Мочеточники наиболее подвержены травматизации при гинекологических операциях . Велика опасность повреждения мочеточников при расширенной экстирпации матки с придатками по поводу рака шейки матки ; при операциях по поводу удаления интралигаментарных кист, когда изменена топография мочеточников; при операциях по поводу эндометриоза с вовлечением в процесс мочевыводящих путей (при вагинальном доступе очень ограничен осмотр операционного поля); при надвлагалищной ампутации матки по поводу миом, исходящих из шеечного отдела и распространяющихся на мочевой пузырь. В настоящее время при обширных гинекологических операциях с целью избежания повреждения мочеточников их выделяют на протяжении 5-6 см. При этом трудно исключить повреждение адвентиции мочеточников, они как бы скелетизируются, особенно в случаях вовлечения их в воспалительный или опухолевый процесс. Полное пересечение обоих мочеточников встречается редко, одного мочеточника - в 1,5- 8% случаев. Нередко имеет место пристеночное (неполное) повреждение мочеточников. Кроме того, мочеточники могут захватываться в лигатуры при лигировании кровоточащих сосудов, их можно ошибочно принять за спайки и перевязать.

Пересечение мочеточников . При пересечении обоих мочеточников в ближайшие часы или на протяжении 2-3 суток мочеиспускания и выведения мочи нет. Наблюдаются анурия, боль внизу живота. Пальпацией в надлобковой области удается обнаружить признаки мочевой инфильтрации в тазу. Развивается картина восходящего пиелонефрита (появляется гектическая температура, повышается лейкоцитоз крови до 24 000-30 000). Больные с незамеченным во время операции пересечением одного мочеточника жалуются на тупую ноющую боль в области почки на стороне поражения и в надлобковой области. Отмечается повышение температуры тела. Развивается клиническая картина одностороннего пиелонефрита. Через 2-3 недели больные отмечают выделение мочи из влагалища, то есть образуется мочеточниково-влагалищный свищ. Описанные явления не столь быстро развиваются при пристеночных повреждениях мочеточников. Но и в том, и в другом случае процесс завершается образованием мочеточниково-влагалищных свищей. Нарушение оттока мочи из почек при повреждениях мочеточников, рубцово-склеротические изменения в области повреждения создают предпосылки для развития гидроуретеронефроза и в конечном итоге - почечной недостаточности .

Полное пересечение или пристеночное повреждение мочеточников в ходе операции редко обнаруживается, так как внимание врача направлено на борьбу с кровотечением. Последующая диагностика основана на данных специальных урологических исследований. При хромоцистоскопии, если имеется пересечение мочеточников, устья их не сокращаются, индигокармин в мочевой пузырь не поступает. При одностороннем пересечении мочеточника на стороне повреждения устье не сокращается, индигокармин из него не выделяется, на противоположной стороне индигокармин из устья выделяется. При пристеночном повреждении мочеточников устья сокращаются редко и слабо, индигокармин выделяется вялой струйкой. Ценную информацию можно получить с помощью экскреторной урографии: затекание контрастированной мочи в тазовую клетчатку указывает на сторону повреждения и его уровень.

Диагностика мочеточниково-влагалищных свищей также требует применения специальных урологических методов исследования. Так, окрашивание влагалищного тампона при хромоцистоскопии позволяет установить наличие мочеточниково-влагалищного свища и иногда - сторону повреждения. Обнаружение выделения окрашенной индигокармином мочи, введенного внутривенно, при осмотре влагалища в зеркалах также помогает определить мочеточниково-влагалищный свищ и в некоторых случаях - сторону повреждения. При подозрении на так называемые неполные мочеточниково-влагалищные свищи, образующиеся при пристеночном повреждении мочеточников, мы рекомендуем следующий диагностический прием. Туго тампонируют влагалище, катетеризируют один из мочеточников и в лоханку ретроградно вводят 1-2 мл индигокармина. Мочеточниковый катетер тотчас же извлекают. По окрашиванию тампона индигокармином определяют наличие мочеточниково-влагалищного свища и сторону повреждения. Такую же манипуляцию необходимо повторить и с другой стороны.

Высокой диагностической ценностью в выявлении мочеточниково-влагалищных свищей обладает метод вагинографии. Вводят кольпейринтер. После раздувания или заполнения жидкостью баллона через вмонтированный в него катетер во влагалище вводят контрастное вещество, которое через свищ проникает в мочеточник и заполняет чашечно-лоханочную систему, делают урографию. На рентгеновских снимках на стороне поражении получают такую же картину, как при ретроградной уретеропиелографии, что позволяет установить сторону повреждения.

Если пересечение мочеточника замечено во время операции или в 1-е сутки после нее, тотчас же восстанавливают его целостность сшиванием конец в конец, конец в бок или бок в бок на пластмассовой трубке или катетере. Пристеночные повреждения мочеточника, не замеченные во время операции, можно лечить консервативно посредством катетеризации на 8-10 дней. При сформировавшихся мочеточниково-влагалищных свищах придерживаются принципа органосохранения. В связи с техническими трудностями пластических операций в ранние сроки и плохими условиями (мочевая инфильтрация, нагноение) некоторые урологи па первом этапе ограничиваются наложением пиело- или пефростомы и дренированием тазовой клетчатки, а затем через 2-3 месяца после операции производят уретероцистонеостомию. При больших дефектах мочеточника, когда уретероцистонеостомия невозможна из-за его большого натяжения, выполняют операции типа Боари. Таким образом восстанавливается нормальная деятельность почек.

Перевязка мочеточников . В случае перевязки обоих мочеточников больные в первые 2-3 суток отмечают жесточайшую приступообразную боль в области почек. Наблюдается анурия, быстро развивается картина острой почечной недостаточности и двустороннего пиелонефрита. При односторонней перевязке вследствие компенсаторной функции контралатеральной почки острая почечная недостаточность не развивается, но больные испытывают жестокие приступы, почечной колики на стороне повреждения. Если не принять срочные меры, может развиться острый пиелонефрит и уретерогидронефроз.

Анурия в ближайшие часы после операции и в последующие 24- 48 ч, нарастание явлений острой почечной недостаточности (азотемия, дизэлектролитемия), метаболический ацидоз, гипергидратация, увеличение СОЭ, данные ЭКГ (признаки токсического миокардита), отеки свидетельствуют о том, что перевязаны оба мочеточника. На экскреторных урограммах, произведенных в первые часы после операции, когда выделительная функция почек еще сохранена, отмечается расширение чашечно-лоханочной системы, контрастное вещество в мочевой пузырь не поступает вследствие препятствия в дистальных отделах мочеточников, мочеточники выше препятствий расширены. В случае перевязки одного из мочеточников описанные рентгенологические изменения обнаруживаются на стороне повреждения. При хромоцистоскопии в случае двустороннего повреждения мочевой пузырь пуст, моча в пузырь не поступает, устья мочеточников сильно и быстро сокращаются вхолостую. Индигокармин из устьев не выделяется. При перевязке одного мочеточника аналогичная картина обнаруживается на стороне повреждения, из контралатерального устья наблюдаются мощные броски мочи, интенсивно окрашенной индигокармином. При попытке катетеризации мочеточников встречается непреодолимое препятствие на уровне 5-6 см с обеих сторон (в случаях двустороннего повреждения) или с одной стороны (при одностороннем повреждении). На ретроградной уретерограмме мочеточник заполнен только в нижней трети.

