Для оценки правильности развития ребенка весьма важно знать возрастные особенности костной системы.

Костная ткань детей содержит меньше плотных веществ и больше воды; этим объясняется большая мягкость и эластичность и меньшая ломкость детских костей по сравнению с костями взрослых.

Микроскопическое исследование костей новорожденного обнаруживает грубоволокнистый, сетчатый характер строения их. Имеющиеся немногочисленные пластинки расположены неправильно, а гаверсовы каналы имеют вид широких, неправильной формы и неправильно расположенных полостей. Во внеутробной жизни кости ребенка постепенно перестраиваются: остеокласты разрушают старые пластинки и перекладины, а на их месте возникают при участии остеобластов новые костные пластинки, правильно расположенные. Остеокластические и остеобластические процессы у детей протекают особенно энергично, что можно поставить в связь с лучше развитой у них системой кровоснабжения. Надкостница толста.

Перестройка кости отчетливо выявляется, когда ребенок начинает достаточно много ходить (функциональное приспособление). У детей в возрасте 2-3 лет можно уже отчетливо видеть частичное замещение волокнистой кости с сетчатой структурой более правильно сформированной костной тканью с пластинчатой структурой.

Для практических целей важно знать время появления отдельных основных точек окостенения, нормальные сроки закрытия родничков и швов черепа и время прорезывания зубов.



Мы считаем возможным в этой главе говорить и о зубах, хотя они и не относятся к костной системе, так как имеется известный параллелизм в нарушениях появления точек окостенения и сроков прорезывания зубов.

Из схемы (рис. 37) видно, что на 1-м году жизни у детей из запястных костей появляются os hamatum и os capitatum, к 3 годам - os triquetrum, между 4 и 6 годами - ossa lunatum и multangulum majus и minus, к 5-7 годам - os naviculare и к 10-13 годам - os pisiforme. На 2-м году удается обнаружить ядро дистального эпифиза лучевой кости, немного позже (2 - 3 года) - ядра головок пястных костей и бугров плечевой кости, на 5-8-м году - ядра головок лучевой кости и нижнего конца локтевой. Появление точек окостенения, как видно из схемы, может варьировать в довольно широких пределах.

Рис. 37. Сроки появления точек окостенения (схема по Рейнбергу).

Во втором полугодии 1 -го года жизни у ребенка прорезываются зубы и он постепенно приучается к жеванию. С отнятием от груди ребенок совершенно перестает получать пищу при помощи акта сосания.

Зубы закладываются около 40-го дня эмбриональной жизни. Ребенок рождается, как правило, без зубов. Первые зубы прорезываются в возрасте 6-8 месяцев; сперва появляются нижние средние резцы, потом верхние средние и верхние боковые; в конце 1-го года прорезываются и нижние боковые резцы. Таким образом, к началу 2-го года жизни ребенок должен иметь 8 зубов.

К 2 годам заканчивается прорезывание всех 20 молочных зубов (рис. 38). Для исчисления количества молочных зубов, которые должен иметь ребенок, следует в возрасте 6-24 месяцев жизни ребенка из числа месяцев жизни вычесть 4. Например, в 10 месяцев ребенок должен иметь 10 - 4 = 6 зубов.

Рис. 38. Схема прорезывания молочных зубов.

В возрасте 5-7 лет прорезываются первые постоянные большие коренные зубы (моляры), с 7-8 лет начинается смена молочных зубов, происходящая приблизительно в том же порядке, как и их прорезывание.



Более точные сроки прорезывания молочных и постоянных зубов указаны в табл. 5.

Прорезывание зубов - акт физиологический и никаких заболеваний вызывать не может.

У болезненных детей, особенно у невропатов, возможно так называемое «трудное прорезывание зубов» (dentitio difficilis), сопровождающееся общим недомоганием ребенка, беспокойством, бессонницей, кратковременным повышением температуры, появлением легких диспептических явлений, задержкой нарастания веса, усилением или появлением кожных высыпаний. В период прорезывания зубов может несколько снижаться и общая устойчивость ребенка к воздействиям инфекций и других факторов окружающей среды.

Малый родничок, открытый при рождении приблизительно у 25% новорожденных, закрывается в течение первой четверти года. Большой родничок закрывается к 1 году, самое позднее - к 1,5 годам. Стреловидный, венечный и затылочный швы начинают образовываться к 3-4 месяцам, хотя податливость их сохраняется еще в течение довольно длительного срока.

Таблица 5. Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов (полчелюсти)

Костная система и мышечно-связочный аппарат у детей, особенно наиболее ранних возрастов, отличаются известной физиологической слабостью и требуют строгой дозировки физических нагрузок.

Www.medical-enc.ru

Возрастные анатомо-функциональные особенности скелета у детей в рентгенологическом изображении

Строение костного вещества в основном соответствует направлениям тех нагрузок, которые постоянно воздействуют на организм ребенка. Согласно «закону трансформации» внутренняя архитектоника костей изменяется под влиянием функциональных нагрузок. Дети в возрасте до 12 мес не имеют дифференцированной костной структуры, так как функциональная нагрузка на костно-суставной аппарат очень незначительна. В промежутке между 1 - 2 годами происходит формирование функциональных структур в костях конечностей и позвонка, которые рентгенологически отображаются преимущественным расположением костных балок по ходу силовых линий. По данным Г. А. Зедгенидзе, наиболее интенсивно процесс функциональной перестройки костной структуры протекает в возрасте 3 - 4 лет и в 12 - 14 лет. Вместе с процессами формирования костной ткани происходит и возрастная адаптация эпифизарного и суставного хрящей. У ребенка 1 - 2 лет уже существует отграничение сустава хряща, а также хряща ростковой зоны от остальной хрящевой части эпифиза. В возрасте 3 - 6 лет суставной хрящ принимает активное участие в росте костного отдела эпифиза. Начиная с 10 и до 18 лет преобладают процессы уменьшения массы росткового хряща и продолжаются изменения, направленные в сторону приспособления суставного хряща к новым возрастным функциональным нагрузкам. Костно-суставная система достигает полной дифференцировки к 20 - 25 годам жизни человека.

Череп у новорожденного имеет большой свод и малое основание. В лобной и затылочной костях сохраняются швы, которые нередко зарастают только к 10 годам. Основная кость новорожденного состоит из трех, а затылочная - из четырех частей. Нижняя челюсть разделена соединительнотканной прослойкой на две части. В определенных местах черепных швов сохраняются участки соединительной ткани - роднички. Различают передний (большой, лобный) родничок на месте соединения лобной и теменных костей: задний (малый, затылочный) в области соединения теменных и затылочной костей: две пары боковых родничков - передние боковые (клиновидные) и задние боковые (сосцевидные). Передний родничок зарастает к 2 годам, остальные - в первые месяцы жизни ребенка. Внутренняя поверхность костей свода черепа у новорожденного гладкая (рис. 82) и только иногда на рентгенограммах могут быть выявлены просветления, которые обусловлены пахионовыми грануляциями и венозными выпускниками.

Рис. 82. Рентгенограмма черепа ребенка 1 года. Покровные кости тонкие. Пальцевые вдавления отсутствуют. Видны швы и роднички.

До года жизни ребенка рисунок пальцевидных вдавлений - костное отображение рельефа головного мозга и отпечатки сосудистых борозд слабо выражены и появляются в основном только после уплотнения швов и закрытия родничков. Турецкое седло у детей раннего возраста плоское. Позади пирамид височных костей рентгенологически имеется просветление, соответствующее сигмовидному синусу, а сзади венечного шва выявляется такое же разрежение ткани за счет основотеменного синуса. Примерно к 7 годам формирование черепа заканчивается.

Позвоночник. В каждом позвонке развиваются три ядра окостенения, из которых одно находится в теле его и два - в полудужках. Слияние костных частей тел позвонков происходит после рождения ребенка. Обе половины дужек в разных отделах позвоночника срастаются в период от 1 года до 10 - 12 лет, а тела позвонков и их дужки соединяются к 3 - 6 годам. На рентгенограммах у детей раннего возраста форма позвонков овальная; высота межпозвонкового хрящевого диска достигает высоты тела позвонка. К 3 годам жизни форма тени позвонков начинает приближаться к четырехугольной. Концы остистых и поперечных отростков, а также наружные отделы замыкающих пластинок тел позвонков долго сохраняют хрящевое строение, поэтому рентгенологически здесь отмечаются просветления. В возрасте 9 - 11 лет у девочек и 10 - 12 лет у мальчиков в этих местах появляются добавочные точки окостенения в виде округлых свободных костных фрагментов. В грудном отделе позвоночника четыре верхних позвонка шире всех остальных грудных позвонков. В поясничном отделе позвоночника рентгенологически выявляются крупные тела позвонков и невысокие по сравнению с ними межпозвонковые пространства. Крестец у ребенка первого года жизни состоит из тела и боковых масс, которые срастаются к 5 годам. Иногда между боковыми массами и бугристостью подвздошных костей определяются добавочные ядра окостенения. Между отдельными крестцовыми позвонками долго сохраняются межпозвонковые хрящевые диски. В центре тел позвонков вдоль всего позвоночного столба могут выявляться на рентгенограммах просветления, морфологической основой которых являются проходящие здесь межсегментарные сосудистые борозды. Изгибы позвоночника у новорожденного не выражены. Когда ребенок начинает держать голову, появляется шейный лордоз и одновременно развивается грудной кифоз. При переходе ребенка в выпрямленное положение создается поясничный лордоз. Окончательное формирование шейного и грудного изгибов заканчивается к 7 годам, поясничного - к 15 - 16 годам.

