Синдром Иценко – Кушинга (лекция). Синдром Мак-Кьюна – Олбрайта

Для цитирования: Древаль А.В. Синдром Иценко – Кушинга (лекция) // РМЖ. Медицинское обозрение. 2016. №1. С. 2-5

Лекция посвящена внегипофизарным болезням, вызывающим гиперсекрецию глюкокортикоидов надпочечниками

Для цитирования. Древаль А.В. Синдром Иценко – Кушинга (лекция) // РМЖ. 2016. No 1. С. 2–5.

Клинический синдром, который развивается вследствие повышенного содержания глюкокортикоидов в крови, называют синдромом Иценко – Кушинга.

Эндогенный синдром Иценко – Кушинга развивается при аденоме или карциноме коры надпочечников, а также на фоне гиперпродукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) опухолью гипофиза или АКТГ-секретирующей опухолью, локализованной вне гипофиза (эктопический АКТГ-синдром), и очень редко при эктопической секреции опухолью кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ).

Ятрогенный (экзогенный) синдром Иценко – Кушинга - частое осложнение терапии глюкокортикоидами, когда их используют как противовоспалительные или иммуносупрессивные средства.

Перечень патологических состояний, при которых продукция глюкокортикоидов повышена, представлен в таблице 1. Следует заметить, что кроме указанных в таблице болезней описан и ряд очень редких генетически детерминированных заболеваний, при которых развивается синдром Иценко – Кушинга.

В данной лекции рассмотрим внегипофизарные болезни, вызывающие гиперсекрецию глюкокортикоидов надпочечниками.

Доброкачественная адренокортикальная аденома

Доброкачественная адренокортикальная аденома обычно инкапсулирована, ее размер – менее 4 см в диаметре. Чаще всего она секретирует только глюкокортикоиды.

Лечение хирургическое - односторонняя адренал-эктомия, которую обычно выполняют лапароскопически. В послеоперационном периоде может развиваться надпочечниковая недостаточность. Это следствие атрофии неудаленного надпочечника из-за подавленной секреции АКТГ на фоне гиперпродукции кортизола аденомой. Длительность заместительной терапии глюкокортикоидами может составлять 2 года.

Прогноз после операции благоприятный, вероятность рецидива низкая.

Адренокортикальная карцинома

Адренокортикальная карцинома обычно более 6 см в диаметре, хотя бывают опухоли и меньшего размера. Нередко на момент выявления обнаруживают локальную инвазию опухоли, возможны метастазы. Чаще всего злокачественная опухоль продуцирует несколько гормонов. Наиболее типичная комбинация - кортизол и андрогены (предшественники), реже – минералокортикоиды или эстрогены.

Лечение карциномы надпочечников необходимо проводить в специализированных центрах, где есть хирурги, онкологи и эндокринологи, имеющие достаточный опыт лечения такого рода больных.

Главным методом лечения служит хирургическое удаление опухоли. После операции может понадобиться заместительная терапия. В случае неполного удаления опухоли и/или метастазов назначают препараты, подавляющие секрецию глюкокортикоидов (метирапон, кетоконазол и др.).

Прогноз неблагоприятный. Несмотря на оперативное лечение, 5-летняя выживаемость составляет 22%, а медиана выживаемости - 14 мес. Если больной получает лечение в специализированных центрах, показатели выживаемости оказываются лучше вследствие комплексного лечения, назначаемого онкологами и эндокринологами.

Синдром Иценко – Кушинга, вызванный эктопическим синтезом АКТГ (эктопический АКТГ-синдром)

Эктопический АКТГ-синдром вызывается в 50% случаев злокачественной мелкоклеточной опухолью легкого. Этот синдром может быть и проявлением нейроэндокринных опухолей, которые локализованы в тимусе (15%), поджелудочной железе (10%) или бронхе (10%). Эктопическая продукция КРГ встречается крайне редко.

Отличительные особенности эктопического АКТГ-синдрома:

Очень высокий уровень кортизола.

Доминируют клинические проявления артериальной гипертензии, гипокалиемии и метаболического алкалоза, что обусловлено стимуляцией минералокортикоидных рецепторов высоким уровнем кортизола.

Нет абдоминального ожирения, если злокачественная опухоль быстро прогрессирует, вызывая кахексию.

Наблюдаются другие симптомы гиперкортизолизма, в частности нарушение толерантности к глюкозе, склонность к инфекциям, тонкая кожа, плохое заживление ран, психические нарушения и др.

Возможна выраженная гиперпигментация вследствие совместной с АКТГ гиперпродукции проопиомеланокортина, обладающего биологической активностью меланоцит-стимулирующего гормона.

Уровень АКТГ может быть очень высоким (обычно более 100 пг/мл).

В 90% случаев в большом дексаметазоновом тесте (2 мг 4 р./сут) содержание кортизола не снижается более чем на 50% от базального уровня, т. к. в опухоли нарушен механизм саморегуляции секреции АКТГ.

В случае нейроэндокринной опухоли клиническая картина и результаты диагностических тестов могут быть неотличимы от таковых при болезни Иценко – Кушинга (гиперпродукции АКТГ гипофизом), что требует для дифференциальной диагностики проведения селективного забора крови на АКТГ, оттекающей от гипофиза.

У некоторых больных, несмотря на выраженную клиническую картину гиперкортизолизма, опухоль может быть очень небольших размеров (несколько миллиметров в диаметре), что делает невозможной ее локализацию. В этом случае назначают консервативное лечение гиперкортизолизма, а при очень выраженной клинической картине проводят двустороннюю адренал-эктомию. После устранения симптомов гиперкортизолизма у больного регулярно исследуют потенциально наиболее вероятные зоны локализации опухоли до тех пор, пока она не станет очевидной - тогда ее удаляют.

Лечение заключается в удалении АКТГ-продуцирующей опухоли, где это возможно. В противном случае назначаются препараты, блокирующие продукцию глюкокортикоидов (кетоконазол, например). Если удалить опухоль по тем или иным причинам невозможно, а общее тяжелое состояние больного определяется только гиперкортизолизмом, который трудно контролируется, удаляют надпочечники.

АКТГ-независимая двусторонняя макронодулярная гиперплазия надпочечников

Это редкий эктопический синдром Иценко – Кушинга, который чаще бывает спорадическим, реже – семейным. Наиболее частая причина - эктопический синтез в надпочечниках рецепторов гастроинтестинального полипептида. Секреция этого полипептида клетками желудочно-кишечного тракта повышается после приема пищи, что стимулирует секрецию глюкокортикоидов в надпочечниках, т. е. развивается связанный с приемом пищи гиперкортизолизм. Могут эктопически синтезироваться в надпочечниках и другие рецепторы - к лютеинизирующему гормону или β-адренергические.

Комплекс Карнея

Диагноз «комплекс Карнея» (генетически детерминированная болезнь, аутосомно-доминантная) устанавливают в том случае, когда обнаруживают не менее 2 из нижеперечисленных клинических признаков:

– участки пигментации кожи;

– миксомы сердца, кожи или мукозные;

– эндокринные опухоли:

– чаще всего первичная пигментная узловая гиперплазия надпочечников (может быть как микро-, так и макроузловая), сопровождаемая гиперпродукцией глюкокортикоидов (синдром Иценко – Кушинга);

– СТГ/пролактин-секретирующая опухоль гипофиза, а также гиперплазия соматотрофов/пролактотрофов;

– аденома щитовидной железы;

– кисты яичника;

– псаммоматозная меланотическая шваннома.

Синдром Мак-Кьюна – Олбрайта

Редкая болезнь (частота от 1:100 000 до 1:1000000), генетически обусловленная, но не наследственная, т. к. возникает вследствие постзиготной соматической мутации, что проявляется мозаицизмом. Возможна генетическая диагностика мутации, выявляемой в пораженных тканях или клетках крови.

Диагноз устанавливают, если присутствуют 2 из 3нижеперечисленных признаков.

Фиброзная остеодисплазия:

– появление кист в костях нижних и верхних конечностей, таза, грудной клетки, с чем связаны самопроизвольные переломы с вовлечением нервных стволов и появлением на месте перелома очагов гипертрофии костей;

– чаще всего страдают бедренная кость и кости таза, и эту особенность можно использовать для скрининговой диагностики болезни;

– кости искривляются;

– остеосаркома возникает редко;

– поражение костей проявляется обычно до 10-летнего возраста.

Пигментация отдельных участков кожи:

– появляются бурые пятна на задней поверхности шеи, спине, в области поясницы и бедер величиной от маленькой родинки до больших пятен;

– контуры пигментации неровные, не пересекают средней линии тела;

– локализованы обычно на стороне поражения костей;

– степень пигментации часто соответствует величине поражения скелета.

Эндокринопатии:

– синдром Иценко – Кушинга (гиперплазия надпочечников или аденома);

– преждевременное половое созревание;

– узлы в щитовидной железе;

– СТГ-секретирующая опухоль гипофиза и пролактинома;

– гипофосфатемические переломы.

Кроме указанных выше диагностически значимых поражений, также возможны:

– кардиомегалия, тахиаритмия, внезапная кардиальная смерть;

– гастроинтестинальные полипы;

– поражение гепатобилиарной системы;

– панкреатит;

– гиперплазия селезенки;

– микроцефалия, задержка психического развития.

Субклинический синдром Иценко – Кушинга

Дать определение субклинического синдрома Иценко – Кушинга несложно: патологическое состояние, при котором, несмотря на повышенную секрецию кортизола, нет характерного (специфического) симптомокомплекса (стрии, центрипетальное ожирение, лунообразное лицо, плетора и др.). Однако это определение не годится для реальной практической работы клинициста-эндокринолога, т. к. оно неконструктивно, т. е. нет явных указаний, в каких клинических ситуациях следует использовать это понятие как диагноз. В связи с этим уточним определение. Сначала ответим на вопрос, который возникает в первую очередь: какие диагностические тесты и алгоритмы следует использовать для диагностики субклинического гиперкортицизма? Ответ: те же, что и для диагностики манифестного гиперкортицизма! При этом эти тесты обычно разбиваются на 2группы: скрининговые (предварительные) и верифицирующие (позволяющие с более высокой надежностью установить диагноз гиперкортизолизма, чем скрининговые).

К скрининговым (стартовым) диагностическим тестам чаще всего относят следующие:

– исследование кортизола в суточной моче (проводится двукратно для верификации гиперкортизолизма, если не сочетается с другим тестом);

– кортизол слюны в полночь (проводится двукратно, если не сочетается с другим тестом);

– малая расширенная 48-часовая проба с дексаметазоном (0,5 мг/6 ч в течение 2 сут, проводится однократно).

Ключевым моментом в диагностике субклинического гиперкортизолизма является существенное ограничение группы обследования только больными, у которых выявлена инциденталома надпочечников. То есть поводом для обследования с целью выявления субклинического гиперкортизолизма может быть только выявленная у больного опухоль надпочечника, причем абсолютно случайно, а не в связи с симптомами гиперкортизолизма. Следовательно, в клинической практике диагноз «субклинический гиперкортизолизм» может быть установлен только у больного с инциденталомой. В результате спектр больных с субклиническим синдромом Иценко – Кушинга сужается до АКТГ-независимых случаев, а фактически ограничивается только аденомой надпочеников. Этот подход позволяет существенно повысить выявляемость субклинического гиперкортицизма, что сохраняет финансовые ресурсы здравоохранения или больного. Однако вместе с тем из поля зрения клиницистов выпадают пациенты с субклиническим течением болезни Иценко – Кушинга, например.

Если у больного с инциденталомой в скрининговых тестах есть признаки эндогенного гиперкортизолизма (например, в моче уровень кортизола повышен, и в ночном (1 мг) дексаметазоновом тесте нет подавления секреции кортизола), вероятность наличия гормонально активной опухоли надпочечника оказывается очень высокой. В связи с этим ряд исследователей считают достаточным сочетания инциденталомы со скрининговыми тестами, подтверждающими эндогенный гиперкортизолизм, чтобы поставить больному диагноз «субклинический синдром Иценко – Кушинга». Более того, такое обследование они могут считать достаточным, чтобы направить больного на хирургическое удаление опухоли надпочечника. В других случаях больного могут наблюдать до тех пор, пока не разовьется манифестный гиперкортизолизм, чтобы назначить хирургическое удаление опухоли надпочечника.

