Современные правила лечения приступа мигрени: отказ от стереотипов. Мигрень в первичной практике

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при мигрени (профилактическое лечение) согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
6 марта 2013 года,
регистрационный N 27540

Приложение. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при мигрени (профилактическое лечение)

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1551н

Пол: любой

Фаза: диагностика и лечение (профилактическое лечение)

Стадия: средняя и тяжелая (3 и 4 ступень дезадаптации по шкале MIDAS или HALT)

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 365

Код по МКБ X *
_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

		Мигрень без ауры [простая мигрень]
		Мигрень с аурой [классическая мигрень]

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
	Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Электроэнцефалография
	Магнитно-резонансная томография шеи
	Магнитно-резонансная томография головы
	Компьютерная томография головы
	Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях
	Рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника
	Рентгенография дорсального отдела позвоночника
	Описание и интерпретация компьютерных томограмм
	Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Психотерапия
	Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усред- ненный показа- тель частоты предо- ставления	Единицы изме- рения
_______________ ** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата. *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза.
	Неселективные бета- адреноблокаторы
		Пропранолол
	Селективные бета- адреноблокаторы
		Метопролол
		Атенолол
	Производные жирных кислот
		Вальпроевая кислота
	Другие противоэпилеп- тические препараты
		Топирамат
	Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
		Амитриптилин

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607; 2006, N 48, ст.4945; 2007, N 43, ст.5084; 2008, N 9, ст.817; 2008, N 29, ст.3410; N 52, ст.6224; 2009, N 18, ст.2152; N 30, ст.3739; N 52, ст.6417; 2010, N 50, ст.6603; 2011, N 27, ст.3880; 2012, N 31, ст.4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг , утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по.

Мигрень — одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний, основным проявлением которого являются повторяющиеся приступы интенсивной, пульсирующей и обычно односторонней головной боли. Считается, что около 70% всех людей в течение своей жизни перенесли хотя бы один мигренозный пароксизм.

Обычно мигрень развивается в возрасте от 18 до 30 лет, начало болезни в детстве и, особенно, у пожилых встречается существенно реже. Наиболее высокие показатели распространённости мигрени характерны для лиц среднего возраста в интервале от 30 до 48 лет. Женщины страдают данным типом головной боли как правило в 2-3 раза чаще мужчин.

Согласно результатам современных эпидемиологических исследований, проведенных преимущественно в наиболее развитых странах мира, распространенность мигрени в популяции составляет от 3 до 19%. Ежегодно мигрень возникает у 17% женщин, 6% мужчин и 4% детей. Устойчивой в последние годы является тенденция к неуклонному повышению заболеваемости.

Сами приступы интенсивной мигренозной головной боли, а также постоянное ожидание возможного возникновения нового приступа, существенно нарушают способность больных к производительной работе и полноценному отдыху. Объем ежегодного финансового ущерба от снижения производительности труда вследствие мигрени и непосредственные расходы на лечение составляет многие миллиарды долларов.

В последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существенные изменения, что обусловлено определенным прорывом в области изучения тонких механизмов развития заболевания с применением генетических, нейрофизиологических, нейрохимических и иммунологических методов. Это открыло новые возможности для эффективного лечения приступов мигрени и профилактики их повторного возникновения.

Диагностика мигрени

Официальная международная классификация головной боли рассматривает мигрень как нозологическую форму и наряду с головной болью напряжения и кластерной головной болью относит ее, к так называемым, первичным головным болям . В настоящее время принята вторая редакция данной классификации.

Классификация мигрени (ICHD-II, 2003)

1. Мигрень

1.1. Мигрень без ауры

1.2. Мигрень с аурой

1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью

1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью

1.2.3. Типичная аура без головной боли

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (FHM)

1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень

1.2.6. Базилярная мигрень

1.3. Периодические синдромы детства — предшественники мигрени

1.3.1. Циклические рвоты

1.3.2. Абдоминальная мигрень

1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение

1.4. Ретинальная мигрень

1.5. Осложнения мигрени

1.5.1. Хроническая мигрень

1.5.2. Мигренозный статус

1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта

1.5.4. Мигренозный инфаркт

1.5.5. Мигрень — триггер эпилептического припадка

1.6. Возможная мигрень

1.6.1. Возможная мигрень без ауры

1.6.2. Возможная мигрень с аурой

1.6.3. Возможная хроническая мигрень

Диагноз мигрени устанавливается при соответствии характеристик головной боли клиническим диагностическим критериям при исключении вторичной природы болевого синдрома. В данном аспекте особое внимание следует обращать на симптомы опасности при головной боли:

— возникновение первых приступов после 50 лет;

— изменение типичного характера болевого синдрома;

— значительное усиление болевых ощущений;

— упорное прогредиентное течение;

— появление неврологической симптоматики.

Помощь в диагностике оказывает учет факторов риска, провоцирующих приступы мигренозной головной боли.

Основные факторы риска приступов мигрени

Гормональные	Менструация; овуляция; оральные контрацептивы; гормональная заместительная терапия.
Диетические	Алкоголь (сухие красные вина, шампанское, пиво); пища, богатая нитритами; моносодовый глютамат; аспартам; шоколад; какао; орехи; яйца; сельдерей; выдержанный сыр; пропущенный приём пищи.
Психогенные	Стресс, послестрессовый период (уикенд или отпуск), тревога, беспокойство, депрессия.
Средовые	Яркий свет, сверкающие огни, визуальная стимуляция, флуоресцентное освещение, запахи, изменения погоды.
Связанные со сном	Недостаток сна, пересыпание
Разнообразные	Черепно-мозговая травма, физическое напряжение, переутомление, хронические заболевания
Лекарства	Нитроглицерин, гистамин, резерпин, ранитидин, гидралазин, эстроген.

Ведущей характеристикой мигрени является ее пароксизмальное течение — болевые атаки четко разделяются интервалами, свободными от головной боли. Наиболее частой клинической формой заболевания является мигрень без ауры (до 75-80% всех наблюдений).

Диагностические критерии мигрени без ауры (ICHD)

А. Не менее 5 приступов, соответствующих критериям B-D.

В. Приступы головной боли продолжительностью от 4 до 72 ч.

С. Наличие по меньшей мере 2-х из следующих характеристик боли:

1) односторонняя локализация;

2) пульсирующий характер;

3) умеренная или сильная интенсивность;

4) усиливается при обычной физической деятельности.

D. Во время головной боли имеет место по меньшей мере один из следующих признаков:

1) тошнота и (или) рвота;

2) фото- и (или) фонофобия.

При мигрени с аурой болевую атаку предваряет аура — комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли. Возникновение ауры связывают с преходящей ишемией коры или ствола головного мозга. Характер клинических проявлений зависит от преимущественного участия в патологическом процессе того или иного сосудистого бассейна. Чаще других (до 60-70%) встречается офтальмическая (или типичная) аура.

Диагностические критерии мигрени с аурой (ICHD)

А. По крайней мере 2 приступа, отвечающие пункту В.

В. По крайней мере 3 из следующих 4 критериев:

1) полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной корковой и (или) стволовой дисфункции;

2) по крайней мере один симптом ауры постепенно развивается в течение более 4 мин., или два и более симптомов, появляются один за другим;

3) ни один симптом ауры не длится более 60 минут;

4) длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли — 60 минут и меньше (головная боль может начаться до ауры или одновременно с ней).

C. Характер приступа головной боли соответствуют общим критериям для мигренозных цефалгий.

Для мигрени с типичной аурой характерно:

А. Отвечает общим критериям мигрени с аурой.

В. Наряду с двигательной слабостью имеет место один или более симптомов ауры следующего типа:

1) гомонимное визуальное расстройство;

2) односторонняя парестезия и (или) анестезия;

3) афазия или неклассифицируемые затруднения речи.

Важное значение в диагностике мигрени принадлежит изучению семейного анамнеза. Примерно 70% людей, страдающих мигренью, имеют позитивный семейный анамнез. Установлено, что если приступы мигрени были у обоих родителей, то риск заболеваемости потомков достигает 80-90%, если мигренью страдала только мать, то риск заболеваемости составляет около 72%, если только отец — 20-30%. Также показано, что у мужчин, страдающих мигренью, матери болели этим заболеванием в 4 раза чаще, чем отцы. У монозиготных близнецов мигренозный болевой синдром развивался достоверно чаще, чем у дизиготных.

