Аспириновая астма у детей. Что такое аспириновая триада или аспириновая астма у взрослых

Бронхиальная астма относится к хроническим заболеваниям дыхательных путей аллергической природы и характеризуется приступообразным течением. Спровоцировать приступ может любое вещество, в том числе нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - ацетилсалициловая кислота, или аспирин.

Аспириновая астма проявляется не только при использовании лекарственных препаратов, но и при употреблении продуктов, в состав которых входят природные салицилаты. По статистике, среди людей, страдающих бронхиальной астмой, каждый пятый имеет гиперчувствительность к аспирину и другим НПВС. Данное заболевание не является врожденным, чаще им страдают женщины в возрасте старше 30 лет. Аспириновая бронхиальная астма отличается ярко выраженными клиническими проявлениями, сопровождающимися общим тяжелым состоянием больного.

При воздействии аспирина на стенки бронхов изменяется метаболизм архидоновых кислот, что приводит к нарушению равновесия между веществами, стимулирующими спазм бронхов, и веществами, бронхи расширяющими. В результате бронхи сужаются, стенки их начинают вырабатывать большое количество густого вязкого секрета, что затрудняет процесс дыхания. Провоцируется аспириновая астма не только воздействием ацетилсалициловой кислоты, но и другими препаратами группы НПВС, к примеру, «Ибупрофеном», «Ксефокамом», «Кеторолаком» и др.

Симптомы

Аспириновая бронхиальная астма характеризуется тяжелыми упорными приступами и проявляется в качестве триады Фернана-Видаля, включающей в себя развитие полипозного риносинусита, приступы удушья различной степени тяжести и непереносимость препаратов из группы НПВС.

На ранних этапах развития заболевание способно вызывать гормональный дисбаланс, что может проявляться нарушением менструального цикла у женщин, ранним началом менопаузы, невынашиваемостью беременности. Аспириновая астма проявляется и в виде сбоев в работе щитовидной железы.

Главным признаком аспириновой бронхиальной астмы являются приступы удушья, имеющие определенные характерные черты:

1. Выдыхать воздух больному тяжелей, чем вдыхать его.
2. Во время приступа человек не может выполнять активные физические движения, так как не хватает кислорода и резко наступает головокружение.
3. При приступе больной обычно занимает положение сидя, с наклоном туловища вперед, опираясь руками о стол или другую мебель.
4. На расстоянии слышны сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе.
5. Приступ часто сопровождает кашель, но слизистые выделения трудно выводятся из дыхательных путей. Такой непродуктивный кашель также может быть симптомом бронхиальной астмы.

Часто заболевание начинается с длительного обильного насморка, который практически не реагирует на лечебные мероприятия. Нередко ринит переходит в полипозный риносинусит, объединяющий следующие приметы:

1. Образование полипов на слизистой носа, напоминающих по форме горошины размером до 4 мм, чаще безболезненные.
2. Затрудненность носового дыхания и много слизи в носу.
3. Определенная степень снижения обоняния.
4. Возможно появление кашля, заложенности ушей, повышенной температуры.
5. При переходе воспаления на пазухи появляется боль в области надпереносья или лица.

Такие симптомы, как удушье и непереносимость препаратов, могут проявляться одновременно, с небольшим временным интервалом. К примеру, реакция на прием лекарственного препарата может появиться через 30 — 60 минут, тогда как удушье развивается намного быстрее.

Симптомами гиперчувствительности к группе лекарств НПВС могут быть:

1. Покраснение лица.
2. Острый ринит с зудом и жидкими выделениями.
3. Зуд кожи лица и верхней половины туловища.
4. Появление крапивницы - сильно зудящих розовых высыпаний на всем теле, выступающих над окружающими тканями.
5. Развитие аллергического конъюнктивита, сопровождающегося слезотечением, покраснением глаз, ощущением песка под веками.
6. При тяжелой степени непереносимости начинается аллергическая реакция по типу ангионевротического отека (отек Квинке), при котором резко отекают ткани лица (в основном носогубный треугольник) и языка, что может привести к удушью. Возможны отеки в области гениталий или, реже, на теле.
7. Анафилактический шок - самое тяжелое проявление непереносимости препаратов. При этом резко снижается артериальное давление, отмечаются покраснение кожи лица и туловища, переходящее в посинение, частое дыхание и пульс, возможны боли в области живота, потеря сознания. Это состояние требует срочной медицинской помощи.

При своевременном обращении к врачу и добросовестном следовании его рекомендациям больным удается свести к минимуму подобные проявления и жить полноценной жизнью.

Необходимые обследования

Для диагностирования астмы врачом проводятся сбор анамнеза (для точной постановки диагноза больной должен максимально полно и четко описать проявления заболевания) и жалоб пациента; рентгенография легких для исключения других патологий органов дыхательной системы и выявления повышенной воздушности тканей (эмфиземы); измерения показателей внешнего дыхания. При необходимости проводят аллергопробу на аспирин или другие препараты.

Лечение

После полного обследования и постановки диагноза врач назначает лечение, в основе которого на сегодняшний день используются ингаляционные кортикостероиды («Дипроспан», «Будесонид», «Беклазон Эко»), бронходилататоры («Сальбутамол», «Фенотерол», «Атровент») и антагонисты лейкотриеновых рецепторов («Монтелукаст», «Аколат», «Сингуляр» и др.). Дозировка препарата строго подбирается и контролируется лечащим врачом. При хорошей переносимости проводят десенситизацию - оказывают определенное воздействие на патогенез заболевания и развивают невосприимчивость организма к новым дозам аспирина.

