Операция от косоглазия. Операции по исправлению косоглазия

Косоглазие – это патологическое состояние, при котором глазные яблоки имеют различное положение в орбите и не могут осуществлять синхронные движения или, проще говоря, слаженно «работать в команде». У людей, страдающих данным заболеванием, один глаз смотрит прямо на желаемый объект, а другой может быть отклонен внутрь или медиально (сходящееся косоглазие или эзотропия), наружу или латерально (экзотропия – расходящееся косоглазие), а также вверх (гипертропия) или вниз (гипотропия). Косоглазие может быть постоянным или интермиттрирующим. Некорректным движениям может быть подвержен один глаз (унилатеральный страбизм) или оба попеременно (альтернирующий страбизм).

Для предупреждения двоения при врожденном и раннем детском косоглазии головной мозг начинает игнорировать визуальную информацию от некорректно направленного глаза, что приводит к амблиопии или эффекту «ленивого глаза». В не тяжелых случаях у детей возможна консервативна коррекция проблемы посредством комплекса индивидуально разработанных зрительных упражнений. Но наиболее эффективным и радикальным методом лечения косоглазия является хирургическая операция.

Показания к операции

Традиционно, целью хирургического лечения косоглазия является восстановление нормальной зрительной оси, элиминация диплопии, а также восстановление или поддержание нормального бинокулярного зрения. Рассмотрим показания к данному оперативному вмешательству подробнее:

1. Восстановление бинокулярного зрения. Специалисты в настоящее время считают, что ранняя хирургическая интервенция может способствовать восстановлению бинокулярного зрения у детей.
2. Диплопия или двоение в глазах. Особенно это характерно для детей старшего возраста и взрослых, впервые столкнувшихся с девиацией глазных яблок. Степень визуального дискомфорта напрямую зависит от частоты возникновения отклонений от основной оси. Причем значительные отклонения беспокоят пациентов меньше, чем мелкие.
3. Паралитическое косоглазие. Хирургическое лечение наиболее эффективно для терапии выраженного паралитического косоглазия с симптоматической диплопией. Хорошо спланированная операция помогает справиться с парезом верхних косых мышц, что также возвращает пациентам бинокулярное зрение.
4. Даже редкие девиации могут привести к такому неприятному состоянию, как астенопия. Клиническая картина складывается из трудностей с чтением, головных болей, слабости при длительном напряжении зрения.
5. Коррекция косметических дефектов у детей зачастую больше всего волнует родителей. Для достижения такой цели может понадобиться несколько вмешательств.

Необходимо понимать, что выбор метода лечения и исходы сильно зависят от вида страбизма, угла девиации и таких факторов, как недостаточность конвергенции или амблиопия. Суть операции заключается в воздействии на глазодвигательные мышцы, двигательные сигналы к которым посылает головной мозг, способы воздействия на который в настоящее время неизвестны. Именно поэтому девиация глазных яблок может наблюдаться и после хирургической коррекции. Для достижения желаемой цели может понадобиться серия вмешательств.

Проведение операции

В ходе предоперационной подготовки специалистом проводится сенсомоторное обследование. Оно заключается во внешней стимуляции глазодвигательных мышц. Такая диагностическая процедура необходима для того, чтобы определить какие именно мышечные структуры вносят основной вклад в косоглазие, на какие из них необходимо воздействовать (ослаблять, укреплять или перемещать). Также выясняется степень косоглазия. Таким образом хирург досконально изучает ситуацию и определяет для себя план операции. Зачастую оба глаза требуют вмешательства, хотя отклонение от оси присутствует только с одной стороны.

Операция по исправлению косоглазия редко ассоциирована с массивными кровотечениями. Однако, в целях предосторожности, врач может порекомендовать временно прекратить прием антикоагулянтов, дезагрегантов, ибупрофена. Необходимы также стандартные лабораторные и инструментальные обследования – общий и биохимический анализ крови, флюорография или рентген, электрокардиограмма.

Накануне вмешательства принимается решение о способе обезболивания. Чаще всего у детей и взрослых это общая эндотрахеальная анестезия. При наличии противопоказаний или нежелании пациента в качестве альтернативы используются ретробульбарные инъекции местного анестетика в комбинации с внутривенной седацией.