Ребра. Окостеневают из нескольких точек. На первом году жизни различают тело ребра и добавочные точки окостенения, расположенные в области головки, бугорка и нижней поверхности ребра, которые могут иногда сохраняться до 16 лет.

Грудина. У новорожденного она разделяется хрящом на 7 сегментов. К 11 годам количество их уменьшается до 3 - 4. Рукоятка грудины на рентгенограммах у детей относительно крупнее, чем у взрослых. По верхнему ее краю отмечается выраженное углубление. Нередко рентгенологически определяются округлые участки просветлений в местах сохранения необызвествленной хрящевой ткани.

Лопатка. Развивается из трех основных и нескольких добавочных точек окостенения. При этом угол лопатки, эпифизарные части плечевого и клювовидного отростков долго сохраняют хрящевое строение. Только к 11 годам полностью окостеневает эпифиз клювовидного отростка, а к 14 годам появляются ядра окостенения в плечевом отростке и в нижнем углу лопатки. Нередко на рентгенограммах ядро окостенения в плечевом отростке представлено не одной точкой, а 2 - 5 мелкими костными ядрышками.

Плечевая кость. Имеет самостоятельное ядро окостенения в головке. При этом такие же точки окостенения имеют большой и малый бугорки плечевой кости. Обычно до 3 лет они существуют как отдельные костные образования и хорошо определяются рентгенологически. После 7 лет у девочек и 8 лет у мальчиков проксимальный эпифиз плечевой кости представлен на рентгенограммах уже единым костным образованием. Синостоз в области эпиметафизарного хряща происходит у девочек в 14 - 15 лет, а у мальчиков примерно на 1,5 - 2 года позже. В дистальном отделе плечевой кости к 1,5 годам жизни ребенка появляется точка окостенения в головчатом возвышении. Примерно к 5 годам у девочек и к 7 годам у мальчиков рентгенологически выявляются точки окостенения в головке лучевой кости и во внутреннем надмыщелке плечевой кости. Формирование ядра окостенения в блоке плечевой кости происходит па 2 года позже. Наружный надмыщелок появляется у девочек к 9 годам, у мальчиков - на 1 год позже. Локтевой отросток, как правило, имеет 2 - 3 точки окостенения, развивающиеся одна за другой, начиная с 7 лет у девочек и на 1 год позже у мальчиков. Все синостозы в дистальных отделах плечевой кости заканчиваются к 15 - 16 годам у девочек и к 17 - 18 годам у мальчиков.

Кисть и предплечье. В костях кисти и предплечья имеется определенная последовательность появления ядер окостенения. На первом этапе развиваются точки окостенения, которые характерны для детей до 3-летнего возраста. Ранее всех, а именно на 5-м месяце жизни ребенка, определяются на рентгенограммах центры окостенения в головчатой и крючковатой костях. В дальнейшем окостеневает дистальный эпифиз лучевой кости, эпифизы фаланг и пястных костей. Примерно к концу 3-го года формируются ядра окостенения в трехгранной и полулунной костях. После 4 лет наступает как бы второй этап окостенения, во время которого все остальные кости запястья приобретают центры костесозидания. В это же время окостеневает и дистальный эпифиз локтевой кости с шиловидным отростком, развиваются сесамовидные кости. В среднем к 7 годам окостенение заканчивается, однако гороховидная кость нередко окончательно формируется только к 13 - 14 годам. В коротких трубчатых костях кисти только один из двух эпифизов имеет точку окостенения. Так, в фалангах и 1 пястной кости ядра костеосозидания появляются в проксимальном эпифизе. Во всех остальных пястных костях они образуются в дистальных эпифизах. Тем не менее иногда может происходить развитие добавочных точек окостенения (псевдоэпифизы), которые появляются в противоположных концах костей. Обычно псевдоэпифизы отмечаются у девочек только до 12 - 13 лет, а у мальчиков - до 14 - 15 лет.

Синостозы эпиметафизарных зон коротких трубчатых костей кисти развиваются также в определенной последовательности. Раньше всего появляется костное слияние в 1 пястной кости; в дальнейшем наступает заращение росткового хряща во всех фалангах и остальных пястных костях. Позже описанного происходит синостоз в локтевой кости и только в последнюю очередь - в лучевой.

Кости таза. На рентгенограммах у детей раннего возраста они отличаются тем, что крылья подвздошных костей плоские, подвздошные ямки выражены слабо. Вертлужные впадины мелкие, своды их из-за неравномерного обызвествления грубоволокнисты. К 8 годам в своде вертлужной впадины и в V-образном хряще появляется множество добавочных точек окостенения. Поэтому нередко у детей в возрасте 12 - 14 лет рентгенологически можно наблюдать развитие дополнительных костей, одна из которых имеет треугольную форму и располагается между подвздошной и седалищной костями; другая овальной формы и занимает место между подвздошной и лонной костями. В костях таза длительно сохраняются апофизы, например в 12 - 14 лет развиваются апофизы бугров седалищных костей. Вдоль крыльев подвздошных костей и у верхне-задней части вертлужной впадины апофизарные точки окостенения выявляются даже в 14 - 15-летнем возрасте. Нередко на рентгенограммах имеются просветления в центре крыла подвздошной кости и по нижнему контуру вертлужной впадины, обусловленные как конституциональным строением, так и проекциями крупных сосудов.

Бедренная кость и кости голени. У новорожденного они представлены полностью развитыми диафизами, в то время как проксимальный эпифиз бедренной кости проявляется только точкой окостенения, возникающей в среднем на 5-м месяце жизни ребенка. Вначале она фрагментирована, однако в 2 года представлена уже единым и крупным образованием. В возрасте 2 - 3 лет появляется точка окостенения большого вертела и только в 8 - 9 лет у девочек и 10 - 11 лет у мальчиков возникает центр окостенения в малом вертеле. Синостоз вертелов происходит у девочек в 17 - 18 лет, а у мальчиков на 1 - 1,5 года позже. Обычно в эти же сроки синостозирует эпифиз головки с диафизом бедренной кости. Точка окостенения в дистальном эпифизе бедра появляется первой из всех точек окостенения скелета. Считается, что при наличии данной точки окостенения и при этом только с поперечным ее размером в 5 - 7 мм новорожденного можно отнести к доношенным. В течение первых лет жизни ребенка дистальный эпифиз бедра оформляется в виде двух костных мыщелков и межмыщелковой ямки. Иногда во внутреннем мыщелке бедра могут появляться мелкие добавочные точки окостенения. Синостозирование дистального эпифиза при отсутствии отклонений в половом развитии происходит у девочек к 16 годам, а у мальчиков - к 17 - 18 годам.

Надколенник. Окостеневает за счет многих центров окостенения, которые появляются на рентгенограммах в разные сроки жизни ребенка. Основные точки окостенения возникают в среднем у девочек в 4 года и у мальчиков в 5 лет.

В проксимальном эпифизе большеберцовой кости ядро окостенения формируется незадолго до рождения ребенка и обусловливает развитие не только костного массива самого эпифиза, но и обоих мыщелков. Выемка на месте будущей бугристости кости возникает у девочек в 1,5 года и у мальчиков в 2 года. В дальнейшем к 13 - 14 годам в этом месте рентгенологически определяются 2 - 3 костных ядра, которые полностью синостозируют с костью к 15 годам. Ядро окостенения дистального эпифиза большеберцовой кости образуется на первом году жизни ребенка, а внутренняя лодыжка окостеневает полностью только в 8 - 9 лет. В проксимальном эпифизе малоберцовой кости ядро окостенения развивается до 5 лет, а в наружной лодыжке дистального эпифиза - к 2 годам.

Рис. 83. Рентгенограмма скелета мертворожденного. Диафизы длинных и коротких трубчатых костей, тела ребер и позвонков, лопатки и кости таза имеют развитое костное вещество. Видны ядра окостенения в проксимальных эпифизах плечевых и большеберцовых костей, в дистальных эпифизах бедренных костей. Определяются ядра окостенения в таранных и пяточных костях.