При обильном разрастании полипов в носовой полости предлагается их хирургическое удаление, после чего становится легче дышать носом.

Внимание! Астматика ни в коем случае нельзя делать . Да и вообще это лекарство принимать,.

Если у вас или ваших близких участилось дыхание, и вы заподозрили неладное, то прочтите , и вы разберетесь в причинах и лечении данного недуга. Если же вы заметили , то лечение будет другим, учтите это.

Все о синдроме обструктивного апноэ во сне вам расскажет , за авторством нашего опытного пульмонолога.

Диета

Лечение бронхиальной аспириновой астмы включает в себя не только медикаментозную помощь, но и соблюдение определенного режима и диеты, что позволяет усилить защитные силы организма.

Диета при бронхиальной астме подразумевает следующее:

1. Отказ от всех продуктов, содержащих краситель Е102, придающий пище желтый оттенок. Сюда относятся газированные напитки, соки, супы быстрого приготовления, полуфабрикаты и многое другое.
2. Отказ от употребления сильных аллергенов, таких, как цитрусовые, экзотические фрукты, грибы, мед.
3. Ограничение соли.
4. Полное исключение копченостей, засоленных блюд, уксуса и продуктов с консервантами.
5. Ограничение блюд с ароматизаторами и вкусовыми добавками.
6. Употребление достаточного количества жидкости.

Таким образом, каждый человек, столкнувшийся с данным заболеванием, может жить полноценной жизнью и заниматься спортом. Для этого он должен крайне внимательно относиться к своему здоровью, строго соблюдать диету и режим дня, а также следовать указаниям специалиста.

Одной из весьма распространенных форм бронхиальной астмы является аспириновая астма, диета в лечении которой играет немаловажную роль. Правильное питание позволяет людям с таким заболеванием добиться улучшения самочувствия, снизить частоту обострений, значительно уменьшить риски развития осложнений, а в некоторых случаях даже понизить дозировки употребляемых лекарственных средств.

Основные принципы питания для астматиков

Такое хроническое заболевание дыхательной системы как бронхиальная астма сопровождается дефицитом кислорода в организме. Это, в свою очередь, становится причиной белково-энергетической недостаточности, которая приводит к нарушению метаболизма. Кроме того, недостаток кислорода заставляет часть клеток добывать энергию путем гликолиза — бескислородного окисления, в ходе которого образуются и накапливаются токсичные для организма соединения.

Таким образом, диетотерапия при бронхиальной астме помогает добиться следующих целей:

• восполнить дефицит нутриентов;
• уменьшить интоксикацию;
• повысить защитные силы организма, в том числе и путем нормализации работы антиоксидантной системы;
• улучшить регенерацию слизистой оболочки дыхательных путей;
• остановить воспалительные реакции в бронхах;
• уменьшить образование мокроты;
• нормализовать нагрузку на дыхательную и сердечно-сосудистую систему;
• стимулировать работу пищеварительной системы и системы кроветворения.

Конечно же, диета при аспириновой астме должна быть полноценной. Это значит, что необходимо соблюдать рекомендованную суточную калорийность рациона и составлять разнообразное меню. Учитывая усиленную работу дыхательной мускулатуры и повышенную потребность в энергии, некоторые специалисты придерживаются мнения о том, что пациентам необходимо достаточно калорийное питание.

Помимо калорийности следует обращать внимание на соотношение белков, жиров и углеводов. Обычно люди с астмой нуждаются в диете с повышенным содержанием белков и умеренным количеством жиров. Поскольку углеводы перевариваются наиболее активно, для их расщепления требуется много кислорода. То есть употребление углеводистой пищи повышает нагрузку на дыхательную систему. В связи с этим количество потребляемых углеводов может варьировать в зависимости от самочувствия: в периоды пищу с высоким содержанием этих веществ лучше исключить из меню, а в обычное время просто не следует злоупотреблять углеводами, особенно простыми.

Вернуться к оглавлению

Что нужно есть при астме?

Люди с данным заболеванием дыхательной системы тщательно должны контролировать употребление тех витаминов и минералов, в которых особенно нуждается их организм. К ним относятся, в первую очередь, фосфор и кальций, так как без этих элементов нормальная работа дыхательной мускулатуры и сердца становится невозможной. Особенно много фосфора содержат рыба и морепродукты, тыквенные семечки, крупы, бобовые, яблоки, груши, капуста. Источниками кальция являются следующие продукты: твердые сыры, брынза, творог, халва, пшеничные отруби, молоко.

Большая роль в нормализации работы дыхательной системы отводится еще и магнию, так как он обеспечивает расслабление гладкой мускулатуры бронхов и тем самым снимает бронхоспазм. Найти этот элемент можно в семенах тыквы, подсолнечника, льна и кунжута, пророщенной пшенице.

Также при бронхиальной астме высока потребность организма в меди. Этот минерал влияет на синтез эластических волокон, составляющих каркас бронхов, поэтому его недостаток может привести к ухудшению их эластичности и частым бронхоспазмам. Чтобы избежать дефицита меди рекомендуется употреблять картофель «в мундире», груши, малину, шиповник, продукты из цельного зерна, мясо, рыбу, почки и печень. Уменьшению обструкции бронхов при бронхиальной астме способствует селен. Этим минералом особенно богаты печень птицы, свиней и рогатого скота, мука грубого помола, пшеничные отруби, рис, черный ржаной хлеб.

Для людей, имеющих астму, очень важна эффективная работа антиоксидантной системы, так как в их организме особенно активно накапливаются свободные радикалы, провоцирующие воспалительные реакции.