Другие исследователи указанный комплекс результатов обследования (инциденталома + скрининговые тесты) полагают недостаточным, чтобы быть абсолютно уверенным в диагнозе «субклинический синдром Иценко – Кушинга», и тогда больному назначают более надежные с точки зрения клинициста-исследователя верифицирующие тесты диагностики гиперкортизолизма.

В этом случае диагноз субклинического гиперкортизолизма сохраняется до тех пор, пока не будут получены результаты верифицирующих тестов. Если и с их помощью диагноз эндогенного гиперкортизолизма подтверждается, тогда диагноз субклинического синдрома Иценко – Кушинга считают доказанным.

В результате дополнительного обследования у части больных в этих тестах диагноз гиперкортизолизма может не подтвердиться, тогда диагноз субклинического гиперкортизолизма пересматривают, и скрининговые (стартовые) тесты интерпретируют с точки зрения неэндокринной патологии. К примеру, лабораторная ошибка, связанная с недостаточной надежностью скрининговых тестов, или наличие у больного депрессии, при которой секреция кортизола в дексаметазоновом тесте часто не подавляется, и т. п. Очевидно, что в этих случаях ранее поставленный предположительный диагноз субклинического гиперкортизолизма снимают.

Выше был представлен алгоритм обследования больного на субклинический гиперкортизолизм в клинической практике, где ключевым или стартовым поводом для обследования была выявленная инциденталома надпочечника.

Вместе с тем в научных исследованиях может быть поставлена задача выявления субклинического гиперкортицизма в других, кроме пациентов с инциденталомой, группах риска, например среди больных сахарным диабетом, который с высокой частотой сопровождает гиперкортизолизм. В этом случае именно сахарный диабет становится поводом для начала обследования на гиперкортизолизм, и точно так же, как в случае инциденталом, стартовый набор тестов, в котором дифференцируется истинный гиперкортизолизм от функционального, остается тем же. Следует заметить, что при таком подходе появляется возможность выявления не только АКТГ-независимого варианта субклинического синдрома Иценко – Кушинга, но и АКТГ-зависимого, т. е. спектр субклинических синдромов Иценко – Кушинга расширяется. Следовательно, в отличие от случая инциденталом, после подтверждения истинного гиперкортизолизма далее следует уточнять локализацию процесса путем визуализации надпочечников (синдром Иценко – Кушинга) и исследования АКТГ в крови (дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого синдрома Иценко – Кушинга).

Дифференциальная диагностика синдрома Иценко – Кушинга

Первый этап диагностического поиска

Заключается в диагностировании эндогенного гиперкортизолизма. Однако следует заметить, что до сих пор общепринятого набора тестов для диагностики гипекортизолизма нет, и в разных клинических центрах он может существенно различаться. В таблице 2 приведены перечень тестов, которые используют для скрининга при подозрении на синдром Иценко – Кушинга, и их диагностическая значимость.

Второй этап диагностического поиска

К нему приступают после того, как диагностирован эндогенный гиперкортизолизм (синдром Иценко – Кушинга). Этот этап заключается в поиске причины гиперпродукции кортизола надпочечниками, а фактически в определении локализации патологического процесса, с которым связана гиперсекреция кортизола. С одной стороны, очевидно, что только надпочечник может продуцировать кортизол. С другой стороны, синтез кортизола надпочечниками управляется АКТГ, который может вырабатываться как в гипофизе, так и вне его (эктопически). В итоге получаем три точки возможной локализации: надпочечник (опухоль и/или гиперплазия), гипофиз (аденома) или эктопическая секреция опухолью (обычно легкие), что и составляет предмет дифференциальной диагностики второго этапа. Тесты для определения АКТГ-зависимого гиперкортизолизма представлены в таблице 3.

У больных с подтвержденным на первом этапе диагностики синдромом Иценко – Кушинга определяют базальный уровень АКТГ в сыворотке крови, чтобы с помощью этого исследования дифференцировать АКТГ-зависимый синдром Иценко – Кушинга (уровень АКТГ повышен) от АКТГ-независимого (содержание АКТГ снижено). Уровень АКТГ >4 пмоль/л - показатель АКТГ-зависимого синдрома Иценко – Кушинга.

По уровню АКТГ дифференцировать гипофизарную гиперсекрецию АКТГ от эктопической практически невозможно, хотя при эктопической секреции содержание АКТГ несколько выше.

Концентрация калия <3,2 ммоль/л характерна для эктопической гиперсекреции АКТГ - гипокалиемия развивается при этом синдроме практически у всех больных, хотя у 10% пациентов с гипофизарной гиперпродукцией АКТГ тоже развивается гипокалиемия.

Большую дексаметазоновую пробу проводят по такой же схеме, как и малую, но доза гораздо выше.

◊ 2 мг дексаметазона принимаются каждые 6 ч (120мкг/кг/сут) в течение 2 дней, начиная с 9:00.

◊ Уровень кортизола исследуют натощак в день начала пробы до приема дексаметазона и затем через 48ч.

◊ При болезни Иценко – Кушинга уровень кортизола через 48 ч снижается более чем на 50% по сравнению с исходом, в меньшей степени - при эктопическом синдроме Иценко – Кушинга. Однако следует заметить, что у 10% пациентов с болезнью Иценко – Кушинга уровень кортизола не снижается более чем на 50%.

Тест с КРГ.

◊ Внутривенно вводят 100 мкг КРГ.

◊ Кровь на кортизол берут натощак за 15 мин и 0мин до введения КРГ, а затем каждые 15 мин в течение 2ч.

◊ У больных с гипофизарной секрецией АКТГ уровень кортизола уже повышается через 15 мин и достигает максимума на 30-й мин теста (повышение на 14–20%), снижаясь до исходого уровня через 60 мин. Аналогично повышается и концентрация АКТГ (на 35–50%).

◊ У больных с эктопической продукцией АКТГ уровни кортизола и АКТГ не реагируют на введение КРГ.

Забор крови из нижнего каменистого (петрозного) синуса.

◊ Этот тест желательно проводить со стимуляторами секреции АКТГ (например, с кортикотропин-рилизинг-фактором (КРФ)).

◊ Уровень АКТГ в оттекающей от гипофиза крови по сравнению с периферическим в 2 раза выше, если именно в гипофизе продукция АКТГ повышена, и такой разницы нет в случае АКТГ-эктопического синдрома.

◊ При МРТ в сочетании с контрастированием гипофиза (гадолиний) аденома выявляется в 80% случаев.

◊ Однако следует иметь в виду, что аденома гипофиза выявляется у 10% лиц без нарушения функции гипофиза, поэтому биохимические исследования гормонов имеют решающее значение.

◊ В случае подозрения на АКТГ-независимый синдром Иценко – Кушинга при МРТ/КТ в надпочечниках можно выявить характерные морфологические изменения.

Третий этап диагностического поиска

После того как локализован первичный патологический процесс, вызвавший гиперпродукцию кортизола, исследуют его природу, что и представляет собой третий, завершающий этап диагностического поиска. Обычно окончательно диагноз уточняют при морфологическом изучении операционного материала, а в некоторых случаях необходимо также и генетическое обследование больного и его родственников.

Болезнь Иценко - Кушинга (БИК) - одно из тяжелых нейроэндокринных заболеваний, впервые описанное американским врачом Кушингом в 1912 г., а впоследствии невропатологом Иценко в России в 1924 г. Эпидемиологи­ческие исследования свидетельствуют о сравнительно небольшой распро­страненности этого заболевания: на 1 млн населения регистрируется 1-2 вновь выявленных больных за 1 год.

Болезнью Иценко - Кушинга называют заболевание, связанное с ги­персекрецией АКТГ гипофизарного происхождения. От болезни следует отличать синдром Иценко - Кушинга, при котором гиперкортицизм обуслов­ливается опухолью - кортикостеромой (доброкачественной или злокачест­венной) или двусторонней микроузелковой гиперплазией коры надпочеч­ников.

Клиническая картина БИК развивается и у больных с опухолями АПУД-системы, секретирующими КРГ, АКТГ или АКТГ-подобные вещест­ва. Стимуляция надпочечников, увеличение скорости продукции кортико­стероидов приводят у таких больных к развитию гиперкортицизма. Это заболевание носит название АКТГ-эктопированный синдром. В настоящее время доказана связь между опухолями легких, поджелудочной железы, тимуса, щитовидной, предстательной, околощитовидной желез, мозгового слоя надпочечников, яичек, яичников, различных участков желудочно-ки­шечного тракта и развитием синдрома Иценко - Кушинга.

Таким образом, болезнь и синдром Иценко - Кушинга, АКТГ-эктопи­рованный синдром вызываются эндогенной гиперпродукцией кортикосте­роидов. Кроме этого, имеется большая группа больных, длительно прини­мающих значительные или умеренные дозы синтетических кортикостерои­дов. В зависимости от дозы и времени их приема у больных развиваются полные или неполные формы экзогенного гиперкортицизма.

Иногда наблюдается так называемый функциональный гиперкортицизм (при ожирении, гипоталамическом синдроме, пубертатно-юношеском дис- питуитаризме, сахарном диабете, алкоголизме, заболеваниях печени, бере­менности).

I. Эндогенный гиперкортицизм:

1) болезнь Иценко - Кушинга - гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза;

2) опухоль коры надпочечника: кортикостерома, кортикобластома;

3) юношеская дисплазия коры - заболевание первично-надпочечникового генеза;

4) АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, кишечника, яичников и др., секретирующие КРГ, АКТГ или подобные соединения.

II Экзогенный гиперкортицизм: длительное введение синтетических кортикостероидов - ятрогенный синдром Иценко - Кушинга.

III Функциональный гиперкортицизм: ожирение, гипоталамический синдром, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, сахарный диабет, алкоголизм, заболевания печени, беременность.

Этиология и патогенез. Этиология болезни Иценко - Кушинга не уста­новлена. Заболевание чаще встречается у женщин среднего возраста. Обыч­но оно возникает после родов, но может развиваться и в детском возрасте. У подавляющего большинства больных причиной БИК являются опухоли гипофиза - кортикотропиномы, которые в 80 % случаев характеризуются небольшими размерами. Это так называемые микроаденомы, располагаю­щиеся внутри турецкого седла. У остальных больных присутствуют макро­аденомы с различным распространением за пределы турецкого седла. Может наблюдаться первичное “пустое” турецкое седло, а иногда не удается вы­явить при КТ или МРТ изменения в селлярной области.

Увеличение содержания кортизола в плазме при БИК не приводит к снижению секреции АКТГ: постоянная стимуляция деятельности надпочеч­ников сопровождается увеличением продукции кортизола в 4-5 раз по сравнению с нормой. При этом возможно увеличение массы надпочечников. Иногда на фоне гиперплазии надпочечников выявляются вторичные адено­мы небольших размеров (диаметром 1-2 см). Повышение секреции АКТГ кортикотропиномой в ряде случаев сопровождается повышением секреции вролактина, тогда как продукция других тропных гормонов (СТГ, ЛГ, ФСГ, ТТГ) уменьшается. Возможно, это связано с действием избытка кортизола ва гипоталамо-гипофизарную систему. Снижение секреции СТГ сопровож­дается у детей замедлением роста, который не всегда удается восстановить. Снижение секреции гонадотропных гормонов, а также повышение синтеза тестостерона надпочечниками женщин приводит к нарушению менструаль- функции, фертильности. У мужчин, напротив, наблюдается снижение секреции тестостерона и возникает импотенция.

Клиническая картина. Длительная кортизолемия приводит к формиро­ванию различных симптомов заболевания. Понятие гиперкортицизм вклю- | диспластическое ожирение (91 % случаев), трофические изменения

ияшых покровов (77 %), гипертонический синдром (95 %), стероидную ирзиопатию и миопатию (60-80 %), системный остеопороз (70-97 %), ошптоматический стероидный диабет (28 %), вторичный иммунодефицит."“"О нарушение половой функции, нефролитиаз со вторичным пиелонеф- с*ггоч (65 %), стероидную энцефалопатию и эмоционально-психические расстройства (75 %).

