Главная
Беременность
При внутривенном контрастировании на КТ можно выявить. Клинические признаки заворота доли легкого

При внутривенном контрастировании на КТ можно выявить. Клинические признаки заворота доли легкого




Перекрут или заворот легочной доли сопровождается обструкцией бронхов, сдавлением артерий и вен, питающих поврежденный участок. Нарушение или полное прекращение кровотока приводит к быстрому некрозу легочной ткани, ее массивной деструкции. Чаще всего владелец замечает кашель с кровью, быстрое ухудшение общего состояния своего питомца, нарастающую одышку . В клинику животное может поступить уже в состоянии шока .

Предрасположены собаки с узкой, глубокой грудной клеткой (борзые, колли). Средний возраст возникновения проблемы - 3 года, хотя заболевание регистрировалось у 7-недельных щенков.

Причины

Причины, которые могут вызвать перекрут доли легкого у собак:

  • травма;
  • опухоль грудной клетки;
  • выпот в грудной клетке (гидроторакс, особенно часто при хилотораксе);
  • осложнение операции на грудной клетке;
  • спонтанный перекрут (без какой-либо выявленной причины).

Признаки

Симптомы перекрута доли легкого у собак:

  • боль;
  • одышка;
  • затрудненное дыхание;
  • слабость , летаргия;
  • кашель (часто с кровью);
  • тахикардия;
  • цианоз слизистых;

Диагностика

Диагноз ставится на основе данных анамнеза, физикального обследования пациента. Проводится рентгенография грудной клетки, УЗИ грудной клетки, лабораторная диагностика (общий клинический , биохимический анализ крови). При выявлении свободной жидкости в грудной клетке врач проводит торакоцентез - это позволяет устранить возможную компрессию, а также получить образец жидкости для анализа.

Для более детальной оценки состояния легочной ткани проводится торакоскопия.

В большинстве случаев торакотомия (вскрытие грудной клетки) позволяет устранить повреждение и поставить окончательный диагноз.

Лечение

Среди всех патологических проявлений у собак одним из наиболее опасных считается заворот кишок. Опасность заключается в том, что симптомы развиваются очень быстро, состояние животного резко ухудшается и неминуемо приводит к летальному исходу, если не оказать врачебную помощь на первых этапах. Статистика показывает, что опасность возникновения этой патологии зависит от размера породы: крупные представители страдают ею значительно чаще по сравнению с мелкими. В зоне риска находятся различные овчарки, бульмастифы, доги, лабрадоры и прочие породы, вес которых превышает 40 кг.

Чтобы своевременно обнаружить причину болезни и оказать питомцу помощь, хозяин должен знать признаки заворота кишок и уметь выявлять их на ранних стадиях.

На данный момент ветеринары и кинологи не могут однозначно сформулировать причину, по которой у собаки происходит смещение частей желудка и кишечника относительно друг друга. Но определены факторы, которые увеличивают риск развития этого опаснейшего состояния:

  • Любые травмы в области брюха (это могут быть как повреждения с нарушением целостности тканей, так и удары, падения и т.п.).
  • Гормональные перестройки и нарушения в организме, которые ухудшают пластичность мышечных тканей и связок (в том числе беременность и период кормления щенков).
  • Неумеренно активное поведение животного сразу после еды, бурные игры и тренировки.
  • Стрессовые ситуации, такие как близкие взрывы, сильный шум в помещении, поездки в машине, длительная разлука с хозяином и т.д.
  • Неправильный график кормлений. Самым провоцирующим фактом считается единственное кормление в день, так как при таком режиме питомец потребляет ненормально большое количество корма и заглатывает его без нормального пережёвывания.
  • Низкокачественное, неправильное питание – кормление несвежими продуктами или такими, которые не предназначены для собак.

  • Любые заболевания пищеварительной системы инфекционной, опухолевой или врождённой природы (язва, рак, дуоденит, патология развития брыжейки и пр.).
  • Принадлежность к крупным породам, которые склонны к возникновению заворота кишок.
  • Наследственность. Статистика показывает, что у потомства тех родителей, которые страдали от подобной патологии, вероятность развития болезни увеличивается в разы.

Основные признаки

Все симптомы, сопровождающие заворот кишок, проявляются очень быстро. Они могут появляться как все вместе, так и по очереди в хаотичном порядке. Иногда некоторые из них исчезают. Первые симптомы заметны уже через час – два после нарушения обычного пищеварения.

Выраженность признаков во многом зависит от того, какой именно участок пищеварительной системы пострадал, но точно разобраться с этим способен только высококвалифицированный ветеринар. Для хозяина сигналом к срочному действию должны стать такие симптомы:

  • Увеличение живота. Часто это возникает сразу после еды или физической нагрузки. Брюшная стенка при этом становится натянутой, увеличение размеров видно при обычном визуальном осмотре и ощущается при прощупывании.
  • Появляются все признаки того, что собака испытывает сильную боль: задние лапы находятся в тонусе, могут дрожать, сохранять стоячее положение питомцу тяжело, а после того, как он ложится, задние конечности вытянуты и пальцы сохраняют тонус. Животное может беспокойно менять положение, чтобы уменьшить болевые ощущения. Иногда вследствие сильной боли может наступить болевой шок, в ряде случаев проявляющийся в виде апатии.

  • Инициируется рвотный рефлекс, поэтому часто наблюдается сильная периодическая рвота. В том случае, если в зажатом состоянии оказывается верхний отдел желудка, вместо рвотных масс может выходить пена. Иногда просто заметны периодические позывы к рвоте, которые не приносят результата. Это приводит к застою рвотных масс внутри желудочно-кишечного тракта.
  • Снижается температура, обескровливаются слизистые, может наступить бессознательное состояние.
  • Нарушается дыхание. Это может проявится в виде прерывистого дыхания, которое иногда прекращается и с усилием возобновляется, иногда наблюдается сильная одышка. Из-за увеличения желудка диафрагма испытывает сильное давление, что мешает лёгким полноценно распрямляться, это становится причиной серьёзной дыхательной недостаточности.
  • Некротический процесс может вызвать начало сепсиса.
  • Длительное время у собаки не происходит дефекация из-за нарушения структуры петель кишечника.
  • Нередки осложнения со стороны сердца в виде аритмии.

Важно помнить, что неотложная помощь при завороте кишок может спасти питомца в течении первых 7-8 часов с момента проявления начальных симптомов.

Диагностика в клинике

Для того, чтобы правильно определить заворот кишок, требуется быстрая и слаженная работа персонала клиники. На первом этапе идёт беседа с хозяином, чтобы установить сроки появления первых признаков и их вероятные причины.

Все следующие действия направлены на то, чтобы определить, с каким именно заболеванием имеют дело специалисты, так как внешние проявления практически одинаковы для двух вдов патологий: для заворота и расширения желудка. Чтобы точно определить причину плохого самочувствия собаки, используют желудочное зондирование.

Зонд подбирается в соответствии с размерами питомца. Если зонд для исследования легко приникает в полость желудка и при этом из него выходят газы, значит, врачи имеют дело с расширением. Если же эту манипуляцию выполнить не получается, то возникает подозрение на заворот кишок. Чтобы подтвердить предположение, питомца посылают на рентген брюшной полости, который помогает дать точное заключение.

Лечение

Спасти собаку при завороте кишок можно только при помощи полостной операции. Лечение происходит в несколько этапов:

  • вкалываются стероидные гормоны, спазмолитические вещества и обезболивающие препараты;
  • применяется седация и вводятся препараты, утоляющие рвотные позывы;
  • по мере необходимости проводится прокол полости желудка через брюшину с применением длинной хирургической иглы, что помогает вывести лишний газ и снизить давление на брюшную полость;
  • производится хирургическое вмешательство, направленное на вправление желудка в нужном положении и удаление застойных пищевых масс

  • при обнаружении отмерших участков желудка, их удаляют, а иногда не обойтись и без удаления селезёнки;
  • желудочная полость тщательно промывается физраствором;
  • на последнем этапе часть желудка пришивают к стенке брюха, чтобы предотвратить повторное смещение.

