Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у кошек. Панкреатит у кошки: описание, причины, симптомы и особенности лечения
Более 90% идиопатические. В поджелудочной железе происходит активация пищеварительных ферментов, приводящая к ее частичному перевариванию, что и приводит к ее воспалению. У кошек наиболее распространенными формами панкреатита являются хронический не гнойный (лимфоцитарный или эозинофильный) и гнойный (нейтрофильный) панкреатит. Септицемический панкреатит и экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) наблюдаются реже. Для кошек нехарактерна первичная экзокринная недостаточность поджелудочной железы, чаще отмечается вторичная при хроническом или эпизоодическом панкреатите. При ЭНПЖ недостаток пищеварительных ферментов приводит к нарушению пищеварения и всасывания: кошка худеет, у нее становится жирная шерсть, увеличивается объем стула, фекалии жирные с дурным запахом или присутствует диарея. Возникновение острого панкреатита не зависит от возраста или породы кошки.
Симптомами служат: анорексия, депрессия и вялость, может возникать рвота и диарея, боли в брюшной полости. В некоторых случаях наблюдается одышка, связанная с накоплением жидкости в плевральной полости (вследствие плеврального или легочного воспаления под воздействием циркулирующих в крови воспалителных медиаторов). Хронический панкреатит наблюдается у кошек среднего и старшего возраста, симптомы как правило неспецифичны: периодическая анорексия или изменчивый аппетит, может возникать рвота или диарея, снижение веса и возможны боли в брюшной полости.
Постановка диагноза:
Панкреатит очень сложно диагностировать. Клинический и биохимический анализы крови показывают на неспецифические изменения. При клиническом анализе крови может быть выявлена нейтрофилия, нейтропения, моноцитоз, легкая апластическая анемия. Биохимический анализ крови может выявить гиперглобулинемию, билирубинемию и повышение уровня печеночных ферментов, гиперхолестеринемию, гипергликемию (при развитии сопутствующего сахарного диабета). Определение липазы и амилазы в крови редко помогает в диагностике панкреатита у кошек, хотя в некоторых случаях отмечается повышение уровня липазы. При хроническом течение заболевания часто снижается уровен кобаламина и фолата в крови. Ультразвуковые исследования могут выявить увеличение поджелудочной железы, нарушение формы или гетерогенность, увеличениебрыжеечных лимфатических узлов, наличие асцита. Для постановки диагноза определяют иммунореактивный трипсин. Иммунореактивный трипсин может быть повышен при панкреатите и понижен при экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Также определяется уровень иммунореактивной панкреатической липазы, который повышается при панкреатите. Лечение при остром панкреатите включает в себя инфузионную терапию и системные обезболивающие препараты. Также используются блокатары Н2 – гистаминных рецепторов (ранитидин), противорвотные средства (метоклопрамид), антибиотики, препараты поддерживающие функцию печени и систему свертываемости крови, а также зондовое питание.Лечение при хроническом панреатите:
Восполняются ферменты поджелудочной железы путем добавления их в пищу (Панкреатин, Креон) При негнойной форме панкреатита для снижения воспаления применяются кортикостероиды (преднизолон длительно с постепенным снижением дозы).Поддерживающая терапия:
- легкоращепляемая диета с низким содержанием жиров. Кормление небольшими порциями с короткими интервалами.
- наблюдается снижение уровня Кобаламина вследствие нехватки собственного фактора поджелудочной железы и нарушения всасывания. В связи с этим Кобаламин необходимо вводить дополнительно.
- часто вводится витамин К1, так как при нарушении всасывания жиров нарушается всасывание жирорастворимых витаминов,что может привести к нарушению гемостаза.
- назначается витамин Е благодаря своим антиоксидантным свойствам.
- антациды снижают болевые ощущения, которые возникают после приема пищи (Ранитидин, Фамотидин)
Степень распространенности экзокринных заболеваний поджелудочной железы у кошек традиционно считалась низкой. Однако недавнее ретроспективное исследование некропсийных данных обнаружило, что в 1,3% из 6504 образцов поджелудочных желез кошек обнаружены значительные патологические поражения. Напротив, из 180 648 кошек, введенных в ветеринарно-медицинскую базу данных университета Пардью на протяжении 10 лет, только у 1027 (0,57%) отмечались экзокринные заболевания поджелудочной железы. Отсюда можно сделать вывод о том, что хотя у кошек это заболевание встречается достаточно часто, в большинстве случаев оно оказывается в стороне от клинического диагностирования.
Панкреатит
Классификация
В гуманной медицине была создана достаточно простая классификация панкреатитов. Поскольку подобная классификация в ветеринарии отсутствует, авторам придется прибегать к помощи уже имеющейся. Итак, острый панкреатит — это воспалительное состояние поджелудочной железы, которое является полностью обратимым после устранения вызвавшей его причины. Напротив, хронический панкреатит характеризуется необратимыми гистопатологическими изменениями в экзокринной ткани поджелудочной железы, которые чаще всего проявляются в виде фиброзов и атрофии. Обе формы панкреатита могут быть слабой или сильной степени выраженности. Нарушения слабой степени приводят к незначительному некрозу ткани или некроза не возникает как не возникает, и системных признаков поражения, при этом случаи выздоровления наблюдаются достаточно часто. Нарушения сильной степени приводят к обширному некрозу ткани поджелудочной железы и многочисленным поражениям органов, что часто указывает на неблагоприятный прогноз.
Этиология и патогенез
Многочисленные исследования экспериментально вызванного панкреатита у кошек и других животных привели к созданию общепринятой гипотезы о том, что панкреатические ацинусы одинаково реагируют на самые разнообразные неблагоприятные раздражители. Первоначальное снижение секреции ферментов следует за образованием патологических цитоплазмазматических вакуолей, в которых содержатся гранулы лизосом и зимогенов. Это приводит к несоответствующей внутриклеточной активации трипсина, а затем и других пищеварительных зимогенов. Их активизация провоцирует локальные последствия: воспаление, кровотечение, некроз ацинусов и перипанкреатический жировой некроз. Пищеварительные ферменты поступают в кровь, что может вызвать различные системные эффекты, включая воспаление, расширение сосудов, ведущее к гипотензии, отек легких, диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию, нарушение функции центральной нервной системы, респираторную недостаточность и многочисленные поражения органов.
Спровоцировать развитие панкреатита у кошек способны серьезные заболевания и факторы риска. Сообщается также о травматическом панкреатите, возникающем в результате несчастных случаев или падений с большой высоты, и инфекционном панкреатите, который чаще всего вызывается инвазией Toxoplasmagondii, а иногда и Amphimeruspseudofelineus. Встречаются не слишком достоверные свидетельства того, что панкреатит может быть спровоцирован парвовирусной инфекцией котят, а также герпесвирусом-1 и инфекционным вирусом перитонита кошек. Есть данные о двух случаях, вызванных местным применением фентиона — фосфоорганическим ингибитором холинэстеразы. Кроме него, панкреатит у людей и собак вызывается и многими другими препаратами (см. предыдущую статью), в том числе азатиоприном, хлоротиазидом, гидрохлоротиазидом, эстрогенами, фуросемидом, тетрациклином, сульфанамидом, L-аспарагиназой, 6-меркаптопурином, метилдофой, пентамидином, нитрофурантоином, дидексиинозином, вальпроевой кислотой и прокаинамидом. Однако о случаях вызывания этими веществами панкреатита у кошек не сообщалось. У кошек с панкреатитом могут одновременно наблюдаться холангит и холангиогепатит, однако нет доказательств того, что именно они способны быть причиной данного заболевания. Более 90% случаев панкреатита у кошек являются идиопатическими.
Клинические симптомы у больных панкреатитом кошек являются неспецифическими. В недавнем исследовании 40 кошек с панкреатитом сильной степени летаргия наблюдалась в 100% случаев, анорексия - в 97%, дегидратация - в 92%, гипотермия - в 68%, рвота - в 35%, абдоминальные боли - в 25%, пальпируемое новообразование в брюшной полости - 23%, одышка - в 20%, атаксия - в 15% и диарея - в 15% случаев. Особенно примечательным является сравнительно небольшое количество случаев рвоты и абдоминальных болей, поскольку именно они являются наиболее распространенными клиническими симптомами панкреатита у собак и людей. Кроме того, у кошек наблюдались такие клинические симптомы, как полифагия, констипация, лихорадка, желтушность, полиурия, полидипсия и адипсия. Нередко панкреатит сопровождался липидозом печени, воспалительным заболеванием кишечника, интерстициальным нефритом, сахарным диабетом и холангиогепатитом.