В операционной пациент находится в положении лежа. Кожа переорбитальной области тщательно обрабатывается йодсодержащим антисептиком. Хирург и операционная медсестра после предварительной обработки рук одевают стерильные халаты и перчатки. На лицо помещается стерильная салфетка с отверстием для операционного поля. Все эти мероприятия необходимы для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Принципы хирургического вмешательства

У человека существует 6 наружных глазодвигательных мышц, контролирующих перемещения глазных яблок в пределах орбиты. Четыре из них называют прямыми (верхняя, нижняя, медиальная и латеральная). Они прикрепляются к соответствующему полюсу глаза и перемещают его вверх, вниз, кнутри и кнаружи соответственно. Две оставшиеся мышечные структуры отвечают за сложные движения и называются косыми. Работа всех перечисленных мышц координируется нейронами головного мозга.

Целью оперативного вмешательства является воздействие на описанные мышечные структуры:

• Рецессия – операция, ослабляющая прямые мышцы глаза, за счет пересадки мышцы кзади от места ее прикрепления.
• Резекция или укорочение мышцы – операция, при которой за счет укорочение длины мышцы, происходит ее усиление.

Техника заключается в следующем: для осуществления доступа разрез производится на конъюнктиве. Мышцы располагаются как раз под конъюнктивальными структурами, именно поэтому в рассечении коже необходимости нет.

В процессе рецессии мышца отделяется от места ее прикрепления к глазному яблоку. Затем она перемещается кзади, после чего фиксируется к глазу. Перемещение кзади от места анатомического прикрепления расслабляет мышцу, что позволяет глазу принять ровное положение.

Резекция – это укрепляющая процедура, которая представляет собой иссечение части мышечных волокон с последующей фиксацией мышцы в анатомическом положении. В ходе предоперационной подготовки хирург определяет, какие конкретные экстраокулярные мышцы будут подвергаться воздействию. Время, необходимое на такое вмешательство зависит от множества факторов. Как правило, работа с одной мышцей занимает у хирурга около 20-30 минут.

На сегодняшний день широко применяется методика регулируемых швов. После проведения резекции или рецессии фиксация мышц к поверхности глазного яблока проводится особыми узлами. По окончании операции хирург может легко получить к ним доступ. Это необходимо для того, чтобы подкорректировать положение мышц в послеоперационном периоде для достижения лучшего эффекта.

Послеоперационный период

Ранний послеоперационный период подразумевает тщательное наблюдение за пациентом, Контроль его кардиореспираторных показателей. Особенно это актуально после общей анестезии. Пациент или его родители (такие операции часто выполняются у детей) получает подробные рекомендации по послеоперационному уходу. Нормальным является умеренная болезненность, гиперемия или зуд в области про оперированного глаза. Конъюнктива обычно гиперемированная и отечная, возможно перманентное ощущение инородного тела. Допустимо увеличение в объеме за счет отека верхнего и нижнего века.

Такие симптомы разрешаются в течение 2-3 дней. При выраженных болях допустим прием нестероидных противовоспалительных средств (нимесулид, кеторолак) у взрослых. Детям назначают парацетамол или ибупрофен в возрастной дозировке.

На полное восстановление обычно требуется 1-2 недели. По прошествии этого времени взрослые могут возвращаться к своей повседневной активности, а дети идти в школу. При этом важно соблюдать меры предосторожности – следить, чтобы глаз не контактировал с инородными телами, не тереть его грязными руками, а также избегать всевозможных травм органа.

Возможные осложнения

Вероятность осложнений существует после любой хирургической операции, данное вмешательство не является исключением. Столкнуться можно со следующими нежелательными сценариями:

1. Инфекционные осложнения , как правило, имеют место в раннем послеоперационном периоде, но встречаются нечасто. Для профилактики бактериальной контаминации пациентам назначаются глазные капли с антибактериальным препаратом. Первый послеоперационный визит в клинику направлен на оценку состояние пациента и выявление подобны осложнений. При появлении выраженного болевого синдрома, отечности, покраснения необходимо безотлагательно обратиться к лечащему врачу.
2. Перфорация склеры. Во время подшивания экстраокулярных мышц к поверхности глаза существует вероятность повреждения иглой склеры. Обычно это заканчивается незначительным кровотечением. В редких случаях при массивном повреждении возможна отслойка сетчатки или появляется необходимость в криотерапии. Применение современных игл позволяет избегать подобных ситуаций.
3. Возможны такие осложнения, как покраснение, зуд, двоение в глазах (диплопия) . Такие признаки являются, как правило, транзиторными и купируются по мере восстановления.
4. Умеренное снижение остроты зрения , иногда требующее дополнительного подбора очков или контактных линз, связано с небольшим изменением формы глазного яблока после операции.
5. Полная потеря зрения встречается редко — 1 случай на 10 000 операций. Она ассоциирована с эндофтальмитами, отслоением сетчатки или массивным гемофтальмом. Современные возможности офтальмологии позволяют вовремя заметить вышеперечисленные грозные осложнения и принять необходимые меры.

