Эпидуральная анестезия у животных. Сравнение медикаментозных способов эвтаназии животных с точки зрения их гуманности

Ветеринарам нередко приходится прибегать к проведению хирургических операций, без которых вылечить некоторые патологии бывает невозможно. Но нередко особую сложность представляет даже не сама операция! Дело в том, что анестезия для кошек, без которой с животным что-то делать бывает непросто и даже опасно, должна назначаться только опытным и грамотным специалистом. В противном случае исход вмешательства будет печальным.

Сам термин «анестезия» происходит от двух древнегреческих обозначений, совокупность которых можно перевести как «лишение чувств». То есть процедура эта направлена на устранение чувствительности (местной или всего организма) на время проведения каких-то манипуляций (хирургических, как правило), сопровождающихся усиленной болевой реакцией.

Без качественно проведенной анестезии операция почти наверняка закончится печально: случаи смерти от болевого шока – далеко не редкость. Как правило, обезболивание - не единственная цель анестезии. Очень часто ее дополняют местным введением миорелаксантов (то есть лекарств, способствующих расслаблению мускулатуры).

Общая анестезия

Более известный термин – . Подразумевает введение животного в глубокий медикаментозный сон, сопровождающийся полным отключением всех болевых ощущений. Чтобы снизить дозу «сонного» препарата и облегчить дальнейший выход из наркоза для кошки, любая общая анестезия предваряется премедикацией. Так называется введение легких седативных средств и миорелаксантов. Без премедикации ввод в наркоз проходит намного тяжелее, значительно повышается риск развития многих осложнений.

Любой наркоз может выполняться как с использованием одного (реже двух) препаратов, так и с помощью сочетания нескольких лекарств. В первом случае речь идет о мононаркозе, во втором – о полинаркозе (моно- и поливалентный типы, соответственно).

Простая, однокомпонентная анестезия, несмотря на легкость выполнения и относительную несложность подсчета дозы – вариант, подходящий исключительно для легких, непродолжительных операций. Несмотря на все успехи фармацевтов, достигнутые в последние годы, идеальных и «многофункциональных» препаратов для наркоза все равно не существует.

В частности, нет таких средств (особенно в ветеринарии), которые бы позволяли выполнять длительные операции. При необходимости сложного оперативного вмешательства в любом случае требуется использовать сочетание нескольких препаратов, усиливающих или сглаживающих действие друг друга.

Ингаляционная анестезия

Она же – «газовый наркоз». Считается, что ингаляционная анестезия – наиболее предпочтительный метод. Тому есть сразу несколько причин:

• Лекарственные вещества, будучи поданы в легкие в виде мелкодисперсного аэрозоля, намного быстрее и качественнее усваиваются организмом. Это позволяет быстрее ввести кошку в состояние наркоза и значительно сократить объемы лекарственных средств, необходимых для анестезии.

• За счет снижения дозы удается заметно быстрее выводить прооперированных животных из наркоза, кот намного легче отходит от его последствий.

• Только ингаляционный наркоз дает возможность беспрепятственного доступа ко многих органам дыхательной системы, ротовой и носовой полостей.

Читайте также: Карантин после прививки от бешенства у кошек

Правда, в последнем случае не все так гладко. Не всегда удается подавать газообразную смесь через маску, а потому приходится прибегать ко все той же интубации трахеи. Из-за этого возможность оперирования многих органов дыхательной системы существенно сокращается.

Важно! Кроме того, для ингаляционной анестезии (за счет выраженного сосудорасширяющего эффекта) характерно серьезное падение кровяного давления . Во избежание смерти (или развития неврологических нарушений) кошки от артериального коллапса, на всем протяжении операции необходимо контролировать давление крови.

Парентеральная анестезия

Наиболее распространенный тип анестезии, когда лекарственные вещества вводятся в организм животного внутривенно.

Эта методика также имеет ряд существенных преимуществ:

• Возможность идеального контроля дозирования препарата. Проще говоря, ветеринар при этом точно знает, какой объем лекарства и с какой скоростью был влит в кровеносную систему кота.

• Возможность плавного и постепенного вывода животного из наркоза как за счет плавного уменьшения объемов действующего вещества, так и посредством введения «антидотов», купирующих эффект от лекарств.

• Простота методики. Техническая возможность подачи ингаляционного наркоза есть не всегда, в то время как выполнить внутривенное вливание сможет любой ветеринар даже в домашних условиях.

Конечно, есть у парентеральной анестезии и свои минусы:

• Во-первых, часть лекарственного вещества в этом случае неизбежно проходит через печень, которая его перерабатывает. Это обуславливает два негативных момента. Прежде всего, часть метаболитов могут быть весьма вредны для организма животного (что проявляется, в том числе, в виде тяжелого отхождения от наркоза). Кроме того, лекарство в отдельных случаях может подействовать слишком слабо, или же его действие внезапно закончится прямо посреди операции. Все это чревато смертью животного от болевого шока.

• Во-вторых, большая часть препаратов, используемых для такой анестезии, способствует снижению частоты дыхательных движений и резкому ухудшению вентиляции легких. Чтобы оперируемая кошка не умерла от удушья, ее трахею интубируют. Проще говоря, вставляют в нее специальную пластиковую трубку, по которой воздух поступает прямо в легкие животного. Из-за этого внутривенный наркоз зачастую невозможно использовать при операциях на органах дыхания, ротовой или носовой полостей.

Важно! В ветеринарной практике «чистый» ингаляционный или внутривенный типы наркозов используют только в случаях сравнительно простых и быстрых операций.

Читайте также: Альбен С для кошек: основные характеристики препарата

Если же требуется проведение сложного полостного вмешательства (при стерилизации с необходимостью удаления матки и яичников, например), прибегают к сочетанным видам наркоза. Так, первичную анестезию специалист может осуществить, введя нужные лекарства внутривенно, после чего кошку в нужном состоянии удерживают, подавая поддерживающие дозы препаратов в виде аэрозоля (посредством интубации трахеи).

Вывод из общей анестезии

Осуществляется путем постепенного уменьшения и дальнейшего прекращения подачи анестезирующего вещества. В некоторых случаях дополнительно вводятся средства, поддерживающие сердечную и дыхательную деятельность, а также препараты, блокирующие действие анестетиков.

Местная анестезия

Наиболее распространенный и простой вид обезболивания . Применяется только в тех случаях, когда необходимо провести быструю и несложную операцию. Впрочем, есть исключения: при кастрации местное обезболивание тоже практикуется. Но только у молодых и физически крепких котов. Старые животные в этом случае могут погибнуть от болевого шока.

Аппликационная анестезия

В этом случае на предварительно выбритую кожу наклеивается пластырь, пропитанный растворами седативных препаратов. Метод хорош своей простотой и, вопреки мнению некоторых заводчиков, эффективностью: современные препараты прекрасно проникают через кожу и могут обеспечить качественное обезболивание на несколько часов.

Правда, для оперативного вмешательства эффективности бывает недостаточно. Как правило, аппликации применяют для снятия постоперационных болей, болей ревматического происхождения, после растяжений.

Инфильтрационная анестезия

В отличие от предыдущей разновидности, эта местная анестезия активно применяется при выполнении мелких (и не очень) операций. Суть заключается в обкалывании будущего операционного поля растворами анестезирующих препаратов так, чтобы они пропитывали как саму кожу, так и все нижележащие ткани.

Техника довольно проста: сперва иглу вводят на глубину нескольких миллиметров, а затем продвигают ниже. Все это время специалист давит на поршень шприца, распределяя раствор средства в тканях.

Регионарная анестезия

Сюда относятся различные виды блокад. Если не вдаваться в анатомические и физиологические подробности, суть регионарной анестезии во всех ее проявлениях заключается в пропитывании местных нервных стволов, окончаний и узлов анестезирующими растворами.Они блокируют передачу нервных импульсов, вследствие чего болевые ощущения или пропадают совсем, или же существенно подавляются.

Эта методика подразделяется на три подтипа:

• Проводниковый тип - наиболее простой. Обкалывая анестетиками участки, где проходят нервы и сплетения, ветеринар «выключает» болевые ощущения. Продолжительность зависит от размеров и значимости нервного узла, а также от характеристик используемых препаратов.

• Эпидуральная анестезия. Лекарственные средства вводят в спинномозговой канал (между спинным мозгом и стенками позвонков). Как результат – «отключение» тела ниже места инъекции (своеобразный медикаментозный паралич).

