История болезни аллергическая реакция на приорикс. Реферат: История болезни

Главная

Кожные заболевания

История болезни аллергическая реакция на приорикс. Реферат: История болезни - аллергический дерматит

Подробности

Клинический диагноз: контактный дерматит неуточненный (МКБ10 – L 25). Стадия ремиссии.

Сопутствующие заболевания:

Хронический бронхит, стадия ремиссии. ДН II ст.

Гипертоническая болезнь III ст. риск 4, ИБС стенокардия напряжения III ф.к., НК 2Б преимущественно по малому кругу, NYHA III.

I. Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество: ---

Пол: Ж

Дата рождения, возраст: 77 лет

Профессия, место работы: секретарь, сейчас на пенсии.

II. Жалобы

При поступлении : на покраснение левой голени, начавшееся в области голеностопа и распространившееся вверх на всю голень, на интенсивный зуд в области покраснения.

На момент осмотра : на слабый зуд кожи левой голени.

III. Anamnesis morbi.

Считает себя больной с 2006 года, когда впервые внезапно на нижней части левой ноги появилось покраснение, беспокоил мучительный зуд в этой области. Пораженная зона имела неправильные очертания, ограничена была нерезко, наблюдалась тенденция к распространению. Больная не может выявить связи развития данного процесса с какими бы то ни было факторами (прием лекарственных средств, пищевые погрешности, инфекционные и неинфекционные заболевания, нервное перенапряжение). Лечилась стационарно с выраженным положительным эффектом – полное исчезновение покраснения и зуда. Названия средств, которыми лечилась, не помнит. В последующее время рецидивов не было.

Настоящее ухудшение с 01.12.2007, когда без видимых причин в нижней части левой голени появилось покраснение, сопровождавшееся мучительным зудом и небольшим отеком; движения ноги в голеностопном суставе были несколько затруднены. Больная предприняла попытки самолечения средствами, которыми, по её словам, лечилась год назад (названия не помнит), но положительного эффекта не было, а высыпания распространились вверх по голени до колена. В связи с чем 03.12.2007 больная обратилась в поликлинику, откуда её направили в кожное отделение ЦКБ.

IV. Anamnesis vitae.

Росла и развивалась соответственно возрасту.

Имеет среднее специальное полиграфическое образование. Работала секретарем в подразделении МЧС. Сейчас не работает, на пенсии.

Замужем, имеет 2 сыновей. Младший погиб в 1998 г. в автокатастрофе.

В 1986 г. – рак матки, операция - экстирпация матки и яичников, 7 мес. курс лучевой терапии.

С 90-ых гг. систоло-диастолическая артериальная гипертензия с максимальными цифрами 180/100 мм рт. ст. В настоящее время больная принимает эгилок, эналаприл.

Хронический бронхит.

В 1994 г. операция по поводу грыжи белой линии живота, холецистэктомия (ЖКБ).

С 1998 г – ишемическая болезнь сердца. В настоящее время принимает предуктал, изосорбида мононитрат, симвастатин.

В 2006 г. - инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка.

Подагра: тофусы на 1 плюсне-фаланговом суставе левой голени и проксимальном межфаланговом суставе 2 пальца левой ноги.

Детские инфекции не помнит. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Сахарный диабет отрицает. Вредные привычки отрицает.

Кровь не переливали. Инвазивных процедур в последнее время не производилось.

Аллергические реакции отрицает.

Из Москвы никуда не выезжала в последнее время.

Травмы, повреждения кожного покрова в прошедшие несколько дней отрицает.

Наследственный анамнез: мать страдала ИБС, отец был здоров.

V. Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное – по палате передвигается сама. Температура тела 36,6 °С. Выражение лица спокойное.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. В области латеральной лодыжки левой ноги отмечается гиперпигментированное неправильной формы пятно 9 см в диаметре. На стопах отмечается отрубевидное шелушение в местах, испытывающих постоянное механиеское раздражение при ходьбе (опорные поверхности), а также в межпальцевых складках. На правой стопе в центре свода ближе к медиальному краю имеется красное пятно 1 см в диаметре с четкими границами, которое больную не беспокоит. На левой ноге ногти на 1 и 3 пальцах, на правой – 5 пальце желтого цвета, сильно утолщены, ногтевые пластинки крошатся на свободном крае. Между 1 и 2 пальцами правой ноги – трещина. На руках – полированные ногти.

Единичные пигментные невусы на коже верхней половины грудной клетки, спине.

Сосудистые изменения отсутствуют. Тургор кожи нормальный. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Нижние конечности умеренно отечны, при надавливании остаются ямки. Отечность распространяется до нижней трети бедра.

Поднижнечелюстные, поверхностные шейные, околоушные, затылочные, под-, надключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны относительно окружающих тканей.

Телосложение нормостеническое. Костная система развита правильно, болезненности при поколачивании нет. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны, выполняются в полном объеме. Сила мышц симметричная, удовлетворительная. Болезненности, крепитации при пальпации нет.

ЧСС 60/мин. АД 135/90 мм рт. ст.

ЧДД 18/мин.

VI. Осмотр систем органов.

Дыхательная система.

Жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке.

Хронический бронхит в течение 15 – 20 лет.

Дыхание ритмичное, глубокое, симметричное. Подвижность грудной клетки снижена, перкуторно коробочный звук. Границы легких в пределах нормы. Экскурсия нижнего края легких снижена. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД = 18 в мин.

Сердечно-сосудистая система.

Жалобы на одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке и устраняющуюся в покое; сжимающие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, длящиеся в течение 3-5 минут, купирующиеся в покое; на головокружение.

Пульс хорошего наполнения и напряжения. Патологической пульсации в области шеи, сердца нет. Верхушечный толчок усилен. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ритмичные, ослабление I тона на верхушке, II тон усилен над аортой, шумов нет. Пульсация периферических артерий сохранена.

ЧСС = 60 в мин. АД = 135/90 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Жалобы на изжогу, возникающую через 20 мин после приема пищи.

Язык розовый, без налетов. Слизистая ротовой полости розовая, высыпаний нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Выслушивается умеренная перистальтика.

Границы печени в пределах нормы. При пальпации определяется закругленный край печени, мягко-эластической консистенции, безболезненный.

Стул регулярный, оформленный, обычного цвета.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно – границы в норме.

Мочевыделительная система.

Жалоб на боли в поясничной области, при мочеиспускании нет.

Поколачивание в поясничной области безболезненно. Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез в норме. Умеренные отеки голеней.

Эндокринная система.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии нет.

При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек щитовидной железы в виде эластичного тяжа шириной 0,5 см. Правая и левая доли не пальпируются.

Нервная система.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания нет. Внимание, речь, зрение, слух, обоняние, вкусовая и общая чувствительность, тонус мышц сохранены. При выполнении пробы Ромберга устойчива.