Стопа. У ребенка первого года жизни она имеет развитые центры окостенения в таранной, пяточной и кубовидной костях. В таранной кости примерно к 10 годам появляется видимое на рентгенограммах добавочное ядро окостенения, из которого формируется задний ее отросток. Ладьевидная кость образуется из нескольких ядер окостенения, полностью синостозирующих к 5 годам. В 1 и 2 клиновидных костях ядра окостенения возникают в конце 1 - 2 года жизни ребенка. Апофиз пяточной кости рентгенологически различим в 6 - 10 лет, а слияние его с основной костью заканчивается к 13 - 16 годам. Среди коротких трубчатых костей стопы раньше всего окостеневают диафизы плюсневых костей. Все фаланги и 1 плюсневая кость имеют самостоятельные точки окостенения в проксимальном эпифизе. В остальных плюсневых костях первичные точки окостенения появляются только в дистальных эпифизах. В 1 плюсне-фаланговом суставе на рентгенограммах выявляются две самостоятельные сесамовидные косточки - медиальная и латеральная, которые окостеневают у девочек к 10 годам и у мальчиков к 14 годам. Синостоз эпифизов плюсневых костей происходит у девочек в 15 - 16 лет, у мальчиков - в 17 - 19 лет. Отдельные этапы развития костей скелета и анатомические особенности строения костно-суставного аппарата иллюстрируют рис. 83 и табл. 2 и 3.

ja-zdorov.at.ua

Особенности формирования бедренной кости тазобедренного сустава (ядер окостенения)

Окостенение тазобедренных суставов проходит у человека постепенно и завершается к 20 годам. Очаг образования появляется еще у плода, но активнее всего развитие происходит в последние месяцы беременности – вот почему если ребенок появляется на свет раньше срока, то ядра его суставов будут не сформированы. Отклонение в оссификации головок тазобедренных суставов может наблюдаться и у доношенных детей, что указывает на патологию – отсутствие или замедление окостенения (гипоплазия или аплазия ядер окостенения). Если вовремя не принять меры, то развитие опорно-двигательного аппарата будет происходить с серьезными нарушениями.

В норме ядра окостенения появляются в возрасте 3-5 месяцев

Анатомические особенности

Развитие тазобедренного сустава закладывается еще в середине беременности. Ядра окостенения локализуются в области головки бедренной кости тазобедренного сустава. К моменту появления малыша основная часть детских тазобедренных суставов состоит из хряща. Размеры ядра окостенения составляют приблизительно 3-6 мм. Однако зоны окостенения могут появляться и позже, чаще до полугодовалого возраста.

Время появления рентгенологических признаков центров оссификации у детей - 4 месяцев (полгода тоже считается нормой). У девочек процесс может происходить приблизительно с опережением в месяц, чем у мальчиков. К окончанию дошкольного возраста (5-6 лет) данные зоны роста костной ткани должны увеличиться в размерах более чем в 10 раз. Если такого окостенения у детей нет, то это является признаком патологии и требуется срочное лечение.

Причины отклонений

Задержка развития зоны окостенения может произойти под влиянием нескольких факторов:

• сахарный диабет,
• искусственное вскармливание,
• тиреотоксикоз,
• гипотиреоз и другие патологии систем обмена;
• рахит костно-суставного аппарата (примерно у 50 % малышей);

Довольно часто недоразвитие ядер бедренного сустава сочетается с дисплазией сустава (врожденным вывихом бедра). Данная патология чаще наблюдается у новорожденных женского пола. Анатомическая особенность у детей с дисплазией заключается в том, что у них нет совпадения центра головки бедра и центра ядра. Дисплазия характеризуется недоразвитием вертлужных впадин и проксимальных отделов бедренной кости. Это нарушает полноценные функции бедренной кости.

Развития дисплазии можно ожидать в следующих случаях:

• инфекционные заболевания матери во время вынашивания плода;
• отягощенная наследственность детей;
• пожилой возраст родителей;
• токсикоз мамы во время вынашивания плода;
• предлежание плода ягодицами.

Для того чтобы поставить правильный диагноз, необходимо провести детальное исследование

Дисплазия развивается еще у плода, а смещение головки (вывих либо подвывих) бедренной кости бедра наступает вторично у новорожденного при нагрузке на сустав:

• Предвывих – характеризуется ограничением пассивного разведения ног новорожденного, согнутых под прямым углом, повышенным тонусом мышц нижних конечностей, нет симметрии кожных складок на бедре и ягодично-бедренных складок.
• Подвывих – характеризуется симптомом Ортолани – Маркса (соскальзывание в головке бедренной кости при приведении с последующим вправлением при отведении бедра), что определяется как «щелчок» под рукой исследующего. Также может наблюдаться укорочение конечности.
• Вывих – характеризуется нарушениями при ходьбе: напряженные приводящие мышцы, сильное ограничение функций бедра при попытке отведения, визуализация большого вертела выше линии Розера – Нелатона.

К наиболее распространенным признакам дисплазии, которые можно наблюдать у новорожденных, относятся:

• симптом «щелчка» (соскальзывания);
• нет симметрии в складках кожи на бедрах детей;
• ограниченное пассивное отведение бедер;
• установление нижней конечности в положении наружной ротации (то есть стопа новорожденного вывернута кнаружи);
• укорочение пораженной нижней конечности в сравнении со здоровой.

Сформированный вывих бедренного сустава характеризуется ослаблением ягодичных мышц (из-за чего внешне одна нога становится короче другой). До года больные детки неустойчивы либо прихрамывают при ходьбе, а при двустороннем процессе наблюдается «утиная» походка.

Если нет окостенения или задержка развития ядер окостенения имеет двухсторонний характер, то такая патология суставов не считается серьезной проблемой. Однако в случае одностороннего поражения ядер со значительным контрастом на фоне другого требуется незамедлительное лечение в специализированном отделении.

Диагностические исследования

При обнаружении подобных нарушений возрастает риск травматических повреждений либо различных суставных заболеваний в будущем. Для предотвращения неприятных последствий необходимо как можно ранее обратиться к квалифицированному специалисту и получить адекватное лечение.

В качестве профилактики нужно создать для ребенка комфортные условия развития

Даже при малом подозрении на нарушение нормы или отсутствие ядер окостенения тазобедренных сочленений, ортопеды назначают проведение УЗИ для подтверждения диагноза. Сонографическое исследование сегодня является наиболее безопасным для здоровья ребенка и эффективным диагностическим методом для определения ядра окостенения в головке бедренной кости и оценки ее функций.

В сомнительных случаях, при необходимости, используют рентгенологическое исследование в прямой проекции, при котором полученная информация о состоянии зоны окостенения тазобедренных суставов является более достоверной. Однако необходимо помнить о том, что рентген-исследование допустимо применять у малышей старше трех месяцев.

Лечебные мероприятия

После правильной и, главное, своевременной диагностики ортопеды назначают комплекс лечебных мероприятий, который в обязательном порядке, как норма, должен включать:

1. Профилактические и лечебные мероприятия против рахита детей (ультрафиолетовое облучение, прием витамина Д).
2. Ношение специальной шины для более правильного расположения компонентов тазобедренных суставов по отношению друг к другу и их гармоничного развития.
3. Назначение кальциевого комплекса в виде электрофореза с фосфором и кальцием, а также бишофитом в область тазобедренных сочленений.
4. Массаж и лечебную гимнастику грудничка.
5. Электрофорез с эуфилином в область пояснично-крестцового отдела позвоночника.
6. Ванночки с растворенной морской солью.
7. Аппликации с парафином на область пораженного тазобедренного сустава.
8. Повторное УЗИ после проведенного лечения.

Во время лечения окостенений суставов ребенку нельзя позволять самостоятельно сидеть или стоять с упором на ножки. Это может привести к потере полученных в результате лечения улучшений. Ребенку нужно создать безопасную среду и не оставлять его без присмотра.

Профилактика патологии

Профилактические мероприятия должны быть следующими:

• сбалансированное питание мамы, содержащее все необходимые питательные вещества, минералы и витамины во время беременности и лактации;
• своевременное введение прикорма в рацион детей (в 5 месяцев, максимум в 7 месяцев);
• регулярное проведение массажа и зарядки для детей;
• прогулки на свежем воздухе и закаливание;
• профилактический прием витамина D до годика (обязательно в осенне-зимний период);
• регулярное посещение участкового педиатра для проведения планового медосмотра.

