Главная

Разрывы

Социально-трудовая реабилитация психически больных. Меры помощи человеку с психическим заболеванием — что предлагает современная наука

Социально-трудовая реабилитация психически больных. Меры помощи человеку с психическим заболеванием — что предлагает современная наука

Целью реабилитации в медицине принято считать полное или частичное восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больного, его личностного, социального и трудового статуса. В ее непосредственные задачи входят: медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение;профессионально-трудовая реабилитация - возвращение больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению;социальная реабилитация - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного.

Краткий исторический очерк. Необходимость гуманного отношения к душевнобольным и поддержания их социального статуса осознавалась учеными еще в глубокой древности. Так, Целий Аврелиан (IV - V вв. н.э.) 1 в своих наставлениях рекомендовал доброжелательное, щадящее обращение с душевнобольными, а выздоравливающим предписывал прогулки, приятные беседы, чтение, театр и упражнения в риторике. Но реальный сдвиг в соответствующих психиатрических воззрениях произошел позднее, лишь в XVIII в. У истоков движения за "нестеснение" (no-restraint) душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель (P.Pinel). В Англии идеи гуманного отношения к душевнобольным пропагандировал W.Tuke, впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Фактической же отмене мер стеснения психиатрия обязана J. Conolly (1839). При активном участии J. Esquirol в 1838 г. во Франции появился первый законодательный акт, охраняющий права и интересы душевнобольных. Аналогичные законы к середине XVIII в. были приняты и в других европейских странах.

В России на протяжении столетий юродивые, убогие и лишившиеся рассудка находили пристанище при монастырях. Лишь при Петре I появились первые специальные дома для душевнобольных (доллгаузы). Позднее, в правление Екатерины II был издан Устав Приказов общественного призрения, включавших в свой состав и дома для умалишенных, в котором предписывалось человеколюбивое отношение к их обитателям.

В конце XVIII - начале XIX в. существенное место в призрении душевнобольных стал занимать семейный патронаж (особенно развитый в прилегающих к крупным больницам местностях), в котором уже более явно выступали элементы реабилитации больных в современном ее содержании. Наконец, в 1900 г. В.М. Бехтерев впервые в России открывает в Петербургской клинике душевных болезней нервно-психиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих, что расширяло возможности их приобщения к обычной жизни. В новых больницах начинают предусматриваться специально оборудованные помещения для различных ремесел. Последние служили как целям излечения (трудовая терапия), так и отчасти развлечения больных. Для хронически больных организовывались колонии, которые располагались преимущественно в сельской местности, с тем, чтобы сохранившие способность к труду больные могли заниматься сельскохозяйственным трудом (садоводством, полевыми работами, скотоводством и т.д.). Так, в 1873 г. большая колония открылась под Новгородом, а в 1881 г. - в селе Покровско-Мещерское под Москвой. В некоторых колониях начала практиковаться система "открытых дверей". Уже в тот период В.И. Яковенко, наблюдая отрицательные последствия длительного пребывания больного в лечебнице и изоляции от общества, одним из первых русских психиатров высказал идею о необходимости децентрализации психиатрической помощи. Он предложил проект устройства сети небольших больниц, "выдвинутых в самую гущу повседневной жизни". Позднее П.П.Кащенко, заведуя больницей в Нижнем Новгороде (1898-1920), превратил ее в образцовое лечебное учреждение. Наличие при больнице мастерских и огородов позволяло больным посильно участвовать в трудовом процессе. Он по западному образцу организовал также колонию для душевнобольных, где широко практиковал систему семейного патронажа.

Но наиболее активное распространение и реализация идей "нестеснения" в России связаны с именем С.С.Корсакова и представителей его школы, которым отечественная психиатрия обязана тем, что основные подходы к внутрибольничной реабилитации психически больных, актуальные и до настоящего времени, были сформированы в России еще в начале нашего столетия. С.С.Корсаков, будучи инициатором и руководителем земского и городского строительства психиатрических учреждений, упразднил все меры физического стеснения больных (смирительные рубашки, изоляторы, решетки на окнах и т.д.). В круг его интересов входили также вопросы защиты гражданских прав психически больных, проведение судебно-психиатрической экспертизы, распространение психиатрических знаний среди населения и профилактика психических расстройств.

Последователи С.С.Корсакова В.П.Сербский и П.Б.Ганнушкин много сделали для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е. комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А.Гейер (один из инициаторов создания Института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов) создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и трудовой терапии - всего того, что впоследствии вошло в понятие "социально-трудовая реабилитация".

Хотя основы отечественной социальной психиатрии были заложены еще в земский период, их реализация в государственном масштабе произошла лишь в 20-30-е годы XX столетия, ознаменовавшись не только реконструкцией уже имевшихся психиатрических больниц, но и организацией в нашей стране внебольничной психиатрической службы (психоневрологических кабинетов, диспансеров) и формированием системы социального и трудового устройства больных.

Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сроков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении всей жизни с соблюдением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулаторными контингентами внесло коррективы в научные представления о динамике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспособность.

Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские. Трудовая терапия широко осуществляется и в самих психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в предусмотренные внутренним распорядком часы больные выполняют простейшую работу (собирают мелкие детали разных приборов, делают искусственные цветы, игрушки, склеивают упаковочные коробки и т.п.). Часть больных выполняют наружные работы на территории больницы. В больницах с хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация таких занятий занимает достаточно большое место наряду с культуротера-пией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.). Однако эта "внутрибольничная" реабилитация на современном этапе развития общества не могла удовлетворять ни психиатров, ни пациентов, и практически во всех странах реабилитационные мероприятия стали осуществляться и вне лечебных психиатрических учреждений на более высокой технической основе.

Важным стимулом к введению такой трудовой терапии послужило распространение идей социотерапии. У истоков последней стоял немецкий психиатр Н. Simon (1927), считавший включение психически больного в коллективную трудовую деятельность мощным фактором стимуляции его социальной активности и преодоления явлений патологической психосоциальной адаптации к неблагоприятной внутрибольничной среде. Предложенная им система в несколько измененном виде получила широкую известность в послевоенные годы под названиями "терапия занятостью" (occupational therapy); "промышленная терапия", или "промышленная реабилитация" (industrial therapy, industrial rehabilitation). Отправной ее точкой явилась групповая работа в лечебных мастерских в условиях, приближенных к реально производственным, но затем такая терапия была перенесена на сельскохозяйственные и промышленные предприятия. Эта тенденция стала особенно характерной для послевоенной психиатрии.

Возможности такой реабилитации существенно возросли после введения в клиническую практику эффективных антипсихотических средств, которые позволили добиваться не только улучшения состояния многих больных, но и выписки их из стационара с переводом на поддерживающую терапию. Поэтому развитие промышленной реабилитации в нашей стране достигло наибольшего "расцвета" в 70-80-е годы. В психиатрической литературе тех лет широко освещались ее различные организационные формы и приводились убедительные данные о ее высокой эффективности [Мелехов Д.Е., 1974; Кабанов М.М., 1978; Красик Е.Д., 1981]. Были разработаны не только различные формы трудовой реадаптации, но и соответствующие медико-психологические воздействия на больного во время ее проведения.

В нашей стране в крупных сельскохозяйственных и промышленных регионах этими вопросами занимались специальные реабилитационные центры. Кратко остановимся на характеристике наиболее типичных из них.

В 1973 г. в Одесской области был создан постгоспитальный реабилитационный центр, функционировавший на базе сельскохозяйственного предприятия. Строившиеся на принципе хозрасчета взаимоотношения с совхозом предусматривали обеспечение больных благоустроенным общежитием (где они находились на полном самообслуживании), питанием в столовой и работой. Квалифицированная медицинская помощь оказывалась больным реабилитационной службой Одесской психиатрической больницы. Таким образом, в реабилитационном процессе комплексно использовались психосоциальные (социотерапевтические) и биологические методы воздействия. Больные выполняли полевые работы, были заняты на животноводческой ферме, в специализированных цехах по обработке сельскохозяйственной продукции. Процесс реабилитации осуществлялся поэтапно, начиная с формирования профессиональных навыков и кончая рациональным трудоустройством в совхозе. Центр рассчитывался преимущественно на больных с хроническими и непрерывно текущими формами психических заболеваний, а также страдающих частыми рецидивами. Среди них преобладали лица с большой давностью болезни (от 10 до 25 лет), длительным (более 5-10 лет) непрерывным пребыванием в психиатрическом стационаре либо частыми регоспитализациями. Наблюдения за больными в этом центре показали, что в результате реабилитационных мероприятий значительно снижалась частота обострений, возрастала длительность межприступных промежутков, смягчалась продуктивная симптоматика, компенсировались проявления дефекта. Около 60 % больных полностью овладевали производственными навыками, остальные осваивали их в частичном объеме [Марьянчик Р.Я., 1977].

Реабилитационные центры давали существенную финансовую выгоду здравоохранению за счет сокращения сроков пребывания больных в стационаре, стоимости произведенной ими продукции, прибыли, полученной при ее реализации. Но такая трудовая реабилитация преследовала и более важную цель - сделать возможной выписку, внебольничное существование и самообеспечение больных-инвалидов, длительно находившихся в психиатрических стационарах, в том числе колониального типа. При этом ставились задачи восстановления утраченных связей с родственниками и знакомыми, оживления забытых навыков правильного поведения и самообслуживания, а также эмоциональности пациентов (при дополнительном использовании культтерапии, лечебной физкультуры и т.п.). Промышленная реабилитация получила широкое распространение в Калуге [Лифшиц А.Е., Арзамасцев Ю.Н., 1978] и Томске [Красик Е.Д. и др., 1981].

Следует отметить, что организация промышленной реабилитации давала существенные преимущества больным по сравнению с работой в традиционных лечебно-трудовых мастерских. Такие мастерские считались промежуточным звеном на пути трудоустройства больных в спеццехе или на обычном производстве. Но труд в лечебно-трудовых мастерских не являлся работой в юридическом смысле, поскольку больным не начислялся трудовой стаж, не заводились трудовые книжки, вместо зарплаты они получали денежное вознаграждение. Им не выдавался листок нетрудоспособности ("больничный листок"), не предоставлялись оплачиваемые отпуска. Они оставались, таким образом, на положении больных лечебного учреждения и говорить об их истинной компенсации не представлялось возможным. Социальный статус больных в условиях работы на обычном промышленном предприятии коренным образом менялся.

В Калужской областной психиатрической больнице № 1 в 1973 г. на базе лечебно-трудовых мастерских был открыт специальный цех турбинного завода, который стал не только центром трудовой и социальной реабилитации, но и местом производственного обучения больных в условиях промышленного предприятия. В цехе работали инвалиды I и II групп по психическому заболеванию, а также больные, которые не имели инвалидности, но не могли по своему состоянию работать в условиях обычного производства. Больные зачислялись в штат спеццеха и выполняли соответствующие производственные операции. Соблюдение условий труда, правильность использования труда больных, выполнение санитарно-гигиени-ческих мероприятий и наблюдение за психическим состоянием пациентов осуществлялись специалистами психиатрической больницы. Все это позволяло во многих случаях достичь повышения уровня социальной адаптации. Производственные задания подбирались для больных в строгом соответствии с задачами реабилитации. Администрация завода предоставляла больным одноразовое питание и оплату лечения, обеспечивала их различными по сложности видами труда от простых картонажных работ до сборки электросхем радиоаппаратуры. Поскольку цех располагался на территории больницы, возможность работать в нем больные получали еще будучи в стационаре. В свою очередь больные, занятые в цехе, при ухудшении состояния или временной нетрудоспособности могли быть переведены в больницу на режим дневного или полного стационирования. Трудоустроенные в цехе больные приравнивались в своих правах к рабочим завода (получали зарплату, надбавки за выполнение плана, имели весь комплекс социальных услуг, предоставляемых заводом). Более того, входя в состав профсоюзной организации, больные иногда активно привлекались к общественной работе, что способствовало восстановлению реальных социальных навыков и связей. При отсутствии необходимости в повседневном психиатрическом наблюдении больные могли переводиться на обычное производство.

Подобная организация промышленной реабилитации, но в большем объеме была осуществлена в Томском регионе при активном участии сотрудников кафедры психиатрии Томского медицинского института и Томской областной психиатрической больницы. В специальных помещениях были развернуты цеха некоторых томских промышленных предприятий, где больным предоставлялись различные по своей сложности виды труда (вплоть до работы на станках). Это позволяло пациентам не только получать достаточно хорошую оплату за произведенную продукцию, но и вносить существенный вклад в общую эффективность работы соответствующего производства. Последнее имело огромное психотерапевтическое значение для больных, не говоря уже о том, что длительно болевшие, с выраженным психическим дефектом пациенты, многие годы являвшиеся "обузой" для семьи, превращались в активных ее членов и в какой-то мере в "кормильцев". Некоторые больные трудоустраивались в индивидуально созданных условиях непосредственно на промышленных предприятиях Томска или в пригородных совхозах. Промышленная реабилитация осуществлялась в несколько этапов. Первый из них длительностью от 2 мес до 2 лет был периодом временного трудоустройства, когда больные, находясь на режиме частичной госпитализации, имели возможность постепенно расширять свою социальную и профессиональную активность. Им оказывалась систематическая комплексная помощь медицинскими и социальными работниками, психологами специальных реабилитационных бригад. Общий благоприятный эффект реабилитации достигался у 70 % больных, которые до этого были почти полностью социально и профессионально дезадаптированы.

Большой опыт реабилитации психически больных имелся в Санкт-Петербурге, где организаторами этого дела выступили специалисты Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева МЗ РФ [Кабанов М.М., 1978].

Развитие реабилитационных программ сделало необходимым и создание некоторых новых организационных структур. Так, для больных, не имевших семьи или утративших ее, организовывались специальные общежития, уклад жизни в которых максимально приближался к обычному. Здесь больные, находившиеся ранее длительное время в условиях психиатрического стационара для хроников, могли постепенно восстанавливать утраченные навыки повседневной жизни. Такие общежития играли роль промежуточного звена между больницей и реальной жизнью и нередко организовывались при психиатрической больнице. Пребывание в таких общежитиях являлось одним из важнейших этапов в процессе ресоциализации больных. Однако эта форма пока не получила адекватного ее значению развития.

Несмотря на то что промышленная реабилитация представляла собой оптимальную форму возвращения больных к общественно полезному труду, она не получила повсеместного распространения в стране. Даже в период 70-80-х годов ею была охвачена только незначительная часть нуждавшихся (около 8-10 % от общего числа инвалидов). В спеццехах не хватало мест. Предлагаемые в них виды труда, в основном малоквалифицированного, далеко не всегда учитывали прежнюю профессиональную занятость и практически исключали участие в реабилитационных программах лиц, в прошлом занимавшихся умственной деятельностью. Показатели снятия группы инвалидности и возвращения на обычное производство оставались невысокими. Большая часть больных имели инвалидность пожизненно и в лучшем случае могли работать лишь в специально созданных производственных условиях и под медицинским наблюдением. Учитывая нестабильную работоспособность психически больных, необходимость щадящего индивидуального к ним подхода, предубежденное отношение трудовых коллективов, администрация предприятий в свою очередь не проявляла заинтересованности в расширении сети специальных цехов или приеме психически больных на обычное производство.

В зарубежных странах проблема ресоциализации психически больных, также вставшая остро в конце 70-х - начале 80-х годов, была в определенной степени связана с антипсихиатрическим движением, когда начался процесс так называемой деинституционализации - выведения пациентов за стены психиатрических стационаров с их закрытием. Выписанные больные, будучи неспособными вести самостоятельную жизнь и обеспечивать себя экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Они нуждались не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите и финансовой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навыков.

При тесном сотрудничестве психиатрических и социальных служб, существующих за счет государственного финансирования, общественных и благотворительных фондов, во многих европейских странах сформировалась разветвленная социореабилитационная система, нацеленная на поэтапную реинтеграцию психически больных в общество. Задачами входящих в нее учреждений являются предоставление психически больным временного места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых в повседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемости. С этой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, так называемые дома на полпути (halfway houses), в которых больные не только проживают, обеспечиваются психиатрическим наблюдением, но и получают помощь в профессионально-трудовом продвижении.