VII. Status localis.

На коже в области латеральной лодыжки левой ноги расположено постэруптивное гиперпигментированное пятно, 9 см в диаметре, неправильной округлой формы, с фестончатыми краями, резкими границами и шероховатой поверхностью. При поскабливании появляется скудное мелкопластинчатое шелушение. Окраска пятна желто-коричневая, неравномерная, пестрая. Кожа в области пятна сухая. Субъективно в области пятна и нижних 2/3 голени - легкий зуд, стянутость кожи. Следов расчесов нет.

Со слов больной пятно располагается в области первичного появления эритемы. Кожа голени вокруг пятна, в том числе и в зоне распространения покраснения (со слов больной) – бледно-розового цвета, плотная, гладкая, жирная (после применения мази).

Отечность голеней симметричная, умеренная.

Слизистые полости рта, конъюнктива, половых органов розового цвета изъязвлений, геморрагий, высыпаний нет.

Волосы не изменены. Алопеции нет.

Ногтевые пластины пальцев рук розового цвета, ровные, овальные, гладкие, блестящие – симптом полированных ногтей.

Ногтевые пластины пальцев ног желтого цвета. На 1, 3 ногтевых пластинках левой ноги и 5 – правой ноги имеются признаки онихомикоза (ногтевые пластинки сильно утолщены, увеличены в размерах, крошатся на свободном крае.)

Между 1 и 2 пальцами правой ноги – трещина. На коже стоп, между пальцами ног – отрубевидное шелушение.

Кожа остальных областей тела не изменена.

VIII. Данные дополнительных исследований.

1. ЭКГ 04.12.2007.

Заключение: ритм синусовый. ЧСС = 68 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Изменения миокарда левого желудочка, преимущественно в области переднебоковой стенки. При сравнении с ЭКГ от 03.12.2007. реже ритм, по отведениям - без существенной динамики.

2. Клинический анализ крови. 04.12.2007.

3. Биохимический анализ крови. 04.12.2007.

4. Клинический анализ мочи. 04.12.2007.

5. Исследование на патогенные грибы (микроскопия). 03.12.2007.

При микроскопии препаратов из соскобов с 1) 1 ногтевой пластинки правой стопы, 2) 2 ногтевых пластинок левой стопы элементы патогенных грибов не обнаружены.

6. Реакция Вассермана отрицательная.

IX. Диагноз и его обоснование.

Диагноз: контактный дерматит неуточненный (МКБ10 – L 25). Стадия ремиссии.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больной на зуд кожи левой голени;

Анамнеза заболевания, из которого известно, что гиперпигментированному пятну предшествовали отек и покраснение кожи, начавшиеся в области латеральной лодыжки и распространившиеся вверх по голени. Из анамнеза также известно, что больная не может связать данный процесс ни с приемом пищи, лекарственных препаратов, ни с заболеваниями, ни с другими внешними и внутренними факторами;

Анамнеза жизни, согласно которому аллергических реакций на что-либо у больной ранее не наблюдалось, не производилось каких-либо инвазивных процедур в недавнее время, не было травм; больная из Москвы давно никуда не выезжала;

Местного статуса: постэруптивное, гиперпигментированное пятно неравномерной, пестрой, желто-коричневой окраски с шероховатой поверхностью и мелкопластинчатым скудным шелушением, кожа сухая;

Лабораторных данных: отсутствие явлений интоксикации, выраженных воспалительных процессов (нет повышения СОЭ, лейкоцитоза, повышения С-реактивного белка).

Дифференциальный диагноз проводится с рожей, вторичным и третичным сифилисом, острым тромбофлебитом.

В отличие от проявлений вторичного сифилиса эритематозное пятно единичное, крупное, границы нечеткие, отмечается зуд в области высыпания. Под действием антигистаминных, противовоспалительных препаратов эритема быстро регрессировала, на её месте осталось постэруптивное гиперпигментированное шелушащееся пятно. Реакция Вассермана отрицательная (высокая достоверность серореакций при вторичном сифилисе).

В отличие от гуммозного поражения при третичном сифилисе эритематозное пятно появилось внезапно и имело тенденцию к быстрому распространению по всей голени, сопровождалось мучительным зудом и быстро регрессировало после проведения антигистаминной и противовоспалительной терапии.

В отличие от рожистого воспаления в данном случае отсутствует местно болезненность, повышение температуры; нет общих лабораторных признаков воспалительной реакции, характерных для рожистого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, С-реактивного белка, γ-глобулиновой фракции сыворотки крови), повышения температуры не было в анамнезе, ревмопробы отрицательные. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

В отличие от острого тромбофлебита нет лабораторных признаков воспалительной реакции (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, С-реактивного белка, γ-глобулиновой фракции сыворотки крови), повышения температуры. В области эритемы ощущение зуда, но нет болезненности. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Лечение.

Режим: общая палата, гипоаллергенная диета (говядина, речная рыба, картофель, капуста, огурцы, салат, горох, молочно-кислые продукты, каши – гречневая, овсяная, пшенная, яблоки, вишни, сливы, черный хлеб, сухое печенье). Благоприятная психологическая обстановка, исключение острых стрессовых ситуаций. Санация очагов хронической инфекции, коррекция функции пищеварительного тракта. Использование белья из хлопчатобумажной ткани.

Водный режим : водные процедуры разрешены, желательно принимать ванну, а не использовать душ, не применять сушащие и раздражающие мыло и шампуни, мочалку, также желательно не посещать бассейны ввиду сильного раздражающего и сушащего действия хлорированной воды.

Медикаментозная терапия :

1) антигистаминные препараты – блокаторы Н 1 -рецепторов. Предпочтительны средства 1 поколения, которые действуют быстро и обладают также седативным эффектом. Для исключения эффектов гистамина: расширение сосудов – эритема, отек, повышенная чувствительность нервных окончаний – зуд.

Тавегил по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день – утром и вечером после еды в течение 5 дней, далее – анализ эффективности терапии.

2) противовоспалительная местная терапия – мази с глюкокортикостероидами. Действие: снижение воспалительных проявлений (уменьшение выработки простагландинов, биологически активных веществ в зоне воздействия, предотвращение дегрануляции тучных клеток, уменьшение подвижности, функциональной активности нейтрофилов, макрофагов).

Мазь «Элоком» наносить тонким слоем на пораженный участок кожи 2 раза в день в течение 5 дней.

3) Ангиопротекторные средства – Теоникол (ксантинола никотинат). Оказывает сосудорасширяющее, антиагрегационное, антиатеросклеротическое действие. Таким образом, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, тормозит агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, оксигенацию и питание тканей; при продолжительном применении способен задерживать развитие атеросклероза, снижает уровень холестерина и атерогенных липидов, усиливает активность липопротеинлипазы.

Теоникол – таблетки по 150 мг, по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Курс лечения 2 месяца.

4) Физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия местно для улучшения микроциркуляции, уменьшения зуда, ускорения репаративных процессов. Курс в 10 процедур.

