Тромбоцитопении у детей. Классификация и симптомы - диагностика и лечение тромбоцитопатий у детей

Тромбоцитопатии - состояния, характеризующиеся нарушением свойств тромбоцитов (адгезивного, агрегационного, коагуляционного) и, как правило, расстройствами гемостаза. Тромбоцитопатиям (в отличие от тромбоцитопений) свойственны стабильные, длительно сохраняющиеся функциональные, биохимические и морфологические изменения в тромбоцитах. Они наблюдаются даже при нормальном количестве тромбоцитов и не исчезают при устранении тромбоцитопении (если таковая имелась).

Виды

Тромбоцитопатии подразделяют на первичные (наследственные и врождённые) и вторичные (приобретённые).

Первичные тромбоцитопатии. Развиваются при генных дефектах. Примеры: болезнь фон Виллебранда , тромбастения Глянцманна , недостаточность тромбоксан A синтетазы.

Вторичные тромбоцитопатии. Развиваются при воздействии химических и биологических факторов.

† Химические факторы.

‡ Избыток продуктов обмена веществ, в норме выводящихся почками. Считают, что они (возможно, креатинин) деполимеризуют крупномолекулярные полимеры фактора VIII.

‡ Некоторые ЛС (подробнее см. в разделе «Этиология» статьи «Тромбоцитопатии» в приложении «Справочник терминов» на компакт диске).

‡ Гиповитаминозы (дефицит аскорбиновой кислоты, цианкобаламина).

† Биологические факторы.

‡ Вещества, образующиеся в опухолевых клетках. Они нарушают деление и созревание мегакариоцитов. Это наблюдается при различных формах лейкозов или метастазах солидных опухолей в кроветворную ткань.

‡ Продукты деградации фибриногена и фибрина (ДВС–синдром).

‡ Повышенное содержание в плазме крови нормальных и аномальных белков при болезни Вальденстрёма и миеломной болезни.

‡ Повышенная концентрация в плазме крови факторов свёртывающей системы (например, при переливании больших доз крови, плазмы, концентратов прокоагулянтов).

Патогенез тромбоцитопатий

В основе развития как первичных, так и вторичных тромбоцитопатий лежит расстройство одного или нескольких процессов (рис. 21–24).

Рис. 21–24. Основные звенья патогенеза тромбоцитопатий.

Парциальная или сочетанная реализация указанных механизмов обусловливает либо преимущественное нарушение контактной активности тромбоцитов (их агрегация и/или адгезия), либо преимущественные расстройства их прокоагулянтных свойств.

Нарушение контактной активности тромбоцитов. В большинстве случаев включает одно, а иногда несколько из указанных ниже звеньев:

† Нарушения синтеза и/или накопления в гранулах тромбоцитов их содержимого. Эти нарушения ведут к расстройствам гемостаза и состояния эндотелия стенок сосудов.

† Расстройства механизма дегрануляции при взаимодействии тромбоцитов с агрегирующими факторами - АДФ, катехоламинами, тромбоксаном А 2 , коллагеном и др. Эти расстройства, как и нарушения синтеза и/или накопления в гранулах их компонентов, снижают контактную (адгезивную и агрегационную), а также прокоагулянтную активность тромбоцитов (способность инициировать процесс тромбообразования).

† Аномалии физико‑химических свойств и/или химического состава и структуры мембран тромбоцитов. Чаще наблюдаются дефицит гликопротеинов, нарушения структуры и соотношения различных фракций мембранных фосфолипидов. Эти изменения также обусловливают нарушения адгезивно‑агрегационной активности тромбоцитов.

Нарушения прокоагулянтной активности тромбоцитов включает:

† Снижение синтеза, содержания и/или активности фосфолипидного фактора 3 тромбоцитов (фактора коагуляции белков крови). Этот фактор при совместном действии с другими прокоагулянтами обусловливает переход протромбина в тромбин.

† Нарушение высвобождения тромбоцитарного фактора 3 из тромбоцитов. Обусловлено наследуемыми, врождёнными или приобретёнными мембранопатиями, аномалиями канальцев и элементов цитоскелета тромбоцитов. Это препятствует взаимодействию фактора 3 тромбоцитов с плазменными факторами гемокоагуляции на поверхности тромбоцитов. Указанные аномалии приводят к нарушениям процесса свёртывания белков крови и тромбообразования.

У ряда пациентов выявляются аномалии механизмов и контактной, и прокоагулянтной активности тромбоцитов одновременно. Так, при синдроме Вискотта ‑ Олдрича отмечается нарушение образования и хранения компонентов плотных гранул различного типа тромбоцитов, а также освобождения их содержимого. Эти изменения сопровождаются расстройством адгезивной, агрегационной и прокоагулянтной активности тромбоцитов.

Проявления тромбоцитопатий

Геморрагический синдром. Проявляется внутренними и внешними кровотечениями, а также кровоизлияниями в различные органы, ткани, кожу, слизистые оболочки.

Различные расстройства микрогемоциркуляции: изменения объёма и скорости кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, турбулентный его характер и др. Это нередко ведёт к нарушениям обмена веществ в тканях (в связи с развитием капилляро-трофической недостаточности), различным дистрофиям, эрозиям и изъязвлениям.

Значительные изменения функциональных свойств тромбоцитов (адгезивного, агрегационного, прокоагуляционного).

Дефекты гранул тромбоцитов: отсутствие или уменьшение их числа (например, при синдроме серых тромбоцитов), нарушение высвобождения их содержимого.

Отклонения от нормы размера и формы мегакариоцитов и тромбоцитов.

Лечение тромбоцитопатий

Лечение тромбоцитопатий представляет сложную задачу, и у многих пациентов (особенно с наследственными и врождёнными формами) проводится в течение всей жизни.

Этиотропный принцип

Направлен на прекращение действия (защиту от воздействия) факторов физического, химического, биологического характера, лечение болезней, патологических процессов и состояний, вызывающих тромбоцитопатию.

Патогенетический принцип

Для предотвращения (уменьшения степени) нарушений адгезивной, агрегационной и прокоагулянтной активности тромбоцитов необходимо введение проагрегантов, инъекции прокоагулянтов и/или антифибринолитических препаратов ( ‑аминокапроновой кислоты, парааминометилбензойной кислоты), применение веществ, стимулирующих «реакцию высвобождения» (АТФ, магния сульфат, магния тиосульфат), а также переливание цельной крови, тромбоцитарной массы, белковых препаратов крови (фибриногена, тромбина и др.).

Симптоматический принцип

Для нормализации функций органов и тканей, нарушенных вследствие расстройств микрогемоциркуляции, кровотечений и кровоизлияний при тромбоцитопатии, необходимо вводить растворы, нормализующие реологические свойства крови (плазмозаменители, плазма), остановить кровотечение, лечить постгеморрагические состояния.

Очень многие детки в последнее время болеют серьезными заболеваниями, которые часто пагубно сказываются на их развитии. Еще пару десятков лет назад мало кто слышал о таком недуге, как тромбоцитопения, а в настоящее время все чаще именно его выявляют у новорожденных. Но что собой представляет что провоцирует ее развитие и каким образом она проявляется?

