Оценка родовой деятельности алгоритм. Слабость родовой деятельности

В этой статье мы говорим о срочных, или своевременных родах, наступивших при сроке беременности 38 – 41 неделя, причинах их наступления и признаках приближающихся родов.

Информация В конце беременности в организме женщины происходят изменения, подготавливающие её организм к предстоящим родам. Согласно современным научным представлениям, роды начинаются и благополучно протекают при наличии сформированной родовой доминанты.

Она представляет собой комплекс, объединяющий в себе высшие центры регуляции (центральная и периферическая нервная система, гормональная регуляция) и исполнительные органы (матка, плацента, плодовые оболочки). То есть это означает, что при любых даже незначительных отклонениях в работе этой сложной системы могут возникнуть различные аномалии родовой деятельности.

Доказано, что женщины, прошедшие подготовку на специальных курсах для беременных, легче рожают и у них развивается меньше осложнений во время родов и в раннем послеродовом периоде, чем у не подготовленных рожениц. Поэтому лучше ожидать предстоящие роды как говориться «в полной боевой готовности», без страха, с надеждой глядя в светлое будущее со своим малышом.

Первый период родов. Частота и интенсивность схваток. Способы самообезболивания во время схваток

Момент, когда схватки становятся регулярными и постепенно усиливаются, считается началом первого периода родов. На этом этапе происходит раскрытие шейки матки. У первородящих он длиться 10 – 12, но может достигать и 16 часов, у повторнородящих процесс идёт быстрее и занимает в среднем 6 – 8 часов.

Сперва схватки короткие по 10 – 20 секунд, а перерывы между ними длинные – 15 – 20минут. Если Вы находитесь дома, то можно уже потихоньку собираться в роддом. Постепенно маточные сокращения будут усиливаться, а промежутки сокращаться. Старайтесь побольше двигаться или стоять возле опоры, в таком положении боль не так ощущается, и раскрытие идёт быстрее.

Важно Во время схваток самое главное – максимально расслабиться и глубоко дышать, потому что, сокращаясь, мышцы пережимают сосуды, по которым кровь несёт к плоду кислород и питательные вещества.

А если малыш будет находиться в такой ответственный момент в состоянии гипоксии (недостаток кислорода), то ему сложнее будет адаптироваться к новым условиям жизни. Спокойное помогает не только расслабить всё тело и наполнить каждую клетку кислородом, но и позволяет привести в порядок свои мысли. Как только Вы чувствуете, что начинается схватка, примите удобную позу и начинайте спокойно вдыхать воздух через нос, можете положить руку на живот и рёбра, чтобы чувствовать, как поднимается живот, опускается диафрагма и воздух заполняет лёгкие. А затем сделайте спокойный длинный выдох через рот.

Также обезболивания схваток совместно с диафрагмальным дыханием можно применять приёмы самомассажа:

• Поглаживать низ живота от средней линии к краю двумя руками;
• Массировать подушечками пальцев основание крестца;
• Точечный массаж внутренней поверхности гребня подвздошной кости.

Также отвлекает от боли приятное общение в уютной обстановке. Хорошо, если во время родов с Вами будет близкий человек: муж, подруга, сестра или мама. Очень важно, чтобы и они были подготовлены к родам и во время схваток не паниковали, а поддерживали Вас.

Обычно при раскрытии шейки матки на 5 – 6 см происходит разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. После этого врач обязательно осматривает роженицу на кресле, чтобы убедиться, что головка малыша установилась правильно и не произошло выпадения петель пуповины ручки или ножки (при тазовом предлежании). Объём матки сократился, и схватки после небольшого перерыва становятся ещё сильнее и чаще.

Иногда плодный пузырь вскрывают искусственно при раскрытии маточного зева на 2 – 3 см, эта процедура называется амниотомией. Применяется при слабости родовой деятельности и для активации схваток.

Во время первого периода родов необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и ходить в туалет каждые 2 часа. Переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному раскрытию шейки матки и непосредственному прохождению плода по родовому каналу.

При раскрытии шейки матки на 10 – 12 см головка плода надавливает на крестцовое сплетение и возникает желание потужиться. Но этого делать нельзя пока врач Вас не осмотрит, потому что если начать тужиться при неполном раскрытии шейки матки, её можно просто порвать. С началом потуг роды переходят во второй период – период изгнания.

Аномалии родовой деятельности в первом периоде родов

Первичная родовая слабость – состояние, при котором сила, частота и продолжительность схваток недостаточна для раскрытия шейки матки с самого начала родов. Вторичная родовая слабость – уменьшение интенсивности схваток после их нормального течения. Для восстановления сократительной деятельности матки используют внутривенное введение раствора простогландина или окситоцина. Эти вещества вырабатываются в организме и вызывают сокращение мышц. Если первый период родов затянулся, женщина устала, могут назначить медикаментозный сон-отдых, но только если состояние плода стабильное и нет показаний к экстренному родоразрешению. Во время стимуляции родовой деятельности ещё дополнительно назначают спазмалитики и анальгетики и проводят постоянный контроль за сердцебиением плода и сокращениями матки.

Чрезмерно сильная родовая деятельность может возникать у гиперчувствительных, нервных рожениц. Для них характерны очень сильные частые схватки и потуги. Роды, даже у первородящих, заканчиваются за 1 – 2 часа. Из-за того что все процессы значительно ускорены организм матери и ребёнка не может адаптироваться и поэтому возникают разрывы половых путей и травмы у новорождённого. Чтобы снизить активность схваток, женщину укладывают на бок противоположный спинке плода и вводят препараты расслабляющие мышцы матки.

Ещё одним нарушением является дискоординированная родовая деятельность – в матке изменяется направление распространения волны схваток, то есть сила сокращений уменьшается не сверху в низ, а наоборот. Схватки очень болезненны, но раскрытия шейки матки не происходит, миометрий не расслабляется и матка находиться в постоянном возбуждении – тетанус матки. Нарушается кровоток и плод находиться в тяжёлой гипоксии.

Второй период родов – появление ребёнка. Потуги

С момента полного раскрытия шейки матки начинается, пожалуй, самый ответственный этап родов – период изгнания. Обычно второй период длиться 1 – 2 часа.

Прохождение ребёнка по родовому каналу полностью зависит от того насколько сильно и качественно Вы будете тужиться. По команде врача или акушерки нужно спокойно глубоко вдохнуть и задержать дыхание как можно дольше, при этом воздух нужно держать не в щеках, а направлять его вниз, как бы выталкивая его из себя вместе с ребёнком.

