Обзор лучших современных миорелаксантов: действие, классификация и применение. Миорелаксанты

Дитилин - это релаксант кратковременного действия, по химическому строению ему близки листенон, миорелаксин, сукценилхолин и другие препараты.

Основные преимущества дитилина и его аналогов состоят в том, что, во-первых, он вызывает очень быстрый, но кратковременный мышечный паралич, во-вторых, при правильном применении он почти совершенно лишен токсичности, так как в организме распадается до естественных метаболитов - холина и янтарной кислоты.

Препарат хорошо растворяется в воде, растворы его переносят стерилизацию кипячением. Выпускается дитилин в ампулах по 2 мл 1 или 2% раствора, т. е. в 1 мл содержится 10 и 20 мг препарата. Часто дитилин готовится в аптеке из порошка и расфасовывается во флаконы по 50-100 мл.

Вводят его преимущественно внутривенно, а также фракционным или капельным методом.

Для облегчения интубации трахеи больным среднего веса и возраста применяются дозы 100-120 мг, для поддержания длительной релаксации повторно вводят по 40-50 мг. Больным с малым весом, истощенным, анемичным, с раковыми заболеваниями, а также пожилым указанные дозы дитилина могут быть уменьшены на 25%.

Введение соответствующей дозы через 10-20 секунд вызывает расслабление скелетной мускулатуры и мышц живота, вначале появляются мелкие подергивания мышечных волокон (фибрилляция), а затем подергивание мышц лица, шеи, конечностей. Если дитилин вводится внутривенно и быстро, то происходит фибрилляция не только отдельных волокон, но и целых групп мышц, особенно у крепких мускулистых больных, которые могут реагировать сокращением. Если дитилин вводится медленно, то резких сокращений мышц не наблюдается. Фибрилляции прекращаются через 20-40 секунд, наступает полное расслабление скелетной мускулатуры, и больной перестает дышать, то есть у него развивается состояние апноэ (отсутствие дыхания).

Максимальное действие одной дозы дитилина продолжается 3-5 секунд. По истечении этого времени у больного появляется сначала очень поверхностное дыхание, а в течение 1 -1,5 минуты полностью восстанавливается тонус мускулатуры и самостоятельное дыхание.

Так как в организме больного не происходит накапливания дитилина, то можно вводить его повторно сразу же по окончании действия предыдущей дозы. Для того, чтобы получить расслабление мускулатуры на более длительный срок, дитилин вводят повторно по 40-60 мг (4-6 мл 1% раствора или 2-4 мл 2% раствора) каждые 5-7 минут, как только начинает восстанавливаться дыхание и тонус скелетных мышц.

Для более длительного расслабления мускулатуры дитилин можно применять капельно. Сначала вводят среднюю парализующую дозу (30-60 мг), а в дальнейшем капают по 0,1 или 0,2% раствора дитилина. Для получения его 10 мл 1% или 5 мл 2% раствора добавляют к 100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора.

Дитилин и аналогичные препараты вызывают только расслабление мускулатуры, не принося вреда организму.

Если при применении недеполяризующих релаксантов (тубарин, диплацин, парамион) возникает необходимость прекратить их действие, применяется их антидот (противоядие) - прозерин. Его вводят в конце операции в том случае, если больной плохо дышит, если плохо восстанавливается тонус. Однако следует помнить, что при полном отсутствии самостоятельного дыхания прозерин вводить нельзя. Следует дождаться периода, когда появится хотя бы очень поверхностное, но самостоятельное дыхание. Так как прозерин в этих случаях вводится в гораздо больших дозах, чем обычно, во избежание побочных действий предварительно вводят атропин. За 1 - 2 минуты до введения прозерина внутривенно вводят 0,5-0,7 мл 0,1% раствора атропина. Дозировка его зависит от пульса больного в данный момент: чем чаще пульс, тем меньше вводят атропина или совсем не вводят, а только держат шприц наготове. Если частота пульса не изменилась или он участился, то внутривенно также медленно вводят от 1 до 5 мл 0,05% раствора прозерина.

Прозерин ослабляет действие миорелаксантов двумя путями:

1. угнетая холинэстеразу, он позволяет накапливаться ацетилхолину, и последний начинает вытеснять релаксанты с рецепторов концевой пластинки;
2. непосредственно воздействуя на мышцу, прозерин усиливает проходимость в нервно-мышечном синапсе.

После введения прозерина тонус мускулатуры обычно восстанавливается. Если по истечении 5 минут этого не происходит и самостоятельное дыхание остается еще неполноценным, то через 5-8 минут следует ввести еще 2-3 мл прозерина (можно дробными дозами по 1 мл через 10 минут) до наступления эффекта.

Важно помнить, что дитилин не имеет антидота и прозерин не снимает, а продлевает его паралитический эффект на мышцы.

Недеполяризующие релаксанты

Недеполяриующие, или конкурентные, миорелаксанты расслабляют мышцы благодаря тому, что тормозят действие ацетилхолина в нейро-мышечном сочленении. Сейчас чаще применяются синтетические препараты - диплацин, ремиолан и др.

Диплацин - отечественный синтетический курареподобный аппарат, выпускается в ампулах, содержащих по 5 мл 2%раствора (100 мг). Мышечный паралич наступает при введении 100-200 мг. Действие начинается через 1,5-3 минуты после внутривенного введения, необходимый эффект достигается через 3-5 минут и продолжается 10-40 минут. При повторных дозах препарата затрачивается 50% раствора. Общая затрата диплацина не должна превышать 450 мг. При введении больших доз препарата (450-500 мг) в течение одной операции наблюдается очень медленное восстановление мышечного тонуса и самостоятельного дыхания.

Миоплегия может быть достигнута воздействием на центральные механизмы ЦНС либо на уровне нейромышечных синапсов.

Миорелаксанты делятся на 2 группы по механизму действия: деполяризующие миорелаксанты и недеполяризующие миорелаксанты.

Деполяризующие миорелаксанты – релаксанты короткого действия. Начинают действовать на 1-ой минуте и продолжительность действия 3-5 минут. ДИТИЛИН, МИОРЕЛАКСИН, ЛИСТЕНОН. В начале возникает фибрилляция (подергивание) мышц. Закономерность: лицо, верхние конечности, туловище, нижние конечности и в последнюю очередь дыхательная мускулатура. Одновременно фибрилляции подвержена гладкая мускулатура желудка – возможна регургитация. На момент введения релаксантов зонд убирается.

Отрицательные свойства деполяризующих миорелаксантов:

1. повышают ВЧД, ВГД, внутригрудное давление, внутрибрюшное.

2. в момент фибрилляции происходит большой выброс катехоламинов и К + , что может стать причиной асистолии, особенно у пациентов с параличами и почечной недостаточностью.

3. повышение внутрибрюшного давления приводит к регургитации – это пассивное затекание содержимого желудка в ротовую полость в бессознательном состоянии. Регургитация может быть причиной аспирационного синдрома Мендельсона.

4. при первичном введении деполяризующих миорелаксантов может развиться гипотензия с брадикардией, что дальше сменяется тахикардией и гипертензией.

5. при повторных введения больших доз возможно нарушение сердечного ритма

6. совместное применение с недеполяризующими миорелаксантами в больших дозах или большие дозы деполяризующих миорелаксантов могут стать причиной развития двойного блока. Клинически это проявляется продленным апноэ (незапланированное отсутствие дыхания). Причины двойного блока:

ü врожденные генетически обусловленные изменения ферментов печени, которые приводят к низкому содержанию холинестеразы. Деполяризующие миорелаксанты разрушаются ферментом печени (холинестеразой, но при этой патологии ее врожденно мало). Деполяризующие миорелаксанты выводятся почками.

ü атипичная плазменная холинестераза

ü дегидратация пациента (малый ОЦК)

ü гипокалиемия

ü гиперкапния

ü алкалоз

Средняя доза дитилина для интубации составляет 2 мг/кг. Для снятия фибрилляции скелетной мускулатуры перед интубацией, перед введением барбитуратов или гипнотиков проводят ТЕСТ-ДОЗУ. Это точно рассчитанная доза недеполяризующих миорелаксантов, которая не вызовет апноэ.

Тракриум – 5 мг в/в;

Ардуан – 1 мг в/в;

Тубарин – 2 мг в/в.

Показания для применения тест-дозы:

1. полный желудок

2. почечно-печеночная недостаточность

4. парезы, параличи, миоплегии

через 5 минут после тест-дозы проводят индукцию и интубацию, но не будет фибрилляции и регургитации.

Недеполяризующие миорелаксанты . Выделяют 3 группы:

1) короткой продолжительности – 10-15 минут. Тракриум, наркурон, мивакрон, мивакуриум.

2) средней продолжительности. Ардуан, павулан, ракурониум, веракуриум.

3) длительного действия – до 1,5 часов. Нуромакс, доксан, куриум, фраксидил.

Недеполяризующие миорелаксанты вызывают релаксацию без фибрилляции.

Недеполяризующие миорелаксанты непосредственно на интубацию не используют.

IV. Нейровегетативная защита направлена на купирование процессов со стороны симпатической нервной системы, которые проявляются в виде дрожи, озноба, внезапного беспокойства, бради- или тахикардии. При больших полостных операциях применяют обычно нейролептики: дроперидол, галоперидол или антигистаминные препараты 1-ого поколения: димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен.

Введение этих препаратов позволяет управлять организмом и защищать его. В настоящее время широко используют НЛА. В современной практике может быть использован 0,25% новокаин, который вызывает расслабление гладкой мускулатуры, расширяет периферические сосудов, а так же обладает мягки ганглиоблокирующим действием. Кетамин (1 мг/кг), но при этом нужно поддерживать ОЦК. Мягким действием обладает фторотан, но его кардиодепрессивное действие и ряд отрицательных сторон у тяжелых пациентов (высокий операционный риск) не дает возможности его использования.