Именно поэтому необходимо позаботиться о том, чтобы в рационе было достаточно продуктов, богатых мощнейшими антиоксидантами — витаминами А, С и группы В. Источником этих соединений являются отвары пшеничных отрубей и шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, овощные и фруктовые соки.

Поскольку антиоксидантной активностью обладает и цинк, в меню следует включать богатые им продукты: зародыши пшеницы, дикий рис, овес, морскую капусту, бобовые. С целью стимуляции пищеварения можно употреблять овощи, фрукты, ягоды, соки, не сильно наваристые мясные и рыбные бульоны.

Уменьшить воспалительные реакции в слизистой дыхательных путей — одна из основных задач диетотерапии, поэтому меню необходимо дополнить продуктами с высоким содержанием эссенциальных омега-3 жирных кислот, оказывающих противовоспалительное воздействие. Эти соединения содержатся в рыбьем жире, растительных маслах и печени трески.

Вернуться к оглавлению

При наличии данного заболевания необходимо ограничить потребление соли, лучше до 6 г в день. Это позволяет добиться сразу нескольких положительных эффектов: уменьшить воспаление и снизить количество жидкости в организме. За счет этого уменьшается выработка мокроты и нагрузка на сердечно-сосудистую систему, что снижает риск развития так называемого «легочного» сердца. С этой же целью астматикам следует ограничить употребление жидкости.

Не стоит злоупотреблять слишком крепкими мясными и рыбными бульонами, острыми продуктами, пряностями, приправами, легкоусвояемыми углеводами, к которым относятся сахар, шоколад и мед.

Для тех, у кого имеется аспириновая астма, помимо соблюдения этих рекомендаций очень важно тщательно следить за отсутствием (или, в крайнем случае, ограниченным количеством) в рационе продуктов, содержащих салицилаты, а источником их может стать самая разная, на первый взгляд безобидная пища.

Среди ягод и фруктов рекордсменами по содержанию салициловой кислоты признаны ежевика, черника, вишня, красный виноград, некоторые сорта яблок, мандарины, абрикосы, дыня и финики. Среднее их количество находится в арбузах, нектаринах, зеленом винограде и киви. Самая маленькая доза салицилатов обнаружена в грушах и бананах. Все это не относится к сухофруктам, в которых этих веществ очень много ввиду низкого содержания влаги.

Что касается овощей, то много салициловой кислоты находится в огурцах, фасоли, томатах, редисе, шпинате, оливках, болгарском перце и капусте брокколи. Среднее количество этих веществ содержат листовой салат, спаржа, цветная капуста. Меньше всего салицилатов в горохе, стручковой фасоли, капусте и сельдерее.

К травам и приправам, особенно богатым салицилатами, относятся карри, корица, тмин, зелень укропа, розмарин, тимьян, куркума, фенхель. Кроме того, высока концентрация этих соединений в спиртных напитках: пиве, вине, ликерах, шампанском, в газированных напитках, кофе и чаях (в том числе с добавлением мяты и жасмина). Наконец, многие консервы готовятся с добавлением салициловой кислоты, поэтому употреблять их следует с большой осторожностью.

Следует отметить, что любые продукты, вызывающие ухудшение самочувствия и приступы удушья, должны быть полностью исключены из рациона.

Нельзя забывать, что обострение аспириновой астмы вызывает не только прием аспирина, но и многих других лекарственных препаратов (Индометацина, Диклофенака, Ибупрофена, Пироксикама).

Разновидность болезни, при которой причиной осложнений становится повышенная чувствительность к аспирину, носит название «аспириновая астма». Каждое десятилетие увеличивается количество больных тяжелым хроническим заболеванием — бронхиальной астмой. Причиной астмы является чрезмерная чувствительность верхних дыхательных путей к внешним факторам. Провокаторами бронхиальной астмы могут быть как вирусные инфекции, так и аллергия на различные вещества.

Определение и патогенез

Аспириновая астма — это особый вариант бронхиальной астмы, при котором одним из основных провоцирующих факторов являются противовоспалительные нестероидные препараты. Аспириновую астму выделяют, как особую форму бронхиальной астмы, схожую с ней по своим симптомам. Как при бронхиальной астме, пациенты многие годы страдают от приступов одышки и мучительного кашля, иногда перерастающего в удушье, что ограничивает их в различных жизненных проявлениях.

Своеобразие аспириновой астмы в том, что в качестве основной причины выступают противовоспалительные нестероидные препараты. Многие пациенты ошибочно считают, что причиной аспириновой астмы может стать только препарат, давший ее название — аспирин. На самом деле схожую химическую структуру имеет большая группа таких лекарств, как анальгин, аскофен, баралгин, диклофенак, ибупрофен, седалгин, цитрамон. Следует исключить желтый краситель тартразин и таблетки в желтой оболочке, такие как но-шпу.

В результате приема таких препаратов в организме человека образуется больше молекул, заставляющих сужаться бронхи, а веществ, способствующих расширению, недостаточно.

Для этой разновидности астмы характерно тяжелое состояние пациентов. На ранней стадии заболевания обнаруживаются нарушения иммунной и эндокринной системы. Больные жалуются на заложенность носа и обильные выделения, которые могут продолжаться круглый год. При приеме аспирина резко ухудшается самочувствие. Классические симптомы заболевания — это непереносимость препаратов НПВС, ринит и полипы в носу. Последних двух признаков при аспириновой астме может и не быть.

Вернуться к оглавлению

Особенности диагностики и лечения

Опасность аспириновой астмы в том, что иногда при бронхиальной астме используются нестероидные препараты. Например, с целью купирования приступа удушья могут ввести баралгин, в состав которого входит противовоспалительный препарат анальгин. Применение таких препаратов может вызвать еще более сильный приступ удушья и привести к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода .

Лечение аспириновой астмы практически не отличается от лечения обычной формы данного заболевания. Аспириновая астма имеет одну основную особенность: пациентам противопоказаны нестероидные противовоспалительные препараты. Осторожно нужно принимать парацетамол.Необходима своевременная диагностика непереносимости нестероидных препаратов. В целях диагностики обычно используют провокационные пробы с аспирином. Больным дают небольшую дозу препарата и регистрируют показатели внешнего дыхания. Проводить этот анализ следует очень осторожно. В центре, где проводится анализ, обязательно должно быть реанимационное отделение. Выделяют три степени тяжести болезни:

• легкая: редкие дневные и ночные приступы, которые могут проходить самостоятельно;
• средняя: ночные приступы чаще двух раз в месяц;
• тяжелая: частые приступы, опасные для жизни. Больному часто требуется госпитализация.

Полностью вылечить аспириновую астму невозможно. Но проводимая терапия позволит облегчить состояние пациента. Для этого часто больным делают ингаляции. Людям с заболеванием аспириновой астмой назначают ингаляционные кортикостероиды, например:

• флунизолид;
• будесонид;
• флутиказона пропионат.

Десинтизация аспирином. В некоторых случаях отказаться от аспирина невозможно по жизненным показаниям, например, при ревматических болезнях. Феномен нечувствительности больного к повторным дозам делает возможным такое лечение. В начале курса дают около 10 мг аспирина, затем повышают дозу до 650 мг. Потом пациентам длительное время вводят поддерживающие дозы аспирина. Оперативное вмешательство. В лечении аспириновой астмы иногда используется такой метод, как удаление полипов из носовой полости. В результате операции улучшается носовое дыхание и в целом состояние пациента.

Лечение должно проводиться только под наблюдением квалифицированных специалистов.

Аспириновая бронхиальная астма — это не тот случай, когда можно заниматься самолечением.

Вернуться к оглавлению

Аспириновая астма у детей

Бронхиальная астма, сочетающаяся с аспириновой непереносимостью, часто носит семейный характер. Можно наблюдать семьи, в которых приступы удушья в результате приема противовоспалительных препаратов возникали у четырех поколений. Дети в таких семьях страдают аспириновой астмой.

Непереносимость аспирина наблюдается примерно у 30% детей с бронхиальной астмой. Детей могут беспокоить приступы сухого кашля, затрудненное дыхание, особенно ночью и в утренние часы. При лечении заболевания часто используют кортикостероиды. Для правильной терапии необходимо своевременно диагностировать разновидность бронхиальной астмы. Диагностика заболевания у детей имеет свои сложности.

Что касается последней группы, то провоцирующие вещества содержатся в них в очень малых количествах, поэтому вряд ли разумно исключать их полностью из своего рациона, тем более в них много полезных веществ. Однако стоит знать об их особенностях и не переедать, особенно пациентам, у которых тяжелая форма этого заболевания.

Обычно проводимый метод провокационной пробы слишком опасен, чтобы применять его к детям. Применяется и другой метод — высокоэффективная жидкостная хроматография, с помощью которой определяют количество высвобожденных лейкоцитами лейкотриенов под воздействием индометацина. Проводится с помощью анализа венозной крови пациента. В любом случае, родителям следует наблюдать, какую реакцию вызывают у ребенка принимаемые препараты, чтобы отмечать любые ухудшения. Это поможет врачу установить правильный диагноз.

Доза препарата подбирается в зависимости от тяжести заболевания. Ведущую роль в доставке препарата играют ингаляционные аппараты — небулайзеры. Они обеспечивают максимальное попадание лекарственного вещества в дыхательные пути. Ультразвуковые небулайзеры пациент может носить с собой.

Вы человек достаточно активный, который заботится и думает о своей дыхательной системе и здоровье в целом, продолжайте заниматься спортом, вести здоровый образ жизни, и Ваш организм будет Вас радовать на протяжении всей жизни, и никакой бронхит вас не побеспокоит. Но не забывайте вовремя проходить обследования, поддерживайте свой иммунитет, это очень важно, не переохлаждайтесь, избегайте тяжелых физических и сильных эмоциональных перегрузок.

Аспириновая бронхиальная астма – это заболевание, имеющее четко очерченную клиническую симптоматику, отличную от клинической картины всех других клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы без непереносимости ацетилсалициловой кислоты (НБА).

Основным признаком заболевания является наличие непереносимости аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) , что проявляется приступами удушья, часто сочетается с рецидивирующей полипозной риносинусопатией и тогда обозначается как «астматическая триада».

Особенности клинического течения аспириновой бронхиальной астмы.

Аспириновая бронхиальная астма (АсБА) составляет 10-30% среди различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы, причем женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Клинические проявления АсБА начинаются задолго до появления первых признаков дискомфорта со стороны дыхательной системы. Наиболее ранним проявлением этого заболевания является нарушение функции эндокринной и иммунной системы . При этом у женщин наблюдаются различные нарушения менструального цикла, невынашивание беременности, раннее наступление менопаузы. У каждого шестого больного выявляется различная патология щитовидной железы. Больные отмечают снижение резистентности к вирусным инфекциям. Кроме того, имеются изменения со стороны центральной нервной системы: повышенная эмоциональная реакция на повторяющиеся стрессы в повседневной жизни, ощущения постоянной тревоги и внутренней напряженности, склонность к меланхолической депрессии. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается вегетативно-сосудистая дистония по гипотоническому типу, часто наблюдается раннее начало варикозной болезни нижних конечностей. На этом фоне у большинства больных появляется патология верхних дыхательных путей: вазомоторный или неатопический ринит, а также полипозная риносинусопатия.