Развернутый клинический и биохимический анализы крови зачастую выявляют лишь слабые и неспецифические изменения. Сывороточная активность липазы и амилазы в большинстве случаев находится в пределах нормы. В некоторых случаях на рентгеновских снимках видно ослабление контрастности краниального отдела брюшной полости, а также смещение двенадцатиперстной кишки латерально и дорсально, желудка влево, а ободочной кишки - каудально. Для постановки диагноза очень помогает ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Среди наблюдаемых изменений стоит отметить отечность поджелудочной железы, ее гиперэхогенность, скопление жидкости вокруг нее и, что встречается редко, присутствие новобразования в области поджелудочной железы. Компьютерная томография брюшной полости является обычной процедурой при обследовании людей с подозрением на панкреатит, и хотя это может быть весьма полезно для диагностики панкреатита у кошек, в настоящее время этот метод используется весьма редко.
В лаборатории авторов с целью дигностики панкреатита кошек проводились испытания радиоиммунного анализа для измерения сывороточной трипсиноподобной иммунореактивности. Первоначальные данные позволили предположить, что у большинства заболевших панкреатитом кошек эта иммунореактивность повышается. В будущем для диагностики может оказаться полезен анализ трипсиноген-активационного пептида и трипсин-агпротеазного ингибиторного комплекса.
Окончательный диагноз можно поставить на основании биопсии поджелудочной железы при диагностической лапаротомии или лапароскопии. Хотя сама по себе биопсия является вполне безопасной, подобная процедура стоит дорого и, кроме того, может быть противопоказана некоторым животным ввиду высокой степении риска, вызванного анестезией.
Лечение
Поддерживающая терапия
Необходимо устранить главную причину возникновения панкреатита, если это возможно. Следует приостановить применение не слишком необходимых препаратов, особенно тех, которые могут вызывать панкреатит. Основным поддерживающим методом является активная инфузионная терапия. Кроме того, необходимо как можно скорее скорректировать водный, электролитный и кислотно-щелочной баланс.
Питание
Традиционные рекомендации для любого животного с панкреатитом состоят в том, что в течение 3-4 дней ничего пероральным путем вводить не следует. Это вполне оправдано для животных, у которых панкреатит сопровождается рвотой, однако является весьма спорным вопросом для тех, у кого рвоты не наблюдается. Данная проблема осложняется тем обстоятельством, что у кошек с панкреатитом зачастую присутствует липидоз печени. Авторы полагают, что доказанная польза кормления кошек с липидозом печени перевешивает рекомендацию не давать животному корма. Предпочтительным способом кормления является еюностомическая питательная трубка. Однако во многих случаях установка ее является трудно выполнимой, поэтому следует воспользоваться гастростомической или даже назогастральной трубкой — конечно, если у животного нет рвоты. Если же у кошки присутствует рвота и у нее нет признаков сопутствующего липидоза печени, то в течение 3-4 дней ей ничего не следует давать пероральным путем. По прошествии этого срока можно начинать постепенно давать воду, а затем переводить животное на корма с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров небольшими порциями (например, PurinaCNMOM-formula
или Hill’sfelinei/d)
. Подобная диета подходит и для кормления через трубку, как это показано в таблице 1.
Анальгетические препврвты
Хотя у кошек при панкреатите абдоминальная боль встречается не слишком часто, следует внимательно следить за тем, не испытывает ли животное какого-либо дискомфорта. Если это так, тогда необходимо назначить анальгетические препараты. Меперидин (Демерол) в дозе 1-2 мг/кг каждые 2-4 часа можно вводить в/м или п/к. Можно также воспользоваться тартратом буторфанола (Торбутрол или Торбуджесик) в дозе 0,2-0,4 мг/кг каждые 6 часов п/к.
Лечение плвзмой
Исследования, проведенные на собаках, позволяют предположить, что при истощении запасов α 2 -макроглобулина - одного из протеинов, очищающих сыворотку от активированной протеазы, - быстро наступает гибель животного. Свежезамороженная плазма (СЗП) или свежая цельная кровь содержат не только (α 2 -макроглобулины, но и альбумины, которые очень полезны животным с панкреатитом. К сожалению, клинические испытания, проведенные в гуманной медицине, не выявили полезного эффекта плазмы. Но исходя из собственного опыта авторов и не слишком достоверных сообщений о пользе СЗП для больных панкреатитом собак, для лечения кошек при панкреатите сильной степени можно порекомендовать как СЗП, так и свежую цельную кровь.
Антибиотикотерапия
Привычная рекомендация использовать антибиотики для лечения кошек с панкреатитом ни на чем не основана. Хотя в некоторых не так давно опубликованных статьях высказывается предположение о сокращении количества смертности среди людей при раннем применении антибиотиков, внимательное изучение этих данных позволяет обнаружить, что лечение антибиотиками помогало лишь очень небольшому количеству пациентов - тем, у кого были инфекционные осложнения. Судя по результатам некропсии, инфекционные осложнения у кошек встречаются очень редко, поэтому авторы не рекомендуют использовать антибиотики, за исключением тех случаев, когда точно известна причина инфекционного осложнения.
Противовоспалительные препараты
Данные по поводу применения противовоспалительных средств для лечения кошек с панкреатитом сильной степени отсутствуют. Никакой пользы они не принесли и больным людям. Поэтому при лечении кошек с панкреатитом сильной степени кортикостероиды следует использовать лишь в случае вторичного сердечно-сосудистого шока. Тем не менее, их можно применять для лечения воспалительного заболевания кишечника и сопутствующего хронического панкреатита слабой степени выраженности, поскольку эти препараты, по-видимому, не оказывают неблагоприятного воздействия при таких патологиях.
Допамин
Допамин подтвердил свою эффективность при лечении кошек с экспериментально вызванным панкреатитом, но лишь в том случае, когда его применяли в течение первых 12 часов после’начала заболевания. Кроме того, при лечении допамином пациентов с сердечной аритмией следует соблюдать осторожность. А поскольку он также способен вызывать тошноту, рвоту и судороги, его не рекомендуется использовать в качестве общепринятого средства лечения панкреатита у кошек.
Другие лечебные методы
Такие методы, как прием ингибиторов трипсина (например, трасилола), антацидов, антисекреторных веществ (в том числе антихолинэргических препаратов, кальцитонина, глюкагона, соматостатина), селена, а также промывание перитонеальной полости, использовались при лечении больных панкреатитом людей (см. предыдущую статью). Но ни один из них, за исключением приема селена, не продемонстрировал своей эффективности, а потому их следует избегать. Кстати, польза селена была обнаружена и при лечении кошек.
Следует помнить, что у многих кошек наблюдается умеренная форма хронического панкреатита. Зачастую встречаются и сопутствующие заболевания, например, воспалительное заболевание кишечника. О лечении таких животных мало что известно, поэтому оно нередко ограничивается лечением сопутствующих заболеваний и внимательным наблюдением за протеканием панкреатита.
Прогноз
Прогноз для кошек с панкреатитом сильной степени напрямую зависит от выраженности заболевания, распространенности некроза ткани поджелудочной железы, наличия системных и панкреатитных осложнений, продолжительности данного состояния и наличия сопутствующих заболеваний.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) является синдромом, вызванным недостаточной секрецией пищеварительных ферментов экзокринным отделом поджелудочной железы, что приводит к недостаточной активности этих ферментов в просвете тонкого отдела кишечника.
Этиология и патогенез
У кошек, как и у людей, самой распространенной причиной ЭНПЖ является хронический панкреатит. Другими причинами являются инвазия Eurytremaprocyonis
и идиопатическая атрофия ацинусов. После возникновения клинических симптомов основные функциональные способности экзокринного отдела поджелудочной железы утрачиваются. Отсутствие пищеварительных ферментов в двенадцатиперстной кишке приводит к плохому перевариванию пищи. Кроме того, возникают проблемы с транспортными механизмами слизистой оболочки кишечника. Все эти изменения приводят к образованию обильного мягкого стула, стеаторее и потере массы тела. Пониженная усвояемость жиров может привести к дефициту жирорастворимых витаминов.
Клиническая картина и диагноз
У кошек с ЭНПЖ наблюдаются хроническая полифагия, диарея и потеря массы тела. Высокое содержание жиров в фекалиях может привести к ухудшению внешнего вида шерстного покрова (жирный волос), особенно в области промежности и хвоста. При этом клинический и биохимический анализы крови и анализ мочи почти всегда находятся в пределах нормы. В большинстве случаев рентгенографическое и ультразвуковое исследования брюшной полости не выявляют каких-либо отклонений. Самым надежным тестом для диагностики ЭНПЖ у кошек является радиоиммуноанализ для измерения сывороточной трипсиноподобной иммунореактивности. Контрольная шкала составляет от 17 до 49 мкг/л, а при наличии ЭНПЖ показатель составляет 8 мкг/л или меньше. В организме кошек с ЭНПЖ обычно истощены запасы кобаламина и, что встречается реже, фолата. Поэтому при подозрении ЭНПЖ следует определить уровень кобаламина и фолата в сыворотке крови.