Тромбоцитопения: что это за патология?

Тромбоцитопения - это необычное и загадочное заболевание, которое может проявляться в виде симптома, указывающего на другую серьезную и опасную для человека патологию (рак, ВИЧ) или самостоятельную болезнь. Кроме этого, заболевание может проявить себя в виде аллергической реакции организма на любого рода вещества. Также этой патологией могут страдать люди, которые злоупотребляют спиртными напитками, или получившие огромную дозу радиации. Исходя из этого, можно сделать выводы, что тромбоцитопения у детей и взрослых может быть вызвана различными причинами, и только опытный врач и современные позволят точно узнать, что спровоцировало ее появление.

Тромбоцитопения в детском возрасте - это патология, во время которой в крови понижается уровень тромбоцитов, а они, в свою очередь, отвечают за свертываемость крови. Тромбоциты - это кровяные пластинки, которые при нарушении целостности поверхности сосуда устремляются к месту поражения и закрывают рану, останавливая кровотечение.

Что провоцирует появление тромбоцитопении у детей?

Чаще всего тромбоцитопения у детей является врожденной патологией, к примеру, в рамках синдромов Бернара - Сулье, Вискота - Олдрича, Фанкони и других. Также в детском возрасте этот недуг может спровоцировать усиленная функция селезенки - гиперспленизм. И все из-за того, что это тот орган, где клетки крови, отработавшие свой срок, перерабатываются.

Снижение количества тромбоцитов может указывать на то, что у человека рак крови. Когда в костном мозге полностью прекращаются все кроветворные процессы, одновременно с этим у больного наблюдается недостаток и других компонентов крови.

Классификация тромбоцитопении

Заболевание делят на две формы:

• Первичная - сопровождается только появлением тромбоцитопенического синдрома, при этом другие заболевания внутренних органов отсутствуют. идиопатическая и гемолитико-уремический синдром - это все патологии первичной формы.
• Вторичная проявляется в виде осложнения после основной патологии, например ВИЧ, цирроза печени или лейкоза.

В зависимости от того, присутствует ли иммунный компонент в причинах развития тромбоцитопении или нет, выделяют еще две формы:

• Иммунная тромбоцитопения - появляется в ходе быстрого разрушения тромбоцитов под воздействием антител. В таком состоянии иммунитет человека не может правильно распознать тромбоциты, принимает их за инородное тело и вырабатывает против них антитела, которые блокируют их, усугубляя тем самым и так сложное состояние пациента.
• Неиммунная форма может развиваться в случае механического повреждения тромбоцитов, это чаще всего происходит при экстракорпоральном кровообращении или при заболевании Маркиафавы - Микели.

Чаще всего именно иммунная тромбоцитопения проявляется у детей, и делят ее на несколько групп.

Группы иммунной тромбоцитопении

Выделяют 4 основные группы иммунной тромбоцитопении:

1. Изоиммунная - это форма, при которой тромбоциты разрушаются посредством несовместимости по одной из групповых систем крови. Также это может быть обусловлено трансфузией к реципиенту с чужими тромбоцитами при наличии антител к ним или проникновения антител к ребенку через утробу матери.
2. Трансиммунная - имеет место, когда аутоантитела матери, которая страдает аутоиммунной формой, проходят через плаценту, и после рождения сразу же проявляется тромбоцитопения у новорожденных детей.
3. Гетероиммунная - эта группа связана со сбоями в антигенной структуре тромбоцита, которые происходят под влиянием вируса или появления нового вида антител.
4. Аутоиммунная - это группа, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного вида антител.

Но что провоцирует появление заболевания, какие причины приводят к нему, кроме наследственного фактора?

Причины тромбоцитопении

Чаще всего тромбоцитопения у детей может быть спровоцирована такими причинами:

• Недостаточное количество микроэлементов в организме.
• Интоксикация.
• Аллергическая реакция на продукты из внешнего мира.
• в организме.
• Другая патология, чаще всего это ВИЧ, цирроз печени или лейкоз.

Но не только заболевания и воздействие внешних факторов могут вызвать болезнь, также её может спровоцировать прием лекарственных препаратов, которые были назначены пациенту.

Какие медикаменты могут спровоцировать развитие тромбоцитопении?

Как показала практика и многочисленные исследования ученых, очень часто тромбоцитопения у детей раннего возраста появляется вследствие приема лекарственных препаратов следующих групп:

• Антибиотики, чаще всего "Левомицетин" или сульфаниламиды.
• Мочегонные средства - "Фуросемид" или "Гидрохлортиазид".
• Противосудорожное средство "Фенобарбитал".
• Антипсихотики - "Прохлорперазин" или "Мепробамат".
• Антитиреоидные средства - "Тиамазол".
• Препараты против диабета - "Глибенкламид" и "Глипизид".
• Противовоспалительные средства - "Индометацин".

Но какие же симптомы могут указать на то, что у пациента тромбоцитопения?

Симптоматика заболевания

Проявляться у каждого пациента может по-разному тромбоцитопения, причины и лечение, таким образом, также индивидуальны, но чаще всего у большинства людей симптомы очень схожи:

• Кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Проявляется в виде красных пятен небольшого размера. Особенно заметны они в тех местах, где одежда больше всего трется о тело. Эти пятна не вызывают боли или какого-либо дискомфорта, не выступают над поверхностью кожного покрова или слизистой. Могут как быть точечными, так и занимать большие площади. Также могут появляться и кровоподтеки красного, синего или даже зеленовато-желтого оттенка.
• Частые кровотечения из носа. Слизистая носа обильно снабжается кровью, и в ней присутствует большое количество капилляров. Из-за снижения образования тромбоцитов повышается ломкость капилляров, поэтому любое чихание, небольшие травмы или простудные заболевания могут спровоцировать кровотечение, которое может длиться более 10 минут.

• Кровоточивость десен. У многих людей во время чистки зубов появляются небольшие кровотечения, но у заболевших пациентов этот симптом очень выражен, развивается на большей площади десен и продолжается достаточно долго.
• Кровотечения в желудке и кишечнике. Они возникают из-за а спровоцировать их может даже прием жесткой пищи. В результате кровь может выходить с калом.
• Кровь в моче. Этот симптом появляется из-за того, что происходит кровоизлияние на слизистой мочевого пузыря и на путях вывода мочи.
• Обильные и долгие месячные у девочек. В нормальном состоянии продолжительность менструального цикла составляет 3-5 дней, а при тромбоцитопении месячные могут длиться в два, а то и в три раза дольше, к тому же кровотечения обильные.
• Долгое кровотечение после удаления зуба. В нормальном состоянии уже через 20 минут оно прекращается, а если у пациента обнаружена тромбоцитопения, то оно может длиться намного дольше, и все из-за того, что тромбоцитов в организме мало, и они не могут справиться со своей задачей быстро.

Не стоит забывать и о том, что может иметь совершенно разные тромбоцитопения причины. И лечение каждому подбирается индивидуально. Заболевание может проявляться и симптомами, которые характерны для патологии, спровоцировавшей его. Во время диагностики их нужно учитывать.