5) Терапия сопутствующих заболеваний:

Эгилок (метопролол, β-адреноблокатор) – антигипертензивное, антиангинальное средство.

Эналаприл (ингибиор АПФ) – снижение активности симпатической нервной системы, расширение сосудов, стойкое снижение АД.

Предуктал (средство, повышающее эффективность потребления сердцем кислорода) – антиишемическое действие.

Изосорбида мононитрат (нитраты) – антингинальное, сосудорасширяющее действие.

Симвастатин (гиполипидемические средства, статины) – антиатеросклеротическое действие.

Прогноз:

Для жизни – благоприятный, т.к. регресс основных проявлений достигнут быстро и в полном объеме.

Для выздоровления – сомнительный, пока не установлена этиология дерматоза и не обоснована природа повторения процесса.

Паспортная часть.

Молодцова Елена Валерьевна.

Возраст 17 лет. (год рождения 1983)

Образование среднее, студентка I курса СПбГУ.

Дата поступления в клинику: 12.03.2001г., в плановом порядке, по направлению поликлиники № 5.

Основные жалобы при поступлении: больная жалуется на периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.

Anamnesis morbi.

С 3 – х лет после прививки АКДС возникли проявления нейродермита
(кривые ногти, трескались губы), после обращения к врачу была рекомендованна диета, которая соблюдалась больной до 12 лет. Считает себя больной с 12 лет, когда впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи(исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей. Такие симптомы заболевания повторялись один – два раза в год, до 16,5 лет. После обращения в гомеопатическую клинику был рекомендован прием «горошин» (каких не помнит).
На фоне приёма препарата, жалобы в течение 4,5 лет появлялись редко (один раз в год), были слабо выражены. Больная отметила, что пол года назад после самостоятельной отмены гомеопатического препарата “приступы” стали возникать чаще (один – два раза в месяц), зуд и жжение кожи стали более сильными, волдыри стали появляться более крупные и частые. Больная начала самостоятельно принимать антигистаминные препараты (супрастин в течение двух недель по 1 таб. в день), без эффекта; затем принимала тавегил и фонкарол в течение месяца, но улучшений не наблюдалось. Госпитализирована в клинику госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для обследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae.

Родилась в 1983 г. в городе Ленинграде, единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, в детстве жила с родителями, бабушкой и дедушкой, в 3 – х комнатной квартире.
В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. С 12 лет живет вместе с матерью и отчимом в 2 – х комнатной квартире. Домашние животные – кошка и собака.
После окончания школы поступила в СпбГУ на биологический факультет.

Заболевания родителей: мать страдает хроническим бронхитом, отец – заболеванием глаз (диагноз не знает).

Пренесённые заболевания.

В детстве: краснуха, ветрянная оспа, эпидемический паратит, грипп,
ОРВИ (2 – 3 раза в год).

Взрослого: кандидоз влагалища (лечение в ТКВД со слов).

Хронические интоксикации.

Курит в течение последнего полугода по 5 сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (Кагор 1 – 2 раза в месяц.) Профессиональных вредностей нет.

Аллергологический анамнез.

У больной возникает аллергическая реакция в виде зуда, ренита на пенициллин. Бытовую, пищевую, эпидермальную, инфекционную, инсектную сенсибилизацию больная отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было за последние 6 месяцев. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Осмотр уролога, стоматолога отрицает. Дисфункция кишечника 09.03.2001 (кашицеобразный стул 2 раза), осмотр гинеколога
05.03.2001 г. Контакта с инфекционными больными не было.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, регулярные. После начала половой жизни в 16 лет стали возникать «задержки» до 2 – 4 недель. Замужем, детей нет, родов и абортов не было.

Страховой анамнез.
Больничных листов по данному заболеванию в анамнезе нет.За последний год два больничныхлиста по поводу ОРВИ общей продолжительностью 18 дней.
Настоящий больничный лист с 12.03.2001 г.

Опрос по системам и органам.

Слабости, недомогания, головных болей нет. Периодически возникает снижение работоспособности, головокружение. Сон хороший по 10 – 12 часов в сутки, бессонницы не возникает. Слух и зрение в норме. Судороги в икроножных мышцах возникают редко(1-2 раза в месяц),с чем-либо их больная не связывает.

Сердечно-сосудистая система:

Болей в области сердца в покое не возникает, боли появляются только при длительной физической нагрузке, проходят самостоятельно через 15-30 минут. Учащенного сердцебиения, одышки не возникает, перебоев в работе сердца(ощутимых больной) нет. Подъемов давления не наблюдалось.
Дыхательная система

Болей при дыхании в грудной клетке не возникает. Дыхание свободное, одышки не возникает. Кашля и хрипов нет. Кровохарканья не бывает.
Система органов пищеварения.

Аппетит у больной хороший, любит мясо, овощи,фрукты. Болей в эпигастральной области не возникает. Диспептические явления в виде изжоги, связанные с приемом в пищу чеснока, купируются приемом соды. Тошноты и рвоты не бывает.
Мочевыделительная система.

Мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в день. Дневой диурез превосходит ночной. Моча ярко – желтая, прозрачная. Возникновение болей впояснице, отеки лица не выявлены.
Опорно-двигательная система.

Движения во всех суставах полны и сохранны в полном объеме.
Деформаций в суставах не выявлено. Болей в суставах не возникает.

Cостояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному.
Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 166см, вес56 кг.

Видимые слизистые, склеры, кожные покровы бледно – розовые, чистые, влажнось сохранена. Сыпь и расчесы отсутствуют. Кожа эластичная. Волосистые покровы без особенностей. Состояние ногтей без патологии. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно (толщина жировой складки над пупком 2 см). Отеки не определяются, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита обычно, в тонусе. Атрофий и болезненностей нет. Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей конечностей болезненности, деформаций не наблюдается. Суставы не изменены, ограничения подвижности нет. Припухлость и краснота отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Зрачки симметричные, реакция на свет быстрая, живая, содружественная. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом
Кернига отрицательный, дермографизм красный, стойкий.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, ритмичный, 68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, мягкая. Пульсация сосудов стоп сохранена. Патологических периферических пульсаций, сердечного горба, сердечного толчка не обнаружено. Видимый верхушечный толчок отсутствует, верхушечный толчок приходится на ребро. Эпигастральная и ретростернальная пульсация отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости

Размеры и конфигурация относительной сердечной тупости не изменены.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая-L.sternalis sinistra.
Верхняя-нижний край IV ребра.

Левая-L.parasternalis sinistra.
В пределах нормы. Тоны сердца ясные, громкие. Акцентов и шумов нет.
АД 120/80 мм. Рт. Ст.

Дыхательная система

ЧД 18 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Симптомы Штенберга и Потенжера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов нет.

Высота стояния верхушек легких:

Поля Кренига:справа и слева по 8 см.

Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см
Границы легких, высота стояния верхушек, поля Кренига в пределах нормы.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет.
Система органов пищеварения

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают, чистые. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом висцпроптоза отицительный. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет.