Выписанные из стационара пациенты в некоторых странах имеют возможность поступать во внебольничные учреждения (out-patient clinic) и реабилитационные центры с ограниченным сроком пребывания в них. Так, во Франции он не превышает 18 мес. К концу этого периода оцениваются полученные больным навыки и определяется его возможность вернуться к работе на общих основаниях или же ограничиться уровнем лечебно-трудовых учреждений. Все большее распространение получает трудоустройство больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит от работодателей.

По единодушному мнению психиатров, подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в реабилитации, составляют больные щизофренией. Для них использовались специальные тренинговые программы (social skill training, communication training; occupational training), направленные на достижение автономности в стиле жизни больного, улучшение его социальных связей и профилактику полной изоляции (что наиболее важно для больных шизофренией). В реабилитации особенное значение имеет индивидуализированный подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейся у больного дисфункции (недостаточность инициативы и эмоций, социальный и когнитивный дефект). Сравнительно недавно появились специальные компьютерные программы, построенные по типу диалога. Они предназначены для тренировки концентрации внимания и других когнитивных функций и могут использоваться больными самостоятельно. Наиболее распространенные тренинговые методики, ориентированные на коррекцию социального поведения больного (token economy programmes; social skill training strategies) используют стратегию копирования правильного поведения в повседневной жизни: помимо коррекции присущих больным шизофренией эмоционально-волевых и когнитивных нарушений они помогают выработать необходимые для решения повседневных проблем и ведения самостоятельной жизни навыки, включая использование социальных льгот, финансовых ресурсов.

Таким образом, современные реабилитационные подходы нацелены прежде всего на личность больного, развитие утраченных навыков и активацию компенсаторных механизмов. Если же степень несостоятельности больного не позволяет ему функционировать без посторонней помощи, то заботу о нем берут на себя государство и общество. В отношении выполнения реабилитационных программ даже экономически развитые страны с высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные с финансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и не оправдавшихся надежд на быструю реализацию реабилитационных программ пришло более взвешенное понимание реального положения вещей. Стало ясно, что реабилитация психически больных - это не ограниченная тем или иным временем программа, а процесс, который должен начинаться в стадии инициальных проявлений болезни и продолжаться практически всю жизнь, что требует большого напряжения усилий со стороны общества в целом и органов здравоохранения в частности. Недостаточное финансовое обеспечение, отчасти обусловленное и отвлечением материальных средств на решение более насущных вопросов (в частности, борьбу со СПИДом), привело к сворачиванию во многих странах реабилитационных программ, в результате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрические стационары.

В России в последние годы в связи с общим ухудшением экономической ситуации, закрытием некоторых государственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психически больных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиеся ранее государством учреждения реабилитационной направленности - лечебно-трудовые 362

мастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-за недостаточности материальной базы сворачиваются программы профессионального обучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах, закрываются принимавшие их выпускников профессиональные училища. Медико-социальная служба, ориентированная на ресоциализацию психически больных, до сих пор не получила своего развития. Вместе с тем в стране возникли функционирующие на коммерческой основе, вне всякой связи с государственными учреждениями (больницами и диспансерами), предприятия и организации психосоциальной помощи. Но они в связи с дороговизной предоставляемых ими услуг остаются практически недоступными для большинства малоимущих психически больных.

В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умственно отсталых. Одним из наиболее перспективных направлений представляется образование внегосударственных благотворительных фондов, клубов социальной поддержки психически больных, ассоциаций их родственников и других общественных организаций, заинтересованных в их социальной реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активном участии группы психотерапевтов, самих больных и их родственников благотворительный фонд "Душа человека" осуществляет комплекс программ, направленных на повышение социальной компетентности и социальную реабилитацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них- "Московский клубный фонд" больные имеют возможность повысить свои профессиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства, организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов с работодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на обычных рабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную поддержку, бесплатное питание в благотворительном кафетерии. Специальная программа, посвященная дальнейшему развитию системы негосударственных организаций, предусматривает обучение региональных представителей этого движения в России.

Для успешного выполнения любых реабилитационных программ требуется активное взаимодействие общественных, благотворительных организаций с различными государственными и ведомственными структурами, причастными к образованию, медицинскому обслуживанию, жизнеобеспечению и предоставлению социальных льгот психически больным и умственно отсталым.

Целью реабилитации в медицине принято считать полное или частичное восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больного, его личностного, социального и трудового статуса. В ее непосредственные задачи входят: медицинская реабилитация, направленная на достижение максимально возможной клинической компенсации, купирования проявлений болезни и профилактику ее нежелательных последствий или их уменьшение; профессионально-трудовая реабилитация - возвращение больному способности к участию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению; социальная реабилитация - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного.

Краткий исторический очерк. Необходимость гуманного отношения к душевнобольным и поддержания их социального статуса осознавалась учеными еще в глубокой древности. Так, Целий Аврелиан (IV - V вв. н.э.) 1 в своих наставлениях рекомендовал доброжелательное, щадящее обращение с душевнобольными, а выздоравливающим предписывал прогулки, приятные беседы, чтение, театр и упражнения в риторике. Но реальный сдвиг в соответствующих психиатрических воззрениях произошел позднее, лишь в XVIII в. У истоков движения за «нестеснение» (no — restraint) душевнобольных и создание достойных человека условий их содержания стоял французский врач Филипп Пинель (P . Pinel). В Англии идеи гуманного отношения к душевнобольным пропагандировал W . Tuke , впервые организовавший для них приют со свободным содержанием (1792 г.). Фактической же отмене мер стеснения психиатрия обязана J . Conolly (1839). При активном участии J . Esquirol в 1838 г. во Франции появился первый законодательный акт, охраняющий права и интересы душевнобольных. Аналогичные законы к середине XVIII в. были приняты и в других европейских странах.

В конце XVIII - начале XIX в. существенное место в призрении душевнобольных стал занимать семейный патронаж (особенно развитый в прилегающих к крупным больницам местностях), в котором уже более явно выступали элементы реабилитации больных в современном ее содержании. Наконец, в 1900 г. В.М. Бехтерев впервые в России открывает в Петербургской клинике душевных болезней нервно-психиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих, что расширяло возможности их приобщения к обычной жизни. В новых больницах начинают предусматриваться специально оборудованные помещения для различных ремесел. Последние служили как целям излечения (трудовая терапия), так и отчасти развлечения больных. Для хронически больных организовывались колонии, которые располагались преимущественно в сельской местности, с тем, чтобы сохранившие способность к труду больные могли заниматься сельскохозяйственным трудом (садоводством, полевыми работами, скотоводством и т.д.). Так, в 1873 г. большая колония открылась под Новгородом, а в 1881 г. - в селе Покровско-Мещерское под Москвой. В некоторых колониях начала практиковаться система «открытых дверей». Уже в тот период В.И. Яковенко, наблюдая отрицательные последствия длительного пребывания больного в лечебнице и изоляции от общества, одним из первых русских психиатров высказал идею о необходимости децентрализации психиатрической помощи. Он предложил проект устройства сети небольших больниц, «выдвинутых в самую гущу повседневной жизни». Позднее П.П.Кащенко, заведуя больницей в Нижнем Новгороде (1898-1920), превратил ее в образцовое лечебное учреждение. Наличие при больнице мастерских и огородов позволяло больным посильно участвовать в трудовом процессе. Он по западному образцу организовал также колонию для душевнобольных, где широко практиковал систему семейного патронажа.

Но наиболее активное распространение и реализация идей «нестеснения» в России связаны с именем С.С.Корсакова и представителей его школы, которым отечественная психиатрия обязана тем, что основные подходы к внутрибольничной реабилитации психически больных, актуальные и до настоящего времени, были сформированы в России еще в начале нашего столетия. С.С.Корсаков, будучи инициатором и руководителем земского и городского строительства психиатрических учреждений, упразднил все меры физического стеснения больных (смирительные рубашки, изоляторы, решетки на окнах и т.д.). В круг его интересов входили также вопросы защиты гражданских прав психически больных, проведение судебно-психиатрической экспертизы, распространение психиатрических знаний среди населения и профилактика психических расстройств.

Последователи С.С.Корсакова В.П.Сербский и П.Б.Ганнушкин много сделали для разработки законодательства о душевнобольных, решения вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости, дееспособности и трудоспособности, т.е. комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможна настоящая ресоциализация психически больных. В дальнейшем земский психиатр Т.А.Гейер (один из инициаторов создания Института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов) создал клинические основы врачебно-трудовой экспертизы, трудоустройства психически больных, внебольничной помощи, психотерапии и трудовой терапии - всего того, что впоследствии вошло в понятие «социально-трудовая реабилитация».

Благодаря развитию сети психоневрологических диспансеров появилась возможность амбулаторного лечения психически больных, сокращения сроков их пребывания в стационаре. Стало реальным оказание им квалифицированной медико-социальной помощи на протяжении всей жизни с соблю дением преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий между больницей и диспансером. Исчезла необходимость социальной изоляции больных, отрыва их от повседневной жизни. Наблюдение за амбулаторными контингентами внесло коррективы в научные представления о динамике психических болезней, показав, что на большем их протяжении многие больные не нуждаются в госпитализации, остаются в обществе и при наличии благоприятных условий могут длительно сохранять трудоспособность.

Базой для социально-трудовой реабилитации психически больных стали дневные стационары при ПНД, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мастерские. Трудовая терапия широко осуществляется и в самих психиатрических больницах, где практически в каждом отделении в предусмотренные внутренним распорядком часы больные выполняют простейшую работу (собирают мелкие детали разных приборов, делают искусственные цветы, игрушки, склеивают упаковочные коробки и т.п.). Часть больных выполняют наружные работы на территории больницы. В больницах с хорошо поставленным лечебно-реабилитационным процессом организация таких занятий занимает достаточно большое место наряду с культуротера-пией (просмотры кинофильмов, пользование библиотекой и т.п.). Однако эта «внутрибольничная» реабилитация на современном этапе развития общества не могла удовлетворять ни психиатров, ни пациентов, и практически во всех странах реабилитационные мероприятия стали осуществляться и вне лечебных психиатрических учреждений на более высокой технической основе.

Важным стимулом к введению такой трудовой терапии послужило распространение идей социотерапии. У истоков последней стоял немецкий психиатр Н. Simon (1927), считавший включение психически больного в коллективную трудовую деятельность мощным фактором стимуляции его социальной активности и преодоления явлений патологической психосоциальной адаптации к неблагоприятной внутрибольничной среде. Предложенная им система в несколько измененном виде получила широкую известность в послевоенные годы под названиями «терапия занятостью» (occupational therapy); » промышленная терапия «, или » промышленная реабилитация » (industrial therapy, industrial rehabilitation). Отправной ее точкой явилась групповая работа в лечебных мастерских в условиях, приближенных к реально производственным, но затем такая терапия была перенесена на сельскохозяйственные и промышленные предприятия. Эта тенденция стала особенно характерной для послевоенной психиатрии.

Возможности такой реабилитации существенно возросли после введения в клиническую практику эффективных антипсихотических средств, которые позволили добиваться не только улучшения состояния многих больных, но и выписки их из стационара с переводом на поддерживающую терапию. Поэтому развитие промышленной реабилитации в нашей стране достигло наибольшего «расцвета» в 70-80-е годы. В психиатрической литературе тех лет широко освещались ее различные организационные формы и приводились убедительные данные о ее высокой эффективности [Мелехов Д.Е., 1974; Кабанов М.М., 1978; Красик Е.Д., 1981]. Были разработаны не только различные формы трудовой реадаптации, но и соответствующие медико-психологические воздействия на больного во время ее проведения.

Следует отметить, что организация промышленной реабилитации давала существенные преимущества больным по сравнению с работой в традиционных лечебно-трудовых мастерских. Такие мастерские считались промежуточным звеном на пути трудоустройства больных в спеццехе или на обычном производстве. Но труд в лечебно-трудовых мастерских не являлся работой в юридическом смысле, поскольку больным не начислялся трудовой стаж, не заводились трудовые книжки, вместо зарплаты они получали денежное вознаграждение. Им не выдавался листок нетрудоспособности («больничный листок»), не предоставлялись оплачиваемые отпуска. Они оставались, таким образом, на положении больных лечебного учреждения и говорить об их истинной компенсации не представлялось возможным. Социальный статус больных в условиях работы на обычном промышленном предприятии коренным образом менялся.

Подобная организация промышленной реабилитации, но в большем объеме была осуществлена в Томском регионе при активном участии сотрудников кафедры психиатрии Томского медицинского института и Томской областной психиатрической больницы. В специальных помещениях были развернуты цеха некоторых томских промышленных предприятий, где больным предоставлялись различные по своей сложности виды труда (вплоть до работы на станках). Это позволяло пациентам не только получать достаточно хорошую оплату за произведенную продукцию, но и вносить существенный вклад в общую эффективность работы соответствующего производства. Последнее имело огромное психотерапевтическое значение для больных, не говоря уже о том, что длительно болевшие, с выраженным психическим дефектом пациенты, многие годы являвшиеся «обузой» для семьи, превращались в активных ее членов и в какой-то мере в «кормильцев». Некоторые больные трудоустраивались в индивидуально созданных условиях непосредственно на промышленных предприятиях Томска или в пригородных совхозах. Промышленная реабилитация осуществлялась в несколько этапов. Первый из них длительностью от 2 мес до 2 лет был периодом временного трудоустройства, когда больные, находясь на режиме частичной госпитализации, имели возможность постепенно расширять свою социальную и профессиональную активность. Им оказывалась систематическая комплексная помощь медицинскими и социальными работниками, психологами специальных реабилитационных бригад. Общий благоприятный эффект реабилитации достигался у 70 % больных, которые до этого были почти полностью социально и профессионально дезадаптированы.

Выписанные из стационара пациенты в некоторых странах имеют возможность поступать во внебольничные учреждения (out — patient clinic) и реабилитационные центры с ограниченным сроком пребывания в них. Так, во Франции он не превышает 18 мес. К концу этого периода оцениваются полученные больным навыки и определяется его возможность вернуться к работе на общих основаниях или же ограничиться уровнем лечебно-трудовых учреждений. Все большее распространение получает трудоустройство больных в обычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюдения психиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит от работодателей.

По единодушному мнению психиатров, подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в реабилитации, составляют больные щизофренией. Для них использовались специальные тренинговые программы (social skill training , communication training ; occupational training), направленные на достижение автономности в стиле жизни больного, улучшение его социальных связей и профилактику полной изоляции (что наиболее важно для больных шизофренией). В реабилитации особенное значение имеет индивидуализированный подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейся у больного дисфункции (недостаточность инициативы и эмоций, социальный и когнитивный дефект). Сравнительно недавно появились специальные компьютерные программы, построенные по типу диалога. Они предназначены для тренировки концентрации внимания и других когнитивных функций и могут использоваться больными самостоятельно. Наиболее распространенные тренинговые методики, ориентированные на коррекцию социального поведения больного (token economy programmes ; social skill training strategies) используют стратегию копирования правильного поведения в повседневной жизни: помимо коррекции присущих больным шизофренией эмоционально-волевых и когнитивных нарушений они помогают выработать необходимые для решения повседневных проблем и ведения самостоятельной жизни навыки, включая использование социальных льгот, финансовых ресурсов.

