Методика сенсибилизации состоит из этапов. НАсТоЯщАя МоЯсТь: Систематическая десенсибилизация

Метод систематической десенсибилизации заслуженно при­числяют к наиболее часто используемым методам поведенческой психотерапии. По подсчетам М.Е.Венгле, больше трети публи­каций на тему поведенческой психотерапии так или иначе свя­заны с этим методом. Начиная с 1952 г., когда (еще в Южной Африке) появились первые публикации Джозефа Вольпе, по­священные этому методу, систематическая десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, так или иначе связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальны­ми страхами.

Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создают­ся условия, при которых клиент таким образом конфронтируется с ситуациями или стимулами, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникнет. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются либо угашения реакции страха (в результате реципрокного торможения), либо ее замеще­ния иной реакцией, со страхом несовместимой (ярости, злости, сексуального возбуждения, релаксации). Во втором случае осно­вой десенсибилизации становится принцип контробусловливания, открытый Вольпе.

Принципиально существуют два пути достижения десенсибилизации.

Первый путь заключается в том, что терапевт очень береж­но и осторожно изменяет некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интен­сивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контро­лировать реакции страха. Часто при этом используют моделирова­ние - т.е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. Речь здесь, таким обра­зом, идет о том, чтобы составить иерархию стимулов, различаю­щихся по степени опасности, и впоследствии систематически учить

клиента справляться с этими ситуациями, последовательно уве­личивая степень опасности.

Пример. Женщина обращается за помощью к психотерапевту после того, как она на полном ходу в панике выпрыгнула из автомобиля, увидев, как по ее ноге ползет паук. Она и раньше очень боялась пауков, на после этого случая решила, что с ней что-то не в порядке.

После предварительной поведенческой диагностики с женщиной состав­ляют и детально обсуждают план терапии, основанной на методике систе­матической десенсибилизации. В качестве цели определяется следующее: клиентка должна быть в состоянии дать пауку проползти по ее руке и пред­плечью, сама снять его и выпустить на волю.

В ходе анализа выстраивают следующую иерархию стимулов:

1. А. Видеть, как маленький паучок ползает в другом конце комнаты.

Б. Видеть, как большой лохматый паук ползает в другом конце комнаты.

2. А. и Б. Видеть, как маленький (А) или большой лохматый паук (Б) ползет в моем направлении.

4. Накрыть паука стаканом и подсунуть под стакан плотный лист бумаги.

5. Поднять пойманного в стакан паука и поносить по комнате.

6.Просунуть в стакан палец и потрогать паука.

7.Дать пауку возможность поползать по кисти руки.

8. Дать пауку поползать по кисти руки, потрогать его пальцем.

9. Накрыть паука ладонью на своей руке.

10. Поймать паука в кулак и выпустить на улицу.

Этот план последовательно осуществляется, причем ассистент тера­певта сам с улыбкой демонстрирует, как это может быть сделано. При по­явлении признаков панических реакций конфронтация моментально пре­кращается и степень опасности ситуации снижается.

Второй путь десенсибилизации заключается в том, что си­туация, которая раньше вызывала страх, связывается с чувством, которое со страхом несовместимо, например, с чувством спокой­ствия. В итоге ситуации, которые раньше вызывали страх нараста­ющей силы, после контробусловливания начинают вызывать на­растающей силы релаксацию.

Перед конфронтацией с опасными стимулами пациента так или иначе приводят в состояние, препятствующее возникновению страха. Для этого чаще всего используют состояние релаксации. Конечно, прежде чем использовать это состояние, пациента нужно обучить приемам релаксации (например, с использованием аутотренинга или прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону). Иногда (впрочем, довольно редко, чтобы не возникло привыкание к вне­шним терапевтическим вмешательствам) в этих же целях исполь­зуют гипноз или медикаменты. В работе с детьми в качестве подав-

ляющей страх реакции часто используют чувства радости, интере­са, удовольствия от пищи. В терапии взрослых в последнее время все чаще используется чувство уверенности в себе.

Далее с клиентом оговаривают простой знак, с помощью ко­торого он будет сообщать терапевту, что состояние релаксации достигнуто (например, клиент будет поднимать указательный па­лец правой руки). После этого клиент располагается в удобной для него позе, расслабляется и поднимает указательный палец. В этот момент терапевт читает первое описание (наименее страш­ной) ситуации. Клиент добивается релаксации, представляя себя в этой ситуации. Когда это удается, при помощи оговоренного знака клиент показывает, что можно читать следующую, более страшную ситуацию. Если расслабиться клиенту не удается, то возвращаются на ступеньку назад. Сеансы продолжают до тех пор, пока клиенту не удастся оставаться спокойным при неоднократ­ном прохождении всей цепочки ситуаций.