Печень и желчный пузырь. Верхняя граница относительной печеночной тупости в межреберье. Нижний край печени из под реберной дуги не выступает. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Стул оформленный, запоров и поносов нет.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки и поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненны.

Система крови.
При надавливании и покалачивании над плоскими костями болезненность не определяется.

Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется

Лимфатическая система
Лимфатицеские узлы всех групп не пальпируются

Представление о больном

Больная молодого возраста 17лет(1983года рождерия) с вредными привычками (курит по 5 сигарет в день в течение 0,5 лет) , периодически употребляет алкоголь),отягощенным аллергологическим анамнезом(нейродермит после прививки АКДС с 3-х лет, его проявления до 12 лет) поступила в клинику госпитильной терапии 12.03.01 по направлению поликлиники № 5
При поступлении предъявляет жалобы на
. Периодически возникающие приступы кожного зуда, гиперемии, появление редких и мелких волдырей, периодическое снижение работоспособности, такие жалобы возникают у больной с 12 лет.
У больной можно выделить следующие синдромы:
. Кожный
. Астеновегетативный
На основании анамнестических данных, жалоб больной можно думать о наличии у больной хронической рецидивирующей крапивницы, для которой характерно:
. Образование волдырей, ярко розового цвета, приподнимающихся над уровнем кожи, кожный зуд, гиперемия кожи, жжение кожи. Волдыри исчезают бесследно в течение нескольких дней
Этиология этого заболевания связана:
. с пищевыми продуктами(молоко,яйца,орехи,цитрусовые и т. д.)
. химическими веществами(соли металлов, бытовая химия, кремы и т. д.)
. Азроаллергены(бытовые, эпидермальные, пыльцевые)
. Лекарственные препараты(антибиотики, сульфаниламиды, витамины,белковые препараты и т. д.)
. Укусы насекомых(ос, шершней,пчел)
. Инфекционные агенты(вирусы,бактерии,грибы.)
. Физические факторы(давление,холод,тепло, инсоляции.)
. Психигенные факторы(нервно-психический стресс), физические нагрузки
. Генетические дефекты(дефицит первого фактора С1 комплемента.
В основе патогинеза лежат аллергические реакции (Ig E зависимый тип, иммунокомплексный тип)

Дифференцировать это заболевание необходимо с:
. Псевдоаллергической крапивницей, для нее характерно:сочетание с заболеваниями пищеварительной системы, нет аллергологического анамнеза, начало заболевания в среднем возрасте, зависимовть от дозы аллергена и способа его введения.
. Чесоткой для которой характерно:мучительный зуд усиливающийся ночью, корочки иссадины от рассчесов, заболевают несколько членов семьи, высыпания располагаются на конечностях,бедрах,подмышечных впадинах,диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи.
. Многоформой экссудативной эритемой,для нее характерно поражение кожи, слизистой полости рта, губ и конъюктивы глаз, после нее остается пигментация и шелушение.
. Отеком Квинке(характерно внезапное развитие ограниченного отека кожи и подкожной жировой клетчатки-губы, щеки, веки, какие-либо ощущения у больного отсутствуют,через некоторое время может самостоятельно проходить.)
Для постановки окончательного диагноза необходимо провести лабораторные и инструментальные исследования,дальнейшее наблюдение за больной.

План обследования
. Общий анализ крови
. Общий анализ мочи(плотность,наличие белка, сахара и т.д.)

Клинический анализ крови(эритроциты.ЦП,лимфоциты,СОЭ,моноциты,лейкоциты и т. д.)
. Биохимический анализ крови(холестерин,биллирубин,креатинин,АЛТ,АСТ,сахар
. Кровь в иммунологическую лабораторию на иммуноглобулины,циркулирующие иммунные комплексы,комплемент,фагоцитоз нейтрофилов
. УЗИ органов брюшной полости
. Экг(возможные нарушения ритма, нарушения проведения)
. ФГДС(состояние слизистых желудка,12-перстной кишки,сфинктеров желчноо пузыря)
. Консультация аллерголога(выявление возможных аллергенов)
. Консультация дермотолога
. Консультация ЛОР-врача
Консультация стоматолога
Кровь на форму 50, на гепатит

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови от 13.03.01. гемоглобин 136 гл эритроциты 4.3 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.95 количество лейкоцитов 6,5 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 2 сегментоядерные 49 лимфоциты 49 моноциты 6
СОЭ 3мм./в час
Результаты анализа в норме

Клинический ализ крови от 20.03.01. гемоглобин 117 гл эритроциты 3.9 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.9 количество лейкоцитов 4 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 3 базофилы2 сегментоядерные 45 лимфоциты 48 моноциты 2
СОЭ 3 ммч
Результаты анализа в норме,за исключением наличия гипохромной анемии.

Анализ мочи 13.03.01.
Цвет- светло-желтый
Реакция- кислая удельный вес -1012 белок - нет сахар- 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты -нет эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Результаты анализа в норме

Биохимический анализ крови от13.03.01: мочевина 6.4 - норма креатинин 0,06 - норма холестерин4.1 норма билирубин 15.9 - норма
АЛТ - 27 – норма
АСТ-32-повышена
Общий белок-74г/л

ФГДС от14.03.01

Заключение:хронический поверхностный гастрит.Дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.

ЭКГот13.03.01
Заключение:синусовый ритм чредуется с предсердным.Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.

УЗИот18.03.01

Заключение:правостоонний нефроптоз, конкременты под вопросом.

Анализ на педикулез от12.03.01

Педикулез не обнаружен.

Кровь на гепатит от17.03.01

HCVAb-отрицательный

HbsAg-отрицательный

Иммунологическое исследование крови от 14.03.01
IgE-130,77кЕ/л
Антинуклеарный фактор в титре 1:8
Фагоцитоз нейтрофильный 40
Комплемент 22,40 ед.
Циркулирующие ИК 0,555 ед.
Увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз

Кровь на Ф-50 от 16.03.01.

Ф-50 отрицательная

Копрограмма от 14.03.01

Цвет-коричневый Консистенция- каловая
Запах- обычный Эритроцитов-нет
Жир нейтральный-нет
ЖК-нет
Зерна крахмала –единичны в поле зрения
Результаты анализа в норме

Рентгенограмма пазух носа от 20.03.01

На рентгенограмме передних пазух носа патологических изменений не определяется.

Осмотр аллерголога от 20.03.01
Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.

Осмотр гинеколога от 18.03.01

Жалобы на нарцшение МЦР, предохранение барьерное. При осмотре выявлен хронический кольпит. Рекомендуется наблюдение за больной, дальнейшее специализированное обследование и лечение.

Обоснавание основного диагноза

Учитывая жалобы больной на:
. периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
. Иммунологический анализ крови- увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз.
. По заключению ФГДС- хронический поверхностный гастрит,дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.
. Консультация аллерголога

Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявленна повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.
. Аллергологический анамнез (нейродермит, с 3 – х месяцев после прививки

АКДС, продолжавшийся до 12 лет, с 12 лет впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями, приподнимающимися над поверхностью кожи (исчезают бесследно в течении нескольких дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей.)
Можно поставить диагноз: хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.