• Спинальная анестезия. Можно считать разновидностью вышеописанного типа, так как лекарственные средства при этом вводят между оболочками спинного мозга.

В. С. Кузнецов Ветеринарная клиника «Витус», г. Екатеринбург

Источник: материалы Московского международного ветеринарного конгресса

Эпидуральная анестезия (ЭА) - метод регионарной анестезии, известный уже более 100 лет. В отечественной ветеринарной медицине данный метод развивался в основном применительно к продуктивным животным. Однако об успешной эпидуральной анестезии у 25 собак И.Д. Поломский сообщал еще в 1904 г.

Наш опыт применения эпидуральной анестезии у собак был впервые представлен на первой конференции «Актуальные вопросы ветеринарной медицины мелких домашних животных» в 1996 г. в Екатеринбурге. В настоящее время мы очень широко используем ЭА в своей практике: с 05.1998 г. по 01.2003 г. мы провели более6000 эпидуральных анестезий кошкам и собакам.

Среди пациентов, которым была проведена ЭА, более 70% - кошки, более 29% - собаки, менее 1% - другие животные (кролики, морские свинки, крысы).

Эпидуральную анестезию проводим для обезболивания при различных хирургических вмешательствах на задних конечностях, промежности, органах таза и брюшной полости (в т.ч. овариогистерэктомия, орхидэктомия, кесарево сечение, промежностное и пупочное грыжесечение, эпицистостомия и уретростомия, остеосинтез костей задних конечностей). В отдельных случаях применяем ЭА для обездвиживания и релаксации задних конечностей (вправление вывихов, катетеризация мочевого пузыря, колоноскопия, родовспоможение,катетеризация периферической вены и проч.).

В абсолютном большинстве случаев ЭА выполняем на фоне седации ксилазином в общепринятых дозировках. Иногда дополняем ЭА внутривенной анестезией (например, при расширении оперативного доступа краниально от пупка, при возбуждении животного). У пациентов в тяжелом и критическом состоянии ЭА часто проводим без предварительной седации.

Пункцию эпидурального пространства проводим у всех животных между последним поясничным и первым крестцовым позвонками. Пунктируем обычными одноразовыми инъекционными иглами диаметром 0,4-0,7 мм.Для крупных собак иногда используем иглы Туохи диаметром 1,2-1,5 мм. Изначально кожу в области пункции выбривали и обрабатывали 70%-ным этиловым спиртом. В последние 3 года мы отказались от такой подготовки ввиду нецелесообразности: мы не наблюдали ни одного (!) оспалительного осложнения после ЭА. В настоящее время, обрабатываем кожу в области пункции только в случае, если присутствует заметное загрязнение кожи/шерсти.

Пунктируем эпидуральное пространство в положении животного на боку с умеренно согнутой поясницей. Иглу вводим перпендикулярно поверхности кожи строго в сагиттальной плоскости посередине расстояния между остистыми отростками L7 и S1, при необходимости изменяя угол наклона краниально или каудально. Идентифицируем правильное положение иглы по специфическому звуку и сопротивлению при прохождении желтых (междужковых) связок и/или дорсальной продольной связки в момент упора иглы в вентральную стенку спинномозгового канала. Фасцикулярные подергивания мышц во время введения анестетика также подтверждают правильное положение иглы.

Для ЭА собак мы применяем раствор лидокаина 2%-ной концентрации, для ЭА кошек и грызунов - 2%-ный раствор новокаина. Для увеличения продолжительности действия ЭА (в случае необходимости) добавляем к анестетику 1 каплю официнального раствора адреналина. Анестезия наступает через 4-7 минут после введения препарата (максимум - через 15 мин.). Продолжительность ЭА в среднем у собак 20-40 минут (лидокаин без добавления адреналина) и 60-120 минут (лидокаин с адреналином); у кошек 15-30 минут ( без добавления адреналина) и 30-90 минут (новокаин с адреналином); у грызунов 20-60 минут (новокаин с адреналином).

Количество вводимого объема анестетика рассчитываем в зависимости от размеров животного. Для анестезии кошек массой более 2 кг используем стандартную дозу 1,5 мл, котятам старше 4 недель вводим от 0,5 до 1,5 мл. Крупным и гигантским собакам (масса более 40 кг) вводим 10 мл раствора, средним (масса от 15 до 40 кг) - 5-9 мл, мелким (масса 1-15 кг) от 1 до 4 мл. Введение анестетика по возможности производим медленно, в течение 1-2 мин. Быстрое введение анестетика может спровоцировать кратковременные судороги, которые, тем не менее, не влияют на качество анестезии или последующее состояние животного.

Наступление анестезии сопровождается полной релаксацией хвоста и задних конечностей, отсутствием пателлярного и анального рефлексов, расслаблением анального сфинктера.

Неврологические осложнения ЭА в виде генеральной спинномозговой анестезии мы наблюдали у 2 кошек, которым был введен раствор лидокаина 2% в дозе 1,5 мл. Одна кошка погибла с явлениями анафилактического шока после эпидурального введения лидокаина. У одной кошки задняя параплегия продолжалась 3 суток после ЭА лидокаином. У собак неврологических осложнений ЭА мы не наблюдали ни разу (!).

Воспалительные осложнения после ЭА, как было сказано ранее, нам также не встречались. У грызунов все случаи ЭА протекали без осложнений. Нарушения гемодинамики на фоне ЭА мы наблюдаем иногда у пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состоянии. Однако частота этих осложнений при ЭА в несколько раз ниже, чем при традиционной внутривенной анестезии. Для предупреждения у кошек также возможна спинномозговая анестезия субарахноидальным введением 0,5 мл 2%-ного раствора новокаина на уровне L5-L6. В отдельных случаях при введении кошкам иглы на уровне L7-S1 из ее павильона начинает поступать ликвор. По нашим представлениям это не является показанием для извлечения иглы: введение 0,5-1 мл 2%-ного раствора новокаина обеспечит адекватную анестезию, а медленное введение даже 1,5 мл этого раствора может быть вполне безопасным.

Использование ЭА позволило нам существенно повысить выживаемость котов с обструкцией уретры более 3 суток, повысить жизнеспособность новорожденных при кесаревом сечении у собак и кошек, значительно расширить показания для различных оперативных вмешательств за счет снижения анестезиологического риска. ЭА в полной мере позволяет проводить оперативные вмешательства на кишечнике (кроме двенадцатиперстной кишки), в т.ч. по поводу ОКН. ЭА - исключительно экономичный метод анестезии, особенно касательно крупных собак.

Основываясь на солидном практическом опыте, мы берем на себя смелость утверждать, что ЭА на уровне L7-S1 в целом безопасна для собак и кошек, а методика ЭА, описанная в доступной литературе может быть упрощена. ЭА также вполне применима на грызунах (морские свинки, кролики, крысы).

Summary Kuznetsov V.S. Epidural anesthesia in small animals: the 5 years of clinical experience "Vitus" veterinary clinic, Yekaterinburg. Epidural anesthesia is a good choice in many clinical cases required a general anesthesia. The article informs about the very successful experience of EA in dogs, cats, rabbits, guinea pigs and rats (more than 6000 clinical cases).

Кузнецов В.С.
Эпидуральная анестезия (ЭА) в настоящее время широко используется в гуманитарной медицине. В отечественной ветеринарии этот вид обезболивания применяют сейчас главным образом на коровах и лошадях, хотя хорошие результаты интравертебральной анестезии у собак были получены в России еще в 1903 г. Данное направление развивали Поломский (1903), Оливков (1927), Тарасевич (1927), Демин (1929), Сергеев (1930), Поваженко (1942), Магда (1950). Собственный опыт использования ЭА у собак в практике мы впервые опубликовали и продемонстрировали в 1997 г. на Региональной ветеринарной конференции в Екатеринбурге. С тех пор ЭА прочно вошла в нашу практику, существенно снизив анестезиологический риск при многих вмешательствах. Ежегодно мы выполняем более тысячи успешных эпидуральных анестезий.

Возможности и область применения.



Технические аспекты введения анестетика.

Практически для всех оперативных вмешательств, проводимых под ЭА, требуется седатация ксилазином. Обычная доза ксилазина для кошек составляет 10-12 мг в/м, через 10-15 минут можно вводить анестетик. Дозировка ксилазина для собак находится в пределах 0,5-2,5 мг/кг в/м или в/в и различается в зависимости от породы, возраста и состояния животного. При продолжительных вмешательствах возможно продление седатации повторными в/в инъекциями ксилазина. Особенно “буйных” пациентов иногда приходится потенцировать микродозами пропофола (Диприван), но такая необходимость возникает крайне редко.