Диагностические методы

Если доктор заметил у пациента характерные симптомы заболевания, то в первую очередь он назначает при помощи которого можно узнать уровень тромбоцитов в крови. Обращают внимание и на показатели количества иных тел - эритроцитов и лейкоцитов. Именно определение уровня тромбоцитов и является основным методом диагностики такого заболевания, как тромбоцитопения, у детей до года и старше.

Есть 5 основных факторов, которые влияют на проведение диагностики:

• Отсутствие каких-либо симптомов в раннем детстве.
• Отсутствие симптоматики потомственных форм тромбоцитопении.
• Если нет клинических проявлений у родственников.
• Эффективность глюкокортикостероидной формы лечения в определенных дозировках.
• Если есть возможность, выявление антитромбоцитарных антител.

Но как лечить тромбоцитопению у детей, какие методы эффективнее? Народная медицина чем может помочь при таком диагнозе и может ли?

Терапевтические методы при тромбоцитопении

Лечение пациента от тромбоцитопении непосредственно зависит от того, какие причины привели к данной патологии. Только правильно поставленный диагноз позволит подобрать более эффективные методы терапии. Сегодня врачи применяют несколько вариантов лечения:

• Прием лекарственных препаратов.
• Хирургическое вмешательство.
• Лечение народными методами.

В некоторых случаях лечить болезнь не нужно, она проходит сама. К примеру, тромбоцитопения вторичная легкой степени у детей с незначительным снижением уровня тромбоцитов. В такой ситуации врач может прописать пациенту только витаминный комплекс и препараты для общего укрепления организма.

Что касается беременных, у которых обнаруживают данный недуг, то у них заболевание серьезных опасений вызывать не должно. Женщины, вынашивающие малыша, часто страдают от того, что у них сильно снижен уровень тромбоцитов в крови. После родов, а у некоторых и во время беременности, уровень этих телец приходит в норму и без какого-либо лечения. Самой опасной считается иммунная тромбоцитопения, именно ее очень важно правильно лечить.

Лечение иммунной тромбоцитопении

Иммунная форма заболевания считается одной из самых серьезных, кроме этого, она еще и наиболее распространенная. Развивается патология на фоне ослабленного иммунитета, вызванного тем, что ребенок переболел гриппом, ОРВИ или же является ВИЧ-инфицированным пациентом. Кроме этого, причиной появления этой формы недуга может стать и неконтролируемый врачом прием препаратов.

Кроме иммунной формы, часто встречается аутоиммунная, которая также возникает из-за сбоев в иммунной системе. Чтобы вылечить эту болезнь, чаще всего рекомендуют прием иммуносупрессивных лекарственных средств. Также доктор может назначить глюкокортикостероидные препараты, ведь именно благодаря им уровень тромбоцитов повышается.

В тех случаях, если тромбоцитопения была вызвана вирусом или инфекцией, в первую очередь нужно вылечить заболевание, вызвавшее понижение уровня тромбоцитов. Возможно, после терапии все придет в норму.

Отдельного внимания заслуживают ВИЧ-инфицированные пациенты. Таким просто необходимо, чтобы родители тщательно следили за их здоровьем и четко следовали всем рекомендациям доктора.

В некоторых случаях при лечении тромбоцитопении рекомендуют операцию, а именно удаление селезенки. Но к этому методу прибегают только в крайнем случае, если у больного есть риск развития кровотечения. Как показала практика, у большинства деток после оперативного вмешательства, если таковое понадобилось, отличные результаты.

Но не только традиционная медицина помогает в лечении, эффективны и народные методы.

Народные методы в лечении тромбоцитопении

Лечение тромбоцитопении у детей народными средствами дает отличные результаты, особенно эффективно применение кунжутного масла. Оно регулирует уровень тромбоцитов в крови. Его просто принимают в пищу по 10 грамм до трех раз в сутки.

Также помогает настой вербены. Готовят его так: 5 г вербены заливают стаканом кипятка, укутывают в полотенце и оставляют настаиваться в течение 30 минут. Принимают его в течение одного месяца по стакану в сутки небольшими порциями.

Не стоит забывать и о профилактических мерах, которые помогут защититься от тромбоцитопении.

Профилактика

Те дети, которые уже заболели или имеют склонность к данному недугу, должны соблюдать меры профилактики:

• Избегать любых ситуаций, которые могут привести к травме.
• Родителям нужно скорректировать рацион детей.
• Нельзя принимать "Аспирин" и другие препараты, относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных средств.

Родители должны тщательнее следить за тем, что кушают их дети, какие лекарства прописывает доктор. При обращении в поликлинику даже с обычной простудой лечащий врач обязательно должен знать об имеющемся диагнозе.

Заключение

Подводя итоги, нужно сказать, что только регулярное соблюдение всех рекомендаций доктора, прием всех препаратов и профилактические меры помогут ребенку с тромбоцитопенией чувствовать себя хорошо и не считать себя ущемленным. Родители таких деток должны уделять своим малышам больше внимания и постоянно водить их на осмотр к доктору. На самом деле в нашей стране таких маленьких пациентов много, но все они живут полноценной жизнью, и болезнь их не беспокоит.

Тромбоцитопатия – это категория патологических состояний геморрагической категории, формирование которых обусловлено нарушением нормальной жизнедеятельности и функционирования кровяных клеток тромбоцитарного ряда при неизмененном их количественном составе. Наличие одной из патогенетических форм тромбоцитопатии сопровождается развитием патогномоничной клинической симптоматики в виде появления кровоизлияний и кровотечений в различных участках тела человека даже на фоне полного благополучия.

Классификация тромбоцитопатий

Тромбоцитопатии объединяют в себе гетерогенную группу заболеваний, которые могут быть поделены на наследственные (врожденные) и приобретенные (симптоматические).

Наследственные тромбоцитопатии :

• с нарушением агрегационной функции тромбоцитов - дизагрегационные тромбоцитопатии (эссенциальная атромбия 1 типа, тромбастения Гланцмана, аномалия Пирсона-Стоба, аномалия Мея-Хегглина и др.);
• с дефектом реакции освобождения (эссенциальная атромбия 2 типа, аспириноподобный синдром и др.);
• с недостаточным хранением гранул и их компонентов (синдром «серых тромбоцитов», синдром Хержманского-Пудлака);
• с нарушением адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда, макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье);
• тромбоцитопатии, сочетающиеся с различными врожденными дефектами (врожденными пороками сердца, гликогенозами, синдромом Марфана, Элерса-Данлоса, Вискотта-Олдрича и др.);

Приобретенные тромбоцитопатии , развивающиеся в течение жизни на фоне других заболеваний. В детском возрасте наследственные тромбоцитопатии встречаются в 3 раза чаще, чем приобретенные.