Дневник курации

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания благоприятный при наличии адекватного лечения, соблюдении рекомендаций(гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета).

Выписной эпикриз

Больная Молодцова Елена Владимировна 1983 года рождения (17 лет) поступила в клинику госпитальной терапии 12.03.01. с жалобами, которые характерны для хронической крапивницы. В клинике больная находилась в течение 23 дней на обследовании, для подбора базисной терапии. Были проведены следующие исследования:
. Общий анализ крови
. Клинический анализ крови
. Биохимический анализ крови
. Иммунологическое исследование крови
. ЭКГ
. ФГДС
. УЗИ малого таза
. Выполнены аллергологические пробы(на пыль)
Были проведены консультации:
. Аллерголога
. Гинеколога
. Учитывая жалобы больной, результаты лабораторных и инструментальных исследований, данные анамнеза больной был поставлен диагноз- хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.
Прогноз заболевания в дальнейшем благоприятный при соблюдении больной рекомендаций. Больной рекомендовано:диетическое питание(гипоаллергенная диета), ведение пищевого дневника, избегание сильных физических нагрузок и психических стрессов, гипоаллергенный быт, избегание инфекций,физических факторов и химических веществ, употребление витиминов, ограничение приема лекарственных препаратов таких как:антибиотики, сульфаниламиды, витамины,белковые препараты и т. д, предупреждение укусов насекомых,

Использованная литература
1. Справочник практического врача - под редакцией Ю.Е. Вельтищев
,Комаров, Навашин.
2.”Внутренняя медицина “ – руководство для врачей под редакцией Б.И.
Шулутко.
3.Лекции по внутренним болезням.
4.”Внутренние болезни “- учебник под редакцией Рябова,Алмазова
,Шляхто.

Список использованной литературы:
1. Лекция по внутренним болезням “Непроникающий инфаркт миокарда” (
Махнов).
2. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” (Шулутко).
3. Лекция по внутренним болезням “ Тахиаритмии” и “ Брадиаритмии”.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”,
1987.
5. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И.
, Москва, Медицина, 1992.
6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств.
В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.
8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М.
Медицина, 1984.
9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М.
Медицина, 1980 г.

Учебная история болезни.

Больной Ильющенко Владимир Самуилович 1939 года рождения (полных 62 года), пенсионер министерства обороны, капитан третьего ранга в отставке, командовал минным тральщиком.

Расспрос: При поступлении предъявлял жалобы на сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потерю трудоспособности.

Анамнез болезни: Больным себя считает с 22 лет, когда впервые, проживая в городе Харькове, в июне возникли подобные симптомы: сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потеря трудоспособности. Был госпитализирован с диагнозом аллергический дерматит, в течение десяти дней пребывания в дерматологическом отделении все симптомы исчезли. После выписки из госпиталя через некоторое время эти симптомы повторились. Так продолжалось все время проживания в городе Харькове, особенно летом, но редко случаи отмечались зимой. В связи с этим пришлось сменить место жительства, где болезнь не рецидивировала. Причем, поездки в город Харьков, как правило, заканчивались появлением данного симптомокомплекса. То же произошло и неделю назад, после посещения города Харькова в поезде почувствовал себя плохо, и по приезду был госпитализирован. Следует отметить, что пытались связать такую реакцию с тополиным пухом, но аналогичные проявления отмечались и зимой. Со слов пациента, возможно, такую реакцию вызывали вызывали вещества, выбрасываемые в атмосферу расположенным неподалеку мясокомбинатом. Конкретных мероприятий по выявлению аллергена не проводилось. В последние годы больной получал кларитин, фенкарол, преднизолоновую мазь, что снимало данные симптомы. Сейчас пациент проживает в пос. Мурино (Ленинградской области), и до поездки не отмечал появления симптомов.

Анамнез жизни: Больной в детстве жил в удовлетворительных условиях, получал полноценное достаточное питание. Аллергологический анамнез: пищевую, бытовую, лекарственную аллергии отрицает. У родителей подобных аллергических реакций со слов пациента не отмечалось. Связь возникновения своей патологии с профессиональной деятельностью (капитан минного тральщика) отрицает. Вредные привычки отрицает.

Осмотр общий: Состояние больного удовлетворительное,сознание ясное, положение тела активное, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые, кожный покров теплый, влажный, розовый за исключением пораженных участков (см. статус дерматологический). Периферические лимфатические узлы пальпируются только в области паха (паховые) и в подмышечной области (подмышечные), там они приблизительно 2 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, легко смещаются. Остальные лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, подколенные) не пальпируются.

Осмотр по органам и системам:

Сердечно-сосудистая система: Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный с частотой 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, совпадает с верхушечным толчком, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, чистые, АД 135 и 80.

Дыхательная система: Грудная клетка нормальной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки при пальпации безболезненны, границы легких в норме, над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Пищеварительная система: Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско патологии не выявлено. Эпонимные симптомы отрицательные. Размеры печени по Курлову 10: 8: 7 (0) см, селезенки - 4/5 (0)см.

Мочеполовая система: Пальпация и поколачивание в области почек безболезненны. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нейроэндокринная система: Стигмы неврогенных нарушений отсутствуют, эпонимные глазные симптомы отрицательны.

Костно-мышечная система: Активные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме. Мышечная система развита удовлетворительно.

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Курировал:

Проверил:

Возраст: 46 лет.

Место жительства: Москва

Профессия: инженер

Дата курации: 20.12.06.

Расспрос.

Жалобы больного на день курации:

1 На образование чешуек на коже носогубного треугольника;

3 На трещинки в области губ;

Anamnesis vitae.

Наследственных заболеваний нет.

Отец практически здоров. Мать практически здорова.

Дочка практически здорова.

Жилищные условия удовлетворительные.

Диеты не соблюдала. Аллергия на губную помаду.

Перенесённые заболевания: аппендэктомия, холецистэктомию в 1995 году.

Вредные привычки: курит с 19 лет по пачке в день.

Anamnesis morbi.

В сентябре 2006 года после использования новой губной помады, появились пузырьки на губах, покраснение и зуд кожи вокруг рта, с последующим распространением реакции кожных покровов в виде отека, покраснения и зуда от подбородка до нижнего века. Лечилась амбулаторно (принимала кларидол, элоком, остальные препараты не помнит), с положительным эффектом, но полного выздоровления не произошло, осталась шелушение и сухость кожи. С наступлением холодов состояние ухудшилось, появилось воспаление на губах и в области носогубного треугольника. Обратилась за консультацией в клинику кожных болезней и венерологии им И.М.Сеченова.

Объективное исследование

Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы бледно-красной окраски, наблюдается сыпь в виде эритемы без четких границ, розово-красного цвета, умеренный зуд.