Если ядро окостенения отсутствует или замедляется (то есть наблюдается гипоплазия или аплазия), то это может стать пусковым фактором развития более серьезной патологии в будущем. Однако обычно, если выполнять все предписания врача, задержка окостенения у детей сходит на нет за 7-8 месяцев и кости малыша развиваются согласна предписанным нормам.

prokoksartroz.ru

ПРОЦЕСС ОКОСТЕНЕНИЯ - Медицинские науки

ПРОЦЕСС ОКОСТЕНЕНИЯ

У детей в утробный период скелет состоит из хрящевой ткани. Точки окостенения появляются на 7-8-й неделе утробной жизни. У новорожденного все диафизы трубчатых костей окостеневшие.

После рождения процесс окостенения продолжается. Сроки появления точек окостенения и окончания окостенения различны для разных костей. Для каждой кости эти сроки относительно постоянны, поэтому по этим срокам можно судить о нормальном развитии скелета у детей и об их возрасте. Скелет ребенка отличается от скелета взрослого человека размерами, пропорциями, строением и химическим составом.

Развитие скелета у детей в значительной мере определяет развитие тела, например, мускулатура развивается медленнее, чем растет скелет.

Существуют два пути развития кости. Некоторые кости развиваются непосредственно из мезенхимы (кости крыши черепа, лица и отчасти ключица и др.)-это первичное окостенение.

При первичном окостенении образуется скелетогенный мезенхимный синцитий, в котором появляются клетки остеобласты, превращающиеся в костные клетки - остеоциты, и фибриллы, пропитанные солями извести и превращающиеся в костные пластинки.

Следовательно, кость развивается из соединительной ткани. Но большая часть костей скелета сначала закладывается в виде плотных мезенхимных образований, имеющих приблизительно очертания будущих костей, которые затем превращаются в хрящевые и замещаются костными (кости основания черепа, туловища и конечностей) -это вторичное окостенение.При вторичном окостенении развитие кости происходит на месте хряща снаружи и внутри. Снаружи костное вещество образуется остеобластами надкостницы. Внутри хряща возникает ядро окостенения, хрящ рассасывается и замещается костью. Кость по мере ее роста рассасывается изнутри особыми клетками остеокластами, а снаружи происходит наложение костного вещества. Рост кости в длину происходит за счет образования костного вещества в хрящах, которые располагаются между эпифизом и диафизом, а эти хрящи постепенно сдвигаются в сторону эпифиза. У людей многие кости закладываются отдельными частями, которые потом сливаются в одну кость, например, тазовая кость сначала состоит из трех частей, которые сливаются вместе к 14- 16 годам.Трубчатые кости тоже закладываются тремя основными частями (не считая ядер окостенения в местах образования костных выступов), которые потом сливаются. Например, большеберцовая кость у зародыша состоит из сплошного гиалинового хряща. На 8-й неделе утробной жизни в средней его части начинает откладываться известь, и постепенно она снаружи, а затем изнутри замещается костью диафиза, а эпифизы остаются хрящевыми. В верхнем эпифизе ядро окостенения появляется после рождения, а в нижнем - на 2-м году жизни. В середине эпифизов, наоборот, кость сначала растет изнутри, потом снаружи. Наконец, остаются только 2 прослойки эпифизарного хряща, отделяющие диафиз от эпифизов.В 4-5 лет в верхнем эпифизе бедренной кости появляются костные балочки. После 7-8 лет костные балочки удлиняются и становятся однородными и компактными. Толщина эпифизарного хряща к 17-18 годам достигает 2-2,5 мм. К 24 годам рост верхнего конца кости заканчивается и верхний эпифиз срастается с диафизом; нижний эпифиз прирастает к диафизу еще раньше - к 22 годам.К концу полового созревания окостенение трубчатых костей завершается у женщин в 17-21, а у мужчин в 19-24 года. С окончанием окостенения трубчатых костей прекращается их рост в длину, поэтому мужчины, у которых половое созревание заканчивается позднее, чем у женщин, имеют в среднем более высокий рост.Пластинчатая кость развивается с 5 месяцев до 1,5 лет, т. е. когда ребенок становится на ноги. В течение 2-го года большая часть костной ткани имеет пластинчатое строение и к 2,5-3 годам остатки грубоволокнистой ткани уже отсутствуют.

Окостенение задерживается при понижении функций желез внутренней секреции (передней части аденогипофиза, щитовидной, околощитовидных, вилочковой, половых), недостатке витаминов, особенно D. Окостенение ускоряется при преждевременном половом созревании, повышенной функции передней части аденогипофиза, щитовидной железы и коры надпочечников. Задержка и ускорение окостенения особенно отчетливо проявляются до 17- 18 лет и могут достичь 5-10-летней разницы между «костным» и паспортным возрастами. Иногда на одной стороне тела окостенение происходит быстрее или медленнее, чем на другой.

Похожие материалы:

Строение и химический состав костей

Позвоночник

тела, поэтому кости нижней конечности толще, массивнее и подвижность между ними значительно меньше, чем у верхней конечности.

Стопа как конечная опора тела потеряла свойства хватательной ноги, имеющиеся у обезьян, вследствие чего пальцы, не играющие никакой роли в опоре, сильно укоротились. I палец стоит в ряду с другими и не отличается особой подвижностью, как на руке, но отмечаются более мощное его развитие по сравнению с другими пальцами и тибиализация стопы. Стопа приобрела форму свода, смягчающего, как пружина, толчки и сотрясения при ходьбе и беге.

Первые зачатки конечностей у человека появляются на 3-й неделе эм-

бриональной жизни в форме горизонтальных выступов по бокам тела зародыша, напоминающих плавники. Выступы расширяются в кругловатую пластинку (зачаток кисти и стопы), в которой еще нельзя различить пальцев. Последние намечаются в пластинке позже в виде пяти лучей. Затем развиваются элементы предплечья и голени и, наконец, плеча и бедра. Таким образом, развитие отдельных звеньев конечности идет в следующем порядке: сначала дистальные звенья, затем средние и, наконец, проксимальные, как будто из туловища вырастает при развитии верхней конечности сначала кисть, затем предплечье и, наконец, плечо, при развитии нижней - стопа, голень, бедро.

КОСТИ КИСТИ

Кости кисти разделяются на кости запястья, пясти и кости, входящие в состав пальцев,- так называемые фаланги (рис. 65).

ЗАПЯСТЬЕ

Запястье, carpus, представляет собой совокупность восьми коротких губчатых костей - ossa carpi, расположенных в 2 ряда, каждый из четырех косточек.

Проксимальный, или первый, ряд запястья, ближайший к предпле-

евидной, os scaphoideum,полулунной, os lunatum,трехгранной, os triquetrum,

и гороховидной, os pisiforme. Первые три косточки, соединяясь, образуют эллиптическую, выпуклую в сторону предплечья суставную поверхность, служащую для сочленения с дисталь-ным концом лучевой кости. Гороховидная кость в этом сочленении не участвует, при-членяясь отдельно к трехгранной. Гороховидная кость является сесамовидной косточкой, развившейся в сухожилии m. flexor carpi ulnaris.

Дистальный, или второй, ряд запястья состоит из костей: трапеции,os trapezium, трапециевидной,os trapezoideum, головчатой,os capitatum, и

крючковидной, os hamatum. Названия костей отражают их форму. На поверхностях каждой кости имеются суставные фасетки для сочленения с соседними костями. Кроме того, на ладонной поверхности некоторых костей запястья вы-

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ступают бугорки для прикрепления мышц и связок, а именно: на ладьевидной кости - tuberculum ossis scaphoidei, на os trapezium - tuberculum ossis trapezii и

на крючковидной кости - крючок, hamulus ossis hamati, отчего она и получила свое название. Кости запястья в своей совокупности представляют род свода, выпуклого на тыльной стороне и желобообразно вогнутого - на ладонной. С лучевой стороны желоб запястья, sulcus carpi, ограничен возвышением, eminentia carpi radialis, образованным бугорками ладьевидной кости и os trapezium, а с локтевой стороны - другим возвышением, eminentia carpi ulnaris, состоя-

щим из hamulus ossis hamati и os pisiforme.

В процессе эволюции человека в связи с его трудовой деятельностью кости запястья прогрессируют в своем развитии. Так, у неандертальцев длина головчатой кости равнялась 20-25 мм, а у современного человека она увеличилась до 28 мм. Происходит также укрепление области запястья, которая относительно слаба у человекооб-

Рис. 65. Кости пальцев кисти - ossa digitorum manus.

а - скелет правой кости, ладонная сторона: 1 - phalanx III; 2 - phananx II; 3 - phalanx I; 4

Ossa sesamoidea; 5 - ossa metacarpalia; 6 - os multangulum minus; 7 - os multangulum majus; 8 - os capitatum; 9 - os naviculare; 10 - os lunatum; 11 - os triquetrum; 12 - os pisiforme; 13 - os hamatum.