Лечение
Добавки ферментов поджелудочной железы
Как и при лечении собак, добавки ферментов поджелудочной железы являются основным средством лечения кошек с ЭНПЖ. Для этого может использоваться сухой порошковый экстракт бычьей или свиной поджелудочной железы. Сначала 1 чайная ложка смешивается с кормом и применяется 2 раза в день (Виоказ или Панкрезим). Если кошка отказывается есть эту смесь, то сухой препарат можно поместить в желатиновую капсулу или предложить животному сырую говяжью или свиную поджелудочную железу. Вначале при каждом кормлении дается 30-90 г нарезанной сырой поджелудочной железы (она может долго храниться в замороженном виде без потери ферментной активности). Если же кошка отказывается и от этого, следует приготовить жидкую добавку на рыбной основе — большинство кошек это съедают с удовольствием. Таблеток, капсул и других подобных средств следует избегать. Предварительное выдерживание в термостате корма с ферментами поджелудочной железы, добавление солей желчи или применение сопутствующей антацидной терапии необязательны. После устранения клинических симптомов дозу панкреатитного экстракта можно постепенно снижать до минимально эффективной. Последняя варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей кошки и вида добавок.
Некоторые нюансы диетотерапии
К сожалению, ферментные добавки не в состоянии нормализировать усвоение жиров. Дело в том, что некоторые из содержащихся в них липаз необратимо денатурируются низким уровнем pH в желудке кошки. Корм с низким содержанием жиров в дальнейшем лишает животное незаменимых жирных кислот и жирорастворимых витаминов, потому его применения следует избегать. Поскольку некоторые виды пищевой клетчатки способны влиять на активность ферментов поджелудочной железы, кормов с высоким содержанием клетчатки также следует избегать. Для кошек с ЭНПЖ необходима специальная, высококачественная поддерживающая диета.
Витаминные добавки
В большинстве случаев ЭНПЖ сопровождается дефицитом кобаламина. Некоторые кошки плохо отвечают на лечение с добавлением ферментов, до тех пор пока к ним не добавят кобаламин. Вначале следует 1 раз в неделю подкожно вводить 100-250 мкг кобаламина (инъекция цианокобаламина), а через 2 месяца измерить его сывороточную концентрацию. Если уровень восстановился до нормы, тогда инъекции следует выполнять 1 раз в месяц, затем 1 раз в два месяца и наконец 1 раз в полгода. При этом следует ежегодно измерять концентрацию кобаламина и фолата в сыворотке крови.
Лечение сопутствующих заболеваний
Недостаток жирорастворимых витаминов встречается нечасто, однако его следует учитывать в качестве возможного осложнения. Особенно может угрожать жизни недостаток витамина К. Некоторые кошки с ЭНПЖ неадекватно реагируют на добавки ферментов с кобаламином. У большинства из них присутствует воспалительное заболевание кишечника, которое является свидетельством уменьшения концентрации сывороточного фолата. Наконец, у некоторых кошек развивается сахарный диабет, также требующий лечения.
Прогноз
В большинстве случаев ЭНПЖ вызывает необратимое разрушение ацинусов поджелудочной железы, поэтому полное выздоровление маловероятно. Однако при соответствующем лечении и наблюдении такие животные обычно быстро набирают вес, у них нормализуется стул, и они могут жить дальше полноценной жизнью.
Экзокринные новообразования поджелудочной железы
Аденомы поджелудочной железы представляют собой доброкачественные опухоли экзокринного отдела поджелудочной железы. Аденокарцинома поджелудочной железы является самым распространенным злокачественным новообразованием данного отдела у кошек. Кроме того, сообщалось о нескольких случаях веретенообразной клеточной саркомы и лимфосаркомы.
Патогенез
Аденомы поджелудочной железы обычно обладают субклиническим течением, однако могут стать причиной развития клинических симптомов вследствие смещения органов брюшной полости. Помимо этого, такие аденомы могут приводить к обструкции протока поджелудочной железы, атрофии ацинусов, а также опухолевому некрозу, за которым следуют клинические симптомы панкреатита и те клинические симптомы, которые вызываются неправильным функционированием других органов в результате метастазирования.
Клинические симптомы и диагностика
Клинические признаки экзокринных новообразований поджелудочной железы у кошек не являются специфичными. При изучении 58 случаев самыми распространенными клиническими симптомами были анорексия (46%), потеря массы тела (37%), летаргия (28%), рвота (23%), желтушность (14%), констипация (9%) и диарея (3%). Среди других клинических симптомов отмечались полиурия, стеаторея, лихорадка, дегидратация и вздутие краниальной области брюшной полости. Кроме того, могут наблюдаться симптомы, связанные с метастазированием, — одышка, хромота, костная боль или алопеция.
Обычные анализы крови, как правило, не дают никаких результатов. Лишь в нескольких случаях сообщалось об активности сывороточной липазы и амилазы, причем еще реже эта активность была повышенной. В большинстве случае рентгеновское исследование является неспецифичным, а потому лучше прибегнуть к ультразвуковому исседованию органов брюшной полости. Обычно в области поджелудочной железы можно обнаружить мягкую тканевую массу, однако взаимосвязь с тканью поджелудочной железы редко удается продемонстрировать достаточно убедительно. И хотя от большинства аденокарцином поджелудочной железы в перитонеальную жидкость отслаивается малое количество клеток, при наличии выпота его следует аспирировать и подвергнуть цитологическому исследованию. Если необходимо изучить новообразование, следует прибегнуть к аспирации его содержимого тонкой иглой или чрескожной биопсии под контролем ультразвука. Однако отсутствие отслоения клеток может привести к получению отрицательного результата при использовании метода аспирации тонкой иглой. В большинстве случаев окончательный диагноз ставится на основании диагностической лапаротомии или даже некропсии.
Терапия и прогноз
Аденомы поджелудочной железы являются доброкачественными и теоретически не требуют лечения до тех пор, пока не станут причиной развития клинических симптомов. Однако окончательный дифференциальный диагноз между аденомой от аденокарциномой поджелудочной железы зачастую можно поставить лишь при диагностической лапаротомии и одновременно частичной панкреатэктомии. Если это исследование подтвердило наличие аденомы поджелудочной железы, то прогноз будет благоприятным.
Аденокарцинома поджелудочной железы часто возникает на поздней стадии заболевания, причем метастазы появляются у 81% кошек, которым поставлен такой диагноз. Если на момент постановки диагноза метастатического распространения не наблюдается, то следует прибегнуть к хирургической резекции аденокарциномы. Однако владельца животного сразу следует предупредить о том, что эта операция редко достигает полного успеха. Теоретически возможны полная панкреатэктомия и панкреатикодуоденэктомия, однако случаи их выполнения на кошках на момент написания этой статьи еще не были описаны. Экстраполяция данных, полученных на экспериментальных животных и при лечении людей, позволяет сделать предположение о том, что при этих процедурах имеет место высокая заболеваемость и даже летальность. Кроме того, сложное, послеоперационное, продолжающееся на протяжении всей оставшейся жизни лечение ЭНПЖ и сахарного диабета делает эту процедуру крайне нежелательной. Химиотерапия или лучевая терапия, применяемые для лечения аденокарцином поджелудочной железы у людей и животных, почти не приносят успеха. Таким образом, прогноз для кошек с аденокарциномой является фатальным.
Панкреатический пузырь
Панкреатический пузырь представляет собой патологическое расширение протока поджелудочной железы, имеющее форму мешочка. В ветеринарной литературе описано лишь несколько случаев подобного явления у кошек. У них наблюдались клинические симптомы, сравнимые с теми, которые встречаются при обструкции желчного протока. Необходимого лечения еще не найдено, однако при наличии клинических симптомов можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Псевдокиста поджелудочной железы представляет собой скопление стерильного панкреатитного сока, окруженного фиброзной или грануляционной тканью. У людей она считается осложнением панкреатита, а не так давно была найдена и у кошек. Клинические симптомы при псевдокисте были сходны с теми, которые наблюдаются у кошек с панкреатитом. В ходе ультразвукового исследования органов брюшной полости была обнаружена кистозная масса в непосредственной близости от левой доли поджелудочной железы. У людей псевдокиста поджелудочной железы лечится хирургическим путем, но только если она не уменьшается в размерах или, наоборот, увеличивается. В упомянутом случае хирургическое вмешательство оказалось успешным и для лечения этой кошки.