Оволосение по женскому типу.

Подкожно жировая клетчатка развита в норме.

Лимфатические узлы не пальпируются, в месте проекции болезненностей нет.

Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет.

Строение костной системы и суставов без изменений.

Status localis

Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная. Локализуется на губах и щеках, тело и конечности свободны от высыпаний. Сыпь симметрична, полиморфна, представлена чешуйками, трещинами. Поверхность шероховатая, покрыта обильным количеством чешуек, серо-белого цвета. Кожа гиперемирована, имеет розово-красный цвет. Отмечается наличие микроэрозий, корочек. Ногтевые пластинки не утолщены, нормальной окраски. Слизистые оболочки, волосы не поражены.

Субъективно: умеренный зуд в области высыпания.

Дополнительные лабораторные исследования.

Анализ мочи в норме.

HBS Ag, HCV Ag – отрицательны.

Реакция Вассермана – отрицательна.

Реакция на ВИЧ – отрицательна.

Клинический анализ крови в норме.

Диагноз и его обоснование.

На основании

1. Жалоб: на высыпания, покраснения и кожный зуд;

2. Объективного исследования кожных покровов;.

1 Наличие чешуек серо-белого цвета, трещинок

2 Гиперемия кожных покровов

можно поставить диагноз:

Аллергический дерматит.

Дифференциальный диагноз: проводится с истинной экземой, токсидермией, псориазом, микозами.

Лечение, его обоснование.

Лечение аллергического дерматита комплексное включает общую и местную терапию.

Комплексное:

1. Седативные средства, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ганглиоблокаторы – экстракт валерианы, настойка пустырника, седуксен, амитриптилин, аминазин.

2. Гипосенсибилизирующая терапия – внутривенно растворы тиосульфата натрия, хлорида кальция; внутримышечно растворы магния сульфата

3. Противогистаминные препараты – димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, задитен

4. Противовоспалительные – этимизол

5. Кортикостероидные гормоны – преднизолон

6. Иммунокорригирующие средства – декарис, тактивин, тималин

7. Гемодез, мочегонные средства – пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия

8. Гемосорбция, плазмаферез, энтеросорбция

9. Физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез, диадинамические токи, УФ-облучение, УВЧ-терапия, оксигенотерапия.

Наружное:

1. примочки с 2% борной кислотой, 0,025% нитратом серебра, 10% димексидом (при острой мокнущей стадии)

2. масляные, водные или водно-спиртовые болтушки или охлаждающие кремы (после прекращения мокнутия)

3. мази с кератопластическими средствами: 5-20% нафталан, 2-5% дёгтя, 3-10% ихтиола (при выраженной инфильтрации и лихенификации)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество пациента: Л.С.А.

Клинический диагноз: Аллергический контактный дерматит

Зав. кафедрой

д.м.н., доцент Лукьянов А.М.

Куратор: Соловьёва В.В., 4 курс

лечебный факультет, 445 группа

Преподаватель: к.м.н., доцент Белугина И.Н.

Минск 2014 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. пациента

Возраст

Место жительства

Место работы, профессия: (отделочник)

Кем направлен: Б.Е.Е. (АДВО 1)

Диагноз при поступлении: Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена.

Диагноз клинический: Аллергический контактный дерматит.

ЖАЛОБЫ

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на зуд и высыпания на коже в области предплечий, кистей, стоп и голеней.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной около 2 лет, когда на коже впервые стали появляться красные зудящие высыпания. Свою болезнь связывает с вредными условиями труда (производственная пыль). Лечилась амбулаторно, принимала димедрол, наружно - фукорцин. Лечение особого эффекта не приносило. Обострение происходит каждый раз после контакта с аллергеном.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась. Здоровье родителей: хронические, аллергические, наследственные заболевания отсутствуют.

Условия жизни в детстве, юношеском возрасте: хорошие.

Условия труда и быта в прошлом: хорошие, проживала в трехкомнатном доме с родителями.

Условия труда и быта в настоящем: 2 года работает отделочником. Работа связана с контактом с вредными химическими веществами (производственная пыль). Проживает в общежитии строительного колледжа. Питается сбалансировано, 3 раза в день.

Перенесенные ранее заболевания: редкие ОРВИ.

Оценка аллергологического анамнеза: не переносит норфлоксацин.

Гемотрансфузий не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредных привычек не имеет.

ОБЪЕКТИВНОЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens objectivus)

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное; пациентка ориентирована в месте, времени, собственной личности; контактна. Выражение лица обычное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Рост 173см. Вес 65кг. Температура тела 36,6 oC.

Кожные покровы обычной окраски, в области предплечий, кистей, стоп и голеней участки гиперемии с мелковезикулезной сыпью, гиперпигментированные пятна. Тургор кожи удовлетворительный. Тип оволосения по женскому типу.Волосы и ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развито умеренно, равномерно, пальпируемых локальных образований в ней не выявлено. Отёков нет. Окраска видимых слизистых и конъюнктивы нормальная, без видимых изменений.

Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы величиной 0,5 см, мягкой консистенции, подвижны (не спаяны с подлежащими тканями), безболезненны. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы на симметричных участках тела развиты одинаково; гипо- и атрофии нет, правильной формы. Тонус нормальный, мышечная сила достаточная. Болезненности мышц при пальпации и движениях нет.

Форма черепа правильная. Симметричные части скелета развиты одинаково; деформаций нет. Утолщений ногтевых фаланг в виде барабанных палочек нет. Искривлений позвоночника не отмечается. Хруст и крепитация при движениях в суставах отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах полный. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны.

Щитовидная железа недоступна для пальпации, перешеек безболезненный, размер - 4 мм.

Дыхательная система Нормостеническая форма грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Болезненность в области грудной клетки отсутствует. Грудная клетка эластична.

Топографическая перкуссия легких:

Топографическая линияСправаСлеваL. parasternalis6 межреберье-L. mediaclavicularis7 ребро-L. axillarisanterior8 ребро8 реброL. axillaris media9 ребро9 реброL. axillaris posterior10 ребро10 реброL. scapularis11 ребро11 реброL. paravertebralisостистый отросток VIгрудного позвонкаостистый отросток VI грудного позвонкаПодвижностьl. axillarisposteriorвсм.вверхвнизобщаявверхвнизОбщая4 см4 см8см4 см4 см8 см

При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких звук одинаково ясный легочной.

При аускультации над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией главных бронхов спереди (во 2ом межреберье) и сзади (в межлопаточном пространстве, между 2 и 4 грудными позвонками). Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Шёпот проводится одинаково и выражен умеренно над симметричными участками лёгких (слова не различимы).