При анурии, развитии острой почечной недостаточности, то есть когда установлен диагноз перевязки обоих мочеточников, операция должна быть произведена не позже 48 ч. Рану расшивают, выделяют мочеточники, снимают лигатуры. Восстанавливают проходимость мочеточников и нормальный пассаж мочи. При одностороннем повреждении также снимают лигатуру с поврежденного мочеточника в ближайшие 48 ч, если это сделать позже, то придется резецировать поврежденный участок мочеточника и анастомозировать его концы, иначе в области повреждения образуется стриктура.

Скелетизирование мочеточника . Этот вид повреждений проявляется в более отдаленные сроки, чем описанные выше. Через 4-6 месяцев после гинекологической операции больные жалуются на появление тупой ноющей боли в области одной или обеих почек. По вечерам отмечается субфебрильная температура. Периодически боль обостряется, становится приступообразной. При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, обложенный язык, умеренная артериальная гипертония. Пальпируются увеличенные обе или одна почка, при этом степень болевых ощущений различна. Слабо положителен с одной или с обеих сторон симптом Пастернацкого. Возможны дизурические явления и видимое на глаз помутнение мочи.

Определяемое пальпаторно увеличение одной или обеих почек наводит на мысль о наличии гидроуретеронефроза с одной или с обеих сторон. Данные экскреторной урографии, ретроградной пиелографии позволяют установить диагноз гидроуретеронефроза, возникшего на почве сформирования стриктур мочеточников в дистальных отделах вследствие скелетизации их во время гинекологической операции. Подобные изменения мочеточников могут также наблюдаться и без их скелетизации во время гинекологической операции. Развитие рубцово-склеротических процессов в тазовой клетчатке, особенно после лучевой терапии, тоже может способствовать формированию стриктур мочеточников.

В большинстве случаев после скелетизирования мочеточников стриктуры их довольно значительны по протяженности (до 8-10 см), поэтому наиболее часто оперативное лечение заключается в анастомозировании мочеточника с мочевым пузырем с использованием операций типа Боари.

Для лучшей ориентировки во время гинекологической операции мы рекомендуем предварительно катетеризировать оба мочеточника. С целью обнаружения травмы мочеточников в ходе операции мы считаем целесообразным ввести внутривенно индигокармин на этапе выделения мочеточников. Этот прием, по нашим данным, является надежным для выявления нарушения целости мочеточников. При выделении мочеточников нужно соблюдать максимальную осторожность, стараться по возможности не нарушать его трофику.

Последствия нераспознанных повреждений почек, мочеточников, мочевого пузыря (клиника, диагностика, лечение) в акушерской и гинекологической практике.

Осложнения после нераспознанных повреждений мочевой системы в акушерской и гинекологической практике.

Реальные успехи в терапии повреждений мочевых органов возможны только при ранней их диагностике. Эндоскопические, рентгенорадиологические методы, включая уродинамические исследования, определяют характер повреждений.

В 30—35% случаев травма мочевых органов не распознается своевременно. По данным С. Е. Abbott и С. С. Higgins (1962), травма мочеточников была распознана только у 12 из 61 больной. Показательны материалы С. С. Добротина (1937), по данным которых из 46 больных с травмой мочевых органов 21 умерла от различных урологических осложнений. Среди 36 больных с нераспознанными повреждениями нижних мочевых путей 4 умерли (Трдатьян А. А., 1968).

Несвоевременная диагностика способствует формированию Рубцовых стриктур мочеточника, экстравазации мочи и образованию уриномы.

Существует традиционно ошибочное мнение, что только касательная травма мочевых органов ведет к тяжелым последствиям. А разве не менее серьезные осложнения наступают при длительном сдавлении мочевых органов предлежащей частью плода, вызывающем трофические изменения? Урологические осложнения после акушерских и гинекологических операций могут последовать и тогда, когда ранение мочевого органа не замечено во время операции, или негерметично ушит дефект его, или недостаточно дренирована клетчатка таза. Последствия травмы мочевых органов в акушерской и гинекологической практике были рассмотрены на конгрессе английских урологов в 1969 г., на пленуме Всесоюзного общества урологов (Кишинев, 1974).

Чем объяснить, что такие осложнения часто нераспознаются во время операции? Очевидно, акушеры-гинекологи недостаточно уделяют внимания мочевым органам. Урологические осложнения проявляют себя в первые дни после операции. Симптоматика зависит от характера травмы и от того, какой отдел вовлечен в патологический процесс. Например, при перевязке обоих мочеточников наступает острая почечная недостаточность (ОПН). Наиболее частым симптомом травмы является непроизвольное выделение мочи.

Урологические осложнения могут быть разделены на три основные группы: воспалительные заболевания, ОПН, расстройства функции мочевого пузыря.

Воспалительные заболевания мочевых органов.

Воспалительные изменения в мочевых органах в основном обусловлены обструкцией верхних мочевых путей, а в окружающих тканях — наличием мочевых затеков. Признаки мочевой инфильтрации появляются в первые дни после операции, а через 2—3 нед — мочевые свищи. Эти осложнения весьма распространены после радикальной операции по поводу рака шейки матки — примерно у каждой третьей больной.

Последствия нераспознанных повреждений мочеточников.

Повреждения мочеточников часто остаются нераспознанными в ходе операции. Е. С. Туманова (1959) сообщила, что только у 4 из 22 женщин ранения мочеточников были распознаны интраоперационно. Forsitl (1959) наблюдал 17 больных с мочеполовыми свищами, образовавшимися в результате неустановленной в ходе операции травмы мочевых органов. О повреждении мочевых органов красноречиво свидетельствует истечение мочи непосредственно или через различные периоды времени после проведенной операции.

Полные разделения мочеточника обычно заканчиваются незаживающими мочевыми свищами или рубцовыми стенозами. И те и другие вызывают различной степени гидронефротическое изменение, а порой и мочевые перитониты.

Считается, что только непосредственная травма мочеточников является хирургической ошибкой. А гидроуретеронефрозы, которые развиваются после различных оперативных вмешательств при отсутствии рецидива опухоли? Разве это не погрешности в технике? Гидроуретеронефрозы нередко развиваются в связи с выделением мочеточников на значительном протяжении из окружающей клетчатки. Такие осложнения в основном бывают при операциях, которые сопровождаются удалением лимфатических узлов и околоматочной клетчатки.

Когда моча изливается в околомочеточниковое пространство и инкапсулируется фиброзной капсулой, тогда образуется уринома. Последняя иногда занимает все забрюшинное пространство и спускается в таз. При этом появляются недомогание, боли в соответствующей половине живота, а иногда симптомы острого живота. Уринома, возникшая при травме мочеточника, почти у каждой второй больной вызывает большие деструктивные изменения в почке и в верхних мочевых путях. Лечение оперативное— люмботомия с опорожнением уриномы. При разрушении почечной ткани производят нефрэктомию, а при ее сохранении— нефростомию и пластику мочеточника.