В среднем потуга длиться 1.5 – 2 минуты и за это время необходимо так потужиться, задерживая дыхание 4 – 5 раз, затем, во время отдыха глубоко и спокойно дышать, восстанавливая свои силы. Колени руками нужно прижимать к себе, напрягая мышцы брюшного пресса. Когда Вас переведут в родзал (обычно это происходит, когда головка малыша уже показалась из половой щели), там, на специальной родовой кровати, ноги широко разводятся на подставки, а руками нужно будет держаться за ручки и тянуть их на себя во время схватки.

С каждой потугой малыш потихоньку продвигается к выходу, кости его черепа заходят друг на друга, чтобы соответствовать по размерам родовому каналу. Если дышать не правильно, на лице и глазах могут появиться небольшие кровоизлияния, а головка малыша будет долго стоять на одном месте и сдавливаться, что может привести к различным повреждениям. Когда головка уже родилась, для правильного вывода плечиков акушерка попросит Вас часто поверхностно дышать, чтобы подавить потугу.

Как правило, после этого проходит не более 1 – 2 минут и появляется весь малыш. Это самый радостный момент Вашей жизни – первая встреча с малышом. Ребёночек первым криком расправляет свои лёгкие и делает первый вдох. Если всё хорошо, малыша положат на мамин животик для знакомства активации выработки грудного молока.

При телесном контакте мамина микрофлора перейдёт на кожу малыша, и будет охранять его от вредных микробов. Затем снова появиться желание потужиться – это значит, плацента отделилась, и наступил третий период родов – рождение последа. А ребёночка тем временем заберёт акушерка, чтобы взвесить, измерять и обработать пуповинный остаток, а педиатр его осмотрит и оценит по шкале Апгар.

Иногда бывает, что сил тужиться просто нет – такое состояние называется слабостью потуг. Оно возникает при переутомлении роженицы, а также при слабости мышц брюшного пресса. В таком случае вводят окситоцин, если необходимо ускорить рождение ребёнка, рассекают ткани промежности (операция называется эпизеотомией). Но, если головка плода зажата между костями таза и состояние малыша ухудшается, при отсутствии эффективных потуг на головку плода накладывают щипцы или вакуум-экстрактор и вытягивают ребёнка. Но до этого лучше не доводить, а собрать все свои силы и потужиться самой.

Третий период – рождение последа (плацента, плодовые оболочки и пуповина)

Во время последней потуги из матки появляется послед – это пуповина, плацента и плодовые оболочки. Особое внимание врач уделяет осмотру плаценты, необходимо, чтобы все её дольки были на месте, и ничего не осталось в матке. Если всё нормально, акушер осматривает родовые пути, при необходимости зашивает надорванные ткани.

На живот кладут пузырь со льдом, чтобы заставить матку быстрее сократиться и предотвратить атоническое кровотечение. Если же в матке остался кусочек плаценты или по какой-то другой причине матка не сокращается и продолжает идти кровь – выполняют ручной контроль и . Процедура проводиться под наркозом.

Два часа после родов Вам и малышу придётся провести ещё в родовом блоке, по истечению этого времени врач оценит состояние матки, измерит пульс и давление и потом переведёт Вас в послеродовое отделение. Там Вы будете привыкать друг другу, а малыш ещё и к новым условиям жизни. Очень важно как можно раньше приложить кроху к груди и кормить его по каждому требованию, а не по часам. Наслаждайтесь каждым мгновением новой жизни, ведь теперь в ней появился новый смысл.

Течение и ведение I периода родов - периода раскрытия

Период раскрытия начинается с появления регулярных (повторяющихся через 10 мин.) схваток, сопровождающихся процессом формирования маточного зева (слияние наружного и внутреннего зева цервикального канала). Обычно в этот период времени происходит излитие околоплодных вод, оно бывает ранним или своевременным.

Приступая к написанию этого раздела академической истории родов, студент должен помнить общие принципы ведения I периода родов.

1. Наблюдение за общим состоянием роженицы. Для этого не­обходимо контролировать состояние роженицы, ее жалобы, окраску кожных покровов. Каждый час необходимо измерять АД роженицы, подсчитывать и оценивать пульс и заносить эти данные в историю родов.

При нарушениях состояния роженицы необходимо прежде всего выявить их причины, а затем решать вопрос о методах его коррекции.

2. Оценка характера родовой деятельности - частоты, продолжительности, интенсивности схваток.

Для оценки характера родовой деятельности врач садится справа от роженицы и, положив ладонь на ее живот в области дна матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток подряд и пауз между нами. Интенсивность схваток пальпаторно оценивается по степени повышения напряжения матки во время схватки.

Характер родовой деятельности может быть оценен с помощью объективной ее регистрации. В частности, в практическом акушерстве в настоящее время используются аппараты различных марок вида "Фетальный монитор" (кардиотокографы) для одновременной оценки состояния плода и характера схваток. Если в родах проводился мониторный контроль состояния плода и характера сократительной деятельности матки (СДМ), то необходимо описать результаты этого исследования. При оценке 8 баллов сос­тояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенсаторные возможности плода резко снижены.

3. Оценка эффективности родовой деятельности. Эффективность родовой деятельности оценивается по степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки.

Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приемами (приемы Шатца - Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании, выполненном по соответствующим показаниям.

Прием Шатца-Унтербергера можно использовать во время схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определя­ющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева контракционное кольцо определяется на 4-5 п/п (на 10 см) над верх­ним краем лона.

Прием Роговина менее точен, он информативен только у женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки расположено на 5 п/п ниже мечевидного отростка груди­ны. Вне схватки следует определить, сколько п/п помещается меж­ду дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п/п. Например, дно матки расположено ниже ме­чевидного отростка грудины на 3 п/п, 5-3=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п/п = 4 см. При полном раскрытии зева дно мат­ки вне схватки определяется у мечевидного отростка грудины.

За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помощью 3-4 приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием. При опускании головки в полость ма­лого таза можно пользоваться приемом Пискачека, который исполь­зуют, если при выполнении III и IY приема Леопольда-Левицкого головка над входом в м/тах не определяется. Роженица лежит на спине с согнутыми в коленах и разведенными ногами.

Комментарии. Следует помнить, что наружные приемы оценки степени раскрытия маточного зева являются субъективными и не всегда могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным методов оценки родовой деятельности является внутреннее акушерское исследование. По результатам этого исследования и продвижения предлежащей части плода ведется графическая регистрация – партограмма. Партограмма позволяет прогнозировать ослабление родовой деятельности и провести своевременную ее коррекцию.