Адренопозитивные препараты – это клофелин и его аналоги: лофексидил, ксенарил. Эти препараты кроме седативного, анальгезирующего, ганглиоблокирующего действия обладают гипотензивным действием. Поэтому при шоках, кровотечениях, низком АД для нейровегетативной зашиты не используют.

V, VI, VII – управление газообменом, кровообращением и метаболизмом (см. выше).

Эндотрахеальный наркоз (интротрахеальный наркоз, интубационный, МОА с интубацией).

Преимущества:

ü надежная проходимость ВДП

ü исключение аспирационного синдрома

ü использование меньшего количества анестетика

ü оптимальные условия для проведения ИВЛ

ü обеспечение возможности применения миорелаксантов

ü обеспечивается возможность управления жизненно-важными функциями организма

Показания к МОА с интубацией:

1. операции, при которых требуется значительное расслабление мышц

2. операции с ИК (искусственным кровообращением)

3. операции на легких

4. операции, при которых есть риск аспирационного синдрома

5. операции, при которых требуется особое положение на операционном столе

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные противопоказания:

1. анатомические изменения гортани

2. тугоподвижность нижнечелюстного сустава

3. выраженный сколиоз

Три периода:

I период. Введение в наркоз включает в себя: вводный наркоз (индукцию), интубацию, которая может быть проведена в бессознательном состоянии и в сознании (это способы интубации).

Вводный наркоз (индукция) можно провести двумя способами:

1. масочный способ: галогенсодержащие анестетики

2. применение гипнотиков (выключение сознания без стадии возбуждения).

Алгоритм интубации без сознания:

1. премедикация

2. преоксигенация

3. тест-доза при необходимости

4. вводный наркоз (например: барбитураты)

5. оксигенация

6. релаксанты короткого действия (деполяризующие миорелаксанты)

7. переход на ИВЛ с оксигенацией

8. интубация

9. мониторинг

10. подключить к аппарату проходят одномоментно

11. фиксация трубки к голове

12. после укладки пациента фиксируют трубку к стойке

II период. Течение анестезии, поддержание анестезии. Используют основной и дополнительный наркоз. Проводится на III 2 , III 3 несколькими препаратами; применяются деполяризующие недеполяризующие миорелаксанты; кровоостанавливающие препараты, растворы. Анестезиологическая бригада управляет анестезией – на болезненных манипуляциях наркоз углубляют или дополнительно вводят анальгетики.

III период. Выведение из наркоз. Прекращают введение релаксантов, отключают анестетик, ИВЛ, при необходимости декураризация, туалет трахеобронхиального дерева, оксигенация, экстубация, оксигенотерапия 15 минут и более. Сопровождение в палату с врачом и мешком Амбу.

Медицинская сестра анестезист в операционной готовит:

Наркозный аппарат

Респираторы (РО, Амбу)

Инструменты:

o ларингоскоп с набором клинков (ТИП 1 – макинтош – для новорожденных, ТИП 2 – дети и женщины, ТИП 3 – универсальный клинок, ТИП 4 – для длинных шей). При подозрении на трудную интубацию медицинская сестра готовит ларингоскоп с клинком с изменой геометрией либо прямой клинок.

o интубационные трубки (3 штуки)

o проводник

o воздуховод

o роторасширитель

o языкодержатель

o корнцанг

o лоток для интубации

o накрывает столик:

§ три шприца

§ иглы (9 штук)

§ система + стойка

§ салфетки, шарики, перчатки

o аспиратор

Средства для поддержания анестезии. Жидкие анестетики

Миорелаксанты наркоза для детей

Миорелаксанты список препаратов

Для детей допустимы следующие препараты для наркоза:

Сукцинилхолин

Сукцинилхолин хлорид (дитилин, листенон, бреведил, миорелаксин) - применяется для обеспечения ультракороткой мышечной релаксации. Как правило, применяется только для интубации трахеи или очень коротких хирургических манипуляций, требующих полного мышечного расслабления.

После внутривенного введения препарата эффект наступает через 30-40 секунд и длится 4-6 минут.

Побочные эффекты Сукцинилхолина: После введения в организм пациента возникают мышечные подергивания (фибрилляции), которые прекращаются приблизительно через 40 секунд и объясняются быстрой деполяризацией постсинаптических мембран. Предотвратить фибрилляции можно предварительным введением субапноэтической дозы недеполяризующего мышечного релаксанта.

Следствием подобных мышечных подергиваний на фоне применения сукцинилхолина являются постоперационные мышечные боли, транзиторная гиперкалиемия (опасная для больных с почечной недостаточностью и ожогами).

Обладая м-холиномиметической активностью, этот миорелаксант способен провоцировать брадикардию (особенно заметную при повторном введении препарата), которая может вызвать серьезное снижение сердечного выброса у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Введение сукцинилхолина детям и его аналогов сопровождается повышением внутриглазного давления, что ограничивает его применение у пациентов с глаукомой и при офтальмологических операциях. Кроме подъема внутриглазного давления, имеет место и повышение давления интракраниального.

Введение сукцинилхолина может спровоцировать развитие злокачественной гипертермии. Разлагается препарат под воздействием плазменной псевдохолинэстеразы.

Форма выпуска миорелаксанта: Ампулы по 5 мл в виде 2% раствора (за исключением миорелаксина, который выпускается во флаконах в виде порошка по 100 мг).

Дозировка Сукцинилхолина:

• 1 года- 1-2 мг/кг в/в.
• Инфузия: 7,5 мг/кг/час.
• Прекураризация: сначала - недеполяризующие релаксанты 0,02-0,03 мг/кг, или 1/5 их основной дозы на интубацию, затем анальгетик, затем сукцинилхолин.

Панкурониум

• Интубация: 0,08-0,1 мг/кг.
• Эффект около 45 мин.(павулон) 40-60% экскретируется с мочой, 10% - с желчью.
• Стимулятор СНС - увеличение АД, ЧСС и сердечного выброса.
• Освобождение гистамина - уменьшение АД, увеличение HR.

Пипекурониум

• Интубация: 0,07-0,08 мг/кг. Эффект- 40-45 мин. (ардуан) 85% экскретируется с мочой в неизмененном виде.
• Инфузия - 1/3 от дозы на интубацию в час.

Ардуан сильнее павулона, нет симпатомиметического эффекта, не высвобождает гистамин.

Атракуриум

• Интубация: 0,3-0,5 мг/кг в/в. Эффект- 30-35 мин.(тракриум) Повторно - 0,1- 0,2 мг/кг.
• Инфузия: Болюс - 0,1 мг/кг, затем 0,4- 0,6 мг/кг/час.
• При анестезии с применением фентанила - нагрузочная доза- 0,4 мг/кг, затем 0,98. Препарат выбора при ОПН, т.к. он подвергается гоффмановской элиминации, не зависящей от почечного клиренса. При ОПН действие укорочено.
• Высвобождает гистамин.

Мивакуриум

• Интубация: 0,2 мг/кг в/в. Эффект- 5-7 мин. Повторно- 0,1 мг/кг.
• Инфузия: 0,09-0,12 мг/кг/мин. (9-12 мкг/кг/мин.)
• Применяется у детей с 2-х летнего возраста.
• Вводить медленно, в течение 20 - 30 сек. (возможен значительный выброс гистамина).
• Механизм инактивации - ферментный гидролиз с участием холинэстеразы плазмы.

D-тубокурарин

• Интубация: 0,5 мг/кг в/в.

Доксакуриум

• Интубация: 0,03 мг/кг (30 мкг/кг).

Не используется у новорожденных, т.к. содержит бензилалкоголь, который может явиться причиной фатальных неврологических осложнений.

Рокурониум

• Интубация: 0,3-0,6 мг/кг в/в. Повторно - 0,075-0,125 мг/кг в/в.
• Инфузия: 0,012 мг/кг/мин.

Пипекурониум

• Интубация: 0,04-0,05 мг/кг (40-50 мкг/кг) в/в.

Векурониум

• Интубация: 0,1 мг/кг в/в.
• Инфузия: болюс - 0,25 мг/кг (250мкг/кг), затем 0,001 мг/кг/мин. (1 мкг/кг/мин.)

Примечание:

Снизить дозу на 1/3 при наличие гипотермии, шока, ацидоза, дегидратации, недоношенности.

Антибиотики уменьшают освобождение ацетилхолина (АЦХ) (миастеническое действие) и потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов.

Антагонисты кальция (такие как нифедипин, препараты магния)- потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов.

Эуфиллин, стимулируя освобождение АЦХ и ингибируя фосфодиэстеразу выступает, как антагонист недеполяризующих релаксантов.

Снятие эффекта недеполяризующих релаксантов: Прозерин - 0,05-0,07 мг/кг, вместе с атропином - 0,02 мг/кг в/в.

Допустимы следующие миорелаксанты наркоза для детей:

Препарат	Для интубация трахеи, мг/кг	Для поддержания миоплегии, мг/кг/час
Сукцинилхолин (листенон) 2%	1,5-2 действует 5-7 мин	-
Панкурониум (павулон) 0,2%		0,02-0,03
Пипекурониум (ардуан) 0,2%	0,08-0,1 действует 40-45 мин	0,02-0,03
Атракуриум (тракриум) 1%	0,3-0,6 действует 30-35 мин	0,3-0,6
Цисатракуриум (нимбекс) 0,2%	0,12-0,15 действует 30-35 мин	0,12-0,15
Мивакуриум (мивакрон) 0,2%	0,2 действует 5-7 мин	7-9
Рокурониум (эсмерон) 1%	0,6 действует 40-50 мин	0,3-0,6
Векурониум (норкурон) 0,2%	0,08-0,1 действует 40-50 мин	0,02-0,03

Недеполяризующие миорелаксанты для детей

Допустимы следующие препараты для детей:

Тубокурарина хлорид - недеполяризующий миорелаксант

Тубокурарина хлорид (D-тубукурарина хлорид) - используется для интубации трахеи и поддержания миорелаксации во время оперативных вмешательств. Помимо прямого действия способен вызывать дилятацию, так как обладает определенным ганглиолитическим эффектом и оказывает гистаминвысвобождающий эффект.