Ожирение при БИК характеризуется своеобразным распределением

подкожной жировой клетчатки. Увеличение жировой ткани на щеках явля­ется причиной “лунообразного лица”. Отложение жира в надключичнт областях, в области шейных позвонков, живота при сравнительно тонкий конечностях делает очень характерной внешность больных (рис.2.1; 2.2). Истончение конечностей объясняется мышечной атрофией, которая может быть значительной. Истончение кожи и быстрое отложение жира приводят к появлению полос растяжения на животе, в подмышечных впадинах. Они обнаруживаются у большинства больных и иногда появляются раньше дру­гих симптомов заболевания. Дистрофические процессы затрагивают попере­чнополосатую мускулатуру; при исследовании мышечной ткани обнаружи­вается выраженное повреждение митохондрий.

Стероидный остеопороз относится к наиболее тяжелым проявлениям заболевания. Потеря костной ткани при гиперкортицизме происходит мед­ленно. Интенсивность процесса зависит от возраста больных, степени ги­перпродукции кортикостероидов и длительности заболевания. Остеопороз особенно тяжело протекает у больных детей допубертатного возраста и у женщин в климактерическом периоде. Структура кости плохо восстанавли­вается. В тех случаях, когда костная масса до заболевания еще не достигла своего пика, снижение плотности костной ткани, по данным костной ден­ситометрии, выявляется практически у всех больных. При БИК страдает как трабекулярная, так и кортикальная кость, и остеопороз в тяжелых случаях носит генерализованный характер. Часто возникают переломы ребер и ком­прессионные переломы позвонков (последнее сопровождается тяжелым бо­левым синдромом). Действие стероидных гормонов на костную ткань ха­рактеризуется одновременным подавлением костеобразующей функции ос­теобластов и ускоренной резорбцией костной ткани. Такой маркер косте­образования, как остеокальцин, у больных с БИК значительно снижен. Установлена отрицательная корреляция между уровнем остеокальцина и кортизола, регистрируется значительный дефицит кальция в организме. От­рицательный баланс кальция является одной из причин усиленной резорб­ции кости. В патогенезе остеопороза при БИК играет роль и нарушение секреции кальцийрегулирующих гормонов (ПТГ, кальцитонин и активные метаболиты витамина 0 3). Вторичный гиперпаратиреоз приводит к усиле­нию резорбтивных процессов. Снижение уровня кальцитонина, основным свойством которого является антирезорбтивное действие, также усиливает потерю костной массы. На уровне слизистой оболочки ЖКТ кортикосте­роиды блокируют действие активных метаболитов витамина 0 3 , способст­вующих всасыванию кальция. Стероидные гормоны обладают способностью подавлять синтез коллагена, что приводит к ингибированию образования белковой матрицы костей. Деминерализация костей и подавление образо­вания белковой матрицы и обусловливают остеопороз. После лечения БИК и нормализации продукции кортизола костная масса без дополнительной терапии чаще не восстанавливается.

Нарушение углеводного обмена при БИК проявляется нарушением толерантности к глюкозе, или сахарным диабетом, который называют “вто­ричным стероидным диабетом”. Клиническое течение такого диабета харак­теризуется гиперинсулинизмом, инсулинорезистентностью и отсутствием склонности к кетоацидозу. Возможные причины развития инсулинорезис- тентности при БИК многообразны и обусловлены комплексом обменно-гор­мональных нарушений. У больных с нормальным и нарушенным тестом толерантности к углеводам и со стероидным диабетом базальный уровень

* - до заболевания; Б - болезнь Иценко - Кушинга; В - через 6 мес после удаления адено­мы гипофиза.

ИРИ и С-пептида значительно повышен. В нашей клинике показано, что у всех больных при БИК отмечалось повышение секреции глюкагона ■ соматостатина, а также уровня гликированного гемоглобина.

У большинства больных с БИК выявляются клинические симптомы, характерные для синдрома вторичного иммунодефицита: рецидивирующий, трудноподдающийся традиционной терапии хронический пиелонефрит, гнойничковые или грибковые поражения кожи и ногтевых пластин, реци­дивирующий блефарит, длительный период заживления травм и послеопе­рационных ран, септические состояния, милиарный туберкулез. Показатели клеточного иммунитета у больных с БИК в активной стадии заболевания значительно изменены. Наблюдается лимфопения с уменьшением абсолют­ного числа Т- и В-лимфоцитов, а при лейкоцитозе - снижение и относи­тельных показателей. Наряду с этим выявлена низкая фагоцитарная актив­ность нейтрофилов крови. Избыток кортикостероидов в данном случае оказывает как прямое цитотоксическое действие на клетки крови, так н мембраностабилизирующее - путем перевода мембранных фосфолипидов в устойчивое, неактивное состояние. При исследовании показателей гумо­рального иммунитета обнаруживается отчетливая тенденция к снижению уровня иммуноглобулина О. Обусловленная избытком глюкокортикостеро­идов иммуносупрессия определяет наличие у абсолютного большинства пациентов с БИК неспецифических воспалительных заболеваний.

Диагноз БИК и сходных симптомокомплексов ставится на основании результатов исследования функционального состояния гипоталамо-гипофи- зарно-надпочечниковой системы, визуализации гипофиза и надпочечников при помощи КТ и МРТ, сканирования и УЗИ надпочечников, рентгеноло­гического и денситометрического исследования костной системы. Осново­полагающим в диагностике БИК является доказательство гиперкортицизма.

Для БИК характерно увеличение суточной продукции кортизола корой надпочечников (в 4-5 раз по сравнению с нормальными значениями). У здорового человека продукция кортизола в сутки составляет в среднем 20 мг, при БИК она возрастает до 60-100 мг/сут. Определение суточной продукции кортизола -методика очень трудоемкая; она связана с введе­нием в организм радиоактивных веществ. Поэтому в клинической практике широко определяется уровень свободного кортизола или общих 17-ОКС в суточной моче. Последние представляют собой суммарное содержание ме­таболитов кортизола. На рис. 2.3 показана экскреция кортизола при БИК в сравнении с другими заболеваниями. Однократное определение этого показателя не всегда объективно отражает функцию надпочечников и только повторное исследование может дать точную информацию. В настоящее время можно считать, что определение свободного кортизола в суточной моче является наиболее адекватным показателем для диагностики различных заболеваний надпочечников, в частности БИК.

Для БИК характерно также увеличение содержания кортизола и АКТГ в крови. Так как при этом заболевании извращается суточный ритм секре­ции этих гормонов, определение их в ночное время точнее отражает нару­шение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (рис. 2.4; 2.5).

Методы топической диагностики позволяют выявить при БИК аденому гипофиза и гиперплазию надпочечников (табл. 2.1). На рентгеновской кра­ниограмме у большинства больных выявляется остеопороз костей черепа как один из первых признаков поражения костной системы. Изолированный

БИК можно продемонстрировать при радиоизотопном исследовании путем введения больным радиофармпрепарата - йодхолестерина.

Ангиографическое исследование надпочечников используется редко, малоинформативно и только дополненное селективным забором крови, от­текающей от надпочечников, является информативным методом топической диагностики. В оттекающей от обоих надпочечников крови значительно повышен уровень кортизола и кортикостерона.

Дифференциальный диагноз. БИК необходимо дифференцировать от синдрома Иценко - Кушинга (с кортикостеромой или кортикобластомой), опухолей, продуцирующих АКТГ-подобные вещества, и состояниями, со­провождающимися функциональным гиперкортицизмом (пубертатно-юно­шеский диспитуитаризм, гипоталамический синдром и т.д.).

На начальном этапе диагностического поиска необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма. При выраженной клинической картине послед­него, подтвержденного высокой экскрецией 17-ОКС или свободного кор­тизола с мочой и повышенным уровнем кортизола в крови в утреннее и вечернее время, дифференциальный диагноз проводится с синдромом Ицен­ко - Кушинга, синдромом эктопической продукции АКТГ и смежными синдромами.

Синдром Иценко - Кушинга по клиническим проявлениям не отлича­ется от БИК, поэтому в диагностике этих заболеваний решающее значение

имеют топическая диагностика и функциональные пробы.

Рентгенологичес­кие и изотопные методы, а также ультразвуковое сканирование позволяют определить локализацию опухоли надпочечника. Пробы с дексаметазоном, АКТГ и метопироном не приводят к изменению содержания 17-ОКС и свободного кортизола в моче и крови при синдроме Иценко - Кушинга, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофи- ^эарной регуляции. Так называемая большая проба с дексаметазоном может использоваться в двух вариантах. Прием 8 мг дексаметазона в 24 ч при БИК снижает уровень кортизола в крови на следующее утро на 50 % и более. Прием 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут уменьшает суточную экскрецию 17-ОКС или кортизола на 2-е сутки при БИК на 50 % и более. При кортикостероме - проба отрицательная, снижения этих показателей не происходит. Проба со стимуляцией надпочечников проводится синактеном- яепо (АКТГ) в дозе 100 ЕД (вводят внутримышечно утром). При определе­нии 17-ОКС или кортизола в суточной моче в 1-й день введения препарата обнаруживается прирост этих показателей в 3-5 раз при БИК и отсутствие их повышения при опухоли надпочечника.

При стертой клинической картине гиперкортицизма, небольшом по­вышении секреции 17-ОКС или свободного кортизола с мочой и повышен-

Пубертатно-юношеский диспитуитаризм характеризуется дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. Клиническими признаками этого забо­левания являются равномерное ожирение, множественные тонкие розовые стрии, транзиторная гипертензия, высокорослость, ускоренная дифферен- цировка костей скелета. Для пациентов с БИК, заболевших в детском или юношеском возрасте, характерны задержка роста, отставание костного воз­раста от “паспортного”, наличие остеопороза, выраженного гипогонадизма, атрофии мышц и диспластического ожирения.

У взрослых больных БИК необходимо дифференцировать с симптомо- комплексом, сопровождающимся ожирением, стриями, гипертензией и на­рушением углеводного обмена (так называемый гипоталамический син­дром). При этом заболевании никогда не выявляется ОП; как правило, нет и выраженных трофических нарушений кожи, а также миопатических про­явлений.

В сомнительных случаях важным диагностическим критерием являются результаты малой дексаметазоновой пробы, основанной на способности дексаметазона подавлять активность гипофиза. Проба может проводиться в двух вариантах: 1) определение исходного уровня кортизола в крови в 8 ч утра, прием 1 мг дексаметазона в 24 ч и повторное определение кортизола крови в 8 ч утра. У здоровых людей после приема дексаметазона уровень кортизола в крови снижается на 50 % и более. При БИК - проба отрица­тельная, т.е. снижения содержания кортизола в крови не происходит; 2) оп­ределение исходной экскреции 17-ОКС или свободного кортизола с суточ­ной мочой, затем прием дексаметазона по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут и определение 17-ОКС или свободного кортизола в моче на 2-е сутки.

Трансфрон­тальный дос­туп при макро­аденоме гипо­физа

Гамма-терапия на межуточно- гипофизарную область в дозе 40-50 Гр - ремиссия в 60 % случаев

Двусторонняя ад- реналэктомия как радикальный ме­тод лечения тя­желой формы БИК; в сочета­нии с лучевой терапией для профилактики развития синдро­ма Нельсона

Хлодитан - 2-10 г/сут; маммомит, ориметен, элиптен - 750-1500 мг/сут; кето- коназол - 1200 мг/сут

Иарлодел -

5 мг/сут, пери- тол - 16-24 мг/сут, дифе- нин - 300 мг/сут, резер­пин - 2 мг/сут

Отсутствие снижения этих показателей на 50 % и более свидетельствует о наличии гиперкортицизма.

Наиболее трудна диагностика синдрома, обусловленного эктопической продукцией АКТГ -подобных веществ опухолью, которая может локализо­ваться как в неэндокринных органах (легкие, бронхи, вилочковая железа - тимус, толстый кишечник, мочевой и желчный пузырь, пищевод, желудок), так и в эндокринных железах (рак клеток островков Лангерганса, медулляр­ный рак щитовидной железы, хромаффинома, рак яичников, яичек, пред­стательной железы). Клиническая картина синдрома эктопической секреции.АКТГ характеризуется различной степенью гиперкортицизма с выраженной гиперпигментацией (оттенки пигментации могут быть различными; дымча­тый, шоколадный, коричневый, почти черный с синим отливом), прогрес­сирующей мышечной слабостью и атрофией, резкой гипокалиемией вплоть ^о гипокалиемического алкалоза. В диагностическом плане при этом син­дроме имеет значение повышение уровня АКТГ в крови более 200 пг/мл. Большую диагностическую ценность имеют результаты определения АКТГ При селективном заборе крови из нижнего височного синуса, нижней и верхней полой вены, а также из вен правого и левого надпочечника раз­дельно. Обнаруженное повышение АКТГ в крови, взятой при этих иссле­дованиях, может указывать на источник секреции АКТГ.