После операции собака на несколько суток остаётся в клинике, где за её состоянием круглосуточно наблюдают. Первые сутки питание запрещено, могут вводить питательные растворы через капельницу. Сразу после операции начинают уколы антибиотиков, которые продолжаются ещё некоторое время после выписки.

Большинство операций по удалению заворота кишок, проводящихся вовремя, дают хорошие результаты и позволяют животному после выздоровления вести обычный образ жизни.

Видео от ветеринара о завороте кишок у собак:

Авторы : Герасимов А. С., 1 Симаков М. С. 2
  1. Ветеринарная клиника им. Айвэна Филлмора, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.
  2. Ветслужба № 1, г. Санкт-Петербург.

Аннотация

Авторы статьи провели статистический обзор ветеринарных и некоторых медицинских источников с упоминанием в тексте о завороте долей лёгких. В представленной статье собраны данные о патогенезе, этиологии, клиническом проявлении, результатах визуальной диагностики, лечении и гистологических находках при завороте долей лёгких у кошек и собак. Статья дополнена собственными клиническими наблюдениями заворота доли лёгкого у пятилетней кошки и десятилетней суки.

Ключевые слова: заворот доли легкого, lung lobe torsion, volvulus of a lobe of the lung, LLT.

Определение

Заворот доли легкого – острое или подострое патологическое состояние, вызванное скручиванием доли легкого (аксиальная ротация) относительно оси бронха. При этом нарушается перфузия и вентиляция пораженных долей легких, но в начальных этапах и при частичном завороте доли легкого перфузия первое время сохраняется.

Патогенез

Патогенез спонтанного заворота доли легкого неясен. Предполагается, что наличие в плевральной полости свободного газа или жидкости предрасполагает к повороту доли легкого вокруг оси за счет появления «свободного места для поворота» и уменьшения объема самой доли легкого. Средняя доля правого легкого и краниальная доля левого легкого предрасположены к завороту, так как они являются наиболее подвижными, по сравнению с другими долями легких. Эти же доли легких имеют более вытянутую форму, что может быть предрасполагающим фактором, например, если доля легкого заворачивается, двигаясь по инерции. Подвижность каудальных долей легких ограничивается легочными связками (Lig. pulmonale), что не исключает вероятности их заворота.
Доля легкого может повернуться на 90°, 180° или 360°. После того как заворот произошел, патологические изменения обуславливаются следующими механизмами: по месту заворота скручиваются и сдавливаются бронх и сосуды, из-за чего нарушается венозный возврат и лимфодренаж. Просвет артерий и артериальный приток при этом страдает меньше из-за более толстых стенок и высокого давления. Так как приток артериальной крови частично сохраняется, то в сумме с отсутствием венозного оттока и лимфодренирования это приводит к развитию венозного застоя, отеку и увеличению завернувшейся доли легкого. Кровь и жидкость выпотевают в дистальные отделы бронхов, в интерстициальное, а затем в альвеолярное пространство. Окклюзия бронха может быть полной, а может образовать «клапан», позволяющий воздуху проникать в пораженную долю легкого, но не дающий ему выходить обратно. В результате из-за избыточного давления развивается эмфизема, а при разрыве альвеол или бронха может возникнуть пневмоторакс или пневмомедиастинум. Снижение лимфатического дренажа, увеличение интерстициального и гидростатического давления в пораженной доле легкого приводит к появлению плеврального выпота. В начале заболевания выпотевает транссудат, позже выпот становится геморрагическим или гнойным. В дальнейшем возникает полная обструкция долевого бронха и долевых артерий, что приводит к прекращению вентиляции, прогрессии дистрофии и некроза доли легкого. Некроз и фиброз на поздних этапах болезни сопровождаются уменьшением объема доли легкого. Можно предположить вероятность хронического течения частичного заворота доли легкого.
Заворот доли легкого может быть спонтанным 6,30,35,42 или вторичным по отношению к травме 7 , травматической диафрагмальной грыже 1,49,50 , лобэктомии 4,10,12 , гидротораксу 14,40 , а может быть связан с другими патологиями грудной полости 36,40 . Некоторые исследователи предполагают взаимосвязь заворота доли легкого с дисплазией хрящей бронха 16,21 , но в одном из этих случаев также имела место эмфизема лёгкого 21 , однако описаны случаи, в которых не было выявлено гистологических изменений бронхов при завороте доли легкого 4,6 . Заворот доли легкого может возникать во всех долях легких 9,10 , в том числе и в добавочной 11,21 . Также он может одновременно вовлекать сразу оба сегмента (краниальный и каудальный) краниальной доли левого легкого 2,5,12 или только один из сегментов краниальной доли левого легкого 5,16,17 . Зарегистрированы случаи заворота сразу двух долей легких у одного животного и случаи заворота части доли легкого 9,19 . У крупных пород собак чаще всего возникает заворот средней доли правого легкого, а у мелких – краниальной доли левого легкого 4,5 . Среди общей популяции кошек и собак завороты долей легких по убыванию частоты встречаемости происходят в следующих долях легких: сразу оба сегмента краниальной доли левого легкого, средняя доля правого легкого, краниальная доля правого легкого, каудальная доля правого легкого, каудальная доля левого легкого, каудальный сегмент краниальной доли левого легкого, добавочная доля легкого, краниальный сегмент краниальной доли левого легкого.

Группа риска

Описанных случаев заворотов долей легких у собак гораздо больше, чем у кошек , с соотношением 7,7:1. Заворот доли легкого может произойти в разном возрасте (7 недель – 14 лет у собак, у кошек 2,5–14 лет) 5,7, 16, 37 . У самцов описывается чаще, чем у самок, с соотношением 1,8:1.
Заворот доли легкого встречается у животных с разными формами грудной клетки и описан у собак разных пород, среди которых метисы 4,5,7,9,10 , акита-ину 9 , английский бульдог 9,14 , английский сеттер 4,7 , афганская борзая 4,7,9,11,14 , бернский зенненхунд 9,30 , бигль 9 , бишон фризе 4 , бладхаунд 42 , бобтейл 7 , борзая 7,9 , бриар 4 , веймаранер 5 , джек-рассел-терьер 4,9,49 , доберман 12 , золотистый ретривер 5,7 , ирландский сеттер 7 , йоркширский терьер 7,14,20 , колли 48 , лабрадор-ретривер 5,50 , лхаса апсо 5 , маламут 4 , миниатюрный шнауцер 4 , мопс 2,4,5,6,7,9,13 , немецкая овчарка 7 , немецкий дог 7 , ньюфаундленд 19 , пекинес 5,7 , пойнтер 5 , померанский шпиц 4,17 , стандартный пудель 7 , уиппет 3,47 , чау-чау 21 , шелти 5,14 , ши-тцу 4,5,7,40 .

Случаи заворота доли легкого у человека

Так же, как и в ветеринарии, в человеческой медицине заворот долей легких является редким, ургентным состоянием. Хирургическое лечение включает лобэктомию или ротацию в нормальное положение, а затем фиксацию доли легкого для предотвращения дальнейших рецидивов 22,23 . В человеческой медицине описаны завороты долей легких в следующих случаях: при предшествующих операциях, связанных с долями легких (лобэктомия 23,24 , трансплантация 25-27); предшествующих операциях, не связанных с долями легких 22 ; плевральном выпоте и ателектазе долей легких 28 ; диафрагмальной грыже 44 ; хронических патологиях легких 33,34 ; пневмотораксе 43 , после тупой травмы грудной полости 45 .