Метаболизируется в печени, выводится с желчью и мочой. При повторном введении способен кумулироваться в организме.

Вводится внутривенно. Начало действия через 2 минуты, пик эффекта - 2-6 минут, продолжительность миорелаксации - 30-90 минут.

Выпускается в ампулах по 2 и 5 мл в виде 0,3% раствора.

Пипекурониума бромид - недеполяризующий миорелаксант

Пипекурониума бромид (ардуан) - недеполяризующий миорелаксант длительного действия, производное пиперазина. При соблюдении дозировок клинически значимого эффекта на гемодинамику не оказывает. Обладает слабовыраженным гистаминвысвобождающим действием.

Выводится почками (у пациентов с почечной недостаточностью дозу необходимо снижать).

Вводится внутривенно. Начало действия - менее 3 минут, пик эффекта - 3-5 минут, длительность релаксации - 45-120 минут.

Выпускается во флаконах в виде порошка по 4 мг и 10 мг. Разводится водой для инъекций. Вновь приготовленный раствор может храниться при комнатной температуре до 5 дней.

Панкурониум - недеполяризующий миорелаксант

Панкурониум (павулон) - полностью синтетический недеполяризующий миорелаксант длительного действия. При его использовании наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений, связанное с ваголитическим действием препарата. Введение панкурониума сопровождается повышением сердечного выброса и артериального давления, что обусловлено способностью миорелаксанта активизировать симпато-адреналовую систему и препятствовать распаду катехоламинов. Препарат в небольшой степени стимулирует выброс гистамина. При длительной инфузии панкурониума (более 16 часов) возможна его кумуляция в организме, обуславливающая большую, чем обычно, длительность нервно-мышечного блока.

Метаболизируется в основном ферментами печени, выводится с желчью и мочой.

При внутривенном введении начало действия - через 1-3 минуты, пик эффекта - через 3-5 минут, продолжительность миорелаксации - 40-65 минут.

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде раствора с концентрацией 0,1% и 0,2%.

Доксакурониума хлорид - недеполяризующий миорелаксант

Доксакурониума хлорид (нуромакс) - недеполяризующий мышечный релаксант в 2,5-3 раза превосходящий панкурониум по своей активности. В принятых дозировках не оказывает клинически значимого эффекта на кровообращение. Слабо влияет на выброс гистамина.

Вводится внутривенно. Начало действия через 4 минуты, максимальный эффект развивается через 3-9 минут, длительность релаксации - 30-160 минут.

Выводится почками.

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде 0,1% раствора.

Векурониума бромид - недеполяризующий миорелаксант

Векурониума бромид (норкурон) - это моночетвертичный аналог панкурониума со средней длительностью действия. Он в три раза мощнее панкурониума по активности, но длительность его действия короче, а скорость восстановления нейромышечной проводимости быстрее. При длительной инфузии (более 6 часов) продолжительность эффекта может 6ыть увеличена из-за накопления активных метаболитов. Время наступления нервномышечного блока можно ускорить, а длительность действия повысить, увеличив дозу векурониума. Препарат не оказывает клинически значимого влияния на гемодинамику. Однако его ваготоническое действие может быть усилено совместным применением опиатов и, в этом случае, приводит к брадикардии. Векурониум не влияет на выброс гистамина.

Препарат метаболизируется печеночными ферментами, выводится почками в неизмененном и метаболизированном виде.

При внутривенном введении действие наступает менее чем через 3 минуты и продолжается 25-30 минут.

Форма выпуска: во флаконах емкостью 5 и 10 мл, в виде порошка по 10 мг во флаконе.

Рокурониума бромид - недеполяризующий миорелаксант

Рокурониума бромид (земурон) - быстродействующий стероидный миорелаксант. Рокурониум в 8 раз менее активен, чем векурониум. Время наступления нервно-мышечного блока можно ускорить, а длительность действия повысить, увеличив дозу препарата. В отличие от векурониума, рокурониум обладает слабой ваголитической активностью и может вызвать тахикардию. Рокурониум не влияет на выброс гистамина.

Метаболизируется и выводится так же, как и векурониум.

Вводится внутривенно. Действие начинается через 45-90 секунд, пик эффекта - через 1-3 минуты, длительность нейромышечного блока от 15 до 150 минут (в зависимости от дозы).

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде 1% раствора.

Атракуриума бесилат - недеполяризующий миорелаксант

Атракуриума бесилат (тракриум) - недеполяризующий миорелаксант. Длительность нервно-мышечного блока, вызываемого этим препаратом, в три раза меньше, чем при применении панкурониума в эквипотенциальных дозах. Его быстрый метаболизм осуществляется с помощью температурно- и рН-зависимого пути Хоффмана и гидролиза неспецифическими эфирными ферментами. Введение повторных доз или длительная инфузия препарата приводит к гораздо менее выраженной кумуляции, чем у других миорелаксантов. Основным метаболитом является стимулятор центральной нервной системы лауданозин, который экскретируется почками. Накопление лауданозина в крови при продолжительной инфузии атракуриума (до 5,1 мкг/мл) может привести к развитию судорог. При использовании рекомендуемых доз не наблюдается повышенного высвобождения гистамина и каких-либо гемодинамических изменений. При превышении дозы более 0,5 мг/кг массы тела может иметь место усиленный выброс гистамина и, как следствие, снижение артериального давления и учащение сердечного ритма.

Атракуриум является препаратом выбора для пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью.

После внутривенного введения интубация возможна через 90-120 секунд, максимальная релаксация достигается через 3-5 минут и длится 25-30 минут.

Выпускается в ампулах по 3 и 5 мл в виде 1% раствора.

Мивакуриума хлорид - недеполяризующий миорелаксант

Мивакуриума хлорид (мивакрон) - представляет собой короткодействующий недеполяризующий миорелаксант. Метаболизируется плазменной холинэстеразой. Продолжительность его действия в три раза меньше, чем у атракуриума, в два раза меньше, чем у векурониума и в 2-2,5 раза больше, чем у сукцинилхолина. Время до наступления максимальной мышечной релаксации у него такое же, как у атракуриума и векурониума, но больше, чем у сукцинилхолина. В отличие от других миорелаксантов, повышение дозы мивакуриума не приводит к увеличению продолжительности его действия. Введение повторных доз не сопровождается тахифилаксией и вызывает минимальный кумулятивный эффект.

Применение высоких дозировок (более 0,2 мг/кг) может привести к развитию артериальной гипотензии, тахикардии и повышенному выбросу гистамина.

Оптимальный способ применения препарата внутривенная постоянная инфузия.

Выпускается в ампулах по 5 мл в виде 0,2% раствора.

После недеполяризующих релаксантов можно применять и деполяризующией релаксанты для детей. При этом действие первых клинически должно быть законченно, о чем будут свидетельствовать появление глубокого спонтанного дыхания и напряжение мускулатуры. Но в таких случаях анестезиолог должен учитывать, что действие релаксантов может быть извращено (миоплегия недостаточная или, наоборот, чрезмерная).

Деполяризующие миорелаксанты для детей

В настоящее время деполяризующие миорелаксанты используются по следующим показаниям:

• для интубации трахеи (бронхов);
• при бронхо- и эзофагоскопических исследованиях под наркозом;
• при анестезии продолжительностью менее 30 мин., когда требуется выключение спонтанного дыхания.

В премедикацию обязательно включают атропин, остальные компоненты - по показаниям. Вводный наркоз проводят любыми анестетиками, и выбор их зависит от исходного состояния ребенка. Сразу после потери сознания внутривенно вводят деполяризующие миорелаксанты в дозе 1-2 мг/кг.

Эффект после введения деполяризующих миорелаксантов

Возникают мышечные фнбрилляции - хаотичные сокращения скелетной мускулатуры. В это время, в связи с угнетением спонтанного дыхания, концентрацию ингаляционных анестетиков уменьшают до минимальных цифр (а закись азота отключают совсем) и начинают проводить вспомогательную вентиляцию легких. При наступлении апноэ ингаляционные анестетики выключают из дыхательной смеси и проводят ИВЛ кислородом через маску наркозного аппарата в режиме умеренной гипервентиляции. Интубацию трахеи следует выполнять только после полного прекращения фибрилляций, так как на их фоне она может быть безуспешной или травматичной.

После интубации трахеи ребенка переводят на ИВЛ газонаркотической смесью. Релаксацию поддерживают фракционным введением миорелаксанта каждые 5-7 мин. У большинства детей после каждого введения препарата развивается умеренная брадикардия длительностью 15-60 с.

Иногда наблюдается снижение артериального давления. Длительность апноэ не всегда может служить критерием длительности действия релаксанта, так как апноэ может сохраняться за счет гипервентиляции, а тонус мускулатуры восстанавливается. Поэтому, при отсутствии объективных методов контроля за искусственной миоплегией, деполяризующие релаксанты целесообразно вводить при появления тонуса мускулатуры. При длительных оперативных вмешательствах интервалы между введениями релаксантов увеличиваются.