Исследующий врач, обернув указательный и средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по латеральному краю большой половой губы на границе нижней и средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы направляют по проводной оси таза, пальпи­руя головку (через мягкие ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если головка опустилась в полость мало­го таза, она легко достигается исследующим пальцем.

4. Наблюдение за состоянием плода.

Оценка состояния плода в родах может проводиться с помощью мониторного наблюдения аппаратами. При отсутствии аппаратного наблюдения сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом в течение минуты каждые 30 мин. до излития околоплодных вод, каждые 10 мин. после излития околоплодных вод. Сердцебиение плода выслушивается в паузе между схватками. При удовлетворительном состоянии плода частота его сердцебиения колеб­лется в пределах 120-160 ударов в минуту. Если в родах проводится мониторный контроль необходимо дать качественную оценку кардиотокограммы плода, используя оценочную шкалу Фишера. При оценке 8 баллов состояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенса­торные возможности плода резко снижены.

5. Наблюдение за характером выделений из родовых путей. При физиологическом течении родов околоплодные воды обычно изливаются в конце периода раскрытия при полном или почти полном раскрытии маточного зева - это своевременное излитие околоплодных вод. Излитие околоплодных вод в родах при неполном раскрытии зева называется ранним. При излитии околоплодных вод следу­ет оценивать их характер. Околоплодные воды должны быть бесцветными, без каких-либо примесей, без запаха. Появление примесей мекония в околоплодных водах, их темный цвет, указывают на хроническую или острую гипоксию плода. Неприятный запах излившихся околоплодных вод, их мутность указывают на инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит).

Излитие околоплодных вод может осложниться (при отсутствии полноценного пояса соприкосновения) выпадением пуповины или мягких частей плода. Поэтому излитие околоплодных вод (своевременное или несвоевременное) является обязательным показанием для немедленного внутреннего акушерского исследования. При этом порядок исследования и его описание такие же, как при поступлении роженицы.

После каждого проведенного внутреннего акушерского исследования врач обязательно формулирует диагноз (характеризующий именно этот этап родов) и пишет заключение, в котором определяет свою тактику дальнейшего ведения родов.

Появление в периоде раскрытия кровотечения или других патологических выделений из родовых путей указывает на серьезное осложнение родов и требует немедленного вмешательства врача.

Первым клиническим признаком, указывающим на окончание пе­риода раскрытия и начало периода изгнания обычно является полное открытие маточного зева и появление потуг - к сокращениям матки (схватка) присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокраще­ния пристеночных мышц таза и мышц тазового дна. Однако, среди вышеперечисленных признаков периода изгнания главным подтверждением окончания периода раскрытия является установле­ние полного раскрытия маточного зева. Наличие полного раскрытия маточного зева можно выявить с помощью приемов Шатца-Унтербер­гера и Роговина. Если именно в это время излились околоплодные воды, то производится внутреннее акушерское исследование, при котором подтверждаются данные наружного исследования.

Подтверждает окончание I периода родов и начало периода изгнания поступательное движение головки, которое определяется с помощью IY приема Леопольда-Левицкого и приема Пискачека.

Необходимо отметить точное время окончания I и начало II периода родов.

Течение и ведение периода изгнания (2 периода родов)

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода.

В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде, при этом имеет место ряд особенностей:

1) контроль и коррекция состояния роженицы;

2) контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);

3) контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы!);

4) контроль за продвижением предлежащей части плода;

5) за состоянием родовых путей

6) оценка характера выделений из родовых путей

7) контроль за состоянием нижнего сег­мента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболезненной

8) руководство потугами

Активное ведение периода изгнания начинается после завершения фазы внутреннего поворота головки плода.

При правильном течении периода изгнания поступательное движение плода совершается достаточно быстро. При продвижении головки плода из узкой части таза к плоскости выхода таза головка начинает на высоте потуги показываться из половой щели, исчезая вне потуги (врезывание головки). На этом этапе периода изгнания начинается подготовка к приему родов.

С началом прорезывания головки (головка показавшись из половой щели роженицы на высоте потуги не исчезает после ее окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности. Цель этого пособия - предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травматизацию головки плода и разрыв промежности роженицы.

Пособие состоит из следующих моментов:

1) предупреждение преждевременного разгибания головки;

2) выведение головки вне потуги;

3) уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей;

4) регулирование потуг;

5) выведение плечевого пояса.

Комментарии. Необходимо описать клиническое ведение 2 периода родов, в частности как осуществлялся контроль за состоянием роженицы, плода, выделений. Подробное описание пособия по защите промежности не рекомендуется.

В истории родов следует указать точную дату и время рождения плода.

После рождения проводится оценка состояния новорожденного по шкале Апгар - в конце 1-ой и через 5 мин. после рождения.

Необходимо описать шкалу Апгар в виде таблицы и дать оценку новорожденного. Сделать заключение о его состоянии. Здоровые новорожденные имеют оценку 8-10 баллов, то есть находятся в удовлетворительном состоянии.

Указать в истории был ли новорожденный сразу приложен к груди матери, если нет, то отметить почему.

Первый туалет новорожденного

Первый туалет новорожденного проводится в два этапа, однако следует помнить о современных подходах индивидуального ведения родов и роли персонала в поддержке тесного кожного контакта матери и ребенка.

I этап (проводится на родовом столе):

1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного проводится по показаниям. Студент должен указать проводились ли эти мероприятия

2) пережатие и пересечение пуповины (описать когда, на каком расстоянии от пупочного кольца, как и с помощью каких инструментов производится и в какой период времени от рождения):

3) профилактика конъюнктивита (описать подробно методику проведения - каким препаратом, с помощью какого материала, в какой последовательности).

После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязывают стерильные "браслеты" с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N истории родов. Новорожденного прикладывают к груди матери при отсутствии противопоказаний, которые определяет неонатолог, обращая внимание для матери на пол ребенка, наличие или отсутствие пороков развития у него.

После «кожного» контакта с матерью новорожденного переносят на обогреваемый столик, где проводится II этап туалета новорожденного:

1) обработка пуповины (проводится в строго асептических условиях) - описать детально на каком расстоянии от пупочного кольца накладывается лигатура или пластмассовая скобка, на каком расстоянии от лигатуры (скобки) отсекается остаток пуповины, как проводится проверка гемостаза в сосудах пуповины, какие инструменты и материалы используются. Обосновать выбор методики обработки пуповины.

2) антропометрия новорожденного: измерение окружности головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение роста новорожденного, его массы.