Первые клинические проявления заболевания со стороны дыхательной системы наблюдается, как правило, в период гормональных перестроек. приступы удушья появляются в третьем-четвертом десятилетиях жизни у женщин или в четвертом-пятом десятилетии у мужчин, а у детей как правило, в препубертатном периодах жизни. Незадолго до появления первых приступов удушья больные отмечают очень короткие предастмы, когда в клинической картине доминируют проявления хронического астматического бронхита и признаки измененной реактивности бронхов. Больные отмечают связь возникновения приступов кашля с вдыханием резких запахов, с физической нагрузкой, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели. Провоцирующим фактором первого приступа удушья лишь у 28% больных АсБА является прием ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов.

Приступ удушья, связанный с непереносимостью аспирина, имеет уникальную клиническую картину. В передах часа после его приема у больных развивается выраженное затруднение дыхания, сопровождаемое ринореей, слезотечением, покраснением верхней половины туловища, чаще всего головы и шеи. У некоторых больных приступу удушья могут сопутствовать гипотония, гиперсаливация, тошнота, рвота, а также боли в эпигастральной области. Все эти реакции очень опасны, так как развиваются почти молниеносно и могут привести к потере сознания, шоку и даже к летальному исходу.

Сразу после появления первых приступов удушья заболевание приобретает тяжелое прогрессирующее течение , несмотря на отсутствие приемов АСК и НПВС, и в течение 5 лет возникает зависимость от глюкокортикоидных гормонов. При этом клинические проявления астматического синдрома у больных АсБА также имеет отличительные особенности: быстро исчезает сезонность и четкая очерченность приступов удушья, возникает чувство постоянной заложенности в груди и снижается эффективность обычных бронхолитических средств. Тяжелое обострение заболевания наблюдается более 4 раз в год, при чем большинство больных аспириновой астмой реагируют на широкий спектр внешних воздействий:

Контакт с различными аллергенами

Вдыхание холодного воздуха или резких запахов

Изменение метеорологических условий

Прием лекарственных препаратов, не относящихся к группе НПВС

Употребление пищевых продуктов, содержащих естественные салицилаты

Различные психоэмоциональные переживания.

У 22% женщин отмечается связь обострений бронхиальной астмы со второй фазой менструального цикла.

На фоне ОРВИ, острых бактериальных инфекций или во время обострения хронических воспалительных заболеваний (хронический бронхит, хронический гайморит, хронический холецистит и пр.)

Таким образом, клинические проявления астматического синдрома у больных АсБА связаны с нарушением сосудистого тонуса и повышением проницаемости сосудов как в верхних (вазомоторный или неатопический ринит), так и в нижних дыхательных путях (выраженные обструктивные нарушения вентиляционной способности легких с частичной обратимостью обструкции на уровне дистальных отделов бронхиального дерева).

У больных аспириноврй астмой, как правило, выявляется и патология желудочно-кишечного тракта (хроническая гастрит, язвенная болезнь, болезнь Жильбера, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь), нарушения углеводного обмена со склонностью к гипергликемии, изменения в системе кроветворения (снижение лимфопоэза, эритропоэза, гранулоцитопоэза с усилением эозинофилопоэза и мегакариоцитопоэза).

Таблица 1.особенности состояния различных функциональных

систем организма больных аспириновой и неаспириновой бронхиальной астмы.

Патогенез аспириновой бронхиальной астмы

Проведенные на кафедре госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова фундаментальные иследования продукции мелатонина, оксида азота, функционального состояния тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и функции внешнего дыхания в сопоставлении с результатами клинико-лабораторного обследования больных аспириновой бронхиальной астмой позволили обосновать гипотезу о ведущей роли гормона мелатонина (МТ) в патогенезе этого заболевания.

МТ образуется в шишковидной железе – эпифизе, расположенной между большим мозгом и мозжечком в борозде между передними буграми четверохолмия. Главными секреторными элементами железы являются пинеалоциты.

Источником синтеза МТ является триптофан , который поступает в пинеалоциты из сосудистого русла и превращается сначала в 5-гидрокситрептофан, а затем в серотонин (5-НТ), из которого образуется мелатонин.

Раннее считалось, что эпифиз является основным местом синтеза МТ в организме. Однако комплексные исследования (биохимические, иммуногистохимические, радиоиммунологические) позволили обнаружить многочисленные внеэпифизарные источники этого гормона в других органах, тканях и клетках, обладающих необходимым для этого ферментативным аппаратом. Так, показано, что мелатонин образуется в сетчатке, хрусталике, яичниках, костном мозге, энтерохромаффинных клетках кишечника, в эндотелии сосудов, а также в лимфоцитах, макрофагах и тромбоцитах. Установлено, что клетки, продуцирующие МТ, входят в состав диффузной нейроэндокринной системы организма, так называемой АПУД-системы, которая является важнейшей системой реагирования, контроля и защиты организма и играет важную роль в обеспечении гемостаза.

Мелатонин не только является центральным эндогенным синхронизатором биологических ритмов, но и участвует в регуляции различных звеньев системы гемостаза, а также окислительно-восстановительных процессов в организме, регулирует активность NO-синтазы и нейтрализует свободные радикалы, образующиеся в процессе синтеза и метаболизма оксида азота.

