Аппарат Илизарова для сращивания и удлинения костей. Как ставят аппарат Илизарова при лечении переломов

Главная

Аппарат известен в медицине еще с 1952 года, когда он был изобретен известным хирургом Илизаровым. Используя эту конструкцию, можно было зафиксировать кости на протяжении длительного времени, обеспечивая растяжение или сжатие костных тканей. До сегодняшних дней дошел усовершенствованный вариант этого аппарата, который признан основным средством для восстановления кости.

Первым вариантом аппарата было приспособление, которое состояло из четырех металлических спиц. Они фиксировались на двух кольцах, соединяющихся подвижными штангами. Первоначально аппарат использовался для растяжения и удлинения скелетных костей. За период длительного применения устройство аппарата изменялось, становясь более функциональным и универсальным. Современное исполнение данной конструкции изготавливается из титана высокой прочности. В качестве жестких колец также выступают пластины в форме треугольников и полукругов.

На сегодняшний день изобретение Илизарова - аппарат для корректировки и восстановления костной ткани - является основным методом лечения последствий врожденных костных деформаций, кривизны костей ног, косолапости, аномально сформированных костей, а также переломов с тяжелыми последствиями.

Кроме того, этим устройством успешно пользуются во время эстетических операций, например, при удлинении ног или других конечностей. Такая процедура известна в медицине как чрезкостный остеосинтез, суть которого заключается в постепенном увеличении длины кости, зафиксированной в данном аппарате.

Главной целью применения аппарата является жесткое фиксирование частей раздробленной кости, которую невозможно срастить другими способами. Так как при сложном переломе извлекаются мелкие обломки, непригодные для сращивания травмы, при восстановлении из-за этого момента кость может быть укороченной. Кроме того, регенерация костных тканей может быть нарушена из-за воздействия мышечных тканей на костные обломки, в результате чего возникают сдвиги костных частей относительно друг друга и несостыковка фрагментов. Это приводит к неправильному срастанию кости и ее постоянному деформированному состоянию в дальнейшем. Поэтому использование данного аппарата позволяет обеспечить полную фиксацию каждого из обломков кости, при этом полностью контролируя процесс сращивания.

Помимо применения в травматологии, устройство успешно используется при коррекции врожденных деформаций костного скелета. Большинство таких операций связано с восстановлением длины укороченной конечности. Для этого проводится местная анестезия аномальной конечности, после чего хирургическим путем совершается перелом костных тканей для того, чтобы обеспечить дальнейшее удлинение кости. Таким же образом проводятся операции по увеличению длины ног, которыми занимается эстетическая хирургия. Кроме того, использование некоторых элементов аппарата позволяет расправлять искривленные скелетные кости.

Установка аппарата

Для конечности, которая оперируется, обеспечивается анестезия не только мягких тканей, но также временно устраняется чувствительность самой кости и ее нервных окончаний. Затем отмечаются места - будущее расположение колец собранного аппарата. Используя дрель, хирург формирует отверстия для спиц, делая частые перерывы для того, чтобы избежать возникновение ожогов и развития осложнений в виде гнойных образований или других патологических процессов. Установку спиц обязательно следует делать в стерильных условиях, держа каждый из элементов сухой салфеткой.

После того, как все спицы будут установлены, на конечность надевается сам аппарат, затем все элементы соединяются и закрепляются в нужном положении. Используя штанги с вращающимися гайками, можно достигать постепенной нормализации формы или длины кости. Чтобы защитить места проникновения спиц в ткани от попадания инфекции, можно воспользоваться специальным чехлом, обеспечивающим стерильность.

Соблюдение стерильных условий играет очень важную роль, так как недостаточно чистые элементы, проходящие через мягкие и костные ткани, могут стать причиной заражения и воспалительного процесса. Дезинфекцию выступающих частей спиц можно проводить при помощи хирургической салфетки, обработанной медицинским спиртом. Каждые несколько дней необходимо заменять салфетки на чистые.

Применение чехла для защиты от загрязнения также позволяет значительно снизить риск инфекционного заражения. Данный чехол выпускается специально для этого аппарата, имеет форму цилиндра и фиксируется при помощи резинок. Участок конечности с установленным аппаратом полностью охватывается чехлом, который обеспечивает чистоту спиц.

Через сколько можно снимать аппарат

Учитывая характер травмы или коррекции костной ткани, пациент может носить аппарат Илизарова на руке, пятке или бедре минимум месяц. Так как различные виды костей имеют индивидуальные темпы роста, а также уменьшается их прочность при увеличении длины, длительность наложения аппарата различаться в каждом конкретном случае.

При сложных последствиях переломов голеней или других участков нижних конечностей, что часто происходит во время аварий, устанавливается аппарат доктора Илизарова на ноге - сколько носить приспособление в этом случае, решает доктор с учетом сложности травмы. В некоторых случаях при сращивании сложнейших переломов только на третий месяц могут снять аппарат или даже позже.

Процесс снятия не такой проблематичный, как налаживание аппарата, и проводится в больнице квалифицированным специалистом в таком порядке:

Так как восстановленные переломы и травмы практически полностью зажили к этому моменту, во многих случаях обезболивание не проводится из-за того, что болезненные проявления незначительны и вполне терпимы.
Первыми демонтируются кольца и другие внешние элементы, затем при помощи кусачек укорачиваются спицы и полностью извлекаются из тканей.
После снятия проводится временное наложение гипсовой повязки с ограничивающим действием, чтобы защитить недостаточно окрепшие конечности от повторного травмирования.

Для того чтобы удлинить, укоротить, исправить кривизну или срастить кости в случае различных патологий применяется аппарат Илизарова. Простота конструкции и надежность дает возможность проводить манипуляции с любыми костями. Устанавливать и снимать устройство должен опытный врач. Ношение приспособления требует от пациента тщательного ухода.

Современная медицина считает лучшим приспособлением для хирургических коррекций костной ткани аппарат Илизарова. Не смотря на то, что это средство было изобретено ещё в 50-х годах прошлого века, его конструкция остается актуальной и по сегодняшний день, постоянно совершенствуясь. Терапевтическая область использования этого устройства достаточно широка. С его помощью возможны такие манипуляции, как удлинение или компрессия кости, изменение ее кривизны, сращивание при переломах, лечение суставной контрактуры и многое другое.

Ниже мы подробнее расскажем вам о том, что такое аппарат Илизарова, зачем он нужен и при каких патологиях оправдано его применение. Также опишем принципы установки, снятия, ухода и укажем на явные недостатки и преимущества приспособления.

Классический вариант аппарата Илизарова

Важно помнить! Хирургическую установку аппарата Илизарова должен осуществлять исключительно врач, имеющий опыт проведения подобных процедур. Перед операцией обязательно пройдите полную диагностику организма.

История создания

Академик Илизаров Г. А.

