Гематома средостения. Эмфизема средостения (пневмомедиастинум)

Гематома средостения (изолированное скопление крови в клетчаточных пространствах средостения) наблюдается при его ранении, сопровождающемся нарушением целостности крове­носных сосудов. Она встречается в 6 — 17 % всех ранений груди. Гематома средостения характеризуется вариабельностью разме­ров, формы и расположения. Различают ограниченное и диффуз­ное скопление крови в клетчаточных пространствах средостения.

Клиническая картина. Признаками гематомы средостения явля­ются чувство давления в средостении, одышка, усиление рисун­ка подкожных вен шеи, цианоз кожи лица и верхней половины тела. В случае сдавления пограничного симпатического ствола появляются симптомы Горнера (птоз, миоз, анофтальм), воз­вратного нерва (сухой кашель, осиплость голоса), блуждающего иерва (замедление пульса и др.). При благоприятном течении ге­матома в дальнейшем рассасывается. Однако нередко она слу­жит причиной развития хронического .

Диагностика. Наличие гематомы средостения устанав­ливается на основании рентгенологического исследования груд­ной клетки (обзорная рентгенография, томография), КТ, МРТ.

В ходе полипозиционного рентгенологического исследования у больных с гематомой средостения отмечаются расширение те­ни средостения, появление в нем очагов затемнения. На компью­терных томограммах ограниченные гематомы имеют вид обра­зований различной плотности (что зависит от сроков существо­вания гематомы), смещающих прилежащие органы средостения. При диффузной гематоме жировые прослойки между зонами кровоизлияний не определяются.

Лечение гематомы средостения. В случае небольших гематом средостения про­водится консервативное лечение, направленное на их быстрое рассасывание и профилактику инфицирования. Гематомы боль­ших размеров опорожняются, дренируется по одно­му из известных методов (см. лечение острого медиастинита).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Лимфосаркома средостения характеризуется прогрессирующим ростом, что быстро приводит к сдавлению органов. Затем могут возникать девиация...
2. Объектами трансто­ракальной игловой био­псии средостения чаще являются соединительно-тканные, лимфоретикулярные опухоли вилочковой же­лезы, расположенные в переднем...
3. Дермоидные кисты средостения вместе с тератомами часто объединяются в одну группу заболеваний — тератодермоидных. Они...

ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ (греч. pneuma воздух + лат. mediastinum средостение; син.: эмфизема средостения, медиастинальная эмфизема ) - скопление воздуха или газа в клетчатке средостения.

Проникновение воздуха в клетчатку средостения (см.) может происходить как непосредственно из атмосферы, так и из пищеварительного тракта или дыхательных путей при различных травмах, патол, процессах, операциях. П. нередко возникает при ранениях шеи, закрытых и открытых повреждениях груди, ранениях забрюшинного пространства, разрывах забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишки, разрывах трахеи, бронхов и пищевода или их прободении (см.) при попадании инородных тел, при эндоскопических процедурах и бужировании, а также во время дачи наркоза. Другими причинами П. могут быть прободение дивертикулов, язв и раковых опухолей пищевода и трахеи, спонтанные разрывы пищевода, несостоятельность швов на трахее, бронхе, легком, пищеводе.

У детей П. встречается редко. Основные его причины: крупозная пневмония, коклюш, при которых попадание воздуха в средостение обусловлено субплевральным разрывом ткани легкого, особенно при буллезной эмфиземе; разрыв врождённых или приобретенных кист легкого; стафилококковая деструкция легкого. При П. легочного происхождения он часто сочетается с пневмотораксом (см.), пиопневмотораксом.

Особой разновидностью П. является диагностический П., который создают для пневмомедиастинографии (см.) путем дозированного введения воздуха, кислорода, углекислого газа или закиси азота в клетчатку средостения.

При массивном поступлении воздуха в клетчатку средостения он в первую очередь распространяется на шею, приводя к развитию подкожной эмфиземы (см.). В случае прорыва воздуха через тонкие или поврежденные плевральные листки возможно развитие одностороннего или даже двустороннего пневмоторакса. Иногда воздух по околососудистым клетчаточным пространствам проникает в полость перикарда (см. Пневмоперикард). В результате распространения воздуха в тканях и полостях образуются скопления его уже независимо от границ анатомических областей - так наз. общая интерстициальная эмфизема.