Дифференциальный диагноз мигрени обычно проводится со следующими заболеваниями:

— аневризма церебральных сосудов и ее разрыв;

— артериальная гипертензия;

— височный артериит;

— воспалительные поражения мозга и его оболочек;

— кластерная головная боль;

— краниальные невралгии;

— опухоль мозга;

— острые нарушение мозгового кровообращения;

— острые синуситы;

— пароксизмальная гемикрания;

— психалгия;

— синдром позвоночной артерии;

— эпизодическая головная боль напряжения.

Патогенез мигрени

В возникновении мигрени безусловное значение принадлежит генетическим факторам. Одним из доказательств этого является существование моногенной формы заболевания — фамильной гемиплегической мигрени . Установлено, что ответственной за появление данной патологии является хромосома 19p13. В настоящее время большинство специалистов в области изучения головной боли считают, что механизмы развития различных форм мигрени определяются дисфункцией множества генов, а в ее клинической манифестации важную роль играет воздействие окружающей среды.

Согласно современным представлениям в патогенезе мигрени, как и других пароксизмальных состояний, ведущая роль принадлежит неспецифическим системам головного мозга, а именно, нарушению баланса активирующей и синхронизирующей систем. К активирующей системе относятся ретикулярная формация среднего мозга и лимбическая система. Синхронизирующая система включает ретикулярную формацию продолговатого мозга и моста, а также неспецифические ядра таламуса. Дисбаланс процессов возбуждения и торможения, а именно, относительная недостаточность тормозных влияний создает условия для возникновения в различных отделах нервной системы генераторов патологически усиленного возбждения (ГПУВ). По Г.Н. Крыжановскому (1997) они являются структурной основой нейрогенных болевых синдромов и представляют собой агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. ГПУВ способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность как под влиянием афферентации с периферии, так и без ее непосредственного участия. Подобные генераторы возникают преимущественно в структурах, осуществляющих проведение и обработку ноцицептивных сигналов на разных уровнях спинного мозга и ствола головного мозга.

Результаты нейрофизиологических исследований вызванных потенциалов и рефлекторных полисинаптических ответов подтверждают дефицит торможения и характеризуют недостаточность структур антиноцицептивной системы при мигрени.

Данные, полученные с помощью позитронно — эмиссионной томографии во время пароксизма мигренозной боли, позволили локализовать область изменения метаболизма и кровотока, которая анатомически соответствует функционально важным структурам антиноцицептивной системы — дорзальному ядру шва и голубому пятну. Полагают, что это может свидетельствовать о наличии «мигренозного генератора» в ЦНС.

На фоне дисбаланса процессов возбуждения и торможения происходит избыточная активация системы тройничного нерва. Это приводит к выделению из его афферентных окончаний алгогенных и вазодилатирующих нейропептидов (субстанция Р, пептид, связанный с геном кальцитонина, нейрокинин А). Данные нейропептиды расширяют сосуды, увеличивают дегрануляцию тучных клеток, аггрегацию тромбоцитов, проницаемость сосудистой стенки, пропотевание белков плазмы, форменных элементов крови, отек сосудистой стенки и прилегающих участков твердой мозговой оболочки. Весь этот процесс определяют как асептическое нейрогенное воспаление . В его развитии также играют роль недостаточность периферических норадренергических влияний (нейропептид Y) и активация парасимпатических терминалей, выделяющих вазоактивный интестинальный пептид.

Асептическое нейрогенное воспаление является фактором интенсивного раздражания ноцицептивных терминалей афферентных волокон тройничного нерва, расположенных в сосудистой стенке, что приводит к развитию типичной мигренозной боли.

Важная роль в реализации указанных механизмов принадлежит серотонинергической нейромедиаторной системе. В ЦНС она представлена ядрами центрального серого вещества, шва ствола и среднего мозга. Данная система модулирует тонус церебральных сосудов и функционирование эндогенных опиоидной и моноаминергических систем мозга. Снижение уровня серотонинергических влияний в ЦНС способствует развитию хронической боли и облигатно сопутствующих ей эмоционально-аффективных нарушений.

Нейромедиатор серотонин (5-гидроокситриптамин или 5-НТ) реализует свои воздействия через класс специфических рецепторов, которые согласно современной классификации подразделяются на 7 популяций. Из них в патогенезе мигрени основное значение принадлежит 5-НТ1 — и 5-НТ2 — рецепторам.

Выделяют несколько подтипов рецептора 5-НТ1.

5-НТ1А — рецепторы расположены в центральной нервной системе и при своей активации уменьшают вегетативные (тошнота, рвота) и психоэмоциональные симптомы мигрени.

5-HT 1B — рецепторы являются постсинаптическими рецепторами интракраниальных сосудов. Их активация вызывает возоконстрикцию.

5-HT 1D — рецепторы локализуются в окончаниях и каудальном ядре тройничного нерва. Стимуляция данных рецепторов приводит к снижению выброса вазоактивных полипептидов и, тем самым, способствует уменьшению степени нейрогенного воспаления, а также уменьшает возбудимость нейронов каудального ядра тройничного нерва, которое является релейной станцией, контролирующей прохождение восходящих ноцицептивных потоков к зрительному бугру.

Подтипы 5-НТ 2B/2C -рецепторов широко представлены в ЦНС и отвечают за проведение и контроль ноцицептивной информации. Они также располагаются на эндотелии сосудов, связаны с функцией нитритоксидсинтетазы и регулируют локальное выделение NO. Стимуляция рецепторов активирует липооксигеназный и циклооксигеназный пути воспаления, приводит к понижению порога болевой чувствительности, развитию гипералгезии. Предполагают, что продромальная фаза мигрени вызвана активацией 5-HT 2B/2C . Антагонисты данного типа рецепторов эффективны в профилактике мигрени.

Лечение мигрени

Лечение мигрени складывается из купирования приступа и курсовой терапии в межприступный период, направленной на предотвращение новых пароксизмов головной боли. Основными требованиями, предъявляемыми к современным средствам лечения, являются эффективность, безопасность и быстрота действия. Немаловажными следует признать и финансовые аспекты, поскольку как показывает опыт дороговизна многих фармакологических препаратов существенно затрудняет доступ подавляющего большинства больных к эффективной терапии.

Купирование приступа мигрени

Применение средств купирования приступа мигрени направлено на устранение головной боли, сопутствующих тягостных вегетативных и эмоционально-аффективных проявлений. В настоящее время перечень указанных средств достаточно широк и задача врача состоит в оптимальном подборе метода купирования с учетом тяжести пароксизмов, а также соматического и психологического состояния больного.

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства

Данная группа препаратов показана при легких и средних по интенсивности приступах. Эффективность их достаточно высока, особенно при раннем применении. Используют ацетилсалициловую кислоту , парацетамол , комбинированные анальгетики, напроксен , ибупрофен , диклофенак . Действие этой группы препаратов направлено на уменьшение нейрогенного воспаления, подавление синтеза модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), активацию антиноцицептивных механизмов с вовлечением нисходящей тормозной серотонинергической системы.

Ацетилсалициловую кислоту назначают внутрь по 500-1000 мг/сут. Характерны побочные эффекты со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, гастралгия, изъязвление слизистой, кровотечение), аллергические ринит, коньюктивит, синдром Видаля (ринит, полипоз слизистой носа, бронхиальная астма, крапивница), синдром Рея у детей до 12 лет (токсическая энцефалопатия, жировая дегенерация внутренних органов).

Терапевтический эффект может быть усилен при сочетании с кофеином (400 мг/сут внутрь), который потенцирует действие анальгетиков и вызывает вазоконстрикцию.

Парацетомол используют по 500 мг внутрь или ректально, максимальная доза до 4 г/сут. При мигрени он несколько уступает ацетилсалициловой кислоте по эффективности, что связывают с его слабым противовоспалительным действием. Препарат практически не обладает побочным влиянием на ЖКТ, возможны аллергические реакции, а длительный прием больших доз вызывает гепатотоксический эффект.

Реже используются напроксен (до 500 мг/сут) и ибупрофен (до 800 мг/сут) внутрь, диклофенак (50-100 мг/сут) внутрь или ректально. При регулярном использовании возможны осложнения со стороны ЖКТ, аллергические проявления, тромбоцитопения, анемия, поражение печени и почек.

Длительное применение обезболивающих средств может приводить к развитию абузусной , т.е. лекарственно — зависимой головной боли. Так, для аспирина вероятность подобной трансформации значительна при суммарной дозе более 40 г в месяц. При наличии у больного лекарственно — зависимой головной боли необходимо отменить анальгетики и назначить терапию антидепрессантами. По нашим данным при абузусной головной боли хороший лечебный эффект достигается использованием методов рефлексотерапии.