б - скелет правой кисти, дорсальная сторона: 1 - os naviculare; 2 - os lunatum; 3 - os triquetrum; 4 - os pisiforme; 5 - os multangulum majus; 6 - os multangulum minus; 7 - os capitatum; 8 - os hamatum; 9 - os metacarpale; 10 - phalanx I; 11 - phalanx II; 12 - phalanx III.

в - рентгенограмма кисти взрослого человека.

разных обезьян и неандертальцев. У современного человека кости запястья так прочно скреплены связками, что уменьшается их подвижность, но зато возрастает прочность. Удар по одной из запястных костей равномерно распределяется между остальными и ослабляется, поэтому переломы костей запястья сравнительно редки.

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПЯСТЬ

Пясть, metacarpus, образуется пятью пястными костями, ossa metacarpalia, которые по типу относятся к коротким трубчатым костям с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости) и называются по порядку I, II, III и т. д., начиная со стороны большого пальца. Каждая пястная кость состоит изоснования, basis,диафиза, илитела, corpus, и закругленнойголовки, caput.

Основания II-V пястных кос-

тей несут на своих проксимальных концах плоские суставные фасетки для соединения с костями второго ряда запястья, а по бокам - для сочленения друг с другом. Основание I пястной кости имеет седловидную суставную поверхность, при-членяющуюся к os trapezium, боковые же фасетки отсутствуют. Основание II пястной кости образует вырезку в форме угла, охватывающую os trapezoideum; на локтевой стороне основания V пястной кости имеется бугорок. Головки пястных костей несут выпуклые суставные поверхности для сочленения с проксимальными фалангами пальцев. По бокам головок находятся шероховатые ямки - места прикрепления связок. Самая короткая и вместе с тем самая толстая из пястных костей - I, относящаяся к большому пальцу. Самой длинной является II пястная кость, за ней следуют III, IV и V.

КОСТИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Кости пальцев кисти, ossa digitorum minus, представляют собой небольшие, лежащие друг за другом короткие трубчатые кости с одним истинным эпифизом (моно-эпифизарные кости), носящие название фаланг. Каждый палец состоит из трех фаланг:проксимальной, phalanx proximalis,средней, phalanx media, и дистальной, phalanx distalis. Исключение составляет большой палец, имеющий только две фаланги - проксимальную и дистальную. У всех животных он развит слабее других и достигает наибольшего развития лишь у человека. Основание проксимальной фаланги несет одиночную суставную ямку для сочленения с круглой головкой соответствующей пястной кости, а основания средней и дистальной фаланг имеют по две плоские ямки, разделенные гребешком. Они сочленяются с головками соответственно проксимальной и средней фаланг, имеющими форму блока с выемкой посередине. Конец фаланги сплюс-

нут и несет шероховатость, tuberositas phalangis distalis. В области пястно-

фаланговых и межфаланговых суставов кисти в месте прикрепления сухожилий имеются сесамовидные косточки. Они постоянны на большом пальце и непостоянны на остальных.

Окостенение. Кисть является наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования развития костной системы человека. На рентгенограмме кисти новорожденного можно видеть, что окостенению подверглись только диафизы трубчатых костей, развившиеся из основных точек окостенения еще при внутриутробной жизни (начиная со 2-го месяца).

Эпифизы трубчатых костей и кости запястья находятся еще в хрящевой стадии развития, и потому на рентгенограмме они не видны. В дальнейшем обнаруживаются следующие возрастные изменения скелета кисти.

I. Последовательное появление точек окостенения в костях запястья и в эпифизах трубчатых костей (рис. 66).

Для более легкого запоминания сроков и порядка окостенения костей запястья можно пользоваться следующим приемом: если держать перед собой рентгенограмму кисти пальцами вниз и лучевым краем направо, то порядок появления точек окостенения в костях запястья будет соответствовать ходу часовой стрелки начиная от головчатой кости. При этом следует учесть, что срок появления костного ядра трехгранной кости соответствует числу ее граней (3 года); в дальнейшем достаточно к каждой соседней (по ходу часовой стрелки) прибавлять по одному году, чтобы получить срок окостенения. Таким образом, порядок окостенения костей запястья бу-

Рис. 66. Рентгенограммы кисти мальчиков:

а - 6 лет: 1 - диафиз локтевой кости; 2 - диафиз лучевой кости; 3 - эпифиз лучевой кости; 4 - точка окостенения ладьевидной кости; 5 - полулунная кость; б - трехгранная кость; 7 - кость-трапеция; 8 - эпифиз I пястной кости; 9 - головчатая кость; 10 - крючковидная кость; 11 - трапециевидная кость; 12 - эпифизы И-V пястных костей; 13 - эпифизы проксимальных фаланг; 14 - эпифизы средних фаланг; 15 - эпифизы дистальных фаланг,

б - 9 лет: 1 - эпифиз локтевой кости; 2 - эпифизарный хрящ; 3 - эпифиз лучевой кости; 4 - эпифизар-ный хрящ; 5 - ладьевидная кость; 6 - полулунная кость; 7 - трехгранная кость; 8 - кость-трапеция; 9 - трапециевидная кость; 10 - головчатая кост; 11 - крючковидная кость; 12 - эпифиз I пястной кости; 13 - эпифизы пястных костей; 14 - эпифизы проксимальных фаланг; 15 - эпифизы средних фаланг; 16 - эпифизы дистальных фаланг.

Этапы оссификации костей кисти и лучезапястного сустава

В процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы мо­гут быть выделены три периода:

Первый период - до появления первых центров оссификации анатомических образова­ний, имеющих к моменту рождения хрящевое строение;

Второй период, продолжительностью в 12 лет- период окостенения эпифизов трубча­тых костей предплечья и кисти и костей запястья;

Третий - завершающий - период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон.

Возраст до 4 месяцев. Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраня­ют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы корот­ких трубчатых костей кисти и костей предпле­чья, а также все кости запястья.

С 4 месяцев до 2 лет (рис. 19.42). Появляются центры оссификации двух костей запястья - головчатой и крючковидной - и ядро окостене­ния дистального эпифиза лучевой кости. Возра­стной срок начала окостенения костей запяс-

Рис. 19.42. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 мес).

Центры оссификации прослеживаются только в го­ловчатой и крючковидной костях. 1 - головчатая кость; 2 - крючковидная кость.

Рис. 19.43. Рентгенограмма лучезапястного сустава (3-4 года).

Ядра оссификации прослеживаются в: 1 - головчатой кости; 2 - крючковидной кости; 3 - трехграной кости; 4 - полулунной кости; 5 - дистальном эпифизе лучевой кости; 6 - эпифизах костей запястья; 7 - эпифизах проксимальных фа­ланг пальцев.

тья - 4 месяца, эпифиза лучевой кости - 9- 12 месяцев. В этот же период оссифицируют-ся метафизы коротких трубчатых костей кис­ти и костей предплечья.

Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев - расположение обоих (ме­диального и латерального) краев метафиза ди-стальной кости на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев - совпаде­ние краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую от­клонен палец (при лучевом отклонении - совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении - локтевых краев).

2 года. Возраст начала оссификации пястных костей и фаланг пальцев. За счет самостоя­тельного центра оссификации у названных костей происходит окостенение только одного эпи­физа: у пястных костей - дистального, у фаланг пальцев - проксимального. Исключение пред­ставляет только I пястная кость, у которой центр оссификации имеет проксимальный эпи­физ. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения проксимальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдоэпи­физы», рассматриваются как вариант нормы

В 3 года появляется центр оссификации третьей кости запястья - трехгранной.

В 4 года начинает окостеневать полулунная кость запястья (рис. 19.43, 19.44).

С 4,5 до 7 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования лучезапястного су­става и кисти является начало окостенения трех костей запястья - ладьевидной, трапециевид­ной костей и кости-трапеции. Начало их око-

Рис. 19.44. Рентгенограмма лучезапястного сустава (4,5 года - 5 лет).

1 - эпифиз основания 1-й пястной кости.

Рис. 19.45. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6 лет).

1 - ядро оссификации кости-трапеции.

стенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше кос­тей запястья. Можно лишь отметить, что в большинстве случаев наблюдается следую­щая последовательность появления центров оссификации в них: сначала центр оссифи­кации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь - трапециевид­ной (рис. 19.45, 19.46).

Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и го­ловка локтевой кости вместе с шиловидным отростком.

В 8-9 лет основным проявлением энхон-дрального костеобразования в течение рас­сматриваемого периода является окостене­ние головки локтевой кости. Первой стади­ей этого процесса является появление центра оссификации хрящевой модели собственно головки (рис. 19.47). Параллельно в течение нескольких месяцев появляется ядро окосте-

Рис. 19.46. Рентгенограмма лучезапястного сустава (6-7 лет).