Причины тромбоцитопатии

В группе риска находятся люди, у которых в семейном анамнезе есть данная патология. Поэтому очень важно в процессе планирования беременности посетить гематолога , чтобы узнать о возможных проблемах с кровью у будущего ребёнка и быть готовыми их предотвратить. Основная причина наследственных патологий заключается в дефекте генов, причём данная патология наследуется как по доминантному, так и по рецессивному типу, из-за чего вероятность распространения её велика и наследственный фактор играет главенствующую роль в этом.

Существует несколько форм наследственной патологии, одна из них дезагрегационная тромбоцитопатия, которая характеризуется плохой свёртываемостью крови. К развитию данного нарушения тоже ведут преимущественно наследственные факторы. Обычно с такой патологией сталкиваются девочки в подростковом возрасте, когда по непонятным причинам у них возникают длительные кровотечения из матки, не связанные с месячным циклом.

Если говорить о приобретённой форме заболевания, то она является следствием различных болезней внутренних органов, например:

• заболеваний почек или печени;
• злокачественных опухолей;
• нехватки витамина В12;
• лучевой болезни и некоторых других патологических состояний.

Кроме того, часто от патологии страдают люди, в рационе которых недостаточное количество животных белков и витаминов. Так, одной из категорий людей, чаще остальных страдающих от тромбоцитопатии, являются люди, отказавшиеся от употребления мяса.

Существуют факторы, которые могут усилить симптомы заболевания. К ним относятся:

• чрезмерное употребление алкоголя;
• лечение препаратами, разжижающими кровь;
• длительное и частое пребывание на солнце;
• некоторые физиотерапевтические процедуры;
• употребление в пищу большого количества уксуса и блюд на его основе.

Симптомы

Клинические проявления болезни наследственного характера у ребёнка часто провоцируют вирусные или бактериальные инфекции, родовые травмы, физиотерапевтические процедуры, такие как массаж. Также проявлению клиники способствуют сепсис, гиповитаминоз, прививки и некоторые другие факторы.

Основным симптомом патологии считается выраженный и рецидивирующий геморрагический синдром, который проявляется наличием на теле и конечностях ребёнка петехиальных или экхимозных высыпаний. Такие высыпания появляются не просто так, а при травмировании кожных покровов, причём травмирующее воздействие может быть даже незначительным – например, при соприкосновении кожи с одеждой из грубой ткани, при незначительных травмах. Кровоизлияния при такой патологии, как тромбоцитопатия, отличаются от тех, что возникают при гемофилии . И главное их отличие заключается в отсутствии кровоизлияний в межмышечные и межсуставные пространства.

Другие симптомы заболевания также связаны с нарушениями качественного состава тромбоцитов, а, значит, и повышенной кровоточивостью. К ним относятся:

• кровоточивость дёсен;
• появление спонтанных кровотечений из носовых ходов;
• длительное заживление даже незначительных ран;
• кровоточивость пупочной ранки у новорождённых;
• кровотечения из половых путей у девочек-подростков, которые не связаны с менструацией.

Реже встречаются кровоизлияния в склеры глаз, желудочно-кишечные кровотечения и появление крови в моче. Люди, страдающие таким нарушением гемопоэза как тромбоцитопатия, тяжело переносят любые хирургические вмешательства, так как после них в течение длительного времени врачам не удаётся остановить кровь. В частности, даже при удалении зуба, человек с тромбоцитопатией может столкнуться с тем, что оставшаяся рана будет долго кровоточить, доставляя ему неудобство.

К тому же длительные и частые кровотечения, хотя и носят незначительный характер, однако влияют на самочувствие человека, вызывая у него анемический синдром, который характеризуется:

• быстрой утомляемостью;
• падением АД;
• тахикардией и даже частыми потерями сознания.

Осложнения тромбоцитопатий

• Железодефицитная анемия – то есть снижение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов – красных клеток крови – переносящего кислород) вследствие недостатка железа.
• Иммунные нарушения (изменения в системе защитных сил организма).
• Паралич (утрата движений в одной или нескольких частях тела) вследствие кровоизлияний в мозг или сдавления излившейся кровью крупных нервов.
• Слепота вследствие кровоизлияний в сетчатку глаза (внутреннюю оболочку глаза, обладающую чувствительностью к свету).
• Анемическая кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу после значительной кровопотери.
• Ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).
• Носовые кровотечения (возникают у трех четвертей больных).

Последствия геморрагических диатезов могут отсутствовать при своевременно начатом полноценном лечении.

Диагностика тромбоцитопатий

Как показывает практика, диагноз тромбоцитопатии у детей редко устанавливается своевременно. Участковые педиатры , как правило, не придают должного значения геморрагическим проявлениям и направляют детей к узким специалистам: детскому ЛОРу – при носовых кровотечениях; детскому гинекологу – при обильных менструациях; детскому стоматологу – при кровоточивости десен и т. д. Между тем, дети с тромбоцитопатиями нуждаются в как можно более ранней специализированной консультации гематолога для уточнения диагноза и формы тробоцитопатии.

Диагностика тромбоцитопатии включает несколько этапов, главными из которых являются анализ клинических проявлений и семейного анамнеза, углубленное исследование системы гемостаза. Функциональные эндотелиальные пробы (баночная, манжеточная, щипковая, проба жгута) при тромбоцитопатиях, как правило, положительные: на коже, в месте воздействия остаются многочисленные петехии или кровоподтеки.

Клиническая диагностика включает в себя:

• эндотелиальные пробы (например, наложение жгута на сосуд, после чего на коже остается выраженный кровоподтек);
• изучение клинических проявлений и анамнеза, в том числе и семейного;
• лабораторная диагностика и анализ крови на адгезию, агрегацию и ретракцию кровяного сгустка;
• изучается длительность кровотечения (обычно прокалывается палец), время при тромбоцитопатии увеличивается;
• определение времени свертывания крови;
• иногда для определения функции кроветворения делается пункция костного мозга;
• в очень редких случаях делается трепанобиопсия (с помощью трепана берется образец костного мозга с частью кости и надкостницы) для исследования взаимодействия тканей.

Лабораторный этап диагностики тромбоцитопатии начинается с клинического анализа крови, определения времени кровотечения, показателей коагулограммы. В процессе диагностического поиска тромбоцитопатии проводится определение количества тромбоцитов и тромбоцитарной формулы, изучение их морфометрических характеристик и функции (адгезивности; агрегационной активности тромбоцитов с АДФ, ристомицином, адреналином, тромбином, коллагеном; определение тромбоцитарных факторов свертывания и др.). Лабораторное обследование ребенка с тромбоцитопатией должно выполняться не менее 3-х раз в разные периоды заболевания (во время клинической ремиссии и в момент геморрагических проявлений). Для оценки функции кроветворения в некоторых случаях назначается проведение стернальной пункции или трепанобиопсии и исследование миелограммы.