Антагонисты допамина и прокинетические средства

Данная группа препаратов относится к вспомогательным средствам и предназначена для купирования тошноты и рвоты, возникновение которых обусловлено активацией допаминергической системы в течение начальных фаз мигрени. Используют метоклопрамид (10-20 мг внутрь, ректально или в/в), домперидон (10-20 мг внутрь), левомепромазин (10-50 мг внутрь, 12,5-25 мг в/м). Гастропарез, развивающийся при остром приступе мигрени, ведёт к снижению абсорбции медикаментов. Прокинетические агенты, такие как метоклопрамид усиливает перистальтику желудка и увеличивают абсорбцию.

Неселективные агонисты 5-HT 1 -рецепторов

Группа включает алколоиды спорыньи эрготамин и дигидроэрготамин (DHE), имеющих широкий спектр аффиниций и вне системы 5-НТ 1 -рецепторов. Они также связывают допаминовые и адренергические рецепторы.

Эрготамин назначается внутрь или ректально по 0,5-1 мг (не более 4 мг/сут). Противопоказан при ИБС, артериальной гипертонии и облитерирующих заболеваниях периферических артерий. Побочные эффекты, обусловленные влиянием на допаминовые и адренергические рецепторы, проявляются тошнотой, рвотой, диареей, загрудинной болью и парестезиями в конечностях.

Комбинированный препарат кофергот , включает в качестве основных компонентов эрготамин (1 мг) и кофеин (100 мг) . Первый прием производится в дозе 1-2 таблетки, затем по 1 таблетке каждые 30 минут, но не более 4 таблеток в день и 10 таблеток в неделю.

Дигидроэрготамин (DHE) является эффективным средством купирования приступов мигрени и по сравнению с эрготамином отличается меньшей частотой и выраженностью побочных реакций. Не рекомендуется назначать больным с ИБС и тяжелой артериальной гипертензией.

Удобным способом введения являются интраназальные ингаляции спрея дигидергот . В начале приступа в каждый носовой ход вводится по одной стандартной дозе (0,5 мг). Вторая доза (0,5 или 1 мг) вводится не ранее, чем через 15 минут после первой. Максимальная суточная доза не более 4 мг, а максимальная недельная — не более 12 мг.

При сильных приступах раствор дигидроэрготамина вводится подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5-1,0 мг, но не более 3 мг/сут.

Селективные агонисты 5-HT 1 -рецепторов

Этот класс триптанов — наиболее эффективных препаратов для купирования тяжелых приступов мигрени. Он включает высоко аффинные агонисты по отношению к 5-HT 1B — и 5-HT 1D — рецепторам.

Все триптаны противопоказаны у больных с ИБС, аритмиями, артериальной гипертензией. Прием препаратов, особенно парентеральное введение, может сопровождаться дискомфортом и ощущением тяжести в грудной клетке и горле, парестезиями в области головы, шеи и конечностей, ощущением тревоги, раздражительностью, сонливостью, астенией, затруднениями дыхания и др.

Суматриптан (амигренин ) является первым препаратом данной группы, введенным в клиническую практику. Начальная доза при приеме внутрь 50 мг (не более 300 мг/сут), доза назального спрея составляет 20 мг, подкожно вводится 6 мг (не более 12 мг/сут).

Золмитриптан относится ко второму поколению селективных агонистов 5-HT1-рецепторов. Благодаря своей способности проникать через гематоэнцефалический барьер он оказывает как периферическое, так и центральное действие. Начальная доза препарата составляет 2,5 мг, повторный прием 2,5-5 мг допустим через 2 часа, суточная доза не более 15 мг.

Выбор способа лечения мигренозного приступа

Правильный выбор способа лечения приступа мигрени представляет собой сложную задачу. Должны учитываться тяжесть головной боли, наличие сопутствующей патологии, опыт прошлого успешного или неуспешного применения противомигренозных средств, а также доступность тех или иных препаратов, включая и финансовые возможности пациентов по их приобретению.

Существует два принципиальных подхода к выбору способа купирования приступа — ступенчатый и стратифицированный.

Ступенчатый подход предполагает последовательное восхождение от простого к сложному, от дешевого к дорогому — от препаратов первой ступени, включающей анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, противорвотные средства до селективных агонистов 5-HT 1 -рецепторов.

Данная стратегия обеспечивает достаточную индивидуализацию способов терапии, однако и не лишена недостатков, поскольку в случае тяжелого течения заболевания последовательное преодоление всех ступеней с применением малоэффективных средств отсрочивает достижение успеха лечения, ведет к взаимному непониманию между врачом и пациентом и к отказу от продолжения терапии у данного специалиста.

Стратифицированный подход базируется на оценке тяжести приступов мигрени. Количественная оценка тяжести заболевания на основе учета интенсивности боли и степени нарушения трудоспособности проводится с помощью специального опросника MIDAS (Migraine Disability Assessment). Пациенты с легкими приступами, не затрудняющими их деятельность, чьи терапевтические потребности значительно ниже, могут лечиться простыми анальгетиками или использовать немедикаментозные методы. Тем, кто страдает сильными приступами, назначают «специфические медикаменты с доказанной эффективностью».

К сожалению, данный подход также не лишен недостатков, поскольку базируется на субъективном мнении пациентов о своем состоянии. Поэтому высокая тяжесть по опроснику может быть обусловлена, например, эмоционально-аффективными расстройствами, особенностями личности пациента или даже возникшими нарушениями в поведении (болевое поведение, когнитивные нарушения). Все это может привести к тому, что у конкретного больного заведомо эффективные и очень дорогие средства с доказанным в специальных условиях высоким терапевтическим действием не дадут должного результата.

В практическом плане следует рационально комбинировать ступенчатый и стратифицированный подход, руководствуясь логикой клинического мышления и опираясь по возможности на объективные критерии оценки тяжести заболевания.

Купирование мигренозного статуса

Мигренозный статус встречается в 1-2% наблюдений и представляет собой серию тяжелых, следующих друг за другом приступов, либо реже один очень тяжелый и продолжительный приступ. Все симптомы неуклонно нарастают в течение суток или даже нескольких дней. Головная боль становиться диффузной, распирающей. Отмечается многократная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного баланса, развивается резкая слабость, адинамия, могут появиться судороги. У части больных развивается выраженная общемозговая симптоматика, обусловленная гипоксией, отеком головного мозга и его оболочек.

Больной с мигренозным статусом должен быть неотложно госпитализирован. Проводится следующий комплекс мероприятий:

— суматриптан 6 мг п/к (до 12 мг/сут) или дигидроэрготамин в/в 0,5-1,0 мг (до 3 мг/сут);

— преднизолон 50-75 мг или дексаметазон 12 мг в/в капельно;

— лазикс 2 мл в/м;

— седуксен 2-4 мл в/в струйно медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы;

— галоперидол 1-2 мл при неукротимой рвоте;

— коррекция водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Наркотические анальгетики при мигренозном статусе обычно не применяются, т.к. часто не дают должно эффекта, но могут усиливать рвоту.

Терапия мигрени в межприступный период

Следует отметить, что несмотря на значительный объем проведенных исследований и огромный арсенал медикаментозных и немедикаментозных методов лечения проблема эффективной терапии мигрени в межприступный период, направленной на предотвращение развития новых пароксизмов, еще далека от своего разрешения. Это во многом обусловлено недостаточной изученностью патогенеза мигрени в целом и значительной индивидуальной вариабельностью патологического процесса у различных больных.

При решении вопроса о назначении лечения в межприступный период пользуются следующими общепринятыми показаниями:

— 2 приступа и больше в течение 1 месяца, которые приводят к потере трудоспособности в течение 3-х дней и дольше;

— наличие противопоказаний или неэффективность препаратов для купирования приступов мигрени;

— использование препаратов для купирования приступов чаще 2-х раз в неделю;

— развитие осложнений мигрени.

Результаты собственных исследований, опыт практического лечения головных болей различного генеза и анализ данных литературы позволил дополнить данный список еще несколькими пунктами:

— недостаточность процессов торможения в ЦНС по данным нейрофизиологического исследования полисинаптических рефлексов;

— наличие актуальных эмоционально-аффективных нарушений;

— сопутствующий хронический болевой синдром другой локализации.