1 - ядро оссификации ладьевидной кости.

Рис. 19.47. Рентгенограмма лучезапястного сустава (8-9 лет).

1 - кость-трапеция; 2 - трапециевидная кость; 3 - эпифиз локтевой кости.

Рис. 19.48. Рентгенограмма лучезапястного сустава (10-11 лет).

1 -бугорок эпифиза локтевой кости (шиловидный отросток).

нения шиловидного отростка. Окостенение большей части головки локтевой кости и слияние с ней шило­видного отростка происходит в среднем в 9 лет. Парал­лельно с окостенением головки локтевой кости нара­стает степень оссифицированности костей запястья, вплоть до полного окостенения, наступающего к 10 го­дам. Хрящевое строение к концу рассматриваемого возрастного периода сохраняют: гороховидная кость запястья, небольшая часть головки локтевой кости, се-самовидная кость первого пястно-фалангового сустава и метаэпифизарные ростковые зоны коротких трубча­тых костей кисти и костей предплечья.

В 10 лет появляется центр оссификации горохо­видной кости запястья.

В этом возрасте возможен анализ всех рентгеноло­гических показателей анатомического строения луче­запястного сустава и кисти (рис. 19.48).

1

Известно, что календарный (паспортный) и биологический возраст у детей могут существенно расходиться, и для установления индивидуальных темпов созревания используется определение костного возраста. С целью изучения возможности ультрасонографии для определения костного возраста у детей нами было осмотрено 110 детей в возрасте от 0 до 14 лет, среди которых был 61 (55%) мальчик и 49 (45%) девочек. Исследование основано на сопоставлении рентгенографии левой кисти с данными ультразвукового исследования по предложенной нами методике. Были оценены ядра окостенения дистальных эпифизов костей предплечья, головок коротких трубчатых костей кисти и запястья. Установлена высокая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода исследования по всем возрастным группам. Предложенный метод позволяет раньше выявлять точки окостенения, состоящие из неминерализованной или слабоминерализованной костной ткани, которые еще не определяются при рентгенографии. Таким образом, ультрасонография может использоваться при определении костного возраста у детей, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку на растущий детский организм.

костный возраст

ядра окостенения

рентгенография запястья и кисти

ультразвуковая диагностика

1. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) : в 2 т. – М., 2006. – 874 с.

2. Гигиенические требования по ограничению доз облучения детей при рентгенологических исследованиях // Методические рекомендации. – М., 2007. – 30 с.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. – М. : Практика, 1998. – 459 с.

4. Граф Р. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты: руководство: пер. с нем. В.Д. Завадовской. – 5-е изд., перераб. и расш. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. – 196 с.

5. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка / под ред. И.В. Дворяковского. – М. : ООО «Фирма СТРОМ». – 2009. – Гл. 12. – С. 305-346.

6. Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей: пособие для врачей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова. – М. : Видар-М, 2006. – 136 с.

7. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей. – Л. : Медицина, 1990. – 195 с.

8. Bianchi S., Martinoli С. Ultrasound of the Musculoskeletal System. – Springer: Verlag, Berlin, Heidelberg, 2007. – Р. 425-549.

9. Gilsanz V., Ratib O. Hand Bone Age // A Digital Atlas of Skeletal Maturity. – Springer: Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 2005. – 106 р.

10. Huda W., Gkanatsios N.A.: Radiation dosimetry for extremity radiographs. – Health Phys., 1998. – 75: Р. 492–499.

Введение

Одним из актуальных вопросов, привлекающих внимание представителей многих научно-практических дисциплин, таких как генетика, иммунология, анатомия, физиология и др., является несоответствие между календарным (паспортным) возрастом и биологическим, т.е. индивидуальным уровнем морфофункционального развития индивида. Существует прямая зависимость темпов окостенения от уровня физического и полового развития. Для установления биологического возраста принято оценивать «костный» возраст по возрастным срокам появления ядер окостенения дистальных эпифизов костей предплечья, головок коротких трубчатых костей кисти и костей запястья . «Золотым стандартом» в исследовании костных структур является рентгенологический метод, и костный возраст определяют по рентгенограммам кисти в прямой ладонной проекции . Доза облучения, получаемая ребенком при проведении рентгеновского снимка для оценки костного возраста, расценивается как «малая», и эффективная эквивалентная доза облучения составляет менее 0,00012 мЗв . Однако дети обладают повышенной радиочувствительностью к ионизирующему излучению (в среднем в 2-3 раза) и любая, в т.ч. сколь угодно «малая», доза может вызвать нежелательные последствия в виде злокачественных заболеваний и генетических нарушений, которые могут проявиться спустя определенное время .

Цель исследования: разработать ультразвуковые критерии определения костного возраста у детей от 0 до 14 лет.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 110 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет, которые находились на лечении и обследовании в ЧОДКБ. В качестве референтного метода был выбран рентгенологический, и всем детям строго по медицинским показаниям и в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации проводилась рентгенография левой кисти с захватом дистальных отделов костей предплечья в прямой ладонной проекции. Использовался рентгендиагностический телеуправляемый комплекс SONALVISION Versa ZS 100 I (SHIMADZU, Япония). Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковых сканерах PHILIPS HD 11 XЕ, GE LOGIQ 7 и Mini Focus 1402 с использованием линейного датчика с диапазоном частот 3-12 МГц. Ультразвуковое исследование проводилось по разработанной нами методике, и оценивались: зона роста 1 пястной кости (sin 1 met), эпифиз 1 пястной кости (Е1), кость трапеция (TR), ладьевидная (S), трапециевидная (TZ), головчатая кость (С), крючковидная (Н), полулунная (L), трехгранная (Т), эпифиз лучевой кости (ER), эпифиз локтевой кости (EU), гороховидная (Р) и сесамовидная кость 1 пястно-фалангового сустава (ses.). Дополнительно в возрастных группах 0-2 и 3-4 года оценивались эпифизы 3 пястной кости и эпифизы проксимальной, средней и дистальной фаланг, а в группах 8-9, 10-11 и 12-14 лет шиловидный отросток локтевой кости.

Общая группа пациентов была распределена на шесть подгрупп в зависимости от закономерных этапов постнатального формирования элементов лучезапястного сустава и кисти: от 0 до 2 лет - 20 чел., 3-4 года - 16 чел., 4,5-7 лет - 14 чел., 8-9 лет - 22 чел., 10-11 лет - 22 чел., 12-14 лет - 16 чел. .

На УЗИ за ядро окостенения, которое непосредственно было учтено при установлении костного возраста, мы принимали гиперэхогенную структуру, четко обладающую ультразвуковым феноменом акустической тени. Именно это обстоятельство свидетельствует об отложении кальция в очаге энхондрального остеогенеза, и он становится различим на рентгенограмме . Дополнительно мы проводили ультразвуковую сонометрию продольного размера (длины) ядра окостенения между диаметрально противоположными поверхностями гиперэхогенного кортикального слоя. При анализе рентгенограмм были также проведены продольные измерения ядер окостенения в аналогичной сонографическому измерению плоскости с использованием линейки. Во всех случаях рентгенобследования расстояние от аппарата до пленки составляло 60 см, так как при этих условиях размеры костей на рентгеновском снимке полностью совпадают с истинными размерами костей .

Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым в медицине методикам с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа: Excel и Statistica 6.0. Качественные данные были представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот. Для сравнения дихотомических показателей применялся φ - коэффициент ассоциации , с использованием четырехпольных таблиц сопряженности. Значимость коэффициента φ эмп проверяли с помощью критерия Стьюдента. Надежность и обоснованность ультразвукового и рентгенологического диагностических методов основывалась на определении тестов чувствительности, специфичности, общей точности. Для сравнения двух способов измерений УЗИ и Rg в интервальной шкале использовали метод Бленда-Альтмана .

Для каждого измеряемого объекта вычисляли среднее значение относительных расхождений Δ ср и среднеквадратичное отклонение σ (Δ ср) с последующей проверкой гипотезы отличия относительного расхождения ∆ ср от 0. Для этого использовался критерий Стьюдента сравнения выборочной средней с гипотетической генеральной средней.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении ультразвукового исследования в основном использовалось сканирование тыльной поверхности кисти и запястья в сагиттальной плоскости в двух проекциях - прямой и аксиальной (ладонной поверхности запястья в профиль) . В предложенной методике мы использовали взаимное анатомическое расположение костей дистального ряда запястья относительно основания каждой из пяти пястных костей. Затем, после идентификации каждого из этих ядер или их хрящевых моделей, мы визуализировали кости проксимального ряда. Дополнительно проводили оценку сесамовидной кости 1 пястно-фалангового сустава, степени оссификации дистальных эпифизов лучевой и локтевой костей, эпифизов пястных костей и фаланг.