Первичное обследование

В анамнезе могут быть патологии органов грудной полости, травмы, операции на органах грудной полости. При спонтанном завороте долей легких анамнез без особенностей. Клиническое проявление и динамика зависят от причины заворота долей легких и сопутствующих патологий.
Клинические признаки чаще всего развиваются быстро 30 и включают резкий (чаще непродуктивный) кашель, диспноэ, тахипноэ, выпот в плевральную полость, кашлевой обморок 2 , эпистаксис и гемоптизис 3,8,30 , тахикардию, бледные слизистые оболочки, рвоту и рвотные позывы, анорексию, гипертермию, вялость, истощение, дегидратацию, вынужденную позу с широко расставленными грудными конечностями 12 . В каждом описанном случае присутствовали различные комбинации этих клинических признаков и разная длительность их проявления. Зарегистрированы случаи длительного (до 90–120 дней) проявления клинических признаков патологий органов грудной полости, задолго предшествовавших завороту доли легкого 4,7,17,37,40,41,47 , в этих случаях продолжительность наличия заворота долей легких установить невозможно. Следует отметить, что плевральный выпот при завороте доли легкого может отсутствовать 2,35 , а может являться следствием или причиной заворота доли легкого 7,32,40 . При аускультации грудной полости может быть унилатеральное или билатеральное приглушение тонов сердца и респираторных звуков при унилатеральном или билатеральном гидротораксе соответственно. Могут выявляться хрипы, локальное приглушение респираторных звуков в области проекции завернутой доли легкого. Также аускультируемые звуки грудной полости могут быть приглушены при сопутствующей диафрагмальной грыже. Приглушенные звуки при перкуссии вентральной трети грудной клетки 12 могут соответствовать плевральному выпоту.

Данные лабораторной диагностики

Свободная жидкость в плевральной полости может быть геморрагической, серозно-геморрагической, гнойной, хилезной, модифицированным транссудатом 1,5,7,14,37,40 . Цитология свободной жидкости из плевральной полости чаще всего выявляет значительное количество эритроцитов и нейтрофилов 1,30,36 . Сопутствующие патологии могут изменить цитологическую картину плеврального выпота, например наличие бактерий при пневмонии и плеврите, наличие опухолевых клеток 7,37 . Общий клинический анализ крови не дает специфических данных, однако часто отмечается лейкоцитоз, нейтрофилия, моноцитоз, анемия 1,5,6,15,30,37 . Большинство отклонений в общем клиническом анализе крови и биохимическом профиле исследователи связывают с вторичными состояниями 2 , тем более что в некоторых случаях общий клинический анализ крови и биохимические показатели были без отклонений от нормы 19,41,49 .

Визуальная диагностика

Рентгенография
Заворот доли легкого – это относительно редкая патология. Многие заболевания могут давать такую же или схожую рентгенографическую картину. Данную патологию можно спутать с лобарной пневмонией, гидротораксом, контузией легких, новообразованием легких или средостения или с сочетанием данных патологий. При выявлении свободной жидкости в плевральной полости целесообразно повторить рентгенографию грудной клетки после аспирации жидкости, это поможет получить изображение с лучшей визуализацией органов грудной полости.
Рентгенографические признаки заворота доли лёгкого:
Сноски: 3,5,7,10,14,17,18,19,31,49
  • наличие плеврального выпота (билатерально и унилатерально), который более выражен на стороне завернутой доли легкого;
  • увеличение рентгенологической плотности пораженной доли легкого, возможно, с воздушной бронхограммой;
  • везикулярная эмфизема (довольно специфичный признак заворота доли легкого), которая исчезает или возникает с течением времени. Она может быть выявлена на компьютерной томографии и пропущена на рентгенографии;
  • аномальные долевые бронхи: «тупо обрубленные» или деформированные вблизи основания;
  • увеличение или уменьшение размера доли легкого, закругление силуэта завернутой доли легкого;
  • ипсилатеральное или контралатеральное смещение средостения;
  • смещение других долей легких;
  • смещение пораженной доли легкого вдоль грудной клетки или средостения;
  • дорсальное/латеральное смещение трахеи;
  • ротация бифуркации трахеи;
  • смещение сердечного силуэта;
  • после принудительной вентиляции легких не происходит рекрутмента коллабированных альвеол и вид пораженной доли легкого на рентгенограммах не изменяется;
  • пневмоторакс.
Нетрудно понять, что некоторые из указанных выше признаков могут соответствовать другим патологиям грудной полости. По этой причине провести дифференциацию патологий только по рентгенограммам затруднительно. Относительно специфичной везикулярной эмфиземы следует отметить, что этот признак всегда связан с разрывом альвеол и образованием каверн с газом около 3–4 мм 5,42 . В таких случаях на рентгенограммах будет визуализироваться диффузное распределение пузырьков газа и жидкости в пораженной доле легкого, описываемое как эффект губки, рисунок газовых пузырьков или пены.

Теоретически возможно проведение бронхографии, но это сопряжено с высокой вероятностью спровоцировать большое количество осложнений даже у животных без патологий респираторной системы. Однако если данная методика применяется, то можно выявить «тупиковый» бронх поражённой доли лёгкого. Такая же картина сложится при обструкции бронха, вызванной другими причинами, поэтому всё равно придётся прибегнуть к другим методам визуальной диагностики.

УЗИ – признаки заворота доли легкого:
Сноски: 5,15,17-19,38,39,41,46,49
  • жидкостная бронхограмма;
  • аномальные направление и контур бронха;
  • аномальное положение доли легкого;
  • пораженная доля легкого гепатизированная, гипоэхогенная, с закругленными краями, увеличенная или обычного объема, гомогенная или с участками некроза;
  • диффузно распределенный газ в пораженной доле легкого в виде гиперэхогенных фокусов и артефактов реверберации;
  • плевральный выпот, количество которого может быть от незначительного до огромного. Плевральный выпот может быть билатеральным или унилатеральным;
  • ателектаз и смещение остальных долей легких.
Цветная доплерография может оказаться полезной для оценки кровотока в пораженной доле легкого. При этом выявляют отсутствие венозного кровотока, отсутствие или снижение артериального кровотока. Некоторые авторы описывают обнаружение на УЗИ жидкостных бронхограмм, которые отличали от кровеносных сосудов по отсутствию кровотока при исследовании с доплером 3 . Вероятно, эти выводы могут оказаться ошибочными, так как в кровеносных сосудах будет отсутствовать кровоток при полной их компрессии. Однако можно дифференцировать кровеносный сосуд и бронх по их стенкам или по наличию газа в последнем. УЗИ с контрастом является относительно новым методом исследования при завороте долей легких и пока опробован только на трех собаках, однако результаты очень обнадеживающие: у 3 из 3 собак был диагностирован заворот долей легких по контрастному УЗИ 15 . Необходимы дополнительные исследования для определения чувствительности и специфичности данного метода диагностики при завороте долей легких. УЗИ с контрастом позволяет выявить уменьшение или отсутствие кровоснабжения в доле легкого с заворотом, т.к. питающие сосуды скручены и пережаты вместе с бронхом. Соответственно на сонограммах будет выявляться замедленное наполнение сосудов пораженных долей легких контрастом или снижение/отсутствие наполнения сосудов контрастом, что почти полностью совпадает с результатами компьютерной томографии с контрастированием сосудов. Дополнительно УЗИ с контрастом позволяет дифференцировать ателектаз доли легкого от ее заворота 15 .
Бронхоскопия
Бронхоскопияпозволяет выявить обструкцию бронха, его аномальное положение и признаки его скручивания вокруг своей оси, наличие жидкости в его просвете 4,20,42,49 . Выявление одного бронха с признаками заворота данной доли легкого не должно прерывать эндоскопического исследования – необходимо оценить и остальные доли легких, так как могут быть другие патологии бронхов и легких, в том числе и заворот других долей легких у одного животного 3,5,21 .
Компьютерная томография
При завороте доли легкого можно выявить:
  • везикулярную эмфизему;
  • плевральный выпот (который может быть локальным 9);
  • увеличение, ателектаз или консолидацию доли легкого, ее уплотнение;
  • участок обструкции долевого бронха, возможно, «обрубленные»/смещенные/скрученные бронхи 9,14 , при этом дистальнее зоны обструкции, в просвете бронха сохраняется газ или появляется жидкость;
  • смещение средостения;
  • пневмоторакс 9 .
Как неоднократно указывалось выше, свободная жидкость может присутствовать в одной или обеих плевральных полостях, а может и вовсе отсутствовать. Компьютерная томография дополнительно позволяет отличить гипоплазию доли легкого от заворота по смещению бронха или участку сужения просвета бронха вблизи корня легкого. Следует иметь диагностическую настороженность, чтобы не спутать скрученный бронх с любой экстрамуральной и интрамуральной обструкцией бронха 14 . В некоторых спорных случаях была крайне полезна виртуальная бронхоскопия, с помощью которой можно было выявить овальную форму входа в скрученный бронх 14 .
При внутривенном контрастировании на КТ можно выявить:
  • замедленное наполнение сосудов пораженных долей легких или полное отсутствие кровотока в них 9 ;
  • неправильный ход сосудов 9 .
При оценке результатов компьютерной томографии с контрастированием сосудов следует иметь в виду, что наполнение сосудов в пораженных и непораженных долях легких может быть одинаковым, это зависит от степени компрессии сосудов 14,17 . Окончательный диагноз ставится во время торакоскопии, операции или при патологоанатомическом вскрытии.
Прямая визуализация при торакотомии или торакоскопии может включать:
Сноски: 1,3,12,15,18,35,37,49
- наличие или отсутствие свободной жидкости в плевральной полости;
- ротацию доли легкого, при этом пораженная доля легкого может быть бледной, гиперемированной, гепатизированной, темно-серой, с признаками застоя, некроза, ателектаза, может быть рыхлой, легко рвущейся;
- частичный ателектаз и смещение других долей легких;
- отсутствие других долей легких после предыдущей лобэктомии;
- обнаружение диафрагмальной грыжи и новообразований различной локализации;
плеврит.