Абсцесс поджелудочной железы
Абсцесс поджелудочной железы представляет собой скопление гноя с незначительной областью некроза ткани или отсутствием некроза, чаще всего в непосредственной близости от поджелудочной железы. У людей и собак он считается осложнением панкреатита, однако это не относится к кошкам. Тем не менее авторам известен один клинический случай, когда у одной кошки абсцесс поджелудочной железы был подтвержден гистопатологическим исследованием. При лечении абсцесса поджелудочной железы у людей и собак используются хирургическое вмешательство и активная терапия антибиотиками. С помощью этих же средств удалось добиться успеха и при лечении ранее упомянутой кошки.
P.G. Xenoulis, D.L. Zoran, G.T. Fosgate, J.S. Suchodolski and J.M. Steiner
Лаборатория Гастроэнтерологии Кафедры Клинической Медицины Мелких Животных (Ксеноулис, Суходольски, Штайнер); Кафедра Клинической Медицины Мелких Животных Университета A&M Техаса, Колледж Стейшн, Техас (Зоран);
Кафедра Исследовательской Работы Ветеринарных Наук, Университет Претории, Ондерспурт, Южная Африка (Фосгейт).
Данная работа была выполнена на базе Лаборатории Гастроэнтерологии Кафедры Клинической Медицины Мелких Животных Университета A&M Техаса, Колледж Стейшн, Техас.
Некоторые из результатов из этого исследования были представлены на Форуме Американского Колледжа Внутренней Ветеринарной Медицины в 2012 году в Новом Орлеане, Лос-Анджелес.
Предпосылки: Существует достаточно мало информации по клиническим проявлениям и реакции на лечение у кошек с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (ЭНПЖ).
Цели: Описать клинические признаки, сопутствующие заболевания и ответ на проводимую терапию у кошек с ЭНПЖ.
Животные: сто пятьдесят кошек с ЭНПЖ.
Методы: ретроспективный анализ.
Результаты: Опросники были высланы 261 ветеринару, из них 150 (57%) были возвращены с подходящими для включения в статистический анализ. Средний возраст составил 77 лет. Средняя оценка общего физического состояния - 3 из 9. У 92 из 119 кошек (77%) отмечалась гипокобаламинэмия, у 56 из 119 (47%) была повышена - а у 6 из 119 (5%) понижена - концентрация фолатов сыворотки крови. Клинические проявления включали в себя потерю веса (91%), бесформенный кал (62%), проблемы волосяного покрова (50%), анорексию (45%), усиление аппетита (42%), летаргию (40%), водянистую диарею (28%) и рвоту (19%). 87 кошек (58%) имели сопутствующие заболевания. Результат лечения в 60% случаев был положительный, частично положительный - в 27% случаев, слабый - в 13% из 121 случаев. Трипсиноподобная иммунореактивность < 4 мкг/л наблюдалась при положительном результате лечения (отношение шансов (ОШ) 3,2; достоверность 95%, доверительный интервал (ДИ) 1,5–7,0; значение P= 0,004). Кроме того, добавление кобаламина улучшило ответ на лечение (ОШ 3,0; достоверность 95%, ДИ 1,4–6,6; значение P= 0,006).
Выводы и клиническое значение: Клиническая картина ЭНПЖ у кошек отличается от таковой у собак. Диапазон возраста, в котором у кошек появляется ЭНПЖ, достаточно велик, зачастую болеют кошки моложе 5 лет. Большинство кошек положительно реагируют на лечение ЭНПЖ, а добавление в него кобаламина повышает вероятность положительного исхода.
Ключевые слова: кошки; кобаламин; экзокринная недостаточность поджелудочной железы; лечение.
Сокращения
ЭНПЖ - экзокринная недостаточность поджелудочной железы
ОФС - оценка физического состояния
ТЗЭ - заместительная терапия энзимами
кТПИ - кошачья трипсиноподобная иммунореактивность
МКД - межквартильный диапазон (между 25 и 75 процентилями распределения)
SIBO - синдром избыточного бактериального роста
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) характеризуется некорректной выработкой секретов поджелудочной ацинарными клетками и прежде считалась достаточно редким для кошек явлением . Среди литературы, относящейся к этой теме и состоящей в основном из отчётов о выявленных или подозреваемых ЭНПЖ у кошек, есть лишь 10 докладов, опубликованных в промежуток времени с 1975 по 2009 год . Кроме того, было всего 2 небольших серии эпизодов ЭНПЖ у кошек, о которых сообщалось в английской рецензируемой литературе. В одном из этих исследований оценивалась полезность измерения кошачьей трипсиноподобной иммунореактивности в диагностике ЭНПЖ на группе из 20 кошек с ранее установленным диагнозом . В результате этого исследования было установлено, что данный анализ является самым важным в диагностике ЭНПЖ у кошек. Во втором, более позднем исследовании, авторы описывали клинические и клиникопатологические проявления ЭНПЖ на группе из 16 кошек .
После признания теста кТПИ экзокринная недостаточность поджелудочной стала диагностироваться у кошек значительно чаще . Тем не менее до сих пор во многих случаях это заболевание остаётся невыявленным . Это не удивительно, если принять во внимание, что чёткого описания клинических и патофизиологических проявлений, лечения и ответа на лечение до сих пор нет. Таким образом, целью нашего исследования стало описание клинических симптомов, физиологических изменений, сопутствующих заболеваний и ответа на лечение у кошек с ЭНПЖ. В дополнение данные были проанализированы с целью выявления факторов, влияющих на результат лечения.
Материалы и методы
Изучение популяции и сбор данных
В базе данных лаборатории гастроэнтерологии при Колледже Ветеринарной Медицины и Биомедицинских Наук в Университете Техаса A&M был произведён поиск за период 23 месяца (с марта 2008 г. по январь 2010 г.) на предмет историй болезни кошек, у которых в целях диагностики по поводу ЭНПЖ был проведён анализ кТПИ. Диагностическим критерием для ЭНПЖ служило значение уровня кТПИ в сыворотке крови ниже или равное 8 мкг/л, что является золотым стандартом в диагностике ЭНПЖ у кошек . В итоге мы связались с ветеринарами, которые занимались подходящими под наше исследование кошками (всего 261), и попросили принять участие в исследовании путём заполнения стандартизированного опросника по каждому случаю. Список вопросов включал в себя возраст, пол, породу, репродуктивный статус, массу тела и оценку физического состояния (ОФС), историю заболевания, клинические симптомы, сопутствующие расстройства и проведённую терапию (в т. ч. тип заместительной терапии, модификации диеты и дополнительное лечение). Для каждой кошки ответ на лечение был субъективно оценён ветеринарами как хороший, частичный или слабый. В целом ответ на лечение считался положительным, если клинические проявления исчезали или сохранялись в минимальном объёме (к примеру, периодический жидкий стул), частичным - когда наблюдалось улучшение общего состояния, но клинические проявления всё ещё присутствовали (к примеру, небольшой набор веса, уменьшение выраженности диареи), и плохим, если не отмечалось улучшений (или они были минимальны). Также из историй болезни были взяты результаты анализов концентрации фолатов и кобаламина, если имелись такие записи. Кошки, владельцы которых не следовали предписаниям врачей, исключались из исследования.
Анализы
ТПИ измерялась путём радиоиммунологического анализа . Анализ выявляет уровень кТПИ до 1282 мкг/л, и значения <8 мкг/л считались диагностическим признаком ЭНПЖ . Уровни кобаламина и фолата измерялись с помощью доступного хемилюминисцентного метода, рекомендуемого к использованию у кошек. Для кошек референсным интервалом уровня кобаламина является 290–1,500 нг/л, для фолата - 9,7–21,6 мкг/л.
Статистический анализ
Границы нормы оценивали для количественных переменных путём построения гистограмм, расчёта описательной статистики и выполнения теста Андерсона-Дарлинга или теста Колмогорова-Смирнова . Данные по категориям описывались с помощью частот, пропорций и доверительных интервалов для среднего P-значения 95% . Количественные данные с гауссовым распределением были представлены как среднее ± стандартное отклонение (СО) и девиантные данные с использованием среднего и межквартильного диапазонов (МКД). Данные между 2 группами сравнивались с помощью U-тестов Крускаль - Уоллиса и Манна - Уитни для 2 и 3 групп ретроспективно. Связи между вариантами клинических картин и реакцией на замену энзима (ТЗЭ) оценивались с помощью бинарной логистической регрессии. Количественные данные были категоризованы перед их статистическим анализом с помощью референсных интервалов или средних значений распределения. После отбора унивариантной скрининговой моделью, все переменные с P-значением < 0,20 были включены в мультивариантную модель логистической регрессии. Мультивариантная модель подгонялась путём обратного ступенчатого подхода, начиная со всех основных эффектов, выявленных в предыдущих моделях скрининга. Переменные отсеивались одна за одной, основываясь на бóльших P-значениях Уальда (largest Wald P values) до тех пор, пока не осталось переменных с P-значением > 0,05. Интерактивные аспекты не учитывались, и достоверность финальной мультивариантной модели была оценена с помощью теста Хосмера - Лемешова. Статистическое сравнение и моделирование выполнялось на доступном программном обеспечении , и результаты интерпретировались на уровне 5% значимости.
