История общей анестезии наркоза. Открытие обезболивания и история анестезиологии
Открытие дурманящего действия газов
В 1800 г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав её «веселящим газом». В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие диэтилового эфира. Деви и Фарадей предположили возможность использования этих газов для обезболивания при хирургических операциях.
Первая операция под наркозом
В 1844 г. дантист Г. Уэллс применил для обезболивания закись азота, причём пациентом при экстракции (удалении) зуба был он сам. В дальнейшем одного из пионеров анестезиологии постигла трагическая судьба. Во время публичного обезболивания закисью азота, проводимого в Бостоне Г. Уэллсом, пациент при операции едва не погиб. Уэллс был осмеян коллегами и вскоре в возрасте 33 лет покончил с собой.
Следует отметить, что самую первую операцию под наркозом (эфирным) ещё в 1842 г. выполнил американский хирург Лонг, но он не сообщал о своих работах медицинской общественности.
Дата рождения анестезиологии
В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров диэтилового эфира выключает сознание и приводит к потере болевой чувствительности, и предложили использовать диэтиловый эфир при экстракции зубов.
16 октября 1846 г. в Бостонской больнице 20-летнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом (!) опухоль подчелюстной области. Наркотизировал больного диэтиловым эфиром дантист Уильям Мортон. Этот день считают датой рождения современной анестезиологии, а 16 октября ежегодно отмечают как день анестезиолога.
Первый наркоз в России
7 февраля 1847 г. первую в России операцию под эфирным наркозом произвёл профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли также А.М. Филомафитский и Н.И. Пирогов.
V. Robinson, автор одной из наиболее содержательных книг по истории анестезиологии, писал: «Многие пионеры обезболивания были посредственными. В результате случайных обстоятельств они приложили руку к этому открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются фигуры и более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным человеком и исследователем следует считать прежде всего Н.И. Пирогова».
В 1847 году - на пять лет раньше, чем это было сделано на Западе, он в эксперименте применил наркоз через разрез в трахее. Только спустя 30 лет была создана специальная трубка, которую впервые ввели в трахею больному, т.е. осуществили эндотрахеальный наркоз. В дальнейшем этот метод получил широкое распространение.
Н.И. Пирогов применил наркоз на поле боя. Это произошло в 1847 году, когда он лично за короткий срок провел 400 операций под эфирным и 300 под хлороформным наркозом. Н.И. Пирогов оперировал раненых в присутствии других, чтобы вызвать доверие к хирургической помощи с обезболиванием. Подводя итог своему опыту, он утверждал: «Россия, опередив Европу, показывает всему просвещенному миру не только возможность в применении, но и неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы. Мы надеемся, что отныне эфирный прибор будет составлять, точно также, как и хирургический нож, необходимую принадлежнось каждого врача во время его действия на бранном поле...»
Применение эфира
Эфир как обезболивающее средство впервые получил применение тоже в зубной практике. Эфирный наркоз использовали американский врач Джексон и зубной врач Мортон. По совету Джексона Мортон 16 октября 1846 г. впервые применил вдыхание паров эфира для обезболивания при удалении зуба. Получив благоприятные результаты при удалении зубов под эфирным наркозом, Мортон предложил бостонскому хирургу Джону Уоррену испытать эфирный наркоз при больших операциях. Уоррен удалил под эфирным наркозом опухоль шеи, ассистент Уоррена ампутировал грудную железу. В октябре -- ноябре 1846 г. Уоррен и его помощники произвели под эфирным наркозом ряд больших операций: резекцию нижней челюсти, ампутацию бедра. Во всех этих случаях вдыхание эфира давало полное обезболивание.
В течение 2 лет в разных странах эфирный наркоз вошел в практику хирургов. Одной из первых стран, где хирурги стали широко применять эфирный наркоз, была Россия. Передовые русские хирурги того времени (в Москве Ф. И. Иноземцев, В Петербурге Н. И. Пирогов) в 1847 г. стали производить обезболивание при операциях. В том же 1847 г. Н. И. Пирогов впервые в мире применил эфирный наркоз при оказании на поле сражения помощи раненым во время боев у Салт (Дагестан). «Россия, опередив Европу, -- писал Н. И. Пирогов, -- показывает всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но неоспоримое благодетельное действие эфпрования над ранеными на поле самой битвы».
Иностранные хирурги ограничились эмпирическим применением эфирного наркоза. Во Франции, например, в погоне за наживой врачи стали широко применять наркоз на дому у больных, не учитывая общего состояния больного, вследствие чего в ряде случаев наркоз вызывал осложнения и смерть больного. Отечественные ученые во главе с А. М. Филомафит-ским и Н. И. Пироговым научно изучили действие наркотических средств.
По предложению А. М. Филомафитского была учреждена комиссия, которая путем эксперимента на животных и наблюдений на людях выяснила основные вопросы, касающиеся дгйггвия эфирного наркоза.
В 1847 г. французский физиолог Флюранс обратил внимание на хлороформ, открытый Субейраном в 1830 г. Воспользовавшись указаниями Флюранса, английский хирург и акушер Симпсои произвел опыты с хлороформом, доказал его преимущество как анестетического средства перед серным эфиром.
Факты из истории обезболивания:
В рукописях древних времен п позднее в эпоху средневековья упоминается, что обезболивание производилось при помощи «сонных губок» как средства ингаляционного наркоза. Их состав держали в секрете. Рецепт губки найден в Вамбергском собрании рецептов противоядий (Antidotarium) IX века (Сигерист, 800, Бавария). В Италии Судгофф (Sudhoff, 860) нашел рецепт сонной губки в кодексе Монте Кассино. Изготовлялась она так: губку пропитывали смесью - опиум, белена, сок тутовой ягоды (шелковица), салат-латук, болиголов крапчатый, мандрагора, плющ, и затем высушивали. Когда губку увлажняли, испарения, которые при этом получались, вдыхались больным. Прибегали также к сжиганию губки и вдыханию ее паров (дыма); губку увлажняли, содержимое ее отжимали и принимали внутрь или сосали увлажненную губку.
Средние века породили идею как общего, так и местного обезболивания. Правда, некоторые приемы и методы тех времен с сегодняшних позиций всерьез рассматривать нельзя. Например, имел распространение «метод общего обезболивания» путем удара тяжелым предметом по голове.
В результате сотрясения мозга больной впадал в бессознательное состояние и оставался безучастным к манипуляциям хирурга. К счастью, этот метод не получил дальнейшего распространения. Также, в средние века возникла идея ректального наркоза - табачные клизмы.
В операционной одной из лондонских больниц до наших дней сохранился колокол, звуками которого пытались заглушить крики несчастных, подвергавшихся хирургическому вмешательству.
Вот например, описание тяжелой операции в ХVII веке у больного, проглотившего нож.
«21 июня 1635 года убедились, что сообщаемый больным анализ не есть плод фантазии и что силы больного допускают операцию, решили сделать ее, дав «болеутоляющего испанского бальзама». 9 июля при большом стечении врачей приступили к гастрономии. Помолившись богу, больного привязали к доске: декан наметил углем места разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер и отступя влево от пупка на ширину ладони. Хирург вскрыл лиготомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступил обморок, и больного повторно отвязывали и вновь привязывали к доске. Попытки вынуть желудок пинцетом не удавались; наконец, его зацепили крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен под аплодисменты присутствующих».
16 октября 1846 года - начало современной анестезиологии. В этот день в Бостонской больнице (США) больному профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области. Наркотизировал больного эфиром дантист Уильям Мортон, который присутствовал на публичной демонстрации Уэллса. Операция прошла успешно, в полной тишине, без обычных душераздирающих криков.
Как только эфирный наркоз был признан ведущим открытием, началась тяжба за его приоритет, продолжавшаяся в течение 20 лет и приведшая заинтересованных людей к гибели и разорению. Г. Уэллс покончил жизнь самоубийством, профессор химии У. Джексон оказался в доме для умалишенных, а честолюбивый У. Мортон, истративший все свое состояние на борьбу за приоритет и запатентовавший эфир как обезболивающее средство, в 49 лет стал нищим.
Почти одновременно с эфиром был открыт хлороформ. Его анестезирующие свойства открыл врач-акушер Дж. Симпсон. Однажды, надышавшись паров хлороформа в лаборатории, он вместе с помощником неожиданно оказался на полу. Симпсон не растерялся: прийдя в себя, он радостно сообщил, что нашел средство для обезболивания родов. О своем открытии Симпсон сообщил врачебному обществу Эдинбурга, а первая публикация о применении хлороформного наркоза появилась 18 ноября 1847 года.
Как уже было сказано, официальной датой рождения общего обезболивания считается 16 октября 1846 года. Каково же было удивление ученых-исследователей, когда в двух источниках они обнаружили указание на то, что в газете «Русский инвалид» в 1844 году была опубликована статья Я.А. Чистовича «Об ампутации бедра при посредстве серного эфира».
Но, даже оставляя приоритет открытия эфирного наркоза упорному и честолюбивому Мортону, мы отдаем дань уважения русским медикам.
Открытие наркоза следует отнести к величайшим достижениям ХIХ века. Человечество всегда будет с благоговением называть имена первоиспытателей обезболивания, в том числе и русских ученых.