Многие ученые длительное время пытались создавать устройства для проведения чрескостного остеосинтеза, подразумевающего сращивание обломков костной структуры. Однако их попытки не увенчались успехом. Лишь в 1952 году советский хирург и ученый Г. А. Илизаров создал устройство, создающее все условия для эффективного проведения процедур такого рода. Изначально приспособление носило название «компрессионно-дистракционный аппарат» и состояло из двух опорных колец, соединенных четырьмя регулируемыми стержнями. Монтаж устройства на кости осуществлялся с помощью двух пар спиц из нержавеющей стали. Изобретение позволило решить множество проблем, возникающих при терапии различных переломов и заболеваний ортопедического характера.

Описание устройства

Для того чтобы понимать, что такое аппарат Илизарова необходимо знать составляющие детали и элементы его конструкции. Основной смысл устройства заключается в обеспечении жесткой фиксации обломков кости в определенном месте, исключая любое смещение. Такой эффект достигается с помощью специальных спиц, закрепленных на стопорных кольцах или полукругах, которые в свою очередь соединены жесткими стержнями. Спицы проводят через костную ткань и надежно скрепляют регулируемыми штангами, что позволяет манипулировать течением терапии.

Ранние версии приспособлений были очень громоздкими и тяжелыми, что доставляло массу неудобств пациентам. Современные модификации сделаны из более легких и надежных материалов, таких как углепластик или титан. Неудобные кольца заменяются треугольниками, полукругами или пластинами. Также постоянные медицинские исследования позволили приспособить устройство для практически любой части тела.

Особенности конструкции позволяют пациенту с переломом ноги практически безболезненно передвигаться с опорой на костыли. Достигается это за счет распределения веса тела человека по всей площади металлического каркаса приспособления.

В настоящее время не существует аналогов данному устройству.

Принцип действия

Приспособление, установленное на ноге пациента

Репозиция или сопоставление обломков кости аппаратом Илизарова обеспечивается за счет жесткого соединения элементов устройства специальными фиксирующими спицами. Управление фрагментами костных структур осуществляется за счет регулировки положения рамочных опор.

Любые манипуляции с костями проводятся за счет изменения длины регенерата. Для этого необходимо крутить регулируемые соединения, тем самым изменяя расстояние между стопорными кольцами.

Стандартный комплект элементов аппарата создает все условия для применения опор различных видов и конфигураций, а также их соединения проведенными спицами на разных уровнях и в любых направлениях.

Помните! Сколько носить аппарат Илизарова на ноге, руке или другой части тела вам скажет только лечащий врач. Ни в коем случае не вносите собственные коррективы в процесс терапии.

Показания к терапевтическому использованию

Рахит – одно из главных показаний к использованию аппарата Илизарова

Основными показаниями к применению компрессионно-дистракционного аппарата являются такие патологии, как:

рахит;
укорочение конечности врожденного или приобретенного характера;
деформации костей;
переломы различного генеза;
неоартроз (псевдоартроз).

Также это устройство эффективно справляется с исправлением искривлений костей и устранением дефектов суставов. Использование аппарата Илизарова обеспечивает рост на фоне различных болезней скелетного характера и выравнивает кости после перенесенных инфекционных патологий, опухолей или травм.

С помощью проведения процедуры чрескостного остеосинтеза проводятся следующие манипуляции:

терапия тяжелых переломов грудных, тазовых костей или позвоночника;
лечение переломов закрытого типа;
удлинение или сжатие костей;
коррекционное утолщение и придание кости необходимой формы;
исключение пересадки или трансплантации кожных покровов при переломах открытого типа;
терапия различных вывихов с последующим наращиванием связок;
устранение ложных суставов;
артродезирование больших суставов.

Современная медицина создала множество модификаций аппарата Илизарова для лечения переломов и коррекции костей. Существуют модели для головы, пальца и кисти руки, стопы, бедра, голени, шеи и всего периметра позвоночника.

Также приспособление эффективно используется в ортопедической косметологии для исправления различной кривизны и длины костей, косолапости, суставных дефектов, проведения артропластики и устранения неправильного положения костей организма.

Важно! Некоторые виды переломов требуют обязательного применения аппарата Илизарова и не лечатся обычным гипсом или ортезом. Назначить правильный способ терапии может только квалифицированный врач.

Установка

Устройство, установленное на руке пациента

Установку приспособления должен проводить исключительно опытный хирург в отделении травматологии. Первым делом место проведения операции обеззараживают и анестезируют. Наркоз может быть как общим, так и местным, что напрямую зависит от тяжести травмы и объема оперативной процедуры.

В начале операции хирург просверливает по паре отверстий в каждом фрагменте кости и проводит через них спицы под прямым углом параллельно друг другу. На концах спиц устанавливают опорные кольца (треугольники, полукруги) и фиксируют их специальными зажимами. Кольца в свою очередь скрепляют регулируемыми штангами. В дальнейшем возможно изменение расстояния между кольцами прокручиванием штанг ключом.

Компрессионный эффект достигается посредством сближения опорных рамок. По причине постоянного изменения кривизны спиц необходимо каждый день подкручивать штанги, так как компрессионная сила снижается.

Удлинение костей конечностей проводят постепенно. В самом начале операции врач проводит рассечение (остеометрию) кости с последующим монтированием приспособления. Спустя неделю после проведения процедуры начинают процесс удлинения (дистракции). Растяжение происходит за счет увеличения расстояния между спицами из-за прокрутки гаек на шайбах. Удлинение не должно быть более одного миллиметра в сутки. Таким образом, чтобы увеличить кость на два сантиметра необходимо крутить устройство в среднем двадцать дней.

В случае косметического изменения кости проводятся идентичные манипуляции. Исключением может быть моментальная коррекция, когда кривизну исправляют в ходе операции. Каждодневное подкручивание проводится в основном медицинским персоналом либо самим пациентом.

Сколько носить аппарат Илизарова на ноге (или другой части тела) и общее время лечения должно быть согласованно с хирургом.

После проведения оперативных процедур пациента долгое время мучают боли, однако это решается постоянным приемом обезболивающих медикаментов. Современные модификации устройств позволяют человеку комфортно двигаться практически сразу после хирургической операции.

Такие манипуляции можно проводить не только взрослым пациентам, но и детям. Зачастую у ребенка процесс сращивания проходит крайне быстро, что немаловажно, учитывая специфику процедуры. Для этого существуют специальные детские размеры устройств.

Снятие

Процесс демонтирования устройства

Процесс снятия аппарата Илизарова должен проводить (по возможности) тот же врач, что и устанавливал его. Анестезия зачастую не требуется, так как этот процесс не приносит болевых ощущений пациенту. Однако некоторый дискомфорт все же будет присутствовать. В первую очередь хирург снимает кольца и штанги. Затем отрезает один конец спицы и высовывает ее из кости. После этого кожные покровы обрабатываются дезинфицирующими средствами, и врач накладывает гипс.

Начинать ходить нужно постепенно. После снятия гипса рекомендуется пройти несколько курсов реабилитационного массажа для восстановления нормального кровообращения и ускорения регенерации.

Важно! Если спицы сами двигаются, смещаются или слишком деформировались, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Если устройство косо поставили или допустили другую ошибку при установке, необходимо срочно проводить повторные процедуры. Игнорирование приведет к необратимым последствиям.