Результаты
Изучение популяции
Сыворотка крови для замера уровня кТПИ была получена от 46,529 кошек за время исследования. Из них 1095 (2,4%) кошек имели уровень кТПИ < 8 мкг/л. Опросники были высланы случайной выборке (n = 261) наблюдавших этих 1095 кошек ветеринаров. Из этого числа было получено 150 (57%) заполненных анкет, подходящих по результатам для нашего исследования. Породы кошек были следующие: домашние короткошёрстные - 94 кошки, домашние длинношёрстные - 15, домашние среднешёрстные - 11, мейн кун - 7, британские короткошёрстные - 6, сиамские - 6, рэгдолл - 3, абиссинская - 1, балинезийская - 1, гималайская - 1, саванна - 1 и 4 метиса. Из 150 кошек самок было 61 (41%, все стерилизованы), самцов - 89 (59%, 86 кастрированных). Средний (МКД) возраст кошек составил 7,7 лет (5,5, 11,4), диапазон возрастов - от 3 месяцев до 18,8 лет.
| Рисунок 1. Концентрация уровня кобаламина у кошек с ЭНПЖ. Пунктиром отмечена нижняя граница референсного интервала, сплошная - средний уровень нормы. Обратите внимание, что ось y разделяется |
 |
| Рисунок 2. Уровень кТПИ у кошек с нормальной концентрацией кобаламина и у кошек с низкой концентрацией кобаламина. Горизонтальная линия отмечает среднее значение для каждой группы. Между двумя группами есть статистически значимая разница (Р=0,0013) |
 |
| Рисунок 3. Концентрация фолата сыворотки крови у кошек с ЭНПЖ. Пунктиром отмечены границы референсного интервала, сплошной - среднее значение. Обратите внимание, что ось y разделяется |
Клинические признаки
Самым распространённым признаком стала потеря веса, наблюдавшаяся у 137 (91%) кошек. У 8 (5,3%) кошек это было единственным наблюдавшимся признаком. Потеря веса в среднем составляла 1,41 кг (от 40 г до 4,8 кг), средняя продолжительность процесса потери веса - 6 месяцев (от 0,5 мес до 4 лет). Средняя оценка ОФС составила 3 из 9 (от 1/9 до 7/9). Среди других наблюдавшихся клинических признаков были неоформленный кал - у 93 из 149 (62%; из них у 66% также периодически отмечался водянистый понос), нездоровая шерсть - у 73 из 145 кошек (50%), анорексия - у 68 из 150 (42%), летаргия - у 60 из 149 (40%), усиление аппетита - у 63 из 150 кошек (42%), рвота - у 29 из 150 (19%). Только у 48 из 149 кошек (32%) была комбинация потери веса, неоформленного стула и усиления аппетита, тогда как у 83 из 149 (56%) отмечалась комбинация потеря веса и неоформленного стула.
Концентрации кобаламина и фолата в сыворотке крови
Концентрации кобаламина и фолата в сыворотке были измерены у 119 кошек. Из них, у 92 (77%) концентрация кобаламина была ниже нормы (149 нг/л в среднем; граница - 1491,001 нг/л; рис. 1). У 83 (70%) кошек концентрация кобаламина была ниже границы определяемости теста (< 150 нг/л). Уровень кТПИ у кошек с гипокобаламинемией были значительно ниже (в среднем 3,2 мкг/л), чем у кошек с нормальной концентрацией кобаламина (в среднем 5,5 мкг/л; P=0,0013, рис. 2). У 56 из 119 кошек (47%) был повышен, а у 6 (5%) понижен уровень концентрации фолата (в среднем 21,1 мкг/л; норма 3,9–121 мкг/л; рис. 3). У 45 кошек (38%) наблюдалось понижение уровня кобаламина и повышение уровня фолата.
Сопутствующие медицинские проблемы
У 87 кошек (58%) отмечались сопутствующие проблемы со здоровьем. Чаще всего встречались проблемы желудочно-кишечного тракта (30 из 150 кошек; 20%), эндокринные нарушения (у 21 из 150, 14%; включая 13 кошек (9%) с сахарным диабетом), панкреатит (11%) и липидоз печени (6%).
Таблица 1. Описательная статистика и сравнение количественных факторов, связанных с проводимой или не проводимой ТЗЭ
Лечение
Точная информация по заместительной терапии энзимами была доступна в 121 случае. Применялись как порошковые энзимы, так и таблетки, хотя в опросном листе не требовалось уточнять, в какой форме был прописан энзим. Ни одна кошка не получала сырую печень в рамках ТЗЭ. У тех кошек, которым проводилась ТЗЭ, была меньшая оценка ОФС, наблюдалась бóльшая потеря веса (или потеря веса дольше длилась), отмечались более низкие уровни кТПИ и концентрации кобаламина (таблица 1).
Антибиотики были использованы в 65 случаях из 146 (45%). Самым применяемым антибиотиком был метронидазол, и у 39 кошек он был единственным применяемым антибиотиком (60% случаев с применением а/б или 27% от 146 случаев). Среди других антибиотиков были энрофлоксацин, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, тилозин, клиндамицин; эти антибиотики применялись менее чем у 5 кошек каждый, и несколько кошек получали комбинацию 2 или 3 антибиотиков.
Кобаламин применялся в рамках ТЗЭ в 72 случаях из 147 (49%). Ни одна кошка не получала кобаламин до постановки диагноза ЭНПЖ. Из тех 72 кошек, что получали кобаламин, у 18 (25%) была нормальная (10) или неопределяемая (8) концентрация кобаламина в сыворотке крови.
В 64 случаях из 124 (52%) были внесены изменения в диету. Среди применяемых диет были элиминационная, гипоаллергическая, желудочно-кишечная и насыщенная волокнами, а некоторые кошки были переведены на домашнюю диету или готовый покупной корм. Кошки, чья диета не подверглась изменениям, уже изначально придерживались какой-либо диеты, включая диеты по назначению или покупные корма.
Таблица 2. Унивариантный анализ для выявления факторов, связанных с наличием положительного ответа на ТЗЭ
Ответ на лечение
На момент заполнения ветеринарами опросников у 57% кошек (78 из 137) уже не наблюдалось клинической симптоматики. Из 121 кошки, о которых мы получили достаточно информации, ответ на лечение оказался хорошим у 72 (60%), частичным - у 33 (27%) и плохим - у 16 (13%) кошек.
Только по уровню кТПИ и факту назначения кобаламина можно было предполагать хороший результат лечения (таблица 2). Мультивариантная логистическая регрессия показывает, что эти переменные были независимы, потому что они обе были значительны для финальной модели (таблица 3). У кошек с кТПИ < 4 мкг/л в 3,2 раза чаще наблюдался положительный ответ на ТЗЭ (ОШ 3,2; 95% ДИ, 1,5–7,0). Кроме того, у кошек, получавших кобаламин, в 3 раза чаще можно было ожидать положительный клинический ответ при измерении начального уровня кТПИ (ОШ 3,0; 95% ДИ, 1,4–6,6). Следует отметить, что наличие гипокобаламинемии до начала лечения не влияло на результат лечения.
Таблица 3. Анализ мультивариантной логистической регрессии для выявления факторов, связанных с наличием или отсутствием положительной реакции на ТЗЭ
|
Показатель/ |
Оценка |
Отношение |
P-значение |
|
кТПИ (мкг/л) |
|||
|
< 4 |
1,162 |
3,20 (1,45, 7,04) |
0,004 |
|
> 4 |
Referent |
||
|
Применение кобаламина |
|||
|
Применялся |
1,102 |
3,01 (1,37, 6,63) |
0,006 |
|
Не применялся |
Referent |
||
ДИ - доверительный интервал; ТЗЭ - терапия замещения энзимов; кТПИ - трипсиноподобная иммунореактивность кошек.
По Хосмеру - Лемешову χ2 = 2,332, df = 2, P = 0,312.
Обсуждение
На данный момент наше исследование содержит самую большую серию случаев кошек с ЭНПЖ. 150 случаев ЭНПЖ у кошек были использованы, чтобы описать клинические признаки, патологические отклонения, сопутствующие заболевания, ответ на лечение и факторы, влияющие на него. Эта информация может быть использована в клинической практике для более эффективного выявления ЭПН у кошек и выбора лучшего подхода к лечению. В своём исследовании мы прибегли к ретроспективному анализу, а клиническую информацию собирали у ветеринаров путём рассылки опросных листов. Диагнозы ставились на основании измерения кТПИ в сыворотке крови, что считается золотым стандартом в диагностике ЭПН у кошек .