Новорожденный осматривается в родильном зале неонатологом. После этого новорожденного одевают и вновь прикладывают к груди матери. Заполняют "Историю развития новорожденного". При отсутствии противопоказаний его вместе с матерью в последующем переводят в послеродовое отделение совместного пребывания «Мать и дитя».

Описать цели раннего прикладывания новорожденного к груди матери.

Ведение III периода родов

Последовый период начинается сразу после рождения плода (последнего, если это многоплодная беременность) и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении у большинства женщин 5-10 мин. Максимальная продолжительность 3 периода – 30 минут. Ведение последового периода зависит от его фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки) продолжается 3-4 мин.- ведение консервативное, однако в самом ее начале (конец периода изгнания - начало последового периода) - проводится профилактика кровотечения однократным введением 1,0 (5 МЕ) окситоцина внутримышечно или внутривенным введением 0,02% раствор метилэргометрина (0,05 или 1,0 мл на 20 мл физ р-ра). Пре­парат вводится медленно, в течение 3-4 мин., стимулируя дли­тельное тоническое сокращение матки.

II) фаза (отделение последа) - ведение продолжается консервативное, т.к. вмешательство в эту фазу может вызвать дискоординацию маточных сокращений и ущемление последа, а следствием этого может быть кровотечение.

III фаза (выделение последа) - ведение активное.

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки.

При описании течения и ведения последового периода необходимо в течение I фазы:

1) оценить состояние роженицы;

2) описать, как и когда проводилась профилактика кровоте­чения;

3) как проводился учет кровопотери.

В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой матки, за появлением признаков отделения последа.

Необходимо описать 2-3 визуальных признака отделения плаценты (признак Шредера, признак "песочных часов", признак Альфельда и др.) после появления которых проверяют пальпаторный признак Кюстнера-Чукалова.

Появление признаков отделения плаценты указывает на окончание II фазы последового периода и начало фазы выделения последа (III).

В истории родов следует указать какие признаки отделения последа наблюдались, как происходило выделение последа, пришлось ли прибегнуть к методам выделения отделившегося последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича), подробно описать их методику, ес­ли они применялись. Описать как произошло рождение последа (плодовой поверхностью плаценты или материнской) и на основании этого сделать заключение о механизме отделения плаценты (по Шультце или по Дункану).

Методика осмотра последа описывается в истории родов де­тально.

Заключение о результате осмотра последа (размер, целостность, особенности, разрыв оболочек), о величине крово­потери в родах ее соответствии допустимой кровопотере записывается в историю. В тех ситуациях, когда кровопотеря в родах превышает допустимую, не­обходимо восполнение объема циркулирующей крови.

Указать продолжительность родов по периодам и общую.

Ведение раннего послеродового периода

Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 часов родильница находится в родильном отделении. Описать по каким причинам родильница в течение этого времени нуждается в постоянном контроле. Знать особенности гемостаза плацентарной площадки, правила перевода в отделение «Мать и дитя».

В раннем послеродовом периоде проводится:

1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, тем­пература тела);

2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью.

3) контроль за объемом и интенсивностью кровянистых выделений из родовых путей.

Результаты этого наблюдения записываются в историю родов.

Осмотр родовых путей проводится по показаниям. При отсутствии наружного кровотечения, травм промежности, мягких родовых путей от него можно воздержаться. При наличии показаний осмотр родовых путей проводится сразу после родов с помощью зеркал. Описать результат осмотра, если он проводился. Если были обнаружены травмы мягких родовых путей, то описать технику восстановления их целостности, кровопотерю во время осмотра, методы обезболивания.

Эпикриз обезболивания родов. В нем следует указать эффект психопрофилактической подготовки к родам. Его оценивают как "полный", "частичный", "отсутствует".

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение написать переводной эпикриз, в котором очень коротко описываются особенности течения родов, оценивается состояние родильницы на время перевода ее из родильного отделения (указать общую кровопотерю в родах и раннем послеродовом периоде), делаются назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении.

Прогноз течения послеродового периода, в котором учитываются характер и длительность родов, продолжительность безводного промежутка, кровопотеря, наличие или отсутствие травм родовых путей и т.д.

Ведение родильницы в послеродовом отделении

Курируемая родильница осматривается студентом в послеродовом отделении не менее двух раз. Для знакомства с физиологией послеродового периода, правильной оценки инволюции половых ор­ганов после родов, становления лактации необходимо осмотреть родильницу вскоре после родов (1-2 сутки) и перед ее выпиской из акушерского стационара (4-5 сутки).

Ведение послеродового периода описывается по следующей схеме:

1) дата осмотра, сутки послеродового периода родильницы:

2) оценка общего состояния родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, температура тела, пульс, АД):

3) состояние молочных желез (становление лактации, наличие или отсутствие признаков лактостаза), сосков (их форма, наличие или отсутствие трещин);

4) пальпация живота, пальпация матки - ее плотность, нали­чие или отсутствие болезненности при пальпации, стояние дна матки по отношению к пупку или верхнему краю лонного сочленения;

5) характер лохий (их цвет, количество, запах);

6) состояние вульвы и промежности (отек, воспалительные изменения, состояние швов, если они были наложены);

7) физиологические отправления.

После описания дневника необходимо сделать назначения на день осмотра родильницы.

Эпикриз родов

В нем необходимо коротко отразить характер и исход родов:

1) повторить коротко анкетные данные (возраст роженицы, паритет родов)

2) указать этап родов и жалобы роженицы при поступлении в родильное отделение

3) продолжительность, особенности течения и ведения I пе­риода родов

4) продолжительность, особенности ведения периода изгнания

5) описать пол, массу, длину новорожденного, оценку по шкале Апгар, наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, его пороков развития

6) продолжительность и особенности течения последового периода, целость последа, общую кровопотерю в родах

7) результаты осмотра мягких родовых путей, восстановление целости родовых путей при наличии их травм

Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода.

Литература

Список литературы оформляется по правилам библиографии.

Подпись студента.

Необходимо оформлять историю родов четко, грамотно, с нумерацией страниц, оставлением полей для замечаний преподавателя.

ПЕРВЫЙ прием: цель определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся на ее дне. Методика: ладонные поверхности обеих рук располагают на дне матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Пальцы рук сближают и осторожными надавливаниями вниз определяют уровень стояния дна матки.

ВТОРОЙ прием: цель - определить положение, позицию, вид плода. Методика: ладони обеих рук перемещают на боковые поверхности матки, и определяют, в какую сторону обращены спинка как ровная, гладкая поверхность и мелкие части плода - как мягкие бугорки. При 1 позиции - спинка слева, при 2 позиции - спинка справа. При переднем виде спинка обращена кпереди, при заднем - кзади. При неправильном положении позиция определяется по головке, при 1 позиции - головка слева, при 2 позиции - головка справа.