В этой стандартной форме десенсибилизации используется спо­собность клиента к имажинации - способности живо представ­лять в воображении свое участие в той или иной ситуации. Пред­полагается, что воображаемая ситуация и реальное участие кли­ента в ситуации тесно связаны друг с другом. Если нам удастся добиться спокойствия в воображаемой ситуации, то это спокой­ствие будет перенесено в ситуацию реальную. «Чего мы боимся в реальной жизни, того мы боимся и в воображении. Следователь­но, то, чего мы перестали бояться в воображении, не будет стра­шить нас и в реальности». Однако иногда это не срабатывает. Имажинация и реальная жизнь для некоторых клиентов означают не­сколько разные реальности, и приходится проводить десенсиби­лизацию в реальных условиях.

Тренировка «in vivo», т.е. в реальной жизни, часто оказывается довольно сложным делом, но без нее иногда процесс терапии завершить невозможно. Используя тот же принцип, что и при имажинативной десенсибилизации, клиента конфронтируют с неко­торыми реальными событиями возрастающей сложности, момен­тально уводя его из ситуации, в которой ему не удается успо­коиться, либо снижая интенсивность переменных ситуаций.

Пример. Страх управления автомобилем устраняют, добиваясь от клиента спокойствия сначала при взгляде на автомобиль или при планиро­вании автомобильной поездки, затем просят его просто посидеть в припар­кованном автомобиле, попробовать проехать по загородному шоссе на малой скорости и т.д. С клиентом моментально возвращаются на предыду­щий этап, если успокоиться ему не удается.

В качестве основного метода систематическую десенсибилиза­цию используют при любого рода страхах и фобиях, чрезмерных

чувствах стыда или вины, сексуальных функциональных нарушени­ях, навязчивостях, депрессии и заикании. Часто десенсибилиза­ция комбинируется с другими методами поведенческой психоте­рапии, например в тренинге социальных навыков, при терапии застенчивости или неконтролируемой агрессивности.

После окончания терапии клиент, прошедший все этапы десенсибилизации, обычно вполне способен самостоятельно планировать и осуществлять десенсибилизацию применительно к вновь возникающим или остаточным страхам. Для этого клиент само­стоятельно составляет иерархизированный перечень событий или ситуаций, в которых он будет тренироваться в расслаблении. Да­лее он стремится к расслаблению либо представляя себе эти ситу­ации, либо реально в них участвуя. Если десенсибилизация про­водится в отсутствие психотерапевта, то ее часто называют само­десенсибили-зацией.

Иерархизация

Как видно из предшествующего текста, систематической де­сенсиби-лизации предшествуют две процедуры, которые иногда используются и в качестве самостоятельных методов в комплекс­ных поведенческих программах. Это - иерархизация и обучение произвольной релаксации. Суть иерархизации состоит в том, что в терапевтических целях совместно с клиентом отыскиваются по­следовательно усложняющиеся ситуации или цепочки поведенчес­ких актов. Начиная с крайне простых навыков или ситуаций, клиент сам или с помощью терапевта последовательно вв1бирает все более комплексное и сложное поведение, все более сложные или опасные ситуации, составляя таким образом некоторую иерархию.

При терапии сложных комплексных социальных страхов, в процессе систематической десенсибилизации, клиенту предлага­ется вспомнить, отобрать и расположить в порядке их «трудно­сти» различные социальные ситуации, вызывающие страх или иные поведенческие затруднения.

Традиционно различают два типа иерархий - тематическую и прост-ранственно-временную. В случае тематической иерархизации ранжированию подвергаются ситуации или события из разных сфер жизни, объединенных одной «темой». Если речь, например, идет о страхе оказаться в ситуации, требующей определенных дости­жений (страх ошибки, страх показаться неполноценным), то для

иерархизации могут быть отобраны ситуации экзамена, отчета на рабочем совещании, сдачи работ заказчику, присутствия на ро­дительском собрании в школе.

Пространственно-временная иерархизация, напротив, касается одной и той же ситуации, в которой меняются пространственные или временные характеристики. При страхе показаться неполно­ценным может быть выбран тот же экзамен, но будет изменяться время, через которое он произойдет (через полгода, через месяц, через неделю, завтра, через час, вот сейчас нужно будет ответить). Для терапии страха собак может быть изменена дистанция, отделя­ющая пациента от собаки, или другие пространственные характе­ристики (например, собака может быть заперта в квартире).

В тренинге социальных навыков часто используют иерархизацию по социально-психологическим параметрам партнеров. Для этого меняют некоторые характеристики партнера, стиль взаимо­действия или характер межличностных отношений. Изменять в этом случае можно место действия, число партнеров, степень автори­тарности, агрессивности или доброжелательности партнера и т.д.

Вне зависимости от типа иерархизации полученные ситуации ранжируются по степени их трудности. Полученная иерархия да­лее используется для десенсибилизации или может быть включе­на в иные методы терапии (моделирование, сукцессивное фор­мирование поведения, тренинг социальных навыков и пр.).