Тромбоциты у больных АсБА постоянно находятся в активированном состоянии. В этих условиях может увеличиваться концентрация кальция в цитоплазме и усиливаться метаболизм фосфолипидов мембраны, что приводит к агрегации кровяных пластинок, сопровождающейся реакцией освобождения и образования широкого спектра биологически активных веществ. Это влечет за собой целый каскад реакций и, в конечном итоге, развитие бронхоспазма, вазоспазма, отека слизистой дистальных бронхов, интерстициального отека легких и формирование бронхообтурационного синдрома и нарушений вентиляционно-перфузионных отношений.

Снижение продукции мелатонина у больных АсБА определяет характерное для них быстрое развитие зависимости от глюкокортикоидных гормонов. Нарушение рецепции к мелатонину не только в мелатонин-продуцирующих клетках, но и в апудоцитах эндокринных желез, в частности, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) и в пинеалоцитах самого эпифиза у больных АСБА ведет к нарушению эпифизарного контроля регуляции ГГНС.

Таким образом, снижение у больных АсБА базистной продукции мелатонина и нарушение рецепции клеток к МТ приводит к развитию патологических изменений на органном и системном уровнях. При этом у больных АсБА нарушение деятельности всех функциональных систем организма наступает задолго до развития астматического синдрома, что в значительной мере определяет особую его тяжесть, а также быстрое прогрессирование заболевания и формирование зависимости от глюкокортикоидных гормонов. Кроме того, следствием низкой продукции МТ у больных АсБА является усиление процессов пероксидации липидов и избыточное образование реактивных радикалов кислорода, отмена ингибирующего влияния МТ на активность 5-липоксигеназы, NO-синтазы и агрегацию тромбоцитов, в результате чего происходит активация этих клеток, увеличивается продукция лейкотриенов и оксида азота. следствием этих процессов является нарушение микроциркуляции в легких и развитие бронхообтурационного синдрома даже у тех больных, которые не принимают аспирин и другие НПВС. Снижение базисной продукции МТ ведет также к недостаточному образованию его метаболита – эндогенной ацетилсалициловой кислоты, что, в свою очередь, лежит в основе повышенной к ней чувствительности мелатонин-продуцирующих клеток, и, в частности, тромбоцитов. В результате минимальные дозы аспирина подавляют активность СОХ-1, что ведет к шунтированию уже нарушенного метаболизма арахидоновой кислоты в сторону большего образования лейкотриенов и развитию тяжелых астматических состояний у больных АсБА.

Диагностика аспириновой астмы

Диагностика аспириновой астмы представляет собой:

тщательный сбор анамнеза;

проведение лабораторных (анализ крови и мокроты) исследований;

инструментальных исследований (исследование функции внешнего дыхания, рентгенография придаточных пазух носа).

Анализ полученных данных необходимо проводить с учетом дифференциально-диагностических критериев аспириновой и неаспириновой астмы.

Для исключения гиперчувствительности к производным пиразолона (анальгин, бутадион, бенетазон и др) используют определение IgE с помощью радиоаллергосорбентного и иммуноферментного анализов.

Для подтверждения диагноза аспириновой астмы возможно проведение провокационного перорального теста с ацетилсалициловой кислотой (ППТА) . Его начинают после выявления отрицательной реакции на аспирин-плацебо, в качестве которого применяют 0,64г белой глины. Первая доза АСК составляет 10 мг, в последующие дни она увеличивается до 20,40,80,160,320,640 мг. ежедневно проводится провокационная проба только с одной дозой АСК, учитывая возможность эффекта кумуляции и отсроченных реакций после приема данного препарата. Через 30,60 и 120 мин после приема соответствующей дозы АСК проводится контроль субъективных и физикальных данных и показателей ФВД. ППТА считают положительным, а дозу АСК пороговой при снижении Sgaw на 25% или ОФВ1 на 15% и более от исходного уровня. Субъективные критерии положительной реакции: ощущение удушья, затруднение дыхания, ринорея и слезотечение.

В последние годы многие исследователи отдают предпочтение ингаляционным и назальным провокационным тестам с раствором аспирина . При бронхиальном ингаляционном тесте доза аспирина увеличивается каждые 30 мин, а вся проба длится в течение нескольких часов. Для назальных провокаций препарат вводится в нижнюю носовую раковину, водится в течение 30 мин под контролем передней риноманометрии.

Лечение аспириновой астмы

Лечение должно быть комплексным и соответствовать тем целям, которые изложены в Международном консенсусе по диагностике и лечению бронхиальной астмы (GSAM, 1993):

Добиться установления контроля над симптомами бронхиальной астмы

Предупреждать обострения бронхиальной астмы.

Поддерживать функциональное состояние органов дыхания на максимально близком к нормальным величинам уровне

Поддерживать нормальный уровень активности больных, включая возможность выполнения физических нагрузок.

Устранить отрицательное влияние лекарства на больных

Предотвратить развитие необратимой обструкции воздухоносных путей

Предотвратить смерть от бронхиальной астмы

Для достижения этих целей и успешного лечения больных АсБА необходимо учитывать следующие принципы терапии этого заболевания:

Элиминационная терапия с исключением лекарственных препаратов из группы НПВС и продуктов, содержащих АСК.

Заместительная или стимулирующая терапия, направленная на повышение уровня мелатонина в организме больного

Антиоксидантная терапия

Улучшение микроциркуляции в легких и других органах и тканях.

Противовоспалительная терапия, направленная на стабилизацию клеточных мембран и снижение продукции лейкотриенов.

Иммуномодулирующая терапия, направленная на повышение активности Т1-хелперного звена иммунитета.