Гистологическая картина

Гистологическая картина будет значительно зависеть от длительности и угла поворота доли легкого, сопутствующих патологий грудной полости. Чаще всего в пораженных долях легких обнаруживаются геморрагический инфаркт, некроз, фиброз, признаки застоя крови, интерстициальный или альвеолярный отек, тромбоз, десквамация бронхиального эпителия, детрит. В некоторых гистологических образцах обнаруживались разрушенные альвеолы с образованием каверн 3–4 мм, заполненных воздухом или жидкостью 5,42 .
При сопутствующих септическом или онкологическом процессах выявляются соответствующие гистологические находки 35 .

Лечение

Заворот доли легкого является показанием к неотложной лобэктомии. При лобэктомии следует не допускать поворота доли легкого в нормальное положение с целью недопущения попадания продуктов некроза в кровоток. При планировании хирургических манипуляций надо быть готовым к тому, что, помимо лобэктомии, может потребоваться лигирование грудного лимфатического протока, биопсия или удаление новообразований. Многие авторы советуют постановку дренажных трубок в плевральные полости для отведения оставшейся свободной жидкости, так как в день может образовываться 3–4 литра серозно-геморрагической жидкости 3,29 . Но количество образующейся жидкости чаще всего значительно уменьшается в первые 24–48 часов 19,29,41 .
Дренажные трубки могут быть извлечены, если количество образуемой жидкости становится меньше 5 мл/кг в сутки 29 . Послеоперационное лечение , кроме указанного выше, основывается на замещении потерь организма, вызванных выпотеванием большого количества жидкости и действием ОРДС.

Здесь логично применение внутривенных растворов для восстановления коллоидно-осмотического давления, купирования дегидратации и регуляции кислотно-щелочного равновесия. Необходимо применение анальгезии в послеоперационном периоде, в литературных источниках описывается использование метадона, трамадола, гидроморфона, фентанила, морфина, кетамина, лидокаина, нестероидных противовоспалительных препаратов 29,30 . Так как в послеоперационном периоде чаще всего животные отказываются от пищи, то целесообразно устанавливать зонды для энтерального питания, которые извлекают, когда животное начнет проявлять интерес к пище. Если завороту доли легкого сопутствовал хилоторакс, следует ограничить животное в жирном корме 29 .

Собственные клинические наблюдения

Случай заворота доли лёгкого у пятилетней кошки (рис. 3- 7 в тексте статьи)
Кастрированная кошка, 5 лет, несколько лет назад были получены переломы грудных конечностей в результате падения с пятого этажа. В день обращения, утром, у питомца начался хриплый непродуктивный кашель. Приступы кашля длились минуту, между приступами кошка вела себя обычно. Была проведена рентгенография грудной клетки, которая выявила преимущественно левосторонний плевральный выпот. После чего выполнили УЗИ грудной полости. Проведен торакоцентез. Отведено 165 мл кровянистой жидкости. Затем выполнили повторную рентгенографию грудной клетки. Цитологическое исследование жидкости показало наличие большого количества недегенеративных нейтрофилов и малых лимфоцитов; небольшого количества макрофагов, часть из которых активированные, часть – в состоянии эритрофагоцитоза; единичных эозинофилов. Инфекционных агентов и признаков злокачественности не обнаружено. Фон представлен большим количеством эритроцитов и разрушенными клетками.
Выполнена компьютерная томография с внутривенным контрастированием, выявившая отсутствие кровотока в сосудах краниальной доли левого легкого, что является показанием к неотложному хирургическому вмешательству. Хирургический доступ в 5-е межреберье слева. Наличие плеврального выпота. Подтвержден заворот краниальной доли левого легкого (оба сегмента повернуты более чем на 360 градусов). Доля легкого увеличена в размерах, темно-бордового цвета, отечна. Далее были проведены лобэктомия краниальной доли левого легкого, рекрутмент альвеол каудальной доли левого легкого, дренирование левой плевральной полости. Назначены антибиотики. Плевральный дренаж извлечен через сутки. После операции у кошки был нормальный аппетит, отсутствовали признаки дыхательной недостаточности, определялось незначительное количество свободной жидкости в левой плевральной полости. Пациент был выписан из стационара на четвертые сутки. Швы были сняты на десятый день после операции, признаков дыхательной недостаточности и кашля отмечено не было.
Случай заворота части сегмента лёгкого у десятилетней суки (рис. 8-10)
Некастрированная сука породы лабрадор-ретривер, 10 лет. На протяжении двух месяцев у животного наблюдается непродуктивный кашель с более продолжительными приступами по утрам. Умеренный двухсторонний плевральный выпот. Цитологическое исследование выпота: выявлены морфологические характеристики, схожие с элементами недегенеративного воспаления, выраженными активированными макрофагами, реактивными (атипичными) мезотелиоцитами, фон представлен единичными представителями микрофлоры. Клеток опухолевой ткани в мазках не выявлено. Воспалительный выпот (реактивный \ компенсаторный?). На протяжении двух месяцев животному проводилась антибиотикотерапия. В начале курса наблюдалось улучшение, а после отмены антибиотика - рецидив. Поскольку лечение не дало результатов, животное было направлено на компьютерную томографию, результаты которой показаны на рис. 9. УЗИ, проведённое по результатам КТ (с доступом в 7-м левом межреберье), показало гепатизированную легочную ткань и плевральный выпот. По результатам КТ и УЗИ предположили заворот сегмента доли лёгкого и рекомендовали оперативное лечение. Была проведена торакотомия в 7-м межреберье слева, результаты которой подтвердили диагноз. Поражённый сегмент лигировали и иссекли. Интраоперационные фотографии показаны на рис. 10. Установили дренаж. В течение трех суток наблюдали уменьшение количества выпота. Кашель исчез после операции.