Лечение БИК представляет собой сложную проблему, решение которой зависит от точности диагностики, правильной оценки активности гиперкор­тицизма и тяжести течения заболевания, а также индивидуального подхода _ к выбору методов терапии. Для лечения БИК применяют хирургические, лучевые и лекарственные методы лечения, используя их комбинации, а иногда и в виде монотерапии (табл. 2.3).

Хирургическое лечение. В последние годы отечественные нейрохирурги используют микрохирургическую технику для удаления микроаденом гипо-

физа, часто встречающихся при этом заболевании. Транссфеноидалькм* I доступом удаляются микроаденомы и небольшие аденомы гипофиза, кот9- I рые диагностируются с помощью КТ или МРТ. При успешном удалении I микроаденомы более чем у 70-90 % больных наступает ремиссия заболев*- I ния (см. рис. 2.1). При этом сохраняется нормальной секреция друпа 1 тропных гормонов гипофиза, а уровень АКТГ и кортизола нормализуется в 1 течение 3-6 мес после операции. I

Адреналэктомия является радикальным методом воздействия на гипер- плазированный вследствие повышенной секреции АКТГ надпочечник. Го­воря об адреналэктомии, мы имеем в виду тотальную одно- или двусторон­нюю адреналэктомию. Сочетание односторонней адреналэктомии с облуче­нием гипофиза при средних и среднетяжелых формах БИК - наиболее эффективный метод лечения. При тяжелой форме БИК и прогрессировании осложнений гиперкортицизма как первый этап лечения показана двусторон­няя тотальная адреналэктомия с последующей заместительной терапией I глюко- и минералокортикоидами. Для профилактики развития синдром» I Нельсона (прогрессирование роста кортикотропиномы с высокой секрецией | АКТГ при отсутствии двух надпочечников) в условиях хорошей компенса­ции надпочечниковой недостаточности необходимо проведение гамма- илн | протонотерапии, если таковая не была проведена ранее. При возможности быстрого достижения ремиссии БИК основными недостатками двусторон­ней адреналэктомии являются необходимость пожизненного приема глюко- I кортикоидов и опасность развития синдрома Нельсона. |

Деструкция надпочечника. Этот метод предполагает разрушение гипер- 1 плазированного надпочечника (апоплексию) путем введения в него кон- | трастного вещества или этанола. Введение указанных веществ осуществля­ется с помощью селективной флебографии или чрескожно под контролем КТ. Для эффективного лечения БИК деструкция может применяться только в сочетании с лучевой терапией или хирургической аденомэктомией. Эф­фективность при комбинированном лечении отмечается у 50-60 % больных. Деструкция надпочечников не может применяться как самостоятельный метод лечения.

Лучевая терапия. К лучевым методам воздействия относят облучение гипофиза протонными пучками, гамма-терапию (облучение гипоталамо-ги- пофизарной области с помощью аппарата, в котором источником ионизи­рующего излучения является 60 Со), а также имплантацию в опухоль гипо­физа радиоактивного золота или 90 1г. Имплантация радиоактивных изотопов в гипофиз не получила широкого распространения из-за своей инвазивности и осложнений. Лучевая терапия основана на повреждающем действии ио­низирующего облучения на патологически измененные органы и ткани. Гипофиз в норме малочувствителен к облучению и реагирует на него лишь при гиперфункции и гиперплазии клеток, опухолевом росте. Актив­но функционирующие клетки гипофиза обладают большей радиочувстви­тельностью, чем клетки с умеренной или пониженной функциональной активностью.

В последние 15 лет для лечения БИК применяется новый вид лучевой терапии - облучение гипофиза узкими пучками тяжелых заряженных час­тиц с высокой энергией, а именно пучками протонов (пучки формируются специально для медицинских целей на ускорителях элементарных частиц). Протонное облучение дает возможность применять достаточные для облуче­ния дозы (до 8-10 Гр). Преимуществами протонного облучения по сравне-

нию с гамма-терапией являются возможность локального облучения гипо­физа большой дозой, отсутствие повреждения окружающих тканей, одно­кратный сеанс облучения, возможность дооблучения гипофиза через 6 мес и более. Эффективность протонотерапии при легких и средних формах БИК отмечается в 80-90 % случаев. Однако этот метод имеет определенные ограничения: протонотерапии подлежат больные только с эндоселлярными аденомами или гиперпластическими процессами в гипофизе; размеры ту­рецкого седла при этом не должны превышать 15 мм при круглой его форме.

При тяжелых и среднетяжелых формах БИК сочетание протонотерапии с адреналэктомией в большинстве случаев приводит к ремиссии гиперкор­тицизма. При аденомах гипофиза с супра- и параселлярным ростом, при диаметре опухоли более 15 мм или овальной ее форме методом выбора является гамма-терапия.

Гамма-терапия применяется как самостоятельный метод лечения и в комбинации с хирургическим и медикаментозным. Показанием к проведе­нию гамма-терапии как самостоятельному методу лечения является легкая форма БИК, а также заболевание средней тяжести. Эффект от лучевого воздействия развивается медленно, начинаясь через 3-6 мес после оконча­ния курса лечения и достигая максимума через 12 мес, а иногда и через 2 года. Ремиссия гиперкортицизма наблюдается у 50-80 % больных, причем гамма-терапия эффективнее у пациентов в возрасте до 35 лет. Преимуще­ством этого метода является относительно малое число лучевых осложне­ний - очень редко развивается послелучевой гипопитуитаризм. К недостат­кам метода можно отнести длительность курса лечения, недостаточную дозу облучения (суммарно около 50 Гр), необходимость 20-25 сеансов облуче­ния, медленное развитие лечебного эффекта, а также слабую эффективность гамма-терапии при средних и тяжелых формах гиперкортицизма без приме­нения других методов.

Медикаментозная терапия БИК. При БИК применяют фармакопрепа­раты, подавляющие секрецию АКТГ гипофизом и функцию надпочечников. Первые принято называть препаратами центрального действия, вторые - блокаторами биосинтеза стероидов в надпочечниках. К препаратам цент­рального действия, используемым при лечении БИК, относят вещества дофаминергического действия, антисеротониновые и ГАМКергические пре­параты. Все эти вещества, снижая секрецию АКТГ и улучшая течение БИК, могут применяться как средства, дополняющие основные методы лечения. Начинать лечение БИК с этих препаратов нельзя. Препараты централь­ного действия не применяют при БИК до лучевой терапии, так как их использование значительно снижает эффективность последней. Блокаторы хтероидогенеза в надпочечниках разделяют на препараты, блокирующие биосинтез кортикостероидов и вызывающие деструкцию кортикальных кле­ток, и средства, только блокирующие биосинтез стероидов. Первые - это производные орто-пара-дифенилдихлорэтана (хлодитан, митотан), вторые - производные аминоглютетимида (мамомит, оримитен, элиптен)..

Симптоматическая терапия гиперкортицизма. Поскольку БИК прояв­ляется разнообразными симптомами гиперкортицизма, воздействующего на многие органы и системы, необходима симптоматическая терапия. Для гипотензивного лечения применяют препараты раувольфии в сочетании с калийсберегающими мочегонными средствами (спиронолактонами). При стероидной кардиопатии и гипокалиемии назначают препараты калия, ве- рошпирон, анаболики, рибоксин, коринфар; при сердечной недостаточнос­

ти осторожно под контролем ЭКГ - гликозиды в малых дозах (коргликон, дигоксин). При стероидном диабете назначают диету № 9 (1800-2000 ккал ), пероральные гипогликемизирующие средства, по показаниям и в предопе­рационном периоде - дробную инсулинотерапию, липотропные препараты. Лечение ОП проводят длительно, добиваясь восстановления костной массы, ликвидации болевого синдрома и заживления переломов с помощью пре­паратов кальция в сочетании с кальцитонином при выраженном болевом синдроме; препаратами активных метаболитов витамина 0 3 под контролем кальция крови, оссином или корребероном, остеохином. При умеренно выраженном остеопорозе рекомендуют анаболические стероиды, при ком­прессионных переломах - ношение корсета “ленинградского” типа.

Прогноз БИК зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста больного. При непродолжительном заболевании, легкой его форме и воз­расте больного до 30 лет прогноз благоприятный. В среднетяжелых случаях с длительным течением после нормализации функции коры надпочечников часто остаются необратимые нарушения сердечно-сосудистой системы, функции почек, гипертензия, сахарный диабет, ОП. Вследствие двусторон­ней адреналэктомии развивается хроническая недостаточность надпочечни­ков. Поэтому необходимы постоянная заместительная терапия, динамичес­кое наблюдение, профилактика синдрома Нельсона. При полном регрессе симптомов заболевания трудоспособность сохраняется. Больным рекомен­дуется избегать ночных смен и тяжелой физической работы. После адренал­эктомии трудоспособность нередко утрачивается.

Профилактика. Предупреждение гипофизарной формы БИК проблема­тично, поскольку ее причина неизвестна. Для профилактики функциональ­ного гиперкортицизма при ожирении и алкоголизме необходимо ликвиди­ровать основное заболевание.

Болезнь Иценко-Кушинга – нейроэндокринное расстройство, развивающееся вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы, гиперсекреции АКТГ и вторичной гиперфункции коры надпочечников. Симптомокомплекс, характеризующий болезнь Иценко-Кушинга, включает ожирение, гипертонию, сахарный диабет, остеопороз, снижение функции половых желез, сухость кожных покровов, стрии на теле, гирсутизм и др. С диагностической целью проводится определение ряда биохимических показателей крови, гормонов (АКТГ, кортизола, 17-ОКС и др.), краниограмма, КТ гипофиза и надпочечников, сцинтиграфия надпочечников, проба Лиддла. В лечении болезни Иценко-Кушинга применяется медикаментозная терапия, рентгенотерпия, хирургические методы (адреналэктомия, удаление опухоли гипофиза).

Болезнь Иценко — Кушинга

В эндокринологии различают болезнь и синдром Иценко-Кушинга (первичный гиперкортицизм). Оба заболевания проявляются общим симптомокомплексом, однако имеют различную этиологию. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит гиперпродукция глюкокортикоидов гиперпластическими опухолями коры надпочечников (кортикостеромой, глюкостеромой, аденокарциномой) либо гиперкортицизм, обусловленный длительным введением экзогенных глюкокортикоидных гормонов. В некоторых случаях, при эктопированных кортикотропиномах, исходящих из клеток АПУД-системы (липидоклеточной опухоли яичника, раке легкого, раке поджелудочной железы, кишечника, тимуса, щитовидной железы и др.), развивается, так называемый эктопированный АКТГ-синдром с аналогичными клиническими проявлениями.

При болезни Иценко-Кушинга первичное поражение локализуется на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, а периферические эндокринные железы вовлекаются в патогенез заболевания вторично. Болезнь Иценко-Кушинга развивается у женщин в 3-8 раз чаще, чем у мужчин; болеют преимущественно женщины детородного возраста (25-40 лет). Течение болезни Иценко-Кушинга характеризуется тяжелыми нейроэндокринными нарушениями: расстройством углеводного и минерального обмена, симптомокомплексом неврологических, сердечно-сосудистых, пищеварительных, почечных расстройств.

Причины болезни Иценко-Кушинга

Развитие болезни Иценко-Кушинга в большинстве случаев связано с наличием базофильной или хромофобной аденомы гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон. При опухолевом поражении гипофиза у пациентов выявляется микроаденома, макроаденома, аденокарцинома. В некоторых случаях отмечается связь начала заболевания с предшествующими инфекционными поражениями ЦНС (энцефалитом, арахноидитом, менингитом), черепно-мозговыми травмами, интоксикациями. У женщин болезнь Иценко-Кушинга может развиваться на фоне гормональной перестройки, обусловленной беременностью, родами, климаксом.