Домашние короткошёрстные кошки чаще всего страдали от ЭПН в нашем исследовании, что, вероятно, отражает присущую этой породе склонность к данному заболеванию. Котов было чуть больше, чем кошек. Средний возраст составил 7,7 лет, что согласуется с результатами предыдущих исследований . Тем не менее диапазон возрастов был очень широким - от 3 месяцев до почти 19 лет. Это очень важная находка, поскольку до сих пор ЭНПЖ считалась болезнью «среднего» и пожилого возрастов, хотя прошлое исследование, где было несколько кошек С ЭНПЖ моложе 1 года , также подтверждает наши находки. Результаты нашего исследования показывают, что ЭНПЖ может развиться у кошек любого возраста. Кроме того, ранее уже высказывалось предположение, что ЭНПЖ у кошек является следствием хронического панкреатита в большинстве случаев , а наличие нескольких кошек молодого возраста в нашем исследовании свидетельствует о возможности существования другой причины. С другой стороны, деструкция поджелудочной железы при хроническом панкреатите может протекать быстрее, чем предполагается, вызывая тем самым явления ЭНПЖ. Потенциальные причины ЭНПЖ у молодых кошек включают в себя атрофию ацинусов поджелудочной, её гипоплазию и аплазию, а также инфекцию Eurytrema procyonis. Атрофия ацинусов поджелудочной - самая распространённая причина ЭНПЖ у собак - очень редко описывалась у кошек с ЭНПЖ, и причиной этому может быть низкая выявляемость, особенно у молодых кошек . Для изучения спектра и частоты патологических состояний, ведущих к ЭНПЖ у кошек, необходимы дополнительные исследования.
До сих пор, самым частым клиническим проявлением ЭНПЖ у кошек является потеря веса. Она наблюдается у 90% кошек, и у 5% является единственным наблюдаемым признаком. Эти находки согласуются с результатами исследований ЭПН у собак . Диарея (неоформленный стул) наблюдалась только в 62% случаев, что намного ниже, чем у собак с ЭНПЖ (95% в одном исследовании) . Стоит отметить, что у 33% кошек наблюдалась водянистая диарея, что считается не характерным явлением для собак с ЭНПЖ . Однако эти находки, наряду с другими клиническими симптомами (анорексия, летаргия, рвота), скорее связаны с сопутствующими заболеваниями. В целом клиническая картина большинства кошек с ЭНПЖ в нашем исследовании не совсем соответствует таковой у собак с ЭНПЖ (диарея, потеря веса, полифагия), из-за чего во многих случаях это заболевание остаётся невыявленным. Из всего этого следует, что ЭНПЖ следует подозревать у кошек с необъяснимой потерей веса, анорексией даже в тех случаях, когда клинические признаки, характерные для собак с ЭНПЖ (диарея и полифагия) отсутствуют.
У большинства кошек в нашем исследовании (77%) концентрация кобаламина сыворотки крови была снижена. Эта находка не стала неожиданностью, поскольку поджелудочная железа является основным источником фактора Касла у кошек, и в предыдущих исследованиях почти все кошки с ЭНПЖ, у которых измерялся кобаламин, как сообщается, имели низкие концентрации кобаламина в сыворотке крови . У кошек с гипокобаламинемией отмечался намного более низкий уровень кТПИ по сравнению с теми, у кого уровень кобаламина был в норме. Поскольку уровень кТПИ отражает функциональную ёмкость поджелудочной железы, эта находка свидетельствует о том, что у кошек с нормальным содержанием кобаламина ЭНПЖ находится в ранней стадии или слабо выражена, и, следовательно, прошло недостаточно времени для развития гипокобаламинемии. Тканевой кобаламин, однако, истощается до того, как развивается гипокобаламинемия, и поэтому кошки с нормальной концентрацией кобаламина в нашем исследовании всё же могли иметь дефицит кобаламина на клеточном уровне .
Несмотря на то, что гипокобаламинемия наблюдалась в 77% случаев в нашем исследовании, кобаламин был прописан только 49% кошек. 25% кошек, получавших кобаламин, имели нормальный или невыявляемый уровень кобаламина в сыворотке крови. Добавка кобаламина в список лекарств благоприятно влияет на исход лечения. Это наблюдение не удивительно, поскольку у большинства кошек наблюдалась гипокобаламинемия, а приём кобаламина имеет критическое значение у кошек с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся гипокобаламинемией . У собак гипокобаламинемия, связанная с определёнными желудочно-кишечными заболеваниями, считается фактором негативного прогноза . К тому же выраженная гипокобаламинемия у собак с ЭНПЖ оказывается связана с меньшей продолжительностью жизни . Как бы то ни было, в нашем исследовании наличие гипокобаламинемии до начала лечения не коррелировало с результатом лечения. Эти находки в совокупности с тем фактом, что приём кобаламина даже у кошек с нормокобаламинемией существенно влияет на исход, говорят о том, что кобаламин может быть полезен не только для кошек с гипокобаламинемей, но и для кошек с ЭПН с нормальной концентрацией кобаламина. Пока до конца неясно, почему приём кобаламина так существенно влияет на лечение кошек с ЭПН с гипокобаламинемией, но у этих кошек может быть снижена концентрация тканевого кобаламина ещё до того, как гипокобаламинемия развивается . Из всего этого следует, что приём кобаламина может помочь в лечении кошек с ЭНПЖ вне зависимости от концентрации кобаламина в их крови. В любом случае польза от назначения кобаламина нормокобаламинемическим кошкам с ЭНПЖ должна быть в дальнейшем исследована более подробно.
Концентрация фолата имела отличные от нормы значения реже, чем концентрация кобаламина, и чаще была повышена. Комбинация повышения уровня фолата и понижения концентрации кобаламина наблюдалась в 38% случаев. И хотя выявление такой комбинации используется у собак для диагностики дисбиоза кишечника (раннее именуемого синдромом избыточного бактериального роста ), существует противоречие в отношении полезности этого диагностического критерия . Для кошек диагностическая ценность выявления комбинации повышения уровня фолата и снижения уровня кобаламина неизвестна. Мультивариантный анализ не выявил связи между изменением концентрации кобаламина и фолата и исходом лечения, хотя приём кобаламина оказал существенное влияние.
Другой находкой в нашем исследовании стало то, что кошки с меньшим уровнем кТПИ лучше реагировали на лечение. И хотя интуитивно был ожидаем противоположный результат, это может означать, что кошки с более выраженными явлениями ЭНПЖ (что отражает низкий уровень кТПИ) получат больше пользы от лечения и, следовательно, продемонстрируют лучший ответ на лечение по сравнению с кошками с лёгкой степенью заболевания. В то же время, это может означать что точность используемого критерия < 8 мкг/л ниже ста процентов, и что некоторым из этих кошек диагноз ЭНПЖ мог быть поставлен ошибочно.
В целом ответ на лечение был положительным в 60% случаев, что сходится со статистикой лечения собак с ЭНПЖ . Только у 13% кошек отмечался слабый ответ на лечение, в то время как у собак этот процент выше . Причина, по которой у некоторых кошек не удаётся достичь желаемого эффекта от лечения, пока не ясны. В нашем исследовании мы выявили, что назначение кобаламина играет существенную роль в эффективности лечения, поэтому можно предположить, что слабый эффект от терапии связан, хотя бы отчасти, с недостатком назначаемого кобаламина. Другим фактором, который следует принимать во внимание, являются сопутствующие заболевания, которые имели многие из участвовавших в нашем исследовании кошки, что также может влиять на результат лечения. Последующие исследования в этой области необходимы для уточнения причин и факторов, влияющих на ответ на лечение кошек с ЭНПЖ.
Антибиотики применялись приблизительно в половине всех случаев в нашем исследовании, но мы не нашли связи между их назначением и исходом лечения. У собак антибиотики обычно применяются в лечении ЭНПЖ с целью контроля дисбиоза кишечника, хотя ряд исследований на эту тему не показал значительных преимуществ таких назначений . В любом случае нарушение баланса микрофлоры кишечника у кошек с ЭНПЖ до сих пор не было подробно изучено и описано, поэтому результат их применения в таких случаях не ясен. Ввиду сложности выявления SIBO у кошек и собак назначение антибиотиков применяется в качестве экспериментальной терапии в тех случаях, когда не наблюдается ответа на лечение энзимами и кобаламином. Кроме того, кошки с заболеваниями поджелудочной железы зачастую имеют сопутствующие проблемы желудочно-кишечного тракта или гепатит, и антибиотики назначают в комплексе для контроля этих состояний . По такому же принципу, скорее всего, применялись другие препараты (например, глюкокортикоиды) у некоторых кошек из нашего исследования - для лечения сопутствующих заболеваний .