Преимущества и недостатки

К явным преимуществам использования такого рода устройства относится значительное ускорение регенерации поврежденных костных тканей и возможность эффективного исправления дефектов. Сращивание переломов с помощью этого приспособления исключает развитие так называемого «ложного сустава». Несомненным плюсом является и тот факт, что спустя всего несколько дней после операции разрешена незначительная нагрузка на поврежденную конечность.

К недостаткам относят сравнительное неудобство при одевании и ношении в целом, сильные болевые ощущения (особенно ночью) и появление точечных рубцов на месте установки спиц.

Мероприятия по уходу

После окончания хирургической операции врач обязан обучить пациента правилам ухода за устройством. В первую очередь необходимо протирать антисептиком (лучше спиртом) все части конструкции без прикосновения к кожным покровам. Делать это нужно ежедневно.

В случае образования воспалительных поражений и гнойных выделений нужно обязательно оповестить врача.

Для того чтобы снизить риск развития заражения в период ношения можно прибегнуть к ношению специального антибактериального чехла.

Цена

Средняя стоимость устройства:

Стоимость установки и снятия приспособления варьируется от 2 000 до 10 000 рублей.

Заключение

Аппарат Илизарова – эффективное приспособление для быстрого сращивания поврежденных участков костей и ортопедической коррекции костных дефектов. Следование предписаний врача по уходу за устройством снижает риск развития гнойных воспалительных процессов. Многочисленные положительные отзывы свидетельствуют о высокой эффективности приспособления.

Здесь тоже напишу, пожалуй. про аппарат Илизарова не так много можно найти в сети - надеюсь, этот текст никому не пригодится, но все же...
Без иллюстративного материала - лазить по тырнетику за фотографиями мне лень, свою ногу фотографировать не хочу.

Конструктор "Лего" - собери друга, или Баба яга - кибернога.

Пишу преимущественно об аппарате на голени и немного на бедре - больше мы с этими железками никаким местом не знакомы.

Начнем, благословясь.

Аппарат Илизарова, он же компрессионно-дистракционный аппарат. Он же капкан, он же ведро, он же х***бина и т.д. Позволяет сращивать кости, менять их положение относительно друг друга, да что там - некоторые особо одаренные при помощи этого ведра даже ноги удлиняют.

Вокруг ноги - кольца, на кольца намотаны спицы, которые насквозь проходят кость и выходят с другой стороны. Таким образом, на одну спицу - 2 дырки. Соединяется это все богатство через дырки в кольцах металлическими штырями с резьбой, посаженными на гайки. По этим самым штырям аппарат можно подкручивать, растягивая или сжимая кость.
Адекватной фотографии для аппарата на бедро я не нашла, но отличается несильно - обычно вверху, у самой ягодицы, ставится полукольцо, а крепится в кость эта красота толстыми саморезами. Или откушенными штырями-соединителями - точно не знаю, но очень похожи.

Ставят аппарат, как правило, если надо собирать кость по кусочкам, удлинять или ликвидировать гнойные осложнения. Важно отметить, что при нагноении кости - оно же остеомиелит - НЕЛЬЗЯ пихать внутрь себя штифты, протезы суставов и всякую другую железку - не приживется, а гнить начнете еще пуще. Только аппарат, только хирургическое вмешательство. Тогда есть шанс прожить до старости долго и счастливо и не вспоминать об этой пакости.

Первые дни после установки.
Во-первых, болит все. Во-вторых, встать - если в вас просто напихали кучу железа и составили вместе кости, а не делали никаких дополнительных манипуляций - лучше на следующий же день. В этом очень помогает курение - больно, не больно, а един xpен встанешь и пойдешь наркоманить. Правда, это единственный плюс курения в данном аспекте.
В-третьих, какое-то время аппарат будет ерзать по ноге, устаканиваясь на месте. Больно, спицы рвут тело сахарное, и иногда кажется, что лучше было бы отдать богу душу и не мучиться. Но дальше будет страшнее, и не говорите, что я не предупреждала.
Чтобы не слишком долго мучиться, ногу надо приучать к аппарату. Ходить поначалу не слишком много, больше сидеть, слегка спустив ногу с кровати. Угол должен быть небольшим, но ощутимым, чтобы прилив крови не был резким. Минут пять посидел - лег, полежал. Опять посидел через пару часиков. Как правило, недели через две после таких посиделок аппарат ерзать перестает, встает на место, и остается только зарастить разорванное спицами. Болезненно, конечно, но не криминал.

Вытягивание кости.
Если укорочение больше 2 см, а вы молоды - стоит сделать. Фиг бы с ней, с красотой - но постоянная хромота очень плохо сказывается на суставах и позвоночнике. Если не хочется лет через двадцать чинить все, что порушено неравномерной нагрузкой - лучше растянуться. Тем более что по сравнению со сроками ношения аппарата это не так много.
Как правило, для этой процедуры необходимо сломать кость еще раз. Обычно ломают у коленного сустава, дают неделю на то, чтобы образовалась хрящевая ткань, а потом выдают пациенту в руки гаечный ключ на 10 и показывают, какие гайки крутить.
Ослабляем контргайку, которая придерживает кольцо снизу, выкручиваем верхнюю гайку на четверть оборота, закручиваем контргайку. И так четыре раза в день, временной промежуток - не меньше 4 часов. Один оборот резьбы на штыре - один миллиметр, очень удобно. Тянуть в день не больше миллиметра, иначе можно устроить себе разрыв всего того, что нарощено непосильным трудом, три дня лежать в лежку, орать от боли и колоть промедол.
Само собой, в течение вытягивания (дистракции) кости аппарат удлиняется. Вместе с ногой - кто бы мог подумать. Спицы отъезжают вместе с костью вниз и прорезают мясо. В итоге получаем длинные рваные раны от места изначальной дислокации спиц до места, где вытягивание завершилось.
ВАЖНО - не лазать руками к спицам. Не трогать коросту у спиц. Не кутать их салфетками. Вообще туда не смотреть лишний раз.
Еще одна заметка. Если аппарат стоит только на голени, а вытягивать все равно надо, могут предложить поставить временный фиксатор на бедро. Тот же аппарат, только до самой до ягодицы. Соглашайтесь. Иначе вытягиваемое может искривиться, уехать не в ту сторону, "повести" колено, и потом придется чинить сустав. Зачем, если, помучившись 2-3 месяца, можно избежать очень крупных проблем?
Когда вытягивание заканчивается (обычно предел для аппарата - 10 см, чуть побольше 3 месяцев), аппарат стабилизируется - все гайки туго-туго закручиваются, чтобы ничего никуда не уехало.
Поздравляю, у вас готов забавный экзоскелет!

Аппарат и быт.

Врачи говорят - желательно на время ношения аппарата забыть о шерсти. О любой. Вообще в идеале, кроме как отдать кота, выставить собаку на балкон и сожрать кролика, еще и самому побриться и поддерживать гладкость кожи. Если в дырку от спиц попадет волос, это может привести к сильному воспалению.
Я, правда, на это дело смотрю скептически, потому что без кота в доме у меня начинает ехать крыша, а хайра стричь мне жалко. Но вы на меня не равняйтесь, не нужно.