Начинать превентивное лечение мигрени в межприступный период следует с налаживания должного контакта между врачом и больным. Врачу необходимо помочь пациенту определить реалистические ожидания от лечения путем обсуждения различных терапевтических подходов, их преимуществ и недостатков. Особенно полезным может быть вовлечение больных в процесс лечения, например, посредством ведения дневника. В дневнике следует регистрировать частоту, тяжесть, продолжительность приступов мигрени, степень нетрудоспособности, результативность определенного вида терапии, побочные эффекты от проводимого лечения.

В процессе анализа заболевания врач должен выявить основные факторы, провоцирующие пароксизмы мигрени у данного больного, и обучить его основным приемам профилактики приступов. Задачи межприступного лечения мигрени должны прежде всего достигаться путем изменения образа жизни, поведения, межличностного общения, диеты и только во вторую очередь назначением того или иного метода терапии. В данном аспекте хотелось бы особенно подчеркнуть ценность немедикаментозного лечения, поскольку большинство больных мигренью на протяжении многих лет вынуждены пользоваться фармакологическими препаратами для купирования пароксизмов головной боли и дополнительная медикаментозная нагрузка для них попросту небезопасна.

В качестве немедикаментозных методов лечения мигрени используют рациональную, групповую и суггестивную психотерапию, аутогенную тренировку; биологическую обратную связь, рефлексотерапию, физиотерапию, массаж, ЛФК, водные процедуры, санаторно-курортное лечение и др.

Фармакотерапия в межприступный период базируется на применении следующих групп медикаментов: 1) β -адреноблокаторы , 2) антидепрессанты , 3) антагонисты 5-НТ 2B/2C -рецепторов , 4) Антиконвульсанты, 5) блокаторы кальциевых каналов , 6) нестероидные противовоспалительные средства .

Обычно фармакотерапию начинают с применения малых доз с последующим ее постепенным повышением, поскольку при такой тактике уменьшается опасность развития побочных реакций и вероятность развития толерантности к препарату. Предпочтительнее монотерапия, но иногда более безопасен прием 2 препаратов, но в более низкой дозе. Больные нередко прекращают прием лекарства через 1-2 недели, считая его неэффективным. Важно дать понять пациенту, что желаемый результат может быть достигнут только в течение нескольких недель. Если головные боли хорошо контролируются, то можно сделать свободный от приема лекарств день с последующим постепенным снижением дозы и отменой. Препарат заменяют, если в течение 2-3 месяцев положительный результат не получен. Общая продолжительность превентивного лечения должна составлять, по меньшей мере, 6 месяцев.

β-адреноблокаторы

Традиционно считаются препаратами первого ряда для профилактики мигрени. Биологическая основа эффекта β-адреноблокаторов при мигрени включает 5-НТ 2В антагонизм, блокаду активности оксида азота, с последующим торможением дилатации краниальных артерий и артериол. Клиническая эффективность β-адреноблокаторов не имеет корреляции с их способностями проникать в ЦНС и β-рецепторной избирательностью. В связи с возможным гипотензивным действием эта группа препаратов считается особенно эффективной для профилактики мигрени, протекающей на фоне артериальной гипертонии. Обладая анксиолитическим действием, они также эффективны у больных с выраженной тревожностью.

Наиболее часто используют пропранолол (анаприлин). Обычно лечение начинают с 10-20 мг 2 раза в день и в течение 1-2 недель достигают средней дозы 80-120 мг в сутки в 3-4 приема. Из других β-адреноблокаторов применяют надолол по 40-160 мг/день однократно, атенолол — 50-100 мг/день, метопролол — 50-100 мг/день в несколько приемов.

Основными побочными эффектами β-адреноблокаторов являются повышенная утомляемость, сонливость и депрессия, также встречаются нарушения памяти, импотенция, ортостатическая гипотензия и брадикардия. Пациенты должны быть предупреждены о возможности развития этих симптомов, чтобы они были распознаны как можно раньше. О снижении частоты пульса следует уведомить больных, которые занимаются физическими нагрузками или имеют редкий пульс (до 60 ударов в минуту). Возможно некоторое увеличение массы тела вследствие способности препаратов этой группы вызывать гипогликемию, что способствует повышению аппетита.

Основными противопоказаниями для применения β-адреноблокаторов являются бронхиальная астма, сердечная недостаточность, атриовентрикулярные нарушения проводимости, артериальная гипотония, инсулин-зависимый диабет, депрессия.

Антидепрессанты

Антидепрессанты широко используются для профилактики мигрени. Установлено, что эффективность антидепрессантов при мигрени не зависит только от их психотропного действия.

Амитриптилин является один из наиболее часто применяемых антидепрессантов. Его терапевтическая доза при мигрени составляет 75 -100 мг/сут. Дозу следует увеличивать постепенно, чтобы избежать излишней седатации. Две трети дозы рекомендуется давать на ночь. Кроме антидепрессивного данный препарат имеет еще и седативное действие, что важно при лечении сопутствующих тревожных расстройств.

Биологическая основа его действия при мигрени заключается в антагонизме к 5-НТ 2 -рецепторам. В экспериментальных исследованиях было показано, что он уменьшает частоту разрядов в спинальном ядре тройничного нерва.

Антидепрессанты первого поколения (амитриптилин, кломипрамин, мапротилин и др.) отличаются неселективностью нейрохимического действия, влиянием на множество нейротрансмиттерных систем, которые не только принимают участие в реализации терапевтического эффекта, но и формируют множество побочных реакций вследствие воздействия на холинергические и гистаминные системы, a- и b — адренорецепторы. Клинически это может проявляться сухостью во рту, слабостью, сонливостью, синусовой тахикардией, замедлением внутрисердечной проводимости, повышением внутриглазного давления, увеличением массы тела и т.п. Указанное ограничивает применение данных препаратов у больных, принимающих ингибиторы МАО, страдающих заболеваниями сердца, глаукомой, аденомой предстательной железы, атонией мочевого пузыря и др.

Флуоксетин относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Его назначают в дозе 20 мг/сут утром. Другими представителями данного группы являются сертралин (50 мг/сут перед сном), паксил (20 мг/сут, утром).

Предполагается, что в основе антимигренозной активности подобных препаратов лежит усиление нисходящих тормозных серотонинергических влияний на структуры тройничного нерва.

Побочные эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина проявляются ажитацией, акатизией, тревогой, инсомнией (чрезмерная стимуляция 5-НТ 2 -рецепторов) и тошнотой, неприятными ощущениями в желудке, диареей, головной болью (чрезмерная стимуляция 5-НТ 3 рецепторов). Противопоказаниями для их применения являются беременность, лактация, тяжелые нарушения печени и почек, одновременное назначение ингибиторов МАО, судорожный синдром.

При наличии у больных мигренью выраженных тревожно — фобических нарушений рекомендуется назначение антидепрессантов с седативным и противотревожным действием (амитриптилина , леривона , флувоксамина ). При преобладании депрессивных расстройств и астенических проявлений предпочтительны мелипрамин , флуоксетин , аурорикс и др.

Антагонисты 5-НТ 2B/2C -рецепторов

Вазобрал является комбинированным препаратом, включающим α-дигидроэргокриптин (2 мг) и кофеин (20 мг). Эффективность препарата в межприступном периоде мигрени определяется способностью алкалоида спорыньи дигидроэргокриптина блокировать рецепторы 5-НТ 2 типа. Доза составляет 1-2 таблетки или 2-4 мл 2 раза в сутки, продолжительность лечения до появления клинического эффекта не менее 3 месяцев. Эффективной является также комбинация дигидроэрготамина (10 мг в сутки) с аспирином (80 мг в сутки).

Из побочных эффектов возможны головокружение, сонливость, тахикардия, снижение артериального давления, диспепсические расстройства. Противопоказаниями являются выраженная артериальная гипотония, инфаркт миокарда, нарушения функции печени и почек, первый триместр беременности, лактация.

Метисергид является дериватом эрготамина. Является антагонистам рецепторов 5-НТ 2 типа и гистаминовых Н1-рецепторов. Данный препарат ингибирует вазоконстрикторный и прессорный эффекты серотонина. Рекомендуемая доза 4-8 мг/сут.

Побочные эффекты проявляются диспепсическими расстройствами, тошнотой, рвотой, слабостью, сонливостью, нарушениями сна, раздражительностью, иногда галлюцинациями. Длительное применение может привести к развитию ретроперитонеального, плеврального, эндокардиального фиброза, который обычно регрессирует после отмены препарата. Для предупреждения фиброза рекомендуется каждые 6 месяцев делать 3-х недельные перерывы в лечении.