Список литературы:

  1. Hambrook L. E., Kudnig S. T. Lung lobe torsion in association with a chronic diaphragmatic hernia and haemorrhagic pleural effusion in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2012 Mar; 14(3): 219–23.
  2. Davies J. A., Snead E. C., Pharr J. W. Tussive syncope in a pug with lung-lobe torsion. The Can Vet J. 2011 Jun; 52(6): 656–60.
  3. White R. N., Corzo-Menendez N. Concurrent torsion of the right cranial and right middle lung lobes in whippet. JSAP. 2000 Dec; 41(12): 562–5.
  4. Murphy K. A., Brisson B. A. Evaluation of lung lobe torsion in Pugs: 7 cases (1991–2004). JAVMA. 2006 Jan 1; 228(1): 86–90.
  5. D`Anjou M. A., Tidwell A. S., Hecht S. Radiographic diagnosis of lung lobe torsion. Vet Radiology and Ultrasound. 2005 Nov-Dec; 46(6): 478–84.
  6. Rooney M. B., Lanz O., Monnet E. Spontaneous lung lobe torsion in two Pugs. JAAHA. 2001 Mar-Apr; 27(2): 128–30.
  7. Neath P. J., Brockman D. J., King L. G. Lung lobe torsion in dogs: 22 cases (1981–1999). JAVMA. 2000 Oct 1; 217(7): 1041–4.
  8. Bailiff N. L., Norris C. R. Clinical signs, clinicopathological findings, etiology and outcome associated with hemoptysis in dogs: 36 cases (1990–1999). JAAHA. 2002 Mar-Apr; 38(2): 125–33.
  9. Seiler G., Schwarz T., Vignoli M., Rodriguez D. Computed tomographic features of lung lobe torsion. Vet Radiology and Ultrasound. 2008 Nov-Dec; 49(6): 504–8.
  10. Cahalane A. K., Flander J. A. Use of pleural access ports for treatment of recurrent pneumothorax in two dogs. JAVMA. 2012 Aug 15; 241(4): 467–71.
  11. Gelzer A. R., Downs M. O., Newell S. M., Mahaffey M. B., Fletcher J., Latimer K. S. Accessory lung lobe torsion and chylothorax in an Afghan hound. JAAHA. 1997 Mar-Apr; 33(2): 171–6.
  12. Breton L., DiFruscia R., Olivieri M. Successive torsion of the right middle and left cranial lung lobes in a dog. The Can Vet J. 1986 Oct; 27(10): 386–8.
  13. Gough A., Thomas A. Breed Predispositions to Disease in Dogs and Cats. 2nd ed. 2010 June.
  14. Schultz R. M., Peters J., Zwingenberger A. Radiography, computed tomography and virtual bronchoscopy in four dogs and two cats with lung lobe torsion. JSAP. 2009 Jul; 50(7): 360–3.
  15. Caivano D., Birettoni F., Bufalari A., DE Monte V., Angeli G., Giorgi M. E., Patata V., Porciello F. Contrast-enhanced ultrasonographic findings in three dogs with lung lobe torsion. Journal of Veterinary Medical Science. 2015 Oct; 24.
  16. Hansen N. L., Hall A., Roger Lavelle M. A., Christie B. A., Charles J. A. Segmental lung lobe torsion in a 7-week-old Pug. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. September 2006; 16(3): 215–218.
  17. Choi M., Lee N., Keh S., Choi H., Yim Y., Kim H., Jung J., Choi M. Usefulness of CT imaging for segmental lung lobe torsion without typical radiographic imaging in a Pomeranian. J Vet Med Sci. 2015 Feb; 77(2): 229–31.
  18. Latimer C., Odunayo A. Clinician’s Brief. Canine Lung Lobe Torsion. March 2015: 105–6.
  19. Hofeling A. D., Jackson A. H., Alsup J. C., O’Keefe D. Spontaneous Midlobar Lung Lobe Torsion in a 2-Year-Old Newfoundland. JAAHA. May/June 2004; 40(3): 220–3.
  20. Choi J., Yoon J. Lung lobe torsion in a Yorkshire terrier. JSAP. 2006 Sep; 47(9): 557.
  21. Hoover J. P., Henry G. A., Panciera R. J. Bronchial cartilage dysplasia with multifocal lobar bullous emphysema and lung torsions in a pup. JAVMA. 1992 Aug; 15; 201(4): 599–602.
  22. Wang X., Chen X., Ding Z., Li Y., Qin J. Detorsion of the Pulmonary Torsion: A Rare Post-thoracotomy Complication. Heart Lung Circ. 2015 Nov; 10.
  23. Alassar A., Marchbank A. Left lower lobe torsion following upper lobectomy-prompt recognition and treatment improve survival. J Surg Case Rep. 2014 Aug; 11.
  24. Acharya M. N., Haqzad Y. S., Rao J. N., Socci L. Uniportal thoracoscopic management of middle lobe torsion after upper lobectomy. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015 Nov; 23(9): 1129–31.
  25. Nguyen J. C., Maloney J., Kanne J. P. Bilateral whole-lung torsion after bilateral lung transplantation. J Thorac Imaging. 2011 Feb; 26(1): W17–9.
  26. Gilkeson R. C., Lange P. and Kirby T. J. Lung Torsion After Lung Transplantation. Evaluation with Helical CT. American Journal of Roentgenology. May 2000; 174(5): 1341–1343.
  27. Stephens G., Bhagwat K., Pick A., McGiffin D. Lobar torsion following bilateral lung transplantation. J Card Surg. 2015 Feb; 30(2): 209–14.
  28. Irie M., Okumura N., Nakano J., Fujiwara A., Noguchi M., Kayawake H., Yamashina A., Matsuoka T., Kameyama K. Spontaneous whole-lung torsion after massive pleural effusion and atelectasis. Ann Thorac Surg. 2014 Jan; 97(1): 329–32.
  29. King L. G. Pleural effusions and lung lobe torsion in dogs. The Delaware Valley Academy of Veterinary Medicine. 2013.
  30. Tamburro R., Pietra M., Militerno G., Diana A., Spadari A., Valentini S. Left cranial lung torsion in a bernese mountain dog: a case report. Veterinarni Medicina, 56, 2011 (8): 416–22.
  31. Tilley L., Smith F. Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, 5ed. Wiley-Blackwell, 2011, p.762.
  32. King L. Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats. 2004; pp. 559–562.
  33. Ternes T., Trump M., Rosado de Christenson M., Howell G., Stewart J. Spontaneous middle-lobe torsion. Radiology Case Reports. 2013; 8(1): 1–3.
  34. Marshall T. Bell, Daniel A. Kelmenson, Vargas D., Robert A. Meguid. Spontaneous Pulmonary Torsion Secondary to Left Upper Lobe Malignancy. Journal of thoracic oncology. Nov 2015; 10(11): 1653–4.
  35. Millard R. P., Myers J. R., Novo R. E. Spontaneous Lung Lobe Torsion in a Cat. J Vet Intern Med. 2008; 22: 671–3.
  36. Dye T. L., Teague H. D., Poundstone M. L. Lung lobe torsion in a cat with chronic feline asthma. JAAHA. 1998; 34: 493–5.
  37. Brown N. O., Zontine W. J. Lung lobe torsion in the cat. J Am Vet Radiol Soc. 1976; 17: 219–23.
  38. Penninck D., d"Anjou M. Atlas of Small Animal Ultrasonography. Blackwell, 2008, p. 229.
  39. Schwarz T., Johnson V. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging. BSAVA, 2008, pp. 276–280.
  40. Mulz J. M., Kraus M. S., Thompson M., Flanders J. A. Cranial vena caval syndrome secondary to central venous obstruction associated with a pacemaker lead in a dog. J Vet Cardiol. 2010 Dec; 12(3): 217–23.
  41. Mezzles M. Feline lung lobe torsion. Pulse. Dec 2012.
  42. Siems JJ., Jakovljevic S., Vanalstine W. Veterinary radiology & ultrasound, 39(5), 1998, pp. 418-420
  43. Berkmen Y.M., Yankelevitz D., Davis S. D., Zanzonico P. Torsion of the upper lobe in pneumothorax. Radiology. 1989 Nov 1; 173(2): 447–9.
  44. Ransdell H. T. Jr, Ellison R. G. Volvulus of a lobe of the lung as a complication of diaphragmatic hernia; a case report. The Journal of Thoracic Surgery. 1953 Apr; 25(4): 341–5.
  45. Selmonosky C. A., Flege J. B. Jr, Ehrenhaft J. L. Torsion of a lobe of the lung due to blunt thoracic trauma. The Annals of Thoracic Surgery. 1967 Aug; 4(2): 166–70.
  46. Reichle J. K., Wisner E. R. Non-cardiac thoracic ultrasound in 75 feline and canine patients. Vet Radiology and Ultrasound. 2000 Mar-Apr; 41(2): 154–62.
  47. Critghley K. L. Torsion of a lung lobe in the dog. JSAP. June 1976; 17(6): 391–4.
  48. Fonseca Pinto A. C. B. C., Hagen S. C. F., Zardo K. M., Martin C. M., Sendyk-Grunkraut A., Matera J. M. Ultrasonographic and Tomographic Aspects of Chronic Lung Lobe Torsion in a Dog. Ultrasound in Medicine & Biology. May 2013; 39(5): S79.
  49. Terzo E., Pink J., Puggioni A., Shiel R., Andreoni V., McAllister H. Right cranial lung lobe torsion after a diaphragmatic rupture repair in a Jack Russell terrier. Irish Veterinary Journal. 2008; 61(3): 170–4.
  50. Minihan A. C., Berg J., Evans K. L. Chronic Diaphragmatic Hernia in 34 Dogs and 16 Cats. JAAHA. January/February 2004; 40: 51–63.