В быту лучше всего носить аппарат зачехленным. Белая хлопковая ткань - идеальный вариант. Чехол выглядит как матерчатая труба на завязочках. Опционально - липучки или молнии для удобства надевания. Мне кажется лучшим вариантом чехол на молнии.
Зимний вариант отлично идет из фланели. У меня красивый, в сердечко:)
Но я зимой на улицу не суюсь. Падать в аппарате больно, и есть риск поломать железками вторую ногу. Нафиг-нафиг.

Важный момент - обработка спиц. Кто-то говорит про дистилированную воду, кто-то ратует за хлоргексидин или мирамистин, а мне врачи сказали - можно тупо водкой. Все равно я ее, проклятую, не люблю. Спиртом не надо, можно сжечь кожу. Обработка производится довольно просто: водкой обильно смачивается марлевая салфетка или кусок бинта, и протирается нога. Вся, целиком и полностью. Стирается старая кожа, потом чистой салфеткой проходимся вокруг каждой спицы. Налипшие корки и коросту - НЕ СДИРАТЬ!!! Можно смахнуть, если они утекли далеко от спиц и просто мешаются. Вообще с аппаратом забавный выходит парадокс - с одной стороны, чистота залог здоровья, с другой - лучше вообще под чехол не соваться, чтобы не сковырнуть чего-нибудь не того и не занести инфекцию. Инфекция чревата остеомиелитом - а это, извините, может и на всю жизнь остаться, и приятного в этом мало.
Если кожа сохнет от водки - возьмите крем для рук и тонким слоем намажьте ногу. Стоит обходить места проведения спиц - опять же, во избежание.

Еще один важный момент - при установке аппарата часто отвисает стопа. Чтобы предотвратить проблемы с голеностопом, делается твердый подстопник (можно обойтись и тапком, но в тапках спать неудобно) и фиксируется резиновым бинтом. Не эластичным, а именно резиновым. И периодически всей этой конструкцией необходимо шевелить - чем больше, тем лучше. Пишу и шевелю:)

Ходить в аппарате можно. Даже нужно. Он для того, в общем-то, и ставится, чтобы можно было ходить. Сначала с опорой на два костыля, потом на один, а потом и вовсе без них. Можно ходить, долго сидеть, спать на каком угодно боку - мне, правда, только на одном удобно, но это потому, что железки с другой стороны мешаются.

Мыться в аппарате можно под душем. Запаковать его в целлофан - и вперед. В ванную ложиться не надо, в речки-озера-моря тоже лучше не соваться, мало ли что там плавает. Ну и купаться с утяжелением хорошо только если вы собираетесь потом рекорды ставить, а три кило железа на ноге вольготному плаванию не способствуют.

Подытоживая, могу сказать - жить аппарат на голени не мешает. Я ходила гулять, шуршала по дому, чуть не вышла замуж и вообще развлекалась как могла. Сейчас сложнее, аппарат на всей ноге - но это временное недоразумение, к апрелю снимут. Это как раз та самая фиксация, о которой я говорила в разделе про вытягивание кости.

Возможные проблемы.

Во-первых, воспаление спиц.
Покраснело? болит? горячее? сочится какой-то дрянью? Померьте температуру. Ползет к 38? СРАЗУ к врачу. СРАЗУ!!! Не ползет? Вымойте, намажьте левомеколем и оставьте на ночь, утром посмотрите.
Бывают маленькие, локальные воспаления мягких тканей около спиц. Если оно просто чуть-чуть красное, а температура нормальная, то ничего особенно страшного. Намажьте левомеколем и не лезьте туда. Пару-тройку дней стоит помазать, а потом лучше просто забыть об этом. Через неделю вас будет ждать приятный сюрприз. Или вы поймете раньше, что надо ползти к врачу.

Во-вторых, спицы по бокам у колена. Там много мяса; там постоянно что-то ерзает. Спицы выгрызают дырки для своего свободного движения, из дырок может что-то течь, потом засыхать... Это нормально. От болезненных ощущений спасет пресловутый левомеколь - размягчает коросту, вытягивает всякую бяку и снимает боль. Левомеколь вообще незаменимая штука при жизни с аппаратом, половину проблем решает.

В-третьих, спицы могут начать кровить. Скорее всего, это от излишней нагрузки. Так что если вы днем много ходили, а вечером обнаружили, что вся нога в крови - как правило, ничего страшного в этом нет. Кровь чудесно отмывается перекисью водорода, а ноге просто стоит дать отдых. Поваляться денек в постели, попялиться в кинцо и вставать только за едой или в сортир. После этого спицы, как правило, ведут себя прилично.

В-четвертых, мышцы становятся каменными, нога к вечеру отекает, а стоит прилечь - начинается дикое колотье... Это тоже нормально. В вас хренова гора железа - странно ожидать, что нога будет вести себя как здоровая. Стоит лечь, отдохнуть и легкими движениями разминать мышцы. Месяц ежевечернего массажа - и я смогла влезть в одинаковую обувь.

В-пятых и в-главных.
Если:
- вы чувствуете себя хреновато, а температура ползет вверх к 38-39;
- нога опухает, появляются "распирающие" ощущения;
- в каком-то месте можно прощупать неприятную, излишнюю мягкость;
- или вздувается неприятного вида пупырь;
- гноятся спицы;
- или резкая, пульсирующая боль, сконцентрированная в одной точке, будто что-то живое прогрызает себе путь наружу;
- нога горячая и/или меняет цвет на неприятно-багровый -
НЕМЕДЛЕННО, НЕМЕДЛЕННО к толковому хирургу! Вполне возможно, вы словили остеомиелит.

Аппарат Илизарова – компрессионно-дистракционное устройство, основным назначением которого является закрепление костных обломков после травмы для дистракции (растягивания) или компрессии (сжимания) костной ткани. Его используют в терапии ложных переломов, механических повреждений и других травм. Аппарат позволяет ускорить процесс зарастания кости. Чтобы конструкция служила долго, за ней требуется правильный уход – регулярная обработка специальным раствором, хранение в чехле.

Первоначально аппарат Илизарова по строению представлял собой механизм из спиц cкeлeтнoгo вытяжeния, кoтopыe протягивались чepeз кocть, кoлeц из металла и штанг, которые можно было регулировать.

Принцип действия аппарата Илизарова таков: место перелома конечности фиксируется спицами, которые закреплены в металических кольцах, составляющих единый прибор. Место срастания кости остается неподвижным, костные обломки собраны в единое целое, смещение своевременно корректируется. Вес конечности делится металлическим каркасом так, что нагрузка на больную часть тела минимальна, что позволяет пациенту передвигаться с применением костылей практически сразу же после проведенной операции.

Во время применения механизама велись работы по его усовершенствованию. Постепенно структура и кoнcтpукция aппapaтa претерпевала значительные изменения, пocтoяннo мoдepнизиpoвaлacь с помощью новых материалов и технологий. Со временем появились другие виды аппаратов Илизарова для лечения и коррекции костей стопы, кисти, таза и позвоночника. В конструкции вместо спиц используются титановые и современные углепластиковые стержни, кольца заменены на платины, треугольники и полукольца. Благодаря этим материалам каркас конструкции выглядит более компактным и легким, при этом сам прибор стал более прочным.