Эффект иерархизации в этом случае заключается в том, что перед клиентом возникает ясная перспектива последовательных действий, каждое из которых будет подкрепляться успехом.

Основные понятия

Фобия - иррациональный страх перед не представляющими опасно­сти предметами или ситуациями. Невротические социальные страхи (фо­бии) возникают перед ситуациями социального взаимодействия.

Иерархизация - процесс отбора, анализа и ранжирования по степени трудности или опасности ситуаций или навыков с изменением их простран­ственно-временных, содержательных или социально-психологических ха­рактеристик.

Систематическая десенсибилизация - терапевтические меропри­ятия, при которых клиент последовательно конфронтируется с вызываю­щими страх и иерархически организованными событиями или стимулами таким образом, что в процессе конфронтации эти события или стимулы страх не вызывают. Метод часто комбинируют с методами иерархизации и контр-обусловливания. Часто саму эту комбинацию называют системати­ческой десенсибилизацией.

Синоним: систематическая десенситизация.

Контр-обусловливание - метод поведенческой психотерапии, заключающийся в том, что страх последовательно замещается эмоцией, со страхом не совместимой (злостью, сексуальным возбуждением; в совре-

менных формах - релаксацией, удовольствием от пищи, чувством уве­ренности в себе). После серии сеансов формируется условная связь ситу­ации, которая раньше вызывала страх, с новой эмоцией, замещающей страх.

Реципрокное торможение - уменьшение силы одной реакции под воздействием одновременно вызванной альтернативной реакции. Принцип реципрокного торможения лежит в основе систематической десенсиби­лизации и контробусловливания. Реципрокное торможение в этих мето­дах заключается в том, что реакция страха тормозится одновременно воз­никающей эмоциональной реакцией, со страхом не совместимой. Если это торможение происходит систематически, то ослабляется условная связь между ситуацией и реакцией страха.

Первин Л., Джон О. Психология личности: Теории и исследования. - М., 2000. - С. 340 - 343 (Реинтерпретация «случая маленького Ганса» в духе классического обусловливания страхов).

ЛазарусА. Мысленным взором: Образы как средство психотерапии. - М., 2000 (Описание метода систематической десенсибилизации одним из самых известных учеников Дж. Вольпе. Использование образов в де­сенси-билизации).

Уолп Д. (Вольпе Д.). Психотерапия посредством реципрокного тор­можения // Техники консультирования и психотерапии: Тексты / Под ред. У. С. Сахакиан (Описание метода «из первых рук»). - М., 2000. - С. 349-382.

В широком понимании, термин «десенсибилизация» подразумевает снижение к чувствительности, привыкание к какому-либо постоянному раздражителю со стороны определенного объекта или организма.

Десенсибилизация в психиатрии – это целая отдельные методы лечения, целью которой является активная помощь индивидам, пережившим различные стрессовые ситуации, испытывающим расстройства. С точки зрения Ф. Шапиро, который впервые разработал и предложил метод десенсибилизации, любые переживания человека.

Испытавшего сильную эмоциональную нагрузку и стресс,могут быть определенным образом перекрыты, трансформированы и в буквальном смысле «спрятаны» в недоступных уголках памяти человека. Таким образом, главной задачей психотерапии, основывающейся на десенсибилизации, является поиск подобных «срытых переживаний» и стимуляция собственных механизмов совладения эмоциями, чувствами.

Если говорить более кратко и понятно, то предложенная Ф. Шапиро методика позволяет успешно бороться с возникающими эмоциональными напряжениями, навязчивыми страхами после пережитых событий, тревогами.

Методы десенсибилизации

Как уже говорилось выше, методы десенсибилизации применяется, преимущественно, с целью снижения уровня негативной напряженности индивида, подавления и избавления от переживаний, оставшихся после различных стрессовых ситуаций.

Прежде всего, стоит отметить, что когда человек испытывает во время определенного события эмоциональное напряжение, оно также отражается в его физическом состоянии. Дело в том, что переживание, протекающее на чувственном уровне, также отражается и физиологически – отмечается напряжение мышц вокруг глаз, диафрагмальных мышц, мышц кистей рук.

Если ситуация или объект, вызывающие чувство беспокойства и страха, присутствуют долго, то такое напряжение не просто сохраняется, но также и усиливается. Эти места мышечного напряжения в психиатрии нередко называют «вместилищем страха».

Также постоянное мышечное напряжение условно обозначается как зажим. Таким образом, одной из основополагающих задач десенсибилизации является процесс снятия возникающих «зажимов», которые могут сохраняться весьма долгое время и после пережитой ситуации, столкновения с пугающим объектом.