Основу патогенеза болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Снижение тормозящего влияния дофаминовых медиаторов на секрецию КРГ (кортикотропного рилизинг-гормона) приводит к гиперпродукции АКТГ (адренокортикотропного гормона).

Повышенный синтез АКТГ вызывает каскад надпочечниковых и вненадпочечниковых эффектов. В надпочечниках увеличивается синтез глюкокортикоидов, андрогенов, в меньшей степени – минералокортикоидов. Повышение уровня глюкокортикоидов оказывает катаболический эффект на белково-углеводный обмен, что сопровождается атрофией мышечной и соединительной ткани, гипергликемией, относительной недостаточностью инсулина и инсулинорезистентностью с последующим развитием стероидного сахарного диабета. Нарушение жирового обмена вызывает развитие ожирения.

Усиление минералокортикоидной активности при болезни Иценко-Кушинга активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, способствуя тем самым развитию гипокалиемии и артериальной гипертензии. Катаболическое влияние на костную ткань сопровождается вымыванием и снижением реабсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте и развитием остеопороза. Андрогенные свойства стероидов вызывают нарушение функции яичников.

Формы клинического течения болезни Иценко-Кушинга

Тяжесть течения болезни Иценко-Кушинга может быть легкой, средней или тяжелой. Легкая степень заболевания сопровождается умеренно-выраженными симптомами: менструальная функция может быть сохранена, остеопороз иногда отсутствует. При средней степени тяжести болезни Иценко-Кушинга симптоматика выражена ярко, однако осложнения не развиваются. Тяжелая форма заболевания характеризуется развитием осложнений: атрофии мышц, гипокалиемии, гипертонической почки, тяжелых психических расстройств и т. д.

По скорости развития патологических изменений различают прогрессирующее и торпидное течение болезни Иценко-Кушинга. Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение 6-12 месяцев) нарастанием симптомов и осложнений заболевания; при торпидном течении патологические изменения формируются постепенно, на протяжении 3-10 лет.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

При болезни Иценко-Кушинга развиваются нарушения жирового обмена, изменения со стороны костной, нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, половой, пищеварительной системы, психики.

Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга отличаются кушингоидной внешностью, обусловленной отложением жировой ткани в типичных местах: на лице, шее, плечах, молочных железах, спине, животе. Лицо имеет лунообразную форму, образуется жировой «климактерический горбик» в области VII шейного позвонка, увеличивается объем грудной клетки и живота; при этом конечности остаются относительно худыми. Кожа становится сухой, шелушащейся, с выраженным багрово-мраморным рисунком, стриями в области молочных желез, плеч, живота, внутрикожными кровоизлияниями. Нередко отмечается возникновение акне или фурункулов.

Эндокринные нарушения у женщин с болезнью Иценко-Кушинга выражаются нарушением менструального цикла, иногда – аменореей. Отмечается избыточное оволосение тела (гирсутизм), рост волос на лице и выпадение волос на голове. У мужчин наблюдается уменьшение и выпадение волос на лице и на теле; снижение полового влечения, импотенция. Начало болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте, может приводить к задержке полового развития вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов.

Изменения со стороны костной системы, являющиеся следствием остеопороза, проявляются болями, деформацией и переломами костей, у детей – задержкой роста и дифференцировки скелета. Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут включать артериальную гипертензию, тахикардию, электролитно-стероидную кардиопатию, развитие хронической сердечной недостаточности. Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга подвержены частой заболеваемости бронхитом, пневмонией, туберкулезом.

Поражение пищеварительной системы сопровождается появлением изжоги, болей в эпигастрии, развитием хронического гиперацидного гастрита, стероидного сахарного диабета, «стероидных» язв желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечными кровотечениями. Вследствие поражения почек и мочевыводящих путей могут возникать хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефросклероз, почечная недостаточность вплоть до уремии.

Неврологические нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут выражаться в развитии болевого, амиотрофического, стволово-мозжечкового и пирамидного синдромов. Если болевой и амиотрофический синдромы потенциально обратимы под воздействием адекватной терапии болезни Иценко-Кушинга, то стволово-мозжечковый и пирамидный синдромы являются необратимыми. При стволово-мозжечковом синдроме развиваются атаксия, нистагм, патологические рефлексы. Пирамидный синдром характеризуется сухожильной гиперрефлексией, центральным поражением лицевого и подъязычного нервов с соответствующей симптоматикой.

При болезни Иценко-Кушинга могут иметь место психические расстройства по типу неврастенического, астеноадинамического, эпилептиформного, депрессивного, ипохондрического синдромов. Характерно снижение памяти и интеллекта, вялость, уменьшение величины эмоциональных колебаний; пациентов могут посещать навязчивые суицидальные мысли.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга

Разработка диагностической и лечебной тактики при болезни Иценко-Кушинга требует тесного сотрудничества эндокринолога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, гинеколога.

При болезни Иценко-Кушинга отмечаются типичные изменения биохимических показателей крови: гиперхолестеринемия, гиперглобулинемия, гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипоальбуминемия, снижение активности щелочной фосфатазы. При развитии стероидного сахарного диабета регистрируются глюкозурия и гипергликемия. Исследование гормонов крови выявляет повышение уровня кортизола, АКТГ, ренина; в моче обнаруживаются эритроциты, белок, зернистые и гиалиновые цилиндры, увеличивается выделение 17-КС, 17-ОКС, кортизола.

С целью дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга выполняются диагностические пробы с дексаметазоном и метопироном (проба Лиддла). Повышение экскреции 17-ОКС с мочой после приема метопирона или снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% после введения дексаметазона указывает на болезнь Иценко-Кушинга, тогда как отсутствие изменений экскреции 17-ОКС свидетельствует в пользу синдрома Иценко-Кушинга.

С помощью рентгенографии черепа (турецкого седла) выявляются макроаденомы гипофиза; при КТ и МРТ головного мозга с введением контраста – микроаденомы (в 50-75% случаев). При рентгенографии позвоночника обнаруживаются выраженные признаки остеопороза.

Исследование надпочечников (УЗИ надпочечников, МРТ надпочечников, КТ, сцинтиграфия) при болезни Иценко-Кушинга выявляет двустороннюю гиперплазию надпочечников. В то же время, несимметричное одностороннее увеличение надпочечника указывает на глюкостерому. Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга проводится с аналогичным синдромом, гипоталамическим синдромом пубертатного периода, ожирением.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

При болезни Иценко-Кушинга требуется устранить гипоталамические сдвиги, нормализовать секрецию АКТГ и кортикостероидов, восстановить нарушенный обмен веществ. Для лечения заболевания может применяться медикаментозная терапия, гамма-, рентгенотерапия, протонотерапия гипоталамо-гипофизарной области, хирургическое лечение, а также сочетание различных методов.

Медикаментозная терапия применяется в начальных стадиях болезни Иценко-Кушинга. С целью блокады функции гипофиза назначается резерпин, бромокриптин. Кроме препаратов центрального действия, подавляющих секрецию АКТГ, в терапии болезни Иценко-Кушинга могут применяться блокаторы синтеза стероидных гормонов в надпочечниках. Проводится симптоматическая терапия, направленная на коррекцию белкового, минерального, углеводного, электролитного обмена.

Гамма-, рентгено- и протонотерапия обычно проводятся пациентам, у которых отсутствуют рентгенологические данные за опухоль гипофиза. Одним из методов лучевой терапии является стереотаксическая имплантация в гипофиз радиоактивных изотопов. Обычно через несколько месяцев после лучевой терапии наступает клиническая ремиссия, которая сопровождается снижением массы тела, АД, нормализаций менструального цикла, уменьшением поражения костной и мышечной систем. Облучение области гипофиза может сочетаться с односторонней адреналэктомией или направленной деструкцией гиперплазированного вещества надпочечника.

При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга может быть показано двустороннее удаление надпочечников (двусторонняя адреналэктомия), требующее в дальнейшем пожизненной ЗТ глюкокортикоидами и минералокортикоидами. В случае выявления аденомы гипофиза производится эндоскопическое трансназальное или транскраниальное удаление опухоли, транссфеноидальная криодеструкция. После аденомэктомии ремиссия наступает в 70-80% случаев, примерно у 20% может возникать рецидив опухоли гипофиза.

Прогноз и профилактика болезни Иценко-Кушинга

Прогноз болезни Иценко-Кушинга определяется длительностью, тяжестью заболевания, возрастом больного. При раннем лечении и легкой форме заболевания у молодых пациентов возможно полное выздоровление. Длительное течение болезни Иценко-Кушинга, даже при устранении первопричины, приводит к стойким изменениям в костной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системах, что нарушает трудоспособность и отягощает прогноз. Запущенные формы болезни Иценко - Кушинга заканчиваются летальным исходом в связи с присоединением септических осложнений, почечной недостаточности.

Пациенты с болезни Иценко-Кушинга должны наблюдаться эндокринологом, кардиологом, неврологом, гинекологом-эндокринологом; избегать чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, работы в ночную смену. Предупреждение развития болезни Иценко-Кушинга сводится к общепрофилактическим мерам – профилактике ЧМТ, интоксикаций, нейроинфекций и т. д.

Безусловно, заболевания, протекающие с нарушением работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, привлекают все большее внимание сегодня. Болезнь Иценко- Кушинга не является исключением из правила.

Болезнь Иценко-Кушинга - это тяжелое мно-госимптомное нейроэндокринное хроническое заболевание, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит поражению гипоталамо-ги-пофизарной области, а также нарушению регуляторных механизмов, контролирующих гипота-ламо-гипофизарно-надпочечниковую систему, клиническая картина которого обусловлена повышенной выработкой кортикостероидов (в частности, глюкокортикоидов) гиперплазиро-ванными под влиянием повышенной секреции АКТГ надпочечниками. Гиперпродукция глюкокортикоидов может быть следствием различных патогенетических изменений, однако клинические проявления при этом будут одинаковыми, так как они не зависят от причины, вызывающей гиперсекрецию кортикостероидов. У детей это заболевание протекает особенно тяжело, уродует внешность, приводит больного к инвалидности. Однако детям болезнь Иценко-Кушинга практически несвойственна. У подростков заболевание часто начинается в период полового созревания. Чаще всего данному заболеванию подвергаются женщины в возрасте 25-45 лет. Болезнь Иценко-Кушинга в общей популяции людей встречается у 0,1% населения и определяет развитие 0,5% всех случаев артериальной гипертензии. В 1932 г. X. В. Кушинг описал клиническую картину данного заболевания, однако еще раньше, в 1924 г., наш отечественный воронежский невропатолог Н. М. Иценко опубликовал свои наблюдения над больными. Наряду с ярко выраженными внешними проявлениями заболевания он обнаружил изменения в области серого бугра и в других отделах гипоталамуса. Предположения Н. М. Иценко о том, что поражение гипоталамической области является ведущим в развитии данного синдрома, полностью подтвердились. Именно поэтому данное заболевание справедливо называют «болезнь Иценко-Кушинга». Важно различать такие понятая, как болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Последний термин применяют при опухолях надпочечников или при эктопированных опухолях различных органов (бронхов, поджелудочной железы, печени).

Причины развития

Следует отметить, что вопросы о причинах возникновения болезни Иценко-Кушинга не относятся к числу окончательно разрешенных. По мнению большинства ученых, данное заболевание может возникать под влиянием различных факторов, которые, в свою очередь, вызывают всевозможные изменения тканей и органов, приводя к развитию выраженных проявлений патологии. К факторам, оказывающим повреждающее действие, относят черепно-мозговую травму, воспалительные изменения головного мозга (включая и отдел гипоталамуса, продуцирующий кортиколиберин), всевозможные нейроинфекции. Развитие синдрома после энцефалита с поражением диэнцефальной сферы у больных наблюдается не часто.

Возможно возникновение заболевания при бронхогенном раке, раке вилочковой, щитовидной и поджелудочной желез, матки и яичников.

