нарушения их функции. Поздние же стадии затрагивают внутренние органы и проходят с лихорадкой.

Важно своевременно начать лечение, так как по мере прогрессирования заболевания будет затрагиваться и поражаться все больше органов, восстановление которых не всегда представляется возможным.

Воспалительная полиартропатия

Это целая группа воспалительных патологий, затрагивающих соединительную и костно-мышечную ткани. В их число входят: подагра, ревматоидный артрит, бурсит. На ранней стадии проявляется лишь незначительным дискомфортом, болью в суставах, небольшой отечностью. Также наблюдаются повышенная утомляемость, незначительный подъем температуры, потливость. Отсутствие лечения может привести к летальному исходу. Женщины страдают данным типом патологии почти в 3 раза чаще, и смертность у них наблюдается в 3,76 % случаев.

Это хроническое заболевание, которое поражает суставы и окружающие их ткани. Основная причина развития – дисметаболическая нефропатия, при которой нарушается метаболизм мочевой кислоты. В результате кристаллы уратов (солей мочевой кислоты) откладываются в суставах, тканях и во внутренних органах. Без лечения первичного заболевания справиться с данной патологией не удастся.

Как правило, в первое время патология протекает незаметно, но со временем под действием внешних факторов развивается обострение, причем внезапно. Проявляется оно в виде отечности того или иного сустава, покраснения пораженной зоны, а также болевого синдрома. Нередко сочетается с лихорадкой. Со временем обострение проходит, но без лечения патология становится хронической.

Лечение подагрической артропатии терапевтическое. Если развилась сильная деформация кости, может потребоваться хирургическое вмешательство. Но оно только устранит симптом. Без корректировки образа жизни стойких результатов не добиться.

Как понятно из названия, это форма патологии, которая развилась под воздействием травмы сустава. Проявляется болями, скованностью, некоторым хрустом в месте поражения, развитием отека и гиперемии.

Так как предполагается воздействие механического типа, патология может быть вылечена. Но при регулярно повторяющихся эпизодах травмирования она будет прогрессировать и постепенно перейдет в хроническую форму. Поэтому первое, на что стоит обратить внимание, это ограничение такого рода воздействия на больные ткани. Иначе лечение длительных результатов не даст. Терапия медикаментозная.

Посттравматическая артропатия

Посттравматическая артропатия – это продолжение травматической. То есть, если фактор риска не устранен, то патология прогрессирует и переходит в хроническую стадию с периодическими обострениями. Симптоматика данного типа артропатии в основном сглажена и проявляется в виде мышечной боли и хруста суставов. В период обострения болезнь дает и другие симптомы – отечность пораженной области, покраснение, усиление болевого синдрома, скованность движения вплоть до полной блокировки и нестабильности сустава.

Лечение предлагается медикаментозное и физиотерапевтическое. Также необходимо по окончании острой стадии делать упражнения ЛФК. Такая комбинированная терапия дает длительные периоды ремиссии.

Эта форма считается одной из самых серьезных, так как именно суставы выступают наиболее частым местом кровоизлияния. Источником становятся сосуды, располагающиеся в синовиальной оболочке. Если терапия не проводится, то кровь способна изливаться длительное время. Из симптоматики присутствуют только боль, отек и напряженность мягких тканей.

Лейкоциты, попавшие в суставную полость, активно разрушают хрящевую ткань. Синовиальная оболочка приобретает рыхлый вид, что опять провоцирует кровотечение. Атрофия мышечной ткани ослабляет конечность, из-за чего человек постепенно теряет способность выполнять свои повседневные дела. Без лечения происходит полная деструкция хряща и развивается деформирующий артроз.

От данного типа патологии чаще всего страдают коленные суставы. Перегрузочная артропатия является вторичной трофической патологией, при которой обычно проявляется отечность пораженных тканей, болезненность суставов, покраснение и уменьшение диапазона двигательной активности.

Возникает вследствие физических перегрузок сустава, в том числе и перегрузки лишним весом пациента.

Важно! Необходимо начать терапию как можно раньше, так как болезнь ведет к разрушению хрящевой и костной тканей.