Парадокс в том, что сама по себе техника десенсибилизации опирается именно на повторное телесное переживание пугающего фактора, противостояние ему и стирание из ощущений негативной реакции. Подобных техник в наше время достаточно много, и между собой они отличаются, как правило, лишь формируемым телесным фоном и путями его достижения.

Конечно, наибольшее распространение получил классический метод десенсибилизации в психиатрии, предложенный еще ее первооткрывателем Ф. Шапиро. Эта техника основывается на расслабленном состоянии пациента, на фоне которого происходит воображение, визуализация пережитых и травмирующих событий. Смысл в том, что под присмотром и руководством психотерапевта индивид постепенно приближается к объекту страха.

В случае необходимости, например, при возникновении нового чрезмерного эмоционального напряжения, осуществляется так называемый «откат» — то есть больной ослабляет на некоторое время свою визуализацию, чтобы вновь успокоиться. Таким образом, происходит как бы постепенное приближение к объекту, вызывающему страх, а с постепенным формированием привыкания индивид учится принимать подобные стрессовые и травмирующие ситуации совершенно нейтрально, владея полностью своими личными переживаниями.

Также во время сеансов десенсибилизации активно практикуется дыхательная гимнастика. Концентрация на собственном дыхании, а также его контроль, постоянное, ровное и спокойное дыхание позволяют индивиду гораздо более эффективней сталкиваться лицом к лицу со своими переживаниями и при этом сохранять спокойствие, избегая развития новых «зажимов».

Десенсибилизация движением глаз

Одним из относительно новых и специфических методов данной терапии является десенсибилизация движением глаз. Эта техника основывается на определенной взаимосвязи моторики движения глаз и степени визуализации желаемых событий. Смысл в том, что когда осуществляется активное движение глазных яблок, это включает в организме специфическую обратную связь, и в результате включаются механизмы, схожие по своей сути с механизмом сновидения.

Почему же это действительно эффективно? Дело в том, что травмирующие ситуации, а также пережитые впоследствии негативные эмоции, больше всего усваиваются человеческим сознанием и подсознанием именно в фазе сна, когда происходит ее обработка и запоминание. А именно эта фаза сопровождается быстрым движением глазных яблок во сне, поэтому такая активная терапия приводит к своеобразному «обратному процессу».

То есть суть предлагаемого метода заключается в том, что сам пациент форсирует фазу сна с помощью движения глазными яблоками и погружения в расслабленной состояние, а с помощью специалиста, когда удается добиться качественной визуализации и активации скрытых в подсознании переживаний, избавиться от них. Таким образом можно получить гораздо более быструю и качественную доступность скрытых травмирующих факторов, а при их переработке в нейтральные переживания осуществляется достижение самоконтроля над эмоциями и чувствами индивида.

На самом деле, с помощью данной техники можно получить куда более качественные результаты, к тому же положительный эффект будет достигнут в более кратчайшие сроки, нежели при других техниках, предложенных Шапиро.

Причины столь высокой эффективности были изучены и даже научно обоснованы:

• Когда происходит постановка цели отбора всех отрицательных, то есть травмирующих ситуаций, все воспоминаний и образы формируют группы отдельных «кластеров». Под «кластером» в данном случае подразумевается набор однотипных образов, событий, воспоминаний, ассоциаций. Таким образом, в ходе десенсибилизационой терапии, то есть обработки всех вышеперечисленных факторов, осуществляется переработка лишь одного, наиболее характерного для определенного кластера воспоминания.
• Метод, основывающийся на обращении к процессам сновидения, обеспечивает самому больному, а также специалисту, доступ к наиболее «большим» травмирующим участкам памяти.
• Поскольку происходят процессы равносильные сновидениям, точнее определенному их этапу, в сознании индивида одновременно активируются информационные и анализирующие центры. Благодаря этому переработка воспоминаний происходит мгновенно на нейрофизиологическом уровне.

Разумеется, одним из главных преимуществ такой техники является скорость без какой-либо потери качества терапии. Обычно сеанс длится в течении нескольких часов, но их не рекомендуется проводить слишком часто.

Также десенсибилизации посредством движения глаз хорошо зарекомендовала себя не только в терапии взрослых, но также и при лечении нарушений у детей. Ее активно применяют не только в отношении больных, переживших травмирующие ситуации, но даже в случае борьбы с волнениями, связанными с ближайшим будущим.

Допустимые, возможные терапии по устранению или уменьшению выраженности социальных страхов у подростков 16-18 лет.

Чтобы правильно и приблизительно точно выявить проблему, часто используется вспомогательный метод, выявления определенного социального страха или фобии у ребенка – наблюдение за поведением, структурированный в соответствии с проблемой ребенка. В идеале оценка проблемного поведения должна происходить в естественной среде, где оно имеет обыкновение происходить.