В настоящее время аппарат состоит примерно из 30 частей. Основные опорные конструкции аппарата: дуги, полукольца, кольца неразъемные. Кольца и полукольца изготовляются 11 разных размеров в зависимости от диаметра. Спицы, в основном, используются диаметром 1,5 и 1,8 мм, однако при лечении мелких костей могут быть использованы спицы в 1 мм. Средняя длина спиц — от 250 до 400 мм. Все детали аппарата унифицированы, что позволяет подходить к лечению в индивидуальном порядке.

Показания к применению

Этот метод широко используется для и не имеет аналогов при лечении тяжелых механических травм и огнестрельных ранений, которые сопровождаются значительным повреждением мышечных тканей, когда наложение пластин и штифтов противопоказано из-за возможности развития воспаления или остеомиелита. Поэтому аппарат находит широкое применение в военных госпиталях.

Используется аппарат Илизарова и при лечении рахита, псевдоартроза, а также для лечения суставной контрактуры, исправления дефектов костей и мягких тканей после опухолей, травм различной тяжести или инфекционных заболеваний. Кроме того, аппарат используется для устранения деформации конечностей и как профилактика артроза коленного и голеностопного суставов. С помощью механизма также можно сделать удлинение ног.

Для лечения и наложения аппарата Илизарова должны быть соответствующие медицинские показания и назначение хирурга-ортопеда на основании полного и тщательного обследования.

Процесс установки и снятия

Установка аппарата Илизарова производится только в амбулаторных условиях врачами соответствующей квалификации, поскольку процедура сложная. Сначала проводится анестезия мышечных тканей около перелома и самой костной ткани (региональная анестезия) в месте травмы, или пациенту дают общий наркоз. Выше перелома специальной дрелью просверливаются отверстия для введения в кость специальных парных спиц под перпендикулярным углом, которые затем наружно закрепляют в кольце или полукольце аппарата Илизарова ключом.

Компрессия обломков костной ткани обеспечивается расстоянием между кольцами, регулируемыми специальными штангами. Количество колец может быть разным, в зависимости от тяжести перелома. В период лечения силу натяжения спиц врачи должны ежедневно регулировать, поскольку во время сращивания костной ткани происходит постепенная деформация спиц. Таким образом, контролируя подвижные штранги и натяжение спиц, специалист больницы своевременно устраняет смещение, проводя закрытую репозицию костной ткани.

При дистракции конечности (процедуре по увеличению длины ног) первоначально устанавливают аппарат Илизарова, затем рассекают кость (остеометрия) и закрепляют отломки костной ткани спицами и кольцами. Сама процедура по удлинению ног начинается примерно через 7 дней после первоначальной операции. Скорость удлинения костной ткани индивидуальна, зависит от скорости роста костной ткани и состояния организма в целом. В среднем, удлинение ног на 5 сантиметров занимает от 50 до 75 дней. После дистракции проходит период фиксации, который занимает в два раза больше времени. Спустя месяц всю процедуру проводят на второй ноге.

Ставят аппарат Илизарова для исправления кривизны конечностей. Первоначально производят рассечение костей в месте ее неровности, затем фиксируют аппарат, выпрямляя с помощью спиц конечности в правильном положении. Форма костей исправляется путем ежедневной корректировки спиц. Снятие аппарата происходит только после полного правильного срастания костной ткани.

Убирать спицы из организма и снимать аппарат должен только врач. Как правило, анестезия не требуется, но в случае необходимости или по просьбе пациента может быть применен наркоз. Сначала демонтируются кольца и фиксаторы, затем извлекаются спицы, ранки обрабатываются антисептиком. Рубцы после операции быстро зарастают, в дальнейшем становясь почти незаметными.

Правильный уход

За аппаратом Илизарова требуется ежедневный уход, поскольку он устанавливается на довольно длительный период времени. О его особенностях перед началом лечения и установки аппарата при переломах пациенту рассказывает лечащий врач.

Спицы, проходящие через костную ткань, обрабатываются специальным раствором или спиртом, наполовину разбавленного водой. Обработку конструкции проводят до соприкосновения с кожным покровом ежедневно салфетками, меняя их раз в два дня. Периодичность обработки в домашних условиях рекомендует лечащий врач в зависимости от перенесенной операции. После начала нагрузки на поврежденную поверхность возможно выделение сукровицы из места вхождения спицы в тело, отек, покраснение кожи.

Чтобы снять воспаление, можно наложить на рану салфетки с раствором димексида, разведенным дистиллированной водой в пропорции один к одному. В случае, если воспаление не проходит, необходимо обратиться к врачу, который скорее всего назначит применение антибиотиков. В особых случаях врач может принять решение о снятии аппарата Илизарова. Во избежание попадания пыли в организм через спицы специалисты рекомендуют пошить специальный чехол.

Плюсы и минусы аппарата

Аппарат Илизарова имеет свои неоспоримые плюсы:

точность сращивания костной ткани, что особенно актуально при сложных переломах;
скорость сращивания кости;
возможность самостоятельно двигаться уже через несколько дней после операции;
механизм является альтернативой установки дорогих имплантатов на кости;
возможность использования аппарата при многочисленных и разнообразных переломах;
значительно меньший процент осложнений после лечения при надлежащем контроле со стороны лечащего врача и своевременного проведения рентгенографического исследования.

Однако использование прибора, как и любого другого лечения, имеет свои недостатки:

размер конструкции, наличие кругов, которые мешают пациенту во время сна и отдыха;
после спиц остаются небольшие шрамы и рубцы;
неприятные ощущения, ноющая, распирающая боль, отеки, течение сукровицы во время использования аппарата;
возможность получения серьезного воспаления костной ткани во время сверления кости дрелью или использования прибора.

В целом методика Илизарова по растяжению и регенерации костной ткани уникальна. При лечении конечностей главное — не забывать про меры реабилитации руки или ноги после его снятия. Массаж способен постепенно восстановить кровоток поврежденной конечности, а лечебная гимнастика — укрепить ослабшие мышцы и вернуть суставу прежнюю гибкость.

Виды осложнений. Длительное нахождение спиц аппарата Илизарова в тканях голени и их перемещение при несвободной костной пластике создают объективные условия для развития осложнений, характерных для этого метода.

К ним относятся:
— воспаление и нагноение мягких тканей в местах прохождения спиц;
— развитие контрактур коленного и голеностопного суставов;
— деформации костного регенерата;
— длительные отеки голени и стопы;

Знание этиологии и патогенеза этих осложнений позволяет хирургу правильно оценить возможности метода и принять адекватные меры профилактики.

Воспаление (нагноение) мягких тканей в местах прохождения спиц. Основными причинами развития инфекционных осложнений являются:
— нарушения техники введения спиц и ожог тканей при использовании высокооборотных
дрелей;
— проведение и перемещение спиц через рубцово-измененные ткани;
— натяжение тканей на спицах;
— нарушения асептики в послеоперационном периоде;
— нестабильность в системе «аппарат — конечность».