Симптоматика.

Некоторые виды повреждений мочеточника (точечные свищи, медленно развивающиеся стенозы мочеточника) протекают со скудной симптоматикой. В дальнейшем появляются симптомы, связанные с затрудненным оттоком мочи из почки. Даже незначительные нарушения уродинамики всегда активизируют воспалительный процесс в почках и верхних мочевых путях. Мочевые затеки распространяются на околомочеточниковое и околопузырное пространство, а иногда на почечное ложе или вниз — в сторону влагалища. Чем больше времени моча не имеет выхода наружу, тем обширнее мочевые инфильтраты. Если моча прорывается наружу через культю влагалища или абдоминальную рану, местные и общие симптомы постепенно исчезают.

Иногда моча долго не находит себе “дорогу”. Не ожидая наступления дистрофических и воспалительных процессов в мочевой системе, нужно создать для нее отток. В противном случае присоединившаяся инфекция вызывает гнойно-воспалительные процессы в почечной ткани, что может привести к гибели органа. Клиническая картина этих осложнений характеризуется повышенной температурой тела с ознобами, напряжением мышц поясничной области и подреберья, на урограмме отсутствует контрастирование чашечно-лоханочной системы даже на отсроченных снимках. Изотопное сканирование (или сцинтиграфия) почек также выявляет резкое нарушение или полное отсутствие накопления изотопа пораженной почкой.

Мочевые флегмоны жировой клетчатки таза легко подвергаются гнойному расплавлению. Больных беспокоят боли разлитого характера, недомогание, повышение температуры. Часто встречается симптом сгибательной контрактуры бедра. Характерны изменения в крови: высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Самые серьезные осложнения наступают, когда моча проникает в брюшную полость. Мочевые перитониты протекают своеобразно и не всегда распознаются своевременно.

Постепенное развитие рубцовых изменений в мочеточнике, как правило, не вызывает острых воспалительных процессов в почечной ткани. Больные ощущают умеренные боли в поясничной области, а при обследовании выявляют гидроуретеронефроз или пиелонефритическое сморщивание почки. Можно заподозрить перевязку мочеточников, если в послеоперационном периоде повышается артериальное давление. Микрогематурия считается патогномоничным симптомом ранения мочеточника, причем при неполном повреждении она продолжается в течение нескольких актов мочеиспускания, а при полном — однократно.

С развитием мочевого свища многие симптомы, связанные с обструкцией верхних мочевых путей, как правило, слабеют, но появляется дополнительный признак — непроизвольное выделение мочи. Обструкция мочеточниковой фистулы на одной стороне может привести к развитию множественных мелких гнойничков в почечной паренхиме (апостематозный пиелонефрит). Появляются боли в пораженной почке, повышается температура тела до 39—40°, которая сопровождается потрясающим ознобом и проливным потом. В таких случаях показана срочная нефростомия. Попытка купировать воспалительный процесс до устранения застоя мочи не дает положительного результата.

Диагностика.

Ввиду того что острая травма мочеточников не всегда распознается своевременно, надо после трудных родов или сложной операции на внутренних половых органах проверить функцию почек и верхних мочевых путей.

Обструкция мочеточника может не сопровождаться болями, но пальпация почки всегда в той или иной степени болезненна. Когда присоединяется инфекция, болезненность в поясничной области и в малом тазу постепенно нарастает. Урологическое обследование (экскреторная урография, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников и ретроградная уретерография) дает важную информацию и безошибочно позволяет выявить характер повреждения.

На урограмме в этих случаях определяется увеличение почки, уменьшение интенсивности фазы нефрограммы и отсутствие выделения контрастных препаратов. Требуется соответствующая интерпретация урограмм, поскольку верхние мочевые пути после родов возвращаются к норме не сразу, а в течение нескольких недель. Существенную помощь в распознавании повреждений мочеточников оказывает фистулография и антеградная пиелография. Фистулографию осуществляют при наличии мочевого свища, антероградную пиелографию в тех случаях, когда резко нарушена функция почки и даже отсроченные снимки не дают информации. Для выполнения антеградной пиелографии больную укладывают на живот. После анестезии (0,25% раствор новокаина 80—100 мл) в костновертебральном углу пунктируют почечную лоханку, отсасывают ее содержимое и вводят примерно такое же количество контрастного вещества. После рентгеновского исследования удаляют иглу, предварительно эвакуировав контрастное вещество. Терапия определяется уровнем и характером поражения мочеточника: одно- или двусторонняя травма.

Лечение.

При односторонней травме мочеточника еще имеется тенденция удалять почку. С такой тактикой можно согласиться при далеко зашедшей деструкции почечной ткани или когда возраст больных и сопутствующие заболевания препятствуют проведению органосохраняющих операций. Нефрэктомия чаще практикуется у онкологических больных, когда имеется рецидив опухоли или нерадикально выполнена операция. А если исходить из того, что потеря почки это не самая дорогая плата за излечение от рака, то в отдельных случаях можно считать такой исход благоприятным. Однако большинство хирургов стремятся сохранить почку с помощью различных пластических операций. В пользу такой тактики говорят многие удачно проведенные операции. Восстановление оттока мочи путем многократных катетеризации мочеточника (Beach E. W., 1962) или расширения его устья электроножом (Swygedan et al., 1950) совершенно не оправдано, так как не является радикальным, особенно после лучевой терапии, поскольку ткани имеют большую склонность к рубцеванию.

Само собой разумеется, что реконструктивные операции производят при отсутствии рецидивов и метастазов рака. В случаях, когда обструкция мочеточников обусловлена послелучевым склерозом, удалять пораженную почку опасно, так как под влиянием даже небольших суммарных доз облучения, склерозируется клетчатка таза и наступает частичная, а в дальнейшем полная непроходимость мочеточников.

Следовательно, основное требование при лечении интраоперационных повреждений мочеточников — это сохранение почки. Не следует восстанавливать проходимость мочеточника в остром воспалительном периоде. В этих случаях надо безотлагательно дренировать почку или удалить лигатуру при перевязке мочеточника. В противном случае наступит гибель почечной паренхимы со всеми вытекающими последствиями. Когда можно (решиться на пластику мочеточника? Ответить на этот вопрос нелегко, так как данные урологического обследования не позволяют точно сказать — перевязан мочеточник или причиной осложнения было его рассечение с последующим лигированием.

Появление мочеточниково-влагалищного свища требует немедленной катетеризации, но без применения усилий. Катетер, проведенный выше места обструкции, почти в 90% случаев обеспечивает заживление свища.

Мочевые флегмоны являются показанием к экстренному отведению мочи и дренированию гнойного очага. Таким образом предупреждают развитие сепсиса.