Взаимодействие деполяризующих миорелаксантов с другими препаратами

Деполяризующие миорелаксанты сочетаются практически со всеми анестетиками. При фторотановой анестезии суммарную дозу релаксантов целесообразно уменьшать, а интервалы между введениями постепенно увеличивать. Это связано с тем, что сам фторотан угнетает спонтанное дыхание и продлевает апноэ.

Контроль за состоянием ребенка при использовании миорелаксантов

Визуальная оценка клинического течения комбинированного наркоза с миорелаксантами достаточно сложна, она основывается на определении глубины наркоза и степени релаксации. В настоящее время в условиях комбинированной анестезии практически выделяют две стадии наркоза - поверхностную и глубокую.

При поверхностном наркозе сохраняются реакция зрачков на свет и слезотечение. После прекращения действия миорелаксантов клиническая картина приближается к клинике однокомпонентного наркоза, т.е. можно выявить характерную стадийность, появляются зрачковые рефлексы, реакция на болевое раздражение и т.д. Появление повышенного потоотделения, тахикардии, повышение артериального давления, чрезмерное слезотечение, двигательные реакции в ответ на болевые раздражители свидетельствуют о недостаточной глубине наркоза.

Глубокий наркоз характеризуется отсутствием реакции зрачков на свет и зрачковых рефлексов, депрессией кровообращения и деятельности вегетативной нервной системы. Большое значение в оценке глубины анестезии имеет определение концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси и такой объективный метод, как электроэнцефалография.

Помимо определения глубины наркоза, необходимо оценивать эффективность действия миорелаксантов, т.е. степень миоплегии. Однако оценка релаксации скелетной мускулатуры связана с определенными трудностями, которые обусловлены тем, что миорелаксанты всегда применяются в комплексе с анестетиками, которые способны сами по себе в той или иной степени оказывать миоплегическое действие и маскировать истинный эффект миорелаксантов.

Определение степени миоплегии

Провести определение степени миоплегии возможно несколькими способами:

Пальпаторное и визуальное определение релаксации. Это один из наиболее распространенных методов. Таким способом миоплегию оценивает чаще всего хирург, который сообщает о состоянии тонуса мышц передней брюшной стенки. Визуальным и пальпаторным методом определяют степень восстановления мышечного тонуса также после операции.

По наличию самостоятельного дыхания. Этот метод сомнителен и не может быть рекомендован для оценки эффективности действия миорелаксантов.

Определение концентрации миорелаксантов в крови. Существуют биологический, химический, спектрографический и полярографический методы определения релаксантов в крови, но они довольно трудоемки и в повседневной практике анестезиологами не используются.

Электрофизиологические методы оценки действия миорелаксантов. Миорелалксанты расслабляют мускулатуру благодаря воздействию на нервно-мышечный синапс. Поэтому с помощью электрофизиологических методов, получая наиболее точную информацию о функциональном состоянии и проводимости нервно-мышечного синапса, можно с большой достоверностью судить об эффективности действия миорелаксантов.

Прекращение наркоза и выход из него являются наиболее ответственными периодами комбинированной анестезии с миорелаксантами. Следует стремиться к тому, чтобы пробуждение наступило в ближайшее время после окончания операции, а достаточный анальгетический эффект сохранялся после полного пробуждения в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо, чтобы у ребенка еще на операционном столе восстановились сознание, адекватное дыхание и защитные рефлексы.

Выход из наркоза, во время которого использовались миорелаксанты, характеризуется некоторыми особенностями. Критериями оценки адекватности самостоятельного дыхания являются отсутствие клинической картины дыхательной недостаточности и нормальный газовый состав крови. Несмотря на уменьшение дозы и своевременное введение релаксантов, восстановление самостоятельного дыхания у детей после операции нередко замедлено. Это является одним из наиболее частых побочных эффектов при применении миорелаксантов.

Причин замедленного восстановления самостоятельного дыхания после операции много, и не всегда ведущую роль играют релаксанты. Наиболее частыми причинами являются:

Проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции, приводящей к гипокапнии; при значительном снижении РаСО2 долго не восстанавливается деятельность дыхательного центра.

Нарушения КОС. Этот фактор имеет особенно большое значение при использовании миорелаксантов деполяризующего действия. Нарушения КОС во время анестезии носят, как правило, характер метаболического ацидоза. Деполяризующие релаксанты менее интенсивно гидролизуются в кислой среде; в результате время их действия удлиняется. Выделительная функция почек в условиях метаболического ацидоза также снижена. Это является дополнительным фактором; вызывающим замедление восстановления самостоятельного дыхания после операций.

Влияние анестетиков или других препаратов на нервно-мышечную проводимость. В большей степени это относится к ингаляционным и неингаляционным анестетикам, которые сочетаются с миорелаксантами. Нервно-мышечная блокада углубляется также на фоне действия таких препаратов, как антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, местные анестетики.

Передозировка или избыточное накопление в организме миорелаксантов. Этот вид нарушения дыхания встречается реже, но помнить о нем необходимо. При передозировке миорелаксантов отмечается полное отсутствие мышечного тонуса, самостоятельного дыхания и полная или частичная блокада нервно-мышечного синапса.

Декураризация

Практическое применение в качестве антидотов недеполяризующих релаксантов получили ингибиторы холинэстеразы - прозерин (неостигмин, простигмин). Прозерин ослабляет действие миорелаксантов благодаря угнетению холинэстеразы, что дает возможность накопиться ацетилхолину и вытеснить с рецепторов релаксанты. Применение антидотов миорелаксантов у детей показано, если к моменту окончания операции отмечается угнетение дыхания и снижение мышечного тонуса мускулатуры. Самостоятельный подъем головы и довольно отчетливое сжатие пальцев кисти в кулак свидетельствуют о том, что у ребенка имеется достаточный тонус мускулатуры. Прозерин можно применять в качестве антидота и в тех случаях, когда после многократных введений деполяризующих миорелаксантов наступило изменение характера блока. Клинически это проявляется в длительном (20-40 мин), постепенном восстановлении спонтанного дыхания.

Декураризацию целесообразно проводить при наличии попыток самостоятельного дыхания. Вначале внутривенно вводят атропин в дозе 0,01 мг/кг. Предварительное введение атропина является обязательным для снятия ваготонического действия прозерина. Через 2-2,5 мин. внутривенно вводят прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг медленно, в течение 20-30 с. Если однократно введенная, доза не дала желаемого эффекта, то, очевидно, отсутствие спонтанной вентиляции обусловлено отнюдь не продолжающимся действием миорелаксантов, а другими причинами.

Применение антидотов не освобождает анестезиолога от необходимости внимательного наблюдения за ребенком и, главное, за его дыханием. Объясняется это тем, что через 30-40 мин, когда действие прозерина заканчивается, а концентрация релаксантов в крови будет еще достаточно высока, может вновь наступить расслабление мышц - рекураризация.

Фармакологические характеристики

В настоящее время производится достаточно много недеполяризующих препаратов (табл. 9-6). Выбор недеполяризующего миорелаксанта зависит от индивидуальных свойств препарата, которые во многом определяются его структурой. Например, стероидные соединения дают ваголитический эффект (т. е. подавляют функцию блуждающего нерва), а бензохинолины высвобождают гистамин из тучных клеток.

А. Влияние на вегетативную нервную систему. Недеполяризующие миорелаксанты в клинических дозах по-разному влияют на н- и м-холинорецепторы. Тубокурарин и, в меньшей степени, метокурин блокируют вегетативные ганглии, что ослабляет опосредованное симпатической нервной системой увеличение ЧСС и сократимости миокарда при артериальной гипотонии и других видах операционного стресса. Панкуроний и гал-ламин, наоборот, блокируют м-холинорецепторы синоатриального узла, что вызывает тахикардию.

ТАБЛИЦА 9-6. Фармакология недеполяризующих миорелаксантов

Примечание. Начало действия: + - медленное; ++ - умеренно быстрое; +++ - быстрое.

Длительность действия: + - препарат короткого действия; ++ - препарат средней продолжительности действия;

Препарат длительного действия.

Высвобождение гистамина: О - отсутствует; + - незначительное; ++ - средней интенсивности; +++ - значительное.

Блокада блуждающего нерва: О - отсутствует; + - незначительная; ++ - средней степени.

2 Базируется на средней оптовой цене за 1 мл препарата, что не во всех случаях отражает силу и длительность действия.

Мощный ваголитический эффект галламина (ограниченный холинорецепторами сердца.- Примеч. пер.) значительно сузил его клиническое применение. При использовании в рекомендованных дозах атракурий, мивакурий, доксакурий, векуро-ний и пипекуроний не оказывают значительного влияния на вегетативную нервную систему.

Б. Высвобождение гистамина. Высвобождение гистамина из тучных клеток может вызывать бронхоспазм, покраснение кожи и артериальную гипотонию вследствие периферической вазодила-тации. Степень высвобождения гистамина по убывающей представлена следующим образом: тубо-курарин > метокурин > атракурий и мивакурий. Медленная скорость введения и предварительное использование H1- и Н2-блокаторов устраняет эти побочные эффекты.

В. Печеночный клиренс. Только панкуроний и векуроний подвергаются интенсивному метаболизму в печени. Основной путь выведения векуро-ния и рокурония - через желчь. Печеночная недостаточность удлиняет действие панкурония и рокурония, но слабее влияет на векуроний. Атракурий и мивакурий подвергаются интенсивному внепеченочному метаболизму.