Препараты. Дозировки.
Мы используем в основном 2%-ный раствор лидокаина или новокаина. Одно время работали тримекаином, но никаких преимуществ перед лидокаином не заметили. Странно, но до сих пор мы не встречали в литературе упоминания, что кошки не переносят лидокаин. К сожалению, нам это удалось установить только практически. В зависимости от необходимости длительность анестезии можно увеличить добавлением к раствору анестетика 1 капли официнального раствора адреналина. Средняя продолжительность эпидуральной анестезии у собак (2%-ный лидокаин+адреналин) составляет 3 часа, у кошек (2%-ный новокаин+адреналин) – 1 ч 50 минут. Как мы заметили, количество одномоментно вводимого анестетика влияет, главным образом, на высоту, а не на продолжительность анестезии.

Побочные явления и осложнения.

Практическое применение эпидуральной анестезии в ветеринарии мелких домашних животных

Эпидуральная анестезия (ЭА) в настоящее время широко используется в гуманитарной медицине. В отечественной ветеринарии этот вид обезболивания применяют сейчас главным образом на коровах и лошадях, хотя хорошие результаты интравертебральной анестезии у собак были получены в России еще в 1903 г. Данное направление развивали Поломский (1903), Оливков (1927), Тарасевич (1927), Демин (1929), Сергеев (1930), Поваженко (1942), Магда (1950). Собственный опыт использования ЭА у собак в практике мы впервые опубликовали и продемонстрировали в 1997 г. на Региональной ветеринарной конференции в Екатеринбурге. С тех пор ЭА прочно вошла в нашу практику, существенно снизив анестезиологический риск при многих вмешательствах. Ежегодно мы выполняем более тысячи успешных эпидуральных анестезий.
Теоретические основы и методика выполнения данной манипуляции достаточно подробно изложены в специальной литературе. На наш взгляд практический интерес представляют мелкие (и не очень) нюансы, проявляющиеся в ежедневной работе, но не упомянутые в литературе.

Возможности и область применения.
Под ЭА мы оперируем задние конечности, таз, промежность, а также практически всю брюшную полость (за исключением желудка и печени).
Наиболее распространенные вмешательства, выполняемые нами под ЭА: металлоостеосинтез любых сегментов задних конечностей, овариогистерэктомия, кесарево сечение, энтеротомия и резекция кишки при ОКН, экстирпация новообразований молочных желез, диагностическая лапаротомия.
Очень удобно и эффективно используем эпидуральную анестезию при катетеризации котов с острой задержкой мочи: активным котам требуется предварительная седатация ксилазином, а ослабленным и спокойным ЭА проводим без подготовки. Стандартной дозировки хватает на собственно катетеризацию и последующую внутривенную инфузию в заднюю лапу без риска выдергивания иглы (катетера) из вены. Котам с длительной задержкой мочи и тяжелой уремией эпидуральная анестезия просто спасает жизнь. При невозможности ретроградной катетеризации мочевого пузыря эпицистостомию выполняем также под ЭА.

Технические аспекты введения анестетика.
В большинстве случаев мы стараемся инъецировать анестетик в эпидуральное пространство на уровне LVII-SI, как у собак, так и у кошек. Иногда вводим раствор на 1-2 сегмента выше. Для кошек удобно использовать обычные 2-мл шприцы, вполне хватает длины и диаметра иглы. Для собак чаще всего подходят стандартные иглы с зеленой канюлей со шприцами 5-20 мл. Крупным собакам пункцию эпидурального пространства осуществляем иглой Туохи диаметром 1-1,5 мм. На наш взгляд главное условие удачной пункции – строго придерживаться сагиттальной плоскости при введении иглы. Практически в половине случаев в момент прокола желтых связок животное вздрагивает, - один из критериев правильного введения иглы. Также мы отмечаем, что в процессе введения анестетика у большинства собак непроизвольно сокращаются мышцы хвоста.
Практически для всех оперативных вмешательств, проводимых под ЭА, требуется седатация ксилазином. Обычная доза ксилазина для кошек составляет 10-12 мг в/м, через 10-15 минут можно вводить анестетик. Дозировка ксилазина для собак находится в пределах 0,5-2,5 мг/кг в/м или в/в и различается в зависимости от породы, возраста и состояния животного. При продолжительных вмешательствах возможно продление седатации повторными в/в инъекциями ксилазина. Особенно «буйных» пациентов иногда приходится потенцировать микродозами пропофола (Диприван), но такая необходимость возникает крайне редко.
Анестезия наступает через 2-10 мин. после введения анестетика. Надежный критерий удачной анестезии – полное отсутствие коленных рефлексов (у 100% животных) и зияние ануса (около 70%).

Препараты. Дозировки.
Мы используем в основном 2%-ный раствор лидокаина или новокаина. Одно время работали тримекаином, но никаких преимуществ перед лидокаином не заметили. Странно, но до сих пор мы не встречали в литературе упоминания, что КОШКИ НЕ ПЕРЕНОСЯТ ЛИДОКАИН. К сожалению, нам это удалось установить только практически. В зависимости от необходимости длительность анестезии можно увеличить добавлением к раствору анестетика 1 капли официнального раствора адреналина. Средняя продолжительность эпидуральной анестезии у собак (2%-ный лидокаин+адреналин) составляет 3 часа, у кошек (2%-ный новокаин+адреналин) – 1 ч 50 минут. Как мы заметили, количество одномоментно вводимого анестетика влияет, главным образом, на высоту, а не на продолжительность анестезии.
Обычная безопасная доза для кошки составляет 1,5 мл 2%-ного новокаина. Для собак дозы сильно различаются в зависимости от размеров. В среднем, для лапаротомии у собаки массой 10 кг необходимо ввести 4 мл 2%-ного лидокаина, при массе 25 кг – 5-6 мл, а если собака весит более 40 кг, достаточно будет 8-10 мл. Нет необходимости вводить более 10 мл анестетика даже самой крупной собаке. Для кесарева сечения догу или крупному ротвейлеру, овариогистерэктомии южнорусской овчарке, цистотомии черному терьеру вполне достаточно 10 мл лидокаина.

Побочные явления и осложнения.
Каких-либо серьезных осложнений, связанных с ЭА у собак мы не наблюдали ни разу. Осложнения у кошек возникали после введения лидокаина (от легкой энцефалопатии до анафилактического шока). Несколько раз у кошек возникала высокая спинномозговая анестезия с блокадой шейных сегментов, требовавшая ИВЛ, но неблагоприятных исходов и отсроченных осложнений не было. Высокая спинномозговая анестезия наблюдалась только при передозировке анестетика.
Весьма распространенный побочный эффект, проявляющийся в течение нескольких секунд после инъекции анестетика – кратковременный гипертонус экстензоров (вытягивание конечностей и шеи) возникает в результате быстрого введения жидкости в спинномозговой канал, проходит самостоятельно и не требует лечения. Перед инъекцией стоит предупредить владельца животного о возможности кратковременного конвульсивного вытягивания конечностей.
Безусловно, нельзя применять ЭА при выраженном дефиците ОЦК, так как регионарная вазодилятация, всегда сопровождающая ЭА, еще более усугубит эту проблему. В данном случае необходимо сначала адекватно пополнить кровеносное русло, а лишь затем проводить анестезию.

Эпидуральная (экстрадуральная) анестезия – введение растворов местных анестетиков (± других препаратов с анальгетическими свойствами) в эпидуральное пространство, поверх твердой мозговой оболочки. Введение тех же препаратов в субарахноидальное (подпаутинное) именуется как «спинальная», «субарахноидальная» или «интратекальная» анестезия. Эпидуральная анестезия в практике мелких домашних животных применяется на протяжении многих лет, и зарекомендовала себя как высокоэффективная и безопасная анестезия с низкой стоимостью. Суть в том, что порядка 70%-80% оперативных вмешательств, в практике мелких домашних животных, проводится на каудальной части тела и овладение техникой эпидуральной анестезии способно значительно повысить безопасность анестезиологического пособия, улучшить его качество и сократить себестоимость.

Основная область применения эпидуральной анестезии – оперативные вмешательства на тазу, тазовых конечностях, хвосте, промежности и каудальных отделах брюшной полости (дальше пупка). Длительность эпидуральной анестезии и анальгезии может быть продлена при использовании катетера. Процедура имеет ряд преимуществ при ампутации хвоста, удалении анальных мешков, операциях на промежности, уретростомии, акушерских манипуляциях, кесаревом сечении и некоторых операциях на задних конечностях. Эпидуральная анестезии нашла широкое применение у трех классов пациентов:

1. Беременные самки, для снятие потуг при акушерских процедурах и для кесарева сечения.