Соответственно, разработаны оценочные процедуры наблюдения за поведением, направленные на его измерение. Процедуры используются с детьми в классе или дома. Наблюдению могут быть обучены родители, учителя. Когда они научатся наблюдать за поведением подростка, то можно научить их производить поведенческий анализ проблемы и изменять собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение подростка.

Психологические опросы и тесты можно применять на этапе диагностики. Так же на данном этапе используется визуальное наблюдение за поведением подростка в различных ситуациях.

После выявления проблемы, использование методов по ее устранению или уменьшению выраженности социальных страхов.

Описание допустимых, возможных методов устранения или уменьшения выраженности социальных страхов у подростков 16-18 лет.

Систематическая десенсибилизация.

Психотерапия систематической десенсибилизацией - форма поведенческой психотерапии, служащая целям снижения эмоциональной восприимчивости по отношению к определенным ситуациям. Разработана Дж. Вольпе на базе экспериментов И.П. Павлова по классическому обусловливанию.[сайт: http://www.psychologos.ru/articles/view/sistematicheskaya_desensibilizaciya_po_volpe].

Начиная с 1952 года, когда (еще в Южной Африке) появились первые публикации Джозефа Вольпе, посвященные этому методу, систематическая десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными страхами. [сайт: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2096].

При использовании систематической десенсибилизации психолог, выделив специфичиские события, запускающие неоправданную тревогу, выстраивает их иерархию, в которой ситуации, вызывающие страх, упорядочены от наименее страшного к наиболее пугающей ситуации. [книга соц.срахи и фобии].

Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создаются условия, при которых подросток таким образом конфронтируется с ситуациями или стимулами, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникнет. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются угашения реакции страха, клиент привыкает спокойно воспринимать ранее вызывавшие страх стимулы.

Десенсибилизация достигается тем, что психолог очень бережно и осторожно изменяет некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интенсивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контролировать реакции страха. Часто при этом используют моделирование - т.е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. [сайт: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2096].

Десенсибилизация заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать страх. Иногда для закрепления ситуации рекомендуется повторить процедуру. [ книга соц.страх и фобия].

После прохождения курса десенсибилизации выздоровление наступает у 70-80% страдающих страхами. [ книга соц.страх и фобия].

Пример. Психолог выявляет конкретный аспект, который вызывает необоснованный страх у подростка. После чего составляет иерархию ситуаций, вызывающих страхи у подростка, т.е. располагает их по порядку от менее «страшного», с чем подросток может справиться самостоятельно, к более пугающей ситуации. Согласовывает обязательно с подростком, необходимо его согласие, разработанную программу.

В 1958 г. вышла книга австрийского психотерапевта Д. Вольпе ""Психотерапия реципрокным торможением"". В теории реципрокного торможения Вольпе речь идет о торможении тревожных реакций с помощью одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, не совместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между импульсом и тревогой ослабевает.

Такими антагонистическими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи, реакции самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации. Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация.

Экспериментируя с животными, Вольпе показал, что происхождение и угасание невротической тревожности, подавляющей полезные адаптивные реакции субъекта, можно объяснить с позиции теории классического обусловливания. Возникновение неадекватной тревожности и фобических реакций, по мнению Вольпе, основано на механизме условно-рефлекторной связи, а угасание тревожности - на механизме контробусловливания в соответствии с принципом реципрокного подавления: если реакцию, противоположную тревожности, можно будет вызвать в присутствии стимулов, приводящих к возникновению тревожности, то это приведет к полному или частичному подавлению реакции тревожности.

Вольпе определял невротическое поведение как закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения. Принципиальное значение отводится тревоге, являющейся составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Вольпе, представляет собой "стойкий ответ автономной нервной системы, приобретенный в процессе классического обусловливания". Вольпе разработал специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций - систематическую десенсибилизацию.

Он считал, что неадаптивное поведение человека (в том числе невротическое) в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание: не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. На основании такого предположения Вольпе разработал один из наиболее распространенных в настоящее время методов поведенческой коррекции - метод систематической десенсибилизации.

В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить клиента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация клиента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода.

Метод систематической десенсибилизации, разработанный Вольпе для преодоления состояния повышенной тревожности и фобических реакций, приобрел известность и широко используется в психологической практике. Вольпе реализовал идею сверхобусловливания в работе с клиентами, испытывающими страхи и фобии, посредством сочетания состояния глубокой релаксации клиента и предъявления ему стимула, в обычной ситуации вызывающего страх, при этом подбирая стимулы по интенсивности так, чтобы реакция тревожности была подавлена предшествующей релаксацией. Таким образом конструировалась иерархия стимулов, вызывающих тревожность, - от стимулов минимальной интенсивности, вызывающих у клиентов лишь легкое беспокойство и

тревогу, до стимулов, провоцирующих сильно выраженный страх и даже ужас. Этот принцип - систематического градуирования стимулов, вызывающих тревожность, и дал название методу систематической десенсибилизации.