В качестве примера на рис. 1 представлены сонограммы, полученные при сканировании в аксиальной плоскости вдоль локтевого края запястья и кисти.

Рис. 1. Сонограммы вариантов визуализации ядра окостенения трехгранной кости

у детей в возрасте 2 (а) и 7 (б) лет: а) Т - хрящевая модель трехгранной кости без признаков оссификации в возрасте 2 лет; б) Т - ядро окостенения трехгранной кости в 7 лет.

На рис. 2 даны сонограммы, полученные при сканировании в сагиттальной плоскости вдоль оси 1 пальца в положении его отведения на 40-50 град. Последовательно визуализируются проксимальный эпифиз 1 пястной кости (E1) , его метаэпифизарная зона роста (sin 1 met), кость трапеция (os trapezium - TR) и ладьевидная кость (os scaphoid - S). Метаэпифизарный хрящ, в т.ч. 1 пястной кости, (рис. 2а - х) на эхограмме определяется в виде гипоэхогенной или анэхогенной неровной полоски толщиной от 0,5 до 1,5 мм в зависимости от возраста ребенка. С помощью эхографии можно проследить замещение метаэпифизарного хряща костной тканью и сращение всех частей кости (появление синостоза).

Рис. 2. Сонограммы ядер окостенения эпифиза 1 пястной кости, кости трапеции, ладьевидной кости и эпифиза лучевой кости у детей в возрасте 4 (а) и 14 (б) лет:

а) Е1 - ядро окостенения проксимального эпифиза 1 пястной кости, х - гипоэхогенная пластинка метаэпифизарного хряща, TR - ядро окостенения кости трапеции,

S - хрящевая модель ядра окостенения ладьевидной кости, ER - ядро окостенения эпифиза лучевой кости; б) Е1, TR, S, ER - завершающий этап оссификации проксимального эпифиза 1 пястной кости, трапеции, ладьевидной кости и дистального эпифиза лучевой кости, различимы лишь гиперэхогенные кортикальные пластинки, повторяющие контур костей.

Сравнительный статистический анализ двух способов определения костного возраста в каждой возрастной группе осуществлялся по трем параметрам: наличие объекта исследования (есть/нет ядро окостенения), по качеству исследуемого объекта (костное/хрящевое строение), по размеру объекта (мм).

В процессе исследования установлено, что ультразвук способен улавливать начальные проявления энхондрального окостенения, неразличимые при рентгенографии. Как правило, в центре практически анэхогенной хрящевой модели появляется неоднородность эхоструктуры, затем точечные изоэхогенные включения, которые соответствуют неминерализованной и слабоминерализованной костной ткани и являются рентгеннегативными. По литературным данным, на УЗИ это регистрируется в среднем на 4-8 недель раньше, чем на рентгене . Постепенно эти включения становятся гиперэхогенными, за счет отложения солей кальция, сливаются между собой, образуя более крупное ядро, и формируют ультразвуковой феномен дистальной акустической тени, одновременно становясь при этом различимыми на рентгенограмме. С возрастом ядро окостенения прогрессивно увеличивается в размерах, замещая костной тканью всю хрящевую модель кости. Эхографическая картина завершенной оссификации характеризовалась наличием только костной гиперэхогенности в виде сигнала, повторяющего контур кости, с выраженной позади себя акустической тенью.

При проведении сравнительного анализа по наличию объекта исследования в группе 0-2 лет выявлена средняя корреляционная зависимость (р < 0,01), в группах от 3 до 9 лет - сильная корреляционная зависимость (р < 0,001), а в группах 10-14 лет полное соответствие. Полученные данные в младших возрастных группах объясняются большей чувствительностью УЗИ относительно Rg за счет распознавания начальных стадий минерализации хрящевой модели кости. На основании сопоставления данных рентгенографического исследования и УЗИ рассчитали показатели диагностической ценности теста в разных возрастных группах. Были получены следующие данные:

Чувствительность метода по всем возрастным группам составила 100%;

Специфичность метода по группам составила: 0-2 г. - 97,9%, 3-4 г. - 91,8%, 4,5-7 л. - 90%, 8-9 л. - 70%, в группах 8-9, 10-11 и 12-14 л. - 100%;

Точность метода составила от 97,6% (группа 8-9 л.) до 100% (группы 10-11 и 12-14 л.).

Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата также имеет очень высокие показатели и лежит в диапазоне от 95 до 100%.

Полученные данные по качеству выявляемого объекта отражают общую закономерность эхографии относительно рентгена в более ранней регистрации начальных признаков оссификации (таблица 1).

Таблица 1 - Результаты сравнительного анализа по качеству исследуемого объекта (кость/хрящ) по УЗИ и Rg

Возраст, годы	На УЗИ есть начальные признаки оссификации, на Rg нет		На УЗИ и Rg есть признаки оссификации		На УЗИ и Rg оссификация отсутствует
	Абсолютное число измерений		Абсолютное число измерений		Абсолютное число измерений

Для каждого измеряемого объекта вычисляли среднее значение относительного расхождения ∆ ср и среднеквадратичное отколонение σ(Δ ср). Далее проверяли гипотезы отличия относительного расхождения ∆ ср от 0 с использованием критерия Стьюдента сравнения выборочной средней с гипотетической генеральной средней. В первых пяти возрастных группах от 0 до 11 лет не было выявлено систематической ошибки в измерениях, и расхождения значимо не отличаются от 0. В пятой возрастной группе (12-14 лет) выявлены значимые различия в замерах (р<0,01) по трапециевидной кости (TZ), эпифизу лучевой кости (EU) и эпифизу 1 пястной кости (Е1). Это можно объяснить практически полным окостенением структур лучезапястного сустава в этом возрасте и как следствие взаимным наложением контуров кортикальных пластинок костей. Иногда это приводит к неточностям измерений. В отношении зоны роста также были выявлены значимые различия. На наш взгляд, это обусловлено меньшим шагом измерения на УЗИ и, вследствие этого, более высокой точностью в сравнении с использованием обычной линейки при анализе рентгенограмм.

Заключение. Таким образом, предложенное ультразвуковое исследование скелета запястья и кисти может использоваться для определения костного возраста у детей. Относительная простота предложенного метода и абсолютная безопасность для детского организма позволяют широко использовать его в клинической практике.

Рецензенты

Верзакова Ирина Викторовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом Института последипломного образования, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Уфа.

Брюханов Александр Валерьевич, д.м.н., профессор, заместитель главного врача по медицинской части КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Барнаул.

Библиографическая ссылка

Алексеева Л.Н., Алексеева Л.Н., Алексеева Л.Н., Кинзерский А.Ю. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ЯДЕР ОКОСТЕНЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОСТНОГО ВОЗРАСТА У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6491 (дата обращения: 06.04.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Скелет составляет опору всего организма. Отдельные части скелета служат защитой таких важнейших органов, как мозг, сердце, лёгкие и др. Кроме этого, костная система в сочетании с мышечной системой образует органы движения человека, при этом кости являются рычагами, приводимыми в действие при посредстве прикреплённых к ним мышц. Нервная система даёт импульсы к сокращению мышц.

Скелет у ребёнка закладывается ещё в раннем утробном периоде и состоит преимущественно из хрящевой ткани. Ещё в утробном периоде хрящевая ткань начинает заменяться костной тканью. Процесс окостенения протекает постепенно, и не все кости скелета окостеневают одновременно. Процесс окостенения завершается к 20-25 годам.

В химическом составе костной ткани в течение всей жизни человека вплоть до глубокой старости происходят изменения. В младших возрастах в костной ткани очень мало солей кальция и фосфора. В связи с тем, что в костях у детей мало солей кальция, а преобладают органические элементы, и процессы окостенения далеко ещё не завершены, скелет детей обладает большой эластичностью и может легко подвергаться искривлениям.

Позвоночник у взрослого человека имеет три кривизны. Одна из них - шейная - имеет выпуклость вперёд, вторая - грудная - обращена выпуклостью назад, третья - поясничная кривизна направлена вперёд. У новорожденного позвоночный столб почти не имеет изгибов. Первая шейная, кривизна образуется у ребёнка уже тогда, когда он начинает самостоятельно держать голову. Второй по порядку образуется поясничная кривизна, выпуклостью тоже обращенная вперёд, когда ребёнок начинает стоять и ходить. Грудная кривизна, обращенная выпуклостью назад, формируется последней и уже к 3-4 годам позвоночник ребёнка приобретает характерные для взрослого человека изгибы, но они пока ещё не стойки. Вследствие большой эластичности позвоночника эти изгибы у детей в лежачем положении сглаживаются. Лишь постепенно, с возрастом, кривизны позвоночника укрепляются, и к 7 годам устанавливается постоянство шейной и грудной кривизны, а к наступлению половой зрелости - поясничной.