2. Истощенные пациенты, у которых использование общей анестезии может быть проблематично, меньший риск отмечается при использовании седации и эпидурального блока лидокаином или бупивакаином.

3. Пациенты, требующие глубокий контроля боли после тяжелых хирургических процедур, затрагивающих таз, задние конечности или каудальную часть живота. Для примера: блок с морфином или лидокаином полезен после хирургического лечения переломов бедра.

В обычной практике эпидуральная анестезия кошек и собак проводится через пояснично-крестцовый доступ (уровень L7–S1), ввиду относительно большого межпозвоночного расстояния в данной локализации и технической легкости в исполнении. У собак также описаны более краниальные доступы, а также описано применение эпидуральной анестезии на грудных сегментах. У кошек описан крестцово-копчиковый доступ, который минимизирует риск пункции твердой мозговой оболочки и облегчает катетеризацию уретры у блокированных котов. В данной статье речь пойдет именно о пояснично-крестцовом доступе и соответствующей технике выполнения, информацию об альтернативных доступах, а также о спинальной анестезии следует искать в других источниках.

Воздействие препаратов при эпидуральной анестезии зависит от их физико-химических свойств и взаимодействия с различными оболочками, покрывающими и защищающими нервные ткани. Для безопасного использования техники эпидурального блока необходимы знания анатомического строения зоны воздействия и точного действия местных анестетиков и анальгетиков. Для применения данной техники, кроме знаний о действии препаратов, основополагающую роль играет тренировка, именно развитие мышечной памяти позволяет эффективно и безопасно проводить эпидуральную анестезию.

Анатомические особенности

У собак и кошек в позвоночном столбе присутствуют семь шейных позвонков (C1-C7), тринадцать грудных позвонков (T1-T13), семь поясничных позвонков (L1-L7), три крестцовых позвонка (S1-S3) и порядка 20 хвостовых. Три крестцовых позвонка срослись в единое целое, именуемое крестцом. Шейные, грудные и поясничные позвонки составляют, соответственно, порядка 27%, 37%, и 29% общей длинны, крестец составляет только 7%.

Позвоночный канал простирается от большого отверстия (foramen magnum) черепа до шестого хвостового позвонка, он имеет форму эллипса (поперечное сечение несколько больше вертикального). Позвоночный канал состоит из эпидурального пространства и интратекальных (подоболочечных) структур, которые включают спинной мозг, оболочки спинного мозга и цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). Пол позвоночного канала формирует дорсальная продольная связка, она присоединяется к позвонкам и межпозвоночным дискам, при контакте с межпозвоночными дисками становится шире. Крышу позвоночного канала формируют дуги позвонков и междуговая связка (именуемая как «желтая связка», «ligamentum flavum»), она расширяется на уровне межпозвоночного пространства. Боковые стороны позвоночного канала формируют межпозвоночные ножки и отверстия. Надостистые связки присоединяются дорсального к верхушке каждого остистого отростка и простираются от грудного до хвостового отделов. Межостистые связки соединяют прилегающие остистые отростки на всю высоту, от верхушки до основания.

Спинной мозг состоит из сенсорных, моторных и автономных нейронов и окружен тремя слоями мембран (оболочки) – мягкая оболочка спинного мозга (pia mater spinalis), паутинная оболочка спинного мозга (arachnoid) и твердая оболочка спинного мозга (dura mater). Сам спинной мозг идет по позвоночному каналу, простирается от головного мозга до каудального поясничного отдела. Каудально, спинной мозг сужается в коническую структуру именуемую медуллярный конус (conus medullaris). У собак крупных пород, медуллярный конус обычно простирается до уровня L6-L7, у собак малых пород и кошек он может продолжаться более каудально, до уровня пояснично-крестцового пространства. При рождении спинной мозг простирается более каудально, зачастую до уровня крестца.

Основная функция оболочек спинного мозга – его защита. На поверхности спинного мозга располагается мягкая мозговая оболочка , она непосредственно присоединяется и покрывает нервные ткани. Далее идет паутинная оболочка , она находится над поверхностью мягкой мозговой оболочки, между ними располагается субарахноидальное (подпаутинное) пространство, которое представляет из себя ячеистую сетку, содержащую цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). Цереброспинальная жидкость полностью окружает спинной мозг и соединяется с ЦСЖ желудочков мозга. Наполненное жидкостью субарахноидальное пространство простирается несколько позади последнего сегмента спинного мозга и именуется как «поясничная цистерна». Твердая мозговая оболочка (dura mater spinalis) – наружный слой тканей, практически срастается с паутинной оболочкой, продолжается каудально за окончанием спинного мозга, для формирования структуры именуемой как «дуральный мешок» (dural sac). Твердая мозговая оболочка далее продолжается каудально, сужается до формирования тонкой трубчатой связки именуемой «filum durae matris spinalis», она покрывает терминальную нить и продолжается до второго или третьего хвостовых позвонков.

При проведении эпидуральной анестезии следует помнить о месте окончания дурального мешка, у собак крупных пород он заканчивается на уровне L6–L7 и редко попадает в зону пункции, у кошек и собак малых пород данный мешок простирается более каудально (вплоть до первого крестцового позвонка) и достаточно легко может подвергнуться непреднамеренной пункции.

Твердая мозговая оболочка тесно срастается с паутинной оболочкой, вместе они формируют цилиндрическую трубку с латеральным продолжением, сопровождающим спинальные нервы на выходе из позвоночного канала через соответствующие межпозвоночные отверстия. Каждый корешок нерва (вентральные и дорсальные ветви) исходящий из спинного мозга вначале покрыт продолжением оболочек (твердой и паутинной), которые затем смешиваются с соединительной тканью для формирование футляра периферических нервов.

Конский хвост (cauda equina) состоит из пучка нервных волокон сформированных корешками крестцовых и каудальных поясничных сегментов, начало находится в пределах дурального мешка и затем распространяется каудально. У собак, конский хвост располагается в эпидуральном пространстве на уровне крестца и хвоста, и включает в себя спинальные корешки нервов, покрытые индивидуальными футлярами.

Эпидуральное пространство – потенциальное пространство, располагающееся между твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала. Эпидуральное пространство содержит жировую и соединительную ткани, а также внутренние позвоночные венозные сплетения. Эпидуральное пространство обычно больше на уровне пояснично-крестцового соединения, так как, на этом участке происходит значительное сужение дурального мешка. Также, в данной локализации (L7-S1), межпозвоночное расстояние имеет наибольшую ширину и дает анестезисту лучшие шансы для проведения процедуры эпидуральной анестезии.

Спинной мозг снабжается кровью тремя артериями: вентральная позвоночная (спинальная) артерия лежит вдоль поверхности вентральной борозды спинного мозга и дает артериальную кровь серому и белому веществу; парные дорсолатеральные артерии идут вдоль каждой стороны спинного мозга рядом с желобом, где отходят дорсальные корешки спинальных нервов. Венозную циркуляция спинномозгового канала обеспечивают внутренние позвоночные венозные сплетения, которые идут вдоль пола канала, дренируя внутренние структуры.

Рисунок 1. Анатомия эпидурального пространства, показывающего должное расположение иглы для проведения пояснично-крестцовой эпидуральной анестезии. Источник рисунка : Fossum TW, Editor: Small animal surgery, ed 4, St Louis, 2013, Elsevier.

Физиология соматического и автономного блока

Соматический блок

Место действия местного анестетика

Принципиальное место воздействия местного анестетика при эпидуральном введении – участки спинномозговых корешков, расположенных в позвоночном канале. При попадании в эпидуральное пространство раствор анестетика входит в контакт с оболочками спинальных корешков, диффундирует через них, согласно градиента концентрации, и вызывает блок самого нерва.

Тазовые конечности иннервируются спинальными нервами уровня L3–S1 (пояснично-крестцовое сплетение), для создания сегментарного блока сенсорных и моторных путей тазовых конечностей целиком, вводимый местный анестетик должен достичь уровня L3. Стенка брюшной полости и брюшина иннервируются спинальными нервами уровня T11–L3, поэтому, для получения полного блока брюшной стенки, раствор местного анестетика должен достигать уровня T11. Уровень распространения анестетика, в первую очередь, зависит от вводимого объема, чем больше объем – тем более краниально продвигается блок.