Гидроксиапатитная артропатия

Эта патология связана с нарушением метаболизма кальция в организме. Суть заболевания в том, что кристаллы гидроксиапатита накапливаются в тканях органов, на костях, сухожилиях и постепенно разрастаются. В результате происходит деформация суставов.

Первичная форма протекает как самостоятельное заболевание, развившееся под воздействием травм, нарушения обмена веществ. Вторичная проявляется из-за избыточного потребления витамина D, а также из-за гемохроматоза, гемодиализа, ПФА, гипотиреотоксикоза. Патология может поражать позвоночник, суставы рук и ног, плечелопаточный, тазовый отделы. Проявляется болью, ограниченностью движений.

Классификация артропатий по локализации

Артропатия может иметь различную локализацию и в зависимости от этого сопровождаться различными клиническими признаками.

Артропатия плечевого сустава проявляется достаточно часто. Обычно развивается на фоне патологий позвоночника, но может быть и первичной. Характеризуется выраженным болевым синдромом, изменением прилегающих тканей – от костных и до нервных, а также ограничением двигательной функции. На первых стадиях боль не интенсивная, а двигательная активность сохраняется. По мере прогрессирования болезни симптоматика усиливается, а состояние больного ухудшается. В процесс вовлекаются не только костные и хрящевые ткани, но также мышцы, сухожилия, нервы, сосуды.

Лечение консервативное, включающее применение лекарственных средств и физиотерапию. Также необходимо практиковать упражнения ЛФК для разработки данной области и ее подвижности.

Важно! Физиотерапия может проводиться при обострении, а ЛФК обычно практикуется в период, когда острая фаза пройдена и основная симптоматика снята. Если есть болевой синдром, то его по мере необходимости купируют обезболивающими средствами.

Этот тип заболевания в первую очередь проявляется болевым синдромом. Дегенеративные процессы затрагивают не только хрящевую ткань сустава, но также мышцы, сухожилия, нервы и сосуды. Поражается плечелопаточная часть тела, которая существенно ограничивается в движении.

Этот тип патологии может быть первичным и вторичным. При первичном развивается как самостоятельная болезнь, при вторичном – как осложнение другого заболевания. Плечелопаточная периартропатия лечится исключительно комплексно, так как отдельные направления результатов длительного характера не дают.

Эта форма развивается обычно при ряде патологий. Вторичная артропатия локтевого сустава провоцируется сухоткой спинного мозга (поздняя стадия нейросифилиса). В таком случае сустав отечен, малоподвижен, деформирован, но при этом боль отсутствует. При сирингомиелии наиболее часто поражаются плечевой и локтевой суставы. Симптомы те же, что и при сухотке, но может развиваться гнойное воспаление пораженных тканей. В обоих случаях сустав нестабилен, имеют место частые вывихи и переломы.

Поражение голеностопа является достаточно редкой формой артропатии. Проявляется на фоне других заболеваний, которые имеют хроническое течение и являются неизлечимыми. У данного заболевания есть второе название – «реактивный артрит». Поражает он не только взрослых, но и детей. Клиническая картина зависит от того, какая патология вызвала данное состояние.

Этот тип патологии наиболее часто встречается в педиатрии у детей школьного и дошкольного возраста как редкое осложнение инфекционных болезней и является, таким образом, реактивным артритом. Есть данные о наследственной предрасположенности к этому заболеванию.

Артропатия ТБС дает следующую симптоматику:

1. Боль в области пораженного тазобедренного сустава.
2. Ограничение подвижности в суставе из-за поражения связок.
3. Конъюнктивит, увеит.
4. Баланит, уретрит.
5. Кератодермия.
6. Изменение ногтевых пластин: пожелтение, расслоение, разрушение.
7. Системное увеличение лимфоузлов.
8. Эрозии в ротовой полости.

Наиболее характерными для этого вида артропатии являются три группы симптомов (синдром Рейтера): поражение суставов, глазные заболевания и воспаление уретры.

Лечение артропатии тазобедренного сустава требует комплексного подхода. Применяют медикаментозную и физиотерапию. Для восстановления подвижности суставов необходимо проводить занятия ЛФК.