ТРЕТИЙ прием: цель определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Методика: одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобка, так чтобы большой палец находился на одной, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением, пальцы погружают в глубь и охватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части имеющей отчет­ливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечном и косом предлежании часть не прощупывается.

ЧЕТВЕРТЫЙ прием: цель - определить предлежащую часть и уровень ее стояния к входу в малый таз. Методика: акушер поворачивает к ножному концу исследуемой. Обе ладони кладут в надлобковой области концами пальцев навстречу, пытаясь навстречу объединить их между предлежащей частью и лоном. Если пальцы обеих рук акушера проникают между головкой и плоскостью входа в малый таз, головка подвижна над входом в малый таз. Если скользящие по головке кисти рук акушера расходятся, головка находится малым сегментом во входе в малый таз. Если скользящие по головке кисти рук акушера сходятся, головка находится большим сегментом во входе в малый таз.

Алгоритм манипуляции «Аускультация сердцебиения плода»

1. Показания: оценить состояние внутриутробного плода.

2. Противопоказаний нет.

3. Техника: выслушивание живота беременной и роженицы производится акушерским стетоскопом, который широкой воронкой прикладывается к обнаженному животу женщины, лежащей на кушетке.

4. Аускультацию производят главным образом с целью выслушивания сердечных тонов плода с 18-19 недель беременности. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева - при 1 позиции, справа - при 2. При тазовых предлежаниях с/б наиболее отчетливо выше пупка при 1 позиции слева, при 2 - справа.

5. При поперечных положениях с/б прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде ближе к средней линии живота, при заднем – дальше от средней линии, сбоку живота.

6. Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 130-140 уд/мин. Замедленное с/б до 110-100 уд/мин. учащение с/б до 150 уд/мин указывает на гипоксию внутриутробного плода.

7. В норме сердцебиение плода ясное, ритмичное, 120-150 ударов в минуту. Сердцебиение сосчитывается за 15 секунд и умножается на 4. Изменение сердцебиения указывает на внутриутробную гипоксию плода и в таком случае его следует в течение всей минуты.

Алгоритм манипуляции «Подсчет схваток»

Схватки - непроизвольное ритмичное сокращение мышц матки.

Показания: оценить родовую деятельность.

Противопоказаний нет.

Техника: 1. Акушерка кладет руку на дно матки и определяет силу, про­должительность сокращающей матки, степень расслабления матки путем пальпации. Во время схватки матка постепенно становится плотной, затем постепенно расслабляется. Продолжительность схватки определяется по секундомеру, а также пауза между схватками, когда матка спокойная, расслабленная, мягкая при пальпации.

2. Считать частоту схваток обязательно в течение 10 минут. При нормальной хорошо выраженной деятельности родовой схватки длятся по 40-45 сек. Через 1-2 мин, в период раскрытия. В крупных родовспомогательных учреждениях для изу­чения сократительной деятельности матки применяют гистерографию, т.е. проводится запись сокращения матки специальным аппаратом гистерографом.

Алгоритм манипуляции «Измерение ОЖ»

Условия: Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен. Измерение окружности живота производят сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, а сзади на середину поясничной области.

Алгоритм манипуляции «Измерение ВДМ»

Условия: Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен. Высота стояния дна матки над лоном измеряется сантиметровой лентой. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки.

Роды - процесс изгнания из матки плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами после окончания цикла его развития. Физиологические роды наступают в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 недель).
Механизмы родов. Механизмы запуска родов остаются неясными, несмотря на большое количество исследований этого вопроса. У разных видов организмов эти механизмы отличаются. Например, у крольчих начало родов связано с прекращением действия прогестерона. Но этот механизм не имеет убедительных доказательств применительно к человеку. В настоящее время исследуются роли окситоцина и простагландинов в инициации процесса родов. Известно, что к концу беременности в децидуальной оболочке и клетках миометрия увеличивается число рецепторов, чувствительных к окситоцину. Окситоцин, связываясь с этими рецепторами, стимулирует выброс простагландинов, особенно ПГЕ 2. Кроме того, окситоцин может увеличивать проницаемость для ионов кальция, которые активизируют актин и миозин. Также предполагается, что децидуальный пролактин участвует в модуляции действия окситоцина.
Наиболее интересная гипотеза выдвинутая Лиггинсом, в том, что сигналом к началу родов служит выброс кортизола плодом. Исследования проводились на овцах и гипофиз" или адреналэктомия приводили к удлинению срока беременности, а введение кортизола и АКТГ плоду вызывало преждевременные роды. В 1933 году Мальпас описан задержку родов у беременных аненцефалами и предположил, что причиной этому является дефект системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

Начало подготовительного периода к родам совпадает с началом созревания эпифизарно-гипоталамо°гипофизарной системы плода. Выброс гормонов надпочечников плода в фетоплацентарное и материнское кровообращение изменяют метаболизм стероидов: снижение уровня прогестерона за счет действия кортизола плода на 17-а гидроксилазу и 17-20-лиазу плаценты в пользу увеличение выработки эстрогенов. Выброс кортизола вызывает экскрецию с мочой теплостойкого протеина - вещества, активирующего фосфолипазу, что приводит к освобождению арахидоновой кислоты и резкому повышению выработки простагландинов. Возможно, кортизол играет роль в процессе дегенерации эпителия децидуальной оболочки и амниона, за счет гемоконстриктивной ишемии оболочек, что приводит к выбросу ферментов лизосом, стимулирующих выработку ПГ и ограничивает длительность гестации.