Ранения тазового отдела мочеточников не имеют тенденции к самостоятельному заживлению. Инфильтрированная мочой клетчатка, сдавливая мочеточники, вызывает гидроуретеронефроз. В этих случаях широко рассекают ткани над инфильтратом и дренируют клетчатку таза. Если ревизия мочеточника выявляет пристеночную травму, то в его просвет вводят катетер и оставляют на 5—7 дней.

Инфицированную рану не зашивают, а ограничивают подведением к травмированному отделу мочеточника дренажной трубки. Купировать острый воспалительный процесс в почке можно путем нефростомии или реконструктивной операции на мочеточнике.

Значительные трудности создаются при высоком расположении свища мочеточника, когда прямая неоимплантация его в мочевой пузырь невыполнима. После тщательной ревизии поврежденного мочеточника можно осуществить операцию Боари.

В случае невозможности вслед за ранением восстановить проходимость мочеточника, в качестве первого этапа показана нефростомия или кожная уретеростомия. Эти промежуточные операции устраняют воспалительные процессы в почечной ткани и помогают впоследствии восстановить проходимость мочеточников.

Итак, в результате нераспознанной травмы мочеточников могут наступить мочевые забрюшинные инфильтраты, перитонит, острогнойные поражения почек и мочеточниковые свищи с различной локализацией наружного отверстия. Основным принципом лечения этих осложнений являются органосохраняющие операции. Почку удаляют при выраженном воспалительном процессе и полном разрушении паренхимы.

О. Hajek и Vriubel (1980) наблюдали 67 больных с травмой мочеточника, которая произошла при гинекологических операциях. Вначале всем больным отвели мочу путем нефро-, пиело-или уретеростомии. Затем 52 больным выполнили органосохраняющие операции, преимущественно с замещением мочеточника изолированным сегментом подвздошной кишки (41 наблюдение), а 15 больным нефрэктомию.

Последствия нераспознанных повреждений мочевого пузыря.

Симптоматика.

Клинические симптомы повреждений мочевого пузыря зависят от характера и размеров ранения. Почти в 90% встречается гематурия, нередко со сгустками.

При проникающих ранениях на первый план выступают симптомы, связанные с просачиванием мочи в рану и мочевыми затеками. Симптоматика зависит от направления и размеров раневого канала,. Когда имеется точечное ранение, то за пределы мочевого пузыря проникает небольшое количество мочи. При вовлечении в процесс стенки влагалища моча начинает просачиваться наружу. Если ранена передняя или боковые стенки и нет сообщения с брюшной полостью, то моча скапливается в клетчатке, окружающей мочевой пузырь, что ведет к развитию парацистита.

Симптомы мочевой инфильтрации вначале выражены нерезко. Над лобком определяется припухлость, которая постепенно увеличивается. Притупление перкуторного звука в надлобковой области начинает появляться на 2—3-й сутки. В последующие дни отек подкожной клетчатки и гиперемия распространяются на половые губы, бедра и ягодицы, т. е. в воспалительный процесс вовлекается вся клетчатка таза, так как околопузырное, околоматочное и околопрямокишечное пространства сообщаются между собой. Доминируют симптомы мочевой (гнойной) интоксикации. Появляются боли в надлобковой области, повышается температура тела. Когда тромбируются венозные сплетения таза, присоединяются мучительные боли в результате остеита лобковых костей. Воспалительный инфильтрат, распространяющийся на заднюю стенку, прощупывается через влагалище.

Продолжающееся поступление мочи в полость таза ведет к развитию тазовой мочевой флегмоны и сепсису, так как из гнойно-некротического очага все время всасываются продукты тканевого распада. При прорыве гнойника в полость мочевого пузыря появляется пиурия, а при прорыве в брюшную полость — симптомы перитонита.

Перитонит может развиться и при проникающих ранениях мочевого пузыря, когда имеется сообщение с брюшной полостью.

Т. В. Сурков и Г. Г. Грачева (1972) наблюдали 9 больных с мочевыми перитонитами, которые развились после гинекологических операций.

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря появляются бесплодные позывы к мочеиспусканию. Травмированная стенка мочевого пузыря может периодически прикрываться сальником или кишкой и тогда восстанавливается произвольное мочеиспускание, но струя мочи не достигает обычного напора, выделяется в небольших количествах и с примесью крови. Клинические признаки перитонита проявляются примерно через 12—15 ч. после ранения. Наиболее типичным симптомом мочевого перитонита является разлитая боль в брюшной полости. Живот вздут вследствие пареза кишечника и задержки газов, резко болезнен, особенно в нижних отделах. Затем появляются напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, пульс становится частым и слабым.

Диагностика.

При отсутствии позывов на мочеиспускание проводят катетеризацию мочевого пузыря. Если по катетеру выделяется небольшое количество мочи, окрашенной кровью, или моча совсем не выделяется, то это подкрепляет предположение о повреждении мочевого пузыря. Для внутрибрюшинного ранения особенно характерно отсутствие поступления мочи по катетеру, введенному в мочевой пузырь, но обильное выделение мутной жидкости, когда он проникает в брюшную полость (моча, выпот из брюшной полости), подтверждает травму.

Рентгенологическим исследованием уточняют диагноз. Вначале производят обзорный снимок мочевой системы, определяя состояние тазового кольца, которое часто страдает во время патологических родов. Экскреторная урография не всегда дает достаточную информацию о состоянии мочевого пузыря вследствие малой контрастности его изображения. Наиболее ценным диагностическим методом является ретроградная цистография. Для ее выполнения используют жидкие рентгеноконтрастные вещества (200—250 мл 30—40% раствора сергозина, урографина и др.).

Газообразные контрастные вещества, особенно при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря, неприемлемы, поскольку газ имеется и в брюшной полости.

На рентгенограммах видны обширные затеки контрастного вещества между петлями кишечника и часто скопление его в пузырно-маточном углублении.

При мочевой инфильтрации клетчатки таза на цистограммах определяется деформация мочевого пузыря — сдавление его с боков и в переднезаднем направлении.

Интерпретировать цистоскопическую картину травмированного мочевого пузыря не всегда просто. Эндоскопическое исследование надо проводить очень осторожно, со строгим учетом вводимой жидкости. Введение жидкости под давлением может превратить непроникающий разрыв мочевого пузыря в проникающий.

При небольших повреждениях мочевого пузыря и отсутствии воспалительного процесса можно обнаружить место перфорации.

При воспалительных инфильтратах клетчатки таза можно видеть выбухание стенки мочевого пузыря в его просвет, при этом стенка гиперемирована, а нередко имеется буллезный отек слизистой оболочки.

Лечение.

Лечение непроникающих ранений мочевого пузыря, как правило, консервативное. Устанавливают уретральный катетер на 5—6 дней, регулярно промывая его антисептическим раствором, и назначают строгий постельный режим.

Проникающие ранения мочевого пузыря требуют безотлагательной операции, что красноречиво подтверждает следующее наблюдение.