Г. Почечная экскреция. Элиминация метокурина и галламина почти полностью зависит от почечной экскреции, поэтому данные препараты противопоказаны при почечной недостаточности. Однако метокурин и галламин ионизированы, поэтому их можно удалить с помощью гемодиализа. Тубокурарин, доксакурий, панкуроний, векуроний и пипекуроний только частично выделяются через почки, поэтому почечная недостаточность удлиняет их действие. Элиминация атракурия и миваку-рия не зависит от функции почек.

Д. Возможность применения для интубации трахеи. Только рокуроний вызывает нервно-мышечный блок так же быстро, как сукцинилхолин. Развитие эффекта недеполяризующих миорелаксантов можно ускорить, применяя их в высоких или насыщающих дозах. Хотя высокая доза убыстряет наступление миорелаксации, одновременно она усугубляет побочные эффекты и увеличивает продолжительность действия. Например, при введении панкурония в дозе 0,15 мг/кг интубировать трахею можно уже через 90 с, но при этом возникают выраженная артериальная гипертония и тахикардия, а продолжительность необратимого блока может превысить 45 мин.

Появление препаратов средней продолжительности действия (атракурий, векуроний, рокуроний) и короткого действия (мивакурий) привело к широкому распространению введения миорелаксантов в два приема с использованием насыщающей дозы. Теоретически введение 10-15 % стандартной дозы для интубации за 5 мин до индукции анестезии вызывает блокаду значительного числа н-холинорецепторов, так что при последующей инъекции оставшейся дозы быстро возникает миорелаксация. Насыщающая доза, как правило, не вызывает клинически значимого паралича скелетных мышц, потому что для этого требуется блокада 75-80 % рецепторов (нервно-мышечная граница безопасности). Тем не менее в некоторых случаях насыщающая доза блокирует достаточно большое число рецепторов, что приводит к одышке и дисфагии. В этом случае больного нужно успокоить и быстро провести индукцию анестезии. При дыхательной недостаточности насыщающая доза может значительно ухудшить респираторную функцию и снизить количество оксигемоглобина. Насыщающая доза позволяет интубировать трахею через 60 с после введения основной дозы рокурония и через 90 с после введения основной дозы остальных миорелаксантов средней продолжительности действия. Рокуроний - это недеполяризующий миорелаксант выбора для быстрой последовательной индукции, поскольку он быстро вызывает миорелаксацию, не влечет значительных побочных эффектов даже при использовании больших доз и имеет среднюю продолжительность действия.

E. Фасцикуляции. Для предотвращения фасцикуляций за 5 мин до сукцинилхолина вводят 10-15 % стандартной дозы недеполяризующего миорелаксанта для интубации (прекураризация). Для этой цели можно применять подавляющее большинство недеполяризующих миорелаксантов, наиболее эффективным из которых является тубо-курарин. Так как недеполяризующие миорелаксанты являются антагонистами I фазы деполяризующего блока, то доза сукцинилхолина должна быть высокой (1,5 мг/кг).

Ж. Потенцирующий эффект ингаляционных анестетиков. Ингаляционные анестетики снижают потребность в недеполяризующих миорелаксантах не менее чем на 15 %. Степень постсинапти-ческого потенцирования зависит как от применяемого анестетика (изофлюран, севофлю-ран, десфлюран и энфлюран > галотан > закись азота/кислород/опиат), так и от используемого миорелаксанта (тубокурарин и панкуроний > векуроний и атракурий).

3. Потенцирующий эффект других недеполяризующих миорелаксантов: сочетание некоторых недеполяризующих миорелаксантов (например, тубокурарина и панкурония) вызывает не аддитивный, а потенцирующий эффект. Дополнительным преимуществом некоторых комбинаций явля-

Ется уменьшение побочных эффектов: например, панкуроний ослабляет гипотензивное действие ту-бокурарина. Отсутствие потенцирования при взаимодействии миорелаксантов со сходной структурой (например, векурония и панкурония) вызвало к жизни теорию, что потенцирование возникает в результате незначительных различий в механизме действия.

Влияние некоторых параметров на фармакологические свойства недеполяризующих миорелаксантов

А. Температура. Гипотермия удлиняет нервно-мышечный блок вследствие угнетения метаболизма (например, мивакурий, атракурий) и замедления экскреции (например, тубокурарин, метокурин, панкуроний).

Б. Кислотно-основное равновесие. Респираторный ацидоз потенцирует действие большинства недеполяризующих миорелаксантов и угнетает восстановление нервно-мышечной проводимости ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Следовательно, гиповентиляция в послеоперационном периоде препятствует полному восстановлению нервно-мышечной проводимости. Сведения о влиянии других расстройств кислотно-основного равновесия носят противоречивый характер из-за сопутствующих изменений рН внеклеточной жидкости, внутриклеточного рН, концентрации электролитов и структурных различий между миорелаксантами (например, моно- и бисчетвертичные аммониевые соединения; стероидные релаксанты и бензохинолины).

В. Электролитные расстройства. Гипокалиемия и гипокальциемия потенцируют недеполяризующий блок. Влияние гиперкальциемии непредсказуемо. Гипермагниемия, которая может возникать при лечении преэклампсии магния сульфатом, потенцирует недеполяризующий блок вследствие конкурирования с кальцием в концевых пластинках скелетных мышц.

Г. Возраст. Новорожденные имеют повышенную чувствительность к миорелаксантам вследствие незрелости нервно-мышечных синапсов. Однако эта гиперчувствительность необязательно вызывает снижение потребности в миорелаксантах - большое внеклеточное пространство у новорожденных увеличивает объем распределения.

Д. Взаимодействие с лекарственными средствами. Как уже отмечалось, многие препараты потенцируют недеполяризующий блок (табл. 9-4). Взаимодействие происходит на различных уровнях: пресинаптические структуры, постсинаптические холинорецепторы, мембраны мышечных клеток.

E. Сопутствующие заболевания. Заболевания нервной системы и мышц оказывают глубокое влияние на действие миорелаксантов (табл. 9-7). Цирроз печени и хроническая почечная недостаточность часто увеличивают объем распределения и уменьшают концентрацию в плазме таких водорастворимых препаратов, как миорелаксанты. Одновременно увеличивается продолжительность действия препаратов, метаболизм которых зависит от печеночной и почечной экскреции. Таким образом, при циррозе печени и хронической почечной недостаточности целесообразно использовать более высокую начальную (нагрузочную) дозу миорелаксанта и меньшую поддерживающую (по сравнению со стандартными условиями).

Ж. Реакция различных групп мышц. Начало миорелаксации и ее длительность широко варьируются в разных группах мышц. Эта вариабельность может быть обусловлена неравномерным кровотоком, различным расстоянием до крупных сосудов, неодинаковым составом волокон. Более того, относительная чувствительность групп мышц различается при использовании разных миорелаксантов. При введении недеполяризующих миорелаксантов в диафрагме, мышцах гортани и в круговой мышце глаза миорелаксация наступает и исчезает быстрее, чем в мышцах большого пальца кисти. При этом диафрагма может сокращаться даже при полном отсутствии реакции отводящей мышцы большого пальца кисти на стимуляцию локтевого нерва (являясь дополнительной гарантией безопасности, эта особенность дезориентирует анестезиолога). Мышцы голосовой щели могут быть резистентны к действию миорелаксантов, что часто и наблюдают при ларингоскопии.

На длительность и глубину миорелаксации влияет множество факторов, поэтому для оценки действия миорелаксантов необходимо проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости. Рекомендованные дозы, включая приведенные в настоящей главе, являются ориентировочными и требуют коррекции в зависимости от индивидуальной чувствительности.

Тубокурарин

Структура

Тубокурарин (d-тубокурарин) - это моночетвертичное аммониевое соединение, содержащее третичную аминогруппу (рис. 9-3). Четвертичная аммониевая группа имитирует положительно заряженный участок молекулы ацетилхолина и, следовательно, отвечает за связывание с рецептором, в то время как крупная кольцевидная часть молекулы тубокурарина препятствует стимуляции рецептора.

ТАБЛИЦА 9-7. Заболевания, при которых изменяется реакция на миорелаксанты

Метаболизм и экскреция

Тубокурарин не подвергается значительному метаболизму. Элиминация происходит в основном через почки (в первые 24 ч выделяется 50 % препарата) и, в меньшей степени, с желчью (10 %). Наличие почечной недостаточности удлиняет действие препарата.

Дозировка

Доза тубокурарина, необходимая для проведения интубации, составляет 0,5-0,6 мг/кг, ее вводят медленно в течение 3 мин. Интраоперационная релаксация достигается нагрузочной дозой 0,15 мг/кг, что сменяется дробным введением по 0,05 мг/кг. При массе тела 70 кг это соответствует нагрузочной дозе 9 мг, затем каждые 20-30 мин вводят по 3 мг препарата.

У детей потребность в нагрузочной дозе не ниже, в то время как интервалы между введением поддерживающих доз препарата длиннее. Чувствительность новорожденных к тубокурарину значительно

Варьируется. Тубокурарин выпускают по 3 мг в 1 мл раствора. Хранят при комнатной температуре.

А. Артериальная гипотония и тахикардия. Возникают в первую очередь вследствие высвобождения гистамина. Влияние тубокурарина на вегетативные ганглии играет второстепенную роль.

Б. Бронхоспазм. Обусловлен высвобождением гистамина. Тубокурарин не следует использовать при бронхиальной астме.

Метокурин

Структура

Метокурин - это бисчетвертичное производное тубокурарина, его еще называют диметилтубокурарином. Сходство многих фармакологических характеристик и побочных эффектов тубокурарина и метокурина обусловлено структурной аналогией.