Иногда пациенты ошибочно считают неполную или недостаточную коррекцию косоглазия осложнением. Это не совсем верно. По статистике, от 20 до 40% таких операций не до конца оправдывают ожидания. Как уже говорилось выше, для достижения эталонного косметического эффекта может понадобиться серия вмешательств.

Стоимость операции

Цена на данную операцию зависит от репутации и оснащенности офтальмологической клиники, квалификации специалиста и применяемых расходных материалов. Существуют также различные категории сложности операции. Стоимость операции по коррекции косоглазия составляет от 25 до 40 000 рублей и определяется индивидуально для каждого пациента. Пери операционные диагностические манипуляции оплачиваются отдельно.

Решаясь на операцию по поводу косоглазия, нужно знать, что такое хирургическое вмешательство позволяет избавиться от внешних проявлений косоглазия , но далеко не всегда возвращает возможность хорошо видеть.

В офтальмологической клинике «Эксимер» операции по поводу косоглазия проводят пациентам, которые по той или иной причине не прошли лечение в детстве или у них появилось косоглазие уже во взрослом возрасте, например, в результате травмы. Операции при косоглазии бывают двух видов: усиливающие и ослабляющие . В ходе ослабляющей операции изменяется место прикрепления мышцы, она пересаживается дальше от роговицы. То есть происходит ослабление действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз).

В ходе усиливающей операции мышца укорачивается путем удаления ее части, место прикрепления мышцы к глазному яблоку остается прежним. То есть усиливается действие слабой, противоположной мышцы. В результате такое хирургическое вмешательство позволяет восстановить правильный мышечный баланс, усилить или ослабить одну из мышц, двигающих глазное яблоко.

Вид операции определяется хирургом уже непосредственно на операционном столе, так как при таком хирургическом вмешательстве необходимо учитывать множество особенностей: угол косоглазия, расположение мышц у конкретного человека, состояние глазодвигательного аппарата, возраста пациента, и другие. Как правило, оперируются несколько мышц. Иногда оперируются сразу оба глаза, при некоторых видах косоглазия оперируется только один глаз. Бывают случаи, когда офтальмохирург выполняет комбинированную операцию на обоих глазах как на сильной, так и на слабой мышцах. Такая операция выполняется в несколько этапов.

Результаты операции по поводу косоглазия

Важно, что результат хирургического вмешательства - это, в первую очередь, хороший косметический эффект . Большинство людей, как взрослых, так и детей, подростков постоянно испытывают психологические травмы из-за своей внешности. Операция позволяет решить эту проблему.

Хирургическое лечение по исправлению косоглазия выполняется в режиме «одного дня», под местной капельной анестезией. В этот же день пациент возвращается домой. Окончательное восстановление занимает около недели, однако, после такой хирургической операции врачи настоятельно рекомендуют курс аппаратного лечения .

Специалисты довольно часто упоминают, что у человека с нормальным зрением каждый глаз получает немного разные изображения (в этом можно убедиться, закрыв сначала один глаз, а потом второй). В норме зрение должно быть бинокулярным. Бинокулярное зрение - это зрение двумя глазами с соединением в зрительном анализаторе (коре головного мозга) изображений, полученных каждым глазом, в единый образ. Для того, чтобы человек видел одну картинку, а не две, операции недостаточно. Мозг не привык к такой работе. Поэтому для восстановления бинокулярного зрения (когда два изображения, полученнх глазами, мозг соединяет в одно) необходимы постоянные упражнения в течение долгого времени. В клинике «Эксимер» эту задачу быстро и эффективно помогает решить комплексная стимуляция зрения .

Стоимость основных услуг

Существует 3 вида операций, ослабляющих действие мышцы: рецессия, миэктомия, задние фиксирующие швы.

Рецессия

Это ослабление мышцы посредством перемещения места ее прикрепления кзади по направлению к началу мышцы. Рецессию можно проводить на любой мышце, кроме верхней косой.