Методы лечения

При решении вопроса о необходимости и объеме медикаментозного лечения, необходимого в каждом конкретном случае, основополагающим критерием является определение патогенетической формы тромбоцитопатии. Однако, при всех вариантах тромбоцитопатии важное значение имеет коррекция образа жизни пациента, подразумевающая ограничение факта какого-либо травматического влияния, который может стать причиной развития тяжелого кровотечения. Коррекция пищевого поведения заключается в резком ограничении употребления любых продуктов, содержащих уксус даже в минимальной концентрации. В случае приобретенной тромбоцитопатии известной этиологии, первоочередным мероприятием должно быть исключение негативного влияния провоцирующего фактора на развитие геморрагического синдрома (отмена лекарственных средств, оказывающих влияние на свертываемость крови).

В отношении медикаментозного лечения дезагрегационной тромбоцитопатии следует отдать предпочтение применению Аминокапроновой кислоты в суточной дозировке 12 г разделенной на 8 приемов, действие которой направлено на уменьшение кровоточивости и времени кровотечения. В большей степени отмечается положительное действие Аминокапроновой кислоты в отношении купирования внутриматочного и носового кровотечения, причем схема применения заключается в приеме препарата каждые первые шесть суток от начала менструального цикла, причем в минимальной эффективной дозировке. Следует учитывать, что длительное применение Аминокапроновой кислоты может провоцировать развитие аменореи, требующей дифференцировки с беременностью. Приоритетным путем введения препарата является пероральный, так как парентеральное введение Аминокапроновой кислоты может сопровождаться развитием серьезных осложнений в виде ДВС-синдрома.

Оральные контрацептивы помимо своего прямого действия обладают стимулирующим влиянием на процесс агрегации тромбоцитов, поэтому лекарственные средства данной фармакологической категории можно применять в терапии симптоматических тромбоцитопатий. Однако гормональные оральные контрацептивы следует применять с осторожностью лицам, склонным к развитию тромбозов и ДВС-синдрома (пациенты, страдающие промиелоцитарным лейкозом, коллагенозами, хроническими заболеваниями печени). Абсолютно противопоказано сочетание Аминокапроновой кислоты и оральных контрацептивов в лечении тромбоцитопатии.

К вариантам патогенетической терапии дезагрегационной тромбоцитопатии относится сочетанное применение внутримышечного введения 1% раствора АТФ в дозе 2 мл с внутримышечным введением 25% раствора Сульфата Магния в дозе 5 мл. При микроциркуляторном кровотечении хорошим местным гемостатическим действием обладает Адроксон (0,025% раствор подкожно в дозе 1 мл). Данный препарат используется даже в лечении пациентов склонных к развитию ДВС-синдрома, что значительно расширяет область его применения. В качестве местной терапии при кровоточивости десен или носовом кровотечении применяется метод использования турунд, смоченных в растворе Адроксона.

В ситуации, когда тромбоцитопатия сочетается с выраженным тромбоцитопеническим синдромом, целесообразно применение препаратов группы антагонистов брадикинина (Ангинин в суточной дозировке 1 г перорально), однако лечение этими средствами подразумевает длительный курс их применения.

Принципиальным отличием тромбоцитопатии от тромбоцитопении является то, что при данной патологии абсолютно противопоказана гемотрансфузия, так как данная манипуляция провоцирует усугубление дисфункции кровяных клеток тромбоцитарного ряда, что создает условия для развития ДВС-синдрома.

Местная терапия кровотечения заключается в орошении кровоточащей поверхности Аминокапроновой кислотой с применением ее 5% концентрации и последующим наложением аппликации фибринной пленки. В качестве профилактического медикаментозного лечения тромбоцитопатии, гематологами рассматривается назначение курса приема метаболических препаратов по специальной схеме: первые трое суток пероральный прием Рибоксина в суточной дозе 2,4 г одновременно с Оротатом калия в суточной дозе 1,5 г. Затем пациенту рекомендуется проведение внутримышечного введения витамина В12 в профилактической суточной дозе 1 мкг.

Прогноз и профилактика тромбоцитопатии

Своевременное выявление тромбоцитопатии у ребенка и проведение адекватной профилактической терапии позволяет предупредить выраженную кровопотерю и повысить качество жизни. При массивных внутричерепных геморрагиях, сопровождающих течение некоторых форм тромоцитопатии, прогноз для жизни неблагоприятный.

Мерами профилактики тромбоцитопатий служат медико-генетическое консультирование семей с наследуемым геморрагическим синдромом, отказ от бесконтрольного приема медикаментов. Дети с установленным диагнозом тромбоцитопатии должны находиться на диспансерном учете у педиатра, детского гематолога, детского офтальмолога, ЛОРа , стоматолога ; регулярно проходить полное лабораторное обследование, получать превентивное лечение, исключить занятия травмоопасными видами спорта. Вопрос о проведении профилактической вакцинации детей решается в индивидуальном порядке.

Тромбоцитопатия – заболевание системы гемостаза, характеризующееся качественной неполноценностью тромбоцитов при их достаточном количестве в крови. Болезнь встречается достаточно часто, причём преимущественно в детском возрасте. Так как лечение патологии симптоматическое, человек страдает ею всю жизнь. По МКБ 10 код такой патологии – D69.1, кроме одной из разновидностей, болезни Виллебранда, которая по МКБ 10 имеет код D68.0.

Тромбоцитопатия имеет выраженные симптомы, характеризующиеся повышенной кровоточивостью и появлением на теле специфических геморрагических высыпаний. Поэтому обычно диагностика болезни не представляет труда, тем не менее важно своевременно выявить заболевание у ребёнка, чтобы оно не стало причиной развития серьёзных осложнений. В частности, в случаях кровоизлияния в мозговые оболочки прогноз болезни становится неблагоприятным, хотя при обычном варианте течения патологии врачи могут существенно облегчить жизнь ребёнка и повысить её качество.

Причины

В медицинской практике выделяют две формы заболевания – это наследственная тромбоцитопатия и симптоматическая (или приобретённая). Именно наследственные факторы в большинстве своём отвечают за развитие заболевания у ребёнка (до 60% всех случаев заболеваемости).

В группе риска находятся люди, у которых в семейном анамнезе есть данная патология. Поэтому очень важно в процессе планирования беременности посетить гематолога, чтобы узнать о возможных проблемах с кровью у будущего ребёнка и быть готовыми их предотвратить. Основная причина наследственных патологий заключается в дефекте генов, причём данная патология наследуется как по доминантному, так и по рецессивному типу, из-за чего вероятность распространения её велика и наследственный фактор играет главенствующую роль в этом.

Существует несколько форм наследственной патологии, одна из них дезагрегационная тромбоцитопатия, которая характеризуется плохой свёртываемостью крови. К развитию данного нарушения тоже ведут преимущественно наследственные факторы. Обычно с такой патологией сталкиваются девочки в подростковом возрасте, когда по непонятным причинам у них возникают длительные кровотечения из матки, не связанные с месячным циклом.

Среди других форм:

• формы с преимущественным нарушением адгезии к коллагену;
• сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами;
• формы с дефицитом и снижением доступности фактора;
• неидентифицированные формы.

Если говорить о приобретённой форме заболевания, то она является следствием различных болезней внутренних органов, например:

• заболеваний почек или печени;
• злокачественных опухолей;
• нехватки витамина В12;
• лучевой болезни и некоторых других патологических состояний.