Лечение больных АсБА в фазе затихающего обострения или ремиссии заболевания

Больные АА должны исключить приём медикаментозных препаратов, относящихся к группе НПВС и обладающих перекрёстной реакцией с ацетилсалициловой кислотой: 1) ингибиторы СОХ1 и СОХ2, вызывающие неблагоприятные реакции даже при использовании в малых дозах (пироксикам, индометацин, сулиндак, толметин, ибупрофен, напроксен содиум, фенопрофен, меклофенамат, мефенамовая кислота, флубипрофен, дифлунизал, кетопрофен, диклофенак, кеторалак, этодолак, набуметон, оксапрозин ); 2) слабые ингибиторы СОХ1 и СОХ2 (ацетаминофен, салсалат );3) относительные ингибиторы СОХ2 и слабые ингибиторы СОХ1, которые только при приёме в высоких дозах могут вызывать неблагоприятные реакции у больных АА (нимесулид, мелоксикам ).

В настоящее время разработаны селективные ингибиторы циклооксигеназы (СОХ2), которые теоретически не вызывают перекрестных реакций с ацетилсалициловой кислотой (целекоксиб, рофекоксиб ).

Безопасными для больных аспириновой астмой являются содиум салицилат, салициламид, холин магнезиум трисалицилат, декстропропоксифен, бензидамин, хлороквин, азапропазон . Эти препараты не ингибируют активность циклооксигеназ или являются слабыми ингибиторами СОХ2.

Кроме того, больные должны помнить о необходимости ограничить приём пищевых продуктов, содержащих салицилаты (яблок, абрикосов, грейпфрутов, винограда, лимонов, персиков, слив, чернослива, чёрной смородины, вишни, ежевики, малины, земляники, клубники, клюквы, крыжовника, огурцов, томатов, картофеля, редиса, репы, миндальных орехов, изюма, зимней зелени, напитков из корнеплодов, мятных конфет и кондитерских изделий с добавками зелени ). Что же касается желтого красителя тартразина, используемого для окрашивания пищевых продуктов и кондитерских изделий, то, по последним данным, он не ингибирует циклооксигеназу. Редкие реакции непереносимости тартразина больными АА опосредованы иммуноглобулинами Е и могут быть расценены как реакции гиперчувствительности немедленного типа.

До недавнего времени одним из методов патогенетической терапии аспириновой астмы являлась десенситизация (ДС) ацетилсалициловой ксилотой с целью снижения чувствительности к этому препарату.

Существует несколько схем десенситизации:

Согласно первой схеме больной принимает аспирин в возрастающих дозах 30, 60, 100, 320 и 650 мг в один день с 2 часовыми интервалами.

Двухдневная схема предусматривает 3 часовые интервалы между приёмами АСК. В первый день больной принимает 30,60, 100 мг аспирина, на второй 150, 320,650 мг, в последующие дни сохраняют приём поддерживающей дозы аспирина – 320 мг ежедневно.

Проведение десенситизации по этим двум схемам показано только больным с низкой чувствительностью к АСК (пороговая доза≥160 мг) или с изолированной вазомоторной риносинусопатией. Для больных с высокой чувствительностью к АСК (пороговая доза ≤40мг) нами разработана схема постепенной десенситизации малыми дозами аспирина в комбинации с ультрафиолетовым облучением аутокрови. Лечение всегда начинают с приёма дозы аспирина, которая в 2 раза меньше пороговой. Затем в течение суток с интервалами в 3 часа дозу несколько увеличивают под контролем показателей функции внешнего дыхания каждый час после приёма АСК. В последующие дни дозу аспирина постепенно увеличивают в зависимости от индивидуальной переносимости и показателей функции внешнего дыхания. Затем наступает период, когда больному назначают пороговую дозу АСК 3 раза в день. Начало эффекта десенситизации характеризуется снижением исходных значений бронхиального сопротивления и повышением удельной проводимости бронхов при отсутствии ухудшения этих показателей в ответ на каждый приём пороговой дозы АСК в течение дня. В этот период больной может быть выписан из стационара с последующим еженедельным наблюдением в амбулаторных условиях.

Стойкое сохранение указанных выше критериев в течение месяца следует рассматривать как окончательный эффект десенситизации . После этого больной переходит на поддерживающий приём одной пороговой дозы АСК в день. При длительном приёме аспирина (более 1/2 года) может наступить период, когда происходит привыкание к обычной дозе АСК. В этом случае наступает обострение заболевания. Поэтому в период хорошего самочувствия больного и при наличии вышеперечисленных критериев эффективности лечения мы рекомендуем увеличивать дозу аспирина на 510 мг под контролем показателей функции внешнего дыхания.

Больным с высокой чувствительностью к АСК рекомендуется перед десенситизацией проводить курс ультрафиолетового облучения аутокрови (АУФОК), после которого происходит повышение порога чувствительности к аспирину в 2-3 раза. Курс АУФОК состоит из 5 сеансов, при этом интервал между первыми тремя сеансами составляет 3-5 дней, между остальными – 7-8 дней. Лечение АУФОК проводят больным аспириновой астмой в фазу ремиссии или затихающего обострения заболевания.

Противопоказаниями к проведению десенситизации аспирином являются:

1)высокая чувствительность бронхиального дерева к НПВС (пороговая доза менее 20 мг);

2)обострение бронхиальной астмы;

3)тяжелое течение бронхиальной астмы с выраженными побочными явлениями от длительной гормональной терапии;

4) развитие анафилактоидных реакций на приём аспирина;

5)беременность;

6)склонность к кровоточивости;

7)язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки.

Таким образом, применение десенситизации аспирином ограничивается большим объёмом противопоказаний, необходимостью длительного индивидуального подбора дозы в условиях стационара с последующей периодической её коррекцией, а также возможностью развития различных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и выраженного обострения бронхиальной астмы в процессе лечения.

