Часто женщины узнают о наличии доброкачественной опухоли в полости матки во время беременности. Наличие опухоли в полости матки и прогрессивное развитие узла является показанием к оперативному родоразрешению. Кесарево сечение при миоме отличается от обычного кесарева у здоровой женщины только течением раннего послеродового периода – в первом случае у роженицы будут более обильные кровянистые выделения.

Нередко в процессе кесарева сечения удаляют миоматозные узлы.

Подготовка к процедуре

Плановая госпитализация беременной женщины происходит на 37 неделе беременности и до момента родов будущую маму всесторонне обследуют.

Во время проведения УЗИ обязательно присутствует хирург — специалисты изучают не только состояние плода, но и определяют размер, локализацию, количество миоматозных узлов, а также осматривают сосуды, питающие опухоль. Стандартная диагностика состояния здоровья и развития плода включает в себя – фетометрию, кардиотокографию и допплерометрию сосудов пуповины. Обязательно сравниваются результаты прошлых УЗИ и последнего исследования – это позволяет специалистам определить, насколько прогрессировала в росте опухоль и как это отразилось на развитии плода.

Ход операции

Операция осуществляется с использованием эпидуральной (спинальной) анестезии или эндотрахеального наркоза. Через поперечный разрез живота по «линии бикини» извлекается новорожденный малыш, а затем послед.

Если миоматозные узлы небольшого размера, то они резецируются после родоразрешения.

Выделяют следующие этапы проведения кесарева сечения:

1. Разрез брюшной полости методом Джоэл-Кохена у худых девушек без травматизации мочевого пузыря. Разрез методом Пфанненштиля осуществляется у крупных женщин.
2. Разрез тканей матки в соответствии с локализацией миоматозных узлов, их размеров и глубины залегания в мышечной структуре. Как правило, осуществляется поперечный разрез дугообразной формы.
3. Извлечение плода.
4. Отделение плаценты.
5. Удаление миоматозных узлов.
6. Послойное ушивание стенок матки и брюшной стенки.

Удаление миоматозного узла после родов

Показанием к удалению миоматозных узлов после родов является рецидив опухоли или выявление новообразования поверхностных слоев матки. Операция полностью безопасна для плода и дальнейшего восстановления женщины, однако сократительная способность матки становится ниже. Это означает, что орган возвращается к обычному размеру дольше, чем при обычном кесарево сечение у женщины без миоматозных узлов.

Показания к резекции миомы

Операция по удалению доброкачественной опухоли во время родов проводится при наличии:

• субсерозных узлов на толстой или тонкой ножке, локализующихся под брюшиной;
• интрамуральных узлов размером около 5 см;
• миомы с прогрессирующим ростом, размер которой около 10 см;
• множественных крупных образований в полости матки (до пяти единиц);
• невозможности наложения швов после завершения родов;
• межмышечного узла в полости матки.

Противопоказания к удалению миомы во время кесарева сечения

Удаление миоматозного узла в процессе кесарева сечения противопоказано при наличии у женщины следующих состояний:

• тяжелом проявлении железодефицитной анемии;
• сильной кровопотери во время извлечения плода;
• расхождении сосудистой сетки, питающей узлы в нижней части матки;
• экстрагенитальной патологии;
• преждевременной отслойке плаценты;
• возрасте пациентки более сорока лет;
• множественных узлах, деформирующих матку;
• дальней локализации узлов от места разреза.

Нецелесообразно осуществление процедуры при наличии одного узла до двух сантиметров, так как после родоразрешения он может рассосаться самостоятельно.

Показания к удалению матки после кесарева сечения

Показаниями к удалению матки, пораженной миомами, сразу после извлечения плода являются:

• наличие атипичных клеток опухоли;
• омертвление узла и развитие септических процессов в матке;
• рецидив опухоли после ранее проведенной миомэктомии с агрессивным развитием и поражением нескольких участков матки;
• сосредоточение узла в сплетении крупных артерий и сосудов;
• обнаружение рака матки в ходе диагностики при подготовке к кесареву сечению.

Этапы удаления опухоли

Миомэктомия производится поэтапно следующим образом:

1. Отделение миометрия от узла, с одной стороны.
2. Наложение швов в форме восьмерки — перекрест нитей происходит внутри тканей.
3. Отделение миометрия от узла, с другой стороны.
4. Повторное наложение швов в форме восьмерки — используется саморассасывающийся шовный материал.
5. Послойное наложение швов на мышечный и мышечно-серозный слой в области нахождения узла.
6. Наложение дополнительного П-образного шва вокруг внутренних швов при удалении миомы большого размера.
7. Послойное сшивание раны.

Подобный вид наложения швов предотвращает углубление ложе образования внутрь, развитие крупной кровопотери и образование гематом. Если удаляется субсерозный узел на тонкой ножке, то производится разрез выше образования на несколько сантиметров. Для снижения кровопотери используется электронож. Длительность процедуры около полутора часов.

Восстановление после удаления миомы во время кесарева сечения

По окончании операции роженица перемещается в палату интенсивной терапии. Там она проводит одни сутки, после чего переводится в послеродовую палату.

Состояние матери чаще всего нормальное, а состояние рожденного ребенка характеризуется удовлетворительно, поскольку наблюдаются признаки гипоксии легкой степени. Кислородное голодание устраняется быстро без последствий. Течение послеоперационного периода не отличается от реабилитации после обычного кесарева сечения. Как правило, осложнений не наблюдается.

Роженице обязательно назначается недельный курс антибактериальной терапии, а также обезболивающие и препараты для сокращения миометрия в течение двух-трех суток. Если имеются признаки анемии, дополнительно через капельницу вводят препараты железа. Стоит отметить, что врач назначает лекарственные средства, не влияющие на лактацию и свойства грудного молока.

Около двух суток в брюшной полости находится дренажная трубка. На рану накладывается повязка. Ее нельзя мочить, трогать и тем более снимать. Женщина должна ежедневно следить за гигиеной кожи вокруг шва. На третьи сутки проводится контрольное УЗИ.