Дыхание грудное, ритмичное, ЧД = 16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание - симптом «кошачьего мурлыканья» - не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в области 5го межреберья слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, диаметром- 1,5см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

справа:на 1 см кнаружи от правого края грудины в IVмежреберье

слева: на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии в Vмежреберье

сверху: по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии в III межреберье

Поперечник относительной тупости сердца равен 12,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

справа: в IVмежреберье по левому краю грудины

слева: в Vмежреберье на 1,5-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

сверху: по верхнему краю VI ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 68 уд/мин.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление - 110\70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и языка розового цвета, влажная. Зев чистый, миндалины не увеличены. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации. Живот равномерно участвует в акте дыхания. Аускультативно выслушивается шум перистальтики кишечника.

При осмотре области проекции печени видимые выбухания отсутствуют. При перкуссии по Курлову размеры печени 9*8*7 см. Пальпируется нижний край печени - ровный, мягкий, гладкий, безболезненный, не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна.

При осмотре области проекции селезёнки видимых выбуханий нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезеночная тупость определяется на уровне между IX и XI ребрами. Ее размер в поперечнике 4,5 см, длинник - 6,5 см.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, обычной окраски.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, 4-6 раз в сутки. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно над лоном не определяется.

Нервная система

Сознание ясное; пациентка ориентирована в месте, времени, собственной личности; легко вступает в контакт. Память и речь не нарушены. Сон спокойный, 7 часов в сутки.

Открывание глаз произвольное. Зрачки одинаковой величины, реагируют на свет. Словесный ответ ориентирован. Зрение, слух, обоняние не нарушены. Координация движений и чувствительность кожи без нарушений. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Поражение кожи подострого воспалительного характера, сыпь скудная, симметричная. Локализуется преимущественно на коже в области предплечий, кистей, голеней и стоп. На фоне эритемы с нечеткими границами формируется небольшое количество микровезикул. Сыпь полиморфная, представлена везикулами размером от 1 до 3 мм. Форма шаровидная, очертания округлые. Высыпания не резко отграничены от окружающей ткани, цвет - ярко красный, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Высыпания располагаются неравномерно, могут сливаться. Слизистые оболочки, волосы и ногти не поражены. В местах высыпаний отмечается зуд преимущественно в ночное время.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (от 12.03.14):

Анализ мочи в норме.

Анализ кала (от 12.03.14):

Анализ крови на сифилис (от 12.03.14):

МРП отрицательная.

Положительная.

ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб пациентки (на зуд и высыпания на коже в области предплечий, кистей, стоп и голеней); данных анамнеза заболевания (считает себя больной около 2 лет, когда на коже впервые стали появляться красные зудящие высыпания. Свою болезнь связывает с вредными условиями труда - производственная пыль); данных объективного осмотра (поражение кожи подострого воспалительного характера, сыпь скудная, симметричная. Локализуется преимущественно на коже в области предплечий, кистей, голеней и стоп. На фоне эритемы с нечеткими границами формируется небольшое количество микровезикул. Сыпь полиморфная, представлена везикулами размером от 1 до 3 мм. Форма шаровидная, очертания округлые. Высыпания не резко отграничены от окружающей ткани, цвет - ярко красный, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Высыпания располагаются неравномерно, могут сливаться. Слизистые оболочки, волосы и ногти не поражены. В местах высыпаний отмечается зуд преимущественно в ночное время); данных лабораторных и специальных исследований (в крови отмечается эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ умеренно ускорена; проба с аллергеном (от 18.03.14) положительная) можно выставить нижеследующий клинический диагноз:

Аллергический контактный дерматит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Аллергический контактный дерматит необходимо дифференцировать с:

Сифилис, вторичный период: папулёзный милиарный сифилид. Характеризуется, в отличие от аллергического дерматита, наличием узелков, покрытых небольшим количеством мелких чешуек, сыпь расположена на симметричных участках тела. Нет связи с воздействием аллергена.

Экзема. Острая стадия. Характеризуется высыпанием на эритематозном, слегка отечном фоне микровезикул (первичный элемент кожной сыпи). Быстро вскрываясь, пузырьки превращаются в точечные эрозии, выделяющие каплями серозный экссудат. По мере стихания процесса количество пузырьков уменьшается и на поверхности пораженного участка выявляется мелкоотрубевидное шелушение. Часть пузырьков, невскрываясь, подсыхает с образованием корочек. Наблюдается эволюционный ложный полиморфизм элементов кожной сыпи, в зависимости от превалирования одного из элементов выделяют стадии: мокнущую, сквамозную и корочковую.

Артифициальный (простой) дерматит, везикулезная форма. Возникает при поражении кожи сильнодействующим химическим веществом исключительно в области поражения. Проявляется, - образованием на эритематозном фоне пузырьков; субъективно этот дерматит сопровождается чувством жжения, болезненности, редко - зудом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частой причиной аллергического контактного дерматита является профессиональный контакт с химическими веществами: разнообразные моющие, дезинфицирующие, косметические средства (известны аллергические дерматиты при контакте с агрессивными агентами в виде: компонентов красок (для волос, тканей, меха и кожи), средств для роста волос, моющих средств, медикаментов, сока ядовитых растений). Также частой причиной АКД являются нержавеющие металлические сплавы (никель, хром, кобальт), из которых изготавливаются бытовые изделия - предметы кухонной утвари, украшения, часы, джинсовые заклепки, застежки-молнии, ключи, а также предметы медицинского назначения - зубные коронки, брекет-системы, устройства для очагового и внеочагового остеосинтеза.

Аллергический контактный дерматит - это аллергическая реакция замедленного типа. Попавший на кожу аллерген связывается с тканевыми белками, образуя соединение, способное вызвать аллергию,- антиген. Клетки Лангерганса поглощают антиген в составе мембранных молекул главного комплекса гистосовместимости 2-го класса Т-лимфоцитами. Активированные Т-лимфоциты и клетки Лангерганса вырабатывают гамма-интерферон, интерлейкины 1 и 2, усиливающие иммунный ответ и воспалительную реакцию. Активированные Т-лимфоциты мигрируют по лимфатическим сосудам в паракортикальную зону регионарных лимфатических узлов. В лимфоузлах они проходят антигензависимую пролиферацию и дифференцировку. Часть «специализированных» Т-лимфоцитов принимает участие в иммунном ответе, а остальные превращаются в клетки памяти. Они обуславливают появление быстрого выраженного ответа после повторного контакта с аллергеном. После первого контакта с аллергеном происходит накопление распознающих его Т-лимфоцитов, которое длится обычно 10-14 суток. После этого Т-лимфоциты выходят из регионарных лимфоузлов в кровь и заселяют все периферические органы иммунной системы. При повторном контакте с аллергеном происходит активация клеток памяти и быстрое накопление клеток-эффекторов аллергической реакции замедленного типа - макрофагов и лимфоцитов.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы лечения

В основе лечения лежит исключение контакта организма с аллергеном, вызвавшим заболевание.