Рецессия прямой мышцы

• после экспозиции мышцы два рассасывающихся шва накладывают на наружную четверть ширины сухожилия;
• сухожилие отсекают от склеры, отмеряют величину рецессии и отмечают на склере циркулем;
• культю подшивают к склере кзади от исходного места прикрепления.

Рецессия нижней косой мышцы

• экспозиция брюшка мышцы достигается через нижневисочный дугообразный разрез;
• один или два рассасывающихся шва накладывают на мышцу возле места ее прикрепления;
• мышцу отсекают, а культю подшивают к склере в 2 мм от височного края (места прикрепления нижней прямой мышцы).

Косоглазие: операция миэктомия

Процедура включает отсечение мышцы в месте ее прикрепления без последующего ее соединения. Эту методику наиболее часто применяют для ослабления гиперфункции нижней косой мышцы. На прямых мышцах это вмешательство проводят очень редко при большой сокращенности мышцы.

Косоглазие: операция задних фиксирующий швов

Принцип этого вмешательства (операции Faden) заключается в уменьшении силы мышц в направлении их действия без изменения места прикрепления. Операция Faden может быть применена при ДВД, а также для ослабления горизонтальных прямых мышц. При коррекции ДВД обычно в первую очередь осуществляют рецессию верхней прямой мышцы. Брюшко мышцы затем подшивают к склере нерассасывающсйся нитью на расстоянии 12 мм кзади от места ее прикрепления.

Косоглазие: операции, усиливающие действие мышцы

• Резекция мышцы усиливает ее эффективную тягу. Эта процедура подходит только для прямых мышц и включает следующие вмешательства:
  • а) после экспозиции мышцы два рассасывающихся шва проводят через мышцу в отмеченных точках кзади места ее прикрепления;
  • б) часть мышцы кпереди от швов иссекают, а культю подшивают к исходному месту прикрепления;
• Образование складки мышцы или сухожилия обычно используют для усиления действия верхней косой мышцы при врожденном парезе IV пары черепных нервов.
• Перемещение (подшивание мышцы ближе к лимбу) может обеспечивать усиление действия после предшествующей рецессии прямой мышцы.

Лечение паралитического косоглазия

Паралич наружной прямой мышцы

Хирургическое вмешательство при параличе VI пары черепных нервов следует проводить только в случае, когда не происходит самопроизвольного улучшения, о чем можно судить не ранее чем через 6 мес. Существуют 2 основных вмешательства, улучшающих абдукцию:

Операция Hummelsheim

• рецессия внутренней прямой мышцы;
• латеральные половины верхней и нижней прямых мышц отсекают и подшивают к верхнему и нижнему краям паретичных латеральных прямых мышц.

Поскольку при этом вмешательстве от глазного яблока отсепаровывают все три мышцы, возникает риск послеоперационной ишемии переднего отрезка. Во избежание этого осложнения рецессию внутренней прямой мышцы можно заменить хемоденервацией токсином CI. botulinum.

Операция Jensen улучшает абдукцию, и ее комбинируют с рецессией или с инъекцией токсином CI. botulinum в наружную прямую мышцу.

• верхнюю, наружную и нижнюю прямые мышцы расщепляют по длине;
• с помощью нерассасывающихся нитей наружную половину верхней прямой мышцы фиксируют к верхней половине наружной прямой, а нижнюю половину наружной прямой - к наружной половине нижней прямой.

Паралич верхней косой мышцы

Хирургическое вмешательство показано при вынужденном положении головы и диплопии, не устраняющейся с помощью призм.

1. Врожденная гипертропия с большим углом в первичном положении. В этом случае выполняют складку верхней косой мышцы.
2. Приобретенная
   • небольшие гипертропии корригируют ипсилатеральным ослаблением нижней косой мышцы;
   • приобретенные гипертропии со средним и большим углом устраняют ипсилатеральным ослаблением нижней косой мышцы, комбинируя с ипсилатеральным ослаблением верхней прямой и/или контралатеральным ослаблением верхней прямой мышцы. Нужно принимать во внимание, что ослабление нижней косой и верхней прямой мышц одного и того же глаза может приводить к гиперэлевации;
   • эксциклотропии без гипертропии устраняют операцией Harada-Ito, включающей расщепление и антеролатеральную транспозицию наружной половины сухожилия верхней косой.