Лишь постепенно, по мере роста ребёнка, происходит процесс окостенения позвоночника. До 14 лет пространства между телами позвонков ещё заполнены хрящом. На 14-15 году между позвонками появляются новые точки окостенения в виде тонких пластинок на верхней и нижней поверхности позвонков. Только к 20 годам эти пластинки срастаются с телом позвонка. Линия их срастания остаётся выраженной до 21 года. Вершины поперечных и остистых отростков позвонков до 16 -20 лет тоже остаются покрытыми хрящом, когда на них появляются точки окостенения. Срастание хрящевых пластинок с дужками завершается после 20 лет.

Эти особенности развития позвоночника ребёнка и подростка обусловливают лёгкую его податливость и возможные искривления при неправильных положениях тела и длительных напряжениях, особенно односторонних. В частности, искривления позвоночника бывают при неправильной посадке на стуле или за партой, особенно в тех случаях, когда школьная парта неправильно устроена и не соответствует росту детей; при спанье продолжительное время при согнутом туловище на одном боку и др. Искривления позвоночника могут быть в виде изгиба шейной (особенно у младенцев при неправильном ношении их на руках) и грудной частей позвоночника в сторону (сколиоз). Сколиозы грудной части позвоночника наиболее часто встречаются в школьном возрасте как последствие неправильной посадки. Передне-заднее искривление грудной части позвоночника (кифоз) также наблюдается в результате длительной неправильной посадки. Искривления позвоночника могут быть также в виде чрезмерного изгиба в поясничной части (лордоз). Вот почему школьная гигиена придаёт столь большое значение правильно устроенной парте и предъявляет строгие требования к посадке детей и подростков.

Срастание отрезков грудинной кости также происходит сравнительно поздно. Так нижние отрезки грудины срастаются в 15-16 лет, а верхние отрезки только к 21-25 годам, и самостоятельной остаётся только рукоятка грудины. При длительной неправильной посадке в тех случаях, когда ребёнок или подросток опирается грудью о край крышки парты, может произойти изменение грудной клетки и могут иметь место нарушения в её развитии. Это в свою очередь неблагоприятно отражается на нормальном развитии и деятельности лёгких, сердца и крупных кровеносных сосудов, находящихся в грудной клетке.

Развитие костей таза у детей, особенно девочек, также представляет интерес в гигиеническом отношении. Таз взрослого человека состоит из двух безымённых костей и вклиненной между ними крестцовой кости. Последняя представляет сросшиеся между собой пять тазовых позвонков. Таз у детей отличается тем, что каждая безымённая кость состоит у них из трёх самостоятельных частей, примыкающих друг к другу: подвздошной кости, седалищной и лобковой. Только примерно с 7 лет эти кости начинают срастаться между собой, и процесс их срастания в основном заканчивается к 20-21 годам, когда безымённая кость становится единой. Это обстоятельство необходимо учитывать, особенно в отношении девочек, поскольку у них в тазу заключены половые органы . При резких прыжках с большой высоты на твёрдую поверхность может произойти незаметное смещение несросшихся ещё костей таза и в последующем неправильное их сращение.

Изменению формы таза содействует также ношение девочками подростками обуви на высоких каблуках. Человеческая стопа имеет форму свода, основаниями которого служат задний упор пяточной кости, а впереди - головки первой и второй плюсневых костей. Свод обладает способностью эластического растяжения, «пружинит», благодаря чему смягчаются удары о почву. Узкая обувь, стягивая стопу, затрудняет работу свода как пружины и ведёт к образованию плоской стопы (сглаживается свод). Высокие каблуки изменяют форму свода и распределение нагрузки на стопу, переносят центр тяжести вперёд, вследствие чего приходится наклонять туловище назад, чтобы при ходьбе не падать вперёд. Постоянное ношение обуви на высоких каблуках приводит к изменению формы таза. При не вполне сросшихся костях таза это отклонение туловища и перемещение центра тяжести могут привести к изменению формы таза, и притом в сторону уменьшения выходного отверстия тазовой полости вследствие приближения лобковых костей к крестцу. Вполне очевидно, что для девушки, когда она станет женщиной, это искривление таза может стать роковым и вредно повлиять на родовую функцию.

Черепные кости у новорождённого также находятся в стадии окостенения и ещё не срослись между собой, за исключением верхней челюсти и межчелюстной кости. Черепные кости соединены друг с другом мягкой соединительно-тканной перепонкой. Между ними имеются места, ещё не покрытые костной тканью, своеобразные перепончатые пространства - большой и малый роднички, покрытые соединительной тканью. Малый родничок зарастает к 2-3 месяцам, а большой к 1 году уже покрыт костной тканью. Черепные швы окончательно срастаются только к 3-4 годам, иногда позже. У детей в раннем возрасте мозговая часть черепа более развита, чем лицевая.

Наиболее интенсивно кости черепа растут в течение первого года. В последующие годы рост черепа происходит неравномерно: периоды сильного роста сменяются периодами относительного затишья. Так, сравнительно сильный рост черепа происходит от рождения до 4 лет, от 6 до 8 лет и от 11 до 13 лет. С 7 до 9 лет происходит сильный рост основания черепа. В периоде от 6 до 8 лет уже заметно сильное развитие лицевой части черепа. Но наиболее интенсивное развитие лицевой части черепа начинается с 13 до 14 лет и в дальнейшем протекает в периоде полового созревания , когда устанавливается окончательное соотношение между мозговой и лицевой частью черепа.

Окостенение трубчатых костей, составляющих скелет конечностей, начинается ещё в утробном периоде и протекает крайне медленно. Внутри средней части трубчатой кости (диафиз) образуется полость, которая заполняется костным мозгом. Концы длинных трубчатых костей (эпифизы) имеют свои отдельные точки окостенения. Полное срастание диафиза и эпифизов завершается в возрасте от 15 до 25 лет.

Развитие процесса окостенения кисти руки имеет большое значение в гигиеническом отношении, поскольку при посредстве кисти ребёнок учится писать и производить различные трудовые движения. У новорожденного запястных костей совсем ещё нет и они только ещё намечаются. Процесс развития их протекает постепенно, и они становятся ясно видимыми, но ещё не вполне развитыми только у детей 7 лет. Лишь к 10-13 годам завершается процесс окостенения запястья. Процесс окостенения фаланг пальцев руки заканчивается к 9-11 годам.

Эти, особенности окостенения кисти руки имеют важное значение для правильной постановки обучения детей письму и трудовым процессам. Вполне очевидно, что для не вполне окостеневшей кисти руки ребёнка необходимо давать доступную для него по размеру и форме ручку для письма. В связи с этим становится понятными то, что быстрое (беглое) письмо детям младших классов не удаётся, в то время как для подростков, у которых процесс окостенения кисти руки заканчивается, в результате постепенного и систематического упражнения беглое письмо становится доступным.

Из изложенного видно, что не только у детей младших возрастов, но и у подростков, учащихся в старших классах, процессы окостенения ещё не полностью завершены и во многих частях скелета они продолжаются вплоть до периода возмужалости. Описанные особенности развития костей у детей и подростков выдвигают ряд гигиенических требований, которые уже частично указаны выше. В связи с тем, что процесс окостенения скелета ребёнка дошкольного и школьного возраста ещё не закончен, неправильная организация учебно-воспитательной работы и принуждение ребёнка к непосильным для его возраста упражнениям моторного аппарата могут принести ему большой вред и быть причиной калечения детского скелета. Особенно опасны в этом отношении чрезмерные и односторонние физические напряжения.

Умеренные и доступные для детей физические упражнения, наоборот, являются одним из средств укрепления костной ткани. Чрезвычайно существенны для растущего организма физические упражнения, связанные с дыхательными движениями и влекущие за собой расширение и спадение грудной клетки, поскольку они содействуют её росту и укреплению костной ткани.

Упражнения верхней и нижней конечностей усиливают процессы роста длинных костей, и, наоборот, отсутствие движений, давление на костную ткань (путём пеленания, сдавливающей тело одежды и т. п.), неправильное положение тела влекут за собой замедление процессов роста костной ткани. На развитие костей, их химического состава и прочности оказывают определённое влияние условия питания и внешней среды, окружающей ребёнка и подростка.

Для нормального развития костной ткани у детей необходимы наличие доброкачественного воздуха, обилие света (особенно постоянный доступ прямых солнечных лучей), свободные движения всех членов организма и рациональное питание организма.