Могут быть выделены две основные группы этиологических факторов: общие и местные (схема 32.4.4).

Схема 32.4.4. Основные причинные факторы развития воспалительных осложнений при чрескостном остеосинтезе.

К общим факторам прежде всего относятся нарушения гуморального и тканевого иммунитета.

Местные причины могут быть разделены на 4 группы, связанные с различными факторами: 1) с операцией; 2) с длительным нахождением спиц в тканях конечности; 3) с ходьбой; 4) с постепенным перемещением фрагментов кости.

Факторы, связанные с операцией. Спица, проведенная через ткани конечности, вызывает кратковременное острое воспаление, которое купируется в течение нескольких дней. При условии покоя окружающих спицу тканей и при отсутствии их сдавления более продолжительный и бурный воспалительный процесс может быть вызван ожогом мягких тканей и кости спицей, если в результате плохой заточки и(или) склероза кости спица слишком медленно проходит через кость при относительно высокой скорости вращения. Существенную роль в развитии раннего нагноения может сыграть загрязнение тканей.

Факторы, связанные с ходьбой. Ходьба с нагрузкой на оперированную конечность сопровождается импульсным механическим воздействием спицы на стенки раневого канала. Импульсная компрессия мягких тканей возникает также при недостаточном натяжении спицы. Умеренные смещения мягких тканей вокруг спицы не приводят к развитию нагноения, если степень раздражения тканей не достигает пороговых значений, а раневой экссудат образуется в небольшом количестве и удаляется через отверстие в коже. Если же раздражение тканей слишком велико, то может развиться нагноение в зоне спицевого канала.

Нахождение спиц в тканях может вызывать нагноение в двух основных ситуациях: при эрозии некачественного металла и при обильном внешней загрязнении спицевых отверстий на коже конечности.

Факторы, связанные с дистракцией (компрессией) костных фрагментов. Постоянное давление спицы на кожу и более глубоко расположенные ткани закономерно возникает при дистракции (компрессии) костных отломков и прямо зависит от величины перемещения спицы.

Схема 32.4.5. Механизм развития нагноения при постоянном давлении спицы на стенку «спицевого канала» (объяснение в тексте).

Смещение спицы приводит к постоянному давлению на ткани и к появлению участков ишемии. Острый болевой синдром и воспаление в окружающих спицу тканях развиваются параллельно с возникновением очага некроза участков подкожной жировой клетчатки. Неравномерное смещение стенок «спицевого канала» прекращает удаление экссудата через отверстие в коже, а экссудативная реакция тканей усиливается. Результатом всего этого может стать распространение воспалительного процесса (схема 32.4.5).

Как правило, воспалительные явления начинаются в подкожной жировой клетчатке и затем распространяются на 0,5—1,5 см вокруг спицы. Кожа вовлекается в воспалительный процесс несколько позже и в меньшем объеме.

Однако если вовремя не принять адекватные меры, то может наступить генерализация воспалительного процесса.

Система профилактики воспалительных осложнений предполагает постоянный контроль за всеми основными факторами, определяющими вероятность развития воспалительного процесса в тканях, окружающих спицы (схема
32.4.6).

Схема 32.4.6. Система профилактики инфекционных осложнений при применении аппаратов внешней фиксации.

Выбор метода лечения воспалительных осложнений определяется выраженностью и распространенностью процесса. В начальной стадии развития воспаления хороший эффект может быть достигнут при вскрытии (декомпрессии) очага воспаления путем рассечения краев отверстия в коже (три разреза по 0,5—1 см под углом примерно 120°) в сочетании с инфильтрацией мягких тканей раствором антибиотика широкого спектра действия (рис. 32.4.20).

Рис. 32.4.20. Декомпрессия очага воспаления в мягких тканях в зоне проведенной спицы (а) путем рассечения краев отверстия в коже (б).
Стрелки указывают направление распространении воспалительного экссудата.

Больным назначают физиотерапевтическое лечение (УВЧ), ежедневно делают перевязки с антисептиками.

Декомпрессия зоны воспаления качественно улучшает отток воспалительного экссудата, что в сочетании с комплексным лечением способствует стиханию и ликвидации инфекционного процесса более чем в 3 / 4 случаев.

При отсутствии положительной динамики воспалительного процесса в течение 2—4 дней (не более!) спица должна быть удалена в сторону поверхности сегмента, на которой развилось воспаление. Для того чтобы жесткость фиксации в аппарате существенно не уменьшилась, при необходимости может быть проведена другая спица за пределами воспаленных тканей.

Развитие контрактур коленного и голеностопного суставов. По данным А.В.Шумило (1997), исключительно частым осложнением является развитие контрактур коленного (6,3%), голеностопного (39,2%) суставов или их сочетание (18,9%).

Сгибательные контрактуры коленного сустава образуются преимущественно при расположении дефекта большеберцовой кости в ее средней и верхней третях. Важной особенностью этих контрактур является относительно быстрое восстановление движений в суставе после снятия аппарата.

Контрактуры голеностопного сустава всегда носят комбинированный характер и развиваются у большинства пострадавших (58,1%, по А.В.Шумило). Однако стойкий характер они принимают лишь при расположении циркулярного дефекта или выполнении остеотомии в нижней трети большеберцовой кости, а также при размерах циркулярного дефекта кости более 8 см. Это позволяет утверждать, что в основе развития контрактур коленного и голеностопного суставов лежит несколько процессов (схема 32.4.7).

Схема 32.4.7. Механизмы развития контрактур коленного и голеностопного суставов при длительном использовании аппарата внешней фиксации на голени.

Механизмы развития контрактур. Исходным звеном в патогенезе контрактур в подавляющем большинстве случаев является блокирование спицами мягкотканных элементов кинематических цепей пострадавшей конечности. При проведении спицы через сухожилие оно блокируется полностью. Мышца может прорезываться спицей и поэтому блокируется частично.

Известно, что наибольшую амплитуду движений при сокращении мышц имеют те их участки, которые расположены на наибольшем удалении от места начала мышцы. Вот почему чем дальше от места начала мышцы проходит спица, в тем большей степени она способна блокировать функцию данной кинематической цепи.

Это объясняет тот хорошо известный факт, что проведение даже значительного количества спиц в верхней трети голени (при более проксимальном расположении дефекта кости) сравнительно редко приводит к образованию стойких тяжелых контрактур голеностопного сустава. Влияние этих же спиц на мягкотканные элементы кинематической цепи, обеспечивающие движения в коленном суставе, сравнительно невелико, так как сухожилия основных источников движения (четырехглавая мышца и мышцы задней группы бедра) остаются практически интактными.

Совсем иная ситуация возникает при расположении дефекта большеберцовой кости и очага остеомиелита в средней и особенно в нижней трети голени. Здесь проведение спиц всегда в той или иной степени блокирует сухожилия передней группы мышц либо сами мышцы в их дистальных отделах. Последующее образование Рубцовых сращений между элементами кинематической цепи и окружающими тканями (в том числе с костью) происходит в тем большей степени, чем более продолжителен период фиксации конечности в аппарате.