Антиконвульсанты

В настоящее время антиконвульсанты все шире используются в превентивном лечении мигрени. Это обусловлено их влиянием на ведущие звенья патогенеза заболевания, в частности, недостаточность торможения в ЦНС, гиперактивность сенсорных нейронов тригеминальной системы. Данные препараты усиливают ГАМКергическое торможение, активируют действие эндогенных антиноцицептивных систем, снижают болевую чувствительность рецепторов сосудистой стенки.

Вальпроевая кислота применяется в дозах от 800 до 1500 мг/сут. На фоне приема препарата частота приступов снижается примерно в 2 раза, однако интенсивность головной боли во время приступа не уменьшается.

Побочные эффекты проявляются сонливостью, диспепсическими явлениями, повышением массы тела, аллопецией, возможно токсическое воздействие препарата на печень и систему кроветворения. Их частота составляет более 10%. Рекомендуется каждые три месяца контролировать уровень препарата в крови и энзимы печени.

Топирамат назначается дозе от 50 до 100 мг в сутки. Длительность курса лечения составляет 3-6 месяцев.

Леветирацетам применяется в от 250 мг/сут до 500 мг/сут. Прием препарата осуществлялся однократно вечером. Продолжительность курса лечения не менее 3-х месяцев.

Общими противопоказаниями для назначения антиконвульсантов при мигрени являются беременность и лактация, хроническая печеночная и/или почечная недостаточность.

Блокаторы кальциевых каналов

Применение блокаторов кальциевых каналов считается целесообразным при мигренозных расстройствах, сопровождающихся неврологическими проявлениями, как, например, базилярная мигрень, гемиплегическая мигрень, мигрень с персистирующей аурой. Блокаторы кальциевых каналов тормозят высвобождение серотонина, изменяют медленные сдвиги потенциала и предотвращают развитие распространяющейся корковой депрессии. Препаратом выбора является верапамил . Обычно его применяют в суточной дозе 120-200 мг, относительно эффективны также флунаризин (по 10 мг в сутки) и нимодипин (60-120 мг в сутки).

В качестве побочных эффектов могут наблюдаться головокружение, повышенная утомляемость, нервозность. Противопоказаниями к применению этой группы препаратов является брадикардия, атриовентрикулярная блокада, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, хроническая сердечная недостаточность.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Механизм действия НПВC при мигрени складывается из двух составляющих — периферической, которая обусловлена противовоспалительной активностью препаратов, и центральной, связанной с влиянием на таламические центры передачи афферентной болевой импульсации.

Наиболее изученным и эффективным в отношении профилактики мигрени является напроксен , который применяется в дозе от 275 до 375 мг дважды в день. Имеются данные об успешном применении индометацина и диклофенака . Ограничивает широкое применение НВПС при мигрени большая частота побочных эффектов со стороны ЖКТ, а также вероятность развития лекарственной головной боли. Необходимость проведения длительного лечения значительно увеличивает риск указанных осложнений. В связи с этим препараты этого класса рекомендуют назначать на 5-7 дней для превентивного лечения менструальной мигрени.

Таким образом, лечение мигрени представляет собой комплексную проблему, которая требует учета ведущих факторов патогенеза заболевания и применения на основе этого дифференцированных методов лечения. Приоритетной, по нашему мнению, должна стать превентивная терапия мигрени. Под данным различных авторов только около 10% больных с мигренью получают систематическую терапию в межприступный период, тогда как нуждаются в ней более 52% всех пациентов, страдающих данным заболеванием. Основой лечебных мероприятий должны быть немедикаментозные методы воздействия, которые при необходимости могут быть дополнены применением наиболее эффективных и безопасных медикаментов в ряду которых особое место принадлежит антагонистам 5-НТ2 — рецепторов, современным антиконвульсантам и антидепрессантам.

А.А. Якупова

Казанский государственный медицинский университет

кафедра неврологии и нейрохирургии ФПДО (зав. кафедрой, проф. В.И. Данилов)

Литература:

1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника и лечение). — Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. — 200с.

2. Филатова Е.Г., Климов М.В. Антиконвульсанты в профилактическом лечении мигрени // Журнал неврологии и психиатрии. — 2003. — №10. — С.65-68.

3. Bussone G. Pathophysiology of migraine // Neurol. Sci. — 2004. Oct. — №25, Suppl. 3. — P.239-241.

4. The International Classification of Headache Disorders 2-nd Edition. // Cephalalgia. — 2003. — Vol. 2, Suppl. 1.

5. Lipton RB, Stewart W.F., Diamond S. et al. American Migraine Study II: prevalence, burden, and health care utilization for migraine in the United States.// Headache. — 2001. — №41. — P.646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Anticonvulsants in migraine prophylaxis // Neurology. — 2003. — №60. — Р.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovascular and molecular mechanisms in migraine headaches // Cerebrovascular and Brain metabol. Rev. — 1993. — №5. — Р.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2nd Edition: Some considerations on the application of criteria for primary headachе // Cephalalgia.- 2005, Feb. — Vol.25, №2. — P.157-160.

Обсуждается проблема мигрени: патогенез, клиническая характеристика разновидностей мигрени, вопросы диагностики и лечения. Традиционная терапия мигрени включает купирование уже развившегося приступа и профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак. Подчеркивается, что при наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть также направлено на борьбу с этими нежелательными состояниями. Только комплексный поход, включающий раннее купирование мигренозного приступа, профилактику атак и лечение коморбидных нарушений, позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде, улучшить качество их жизни и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.

Мигрень относится к наиболее частым формам первичной доброкачественной (т. е. не связанным с другими заболеваниями) головной боли (ГБ), занимая второе место после ГБ напряжения. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов.

Распространенность мигрени колеблется у женщин в пределах от 11 до 25 %, у мужчин - от 4 до 10 %; обычно впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70 % больных мигрень имеет наследственный характер.

Патогенез мигрени

Приступ мигрени сопровождается расширением сосудов твердой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва - т. н. тригемино-васкулярные (ТВ) волокна. Вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени обусловлены выделением из окончаний ТВ волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшим из которых является пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP - Calcitonin generelated peptide). Активация ТВ системы является важнейшим механизмом, запускающим приступ мигрени. По данным последних исследований, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность (сенситизация) ТВ волокон, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга, с другой. Важная роль в активации ТВ системы и "запуске" приступа мигрени принадлежит мигренозным провоцирующим факторам (см. ниже).

Клиническая характеристика

Мигрень значительно чаще встречается у женщин и проявляется интенсивными приступообразными, чаще односторонними ГБ со средней частотой 2-4 приступа в месяц, а также сочетанием различных неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. Мигренозная боль чаще носит пульсирующий и давящий характер, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза. Иногда она может начинаться в затылочной области и распространяться спереди -в область лба.

Приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к дневному свету (фотофобией) и звукам (фонофобией). Для детей и пациентов молодого возраста типично появление сонливости во время приступа, после сна ГБ нередко бесследно проходит. Боль при мигрени усиливается от обычной физической активности, например при ходьбе или подъеме по лестнице.

Основные признаки мигрени:

• выраженная боль с одной стороны головы (висок, лоб, область глаза, затылок); чередование сторон локализации ГБ;
• типичные сопровождающие симптомы: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь;
• усиление боли от обычной физической нагрузки;
• пульсирующий характер боли;
• существенное ограничение повседневной активности;
• мигренозная аура (в 20% случаев);
• низкая эффективность простых анальгетиков в отношении ГБ;
• наследственный характер (в 60 % случаев).

Чаще всего приступы провоцируются эмоциональным стрессом, изменением погоды, менструацией, голодом, недосыпанием или избыточным сном, употреблением некоторых пищевых продуктов (шоколада, цитрусовых, бананов, жирных сыров) и приемом алкоголя (красного вино, пива, шампанского).

Мигрень и коморбидные нарушения

Показано, что мигрень нередко сочетается с рядом нарушений, которые имеют с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Такие коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному снижению качества жизни. К таким нарушениям относятся: депрессия и тревога, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия желчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). Лечение коморбидных расстройств является одной из целей профилактической терапии мигрени.

Клинические разновидности мигрени

В 10-15 % случаев приступу ГБ предшествует мигренозная аура - комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед началом мигренозной ГБ или в ее дебюте. По этому признаку различают мигрень без ауры (ранее - "простая") и мигрень с аурой (ранее - "ассоциированная"). Не следует путать ауру с продромальными симптомами. Аура развивается в течение 5-20 минут, сохраняется не более 60 минут и с началом болевой фазы полностью исчезает. Большинство пациентов имеют приступы мигрени без ауры и никогда или очень редко испытывают мигренозную ауру. В то же время у пациентов, имеющих мигрень с аурой, нередко могут возникать приступы без ауры. В редких случаях после ауры мигренозный приступ не возникает (т. н. аура без головной боли).