В создавшихся условиях выявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовой адаптации психически больных и умственно отсталых. Одним из наиболее перспективных направлений представляется образование внегосударственных благотворительных фондов, клубов социальной поддержки психически больных, ассоциаций их родственников и других общественных организаций, заинтересованных в их социальной реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активном участии группы психотерапевтов, самих больных и их родственников благотворительный фонд «Душа человека» осуществляет комплекс программ, направленных на повышение социальной компетентности и социальную реабилитацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них- «Московский клубный фонд» больные имеют возможность повысить свои профессиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства, организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов с работодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на обычных рабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную поддержку, бесплатное питание в благотворительном кафетерии. Специальная программа, посвященная дальнейшему развитию системы негосударственных организаций, предусматривает обучение региональных представителей этого движения в России.

www.psychiatry.ru

Комплексная реабилитация психически больных

Мы оказываем медицинскую помощь при различных психических заболеваниях. У нас работают одни из лучших врачей в области психиатрии в Москве. Помимо медицинской части в процессе выздоровления или продолжительной интермиссии больным необходима комплексная реабилитация.

Психосоциальная реаблитация

Социальная реабилитация психически больных – это уникальная для России услуга, необходимость которой трудно переоценить.

Определение Всемирной организации здравоохранения гласит:

Если психическое расстройство тяжелое, протекает длительно или сочетается с иными формами психических нарушений, например, зависимостями, это неизбежно накладывает определенный отпечаток на личность человека. В ряде случаев пациент теряет приобретенные ранее социальные навыки, навыки общения, навыки профессиональной деятельности, иной раз даже навыки самообслуживания.

В отделении психиатрии и психотерапии Клиники доктора Исаева имеется возможность провести курс психосоциальной реабилитации пациента в специально созданном для этого подмосковном реабилитационном центре.

«Психосоциальная реабилитация – это процесс, который дает возможность … инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе».

Здесь пациенту восстановят полностью или частично компенсируют утраченные социальные навыки под патронатом опытных социальных работников, психологов, преподавателей, врачей-реабилитологов. Вся работа непрерывно контролируется психиатром, который при необходимости назначает или корректирует лекарственную терапию.

Шизоаффективное расстройство

Психические расстройства, часто сопутствующие зависимостям

Рекуррентное депрессивное расстройство

Шизотипическое расстройство

Шизофрения параноидная

Органические поражения ЦНС

Специалисты

В центре работают 3 врача психиатра, 5 клинических психологов, 4 гештальт-терапевта, 10 социальных работников, 2 медицинские сестры.

Помимо основных специалистов, участвующих в реабилитационном процессе, в центре работают сервисные сотрудники: преподаватели вспомогательных дисциплин –йоги, дыхательной гимнастики, а также повар, водители, охрана.

Каких результатов мы добиваемся?

В результате реабилитации удается достичь устойчивой ремиссии у большинства наших пациентов, а также возвращение их в социум.

75% - пациентов возвращаются на работу или учебу

80% семей восстанавливаются и возвращаются к нормальной жизни

85-90% пациентов прошедших реабилитацию по нашей программе восстанавливают навыки социального общения

Как это работает?

Программа состоит из нескольких блоков, которые включают в себя коррекционные, обучающие элементы. Все это проходит под наблюдением и руководством психиатров и клинических психологов.

Образовательный блок - знание о болезни

Формирование адекватной внутренней картины болезни

формирование навыков опознания первых признаков рецидива

понимание взаимосвязи симптома и социального стрессора

Обучение навыкам совладания с отдельными симптомами

Формирование комплайенса

Когнитивно-поведенческий блок - навыки общения

Освоение навыков конструктивного межличностного взаимодействия

Обучение алгоритму успешной коммуникации на поведенческом уровне (преодоление тревоги и страха, освоение и закрепление социальных навыков)

Повышение социальной компетенции

Психодинамический блок - осознание чувств

Осознание истоков неадаптивного поведения, своих чувств, желаний, скрытых мотивов определяющих те или иные искажения взаимоотношений с окружающими
Улучшение способности тестирования реальности

В результате происходит адаптация к жизни в обществе.

Достигаются психологическое совершенствование, развитие адаптивных способностей, невосприимчивости к психотравмирующим воздействиям, обучение поведенческим стратегиям, защищающих личность от стрессов и психогенных расстройств.

В работе используются современные методики реабилитации лиц с психическим нарушениями. Все мероприятия адаптированы к особенностям пациентов. Ниже - примерный перечень мероприятий, проводимых в центре.

индивидуальная и групповая работа с психологом,

арттерапия,

йога,

спортивные занятия,

группа здоровья,

телесно-ориентированные техники психологической коррекции,

тренинги общения.

Центр социально-психологической и информационной поддержки
«СЕМЬЯ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ»
Региональная благотворительная общественная организация

Главная
- История организации, общественного движения
- Цели, задачи, члены организации
- Почетные члены
- Проекты
- Наши награды
- Реабилитационный центр
  - О центре
  - Просвещение пациентов
  - Просвещение родственников
  - Тренинги по развитию навыков независимой жизни
  - Групп-аналитическая психотерапия для пациентов и их родственников
  - Психологическое консультирование пациентов, родственников пациентов
  - Тренинги для родственников пациентов
  - Клуб
    - О клубе
    - Программы
      - Танцевально-двигательная терапия
      - Арттерапия
      - Досуговая программа
      - Театральная и музыкальная студии
      - Культурно-просветительская программа «Москвоведение»
      - Отзывы
        Москвоведение
        
        Наши публикации
        Для профессионалов
        
        Для пользователей психиатрической помощи
        
        Команда
        
        Контакты
        
        Нужна помощь?
        
        Психосоциальная реабилитация: современный подход
        Т.А. Солохина
        
        Определение понятия «психосоциальная реабилитация»,
        ее цели и задачи
        
        В докладе Всемирной Организации Здравоохранения, посвященном состоянию психического здоровья (2001 г.), сказано: «Психосоциальная реабилитация – это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе.
        
        К этому определению добавим, что это постоянный, непрерывный процесс, который включает комплекс медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических и профессиональных мер.
        
        Мероприятия по психосоциальной реабилитации меняются в зависимости от потребностей пациентов, места, где проводятся реабилитационные вмешательства (больница или общество), а также от культурных и социально-экономических условий страны, в которой живут психически больные люди. Но основу этих мероприятий, как правило, составляют:
        
        · трудовая реабилитация;
        · трудоустройство;
        · профессиональная подготовка и переподготовка;
        · социальная поддержка;
        · обеспечение достойных жилищных условий;
        · образование;
        · психиатрическое просвещение, в том числе обучение тому, как управлять болезненными симптомами;
        · приобретение и восстановление навыков общения;
        · приобретение навыков независимой жизни;
        · реализация увлечений и досуга, духовных потребностей.
        
        Таким образом, даже из неполного перечня перечисленных мероприятий видно, что психосоциальная реабилитация психически больных – это всеобъемлющий процесс, направленный на восстановление и развитие разных сфер жизни человека.
        
        В последнее время интерес ученых, практических работников, самих пациентов и членов их семей к психосоциальной реабилитации возрос. В настоящее время существует большое число моделей психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и практики сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть реинтеграция (возврат) психически больных в общество. При этом сами пациенты должны ощущать себя не менее полноправными гражданами, чем другие группы населения. С учетом сказанного, цель реабилитации можно определить и так: это улучшение качества жизни и социального функционирования людей с психическими расстройствами посредством преодоления их социальной отчужденности, а также повышение их активной жизненной и гражданской позиции.
        
        В «Заявлении о психосоциальной реабилитации», разработанном Всемирной Организацией Здравоохранения совместно с Всемирной ассоциацией психосоциальной реабилитации в 1996 г., перечислены следующие задачи реабилитации:
        
        · уменьшение выраженности психопатологических симптомов с помощью триады – лекарственных препаратов, психотерапевтических методов лечения и психосоциальных вмешательств;
        · повышение социальной компетентности психически больных людей путем развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности;
        · уменьшение дискриминации и стигмы;
        · поддержка семей, в которых кто-либо страдает психическим заболеванием;
        · создание и сохранение долгосрочной социальной поддержки, удовлетворение по меньшей мере базовых потребностей психически больных людей, к каковым относятся обеспечение жильем, трудоустройство, организация досуга, создание социальной сети (круга общения);
        · повышение автономии (независимости) психически больных, улучшение их самодостаточности и самозащиты.
        
        Б. Сарачено – руководитель отдела психического здоровья Всемирной Организации Здравоохранения, прокомментировал значение психосоциальной реабилитации следующим образом: «Если мы надеемся на будущее психосоциальной реабилитации, то это должна быть психиатрическая помощь по месту проживания пациентов – доступная, полная, позволяющая психически больным лечиться и получать серьезную поддержку. При такой помощи не нужны больницы, а медицинский подход следует использовать лишь в незначительной степени. Другими словами, психиатр должен быть ценным консультантом в этой службе, но не обязательно ее хозяином или правителем».
        
        Краткая историческая справка
        
        В истории реабилитации психически больных можно выделить ряд важных моментов, сыгравших существенную роль в ее развитии.
        
        1. Эра моральной терапии (moral therapy). Этот реабилитационный подход, получивший развитие в конце XVIII – начале XIX столетия, заключался в обеспечении психически больных более гуманной помощью. Основные принципы этого психосоциального воздействия сохраняют значение и по сей день.
        
        2. Внедрение трудовой (профессиональной) реабилитации. В России этот подход в лечении психически больных стал внедряться в первой трети XIX века и связан с деятельностью В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова и других прогрессивных психиатров. Например, как отмечал Ю.В. Каннабих, к числу важных преобразований, проведенных В.Ф. Саблером в 1828 г. в Преображенской больнице в Москве, относятся «…устройство огородных и рукодельных работ ».
        
        Трудовой терапии как направлению современной отечественной психиатрии начали уделять особое внимание, начиная с 50-х годов прошлого столетия. Существовала сеть лечебно-трудовых мастерских и специальных цехов, где могли трудиться психически больные люди, находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении. С началом социально-экономических реформ в 90-е годы прошедшего столетия около 60% учреждений, занимавшихся трудовой реабилитацией (лечебно-производственные мастерские, специализированные цеха при промышленных предприятиях и др.), были вынуждены прекратить свою деятельность. Однако и в настоящее время трудоустройство и трудотерапия являются важнейшими составляющими в программах психосоциальной реабилитации.
        
        3. Развитие внебольничной психиатрии. Перенесение акцента в оказании психиатрической помощи на внебольничную службу и осознание того факта, что пациент может лечиться недалеко от семьи и от места работы, имело огромное значение для восстановления больного человека.
        
        В 30-е годы прошлого столетия в нашей стране начали открываться психоневрологические диспансеры и создаваться полустационарные формы помощи, что имело огромное реабилитационное значение.
        
        В 50-60-х годах широкое развитие получили психиатрические кабинеты в поликлиниках, центральных районных больницах и иных учреждениях общемедицинской сети, на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, дневные и ночные полустационары, а также другие формы помощи, направленные на удовлетворение потребностей психически больных.
        
        В зарубежных странах (Великобритания, Япония, Канада и др.) в этот период начали активно создаваться организации потребителей помощи и группы поддержки.
        
        Развитие внебольничной психиатрии предусматривает также активное выявление лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, для раннего начала лечения и борьбы с последствиями в виде инвалидности, социальной недостаточности.
        
        4. Появление центров психосоциальной реабилитации. Начало их открытия приходится на 80-е годы ХХ века. Первые центры (клубы) были созданы самими пациентами (например, Клубный дом в США), и их деятельность направлена на то, чтобы помогать пациентам справляться с проблемами повседневной жизни, развивать способность к деятельности даже при наличии инвалидности. Поэтому вначале в таких центрах делался акцент на мероприятия, которые помогали бы больным справляться с жизненными трудностями, не поддаваться им, а также на укрепление здоровья, а не на избавление от симптомов психического заболевания. Центры психосоциальной реабилитации сыграли огромную роль в развитии такой области знаний, как реабилитация инвалидов вследствие психических заболеваний. В настоящее время эта форма помощи широко используется в США, Швеции, Канаде, количество реабилитационных программ в них значительно колеблется (от 18 до 148).
        
        В России подобные центры (учреждения) начали создаваться с середины 90-х годов ХХ века, однако пока их явно недостаточно. Как правило, это неправительственные учреждения. Примером может служить Клубный дом в Москве, просуществовавший до 2001 г. В настоящее время действующие в нашей стране реабилитационные центры специализируются на конкретном направлении – арттерапия, коррекционные вмешательства, досуг, психотерапия и др.
        
        5. Выработка навыков, необходимых для преодоления жизненных трудностей. Появление этого направления обусловлено тем, что для эффективного решения возникающих проблем людям, страдающим серьезными психическими расстройствами, необходимы определенные знания, умения, навыки. В основе развития навыков и умений лежат методы, разработанные с учетом принципов социального научения. При этом используются методы активно-директивного научения – бихевиоральные упражнения и ролевые игры, последовательное формирование элементов поведения, наставничество, подсказывания, а также осуществляется обобщение приобретенных навыков. Доказано, что выработка навыков и умений развивает у людей с тяжелыми психическими расстройствами способности к независимой жизни.
        
        Современные подходы к психосоциальной реабилитации в России
        
        Накопление научных данных о реабилитации психически больных, практического опыта способствовало тому, что в настоящее время в нашей стране наряду с комплексным лечением, включающим медикаментозную и трудовую терапию, физиотерапию, культурно-просветительные и досуговые мероприятия, в рамках психосоциальной реабилитации получили развитие следующие виды психосоциальных вмешательств:
        
        · образовательные программы по психиатрии для пациентов;
        · образовательные программы по психиатрии для родственников больных;
        · тренинги по выработке навыков ежедневной независимой жизни –обучение приготовлению пищи, посещению магазинов, составлению семейного бюджета, ведению домашнего хозяйства, пользованию транспортом и др.;
        · тренинги по развитию социальных навыков – социально приемлемого и уверенного поведения, общения, решения повседневных проблем и т.п.;
        · тренинги по развитию навыков управления психическим состоянием;
        · группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников, общественные организации потребителей психиатрической помощи;
        · когнитивно-поведенческая терапия, направленная на улучшение памяти, внимания, речи, поведения;
        · семейная терапия, другие виды индивидуальной и групповой психотерапии.
        
        Комплексные программы психосоциальной реабилитации проводятся во многих региональных психиатрических службах как на базе психиатрических учреждений, так и непосредственно в соообществе. Приведем лишь несколько примеров.
        
        В Твери на базе областного психоневрологического диспансера открыт пищевой цех, где работают психически больные и продукция реализуется через обычную торговую сеть. Кроме этого, в том же диспансере имеются керамический цех и мастерская по росписи тканей, где успешно трудятся люди, страдающие психическим заболеваниями. Вся продукция этих предприятий пользуется спросом у населения.
        
        В Тамбовской областной психиатрической больнице отдел психосоциальной реабилитации проводит следующие программы: образовательные в области психиатрии, арттерапевтические, досуговые, терапию праздниками, в том числе личными (дни рождения больных и др.). При больнице открыт «Дом с поддержкой», где пациенты, длительное время находящиеся на госпитализации, после выписки из нее получают навыки независимой жизни и только после этого возвращаются домой. В сообществе при участии профессионалов открыт театр «Мы», в котором играют пациенты, их родственники, студенты театрального училища.
        
        Важная реабилитационная работа проводится во многих психиатрических больницах Москвы. Например, в больницах № 1, 10 и 14 открыты изостудии для пациентов, применяется трудотерапия, реализуются образовательные программы по психиатрии для больных и их родственников, организованы тренинги по развитию социальных навыков и навыков независимой жизни.
        
        В Свердловской области созданы бригады межведомственного взаимодействия, в состав которых входят сотрудники медицинских, образовательных, профессиональных учреждений, органов по трудоустройству и учреждений социальной защиты, что позволяет комплексно решать проблемы психически больных, обеспечивает многосторонний подход к их реабилитации.
        
        Вопросы о реабилитации,
        которые чаще всего задают родственники пациентов
        
        Очень часто родственники психически больных людей спрашивают нас: когда можно начинать реабилитационные мероприятия? Реабилитацию у пациентов с психическими расстройствами, как и при соматических заболеваниях, рекомендуется начинать при стабилизации состояния и ослаблении патологических проявлений. Например, к реабилитации больного шизофренией следует приступать при уменьшении выраженности таких симптомов, как бредовые идеи, галлюцинации, расстройства мышления и пр. Но даже если симптомы болезни остаются, реабилитацию можно проводить в пределах возможности пациентов поддаваться обучению, реагировать на психосоциальные вмешательства. Все это необходимо для повышения функционального потенциала (функциональных возможностей) и снижения уровня социальной недостаточности.
        