Питание кормящей матери должно быть обогащено питательными веществами, но в то же время не вызывать газообразование. Нужно избегать запоров и чрезмерного натуживания при опорожнении кишечника.

(Пока оценок нет)

Обзор о показаниях, противопоказаниях и методике выполнения миомэктомии во время кесарева сечения, возможных осложнениях и способах их профилактики.

А . И.Ищенко, В.И.Ланчинский, А.В.Мурашко ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ

Р езюме

Миома матки – одна из наиболее частых доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы, которая может осложнять течение беременности. Вопросы тактики ведения беременности и родов у женщин с миомой матки сохраняют свою актуальность, учитывая расширение границ репродуктивного возраста, увеличение числа первородящих после 30 лет и тенденцию к появлению опухоли в более молодом возрасте.

В данном обзоре говорится о показаниях, противопоказаниях и методике выполнения миомэктомии во время кесарева сечения, возможных осложнениях и способах их профилактики.

Ключевые слова: беременность, миома матки, родоразрешение, кесарево сечение.

Cesarean section and myomectomy A.I.Ishenko, V.I.Lanchinskiy, A.V.Murashko Summary

Uterine fibroids are most often findings in reproductive age women which could complicate pregnancy. But there are many controversial questions about pregnancy management and delivery of patients with uterine myoma especially considering extension of reproductive age, increase of late reproductive age patients, and trend to myoma development in younger women.

Indications, contraindications, and precise myomectomy techniques in combination with cesarean section are presented in survey.

Key words: pregnancy, uterine fibroids, delivery, caesarean section.

Ищенко Анатолий Иванович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Ланчинский Виктор Иванович – д-р мед. наук, врач гинекологического отд-ния университетской клинической больницы №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Мурашко Андрей Владимирович – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: [email protected]

Вопросы тактики ведения беременности и родов у женщин с миомой матки сохраняют свою актуальность . Более того, актуальность их возрастает, поскольку возрастает частота встречаемости этого заболевания .

В настоящее время миома матки выявляется у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста . Растущий интерес к сочетанию миомы матки и беременности продиктован как расширением границ репродуктивного возраста, увеличением числа первородящих после 30 лет, так и тенденцией к появлению опухоли в более молодом возрасте .

При необходимости удаления миоматозного узла общепринятым считалось проведение после кесарева сечения надвлагалищной ампутации или экстирпации матки . Исключение составляли лишь узлы, расположенные на ножке, небольшие узлы миомы по линии разреза матки, и в этих случаях допускалась миомэктомия. Однако молодой возраст многих рожениц ставит вопрос о максимально бережном подходе к данному контингенту больных и сохранению матки.

Отношение к миомэктомии во время кесарева сечения в России претерпело определенные изменения: в 1950–60-х годах, как правило, производилось удаление миоматозных узлов или при наличии большой миомы – гистерэктомия.

В 1970–80-е годы миомэктомия во время кесарева сечения не рекомендовалась из-за большого количества послеоперационных осложнений: гипотония матки, перитонит, септические состояния .

Вопрос о возможности миомэктомии во время беременности и родов длительное время оставался дискутабельным. В конце 1980-х годов вновь начали широко прибегать к миомэктомии во время кесарева сечения. Снижение числа осложнений при этом связывают с повышением качества шовного материала, внедрением в акушерскую практику антибиотиков широкого спектра действия, улучшением анестезиологического пособия. Г.С.Шмаков (1997 г.) аргументировал целесообразность активной хирургической тактики с расширением показаний к миомэктомии во время кесарева сечения. Он отметил, что частота послеоперационных осложнений после миомэктомии во время кесарева сечения зависит от хирургической тактики, антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, а также от вида использованного синтетического шовного материала. Соблюдение оптимальных условий позволяет снизить число послеоперационных парезов кишечника с 11,1% (в 1979 г.) до единичных случаев (в 1991–1995 гг.), а число гнойно-воспалительных осложнений с 14,6 до 4,4% при единичных случаях раневой инфекции в последние годы .

Предоперационная подготовка к родоразрешению женщин с миомой матки и показания к кесареву сечению и миомэктомии.

Плановая госпитализация и подготовка беременных с миомой матки для определения тактики ведения родов должна проводится в 36–37 нед беременности.

Наряду с традиционными клиническими, лабораторными методами особое место уделяется функциональным методам исследования. Во время проведения ультразвукового исследования (УЗИ) необходимо присутствие хирурга, который будет осуществлять операцию. При этом определяются размеры, количество, место расположения узлов миомы и их отношение к сосудистым пучкам матки и формируются показания к кесареву сечению и оперативному лечению.

Миомы, удаляемые во время кесарева сечения, диаметром от 10 до 14 см считаются узлами больших размеров, а миомы диаметром от 15 и более (25–30 см) – гигантскими. В беременной матке интраоперационно субсерозные, субсерозно-интерстициальные и интерстициальные узлы, как и их локализация по передней и задней стенке матки (реже – в дне и по боковой стенке), обнаруживаются примерно с равной частотой. Иногда миоматозные узлы локализуются в нижнем сегменте, препятствуя естественным родам.

Данные гистологического исследования узлов миомы соответствуют данным УЗИ, что является свидетельством надежности эхографической характеристики архитектоники узла при дистрофических и некротических изменениях миомы .

При сопоставлении данных УЗИ, произведенных в ранние и поздние сроки беременности, не обнаруживается выраженной динамики роста узлов у 47,4% пациенток, у 42,1% отмечалось умеренное увеличение узлов (на 3–4 см в диаметре). Лишь у 10,5% первобеременных зарегистрирован быстрый рост миомы: с 2–3 см в диаметре в начале беременности до 12–14 см при доношенном сроке гестации, достигая в одном наблюдении 18 см .