Влияние родов на организм матери.
Расход энергии. Роды это период значительного расхода энергии, главным образом за счет сокращений матки. В основном энергия обеспечивается за счет метаболизма гликогена. В настоящее время в акушерской практике женщина не получает питания при наступлении родов и таким образом запасы гликогена быстро исчерпываются, и энергия образуется за счет окисления жира. Это может привести к накоплению кетонов в крови, образованию D-3 гидроксибутеровой кислоты и, в меньшей степени, молочной кислоты. В последствии развивается умеренный метаболический ацидоз. В основном это происходит во II - ом периоде родов, хотя рН крови остается в нормальном диапазоне от 7.3 до 7.4 за счет компенсации умеренным дыхательным алкалозом, возникающим из-за гипервентиляции, которая в это время является обычным явлением. Дополнительный расход энергии приводит к умеренному повышению температуры тела, сопровождающейся потоотделением и потерей жидкости организмом. Температура тела в течение родов, при отсутствии кетоацидоза повышается не более 37,8 С. Изменения сердечно-сосудистой системы. Функциональная работа сердца увеличивается на 12 % в периоде раскрытия и на 30% в периоде изгнания, Увеличенная функциональная работа сердца выражается увеличением ударного объема и ЧСС. В среднем артериальное давление повышается примерно на 10 %, а в момент схватки может быть значительно большим. Эти изменения в работе сердца прогрессивно увеличиваются в соответствии с силой маточных сокращений. В конце родов происходит повышение давления на 40-50мм.рт. ст. и увеличение кровотока по большому кругу. После родов происходит дальнейшее изменение в работе сердца. Обычно в течение 3 - 4 дней наблюдается умеренная брадикардия и повышение ударного" объема. Эти изменения могут оказаться опасными у женщин с декомпенсированной сердечной патологией или выраженной анемией.

ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД (с 38 недель до наступления родов), характеризуется:
- формированием родовой доминанты в ЦНС на стороне расположения плаценты (клиника: сонливость, снижение массы тела на 1-2кг.),
- преобладанием активности адренергической нервной системы, увеличение активности ацетилхолина,
- увеличением секреции эстриола с изменением соотношения эстрогены/прогестерон,
- изменением электролитного состава крови: повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния,
- формированием нижнего сегмента матки,
- фиксацией предлежащей части плода,
- структурными изменениями шейки матки («зрелая» шейка матки),
- повышением секреции кортизола плодом,
- отслойкой нижнего полюса плодного пузыря,
- появлением «предвестников» родов.

Родовые изгоняющие силы:
1. Схватки - периодические, повторяющиеся сокращения матки.
2. Потуги - одновременные со схватками сокращения брюшной стенки, возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.

ТЕЧЕНИЕ I-го ПЕРИОДА РОДОВ (период раскрытия)
Изменения миометрия:
Контракция - сокращение мышечных волокон,
Ретракция - смещение мышечных волокон с нарастающим утолщением тела матки, растяжением нижнего сегмента и сглаживанием шейки матки.
Дистракция - растяжение мускулатуры шейки матки связанное с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон. Дистракция ведет к полному открытию маточного зева.
° Эффект Фергюсона - повышение выработки окситоцина гипофизом в ответ на растяжение шейки матки и верхней трети влагалища.
Процессы I-го периода родов:
- сглаживание и раскрытие шейки матки, развертывание нижнего сегмента,
- образование ВНУТРЕННЕГО ПОЯСА СОПРИКОСНОВЕНИИ - места охвата головки стенками нижнего сегмента с разделением околоплодных вод на передние и задние. Гидравлическое действие плодного пузыря возникает только при достаточном количестве околоплодных вод,
- формирование ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ - части оболочек нижнего полюса плодного яйца, внедряющихся с околоплодными водами в цервикальный канал и способствующих сглаживанию шейки матки и раскрытию зева,
- образование КОНТРАЮЦИОННОГО КОЛЬЦА - границы, между утолщенным миометрием верхнего сегмента и растягивающимся нижним сегментом матки. Определяется только при излитии вод. К формированию кольца ведет процесс ретракции. Нормальная высота контракционного кольца = 8 см. Контракционное кольцо пальпируется только при излитии околоплодных вод. Высота стояния контракционного. кольца косвенно свидетельствует о степени открытия маточного зева: 1 палец выше лона = 4 см, 2 пальца = 6 см., 3 пальца = 8 см., и 4 палаца выше лона = 10 см. (полное открытие акушерского зева), - своевременное излитие околоплодных вод

Для диагностики подтекания вод используются: мазок выделений (симптом папертника), диагностический «амниотест», интраамниальное введение индигокармина (контрольный стерильный тампон вводится во влагалище), наблюдение (с контрольной подкладной пеленкой) под контролем t° С тела.
Фазы I-го периода родов (Freedman).
1. Латентная фаза - до открытия акушерского на 4 см. = 5 -8 ч.
2. Активная фаза - с 4 см. до полного открытия акушерского зева = 2 - 4 часа, средняя скорость открытия акушерского зева у первородящих = 1,0° 1,2 см/час, у повторнородящих = 1,5 - 2,0 см/час.
а) фаза ускорения
б) фаза максимального подъема
в) фаза замедления2 - с 8 см. до полного открытия, длительность в 1-х родах = 1час (не более 3 ч.), у повторнородящих = 15мин. (не более 1 часа).
ПАРТОГРАММА (кривая Фридмана): графическая регистрация родов с оценкой степени открытия шейки матки, продвижения предлежащей части плода по родовому каналу, АД и температуры тела матери, ЧСС плода.

Критерии оценки родовой деятельности.
1. ОЦЕНКА БАЗАЛЬНОГО ТОНУСА - наиболее низкий тонус миометрия вне схватки. Нормальный тонус матки в 1°ом периоде родов сравнивается с тонусом четырехглавой мышцы бедра равным 10±2 мм.рт.ст
2. ЧАСТОТА СХВАТОК (увеличивается в положении на спине): норма – 2-5/10мин, тахисистолия - более 5/10 мин, брадисистолия - менее 2/10мин.
3. РЕГУЛЯРНОСТЬ.
4. ИНТЕНСИВНОСТЬ (СИЛА) СХВАТОК3 (в первых родах больше, чем в последующих) определяется внутриматочным давлением во время схватки. В 1 периоде нормальная сила схваток равна 30-60 мм.рт.ст., а во II периоде - 80-100 мм.рт.ст.
5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СХВАТКИ - от начала сокращения до полного расслабления миометрия: в 1 периоде равна (по данным токографии) ° 80--90 сек., во II периоде – 90 - 120 сек.
6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ. Определяется степенью раскрытия маточного зева.
7. СТЕПЕНЬ БОЛЕЗНЕННОСТИ.
Физиологические источники боли: нервные сплетения цервикального канала, параметрий, крестцовые и круглые связки, сосуды матки. Клинические причины сильной боли: чрезмерная ригидность шейки матки, плотные плодные оболочки, ущемление передней губы шейки матки, перерастяжение нижнего сегмента.
8. АКТИВНОСТЬ МАТКИ ° произведение интенсивности схватки и частоты за 10 минут. А = 1 х V, норма = 150-240 ЕД Монтевидео.
ТЕЧЕНИЕ II-го ПЕРИОДА РОДОВ (период изгнания)
Процессы II-го периода родов:
- полное открытие акушерского зева,
- продвижение плода по родовому каналу,
- рождение плода.