Кроме того, часто от патологии страдают люди, в рационе которых недостаточное количество животных белков и витаминов. Так, одной из категорий людей, чаще остальных страдающих от тромбоцитопатии, являются люди, отказавшиеся от употребления мяса.

Существуют факторы, которые могут усилить симптомы заболевания. К ним относятся:

• употребление алкоголя;
• лечение препаратами, разжижающими кровь;
• длительное и частое пребывание на солнце;
• некоторые физиотерапевтические процедуры;
• употребление в пищу большого количества уксуса и блюд на его основе.

Симптомы

Клинические проявления болезни наследственного характера у ребёнка часто провоцируют вирусные или бактериальные инфекции, родовые травмы, физиотерапевтические процедуры, такие как массаж. Также проявлению клиники способствуют , прививки и некоторые другие факторы.

Основным симптомом патологии считается выраженный и рецидивирующий , который проявляется наличием на теле и конечностях ребёнка петехиальных или экхимозных высыпаний. Такие высыпания появляются не просто так, а при травмировании кожных покровов, причём травмирующее воздействие может быть даже незначительным – например, при соприкосновении кожи с одеждой из грубой ткани, при незначительных травмах. Кровоизлияния при такой патологии, как тромбоцитопатия, отличаются от тех, что возникают при . И главное их отличие заключается в отсутствии кровоизлияний в межмышечные и межсуставные пространства.

Другие симптомы заболевания также связаны с нарушениями качественного состава тромбоцитов, а, значит, и повышенной кровоточивостью. К ним относятся:

• кровоточивость дёсен;
• появление спонтанных кровотечений из носовых ходов;
• длительное заживление даже незначительных ран;
• кровоточивость пупочной ранки у новорождённых;
• кровотечения из половых путей у девочек-подростков, которые не связаны с менструацией.

Реже встречаются кровоизлияния в склеры глаз, желудочно-кишечные кровотечения и появление крови в моче.

Люди, страдающие таким нарушением гемопоэза как тромбоцитопатия, тяжело переносят любые хирургические вмешательства, так как после них в течение длительного времени врачам не удаётся остановить кровь. В частности, даже при удалении зуба, человек с тромбоцитопатией может столкнуться с тем, что оставшаяся рана будет долго кровоточить, доставляя ему неудобство.

К тому же длительные и частые кровотечения, хотя и носят незначительный характер, однако влияют на самочувствие человека, вызывая у него анемический синдром, который характеризуется:

• головокружениями;
• слабостью;
• бледностью кожи и слизистых;
• утомляемостью;
• падением АД;
• и даже частыми потерями сознания.

Диагностика и лечение

Для того чтобы подтвердить наличие у ребёнка патологии, необходима тщательная диагностика, которая заключается в сборе личного и семейного анамнеза пациента, опросе, позволяющем выяснить все симптомы заболевания, а также проведении лабораторных исследований.

Диагностика тромбоцитопатии включает в себя проведение функциональных эндотелиальных проб, при которых на коже пациента появляются характерные кровоподтёки. Например, это проба со жгутом или обычная щипковая проба, при которых, воздействуя на определённую часть тела, врач видит образование гематом.

Диагностика с помощью лабораторных анализов требует проведения коагулограммы, биохимического анализа крови, определения тромбоцитарной формулы и изучения морфологических характеристик тромбоцитов.

Если говорить про лечение тромбоцитопатии, то оно в большинстве случаев делится на две категории – неотложную помощь при развитии обширного геморрагического синдрома и профилактику рецидивов. Если обнаруживается тромбоцитопатия у маленьких детей, всю жизнь им придётся находиться под наблюдением врача, отказаться от употребления определённых продуктов питания и принимать лекарства, способствующие свёртыванию крови. В частности, рацион такого ребёнка должен быть богат на витамины А, С и Р, а от употребления консервации и других блюд с уксусом придётся отказаться, так же как и от употребления любых спиртных напитков в будущем.

Среди лекарственных средств, которые используются с целью лечения патологии, выделяют гемостатические препараты и препараты метаболического действия. Также используют охлаждённый раствор аминокапроновой кислоты для остановки кровотечений из ран.

В тех случаях, когда речь идёт о симптоматической тромбоцитопатии, вызванной тем или иным заболеванием, следует направить все усилия на лечение основной причины, вызвавшей нарушения гемопоэза. Переливание крови и её компонентов, а также донорских тромбоцитов, используется в лечении патологии лишь в крайних случаях – когда человек потерял большое количество крови или же после серьёзных оперативных вмешательств. В остальных случаях это не только не улучшит состояние больного, но и может нанести ему вред.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Болезнь Рандю – Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, синдром Рандю-Ослера) - заболевание врожденного характера, которое характеризуется недоразвитостью эпителия кровеносных сосудов. У больного человека присутствуют частые носовые кровотечения, развивается анемия, не исключено и наличие внутренних кровотечений.

Интоксикация организма – возникает из-за продолжительного воздействия на организм человека различных токсических веществ. Это может быть производственное отравление ядами или химическими элементами, продолжительное употребление медикаментов, например, при лечении онкологии или туберкулёза. Влияние токсинов может быть как внешнее, так и внутреннее, производимое самим организмом.

Пурпура тромбоцитопеническая или болезнь Верльгофа – это заболевание, которое возникает на фоне снижения количества тромбоцитов и их патологической склонности к склеиванию, и характеризуется появлением множественных кровоизлияний на поверхности кожи и слизистых оболочек. Болезнь относится к группе геморрагических диатезов, встречается достаточно редко (по статистике ей заболевает 10–100 человек в год). Впервые была описана в 1735 году известным немецким врачом Паулем Верльгофом, в честь которого и получила своё название. Чаще все проявляется в возрасте до 10 лет, при этом она с одинаковой частотой поражает лица обоих полов, а если говорить про статистику среди взрослых людей (после 10-летнего возраста), то женщины заболевают в два раза чаще, чем мужчины.

Тромбоцитопатия – состояние, характеризующееся наличием нормального числа тромбоцитов, не способных активно участвовать в гемостазе. Шифр D 69.1 (МКБ-10).

По А.И.Воробьеву, тромбоцитопатии – качественные нарушения тромбоцитов, выявляемые при проведении тестов, определяющих время кровотечения, агрегацию и адгезию тромбоцитов, ретракцию кровяного сгустка.

Клинически тромбоцитопатии проявляются кожно-слизистой кровоточивостью тромбоцитарного типа (петехиально-синячковый тип), нормальным числом тромбоцитов, но увеличенным временем кровотечения и нарушениями функциональных свойств тромбоцитов.

Классификация тромбоцитопатий у детей . Различают наследственные и приобретенные тромбоцитопатии. Современная классификация наследственных тромбоцитопатий (R.Colman, 1993) включает в себя:

I. Дефект взаимодействия «тромбоцит – агрегант» (дефект рецептора): селективные дефекты адреналиновых, коллагеновых, тромбоксановых / эндопероксидных рецепторов.