«Нож хирурга и боль неотделимы друг от друга! Сделать операции безболезненными - это мечта, которая не осуществится никогда!» - утверждал в конце ХVII века известный французский хирург А. Вельно. Но он ошибся.
Многообразие анестезирующих средств и методов их применения позволяет осуществлять различные по времени операции. Хирургам стали доступны такие области, которые раньше были совершенно недосягаемы, и начало этому было положено 200 лет тому назад.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И НАРКОЗ. ИСТОРИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Боль - это «божье наказание», ниспосланное смертным за грехи. Об этом написано в Ветхом завете, это проповедует церковь. Не случайно человек придумал легенду об изгнании из рая. За грехи праматери Евы расплачиваются женщины родовыми муками. Нельзя победить боль, она очищает тело и спасает душу - твердили проповедники с церковных амвонов, повторяли флагеллянты, рассекая свое тело железными прутьями, выкликали фанатики, умирая под тяжестью колесницы Джаггернаута.
В 1591 г. шотландские судьи приговорили к сожжению на костре жену одного знатного лорда, которая просила врача облегчить ей родовые муки каким-нибудь снадобьем.
А в 1839 г. известный французский хирург Вельпо публично заявил, что «устранение боли при операциях - химера, о которой непозволительно даже думать; режущий инструмент и боль - два понятия, не отделимые друг от друга в уме больного».
Несмотря на это, чуть ли не с первых дней своего существования, человек стремился победить боль. Он не хотел считаться с тем, что боль полезна, что она сигнализирует об опасности. Он помнил только, что боль мучительна и от нее необходимо избавиться.
Борьба с болью всегда была основной целью, которую преследовала медицина. До настоящего времени первое требование, которое больной предъявляет врачу, сводится к простой формуле: «Избавьте меня от боли».
Победить боль, уничтожить болевое ощущение в самом зародыше - это постоянная мечта человечества. История борьбы человека с болью уходит своими корнями в глубь веков, в тьму тысячелетий, к эпосу героических сказаний прошлого, к древним мифам и полузабытым преданиям.
Путем ошибок и неудач, случайных наблюдений и неожиданных открытий шло человечество к победе над болью. И только в XIX в., когда учение об обезболивании с триумфом распространилось по всему земному шару, сметая на своем пути религиозный фанатизм, невежество, косность, традиции и привычки, человек подошел вплотную к победе над болью.
Мы не знаем, усыпляли ли в древности больного перед операцией, но достоверно известно, что задолго до нашей эры египетские, ассирийские, иудейские, китайские и индийские врачи прибегали к ампутации конечностей, трепанировали черепа, лечили раны, переломы, делали камнесечение, производили кастрацию (рис. 32, 33).
Рис. 32. Трепанация без наркоза
(из учебника хирургии 1497 г.)
Рис. 33. Первое изображение ампутации
(из учебника хирургии 1517 г.)
Еще во времена Цезаря акушеры практиковали кесарево сечение для того, чтобы извлечь плод из утробы матери. Вое эти операции требовали обезболивания или хотя бы оглушения больного. Поэтому вся история медицины заполнена попытками найти радикальный метод уничтожения боли.
За 15 столетий до нашей эры папирус Эберса рассказывает об обезболивании при разрезах, прижиганиях. Китайский хирург Хуа-Тоу давал больным отвар, от которого больные засыпали.
Во время Троянской войны, рассказывает древнегреческая «Одиссея», Прекрасная Елена вливала в вино лекарство, которое избавляло воинов от боли, страха и печали. Ни одна слеза, повествует Гомер, не могла упасть из глаз человека, который выпил бокал этого напитка.
По-видимому, древние греки пользовались опием, мандрагорой или индийской коноплей. Наркотическое влияние этих веществ на организм было известно и в средние века. Также хорошо было известно оглушающее действие алкоголя.
Наиболее широкое распространение получила мандрагора - травянистое растение, произрастающее в средиземноморских странах. Греческий хирург, военный врач императоров Клавдия и Нерона - Педаний Диоскорид, живший в I в., написал целый трактат о болеутоляющем действии этого растения. Он советовал вымочить мандрагору в вине и давать этот напиток при сильных болях и перед хирургическими операциями. О необычайных свойствах мандрагоры писали и знаменитые ученые древнего Рима - Плиний старший, Плиний младший и Апулей. Атропин - основное действующее начало мандрагоры - применяется и в настоящее время при некоторых заболеваниях как вещество, успокаивающее некоторые виды боли.
Древние китайские врачи применяли индийскую коноплю, наркотическое действие которой было известно в Индии и Китае много тысяч лет тому назад.
Особым вниманием врачей пользовался во все времена и у всех народов опий. Было время, когда больным давали жевать стебли и цветы мака, но в дальнейшем выяснилось, что болеутоляющим свойством обладает сок коробочек мака. Высушенный сок маковых головок получил широкое распространение во всем мире. Хотя курение опия было известно несколько тысяч лет тому назад жителям Индии и Китая, но первые сведения о применении его в качестве болеутоляющего средства при хирургических операциях относятся к концу средневековья. До открытия наркоза опий широко применялся для обезболивания, но в то же время врачи боялись обращаться к нему, так как большие дозы грозили тяжелыми осложнениями.
Современная медицина охотно пользуется препаратами, получаемыми из опия, - морфином, кодеином и т. д.
Наряду с другими болеутоляющими средствами морфин широко применяется для успокоения боли. В средние века врачи и монахи изготовляли особые сонные или хирургические губки, которые применялись при сильных болях или операциях. В своеобразной инструкции, сохранившейся до наших дней, изложен рецепт изготовления этих губок:
«Возьми, - говорит неизвестный автор, - опий, сок незрелой шелковицы, черной белены, болиголова и листьев мандрагоры, смешай с соком, выжатым из стеблей плюща и семян щавеля. Размешай все это в медном сосуде и опусти в него губку. Пусть жидкость кипит до захода солнца в самый жаркий летний день. После того, как губка впитает в себя все содержимое сосуда, она готова к употреблению…
Когда понадобится, положи ее на час в горячую воду и держи у ноздрей больного до тех пор, пока он не заснет. Тогда можно приступить к операции».
Один из современных фармакологов изготовил по этому рецепту наркотическую смесь и испробовал ее свойства на животных и людях. «Вряд ли она способна усыпить даже морскую свинку», - таково было заключение. По-видимому, и средневековые врачи не были убеждены, что одного вдыхания паров «сонной губки» достаточно, чтобы успокоить пациента, и советовали прикладывать ее ко лбу или же сосать.
В XIII в. рекомендовалось давать больным перед операцией ушную серу собаки, смешанную с дегтем. Находились врачи, убежденные, что такое снадобье вызывает сон. В средние века нередко применялся алкогольный наркоз, но церковь считала его «безнравственным», и к нему прибегали в основном цирюльники и костоправы.
В течение многих веков предлагались и отвергались самые различные наркотизирующие средства. Они входили в моду и отбрасывались, снова извлекались из архивов и снова признавались непригодными. Много раз применение этих наркотиков приводило к тяжелым осложнениям, даже к смерти. Но поиски настоящего обезболивающего средства заставляли людей искать все новые оглушающие, успокаивающие и усыпляющие вещества.
Надо думать, что задолго до открытия наркоза были известны какие-то засекреченные, передававшиеся из рода в род, от поколения к поколению рецепты наркотиков, вызывавшие более глубокий сон. Не таким ли таинственным зельем была усыплена Джульетта, о любви и смерти которой рассказал печальную повесть Шекспир? Не о глубоком ли наркозе говорит отец Лоренцо, вручая Джульетте спасительный яд?
«Когда ты выпьешь весь раствор до дна,
Тебя скует внезапный холод.
В жилах должна остановиться будет кровь.
Ты обомрешь.
В тебе не выдаст жизни
Ничто: ни слабый вздох, ни след тепла.
Сo щек сойдет румянец.
Точно ставни,
Захлопнутся вглухую веки глаз.
Конечности, лишившись управленья,
Закоченеют, мак у мертвецов.
В полуумершем этом состояньи
Ты будешь полных сорок два часа
И после них очнешься освеженной».
(перевод Б. Пастернака)
Мы не знаем, входили ли в смеси, изготовляемые средневековыми врачами, помимо опия, мандрагоры, болиголова, белены, индийской конопли, цикуты и спирта, еще какие-нибудь болеутоляющие или усыпляющие вещества.
История не сохранила точных прописей.
В XV в. был известен «напиток проклятия», содержавший скополамин. Им оглушали перед казнью преступников.
В 1540 г. Парацельс говорил о снотворном действии «сладкого купороса», как тогда называли серный эфир.
И уже в конце XVIII в. вдыхание паров эфира применялось для облегчения болей при туберкулезе и кишечных коликах.
В течение многих веков ученые медики старались любым методом привести больного перед операцией в бессознательное состояние. С «большим успехом» применялось сдавливание шеи, т. е. фактическое сжатие артерий, снабжающих кровью мозг. Больной терял на время сознание, и его можно было оперировать. Правда, длительное давление на артерии, которые поэтому и получили название «сонных», было несколько опасно, а прекращение его почти мгновенно приводило пациента в сознание. Но все же этот метод, примененный впервые в древней Ассирии, был воскрешен в конце XVI в.