Клин, проявления П. зависят от возраста (у детей расстройства дыхания и кровообращения более выражены), объема и скорости поступления воздуха или другого газа в средостение, а также от характера патол, процесса, вызвавшего П. При медленном поступлении небольших количеств воздуха клин, симптомов может не быть, и П. выявляется только при рентгенол, исследовании. В более выраженных случаях больные жалуются на чувство давления или боли в груди, одышку, осиплость голоса. Наблюдаются вынужденное сидячее положение, цианоз, тахикардия, аритмия, повышение или понижение АД, ослабление сердечного толчка и тонов, исчезновение сердечной тупости, крепитация в надключичных областях. Тяжелые формы П. обычно сопровождаются большой подкожной эмфиземой, пневмотораксом, интерстициальной эмфиземой.

В диагностике Н. основное значение имеет рентгенол, исследование. На прямой рентгенограмме грудной клетки в средостении отчетливо определяется газ, раздвигающий плевральные листки и очерчивающий органы средостения.

Специального лечения легких форм П. не требуется, т. к. воздух постепенно всасывается. В тяжелых случаях выбор леч. мероприятий определяется гл. обр. основной причиной П. При угрожающей ситуации, вне зависимости от причины П., необходимо обеспечить эвакуацию воздуха из средостения. Для этого над яремной вырезкой грудины делают поперечный разрез длиной 3-5 см, проникают позади рукоятки грудины в пропитанную воздухом клетчатку средостения и вводят в нее толстый дренаж с множественными боковыми отверстиями. Дренаж соединяют с системой постоянной аспирации (см. Аспирационное дренирование).

Как правило, П., не связанный с тяжелым поражением внутренних органов, протекает благоприятно. В тяжелых случаях при отсутствии своевременного и квалифицированного лечения может наступить смерть от острой сердечной или сердечно-легочной недостаточности.

Библиография: Вишневский А. А. и Адамян А. А. Хирургия средостенрщ, М., 1977, библиогр.; Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А. и Герась-к и н В. И. Руководство по торакальной хирургии у детей, с. 37 и др., М., 1978; Петровский Б. В., Перельман М. И. и К о р о л e в а Н. С. Трахеобронхиальная хирургия, М., 1978, библиогр.; Феофилов Г. JI. К тактике хирурга при напряженных эмфиземах средостения, Хирургия, № 1, с. 27, 1960.

М. И. Перельман; С. М. Криворак (дет. хир.).

Спонтанная эмфизема средостения

КТ-изображение: эмфизема средостения у больного со спонтанным пневмомедиастинумом

Спонта́нная эмфизе́ма средосте́ния (спонтанный пневмомедиа́стинум) - редко встречающееся самостоятельное заболевание, заключающееся в инфильтрации воздухом клетчатки средостения , характеризующееся доброкачественным течением и возникающее без определенных причин. Впервые описана Рене Лаэннеком (Rene Laennec) в 1819 году в трактате «О выслушивании стетоскопом». Первое сообщение о спонтанном пневмомедиастинуме как о самостоятельном заболевании принадлежит Louis Hamman (англ.) русск. , в 1939 году описавшему грубую крепитацию , синхронную с сердечными сокращениями и аускультативно выслушиваемая вдоль левого края грудины в III-VI межреберьях (симптом Хэммана (англ.) русск. ) .

Эпидемиология

Страдают в основном мужчины молодого возраста (до 30 лет). Частота спонтанной эмфиземы средостения у госпитализированных больных варьирует, по данным различных авторов, от 1:3578 до 1:44511 .

Этиология

Предрасполагающие факторы

Предсуществующими заболеваниями легких, на фоне которых чаще всего возникает спонтанная эмфизема средостения, являются:

Провоцирующие факторы

Непосредственной причиной развития данного синдрома является физическое напряжение при следующих состояниях:

Патогенез

Наиболее распространённым в настоящее время является мнение, что спонтанная эмфизема средостения возникает в результате разрыва терминальных альвеол , локализующихся в корне сегмента легкого и прилежащих к охватывающей сегментарные сосуды и бронхи рыхлой клетчатке. Попав в средостение, воздух может распространяться на клетчаточные пространства шеи, мягких тканей грудной клетки, в полость перикарда , иногда даже в забрюшинное клетчаточное пространство. Распространение воздуха именно в направлении от повреждённых альвеол в сторону средостения происходит потому, что давление в средостении ниже, чем на периферии легких .