Метод систематической десенсибилизации - метод систематического постепенного уменьшения сензитивности (т.е. чувствительности) человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность, а следовательно, и систематическое последовательное уменьшение уровня тревожности по отношению к этим объектам. Метод может быть полезен для разрешения трудностей в развитии, когда основной причиной выступает неуместная неадекватная тревожность.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызывается представление о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации клиент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации: от самых легких - к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

Показания для применения метода систематической десенсибилизации

1. У клиента отмечаются монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случаях множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди, применительно к каждой фобии. Методика десенсибилизации с большим успехом применяется при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия, страх еды.

2. Повышенная тревожность, возникающая в ситуациях, когда отсутствует объективная опасность или угроза физической и личностной безопасности клиента, характеризуется достаточной продолжительностью или интенсивностью настолько, что доставляет клиенту тяжелые аффективные переживания и субъективные страдания.

3. Реакции повышенной тревожности приобретают специфичность, вызывая психофизиологические и психосоматические расстройства: мигрени, головную боль, бессонницу, желудочно-кишечные расстройства и т.д.

4. Высокая интенсивность тревожности и страхи приводят к дезорганизации и распаду сложных форм поведения. Примером может служить неспособность ученика, прекрасно знающего учебный предмет, справиться с контрольной работой или провал на утреннике в детском саду малыша, выучившего стихотворение, но не сумевшего его продекламировать в нужный момент.

Ситуативные срывы в поведении ребенка в более тяжелых случаях могут перейти в хронические и приобрести форму "выученной беспомощности". Поэтому еще до начала использования метода систематической десенсибилизации необходимо снять или уменьшить воздействие стрессора и дать ребенку отдых, оградив его от повторения проблемных ситуаций.

5. Сильное желание клиента избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с повышенной тревожностью и страхами, приводит к реакциям избегания травмирующих >ситуаций как своеобразной формы защиты. Например, ученик прогуливает уроки, стараясь избежать опроса и контрольных работ при объективно-высокой степени усвоения учебного материала. Или, например, в тех ситуациях, когда ребенок постоянно говорит неправду, даже отвечая на вопрос о его вполне безупречных поступках, потому что испытывает страх и тревожность потерять расположение родителей. Здесь ребенок уже начинает испытывать страх перед ситуацией возможного возникновения страха. Длительное сохранение такого состояния может привести к депрессии.

6. Реакция избегания замещается дезадаптивными формами поведения. Так, при возникновении страха и тревожности ребенок становится агрессивным, возникают вспышки ярости, неоправданного гнева. В младшем школьном и подростковом возрасте могут наблюдаться обращения подростков к алкоголю, наркотикам, токсикомании, к побегам из дома. В более мягком социально приемлемом варианте дезадаптивные реакции принимают форму причудливо-эксцентричного поведения, направленного на то, чтобы стать центром внимания и получить необходимую социальную поддержку.

Этапы процедуры систематической десенсибилизации

1-й этап - овладение клиентом методикой мышечной релаксации и тренировка умения клиента переходить в состояние глубокой релаксации.

2-й этап - конструирование иерархии стимулов, вызывающих тревожность и страх.

3-й этап. Этап собственно десенсибилизации - соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией.

1-й этап. Этот этап является подготовительным. Основной его задачей является обучение клиента способам регуляции состояний напряженности и релаксации. Для этого могут быть использованы различные методы: аутогенная тренировка, косвенное, прямое внушение, а в исключительных случаях - гипнотическое воздействие. При работе с детьми наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения.

2-й этап. Задача - конструирование иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. В связи с тем что у клиента могут быть различные страхи, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы клиент должен составить список: от самых легких ситуаций до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психологом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха такой ситуации (т.е. она не должна быть воображаемой).

Различают два типа иерархии. В зависимости от того, как представлены элементы -стимулы, вызывающие тревожность, различают: пространственно-временные и тематические иерархии.

В пространственно-временной иерархии представлен один и тот же стимул, предмет или человек (например, доктор, Баба Яга, собака, милиционер и т.д.), или ситуация (ответ у доски, расставание с матерью и т.д.) в различных временных (отдаленность событий во времени и постепенное приближение времени наступления события) и пространственных (уменьшение расстояния в пространстве) измерениях. То есть при конструировании иерархии пространственно-временного типа создается модель постепенного приближения клиента к вызывающему страх событию или предмету.

В тематической иерархии стимул, вызывающий тревожность, варьируется по физическим свойствам и предметному значению для того, чтобы сконструировать последовательность различных предметов или событий, прогрессивно увеличивающих тревожность, связанных одной проблемной ситуацией. Таким образом, создается модель достаточно широкого круга ситуаций, объединенных общностью переживаний клиентом тревожности и страха при столкновении с ними. Иерархии второго типа способствуют обобщению умения клиента подавлять излишнюю тревожность при встрече с достаточно широким кругом ситуаций. В практической работе обычно используются иерархии обоих типов: и пространственно-временного, и тематического. За счет конструирования стимульной иерархии обеспечивается строгая индивидуализация коррекционной программы в соответствии со специфическими проблемами клиентов.