Пробовали также уменьшить боль при помощи сильного давления на чувствительный нервный ствол. Для этого незадолго до операции, особенно в случаях ампутации конечности, на нее накладывали жгут (рис. 34). Но, увы, боль от жгута была настолько мучительной, что пациенты предпочитали от него отказаться.
Рис. 34. Инструменты для сжатия чувствительных нервов при ампутации. Предложены Джемсом Муром из Лондона в конце XVIII в., изготовлены из железа и кожи
В начале XIX в. французский хирург Вардроп начал применять для целей обезболивания обильные кровопускания. У одной женщины, которой необходимо было удалить опухоль лобных костей, он рискнул выпустить около литра крови. Наступило обморочное состояние, воспользовавшись которым предприимчивый медик произвел операцию, причем, как он утверждает, больная не испытала ни малейшей боли. Свои наблюдения он проверил на раненых при Ватерлоо и пришел к выводу, что солдаты, потерявшие много крови, легче переносят оперативное вмешательство и быстрее выздоравливают.
В литературе имеются указания, хотя и оспариваемые некоторыми историками, что в древнем Египте больным перед операцией наносился сильный удар по голове, достаточный для того, чтобы вызвать потерю сознания.
С этой целью приглашались особые специалисты, которым было известно в какое место и с какой силой ударить больного, чтобы он потерял сознание, но не умер.
История знает немало попыток успокоить боль при помощи различных средств, действующих непосредственно на очаг поражения.
Древние римские врачи рекомендовали присыпать раны мраморным порошком, смешанным с уксусом. В этом предложении имеется здоровое зерно, так как выделяющаяся при воздействии кислоты на мрамор углекислота слегка охлаждает ткань и действует как замораживание.
Уже много лет тому назад было известно обезболивающее действие холода. Главный хирург армии Наполеона Ларрей, сопровождавший ее при отступлении из России, обратил внимание, что замерзшие солдаты гораздо легче переносят боль и хирургические операции, чем тепло укутанные и согревшиеся. Вслед за Ларреем стали широко применять охлаждение тканей, подлежащих операции. Для этого использовали лед, снег с солью, эфир, хлорэтил. Но такое обезболивание мало удовлетворяло и врачей, и больных. Последние жаловались, что замораживание само по себе болезненно, что оно не предохраняет от боли при операции и что оттаивание мучительнее операции.
Современная медицина нередко прибегает к охлаждению ткани при небольших операциях. Это, пожалуй, наилучший и наиболее безопасный метод обезболивания. Но чтобы овладеть им, потребовалось несколько десятков лет упорного труда и открытие ряда новых химических средств, вызывающих охлаждение, но не разрушение тканей.
Местное обезболивание кокаином, к которому часто прибегают хирурги, тоже имеет свою длинную историю.
Задолго до открытия Нового Света Христофором Колумбом, индейцы Южной Америки жевали листья чудодейственного растения кока, которое «успокаивало голод, делало слабого сильным, несчастливого счастливым». Индейцы знали, что это растение успокаивает боль, и, надо думать, использовали его при хирургических операциях.
К началу XIX в. медицина не знала ни одного действительного средства против боли. Перед лицом этого спутника человека наука была бессильна. В лучшем случае врачи назначали своим пациентам опий, но когда дело касалось хирургических операций, они опускали руки и предпочитали положиться на «божью волю», которая, увы, тоже не приносила больному облегчения.
Перелом наступил в первой половине XIX в. Проблема обезболивания требовала быстрого решения, и трудно сказать, кто и где впервые применил наркоз для облегчения страдания больного. Начало эры наркоза относят обычно к 1846 г., когда молодой американский дантист Мортон испытал действие паров эфира при удалении зуба. Однако фактически идея наркоза родилась гораздо раньше.
В средние века применялся алкогольный наркоз (рис. 35).
Рис. 35. Алкогольный наркоз
Еще в 1799 г. английский химик Гемфри Дэви открыл совершенно удивительное действие закиси азота на организм. Веселящий газ, как называли закись азота, вызывает у человека «веселое» настроение и в то же время притупляет болевую чувствительность. Сам Дэви, страдавший от зубной боли, нередко вдыхал закись азота и был убежден, что она способна уничтожить чувство боли. Но никто не обратил внимания на его слова, что «быть может, веселящий газ следует испробовать при хирургических операциях, сопровождающихся лишь небольшими кровотечениями».
В апреле 1828 г. английский врач Генри Гикмен обратился к королю Франции Карлу X с предложением испробовать на приговоренных к казни преступниках обезболивающее действие закиси азота. Он утверждал, что опыты на животных показали полную безопасность оглушения веселящим газом. Несмотря на поддержку главного хирурга армии Наполеона Ларрея, французская академия отклонила предложение Гикмена.
Буквально накануне официально признанной даты зарождения хирургического наркоза американский врач Кроуфорд Лонг несколько раз применял эфир при операции. 30 марта 1842 г. он удалил у одного из своих пациентов опухоль на шее, заставив предварительно вдохнуть пары эфира. Больной быстро заснул и не почувствовал боли. Обычно он давал своим пациентам стакан виски, но на этот раз решил испробовать эфир. Но, как сказано в одной из книг, посвященных открытию наркоза, Лонг так и не догадался, что он «делает историю», и меньше всего думал о переворачивающем науку значении этого события.
Даже применив эфир еще 5–6 раз, Лонг никому не сообщил о новом методе и не понял значения своего открытия.
Лишь в 1846 г., когда эфирный наркоз был применен Мортоном, который ничего не знал о своих предшественниках, Лонг понял, что фактически честь открытия принадлежит ему.
В 1844 г. зубной врач Гораций Уэллс, житель маленького американского городка Гартфорда, присутствовал на лекции по химии, где были продемонстрированы свойства «веселящего газа». Он обратил внимание, что один так «развеселился» от вдыхания закиси азота, что разбил себе ногу, не почувствовав при этом ни малейшей боли.
Наблюдая эту картину, Уэллс сразу подумал о возможности обезболивания посредством вдыхания «веселящего газа». «Я убежден, что у этого человека можно отрезать ногу или выдернуть зуб и он не почувствует боли», - сказал он здесь же на лекции своему соседу. Видимо, эта мысль глубоко запала в голову Уэллса. На следующий день он пригласил к себе домой другого зубного врача - доктора Риггса, который удалил зуб у Уэллса, предварительно оглушенного веселящим газом. Это произошло 11 декабря 1844 г. Уэллс не почувствовал боли и говорил только о легком покалывании.
Открытие было сделано, и провинциальный доктор начал его усиленно пропагандировать с блестящим вначале успехом. Он переехал в Бостон и демонстрировал свои операции в медицинском обществе перед лицом наиболее авторитетных врачей города.
Но однажды во время демонстрации наркотизирующих свойств веселящего газа пациент, у которого Уэллс удалял зуб, внезапно застонал. Этого оказалось достаточным для того, чтобы коллегия столичных хирургов высмеяла новое начинание. Открытие Уэллса принесло ему только разочарование, несчастье и преждевременную смерть.
В течение нескольких лет молодой ученый пытался внедрить в медицинскую практику наркоз веселящим газом. Бесконечно экспериментируя на самом себе, он стремился закрепить свой приоритет открытия наркоза. Но победоносное шествие эфирного и особенно хлороформного обезболивания оказалось сильнее Уэллса. Он заболел тяжелым нервным расстройством и 24 января 1848 г. покончил самоубийством, перерезав бритвой бедренную артерию. Уэллс не выдержал борьбы и погиб, сжимая по странной иронии судьбы в окостенелых пальцах склянку с эфиром.
Видный советский хирург И. С Жоров пишет, что в неудаче демонстрации Уэллса повинна не закись азота, а техника наркотизирования. Уэллс не сумел создать достаточной концентрации закиси азота во вдыхаемом воздухе, так как пользовался мешком Колтона, который давал возможность получить только кратковременное опьянение (оглушение), но не наркоз. Уэллс не учел также, что закись азота очень быстро после прекращения ее введения выдыхается и больной просыпается.
Официальная дата открытия наркоза -16 октября 1846 г. В этот день бостонский зубной врач Вилиам Томас Мортон по совету химика Карла Джексона впервые применил эфирный наркоз при операции удаления небольшой опухоли. Операцию производил доктор Джон Уоррен, имя которого наряду с именем Мортона и Джексона вошло в историю открытия наркоза. Но Мортон отказался сообщить секрет примененного им наркотика. Он назвал его «летеоном» и упорно отрицал, что речь идет о самом обыкновенном, хорошо известном эфире, запах которого был замаскирован померанцевым маслом.
Мортон учел все ошибки Уэллса, и первая операция прошла блестяще. К счастью, и больной вел себя так, как подобает: он не стонал, не кричал, не жаловался, хотя при наркозе больные нередко совершенно бессознательно, не чувствуя боли, издают легкие стоны. Этого недоучел в свое время Уэллс. Закончив операцию Уоррен обратился к аудитории и сказал: «Господа, это не обман». Про Мортона говорили, что он вошел в операционную никому не известным дантистом, а вышел из нее всемирно прославленным ученым (рис. 36).