В последние годы для лечения больных аспириновой астмой используются блокаторы 5-липоксигеназы (зилеутон) и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст). Показано, что лечение больных АА препаратами, изменяющими продукцию лейкотриенов, у большинства, но не у всех больных, предотвращает развитие бронхиальной обструкции и риноконъюнктивита при приёме АСК.

Постоянное использование этих препаратов способствует уменьшению ночных симптомов астмы и улучшению качества жизни больных АА. Однако в случае их отмены приступы удушья рецидивируют, при этом увеличивается в крови содержание лейкотриенов, уровень которых превосходит исходный до лечения.

Базисная терапия аспириновой астмы осуществляется препаратами, обеспечивающими коррекцию содержания мелатонина в организме больного.

Известно, что этим свойством обладают препараты эпифиза – эпиталамин и эпифамин – пептидные биорегуляторы направленного (органотропного) действия, получившие широкое применение в эндокринологии, онкологии и геронтологии. Показано, что они не только увеличивают синтез и секрецию мелатонина в организме, но и обладают мощным антиоксидантным действием, способствуют восстановлению нарушенных циркадных ритмов организма, нормализуют функцию передней доли гипофиза и содержание гонадотропных гормонов, устраняют дисбаланс в системе иммунитета, усиливают экспрессию рецепторов на Т- и В-лимфоцитах, нормализуют жировой и углеводный обмен, а также моторную функцию желчевыводящих путей, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию и устраняют нарушения водно-электролитного баланса.

Известно также, что пептидные биорегуляторы – цитомедины обладают способностью регулировать процессы синтеза белка и участвуют в поддержании структурного и функционального гомеостаза клеточных популяций. При этом цитомедины взаимодействуют с мембранными рецепторами, что ведёт к их транслокации в клетку и высвобождению интерцитомединов. Последние, связываясь с рецепторными образованиями клеточных ультраструктур, создают оптимальные условия для жизнедеятельности клетки.

Можно полагать, что клиническая эффективность пептидных биорегуляторов эпиталамина и эпифамина у больных АА обусловлена не только повышением продукции мелатонина и участием его в регуляции межклеточных и межсистемных взаимоотношений, но и влиянием самих эпифизарных пептидов непосредственно на клеточные мембраны, что ведёт к нормализации функции мембрано-рецепторного аппарата тромбоцитов и других мелатонин-продуцирующих клеток ДНИЭС у больных АА.

Эпиталамин представляет собой комплекс водорастворимых пептидов с молекулярной массой до 10 кДа, выделенных из эпифиза крупного рогатого скота.

Одним из ключевых механизмов действия эпиталамина является его стимулирующее влияние на синтез и секрецию эпифизом мелатонина, который, в свою очередь, регулирует функцию нейроэндокринной и иммунной систем. Установлено, что под влиянием эпиталамина усиливается экспрессия рецепторов на Т- и В-лимфоцитах, а также восстанавливается нормальное соотношение субпопуляций лимфоцитов у больных со вторичными иммунодефицитами,

что позволило использовать его для профилактики и лечения злокачественных новообразований. Препарат замедляет возрастные изменения в иммунной и репродуктивной системах, нормализует циркадные ритмы, процессы обучения и памяти. Эпиталамин обладает антиоксидантным действием, оказывает положительное влияние на показатели водно-электролитного баланса, периферическую гемодинамику и реологические свойства крови, способствуя снижению тромбообразования.

Эпифамин получен из эпифиза крупного рогатого скота и свиней, представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов и по механизму действия аналогичен эпиталамину. Эпифамин выпускается в виде таблеток и капсул по 10 мг, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.

Лечение больных аспириновой астмой пептидными биорегуляторами рекомендуется начинать в фазу затихающего обострения заболевания на фоне приема базисных противоастматических препаратов, дозы которых до окончания терапии не следует изменять.

Эпиталамин вводят внутримышечно по 10 мг ежедневно в утренние часы в течение 10 дней (100 мг на курс лечения). Содержимое флакона растворяют непосредственно перед применением в 1-2 мл изотонического раствора хлорида натрия, воды для инъекций или в 0,5% растворе новокаина.

Эпифамин принимают за 10-15 минут до завтрака и до обеда (2 раза

в сутки только в первую половину дня!) по 2 таблетки (каждая по 10 мг) в течение 10 дней (400 мг на курс лечения).

После курса терапии пептидами эпифиза в зависимости от изменения состояния больные могут постепенно снижать дозы противоастматических препаратов. Появление первых признаков дыхательного дискомфорта, требующего увеличения дозы базисных противоастматических средств, является показанием к повторному назначению курса эпиталамина или эпифамина, однако не ранее, чем через 4 месяца после окончания лечения эпиталамином и через 5-6 месяцев лечения эпифамином.

Противопоказанием к проведению лечения препаратами эпифиза могут являться аутоиммунные заболевания и диэнцефальный синдром.

Самостоятельной проблемой у больных аспириновой астмой является лечение полипозных риносинуситов. До настоящего времени практическим врачам не рекомендовалось прибегать к операции полипэктомии у больных АА. Однако применение пептидов эпифиза за месяц до планируемого оперативного вмешательства обеспечивает его успешное проведение и профилактику обострения бронхиальной астмы.

Таким образом, патогенетический подход к терапии заболевания открывает новые возможности для достижения существенного улучшения деятельности всех функциональных систем организма и тем самым обеспечивает успешную медицинскую и социальную реабилитацию больных АА.