Наиболее часто встречается зрительная, или "классическая", аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсиями, мушками, односторонним выпадением поля зрения, мерцающей скотомой или зигзагообразной светящейся линией ("фортификационный спектр"). Реже могут отмечаться: односторонняя слабость или парестезии в конечностях (гемипарестетическая аура), преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром "Алиса в стране чудес").

У 15-20 % пациентов с типичной эпизодической мигренью в начале заболевания с годами частота приступов увеличивается, вплоть до ежедневных ГБ, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность ГБ, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая более 15 раз в месяц на протяжении более 3 месяцев, получила название хронической мигрени. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими лекарственными средствами (т. н. "лекарственный абузус") и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации.

У женщин мигрень имеет тесную связь с половыми гормонами. Так, менструация является провоцирующим фактором приступа более чем у 35 % женщин, а менструальная мигрень, при которой приступы возникают в пределах 48 часов от начала менструации, встречается у 5-12 % пациенток. У 2/3 женщин после некоторого учащения приступов в первом триместре беременности во II и III триместрах отмечается значительное облегчение ГБ вплоть до полного исчезновения мигренозных атак. На фоне приема гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии 60-80 % пациенток отмечают более тяжелое течение мигрени.

Диагностика мигрени

Как и при других первичных ГБ, диагноз мигрени полностью базируется на жалобах пациента и данных анамнеза и не требует использования дополнительных методов исследования. Тщательный расспрос - основа правильной диагностики мигрени. При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии Международной классификации головной боли (МКГБ-2). В таблице приведены диагностические критерии мигрени без ауры и типичной ауры с мигренозной ГБ.

В большинстве случаев объективный осмотр не выявляет органических неврологических симптомов (они отмечаются не более чем у 3 % пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляют напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах, т. н. миофасциальный синдром. Нередко при объективном осмотре пациента с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев рук (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Как уже говорилось, дополнительные методы обследования при мигрени не являются информативными и показаны только при нетипичном течении и подозрении на симптоматическую природу мигрени.

Таблица. Диагностические критерии вариантов мигрени

Мигрень без ауры	Мигрень с аурой
1. По меньшей мере 5 приступов отвечают критериям 2-4	1. По меньшей мере 2 приступа отвечают критериям 2-4
2. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении)	2. Аура не сопровождается двигательной слабостью и включает по меньшей мере один из следующих симптомов: полностью обратимые зрительные симптомы, в т. ч. позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения); полностью обратимые чувствительные симптомы, в т. ч. позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение); полностью обратимые нарушения речи
3. ГБ имеет минимум две из следующих характеристик: односторонняя локализация; пульсирующий характер; интенсивность от средней до значительной; усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице)	3. Наличие по меньшей мере двух из нижеперечисленных симптомов: гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы; минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении 5 минут и более и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении 5 минут и более; каждый симптом имеет продолжительность 5 минут и более, но не более 60 минут
4. ГБ сопровождается минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота фото- или фонофобия	4. ГБ соответствует критериям 2-4 для мигрени без ауры, начинается во время ауры или через 60 минут после ее начала
5. ГБ не связана с другими причинами (нарушениями)

Дифференциальный диагноз

Чаще всего приходится дифференцировать мигрень от ГБ напряжения (ГБН). В отличие от мигрени боль при ГБН является, как правило, двусторонней, менее интенсивной, имеет не пульсирующий, а сжимающий характер по типу "обруча" или "каски", никогда не сопровождается всеми типичными для мигрени симптомами, иногда может отмечаться лишь один какой-то симптом, например легкая тошнота или фотофобия. Приступ ГБН провоцируется стрессом или длительным вынужденным положением головы и шеи.

Лечение

Традиционная терапия мигрени включает:

1. Купирования уже развившегося приступа.
2. Профилактическое лечение, направленное на предотвращение атак.

В последнее время показано, что залогом успешного лечения мигрени также являются профилактика и лечение коморбидных нарушений, что позволяет предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени и улучшить качество жизни пациентов.

Купирование приступа

Медикаментозную терапию следует назначать в зависимости от интенсивности мигренозного приступа. При наличии у пациента приступов слабой или умеренной интенсивности продолжительностью не более одного дня рекомендуется использование простых или комбинированных анальгетиков, в т. ч. нестероидных противовоспалительных средств (НВПС; перорально или в виде свечей), таких как парацетамол, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, кеторолак, а также кодеинсодержащих препаратов (Солпадеина, Седалгина-нео, Пенталгина, Спазмовералгина). При назначении лекарственной терапии необходимо предупредить пациентов о возможном риске абузусной ГБ (при избыточном применении обезболивающих средств) и привыкания (при использовании кодеинсодержащих препаратов). Особенно высок этот риск у пациентов с частыми атаками (10 и более в месяц).

Важно отметить, что во время приступа мигрени у многих пациентов выражена атония желудка и кишечника, поэтому всасывание препаратов, принимаемых внутрь, нарушается. В связи с этим особенно при наличии тошноты и рвоты показаны противорвотные средства, одновременно стимулирующие перистальтику и улучшающие всасывание, такие как метоклопрамид, домперидон, за 30 минут до приема анальгетиков.

При большой интенсивности боли и значительной продолжительности атак (24-48 часов и более) показана специфическая терапия. "Золотым" стандартом такой терапии, т. е. наиболее действенными средствами, способными уже через 20-30 минут снять мигренозную боль, являются триптаны - агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ 1: суматриптан (Сумамигрен, Амигренин и др.), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс). Путем воздействия на 5НТ 1 -рецепторы, расположенные как в центральной нервной системе, так и на периферии, эти препараты блокируют выделение "болевых" нейропептидов, избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды твердой мозговой оболочки и обрывают приступ мигрени. Эффективность терапии триптанами гораздо выше при их раннем назначении (в течение часа после начала приступа мигрени). Раннее назначение триптанов позволяет избежать дальнейшего развития приступа, сократить длительность ГБ до двух часов, предотвратить возврат ГБ и, что наиболее важно, быстро восстановить качество жизни пациентов.

Следует помнить о том, что триптаны показаны только для купирования мигренозной ГБ и неэффективны при других разновидностях цефалгий (например, при ГБН). Поэтому при наличии у пациента нескольких форм ГБ чрезвычайно важным является его способность отличать приступ мигрени от других типов цефалгии. В целом триптаны хорошо переносятся пациентами, а противопоказания к их назначению (например, ишемическая болезнь сердца, злокачественная артериальная гипертензия и др.) почти не встречаются у больных мигренью. Тем не менее в связи с наличием определенных противопоказаний и побочных эффектов перед началом приема триптанов пациент должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.

Профилактика приступов

Профилактическое лечение, которое индивидуально каждому пациенту назначает врач-невролог, преследует следующие цели:

• снижение частоты, длительности и степени тяжести приступов мигрени;
• предупреждение избыточного приема лекарственных средств для купирования приступов, приводящих к хронической ГБ;
• уменьшение влияния приступов мигрени на повседневную активность + лечение коморбидных нарушений;
• предупреждение хронизации заболевания и улучшение качества жизни пациента.

Показания к назначению профилактического лечения:

• большая частота атак (3 и более в месяц);
• продолжительные атаки (3 и более суток), вызывающие значительную дезадаптацию пациента;
• коморбидные нарушения в меж-приступном периоде, нарушающие качество жизни (сопутствующие ГБН, депрессия, дисомния, дисфункция перикраниальных мышц);
• противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или плохая переносимость;
• гемиплегическая мигрень или другие приступы ГБ, во время которых существует риск появления перманентной неврологической симптоматики.

Продолжительность курсового лечения должна быть достаточной (от 2 до 6 месяцев в зависимости от тяжести мигрени). Фармакологические средства, используемые для профилактики мигрени, включают несколько групп:

• ß-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) и средства, обладающие α-адреноблокирующим эффектом (дигидроэргокриптин);
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нимодипин, флунаризин);
• НПВС (ибупрофен, индометацин);
• антидепрессанты: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, доксепин); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; флуоксетин, пароксетин, сертралин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН; венлафаксин, дулоксетин);
• антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат, габапентин, ламотриджин);
• препараты ботулинического токсина.