Распространение региональной анестезии и анальгезии

На распространение раствора, введенного в эпидуральное пространство, могут воздействовать следующие факторы:
объем и концентрация препарата (самый важный фактор);
скорость и давление введения;
место введения;
направление скоса иглы;
положение животного;
количество жира в эпидуральном пространстве;
размер связанных венозных и лимфатических сплетений;
возраст и общее состояние животного.

Объем и концентрация

Краниальная миграция раствора возрастает пропорционально объему вводимого раствора. При достижении препарата определенной локализации (дерматома) интенсивность и длительность блока дальше будет зависеть от концентрации местного анестетика. При сильном разбавлении местного анестетика другими растворами (пр. физраствор), результирующий блок может быть не достаточно глубоким (именуется как пятнистый или неоднородный блок). При повышении концентрации анестетика – увеличивается сила и продолжительность блока.

Скорость и давление введения

При увеличении скорости введения (и соответственно давления), раствор распространяется более краниально. Легкий способ определения необходимого давления и следовательно скорости введения – расположение пузырька воздуха в шприце над вводимым раствором (1-3 мл). При инъекции в эпидуральное пространство, пузырек не должен уменьшаться более чем на половину объема, при большем уменьшении пузырька – либо превышена скорость введения, либо нарастает сопротивление введению, процедура должна быть приостановлена. После полной инъекции раствора, оставшийся воздух не должен попасть в эпидуральное пространство.

Место инъекции

Анестетик, вводимый в позвоночный канал на уровне пояснично-крестцового пространства (L7-S1), распространяется в каудальном, краниальном и латеральном направлении. При введении анестетика происходит его частичная потеря через латеральные крестцовые отверстия и всасывания по мере прохождения. Раствор, введенный в межпозвоночное пространство краниально к L7, имеет тенденцию течь преимущественно в краниальном направлении, по сравнению с традиционным введении на уровне L7–S1.

При нарушении техники эпидуральной анестезии и пункции в более краниальных межпозвоночных отделах, раствор мигрирует более краниально и развивается высокий блок. Также, при пункции в более краниальных отделах, можно проскочить иглой твердую мозговую оболочку и перейти к спинальной анестезии, что еще больше повышает вероятность развития высокого блока.

Направление скоса иглы

Направление скоса иглы оказывает некоторое влияние на распространение анестетика, особенно это касается игл Туохи (Tuohy), так, при расположении скоса в каудальном направлении – больший объем уходит по направлению к хвосту.

Положение животного

При расположении пациента на плоской поверхности с опущенной головой (именуется как позиция Тренделенбурга), раствор анестетика имеет тенденцию распространяться более краниально, согласно эффекту силы тяжести. При проведении инъекции у животных с опущенным головным концом, степень блока может быть больше,чем ожидается, и вероятно развитие побочных эффектов высокого блока (вазодилатация, блок межреберных нервов). Этого легко избежать снижением объема местного анестетика.

Количество жировой ткани в эпидуральном пространстве

В гуманной медицине, у новорожденных детей в эпидуральном пространстве содержится большее количество жировой ткани, это объясняет тот факт, что при стандартном объеме раствора развивается более высокий блок. С возрастом, количество жировой ткани уменьшается. У животных отмечается сходный эффект.

Размер связанных венозных и лимфатических сплетений

При увеличении венозных и лимфатических сплетений, эпидуральное пространство относительно уменьшается, и, следует ожидать более краниального смещения расчетной дозы анестетика. В гуманной медицине сей факт имеет значение при проведении эпидуральной анестезии у беременных женщин, у них отмечается изменение местного кровотока в связи с беременностью и увеличение венозных сплетений. Исследования на животных также показали, что в течение беременности отмечается повышение скорости развития блока и увеличение его интенсивности. Исходя из этого, беременные пациенты обычно требуют меньший объем раствора анестетика вводимого эпидурально.

Возраст и общее состояние

Пожилые пациенты требуют относительно низких доз местного анестетика. С возрастом твердая мозговая оболочка становится более проницаема для местных анестетиков, по причине прогрессивного повышения размера и количества арахноидальных ворсинок (arachnoid villi). Данный феномен также повышает вероятность диффузии местного анестетика в субарахноидальное пространство. Предложено, что прогрессивное снижение количества миелинизированных нервных волокон и общее ухудшение футляра нервов дает возможность к более быстрому проникновению анестетика до нервных корешков.

Автономный блок

Сердечнососудистый эффект

Отрицательный сердечнососудистый эффект спинальной и эпидуральной анестезии обычно развивается в результате преганглионарного симпатического блока, также, некоторую роль может оказывать системная токсичность препаратов, всасываемых из эпидурального пространства. Обычный сердечнососудистый эффект после эпидуральной анестезии – вазодилатация пораженных дерматомов, которая ведет к гипотензии, и, более редко, к брадикардии

Степень симпатического блока, при спинальной или эпидуральной анестезии, напрямую связана с высотой распространения. Волокна симпатической цепи отходят на уровне T1-L4. Симпатические волокна поддерживают тонус артерий, при блоке спинальных нервов между T5 и L3 развивается расширение сосудов и пулинг крови в венозной системе, что в последующем ведет к снижению венозного возврата (преднагрузки) к сердцу, и, соответственно, к снижению сердечного выброса и гипотензии. У стабильных пациентов данный эффект предсказуем, имеет умеренную выраженность и не значительно отражается на общем состоянии. У нестабильных пациентов, с некорректированной гиповолемией, данный эффект может нести катастрофические последствия.

Ускорительные нервные волокна сердца отходят на уровне T1–T4, повышают ЧСС и оказывают инотропный эффект в ответ на снижение артериального давления. В случае прохождения локального анестетика до уровня T1–T4 (высокий блок), снижается число сердечных сокращений и сократимость миокарда, что также может иметь катастрофические последствия.

Метаболизм и гормоны

Хирургическая травма обычно вызывает локализованный воспалительный ответ, системный нейроэндокринный ответ и активацию висцеральных афферентных нервных волокон. У людей эпидуральная анестезия угнетает хирургически индуцируемые признаки стресса, включая повышение плазменного уровня кортизола, альдостерона, ренина, эпинефрина и адреналина. Блок до уровня T11 потенциально может блокировать адренальные пути и частично или полностью угнетать стрессовый ответ. Исследования показали, что концентрация адреналина в плазме (но не кортизола) снижается после эпидурального введения бупивакаина, фентанил-бупивакаина и суфентанилбупивакаина.

Показания и противопоказания

Показания

Эпидуральная анестезия ведет к развитию анестезии и анальгезии достаточной для эффективного проведения хирургических, медицинских и диагностических манипуляций в области, расположенной каудально к пупку пациента. Чаще всего, техника эпидуральной анестезии применяется при проведении операции на тазу, тазовых конечностях, промежности и некоторых каудальных абдоминальных процедур. Основное место проведения данной анестезии – межпозвоночное пространство L7-S1, в 2009 году описано эффективное проведение эпидуральной анестезии у собак для блока грудных сегментов, но данная техника пока не нашла широкого применения.

В дополнение, эпидуральная анестезия широко используется в качестве метода контроля послеоперационной боли, как через однократные введения так и посредством установки эпидурального катетера. Кроме местных анестетиков в эпидуральное пространство могут быть введены различные анальгетики (пр. опиоиды, альфа2-адренагонисты).

Противопоказания/предосторожности

При проведении эпидуральной анестезии у кошек и собак существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания. Далее идут три основных абсолютных противопоказания:
Нарушение свертываемости крови (пр. тромбоцитопения, нарушение коагуляции) может служить абсолютным противопоказанием к проведению эпидурального блока. При проведении эпидуральной инъекции высок риск непреднамеренного повреждения эпидуральных сосудов, что на фоне нарушения свертываемости значительно повышает риск развития неконтролируемого кровотечения и формирования эпидуральных гематом с последующей компрессией спинного мозга и развитием неврологического дефицита.
Эпидуральная анестезия не должна проводиться у пациентов с некорректированной гиповолемией и гипотензией, данный вид региональной анестезии можно проводить только у стабильных пациентов («не шоковый наркоз»). Даже у здоровых пациентов, индуцируемая эпидуральным блоком вазодилатация сосудов каудальных частей тела ведет к развитию некоторой степени гипотензии, у пациентов в состоянии гиповолемического шока – это может привести к катастрофическим последствиям.
Другим абсолютным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии служит наличие в месте инъекции инфекции или новообразования. При данных состояниях, инъекция через пораженное место может вести к заносу организмов или клеток опухоли в спинномозговой канал с последующим развитием неблагоприятных последствий.