Как и у всех ретроспективных исследований, проводимых путём заполнения опросных листов, у нашего есть определённые ограничения, которые нужно принимать во внимание. Одно из них связано с тем, что информация извлекается ретроспективно из медицинских записей и базируется в основном на данных от ветеринаров, которые вели эти случаи. Всех ветеринаров, с которыми мы связывались, мы просили давать информацию по каждому случаю в строгом соответствии с записями в истории болезни, не полагаясь исключительно на свою память. Кроме этого, мы просили их давать только те ответы, в которых они твёрдо уверены, не отвечая на те вопросы, в которых сомневаются. К сожалению, невозможно проверить, насколько точно ветеринары следовали нашим инструкциям. Другое ограничение заключается в субъективности оценки ответа на лечение. На данный момент не существует проверенной системы оценки результатов лечения ЭНПЖ у кошек или собак, и мы заимствовали свой подход из другого исследования, проводимого на собаках. Кроме того, были приложены особые усилия как при составлении самого опросника, так и при выборе системы анализа данных для избежания ошибок. К примеру, помимо вопроса об оценке эффективности лечения по шкале положительный - частичный - слабый присутствовал дополнительный вопрос о сохранении/исчезновении клинической симптоматики на момент заполнения опросника. В результате ответы на эти два вопроса оказались достаточно согласованы - 60% кошек имели положительный результат лечения, и 57% кошек полностью избавились от клинической симптоматики.
В заключение, ЭНПЖ у кошек зачастую имеет клинические проявления, отличные от тех, что можно ожидать, основываясь на типичной для собак клинической картине, поэтому у части кошек с этим заболеванием оно может оставаться не выявленным. Поэтому если у кошек наблюдается не объяснимая другими причинами потеря веса, вне зависимости от наличия диареи или других симптомов, в список предполагаемых заболеваний для дифференциального диагноза следует внести ЭНПЖ. И, хотя чаще всего она наблюдается у кошек среднего возраста, весь спектр возрастов возникновения ЭНПЖ очень широк, её можно встретить даже у кошек моложе 5 лет. Назначение кобаламина оказывает существенный положительный эффект на результат лечения, вероятно даже у кошек с нормальной концентрацией кобаламина в сыворотке крови. Видимого эффекта от приёма антибиотиков в нашем исследовании не было выявлено. В целом в большинстве случаев с подходящими назначениями наблюдался положительный ответ на лечение.
Конфликт интересов: доктор Суходольски и доктор Штайнер руководят Лабораторией Гастроэнтерологии при Университете A&M Техаса, в которой выполнялось измерение кТПИ на основе платы за обслуживание.
Внеплановое использование антибиотиков: авторы заявляют, что внепланового использования антибиотиков не производилось.
Литература
1. Steiner J.M. Exocrine pancreatic insufficiency in the cat. Top Companion Anim Med 2012;27:113–116.
2. Sheridan V. Pancreatic deficiency in the cat. Vet Rec 1975;96:229.
3. Anderson W.I., Georgi M.E., Car B.D. Pancreatic atrophy and fibrosis associated with Eurytrema procyonis in a domestic cat. Vet Rec 1987;120:235–236.
4. Nicholson A., Watson A.D.J., Mercer J.R. Fat malassimilation in three cats. Aust Vet J 1989;66:110–113.
5. Williams D.A., Reed S.D., Perry L.A. Fecal proteolytic activity in clinically normal cats and in a cat with exocrine pancreatic insufficiency. J Am Vet Med Assoc 1990;197:210–212.
6. Perry L.A., Williams D.A., Pidgeon G., et al. Exocrine pancreatic insufficiency with associated coagulopathy in a cat. J Am Anim Hosp Assoc 1991;27:109–114.
7. Browning T. Exocrine pancreatic insufficiency in a cat. Aust Vet J 1998;76:104–106.
8. Root M.V., Johnson K.H., Allen W.T., et al. Diabetes mellitus associated with pancreatic endocrine insufficiency in a kitten. J Small Anim Pract 1995;36:416–420.
9. Packer R.A., Cohn L.A., Wohlstadter D.R., et al. D-lactic acidosis secondary to exocrine pancreatic insufficiency in a cat. J Vet Intern Med 2005;19:106–110.
10. Watanabe T., Hoshi K., Zhang C., et al. Hyperammonaemia due to cobalamin malabsorption in a cat with exocrine pancreatic insufficiency. J Feline Med Surg 2012;14:942–945.
11. Thompson K.A., Parnell N.K., Hohenhaus A.E., et al. Feline exocrine pancreatic insufficiency: 16 cases (1992–2007). J. Feline Med Surg 2009;11:935–940.
12. Steiner J.M., Williams D.A. Serum feline trypsin-like immunoreactivity in cats with exocrine pancreatic insufficiency. J Vet Intern Med 2000;14:627–629.
13. Steiner J.M., Williams D.A., Moeller E.M., et al. Development and validation of an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) for feline trypsin-like immunoreactivity (fTLI). Am J Vet Res 2000;61:620–623.
14. Xenoulis PG, Suchodolski JS, Steiner JM. Chronic pancreatitis in dogs and cats. Compend Contin Educ Vet 2008;30:166–180.
15. Batchelor D.J., Noble P.J., Taylor R.H., et al. Prognostic factors in canine exocrine pancreatic insufficiency: Prolonged survival is likely if clinical remission is achieved. J Vet Intern Med 2007;21:54–60.
16. Kook P.H., Zerbe P., Reusch C.E. Exocrine pancreatic insufficiency in the cat. Schweiz Arch Tierheilkd 2011;153:19–25.
17. Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. Metabolism of amino acids in cats with severe cobalamin deficiency. Am J Vet Res 2001;62:1852–1858.
18. Ruaux C.G., Steiner J.M., Williams D.A. Early biochemical and clinical responses to cobalamin supplementation in cats with signs of gastrointestinal disease and severe hypocobalaminemia. J Vet Intern Med 2005;19:155–160.
19. Ruaux C.G. Cobalamin in companion animals: Diagnostic marker, deficiency states and therapeutic implications. Vet J 2013;196:145–152.
20. Kathrani A., Steiner J.M., Suchodolski J.S., et al. Elevated canine pancreatic lipase immunoreactivity concentration in dogs with inflammatory bowel disease is associated with a negative outcome. J. Small Anim Pract 2009;50:126–132.
21. Ruaux C.G, Steiner J.M., Williams D.A. Relationships between low serum cobalamin concentrations and methylmalonic acidemia in cats. J Vet Intern Med 2009;23:472–475.
22. German A.J., Day M.J., Ruaux C.G., et al. Comparison of direct and indirect tests for small intestinal bacterial overgrowth and antibiotic-responsive diarrhea in dogs. J Vet Intern Med 2003;17:33–43.
23. Hall E.J. Antibiotic-responsive diarrhea in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41:273–286.
24. Hall E.J, Bond P.M., McLean C., et al. A survey of the diagnosis and treatment of canine exocrine pancreatic insufficiency. J Small Anim Pract 1991;32:613–619.
25. Simpson K.W. Pancreatitis and triaditis in cats: Causes and treatment. J Small Anim Pract 2015;56:40–49.
Примечания
Immulite 2000 Vitamin B12 solid-phase, competitive chemiluminescent enzyme immunoassay. Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, IL.
Immulite 2000 Folic Acid competitive immunoassay. Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, IL.
MINITAB Statistical Software, Release 13.32, Minitab Inc, State College, PA.
Prism 5, GraphPad, San Diego, CA.
Epi Info, version 6.04, CDC, Atlanta, GA.
IBM SPSS Statistics Version 22, International Business Machines Corp., Armonk, NY.
СВМ № 3/2017
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ОСОБЕННОСТИ:
Характеристики.
Поджелудочная железа из-за сложной анатомической локализации трудно поддается обычным физическим методам исследования.
О ее состоянии можно судить только по нарушению функций других органов, связанных с ней.
Недостаточность функции железы может проявляться как в нехватке ферментов, так и в неспособности пищеварительного сока поддерживать в кишечнике щелочной рН.
В этих условиях нарушается нормальное кишечное полостное пищеварение, в тонком отделе усиленно размножаются микробы, возникает кишечный дисбактериоз, еще более ухудшающий пищеварительные процессы.
Нарушаются пристеночное ферментативное пищеварение (синдром малдигестии) и всасывание продуктов ферментативного гидролиза (синдром малабсорбции).
Нарастает истощение при повышенном аппетите (синдром малнутриции), нарушается функция других эндокринных желез.
ЭТИОЛОГИЯ:
Экзокринная панкреатическая недостаточность (ЭПН) может быть вызвана болезнью поджелудочной железы или ее функциональной недостаточностью. Дальнейшие перемены - результат болезненного процесса, который отражается на регуляции панкреатической секреции и активности панкреатических энзимов.