При внутрибрюшинной травме производят лапаротомию с ревизией органов брюшной лолости. Рану мочевого пузыря ушивают кетгутовыми швами в 2 ряда. Через уретру в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и оставляют его на 7—8 сут. В осложненных случаях операцию заканчивают эпицистомией. При внутрибрюшинной травме мочевого пузыря ушивают дефекты и дренируют его с помощью уретрального катетера. Когда моча изливается во влагалище, дефект мочевого пузыря ушивают под визуальным контролем. Дренировать клетчатку малого таза можно через около-пузырное пространство путем кольпотомии или через запирательное отверстие (по Буяльскому- Мак-Уортеру в модификации А. П. Фрумкина). Со стороны малого таза перфорируют запирательную мембрану ближе к нижней ветви лобковой кости, при этом клюв корнцанга выпячивает кожу на внутренней поверхности бедра. Над ним рассекают кожу длиной до 1,5 см и корнцангом втягивают трубку в полость малого таза. В центральном ее конце делают “окно” и через нее проводят длинную шелковую нить, которая удерживает дренажную трубку в полости малого таза.

Основная задача в таких случаях — обеспечить отток мочи и гноя. Закрепить успех следует с помощью массивной антибактериальной терапии, которую проводят в зависимости от вида микрофлоры, высеянной из мочи.

Летальность при травме мочевого пузыря в акушерской и гинекологической практике варьирует от 3 до 6% (Alken С. Е.., 1973).

Решающее значение для прогноза имеет своевременно проведенная адекватная операция.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.

Когда диагностируются патологии органов мочевыводящей системы, порой пациенту проводят удаление мочеточника, чтобы нормализовать работу всей системы. Операции на данном внутреннем органе проводятся в тех случаях, когда необходимо восстановить анатомическое строение мочеточника или если имеются патологии в развитии, в результате которых орган искривился или вывернулся. Нередко оперативные вмешательства назначают после травматического повреждения, воспалительного процесса или предыдущей операции на органах мочеполовой системы. Хирургическое вмешательство проводится тогда, когда урина не имеет возможности нормально выводиться и накапливается в мочевом пузыре и почках. В зависимости от заболевания и степени патологии, назначаются операции разного вида.

Подготовка к вмешательству

В медицине операции на мочеточнике не являются редкостью и широко распространены. В большинстве случаев лишь с помощью пластической операции удается восстановить нормальную функцию мочевыводящей системы и вернуть человеку нормальную жизнь. Учитывая имеющееся заболевание, место повреждения и степень, индивидуальные особенности пациента, существует много видом оперативного вмешательства.

Подходящий вариант оперативного вмешательства подбирает лечащий врач после проведения комплексной диагностики и выяснения точного диагноза.

Перед оперативным вмешательством показано полное парентеральное питание.

Перед проведением хирургического вмешательства больному следует подготовить организм. В первую очередь устраняют признаки недостаточности почек в хронической форме и стабилизируют состояние пациента. При закупорке мочеточника нередко наблюдается пиелонефрит, который нуждается в лечении антибактериальными препаратами. Если больному показана кишечная пластика, то две недели до операции он обязан соблюдать строгую диету, которая ограничивает потребление клетчатки.

Перед оперативным вмешательством необходимо очистить кишечник, провести профилактические мероприятия по устранению воспалительного процесса. Для этого пациент проходит курс антибактериальной терапии. Данные препараты воздействуют на неблагоприятную микрофлору внутреннего органа. Больному за пару суток до хирургического вмешательства показано парентеральное питание, при котором питательные вещества вводят внутривенно, обходя желудочно-кишечный тракт.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Операций в мочеточнике в области лоханочно-мочеточникового сегмента существует много видов. В зависимости от степени поражения, состояния больного, места локализации и других факторов назначают хирургическое вмешательство подходящего вида. Медиками производится внеслизистая уретеротомия, которая показана при легком гидронефрозе, возникшем из-за нарушенной функции раскрытия пиелоуретерального сфинктера. Медицине известны и другие виды операций на данном участке внутренних органов:

• Интрубационная уретеротомия направлена на устранение стриктур в прилоханочном отделе внутреннего органа.
• Оперативное вмешательство Мариона предполагает рассечение суженого участка органа. Иссечение производиться вдоль всех слоев мочеточника, затем вводят интубационную трубку, которая проходит через лоханку.
• Наружная пиелоуретеропластика направлена на расширение данного сегмента путем продольного иссечения стенки органа в области стриктуры.
• Уретеролиз проводится в том случае, когда наблюдаются периуретеральные спайки, сдавливающие мочеточник. Операция проводится с помощью пинцета или скальпеля, которыми удаляют спайки.
• Денервация ножки почки, которую проводят с помощью поясничного разреза. Почечную ножку выделяют из клетчатки жира и изолируют окружающие нервные волокна.

В медицине существует операция Фенгера, предполагающая рассечение стриктуры вдоль от лоханочной стенки до мочеточника. В разрез вставляют дренажную трубку и зашивают образовавшуюся рану. Оперативное вмешательство Штеварта показано при спаечной болезни. Проводят операции Швицера и Фолея, которые предполагают разрез лоханок и мочеточника с последующей их пластикой.

Удаление камней из мочеточника

Удаление камней с помощью уретероскопии уменьшает риск рецидива.

В последнее время возможно удалять камни из мочеточника безболезненными методами, которые уменьшают риск рецидива. Популярными методами удаления конкрементов являются уретероскопия, литотрипсия и открытое хирургическое вмешательство. Уретероскопия показана больным, у которых размер камней не превышает 1 см. Процедура проводится с помощью уретроскопа и камеры, которая выводит происходящее на экран. Перед операцией больному вводят местную или общую анестезию, поскольку данный процесс болезненный.

Литотрипсия

Литотрипсия проводится с применением волн, которые разрушающе воздействуют на образовавшиеся камни. В зависимости от вида и структуры камня есть разные виды литотрипсии. Данный метод безболезненный, но применяется при небольших камнях, которые имеют сравнительно неплотную структуру. В медицине выделяют дистанционную, контактную, лазерную, ультразвуковую и пневматическую литотрипсии. Такой метод удаления камней не всем подходит и противопоказан для женщин в положении, пациентов, которые весят более 130 кг, тем, у кого нарушено свертывание крови.

Открытая операция

Лапароскопическая операция менее болезненна и предусматривает несколько небольших надрезов.

Открытая операция на мочеточнике применяется исключительно редко, в особо тяжелых случаях. Ее проводят в случае рецидива, при больших конкрементах или в случае нагноения. Оперативное вмешательство проводят с помощью общего наркоза, поскольку оно предусматривает разрезание брюшной полости больного. В последнее время данный метод вытесняет лапароскопическая операция, которая предполагает несколько небольших надрезов. Такой вид оперативного вмешательства менее болезненный и время реабилитации упрощается.

Реконструктивные хирургические вмешательства

Уретеролиз

При уретеролизе проводят оперативное вмешательство, при котором освобождают оба или один мочеточник от образовавшейся фиброзной ткани, поскольку она сдавливает каналы и приводит к непроходимости. Данная процедура роботизирована и проводится с помощью камеры и небольших инструментов, которые вводят больному через разрезы в брюшной полости. Производится вырезание рубцовой ткани с последующим освобождением мочеточника. Затем хирург оборачивает орган в жировую ткань, чтобы увеличить кровяной приток и восстановить нормальную функцию мочеточника. Если произойдет новое рубцевание тканей, то жировой лоскут защитит мочеточник от рецидива.