        Другой вопрос: что подразумевается под социальной недостаточностью и снижением функциональных возможностей пациента? Признаком социальной недостаточности является, например, отсутствие работы. У психически больных уровень безработицы достигает 70% и выше. Это связано со снижением их функциональных возможностей по причине наличия психопатологической симптоматики и нарушений когнитивных (познавательных) функций. Признаками снижения функциональных возможностей являются низкие физическая выносливость и переносимость работы, затруднения в соблюдении инструкций и работе с другими людьми, трудности в сосредоточении внимания, решении проблем, а также неумение адекватно реагировать на замечания, обращаться за помощью.
        
        К социальной недостаточности психически больных относится и феномен бездомности.
        
        К сожалению, наше общество еще не в состоянии полностью решить проблемы трудоустройства, жилья у больных с тяжелыми психическими расстройствами и тем самым снизить их социальную недостаточность. В то же время программы психосоциальной реабилитации позволяют повысить компетентность пациента, дают ему возможность приобрести навыки преодоления стресса в психотравмирующих ситуациях и при трудностях повседневной жизни, навыки решения личных проблем, самообслуживания, профессиональные навыки, что в конечном итоге способствует повышению функционального потенциала и снижению социальной недостаточности.
        
        Какие специалисты занимаются психосоциальной реабилитацией? Пациентам и их родственникам следует знать, что психосоциальной реабилитацией занимаются психиатры, психологи, социальные работники, специалисты по трудоустройству, трудотерапевты, медицинские сестры, а также родственники и друзья психически больных людей.
        
        Существуют ли какие-то особые принципы, методы, подходы в работе специалистов, которые занимаются психосоциальной реабилитацией лиц с тяжелыми психическими расстройствами?
        
        Все занимающиеся реабилитацией пациентов с психическими расстройствами специалисты проходят обучение, которое включает освоение специальных методов и методик. Работа реабилитолога сложная, длительная, творческая. В ее основе лежат следующие принципы:
        
        · оптимизм в отношении достижения результата;
        · уверенность в том, что даже незначительное улучшение может привести к положительным изменениям и повысить качество жизни пациента;
        · убежденность в том, что мотивация к изменению своего положения может возникать не только благодаря специальным реабилитационным мероприятиям по отношению к больному, но и за счет его собственных усилий.
        
        Что еще, кроме развития полезных навыков, способно помочь пациенту в восстановлении функциональных возможностей?
        
        В начале лекции мы говорили о комплексном подходе к реабилитации. Еще раз перечислим аспекты, которые важны для человека, страдающего тяжелым психическим заболеванием:
        
        · улучшение семейных взаимоотношений;
        · трудовая деятельность, в том числе переходное (промежуточное) трудоустройство;
        · расширение возможностей общения, что достигается участием в клубной деятельности и других специальных программах;
        · социально-экономическая поддержка;
        · достойное жилье, в том числе его защищенные формы.
        
        Что может сделать семья для психосоциальной реабилитации больного?
        
        В настоящее время доказана важная роль семьи в психосоциальной реабилитации пациента с тяжелым психическим заболеванием. Это предполагает выполнение ею разных функций. Прежде всего, следует сказать, что родственников пациентов необходимо рассматривать как союзников в лечении. Они не только должны многому научиться, но и сами зачастую владеют большим объемом знаний и опыта – это вносит значимый вклад в процесс реабилитации. Для врача родственники могут быть ценным источником информации о состоянии больного, порой они больше, чем специалисты, осведомлены о некоторых аспектах его заболевания. Часто семья выполняет роль связующего звена между больным и системой оказания психиатрической помощи. Родственники помогают другим семьям, в жизнь которых вторглось психическое заболевание, советом, делятся собственным опытом решения проблем. Все это позволяет говорить о том, что родственники больных являются и учителями, и просветителями для других семей и даже профессионалов.
        
        Важнейшей функцией близких является уход за больным человеком. Родственникам следует учитывать, что лучше всего больные шизофренией чувствуют себя, если в доме существует определенный порядок, правила и постоянные обязанности для каждого члена семьи. Нужно постараться установить режим, соответствующий возможностям больного. Родственники могут помогать больным в привитии навыков личной гигиены, аккуратного одевания, регулярного и аккуратного приема пищи, а также в правильном приеме лекарственных препаратов, контроле побочных эффектов медикаментов. Со временем можно поручать больному какие-то работы по дому (мытье посуды, уборка квартиры, уход за цветами, за домашними животными и др.) и вне дома (покупки в магазине, посещение прачечной, химчистки и др.).
        
        Участие семьи в программах психиатрического просвещения – еще один ее важный вклад в психосоциальную реабилитацию больного родственника. О важности семейного психиатрического просвещения уже говорилось в предыдущих лекциях. Напомним еще раз, что знание основ психиатрии и психофармакологии, умение разбираться в симптомах болезни, освоение навыков общения с больным человеком в семье дают реальную возможность снизить частоту обострений заболевания и повторных госпитализаций.
        
        Защита прав пациента. Члены семей могут внести существенную лепту в борьбу со стигмой и дискриминацией, а также в совершенствование законодательства в отношении психически больных людей и членов их семей. Однако для этого родственники должны действовать совместно, организованно: создавать группы поддержки и организации потребителей помощи. В таком случае они не только обретут поддержку людей, столкнувшихся с аналогичными проблемами, но и станут силой, с которой будут считаться и профессионалы, и властные структуры, ответственные за предоставление качественной психиатрической и социальной помощи.
        
        Кроме того, работая в команде, родственники больных сами могут проводить программы психосоциальной реабилитации – досуговые, терапию праздниками, просветительские для населения с целью снижения стигматизации и дискриминации больных, а объединившись с профессионалами, – реализовывать образовательные программы в области психиатрии, профессионально-обучающие, по развитию социальных навыков и многие другие.
        
        Почти в половине регионов России пациенты, родственники больных и профессионалы создали группы поддержки, общественные организации, которые проводят активную работу по психосоциальной реабилитации непосредственно в сообществе, опираясь на его ресурсы, вне стен больниц или диспансеров. Следующий раздел лекции посвящен вкладу общественных форм помощи в психосоциальную реабилитацию пациентов и членов их семей.
        
        Общественные формы помощи
        
        Цели и задачи общественных организаций
        
        Потребители психиатрической помощи – пациенты и члены их семей длительное время воспринимались как пассивные участники процесса оказания помощи. В каких видах помощи больной нуждается, определяли профессионалы, не признавая в лечении потребностей и собственных желаний самих пациентов и их родственников. В последние десятилетия положение изменилось, что связано с развитием движения потребителей медицинской и в том числе психиатрической помощи, созданием ими общественных организаций.
        
        На протяжении уже длительного времени во многих странах значимость вклада общественного движения в развитие психиатрической службы, в проведение программ психосоциальной реабилитации не вызывает сомнений.
        
        Примечателен факт, что общественное движение в психиатрии за рубежом было инициировано одним из ее потребителей – Клиффордом Бирнсом (США), который сам долгое время являлся пациентом психиатрической больницы. Вокруг этого человека, еще в начале прошлого столетия объединились известные американские врачи, представители общественности, чтобы добиваться для психически больных лучших условий лечения и ухода. В результате такой совместной деятельности в 1909 г. был образован Национальный комитет психической гигиены.
        
        В Канаде, США, Англии, Японии, Австралии, Индии и многих других странах пациенты и их родственники удовлетворяют часть своих потребностей через многочисленные неправительственные – общественные организации потребителей помощи, в том числе национальные. Значительных успехов в объединении пациентов и их семей добилось, например, Всемирное товарищество по поддержке лиц, страдающих шизофренией (World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders).
        
        В России до 1917 г. существовали общественные формы попечительства душевнобольных, к основным задачам которых относились привлечение населения к оказанию благотворительной помощи, обеспечение психиатрических учреждений средствами от пожертвований и др. Наибольшая активность развития таких форм помощи пришлась на период земской медицины, когда создавались ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для обездоленных, организовывались патронажные формы обслуживания душевнобольных.
        
        В современной России деятельность общественных организаций потребителей психиатрической помощи активизировалась лишь в последние 10–15 лет, но уже к концу 90-х годов прошедшего столетия насчитывалось несколько десятков организаций, работающих в сфере психического здоровья. В 2001 г. была создана общероссийская общественная организация инвалидов по причине психических расстройств и их родственников «Новые возможности», основной целью которой является оказание практической помощи таким инвалидам, улучшение их положения в обществе. На сегодняшний день в рамках этой организации функционирует более 50 региональных отделений, членами которых являются, главным образом, пациенты и их родственники.
        
        Анализ деятельности разных региональных общественных организаций, работающих в сфере психического здоровья, показал, что цели многих из них схожи – это интеграция в общество лиц с нарушениями психического здоровья посредством их социально-психологической и трудовой реабилитации, защита их прав и интересов, изменение образа психически больного человека в обществе, взаимная поддержка психически больных и их семей, помощь в кризисных ситуациях, предупреждение инвалидизации вследствие психического заболевания. Иными словами, деятельность общественных организаций направлена на то, чтобы повысить качество жизни психически больных и их родственников.
        
        Общественные организации обеспечивают также возможность общения, обмена опытом, развития чувства сопричастности: родственники больных видят, что они не одиноки, что таких семей очень много.
        
        Функциями общественных объединений являются:
        
        · создание групп само- и взаимоподдержки;
        · проведение групповой развивающей работы с пациентами разного возраста, досуговых программ;
        · организация мастерских живописи, декоративно-прикладного искусства, театральных студий, летних лагерей отдыха;
        · проведение обучающих семинаров для родственников, а также для специалистов, работающих с психически больными.
        
        Во многих организациях разработаны интереснейшие методики, накоплен богатый опыт работы.
        
        Зарубежный опыт показывает, что в ряде стран движение потребителей значительно повлияло на политику в области психического здоровья. В частности, возросла занятость людей с расстройствами психического здоровья в традиционной системе психиатрической помощи, а также в других социальных службах. Например, в Министерстве здравоохранения провинции Британская Колумбия (Канада) на должность директора по альтернативному лечению был назначен человек с психическим расстройством, который теперь может оказывать значительное влияние на политику в области психического здоровья и соответствующие службы.
        
        Защита прав психически больных является важной задачей многих общественных организаций и в нашей стране. Известно, что в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» предусмотрена специальная статья – № 46 «Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи». В самой этой статье закона и в комментарии к ней отмечена важность деятельности общественных объединений и для больных, и для психиатрических учреждений, определена обязанность администрации этих учреждений оказывать содействие представителям общественных организаций, предоставлять им необходимую информацию, отмечено право общественных организаций на обжалование в суде действий лиц, нарушивших права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи. Введено право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля за качеством помощи психически больным, условиями их содержания, совершенствования форм работы психиатрических служб. Отмечена важность совместной деятельности общественных организаций и государственных психиатрических учреждений по привлечению внимания средств массовой информации, органов здравоохранения, правительственных кругов и общества в целом к современным проблемам психиатрии, изменению негативного образа психически больных и психиатрических учреждений.
        
        По мере активизации движения потребителей помощи правозащитная функция должна получить развитие в плане лоббирования интересов психически больных и членов их семей среди законодателей, политиков, общественных деятелей, и работа с ними должна быть постоянной.
        
        Другой аспект правозащитной деятельности общественных организаций потребителей помощи может быть связан с защитой самих психиатрических учреждений, когда им, например, грозит сокращение финансирования.
        
        Роль профессионалов
        
        Мы видим ее в инициировании родственников и самих пациентов для создания общественных организаций или групп поддержки. Именно профессионалы могут сыграть важнейшую роль на этапе становления таких организаций.
        
        В последующем профессионалы должны оказывать организации помощь в развитии деятельности – постоянно консультировать лидеров ее или групп поддержки по вопросам образования в области психиатрии, в том числе правовым аспектам.
        
        Профессионалы могут также помочь в составлении стратегических планов организации. Крайне полезной помощью профессионалов общественным организациям потребителей может быть выпуск газет, буклетов, пособий для семей психически больных.
        
        Таким образом, развитие общественного движения потребителей психиатрической помощи становится важным звеном в современной системе психиатрической помощи, способным удовлетворить многие потребности психически больных, их положение в обществе, снизить бремя болезни, улучшить качество жизни пациентов и членов их семей.
        
        Деятельность общественной организации
        «Семья и психическое здоровье»
        
        Все авторы настоящего пособия являются членами общественной организации Центр социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье», которая получила юридический статус 6 июня 2002 г. Инициаторами ее создания являются сотрудники отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук и родители пациентов, страдающих психическими расстройствами.
        
        В 1996 г. была открыта, фактически первая в Москве, социально-психологическая школа для поддержки семей психически больных, которая составила основу нашей будущей организации. Таким образом, официальной регистрации предшествовал шестилетний период деятельности, за который накоплен большой опыт работы в области психосоциальной реабилитации людей с психическими расстройствами и их родственников.
        
        В настоящее время членами нашей организации являются не только профессионалы в области психического здоровья, но и люди, имеющие проблемы с психическим здоровьем, их родственники и друзья.
        
        Общественное движение обращает внимание властей на наиболее актуальные проблемы, заставляет искать способы их решения. Участие в работе общественной организации способствует формированию активной гражданской позиции у пациентов с психическими заболеваниями и членов их семей, стимулирует к поиску путей улучшения своего положения в обществе.
        
        Почему мы назвали свою организацию «Семья и психическое здоровье»?
        В этом названии отражены две основополагающие ценности нашей жизни – семья и психическое здоровье.
        
        Психическое здоровье имеет большое значение для благополучия отдельных людей, обществ и стран. Оно неразделимо с физическим здоровьем и оказывает огромное влияние на культурный, интеллектуальный, творческий, производственный и обороноспособный потенциал любой нации. Роль семьи в жизни человека, страдающего психическим расстройством, огромна. Семья раньше врача сталкивается с психической болезнью – в самой ранней стадии, и может способствовать или противодействовать ее раннему распознаванию и эффективному лечению.
        
        Семья обеспечивает больному человеку уход и эмоциональную поддержку, чего зачастую не могут дать профессионалы.
        
        Хорошие отношения между членами семьи – залог благоприятных условий для выздоровления, реабилитации и выполнения медицинских рекомендаций.
        
        В семье каждый ее член подвержен влиянию со стороны других и сам в свою очередь влияет на них. Если в семье что-то не ладится, это может препятствовать ее нормальному функционированию. Поэтому одна из основных задач, которые мы ставим перед собой, – это социально-психологическая и информационная поддержка семьи, а также гармонизация семейных взаимоотношений.
        
        Мы воспринимаем свою организацию как большую и дружную семью, каждый член которой готов заботиться о других и прийти на помощь тому, кто в ней нуждается. Поэтому членами нашей организации могут стать не только люди, у которых есть проблемы с психическим здоровьем, но и их семьи, друзья, а также врачи, педагоги и психологи, музыканты и художники. Наше понимание семьи не ограничивается ближайшим окружением больного – оно включает и тех, кому небезразлична судьба людей с проблемами психического здоровья.
        
        Цель нашей организаци и – повышение качества жизни семей с проблемами психического здоровья посредством преодоления их социальной отчужденности, вовлечения в жизнь общества, формирования активной гражданской и жизненной позиции.
        
        Основные направления деятельности организации
        
        1. Социально-психологическая и информационная поддержка.
        2. Психиатрическое просвещение.
        3. Психосоциальная реабилитация.
        4. Проведение программ по уменьшению социальной стигматизации и дискриминации людей с психическими расстройствами и членов их семей.
        5. Участие в развитии общественного движения в психиатрии.
        6. Выпуск научно-популярной литературы по проблемам психиатрии и психического здоровья.
        7. Проведение конференций и семинаров по проблемам психического здоровья для профессионалов и потребителей психиатрической помощи.
        