ТЕЧЕНИЕ III-его ПЕРИОДА РОДОВ (послеродовой период)
После рождения плода внутриматочное давление возрастает до 300мм.рт.ст., что во много раз превышает давление крови в сосудах миометрия и способствует нормальному гемостазу. После рождения плода плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50°80мм.рт.ст. и если пуповина не пережата, то происходит трансфузия 60°80мл. крови к плоду. Поэтому клемирование пуповины показано после прекращения пульсации. В течение последующих 2°3 схваток происходит отделение плаценты и выделение последа.

Варианты отделения плаценты:
1. Центральное (Шульц).
2. Краевое (Дункан).

Признаки отделения плаценты:
1. Шредера - изменение формы, высоты дна маткии и ее смещение вправо (т.к. правая круглая связка короче левой).
2. Альфреда - лигатура от половой щели опускается на 10 см.
3. Микулича - позыв на потугу.
4. Клейна - удлинение и отсутствие обратного втяжения пуповины при натуживании.
5. Костнера - Чукалова отсутствие втяжения пуповины при давлении ребром ладони на надлобковую область.
6. Штрассмана - отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ.
Показания к влагалищному исследованию:
1. С началом родовой деятельности.
2. Каждые 6 часов для оценки акушерской ситуации.
3. Излитии околоплодных вод.
4. Дистресс плода.
5. Для проведения амниотомии.
6. Перед введением наркотических анальгетиков.
7. Перед предстоящей операцией.
8. При многоплодной беременности после рождения первого плода.
9. Кровотечение в родах (при развернутой операционной).
10. Подозрение на слабость и дискоординацию родовой деятельности.
11. Подозрение на неправильное вставление предлежащей части.

Определяемые параметры при влагалищном исследовании.
1. Состояние наружных половых органов и мягких родовых путей (перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен).
2. Степень укорочения шейки матки или открытия маточного зева.
3. Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева.
4. Состояния плодного пузыря.
5. Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза.
6. Опознавательные точки предлежащей части плода.
7. Размер диагональной конъюгаты.
8. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации).
9. Характер и количество выделений из половых путей.

ВЕДЕНИЕ I-го ПЕРИОДА РОДОВ.
Клинические признаки I-го периода родов:
- регулярные схватки частотой не менее 2 за 10 минут сопровождающиеся сглаживанием шейки матки (у первородящих) или открытием наружного (у повторнородящих),
- открытие акушерского зева,
- своевременное излитие околоплодных вод (при открытии акушерского не менее 6 см.),
- вставление головки малым сегментом во входе в малый таз у первородящих при открытии маточного зева более 8 см. Головка плода считается вставившейся при излитии околоплодных вод и открытии акушерского зева не менее 6 см.
Положение роженицы: рекомендуется полу-Фаулерское положение на спине с приподнятой верхней частью туловища (semi-Fowler). При этом ось плода и матки совпадают и стоят перпендикулярно плоскости входа в таз, что способствует правильному вставлению головки.
Принципы ведения I-го периода родов:
- контроль за динамикой родовой деятельности,
- профилактика аномалий родовых сил,
- профилактика гипоксии плода: вн/венное капельное введение 500° 1000мл. 5% р-ра глюкозы, кардиомониторное наблюдение, атропинизация.
- функциональная оценка таза: признаки Вастена, Цангемейстера, Gilles-Muller.

Преимущества индуцированной тахикардии (атропинизации):
1. Увеличение минутного объема.
2. Улучшение газообмена между матерью и плодом.
3. Усиление выделения кислотных продуктов.
4. Уменьшение рС02. Недостатки атропинизации: истощение энергетического потенциала миокарда плода и уменьшение кровенаполнения сердца при превышении критического уровня тахикардии.

Показания к амниотомии:
1. В конце 1-го периода при открытии акушерского на 6-7 см.
2. Плоский плодный пузырь (маловодие, неполное предлежание плаценты).
3. Многоводие.
4. Не полное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности).
5. Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечно-сосудистой системы.
6. Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

Обезболивание в родах.
1. Эпидуральная анестезия в родах (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg или S.Lidocaini 60mg) - продолжительность действия 1,5-2 часа.
2. Наркотические анальгетики (Meperidine(Demerol)1 , Promedoli 2, Phentanyli 3).
3. Пудендальная аналгезия (В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10мл. 1% р-ра лидокаина (или 0,5% р-ра новокаина).

ВЕДЕНИЕ II-го ПЕРИОДА РОДОВ.
Клинические признаки II-гопериода родов:
- полное открытие маточного зева,
- появление потуг,
- продвижение плода по родовому каналу (головка в полости таза),
- врезывание и прорезывание головки плода, рождение плода

Наружные методы определения расположения головки в полости таза:
1. Прием Пискачека - давление 2-ым и 3-ем пальцем по краю большой половой губы, параллельно стенкам влагалища.
2. Прием Гентера - давление вне схватки пальцами, расположенными вокруг ануса.
Интерпретация: пальцы достигают головку, если она находится в узкой части малого таза или на тазовом дне.

Принципы ведения II-го периода родов:
- контроль динамики продвижения головки в полости малого таза,
- профилактика гипоксии плода,
- профилактика кровотечения в III-м и раннем послеродовом периоде,
- профилактика травматизма матери и плода (эпизиотомия или перинеотомия, положение роженицы, изменение угла наклонения таза).

Угл наклонения таза может меняться при различном положении тела. В положении на спине со свисающими бедрами (вальхеровское положение) прямой размер входа в малый таз (истинная конъюгата) увеличивается на 0,75 см. При резко выраженной степени заднетеменного (литцмановского) вставления угол наклонения таза надо уменьшать (пр.: подложить польстер под крестец), а при наличии переднетеменного (негелевского) увеличивать (пр: подложить польстер под поясницу).
В целях сохранения целости промежности и тазового дна важно создать большое наклонение таза. При высвобождении плечиков необходимо подложить польстер под крестец, что предупреждает возникновение перелома ключиц.

Моменты акушерского пособия при головном предлежании.
1. Препятствие преждевременному разгибанию головки. Согнутая головка прорезывается наименьшим размером меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника.
2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки.
3. Уменьшение напряжения промежности. Достигается заимствованием тканей из соседних областей (область больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности.
4. Регулирование потуг. При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой ° разгибают головку, предлагая роженице тужиться.
5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища. Головку, захваченную ладонями за височно-щечные области, поворачивают в сторону в зависимости от позиции плода (при 1-ой позиции " лицом к правому бедру, при 2-ой - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. При 1-ой позиции переднего вида родовая опухоль располагается на левой теменной кости, при 2-ой - на правой, при заднем виде ° наоборот. Необходимо помнить, что на уровне сегмента CIV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии.