При изучении данных гистологического исследования удаленных миоматозных узлов отмечены некротические изменения в области узлов, зачастую сопровождавшиеся либо лейкоцитарной инфильтрацией, либо гиалинозом и обызвествлением. В других наблюдениях лейомиома сочеталась с отеком, кровоизлияниями и фокусами лейкоцитарной инфильтрации. При наличии гигантских узлов миомы во всех наблюдениях имели место некротические изменения в удаленном узле. Однако при наличии опухоли большого диаметра не уда ется обнаружить связь между величиной узла и степенью вторичных изменений в нем. Так, например, у од ной из пациенток во время операции были удалены три узла диаметром 9, 5, 3 см, при этом в более мелких узлах отмечались выраженные участки некроза, а структура большого узла представляла собой лейомиому без вторичных изменений .

Функциональные обследования перед операцией должны включать оценку внутриутробного состояния плода (кардитокография, допплерометрия сосудов матки, пуповины и аорты плода) по общепринятым методикам.

Обязательны исследования микрофлоры влагалища и цервикального канала, так как при вскрытии полости матки во время кесарева сечения возможно проникновение инфекции в брюшную полость, что приводит к осложнениям как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

При решении вопроса о способе родоразрешения у пациенток с миомой матки учитывается возраст женщины, акушерский анамнез, характер и расположение узла миомы, а также течение данной беременности и состояние плода. Наличие миомы матки у беременных относительно редко является единственным показанием для кесарева сечения.

А б солютные показания к кесареву сечению при миоме матки

Большие миомы, локализация которых препятствует родоразрешению через естественные половые пути.
Наличие миомы больших размеров с подслизистым расположением узла.
Установленная до родов дегенерация узлов миомы.
Перекрут основания (ножки) субсерозного узла миомы с развитием перитонита.
Миома матки, сопровождающаяся выраженными нарушениями функции смежных органов.
Подозрение на малигнизацию узла миомы.
Возраст пациентки более 35 лет.
Миома матки у женщин с рубцом на матке, перенесших ранее кесарево сечение, миомэктомию, перфорацию матки.
Наличие дополнительных неблагоприятных факторов: гестоз, тяжелые заболевания, частичное предлежание плаценты, крупный плод и др.

О тносительные показания к кесареву сечению при миоме матки

Множественная миома матки у беременных «пожилого» возраста (первобеременные, повторнородящие с отягощенным акушерским анамнезом).
Миома матки и плацентарная недостаточность (гипоксия и гипотрофия плода).
Миома и длительное нарушение репродуктивной функции в анамнезе (индуцированная беременность, длительное бесплодие, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей).
Пороки развития внутренних половых органов.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения

Субсерозные узлы на тонком основании в любом доступном месте матки.
Субсерозные узлы на широком основании (исключая расположенные на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки).
Наличие не более 5 крупных узлов (более 10 см).
Узлы миомы, расположенные интрамурально либо с центрипетальным ростом, размерами более 10 см (не более одного).
Узлы миомы разной локализации при хорошем доступе к ним, исключая интрамуральные узлы размером менее 5 см.
Миомэктомия нецелесообразна
При наличии одного или нескольких узлов диаметром до 2 см, особенно при сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Преждевременная отслойка плаценты, приводящая к острой кровопотере.
Возникшая острая интраоперационная кровопотеря.
Тяжелая анемия любой этиологии накануне операции.

Т ехника и тактика при миомэктомии во время кесарева сечения

При плановом оперативном вмешательстве, которое предполагает кесарево сечение и миомэктомию, применяется как регионарное анестезиологическое пособие (эпидуральная или спинальная анестезия), так и эндотрахеальный наркоз в случае наличия противопоказаний или неподготовленности анестезиологической службы к региональной анестезии.

Вхождение в брюшную полость предпочтительнее осуществлять методом Джоэл–Кохена. Поперечный фасциальный разрез в модификации Джоэл–Кохена в отличие от разреза по Пфанненштилю производится несколько выше в «бессосудистой зоне». Производится прямолинейный разрез кожи на 2–2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей, далее жировую клетчатку, и после надсечения апоневроза его рассекают в стороны. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. После этого брюшина вскрывается указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь. Частично тупой вход в брюшную полость позволяет избежать повреждения сосудов и кровотечения. Данный разрез может использоваться у худых женщин, у тучных больных он не приемлем.

При наличии рубца после предыдущей операции преимущественно применяется чревосечение по Пфанненштилю, а при гигантских миоматозных узлах необходимо использовать нижнесрединную лапаротомию. Разрез стенки матки при кесаревом сечении производится с учетом предстоящей консервативной миомэктомии. Основным условием являлось создание максимально благоприятных условий как для бережного родоразрешения, так и для последующих манипуляций. Миомэктомию производят после ушивания разреза матки и ее хорошего сокращения.

Разрез на матке восстанавливается однорядным непрерывным полигликолиновым швом с захлестом по Ривердену, перитонизацию можно не проводить.

Выбор направления разрезов на матке производят с учетом локализации миоматозных узлов, их количества, глубины залегания, архитектоники миометрия и сосудов. Учитывая поперечное направление мышечных волокон во всех слоях миометрия и относительно крупных артериальных сосудов второго порядка, охватывающих наиболее мощный сосудистый слой миометрия, при энуклеации миоматозных узлов предпочтительнее поперечные разрезы на матке. По мере приближения к дну матки разрезы приобретают дугообразную форму с выпуклостью в сторону дна матки.Энуклеацию узлов проводят тупым и острым путем. После рассечения по вершине узла стенки матки остры

м путем отсепаровываются от узла прилегающие к нему участки миометрия, пересекаются волокнистые перемычки. Учитывая, что элементы «капсулы» узла есть не что иное, как гипертрофированные мышечные структуры стенки матки, последние не иссекаются. Отсепарированные участки «капсулы» быстро сокращаются, их толщина увеличивается в 2–3 раза, что свидетельствует об их функциональной полноценности. По мере энуклеации миоматозного узла увеличивается кровоточащая поверхность. Кровотечение происходит, в основном, из углов раны и рыхлого ложа узла, где проходят артериальные сосуды второго порядка.