II. Дефект взаимодействия «тромбоцит – сосудистая стенка»: болезнь Виллебранда (дефицит или дефектность фактора Виллебранда), болезнь Бернара-Сулье (дефицит гликопротеина Ib).

III. Дефект межтромбоцитарного взаимодействия: врожденная афибриногенемия (дефицит фибриногена), тромбастения Гланцмана (дефицит или дефект гликопротеина Ib/IIIa).

IV. Нарушения тромбоцитарной секреции: дефицит пула хранения (тромбоцитарных гранул), нарушения обмена арахидоновой кислоты.

V. Нарушения взаимодействия «тромбоцит – фактор свертывания».

VI. Сочетанные врожденные нарушения: аномалия Мая-Хегглина, болезнь Дауна, синдромы дисплазии соединительной ткани (Марфана, Элерса-Данлоса).

Наследственные тромбоцитопатии разделяются также на первичные, связанные с первичным дефектом тромбоцита (тромбастения Гланцмана, болезнь Бернара-Сулье) и вторичные, связанные с дефектами плазменного окружения тромбоцита (болезнь Виллебранда).

Кроме того, выделяют приобретенные тромбоцитопатии лекарственного и токсического генеза – на фоне применения ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, бруфена, b-адреноблокаторов (анаприлина), курантила, антибиотиков (пенициллин, карбенициллин), транквилизаторов, диуретиков, нитрофуранов, цитостатиков, антигистаминных препаратов. Самый яркий пример – аспириновая тромбоцитопатия (препарат вызывает ацетилирование мембран тромбоцитов, ингибируя синтез простагландинов, необходимых для нормального функционирования клеток).

БОЛЕЗНЬ ГЛАНЦМАНА

Болезнь Гланцмана (тромбастения) относится к наследственным дизагрегационным тромбоцитопатиям, развернутым формам без существенного нарушения реакции освобождения.

Впервые описана в 1918 году швейцарским педиатром Евгением Гланцманом. Носит семейно-наследственный характер, чаще встречается у детей и подростков. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному или доминантному типу с неполной пенетрантностью.

Причины . При первых описаниях характеризовалась как геморрагический диатез с удлиненным временем кровотечения (по Дьюку) и отсутствием или резким ослаблением ретракции кровяного сгустка при нормальном (или почти нормальном) числе тромбоцитов.

В дальнейшем были установлены постоянные признаки заболевания:

1. Отсутствие агрегации тромбоцитов под воздействием коллагена, адреналина, тромбина при сохранении нормальной ристоцетин-агрегации.

2. Сохранение способности тромбоцитов менять форму (набухать) под влиянием агрегирующих агентов (ристоцетина).

3. Сохранение нормальной реакции освобождения внутритромбоцитарных факторов – АТФ, АДФ, серотонина.

4. Сохранение способности адгезии тромбоцитов к волокнам коллагена, но без подкрепления последующей агрегацией.

5. Нарушение закрепления тромбоцитов в сети фибрина.

Патогенез . Агрегация – процесс склеивания тромбоцитов друг с другом с образованием конгломератов из 3-15-20 клеток, которые приклеиваются к первично адгезированным тромбоцитам (агрегация идет параллельно адгезии), в связи с чем первичная гемостатическая пробка при повреждении сосуда быстро увеличивается в объеме и через 1-3 минуты полностью закрывает просвет сосуда.

Агрегация тромбоцитов стимулируется рядом последовательно включающихся стимуляторов – коллагеном, АДФ, арахидоновой кислотой и ее производным – тромбоксаном, адреналином, тромбином.

Патогенез тромбоцитоастении (тромбастении) связан с наследственным дефицитом гликопротеинов IIb и IIIa типов в оболочках тромбоцитов. Комбинация гликопротеинов IIb/IIIa является специфическим для тромбоцитов и мегакариоцитов интегрином – комплексом, опосредующим различные внеклеточные сигналы к цитоскелету тромбоцитов, поэтому при их отсутствии нарушается взаимодействие тромбоцитов с агрегирующими агентами.

Клиническая картина . Заболевание проявляет себя петехиально-пятнистой кровоточивостью в детском и юношеском возрасте, у взрослых женщин.

Тяжесть заболевания варьирует от синдрома легкой кровоточивости (склонность к синячковости при незначительных травмах; склонность к кожным геморрагиям при трущей тело одежде, на месте сдавления резинками или при энергичном давлении на конечности; периодические необильные носовые кровотечения) до обильных носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечения, распространенной кожной пурпуры в виде петехий, экхимозов, реже – гематом.

Нередко у таких больных небольшие хирургические вмешательства (экстракция зуба, аденотомия, тонзилэктомия) вызывают обильные и длительные кровотечения, приводящие к анемии. У них же часты носовые кровотечения при инфекциях. Именно у них развивается кровоточивость после приема лекарственных препаратов, которые у миллионов людей подобной реакции не вызывают.

Часто минимальная кровоточивость настолько распространена среди родственников больных, что это объясняют «семейной слабостью сосудов», «семейной чувствительностью».

Весной и зимой кровоточивость более выражена.

Тромбастения Гланцмана характеризуется наиболее стойким и тяжелым геморрагическим синдромом среди остальных наследственных тромбоцитопатий.

Особенно тяжелы маточные кровотечения, обильные и упорные, с тяжелой постгеморрагической анемией и геморрагическим коллапсом (по жизненным показаниям возможно удаление матки).

Осложнениями являются кровоизлияния в сетчатку глаз, головной мозг и его оболочки (редко).

С возрастом тенденция к кровоточивости смягчается (основной проблемой остается меноррагии у женщин).

Диагностика заключается в определении нарушения агрегационной функции тромбоцитов, нарушений микроциркуляторного гемостаза и ретракции кровяного сгустка при нормальном содержании тромбоцитов, нормальной их величине, отсутствии видимых морфологических изменений.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

Болезнь фон Виллебранда (ангиогемофилия) – тромбоцитопатия с преимущественным нарушением адгезивности и ристоцетин-агрегации тромбоцитов, с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным типом наследования; наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся количественным или качественным нарушением синтеза фактора Виллебранда (VWF). Шифр D 68.0 (МКБ-10).

Распространенность составляет от 1 до 2% в популяции.

Причины . Болезнь описана финским врачом фон Виллебрандом (1926). Дисфункция тромбоцитов здесь вторична, обусловлена дефицитом плазменного фактораВиллебранда (компонента VIII фактора свертывания), без действия которого нарушены адгезивные свойства тромбоцитов и агрегация их под влиянием ристоцетина.

Патогенез . Фактор VIII (антигемофильный глобулин) – белковый комплекс, в котором выявляются части с коагуляционной активностью (VIII:К), активность фактора Виллебранда (VIII:ФВ), основной антиген комплекса (VIII:АГ) и другие.

Фактор Виллебранда (VWF) – белок-носитель для VIII:К и необходим для адгезии тромбоцитов к микрофибриллам сосудистой стенки. В крови VWF находится в виде мультимеров, при первичном гемостазе на стадии адгезии он связывает гликопротеин Ib тромбоцитов с субэндотелиальными структурами поврежденной сосудистой стенки, а на стадии агрегации он связывается с гликопротеином IIb/IIIa поверхности тромбоцита.