Уретероуретероанастомоз

Данное оперативное вмешательство показано в случае стеноза или травмирования мочеточника, при котором произошло повреждение. При операции производят косой надрез концов внутреннего органа, а затем их сшивают между собой на катетере, который вводят в мочеточник. Косое сечение используется для обеспечения большего диаметра анастомоза. Такой вид разреза предотвращает возникновение стриктуры. По прошествии недели у больного вынимают катетер и восстанавливается нормальная функция мочеточника.

Уретероцистонеостомию или уретероцистоанастомоз проводят в случае травмирования среднего отдела мочеточника. Оперативное вмешательство проводится несколькими способами. Чаще всего хирург протягивает почечный конец внутреннего органа до пузыря, а затем фиксирует растворяющимися нитями. При операции используют небольшую шину, которую через неделю после операции извлекают. У женщин данное оперативное вмешательство производят через влагалище.

Проводят такую операцию также через брюшную полость (абдоминальным путем) в тех случаях, когда ранее у больного проводили операцию по устранению гинекологической болезни. При любом виде оперативного вмешательства задача хирурга заключается в создании крепкого анастомоза, который будет хорошо справляться с функцией выведения урины.

Подтягивание мочевого пузыря к поясничной мышце предпочтительнее, чем реконструкция мочеточника лоскутом мочевого пузыря. Лишь в редких случаях дефект мочеточника оказывается настолько большим, что подтягивания мочевого пузыря недостаточно для формирования уретеронеоцистоанастомоза. Альтернативными вмешательствами в таких случаях являются наложение уретероуретероанастомоза, низведение почки и аутотрансплантация почки. Относительное противопоказание к реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря - малый его объем, особенно при нейрогенной дисфункции.

При поражении обоих мочеточников сочетают трансуретероуретеростомию с подтягиванием мочевого пузыря и фиксацией его к поясничной мышце или с реконструкцией мочеточника лоскутом мочевого пузыря. Недостаток длины мочеточника можно восполнить червеобразным отростком. Замещение участка мочеточника подвздошной кишкой применяется редко.

Рис.1. Устанавливают уретральный катетер и соединяют его с емкостью, содержащей жидкость и обернутой стерильной пеленкой

А. Положение больного - на спине. Устанавливают уретральный катетер и соединяют его с емкостью, содержащей жидкость и обернутой стерильной пеленкой.

Разрез производят с учетом локализации рубцов после ранее перенесенных операций на мочевых путях. Чаще прибегают к срединному разрезу или поперечному разрезу в нижнем отделе живота.

Б. Смещают брюшину вместе с семенным канатиком или круглой связкой матки медиально, обнажая выше дефекта неизмененный мочеточник, обычно на уровне бифуркации общей подвздошной артерии или выше. Мочеточник берут на резиновую держалку и выделяют в направлении мочевого пузыря на необходимом протяжении.

При повторной операции, когда мочеточник окружен рубцово-измененными тканями и высок риск повреждения подвздошной вены при отведении брюшины, предпочтительнее подойти к мочеточнику трансперитонеальным доступом через нижний срединный разрез. Слепую или сигмовидную кишку отводят медиально, вскрывают задний листок брюшины по ходу бокового канала и обнажают мочеточник над подвздошными сосудами в дистальном направлении до мочевого пузыря.

При выкраивании лоскута мочевого пузыря целесообразно прибегнуть к гидропрепаровке, чтобы облегчить отсепаровку брюшины от заднебоковых стенок мочевого пузыря. Выделяют и пересекают остатки урахуса.

Рис.2. При необходимости иссекают пораженную часть мочеточника

При необходимости иссекают пораженную часть мочеточника, а на проксимальный, неизмененный конец накладывают шов-держалку. Дистальный конец перевязывают.

Полностью мобилизуют мочевой пузырь, на стороне, противоположной выкраиваемому лоскуту, перевязывают верхний и, при необходимости, нижний сосудисто-нервные пучки. Невскрытый мочевой пузырь в виде трубки смещают вверх, чтобы оценить возможность его подтягивания и подшивания к поясничной мышце. Если не удается подтянуть мочевой пузырь до неизмененного мочеточника, приступают к выкраиванию лоскута из стенки мочевого пузыря. Наполняют мочевой пузырь жидкостью и с помощью измерительной ленты определяют длину лоскута, необходимого для возмещения дефекта мочеточника, - расстояние от задней стенки мочевого пузыря до проксимального конца пересеченного мочеточника.

Ширина верхушки лоскута должна составлять 2 см или в 3 раза превышать диаметр мочеточника, чтобы избежать сжатия мочеточника в трубке, сформированной из лоскута. Ширина лоскута в основании не менее 4 см. Соотношение ширины и длины лоскута должно составлять 2:3. Лоскут располагают поперечно; при необходимости возмещения значительной длины мочеточника производят косой или S-образный разрез стенки мочевого пузыря. Контуры предполагаемого лоскута намечают специальным маркером.

Накладывают 2 шва-держалки на расстоянии 4 см друг от друга у предполагаемого основания лоскута. Чем длиннее лоскут, тем шире должно быть его основание. В лоскут не следует включать рубцовые ткани стенки мочевого пузыря. У предполагаемой верхушки лоскута, отмеренной с помощью измерительной ленты, накладывают еще 2 шва-держалки. Затем контуры лоскута размечают электроножом, что позволяет коагулировать поверхностные сосуды стенки мочевого пузыря. Жидкость из мочевого пузыря эвакуируют.

Электроножом рассекают стенку мочевого пузыря по дистальному контуру лоскута кнутри от швов-держалок. На углы лоскута накладывают 2 дополнительных шва-держалки и рассекают стенку мочевого пузыря до основания лоскута. Мелкие кровоточащие сосуды коагулируют, крупные перевязывают тонкой кетгутовой нитью. Участки с сомнительным кровоснабжением срезают. В контралатеральный мочеточник вводят тонкую хлорвиниловую трубку. На стенку мочевого пузыря дистальнее основания лоскута накладывают швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0, подтягивая мочевой пузырь к сухожилию поясничной мышцы.

Рис.3. Для формирования подслизистого туннеля достаточной длины необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник находили друг на друга не менее чем на 3 см

Для формирования подслизистого туннеля достаточной длины необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник находили друг на друга не менее чем на 3 см. Если этого не удалось добиться, дополнительно мобилизуют мочеточник, сохраняя его адвентицию, в которой проходят кровеносные сосуды от почечной лоханки. Если длина мочеточника недостаточна, туннель не формируют и сшивают конец мочеточника с краем мочепузырного лоскута. Если и для этого длина мочеточника недостаточна, мобилизуют почку внутри фасции Героты и перемещают на 4-5 см вниз. Во всех случаях следует избегать натяжения мочеточника.