Метаболизм и экскреция

Подобно тубокурарину метокурин не подвергается метаболизму и выделяется в основном через

Почки (50 % препарата в первые 24 ч). Наличие почечной недостаточности удлиняет действие препарата. Экскреция с желчью играет незначительную роль (
Дозировка

Интубация возможна при введении препарата в дозе 0,3 мг/кг. Медленное введение на протяжении 1-2 мин сводит к минимуму побочные эффекты. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,08 мг/кг, поддерживающая - 0,03 мг/кг.

Особенности применения тубокурарина в педиатрии распространяются и на применение мето-курина. Вне зависимости от возраста, мощность метокурина в 2 раза выше, чем у тубокурарина.

Побочные эффекты и особенности применения

Введение метокурина в дозах, равноэффективных дозам тубокурарина, вызывает высвобождение вдвое меньшего количества гистамина. Тем не менее при введении высоких доз возникают артериальная гипотония, тахикардия, бронхоспазм и аллергические реакции. Аллергия к йоду (которая имеется, например, при аллергии к рыбе) - противопоказание к применению, потому что препарат содержит йод.

Атракурий Структура

В состав атракурия, что характерно для всех миорелаксантов, входит четвертичная аммониевая группа. Вместе с тем, бензохинолиновая структура атракурия обеспечивает метаболизм препарата.

Метаболизм и экскреция

Метаболизм атракурия настолько интенсивен, что его фармакокинетика не зависит от состояния функции печени и почек: в неизмененном виде с мочой и желчью выделяется менее 10 % препарата. Метаболизм обеспечивается двумя независимыми процессами.

А. Гидролиз эфирной связи. Этот процесс катализируют неспецифические эстеразы, причем ацетилхолинэстераза и псевдохолинэстераза не имеют к нему отношения.

Б. Элиминация Хоффмана. При физиологических значениях рН и температуры тела атракурий подвергается спонтанному неферментативному химическому разрушению.

Дозировка

Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,5 мг/кг, ее вводят в течение 30-60 с. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,25 мг/кг, поддерживающая - 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин. Инфузия в дозе 5-10 мкг/(кг х мин) - полноценная замена дробного введения.

Хотя потребность в препарате мало зависит от возраста пациента, длительность действия атракурия у детей все же меньше таковой у взрослых.

Атракурий выпускают в виде растворов, содержащих 10 мг в 1 мл. Препарат следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 0C, так как каждый месяц хранения при комнатной температуре снижает его мощность на 5-10 %.

Побочные эффекты и применение в клинике

По сравнению с тубокурарином и метокурином атракурий высвобождает гистамин в меньшей степени.

А. Артериальная гипотония и тахикардия. Побочные эффекты в отношении системы кровообращения возникают редко при условии, что доза препарата не превышает 0,5 мг/кг. Атракурий также способен вызывать преходящее снижение ОПСС и увеличение сердечного индекса независимо от высвобождения гистамина. Медленный темп инъекции уменьшает выраженность этих побочных эффектов.

Б. Бронхоспазм. Атракурий не следует применять при бронхиальной астме. Более того, атракуриум может вызвать тяжелый бронхоспазм, даже если в анамнезе нет бронхиальной астмы.

В. Токсичность лауданозина. Лауданозин - продукт метаболизма атракурия, образующийся при элиминации Хоффмана. Лауданозин возбуждает ЦНС, что увеличивает потребность в анестетиках (повышается МАК) и даже провоцирует судороги. Выраженность этих эффектов в подавляющем большинстве случаев не достигает клинической значимости; исключения возникают при использовании чрезмерно высокой общей дозы препарата или при печеночной недостаточности (лауданозин подвергается метаболизму в печени).

Г. Чувствительность к температуре тела и рН. Гипотермия и ацидоз ингибируют элиминацию Хоффмана, что удлиняет действие атракурия.

Д. Химическая несовместимость. Если атракурий вводят в систему для внутривенных инфузий, содержащую щелочной раствор (например, тиопентал), то он, являясь кислотой, выпадает в осадок.

Цисатракурий Структура

Цисатракурий - это новый недеполяризующий ре-лаксант, являющийся изомером атракурия. В настоящее время проходят испытания этого препарата.

Метаболизм и экскреция

При физиологических значениях рН и температуры тела Цисатракурий, подобно атракурию, подвергается элиминации Хоффмана. В результате этой реакции возникают метаболиты (моночетвертичный акриулат и лауданозин), которые не вызывают нервно-мышечный блок. Неспецифические эстеразы не участвуют в метаболизме цисатракурия. Наличие почечной и печеночной недостаточности не влияет на метаболизм и элиминацию цисатракурия.

Дозировка

Доза для интубации составляет 0,1-0,15 мг/кг, ее вводят в течение 2 мин, что вызывает нервно-мышечную блокаду средней продолжительности действия. Инфузия в дозе 1-2 мкг/(кг х мин) позволяет поддержать интраоперационную миорелаксацию. Таким образом, Цисатракурий равно-эффективен векуронию.

Цисатракурий следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 0C. После извлечения из холодильника и при хранении при комнатной температуре препарат следует использовать в течение 21 дня.

Побочные эффекты и особенности применения

Цисатракурий, в отличие от атракурия, не вызывает стойкого дозозависимого увеличения содержания гистамина в плазме. Цисатракурий не влияет на ЧСС, артериальное давление и вегетативную нервную систему даже в дозе, превышающей ЛД 95 в 8 раз.

Токсичность лауданозина, чувствительность к температуре тела и рН и химическая несовместимость, характерные для атракурия, в равной степени свойственны и цисатракурию.

Мивакурий Структура

Мивакурий является производным бензохинолина.

Метаболизм и экскреция

Мивакурий, подобно сукцинилхолину, гидролизу -ется псевдохолинэстеразой. Истинная холинэстераза принимает крайне незначительное участие в метаболизме мивакурия. Следовательно, если концентрация псевдохолинэстеразы снижена (табл. 9-3) или она представлена атипичным вариантом, то продолжительность действия мивакурия существенно увеличится. При гетерозиготном дефектном гене псевдохолинэстеразы блок длится в 2-3 раза дольше обычного, при гомозиготном - может сохраняться часы. Так как при гомозиготном дефекте псевдохолинэстераза не подвергает метаболизму мивакурий, то продолжительность нервно-мышечного блока становится аналогичной таковой при введении миорелаксантов длительного действия. В отличие от сукцинилхолина ингибиторы ацетилхолинэстеразы устраняют миопа-ралитический эффект мивакурия при наличии хотя бы слабого мышечного ответа на стимуляцию нерва. Несмотря на то, что метаболизм мивакурия напрямую не зависит от состояния функции печени или почек, длительность его действия при наличии печеночной или почечной недостаточности увеличивается вследствие снижения концентрации псевдохолинэстеразы в плазме.

Дозировка

Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,15-0,2 мг/кг. Инфузия в начальной дозе 4-10 мкг/(кг х мин) позволяет обеспечить интраоперационную миорелаксацию. Точная доза зависит от концентрации псевдохолинэстеразы в плазме. В пересчете на массу тела детям необходимы более высокие дозы препарата, чем взрослым (в пересчете на площадь поверхности тела дозы одинаковы).

Побочные эффекты и особенности применения

Мивакурий высвобождает гистамин в количественном отношении аналогично атракурию. Медленное введение препарата (в течение 1 мин) позволяет свести к минимуму обусловленную выбросом гистамина артериальную гипотонию и тахикардию. Тем не менее если доза мивакурия превышает 0,15 мг/кг, то при заболеваниях сердца даже медленное введение препарата не предотвращает резкого снижения артериального давления. Начало действия мивакурия аналогично таковому атракурия (2-3 мин). Главное преимущество мивакурия - короткая продолжительность действия (20-30 мин), что в 2-3 раза дольше I фазы сукци-нилхолинового блока, но в 2 раза короче продолжительности действия атракурия, векурония и ро-курония. У детей препарат начинает действовать быстрее, а продолжительность действия короче, чем у взрослых. Мивакурий можно хранить при комнатной температуре 18 мес.

Доксакурий

Структура

Доксакурий - бензохинолиновое соединение, по структуре напоминающее мивакурий и атракурий.

Метаболизм и экскреция

Этот мощный миорелаксант длительного действия лишь незначительно гидролизуется холинэстеразой плазмы. Как и у других миорелаксантов длительного действия, главным путем элиминации является экскреция через почки. При наличии болезней почек длительность действия доксакурия увеличивается. Экскреция с желчью не играет значительной роли в элиминации доксакурия.

Дозировка

Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,05 мг/кг. Интубацию можно выполнять через 5 мин после введения. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,02 мг/кг, поддерживающие дробные дозы - 0,005 мг/кг. Дозы доксакурия у детей и пожилых в пересчете на массу тела аналогичны названным выше, хотя в преклонном возрасте доксакурий действует дольше.

Побочные эффекты и особенности применения

Доксакурий не высвобождает гистамин и не влияет на кровообращение. Он начинает действовать немного медленнее, чем остальные недеполяризующие миорелаксанты длительного действия (через 4-6 мин), в то время как продолжительность эффекта аналогична таковой панкурония (60-90 мин).

Панкуроний

Структура

Панкуроний состоит из стероидного кольца, к которому присоединены две модифицированные молекулы ацетилхолина (бисчетвертичное аммониевое соединение). Панкуроний связывается с холинорецептором, но не стимулирует его.

Метаболизм и экскреция

В отличие от тубокурарина и метокурина панкуро-ний в некоторой степени подвергается метаболизму в печени (деацетилирование). Продукт метаболизма тоже дает миопаралитический эффект. Экскреция происходит в основном через почки (40 %), в меньшей степени с желчью (10 %). Естественно, при наличии почечной недостаточности элиминация панкурония замедляется и нервно-мышечный блок удлиняется. При циррозе печени из-за повышенного объема распределения необходимо увеличить начальную дозу, но поддерживающая доза снижается вследствие низкого клиренса.