Фасеточной артропатией называется поражение межпозвоночных суставов, которое в наибольшей мере затрагивает шейный отдел.

Проявляется недуг скованностью движений головой и шеей, а также болями различной интенсивности. Нередко путается с защемлением нерва и остеохондрозом. Причинами развития считаются:

• спондилолиз;
• остеохондроз;
• врожденная аномалия строения позвоночника;
• получение травмы.

Выявив первопричину, можно определить направления лечения.

Артропатия кистей рук наиболее часто является осложнением псориаза. Проявляется деформацией суставов пальцев, которые приобретают узловатый вид. Также присутствует отечность мягких тканей, их покраснение, болезненность. На коже над пораженными суставами видны характерные псориатические высыпания.

Также проявляется артропатией кистей рук и, в частности, пальцев, форма Жако. Выглядит как сильная деформация фаланг. При этом уменьшается возможность осуществления повседневной деятельности. В анамнезе присутствует ревматизм. Такая деформация наиболее часто развивается в качестве паранеопластического синдрома, то есть как последствие воздействия на организм злокачественных опухолей. Реже патология вызывается другими болезнями или доброкачественными новообразованиями. От правильности проведения диагностики в дальнейшем будет зависеть жизнь пациента.

В зависимости от того, какая именно болезнь спровоцировала развитие артропатии кистей рук, назначается и соответствующее лечение. Во многих случаях на 100 % восстановить здоровье суставов уже не получается.

Артропатия у детей достаточно часто проявляется в двух видах:

• артропатия тазобедренного сустава;
• артропатия голеностопа.

Недуг выражается болезненностью, скованностью, припухлостью пораженных областей. Локально может проявляться повышение температуры. Артропатия тазобедренного сустава у детей наиболее часто провоцируется инфекционными заболеваниями и наследственным фактором.

Артропатия голеностопного сустава у детей развивается на фоне хронических и, как правило, неизлечимых патологий (псориаза, аллергии и др.). Лечение целиком и полностью зависит от выявленной первопричины. Нередко обострение случается внезапно. Голеностопная область отекает, двигательная активность значительно ограничивается. Присутствует достаточно сильная боль, хотя в некоторых случаях заболевание может протекать безболезненно.

У беременных артропатия связывается с гормональным дисбалансом и перестройкой организма. Отягощающими факторами являются быстрое прибавление в весе, инфекции ЖКТ или мочеполовой системы и чрезмерная физическая нагрузка.

Проявляется отечностью, болезненностью суставов. Параллельно наблюдаются:

• головные боли;
• уретрит;
• слабость;
• повышение температуры;
• сонливость;
• зуд в глазах;
• конъюнктивит.

На основании этой симптоматики наиболее часто ставится диагноз «артропатия». Конкретный подвид определяется исходя из причины и локализации заболевания. Лечение назначается в соответствии с состоянием пациентки. Чаще всего стараются ограничиться легкими препаратами, а также физиотерапией, ЛФК и обеспечением покоя женщине.

Лечение артропатии

Терапия во многом зависит от того, какая причина вызвала патологию. В ряде случаев при устранении изначального диагноза симптомы проходят самостоятельно. Но в некоторых случаях требуется серьезная терапия и даже хирургическое вмешательство.

Лечение включает:

Разработано множество упражнений лечебной физкультуры для устранения последствий артропатии и возвращения подвижности суставам. Стоит отметить, что такой тип лечения проводят вне фазы обострения и без интенсивных нагрузок.

Неумывакин: артропатия излечима!

Согласно мнению профессора Неумывакина, артропатия является излечимой патологией. Методика, разработанная этим специалистом, предлагает определенный комплекс упражнений в сочетании с корректировкой образа жизни по правилам ЗОЖ.

О действенности этой методики ходит множество отзывов как положительного, так и отрицательного характера. Большинство врачей считает, что без адекватной медикаментозной терапии заболевание можно только сгладить, но оно все равно будет прогрессировать, что приведет к развитию тяжелых осложнений.

Факультет: Общей медицины

Кафедра: ОВП интернатуры и послевузовского обучения.

Дисциплина: Внутренние болезни

Специальность: ВОП

Курс: 7

Группа: 743

Тема: Реактивный артрит. Паранеопластические синдромы.