Литература для дополнительного чтения:

  1. Mclane M. J., Buote N. J. Lung lobe torsion associated with chylothorax in a cat. Case Report. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2011; 13: 135–8.
  2. Parker V. J., Fischetti A. J. Clinical Snapshot. Compendium. February 2008: 76–8.
  3. Gicking J. C., Aumann M. Lung lobe torsion. Compendium. April 2011: E1–E5.
  4. Fabrice Hébert. Torsion de lobe pulmonaire chez une chienne. Le Point Veterinaire. May 2002; 225: 64–8.
  5. A Holmes, K Humm, M Tivers, S Adamantos pecial Issue: Clinical Abstracts of the British Small Animal Veterinary Association Congress 2016, Birmingham, UK, April 7–10, 2016. JSAP. May 2016 Volume 57(Issue Supplement S1).


Рубрика: Визуальная диагностика

Заворот доли легкого – поворот доли легкого вокруг своей оси, с одновременным перекрутом бронхов и легочных сосудов (лимфатических сосудов, вен и артерий) в воротах пораженной доли. Заболевание описано для собак, у кошек практически не встречается. При завороте доли легкого чаще происходит поражение правой средней доли у крупных собак и левой краниальной доли у мелких собак, но, при данном заболевании также могут поражаться другие долги легких а также может отмечаться парное поражение, это во многом зависит от подлежащих заболеванию причин.

Точные причины повышения подвижности доли легкого и формирования ее заворота не определены, гипотетически, любое поражение легких нарушающее нормальное пространственное взаимоотношение пораженной доли относительно грудной клеткой, средостения и соседних долей может вести к формированию заворота доли легкого. В качестве вероятных причин заворота доли легкого выделяют следующие факторы: частичный коллапс легкого при различных легочных заболеваниях и травме; формирование или совместно с последующим ателектазом доли легкого; предшествующие хирургические вмешательства на органах грудной клетки с последующим ателектазом доли легкого. Идиопатический или спонтанный заворот доли легкого достаточно часто отмечается у собак крупных пород с глубокой грудной клеткой без видимых на то причин.

При завороте доли легкого, артерия доли обычно сохраняет частичную проходимость (сохраненный артериальный приток), а венозный отток полностью нарушается, поэтому, при данной патологии отмечается венозный застой пораженной доли, увеличение ее в размерах, уплотнение и формирование плеврального выпота. В конечном итоге, может отмечаться некроз пораженной доли легкого, ее фиброз и сморщивание.

Клинические признаки

Заворот доли легкого чаще отмечается у собак крупных пород с глубокой грудной клеткой (особенно у афганской борзой), также, достаточно часто заболевание регистрируют у собак малых и той пород собак (пр. кобели мопса). Заворот доли легкого у крупных пород и мопса чаще развивается спонтанно, без истории предшествующего поражения легких (идиопатическая форма). Заворот доли легкого у остальных пород собак чаще развивается вторично к плевральному выпоту, различным хирургическим вмешательствам и травме. У афганской борзой, поражение доли легкого может часто отмечается отмечаться на фоне . Заворот доли легкого чаще развивается в среднем возрасте животного, но, заболевание может поражать животного любой возрастной группы.

Основным поводом обращения в является кашель животного, в ряде случаев отмечается кровохарканье (гемоптиз). Признаки заболевания чаще прогрессирующие, при формировании значительного объема выпота, у животного отмечается выраженная одышка и общее угнетение. История болезни при завороте доли легкого может выявить предшествующие травмы, пневмоторакс, хирургические вмешательства, пневмонию или плевральный выпот. Также, при завороте доли легкого, может отмечаться лихорадка, анорексия и рвота. При физикальном обследовании собаки выявляются признаки характерные для – снижение шумов легких и сердца и притупление перкуссионных звуков в нижних долях грудной клетки.

Радиографические изменения при завороте доли легкого могут значительно варьировать, в зависимости от объема плеврального выпота, а также наличия или отсутствия предшествующих заболеваний и длительности заболевания. Характерным радиографическим признаком является повышение радиографической плотности одной из долей легких совместно с различным объемом плеврального выпота. Следует помнить, что при большом объеме плеврального выпота, оценка паренхимы легкого возможна только после эвакуации плевральной жидкости посредством торакоцентеза. Наличие не расправленной рентгеноконтрастной доли легкого после удаления плеварального выпота – характерно для заворота доли легкого. Ультразвуковое исследование грудной клетки обычно выявляет в пораженной доле повышение эхогенности с центрально расположенными очагами газа. Также, следует помнить, что признаки радиографического и ультразвукового исследования при завороте доли легкого – слабо специфичны для заболевания, и для постановки окончательного диагноза требуются другие методы исследования.

Компьютерная томография у собак с заворотом доли легкого определяет плевральный выпот и внезапно заканчивающиеся бронхи, совместно с увеличением, консолидацией и эмфиземой пораженной доли. Бронхоскопия способная выявить окклюзию и перекрут бронхов. Плевральный выпота на фоне идиопатического заворота доли легкого характеризуется как геморрагический.

Диагноз и дифференциальный диагноз

На основании признаков заболевания и данных визуальных методов обследования – можно поставить предположительный диагноз высокой доли вероятности, окончательный диагноз часто требует диагностической торакотомии, т.е., ставится интраоперационно. Список дифференциальных диагнозов при завороте доли легкого составляют такие заболевания как , легочной тромбоэмболизм, контузия легких, ателектаз, диафрагмальная грыжа и .

Лечение

Спонтанное разрешение процесса при завороте доли легкого встречается крайне редко, это заболевание чисто хирургическое и только удаление пораженно доли легкого может привести к выздоровлению животного. Начальное лечение направлено на стабилизацию животного, проводится эвакуация плеврального выпота, кислородотерапия; внутривенная инфузионная поддерживающая терапия и антибактериальная терапия. Как уже было сказано выше, лечение выбора при завороте доли легкого – хирургическая резекция пораженной доли.

Прогнозы на фоне идиопатической формы заболевания – чаще благоприятные, животное полностью восстанавливается после хирургического лечения. При завороте доли легкого вторичного к какому то заболеванию – прогнозы будут зависеть от первичного заболевания.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.

Хатович А. Р., ветеринарный врач-хирург Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Определение

Заворот доли легкого – это угрожающее для жизни состояние, которое встречается как в ветеринарии, так и в гуманной медицине и требует немедленного хирургического вмешательства. Данное состояние возникает из-за вращения доли легкого вокруг своей оси, что вызывает перекрут бронхов и легочных сосудов (артерий, вен и лимфатических сосудов). Вследствие этого происходит увеличение лобарного давления, приводящее к легочной консолидации, т.е. к уплотнению легочной ткани за счет заполнения воздушных (в норме) альвеол содержимым (экссудатом, транссудатом, кровью и т. д.), и плевральному выпоту.