        В нашей организации проводятся следующие программы.
        
        1. Для пациентов с проблемами психического здоровья:
        
        · тренинги по развитию навыков общения. Цель – развитие и совершенствование навыков общения и уверенного поведения в повседневной жизни;
        
        · образовательная программа по психиатрии. Цель – предоставление знаний в области психиатрии, обучение своевременному распознаванию болезненных проявлений и контролю за ними, осознание необходимости раннего обращения за помощью;
        
        · тренинги социально-бытовых навыков. Цель – развитие навыков независимой жизни в обществе, в том числе самообслуживания, домоводства, навыков повседневной жизни;
        
        · арт-терапия . Цель – развитие личности, активизация фантазии и творчества;
        
        · групп-аналитическая психотерапия. Цель – развитие уверенности в себе, овладение навыками гармоничной жизни с другими людьми, повышение устойчивости к стрессу.
        
        В Центре «Семья и психическое здоровье» работают изостудия, мастерская декоративно-прикладного искусства, музыкальная студия. Осуществляется лечебно-консультативная помощь с целью коррекции лечения.
        
        Результаты комплексной работы с пациентами свидетельствуют о развитии личности, выработке адекватной стратегии совладания с болезнью, формировании ответственности за свое социальное поведение, восстановлении нарушенных социальных контактов и повышении социальной компетентности.
        
        2. Для родственников пациентов:
        
        · программа психиатрического просвещения. Цель – информационная поддержка, формирование партнерских отношений с медицинским персоналом. Предоставляются знания о психических заболеваниях и их лечении, проводится обсуждение особенностей общения с психически больным членом семьи, а также ознакомление с современной системой психиатрической, социальной и правовой помощи;
        · групп-аналитическая психотерапия. Цель – развитие навыков решения семейных проблем, снижение стресса, связанного с наличием у члена семьи психического заболевания, выявление собственных потребностей, повышение удовлетворенности жизнью. Занятия проводятся опытными психотерапевтами и психологами;
        
        · психологическое консультирование (индивидуальное и семейное). Цель – улучшение психологического состояния родственников, оказание им эмоциональной поддержки.
        
        3. Для семьи в целом:
        
        · досуговая программа. Цель – улучшение досуга, гармонизация семейных взаимоотношений. Регулярно проводятся праздничные концерты, тематические музыкальные вечера, которые по традиции заканчиваются семейным чаепитием. В подготовке и проведении программы активное участие принимают все члены организации.
        · просветительская программа «Москвоведение по субботам». Цель – развитие личности, улучшение досуга и отдыха. В программу входит посещение музеев, выставочных залов, проведение экскурсий по Москве.
        
        Завершая лекцию, посвященную вопросам психосоциальной реабилитации, следует еще раз подчеркнуть неоценимый вклад этого направления в восстановление психически больных людей, активизацию их гражданской и жизненной позиции, а также в улучшение качества жизни членов их семей.
        
        Цит. «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда»: доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ, 2001.
        
        Еще

1. Принципы и этапы реабилитации психически больных в психиатрии и наркологии.

Реабилитация (лат. rehabilitatio - восстановление в правах) - система медицинских, психологических и социальных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.

Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного - семейного, трудового, общественного.

М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.

Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходимость использования системы разнообразных средств и мер - от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам больной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилитации самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим.

В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.

Первый этап - восстановительная терапия - осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психотерапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, различные виды социотерапии. От щадящего режима в остром периоде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, самодеятельность, участие в больничном самоуправлении).

Второй этап - реадаптация - начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности - обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии - адаптация больного к семье и семьи к больному.

Третий этап - реабилитация в собственном смысле слова - включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь.

Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.

2. Истерическое расстройство личности, варианты, декомпенсации, терапия, прогноз.

Истерическая психопатия

Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффективности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оцененным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Внушаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуациям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей легко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афонии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых психических травм могут развиваться истерические психозы - сумеречные состояния сознания, псевдодеменция.

Формирование психопатий происходит в детском, подростковом, юношеском возрасте (до 20-25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23-25 годам, однако основные характерологические свойства, «ядро» личности определяются к 17-20-летнему возрасту.

Декомпенсация - заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностями. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин - в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.

У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно истерической, часто возникает в период климакса

Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патологически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы»,

Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином. Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа расстройства личности Но всегда начинают с индивидуальной психотерапии - преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи - обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.

Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склонность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).

3. Электросудорожная терапия, методика, показания, побочные эффекты и осложнения.

В прошлом шоковая терапия занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы применяются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности - согласие родственников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.

Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мобилизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемости организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.

Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремиссии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психофармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психотропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с часто негативным отношением к ним больных и их родственников.

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электрического тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение электрического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.

Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный. Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день

Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стойкие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептический синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.

К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыхания, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-двигательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие

Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорожная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Постоянное возрастание доли лиц, страдающих психическими расстройствами во всем населении, становится актуальной социально-психологической тенденцией практически всех развитых стран мира. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) около 450 миллионов жителей Земли имеют какие-либо психические расстройства. Эта проблема в тот или иной период времени затрагивает каждую четвертую семью. Во многих странах Европейского региона ожидаемая продолжительность жизни за одно десятилетие уменьшилась на 10 лет, что во многом связано со стрессами и патологическими состояниями психического характера. До 30% всех обращений к врачам общей практики связаны с проблемами психического здоровья; в течение жизни шизофренией болеют свыше 3 миллионов взрослых (7 из 1000 человек), при этом в 33% случаев начало заболевания приходится на подростковый возраст. Ежегодно примерно 33,4 миллиона человек в европейских странах страдают от тяжелой депрессии. Согласно прогнозам к 2020 г., показатель заболеваемости психическими расстройствами повысится с 12% до 15% . Факты и цифры, опубликованные ВОЗ, свидетельствуют о серьезности ситуации.

Поиск средств социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, становится одной из важных задач современной социальной работы в России. Это обусловлено основными факторами, такими как масштаб распространения числа лиц, страдающих психическими расстройствами, клиническими особенностями психических расстройств, заметным влиянием неблагоприятных социально-психологических факторов. Во многом эта задача обусловливается глобальным постарением населения (психические отклонения выявляются у 60-70% пожилых людей).

В связи с этим требуется обеспечение соответствующих условий социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, оказание психиатрической помощи в комплексе с медицинскими и социальными мерами.

Таким образом, проблемная ситуация нашей дипломной работы заключается в противоречии между увеличивающимся количеством лиц, страдающих психическими расстройствами и переходом от чисто медицинского подхода оказания помощи к биологическому, психологическому и социальному подходам одновременно.

Цель исследования: изучить теоретические и методические основы социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.

Задачи исследования:

Изучить социономический портрет лиц, страдающих психическими расстройствами.

Рассмотреть технологии социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.

Выявить психотерапевтические методики, способствовавшие социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.

Изучить опыт деятельности Центра дневного пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов «Здоровье».

Объект исследования: процесс социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами.

Предмет исследования: мероприятия, направленные на социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

1.1 Социономический портрет людей, страдающих психическими расстройствами

Одним из основных показателей здоровья нации и одной из важнейших государственных проблем в социальной сфере является инвалидность.

Последнее десятилетие XX века характеризуется ростом общего контингента инвалидов, состоящих на учете в органах социальной защиты населения. По данным РИА «Новости», в 2004 году в России насчитывалось 11 млн. 400 тыс. инвалидов, из них детей-инвалидов 268 тысяч. Ежегодно инвалидами в России становится 1 млн. 200 тысяч человек, причем 95 - 97% из них пожизненно остаются инвалидами. Увеличивается количество болезней молодого поколения, которые носят чаще всего социально обусловленный характер. Если в 1997 году уровень инвалидности на 10 тысяч населения в возрасте от 0 до 15 лет составлял 179,7 тысяч человек, то в 1999 году составил 203,8. Инвалиды составляют 6% населения РФ. При этом более 80% составляют инвалиды I - II групп.

В то же время статистика инвалидности более чем противоречива. Разница в оценке по различным статистическим источникам весьма ощутима - 4 млн. человек, что составляет около 3% населения России. В основном, эта разница складывается из-за несовместимости двух подходов.

Согласно первому подходу, инвалиды рассматриваются как получатели пенсий по инвалидности. В этом случае все инвалиды, не получающие пенсии по инвалидности (те лица, которые получают пенсию по старости, по потере кормильца и не претендуют на пенсию по инвалидности), автоматически остаются за рамками статистического учета.

Второй подход предполагает определение инвалидов как получателей всех видов социальной помощи (отраслевых пенсий, пенсий по старости и пр.). Самым уязвимым звеном российской статистики остается то обстоятельство, что она фиксирует не численность лиц, имеющих физические недостатки, а численность получателей социальных льгот, что является не одним и тем же.

Таким образом, анализ динамики показателей контингента инвалидов в России свидетельствует о четкой тенденции к увеличению численности инвалидов.

В России при Петре I инвалидами являлись военнослужащие, которые вследствие заболевания, ранения или увечья были неспособны нести воинскую службу и которых направляли на дослуживание на штатские должности. Со второй половины XIX в. термин распространялся и на штатские лица, ставшие жертвами войны.

В настоящее время ВОЗ были приняты Стандарты для мирового сообщества со следующими признаками понятия «инвалидность»:

Любая потеря или нарушение психологической, физиологической или анатомической структуры или функций;

Ограничение или отсутствие способности выполнять функции так, как считается нормальным.

Согласно Федеральному Закону «О социальной защите инвалидов в РФ», инвалидом является лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.

Правительством РФ был утвержден перечень социально значимых и опасных для окружения заболеваний. К таким заболеваниям относятся: туберкулез, гепатит В и С, СПИД, сахарный диабет и другие заболевания. Психические расстройства в перечне занимают по значимости пятое место.

В настоящее время официальная статистика располагает данными о причинах первичной инвалидности взрослого населения (старше 16 лет). Перспектива получения соответствующих качественных данных в отношении детского населения связана с завершением работы по внедрению уже разработанной и апробированной соответствующей учетной и отчетной документации.

Половина всей первичной инвалидности взрослого населения обусловлена болезнями системы кровообращения, 10% - злокачественными новообразованиями, по 4-6% новых инвалидов ежегодно прибавляют болезни нервной системы, травмы, психические расстройства, болезни органов дыхания и болезни костно-мышечной системы (Таблица 1).

Таблица 1. Первичная инвалидизация населения Российской Федерации в 1995г. (на 10 000 населения)

Первично признанные инвалидами

16- 44(женщины)

16-49 (мужчины)

45-54 (женщины)

50-59 (мужчины)

55 и старше (женщины)

60 и старше (мужчины)

1 - Туберкулез 2 - Злокачественные новообразования 3 - Психические расстройства 4 - Болезни нервной системы и органов чувств 5 - Болезни системы кровообращения 6 - Болезни органов дыхания 7 - Болезни органов пищеварения 8 - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

9 - Болезни эндокринной системы 10 - Травмы

Длительный период времени считалось, что наиболее важным заболеваниями населения являются заболевания, ассоциированные с высокой смертностью, такие как болезни сердечнососудистой системы и злокачественные новообразования. Однако, детальный анализ данных по количеству потерянных лет качественной жизни, предпринятый Всемирным банком и ВОЗ, показал, что психические заболевания, такие как депрессия и деменция, которые ранее не рассматривались в качестве важнейших причин потери здоровья населения, занимают третье и четвертое место, после ишемической болезни сердца и инсультов. Более того, по потерям лет качественной жизни в результате инвалидизации в промышленно развитых странах мира психические заболевания занимают первое место, отвечая за 11,8% всех потерянных вследствие инвалидизации лет жизни, вслед за ними деменции - 8,9%. При этом очень важно, что распространенность деменций и, соответственно, их значимость увеличиваются по мере старения населения. В 2000 году в государственные внебольничные учреждения России обратились за психиатрической и наркологической помощью 7 млн. 536 тысяч человек (5,2% населения). В специальном докладе Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации "О соблюдении прав граждан, страдающих психическими расстройствами", в качестве основных причин роста психической заболеваемости назывались "неблагоприятная социально-экономическая обстановка в стране, социальная незащищенность, безработица, межнациональные и этнические конфликты, вынужденная внутренняя и внешняя миграция и другие факторы, которые способствуют развитию стрессовых состояний" .

В конце XX века были проведены исследования в 15 экономически наиболее развитых странах мира, которые убедительно показали катастрофический рост социально детерминированных психических и поведенческих расстройств. Так, за 93 года (1900-1993 гг.) количество пограничных расстройств возросло в 21,4 раза, из них невротических и связанных со стрессом -- в 61,7 раза; количество лиц, страдающих алкоголизмом -- в 8,2 раза, олигофрениями -- в 30 раз.

Происходящее изменение отношения общества к лицам, страдающих психическими расстройствами, тесно связано с растущим в последнее время процессом гуманизации всей медицины. В психиатрии это выразилось, прежде всего, в оживлении интереса к проблемам социальной психиатрии, на важность изучения которых уже давно обратила внимание ВОЗ. Инвалидом может оказаться любой человек в любой жизненный период. Независимо от факта инвалидизации люди стремятся к поддержанию социальных связей и отношений, к самореализации и саморазвитию. История развития человечества свидетельствует о том, что инвалиды в разное время занимали различное положение в обществе и оказывали влияние на него.

Лица, страдающие психическими расстройствами, подвергаются стигматизации в течение 2000 лет. Происхождение термина «стигматизация» связано со словом «стигма», которым в Древней Греции называли клеймо на теле преступника или раба. Со второй половины XIX века это слово стало использоваться в переносном смысле как «метка», «позорное клеймо», а в медицине - как «признак болезни».

Первым комплексным исследованием, посвящённым проблеме стигматизации, была работа американского социолога И. Гоффмана «Стигма. Об особенностях искалеченной личности» (1963 г.). В работе автор даёт определение стигматизации как процесса выделения индивидов на основании некоторых отклонений от нормы с целью применения общественных санкций. Более современное определение стигматизации, данное русскоязычными авторами (М. Кабанов, А. Ломаченков, А. Коцюбинский, Г. Бурковский, А.Юрьев), гласит: «Стигматизация - негативное выделение обществом индивидуума (или социальной группы) по какому-либо признаку с последующим стереотипным набором социальных реакций на данного индивидуума (или представителей данной социальной группы)».

Проявлению стигмы к лицам, страдающим психическими расстройствами, посвящена работа А. Курбанова «Гражданско-правовые отношения в сфере психического здоровья: исторический аспект». Он пишет: «Истории известны два основных типа отношения к людям, страдающих психическими расстройствами, - отвержение и почитание. Согласно первому, деяния таких лиц признавались преступлениями, за которые следует божья кара. В памятниках права, начиная с римского, таких лиц называли «в уме лишенные», «безумные», «умалишенные», «сумасбродные», «действующие в припадке болезни, приводящей в умоисступление или совершенное беспамятство», «душевнобольные и слабоумные» и даже «одержимые бесом», «беснующиеся», «скудоумные», «юродивые», «под видом изумления бываемые» и «лунатики (сонноходцы)».

На всех этапах развития государственности существовал институт общественного призрения лиц, страдающих психическими расстройствами. Характер его законодательного регулирования был обусловлен отношением государства, общества к лицам, страдающим психическими расстройствами, степенью понимания причин возникновения и форм проявления психических расстройств. Организация общественного призрения определялась уровнем развития общественных отношений, сословными различиями и накоплениями, естественнонаучными знаниями и материальными возможностями государства. Исходным началом служило положение, согласно которому, «на государстве лежит обязанность покровительствовать, а в случае нужды и помогать существованию всем, кто по своему умственному состоянию не способен исполнять требования общественного порядка». При этом государство отделяло призрение лиц, страдающих психическими расстройствами от призрения других категорий граждан, например, малолетних или лиц с физическими недостатками. Это было связано с необходимостью совмещать процесс лечения и специального врачебного наблюдения с целью охраны, как самого больного, так и общества от опасных проявлений болезни.