Рис. 36. Первая публичная демонстрация наркотического действия эфира
Через год шотландский врач, акушер и гинеколог Симпсон по совету химика Уолди применил для наркоза хлороформ. Наркотизирующие свойства хлороформа были известны задолго до Симпсона. Французские врачи при- бегали к нему в опытах на животных, но честь внедрения хлороформа в медицинскую, особенно акушерскую, практику принадлежит, бесспорно, Симпсону (рис. 37).
Рис. 37 . Памятник Симпсону в Эдинбурге
Человек победил боль. Было найдено средство, уничтожающее болевое ощущение при операциях, нож хирурга не заставлял страдать и терзаться больного, люди перестали бояться хирургического вмешательства. Но как всякая новая идея, как всякое новое слово, выходящее из ряда привычных представлений, укоренившихся традиций и прописных истин, идея обезболивания была встречена в штыки целым рядом представителей церковного, медицинского и научного мира.
Какой-то зубной врач выступил с речью, в которой сказал буквально следующее: «Обезболивание идет от дьявола, и я не приложу своей руки к этому сатанинскому изобретению, которое выводит человека из повиновения закону. Я не желаю обезболивания. Человек не имеет права уничтожать то, что предписано ему богом». В Филадельфии нашелся хирург, который заявил во всеуслышание, что «в большинстве случаев боль при операциях даже желательна, и ее предупреждение или уничтожение опасно для больных».
В разных странах находились противники наркоза.
Почти четверть века после открытия Мортона шла открытая и скрытая борьба с применением обезболивания в медицинской практике. Особенно резкие нападки вызвало хлороформирование при родах. Церковь резко восстала против этого «аморального» новшества. Рождение детей без боли противоречило всем религиозным законам.
Следует учесть еще одно обстоятельство. До открытия наркоза достоинство хирурга определялось его умением оперировать с предельной быстротой. Больной кричал и корчился на операционном столе и чем скорее кончалась операция, тем дороже надо было за нее заплатить. При наркозе такая поспешность ни больному, ни врачу не нужна.
И хирурги, особенно те из них, которые получали за виртуозность огромные гонорары, единым фронтом выступили против обезболивания. И все же идея обезболивания победила.
В крепостной России, при николаевском режиме, нашелся человек, который воспринял открытие наркоза как одно из самых блестящих достижений современной ему медицины. Это был выдающийся русский хирург, врач-гуманист, профессор Николай Иванович Пирогов. Работы этого гениального ученого поставили русскую хирургию выше современной ему европейской медицинской науки.
Блестящий хирург, тонкий знаток анатомии, экспериментатор и клиницист Пирогов сыграл огромную роль в борьбе человечества с болью. Участник войн - кавказской, крымской и русско-турецкой - Пирогов впервые вынес склянку с эфиром на поле боя и сделал ее неотъемлемой принадлежностью каждой хирургической операции.
Видный американский специалист по истории науки Виктор Робинзон пишет в своей книге: «Случилось так, что многие пионеры обезболивания принадлежали к категории весьма посредственных людей. Благодаря пребыванию в определенной местности, своевременной информации или другим благоприятным обстоятельствам, они приложили руку к великому открытию. Их перебранка и мелкая зависть оставили лишь досадное воспоминание у потомков.
Но были лица, по справедливости занявшие подобающее им место в истории. И среди них едва ли не первым как человек и ученый является Николай Иванович Пирогов».
Русская научная мысль сразу откликнулась на открытие обезболивающего действия эфира. В первом же номере журнала «Современник», подписанном к печати 30 декабря 1846 г., появилась заметка о наркотическом действии эфира. Автор этой заметки сообщал последние новости, касающиеся применения наркоза, и давал им чрезвычайно высокую оценку.
Уже в феврале 1847 г., т. е. через несколько месяцев после открытия наркоза (официальная дата - 16 октября 1846 г.), Пирогов три раза оперировал под эфирным наркозом. Огромное впечатление произвела на современников его первая операция под наркозом, продолжавшаяся 8 мин. Была удалена пораженная раком грудная железа, причем больная не испытала ни малейшей боли, что в те времена граничило с чудом. Идея обезболивания не была для Пирогова новостью. Задолго до открытия наркоза он прибегал к испытанному методу алкогольного опьянения для безболезненного вправления вывихов. Пользуясь опытом народной медицины, русские врачи нередко вызывали обморочное состояние, сдавливая перед операцией сонную артерию, или применяли большие дозы настойки мака, табачные клизмы и водку.
Филамофитский и Пирогов (рис. художника Шпира )
Пирогов был не только выдающимся врачом-практиком, но и талантливым теоретиком и экспериментатором.
Он был одновременно хирургом, анатомом и физиологом. Ему было ясно, что эфирный наркоз может «совершенно преобразовать хирургию». Мысль эта, правда, не сразу овладела сознанием Пирогова, и в его сочинениях можно найти и такого рода высказывания: «Для хирурга, который в видах пользы пациента, силою воли, рассудка и, наконец, привычкою успел единожды победить в себе чувство невольного ужаса, производимого стонами и другими выражениями боли, - производить операцию над человеком, лишенным чувства и воли, - занятие тяжкое и отвратительное».
Но как только Пирогов убедился в благотворном действии наркоза, он стал его горячим сторонником и неутомимым пропагандистом. Сначала на животных, затем на самом себе, а потом только на больных великий русский хирург детально изучил действие эфирного наркоза на организм. Уже в начале апреля 1847 г. Пирогов представлял Российской академии наук доклад об обезболивающем действии эфира.
Неоценимую помощь оказали в этом отношении Пирогову профессор физиологии Московского университета А. М. Филамофитский и профессор анатомии того же университета Л. С. Севрук. Один из выдающихся деятелей русской физиологии, товарищ Пирогова по Дерптскому университету, где они совместно проходили подготовку к профессорской деятельности, Филамофитский сразу увлекся идеей обезболивания и внес в ее разрешение свой незаурядный талант теоретика и экспериментатора.
Филамофитский с энтузиазмом взялся за изучение действия паров серного эфира на организм животных и человека. В архиве Московского университета сохранилось, как рассказывает X. С. Коштоянц в «Очерках по истории физиологии в России», дело «о разрешении суммы 500 рублей серебром на производство опытов и наблюдений над вновь открытым способом производства без боли операций посредством вдыхания паров серного эфира».
В делах Московского университета за 1847 г. найдены и другие документы, свидетельствующие о том, какая большая комплексная работа проводилась теоретиками и клиницистами по изучению действия эфира, хлороформа и других наркотических веществ на организм человека и животных. Были созданы специальные комиссии, которым было поручено заняться вопросом «об исследовании вновь открытого способа производить без боли хирургические операции посредством вдыхания паров серного эфира, хлороформа и бензина».
Уже в самом начале и Пирогову и Филамофитскому было ясно, что эфирный наркоз имеет ряд существенных недостатков. Недостатки и в настоящее время устранены лишь частично, хотя со дня первого применения эфира прошло сто с лишним лет. Заслуга Филамофитского заключается в том, что он впервые обратил внимание на необходимость разбавлять пары эфира воздухом. С этой целью им была сконструирована особая маска для наркоза, являющаяся прообразом современной. Преимущества этой маски, которая обеспечивает достаточный приток воздуха, были по достоинству оценены не только современниками, но и последующими поколениями хирургов. Это был ценный вклад русской научной мысли в дело обезболивания.
В это же время русский ученый, анатом и клиницист Л. С. Севрук сконструировал чрезвычайно простой и удобный аппарат для наркоза. Описание его и результаты применения были опубликованы в 1847 г. Однако этот аппарат не получил широкого применения в хирургической практике.
Вскоре Пирогов разработал особый метод «прямокишечного наркоза», который «не зависит от воли больного и поэтому должен применяться у боязливых, недоверчивых, у детей». Предложенный Пироговым способ введения наркотического вещества посредством эфирно-масляной клизмы получил широкое распространение во всем мире.
В 1848 г. в журнале «Библиотека для чтения» появилась большая работа Н. И. Пирогова, озаглавленная «Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм». По широте охвата и по глубине исследования эта работа, бесспорно, должна считаться классической. Пирогов располагал огромным экспериментальным материалом, полученным на животных и на людях.
Интересна судьба трахеального наркоза, также разработанного Пироговым. Этот метод, позволяющий вводить пары эфира непосредственно в трахею, т. е. минуя носоглоточное пространство, не получил широкого распространения в России и был вновь «открыт», как это не раз повторялось в истории науки, через пять лет после Пирогова, в 1852 г., англичанином Джоном Сноу.
Для кратковременных операций современные хирурги охотно применяют метод «эфирного оглушения». Это первая стадия наркоза, сменяющаяся возбуждением. Открытие «оглушения» приписывают Зудеку, который описал его в 1901 г. Между тем, в 1847 г., т. е. за 54 года до вторичного «открытия», Пирогов применил этот вид наркоза.
В своих исследованиях Пирогов и Филамофитский не ограничились серным эфиром. Они использовали с целью наркоза также хлороформ, а впоследствии и пары бензина.