Патогенез

Заворот доли легкого – редкая относительно других заболеваний патология. К ней предрасположены собаки с узкой, глубокой и овальной грудной клеткой, также заболевание регистрируют у собак малых пород. Заворот доли легкого у представителей крупных пород и пород брахицефалов чаще развивается спонтанно, без истории предшествующего поражения легких (идиопатическая форма). По литературным данным зарубежных коллег, патология встречается чаще у самцов, чем у самок, и чаще у собак, чем у кошек.
Патогенез спонтанного заворота легкого до конца не изучен. Чаще встречается заворот краниальной правой и средней долей, так как они являются наиболее подвижными. Заворот каудальных долей случается крайне редко и в некоторых источниках определяется как исключение.
Считается, что любой механизм, который увеличивает подвижность доли легкого, может способствовать ее завороту. Таким механизмом может быть ателектаз, связанный с пневмонией, травмой, пневмотораксом, плевральным выпотом и т.д. Также заворот доли легкого может возникнуть после анестезии вследствие позиционного ателектаза. Частичное или полное спадение легкого изменяет место расположения доли в грудной клетке, что нарушает взаимосвязь органа с грудной стенкой, средостением и другими прилегающими долями. Плевральный выпот или пневмоторакс, влекущий за собой ателектаз легочных долей, может способствовать движению доли, располагающему к ее перекруту. Сообщалось, что заворот доли легкого (lung lobe torsion - LLT) может являться вторичным заболеванием на фоне проведенной торакальной хирургии, хилоторакса, диафрагмальной грыжи и других заболеваний грудной клетки. По данным одного исследования (D"Anjou et al., 2005), у крупных пород собак чаще регистрируется заворот средней доли правого легкого, а у мелких – краниальной доли левого легкого. Описан случай LLT добавочной доли правого легкого у собаки (Hofeling et al., 2004).
Заворот вызывает венозный застой пораженной доли вследствие сдавливания бронха и легочных вен. Однако из-за более высокого давления артерии и артериальный ток малого круга кровообращения остаются частично функционирующими и продолжают подавать кровь, что позволяет ей задерживаться. Это приводит к тому, что жидкость и кровь начинают попадать в альвеолы, соответственно, легкое увеличивается в размере, и происходит консолидация доли, которая становится темной и твердой, похожей на ткань печени. Перекрут вызывает легочную венозную гипертензию и уменьшает лимфатический дренаж, приводящий к плевральному выпоту.

Клинические признаки заворота доли легкого

Клинические признаки могут включать в себя различные комбинации в зависимости от причины заворота доли легкого, наличия других патологий и длительности заболевания. Данная патология может сопровождаться угнетением состояния, анорексией, кашлем (иногда с кровью), лихорадкой, тахипноэ, рвотой, гипертермией.
Визуальная диагностика
Диагностика заворота легкого может быть затруднена. Сложно определить основной диагностический метод выявления данной патологии, поскольку, в зависимости от клинического проявления болезни и состояния пациента, диагностический план может варьировать. Рентгенографические и ультразвуковые исследования были хорошо описаны у собак и кошек еще в 1976 году.
Рентгенография
Рентгенологические изменения зависят от объема плевральной жидкости, наличия или отсутствия существовавшей ранее болезни и продолжительности перекрута. В большинстве случаев обнаруживают плевральный выпот, сопровождающийся отсутствием воздушности пораженной доли легкого. На ранних этапах заболевания можно визуализировать долевые бронхи, но затем из-за их заполнения жидкостью и кровью воздушные бронхограммы, как правило, отсутствуют или трудно различимы в торсированном легком.
Консолидированная доля представляет собой участки, непроницаемые для рентгеновских лучей, на фоне которых не прослеживается сосудистый рисунок легочной ткани. Соответственно, можно выявить повышение рентгенологической плотности пораженной доли.
Специфическим признаком заворота доли легкого является наличие везикулярной эмфиземы – малых рассеянных пузырьков воздуха или «эффекта губки» (фото 1). Однако далеко не на всех рентгенограммах это можно обнаружить.
Также часто наблюдаются срединный сдвиг, дорсально изогнутая или латерально смещенная трахея. Поскольку форма поврежденного участка может изменяться, на рентгенограмме он может казаться смещенным от своего нормального местоположения в грудной клетке.
LLT обычно вызывает массивный плевральный выпот. Вы можете не увидеть торсированное легкое на рентгенограммах, пока не удалите жидкость!

При завороте доли, по литературным данным, может присутствовать пневмоторакс.

При торакоцентезе, как правило, аспирируется большое количество кровянистой жидкости. Цитологическое исследование этой жидкости выявляет значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, редко – признаки сепсиса.
Ультразвуковая диагностика позволяет выявить плевральный выпот, визуально оценить его количество, визуализировать паренхиму легких, выявить гепатизацию доли. Также с помощью доплера можно выявить отсутствие кровотока.
Бронхоскопия выявляет бронхи, которые могут быть закрыты или казаться скрученными. Ткань на участке иногда бывает отечной. Также в бронхах иногда присутствует кровь (фото 2).


Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является золотым стандартом в диагностике заворота доли легкого. Изображения КТ предоставляют подробную анатомическую информацию о легочных долях и других легочных патологиях.
КТ позволяет обнаружить плевральный выпот, возможно, локальный, неконтрастное усиление одиночного расширения легочной доли с неправильным ее расположением, эмфиземой и резко заканчивающимся лобарным бронхом. Плевральный выпот часто является причиной того, что рентгенографическая интерпретация неспецифична у пациентов с перекрутом легочной доли, тогда как на изображениях КТ этот эффект не представляет собой ограничение для интерпретации. Также можно обнаружить увеличение пораженной легочной доли и развитие эмфиземы. Везикулярная эмфизема и суженный или окклюзированный бронх лучше распознаются при КТ, чем на рентгенографии. Описан случай исследования шести животных (четырех собак и двух кошек) с подтвержденным LLT, когда КТ показала у всех животных наличие везикулярной эмфиземы и сужение бронха, хотя на рентгенограмме это было выявлено только у одного животного.
Бронхиальные разрывы с эффектом клапана в перспективе являются возможной причиной образования пневмоторакса. Следует помнить, что пневмоторакс также может быть ятрогенным вследствие торакоцентеза.
Описан случай, когда у собаки с частичным заворотом краниальной средней доли был только ателектаз пораженной легочной доли, но при этом положение и газовое содержимое бронха были нормальными. У этой собаки также присутствовали плевральный выпот и пневмоторакс.
При проведении КТ с контрастированием поврежденная доля не будет иметь значительного повышения контрастности. Отсутствие контрастного усиления также можно наблюдать при некротических, кистозных или тромбоэмболических состояниях легкого. Однако в подобных случаях обычно затрагиваются только части легочной ткани. Как описано выше, на ранней стадии артериальное кровоснабжение может сохраняться, поэтому имеющееся усиление контраста не исключает полного отсутствия заворота легкого (фото 3).

Лечением выбора для заворота доли легкого на сегодняшний день является лобэктомия пораженной доли. По последним данным, из-за значительного повреждения легочной паренхимы попытки спасти долю считаются неоправданными. Рецидивы отмечались после хирургической коррекции у животных, когда лобэктомия не выполнялась.

Торакотомия

Площадь операционного поля должна быть достаточной для того, чтобы в случае необходимости увеличить оперативный доступ. Локализация оперативного доступа (в промежутке от 4-го до 6-го межреберья) зависит от предполагаемой удаляемой доли (табл. 1) и подбирается более точно с учетом размера грудной клетки пациента. Затем кожу рассекают дугообразно над выбранным межреберным промежутком приблизительно от латерального края длинных мышц спины до границы между ребрами и реберным хрящом. Далее послойно рассекают мышцы до реберной плевры. Разрез делают посередине межреберного промежутка, поскольку дорсальные межреберные сосуды проходят по каудальному краю ребер, а вентральные – каудально и краниально вдоль реберного хряща. Кроме того, проходящие по обе стороны части мышц способствуют герметичному закрытию грудной клетки.
При разрезании реберной плевры необходимо обеспечить искусственную вентиляцию с положительным давлением. Края разреза и части легкого следует прикрыть влажными салфетками (смоченными теплым физиологическим раствором). При помощи реберного расширителя Финочетто можно обеспечить достаточный доступ к интраторакальным структурам.