В период позднего средневековья считалось, что психическая болезнь есть божье наказание. Распространение христианства в средние века несло с собой идеи гуманности, благотворительности и вызвало к жизни систему монастырского призрения лиц, страдающих психическими расстройствами. Однако факты свидетельствуют о наличии противоположного подхода к лицам, страдающих психическими расстройствами, представителей власти и духовенства: они принимали лиц, страдающих психическими расстройствами за колдунов и людей, угрожающих господствующему строю, применяли к ним жесткие меры наказаний. Множество экзальтированных помешанных были сожжены на кострах для предотвращения воображаемой опасности».

Благодаря постепенному воплощению в жизнь фундаментальных положений Всеобщей декларации прав человека (от 10 декабря 1948 г.) о признании достоинства, присущего всем членам общества, о праве каждого на социальное обеспечение, на «такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания оптимального уровня здоровья и благосостояния самого инвалида и членов его семьи», отношение к инвалидам претерпевает коренные изменения. ???ссылка

Так, в современной России очевиден кризис традиционной системы психиатрической помощи, что является значимой проблемой современного общества, так как количество диагностируемых и регистрируемых психических нарушений граждан продолжает неуклонно расти. Причиной подобного состояния психиатрической помощи в России являются не столько устаревшие принципы ее оказания, сколько общее состояние неустроенности всей медико-социальной сферы. Отечественная система психиатрической помощи, которая была основана на принципах бесплатности, дифференцированности, преемственности и ступенчатости успешно функционировала на протяжении многих десятилетий. Эти традиции в современной психиатрии во многом утрачены в связи со сменой политического строя, общественной системы, поэтому возникает необходимость создания новых форм психиатрической помощи, исходя из имеющихся кадровых и финансовых ресурсов.

Ни одна наука не вызывала за свою историю столько споров и разногласий, как психиатрия. Отметим, что психиатрия - древнейшая из медицинских наук: принципы психиатрии использовали в лечении недугов еще люди первобытного общества, не умея разделить страдания душевные и телесные. В дальнейшем все более заметной становится тенденция к выделению психиатрии в отдельную область медицины. Окончательное обособление психиатрии от остальных направлений медицины происходит под влиянием работ З. Фрейда.

В России психиатрия зародилась довольно давно (опыт монастырской психиатрии, создание специальных больниц и приютов для душевнобольных). Позже в России успешно развивались самостоятельные направления изучения психической деятельности человека, базировавшиеся на прочных естественнонаучных традициях (И.М.Сеченов, В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков).

Одной из важнейших задач развития психиатрических служб в настоящее время является переход от чисто медицинской к биологической, психологической и социальной моделям оказания помощи. Практическим применением биопсихосоциальной модели является социально ориентированная клиническая практика. Она основана на доверии, которым проникнуты отношения специалиста и клиента. Доверие -- это фундаментальный принцип биопсихосоциально ориентированной клинической практики, в которой одухотворяется профессиональная деятельность специалиста. За редким исключением, в большинстве медицинских публикаций при описании модели отношений акцент делается на профессиональных полномочиях специалиста, и редко обращают внимание на то, что определяет эмоциональный климат отношений между специалистом и клиентом. Поэтому в биопсихосоциальной модели следует придавать особое значение эмоциональному фону, создающему атмосферу заботы, доверия и открытости в отношениях специалиста и клиента.

В связи с этим все большее внимание необходимо уделять не только клиническим, но также психологическим и социальным факторам, личностным и социальным особенностям индивида в их взаимодействии, и, таким образом, оказывать более разностороннюю и эффективную помощь.

В последнее время наблюдаются общие тенденции в развитии психиатрии:

акцент в работе смещается с крупных лечебных учреждений на местные медицинские центры и психиатрическую помощь на социальной основе;

укрепление социальной психиатрии, которая сформировалась на стыке наук: психиатрии, социологии и социальной работы;

участие общественных движений в защиту лиц, страдающих психическими расстройствами.

Социальная психиатрия - важная новая ветвь психиатрии, которая стремится выяснить роль социальных факторов в психических заболеваниях, отношение общества к людям, страдающим психическими расстройствами, социальные следствия психических заболеваний, социальную организацию лечебных учреждений и врачей в отношении к пациентам. Преимущество биопсихосоциального подхода перед подходом медицинской науки в том, что происходит поиск взаимосвязи между психическими заболеваниями и социальными явлениями, исследуется влияние социума на характер течения и прогноз развития психического заболевания.

Профессиональная социальная работа в лечебном психиатрическом учреждении является одной из составных частей социальной психиатрии в целом. Целенаправленные действия по внедрению социальной работы в область психиатрии в России начались с 1995 года, когда Правительство Российской Федерации приняло Постановление N 383 "О Федеральной целевой программе "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997годы)".

Эта программа предполагала наличие в штате лечебного психиатрического учреждения специалистов по социальной работе, которые должны заниматься решением вопросов социального благополучия пациентов, что свидетельствует о необходимости совершенствования психиатрической помощи.

Таким образом, общая цель психиатрического лечения и социальной работы состоит в интеграции лиц, страдающих психическими расстройствами в социальную реальность. Лечение стало более гуманным, ориентированным на окружающее общество. Цель социальной работы - адаптировать и интегрировать, помогать и защищать лиц, страдающих психическими расстройствами, поэтому внедрение социальной работы в психиатрию является актуальной задачей.

1.2 Реабилитация как технология социальной работы

Изучение особенностей социально - психологической работы с лицами, страдающими психическими расстройствами, привлекает внимание исследователей. Этот интерес отчасти объясняется радикальными изменениями в ряде западных стран: функции, связанные с адаптацией, уходом и заботой о лицах, страдающих психическими расстройствами, были возложены не на различного рода медицинские учреждения, но на само общество. Возникла необходимость интеграции людей, страдающих психическими расстройствами в общество. Лица, страдающие психическими расстройствами, нуждаются в большей степени по сравнению с другими инвалидами в социальной реабилитации и интеграции.

Очевидно, что успех этой интеграции связан с различными факторами, такими как изменение обыденных представлений о лицах, страдающих психическими расстройствами, которые веками подвергались стигматизации, изолировались от общества, но крайне важно сконструировать представление самих людей, страдающих психическими расстройствами об окружающем мире через призму собственного недуга. Последнюю задачу на протяжение значительного промежутка времени позволяла решить социальная реабилитация людей, страдающих психическими расстройствами. Вслед за М.М. Кабановым мы понимаем социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами, как их ресоциализацию.

В настоящее время существует различное понимание сущности реабилитации.

По определению ВОЗ, реабилитация - это процесс, целью которого является профилактика инвалидности в период лечения заболевания и помощь больным в достижении максимально физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую они способны в рамках существующего заболевания.

По определению ВОЗ, реабилитация рассматривается как скоординированное применение медицинских, социальных, просветительских и профессиональных мероприятий, включающих обучение или переобучение инвалидов для достижения по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности.

Реабилитация - система мероприятий, имеющих целью быстрейшее и наиболее полное восстановление здоровья больных и инвалидов, и возвращение их к активной жизни и общественно полезному труду.

Сущностью реабилитации является не только и не столько восстановление здоровья, сколько восстановление или создание возможностей для социального функционирования при том состоянии здоровья, которым после излечения обладает инвалид. Цель реабилитации - «восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация».

Социальную адаптацию будем понимать как процесс приспособления индивида к изменившейся социальной среде с целью выживания, воспроизводства и развития.

В настоящее время реабилитация (позднелат. rehabilitatio - восстановление, от rehabilito - восстанавливаю) понимается как система различных мероприятий (государственных, экономических, медицинских, психологических, социальных и других), направленных не только на оптимальное приспособление больного (инвалида) к жизни и труду, но и на предупреждение того или иного дефекта (инвалидности).

Таким образом, в понимании реабилитации можно выделить следующие аспекты:

1. Реабилитация может рассматриваться как система мер, направленных на расширение задач достаточно широкого диапазона - от привития элементарных навыков до полной интеграции в общество;

2. Реабилитация может рассматриваться и как результат воздействия на личность, отдельные психические и физические функции;

3. Реабилитация имеет тесную взаимосвязь с восстановительным лечением. При этом в процессе лечения устраняются болезненные патологические явления, а в процессе реабилитации идет воздействие на остаточные, способные к восстановлению функции.

В международной терминологии используется термин «нормализация» по отношению к лицам, страдающим психическими расстройствами. Данный термин отражает политику государства по отношению к лицам, страдающим психическими расстройствами в области обслуживания, образования, трудовой деятельности, жилищных условий, образа жизни.

Необходимо выделить наиболее приоритетные факторы, оказывающие влияние на процесс реабилитации:

возраст, в соответствии с которым определяются цели и задачи реабилитации (детский, средний, пожилой);

характер патологии, который диктует формы и методы реабилитации (обучение санитарно - гигиеническим навыкам, обучение профессии, рациональное трудоустройство и др.);

госпитализм - общий фактор для больных (инвалидов), находящихся в стационарных учреждения (больницах, домах - интернатах), независимо от возраста и характера патологии.

Виды реабилитации подразделяются на:

Медицинскую реабилитацию;

Социально - средовую реабилитацию;

Профессионально - трудовую реабилитацию;

Психолого - педагогическую.

Медицинская реабилитация инвалидов - комплекс медицинский мер, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, приведших к инвалидности. Меры медицинской реабилитации разнообразны и включают восстановительное и санаторно-курортное лечение, профилактику осложнений и прогрессирование заболевания.

Социально-средовая реабилитация инвалидов - комплекс мер, направленных на создание и обеспечение условий для социальной интеграции инвалидов, восстановление (формирование) социального статуса, утраченных общественных связей (на макро- и микроуровне). Социально - средовая реабилитация осуществляется в двух самостоятельных направлениях:

Приспособление окружающей среды к потребностям инвалидов (обеспечение средствами передвижения, протезно-ортопедической помощью, тифлотехникой (разработка технических средств для обучения, профессиональной подготовки, трудовой деятельности и культурно-бытового обслуживания слепых, слабовидящих и слепоглухих людей), сурдотехникой и другими техническими средствами для труда, быта, обучения, досуга, физкультуры и спорта, духовно - нравственного развития и иных сфер жизни);

Приспособление инвалида к окружающей среде, развитие навыков, обеспечивающих возможность самообслуживания. Это меры, позволяющие инвалидам адаптироваться к «новым» условиям существования.

Профессионально-трудовая реабилитация - комплекс мер, направленных на восстановление профессиональной трудоспособности инвалидов в доступных и показанных ему по состоянию здоровья видах и условиях труда, а также на достижение инвалидом материальной независимости и само обеспечения. Профессиональная реабилитация включает экспертизу потенциальных профессиональных способностей, профессиональную ориентацию и отбор, профессиональное обучение и переобучение инвалидов, и их трудоустройство. Сущность профессионально-трудовой реабилитации не ограничивается мероприятиями по обучению (переквалификации). Обучение имеет прямое отношение к будущему трудоустройству и, следовательно, оказывает непосредственное влияние на качество и уровень жизни инвалида.

В условиях перехода к рыночным отношениям профессиональное обучение инвалидов должно быть нацелено на обучение престижным профессиям, предпринимательской деятельности для обеспечения конкурентоспособности их на рынке труда. Ситуация на рынке труда приводит к сокращению трудовой занятости инвалидов, что определяет целесообразность создания на предприятиях специальных рабочих мест для их трудоустройства, расширения надомных видов труда, выделение профессий и видов работ для приоритетной занятости инвалидов. Важен дифференцированный подход к реабилитации инвалидов с учетом индивидуальных особенностей, который реализуется через индивидуальные программы реабилитации.

Целостный процесс реабилитации включает три этапа:

Восстановительная терапия;

Реадаптация;

Собственно реабилитация.

Каждый этап имеет свои конкретные задачи и характерные пропорции применяемых воздействий и соответственно осуществляется в различных звеньях психиатрической и социальной помощи .

Целью восстановительной терапии является предотвращение дефекта и восстановление нарушенных функций. На этом этапе проводится активное лечение, и применяют больничные формы психокоррекционной и психотерапевтической работы (осуществляется в стационарах или полустационарах). Реадаптация направлена на приспособление больных к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях (в лечебно-трудовых мастерских, диспансерах, особых цехах). Особое значение приобретают различного рода мероприятия, направленные на развитие внутренних качеств личности и творческого начала. В рамках собственно реабилитации осуществляется восстановление индивидуального и общественного статуса лиц, страдающих психическими заболеваниями. Эту работу проводят персонал диспансера, специалисты социальной работы, клубы больных, общественные организации.

В методологическом плане необходимо выделение принципов реабилитации:

1) принцип дифференцированности осуществляется с точки зрения подбора мер воздействия с учетом нозологической формы заболевания, глубины поражения органов и систем, характера сопутствующей патологии; с точки зрения конечных результатов (социально-бытовая адаптация, социально-трудовая адаптация, социальная интеграция);

2) принцип последовательности прослеживается в видах реабилитации (медицинской, психолого-педагогической, трудовой, социальной); в методах (восстановительная терапия, замещающая терапия, трудоустройство, бытовая адаптация); в организации (формулирование медицинских показаний, выбор видов труда, досуговых мероприятий).

3) принцип комплексности предполагает единовременный «охват» клиента всеми специалистами, взаимодействие их в процессе реабилитационного воздействия. В методологическом аспекте общепринятым приоритетным направлением считается развитие трудовых навыков.

Корригирующая (воздействующая на интенсивность болезненных симптомов, на эмоциональную сферу, на поведение и моторику, на личность инвалида).

Развивающая, (воздействующая на познавательные функции, на память, внимание, установки, мотивы, способствующая овладению навыками труда).

Социализирующая (способствующая развитию коммуникативных функций, формированию и расширению социального опыта).

Адаптирующая, способствующая установлению контактов с окружающими, в процессе трудовой деятельности, бытовой ориентации, комфортности.

Специфику задач и методов реабилитации при психических заболеваниях определяет направление на ресоциализацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Ресоциализация - это процесс повторного усвоения индивидом общественных и других видов норм, ориентиров, ценностей.

Благодаря успехам социальной психиатрии созданы предпосылки для проведения реабилитационных мероприятий, нацеленных на возвращение многих людей, страдающих психическими расстройствами к более активной социальной жизни. Отказ от чрезмерных мер изоляции лиц, страдающих психическими расстройствами, способствует осуществлению профессионального и коммуникативного тренинга, расширению и углублению индивидуальной и групповой психотерапии.

Реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами, основана на системном подходе, при котором больной человек рассматривается как сложная система, имеющая разные уровни функционирования, высшим из которых является социальный, а остальные входят в него в качестве необходимой основы. Процесс реабилитации представляет собой сложную биосоциальную систему, в которой ее цель -- ресоциализация -- выступает в качестве системообразующего фактора. Реабилитация представляет собой не только конечную цель -- восстановление личного и социального статуса инвалида (полное или частичное), но и метод подхода к нему, который характеризуется четырьмя принципиальными положениями:

1) принцип партнёрства;

2) принцип разносторонности (разноплановости) усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности инвалида;

3)принцип единства биологических (медикаментозное лечение, физиотерапия и др.) и психосоциальных (психотерапия, трудовая терапия и др.) методов воздействия;

4) принцип ступенчатости.

Реабилитация предполагает выработку совместными усилиями врача (педагога, специалиста социальной работы) и инвалида (его окружения, в первую очередь семейного) качеств, помогающих его оптимальному приспособлению к социальной среде.

Понятие «социальная реабилитация» является обобщенным, так как выражает итоговое качество форм и направлений деятельности. Последнее время чаще всего для проведения социальной реабилитации используют комбинированные методы. Так, например, социальные службы могут использовать медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию для восстановления активной жизни клиента.