Дозировка

Мощность панкурония наполовину меньше, чем у доксакурия. Через 2-3 мин после введения панкурония в дозе 0,08-0,12 мг/кг можно интубировать трахею. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,04 мг/кг, поддерживающая доза - 0,01 мг/кг каждые 20-40 мин.

У детей потребности в панкуронии немного выше.

Панкуроний выпускают в виде раствора, 1 мл которого содержит 1-2 мг препарата. Панкуроний следует хранить в холодильнике при температуре 2-8 0C.

Побочные эффекты и особенности применения

А. Артериальная гипертония и тахикардия. Влияние панкурония на кровообращение обусловлено блокадой блуждающего нерва и высвобождением катехоламинов из окончаний адренергических нервов. Панкуроний следует применять с осторожностью в тех случаях, когда развитие тахикардии является фактором повышенного риска (ИБС, гипертрофическая кардиомиопатия).

Б. Аритмии. Повышение атриовентрикуляр-ной проводимости и высвобождение катехоламинов увеличивают вероятность желудочковых аритмий у больных в группе риска. Особенно высок риск аритмии при сочетании панкурония, трицик-лических антидепрессантов и галотана.

В. Аллергические реакции. При гиперчувствительности к бромидам может возникнуть аллергия на панкуроний (панкуронии бромид).

Векуроний

Структура

Векуроний - это панкуроний без четвертичной метиловой группы (т. е. он представляет собой моночетвертичное аммониевое соединение). Незначительное структурное отличие уменьшает выраженность побочных эффектов, не влияя на мощность.

Метаболизм и экскреция

В незначительной степени метаболизм векурония происходит в печени. Векуроний выделяется главным образом с желчью, в меньшей степени через почки (25 %). Векуроний целесообразно использовать при почечной недостаточности, хотя иногда это состояние удлиняет действие препарата. Кратковременность действия векурония объясняется более коротким периодом полусуществования в фазе элиминации и более быстрым клиренсом по сравнению с панкуронием. Длительное применение векурония в отделениях интенсивной терапии вызывает у пациентов продолжительный нервно-мышечный блок (до нескольких дней), возможно вследствие накопления 3-гидрокси-метаболита или же из-за развития полинейропатии. К факторам риска относят принадлежность к женскому полу, наличие почечной недостаточности, длительный прием кор-тикостероидов и сепсис. Действие векурония удлиняется при СПИДе. При длительном применении развивается толерантность к препарату.

Дозировка

Векуроний равноэффективен панкуронию. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,08-0,12 мг/кг. Нагрузочная доза для интраоперационной миорелаксации - 0,04 мг/кг, поддерживающая доза - 0,01 мг/кг каждые 15-20 мин. Инфузия в дозе 1-2 мкг/(кг х мин) тоже позволяет добиться хорошей релаксации.

Возраст не влияет на потребности в нагрузочной дозе, в то время как интервалы между приемом поддерживающих доз у новорожденных и грудных детей должны быть длиннее. Длительность действия векурония увеличивается у только что родивших женщин вследствие изменений печеночного кровотока и поглощения препарата печенью.

Векуроний расфасован по 10 мг в виде порошка, который растворяют в свободной от консервантов воде непосредственно перед введением. Разведенный препарат можно использовать в течение 24 ч.

Побочные эффекты и особенности применения

А. Кровообращение. Даже в дозе 0,28 мг/кг веку-роний не оказывает влияния на кровообращение.

Б. Печеночная недостаточность. Хотя элиминация векурония определяется экскрецией с желчью, наличие печеночной недостаточности незначительно увеличивает длительность действия препарата - при условии, что доза не превышает 0,15 мг/кг. В ангепатическую фазу трансплантации печени потребность в векуронии снижается.

Пипекуроний

Структура

Пипекуроний - бисчетвертичное аммониевое соединение стероидной структуры, очень сходное с панкуронием.

Метаболизм и экскреция

Как и у других недеполяризующих миорелаксантов длительного действия, метаболизм играет незначительную роль в элиминации пипекурония. Элиминация определяется экскрецией, которая происходит в основном через почки (70 %) и с желчью (20 %). Длительность действия увеличивается у больных с почечной, но не с печеночной недостаточностью.

Дозировка

Пипекуроний немного более мощный препарат, чем панкуроний. Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,06-0,1 мг/кг. Дозы для интраоперационного поддержания миорелаксации на 20 % ниже, чем у панкурония. У грудных детей потребность в препарате в пересчете на килограмм массы тела выше, чем у старших детей и взрослых. Пожилой возраст практически не влияет на фармакологический профиль пипекурония.

Побочные эффекты и особенности применения

Главное преимущество пипекурония над панкуронием - отсутствие побочного влияния на кровообращение. Пипекуроний не вызывает высвобождения гистамина. Начало и длительность действия у этих препаратов схожи.

Рокуроний

Структура

Этот моночетвертичный стероидный аналог векурония был синтезирован таким образом, чтобы обеспечить быстрое начало действия.

Метаболизм и экскреция

Рокуроний не подвергается метаболизму и элиминируется в основном с желчью и в меньшей степени - через почки. Длительность действия увеличивается у больных с печеночной недостаточностью, в то время как наличие почечной недостаточности не оказывает особого влияния на фармакокинети-ку препарата.

Дозировка

Мощность рокурония ниже мощности других сте-роидных миорелаксантов (мощность обратно пропорциональна скорости наступления эффекта). Доза, необходимая для проведения интубации, составляет 0,45-0,6 мг/кг. Для поддержания интра-операционной миорелаксации препарат вводят болюсом в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьируется от 5 до 12 мкг/(кг х мин). Длительность действия рокурония у больных в преклонном возрасте значительно увеличивается.

Побочные эффекты и особенности применения

Рокуроний (в дозе 0,9-1,2 мг/кг) - это единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как сукцинилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции. Средняя продолжительность действия рокурония аналогична таковой векурония и атракурия. Рокуроний дает несколько более выраженный ваголитичес-кий эффект, чем панкуроний.

Случай из практики: замедленное пробуждение после общей анестезии

Мужчине, 72 лет, выполнили трансуретральную резекцию предстательной железы под общей анестезией. Через 20 мин после окончания операции у больного еще не восстановилось самостоятельное дыхание и сознание.

В чем состоит стандартный диагностический подход в этой ситуации?

Необходимо изучить анамнез, включая применяемые лекарственные средства, провести физикаль-ное и лабораторное исследования и проанализировать проведенную анестезию.

Какие заболевания увеличивают риск замедленного восстановления сознания и нервно-мышечной проводимости?

При артериальной гипертонии нарушается ауто-регуляция мозгового кровотока, что снижает толерантность головного мозга к эпизодам гипотонии. При болезнях печени снижается печеночный метаболизм лекарственных средств и их экскреция с желчью, что увеличивает продолжительность

Действия этих препаратов. Снижение концентрации альбумина в сыворотке крови увеличивает свободную (и, соответственно, активную) фракцию препарата. Печеночная энцефалопатия вызывает нарушения сознания. При болезнях почек нарушается экскреция многих лекарственных средств. Уремия тоже оказывает влияние на уровень сознания. Сахарный диабет сочетан с риском гипогликемии и гиперосмолярной гипергликемической неке-тоацидотической комы. Шумы над сонными артериями в сочетании с симптомами ишемии мозга, а также инсульт в анамнезе увеличивают риск развития интраоперационных нарушений мозгового кровообращения. Внутрисердечное шунтирование, особенно у детей с врожденными пороками сердца, может послужить причиной парадоксальной воздушной эмболии: пузырьки воздуха через дефекты поступают из венозной системы в артериальную, в том числе и в артерии головного мозга. Парадоксальная воздушная эмболия может вызвать необратимое повреждение мозга. Тяжелый гипотиреоз изменяет метаболизм лекарственных средств и, в редких случаях, вызывает микседема-тозную кому.

Насколько сужается диагностический поиск при наличии в анамнезе неосложненной предыдущей общей анестезии?

Неосложненная предыдущая общая анестезия, в ходе которой применяли сукцинилхолин, позволяет исключить врожденный дефект псевдохолинэстеразы. Снижение концентрации нормальной псевдохолинэстеразы не вызывает послеоперационного апноэ, за исключением чрезвычайно кратковременных вмешательств. Злокачественная ги-пертермия обычно не проявляется замедленным пробуждением, хотя и пролонгирует гипнотический эффект анестетиков. Неосложненная предыдущая общая анестезия не исключает злокачественной гипертермии. Замедленное пробуждение после анестезии в анамнезе может указывать на гиперчувствительность к анестетикам (например, у лиц преклонного возраста).

Могут ли лекарственные средства, принимаемые больным дома, повлиять на пробуждение?

Препараты, которые снижают МАК (например, резерпин или метилдопа), увеличивают риск передозировки анестетиков. Острое алкогольное отравление угнетает метаболизм барбитуратов и независимо от этого дает седативный эффект. Лекарственные средства, снижающие печеночный

Кровоток (например, циметидин), замедляют печеночный метаболизм. Препараты для лечения паркинсонизма и трициклические антидепрессанты, давая центральный антихолинергический эффект, потенцируют обусловленную скополами-ном седацию. Седативные средства длительного действия, например бензодиазепины, замедляют пробуждение.

Влияет ли методика анестезии на скорость пробуждения?

Методика премедикации может оказывать влияние на пробуждение. Особенно замедляет восстановление сознания в послеоперационном периоде использование холиноблокаторов (за исключением гликопирролата, который не проникает через гематоэнцефалический барьер), опиоидов и седа-тивных средств. Низкий сердечный выброс замедляет абсорбцию препарата при внутримышечном введении.