С целью снижения кровопотери рекомендуется метод поэтапного зашивания раны на матке. Сначала отсепаровывается узел с одной стороны и на край раны накладываются ∞-образные швы, затем аналогично выделяется второй угол раны и тоже накладываются швы. Таким образом, гемостазируются основные артериальные ветви, приносящие кровь к ране. Затем, по мере энуклеации узла, на ложе узла поэтапно накладывают первый ряд погружных мышечно-мышечных и второй (третий) ряд мышечно-серозных ∞-образных швов.

При удалении миоматозных узлов без поэтапного зашивания раны на матке ложе узла обычно уходит вглубь, диффузно кровоточит, что затрудняет наложение швов на дно ложа и может приводить к образованию гематом и увеличению общей кровопотери .

Для зашивания раны на матке применяются ∞-образные швы в модификации Ю.Д.Ландеховского. При этом швы накладывают таким образом, чтобы перекрест нитей проходил не снаружи, а внутри тканей. Такие швы обеспечивают не только хороший гемостаз, но и правильное, без смещения мышечных пучков, соединение тканей. В зависимости от глубины раны на матке такие швы накладывали в два или три этажа. Применение ∞-образных швов обеспечивает сопоставление значительной площади раны, что позволяет уменьшить количество шовного материала, оставляемого в ране, и благоприятно сказывается на заживлении раны. Применение модифицированных ∞-образных швов при наложении последнего ряда (мышечно-серозных швов) в большинстве случаев не требует дополнительной перитонизации и дополнительного гемостаза .

При удалении крупных межмышечных миоматозных узлов (больше 10 см) образуется глубокое ложе, при зашивании которого создается повышенное напряжение последнего ряда мышечно-серозных швов, что может привести к их прорезыванию и возникновению кровотечения в послеоперационном периоде. Для обеспечения надежности гемостаза и профилактики прорезывания швов необходимо наложить по ходу ушитого разреза на матке поддерживающий П-образный шов.

В качестве шовного материала применяется кетгут, викрил, дексон или отечественная капроновая нить с антибактериальными наполнителями «Капроаг». Клинико-экспериментальные исследования показали, что кетгут обладает существенными недостатками: аллергизирующим действием, особенно при повторном применении; набуханием в первые часы после операции и тенденцией к развязыванию узлов; непрогнозируемое рассасывание кетгута нередко приводит к снижению прочности швов еще до заживления раны.

Кетгут в раннем послеоперационном периоде вызывает резкую воспалительную реакцию тканей, которая носит выраженный характер и заканчивается в более поздние сроки обширным, в 3–4 диаметра шовного канала, фиброзом. Все это обусловливает неполноценную регенерацию тканей и образование плотного фиброзного рубца. В связи с этим на сегодняшний день применение кетгута при реконструктивных оперативных вмешательствах на половых органах считается недопустимым.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы (СРШМ) имеют выраженные преимущества перед природными рассасывающимися материалами. Они в 6–7 раз более прочные на разрыв по сравнению с кетгутом, имеют более низкий модуль Юнга (в связи с чем нить является более мягкой, эластичной и менее травмирует мягкие ткани), высокую прочность в узле, которая практически не зависит от мокрого состояния нити, поскольку СРШМ обладает очень слабой гидрофильностью и не увеличивает своего диаметра при имплантации в ткани.

Синтетические нити применяются с атравматическими иглами, при этом на более глубокие слои используются более тонкие нити (3/0, 2/0), а на мышечно-серозные швы – более толстые (1/0, 0), так как более тонкие нити могут прорезываться в послеоперационном периоде.

Одним из главных преимуществ СРШМ является их высокая биологическая инертность – в тканях они прак тически не вызывают ответной реакции. В отличие от кетгута распад и рассасывание викрила и дексона про исходит не путем ферментативных реакций, а вследствие гидролиза и фагоцитирования. При этом экссудативная реакция и отек тканей практически отсутствуют.

Техника проведения миомэктомии имеет свои особенности в зависимости от локализации миоматозного узла.

Как правило, миомэктомия осуществляется после извлечения плода и последа. Хотя иногда при наличии большого узла, препятствующего извлечению ребенка, первоначально вскрывается капсула узла, затем удаляется узел, после чего производится разрез на матке по ложу узла и извлекается ребенок, с дальнейшим восстановлением целостности матки.

При наличии интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов, находящихся на передней стенке матки в нижнем сегменте, которые не препятствуют извлечению ребенка, после опорожнения матки разрез производится по верхнему или нижнему полюсу узла и вылущивается в рану на матке. Далее накладываются швы на разрез на матке и ложе узла.

При интерстициальных узлах, деформирующих полость матки, и узлах субмукозно-интерстициальной локализации миомэктомия проводится со стороны полости матки до зашивания разреза на ней. Ложе узлов восстанавливается непрерывным швом.

Необходимо отметить некоторые особенности техники удаления интерстициальных узлов.

Срединный разрез чаще всего применяется при локализации крупного миоматозного узла в дне матки, при шеечно-перешеечном расположении узла по задней стенке матки и при множественной миоме матки.

При локализации крупных узлов в дне матки поперечный разрез создает угрозу повреждения интерстициальной части маточных труб, поэтому в данных случаях отдается предпочтение срединным (линейным или овальным) разрезам.

Узлы данной локализации по мере их увеличения в большинстве случаев деформируют полость матки, то есть имеют центрипетальный рост. При этом у большинства больных энуклеацию узлов удается произвести без вскрытия полости матки, однако при выраженном истончении мышечной прослойки, составляющей ложе миоматозного узла, нередко происходит самопроизвольное вскрытие полости матки. В таком случае наложение слизисто-мышечного шва на дефект стенки лучше производить с внутренней стороны матки из разреза в нижнем сегменте.