Клиническая картина

Наиболее часто в клинической картине отмечается следующая триада симптомов: загрудинная боль (самый частый симптом), затруднение дыхания, одутловатость шеи. Также могут быть жалобы на боли в горле, а также спине, плече, пояснице, общую слабость, дисфагию , одинофагию, ринофонию , нарушение фонации (осиплость голоса).

Инструментальное исследование

Основными методами диагностики спонтанного пневмомедиастинума являются рентгенография грудной клетки в прямой и боковых проекциях, компьютерная томография органов грудной клетки, а также рентгеноконтрастное исследование пищевода .

Рентгенография лёгких

На рентгенограммах обнаруживаются полосы просветления или пузырьки газа, окружающие тень средостения, приподнимая медиастинальную плевру , довольно часто описанные изменения распространяются на шею и грудную стенку. При рентгенографии в прямой проекции свободный газ в средостении часто обнаруживается по левой границе сердца и покрывает внутреннюю поверхность медиастинальной плевры, при этом создаётся хорошо заметная плевральная линия кнаружи от легочного ствола и дуги аорты . На боковых рентгенограммах свободный газ обуславливает полосы просветления вдоль контуров восходящей аорты , дуги аорты и отходящих от неё ветвей, легочных артерий и трахеи . Свободный газ располагается и вдоль линии прикрепления диафрагмы к грудине, вдоль тимуса и плече-головных вен .

Компьютерная томография

Компьютерная томография является наиболее эффективным методом диагностики эмфиземы средостения, так как с его помощью легко выявляется наличие газа в средостении, на поперечных сечениях хорошо определяется его локализация и распространённость эмфиземы. Преимуществом перед рентгенографией является возможность диагностики пневмомедиастинума даже в тех случаях, когда имеется выраженная эмфизема мягких тканей грудной стенки , сводящая информативность рентгенографии в этой ситуации к минимуму. Кроме того, компьютерная томография позволяет провести дифференциальную диагностику спонтанного пневмомедиастинума и других заболеваний с похожей клинической картиной, а также важна для установления причины заболевания.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода

Применяется для исключения разрыва пищевода, также сопровождающегося пневмомедиастинумом, особенно в тех случаях, когда возникновению спонтанной эмфиземы средостения предшествовала рвота. При исследовании используется водорастворимый контрастный препарат.

Лечение

Консервативному терапия спонтанного пневмомедиастинума довольна эффективна и включает постельный режим, обезболивание и оксигенотерапию. С профилактической целью также показано назначение комплексной антибактериальной терапии, особенно в случаях, когда сразу невозможно исключить разрыв пищевода или трахеи.

При развитии напряжённого пневмомедиастинума для декомпрессии средостения показано хирургическое лечение: выполнение верхней медиастинотомии с раскрытием претрахеальной клетчатки до бифуркации трахеи, дренированием средостения и проведением активной аспирации. При неэффективности этих мер и дальнейшем нарастании напряженного пневмомедиастинума требуется неотложная чресплевральная широкая медиастинотомия .

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. Как правило, на фоне консервативной терапии довольно быстро происходит постепенное исчезновение симптомов и у большинства пациентов наблюдается полное разрешение пневмомедиастинума к 8-м суткам от момента его возникновения. Лишь в небольшом проценте случаев эмфизема средостения прогрессирует и развивается напряженный пневмомедиастинум, представляющий опасность из-за того, что происходит сдавление тонкостенных магистральных вен средостения, сопровождающееся угнетением сердечной деятельности, нарушением дыхания и возможным смертельным исходом без неотложного оперативного вмешательства .

См. также

Примечания

Литература

• Хофер М. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Практическое руководство. - М .: Медицинская литература, 2008. - С. 99. - ISBN 978-5-89677-113-5
• Клиника, диагностика и лечение спонтанной эмфиземы средостения // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова . - 2010. - № 10. - С. 17-21.