Также болезнь Иценко-Кушинга может проявляться при различных стрессовых ситуациях, при половом созревании, беременности, после рождения ребенка (что объясняется особой уязвимостью гипоталамических и других отделов ЦНС женского организма) и при других ситуациях, которые, в свою очередь, могут привести к нарушению контроля секреции АКТГ. Роль гипоталамуса при болезни Иценко-Кушинга неоспорима, так как изменяется выработка не только АКТГ, но и других гормонов. Уменьшение выработки соматотропного гормона у детей является первопричиной сильного отставания в физическом развитии, причем данная патология редко поддается коррекции. Особое значение в развитии и течении заболевания придается опухолям гипофиза и надпочечников, первичному раку зобной железы. Многие зарубежные ученые относят болезнь Иценко-Кушинга к патологиям гипофиза, развивающимся в виде аденомы из клеток, вырабатывающих АКТГ.

Патогенез, клиника и диагностика

На протяжении всей истории развития учения о болезни Иценко-Кушинга получены различные данные, существенно обогатившие знания об этой патологии. Однако многие вопросы, связанные с патогенезом заболевания, оставались невыясненными. Механизм развития синдрома Иценко-Кушинга до сегодняшнего дня представляется достаточно спорным явлением. Учение о патогенезе данного заболевания прошло длинный и трудный путь в своем развитии. Одни исследователи отдавали предпочтение функциональной значимости гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковой системы. Определяющей заболевание причиной, по их мнению, считается нарушение функций гипофиза или надпочечников. Другие исследователи не исключали возможность участия в развитии синдрома нарушения деятельности центральной нервной системы. На сегодняшний день большинство авторов склонны отдавать предпочтение гипофизарной теории формирования болезни Иценко-Кушинга, согласно которой она появляется вследствие макро- или микроаденомы гипофиза, вырабатывающего большой объем гормона АКТГ. Проведенные исследования установили, что при синдроме Иценко-Кушинга неизменно обнаруживается гиперкортизолизм (избыточная продукция гормона кортизола в организме человека). Соответственно все основные клинические проявления патологии связаны с гиперкор-тизолизмом. В современной медицине принято представление о том, что гипоталамус, аденогипофиз и кора надпочечников формируют единую функциональную систему, которая и определяет развитие синдрома Иценко-Кушинга. При избыточной выработке АКТГ надпочечники увеличиваются в размере и начинают усиленно синтезировать глюкокортикоиды. В результате происходят значительные гормональные сдвиги в организме больного. В гипоталамус начинают поступать нервные импульсы, которые стимулируют его клетки к огромной выработке особых веществ, активизирующих высвобождение АКТГ (адренокортикотропного гормона) в гипофизе. Таким образом, увеличение объема выработки АКТГ, которое происходит вследствие болезни, становится причиной двусторонней гиперплазии коры надпочечников, более значительной выработки кортикостероидов, которые, нарушая обмен веществ в организме, приводят в итоге к патологическим отклонениям (болезни Иценко-Кушинга). Безусловно, двусторонняя гиперплазия встречается довольно часто, однако может иметь место и мелкоузелковая гиперплазия коры надпочечников. Именно кора надпочечников под воздействием АКТГ секретирует в кровь повышенное количество стероидных гормонов, прежде всего кортизола. В результате реализуется развитие характерных синдромов заболевания. Секреция аденогипофизом АКТГ стимулируется за счет гипоталамуса. Таким образом и функционируют эти три составляющие, образуя единую систему. Гипоталамус, в свою очередь, структурно и функционально связан с корой головного мозга. При синдроме Иценко-Кушинга в функционировании гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы наступают существенные изменения. Например, это выражается не только в нарушении механизма обратной связи, но и в нарушении суточного ритма. Содержание 17-ОКС (оксикортикостеро-идных гормонов) в плазме крови в течение дня не снижается до тех величин, которые свойственны здоровым людям. Секреция кортизола повышена, а вместе с тем продолжает активно вырабатываться АКТГ.

Диагноз синдрома Иценко-Кушинга в выраженных формах не представляет затруднений, он основан на клинической картине и результатах лабораторного исследования. К тому же для него характерна довольно ярко выраженная симптоматика: ожирелое туловище при тонких конечностях, круглое красное лицо, короткая шея, задержка роста и полового развития
при преждевременном появлении полового оволосения, гипертония, остеопороз (в частности, изменение конфигурации позвонков по типу рыбьих позвонков, самопроизвольные переломы костей), нарушение жирового, белкового, углеводного и минерального обмена. Важно отметить, что различные клинические симптомы заболевания встречаются с различной частотой.

Различают 2 степени тяжести болезни Иценко- Кушинга:

– легкая форма с умеренно выраженными признаками при отсутствии осложнений;

– тяжелая форма, которая отличается выраженностью признаков и наличием осложнений (сердечно-легочная недостаточность, стероидный диабет, тяжелые психические расстройства).

В зависимости от скорости развития клинической симптоматики различают быстро прогрессирующее (гиперкортицизм развивается за 3-6 месяцев) и торпидное течение заболевания (от одного года и более). И наконец, по международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения, болезнь Иценко-Кушинга бывает следующих видов: неуточненная, ятрогенная, идиопатическая, гипофизарного происхождения, эктопический АКТГ-синдром, гиперсекреция кортизола.

При перечислении жалоб, приводящих больного на прием к врачу, наверное, необходимо выделить общую слабость из-за быстрой утомляемости, множественные изменения на коже. Более редки жалобы, связанные с наличием язвы желудка, мочекаменной болезни. Таким образом, жалобы на замедление возрастных темпов роста и полового развития у детей и подростков в сочетании с ожирением при сохраненном нормальном умственном развитии должны привести врача к подозрению о наличии у пациента болезни Иценко-Кушинга. У многих детей и подростков может не быть явного центри-петального распределения жира и при наличии заболевания. Подозрение усиливается лишь при сочетании жалоб на общую слабость и быструю утомляемость с центрипетальным распределением жира и характерными изменениями кожи и ее придатков. Кожа у больных очень тонкая, через нее просвечивает подкожное сосудистое ложе, отчего кожные покровы приобретают баг-рово-цианотичную окраску (особенно на лице). Можно заметить мраморный или сетчатый сосудистый рисунок кожи. Для таких больных обычен гипертрихоз (повышенное оволосение) на лице, груди и спине, который возникает при воздействии избытка андрогенов, образование которых резко увеличивается при опухолях надпочечника и, например, опухоли яичников. У детей повышенное оволосение появляется на лбу, щеках, лобке, спине и в поясничной области. Очень часты грибковые поражения кожи и ногтей на кистях и стопах. Важно отметить, что у детей и подростков с синдромом Иценко- Кушинга вследствие высокого возрастного обмена веществ катаболические процессы в коже гораздо меньше выражены, чем у взрослых, а это, в свою очередь, очень сильно затрудняет клиническую диагностику заболевания. Что касается ожирения, то избыточное накопление жира встречается у 60-90% больных с данным синдромом, причем при болезни Иценко-Кушинга масса жировой ткани гораздо выше, чем у больных с обычным ожирением, формируется неправильная локализация в организме жировых клеток: преимущественно на животе, лице, спине, плечах, шее, молочных железах, в области ключиц. Лицо приобретает характерные одутловатые формы, наблюдается гиперемия кожи щек. Причина ожирения при синдроме Иценко-Кушинга кроется в явлении гиперсекреции (избыточной выработки) гормона кортизола, который способствует повышению аппетита, а также увеличивает образование глюкозы, которая, безусловно, необходима для синтеза жиров. На поверхности живота, плеч и других поверхностях формируются характерные разводы всевозможной окраски - стрии. Они являются результатом растяжения кожи от повышенного отложения жира. Цвет стрий определяется цветом сосудов, располагающихся непосредственно под кожей. При этой болезни формирование стрий происходит и по причине патологического нарушения обмена белка, вследствие чего кожные покровы приобретают повышенную чувствительность и легко травмируются (по причине атрофии эпидермиса и соединительной ткани). Любые раны крайне медленно заживают, а это является источником различных послеоперационных осложнений. Часто встречается отек нижних конечностей, однако его причиной является не сердечная недостаточность, а повышенная проницаемость капилляров. Очень редко встречаются спонтанные разрывы сухожилий. Также одним из ранних признаков проявления данного заболевания у детей и подростков является замедление возрастной скорости роста. Наряду со снижением анаболических процессов белкового синтеза и повышением катаболизма происходит отставание роста костей в длину. Рост и диффе-ренцировка костей предплечий у детей с синдромом Иценко-Кушинга в среднем отстают на 3 года. Кортизол, уменьшая синтез коллагена, стимулирует выведение кальция из кости. Кроме того, сильно снижается всасывание кальция в кишечнике и увеличивается его потеря с мочой. После успешного лечения заболевания улучшение восстановительных процессов наблюдается вначале в нижних конечностях, поясничных позвонках, постепенно распространяясь кверху. Такие процессы интенсивнее происходят у детей и подростков.

Неотъемлемым симптомом болезни Иценко- Кушинга являются диффузные атрофические процессы в поперечно-полосатой мускулатуре, которые возникают в результате уменьшения количества аминокислот в мышцах.