Методика поддержания анестезии тоже влияет на быстроту пробуждения. Использование комбинации закиси азота с опиоидами (например, с фен-танилом) сочетано с быстрым появлением ранних симптомов пробуждения, таких как открывание глаз или выполнение словесных инструкций. Однако скорость полного пробуждения приблизительно одинакова как для ингаляционной анестезии, так и для комбинации закиси азота с опиоидами.

Распространенной причиной послеоперационного апноэ является гипервентиляция во время операции. Так как ингаляционные анестетики повышают порог апноэ (так называют максимальное значение PaCO2, при котором больной еще не начинает дышать самостоятельно), то для стимуля-ции дыхательного центра целесообразна умеренная послеоперационная гиповентиляция. Тяжелая интраоперационная гипо- или гипертония увеличивают риск возникновения гипоксии и отека мозга.

Гипотермия снижает МАК, угнетает восстанов-ление нервно-мышечной проводимости и угнетает метаболизм лекарственных средств. Артериальная гипоксия и тяжелая гиперкапния (PaCO2 > 70 мм рт. ст.) вызывают нарушения сознания.

Некоторые оперативные вмешательства (например, каротидная эндартерэктомия, операции с искусственным кровообращением, операции на головном мозге) сочетаны с повышенным риском послеоперационного неврологического дефицита. После трансуретральной резекции предстательной железы часто возникает гипонатриемия разведения вследствие абсорбции ирригационного раствора.

Какие симптомы позволяет выявить физикальное исследование?

Диаметр зрачка не всегда служит адекватным показателем. Тем не менее если применение холиноблокаторов и ганглиоблокаторов (триметафана) исключено, то широкие фиксированные зрачки - угрожающий симптом. Реакция на болевой стимул (например, форсированное выдвижение нижней челюсти) позволяет отграничить угнетение сознания от миорелаксации. Тем же целям служит стимуляция периферического нерва.

Какие лабораторные и инструментальные методы исследования можно рекомендовать?

Целесообразно исследовать газы артериальной крови и электролиты сыворотки, особенно натрий. Консультант-невролог может назначить KT головного мозга.

Какое лечение следует назначить?

Необходимо продолжить ИВЛ. В зависимости от предполагаемой причины замедленного пробуждения применяют налоксон, флумазенил, физостигмин, доксапрам или аминофиллин.

Миорелаксанты – препараты, предназначенные для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры. Важным свойством мышечных релаксантов является их способность предотвращать рефлекторную активность всей произвольной мускулатуры. Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.

Классификация мышечных релаксантов

Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин).

К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония – листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью.

К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин.

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

Структура деполяризующих миорелаксантов сходна с молекулой ацетилхолина. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации.

Разрушение деполяризующих миорелаксантов происходит холинэстеразой плазмы.

Препараты суксаметония

При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40 секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейро-мышечного блока – от 4 до 6 минут. Это время может увеличиться при количественной или качественной недостаточности плазменной холинэстеразы. Частота встречаемости недостаточности - 1:3000.

Иногда деполяризующие релаксанты могут вызвать вторую фазу блока – недеполяризующий блок. Тогда действие препаратов суксаметония приобретает непрогнозируемый эффект и длительность.

Побочные эффекты препаратов суксаметония

При использовании препаратов суксаметония следует иметь ввиду их высокий гистаминный эффект.

Побочное действие деполяризующих миорелаксантов на сердечно-сосудистую систему выражается в нарушениях ритма, колебаниях артериального давления и ЧСС. Причём препараты суксаметония чаще вызывают брадикардию.

Другим побочным эффектом, присущим всем деполяризующим миорелаксантам, являются фасцикуляции, по присутствии которых судят о начале действия препарата. Если появление фасцикуляций нежелательно, то перед введением суксаметония нужно провести прекурарезацию. Так называется метод введения недеполяризующего миорелаксанта (к примеру, 1 мг аркурона) за 5 минут до введения суксаметония для профилактики побочных действия последнего.

Грозным побочным эффектом при применении препаратов суксаметония является гиперкалиемия. Если исходный уровень калия в норме, то этот побочный эффект не имеет клинического значения. При состояниях, сопровождающихся повышением уровня калия в крови (ожогах, обширных травмах, миопатии, столбняке, острой кишечной непроходимости) применение деполяризующих миорелаксантов может представлять угрозу для жизни.

Нередким побочным эффектом препаратов суксаметония являются мышечные боли в послеоперационном периоде.

Повышение давления в полости желудка, вызываемое мышечными релаксантами из группы деполяризующих препаратов, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и лёгочной аспирации.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, что может ограничить его применение в офтальмологических операциях в отсутствии проведённой прекураризации.

Ультракороткие миорелаксанты увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление, что также можно предотвратить прекураризацией.

Деполяризующие миорелаксанты могут вызывать злокачественную гипертермию.

Опасно введение суксаметония при миотонии – это может спровоцировать генерализованные сокращения (миоклонус).

Типичным представителем мышечных релаксантов, наиболее широко используемых в странах СНГ, является дитилин.

Дитилин выпускается в ампулах по 2 мл в виде 2% раствора. При внутривенном введении эффект развивается через 60 секунд и продолжается 5-10 минут, при внутримышечном - расслабление мускулатуры развивается через 2-4 минуты и длится 5-10 минут.

Дитилин с успехом применяется для интубации трахеи, при проведении бронхо- и эзофагоскопии, для кратковременных операций.

Механизм действия недополяризующих миорелаксантов

Молекулы недеполяризующих миорелаксантов конкурируют с молекулой ацецилхолина за право связаться с рецептором. При связывания миорелаксанта с рецептором последний теряет чувствительность к ацетилхолину, постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации и деполяризации не происходит. Таким образом, недеполяризующие мышечные релаксанты по отношению к холиновым рецепторам можно назвать конкурентными антагонистами.

Недеполяризующие миорелаксанты не разрушаются ни ацетилхолинэстеразой, ни холинэстеразой крови.

Мивакуриум – мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду относительно частого побочного эффекта – высвобождения гистамина. Кроме того, зависимость его метаболизма от псевдохолинэстеразы не позволяет провести полную декураризацию антихолинэстеразными препаратами.

Появившись на рынке, мивакуриум не оправдал ожиданий производителей, хотя к его применению при определённых условиях всё же приходиться прибегать.

Атракуриум (тракриум) – мышечный релаксант средней продолжительности действия. Выпускается в ампулах по 2,5 и 5 мл. В 1 мл – 10 мг активного вещества.

Тракриум применяется как компонент общей анестезии при интубации трахеи. Особенно полезно его действие при хирургических вмешательствах и для облегчения проведения ИВЛ.

У взрослых тракриум применяют из расчёта 0,3-0,6 мг/кг. При необходимости дополнительного введения миорелаксанта доза должна быть рассчитана в количестве 0,1-0,2 мг/кг.

Детям в возрасте от двух лет атракурий назначается в тех же дозировках, что и взрослым. У детей младше двух лет миорелаксант применяют в расчёте 0,3-0,4 мг/ кг на фоне галотанового наркоза.

Восстановление проводимости после нервно-мышечной блокады, вызванной атракурием, происходит примерно через 35 минут.

Побочными эффектами применения тракриума могут быть:

• преходящее снижение артериального давления;
• гиперемия кожи;
• бронхоспазм;
• очень редко - анафилактические реакции.

Верокурониум – недеполяризующий миорелаксант стероидной структуры. Верокурониум мало влияет на высвобождение гистамина и отличается кардиостабильностью.

Цисатракуриум (нимбекс) , являющийся стереоизомером атракурия, превосходит его по силе в три раза, хотя время наступления эффекта и его длительность примерно такая же, как и у атракурия.

Цисатракурий выпускается в виде ампул по 2,5 и 5 мл по 2 и 5 мг.

Как и для всех миорелаксантов, показаниями к применению цисатракурия служат интубация трахеи, поддержание расслабления мускулатуры, проведение ИВЛ.

Применяется нимбекс для интубации трахеи в дозе 0,15 мг/кг, поддерживающая доза- 0,1 мг/кг.

Рокурониум (эсмерон) – недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, положительной чертой которого является быстрота наступления эффекта. Кроме того, минимальное высвобождение гистамина и незначительный кардиоваскулярный эффект сделали рокуроний очень популярным препаратом в анестезиологии.

Эсмерон выпускается во флаконах по 5 мл, 10 мл и 25 мл. В 1 мл содержится 10 мг рокурония бромида.

Доза рокурония для интубации трахеи – 0,3-0,6 мг/кг, поддерживающая доза- 0,15 мг/кг.

Пипекуроний (ардуан, аркурон) относится к недеполяризующим миорелаксантам длительного действия.

Ардуан выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 4 мг пипекурония бромида).

У взрослых пипекуроний применяется из расчёта 0,07-0,08 мг/кг, у детей – 0,08-0,09 мг/кг. Эффект препарата длится в течение 50-70 минут.

Из побочных явлений пипекурония следует отметить брадикардию, гипотонию, редко - анафилактические реакции.

Панкуриной (павулон) – выпускается в ампулах для внутривенного введения по 2 мл (1 мл содержит 2 мг панкурония бромида).

У взрослых и детей от четырёх недель панкуроний применяется в дозе 0,08-0,1 мг/кг. Препарат вызывает хорошую миорелаксацию для проведения интубации трахеи через 90-120 секунд.

Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемые панкуронием – незначительное повышение ЧСС и АД.

Тубокурарин выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,5 мл.

В настоящее время тубокурарин практически не применяется из-за вызываемой им артериальной гипотонии и тахикардии, что является следствием повышенного высвобождения гистамина.