Социальная реабилитация предполагает и восстановление способности клиента к общению. Поэтому, чтобы избежать необходимости каждый раз объяснять, в каком значении употреблялся термин «социальная реабилитация», был введен в употребление термин «социокоммуникативная реабилитация». Социокоммуникативная реабилитация - это восстановление непосредственных социальных взаимодействий индивида, укрепление его социальной сети. Успешное решение этой задачи позволит инвалидам интегрироваться в общество.

Таким образом, конечной целью социальной реабилитации является возвращение к общественно полезной, активной трудовой деятельности в соответствии с функциональными возможностями лиц, страдающих психическими расстройствами и других категорий инвалидов. Оптимальным решением этой проблемы считается возобновление прежней профессиональной деятельности в полном ее объеме лицом, прошедшим реабилитацию. При невыполнимости такой задачи в условиях патологической регенерации проведенную социальную реабилитацию можно рассматривать как эффективную, при восстановлении у инвалида способности к самообслуживанию и тем более -- к самообеспечению с последующей материальной независимостью. Проблема социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, их интеграции в общество, восстановления, пусть даже частичного, их способности к социальному функционированию, - это проблема не только медицинская, а в первую очередь - социальная.

Большое значение в процессе социальной реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, придается использованию различных методов психотерапии для восстановления и коррекции утраченных или нарушенных функций организма.

2.1 Психотерапия

Роль психотерапии в лечении больных депрессией, шизофренией, неврозами и другими психическими расстройствами очень велика. Так с помощь одной правильно подобранной фармакотерапии можно достигнуть выздоровления, примерно, в 45% случаев. Но, если одновременно с этим проводятся психотерапевтические сессии, шанс выздоровления увеличивается до 95%. При таких тяжелых заболеваниях как шизофрения, комбинация психотерапии с фармакотерапией позволяет получить отчетливый эффект, достигнуть эффекта комплайенса (сотрудничества с пациентом). При некоторых невротически расстройствах, функциональных (обратимых) нарушениях, соматической ослабленности больного, затрудняющей использование психотропных средств инвалиду можно помочь при помощи одной только психотерапии .

На сегодняшний день выделяют следующие методы психотерапии:

Когнитивно-бихевиоральная терапия (обучение больного умению контролировать свое мышление, поведение и эмоции). Преимущества: во-первых, она ограничена во времени и предельно структурирована, здесь нет необходимости искать причину болезни в раннем детстве клиента как при классическом психоанализе. Во-вторых, в процессе когнитивной психотерапии клиент учиться навыкам самостоятельного совладения с симптомами своего состояния. У него есть чёткий алгоритм выхода из состояния подавленности, угнетенности, повышенной тревоги. Клиент знает, как бороться с навязчивыми мыслями без помощи врача. Данный метод меняет характер человека (организует, учит добиваться поставленных целей), меняет его мировоззрение.

Гипноз (классический и современный эриксонианский) применяется для лечения алкоголизма, психосоматических расстройств (нейроциркуляторная дистония, заболевания суставов, бронхиальная астма, функциональные нарушения со стороны кишечника и др.).

Психоанализ (используется для лечения личностных и невротических расстройств).

Аутогенная тренировка (современные краткосрочные модификации, включающие прогрессивную мышечную релаксацию). Как правило, используется в сочетании с когнитивно-бихевиоральной терапией и другими методами. Особенно эффективна при длительных психических расстройствах осложненных соматическими проявлениями (напряженность мышц тела, затруднение дыхания, желудочно-кишечными расстройствами у пациентов, страдающих тяжелой депрессией).

Терапия творческим самовыражением или арт-терапия.

Арт-терапия является относительно новым методом психотерапии. Впервые этот термин был использован А. Хиллом в 1938 году при описании своей работы с больными туберкулезом и вскоре получил широкое распространение. В настоящее время им обозначают все виды занятий искусством, которые проводятся в больницах и центрах психического здоровья, хотя многие специалисты в этой области считают такое определение слишком широким и неточным.

Арт-терапия - это способы и технологии реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья средствами искусства и художественной деятельности. Этот вид реабилитации основан на способности человека к образному восприятию окружения и упорядочиванию своих связей с ним в отстраненной (непривычной) символической форме.

Арт-терапия - метод лечения при помощи искусства.

В англоязычных странах термин «арт-терапия» означает лечение «пластическим изобразительным творчеством», пишет Р.Б. Хайкин.

Art; artist (англ.) - искусство, художник.

Therapeia (греч.) - забота; уход; лечение, которое понимается как

Избавление от чего - либо;

- «социально - психологическое врачевание» (изменение стереотипов поведения и повышение адаптационных способностей личности средствами спонтанной художественной деятельности).

Арт-терапия, согласно его англоязычному оригиналу «Art Therapy», в дословном переводе - художественная терапия, рассматривается в контексте так называемых пластических искусств: живописи, графики, скульптуры, дизайна и других форм творчества, в которых визуальный канал коммуникации играет ведущую роль.

«Художественный», по словарю С. И. Ожегова, - изображающий действительность в образах, а «художество» - то же, что и изобразительное искусство. Итак, классический подход в арт-терапии основан на использовании средств художественной спонтанной деятельности, т. е. акцент делается на изобразительное искусство, а не на искусство вообще.

Восточная мудрость гласит: «Картина может выразить то, что не выразит и тысяча слов». Словосочетание «арт-терапия» в научно - педагогической интерпретации понимается как забота об эмоциональном самочувствии и психологическое здоровье личности, группы, коллектива средствами спонтанной художественной деятельности.

В узком смысле слова арт - терапия рассматривается как технология или как система психологической работы, основанная на феномене «исцеляющих возможностей искусства».

Ценность этого метода в социальной работе состоит в том, что с его помощью можно на символическом уровне анализировать разные чувства, исследовать их и давать им описательное выражение.

Методика арт-терапии базируется на постулате о постоянном отражении внутреннего «Я» человека в зрительных образах во время его спонтанной (неконтролируемой высшими нервными центрами) художественной деятельности (рисунок, лепка, составление композиций из природных материалов). Анализ результатов рисования, лепки, композиционной работы рассматривается как результат «активности» воображения, напрямую связанных с реализацией ассоциативных импульсов (сублимация). При этом очень важно, что художественная ценность материала не имеет значение. Практическое применение арт-терапевтических методик дает возможность выхода сильным эмоциям, способствует разрешению внутренних конфликтов, облегчая тем самым психокоррекционный процесс. Она дисциплинирует внутренне, повышает самооценку, способствует в осознании своих ощущений и чувств, помогая при этом интерпретировать символы, и в дополнение к этому, развивает художественный вкус, творческие способности, эстетическое восприятие действительности.

На протяжении последнего десятилетия арт-терапия в значительной степени начала приобретать профессиональный характер, что проявляется в возникновении подготовительных программ и в попытках четкого определения этого подхода. Есть доказательства, что искусство, помимо оказания существенной помощи в выработке адекватного поведения и повышения самооценки, имеет и образовательную ценность при развитии когнитивных и творческих умений.

Значительная роль в становлении и использовании форм психотерапевтического воздействия органично использующих изобразительную работу пациентов, принадлежит К. Юнгу, который считал, что «язык изобразительного искусства гораздо более тонок и ёмок, чем слова, и наиболее адекватен для выражения бессознательного личного и коллективного».

Современная психология рассматривает «язык» символа как «компенсаторный» процесс, позволяющий преодолеть главенство сознания в психической жизни, и дающий возможность достичь равновесия между сознательным и бессознательным аспектами. Считается, что человек, опираясь на «трансцендентные» свойства символа и свой собственный творческий потенциал, способен достичь самоисцеления, а символические образы, заключенные в нем, способны разрешить его внутренние конфликты.

Анализ современных тенденций по арт-терапии позволяет усматривать доказательства «полезности» этого метода реабилитации в том, что он:

предоставляет возможность для выражения агрессивных чувств в социально приемлемой манере. Рисование, живопись красками или лепка являются безопасными способами снятия напряжения;

ускоряет прогресс в терапии. Подсознательные конфликты и внутренние переживания легче выражаются с помощью зрительных образов, чем в разговоре во время вербальной психотерапии. Невербальные формы коммуникации могут с большей вероятностью избежать сознательной цензуры;

дает основания для интерпретаций и диагностической работы в процессе терапии. Творческая продукция ввиду ее реальности не может отрицаться пациентом. Содержание и стиль художественной работы предоставляют терапевту огромную информацию, кроме того, сам автор может внести вклад в интерпретацию своих собственных творений;

позволяет работать с мыслями и чувствами, которые кажутся непреодолимыми. Иногда невербальное средство оказывается единственным инструментом, вскрывающим и проясняющим интенсивные чувства и убеждения;

помогает укрепить терапевтическое взаимоотношение. Элементы совпадения в художественном творчестве членов группы могут ускорить развитие эмпатии и продолжительных чувств;

способствует возникновению чувства внутреннего контроля и порядка. Рисование, живопись красками, лепка приводят к необходимости организовывать формы и цвета;

развивает и усиливает внимание к чувствам. Искусство возникает в результате творческого акта, который дает возможность прояснить зрительные и кинестетические ощущения и позволяет экспериментировать с ними;

усиливает ощущение собственной личностной ценности, повышает художественную компетентность.

Метод арт-терапии позволяет экспериментировать с чувствами, исследовать и выражать их на символическом уровне.

Метод арт-терапии восходит к пещерным рисункам первобытных людей. Древние люди использовали символику для идентификации своего места в мировом космосе и поисков смысла мирового существования. Искусство отражает культуру и социальные характеристики того общества, в рамках которого оно существует. Это особенно подтверждается быстрой сменой стилей в искусстве в ответ на изменения в культурных течениях и ценностях.

На начальных этапах своего развития арт-терапия отражала представления психоанализа, согласно которому, конечный продукт творчества человека, будь то что-то нарисованное карандашом, написанное красками, вылепленное или сконструированное, расценивается как выражение неосознаваемых процессов, происходящих в психике. В 20-е годы XX века Принцхорн провел классическое исследование творчества лиц, страдающих психическими расстройствами, и пришел к выводу, что их художественное творчество отражает наиболее интенсивные конфликты. В США одной из первых начала заниматься арт-терапией М. Наумбург. Она обследовала детей, имеющих поведенческие проблемы, в психиатрическом институте штата Нью-Йорк и позднее разработала несколько обучающих программ по арт-терапии психодинамической ориентации. В своей работе М. Наумбург опиралась на идею З. Фрейда о том, что первичные мысли и переживания, возникающие в подсознании, чаще всего выражаются в форме образов и символов, а не вербально.

Арт-терапия является посредником при общении пациента и терапевта на символическом уровне. Образы художественного творчества отражают все виды подсознательных процессов, включая страхи, конфликты, воспоминания детства, мечты, то есть феномены, которые исследуют терапевты фрейдовской ориентации во время психоанализа.

Метод арт-терапии основывается на том предположении, что внутреннее «Я» отражается в визуальных формах с того момента, как только человек начинает спонтанно писать красками, рисовать или лепить. Хотя З. Фрейд утверждал, что бессознательное проявляет себя в символических образах, сам он не использовал арт-терапию в работе с пациентами и прямо не поощрял пациентов к созданию рисунков. С другой стороны, ближайший ученик З. Фрейда К. Юнг настойчиво предлагал пациентам выражать свои мечты и фантазии в рисунках, рассматривая их как одно из средств изучения бессознательного.

Работы К. Юнга о персональных и универсальных символах и активном воображении пациентов оказали большое влияние на современных сторонников арт-терапии.

Для эффективной реализации метода арт-терапии необходимо знать ее основные личностно - реабилитационные возможности:

1) нерефлексивное восприятие искусства. Профессионалы, осуществляющие арт-терапию, специально подбирают художественные произведения - картины, музыку, композиции цветов и форм, литературные произведения, чтобы создать для субъектов реабилитации определенную эстетическую среду. При этом субъекты реабилитации не осведомляются о конкретных целях и способах терапевтического воздействия. Такой способ реабилитации основан на свойствах определенных произведений искусства вызывать у воспринимающего специфические переживания и психические состояния: счастья, радости, покоя, грусти, возбуждения, гнева, умиротворенности и др. Эти свойства обусловлены природой эстетического способа организации связей человека с окружающей средой за счет соотношений высоты и силы звуков, подбора цветов, слов, построения композиции воспроизведения и т. д. Целенаправленное построение эстетической среды позволяет создать для субъекта терапии условия, которые могут воздействовать на личность развивающим или компенсирующим образом, а также снимать болезненные напряжения;

2) рефлексивное восприятие искусства. При осуществлении арт-терапии таким способом профессионалы-психотерапевты, педагоги, специалисты социальной работы объясняют субъектам реабилитации воздействия на них той эстетической среды, в которую они помещаются. Обе стороны совместно анализируют позитивные и негативные воздействия отдельных компонентов этой среды и выявляют причины такого воздействия. В ходе взаимодействия субъект терапии получает возможность в опосредованной произведением искусства и, следовательно, смягченной форме пережить и отрефлексировать болезненные для него события и, таким образом, начать освобождаться от собственных стереотипов отношения к окружению и поведения, мешающих его социокультурной адаптации. То же можно отнести и к позитивным переживаниям, возникающим при контакте субъекта реабилитации с произведением искусства. Выявляя факторы позитивного воздействия, обе стороны получают возможность воспроизводить или в нужных пределах усиливать такое воздействие и тем самым более активно управлять компенсацией или изживанием неадекватных реакций субъекта реабилитации;

3) занятие активной художественной деятельностью. Этот способ арт-терапии основан на свойстве художественной деятельности упорядочивать индивидуальный и групповой культурный опыт и представлять результаты такого упорядочения в интерсубъективной культурной форме с помощью характерных для искусства символических выразительных средств. Эффективность арт - терапии такого типа обусловлена непосредственным участием субъекта реабилитации в художественной активности. Так, построение поэтических и прозаических текстов помогает расширению лексического запаса субъекта и навыков оперирования родным языком, что позволяет ему в лингвистической форме категоризировать собственные неадекватные реакции, определить свое отношение к ним и спланировать приемлемые пути их преодоления. Построение иконических (живописных, графических) образов, помогает ему на дорефлексивном уровне первоначально изобразить в культурно принятых формах представления о собственной жизненной проблеме. Музицирование помогает придать культурную форму его переживаниям и настроениям, связанных с личностной проблемой. Активная арт-терапия, подобно тому, как это происходит в случае восприятия искусства, может иметь как рефлексивный, так и нерефлексивный характер .

Классифицируют арт - терапию по разным основаниям.

Так, по форме различают: индивидуальную (межличностное общение пациента и специалиста); групповую арт - терапию (групповые собрания из 10-12 человек и специалиста);

По направленности: симптоматическую и казуальную арт-терапии.

Симптоматическая арт-терапевтическая работа направлена на конкретные проявления (симптомы) тех или иных отклонений (нарушений) в развитии личности. Казуальная арт-терапия направлена на работу с причиной (причинами), т. е. предполагает диагностику отклонений (нарушений), исследование и устранение причин или формирования адекватного к ним отношения. Такая работа длительна по времени. В отдельных случаях может продолжаться несколько лет.

По продолжительности работы арт - терапия бывает: краткосрочная, длительная и долговременная.

Краткосрочная арт-терапия обычно применяется «здесь и теперь» как экстренная психологическая помощь в кризисной ситуации или в ситуациях острого стресса. Может ограничиться одной или несколькими сессиями с целью обозначения и разрешения актуальных изолированных проблем, конфликтов, прояснения психотравмирующих переживаний и др. Например, помощь ребенку в момент сильного страха. Длительная арт-терапия - система психологической работы на протяжении нескольких месяцев или всего учебного года. Обычно за этот период позитивные результаты приобретают устойчивый характер.

Подобные документы

Нейропсихологическая реабилитация - мероприятия, направленные на реабилитацию больных с локальными поражениями мозга различной этиологии. Восстановление нарушенных психических функций. Преодоление изменений личности больных и негативных реакций.