Лобэктомия

Если в легком содержится большое количество гноя или крови, следует предотвратить попадание жидкости в проксимальные бронхи и трахею, зажав бронх около его основания до начала манипуляции с легочной долей. Соответственно, торсированные доли легких необходимо удалять, не раскручивая основание бронха.
Определите удаляемую долю или доли и изолируйте их от неповрежденных долей салфетками, увлажненными раствором натрия хлорида. Определите также сосудистую сеть и бронх в доле. Перед тем как попытаться выделить пораженный бронх, наложите зажим, чтобы предотвратить выброс токсинов в кровоток или жидкости в зависимые доли. С помощью диссекции изолируйте легочную артерию, проходящую в пораженной доле, и пропустите лигатуру неабсорбируемого или медленно абсорбируемого шовного материала (2-0 или 3-0) вокруг проксимального конца сосуда (рис. 1).

Поместите вторую лигатуру аналогичным образом вдали от места, где сосуд должен быть перевязан. Пересекайте артерию между двумя дистальными лигатурами. Аналогичным образом выполните лигирование легочной вены. Определите основной бронх, снабжающий долю, и закрепите его парой зажимов Сатинского. Разделите бронх между зажимами и удалите легкое. Для кошек и некрупных пород собак можно использовать лигатуру вокруг бронха. Для гигантских пород собак рекомендовано использовать непрерывный матрацный шов.
Узел Миллера можно успешно использовать для лигирования сосудов и бронхов у многих животных. Для лобэктомии также могут использоваться различные сшивающие устройства (рис. 2).
Далее следует проверить состоятельность лигатуры удаленного бронха, наполнив грудную клетку теплым физиологическим раствором. В момент вдоха животного проверьте бронх на его герметичность. Затем перед закрытием грудной клетки осмотрите остальные доли, удалите жидкость и закройте грудную клетку, установив торакальный дренаж.
При закрытии разреза грудной клетки разведенные ребра вновь сближают и при этом под небольшим давлением совмещают рассеченные межреберные мышцы. Для фиксации ребер необходимо при помощи изогнутой иглы наложить на соседние с краниальной и каудальной стороны межреберные промежутки узловые и диагональные стежки из 3–5 нитей (нерассасывающимся или медленно рассасывающимся шовным материалом размером от № 0 до № 2) или серкляжной проволоки. Следует избегать перфорации межреберной артерии иглой по каудальному краю ребра.

Послеоперационная помощь и оценка

Дыхание следует тщательно контролировать сразу после того, как пациент начинает самостоятельно дышать. Если вдох и выдох непродуктивны, грудная клетка должна быть оценена на наличие свободного воздуха после проведенной операции. При возникшем сомнении должны быть проведены рентгенограммы грудной клетки. Анализ газов крови может помочь в оценке адекватности вентиляции легких. Животные в состоянии гипоксии должны быть обеспечены кислородом посредством кислородной маски или путем помещения пациента в кислородную камеру. Неадекватная вентиляция может быть спровоцирована болью у некоторых животных. Анальгетики после торакотомии необходимы всем пациентам.
Клинические случаи заворота доли легкого
Мопс, 3 года
В анамнезе в течение двух дней владельцы наблюдали слабость тазовых конечностей питомца, дважды наблюдали кашель и рвоту, однократно – диарею, незначительную одышку, отказ от корма. Осмотр показал: слизистые оболочки бледно-розового цвета, дыхание учащенное, тургор кожи сохранен, брюшная стенка мягкая, безболезненная, подкожные лимфоузлы не увеличены, системный гематокрит 26 %.
Была проведена рентгенограмма, на которой выявлено наличие свободной жидкости в грудной клетке. Проведен торакоцентез, отведено около 100 мл кровянистой жидкости с гематокритом 37 %. Затем была проведена компьютерная томография (фото 3) с внутривенным контрастированием, позволившая выявить отсутствие контрастной среды в краниальной левой доле легкого. После этого была проведена торакотомия, подтвердившая диагноз.

Лабрадор, 12 лет
Владельцы пациента неделю назад обратились в стороннюю клинику с жалобой на тяжелое дыхание и снижение аппетита у собаки, где был проведен торакоцентез, во время которого было отведено 400 мл жидкости, а через 2 дня там же было отведено еще 300 мл. Затем пациент с подозрением на новообразование в грудной клетке был направлен в нашу клинику для проведения КТ. По результатам КТ был поставлен диагноз «заворот доли легкого». Во время проведения исследования было отведено еще 500 мл кровянистой жидкости. Владельцам была предложена экстренная торакотомия. По желанию владельцев, операция была проведена на следующий день (фото 4).

Испанский мастиф, 1 год 4 месяца
После оперативного лечения заворота желудка у животного появились непрерывная одышка и повышение частоты сердечных сокращений. Введение анальгетиков не приводило к устранению симптомов. Вследствие этого были проведены рентгенограммы грудной клетки (фото 1) и компьютерная томография (фото 5). После чего было принято решение о проведении торакотомии (фото 6).

Литература:

  1. Klaus-Dieter Budras, Patrick H.McCarthy, Wolfgang Fricke, Renate Richter. Anatomy of the Dog, 2007.
  2. Герасимов А. С., Симаков М. С. Заворот доли легкого у собак и кошек. Литературный обзор и собственный клинический случай / Ветеринарный Петербург № 4, 2016.
  3. Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек, 2010.
  4. Christian Latimer, Adesola Odunayo. Canine Lung Lobe Torsion, 2015.
  5. Lydia E. Hambrook and Simon T. Kudnig. Lung lobe torsion in association with a chronic diaphragmatic hernia and haemorrhagic pleural effusion in a cat, Journal of Feline Medicine and Surgery, 2012.
  6. Tamburro R., Pietra M., Militerno G., Diana A., Spadari A., Valentini S. Left cranial lung torsion in a bernese mountain dog: a case report, Veterinarni Medicina, 56, 2011 (8): 416–422.
  7. Spontaneous Lung Lobe Torsion in Two Pugs, Journal of the American Animal Hospital Association, 2001; 37: 128–130.
  8. Gabriela Seiler, Tobias Schwarz, Massimo Vignoli, Daniel Rodriguez. Computed tomographic features of lung lobe torsion, Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol. 49, No. 6, 2008, pp 504–508.
  9. Laura Pardi Duprey, Donald O`Connor. Small Animal Surgery, 2007.
  10. Jean-Philippe Billet and Isabelle Testault. Thoracic surgery not (always) as difficult as it seems, 2014.
  11. Douglas Slatter. Textbook of Small Animal Surgery, Saunders, 1993.
  12. Tobias Schwarz, Jimmy Saunders. Veterinary Computed Tomography, 2011.
  13. Kimberly A. Murphy, DVM, and Brigitte A. Brisson, JAVMA. Evaluation of lung lobe torsion in Pugs: 7 cases (1991–2004), Vol 228, No. 1, January 1, 2006.
  14. Usefulness of CT imaging for segmental lung lobe torsion without typical radiographic imaging in a Pomeranian, J Vet Med Sci. 77(2): 229–231, 2015 Feb.
  15. Contrast-enhanced ultrasonographic findings in three dogs with lung lobe torsion, J Vet Med Sci. 78(3): 427–430, 2016 Mar.
  16. Miller"s Anatomy of the Dog, 2013.
  17. Critchley K. L. Torsion of a lung lobe in the dog, J Small Anim Pract, 17, 391–394, 1976.
  18. Spontaneous Midlobar Lung Lobe Torsion in a 2-year-old Newfoundland, J Am Anim Hosp Assoc, 40: 220–223, 2004;
  19. Scott Anderson, Phil Gill. Lung Lobectomy, Southern California Veterinary Medical Association’s Official Magazine, June 2002.
  20. Daniele Della Santa, Veronica Marchetti. What Is Your Diagnosis? JAVMA, Vol 229, No. 11, December 1, 2006.
  21. Arlene Coulson, Noreen Lewis. An Atlas of Interpretative Radiographic Anatomy of the Dog and Cat, 2008.
  22. Tobias Schwarz, Victoria Johnson. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging, 2008.
  23. Robert T O’Brien. Thoracic Radiology for the Small Animal Practitioner, 2001.


Разделы