Среди ß-адреноблокаторов широко применяют метопролол (Корвитол) и пропранолол (Анаприлин, Обзидан). Хороший эффект в отношении снижения частоты приступов мигрени оказывает дигидроэргокриптин (Вазобрал), который обладает блокирующим действием на α1 и α 2-адренорецепторы. Вазобрал снижает проницаемость сосудистой стенки, оказывает дофаминергическое действие, увеличивает число функционирующих капилляров, улучшает кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. К специфическим противомигренозным эффектам препарата можно отнести серотонинергическое действие, а также способность уменьшать агрегацию тромбоцитов. Кроме того, входящий в состав Вазобрала кофеин, обладает психостимулирующим и аналептическим действием, повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает усталость и сонливость. Профилактика мигрени внесена в показания к применению Вазобрала.

Хорошей эффективностью, особенно у пациентов со склонностью к повышению артериального давления, обладают блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, нимодипин). Эффективной группой средств являются антидепрессанты, как трициклические (амитриптилин), так и перечисленные выше препараты из групп СИОЗС и СИОЗСН. Следует напомнить, что в связи с непосредственным антиболевым действием применение антидепрессантов (в небольших дозах) при болевых синдромах целесообразно не только при наличии у пациента явной депрессии. Хорошая эффективность отмечается и при применении НПВС в дезагрегантных дозах (например, ацетилсалициловой кислоты по 125-300 мг ежедневно в 2 приема и напроксена по 250-500 мг 2 раза в сутки).

В последние годы для профилактики мигрени все чаще используются противосудорожные средства (антиконвульсанты), что обусловлено их способностью снижать повышенную возбудимость нейронов головного мозга и тем самым устранять предпосылки для развития приступа. Антиконвульсанты особенно показаны пациентам с тяжелыми частыми приступами мигрени, устойчивыми к другим видам лечения, а также пациентам с хронической мигренью и хронической ГБН. Одним из таких препаратов является топирамат (Топамакс), назначаемый в дозе 100 мг/сут (начальная доза - 25 мг/ сут с повышением ее на 25 мг каждую неделю, режим приема - 2 раза в сутки в течение от 2 до 6 месяцев). Перед началом лечения врач должен внимательно прочитать инструкцию по применению препарата.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что профилактическое лечение мигрени должно иметь достаточную (от 2 до 6 месяцев) продолжительность, в среднем - 3-4 месяца. У многих больных целесообразно применение комплексной терапии, включающей два, реже три противомигренозных лекарственных средства. Например: ß-адреноблокатор или Вазобрал + антидепрессант, антидепрессант + НПВС и т. д.

Препараты метисергид, пизотифен и цикланделат, применяемые в некоторых европейских странах, в России не получили распространения.

При наличии у больных мигренью и ГБН жалоб на снижение умственной и физической работоспособности, усталость и сонливость, признаки недостаточности венозного оттока полезно применение препарата Вазобрал, который обладает комплексным вазодилятирующим, ноотропным и антиагрегантным действием. Это позволяет пациенту принимать только один препарат вместо нескольких, различных по действию лекарственных средств. Наличие миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса, чаще на стороне боли, обусловливает необходимость назначения миорелаксантов: тизанидина (Сирдалуда), баклофена (Баклосана), толперизона (Мидокалма), т. к. избыточное напряжение мышц может провоцировать типичный мигренозный приступ. Есть данные об эффективности ботулотоксина при мигрени. В то же время многие опубликованные клинические исследования не подтверждают этого.

В последнее время для лечения частых и тяжелых приступов мигрени все чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, постизометрическую мышечную релаксацию, акупунктуру. Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессией, тревогой, демонстративными и ипохондрическими тенденциями, состоянием хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика.

При наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть направлено не только на предотвращение и купирование собственно болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спутниками мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта).

Заключение

Только комплексный поход, включающий раннее купирование мигренозного приступа, профилактику атак и лечение коморбидных нарушений, позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде, улучшить качество их жизни и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.

Список использованной литературы

1. Международная классификация головных болей. М, 2003. 380 с.
2. Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения // Болезни нервной системы/ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. Т. 2. М, 1995. С. 325-37.
3. Первичные головные боли: Практическое руководство./В.В. Осипова, Г.Р. Табеева. М., 2007. 60 с.
4. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. М., 2007. 368 с.
5. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли: Практическое руководство: Пер. с нем. / Под ред. Н.А. Осиповой, А.Б. Данилова, В.В. Осиповой. М, 2005. 304 с.
6. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника, лечение). СПб. 2001. 200 с.
7. Болевые синдромы в неврологической практике / А.М. Вейн и др. М., 1999. С. 90-102.
8. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В . Головная боль. М, 2000. 150 с.
9. Осипова В.В., Вознесенская Т.Г. Коморбидность мигрени: Обзор литературы и подходы к изучению. //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2007. Т. 107. № 3. С. 64-73.
10. Headache Classification Committee of the International Headache Society: The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004;24 (Suppl 1):1-160.
11. Goadsby P, Silberstein S, Dodick D. (eds.) Chronic daily headache for clinician/ BC Decker Inc, Hamilton, London 2005.
12. Silberstein SD . Headache in clinical practice Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds) ISIS. Medical Media. 1998. S.D.Silberstein, M.A.Stiles, W.B.Young (eds.) Atlas of migraine and other headaches, 2nd edition. Taylor and Francis, London and New York 2005.

Для цитирования: Данилов А.Б. Мигрень: рекомендации по диагностике и лечению // РМЖ. 2014. С. 2

Среди всех видов головной боли (ГБ) мигрень заслуживает особого внимания, поскольку, являясь одним из самых распространенных видов ГБ (распространенность мигрени в популяции составляет 12%; мигрень занимает 2-е место по распространенности после ГБ напряжения), приводит к более выраженному снижению качества жизни по сравнению с другими видами ГБ . При этом мигренью страдают в основном люди активного трудоспособного возраста. К сожалению, менее 50% пациентов, страдающих от ГБ, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, менее 30% удовлетворены его результатом . Таким образом, мигрень очень часто остается невыявленной - пациенты, которые получают лечение, представляют собой только вершину огромного айсберга. Однако и у них не всегда применяют адекватные методы лечения .

Наиболее эффективными лекарственными средствами (ЛС) для лечения острых приступов мигрени являются триптаны . К сожалению, многие пациенты и даже врачи об этом недостаточно информированы. В связи с этим, несмотря на, в целом, доброкачественный характер заболевания, своевременная диагностика и эффективное лечение мигрени являются актуальными медицинскими задачами.
Цель данного алгоритма состоит в том, чтобы в сжатой форме представить врачу четкие и ясные рекомендации (которым было бы легко следовать) по выявлению (диагностике) и лечению острых приступов мигрени. Кроме того, данные рекомендации позволят помочь врачам общей практики, семейной медицины распознавать предвестники серьезных (жизнеугрожающих) заболеваний, требующих направления к узким специалистам и/или дополнительного обследования.

Данный алгоритм основан на рекомендациях по диагностике и лечению первичной ГБ, представленных в руководстве для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей «Диагностика и лечение головной боли» [Данилов А.Б., 2011], к которому мы адресуем читателя при необходимости более подробного ознакомления с вопросами дифференциальной диагностики и лечения мигрени и других видов ГБ .