Форма выполнения: Реферат.

Выполнил: Жубатыров Н.Н.

Проверила: Дильмагамбетова Г.С.

Актобе-2016

План

Введение

Ревматоидный артрит

Классификация

Осложнения

Варианты течения

Диагностика

Паранеоплоастический синдром

Заключение

Список литературы

Введение

В настоящее время реактивный артрит является одним из наиболее частых ревматологических диагнозов. Обычно реактивным считают артрит, который не удовлетворяет диагностическим критериям ревматоидного или подагрического артрита и не сопровождается специфической для системных ревматических заболеваний внесуставной симптоматикой. Реактивный артрит представляет собой группу заболеваний, которые характеризуются однотипным поражением опорно-двигательного аппарата.

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Классификация
Основной диагноз:
1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).

Особые клинические формы ревматоидного артрита
1. Синдром Фелти (М05.0);
2. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).
3. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:
1. Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес..
2. Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год.
3. Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА.
4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:
1. 0 – ремиссия (DAS28<2,6).
2. Низкая (DAS28=2,6-3,2).
3. II – средняя (DAS28=3,3-5,1).
4. III – высокая (DAS28>5,1).

Внесуставные (системные) признаки:
1. Ревматоидные узелки.
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).
3. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
4. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).
5. Синдром Шегрена.
6. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная характеристика.
Наличие или отсутствие эрозий [по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ)]:
- неэрозивный;
- эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
I – околосуставной остеопороз;
II – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
IV – признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
1. Анти – ЦЦП – присутствуют (+).
2. Анти – ЦЦП – отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК):
I класс – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
II класс – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
III класс – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
IV класс – ограничены возможности самообслуживания занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Осложнения:
1. Вторичный системный амилоидоз.
2. Вторичный остеоартроз
3. Остеопороз (системный)
4. Остеонекроз
5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
6. Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
7. Атеросклероз

Варианты течения:
По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабельно:
- Длительная спонтанная клиническая ремиссия (< 10%).
- Интермиттирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не поражённых суставов.
- Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений.
- Быстропрогрессирующее течение (10-20%): постоянно высокая активность заболевания, тяжёлые внесуставные (системные) проявления.

Особые клинические формы
- Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий тяжёлое деструктивное поражение суставов со стойкой лейкопенией с нейтропенией, тромбоцитопенией, спленомегалией; системными внесуставными проявлениями (ревматоидными узелками, полинейропатией, хроническими трофическими язвами голеней, лёгочным фиброзом, синдром Шегрена), высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений.
- Болезнь Стилла взрослых - своеобразная форма РА, характеризующаяся тяжелым, быстро прогрессирующим суставным синдромом в сочетании с генерализованной лимфаденопатией, макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, значительным похуданием, длительной лихорадкой ремиттирующего, интермитирующего или септического характера, серонегативностью по РФ и АНФ.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации

Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Анализ кала на скрытую кровь
5. Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)
6. Содержания креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина
7. Содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора
8. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
9. При первичном установлении диагноза – ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации

Инструментальное обследование:
1. Рентгенография ОГК; ФЛГ;ЭКГ
2. Рентгенография кистей рук - ежегодно
3. Рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости) и остальных суставов – по показаниям
4. ФГДС
5. УЗИ органов брюшной полости

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
1. Маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ
2. Суточная протеинурия;
3. ЭХО-КГ
4. Биопсия на амилоидоз
5. КТ грудного сегмента

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре
1. ОАК, развернутый с тромбоцитами
2. Коагулограмма
3. СРБ, РФ, АЦЦП, белковые фракции, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
4. ЭхоКГ
5. УЗИ органов брюшной полости и почек
6. R-графия кистей

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре:
1. ФГДС по показаниям
2. R-графия костей таза и других суставов – по показаниям
3. R-графия ОГК – по показаниям
4. Анализ мочи по Нечипоренко – по показаниям
5. Денситометрия по показаниям
6. Определение Са, щелочной фосфатазы
7. Кал на скрытую кровь
8. УЗИ суставов – по показаниям
9. Консультация узких специалистов – по показаниям
10. Анализ синовиальной жидкости

Жалобы и анамнез
Варианты начала
Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев).

Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых).

«Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов.

Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RSPE-синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком).

Генерализованная миалгия : скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

Физикальное обследование

Поражение суставов
Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
- боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов;
- ослабление силы сжатия кисти;
- утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита);
- ревматоидные узелки (редко).

Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания:
- Кисти : ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
- Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
- Стопы : подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.
- Шейный отдел позвоночника : подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
- Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубление голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
- Связочный аппарат и синовиальные сумки : тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней поверхности коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления
Иногда могут превалировать в клинической картине:
- Конституциональные симптомы : генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.
- Сердечно-сосудистая система : перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
- Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
- Кожа: ревматоидные узелки, утолще­ние и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
- Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.
- Мышцы: генерализованная амиотрофия.
- Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
- Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
- Система крови : анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.

Лабораторные исследования
Цели лабораторного обследования
- подтверждение диагноза;
- исключение других заболеваний;
- оценки активности заболевания;
- оценка прогноза;
- оценка эффективности терапии;
- выявление осложнений (как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии).

Клиническое значение лабораторных тестов
Общий анализ крови:
- лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия - тяжёлое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями; сочетаются с высокими титрами РФ; могут быть связаны с лечением ГК.
- стойкая нейтропения - исключить синдром Фелти.
- анемия (НЬ< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) – активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- увеличение СОЭ и СРБ – дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов.

Биохимическое исследование:
- снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания.
- увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью НПВП и/или БПВП.
- увеличение уровня печёночных ферментов - активность заболевания; гепатотоксичность НПВП и БПВП; поражение печени, связанное с носительством вирусов гепатита В и С.
- гипергликемия - глюкокортикоидная терапия.
- дислипидемия – глюкокортикоидная терапия; активность воспаления (снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности).

Иммунологическое исследование:
- увеличение титров РФ (70-90% больных), высокие титры коррелируют с тяжестью, прогрессированием деструкции суставов и развитием системных проявлений;
- увеличение титров анти-ЦЦП - более «специфичный» маркёр РА, чем РФ;
- увеличение титров АНФ (30-40% больных) - при тяжёлом течении РА;
- HLA-DR4 (аллель DRB1*0401) – маркёр тяжёлого течения РА и неблагоприятного прогноза.

В синовиальной жидкости при РА наблюдается снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109/л); нейтрофилёз (25-90%).

В плевральной жидкости определяется воспалительный тип: белок >3 г/л, глюкоза <5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа > 1000 ЕД/мл, рН 7,0; титры РФ > 1:320, комплемент снижен; цитоз - клетки 5000 мм3 (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы).

Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование суставов:
Подтверждение диагноза РА, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп.
Характерные для РА изменения в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдаются.

Рентгенография органов грудной клетки показана для выявления ревматоидного поражения органов дыхания, и сопутствующих поражений легких (туберкулез ХОБЛ и др.).

Магнитно-резонансная томография (МРТ):
- более чувствительный (чем рентгенография) метод выявления поражения суставов в дебюте РА.
- ранняя диагностика остеонекроза.

Допплеровская ультрасонография: более чувствительный, (чем рентгенография), метод выявления поражения суставов в дебюте РА.

Компьютерная томография с высоким разрешением: диагностика поражения лёгких.

Эхокардиография: диагностика ревматоидного перикардита, миокардита и связанного с ИБС поражения сердца.

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Диагностика остеопороза при наличии факторов риска:
- возраст (женщины >50 лет, мужчины >60 лет).
- активность заболевания (стойкое увеличение СРБ >20 мг/л или СОЭ >20 мм/ч).
- функциональный статус (счёт Штейнброкера >3 или счёт HAQ>1,25).
- масса тела <60 кг.
- приём ГК.
- чувствительность(3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА составляет у женщин - 76%, у мужчин - 83%, а специфичность - 54% и 50% соответственно.

Артроскопия показана для дифференциальной диагностики РА с виллезно-нодулярным синовитом, остеоартрозом, травматическим поражением сустава.