Косоглазие: регулируемые швы

Показания

В некоторых случаях лучшие результаты хирургического лечения дает техника регулируемых швов. Особые показания - необходимость правильного положения глаз и случаи, когда результаты традиционных вмешательств трудно прогнозировать. Например, приобретенные вертикальные отклонения при эндокринной миопатии или последствия вколоченного перелома дна орбиты. Другими относительными показаниями служат паралич VI пары черепных нервов экзотропия взрослых и повторные операции при рубцевании окружающих тканей, когда результат операции может быть непредсказуем. Основным противопоказанием является юный возраст пациента или невозможность послеоперационного регулирования швов.

Первые этапы

1. Экспозиция мышцы, наложены швы, сухожилие отсепаровано от склеры (как при рецессии прямой мышцы).
2. Два конца нити проводят близко друг к другу вместе через культю в месте прикрепления.
3. Второй шов завязывают и плотно затягивают вокруг мышечного шва спереди, чтобы обезопасить его от культи.
4. Один из концов шва обрезают и два конца связывают вместе, образуя петлю.
5. Конъюнктива остается открытой.

Послеоперационное регулирование

1. Оценивают положение глаз.
2. Если положение глаз удовлетворительно, то мышечный шов завязывают и длинные концы нити укорачивают.
3. Если требуется большая рецессия, узел вытягивают кпереди вдоль шва мышцы, обеспечивая дополнительное расслабление рецессированной мышцы, и отодвигают ее кзади.
4. Если требуется меньшая рецессия, мышечный шов вытягивают кпереди, а узел тянут и направлении, противоположном мышечной культе.
5. Конъюнктиву ушивают.

Сходную технику используют при резекции прямой мышцы.

Косоглазие: хемоденервация токсином CI. botulinum

Временный паралич экстраокулярной мышцы может создаваться в дополнение к транспозиции, описанной ранее, или изолированно. Основные показания к хемоденервации:

• Для определения функции наружной прямой мышцы при параличе VI пары черепных нервов, при котором контрактура внутренней прямой мышцы мешает абдукции. небольшую дозу токсина CI. botulinum инъецируют в брюшко антагониста в гиперфункции (внутреннюю прямую мышцу) под электромиографическим контролем. Временный паралич мышцы вызывает ее расслабление, и действие горизонтальных мышц глаза оказывается сбалансированным, позволяя оценить функцию наружной прямой мышцы.
• Для определения риска послеоперационной диплопии и оценки потенциала бинокулярного зрения. Например, у взрослого пациента с расходящимся косоглазием слева и высокой остротой зрения на обоих глазах инъекция токсина CI. botulinum в наружную прямую мышцу левого глаза приведет либо к выправлению положения глаз, либо к конвергенции.

Однако помещение корригирующей призмы перед отклоненным глазом - часто более простой и точный метод оценки риска послеоперационной диплопии. Если один из способов указывает на возможность диплопии, пациенту можно сообщить об этом. Однако такая диплопия, как правило, спонтанно исчезает.

Оперативное лечение косоглазия направлено, в первую очередь, на восстановление симметричного положения глаз, т. е. на исправление имеющегося косметического недостатка.

Большинство пациентов, страдающих косоглазием (независимо от их возраста), испытывает психологический дискомфорт по поводу своей внешности, и операция помогает им решить эту проблему. К хирургическому лечению косоглазия нередко прибегают в том случае, если болезнь развилась во взрослом возрасте (к примеру, как последствие травмы). Операция также показана детям с врожденным косоглазием, которое сопровождается значительным углом отклонения глаза.

Какие бывают операции по исправлению косоглазия

Все операции, которые выполняются по поводу косоглазия, можно условно разделить на две группы:

1. Методики, применяемые для усиления действия ослабленной глазодвигательной мышцы. Для достижения данного эффекта врач укорачивает ослабленную мышцу путем иссечения ее части (резекция) или формирования складки сухожилия (теноррафия), а также перемещает в нужном направлении место прикрепления мышечных волокон (антепозиция).

2. Методики, применяемые для ослабления действия излишне напряженной глазодвигательной мышцы.С этой целью может использоваться изменение места прикрепления мышцы, а также удлинение напряженной мышцы за счет пластики мышечных волокон или их дозированного иссечения.

Окончательный выбор методики операции по исправлению косоглазия определяется хирургом, при этом офтальмохирург учитывает множество факторов (развернутый диагноз, возраст, угол отклонения глаза, индивидуальные анатомические особенности глазодвигательного аппарата). Операция может проводиться на одном или двух глазах одновременно, с применением усиливающих или ослабляющих методик, а также их комбинаций. Оперативное лечение косоглазия по показаниям может выполняться одномоментно или в несколько этапов.