Существует также ряд патологий, которые можно расценивать в качестве относительных противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии, а именно:
Существующая бактериемия может предрасполагать к гематогенному заносу инфекции в эпидуральное/спинальное пространство. Вероятность сего факта повышается при повреждении сосудов эпидурального пространства и развитии кровотечения.
Предшествующий неврологический дефицит в зоне блока может быть противопоказанием к проведения эпидуральной анестезии (или любого другого вида региональной анестезии). Суть в том, что в послеоперационный период затруднено разграничение неврологического дефицита, является ли он осложнением эпидуральной анестезии или логическим продолжением основного заболевания.
Заболевания сердца с левожелудочковой обструкцией оттока крови (пр. клапанный стеноз аорты, гипертрофический субаортальный стеноз, митральный стеноз) предрасполагают к компенсаторному повышению сердечного выброса в ответ на вазодилатацию и гипотензию. Данные состояния являются относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии.
Врожденные или травматические анатомические аномалии обычно являются относительными противопоказаниями, так как могут повысить сложность проведения блока. Если анатомические ориентиры не идентифицируются с уверенностью, эпидуральная анестезия не проводится, в этом случае переходят к другому анестезиологическому протоколу.

Выбор препарата для эпидуральной анестезии и его дозы

Для эпидуральной анестезии в практике мелких домашних животных наиболее широко используются два местных анестетика – лидокаин и бувиакаин, иногда к ним добавляются опиоиды или альфа2-адренагонисты. Выбор комбинации препаратов зависит от желаемого эффекта (только сенсорный блок или совместно с моторным блоком) и продолжительности действия. Описание эпидурального применения опиоидов и альфа2-адренагонистов не входит в задачи данной статьи.

Ниже перечислены основные факторы влияющие на длительность эпидурального блока, основополагающими из них являются свойства самого анестетика и добавление в раствор адъюванта (чаще эпинефрин). Важными составляющими длительности блока являются:
тип локального анестетика (короткого, промежуточного или длительного действия);
объем и концентрация раствора анестетика – большая концентрация и объем увеличивают длительность и интенсивность действия эпидуральной анестезии;
системная абсорбция локального анестетика через эпидуральную сосудистую сеть;
добавление эпинефрина - увеличивается длительность действия на 40%-60%, предположительно за счет вазоконстрикции и снижения абсорбцию Данный факт менее влияет на длительность блока при использовании анестетиков длительного действия (пр. бупивакаин).
Увеличить длительность эпидурального блока возможно при использовании эпидурального катетера и повторных введений анестетика.

Для определения необходимого объема анестетика проводится расчет с применение двух основных методик – расчет исходя из массы тела, расчет исходя из длины позвоночного столба.

В подборе дозировки по массе тела существуют некоторые разночтения от автора к автору, большинство источников рекомендуют для достижения блока до уровня L1 окончательный объем анестетика в объеме 0.2 мл/кг (1 мл/5 кг). Данная дозировка полезна при проведении процедур каудальнее пупка, при процедурах затрагивающих только тазовые конечности – доза может быть снижена до 1 мл/7 кг. Более низкие дозы необходимы для эпидуральной анестезии хвоста и промежности (порядка 1 мл/10 кг).

Таблица. Доза местного анестетика (мл/кг) у собак при пункции в зоне L7-S1

ОГЭ – овариогистерэктомия, яичники иннервируются подчервным нервом (T10-L1).

Таблица. Доза местного анестетика (мл/кг) у кошек при пункции в зоне L7-S1 (основано на исследованиях уровня прохождения красителя).

Дозирование местного анестетика исходя из длины позвоночника проводится несколько реже, при этом определяется протяженность позвоночного столба от затылочных мыщелков до первого хвостового позвонка. Существует нормограмма, на которой исчисляется протяженность блока в зависимости от процента длины позвоночного столба.

Объем местного анестетика исчисляется из мл х длину позвоночника:
0.05 мл х длина позвоночника ведут к блоку 30%–35% длины позвоночника
0.1 мл х длина позвоночника ведут к блоку 55%–60% длины позвоночника
0.15 мл х длина позвоночника ведут к блоку 70%–75% длины позвоночника.

При исчислении дозы местного анестетика всегда следует помнить об упитанности животного (при ожирении расчетную дозу следует снижать) и анатомических особенностях (пр. непредсказуемый объем анестетика при различных дефектах развития позвоночного столба).

Техника проведения эпидуральной анестезии

Требование седации и/или анестезии

При проведении эпидуральной анестезии, для каждого животного подбирается должный уровень седации или анестезии, достаточный для мышечного расслабления и проведения процедуры без сопротивления со стороны пациенты. Всегда следует соблюдать основные пункты анестезии – обездвижить, обезболить и сохранить адекватными физиологическими функции пациента. Анестезия или седация может варьировать от общей анестезии ингаляционным наркозом до легкой седации с вероятным добавлением инфильтрации в месте пункции (пр. инъекция 2% лидокаина). Как бы то ни было, у пациента должен быть установлен внутривенный катетер и проводиться тесный мониторинг общего состояния (пр. , ЭКГ, давление крови).

Положение пациента

При проведении эпидуральной анестезии проводится пункция на межпозвоночном промежутке L7–S1, данный доступ может быть осуществлен как при боковой (латеральной) так и грудной (стернальной) позиции животного. Между данными позициями не существует значительной разницы, и, выбор должного положения животного опирается на предпочтениях врача и также конкретного медицинского состояния животного. В условиях ветеринарной клиники, лучше использовать стандартизированный подход к выбору позиции, это помогает улучшить качество эпидурального блока и минимизировать риск осложнений.

При грудной (стернальной) позиции, несколько легче пальпируются анатомические ориентиры, особенно у животных с ожирением. Одно из исследований установлено, что междуговое пространство L7-S1 несколько шире, когда животное расположено в стернальной позиции с подогнутыми под себя конечностями. При боковой (латеральной) позиции, конечности могут находиться как в обычном положении так и подтянутыми вперед. В ряде случаев, именно боковая позиция предпочтительнее у пациентов с травмой таза или бедра.

Иглы для проведения эпидуральной анестезии

Успешное проведение эпидуральной анестезии у кошек и собак возможно при грамотном подборе игл для пункции, в идеале – используются специальные иглы (пр. игла Туохи или спинальная игла) 18-22 g, длина их зависит от размера пациента. У кошек и средних собак, могут быть использованы иглы от одноразовых шприцов 21-23 g, у крупных собак – оптимально использовать специализированные иглы.

Анатомические ориентиры

В анестезиологической практике кошек и собак, эпидуральный доступ в основном осуществляется через промежуток L7-S1, это наиболее легкая и доступная в исполнении техники. В ряде случаев, могут использоваться доступы через другие межпозвоночные промежутки, но, технические они более сложны в исполнении и здесь описываться не будут.

Место пункции локализуется между остистыми отростками L7 и S1 по срединной линии пациента. К животному следует подойти с левой его стороны, при пальпации, безымянный палец левой руки располагается на правом крыле подвздошной кости, указательный палец на левом крыле, средним пальцем точно посередине определяются верхушки остистых отростков L7 и S1, между ними определяется некоторое углубление (здесь располагается межпозвоночное отверстие).

Углубление является место предполагаемой пункции, зона готовится как операционное поле на площади порядка 10х10 см. Игла для эпидуральной анестезии вводится перпендикулярно коже по направлению к межпозвоночному пространству, скос иглы должен быть направлен краниально. При наличии стилета, он в момент вкола должен располагаться в игле (для предотвращения захвата кожи и связок в эпидуральное пространство). Иголка нежно продвигается перпендикулярно коже, проходя через нее, подкожный жир, надостистую связку, межостистую связку и желтую связку (ligamentum flavum). Иногда, возникают некоторые трудности в точном нахождении межпозвоночного отверстия, в данном случае, игла должна быть отведена назад, угол изменен каудально или краниально и проведена повторная попытка.

Локализация эпидурального пространства

Для определения точного расположения иглы в эпидуральном пространстве предложено несколько методик, включая такие, как «потеря сопротивления», «висячая капля» и электростимуляция. Хотя, во многих случаях электрические приборы (плетизмография, электролокация) могут повысить эффективность процедуры, ни один метод не сможет заменить знаний анатомии и тренировки врача в проведении эпидуральной анестезии (развитие мышечной памяти).