ВЕДЕНИЕ III-го ПЕРИОДА РОДОВ.
Принципы ведения послеродового периода:
- опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода.
- контроль гемодинамических параметров матери.
- контроль кровопотери.
- при нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Приемы выделения последа:
1. Абуладзе - потуживание при заборе ткани передней брюшной стенки.
2. Гентера - давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь вне потуги (в настоящее время не применяется).
3. Кредо-Лазаревича - выжимание последа после обхвата дна ладонной поверхностью руки (в настоящее время не применяется).

Кровопотеря в родах.
В процессе родов женщина теряет в среднем 300°500 мл. Этот показатель может варьировать. У здоровой женщины это не имеет никаких клинических последствий, поскольку это не превышает объем крови, увеличившийся за время беременности.
Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% массы тела (200-250 мл).

2. Дискоординация родовой деятельности;

3. Вторичная слабость родовой деятельности;

5. Нормальная родовая деятельность.

Какой должна быть тактика врача на данном этапе?

1. Роды закончить путем операции Кесарево сечения;

2. Провести обезболивание родов методом регионарной анестезии;

3. Провести профилактику внутриутробной гипоксии плода;

4. Провести родистимуляцию окситоцином в/в кап.

5. Провести токолитическую терапию.

Задача №5.

Повторнородящая 28 лет поступила в родильный дом со схватками через 5-6мин, по 25-30 сек, которые продолжаются в течение 3 часов. Беременность доношенная, предлежание головное, сердцебиение плода ясное, ритмичное.

При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие З см, плод­ный пузырь цел, хорошо наливается во время схватки, головка плода прижата ко входу в таз.

1.Поставьте диагноз:

1. Первый период родов;

2. Второй период родов;

3. Дородовое излитие околоплодных вод;

4. Слабость родовой деятельности.

5. Чрезмерно бурная родовая деятельность.

2. Через 20 мин после влагалищного исследования излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве.

2. Ваша тактика:

1.Провести аускультацию сердцебиения плода;

2.Приступить к родостимуляции окситоцином.;

3. Произвести влагалищное исследование;

4. Воздержаться от влагалищного исследования в случае отсутствия изменений сердцебиения плода.

5. Родоразрешить путем операции Кесарево сечение в экстренном порядке.

Задача №6.

Первородящая женщина находится во втором периоде родов. В процессе наблюдения за роженицей отмечено урежение сердцебиения плода до 90–100 уд/мин, которое не выравнивается после потуги. При влагалищном исследовании выявлено, что головка плода находится в узкой части полости малого таза, сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок обращен влево кпереди.

Каков план дальнейшего ведения родов?

1. Провести лечение острой гипоксии плода;

2. Родоразрешить роженицу путем выполнения кесарева сечения;

3. Произвести рассечение промежности;

4. Наложить акушерские щипцы;

5. Начать внутривенное капельное введение окситоцина для усиления родовой деятельности.

Задача №7.

Роженица 24 лет находится в III периоде родов. 10 минут назад родился плод массой 3600 г. Появились кровянистые выделения из половых путей.

Что делать?

1. Произвести наружный массаж матки;

2. Начать внутривенное введение окситоцина;

3. Выделить послед ручными приемами;

4. Определить признаки отделения плаценты.

5. Холод (лед) на низ живота.

Задача №8.

При влагалищном исследовании опознавателъные точки плоскости узкой части полости малого таза не доступны пальпации. Стреловидный шов в правом косом размере, ближе к прямому, малый родничок кпереди.

Какой момент механизма родов совершает головка плода?

1. Опускание головки во входе в малый таз;

2. Внутренний поворот;

3. Сгибание головки во входе в малый таз;

4. Завершение внутреннего поворота, установление головки плода на тазовом дне.

5. Разгибание головки.

Задача №9.

В родильный блок в 5 часов поступила первородящая 23 лет с регулярной родовой деятельностью. Схватки начались 3 часа назад.

Беременность доношенная. Воды не изливались.

Рост женщины 156 см. Вес 68 кг. Размеры таза 23–26–29–18 см. Ромб Михаэлиса 10×10 см. Индекс Соловьева 14 см.

Окружность живота 95 см. ВДМ 36 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин.

Влагалищное исследование: Шейка матки сглажена, края тонкие. Открытие маточного зева 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть – головка плода – прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лонного сочленения. Крестцовая впадина выражена хорошо. Экзостозов нет. Истинная конъюгата 10 см.

1. Размеры таза соответствуют:

1. Нормальным размерам таза;

2. Общеравномерносуженному тазу;

3. Плоскорахитическому тазу;

4. Простому плоскому тазу.

5. Поперечносуженному тазу.

2. Эффективность родовой деятельности:

1. Первичная слабость родовой деятельности;

2. Вторичная слабость родовой деятельности;

3. Нормальная родовая деятельность;

4. Чрезмерно бурная родовая деятельность.

5. Дискоординированная родовая деятельность.

3. Что необходимо предпринять на данном этапе:

1. Продолжить консервативное ведение родов;

2. Закончить роды путем операции кесарева сечения;

3. Вести роды с функциональной оценкой таза;

4. Начать родостимуляцию окситоцином в/в капельно.

5. Наложить выходные акушерские щипцы.

по теме «Клиника нормальных родов»

1. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин А.С. Руковод­ство по практическому акушерству. М., ООО «Меди­цинское информационное агенство», 1997.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. Курск, АП «Курск», 1995.

3. Акушерство и гинекология. Под ред. Савельевой Г.М., Сичинава Л.Г. Перевод с англ., дополненный. М., ГЭОТАР Медицина, 1997.

4. Э.К. Айламазян. Белые страницы практического акушерства. Руководство для врачей. М., Медиздат, 2003.

5. Е.А. Чернуха. Родовой блок. М., Триада-Х, 1999, 533 с.

6. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. Под редакцией Г.М. Савельевой. МИА, Москва, 2006.

7. Оперативное акушерство. Манро Керра. Под общ. ред. М.А. Курцера. Пер. с англ. П.И.Медведевой. М., РИД Эсливер, 2010, 392 с., ил., 19,0 см. Перевод изд. MunroKerr’sOperativeObstetrics.

Ответы к вопросам текущего контроля по теме

«Клиника нормальных родов»

I. Задания с выбором одного или нескольких правильных ответов