При энуклеации субсерозных узлов на тонком основании для того, чтобы не создавалось чрезмерного натяжения при последующей перитонизации и зашивании ложа узла, линия разреза проходит не у самого основания ножки опухоли, а на 1–1,5 см выше и имеет круговое направление в виде овала. Учитывая, что в основании ножки узла обязательно проходит крупный артериальный сосуд, питающий опухоль, после отсепаровки серозной оболочки от нижнего полюса узла на артериальный сосуд накладывается зажим, и узел отсекается с последующим наложением погружных мышечно-мышечных швов, и затем ∞-образными мышечносерозными швами производится окончательное закрытие раны.

При субсерозных узлах на широком основании большая часть его выбухает из стенок матки и покрывается снаружи серозной оболочкой и тонкой мышечной прослойкой, которая обычно не превышает 2–3 мм. Для профилактики образования глубокого кармана после энуклеации узлов, которые сложно сопоставить, и излишка тканей производятся не линейные, а овальные разрезы.

Миомэктомия интралигаментарных узлов и при низкой их локализации относится к операциям повышенной сложности. Подобные операции должны проводиться только хирургами высокой квалификации, так как возможны серьезные осложнения во время операции: повреждения мочевого пузыря, пересечение или перевязка мочеточников, повреждение крупных сосудов и развитие кровотечения.

При интралигаментарной локализации узла, в зависимости от направления роста его кпереди или кзади, матка почти всегда бывает смещена в противоположную сторону, кверху и частично кзади или кпереди.

При интралигаментарных узлах с преимущественным ростом узла кпереди производят поперечный разрез переднего листка широкой маточной связки по вершине узла ниже круглой маточной связки. При наличии крупных интралигаментарных миоматозных узлов, превышающих в диаметре 10 см, для обеспечения хорошего доступа к узлу производят поперечный разрез с пересечением круглой маточной связки и последующим ее восстановлением и в большинстве случаев дополнительно частично вскрывают пузырно-маточную складку, и мочевой пузырь отсепаровывают книзу. Узел фиксируют пулевыми щипцами и осторожно выделяют из окружающих тканей, помня о том, что при данной локализации узла, особенно при низком его расположении, возможно аномальное расположение мочеточника и сосудистых пучков. По мере энуклеации узла очень важно придерживаться правила поэтапного зашивания ложа узла, так как после удаления узла ложе сразу уходит вглубь и при постоянной диффузной кровоточивости и ограниченного пространства его трудно бывает тщательно прошить, а самое главное, повышается опасность прошивания мочеточника. После зашивания ложа узла перитонизацию производят с помощью листков широкой маточной связки с восстановлением целостности пузырно-маточной складки.

При росте узла больше кзади производят разрез заднего листка широкой маточной связки ниже собственной связки яичника. В случае высокого расположения интралигаментарного узла разрез осуществляют между круглой связкой матки и маточной трубой.

При низком расположении миоматозных узлов по задней стенке применение поперечных разрезов повышает риск повреждения сосудистых пучков матки и развития кровотечения.

При шеечно-перешеечных узлах, расположенных по передней стенке, матка, как правило, смещена кверху и кзади, пузырно-маточная складка распластана на узле, и мочевой пузырь смещен кверху. Миоматозный узел располагается глубоко в малом тазу за лоном.

После вскрытия пузырно-маточной складки мочевой пузырь отсепаровывают книзу, узел фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают кверху. Через овальный или линейный разрез (в зависимости от размеров узла) в поперечном размере узел энуклеируют с поэтапным зашиванием ложа узла. Учитывая довольно тонкий мышечный слой в данном отделе матки, ложе узла обычно зашивают однорядными ∞-образными викриловыми или дексоновыми швами. Перитонизацию производят за счет брюшинной пузырно-маточной складки. При шеечно-перешеечном расположении узла по задней стенке матки наблюдается смещение крестцово- маточных связок в стороны и кверху. При энуклеации узла чаще производят срединный разрез, так как поперечный повышает угрозу ранения сосудистых пучков. Разрез производят по вершине узла между крестцово- маточными связками. Узел фиксируют пулевыми щипцами, подтягивают кверху и частично тупо, частично острым путем выделяют из окружающих тканей. После удаления миоматозного узла остается обычно глубокое ложе, которое сложно прошить из-за ограниченных пространственных отношений, поэтому в ряде случаев ложе прошивается со стороны брюшины маточно-ректального углубления через все слои, что позволяет создать надежный гемостаз.

При множественной миоме матки в ряде случаев проведение срединных разрезов диктуется необходимостью избрания наиболее рационального подхода к миоматозным узлам при их энуклеации и уменьшением количества разрезов на матке, при этом нередко проводятся и поперечные, и срединные разрезы одновременно. При множественной миоме необходимо удалить большие узлы, а интрамуральные узлы диаметром 4–5 см лучше не трогать, так как в послеоперационном периоде они уменьшаются в размерах и в будущем хорошо поддаются медикаментозному лечению.

По мнению авторов, необходимость удаления миомы больших размеров увеличивает длительность операции – от 45 до 160 мин. Однако у большинства пациенток она не превышает 65–70 мин, и только в некоторых наблюдениях операция продолжается более 125 мин в связи с гигантскими размерами узлов, расположенных в нижнем сегменте матки, при удалении множественной миомы матки и предлежании плаценты . Основными опасениями хирургов при удалении больших узлов миомы во время кесарева сечения является значительная кровопотеря из-за расширения объема вмешательства. Реакция на кровопотерю при миоме матки может быть более выраженная, чем без таковой. Как известно, при наличии миомы матки в организме женщины наблюдаются изменения, усугубляющие кровопотерю: снижение фракции альбуминов, уменьшение объема циркулирующей плазмы, анемия, нарушение функции печени и пониженный иммунитет . Поэтому величина кровопотери при проведении кесарева сечения у пациенток с миомой матки даже без расширения объема операции может быть значительной. Если кровопотеря при операции кесарева сечения составляет от 500 до 1000 мл, то при увеличении объема операции за счет миомэктомии, экстирпации или ампутации матки кровопотеря в среднем возрастает до 1300 мл .