Техника потери сопротивления

При локализации кончика иглы в эпидуральном пространстве пропадает сопротивление к инъекции воздуха или жидкости. Если во время пункции прикладывать некоторое давление на плунжер шприца, при прохождении желтой связки ощущается потеря сопротивления. Ложноположительная потеря сопротивления отмечается при расположении кончика иглы в жировой ткани. Также, вероятно получить ложноотрицательный результат при обструкции иглы инородным материалом (пр. сгусток крови, жир, периост, кожа).

Также, при пункции и прохождении иглой желтой связки, чувствуется значительное ослабление сопротивления инъекции в виде ощущения провала иглы, обычно, это означает вход в эпидуральное пространство животного. Ощущение провала иглы или прохождения желтой связки отрабатывается со временем.

Техника висячей капли

У собак, давление в эпидуральном пространстве составляет 6-15 mmHg (субатмосферное давление), при размещении в игле капли анестетика или физраствора, в момент вхождения в эпидуральное пространство – происходит аспирация по причине пониженного давления в позвоночном канале. Данная техника работает только при расположении животного в грудной позиции. Техника висячей капли может быть полезна у средних и крупных собак, но менее надежна у мелких собак и кошек.

Техника электролокации

Электростимуляция нервов может быть полезна для идентификации эпидурального пространства, электролокация должного расположения иглы проводится как в боковой так и в грудной позиции, при вхождении иглы в эпидуральное пространство у животного отмечается подергивание конечностей и хвоста.

При техники электролокации выявляется снижение моторного ответа когда игла проходит к корешкам нервов или интратекальное пространство. Несколько исследований показало, что у каждого слоя спинного мозга отмечается различный порог возбуждения и моторного ответа. У собак, электрический порог для выявления подергивания задних конечностей или хвоста используемый для идентификации эпидурального пространства составляет порядка 0.3 mA с шириной пульса 0.1 ms. При использовании доступа отличного от L7-S1, показания могут отличаться. Подергивание тазовых конечностей и хвоста должно наблюдаться при токе менее 1 mA.

Инъекция местного анестетика

После попытки локализации нахождения иглы в эпидуральном пространстве, свободный просвет иглы исследуется протяжении 2 минут. При появлении в просвете цереброспинальной жидкости – это говорит о непреднамеренной пункции субдурального пространства, в этом случае процедура отменяется, или анестезист может выбрать введение раствора анестетика в объеме 30%-50% от расчетной дозы (индукция спинальной анестезии). При появлении в просвете крови, это означает вхождение иглы в венозный синус, процедура должна быть отменена во избежание попадания препарата в системный кровоток. При отсутствии содержимого в игле – проводится медленная инъекция расчетной дозы местного анестетика (в течение 1 минуты). Увеличение скорости введения может вести к повышению давления и компрессии спинного мозга а также к более краниальному распространению раствора и развитию высокого блока. Также, при введении анестетика в эпидуральное пространство и несколько минут после, предпочтительно поддерживать голову в приподнятом положении (избежание высокого блока). Длительность анальгезии бувивакаином составляет 4-6 часов, лидокаином – 1.5-3 часа.

Осложнения эпидуральной анестезии

Таблица. Возможные осложнения эпидуральной анестезии и методы избежания/коррекции

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Видео. Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия (ЭА) заключается в инъекции раствора местного анестетика и/или анальгетика в эпидуральное пространство (ЭП) спинного мозга и является альтернативным методом обезболивания каудальной половины тела.

Основные показания к эпидуральной анестезии:

• Оперативные вмешательства на тазовых конечностях, органах брюшной полости, промежности;
• Наличие боли каудальнее диафрагмы (например, при перитоните, панкреатите, тяжелых травмах костей таза и тазовых конечностей);
• Устранение послеоперационной боли;
• Пациентам, которым нежелательна общая анестезия.

Методика эпидуральной анестезии

Пункцию ЭП можно осуществить на уровне шейного, грудного, поясничного и хвостового отделов позвоночника. Пункция в области шейных и грудных позвонков технически сложнее, чем в области поясничных и хвостовых, требует большого опыта и сопряжена с множеством рисков. В связи с этим наиболее распространенным местом для эпидуральных инъекций является пояснично-крестцовое пространство.

Дуральный мешок у большинства собак заканчивается на уровне L6, а у кошек распространяется до S2. Поэтому у кошек существует больший риск случайной субарахноидальной инъекции.

Пациент может находиться в вентродорсальном положении (на груди) с вытянутыми тазовыми конечностями краниально либо в латеральном положении (на боку).

Область инъекции подготавливается с соблюдением правил асептики (шерсть выбривается, кожа обрабатывается раствором антисептика) (Рис. 1).

Место для инъекции необходимо идентифицировать. При пункции в пояснично-крестцовое пространство местом для инъекции является пересечение линий между крыльями подвздошной кости и остистыми отростками 7-го поясничного и 1-го крестцового позвонков (Рис. 2, 3, 4).

Рис.1. Подготовка области инъекции

Рис. 2. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 3. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Рис. 4. Пункция эпидурального пространства в пояснично-крестцовой области

Спинальная игла вводится под углом 90° к поверхности кожи. Срез иглы должен быть направлен краниально. Помимо сопротивления при введении иглы, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в ЭП. На этом этапе необходимо извлечь мандрен и проверить наличие крови и ликвора во втулке иглы (рис. 5, 6, 7).

Рис. 5. Введение спинальной иглы под углом 90°

Рис. 6. Извлечение мандрена из иглы

Рис. 7. Прохождение иглы через связки

Существуют два основных метода идентификации ЭП:

Рис. 8. Введение местного анестетика.

1. Методика «утраты сопротивления» – иглу продвигают поступательными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень шприца с физиологическим раствором, пытаясь определить по ощущениям – находится ли еще игла в толще связок, или же сопротивление уже утрачено, и она попала в ЭП.
2. Методика «висячей капли» – перед входом в ЭП к павильону иглы подвешивают каплю физиологического раствора, которая при попадании конца иглы в ЭП исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления.

Введение местных анестетиков осуществляется дробно и медленно (Рис. 8).

Почему пункция ЭП проводится исключительно спинальными иглами?

Спинальные иглы имеют 3 особенности:

1. Короткий скос иглы делает их «относительно тупыми», в связи с чем игла стремится продвинуться между нервами, раздвигая их, а не рассекая. «Относительная тупость» также придает большее ощущение «хлопка» при прохождении через желтую связку (Рис. 9).
2. Ступень во втулке иглы подсказывает, в какой стороне скос иглы.
3. Мандрен снижает вероятность обтурации иглы кожей, подкожной клетчаткой, связками, костями и межпозвоночным диском.

Рис. 9. Спинальные иглы.

ЭА рекомендуется выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для коррекции возможных осложнений (от легкой артериальной гипотонии до остановки кровообращения).

Для проведения ЭА большая часть пациентов седируется, т.к. даже незначительное движение животного увеличивает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и, соответственно, попадания анестетика субарахноидально. Если пациенту не рекомендована общая анестезия, то пункцию ЭП выполняют после инфильтрационной блокады места инъекции вплоть до желтой связки 1-2 % лидокаином. До начала проведения ЭА устанавливаются внутривенные катетеры и обеспечивается наличие реанимационного оборудования (Рис. 10).

Во время выполнения ЭА проводится минимальный мониторинг основных показателей гемодинамики (записывается электрокардиограмма, измеряются артериальное давление и насыщение артериальной крови кислородом) (Рис. 11).

Рис. 10. Обеспечение общей анестезии для проведения пункции.
Рис. 11. Мониторинг показателей гемодинамики во время выполнения пункции.

Физиология эпидуральной анестезии

ЭП заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. При введении раствора местного анестетика в ЭП имеет место диффузия через муфты твердой мозговой оболочки спинномозговых нервов в цереброспинальную жидкость.

При ЭА возможны варианты от анальгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором концентрации и дозы анестетика.

Нервный корешок составляют волокна различных типов, поэтому начало действия анестезии не будет одномоментным. Существует 3 типа волокон: А (α, β, γ, δ), В и С.

Первыми блокируются волокна типа В и С (т.к. они более тонкие), а затем А. При этом миелинизированные волокна блокируются раньше, чем немиелинизированные.

Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить.

В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на 2 сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая, в свою очередь, на 2 сегмента выше границы двигательной блокады.