Существенную роль в блокировании движений в голеностопном суставе могут сыграть и такие факторы, как дополнительная длительная фиксация стопы при низких дефектах больше-берцовой кости, вовлечение элементов кинематической цепи в воспалительный процесс в очаге остеомиелита и, конечно, их прямое повреждение при первичной травме и последующих хирургических операциях.

Таким образом, нахождение аппарата на голени, во-первых, исходно ограничивает активные и пассивные движения, преимущественно в голеностопном суставе. Тем самым в капсуле сустава инициируются вторичные дегенеративно-дистрофические изменения, вызывающие со временем ее стойкое сморщивание и формирование контрактуры.

Во-вторых, проведенные через ткани сегмента спицы постепенно создают дополнительные точки фиксации мышечно-сухожильных цепей и их постепенно блокаду.

Для уменьшения выраженности контрактуры коленного сустава может быть использована специальная съемная приставка на дистальном кольце, которая, используя силу тяжести конечности и скольжение по щиту, способствует разгибанию сегмента. Для удержания стопы в среднем физиологическом положении у всех больных сразу же после операции необходимо использовать подстопники с резиновыми тягами (рис. 32.4.21).

Рис. 32.4.21. Внешний вид конечности больного и способ формирования правильной установки конечности в коленном и голеностопном суставах.

Практика показала, что при лечении больных с остеомиелитом и значительными циркулярными дефектами большеберцовой кости (8 см и более) образование контрактур голеностопного сустава практически неизбежно. Весь вопрос заключается лишь в том, насколько стойкий характер они имеют и какова будет выраженность стойкой контрактуры после завершения периода реабилитации пациента.

Деформация костного регенерата. По данным АВШумило, небольшие деформации регенерата (до 5—10°) возникают практически во всех случаях, если длина регенерата большеберцовой кости превышает 7—8 см. И чем более значительна длина регенерата большеберцовой кости, тем более высока вероятность его искривления.

Механизмы развития деформации костного регенерата. В основе развития деформации костного регенерата лежит воздействие мощных смещающих сил различного происхождения на отломки большеберцовой кости. После начала дистракции в аппарате внешней фиксации на костные отломки начинают действовать силы их удерживания за счет плотных тканей и мышц, прикрепляющихся к кости.

В сагиттальной плоскости — это прежде всего надкостница и камбаловидная мышца, прикрепляющаяся к задней поверхности большеберцовой кости (рис. 32.4.22).

Рис. 32.4.22. Возникновение смещающего момента и деформации костного регенерата в сагиттальной плоскости (б) при дистракционном удлинении большеберцовой кости в ее верхней трети (а).
Направление действия сил: Равф — направление дистракции а АВФ; F1 — направление сокращения четырехглавой мышцы бедра; F2 -направление сокращения мышц, прикрепляющихся к задней поверхности большеберцовой кости, а —угол деформации регенерата.
Значительное сопротивление растяжению оказывают межкостная перепонка и ткани, расположенные вокруг малоберцовой кости. Они удерживают заднснаружные и наружные отделы кости (рис. 32.4.23). Смещающий момент в сагиттальной плоскости усиливается действием четырехглавой мышцы бедра.

Рис. 32.4.23. Возникновение смещающего момента и деформации костного регенерата во фронтальной плоскости (б) при дистракционном удлинении большеберцовой кости в верхней трети (а).
Направление действия сил: Fавф — направление дистракции в АВФ; F1 — сдерживающее влияние межкостной перегородки; f2 — сдерживающее влияние плотных тканей и мышц, окружающих малоберцовую кость; а — угол деформации регенерата.

Значительное давление спиц на губчатую кость нередко приводит к прорезыванию костной ткани, что в сочетании с деформацией спиц проявляется типичным смещением проксимального отломка: с углом, открытым кпереди и кнаружи (рис. 32.4.24). Этот процесс значительно ускоряется при выраженном остеопорозе большеберцовой кости, что, как известно, является частым следствием продолжительного функционального бездействия конечности.

Рис. 32.4.24. Схема действия основных сил при прорезывании спицей костной ткани проксимального отломка больше-берцовой кости (б).
Fi — направление сокращения четырехглавой мышцы бедра; f2 — направление сокращения камбаловидной мышцы; F3 — направление прорезывания костной ткани; а — угол смещения отломка кости на спице.

Важно отметить, что деформация костного регенерата возникает прежде всего при его локализации в верхней трети большеберцовой кости, когда проксимальный отломок фиксирован только в одном кольце аппарата. В этом случае при значительной величине дистракции даже три спицы не могут удержать отломок в правильном положении.

С другой стороны, возникновение деформации костного регенерата в нижней трети большеберцовой кости возникает крайне редко и обычно является результатом недостаточного контроля со стороны врача.

Профилактика деформации костного регенерата. Можно выделить следующие основные направления профилактики смещения проксимального отломка большеберцовой кости в аппарате Илизарова:
1) фиксация проксимального отломка в проксимальном кольце не менее чем тремя спицами;

2) проведение спиц и установка проксимального кольца аппарата в положении небольшой гиперкоррекции предполагаемой деформации—под углом в 5—10°, открытым кзади в сагиттальной плоскости, и под углом 5—10°, открытым кнутри, во фронтальной плоскости;

3) создание дополнительных точек фиксации костного отломка; последняя задача может быть решена двумя основными путями:
а) проведением дополнительных спиц с их фиксацией в выносных планках, фиксированных к кольцу;
б) установкой еще одного кольца на проксимальном отломке.

Эти приемы значительно увеличивают надежность фиксации проксимального отломка, однако возможны далеко не всегда и не дают абсолютной гарантии предупреждения деформации регенерата.

В 1989 г. А.В.Шумило предложил использовать технически простой прием, позволяющий более эффективно управлять проксимальным отломком при возникновении его смещения. Он заключается в том, что на передней поверхности проксимального отломка большеберцовой кости на расстоянии 2—4 см дистальнее кольца в сагиттальной плоскости проводится спереди назад на глубину 1—1,5 см укороченная спица с упором. Эта спица фиксируется к кольцу с помощью выносных планок (рис. 32.4.25). Создаваемая таким образом более жесткая конструкция дополнительно стабилизирует проксимальный фрагмент большеберцовой кости.

Рис. 32.4.25. Дополнительная стабилизация короткого проксимального отломка большеберцовой кости по А.В.Шумило (1997).

Длительные отеки голени и стопы встречаются в 100% случаев и иногда существуют длительно после снятия аппарата (до 6 мес и более). Наиболее часто отеки появляются через 1—2 нед после наложения АВФ и особенно усиливаются при увеличении вертикальной нагрузки на конечность после снятия аппарата.

Механизмы развития отеков. Исходными причинами развития отеков после длительной иммобилизации нижней конечности считают, с одной стороны, неэффективность ослабевшей «мышечной помпы», с другой — повышение проницаемости сосудистой стенки, адаптированной за время отсутствия адекватной нагрузки к меньшему гидродинамическому давлению крови.

Однако, помимо этих, базовых, факторов, на ткани конечности влияют еще две группы причин: 1) связанные с особенностями аппаратов внешней фиксации и 2) связанные с первичным повреждением тканей и последующими операциями (схема 32.4.8).