Видео операции хирургического исправления косоглазия

Как выполняется операция

Хирургическое вмешательство у взрослых в большинстве случаев проводится амбулаторно, детям с косоглазием может быть показана госпитализация. Выбор метода обезболивания зависит от множества факторов, однако у взрослых операция обычно проводится под местной анестезией (применяют капли с анестетиком). После операции пациент возвращается домой. Ориентировочная длительность восстановительного периода составляет 7 дней.

Результаты операции

Операция при косоглазии помогает устранить имеющийся у пациента косметический недостаток. При этом следует отметить, что сама по себе операция далеко не всегда приводит к восстановлению нормального зрения. Это связано с тем, что за то время, пока у пациента имеется косоглазие, его мозг пытается подстроиться и компенсировать имеющийся недостаток зрения доступными способами: очень часто косоглазие сопровождается развитием амблиопии, при которой пораженный глаз практически не принимает участия в зрительном процессе. После операции и восстановления нормального положения глаз пациенту приходится фактически заново учиться видеть двумя глазами одновременно (бинокулярное зрение), и на это может потребоваться немало времени и усилий. Для скорейшего восстановления бинокулярного зрения специалисты настоятельно рекомендуют всем прооперированным пациентам пройти курс аппаратного лечения.

Преимущества хирургического лечения косоглазия в МГК

Наша клиника предоставляет для своих пациентов наилучшие условия хирургического лечения косоглазия. Московская Глазная Клиника оснащена самым современным оборудованием ведущих мировых производителей, что исключает возможность диагностической ошибки и сводит на нет вероятность технических погрешностей во время выполнения операции.

При сходящемся косоглазии необходимо либо усилить действие наружных прямых, либо ослабить действие внутренних прямых мышц. При расходящемся косоглазии, наоборот, надо либо усилить действие внутренних прямых, либо ослабить действие наружных прямых мышц. В физиологическом отношении лучше сочетать усиление слабой мышцы с ослаблением ее антагониста.

Не следует перемещать внутреннюю прямую мышцу кзади оольше чем на 4 мм, чтобы не нарушать акт конвергенции. На наружной прямой мышце допустима рецессия в пределах 6 мм. Степень укорочения названных мышц, как правило, не должна превышать 8 мм. Только при очень больших углах косоглазия и резко ослабленной мышце это укорочение можно увеличить до 10 мм.

Выделение мышцы

Нужно помнить, что внутренняя и наружная прямые мышцы начинаются в глубине глазницы от сухожильного кольца и прикрепляются к склере на расстоянии соответственно 5,7-6,1 и 7-7,6 мм от лимба.

Разрез конъюнктивы следует делать кпереди от места прикрепления указанных мышц, иначе можно ранить их и вызвать кровотечение, которое затруднит проведение операции. Предлагают производить горизонтальный разрез конъюнктивы, отдельные несовпадающие разрезы конъюнктивы и влагалища глазного яблока или отсепаровывать П-образный конъюнктивальный лоскут, начиная на расстоянии 2 мм от лимба. Преимущества таких разрезов сомнительны.

Предпочтителен вертикальный разрез конъюнктивы и влагалища глазного яблока, который делают на расстоянии 4-5 мм от лимба параллельно ему. Длина разреза 8-10 мм. В него вводят сомкнутые ножницы и с их помощью тупо отделяют конъюнктиву и влагалище глазного яблока от склеры. В случае необходимости увеличить разрез влагалища глазного яблока бранши ножниц при их извлечении несколько раздвигают.

Крючок, обращенный концом в противоположную от мышцы сторону, проводят вдоль края мышцы, а затем поворачивают концом к склере, под мышцу, целиком захватывая ее сухожилие. Ножницами на протяжении 6-10 мм осторожно, чтобы не поранить мышцу, освобождают ее от сращения с окружающими тканями.

Операции, усиливающие действие мышцы

Операции перемещения мышцы кпереди и образование на ней складки при исправлении горизонтального косоглазия сейчас почти не применяют.