Препараты для эпидуральной анестезии

Выбор анестетика в первую очередь зависит от цели эпидуральной блокады – является ли она основным методом анестезии, применяется в качестве дополнения к общей анестезии или используется для анальгезии. Наиболее распространенные препараты для ЭА: местные анестетики, опиоиды, альфа-2 агонисты.

В нашей клинике альфа-2 агонисты не используются, так как даже при эпидуральном введении приводят к значительным системным эффектам, в частности, вызывают гипотензию.

В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства применяются анестетики короткого или длительного действия. К анестетикам короткого действия относятся лидокаин, новокаин, длительного – бупивакаин, ропивакаин.

Низкие концентрации местных анестетиков обеспечивают анальгезию без двигательной блокады. Более высокие концентрации обеспечивают полную сенсорную и двигательную блокады.

Добавление к местным анестетикам вспомогательных препаратов, особенно опиоидов, в большей степени влияет не на продолжительность блокады, а на ее качество. Адреналин, в свою очередь, пролонгирует действие местных анестетиков (в частности, лидокаина и новокаина).

Дозы местных анестетиков для собак

* Доза рассчитывается в соответствии с длиной спины пациента, измеренной от затылочной кости до первого хвостового позвонка.

Дозы местных анестетиков для кошек

В нашей клинике для непродолжительных операций в области таза используются однократные инъекции в ЭП лидокаина 1-2% или новокаина 2%. Для более длительных операций – ропивакаин 0,2 – 1%, т.к. он менее токсичен, чем бупивакаин.

Дозы опиоидов для собак и кошек

В эпидуральной анальгезии морфин является препаратом выбора. Опиоиды можно вводить эпидурально без местных анестетиков, при этом хорошо воздействуя на волокна типа С (чувствительные) и плохо – на волокна типа А (двигательные), они не вызывают моторного блока. При такой ЭА животные могут ходить, но может присутствовать небольшая атаксия тазовых конечностей. Иногда местные анестетики в позвоночном канале распространяются более краниально, чем это ожидается.

Факторы, влияющие на краниальное распространение :

• размер, возраст, телосложение пациента (включая ожирение);
• увеличение внутрибрюшного давления (беременность, расширение желудка);
• объем вводимых препаратов;
• доза вводимых препаратов; скорость введения препарата; направление среза иглы;
• положения пациента.

У возрастных животных объем и растяжимость ЭП уменьшаются, поэтому при введении одинаковой дозы у пожилых пациентов анестетик распространяется более краниально, чем у молодых. Чтобы предотвратить слишком высокую блокаду, возрастным пациентам вводят меньшую дозу анестетика.

Пациенты с ожирением имеют больше жировой клетчатки в ЭП, что приводит к снижению объема ЭП. Снижение объема пространства требует уменьшение дозы анестетика.

Вследствие увеличения внутрибрюшного давления возрастает объем эпидурального венозного сплетения, что приводит к снижению объема и растяжимости ЭП и, соответственно, к более высокому уровню блокады по сравнению с ожидаемым.

Следует избегать положения пациента вниз головой. Блок местными анестетиками до уровня Т1 приводит к параличу межреберных мышц, а до С5-С7 – параличу диафрагмы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии:

1. Кровотечение и образование гематомы в позвоночном канале.
   Травма эпидуральных вен иглой часто вызывает небольшое кровотечение в позвоночном канале; обычно оно носит доброкачественный характер и разрешается без лечения. Клинически значимая гематома может возникать после ЭА при нарушениях свертываемости крови.
2. Неправильное положение иглы в позвоночном канале может привести:
   • а) к неадекватной анестезии или анальгезии (отсутствию блокады, односторонней или мозаичной блокадам);
   • б) к внутрисосудистому введению местного анестетика (осложнения со стороны ЦНС – судороги, утрата сознания; со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония, аритмия, шок);
   • в) к непреднамеренной субарахноидальной блокаде (в таком случае необходимо снижать дозу анестетика на 50-75% от исходной).
3. Проникновение инфекции в позвоночный канал.
   Менингит и эпидуральные абсцессы – крайне редкие осложнения. Необходимо соблюдать правила асептики при выполнении блокады.
4. Высокая блокада.
   Причины: чрезмерная доза анестетика; применение стандартной дозы анестетика у тех пациентов, которым она должна быть снижена; необычно высокая чувствительность к анестетику; чрезмерное распространение препарата в краниальном направлении. Высокая блокада может стать причиной гипотензии и гиповентиляции вследствие висцеральной симпатической блокады и паралича межреберных мышц. Пациентам с этим осложнением, вероятнее всего, потребуется вентиляционная и гемодинамическая поддержки, которые включают в себя оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, инфузионную терапию, введение вазопрессоров.
5. Задержка мочеиспускания.
   Эпидуральная блокада на пояснично-крестцовом уровне снижает тонус мочевого пузыря и угнетает рефлекторное мочеиспускание. Необходимо наблюдать в послеоперационный период за наличием акта мочеиспускания. В случае отсутствия последнего рекомендовано отводить мочу отдавливанием или катетеризацией мочевого пузыря.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

• Коагулопатия и лечение антикоагулянтами.
• Выраженная гиповолемия.
• Наличие инфекции (сепсис, инфекция кожи в месте пункции).
• Неврологические дисфункции.
• Заболевания ЦНС.
• Анатомические нарушения, усложняющие технику выполнения пункции.

Катетеризация эпидурального пространства

Самым основным преимуществом катетеризации ЭП на поясничном уровне является продолжительная анальгезия органов брюшной полости, костей таза и тазовых конечностей без повторных пункций.

Чаще всего эпидуральные катетеры животным устанавливаются с целью обеспечить адекватную длительную анальгезию каудальной половины тела в послеоперационном периоде.

Техника пункции при установке катетера идентична однократной эпидуральной инъекции. Исключение составляет использование специальной иглы Туохи (Рис. 12). Применяются, как правило, специальные наборы для ЭА (в такой набор входят: игла Туохи, катетер эпидуральный, бактериовирусный фильтр, асептический пластырь) (Рис. 13).

Рис. 12. Игла Туохи.
Рис. 13. Набор для эпидуральной анестезии.

Эпидуральный катетер продвигается в ЭП краниально, как правило, на 1-2 позвонка. Катетер совместно с фильтром подшивают к коже. Правильное расположение катетера в ЭП подтверждают рентгенологически. Если катетер не рентгеноконтрастный, необходимо ввести в него рентгеноконтрастное вещество (Рис. 14, 15, 16).

Рис. 14. Введение рентгеноконтрастного вещества (Омнипак) в эпидуральный катетер. Рис. 15. Рентгенологическое подтверждение правильного расположения катетера. Рис. 16. Распространение рентгеноконтрастного вещества в эпидуральном пространстве.

Катетеры устанавливаются в асептических условиях под седацией или анестезией, содержатся в асептических условиях. При правильных условиях содержания могут использоваться до 14 суток. Место пункции оценивается минимум 2 раза в день на предмет припухлостей и кровотечений.

Самым частым осложнением эпидуральной катетеризации является смещение катетера. Рекомендовано периодически проверять правильность расположения катетера рентгенологически.

При катетеризации ЭП применяются те же дозы анестетиков и опиоидов, как и при однократной пункции. Но чаще всего в послеоперационном периоде инфузия местных анестетиков и опиоидов осуществляется с постоянной скоростью (ИПС).
Бупивакаин – 0,25% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Ропивакаин – 0,2% 0,2 мг/кг/час ИПС.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. ИПС 3,0 мл/час.
Морфин – 0,3 мг/кг/сут. + Бупивакаин – 0,5% 0,75 мг/кг/сут.

Заключение

В ветеринарной практике ЭА находит все более широкое применение благодаря несложной технике выполнения пункции, хорошему уровню обезболивания, низкому риску осложнений для пациентов, возможности не применять общую анестезию.

Литература

1. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
2. Veterinary anaesthesia: principles to practice / Alex Dugdale; Paperback, 2010.
3. Epidural morphine vs hydromorphone in post-Caesarean section patients / Halpern S. H., Arellano R., Preston R., et al.; Canad J Anaesth, 1996.
4. Epidural analgesia in the dog and cat / Jones R. S.; Vet J, 2001.
5. Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996-1999) / Swalander D. B., Crowe D. T. Jr, Hittenmiller D. H. et al.; JAVMA, 2000.
6. Epidural catheter analgesia in dogs and cats: Technique and review of 182 cases (1991-1999) / Hansen B. D.; Vet Emerg Crit Care, 2001.