Например, у клиента выявляется страх высоты - гибсофобия. Психолог составляет иерархическую шкалу-перечень ситуаций и сцен, которые вызывают у клиента страх, начиная от слабого и до сильно выраженного. На первое место может быть поставлено слово "высота", потом - вид открытой двери на балкон высотного этажа, затем сам балкон, вид асфальта и автомашин под балконом. Для каждой из этих сцен могут быть разработаны более мелкие актуальные для клиента детали.

В качестве примера можно привести 15 сцен из иерархии, составленной для клиента со страхом полетов в самолете:

1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании.

2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садящихся в самолет.

3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.

4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря забронировать билет на самолет.

5. Вы в своей спальне укладываете чемодан для поездки.

6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.

7. Вы в такси по пути в аэропорт.

8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.

9. Вы в зале ожидания и слышите о посадке на ваш рейс.

10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.

11. Вы сидите в своем самолете и слышите, как начинает работать двигатель самолета.

12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы: "Застегните ремни, пожалуйста!"

13. Вы смотрите в окно, когда самолет начинает разбегаться по дорожке.

14. Вы смотрите в окно в то время, когда самолет собирается взлететь.

15. Вы смотрите в окно, когда самолет >отрывается от земли.

3-й этап- это собственно десенсибилизация. Перед началом десенсибилизационной работы обсуждается методика обратной связи: информирование клиентом психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Затем организуется последовательное предъявление клиенту (находящемуся в состоянии релаксации) стимулов из сконструированной ранее иерархии, начиная с низшего элемента (практически не вызывающего тревожности) и постепенно переходя к более высоким. Предъявление стимулов может осуществляться вербально, in vivo.

При работе со взрослыми клиентами стимулы предъявляются вербально как описание ситуаций и событий. От клиента же требуется представить эту ситуацию в воображении. Представление ситуации осуществляемся согласно составленному списку. Клиент воображает ситуацию 5-7 с. Затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Этот период длится до 20 с. Представление ситуации повторяется несколько раз. И если у пациента тревога не возникает" то переходят к следующей, более трудной ситуации.

При возникновении даже незначительной тревожности предъявление стимулов прекращается, клиент снова погружается в состояние релаксации, и ему предъявляется ослабленная версия того же стимула. Отметим, что идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и отсутствие малейшей тревожности у клиента не будет сохраняться даже при предъявлении высшего элемента иерархии. Так, переходя от ситуации к ситуации по иерархической шкале, клиент достигает самой волнующей и учится купировать ее релаксацией. Посредством тренировок можно достичь такого результата, когда представление о высоте у больного с гибсофобией уже не вызывает страха. После этого тренировки переносят из лаборатории в реальную действительность.

В течение одного занятия отрабатывается 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуаций, возвращаются к предшествующей ситуации. При простых фобиях всего проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.

Вариантом вербальной десенсибилизации в работе с детьми является методика эмотивного воображения. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психолог направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывающими ранее страх.

Методика эмотивного воображения включает четыре стадии:

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.

2. Выявление любимого героя, с которым ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.

3. Начало ролевой игры. Ребенка (с закрытыми глазами) просят вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.

4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлечен в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующей ситуации и т.д.

При другом варианте систематическая десенсибилизация осуществляется не в представлении, a "in vivo", путем реального погружения в фобическую ситуацию. Метод систематической десенсибилизации "in vivo " заключается в том, что стимулы, вызывающие тревожность, предъявляются клиенту в форме реальных физических объектов и ситуаций. Этот вариант представляет собой большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для клиентов с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить возрастающее ограничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке. Во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых клиентом трудностей в этом подходе могут чаще испытываться реальные, нежели воображаемые ситуации.

Десенсибилизация "in vivo" в реальной жизни включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности.

На втором этапе психолог сопровождает клиента, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психолога, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психолога с клиентом.

Вариантом этой методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется в работе с детьми. Также составляется список ситуаций, ранжированных по степени испытываемого страха. Однако на втором этапе кроме побуждения психологом клиента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование - выполнение другим клиентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному >списку.

Противоположной по механизму воздействия методике десенсибилизации является методика сенсибилизации.

Она состоит из двух этапов.

На 1-м этапе устанавливаются взаимоотношения между клиентом и психологом и обсуждаются детали взаимодействия.