Прорафия дает незначительный эффект. Мышцу при этом пересаживают близко к роговице, что вызывает трудности в наложении эписклеральных швов и ведет к образованию под конъюнктивой у лимба заметного валика. Необычное прикрепление натянутой мышцы иногда сопровождается появлением вертикального отклонения глаза. Пересаженный кпереди участок мышцы срастается со склерой на всем протяжении от нового до прежнего места прикрепления, и прорафия по сути превращается в операцию резекции - более удобную и простую по технике.

Существенные недостатки имеет и операция образования мышечной складки. Такую складку трудно укрепить швами, которые нередко расходятся, со временем складка расправляется и эффект операции значительно снижается. После операции долгое время сохраняется узловатое утолщение под конъюнктивой. Для предупреждения последнего Купер (1964) рекомендует образовывать складку таким образом, чтобы она оставалась под мышцей. Однако это не устраняет другие недостатки тенорафии .

Из операций, усиливающих действие мышцы, лучшей, несомненно, является резекция .
После выделения мышцы под нее подводят два крючка. Один оставляют у места прикрепления мышцы, другой максимально отодвигают кзади. На расстоянии 3-4 мм от места прикрепления мышцы на ее сухожилие накладывают лигатурный шов. Иглу проводят под мышцу у ее верхнего края и через мышцу на границе средней и нижней третей. Затем иглу вкалывают в мышцу на границе верхней и нижней третей и выводят у ее нижнего края. Один конец шва проводят через петлю в сторону виска, другой - в обратном направлении. При затягивании такого шва в узел попадает все сухожилие.

С помощью циркуля отмеряют предполагаемое место перерезки мышцы и маркируют его бриллиантовым зеленым. В этом месте на мышцу сверху и снизу накладывают два синтетических шва, захватывая но 1/3 - 1/4 ширины мышцы. Нити швов завязывают двумя узлами.

Сухожилие мышцы у места прикрепления к склере пересекают, оставляя тонкую полоску, которую удерживают фиксационным пинцетом. Наложенные на мышцу швы проводят через сухожильную полоску у верхнего и нижнего краев, захватывая при этом эиисклеру. Ассистент подтягивает мышцу за лигатуру к месту прикрепления, а хирург в это время завязывает нити швов тремя узлами. Нити перерезают у самого узла.

Оставшуюся культю мышцы отсекают. На конъюиктивальный разрез накладывают несколько узловатых швов или непрерывный шов из тонкого шелка. Непрерывный шов легко снимается, поэтому он особенно удобен при хирургическом вмешательстве у детей.

Погружные синтетические швы позволяют очень прочно укрепить резецируемую мышцу. При их отсутствии целесообразно наложить шов по Фишеру .

• После выделения мышцы под нее подводят крючок.
• Сухожилие мышцы фиксируют специальным пинцетом и рассекают у места прикрепления к склере, оставляя тонкую полоску.
• Матрацный шелковый шов проводят на двух иглах па расстоянии 5-7 мм одна от другой, вначале через задний край конъюнктивального разреза и через мышцу, а затем через сухожильную полоску у места прежнего прикрепления и через передний край копъюнктивального разреза.
• Нити шва завязывают.
• Захваченную пинцетом культю сухожилия отсекают.
• Наложения дополнительного шва на конъюнктиву обычно не требуется.

Для наложения шва по Фишеру вместо шелка лучше использовать кетгут. Это позволяет дважды провести шов через резецируемую мышцу, затянуть его в узел и тем самым сделать крепление мышцы более прочным.

Цель некоторых модификаций операции - оценить, насколько правильно была намечена величина укорочения мышцы, и в случае необходимости внести коррективы.

Предлагают, например, такой способ - предварительно образуют на мышце складку, соответствующую величине предполагаемого резецирования. Фиксируют эту складку швами или специальными клеммами, а затем проверяют относительное положение глаз и вносят дополнительную поправку в величину резецируемого участка мышцы. При другом способе у лимба предварительно проводят эписклеральный шов и, постепенно натягивая его и наложенную на мышцу лигатуру во встречных направлениях, достигают срединного положения косящего глаза. После этого определяют необходимую величину укорочения мышцы.

Следует отметить, что все эти манипуляции усложняют и удлиняют операцию. Они не имеют смысла, если операцию производят под общим наркозом. Однако и при местной анестезии определение истинного положения глаз на операционном столе затруднительно: под влиянием новокаина и хирургической травмы изменяется мышечный баланс, наступает блокада мышц, ограничиваются и нарушаются движения глаз.