В 1848 г. русский хирург Р. А. Гивардовский опубликовал в Московском врачебном журнале статью о наркотическом действии эфира, хлороформа, сернистого углерода и паров нефти. Во всех случаях автор наблюдал наркотический сон различной глубины и длительности. Однако бензиновый наркоз представляет в настоящее время лишь исторический интерес. Он не вызывает длительного и глубокого сна. Как известно, Пирогов вскоре от него отказался.
В 1849 г. Филамофитский умер, и его работа «Физиологический взгляд на употребление эфиров, хлороформа и бензина, как притупляющих нервную деятельность» появилась уже после смерти этого талантливого ученого.
«Каждый врач, (хирург, акушер, терапевт), - писал Филамофитский - внимательный ко всем вышесказанным обстоятельствам, может смело и с верной надеждой на счастливый успех употреблять эфир, хлороформ и бензин для притупления боли. Итак, медицина имеет теперь в вышеназванных веществах новое средство для достижения главной и единственной цели своей - облегчить страждущее человечество…»
А. М. Филамофитский впервые изучил действие наркоза на различные отделы головного и спинного мозга при вдыхании паров эфира, при введении его в вену, в артерию, прямую кишку и т. д.
В тот же период времени в ряде клиник Московского университета развернулась работа по внедрению эфирного и хлороформного наркоза в медицинскую практику.
Профессора-хирурги А. И. Поль, Ф. И. Иноземцев и другие применяли и совершенствовали новые методы обезболивания.
10 ноября 1847 г. английский хирург и акушер Симпсон сделал доклад Эдинбургскому медицинскому обществу о хлороформном наркозе, а уже 15 декабря того же года «Друг здравия» поместил первое сообщение на русском языке об этом виде наркоза. Однако еще до появления в русской печати сведений о действии хлороформа он был применен в ряде варшавских, петербургских и московских госпиталей. 30 ноября 1847 г. Пирогов произвел операцию под хлороформным наркозом в 1-ом Петербургском военном госпитале. Вслед за ним применили хлороформ хирурги Д. Я. Лосиевский, А. И. Поль, Д. О. Осиповский и др.
Пирогов положил также начало применению эфирного наркоза в военно-полевой медицине. «1847 года 8-го июня, - пишет он, - я отправился по высочайшему повелению на Кавказ, чтобы испытать эфирование при производстве операций на поле сражения». При взятии Дагестанского аула Салты он произвел свыше 100 операций под эфирным наркозом. Своп отчет «О хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и взятия укрепления Салты», Пирогов заканчивает словами: «Россия, опередив Европу, нашими действиями при осаде Салтов показала всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы.
Мы надеемся, что… эфирный прибор будет составлять, так же, как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача во время его действий на бранном поле» .
Много лет спустя после своей кавказской поездки Пирогов с гордостью говорил, что «благодеяния анэстезирования… в военно-полевой практике дознаны были нами на деле прежде других наций». Через 50 лет русский хирург профессор Левашев, сравнивая статью Пирогова об анэстезии, написанную в 1847 г., с сочинениями конца XIX в., пришел к выводу, что исследования Николая Ивановича оставили очень мало существенных пробелов «в разъяснении действия эфира на животный организм». Автор пишет, что никто из военных хирургов сороковых годов прошлого столетия не решился подвергать раненых наркозу во время операций на театре военных действий.
В связи с этим интересно вспомнить рассказ Пирогова о первых случаях применения эфирного наркоза в военной обстановке:
«Когда на третий день после прибытия под Салты я был призван для подания помощи под неприятельским огнем двум раненым близ траншейных работ, мне показали и одного милиционера-мусульманина, раненного пулей в бедро. Я объявил через переводчика ему и собравшимся вокруг него мусульманам, что в склянке с эфиром заключается средство, вдыхание которого переносит правоверных в рай Магомета, в обитель блаженства и гурий. Раненый, к моему удивлению, не только не отказался подвергнуться действию эфира, но даже с некоторым наслаждением вдыхал в себя эфирные пары.
Придя в себя после операции, состоявшей в глубоком рассечении раны, он объявил, что находился в каком-то невыразимо приятном месте, в котором желал бы еще долго остаться, и этим подтвердил мое заявление о чудесном действии средства». После этого и другие солдаты легко согласились подвергнуться действию анэстезирования.
Необычайный прогресс хирургического обезболивания в России показывает применение наркоза во время Крымской кампании. За сравнительно короткий период времени было произведено около 10 тыс. операций под наркозом: «Ни одна операция в Крыму под моим руководством не была сделана без хлороформа», - писал Пирогов. Интересно отметить при этом, что процент смертельных случаев, вызванных наркозом, был в России значительно ниже, чем в Европе и Америке.
«…Как бы ни было важно моральное влияние эфирования на раненого, - писал Пирогов, - оно все-таки играло бы второстепенную роль, если бы опыт не научил нас, что следствия операции нисколько не изменяются.
К счастью для человечества, это действительно так. Это истина, но моему мнению, неоспоримая, справедливость которой подтверждают четыреста с лишком операций, сделанных нами с помощью эфирования. Без всякого упрека совести, положа руку на сердце, я свидетельствую, что из всех этих операций я только в двух случаях, и то не наверно, приписываю смерть больных действию эфирных паров» .
Пирогов пропагандировал наркоз не только среди врачей, но и среди будущих пациентов - солдат. В своих воспоминаниях он рассказывает, как в Оглах, где «все больные были расположены… в госпитальных лазаретных палатках и не было отдельного места для производства операций, мы воспользовались этим случаем и делали операции в присутствии всех раненых, чтоб убедить их на опыте в болеутолительном действии эфирных паров, и к нашему удовольствию увидели, что наши больные солдаты, которые обыкновенно приступали в первый раз к эфированию с робостью и некоторым отвращением, здесь, убедившись собственными глазами в благотворном действии эфировых паров, подвергали себя их влиянию с охотой и без всяких увещаний».
В почтовой коляске Пирогов объездил всю Россию, демонстрируя во всех главнейших городах нашей родины методы применения эфирного наркоза. Он создал теорию наркоза и обогатил ее глубокими экспериментальными изысканиями, объясняющими механизм обезболивающего действия.
Противники Пирогова прибегали к самым низменным приемам, чтобы дискредитировать его и выжить из Медико-хирургической академии. Ложь, клевета, подкуп - все пускалось ими в ход. Они дошли даже до того, что натравили на гениального хирурга продажного журналиста, заклейменного еще Пушкиным, Фаддея Булгарина.
Этот агент жандармского отделения писал про великого русского ученого, пролагавшего новые пути в мировой науке, что он присваивает себе мысли иностранных специалистов.
Знаменитый клиницист Сергей Петрович Боткин объяснял нападки на Пирогова тем, что он «по своему таланту и знаниям стоял неизмеримо выше современников. Он возбуждал зависть у значительной части товарищей… Зависть к этому большому человеку вскоре перешла в озлобленье. Обожаемый учениками и близко знавшими его, он был ненавидим частью медицинской корпорации, не прощавшей ему нравственного превосходства». Но несмотря на это, имя Пирогова - пионера, новатора и энтузиаста идеи обезболивания - стоит одним из первых в списке славных имен победителей боли. Благодаря работам Пирогова и Филамофитского, русская наука показала пример глубокого и всестороннего изучения проблемы обезболивания и продемонстрировала миру свою гуманность и силу.
Между тем, в Америке между Мортоном, Джексоном и Уорреном началась долгая и упорная борьба за приоритет или, вернее, за патент. История этой борьбы весьма показательна для развития науки в буржуазных странах.
Джексон без ведома Мортона написал во французскую Академию наук, что приоритет открытия наркоза принадлежит ему, Джексону, и что Мортон выполнял лишь его поручение. В ответ на это Мортон стал осыпать своего сотоварища по открытию наркоза оскорблениями и бранью.
Разгорелась жестокая ссора, в которой обе стороны не щадили друг друга. Все это сопровождалось невероятной рекламой, появлением в прессе статей, памфлетов, выступлениями свидетелей, судебными разбирательствами и т. д. В конце концов патент был присужден Джексону и Мортону, а Уоррен получил 10 % доходов от применения эфира. В дальнейшем Мортон попытался взыскать крупную сумму с правительства США за применение эфира в армии, но суд отказал ему в иске.
Между Мортоном, Лонгом и наследниками Уэллса еще долго шла тяжба за денежную награду, которую конгресс США должен был присудить лицу, открывшему наркоз.
Все это не столь существенно. Огромное дело уже было сделано. События развивались помимо воли и желания группы более или менее талантливых ученых, впервые в истории человечества применявших наркоз. К этому времени обезболивание проникло во все страны Европы и Америки. Идея уничтожения боли, победы над этим извечным спутником человеческих страданий восторжествовала, и в Боютоне в 1867 г. был сооружен «Памятник эфиру» как символ победы человеческого гения над болью.
Разные штаты Америки оспаривают честь первого применения наркоза. На памятнике Мортону написано: «Виллиам Томас Грин Мортон, открывший хирургическое обезболивание, предупредивший и уничтоживший боль при операциях. До него хирургия во все времена была мучением, а отныне наука властвует над болью». А на монументе Горацию Уэллсу, воздвигнутом муниципалитетом Гартфорда, высечено: «Гораций Уэллс, открывший обезболивание в 1844 году».