При индивидуальном анализе взаимосвязи между объемом кровопотери, топографией, локализацией, размерами узлов и наличием сопутствующих осложнений беременности обнаружено, что кровопотеря 400–700 мл имела место при узлах, располагающихся преимущественно в теле и дне матки, а кровопотеря в 1000–1200 мл – при расположении узлов в нижнем сегменте матки и при сочетании миомы матки .

Несмотря на множество факторов, влияющих на объем интраоперационной кровопотери, следует отметить, что причинами наибольшей кровопотери являются следующие условия: расположения узла в нижнем сегменте матки, большие (гигантские) размеры узлов, множественная миома и предлежание плаценты.

Для снижения кровопотери при проведении кесарева сечения и миомэктомии необходимо использовать электронож, электрокоагулятор. Профилактика кровотечения осуществляется сразу же после извлечения плода. В мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина и начинают внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, разведенного в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Учитывая, что нарушение целостности матки после миомэктомии может явиться причиной послеоперационного кровотечения, внутривенное введение окситоцина продолжается в течение 2 ч в раннем послеоперационном периоде.

При значительной кровопотере необходимо использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови «Cell saver 5+ Haemonetics», способствующий одновременно точному подсчету кровопотери. Возможны также и другие варианты профилактики интраоперационной кровопотери в зависимости от масштаба оперативного вмешательства: временная перевязка внутренних подвздошных артерий, временное клемирование маточных артерий.

После операции пациенток наблюдали в отделении интенсивной терапии в течение 24 ч, затем их перевели в послеродовые палаты.

Ведение послеоперационного периода не отличается от такового у пациенток после стандартной операции кесарева сечения. В течение 2–3 сут проводится адекватное обезболивание и введение утеротонических препаратов. Желательно проведение превентивной антибактериальной терапии в связи с большим объемом завершенной операции в течение 5–7 дней. Послеродовый период в основном протекает без осложнений, иногда имеется субинволюция матки, требующая дополнительной сокращающей терапии. У части родильниц послеоперационная анемия требует внутривенного введения препаратов железа.

Таким образом, правильно выбранные показания, тактика и техника оперативного вмешательства, анестезиологическое пособие, использование эффективных методов профилактики интраоперационной кровопотери и современного шовного материала, антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии позволяют расширить показания к миомэктомии во время кесарева сечения.

С пи сок использованной литературы

1. Вихляева Е.М., Василевская Л.И. Миома матки. М.: Медицина, 1981.
2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, 1999.
3. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению миомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
4. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отда ленные результаты. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1999.
5. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-информ, 2001.
6. Cooper NP, Okolo S. Fibroids in pregnancy – common but poorly understood. Obstet Gynecol Surv 2005; 60: 132–8.
7. Kozinszky Z, Orvos H, Zoboki Т et al. Risk factors for cesarean section of primiparous women aged over 35 years. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 313–6.
8. Слепцова Н.И. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические по- казатели внутренних гениталий и качество жизни женщины. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999.
9. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1997.
10. Курцер М.А., Лукашина М.В., Тищенко Е.П. Консервативная миомэктомия во время кесарева сечения. Во- просы гинекологии, акушерства и перинатологии: научно-практический журнал Российской Ассоциации спе циалистов перинатальной медицины. 2008; 3: 82–7.
11. Ландеховский Ю.Д. Клинико-патологическое обоснование тактики ведения больных миомой матки. Авто- реф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1988.
12. Чернуха Е.А. Кесарево сечение – настоящее и будущее. Акуш. и гинекол. 1997; 5: 22–8.
13. Jabiry-Zieniewicz Z Gajewska M. The pregnancy and delivery course with pregnant women with uterine myomas. Ginekol Pol 2002; 7: 271–5.
14. Kaymak O, Ustunyurt E, Okyay RE et al. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89:
90–3.
15. Сидорова И.С. Миома матки и беременность. М.: Медицина, 1985; с. 116–8.
16. Сидорова И.С. Миома матки. М.: МИА, 2003.
17. Cobellis L, Pecori Е, Cobellis G. Hemostatic technique for myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol
Obstet 2002; 79: 261–2.
18. Ehigiegba AE, Ande AB, Ojobo SI. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75: 21–5.
19. Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid 2004; 2406–26.
20. Sheiner E, Bashiri A, Levy A et al. Obstetric characteristics and perinatal outcome of pregnancies with uterine leiomyomas. J Reprod Med 2004; 49: 182–6.

Catad_tema Патология беременности - статьи

Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки

Статья посвящена акушерской тактике при ведении беременных с миомой матки. Обследованы 153 беременных с опухолями матки. В 16-18 нед гестации 25 беременным произведена миомэктомия. После операции беременность у 15 женщин была пролонгирована до срока доношенной, и произведено кесарево сечение. У 48 беременных абдоминальное родоразрешение произведено при сочетании миомы матки с акушерской или экстрагенитальной патологией. 80 пациенток родоразрешены через естественные родовые пути также при наличии у них опухоли матки. Исходы как оперативных, так и самопроизвольных родов были благоприятными как для матерей, так и для их новорожденных. Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова, Т.Н. Сенчакова, С.В. Новикова, Т.Н. Горбунова, К.Н. Ахвледиани
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).

Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации . Показания к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило, протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла). Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.

Под нашим наблюдением находились 153 беременные с миомой матки. У 80 женщин беременность закончилась самопроизвольными родами, 63 произведено кесарево сечение, 10 женщин продолжают наблюдаться по поводу беременности (в 15-18 нед беременности им произведена миомэктомия). Оперативному лечению во время гестации подверглись еще 15 пациенток, беременность у них уже закончилось оперативными родами. Таким образом, миомэктомия во время беременности произведена 25 женщинам.