Операции, ослабляющие действие мышцы

Для ослабления действия мышцы чаще всего применяют рецессию.
Под мышцу, выделенную обычным способом, подводят крючок. Отступя 2 мм от места прикрепления к склере, на сухожилие мышцы сверху и снизу накладывают два синтетических шва. Каждый шов захватывает 1/3 - 1/4 ширины мышцы. Нити швов завязывают. Ножницами пересекают сухожилие у места его прикрепления, оставляя на склере тонкую полоску. Захватывают последнюю фиксационным пинцетом и, удержииая с его помощью глазное яблоко, выскабливают острой ложечкой поверхностные слои склеры у места предполагаемой пересадки мышцы.

Циркулем измеряют заданную величину перемещения мышцы. Ножки циркуля устанавливают таким образом, чтобы одна из них находилась у верхнего (а затем у нижнего) края сухожильной полоски, а вторая располагалась строго в направлении мышечной плоскости. Конец этой ножки смазывают бриллиантовым зеленым, которым делают отчетливые отметки на склере.

Фиксационным пинцетом захватывают сухожильную полоску, чтобы прочно удержать глаз в неподвижном положении. Атравматическую иглу с синтетической нитью, ранее наложенной на мышцу, проводят через поверхностные слои склеры в месте одной из отметок в направлении, параллельном экватору глаза. Как только кончик иглы появится у поверхности склеры, ассистент подводит под него шпатель перпендикулярно направлению иглы.

Аналогичным образом накладывают шов и у места второй отметки на склере. Нити швов завязывают тремя узлами и отсекают у самого узла. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов. Если сухожилие мышцы при рецессии крепят к склере с помощью шелковых швов, то их выводят поверх конъюнктивы и в последующем снимают.

Для обозначения на склере места пересадки мышцы удобен пинцет-локализатор, предложенный Н. И. Пильман (1964). Это обычный фиксационный пинцет, к концу одной из браншей которого припаяна маленькая измерительная дуга с миллиметровыми делениями. Пинцет одновременно фиксирует глазное яблоко и позволяет обозначить место на склере, к которому нужно подшить отрезанную мышцу.

Чтобы сохранить при рецессии правильное направление мышечной плоскости, предлагают отсекать мышцу только после предварительного наложения швов и на нее, и на склеру. Для ослабления действия мышцы применяют также операцию по ее удлинению. При наличии узкого сухожилия операция пролонгации мышцы затруднительна.

Рекомендуют ослаблять мышцу и с помощью тенотомии с предохранительным швом, предложенной Bielschowsky (1918). К достоинствам операции относят возможность дозирования ее эффекта путем укорочения или удлинения фиксирующего шва как на операционном столе, так и в первые дни после вмешательства. Однако достоинства эти преувеличены.
О трудностях определения истинного положения глаз на операционном столе уже упоминалось при оценке аналогичного принципа проведения резекции мышцы. Что касается изменения степени натяжения предохранительного шва в первые дни после операции, то эта процедура сложна и болезненна, поэтому ее практически не применяют. Отмечено, что после тенотомии с предохранительным швом может наблюдаться грубое и неправильное приживление мышцы со смещением по вертикали.

Частичную тенотомию используют очень редко, главным образом как вспомогательное вмешательство на ранее оперированных мышцах при небольшом (5-8°) остаточном угле косоглазия. Прямыми ножницами с противоположных краев мышцы проводят два разреза, каждый из которых захватывает 2/3 и 3/5 ширины, т. е. обязательно заходит за середину. Первый разрез делают па расстоянии 8 мм, второй - 4 мм от места прикрепления мышцы к склере.

Для уменьшения ротационного эффекта мышцы С. Cuppers (1972) разработал так называемую фаденоперацию, заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегании к глазному яблоку. Для обеспечения лучшего доступа к операционному полю один разрез конъюнктивы делают параллельно лимбу, а два других - в радиальных направлениях. Оперируемую прямую мышцу отсекают от места прикрепления и выделяют на большом протяжении. Затем на определенном расстоянии от места прикрепления (обычно 14 мм) проводят два шва через эписклеру и брюшко мышцы. Затем мышцу вновь подшивают к месту прикрепления, а швы через эписклеру и брюшко мышцы стягивают, но не чрезмерно. Этим создается новое прикрепление мышцы, благодаря чему дозированно уменьшается ротационный эффект мышечного сокращения. Первичное положение глазного яблока при этом не меняется. Операция показана прежде всего при изменчивом угле косоглазия с периодическим отклонением глаз.