Функциональная экзокринная апанкреатическая недостаточность может определятся как экзокринная панкреатическая недостаточность не обусловленная морфологической болезнью поджелудочной железы.
Дуоденальная мукозная болезнь (ДМБ). Она провоцирует ЭПН но следующему механизму: в двенадцатиперстной кишке синтезируются гормоны холецистокинин и секретин, которые вызывают и стимулируют секрецию панкреаса.
Слизистая двенадцатиперстной кишки кроме того имеет рецепторы, раздражение которых обуславливает выбрс этих гормонов. ДМБ также уменьшает синтез и выход энзима эндокриназы, который активирует трипсин припсиногеном, а активирвание трипсина играет основную роль в активировании всех панкреатичных протеаз.
Причины дефицита активности панкреатических энзимов в кишках:
1. НЕАДЕКВАТНАЯ СЕКРЕЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЬI:
Уменьшенный панкреатический синтез
Атрофия панкреаса;
Конгенитальный энзимный дефицит;
Уменьшенная секреция нормальной поджелудочной железы
Дуоденальная мукозная болезнь
Нарушения нервной регулации
Нарушения гуморальной регулации
Замедленная секреция нормальной поджел. железы
Дуоденальная мукозная болезнь
2. УМЕНЬШЕННАЯ АКТИВНОСТЬ ЭНЗИМОВ:
Дуоденальная мукозная болезнь
Дефицит энтерокиназы
Недостаток желчных кислот
Уменьшенная активность липазы
Уменьшенная активность триписиногена из-за энтерокиназаты.
3. КИШЕЧНЬIЕ ФАКТОРЬI ПОНИЖЕНИЯ ЭНЗИМНОЙ АКТИВНОСТИ:
Крайне кислая оптимальная активность pH
Низкий уровень опорожнения желудка
Дуоденальная мукозная болезнь
Затронута энтерогастрон-медиированным рефлексом
Затронута энтерогастральным рефлексом
Перекорм
Понижение уровня панкреатичной секреции
Дефицит бикарбонатной секреции
Уменьшен уровень протеолитического распада энзимов
Бактериальные протеазы
Гипирразмножение микрофлоры, вызванное причинами:
Стаз
Обструкция
Гипомотилитет
ПАТОГЕНЕЗ:
слизистая тонких кишок (особенно дуоденума) синтезирует гормоны холецистокинин и секретин, которые стимулируют панкреатическую секрецию. В мукозе есть рецепторы, помогающие выходу этих гормонов. Дуоденальная слизистая обладает очень высокой степенью концентрации рецепторов и эндокринно-секреторных клеток, но панкреатическая секреция может также симулироваться и гормонами тощей кишки. Любое хроническое заболевание мукозы, следовательно, ингибирует секрецию продуктов поджелудочной железы.
Подобный эффект имеет и их повышенная деградация пищеварительными энзимами. Это получается, когда протеазы, которые разрушаются, в дефиците вследствии атрофии мукозы или другой патологии, что делает их активными и они инактивируют энзимы поджелудочной железы, которые секритированы в достаточном количестве.
ОСОБЕННОСТИ: хронический панкреатит и ювенильная атрофия панкреаса -
- самые частые причины дефизита экзокринной панкреатической недостаточности.
Суммарная клиника:
1. Анорексия (отсутствие аппетита, отказ от еды);
2. Взъерошенная шерсть;
3. Диарея;
4. Истощенность, кахексия, неухоженность;
5. Необычный или зловонный запах кала;
6. Полидипсия, увеличенная жажда;
7. Полифагия, чрезвычайно увеличенный аппетит;
8. Потеря телесного веса;
9. Рвота, регургитация, эмезис;
10. Стеаторея, жир в кале;
11. Увеличенные борборигмы, метеоризм;
12. Угнетенность (депрессия, летаргия);
13. Флатуленция;
Симптомы. Эндокринную недостаточность поджелудочной железы характеризуют: полидипсия и полиурия, рвота, флатуленция (отхождение зловонных газов), панкреатогенный понос (зловонный, с учащением дефекации и увеличением объема фекалий, не поддающийся терапии), панкреатогенный стул (полифекалия - объемистый стул в виде пенистых, мягких, ноздреватых бесцветных масс с кислым запахом, жирным блеском и непереваренными остатками пищи, иногда с примесью крови), полифагия вплоть до копрофагии, метеоризм всех отделов кишечника, гипергликемия, глюкозурия, гипохолестеринемия, увеличение показателей амилазы в сыворотке крови, стеаторея, креаторея, амилорея, закисленность фекалиев.
Диагноз: основан на:
- клинических признаках;
- исследование фекалиев на наличие следов мышечных волокон;
- исследование фекалиев на наличие жиров;
- тесты на уровень переработки пртеинов;
- BT-PABA тесты;
- 72-часовые фекальные пробы на жиры или сывороточные трипсиноподобные иммунореактивности, измеряемые радиоиммунными методами;
- влияние воздействия панкреатическими энзимами;
Диагноз поставить при жизни животного не всегда удается.
Если при осмотре обнаруживают перечисленные симптомы, есть основание подозревать панкреопатию.
Асцит в сочетании с гипергликемией также говорит об участии поджелудочнй железы в патологическом процессе.
Для большей уверенности при постановке диагноза выполняют один или два функциональных теста.
Дифференциальный диагноз.
Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы надо отличать от полифагии, вызванной хроническим энтеритом, и различных видов малабсорбции.
Для панкреопатии характерна полифагия на фоне прогрессирующей кахексии. Активность и работоспособность животного долгое время могут сохраняться, что не свойственно хроническим энтеритам и гепатопатиям (быстрое нарастание угнетенного состояния, временная или длительная потеря аппетита).
Панкреопатию отличает также сопутствующая брадикардия; в противоположность энтероколитам дефекация учащена, но отсутствуют тенезмы.
ЛЕЧЕНИЕ, РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ:
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ:
- Mezim forte: 1-2 тблт /день на 5-7 дней;
- Trizim: 1-2 тблт/день на 5-7 дней;
- Cimetidin: 5-10 мг/кг/8 часов/ пер ос;
- Неомицин (Neomicin) sulfas: 2,5-10 мг/кг/ пер ос/6-12 часов;
Дополнительные - симптоматические:
- Spasmolyt: первоначально однократно 1 мл/10 кг/ в/в;
РАЗВИТИЕ: острое, с тенденцией к хронифицированию.
ПРОГНОЗ: сомнительный к благоприятному.
Это заболевание не часто встречается у кошек. В первую очередь оно поражает двенадцатиперстную кишку, печень, далее распространяется на лёгкие.
Обычно это вид злокачественной опухоли, появляющийся в клетках эпителиальной ткани (поверхность кожи, внутренних органов) клеток протока или ацинозных клеток. На ранних стадиях быстро растущие опухоли не проявляют клинических признаков, однако впоследствии обследование подтверждает злокачественный характер неизвестного образования. Зачастую при опухолях подобного рода не наблюдается снижение эндокринной функции организма.
Клиническая диагностика рака эндокринной или экзокринной поджелудочной железы у кошек и котов
Пожалуй, единственное, что сходно в отношении симптомов заболевших кошек, так это скорость развития болезни и очень высокий процент летальных исходов. Связано это с тем, что чаще всего опухоль успевает сильно увеличиться в размерах, прежде чем появляются очевидные признаки заболевания, а это, в свою очередь, накладывает большие трудности в дальнейшем лечении. Обычно к моменту диагностики заболевания, инородная ткань успевает покрыть метостазами печень, лёгкие и другие прилегающие ткани, что и обуславливает высокий уровень смертей.
Верные симптомы это: тошнота и резкая потеря веса. Появляется боль в животе и в верхней области желудка (ближе к голове) можно прощупать довольно большое уплотнение неправильной формы. Фекалии обычно жирные, большого объёма.
Наличие затемнений при рентгенографии брюшной полости, а так же клинические проявления описанные выше являются основаниями в диагностике. При дополнительном заболевании асцит (накапливание ненужной жидкости в брюшной полости) анализ клеток может так же стать подтверждением диагноза, потому что при асците наблюдается слущивание клеток опухоли. Диагностика так же позволяет определить размер, степень развития опухоли.
Лечение рака эндокринной или экзокринной поджелудочной железы у кошек и котов
Прогнозирование исхода болезни в данном случае крайне сложно. Чаще всего опухоль успевает поразить слишком большое количество внутренних органов, тканей. Но даже если злокачественное образование было удалено на ранней стадии остаётся вероятность того, что её рост после хирургического вмешательства лишь усилится. Как и в случае экзокринной панкреатической недостаточности, в случаях рака эндокринной или экзокринной поджелудочной железы применяют лечение химиотерапией в сочетании с лечебным питанием и энзимной терапией.