Ножницами Лахея формируют подслизистый туннель на протяжении 3 см, затем концом ножниц перфорируют слизистую оболочку. Инфильтрация подслизистой основы физиологическим раствором облегчает формирование туннеля. На конец ножниц надевают широкий конец тонкой хлорвиниловой трубки 8F и проводят ее по туннелю вверх.

Рис.4. Концы шва-держалки, наложенного на мочеточник, привязывают к трубке и проводят мочеточник вниз по туннелю

Концы шва-держалки, наложенного на мочеточник, привязывают к трубке и проводят мочеточник вниз по туннелю. Конец мочеточника косо срезают и рассекают вдоль.

Рис.5. Конец лоскута фиксируют к малой поясничной мышце и ее сухожилию синтетической рассасывающейся нитью

А. Конец лоскута фиксируют к малой поясничной мышце и ее сухожилию синтетической рассасывающейся нитью 3-0 так, чтобы не захватить в шов подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы.
Б. Конец мочеточника фиксируют к стенке мочевого пузыря синтетической рассасывающейся нитью 4-0, захватывая подслизистую основу и мышечный слой стенки мочевого пузыря. Формируют анастомоз, накладывая дополнительно 3-4 узловых шва на слизистую оболочку.

Рис.6. По мочеточнику до почечной лоханки вводят тонкую хлорвиниловую трубку

По мочеточнику до почечной лоханки вводят тонкую хлорвиниловую трубку, которую фиксируют кетгутовой нитью 3-0 к слизистой оболочке лоскута дистальнее анастомоза. Свободный конец трубки выводят через контрапертуру в стенке мочевого пузыря и передней брюшной стенке, фиксируют к коже шелковой нитью 2-0. Через дополнительную контрапертуру в брюшной стенке и стенке мочевого пузыря проводят надлобковый катетер Малеко или Фолея, который пришивают к коже.

Лоскут ушивают в виде трубки непрерывным швом кетгутовой нитью 4-0, не захватывая слизистую оболочку, таким же образом ушивают дефект стенки мочевого пузыря. Вторым рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 сшивают адвентицию и мышечный слой стенки мочевого пузыря. Несколькими дополнительными швами соединяют конец мочепузырного лоскута с адвентицией мочеточника. Необходимо убедиться в том, что мочевой пузырь у основания трубки прочно фиксирован к сухожилию поясничной мышцы. В забрюшинное пространство через дополнительную контрапертуру устанавливают дренажную трубку. Если применяли лапаротомический доступ, брюшину ушивают, но дренажные трубки выводят внебрюшинно. Мочеточниковый стент удаляют на 8-й день после операции, а еще через 2 дня при отсутствии отделяемого из раны удаляют надлобковый катетер.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Повреждение противоположного мочеточника можно заподозрить при появлении болей и субфебрильной температуры. Для уточнения диагноза выполняют экскреторную урографию и УЗИ.

После удаления мочеточникового стента может развиться инфекция мочевых путей с высокой температурой. В таких случаях назначают антибиотики. При упорном течении инфекции, что свидетельствует об обструкции анастомоза, выполняют УЗИ и чрескожную пункционную нефростомию. Подтекание мочи обычно происходит из негерметично ушитой раны мочевого пузыря, а не из анастомоза. При этом надлобковый катетер не удаляют до тех пор, пока подтекание не прекратится. Если оно все же продолжается, чтобы определить место подтекания и причину, выполняют цистографию и экскреторную урографию. При несостоятельности швов анастомоза мочеточник интубируют под контролем цистоскопа; мочеточниковый стент оставляют на 5-10 дней. В некоторых случаях может потребоваться нефрэктомия. Из-за рубцового процесса возможна поздняя стриктура, при которой показана хирургическая ревизия, а при несвоевременной диагностике - нефрэктомия.

За последние годы пластика стенок мочеточника получила широкое распространение.

Зачастую – это единственный вариант для человека, который страдает серьезными заболеваниями мочевыделительной системы, вернуться к нормальному образу жизни.

Строение мочеполовой системы

В зависимости от степени и локализации повреждения , общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний существует достаточно много способов проведения пластики с учетом индивидуальных особенностей больного.

Основную функцию – фильтрацию крови и образование мочи – выполняют почки, точнее их структурные функциональные клетки, нефроны.

Почка человека

Снаружи почка покрыта защитной двухслойной капсулой, которая состоит из двух оболочек из жировой и соединительной ткани. Нефроны располагаются в паренхиме, которая находится сразу под защитной капсулой.

А чашечки и лоханки образуют так называемую собирательную систему почки.

Из лоханок моча по мочеточникам поступает в мочевой пузырь. В нормальном состоянии длина мочеточника у взрослого человека составляет около 25 – 30см. Его внутренний диаметр равен в среднем 4 – 5мм.

Но в некоторых местах мочеточник сужается: в месте выхода из почечной лоханки, в устье в мочевом пузыре и при пересечении с подвздошными сосудами.

Стенка мочеточника состоит из трех слоев. Снаружи он покрыт трубкой, которая сформирована из соединительной ткани. Изнутри его поверхность представляет собой слизистую оболочку из переходного эпителия.

Средний слой состоит из продольных и поперечных гладкомышечных волокон. Благодаря их непроизвольным сокращениям моча из почки поступает в мочевой пузырь. По мере накопления она по мочеиспускательному каналу выводится наружу.

Заболевания мочевыделительной системы очень распространены. К сожалению, многим не понаслышке знакомы диагнозы цистит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит.

Однако, лишь немногие патологии вызывают необходимость пластики стенки мочеточника. Остановимся на них немного подробнее.

Гидронефроз почки

Это состояние, которое возникает при в месте его соединения с лоханкой. При этом нарушается отток мочи, что приводит к расширению чашечно-лоханочной системы.

Она начинает сдавливать паренхиму, расположенные в ней кровеносные сосуды и нервные окончания. Если этот процесс не купировать, то постепенно развивается атрофия и некроз почечной ткани.

Гидронефроз

В клинической практике выделяют два типа этого заболевания. Врожденный гидронефроз обусловлен гипоплазией или аплазией лоханочно-мочеточникового устья, эмбриональными спайками и перегибами мочеточника.

Приобретенный развивается при мочекаменной болезни, онкологических процессах в лоханке или мочеточнике, травматическом повреждении мочевыводящих путей.

При эндоскопических или открытых или мочеточнике без проведения пластики высок риск образования рубцов, что также приводит к сужению просвета мочевого канала.

В самом начале заболевания лоханка в какой-то степени может компенсировать растущее внутрипочечное давление. Однако процесс мочеобразования происходит непрерывно, поэтому давление внутри органа продолжает расти.

В тяжелых случаях происходит полное замещение паренхимы и находящихся в ней нефронов соединительной тканью. Такое состояние является прямым показанием к .

Опасность этого патологического процесса может заключаться в том, что долгое время он может протекать бессимптомно. Иногда может возникать периодическая боль в области поясницы.

Симптомы

Ее зачастую списывают на радикулит или поясничный остеохондроз. Особенно такая картина характерна при врожденных аномалиях мочеточника, его сдавливании опухолью или сужении просвета в связи с образованием рубцов.