Ссылки

• Абакумов М.М., Шамба Х.Л., Даниелян Ш.Н. Спонтанная эмфизема средостения . Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. №2. С. 47-50 (2010). Архивировано из первоисточника 18 мая 2012. Проверено 4 января 2012.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Книги

• Спонтанная эмфизема средостения. Клиника, диагностика, лечение , Абакумов Михаил Михайлович, Шамба Х. Л.. В книге, основанной на самом большом в России числе наблюдений, приведены основные сведения о спонтанной эмфиземе средостения - заболевании, мало известном широкому кругу врачей. Разделы,…

ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ - скопление воздуха в ю пространствах средостения.
Этиология. Причиной может служить повреждение полых органов средостения (трахеи, бронхов, пищевода), чаще всего вследствие грубых манипуляций на этих органах во время извлечения инородных тел, эзофагоскопии, бронхоскопии, проводимых под местным обезболиванием и т. п.
Эмфизема средостения может возникать также спонтанно при внезапном повышении внутрибронхиального давления, разрыве альвеолярных стенок с распространением воздуха субплеврально в средостение. Развитию эмфиземы средостения способствуют различные воспалительные заболевания бронхолегочного аппарата, в том числе острая деструкция легких. Эмфизема средостения иногда сопровождает (осложняет) напряженный пневмоторакс (см. Пневмоторакс).
Патогенез. Поступление воздуха в клетчаточные пространства средостения из соседних полых органов или паренхимы легкого по парабронхиальной клетчатке может происходить быстро или медленно в зависимости от характера процесса. Распространение воздуха по средостению, как правило, сопровождается более или менее интенсивным инфицированием клетчатки, то есть возникают явления медиастшшта. От степени напряжения воздуха и инфицированности средостения зависит степень нарушения функции органов средостения.
Классификация. Различают травматическую, воспалительную и спонтанную эмфизему.
Клиника. Попав в средостение, воздух распространяется по его клетчатке в клетчаточные пространства шеи, грудной клетки, живота, достигая промежности и бедер. Сдавление воздухом полых вен и правого предсердия может вызвать так называемую экстраперикардиальнуга тампонаду сердца или воздушный блок с резким венозным застоем в паренхиматозных органах, нарушением вентиляции легких и работы сердца. Клинические проявления эмфиземы зависят от быстроты накопления воздуха и возрастания давления в средостении. Небольшие количества воздуха при воспалительных бронхолегочных заболеваниях иногда обнаруживают случайно при рентгеноскопии (рентгенографии). Быстрое поступление воздуха в средостение сопровождается распирающей болью за грудиной, беспокойством, одышкой, кашлем, осиплостью голоса, бледностью кожи с цианотичным оттенком. Нарастает одутловатость лица и верхней половины туловища. На шее, передней поверхности грудной клетки, а затем и в других отделах туловища определяют крепитацию воздуха в подкожной основе. Перкуторно трудно установить границы средостения из-за скопившегося в нем воздуха. Аускультативно - тоны сердца приглушены, выслушивается «щелкающий треск» или «шум воздушных пузырьков». Рентгенологически определяют расслоение тени средостения воздухом в виде полосок просветления, расположенных вертикально и отделяющих медиастинальную плевру от клетчатки. Светлая воздушная прослойка окружает сердце (висячее сердце) и вилочковую железу (симптом крыши в передне-задней проекции, симптом козырька в боковой проекции). Кроме того, на боковой проекции видно значительное скопление воздуха в переднем средостении, оттесняющего его органы кзади. При сочетании эмфиземы средостения с пневмотораксом легкое коллабируется и выполненное воздухом средостение смещается в противоположную сторону.
Диагностика. Основана на клинических и рентгенологических данных.
Дифференциальная диагностика. Эмфизему средостения следует дифференцировать с подкожной эмфиземой при переломах ребер с повреждением париетальной и висцеральной плевры (легкого). При этом скопление воздуха симметрично, имеются клинические и рентгенологические признаки повреждения ребер.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМФИЗЕМЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Хирургическое. Средостение дренируют через поперечный разрез кожи и фасций над рукояткой грудины, тупо расслаивают клетчатку переднего средостения и вводят в загрудинное пространство одну или две резиновых трубки диаметром 2-3 мм с небольшими боковыми отверстиями. Трубки фиксируют к коже и подключают к водоструйному отсосу для активной аспирации воздуха. При сочетании эмфиземы средостения с пневмотораксом дренирование средостения дополняют дренированием соответствующей плевральной полости с активной аспирацией воздуха. Для уменьшения напряжения в подкожной основе можно сделать ряд мелких насечек кожи, вводя через них в клетчатку ниппельные дренажи или толстые иглы. Местное лечение эмфиземы средостения обязательно комбинируют с комплексной антибактериальной терапией основного процесса (деструктивная пневмония и др.). В случае спонтанной эмфиземы назначают антибиотики в возрастных дозировках для профилактики возможных инфекционных осложнений (гнойный медиастинит, флегмона подкожной основы).
Прогноз. Зависит от основного заболевания, характера травм, сопутствующих осложнений. Благоприятный при своевременном оказании хирургической помощи.