Биопсия показана при подозрении на амилоидоз.

Показания для консультации специалистов:
- Травматолога-ортопеда – для решения вопроса об оперативном вмешательстве.
- Окулиста – при поражении органов зрения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится часто с такими заболеваниями как остеоартрит, ревматическая лихорадка (таблица 1).

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, ревматических артритов и остеоартрита

Признак	Ревматоидный артрит	Ревматическая лихорадка	Остеоартрит
Боли в суставах в острой фазе Утренняя скованность Признаки воспаления суставов Подвижность суставов Поражение сердца Течение болезни Атрофия мышц Связь с очаговой инфекцией Рентгенография суставов СОЭ Гипер-Y-глобулинемия Титр АСЛ-О, АСЛ-S Ревматоидный фактор Эффект от применения салицилатов	Интенсивные Выражена Постоянно выражены Ограничена незначительно Миокардиодистрофия Прогрессирующее Выражена, прогрессирует Выражена Остеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы Заметно повышена Характерна Менее 1:250 Положительный при серопозитивном варианте РА Слабо выражен	Интенсивные Отсутствует Выражены в острой фазе Ограничена в острой фазе Ревмокардит или порок сердца Артрит быстро купируется Отсутствует Выражена Нет изменений Повышена в острой фазе Только в острой фазе Более 1:250 Отрицательный Хороший	Умеренные Отсутствует Не выражены В норме или ограничена Отсутствует Медленно прогрессирующее Слабо выражена Не выражена Сужение суставных щелей, экзостозы В норме Отсутствует В норме Отрицательный Отсутствует

Лечение

Тактика лечения пациентов с РА
Основная цель - достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.

Для достижения этой цели:
1. Лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;
2. Лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2-6 мес;
3. При выборе терапии необходимо учитывать:
- факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры РФ, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов
- продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП:
а) если он более 6 мес, терапия должна быть более активной;
б) при наличии факторов риска средством выбора является метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25 мг/нед;
в) эффективность терапии следует оценивать с использованием стандартизованных клинических и рентгенологических критериев.

Использование нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.); лечение пациентов должно проводиться ревматологами, быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности.

Немедикаментозное лечение
1. Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

2. Отказ от курения и приёма алкоголя:
- курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА;
- выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).

3. Поддержание идеальной массы тела.

4. Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи:
- потенциально подавляет воспаление;
- снижает риск кардиоваскулярных осложнений.

5. Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.)

6. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)

7. Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)

8. Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)

9. Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии.

10. На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение

Основные положения
Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП
- НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект
- НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов

Лечение РА основано на применении БПВП
- Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни
- раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов
- «позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП
- чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.
Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Основные положения:
1. НПВП более эффективны, чем парацетамол.
2. Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.
3. Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3%).

В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов:
- поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента
- подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.
Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.
Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).
Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.

При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы:
- безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов);
- наличие сопутствующих заболеваний;
- характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом;
- стоимость.

Все НПВП (а также селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.
При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол).

Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности необходимо предпринять следующие шаги:
- детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;
- назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;
- проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;
- не превышать рекомендуемые дозы.

При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических га­строэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение).
У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие:
- возраст старше 65 лет;
- тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации);
- сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.);
- приём высоких доз НПВП;
- сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина);
- приём ГК и антикоагулянтов;
- инфекция Helicobacter pylori.
Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, котримаксозолу в анамнезе.

Рекомендуемые дозы НПВП: лорноксикам 8мг. 16 мг/сут в 2 приема, диклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50-200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема; ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5-15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.

Примечание. При лечении диклофенаком концентрации аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы следует определять через 8 нед после начала лечения. При совместном приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.

Глюкокортикоиды (ГК)
Основные положения:
1. ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.
2. Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.
3. При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте на преднизолон.
4. ГК следует применять только в комбинации с БПВП.

Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием ГК-терапии:
- чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК;
- некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ);
- возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).