Личная трагедия первых победителей боли - Лонга, Уэллса, Мортона, Джексона, Уоррена, - жизнь которых была изуродована жестокой конкуренцией, погоней за деньгами, за славой, за «местом под солнцем», не воспрепятствовала триумфальному шествию их открытий.
В этом немалую помощь оказала им русская наука.
«Господа, это не мистификация!» — такими словами Джон Коллинз Уоррен предварил 16 октября 1846 г. в Бостоне первое безболезненное хирургическое вмешательство. Зубной врач Уильям Мортон, предварительно усыпил больного эфиром. Новый метод быстро приобрел популярность, хотя незнание о побочных эффектах наркоза время от времени приводило к неприятным происшествиям.
Одурманивающее действие
Врачи с древнейших времен искали способ смягчить страдания больного при операции. Быстрота была для хирурга настоятельной необходимостью, иначе пациент умирал от болевого шока. В Средние века к носу больного подносили губку, пропитанную настоем опиума, белены или мандрагоры. Врачи использовали для анестезии также алкоголь, гашиш, холод и жар. а также затягивание оперируемого члена полоской ткани. В XIX в. делались также попытки гипноза или «месмеризации».
Эфирный наркоз
Однако лишь эфирный наркоз дат возможность безболезненных и продолжительных операций. К экспериментам с этим новым видом наркоза Уильяма Мортона подтолкнули экстракции зубов, которые в 1844 г. проводил его друт Хорас Уэллс, давая пациентам вдыхать пары «веселящего газа» (закиси азота). Эфирный наркоз быт окончательно признан через три недели посте первой демонстрации. На этот раз в переполненном зале Бостонского госпиталя молодой пациентке было безболезненно ампутирована нога. В конце того же года эфир впервые применил и знаменитый английский хирург Роберт Листон.
Столько, сколько нужно — чем меньше, тем лучше
Наркоз, для которого американский профессор анатомии Оливер Венделл Холмс ввел название «анестезия», быстро получил широкое распространение во всем мире. Со временем воздействие отдельных анестезирующих веществ и методов было тщательно изучено, так что современный наркоз подбирается с учетом конкретного пациента и его болезни — в минимальных необходимых дозах, чтобы избежать лишней нагрузки на организм. При небольших вмешательствах анестезиологи, не жстая злоупотреблять химическими средствами, иногда пробуют альтернативные методы обезболивания, такие как гипноз или акупунктура.
- 1799 г.: сэр Хамфри Дэви доказал наркотизирующее действие веселящего газа.
- Около 1832 г.: Сэмюэл Гатри и Юстус фон Либих независимо друг от друга открывают хлороформ.
- 1885 г.: Уильям Стюарт Холстед успешно провел первую проводниковую анестезию.
- 1898 г.: Август Вир провел первую спинномозговую анестезию с помощью кокаина.
История обезболивания неразрывно связана с историей хирургии. Устранение боли во время операции диктовало необходимость предпринимать поиски методов решения этого вопроса.
Хирурги древнего мира пытались найти методы адекватного обезболивания. Известно, что для этих целей применялось сдавление сосудов на шее, кровопускание. Однако основным направлением поисков и основным методом обезболивания на протяжении тысячелетий было введение различных дурманящих веществ. В древнеегипетском папирусе Эберса, который относится ко 2 тысячелетию до н.э., имеется первое упоминание об использовании перед операцией веществ, уменьшающих боли. Длительное время хирурги применяли различные настои, экстракты опия, белладонны, индийской конопли, мандрагоры, спиртные напитки. Наверное, первым ингаляционное обезболивание применил Гиппократ. Имеются данные, что он с целью обезболивания давал вдыхать пары конопли. Первые попытки применения местной анестезии также относятся к древнему времени. В Египте втирали в кожу мемфисский камень (вид мрамора) с уксусом. В результате этого выделялась углекислота, и возникало местное охлаждение. С этой же целью применялось местное охлаждение льдом, холодной водой, сдавливание и перетяжка конечности. Разумеется, эти методы не могли обеспечить хорошего обезболивания, но за неимением лучшего применялись тысячелетиями.
В средние века для обезболивания начали применять «сонные губки», это был своеобразный ингаляционный наркоз. Губку пропитывали смесью опиума, белены, сока тутовой ягоды, салата-латука, болиголова, мандрагоры, плюща. После этого её высушивали. Во время операции губку смачивали, и больной вдыхал пары. Известны и другие способы применения «сонных губок»: их сжигали, и пациенты вдыхали дым, иногда её жевали.
На Руси хирурги также применяли «шар», «афиан», «клей лекарский». «Резальников» того времени не представляли без «успичных» средств. Все эти препараты имели тоже происхождение (опий, конопля, мандрагора). В 16-18 веках русские лекари широко пользовались усыплением на время выполнения операции. Прямокишечный наркоз тоже появился в то время; в прямую кишку вводили опий, выполняли табачные клизмы. Под таким обезболиванием производили вправления грыж.
Хотя считается, что анестезиология родилась в 19 веке, многие открытия были сделаны задолго до этого и послужили основой для разработки современных методов обезболивания. Интересно, что эфир был открыт задолго до 19 века. В 1275 году Люллиус открыл «сладкий купорос» - этиловый эфир. Однако его обезболивающее действие изучено Парацельсом три с половиной столетия спустя. В 1546 году эфир был синтезирован в Германии Кордусом. Однако применяться для наркоза он стал ещё три столетия спустя. Нельзя не вспомнить и то, что первую интубацию трахеи, правда, в эксперименте, выполнил А. Везалий.
Все применяемые до середины 19 века методы обезболивания не давали должного эффекта, и операции зачастую превращались в пытку или заканчивались смертью больного. Представить хирургию того времени позволяет пример приведенный С. С. Юдиным, описанный ещё в 1636 г. Даниэлем Бекером.
«Немецкий крестьянин случайно проглотил нож и доктора Кенигсбергского университета, убедившись, что силы больного допускают операцию, решили сделать её, дав предварительно пострадавшему «болеутоляющего испанского бальзама». При большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской коллегии приступили к операции гастростомии. Помолившись богу, больного привязали к доске; декан наметил углем место разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер и отступя влево от пупка на ширину ладони. После этого хирург Даниель Швабе вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и привязывали к доске. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались; наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен «при аплодисментах присутствующих». В Лондоне, в одной из больниц, в операционной до сих пор висит колокол, в который звонили, чтобы не слышны были крики больных.
Отцом наркоза считается американец Вильям Мортон. Именно на его памятнике в Бостоне написано « ДО НЕГО хирургия во все времена была агонией». Однако, до настоящего времени продолжаются споры, кто открыл наркоз - Уэлс или Мортон, Хикмен или Лонг. Ради справедливости следует отметить, что открытие наркоза обусловлено работой многих ученых и было подготовлено в конце 18 в начале 19 века. Развитие капиталистической формации привело к бурному развитию науки и целому ряду великих научных открытий. Существенные открытия, заложившие основу разработки наркоза, были сделаны в 18 веке. Пристли и Шеле в 1771 году открыл кислород. На год позже Пристли открыл закись азота, а в 1779 году Инген-Хоус этилен. Эти открытия дали существенный толчок развитию обезболивания.
Закись азота в начале привлекала внимание исследователей, как газ, оказывающий веселящее и опьяняющее действие. Уатс даже сконструировал в 1795 году ингалятор для вдыхания закиси азота. В 1798 Гэмфри Дэви установил её болеутоляющий эффект и ввел в лечебную практику. Он же сконструировал газовую машину для «веселящего газа». Его долго применяли как средство развлечения на музыкальных вечерах. Продолжил изучение обезболивающего действия закиси азота английский хирург Генри Хилл Хикман. Он вводил животным в легкие закись азота, добивался полного их бесчувствия и под этим обезболиванием выполнял разрезы, ампутацию ушей, конечностей. Заслуга Хикмана заключается ещё в том, что он сформулировал идею анестезии как защиты от хирургической агрессии. Он считал - задача анестезии не только в устранении боли, но и в коррекции других отрицательных воздействий операции на организм. Хикман активно пропагандировал анестезию, но современники его не поняли. В 30 лет в состоянии психической подавленности он скончался.
Параллельно проводились исследования других веществ. В 1818 году в Англии Фарадей опубликовал материалы об обезболивающем действии эфира. В 1841 году химик Ч. Джексон на самом себе это проверил.
Если придерживаться исторической истины, то первый наркоз провел не В. Мортон. 30 мая 1842 г. Лонг применил наркоз при удалении опухоли головы, но он не смог оценить своё открытие и опубликовал свой материал только десять лет спустя. Имеются данные, что Поуп удалил зуб под эфирным обезболиванием на несколько месяцев раньше. Первая операция с использованием закиси азота была произведена по предложению Хораса Уэлса. Дантист Риггс под наркозом закисью азота, который давал Кольтон, 11 декабря 1844 года выдернул Уэлсу здоровый зуб. Уэлс провел 15 наркозов при удалении зубов. Однако дальнейшая судьба его оказалась трагичной. Во время официальной демонстрации Уэлсом наркоза перед хирургами в Бостоне больной чуть не погиб. Наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован, а Х. Уэлс покончил жизнь самоубийством. Только спустя несколько лет заслуга Уэлса была признана Французкой академией наук.