В.С.Приходько и др., "Справочник по детской пульманологии", Киев, 1987 г.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»

Когда снятся вещие сны?

Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

.

Проникновение воздуха в клетчатку средостения (смотри полный свод знаний) может происходить как непосредственно из атмосферы, так и из пищеварительного тракта или дыхательных путей при различных травмах, патологический процессах, операциях. Пневмомедиастинум нередко возникает при ранениях шеи, закрытых и открытых повреждениях груди, ранениях забрюшинного пространства, разрывах забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишки, разрывах трахеи, бронхов и пищевода или их прободении (смотри полный свод знаний) при попадании инородных тел, при эндоскопических процедурах и бужировании, а также во время дачи наркоза. Другими причинами Пневмомедиастинум могут быть прободение дивертикулов, язв и раковых опухолей пищевода и трахеи, спонтанные разрывы пищевода, несостоятельность швов на трахее, бронхе, лёгком, пищеводе.

У детей Пневмомедиастинум встречается редко. Основные его причины: крупозная пневмония, коклюш, при которых попадание воздуха в средостение обусловлено субплевральным разрывом ткани лёгкого, особенно при буллезной эмфиземе; разрыв врождённых или приобретённых кист лёгкого; стафилококковая деструкция лёгкого. При Пневмомедиастинум лёгочного происхождения он часто сочетается с пневмотораксом (смотри полный свод знаний), пиопневмотораксом.

Особой разновидностью Пневмомедиастинум является диагностический Пневмомедиастинум, который создают для пневмомедиастинографии (смотри полный свод знаний) путём дозированного введения воздуха, кислорода, углекислого газа или закиси азота в клетчатку средостения.

При массивном поступлении воздуха в клетчатку средостения он в первую очередь распространяется на шею, приводя к развитию подкожной эмфиземы (смотри полный свод знаний). В случае прорыва воздуха через тонкие или повреждённые плевральные листки возможно развитие одностороннего или даже двустороннего пневмоторакса. Иногда воздух по околососудистым клетчаточным пространствам проникает в полость перикарда (смотри полный свод знаний Пневмоперикард). В результате распространения воздуха в тканях и полостях образуются скопления его уже независимо от границ анатомических областей - так называемый общая интерстициальная эмфизема.

Клинические, проявления Пневмомедиастинум зависят от возраста (у детей расстройства дыхания и кровообращения более выражены), объёма и скорости поступления воздуха или другого газа в средостение, а также от характера патологический процесса, вызвавшего Пневмомедиастинум При медленном поступлении небольших количеств воздуха клинические, симптомов может не быть, и Пневмомедиастинум выявляется только при рентгенологическое исследовании. В более выраженных случаях больные жалуются на чувство давления или боли в груди, одышку, осиплость голоса. Наблюдаются вынужденное сидячее положение, цианоз, тахикардия, аритмия, повышение или понижение АД, ослабление сердечного толчка и тонов, исчезновение сердечной тупости, крепитация в надключичных областях. Тяжёлые формы Пневмомедиастинум обычно сопровождаются большой подкожной эмфиземой, пневмотораксом, интерстициальной эмфиземой.

В диагностике Пневмомедиастинум основное значение имеет рентгенологическое исследование. На прямой рентгенограмме грудной клетки в средостении отчётливо определяется газ, раздвигающий плевральные листки и очерчивающий органы средостения.

Специального лечения лёгких форм Пневмомедиастинум не требуется, так как воздух постепенно всасывается. В тяжёлых случаях выбор лечебный мероприятий определяется главным образом основной причиной Пневмомедиастинум При угрожающей ситуации, вне зависимости от причины Пневмомедиастинум, необходимо обеспечить эвакуацию воздуха из средостения. Для этого над яремной вырезкой грудины делают поперечный разрез длиной 3- 5 сантиметров, проникают позади рукоятки грудины в пропитанную воздухом клетчатку средостения и вводят в неё толстый дренаж с множественными боковыми отверстиями. Дренаж соединяют с системой постоянной аспирации (смотри полный свод знаний Аспирационное дренирование).