Особенно ярко это можно отметить на примере мышц голени в положении стоя. Уменьшена сила мышц верхних конечностей. Проявление мышечного гипотонуса может протекать настолько сильно, что больной не в состоянии без дополнительной помощи подняться на ноги из положения сидя. Атрофия мышц передней брюшной стенки ведет к увеличению размеров живота. У больных с выраженной симптоматикой синдрома нередко проявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. На это указывают множественные нарушения гемодинамических параметров. Именно они и являются основной причиной летального исхода у больных с синдромом Иценко-Кушинга. У некоторых проявляется тахикардия, являющаяся результатом повышенной активности симпатоадреналовой системы. Возможна приглушенность сердечных тонов. При длительном течении болезни Иценко-Кушинга обнаруживаются изменения, свидетельствующие о снижении сократительной способности миокарда (мышечной ткани сердца). Еще одним проявлением данного заболевания можно по праву считать артериальную гипертензию. Причем отмечено, что повышение артериального давления при синдроме более характерно для детей, а не для взрослых. Как правило, артериальная гипертензия носит стабильный характер. Во врачебной практике отмечено повышение систолического давления до 220-225 мм рт. ст. и диастолического до 130-145 мм рт. ст. Здесь главная роль принадлежит кортикостероидам. При помощи последних происходит повышение уровня натрия в организме и количества воды в стенках аргериол, причем одновременно уменьшается их просвет. Все это и приводит к гипертензии, которая при длительном течении способствует гипертрофии левого желудочка и развитию сердечной недостаточности, а также нарушению сердечного ритма. Данный синдром нередко возникает по причине измененного углеводного обмена (вследствие большого количества глю-кокортикоидов). Они способствуют развитию гипергликемии. Несмотря на гипергликемию, уровень инсулина в сыворотке крови также повышен. Отмечено выявление у больных с данной патологией сахарного диабета (у 15-35% больных) или толерантности к глюкозе диабетического типа (у 20-90% больных). Имеются малочисленные примеры определенной наклонности таких больных к пневмониям, их абсцеди-рованию и более тяжелому течению. У больных описаны гингивиты, расшатывание и выпадение зубов, атрофия и кровоизлияние в губчатое вещество верхне- и нижнечелюстных костей. Имеются сведения о снижении выработки желудочного сока и кислотообразующей функции желудка. При рентгенологическом наблюдении обнаруживается отек слизистой оболочки и подслизистой ткани желудка, а также гастрит. К тому же у больных наблюдаются пилороспазм, снижение моторной функции кишечника, гипотония, ослабление сократительной способности мышечного слоя кишечника. Поражения почек и мочевыводящих путей при болезни Иценко--Кушинга очень разнообразны и встречаются довольно часто. У больных диагностируют нарушения со стороны функционирования выделительной системы (почек), проявляющиеся в альбуминурии, гематурии, цилиндрурии. Наблюдается также и уменьшение концентрационной способности почек. Обнаруживаются патологические изменения в анализах мочи, в выделении фенолсульфафталеина, в пробах на концентрацию мочи. У других обследованных наблюдается мочекаменная болезнь, сопровождающаяся хроническим, вялотекущим пиелонефритом. Возникновение камней в почках происходит вследствие остеопороза костной системы и повышенного выведения с током мочи фосфатов и кальция, что способствует формированию фосфатных иоксалатных камней. Кроме гиперкортицизма, у больных с болезнью Иценко-Кушинга очень часто выявляются расстройства функционирования других желез внутренней секреции. Изменения со стороны половых желез являются, как правило, обратимыми. У мальчиков наблюдается недоразвитие яичек и полового члена, у девочек тормозится развитие молочных желез и становление менструального цикла. В большинстве случаев нарушение менструального цикла является одним из первых признаков заболевания. Что же касается гематологических изменений, многие авторы отмечают наличие эритроцитоза в активной форме заболевания. Почти у половины наблюдаемых проявляется повышение количества лейкоцитов и гранулоцитов в периферической крови. Отмечается полицитемия и увеличение показателей гемоглобина в общем анализе крови, что происходит по причине слишком большого уровня мужских гормонов (андрогенов). Также примерно у 50% страдающих болезнью Иценко-Кушинга встречаются всевозможные нарушения психики разной степени выраженности и тяжести. Иногда они даже предшествуют различным физическим проявлениям заболевания Иценко-Кушинга. Наиболее частыми расстройствами являются депрессия, маниакальное состояние, параноидное состояние, нарушение памяти, наблюдаются эйфория, расстройства сна или депрессивные состояния, раздражительность, эмоциональная неустойчивость и иногда психозы. Депрессия приобретает более выраженный характер при повышении массы тела больного. Требуется тщательное наблюдение за такими больными вследствие предотвращения попыток суицида. Наряду с определением всех вышеперечисленных симптомов при постановке окончательного диагноза прежде всего следует применить лабораторные методы исследования, которые позволяют зафиксировать повышенную функцию коры надпочечников, т. е. гиперкортицизм. К подобным тестам относится, например, определение скорости секреции кортизола, содержания кортикостероидов в плазме, выделения с мочой суммарных 17-ок-сикортикостероидов, определение концентрации в плазме кортикотропина и др. При проведении пробы с АКТГ, например, у больных детей наблюдается значительное повышение в крови и выделение с мочой 17-оксикортикостерои-дов (при наличии опухоли надпочечника содержание 17-ОКС в суточной моче при введении этих веществ не изменяется). За счет действия дексаметазона происходит снижение секреции гидрокортизона и андрогенов надпочечников. Метапирон, в свою очередь, приводит к нарушению синтеза гидрокортизона и кортикостерона. В результате в крови и моче наблюдается повышение выделения промежуточных продуктов гидрокортизона и кортикостерона. Если после пробы с метапироном у ребенка повышается выделение с мочой суммарных 17-оксикортикосте-роидов, следовательно, в таком случае мы имеем дело с болезнью Иценко-Кушинга. По данным сцинтиграфии надпочечников, после введения 19-йод-холестерина выявляют гипертрофию контуров обоих надпочечников, а при наличии опухоли - одного надпочечника. В анализе крови отмечается полицитемия, лимфоцитопения, эозинопения и нейтрофильный лейкоцитоз. Содержание электролитов в сыворотке крови часто колеблется в пределах нормы (кроме калия, содержание которого в сыворотке крови понижено) , а в тяжелых случаях наблюдается гипока-лиемический алкалоз и гипернатриемия. К тому же необходимо проведение гормональных проб, сущность которых заключается в следующем: сначала больные сдают кровь на гормоны (кортикостероиды) , затем принимают лекарство (де-ксаметазон, синактен и др.) и спустя некоторое время сдают анализ повторно. Для полноценного диагностического исследования необходимо выяснение характера нарушений циркадной деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы. Необходимо проводить определение связывающей способности тран-скортина (белка, связывающего кортизол и переводящего его во временно неактивное состояние). Для подтверждения диагноза болезни Иценко-Кушинга необходимо выявить повышенную секрецию АКТГ и кортикостероидов.

Радиоиммунологический способ ис-следования крови выявляет незначительное увеличение уровня гормона.

При присутствии в истории болезни аденомы гипофиза повышение этого гормона приобретает значительный характер. Однако наряду с АКТГ в плазме крови лиц с синдромом Иценко-Кушинга отмечают наличие всевозможных пептидов, например /3- и д-липотрофинов. В отличие от АКТГ эти пептиды являются более стабильными, и их уровень в плазме практически не изменяется. Поэтому определение их повышенного содержания в плазме крови является важным диагностическим признаком наличия болезни Иценко-Кушинга у пациента. Уровень кортизола в плазме крови при наличии подобного синдрома тоже значительно увеличен. Важную роль играют специальные функциональные пробы со стимуляцией и подавлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (метапироновая проба, дексаметазо-новые пробы (проба Лиддла), инсулинотолерантный тест, проба с кортикотропин-рилизинг-фактором, проба с лизин-вазопрессином, проба с кортиколиберином), а также другие специальные методы исследования, обеспечивающие топическую диагностику изменений в надпочечниках. В спорных ситуациях для выявления наличия эндогенного и функционального ги-перкортицизма осуществляют малую пробу с де-ксаметазоном. Отрицательная малая проба с де-ксаметазоном и положительная большая проба позволяют поставить диагноз опухоли гипофиза. С помощью рентгенологического обследования выявляется остеопороз костей скелета. За предыдущее десятилетие принципы и способы выявления и последующей терапии синдрома Иценко-Кушинга претерпели сильные изменения, что в первую очередь произошло вследствие появления новейших разработок визуализации гипофиза и надпочечников. Так, полезные сведения о состоянии надпочечников могут быть получены при радиоизотопном и ультразвуковом исследовании. К тому же широко применяются ангиографические исследования и компьютерная томография. Эти методы позволяют выявить опухоли в тех случаях, когда все другие методы исследования дают отрицательные результаты, а также установить точную локализацию опухоли, ее размеры, направление роста и взаимоотношение с окружающими тканями. Присутствие микроаденомы, свойственной синдрому Иценко-Кушинга, обнаруживается только путем применения компьютерной томографии или томографии, основанной на магнитно-ядерном резонансе. Для исследования состояния надпочечников применяется арте-рио- и венография, однако проведение данного теста в связи с пониженной сопротивляемостью организма инфекциям у таких больных связано с определенным риском. Болезнь Иценко-Кушинга обязательно разграничивают от ожирения. Для этих целей необходимо изучение содержания гормонов в крови и экскреции их с мочой, включая проведение пробы с дексаметазоном, метапироном (у больных ожирением они дают такие же результаты, как и у здоровых людей). Также у больных с ожирением наблюдается умеренная артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена, а иногда и умеренный гирсутизм; стрии белого и очень редко розового цвета, кожа не истончена, отсутствует атрофия мышц. Ожирение равномерное. Помимо всего прочего, требуется производить строгое разграничение (т. е. дифференцировать) заболевание Иценко-Кушинга с гипоталамическим синдромом, развивающимся в период полового созревания. При наличии этого синдрома у больных отмечается увеличение жировой ткани, высокий рост, незначительное повышение артериального давления, патологические изменения в ежемесячных менструациях, иногда даже нарушение углеводного баланса в организме.

Лечение

Лечение болезни Иценко-Кушинга у детей, как и у взрослых, является очень сложной проблемой. Болезнь Иценко-Кушинга сопровождается снижением устойчивости организма к инфекциям, и, если не проводится лечение, около 50% больных детей умирают от сопутствующих заболеванию инфекций. Поэтому очень важно своевременно проводить диагностику и как можно скорее начинать проводить эффективную терапию данного синдрома. Лечение при наличии данного заболевания советуют осуществлять под присмотром персонала отделения эндокринологии. Для каждого больного с данным синдромом должен быть подобран свой метод лечения, который оказался бы единственно нужным и окончательным. Главным показателем того, какое именно лечение является предпочтительным, считается в первую очередь год рождения пациента, характер течения болезни, показатели границ аденомы гипофиза, наличие или отсутствие ее увеличения и др. Очевидно, что при болезни Иценко-Кушинга лечение направлено на стабилизацию секреции АКТГ и кортизола. Таким образом, основной целью лечения детей с этой болезнью является запуск обратного механизма, т. е. снижение основных проявлений. Главной целью становится: стабилизация показателей кортизола и АКТГ в плазме крови, а также уравновешивание их суточного обмена и стабилизация показателей кортизола в суточной моче. Если у пациента через 6 месяцев после полной ремиссии заболевания повторно развивается клиническая и гормональная картина, характерная для данного недуга, и имеется продолженный рост аденомы гипофиза, то это состояние считается рецидивом. В середине XX в. единственным методом лечения данного заболевания было рентгеновское облучение межуточно-гипофизарной области. Лучевая терапия в настоящий момент считается наиболее часто встречающимся способом лечения данной патологии. Эффективность подобной терапии основана на непосредственном влиянии на определенный очаг поражения, т. е. гипофиз. В настоящее время наряду с рациональным облучением широко используется медикаментозное, комбинированное (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэк-томией) и хирургическое лечение. Безусловно, каждый метод имеет показания и противопоказания в той или иной конкретной клинической ситуации. Однако, несмотря на успехи в терапии болезни Иценко-Кушинга у детей, многие из них остаются инвалидами. Рентгенотерапия проводится по дробно-интенсивной методике возрастающими дозами. Рентгеновское облучение эффективно лишь в 50% случаев, оно дает выраженный эффект только у небольшой части больных в самом начале заболевания. При применении у-терапии наблюдается незначительное количество побочных эффектов, но лечебный эффект лишь немного превышает таковой от проведения рентгенотерапии. Обычно после проведения курса у-терапии больным назначают резерпин - 1 мг в сутки в течение 4-6 месяцев. В последние годы облучение гипофиза осуществляется с помощью особых «протонных пучков». Подобный способ называют радиохирургией аденом гипофиза. Он является более щадящим, чем рентгено- иу-терапия, а также более эффективным. Однако он применяется только для лечения больных при выявлении у них эн-доселлярных аденом гипофиза (причем размеры турецкого седла не должны превышать 15 мм в диаметре), и его не рекомендуется использовать для лечения детей младше 8 лет. У больных 10-25 лет при незначительных изменениях в организме и малой гипертрофии гипофиза назначают терапию с первичным применением протонного облучения гипофиза. Эффективность протонного облучения можно адекватно оценивать только лишь через 8-12 месяцев после облучения. К преимуществам протонного облучения врачи относят: необходимость лишь единственной процедуры, дающей максимальную эффективность при минимальных изменениях со стороны близлежащих тканей, а также наименьший риск формирования последующих осложнений. Протонотерапия как автономный способ терапии болезни Иценко-Кушинга дает особенно хорошие и быстрые результаты в молодом возрасте, с незначительной гипертрофией гипофиза и при отсутствии осложнений заболевания. Еще один метод лечения болезни - это д-терапия (в таком случае облучение проводится с помощью д-аппарата, в котором источником ионизирующего излучения является кобальт), но ее нельзя использовать как единственный способ терапии. Помимо всех перечисленных способов лучевой терапии, часто применяется имплантация радиоактивных металлов (иттрия или золота) непосредственно в сосредоточение аденомы. Рассасывание новообразований гипофиза нередко происходит после воздействия на них очень низких температур (криохирургия). При проведении данного вида лечения необходимо уделять большое внимание правильному питанию ребенка. Больным детям рекомендуется белково-овощная диета, разгрузочные дни, прием пищи с достаточным содержанием витаминов и минеральных веществ, а также занятия лечебной физкультурой и прием анаболических препаратов при выраженном остеопорозе. К тому же проводится симптоматическая терапия препаратами калия, антидепрессантами, седативными средствами. Медикаментозное лечение назначается либо как самостоятельный способ терапии, либо как дополнительный (например, к лучевой терапии). Ее преимущество - отсутствие необратимых последствий, безусловно, при правильном подборе доз используемых препаратов. Медикаментозная терапия назначается при нормальном состоянии организма, без резких проявлений заболевания и новообразований в структуре гипофиза. Лекарственное лечение больных с синдромом Иценко-Кушинга направлено на снижение секреции в кровь гормонов кортикотропина или кортизола. Однако обычно препараты вызывают улучшение состояния больного только во время их использования, от заболевания они не излечивают. Медикаментозное лечение состоит в назначении лекарственных средств, снижающих образование АКТГ, и блокаторов биосинтеза стероидных гормонов в надпочечниках. К препаратам, снижающим активность секреции гормонов аденогипофиза, относятся: дифенин, резерпин, вальпроатнатрия, у-аминомасляная кислота, антисерото-ниновые препараты: ципрогептадин (перитол, дезерил) и метерголин; парлодел (бромкрип-тин). Основным побочным действием является изменение аппетита и повышенная сонливость. Лечение показано детям с болезнью Иценко- Кушинга при их подготовке к операции на гипофизе или надпочечниках. Парлодел также применяется для лечения данного синдрома, однако эффективность такой терапии невелика. К бло-каторам функции коры надпочечников относят: хлодитан, трилостан, аминоглутетимид (элип-тен, ориметен) и его производные (мамамит), производные кетоконазола. Хлодитан является стойким препаратом, он длительно сохраняется в жировой ткани больного (даже через 22 месяца после прекращения терапии). Стандартная доза 5-6 г, которая принимается в течение 48- 50 дней, переносится хорошо. Повышение дозы может вызвать анорексию, рвоту, диарею и другие побочные эффекты. Основным отрицательным проявлением хлодитана считается его значительная токсичность, вследствие чего многим пациентам приостанавливают лечение, даже не проведя и половины основного курса.