Официальной датой рождения анестезиологии считается 16 октября 1846 года. Именно в этот день в Бостонской больнице хирург Джон Уоррен под эфирным наркозом, который давал У. Мортон, удалил сосудистую опухоль подчелюстной области. Это была первая демонстрация наркоза. Но первый наркоз В. Мортон произвел несколько ранее. По предложению химика Ч. Джексона он 1 августа 1846 года под эфирным наркозом (эфир вдыхался с платка) удалил зуб. После проведения первой демонстрации эфирного наркоза Ч. Джексон сообщил в Парижскую академию о своем открытии. В январе 1847 года французские хирурги Мальгень и Вельпо применив для наркоза эфир подтвердили положительные результаты его использования. После этого эфирный наркоз получил широкое применение.
Наши соотечественники тоже не остались в стороне от такого судьбоносного открытия для хирургии, как наркоз. Я. А. Чистович опубликовал в 1844 г. в газете "Русский инвалид" статью "Об ампутации бедра при посредстве серного эфира". Правда она оказалась неоцененной и забытой медицинской общественностью. Однако, ради справедливости Я. А. Чистовича следует поставить в один ряд с именами первооткрывателей наркоза У. Мортоном, Х. Уэлсом.
Официально считается, что первым применил наркоз в России в феврале 1847 г. Ф. И. Иноземцев. Однако несколько раньше в декабре 1846 г. Н. И. Пирогов в Петербурге выполнил ампутацию молочной железы под эфирным наркозом. В тоже время В. Б. Загорский считал, что “первый в России применил для наркоза при операциях эфир Л. Ляхович (уроженец Беларуси) ”.
Третьим веществом, которое использовалось в начальном периоде разработки наркоза, был хлороформ. Он был открыт в 1831 году независимо друг от друга Субераном (Англия), Либигом (Германия), Гасрие (США). Возможность использования его как анестезирующего вещества была открыта в 1847 году во Франции Флурансом. Приоритет применения хлороформного наркоза отдан Джемсу Симпсону, который сообщил о его применении 10 ноября 1847 года. Интересен тот факт, что Н. И. Пирогов применил для наркоза хлороформ через двадцать дней после сообщения Д. Симпсона. Однако, первыми все же применили хлороформный наркоз Седилло в Страсбурге и Белл в Лондоне.
Во второй половине 19 века, после первых попыток применения различных видов наркоза анестезиология начала бурно развиваться. Неоценимый вклад внес Н. И. Пирогов. Он активно внедрял эфирный и хлороформный наркоз. Н. И. Пирогов на основании экспериментальных исследований опубликовал первую в мире монографию по наркозу. Он изучил и отрицательные свойства наркоза, некоторые осложнения, считал, что для успешного применения наркоза необходимо знать его клиническую картину. Н. И. Пирогов создал специальный аппарат для "этеризации" (для эфирного наркоза).
Он же впервые в мире применил наркоз в военно-полевых условиях. Заслуга Пирогова в анестезиологии ещё в том, что он стоял у истоков разработки эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии. В 1847 он применил введение эфира в спинномозговой канал.
Последующие десятилетия были отмечены совершенствованием методов проведения наркоза. В 1868 году Эндрюс начал применять закись азота в смеси с кислородом. Это сразу привело к широкому применению этого вида наркоза.
Хлороформный наркоз вначале применялся довольно широко, но быстро была выявлена высокая токсичность. Большое количество осложнений после этого вида наркоза побудило хирургов отказаться от него в пользу эфирного.
Одновременно с открытием наркоза начала выделяться отдельная специальность-анестезиология. Первым профессиональным специалистом анестезиологом считают Джона Сноу (1847), врача из Йоркшира, практиковавшего в Лондоне. Именно он первый описал стадии эфирного наркоза. Интересен один факт из его биографии. Долгое время применение обезболивания при родах сдерживалось религиозными догматами. Церковные фундаменталисты считали, что это противоречит воле Божей. В 1857 г. Д. Сноу проводит хлороформный наркоз королеве Виктории при рождении принца Леопольда. После этого обезболивание родов было принято всеми беспрекословно.
В середине 19 века были заложены и основы местного обезболивания. Выше уже упоминалось, что первые попытки местного обезболивания путем охлаждения, перетягивания конечности, применением “мемфисского” камня предпринимались в Древнем Египте. В более поздние времена такое обезболивание применяли многие хирурги. Амбруаз Паре даже создавал специальные приборы с пелотами для сдавления седалищного нерва. Главный хирург армии Наполеона Ларей, выполнял ампутации, добиваясь обезболивания охлаждением. Открытие наркоза не привело к прекращению работ по разработке методов местной анестезии. Судьбоносным событием для местного обезболивания стало изобретение полых игл и шприцев в 1853 г. Это дало возможность вводить в ткани различные препараты. Первым лекарственным веществом, примененным для местной анестезии, был морфин, который вводили в непосредственной близости от нервных стволов. Предпринимались попытки использования других препаратов - хлороформа, гликозида сопони. Однако это было очень быстро оставлено, так как введение названных веществ вызывало раздражение и сильную боль в месте введения.
Существенного успеха удалось добиться после того, как русский ученый профессор Медико-хирургической академии В. К. Анреп в 1880 году открыл местный обезболивающий эффект кокаина. Сначала его начали применять для обезболивания при офтальмологических операциях, затем в отоларингологии. И только убедившись в эффективности обезболивания в этих разделах медицины, хирурги стали использовать его в своей практике. Большой вклад в развитие местного обезболивания внесли A. И. Лукашевич, М. Оберст, А. Бир, Г. Браун и другие. A. И. Лукашевич, М. Оберст разработали в 90-х годах первые способы проводниковой анестезии. В 1898 г. Бир предложил спинномозговую анестезию. Инфильтрационная анестезия предложена в 1889 году Реклю. Применение кокаиновой местной анестезии было значительным шагом вперед, однако, широкое применение этих методов быстро привело к разочарованию. Оказалось, что кокаин обладает выраженным токсическим действием. Это обстоятельство побудило проводить поиски других местных анестетиков. Историческим стал 1905 год, когда Эйхгорн синтезировал новокаин, применяемый до настоящего времени.
Начиная со второй половины 19 и весь 20 век, анестезиология бурно развивалась. Было предложено множество методов общего и местного обезболивания. Одни из них не оправдали надежд и были забыты, другие применяются до настоящего времени. Следует отметить наиболее важные открытия, определившие облик современной анестезиологии.
1851-1857 годы - К. Бернар и Е. Пеликан проводят исследования кураре в эксперименте.
1863 г-Грин предложил применять морфин для премедикации.
1869 г - Тределенберг проводит первый эндотрахеальный наркоз в клинике.
1904 г - Н. П. Кравко и С. П. Федоров предложили неингаляционный внутривенный наркоз гедоналом.
1909 г - они же предлагают комбинированный наркоз.
1910 г - Лилиенталь выполняет первую интубацию трахеи с помощью ларингоскопа.
1914 г - Крайль предложил применять местную анестезию в сочетании с наркозом.
1922 г - А. В. Вишневский разработал метод тугого ползучего инфильтрата.
1937 г - Гвадел предлагает классификацию стадий наркоза.
1942 г - Гриффит и Джонсон проводят комбинированный наркоз с кураре.
1950 г - Биголоу предлагает искусственную гипотермию, а Эндерби искусственную гипотонию.
1957 г - Хайуорд-Батт вводит в клиническую практику атаралгезию.
1959 г. - Грей предлагает многокомпонентную анестезию, а Де Ка
стро нейролептаналгезию.
Существенный вклад в развитие анестезиологии внесли и отечественные хирурги А. Н. Бакулев, А. А. Вишневский, Е. Н. Мешалкин, Б. В. Петровский, А. М. Амосов и др. Благодаря их работам были разработаны новые методы анестезии, создана современная наркозная аппаратура.
История обезболивания. Основные этапы развития общего обезболивания и местной анестезии.
Сведения о применении обезболивания при выполнении операций уходят в глубокую древность. Имеются письменные свидетельства об использовании обезболивающих средств еще в XV в. до н. э. Применялись настойки мандрагоры, белладонны, опия. Для достижения обезболивающего эффекта прибегали к механическому сдавливанию нервных стволов, местному охлаждению льдом и снегом. С целью выключения сознания пережимали сосуды шеи. Однако перечисленные методы не позволяли достичь надлежащего обезболивающего эффекта, и были весьма опасны для жизни больного. Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в., особенно после получения в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771 г.) и закиси азота (Пристли, 1772 г.), а также обстоятельного изучения физико-химических свойств диэтилового эфира (Фарадей, 1818 г.).
Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена 16 октября 1846 г. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области больному Джильберту Эбботу под эфирным усыплением. Наркотизировал больного американский дантист Уильям Мортон. Дата 16 октября 1846 г, считается днем рождения современной анестезиологии.
В 1847 г. в качестве наркотического вещества англичанин Джеймс Симпсон впервые применил хлороформ, и т. к. при его применении наркоз наступает намного быстрее, чем при использовании эфира, он быстро завоевал популярность среди хирургов и на долгое время вытеснил эфир. Джон Сноу впервые применил хлороформ для обезболивания родов у королевы Англии Виктории, когда она рожала восьмого ребенка.