На 2-м этапе создается наиболее стрессогенная ситуация. Обычно такая ситуация создается в воображении, когда клиента просят представить, что он находится в состоянии паники, охватившей его в наиболее страшных для него обстоятельствах, а затем ему дают возможность пережить такую же ситуацию в реальной жизни.

В каком-то смысле этот прием аналогичен обучению ребенка плавать, когда его бросают в воду в самом глубоком месте. Благодаря прямому столкновению с пугающим объектом клиент обнаруживает, что на самом деле объект не является таким уж и страшным. Сенсибилизация задумана как метод, подразумевающий создание у человека очень высоких уровней тревожностей в интенсивной стрессогенной ситуации, в то время как десенсибилизация строится на избегании любых факторов, вызывающих большую, чем минимально допустимую, тревогу.

Психотерапия систематической десенсибилизацией - форма , служащая целям снижения эмоциональной восприимчивости по отношению к определенным ситуациям. Разработана Дж. Вольпе на базе экспериментов по классическому обусловливанию (Wolpe J. Praxis der Verhaltentherapie, Bern, 1974). Основывается на предположении, что при происходит генерализация , и эмоциональное переживание страха связывается с первоначально нейтральными признаками тех ситуаций, в которых произошло зарождение страха. В силу этого формулируется психотерапевтическая цель - добиться угашения , в качестве которого выступает переживание страха на объективно нейтральные стимулы, связав эти стимулы с приятным подкреплением.

Согласно Вольпе, торможение реакций страха имеет три этапа;

1. составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии;
2. обучение какому-либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние, противоположное состоянию при эмоции страха, то есть навыка тормозить реакцию страха;
3. поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в сочетании с применением метода мышечной релаксации. Примером может быть работа с транспортной фобией. Больного обучают, например, методу аутогенной тренировки. Затем больного учат представлять себя находящимся в метро, сохраняя ровное дыхание и расслабленные мышцы. Затем инструктор может спуститься с ним в метро, помогая контролировать дыхание и состояние мышц. Затем инструктор может проехать с больным вместе одну остановку. На следующий день больному предлагается одному спуститься в метро, контролируя дыхание и состояние мышц, на следующий - проехать одну остановку, и так далее до исчезновения реакции страха.

Процедура психотерапии систематической десенсибилизацией состоит из нескольких этапов. На первом этапе пациент обучается методике глубокого расслабления (при помощи гипноза или наркотизации); на втором этапе терапевтом и пациентом составляется так называемый „Лист иерархии страхов“, в начале которого указывается ситуация (или предмет), вызывающая наименьший страх, в конце - наибольший, с промежуточными 8–15 ситуациями; на третьем этапе начинается собственно тренинг десенсибилизации. При этом пациенту, который находится в состоянии полного расслабления, предлагается мысленно воспроизвести такую ситуацию, которая вызывает у него минимальный страх, и постараться „вжиться“ в нее. Таким образом прорабатываются все позиции „Листа иерархии страхов“. Когда данный метод применяется по отношению к маленьким детям, то в качестве положительного подкрепления используют не расслабление, а, например, возможность заниматься с другими детьми, ласка взрослого, лакомства; пугающие же ситуации сценически проигрываются или предъявляются на картинках. Метод имеет наибольший эффект тогда, когда можно достаточно точно определить ту ситуацию (или предмет), в которой произошла фиксация страха (или стыда).

Литература: Свядощ А.М. Неврозы, М., 1982, с. 273–277; Wolpe J. Experimental neuroses as learned behavior, „British J. Psychol.“, 1952, 43, p. 243–268.

Развитие техники систематической десенсибилизации

Долгое время систематическая десенситизация была царицей техник в борьбе с тревогой. Однако в настоящее время идеи Вольпе о трех этапах торможения реакций страха используются достаточно изолированно, а техники работы с тревогой несколько видоизменились. Например, большое распространение получила техника конфронтации с подавлением тревожной реакции (exposure/response prevention). Конфронтация означает помещение клиента в пугающую ситуацию. Обычно при этом у клиента возникает выраженная реакция страха, сопровождающаяся поведением избегания. Согласно теории научения, поведение избегания закрепилось в силу негативного подкрепления, так как приводило к уменьшению реакции страха. Главная цель этого метода - предотвратить реакцию избегания. Запрет на избегание может быть, например, в форме контракта с клиентом на проведение эксперимента, цель которого - убедиться в необоснованности собственных опасений.

Например, можно предложить клиенту с социальными страхами и ожиданием враждебных реакций со стороны окружающих спрашивать на улице у идущих навстречу прохожих, который час. По мере проведения такого эксперимента и получения в основной массе доброжелательных или спокойно-равнодушных ответов клиент убеждается в необоснованности своих опасений (реакция страха не находит подкрепления) и его напряжение на улице спадает, то есть в результате конфронтации с пугающей ситуацией поведение меняется: меняются ожидания и происходит научение. Подробнее см.