Назначение терапии хлодитаном недопустимо у женщин репродуктивного возраста, планирующих в ближайшем будущем (4-6 лет) родить ребенка.

Трилостан, напротив, обладает менее выраженными терапевтическими свойствами, хотя и применяется для лечения синдрома Иценко-Кушинга наравне с другими препаратами. Суточная доза - 30 мг 4 раза в день. Дозировку постепенно увеличивают под контролем врача. В случае применения аминоглутемида лишь у 42% больных наблюдались клиническое улучшение состояния и нормализация биохимических показателей крови. В первые 10 дней после приема препарата возможно появление сыпи как побочного эффекта. Данными исследований достоверно подтверждено, что комбинированное лечение кетоконазолом и аминоглутеми-дом способствует особенно сильной атрофии и ухудшению функции надпочечников. В лечении болезни наиболее быстрый и выраженный положительный результат дает назначение гормонотерапии (эстрогенов). В качестве медикаментозных средств применяются препараты нестероидного ряда (амфенон, метапирон), по механизму угнетающие функционирование коры надпочечников и нарушающие синтез гидрокортизона. Однако у детей амфенон широкого применения не получил, так как при длительном приеме он оказывает токсическое воздействие на печень, почки и нервную систему. В отличие от амфенона токсичность метапирона очень небольшая, а это позволяет широко его использовать для лечения болезни Иценко-Кушинга, Курс лечения колеблется от 2-х до 60 месяцев. Производные имидазола - кетоконазол и это-мидат также нашли широкое применение в лечении данного синдрома. Первый препарат долгое время использовался в качестве антимикоти-ческого (противогрибкового) средства, однако позже было доказано, что кетоконазол способен снижать содержание кортизола в крови путем блокирования синтеза холестерина. Этомидат также угнетает синтез кортизола, при внутривенном введении он очень быстро снижает уровень кортизола в сыворотке крови. Важно отметить, что все вышеперечисленные препараты используются для лечения болезни Иценко-Кушинга в комплексе с различными видами лучевой и оперативной терапии. Болезнь Иценко-Кушинга - это очень тяжелое заболевание, основной характерной чертой которого является его неизбежное прогрессирование. Прогноз при этом заболевании зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста больного и считается не всегда благоприятным. Раннее обнаружение болезни прогнозирует наиболее благоприятный результат от назначаемого лечения. Прогноз неблагоприятен при наличии такой патологии, как новообразование зобной железы; улучшается при его локализации лишь в межуточном пространстве. Поэтому при длительно и тяжело протекающей болезни детям показано оперативное лечение. Хирургические вмешательства на надпочечниках считаются наиболее тяжелыми в проведении и достаточно опасны. Особенно велика опасность развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Показаниями к хирургическому вмешательству являются быстро прогрессирующее течение заболевания, а также отсутствие эффекта от консервативных методов лечения. Оно дает довольно быстрый клинический эффект, однако приводит детей к хроническому гипокортициз-му, по поводу которого они должны пожизненно использовать заместительную глюкокортикоид-ную терапию. Одно- или двусторонняя адреналэктомия должна применяться только в комбинации с лучевой терапией. Очень часто после проведения двусторонней адреналэктомии у пациентов развивается хроническая надпочечниковая недостаточность. На сегодняшний день повсеместно применяется транссфеноидальная аденомэктомия (считается наиболее безопасной и эффективной). Ее внедрение в клиническую эндокринологию открыло новую эпоху в лечении болезни Иценко-Кушинга. Назначение применения аденомэктомии производят при наличии строгих и четких границ новообразования гипофиза. Недопустимо использование данного метода при наличии последней степени тяжести заболевания или при обнаружении неблагоприятно прогнозируемых соматических отклонений. Данный вид лечения болезни Иценко-Кушинга может быть проведен повторно в любые сроки после проведенного ранее нейрохирургического вмешательства, а также при рецидиве опухоли гипофиза. По мнению большинства ученых, аденомэктомия в последующие годы должна приобрести особенную популярность благодаря быстрому и благоприятному эффекту (у большинства успешно прооперированных больных отмечается улучшение самочувствия, уменьшение аппетита, головных болей и снижение основных клинических проявлений болезни, т. е. снижение артериального давления, снижение массы тела, а также снижение уровня кортизола в плазме крови и в суточной моче), отсутствию необходимости в длительном заместительном лечении и недлительному реабилитационному периоду. Окончательная оценка эффективности аденомэктомии проводится не раньше чем через 6 месяцев после операции. В последние годы широко применяют метод деструкции надпочечных желез, обычно в сочетании с лучевой терапией или аденомэктоми-ей. Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством на надпочечниках, можно разделить на 2 группы; операционные и послеоперационные. К наиболее часто встречающимся операционным осложнениям относятся вскрытие полости брюшины, вскрытие плеврального синуса, кровотечение из центральной вены надпочечника и нижней полой вены. Ранние послеоперационные осложнения: распространенное нагноение операционной раны, ограниченное нагноение операционной раны, острая сердечно-сосудистая недостаточность, постинъекционный абсцесс и т. д. Однако такие дети не могут жить полноценной жизнью, как их сверстники. Вследствие большой слабости и быстрой утомляемости для них тяжела полная школьная нагрузка. Дети плохо растут, мальчики не развиваются в половом отношении. В дальнейшем многие заболевшие дети становятся инвалидами. При продолжительном течении болезни у пациентов нередко не проходят патологические отклонения в сердечно-со-судистой и костной системах, требующие специальной терапии. Помимо снижения уровня гормонов, врачи занимаются и лечением клинических проявлений болезни. Так, например, при выраженном ожирении больному назначается диета с ограничением потребления углеводов, трийодтиронин, иногда диуретические препараты. Для лечения артериальной гипертензии используют гипотензивные препараты, для лечения сахарного диабета - специальные сахароснижающие препараты, при остеопорозе больному назначаются препараты витамина В или рыбий жир. Для лечения других проявлений болезни Иценко-Кушинга используют мочегонные средства, а также сердечные гли-
козиды. К тому же у некоторых больных после тотальной адреналэктомии возникает опухоль гипофиза. В лечении болезни Иценко-Кушинга важное значение придается хирургическому вмешательству на надпочечниках в сочетании с неоперативными методами. Иногда положительных эффектов добиваются при использовании комбинированного лечения - односторонней тотальной адреналэктомии с дальнейшей рентгенотерапией или медикаментозным лечением. Наблюдения доказывают, что с помощью эмболизации сосудов надпочечника можно устранить гиперфункцию его коркового слоя и избежать супраренэктомии. Данное наблюдение является примером эффективного лечения болезни Иценко-Кушинга путем комбинированной терапии - эмболизации артериальной системы одного надпочечника и хирургического удаления другого. При назначении дальнейших курсов лечения у пациентов отмечается значительное падение массы тела. При этом наблюдается видимое улучшение физического и психического здоровья.

Ожирение может возникать не только вследствие употребления большого количества пищи, это может быть последствием нарушения обмена веществ. Первопричиной изменения метаболизма является дисфункция коры надпочечников. Существует два понятия: болезнь и синдром Иценко-Кушинга, которые объясняют, почему появляется лишний жир, как страдают в результате патологии гипоталамо-гипофизарной системы надпочечники.

Болезнь Иценко-Кушинга входит в общий синдром, названный в честь двух ученых - Иценко и Кушинга. В статье рассмотрим симптомы синдрома Иценко-Кушинга и основные методы лечения.

История синдрома Иценко-Кушинга, в чем отличие от болезни

Первым, кто нашел взаимосвязь между нервной системой и корой надпочечников при развитии ожирения - это невропатолог и ученый Николай Иценко. Он выдвинул предположение, что причиной повышенного выделения гормонов надпочечников является нарушение работы гипоталамуса (участка в мозгу, который несет ответственность за взаимосвязь между ЦНС и эндокринной системой).

Также над этой проблемой работал Харвей Кушинг нейрохирург и ученый. Он предположил, что виной всему опухоль гипофиза. Оба ученых были правы, и нарушения работы гипофиза и гипоталамуса приводят к увеличению выработки гормонов в надпочечниках (кортикостероидов).

Болезнь Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) представляет собой увеличение продуцирования гормонов надпочечниками вследствие нарушений ЦНС и эндокринной системы. Отличается от синдрома под этим же именем тем, что гиперкортицизм входит в симптоматику синдрома Иценко-Кушинга.

Что включает в себя синдром Иценко-Кушинга:

• болезнь Иценко-Кушинга;
• АКТГ - увеличение количества аденокортикотропных гормонов;
• опухоли надпочечников: аденома, аденоматоз и аденокарцинома.

Причины возникновения синдрома Иценко-Кушинга

1. Длительный прием препаратов, которые содержат глюкокортикоидные гормоны. Такие гормональные препараты могут назначаться для лечения красной волчанки, бронхиальной астмы, артрита.
2. Эктопическая выработка гормона АКТГ - когда опухоль может провоцировать дополнительную выработку гормона. Это могут быть опухоли легких, щитовидной железы или поджелудочной.
3. При аденоме кора надпочечников начинает выделять большое количество гормонов.
4. При аденоме гипофиза.

Болезнь и также общее понятие синдром Иценко-Кушинга чаще всего встречается у женщин продуктивного возраста (от 20 до 40 лет). Также может развиваться у женщин после беременности и родов. Мужчины также болеют этим недугом, но очень редко.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

Болезнь протекает ярко и дает о себе знать в нескольких областях, поэтому врач без проблем может выявить симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга. Когда болезнь развивается в организме, первое что происходит: увеличиваются в объемах надпочечники и гипофиз.

Синдром Иценко-Кушинга: основные симптомы

• специфические признаки ожирения: жир накапливается в области живота и бедер, на предплечьях, молочных железах, лице и спине. Конечности же остаются тонкими, что создает впечатление «неполного» ожирения и диспропорции;
• изменения кожного покрова: кожа стает сухой, местами наблюдается повышенное потоотделение, может покрываться пятнами;
• увеличивается рост волос у женщин по мужскому типу;
• нарушается репродуктивная функция, как у мужчин, так и у женщин;
• у женщин наблюдаются нарушения цикла менструаций, снижается половое влечение у обоих партнеров;
• слабость в мышцах;
• повышается артериальное давление, снижается иммунитет ;
• появляются стрии на коже , особенно на лице - багровые или розовые полосы;
• может нарушаться сон, появляется депрессия ;
• нарушается работа почек и мочевого пузыря.

Как лечить синдром Иценко-Кушинга

Когда врач с уверенностью ставит диагноз синдром Иценко-Кушинга (или болезнь), назначает медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Кроме того может применяться лучевая терапия. Чтобы выявить это заболевание необходимо провести такие методы диагностики: анализ мочи и крови, рентгенография и томография, гормональные пробы.

При аденоме гипофиза применяется хирургическое вмешательство: аденомэктомия - это нейрохирургическая операция, которая представляет собой удаление аденомы гипофиза одного из надпочечников. Такое оперативное вмешательство обычно заканчивается полным выздоровлением и составляет 80% случаев ремиссии и только у 10% могут наблюдаться рецидивы.

Если кроме аденомы проявляются и другие симптомы, назначается медицинское лечение препаратами, чтобы наладить менструальный цикл, возобновить работу мочеполовой системы, нормализовать артериальное давление.