Если гидронефроз протекает на фоне мочекаменной болезни, то возможно развитие почечной колики.

Причиной болевого синдрома является постепенное повышение внутрипочечного давления и нарушение циркуляции крови в паренхиме.

Повышение температуры

Очень часто такое состояние осложняется присоединением бактериальной инфекции. В таких случаях наблюдается сильное повышение температуры.

Двусторонний гидронефроз может сопровождаться хронической почечной недостаточностью. Нарушение фильтрационной функции почек отрицательно сказывается на работе всех органов и систем организма.

При развитии хронической почечной недостаточности наблюдается повышение артериального давления, общая слабость, снижение работоспособности, отеки на лице и лодыжках, одышка, аритмия, расстройства пищеварения.

Гидроуретеронефроз

В отличие от гидронефроза этот заболевание кроме чашечно-лоханочной системы почки затрагивает и мочеточник. Такой процесс возникает при его сдавливании или закупорке, что вызывается многими факторами.

Причины патологии

Причем, чем ниже локализована обструкция мочеточника, тем больше площадь его поражения.

Наиболее частыми причинами гидроуретеронефроза являются:

• рубцы, которые образуются после проведения хирургических вмешательств;
• повреждения мочеточника в результате врачебной ошибки при операциях на органах брюшной полости;
• сдавливание мочеточника опухолями расположенных рядом органов, таких как матка, яичник, прямая кишка;
• вследствие различных воспалительных и инфекционных заболеваний;
• врожденные аномалии структуры или расположения мочевых путей;
• лучевая терапия при онкологических заболеваниях.

Механизм развития этого заболевания такой же, как и при гидронефрозе, с той лишь разницей, что в патологический процесс вовлекается и мочеточник.

Гидроуретеронефроз проявляется болями в области поясницы со стороны пораженной почки. В большинстве случаев болезнь поражает только один мочеточник, двусторонний процесс может наблюдаться как осложнение лучевой терапии.

Мочеточниковые свищи

Еще одним показанием для проведения пластики на мочеточнике являются его травмирование при проведении полосных операций.

Зачастую это происходит при гинекологических операциях при опухолевых поражениях тела или шейки матки, во время удаления миомы.

Также риск повреждения мочеточника присутствует при крайне тяжелом течении родов, проведении кесарева сечения. Кроме того, возможна травма при проведении лапароскопических манипуляций.

То есть в подавляющем большинстве случаев такие повреждения характерны для женщин.

Основным симптомом мочеточникового свища является выделение мочи из влагалища в небольших количествах вне зависимости от контролируемого мочеиспускания.

И если в случае гидронефроза или гидроуретеронефроза отток мочи можно временно восстановить путем введения катетера непосредственно в , то при свище мочеточника пластику необходимо делать незамедлительно.

В зависимости от степени и локализации поражения мочевых путей, существуют несколько видов пластики на мочеточнике:

• пластика на лоханочно-мочеточниковом сегменте;
• уретероуретероанастомоз;
• уретероцистоанастомоз (уретероцистоанастомия);
• пластика по методу Боари;
• кишечная пластика.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Такой тип пластики применяется для лечения гидронефроза. Чаще всего такая операция проводится эндовидеохирургическим способом.

Эндоскопия

Но проведение эндоскопической манипуляции возможно лишь на начальной стадии заболевания при небольших размерах лоханки и незначительном сужении просвета мочеточника.

Пластику таким способом осуществляют только под контролем УЗИ. Для начала делают небольшой надрез на коже и в лоханку почки устанавливают нефроскоп.

Затем осматривают внутреннюю поверхность органа, оценивают степень повреждения чашечно-лоханочной системы и закупорки мочеточника. Если в почке есть камни, то их разрушают, а осколки выводят через тубус нефроскопа.

Затем через катетер вводят направляющую струну и по ней холодным ножом или электродом рассекают суженную часть мочеточника и лоханки, а также окружающую их фиброзную ткань.

Пластика заканчивается установкой специального расширяющего эндоуретеротомического стента.

Если поражение мочеточника и лоханки не позволяют провести эндоскопическую операцию, то пластику проводят лоскутом ткани из лоханки почки.

В последнее время в современных клиниках получает распространение проведение эндовидеохирургической пластики с использованием роботассистированной техники.

Уретроуретроанастомоз и уретероцистоанастомия

Пластику при уретроуретроанастомозе проводят, сшивая вместе концы обоих мочеточников. Для того, чтобы увеличить диаметр просвета и снизить риск развития рубцов делают косые разрезы.

Установка катетера

Мочеточник сшивают на катетере, который убирают через несколько недель после проведения пластики.

Уретроцистоанастомию делают при повреждении нижней части мочеточника. Пластика заключается в непосредственном его прикреплении в мочевом пузыре.

Зашивание производят на тонком катетере, который остается до заживления поверхности органа – на 8 – 10 дней.

Перед проведением подобных типов устанавливают специальный катетер Фолея, который остается там на несколько дней после пластики.

Операция Боари и кишечная пластика.

Суть данной операции заключается в том, что пластика стенки мочеточника проводится из ткани мочевого пузыря.

Кишечная пластика

Для этого сначала удаляют поврежденный участок мочеточника, затем в оставшуюся его часть вставляют специальную трубку, вокруг которой и формируют новую стенку из ткани мочевого пузыря.

Конец этого катетера выводят через мочевой пузырь и уретру наружу. При необходимости пластики двух мочеточников, готовят два , каждый шириной 2 – 2,5см. Длина зависит от степени повреждения мочеточника.

При проведении пластики и на некоторое время после нее в мочевой пузырь дополнительно устанавливают катетер Фолея.

Кишечная пластика стенки мочеточника заключается в том, что ее формируют из изолированного отрезка тонкого кишечника.

При проведении такой операции сегмент кишки располагают с помощью временного дренирующего катетера так, чтобы его можно было соединить с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем.

Если проводится частичная пластика стенки мочеточника, то изолированный участок тонкой кишки скрепляют с оставшимся мочеточником.

Другой конец катетера выводят или через мочеиспускательный канал или через надрез в брюшной полости. Через некоторое время его удаляют.

Подготовка к операции и послеоперационный период

Основным этапом подготовки к проведению пластики является устранение симптомов хронической почечной недостаточности и стабилизация состояния больного.

Так как очень часто при обструктивных процессах развивается пиелонефрит, то необходимо провести курс антибактериальной терапии.

Перед кишечной пластикой за 10 – 12 дней до операции больному показана строгая диета с ограничением клетчатки.

Необходимо регулярное очищение кишечника, профилактика антибиотиками, которые воздействуют на патогенную кишечную микрофлору. За несколько суток до операции переходят на парентеральное питание.

В целом, если операция прошла благополучно, то прогноз благоприятен. Больному показан строгий постельный режим как минимум на 2 недели после проведения пластики.

С помощью медикаментозной терапии обеспечивают профилактику отторжения мочеточника, бактериального воспаления. На полное восстановление после операции потребуется несколько месяцев.