При кровотечении формирование тромбиновой пробки начинается с адгезии (приклеивания) тромбоцитов к базальной мембране сосудистого эндотелия, к его субэндотелиальному слою, в котором находится коллаген – главный стимулятор адгезии.

Адгезивная способность тромбоцитов определяется их перестройкой – переменой плоской дискоидной формы на сферическую, выбросом нитчатых отростков (псевдоподий), что обуславливает их способность прикрепляться как к соединительной ткани, так и друг к другу. Адгезия тромбоцитов к субэндотелию завершается в первые 3-10 секунд после повреждения сосуда.

Фактор Виллебранда как раз и является стимулятором адгезии к базальной мембране сосудистого эндотелия. Он синтезируется в гранулах сосудистого эндотелия (тельца Паллади) и выбрасывается в кровоток под влиянием тромбина, ионов кальция и АДУГ, после чего свободно циркулирует в крови, накапливаясь в гранулах тромбоцитов. При активации тромбоцитов идет выброс фактора Виллебранда в окружающую среду (дегрануляция или «реакция освобождения» тромбоцитов). Нарушение адгезивной способности тромбоцитов приводит к возникновению кровотечения различной локализации.

Таким образом, при болезни Виллебранда имеется дефицит части комплекса – собственно фактора Виллебранда (FVIII), при гемофилии – всего комплекса (всех компонентов VIII фактора).

Описано три основных типа болезни Виллебранда:

Тип 1 обусловлен частичным количественным дефицитом VWF при сохраненной мультимерной его структуре. Имеется снижение прокоагулянтной активности FVIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином, ристоцетинокофакторной активности, антигена VWF. Тип 1 трудно диагностируется поскольку изменения уровня VWF могут быть очень незначительными, и, кроме того, на них влияет ряд факторов, таких как тип крови, стресс, гормоны и т.п. Частота данной формы составляет 75-80% всех случаев заболевания. Наследование 1-го типа болезни Виллебранда – аутосомно-доминантное.

Тип 2 обусловлен качественными изменениями VWF с нарушением формирования мультимеров и подразделяется на подтипы:

Фенотип 2А является результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза VWF. При фенотипе 2В отмечается повышенное сродство VWF к рецептору на мембране тромбоцитов – гликопротеину Ib.

Фенотип 2М обусловлен нарушением связи VWF с рецептором – гликопротеином Ib на мембране тромбоцитов. Фенотип 2N характеризуется нормальным уровнем VWF и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи FVIII и VWF. Частота встречаемости данных форм составляет от 5 до 15% всех случаев заболевания. Наследование болезни Виллебранда 2 типа – аутосомно-доминантное, за исключением 2N-подтипа, где оно рецессивное.

Тип 3 – наиболее тяжелая форма заболевания с полным дефицитом VWF в сочетании с резко сниженным количеством FVIII (<10%). Наследование – аутосомно-рецессивное. Частота встречаемости болезни Виллебранда 3 типа – менее 5% (1 из 500.000 человек).

Клиническая картина . Наиболее характерными специфическими симптомами являются кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу. У больных с резким дефицитом FVIII наблюдаются обильные и продолжительные кровотечения (носовые, десневые, у девочек-подростков – маточные), а также кровоизлияния в мышцы и суставы. Кроме того, могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалениях зубов, операциях. Клиника усиливается во время или вскоре после перенесенных инфекционных заболеваний.

Наиболее вероятным пусковым механизмом кровотечения на фоне инфекции является нарушение проницаемости сосудов. Вследствие этого появляются самопроизвольные кровотечения диапедезного типа.

При болезни Виллебранда геморрагический синдром проявляется не всегда, периоды обострения чередуются с периодами полного или почти полного отсуствия кровотечений. У некоторых пациентов болезнь сочетается с мезенхимальной дисплазией: повышенная растяжимость кожи с повышенной подвижностью суставов, пролабирование створок клапанов сердца.

Аутосомный тип наследования обуславливает одинаковую частоту возникновения болезни у пациентов обоего пола. У девочек, благодаря особенностям физиологического состояния организма, связанных с репродуктивной функцией, наблюдается более частое проявление геморрагических симптомов. Около 65% девочек-подростков с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями. Рецидивирующие маточные кровотечения, продолжающиеся более 10 дней, осложняются развитием постгеморрагической анемии.

В последующем роды у женщин с БВ связаны с риском возникновения значительной кровопотери. У большинства женщин, больных среднетяжелой и легкой формами заболевания во время беременности уровень FVIII повышается в 2-3 раза и достигает нормальных значений, однако в послеродовом периоде возвращается к исходному уровню.

Гемартроз – наиболее редкое проявление заболевания, характерное для 3-го типа. Клинические проявления острого гемартроза соответствуют таковым при гемофилии, однако прогрессирования патологического процесса и развития деформирующего остеоартроза суставов, как правило, не наблюдается.

При тяжелом течении болезни (уровень VIII фактора ниже 5% от нормы) течение болезни практически ничем не отличается от проявлений гемофилии.

При более высоком уровне VIII фактора на первый план выступает кровоточивость сосудисто-тромбоцитарного генеза: периодические обильные кожные геморрагии; носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения; возможны гематомы на месте внутримышечных инъекций, гемартрозы. Кровотечения после небольших хирургических операций (удаления зубов) могут начинаться в момент вмешательства и продолжаться несколько суток, с развитием постгеморрагической анемии.

Клинико-лабораторная диагностика . Подозрение на болезнь Виллебранда и необходимость ее диагностики возникают при любом длительном кровотечении у детей обеих полов, независимо от его локализации (рецидивирующее носовое, десневое, при удалении зубов и оперативных вмешательствах, меноррагия).

Для тяжелой формы заболевания характерно: 1) снижение активности VWF; 2) снижение прокоагулянтной активности FVIII; 3) снижение агрегации тромбоцитов к стеклянным нитям или бусинам, коллагену, индуцированной ристоцетином; 4) снижение антигена VWF; 5) выраженное удлинение времени кровотечения по Дьюку (норма 2-4 минуты); 6) снижение адгезивности тромбоцитов; 7) агрегация под воздействием АДФ, коллагена, адреналина, тромбина не нарушена; 8) размеры, масса и ультраструктура тромбоцитов нормальные.

Если патологические сдвиги не устраняются нормальной плазмой, имеется еще недостаточность фактора 3 самих тромбоцитов (снижение их прокоагулятивной активности) – синдром Виллебранда-Юргенса.

Дифференциальная диагностика типов болезни Виллебранда (БВ) поводится на основании результатов определения активности (количества) и свойств (качества) VWF, определения прокоагулянтной активности FVIII и мультимерного профиля VWF.

Для 1 и 2 типов значения вышеприведенных показателей вариабельны, поэтому определение их проводится в динамике с интервалами 3-4 месяца, в результате которых выявляется снижение одного из характерных для болезни Виллебранда показателей.