Все беременные в различные сроки гестации наблюдались в научно-консультативном отделении и отделении патологии беременных МОНИИАГ, 143 беременные были родоразрешены в институте. В возрасте от 20 до 29 лет было 33 (23,1%) женщины, от 30 до 39 лет - 89 (62,2%) и 21 (14,7%) беременных были старше 40 лет. Таким образом, возраст 76,9% женщин превышал 30 лет, 80 (55,9%) беременным предстояли первые роды. У 128 пациенток миома матки была обнаружена еще до беременности и только у 25 - в ранние сроки гестации. Кроме миомы матки, 15 (10,4%) больных страдали аденомиозом, у 23 (16,0%) было бесплодие, у 19 (13,3%) - дисфункция яичников. Из экстрагенигальных заболеваний у 13 (9,1%) беременных была миопия, у 17 (11,9%) гипертоническая болезнь, у 11 (7,7%) - увеличение щитовидной железы, у двух - пролапс митрального клапана.

При осмотре беременных с миомой матки обращали внимание на следующие особенности: локализацию миоматозных узлов, их структуру, расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. У 6 беременных при первом осмотре была обнаружена перешеечная миома матки, но размеры опухоли были небольшими и не препятствовали развитию беременности. У 12 женщин узлы были субсерозно-интерстициальными (от 8 до 15 см в диаметре), располагались в дне или в теле матки, нарушения питания в узлах не отмечено, и беременность также была пролонгирована до срока доношенной. У 106 пациенток миома матки была множественной, миоматозные узлы были небольших размеров, преимущественно субсерозно-интрастициальными. У 4 беременных был обнаружен центростремительный рост миомы, но плодное яйцо было имплантировано на противоположной стенке матки, и беременность также удалось пролонгировать до срока, при котором плод становился жизнеспособным.

И наконец, у 25 пациенток в 7-14 нед гестации обнаружены опухоли гигантских размеров, расположенные интралигаментарно, препятствующие развитию беременности, с симптомами сдавления тазовых органов. Этим беременным в 16-18 нед произведена консервативная миомэктомия. За 3-5 дней до операции проводилась "сохраняющая терапия", включающая токолитические препараты, которые назначали всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью. Токолитики - партусистен, бриканил, гинипрал - применяли как per os по 1/2 таблетки 4-6 раз в сутки вместе с верапамилом, так и внутривенно в дозе 0,5 мг токолитического препарата с 40 мг верапамила в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Наиболее благоприятные результаты были получены при чередовании внутривенного введения партусистена с раствором сульфата магния (30,0 г сульфата магния, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). В конце инфузионной терапии применяли такие препараты, как баралгин или спазган в дозе 5 мл внутривенно. Они являются антипростагландиновыми средствами и нормализуют тонус матки. Кроме того, в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, входили препараты типа магне-В6; витамин Е, спазган по 1 таблетке в день.

Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, проводили терапию, направленную на его улучшение (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).

Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии мы считали 16-19 нед беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Последний считается "протектором" беременности. Под воздействием прогестерона сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная функция внутреннего зева. Последний срок возможного проведения операции во время беременности - 22 нед, так как в случае начала преждевременных родов рождается глубоко недоношенный новорожденный.

Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением следующих условий: 1) минимальная травматичность для плода и кровопо-теря; 2) выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения: 3) шовный материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способный образовывать полноценный рубец на матке. Особенности хирургических вмешательств во время беременности заключались в следующем.

1. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, с нашей точки зрения, наиболее предпочтителен, так как позволяет создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.

2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом не фиксировалось, а свободно располагалось в брюшной полости. Учитывая выраженную сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери узлы миомы захватывали марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и "штопор".

3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней стенке матки вскрывали брюшину в поперечном направлении между круглыми связками, тупо низводили за лоно мочевой пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии рассекали капсулу узла. Миоматозный узел выделяли острым и тупым путем с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных в миометрии. Проводили тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

4. При интралигаментарном расположении узла пересекали круглую связку матки над узлом. В ряде случаев при больших размерах опухоли и ее интралигаментарном расположении возникала необходимость пересечения собственной связки яичника и трубы, сосудистого пучка (в тех вариантах, когда перечисленные образования располагаются сверху узла). Частично тупым, частично острым путем вылущивали узел. Ложе последнего зашивали узловыми викриловыми швами в два ряда. Проводили тщательный гемостаз и перитонизацию параметрия.

5. При субсерозно-интерстициальном расположении узла разрез проводили продольно, обходя расширенные во время беременности сосуды, уменьшая травматизацию матки.

6. Важным моментом хирургической тактики при беременности, на который мы хотим обратить особое внимание, является целесообразность удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более), препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

7. Важное место в исходе операции и беременности мы отводили шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом, который использовали при хирургических вмешательств вах во время беременности, был викрил N 0 и 1. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали только узловые швы, так как в этом случае закрытие ран считали более надежным. Удаленность швов друг от друга была 1-1,5 см. Таким образом, ткани удерживались в состоянии репозиции, не возникала ишемия прошитых и прилежащих участков.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную миомэктомию, имело свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника. При этом продолжали комплекс терапевтических мероприятий, направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводили интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности инфузионной терапии решался индивидуально в каждом конкретном случае и зависел от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначался курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические пенициллины или цефалоспорины). Осторожно применяли средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности продолжали с первых часов после операции терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенпым снижением дозы. Принимая во внимание гиперэстрогению у беременных с миомой матки, применяли гестагенные препараты (туринал) совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов или дюфастон до 24-25 нед беременности. На 12-14-е сутки после операции беременные с прогрессирующей беременностью были выписаны на амбулаторное лечение.