Схема 32.4.8. Патогенетические факторы, определяющие развитие отека голени и стопы при удлинении большеберцовой кости с помощью аппаратов внешней фиксации.

Так, при длительном использовании аппарата мягкие ткани голени на уровне расположения колец подвергаются постоянному действию многочисленных спиц (их среднее число — около 10). Это действие может быть статическим (при стабильном положении спиц в мягких тканях и отсутствии их перемещений) и динамическим (когда осуществляется дистракция или перемещение костных фрагментов).

Статическое действие спиц проявляется в хроническом невыраженном воспалении окружающих спицу тканей, которое в конечном счете приводит к образованию циркулярной склеротической манжетки. Если судить по распространенности рубцовых изменений кожи, которые в местах выхода спиц остаются на всю жизнь и имеют диаметр около 1 см, суммарная площадь склеротических изменений тканей в пределах сегмента может быть весьма значительной.

Степень травматизации тканей спицами существенно возрастает при дистракции, а также при развитии местных инфекционных осложнений.

Натяжение тканевых структур разной плотности и эластичности (кожа, фасции, мышцы, сухожилия, нервы, сосуды) в ходе дистракции также влияет на микроциркуляторное русло, ухудшая его общую проходимость.

Наконец, дополнительное пересечение одного из отломков большеберцовой кости (или даже двух) приводит к прекращению (временному или постоянному) венозного дренажа через сосуды костномозгового пространства.

Все вместе это существенно ограничивает пути оттока крови и тканевой жидкости из дистальных отделов конечности, что проявляется отеками голени и стопы. Чаще всего они возникают в периоде проведения дистракции и сохраняются в течение нескольких месяцев после снятия аппарата.

Наконец, существенную роль в возникновении нарушений периферического кровообращения могут сыграть нередко обширные повреждения мягких тканей и сосудистых пучков при первичных травмах и последующих хирургических операциях.

Профилактика. Предупреждение отеков дистальных отделов конечности возможно лишь в ограниченном объеме, так как основные патогенетические факторы неизбежно возникают при дистракционном удлинении большеберцовой кости. Тем не менее степень развития отека можно уменьшить путем реализации следующих мероприятий:
— уменьшение периода и величины дистракции костных отломков путем использования двух или трех остеотомии или разделения восстановления циркулярного дефекта больше-берцовой кости на два этапа (до 8 см на каждом этапе);
— уменьшение до оптимального количества проводимых через мягкие ткани спиц;
— профилактика инфекционных осложнений;

Существенную роль в лечении отека голени и стопы после снятия аппарата внешней фиксации могут сыграть физиотерапевтические методы и, в частности, массаж, наряду с ношением компрессирующих чулок.

Результаты лечения

Многолетний опыт отечественных хирургов показал, что метод несвободной костной пластики по Илизарову высокоэффективен при лечении больных с дефектами большеберцовой кости. По данным А.В.Шумило, изолированное применение аппаратов внешней фиксации у пациентов с остеомиелитами и дефектами большеберцовой кости позволило добиться удлинения костных отломков и их сращения в 97% случаев. Остеомиелит был устранен в 92% наблюдений. В то же время неполное удлинение костных отломков было достигнуто в 42% случаев.

По данным ряда хирургов, метод несвободной костной пластики по Илизарову имеет следующие специфические недостатки, ограничивающие его применение:

— метод требует специальной подготовки хирурга и трудоемок, хирург должен уделять много времени поддержанию аппарата в правильном и безопасном для больного состоянии;

— в течение всего периода пребывания в аппарате больной должен находиться под наблюдением оперировавшего или другого хирурга, подготовленного в этой области и информированного об истории болезни пациента, предшествующих этапах его лечения и планах на будущее (рентгенограммы и пр.);

— длительное использование аппаратов внешней фиксации ведет к возникновению специфических осложнений, связанных с нахождением в тканях конечности металлических спиц (осложнения воспалительного характера, развитие контрактур суставов, деформации регенерата, отеки и пр.); их развитие становится особенно вероятным (а в некоторых группах больных доходит до 100%) при дистракционном удлинении костных отломков, требующем перемещения спиц в тканях конечности;

— с учетом того обстоятельства, что лечение пациентов с использованием аппаратов внешней фиксации часто длится 8—12 мес и более, все вышеперечисленные факторы оказывают на психику больного значительное неблагоприятное воздействие, что часто ведет к преждевременному снятию аппарата;

— возможности изолированного использования метода чрескостного остеосинтеза резко уменьшаются при сочетании дефекта больше-берцовой кости с дефектом или обширными Рубцовыми изменениями мягких тканей в зоне поражения; при циркулярных дефектах большеберцовой кости, превышающих 8—10 см, использование данного метода сопровождается развитием разнообразных местных осложнений у 100% пациентов;

— метод Илизарова неэффективен при сочетании дефектов большеберцовой кости со значительными (особенно превышающими размеры дефекта кости) дефектами мягких тканей на уровне очага поражения; возможности метода резко повышаются при использовании аппаратов внешней фиксации в комбинации с современными методами пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей (островковые и свободные мягкотканные и костные лоскуты).

Опыт показал, что удлинение большеберцовой кости более чем на 10—12 см требует сверхпродолжительного лечения и ведет к образованию тяжелых контрактур голеностопного сустава в 100% случаев. Функция переката стопы существенно ухудшается. В результате этого в конце лечения пациент с восстановленной анатомической непрерывностью большеберцовой кости вовсе не приобретает возможность нормального функционирования конечности из-за выраженного болевого синдрома и необходимости пользоваться ортезом для предупреждения перегрузочных переломов костного регенерата.

Вот почему при последствиях тяжелых травм голени, когда обширные дефекты большеберцовой кости сочетаются с обширными рубцовыми изменениями мягких тканей, у некоторых больных оптимальной может оказаться реконструктивная ампутация голени с созданием культи с опороспособной торцевой поверхностью.

В такой ситуации данную операцию следует рассматривать не как калечащую, превращающую больного в инвалида, а, наоборот, как восстановительную, превращающую инвалида в работоспособного человека.

Широкое применение аппаратов внешней фиксации в пластической и реконструктивной хирургии конечности позволило прийти к следующим выводам:

— метод Илизарова является высокоэффективным при дефектах большеберцовой кости величиной до 6—8 см при удовлетворительном состоянии мягких тканей в очаге поражения и отсутствии выраженного склероза костных отломков, а также у пациентов с дефектами мягких тканей, если их размеры не превышают размеров дефекта кости;

— применение аппаратов внешней фиксации в простой компоновке является высокоэффективным методом профилактики ранних осложнений после пересадки свободных и несвободных сложных лоскутов, так как пересаженные ткани, а также сшитые или перемещенные сосуды могут быть надежно защищены от внешнего сдавления;

— в наиболее сложных случаях эффективность несвободной костной пластики по Илизарову может быть значительно повышена, а показания к ее использованию расширены при одновременном выполнении операций, направленных на пересадку хорошо кровоснабжаемых тканей в очаг поражения.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

Разделы