Показания для назначения низких доз ГК:
- подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.
- подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.
- неэффективность НПВП и БПВП.
- противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).
- достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

Пульс-терапия ГК (Метилпреднизолон 250 мг):
тяжёлые системные проявления РА в дозе 1000 мг-3000 мг на курс.
- применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА;
- иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов;
- поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия (бетаметазон):
Основные положения:
- применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов;
- приводит только к временному улучшению;
- влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
Рекомендации:
- повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год;
- использовать стерильные мате­риалы и инструменты;
- промывать сустав перед введением ЛС;
- исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Основные положения
Для достижения цели необходимо раннее назначение всем больным РА, независимо от стадии и степени активности лечения, БПВП с учетом сопутствующих заболеваний и противопоказаний, длительное непрерывное, активное лечение с изменением (при необходимости) схемы в течение 2-6 мес., постоянный мониторинг переносимости терапии, информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС и при появлении соответствующих симптомов необходимости немедленно прекратить приём их и обратиться к врачу. При выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ и/или АЦЦП, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов).

Метотрексат (МТ):
1. Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА.
2. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффек­тивность/токсичность.
3. Прерывание лечения чаще связано с токсичностью ЛС, чем с отсутствием эффекта.
4. Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.
5. Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярный

Основные побочные эффекты: инфекции, поражение ЖКТ и печени, стоматит, алопеция, гематологические (цитопения), иногда миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит.

Сульфасалазин 500 мг – важный компонент комбинированной терапии больных РА или при наличии противопоказании к назначению МТ.
Рекомендации по применению.
1. Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой:
- 1-я неделя - 500 мг
- 2-я неделя - 1000 мг
- 3-я неделя - 1500 мг
- 4-я неделя – 2000 мг.
2. При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.

Препарат Лефлуномид:
1. По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.
2. Превосходит метотрексат и сульфаса­лазин по влиянию на качество жизни пациентов.
3. Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.
Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.

Производные 4-аминохинолина:
1. Уступают по клинической эффективности другим БПВП.
2. Не замедляют прогрессирование деструкции суставов.
3. Положительно влияют на липидный профиль.
4. Хлорохин чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин.
5. Потенциальные показания для применения:
- ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноза
- недифференцированный полиартрит, при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.

Циклоспорин:
Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП. В то же время для циклоспорина характерны: высокая частота побочных эффектов и высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий. Применять внутрь по 75-500 мг 2 раза в сутки (<5 мг/кг/сут.).
Показания: РА тяжелые формы активного течения в случаях, когда классические БПВП неэффективны или их применение невозможно.

Основные побочные эффекты: повышение АД, нарушение функции почек, головные боли, тремор, гирсутизм, инфекции, тошнота/рвота, диарея, диспепсия, гиперплазия десен. При увеличении уровня креатинина более чем на 30%, необходимо уменьшить дозу ЛС на 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 1 мес. При снижении уровня креатинина на 30% продолжить лечение ЛС, а при сохранении 30% увеличения – прекратить лечение.

Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил.
Потенциальное показание: неэффективность других БПВП или противопоказания к их назначению.

Этанерцепт назначается взрослым при лечении активного ревматоидного артрита средней и высокой степени тяжести в комбинации с метотрексатом, когда ответ на базисные противовоспалительные препараты (БПВП), включая метотрексат, был неадекватным.
Этанерцепт может назначаться в виде монотерапии в случае неэффективности или непереносимости метотрексата. Этанерцепт показан для лечения тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, не получавших ранее терапии метотрексатом.
Лечение этанерцептом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита.
Этанерцепт в виде готового раствора используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг. У пациентов с массой тела менее 62,5 кг следует использовать лиофилизат для приготовления раствора.
Рекомендуемая доза составляет 25 мг этанерцепта дважды в неделю с интервалом 3-4 дня. Альтернативная доза - 50 мг один раз в неделю.
Терапию этанерцептом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов.
При необходимости повторного назначения этанерцепта, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.
Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели.
Пожилые пациенты (65 лет и старше)
Нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения.

С осторожностью:
- Демиелинизирующие заболевания, застойная сердечная недостаточность, состояния иммунодефицита, дискразия крови, заболевания, предрасполагающие к развитию или активации инфекций (сахарный диабет, гепатиты и др.).

Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или не