реферат , добавлен 29.03.2009

Клиническая психология и ее предмет и задачи. Сущность и структура системы основных реабилитационных мероприятий. Реабилитация с точки зрения психологического вмешательства. Анализ состояния и динамики процесса социально-трудовой реабилитации больных.

курсовая работа , добавлен 17.11.2014

Понятие о трудотерапии; использование трудовых процессов для лечения и реабилитации людей с психическими заболеваниями. Особенности привлечения к определенной деятельности больных при галлюцинаторном синдроме, депрессии, заторможенности, олигофрении.

контрольная работа , добавлен 03.04.2011

Основные понятия и стадии развития игровой зависимости. Характеристика когнитивно-поведенческой и гипносуггестивной психотерапии, метода гештальт терапии как основных способов лечения и реабилитации зависимых от азартных и компьютерных игр людей.

курсовая работа , добавлен 09.01.2011

Реабилитация больных. Эриксоновский гипноз. Нейролингвистическое программирование. Гештальт-терапия. Групповая психотерапия. Эмоционально-когнитивная терапия. Поведенческая, антикризисная психотерапия. Трудотерапия. Работа психокоррекционной группы.

реферат , добавлен 15.01.2009

Общение в контексте межличностного взаимодействия. Исследования общения в социальной психологии: структура и функции. Организация и методы экспериментального исследования. Общая психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами.

дипломная работа , добавлен 22.09.2010

Зависимость показателей катамнеза от клиники психических расстройств инициального периода заболевания. Динамика психического состояния и качество социальной адаптации военнослужащих в период болезни. Проявление приспособительного поведения больных.

диссертация , добавлен 23.10.2010

Виды и направления реабилитации. Нормативно-правовые аспекты организации социального обслуживания лиц пожилого возраста в стационарных учреждениях. Психологические особенности реабилитации и адаптации граждан пожилого возраста в стационарных учреждениях.

дипломная работа , добавлен 30.06.2012

Основные сведения о депрессии: история развития понятия, подходы к изучению, виды, диагностика, симптомы и лечение. Причины и последствия роста заболеваемости депрессивными расстройствами. Проблема отсутствия программ психосоциальной реабилитации больных.

дипломная работа , добавлен 28.10.2013

Психоанализ является своеобразным "мостом" между психиатрией и психологией: он не специализируется на лечении психически больных людей, но разбирает случаи, неподвластные психологии. Основы психоаналитической деятельности, виды ошибочных действий.

· Актуальность развития системы медико-социальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами

· Общая характеристика нарушений жизнедеятельности в результате психических расстройств

Актуальность развития системы медико-социальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами . Инвалиды с психическими расстройствами относятся к наиболее социально дезадаптированным группам населения. В общей структуре инвалидности по классам болезни психические заболевания занимают третье ранговое место и составляют 10 %. В структуре детской инвалидности по ее причинам умственная отсталость и нервно-психические заболевания составляют около трети.

По длительности сроков инвалидности психические заболевания занимают первое место. Почти 95 % инвалидов, признанных нетрудоспособными в связи с психическим заболеванием и умственной отсталостью, остаются на пенсионном обеспечении пожизненно.

Инвалидность по психическим заболеваниям характеризуется значительной тяжестью: 93,2 % психически больных инвалидов имеют I или II группу. Число работающих психически больных-инвалидов крайне низкое - 4,8 % от общего их числа (менее 50 тыс. человек). При этом 540 тыс. психически больных, находящихся в трудоспособном возрасте и не имеющих инвалидности, не работают. Общее число психически больных, не занятых трудом, составляет более 1 млн. человек.

Общая характеристика нарушений жизнедеятельности в результате психических расстройств. Психические расстройства отличаются большой вариабельностью как по клиническим особенностям, тем или иным проявлениям психической дезорганизации, так и по степени ее выраженности. К наиболее серьезным заболеваниям, вызывающим выраженные нарушения жизнедеятельности, относятся шизофрения, умственная отсталость, старческое слабоумие, расстройства настроения, личности и некоторые другие.

При психических заболеваниях в той или иной мере страдают все психические функции (мышление, память, восприятие, эмоции и пр.), претерпевает изменение сама структура личности. Дисгармония психической деятельности неизменно влечет за собой нарушения во всех сферах жизнедеятельности - самообслуживании, общении, обучении, трудовой деятельности, ориентации, нарушается критическое восприятие окружающего и собственной личности, нередко появляются ограничения в передвижении.

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности зависит от многих факторов - причины заболевания, характера и тяжести повреждения головного мозга, возраста, в котором началось заболевание, и злокачественности его течения. Ограничения в любой сфере жизнедеятельности могут колебаться от незначительных до полной дезадаптации в бытовой и социальной сфере.

При хронических психических заболеваниях заметно нарушаются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются аналитические способности к оценке ситуации и моделированию адекватного поведения, снижаются возможности самостоятельного жизнеобеспечения, создания и сохранения семьи, проявляются эмоциональная неустойчивость, неадекватность. Часто страдает способность к общению, что приводит к сужению круга общения, разрушению социальных связей, иногда до полной утраты способности общаться с близкими.

Нередко возникают двигательные нарушения, которые проявляются в мышечной скованности, заторможенности, замедленности движений, вплоть до полной обездвиженности, или, наоборот, моторном возбуждении, хаотичности движений. Возможно развитие судорожных пароксизмов. Эти расстройства приводят к ограничению передвижения.

Нарушения самообслуживания могут доходить до полной утраты навыков личной гигиены и самостоятельных физиологических отправлений. При нарушениях памяти, старческом слабоумии могут возникать ситуации, опасные для жизни, - больные забывают выключить газ, утрачивают навыки обращения с электрическими приборами, не ориентируются в знакомой местности, не помнят дорогу домой. При выраженном слабоумии нарушается ориентация не только в окружающем, во времени, но и в собственной личности.

Нередко у психически больных снижаются способности к обучению, усвоению информации, приобретению навыков ведения домашнего хозяйства, трудовых и социальных навыков. При глубокой умственной отсталости ребенок не в состоянии овладеть речью, усвоение языка сводится в лучшем случае к пониманию простых команд.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности колеблется от снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности до неспособности выполнять простейшие трудовые процессы.

Программы реабилитационных мероприятий при психических расстройствах определяются как характером ограничения жизнедеятельности и способностью к компенсации нарушенных психических функций, так и местом их проведения. Но в любом случае предусматриваются две стратегии вмешательств: 1) развитие навыков инвалида; 2) расширение внешних ресурсов.

На протяжении многих десятилетий основными организационными формами психиатрической помощи в системе социальной защиты населения считались учреждения стационарного типа - психоневрологические интернаты для взрослых и детей. Интернаты предназначены для оказания помощи лицам с довольно тяжелыми формами психических заболеваний и расстройствами социальной адаптации. В психоневрологические интернаты принимаются инвалиды I и II групп, страдающие хроническим психическим заболеванием или старческим слабоумием. В детские дома-интернаты направляются дети с выраженной умственной отсталостью.

В 1970-1980-е гг. число психоневрологических интернатов постоянно увеличивалось, производилось перепрофилирование интернатов общего типа в психоневрологические. В психоневрологических интернатах находятся лица с тяжелой умственной отсталостью и слабоумием разного генеза (шизофрении, эпилепсии, деменции позднего возраста и пр.).

Основными задачами психоневрологических интернатов служат:

Материально-бытовое обеспечение инвалидов и создание наиболее адекватных по возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности;

Организация ухода и надзора за пациентами, оказание медицинской помощи, проведение лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий;

Осуществление реабилитационных мероприятий медицинского, социального и лечебно-трудового характера;

Организация отдыха и досуга лиц, проживающих в интернате.

С учетом степени интеллектуального недоразвития или приобретенного дефекта у инвалидов любого возраста планируются формы и методы реабилитации, прогнозируются результаты ее зависимости от уровня интеллектуальной недостаточности, сохранности способности к обучению или восстановлению утраченных навыков, с одной стороны, и используемых форм и методов реабилитации - с другой.

Учитывая, что в большинстве случаев больные поступают в психоневрологические учреждения, чтобы остаться в них навсегда, до естественного конца, в организации работы этих учреждений значительное место занимают вопросы социального и бытового устройства пациентов, создание терапевтической среды.

С целью активизации психической деятельности больных специалистами предлагается использовать следующие реабилитационно-восстановительные режимы содержания пациентов:

Режим постоянного наблюдения, когда больной постоянно находится в поле зрения персонала;

Режим общего наблюдения, который предполагает возможность перемещения пациента по территории при условии, что персоналу в каждый момент времени известно его местонахождение;

Ограниченно-свободный режим (в пределах учреждения). Он охватывает пациентов с упорядоченным поведением; больные, находящиеся на этом режиме, могут свободно перемещаться по территории, пользоваться разовыми отпусками, активно участвовать в трудовых процессах, быть относительно независимыми в социально-бытовом отношении;

Собственно свободный режим содержания - для наиболее сохранных больных, хорошо ориентирующихся на местности за пределами интерната, пользующихся транспортом, работающих вне стен учреждения, имеющих постоянный пропуск.

Трудовая терапия приобретает особое значение для реабилитации психически больных с выраженными психическими расстройствами, которые надолго изолируются от общества и близких. Трудовая терапия позволяет организовать совместную деятельность, облегчая при этом взаимоотношения между людьми, снимая состояние напряженности и беспокойства.

Материально-технической базой реабилитации инвалидов, находящихся в домах-интернатах, служат лечебно-трудовые мастерские, подсобные хозяйства, спеццехи. Лечебно-трудовые мастерские представлены различными профилями: швейным, столярным, картонажным, сборочным, галантерейным и др. Подсобные хозяйства включают полеводство, огородничество, садоводство, цветоводство, животноводство и др.

Существенной формой занятости инвалидов трудом в психоневрологических интернатах является зачисление их на штатные должности, что особенно важно для молодых инвалидов, так как это повышает их самоуважение.

В системе здравоохранения стационарная психиатрическая служба предназначена для оказания помощи лицам с выраженной декомпенсацией психического состояния. Социальная реабилитация для таких пациентов заключается в стимуляции потенциальных психических возможностей и привитии навыков по самообслуживанию и социальному функционированию с целью подготовки больного к жизни и во внебольничных условиях.

Для больных с менее выраженными формами нарушений жизнеобеспечения особое значение имеет психотерапевтическое и психосоциальное воздействие с целью преодоления болезненных изменений, повышения социальной активности и самооценки личности.

Основной организационной формой амбулаторной психиатрической помощи являются психоневрологические диспансеры (ПНД). Главные организационные задачи социальной помощи в условиях ПНД:

Организация различных форм социальной поддержки пациентов (материальной, в виде льгот);

Обеспечение социальной помощи больным и их семьям (помощи по хозяйству, в воспитании детей, патронажа, трудоустройства, социальной и правовой защиты); оформление документов и госпитализация пациентов при наличии показаний в учреждения органов социального обслуживания; решение вопросов опеки;

Проведение социально-реабилитационных программ - образовательных курсов по основам психиатрических знаний, различных видов индивидуальной и групповой психотерапии и тренингов социальных навыков; восстановление профессионального функционирования или обеспечение трудовой занятости;

Оказание психологической поддержки семьям, имеющим психически больного;

Организация общественных форм помощи потребителей - самих больных, их родственников и ближайшего окружения;

Реализация программ по антистигме: обеспечение психологической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников, проведение информационно-образовательных школ среди отдельных социальных групп населения, работы со средствами массовой информации;

Установление связей и взаимодействия психоневрологического диспансера с территориальными социальными и другими учреждениями, имеющими отношение к социальным проблемам психически больных людей.

Лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ) и специализированные цехи в системе органов здравоохранения представляют основную базу для организации трудовой деятельности инвалидов по психическому заболеванию. Они развернуты в структуре психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц.

С реабилитационной целью в стационарах создаются терапевтические сообщества пациентов. Они базируются на функционировании разных небольших групп пациентов - психотерапевтических, работающих в трудовых мастерских, выписывающихся больных. Групповая психосоциальная работа помогает тяжелым больным преодолеть явления дефекта, служит полем для отработки планов и действий, отвечающих реальности.

Немаловажное значение в предотвращении явлений «госпитализма» и социальной дезадаптации имеет применение дифференцированных в зависимости от психического состояния, реабилитационных режимов, внедрение социоориентированных методов в лечение больных.

Перспективные направления развития психиатрической помощи во всем мире, в том числе и в России, - деинституционализация и перенос терапевтических и реабилитационных воздействий в сообщество. В общинах создаются центры психосоциальной реабилитации, службы социальной поддержки и ухода, профессиональной подготовки и занятости, обеспечения пищи, одежды и крова. В развитых странах в учреждениях постоянного проживания находятся только больные с тяжелыми формами интеллектуальной недостаточности и неспособностью к самообслуживанию. При этом делается все возможное, чтобы научить таких людей и помочь им жить дома. В воспитательно-образовательных программах детей с умственной патологией широко используются тренинги социальных навыков. Проводятся обучение навыкам гигиены, самообслуживания и взаимопомощи, правильному поведению в условиях интерната и вне его, привитие навыков самостоятельной жизни и обучение доступным профессиям. Реабилитационные программы для взрослых также направлены на освоение больными навыков ведения домашнего хозяйства, привлечение к труду, их ориентацию в условиях социума.

В России в интернатах для детей внедряются новые методы коррекционной и развивающей педагогики, обучения социальным и трудовым навыкам. Накопленный опыт, главным образом зарубежный, свидетельствует о целесообразности организации для психически больных, утративших родственные связи и не нуждающихся в постоянном содержании в стационарных учреждениях, различных форм защищенного жилья: отделений-общежитий промежуточного типа, реабилитационных центров или квартир, кемпингов, пансионатов. Это значительно повышает шансы больного на восстановление трудового статуса и приобретение способности жить в естественных условиях при минимальной поддержке и патронаже социальными работниками.

В России существуют общежития для психически больных, но их число составляет меньше полусотни. Общежития входят в структуру психиатрических больниц для длительного (многолетнего) пребывания больных. Они рассчитаны на тех пациентов, которые только что выписались из психиатрического стационара, получают медикаментозную терапию антипсихотическими средствами и нуждаются лишь в небольшой степени участия медицинского персонала и минимальном врачебном контроле.

Задачами социальной службы в условиях защищенных форм жилья служат формирование адекватных установок на новую среду обитания, проведение реабилитационной работы. Эта работа главным образом направлена на восстановление трудового статуса и приобретение способности жить в естественных условиях. С помощью психосоциального тренинга больные также учатся справляться с конфликтами, отстаивать свои интересы, определять реальные перспективы, действовать в соответствии с ожиданиями общества.

Социальная реабилитация инвалидов по психическому заболеванию в учреждениях полустационарного и амбулаторного типа в нашей стране в последние годы получила новое звучание и признается наиболее перспективной.

Заметную роль в реабилитации инвалидов по психическому заболеванию играют общественные объединения. Общественное движение в психиатрии в мировой практике зародилось в начале и бурно развивалось в середине прошлого века. Используя передовой зарубежный опыт, в России с начала 1990-х гг. также апробируются и получают развитие негосударственные формы организации социально-реабилитационной помощи. Общественные объединения условно можно разделить на два вида: 1) профессиональные общественные объединения, в состав которых входят психиатры, психологи, социальные работники и другие специалисты; 2) общественные организации, которые представлены самими пациентами, их родственниками, лицами, им сочувствующими.

Инициаторами общественного и благотворительного движения были профессионалы в области психического здоровья. С их помощью создавались реабилитационные центры, различного рода общественные объединения родственников психически больных, образовательные «школы» и группы самоподдержки психически больных.

Разделы

Социально-трудовая реабилитация психически больных. Меры помощи человеку с психическим заболеванием — что предлагает современная наука

Комплексная реабилитация психически больных

Психосоциальная реаблитация

Специалисты

Каких результатов мы добиваемся?

Как это работает?

Еще

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Подобные документы