При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы в институт на родоразрешение. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение. Извлечены новорожденные с высокой оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой 2800-3750 г. Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечением кожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке после миомэктомии практически не визуализировались. Продолжительность кесарева сечения составила 65-90 мин; кровопотеря во время операции 650-900 мл. Кесаревым сечением завершена беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48 пациенток. Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем сегменте располагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших размеров (меньше 10 см в диаметре): субсерозно-интерстициальные узлы больших размеров были расположены преимущественно в дне матки, а также в ее теле, но на значительном расстоянии от нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли не препятствовало пролонгированию беременности и необходимости в оперативном лечении до срока родов не было. Срок гестации перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с ФПН в связи с локализацией плаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре) кесарево сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлечен новорожденный массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й и 5-и минутах соответственно.

У 32 (66,7%) беременных кесарево сечение было плановым. Показаниями к операции у 6 женщин было перешеечное расположение миоматозного узла, препятствующего продвижению головки плода по родовому каналу; у 2 - быстрый рост опухоли в конце беременности с признаками нарушения питания; у 24 беременных показания к кесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода, пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе, неготовность организма к родам, ФПН, миопия высокой степени и пр. У 16 (33,3%) рожениц кесарево сечение произведено в процессе родов в основном в связи с аномалиями родовой деятельности (13 женщин) и гипоксией плода (3 роженицы). У 30 рожениц объем операции был расширен: 24 женщинам произведена мио-мэктомия, 5 - надвлагалищная ампутация и одной - экстирпация матки. Извлечены в удовлетворительном состоянии 34 (70,8%) ребенка (оценка состояния по шкале Алгар - 8 и 9 баллов на 1-й и 5-й минутах соответственно), 13 (27,1%) - в состоянии гипоксии легкой степени и лишь один ребенок с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных была 2670-4090 г. Течение послеоперационного периода у 45 женщин было неосложненным, у двух с миомэктомией во время кесарева сечения отмечена субинволюция матки и у одной - раневая инфекция.

Беременность в сочетаии с миомой матки у 80 женщин закончилась самопроизвольными родами. Миоматозные узлы, как правило, имели небольшие размеры, располагались в теле матки, не препятствуя самопроизвольному рождению плода. В этой группе 28 (35%) беременных были пожилыми первородящими: 13 страдали гипертонической болезнью, у 10 обнаружено увеличение щитовидной железы, у 9 - миопия. У всех беременных в 37-38 нед гестации начиналась подготовка к родам спазмолитическими, седативными препаратами; 6 женщинам проведена подготовка внутривенным капельным введением энза-проста. Роды у 34 (42,5%) женщин осложнились преждевременным излитием вод, у 4 (5%) - кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя продолжительность родов составила 10425 мин +/- 1 ч 7 мин, безводного промежутка - 15 ч 12 мин +/- 1 ч 34 мин. В удовлетворительном состоянии родились 56 (70%) детей, 22 (27,5%) в состоянии легкой гипоксии и два новорожденных - с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных колебалась от 2050 до 4040 г. У четверых масса превышала 4000 г. У всех родильниц течение послеродового периода было неосложненным. 78 (97,5%) новорожденных были выписаны домой на 5-7-е сутки в удовлетворительном состоянии, два ребенка переведены на этапное выхаживание, а затем также выписаны.

Таким образом, возрастающая частота миомы матки у женщин фертильного возраста, все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.

ЛИТЕРАТУРА

1, Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59.
2.Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3. С. 84-86.

Роды при миоме матки представляют собой угрозу для жизни будущей матери и её не родившегося ребенка. Поэтому врачи внимательно изучают все возможные показания. Решение о том, что будет проводится кесарево сечение при миоме матки, принимается коллегиально или индивидуально врачом гинекологом в зависимости от текущих обстоятельств. В большинстве случаев миома и кесарево связанны между собой неразрывно, поскольку женщина с опухолью родить естественным путем не сможет. Естественные роды при миоме допускаются только в случае полного отсутствия любых противопоказаний. О том, как принимается решение, на какие параметры состояния здоровья матери и будущего ребёнка обращают внимание врачи, можно прочитать на этой странице. Рассказано про все показания к использованию кесарева сечения при миоме в качестве основного или единственного способа разрешения женщины от беременности.

Возможны ли естественные роды с большой миомой?

Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37-38 недель для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения. А вот возможны ли безопасные естественные роды при миоме, рассмотрим далее в статье.

Ввиду того что можно своевременно не распознать наличия миоматозных узлов на задней стенке матки, их центрипетального роста, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение.

Особенностями ведения родов с большой миомой через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, являются следующие положения:

1. Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева на 5-8 см).
2. Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина. При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина, которые обладают оптимальным действием на миоматозно измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.
3. Проведение профилактики гипоксии плода в родах.
4. Предупреждение кровотечения в родовом и раннем послеродовом периодах с помощью сильно сокращающего матку средства. Его вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения головки плода.

Показания к кесареву сечению при миоме матки

Кесарево при миоме матки для разрешения от беременности применяется в большинстве случаев при предварительном диагностировании опухоли. Показаниями к кесареву сечению при миоме в плановом порядке являются:

• Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения головки плода.
• Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром от 10 см и более).
• Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.
• Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).
• Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.
• Подозрение на злокачественность или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).
• Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).
• Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).
• Некроз интерстициального (межмышечного) узла.
• Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего это вариант активного роста этой мышечно-фиброзной опухоли).
• Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

Это основные показания к кесареву при миоме и необходимости проведения планового разрешения женщины от выношенной беременности. При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) необходима экстирпация матки.

В послеродовом периоде больным с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков снижения сократительной способности матки в мышцу вводятся сокращающие матку средства.

После миомэктомии и осложненного кесарева сечения применяют антибиотики широкого спектра действия. Используют комбинации препаратов, обладающих влиянием на аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Статья прочитана 4 484 раз(a).