В середине 40-х гг. XIX в. началось широкое клиническое экспериментирование с закисью азота, чье болеутоляющее действие открыл Дэви в 1798 г. В январе 1845 г. Уэллс публично демонстрировал наркоз закисью азота при экстракции зуба, но неудачно: адекватной анестезии достигнуто не было. Причиной неудачи ретроспективно можно признать само свойство закиси азота: для достаточной глубины наркоза она требует чрезвычайно высоких концентраций во вдыхаемой смеси, которые приводят к асфиксии. Решение было найдено в 1868 г. Эндрюсом: он стал сочетать закись азота с кислородом.
В июне 1847 г. Пирогов применил ректальный наркоз эфиром при родах. Он же пытался вводить эфир внутривенно, но это оказался очень опасный вид анестезии. В 1902 г. фармаколог Н.П. Кравков предложил для внутривенного наркоза гедонол, впервые примененный в клинике в 1909 г. СП. Федоровым (русский наркоз). В 1913 г. впервые для наркоза были использованы барбитураты, а широкое применение барбитуровый наркоз получил с 1932 г. с включением в клинический арсенал гексенала и с 1934 г. тиопен-тала натрия.
В 1942 г. канадский анестезиолог Гриффит и его ассистент Джонсон впервые применили миорелаксанты в клинике. Новые препараты сделали наркоз более совершенным, управляемым и безопасным. Вставшая проблема искусственной вентиляции легких (ИВЛ) была успешно решена, что в свою очередь расширило горизонты оперативной хирургии: привело к созданию легочной и кардиохирургии,трансплантологии.
Следующим этапом в развитии обезболивания стало создание аппарата искусственного кровообращения, позволившего оперировать на «сухом» открытом сердце.
В 1949 г. французы Ла-бори и Ютепар ввели понятие гибернации и гипотермии.Они сыграли большую роль для развития концепции потенцированного наркоза (термин введен Лабори в 1951 г.) - сочетание различных ненаркотических препаратов (нейролептиков, транквилизаторов) с общими анестетиками для достижения адекватного обезболивания при небольших дозах последнего, и послужили основой для применения нового перспективного метода общего обезболивания - нейролептаналгезии (сочетания нейролептика и наркотического анальгетика), предложенного де Кастри и Мунделером в 1959 г.
С 1957 г. начата подготовка анестезиологов в клиниках Москвы, Ленинграда, Киева, Минска. Открываются кафедры анестезиологии при военно-медицинской академии и институтах усовершенствования врачей. Большой вклад в развитие советской анестезиологии внесли такие ученые, как Куприянов, Бакулев, Жоров, Мешалкин, Петровский, Григорьев, Аничков, Дарбинян, Бунятян и мн. др. Быстрому прогрессу анестезиологии на раннем этапе ее развития, помимо возрастающих запросов к ней хирургии, способствовали достижения физиологии, патологической физиологии, фармакологии и биохимии. Накопленные в этих областях знания, оказались очень важными при решении задач по обеспечению безопасности больных при проведении операций. Расширению возможностей в области анестезиологического обеспечения операций во многом способствовал быстрый рост арсенала фармакологических средств. В частности, новыми для того времени были: сукцинилхолин (1947 г.), галотан (фторотан) (1956 г.), виадрил (1955 г.), препараты для НЛА (1959 г.), метоксиф-луран (1959 г.), натрия оксибутират и бензодиазепин (диазепам) (1960 г.), эпон-тол (1961 г.), валиум (1963 г.), пропанидид (1964 г.), кетамин (1965 г.), этомидат и энфлюран (1970 г.), рогипнол (1975 г.), пропофол (1976 г.), изофлюран (1981 г.), дормикум (1982 г.), анексат (1987 г.), десфлюран (1996 г.), рекофол (аналог пропофола) (1999 г.).
Первые попытки производить операции под местным обезболиванием делались очень давно, но о них сохранилось мало сведений. Для местного обезболивания применялись химические и физические средства. Египтяне употребляли жир крокодила как средство, уменьшающее чувствительность кожи. Также широко применялись различные пасты с примесью мандрагоры, белены, синильной кислоты. В средние века при проведении различных операций для обезболивания начали прибегать к физическим методам, из которых наибольшее распространение получили сдавление нервов и охлаждение. Метод сдавле-ния нервных стволов большого распространения не получил ввиду незначительности эффекта в сравнении с вредными последствиями. Большого развития достиг метод охлаждения, основанный на крайней чувствительности нервной ткани к холоду. В 1850 гг. было введено охлаждение эфиром, а с 1867 г. - охлаждение хлорэтилом, которое используется и по настоящее время. В XX в. при ампутациях конечностей широко использовалось охлаждение льдом. Начиная с 1846 г., параллельно с изучением применения общего обезболивания шла разработка методов выключения чувствительности только в оперируемом участке (местная анестезия). В 1886 г. А.И. Лукашевич провел операцию на пальцах кисти под проводниковой кокаиновой анестезией. В 1888 г. опыт был повторен Оберстом. В 1908 г. Биром было впервые произведено внутривенное местное обезболивание под жгутом. Однако недостаточное знание дозировок кокаина стало причиной отравления ряда больных. Первое сообщение о смерти больного после кокаиновой анестезии было сделано в 1890 г.
Дальнейшая история местной анестезии развивается в двух основных направлениях: 1) нахождение новых методов местной анестезии одновременно с развитием ее определенных принципов; 2) нахождение новых местноанестезирующих средств.
В конце XIX в. родились два основных метода местной анестезии - метод инфильтрационной анестезии и метод областной (проводниковой) анестезии. В 1902 г. было предложено прибавлять к растворам местных анестетиков адреналин, благодаря чему удлинялось действие анестезии, и можно было пользоваться более слабыми растворами.
После внедрения Эйхорном в хирургическую практику малотоксичного новокаина (1904), местная анестезия получила очень широкое распространение. В течение 36 лет новокаин был единственным анестетиком в мире для местного обезболивания.
Эпидуральное обезболивание входило в клиническую практику значительно медленнее, чем спинальная анестезия, что было обусловлено более сложной техникой его выполнения. Поначалу широкое распространение получила только сакральная анестезия, при которой местный анестетик вводился в крестцовый отдел эпидурального пространства. Однако развитие техники анестезии и появление новых, более безопасных препаратов позволило расширить показания к применению методов регионарной анестезии и в частности, эпиду-ральной. В 1920 г. испанец Пажес сообщил о новом методе - сегментарной анестезии, под которой он выполнял самые различные вмешательства, включая холецистэктомию и даже гастрэктомию. Спустя 10 лет итальянец Долиотти сообщил о 100 случаях перидуральной анестезии (1930 г.). В СССР основным методом местной анестезии стала инфильтрационная анестезия, являющаяся наиболее простой и доступной. Распространению этого метода во многом способствовал А.В. Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационной анестезии.
В 1942 г. для клинического использования был предложен лидокаин, в 1948 г. - тримекаин, в 1953 г. - прилокаин, в 1957 г. - мепивакаин и бупива-каин, а в 1976 г. - артикаин.
В Республике Беларусь большой вклад в развитие анестезиологии внесли такие врачи-ученые, как И.З. Клявзуник," А.А. Плавинский, Ф.Б. Каган, И.И. Канус, О.Т. Прасмыцкий, В.В. Курек, А.В. Марочков.
Анестезиология - раздел медицины, изучающий защиту организма от агрессивных факторов внешней среды.
Анальгезия - обратимое угнетение болевой чувствительности.
Анестезия - обратимое угнетение всех видов чувствительности.
Анестетики - лекарственные препараты, вызывающие анестезию. Выделяются общие анестетики (вызывают общую анестезию) и местные анестетики (вызывают местную анестезию). Анальгетики (ненаркотические и наркотические (наркотики) вызывают анальгезию.
Общая анестезия (наркоз) - обратимое угнетение центральной нервной системы под воздействием физических и химико-фармакологических средств, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов. Компоненты современной общей анестезии: торможение психического восприятия (сон), блокада болевых (афферентных) импульсов (анальгезия), торможение вегетативных реакций (гипорефлексия), выключение двигательной активности (миорелаксация), управление газообменом, управление кровообращением, управление метаболизмом. Эти общие компоненты анестезии составляют так называемое анестезиологическое пособие или анестезиологическое обеспечение экзогенного вмешательства и служат ее составными частями при всех операциях.
Вводный наркоз - это период от начала общей анестезии до достижения хирургической стадии наркоза.
Поддерживающий наркоз - это период хирургической стадии наркоза, обеспечение оптимальных условий для работы хирурга и эффективной зашиты физиологических систем организма больного от воздействия хирургического вмешательства.
Анестезиолог - врач-специалист, обеспечивающий адекватное обезболивание, мониторинг жизненно-важных функций и поддерживающий жизнедеятельность организма во время оперативных и диагностических вмешательств.
предоперационный период и группы анестезиологического риска
В предоперационном периоде анестезиолог должен: оценить физическое состояние больного, определить степень анестезиологического риска, провести предоперационную подготовку (совместно с лечащим врачом), определить выбор и назначение премедикации, выбрать метод анестезии (согласовать с хирургом-оператором и больным).