Режим: общая палата, гипоаллергенная диета (говядина, речная рыба, картофель, капуста, огурцы, салат, горох, молочно-кислые продукты, каши - гречневая, овсяная, пшенная, яблоки, вишни, сливы, черный хлеб, сухое печенье). Благоприятная психологическая обстановка, исключение острых стрессовых ситуаций. Санация очагов хронической инфекции, коррекция функции пищеварительного тракта. Использование белья из хлопчатобумажной ткани.

Водный режим: водные процедуры разрешены, желательно принимать ванну, а не использовать душ, не применять сушащие и раздражающие мыло и шампуни, мочалку, также желательно не посещать бассейны ввиду сильного раздражающего и сушащего действия хлорированной воды.

Медикаментозная терапия:

Антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Предпочтительны средства 1 поколения, которые действуют быстро и обладают также седативным эффектом. Для исключения эффектов гистамина: расширение сосудов - эритема, отек, повышенная чувствительность нервных окончаний - зуд.

Противовоспалительная местная терапия - мази с глюкокортикостероидами. Действие: снижение воспалительных проявлений (уменьшение выработки простагландинов, биологически активных веществ в зоне воздействия, предотвращение дегрануляции тучных клеток, уменьшение подвижности, функциональной активности нейтрофилов, макрофагов).

Физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия местно для улучшения микроциркуляции, уменьшения зуда, ускорения репаративных процессов. Курс в 10 процедур.

Лист назначения

Квантовая гемотерапия

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

ДатаОписание статусаНазначения14.03.14Предъявляет жалобы на зуд, высыпания в области предплечий, кистей, голеней и стоп. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительные шумы отсутствуют. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 64 уд/мин. T 36,6 oC. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.1.Tab. Phencaroli 0,01 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день 2.Azitromycini 0,5 внутрь по 1 капсуле 1 раз в день 3. «Neurobex Neo» внутрь по 1 капсуле 3 раза в день 4. «Aevit» внутрь по 1 капсуле 2 раза в день 5.Tab.Acidi nicotinici 0,05 внутрь по 1 таблетке 3 раза в день 6.Sol. Plasmoli 2,0 № 10 внутримышечно 1 раз в день 7.Sol. Fucorcini 1% наносить на высыпания 2 раза в день 8.Ung. Ichthyoli 10% наносить на высыпания под повязку 9.Ung. Gentamicini 0,1% + Ung. « C-Derm» 0,1% 1:1 наносить на высыпания 1 раз в день 10.Квантовая гемотерапия17.03.14Предъявляет жалобы на скудные высыпания в области предплечий, кистей, голеней и стоп. На коже везикулы ссыхаются, места расчесов покрыты корочкой, на некоторых участках отмечаются очаги гиперпигментации. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительные шумы отсутствуют. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. T 36,7 oC. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.1.Tab. Phencaroli 0,01 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день 2.Azitromycini 0,5 внутрь по 1 капсуле 1 раз в день 3. «Neurobex Neo» внутрь по 1 капсуле 3 раза в день 4. «Aevit» внутрь по 1 капсуле 2 раза в день 5.Tab.Acidi nicotinici 0,05 внутрь по 1 таблетке 3 раза в день 6.Sol. Fucorcini 1% наносить на высыпания 1 раза в день 7.Ung. Gentamicini 0,1% + Ung. « C-Derm» 0,1% 1:1 наносить на высыпания 1 раз в день

зуд высыпание кожа инфекция

В отношении жизни и трудоспособности весьма благоприятный. При устранении контакта с аллергенами - полное излечение заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА

Необходимо:

·избегать контакта с известным аллергеном,

·при попадании на кожу аллергена или неизвестного вещества тщательно смыть водой,

·при возникновении первых симптомов обращаться к врачу аллергологу или дерматологу.

ЭПИКРИЗ

Л.С.А, проживает по адресу. Поступила в ГККВД 11.03.14 по направлению Б.Е.Е (АДВО-1) с жалобами на зуд и высыпания на коже в области предплечий, кистей, стоп и голеней. Локальный статус: поражение кожи подострого воспалительного характера, сыпь скудная, симметричная. Локализуется преимущественно на коже в области предплечий, кистей, голеней и стоп. На фоне эритемы с нечеткими границами формируется небольшое количество микровезикул.

Сыпь полиморфная, представлена везикулами размером от 1 до 3 мм. Форма шаровидная, очертания округлые. Высыпания не резко отграничены от окружающей ткани, цвет - ярко красный, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Высыпания располагаются неравномерно, могут сливаться. Слизистые оболочки, волосы и ногти не поражены. В местах высыпаний отмечается зуд преимущественно в ночное время. Клинический диагноз: Аллергический контактный дерматит. Лабораторные и специальные исследования

Общий анализ крови (от 12.03.14):

Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель Лейкоциты Эозинофилы Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты СОЭ3,89х1012\л 118 г\л 0,9 4,7х109 \л 11% 2% 26% 60% 1% 8 мм\час

В крови отмечается эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ умеренно ускорена.

Общий анализ мочи (от 12.03.14):

Цвет Мутность Реакция Удельный вес Лейкоциты Эпителий Белок ГлюкозаСветло-жёлтый Прозрачная Кислая 1,018 Единичные Плоский 1-2 в поле зрения Отсутствует Отсутствует

Биохимический анализ крови (от 12.03.14):

Общий белок Мочевина Креатинин Общий билирубин Глюкоза АлАТ АсАТ68 г\л 3,8 ммоль\л 0,09 ммоль\л 10 мкмоль\л 4,3 ммоль\л 13,8 Ед\л 21 Ел\л

Биохимический анализ крови в норме.

Анализ кала (от 12.03.14):

Яйца гельминтов не обнаружены.

Анализ крови на сифилис (от 12.03.14):

МРП отрицательная.

Проба с аллергеном (от 18.03.14):

Положительная.

Проведено лечение:

Tab. Phencaroli 0,01 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Azitromycini 0,5 внутрь по 1 капсуле 1 раз в день

. «Neurobex Neo» внутрь по 1 капсуле 3 раза в день

. «Aevit» внутрь по 1 капсуле 2 раза в день

Tab.Acidi nicotinici 0,05 внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

Sol. Plasmoli 2,0 № 10 внутримышечно 1 раз в день

Sol. Fucorcini 1% наносить на высыпания 2 раза в день

Ung. Ichthyoli 10% наносить на высыпания под повязку

Ung. Gentamicini 0,1% + Ung. « C-Derm» 0,1% 1:1 наносить на высыпания 1 раз в день

Квантовая гемотерапия

На момент окончания курации состояние пациентки удовлетворительное. На проводимое лечение реагирует хорошо, достигнута положительная динамика. Появления новых высыпаний не отмечается. Лечение продолжает.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лукьянов А.М. «Псориаз: объективизация выбора рациональной терапии»

Неинфекционная дерматология под редакцией В.Г. Панкратова.

Общая и инфекционная дерматология под редакцией В.Г. Панкратова.

Венерология под редакцией В.Г. Панкратова.

Кожные и венерические болезни под редакцией О.Л. Иванова.

Разделы