Диагностика мигрени
Мигрень представляет собой хроническое заболевание нервной системы, наиболее частым и характерным проявлением которого являются эпизодически возникающие сильные и мучительные приступы ГБ в одной (редко обеих) половине головы .
Диагноз мигрени ставится на основании рассказа (анамнеза) и осмотра пациента.
Сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ
В алгоритме представлены вопросы, помогающие оптимизировать сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ.
Какова длительность Вашей ГБ?
Для мигрени характерны повторяющиеся приступообразные эпизоды ГБ продолжительностью от 4 ч до 3 дней (если не принимать никаких лекарств). Частота приступов может колебаться от 1 случая в год до 2 р./нед. Для мигрени характерен приступообразный характер ГБ в отличие, например, от приступов ГБ напряжения, которая может длиться от нескольких часов до 7 дней. Постоянный характер ГБ или постепенно усиливающаяся ГБ могут указывать на вторичный характер ГБ, в этих случаях необходимо дообследование пациента (см. ниже «красные флаги»).
Какова интенсивность Вашей ГБ?
Для мигрени характерны приступы ГБ от умеренной до выраженной интенсивности (от 5 до 10 баллов по визуально-аналоговой шкале, где 0 - нет боли, 10 - нестерпимая боль). Если интенсивность ГБ ниже умеренной (3-4 балла), то диагноз устанавливается на основании других характерных проявлений мигрени*.
Укажите локализацию, характер Вашей ГБ
Для мигрени характерна пульсирующая ГБ, чаще односторонняя в области виска. Иногда пульсация отмечается в обоих висках. Отсутствие пульсации и 2-сторонний характер ГБ не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Чем сопровождается Ваша ГБ?
Особенностью мигрени является наличие сопровождающих симптомов, характерных для мигрени. Следующие вопросы помогут выявить наличие сопровождающих симптомов мигрени.
Бывает ли тошнота или рвота во время ГБ?
Мигрень обычно сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Отсутствие тошноты или рвоты не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Усиливает ли шум Вашу ГБ?
Фонофобия. Громкая речь, музыка, шум могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фонофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Усиливает ли свет Вашу ГБ?
Фотофобия. Солнце, яркий электрический свет, телевизор, работа за компьютером могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фотофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Влияют ли запахи на Ваше самочувствие во время ГБ?
Осмофобия. Резкие запахи, иногда даже приятные (например, запах одеколона, запахи на кухне) могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие осмофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Ограничивает ли ГБ Вашу активность?
Обычная физическая нагрузка, такая как ходьба, подъем по лестнице, могут усиливать проявления мигрени. Во время ГБ пациенту трудно сосредоточиваться, выполнять офисную работу. Отсутствие усиления ГБ вследствие обычной физической нагрузки не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Триггеры мигрени. Во многих случаях мигрень развивается в результате провоцирующих, «запускающих» факторов - триггеров (определенные продукты питания, алкоголь, гормональные колебания, метеофакторы и др.). Подробная информация о триггерах мигрени представлена в методических рекомендациях по диагностике и лечению ГБ, а также на интернет-сайтах paininfo.ru и shkolaGB.ru (см. образование и обучение пациента).
Мигрень с аурой и мигрень без ауры. Существует заблуждение, что мигрень - это ГБ, которой обязательно предшествует аура. Аура - комплекс неврологических симптомов: зрительные (вспышки света, светящиеся линии), чувствительные (онемение) или двигательные (слабость в руке) нарушения, возникающие непосредственно перед или в самом начале мигренозной ГБ. Большинство пациентов с мигренью (80%) имеют исключительно приступы мигрени без ауры. У некоторых пациентов мигрень с аурой и мигрень без ауры могут сочетаться, т. е. иногда возникают приступы мигрени с аурой, в других случаях развивается мигрень без ауры . В более редких случаях аура предшествует каждому приступу мигрени.

Тест ID Migraine. Среди лиц, обращающихся к врачу по поводу ГБ, мигрень встречается значительно чаще, чем в общей популяции людей, страдающих от ГБ. Более чем в 50% случаях мигрень остается недодиагностированной . Ведущие международные эксперты по ГБ разработали тест для скрининговой диагностики мигрени ID Migraine («идентифицируй мигрень»), который может пройти самостоятельно каждый пациент с жалобами на ГБ еще до встречи с врачом (в аптеках, комнатах ожидания на приеме у врача и т. д.) . Тест состоит из 3-х вопросов. Если пациент отвечает «да» хотя бы на 2 из 3-х вопросов, то вероятность наличия мигрени у него составляет 93%. Для подтверждения диагноза необходима консультация врача. Предварительное тестирование пациента с помощью теста ID Migraine существенно экономит время врача и позволяет провести целенаправленную диагностику для подтверждения/исключения диагноза «мигрень» .

Осмотр пациента с жалобой на ГБ
Диагноз мигрени ставится исключительно на основании анамнеза. Неврологические знаки могут быть обнаружены при осмотре пациента с мигренью с аурой только во время приступа (атаки). Вне приступа ГБ у пациентов с мигренью неврологических симптомов (знаков) нет .
Физикальное обследование (осмотр) проводится для исключения других заболеваний, сопровождающихся ГБ и представляющих опасность для жизни (опухоль, инфекция, сосудистое поражение и др.). Осмотр является обязательным, особенно в случаях, когда при сборе анамнеза выявляются сигналы опасности - «красные флаги» .
Признаки, на которые следует обратить внимание при сборе анамнеза и осмотре пациента (сигналы опасности -
«красные флаги»)

Для мигрени характерен стереотипный характер ГБ (приступы похожи один на другой), сохраняющийся в течение продолжительного времени (несколько месяцев, лет). Изменение характера ГБ у данного пациента должно настораживать врача в отношении жизнеугрожающего заболевания. Это требует направления пациента к узкому специалисту и/или дообследования.
Особое внимание следует обратить на следующие признаки:
- новая ГБ (т. е. впервые возникшая) у пациента в возрасте старше 50 лет или у ребенка в препубертатном периоде может быть симптомом височного артериита или внутричерепной опухоли; требует направления к неврологу и дообследования;
- новая ГБ (т. е. впервые возникшая) у пациента с указанием в анамнезе на онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию или иммунодефицитное состояние может указывать на вторичный характер ГБ; требует направления к терапевту и дообследования;
- прогрессирующая ГБ (постепенно ухудшающаяся (без ремиссий) в течение нескольких недель или более) может указывать на объемный процесс в мозге; требует направления к неврологу и дообследования;
- ГБ по типу «раската грома» (интенсивная ГБ с «взрывным» или внезапным началом) позволяет заподозрить субарахноидальное кровоизлияние; требует срочного направления к неврологу;
- ГБ, сопровождающаяся очаговыми неврологическими нарушениями или непонятными физическими симптомами; требует направления к неврологу и дообследования;
- ГБ усугубляется изменением позы или движениями, которые повышают внутричерепное давление, может свидетельствовать о внутричерепной опухоли; требует направления к неврологу и дообследования;
- лихорадка, не имеющая других причин, и сопровождающаяся ГБ; требует направления к терапевту и дообследования;
- ГБ с необычной аурой (например, ГБ с аурой продолжительностью более 1 ч или сопровождающаяся слабостью при движениях; аура без ГБ при отсутствии в анамнезе мигрени с аурой; аура возникает у пациентки впервые во время использования комбинированных оральных контрацептивов); требует направления к неврологу и дообследования.

Дополнительное обследование пациентов с ГБ
Дополнительные методы исследования не (!) показаны всем пациентам с ГБ. Их следует применять в тех случаях, когда анамнез или осмотр позволяют заподозрить вторичную ГБ или другую патологию (когда выявлены сигналы опасности - «красные флаги»). При выявлении «красных флагов» необходимо направить пациента на консультацию к неврологу или другому специалисту узкого профиля (в зависимости от характера выявленных сигналов опасности), который назначит дополнительное обследование.

Лечение мигрени
Специфическое лечение мигрени
В выборе препарата для купирования приступа мигрени важно учитывать тяжесть, интенсивность ГБ . Если мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов . Следует иметь в виду, что триптаны назначают только для купирования мигренозной ГБ. Являясь высокоэффективными ЛС для лечения мигрени, триптаны совершенно неэффективны при других видах ГБ. Поэтому для успешного лечения мигрени важно отличать это заболевание от других видов ГБ.

Среди препаратов для специфического лечения мигрени препаратом первого выбора является эле-триптан, поскольку обладает высокой скоростью наступления эффекта, продолжительным временем действия (что уменьшает вероятность развития возвратной ГБ) и хорошей переносимостью . Эффективность триптанов будет выше, если их принимать в самом начале приступа, когда ГБ носит еще умеренный характер и/или в первые 2 ч после начала ГБ. Начинать лечение следует с применения 1 дозы (таблетки) препарата (40 мг элетриптана). Если через 2 ч после приема таблетки было отмечено некоторое уменьшение ГБ, но эффект оказался недостаточным, можно принять вторую дозу препарата (еще 40 мг элетриптана). В следующий раз лечение можно сразу начинать с применения элетриптана в двойной дозе (80 мг).

Имеется выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности к различным препаратам триптанового ряда. Поэтому если какой-либо препарат из группы триптанов пациенту не помогает, следует попробовать другой препарат. Препарат считается неэффективным, если его действие не проявилось при его правильном назначении: в случае достоверно диагностированного приступа мигрени при применении препарата в достаточной дозе в первые 2 ч от начала ГБ. Ряд экспертов считает, что переходить на другой препарат следует после 3-х неудачных попыток применения какого-либо препарата.

Противопоказания к назначению триптанов
У препаратов из группы триптанов имеется ряд противопоказаний (неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и заболевания периферических сосудов и некоторые другие). Триптаны не рекомендуется принимать во время беременности. Однако у пациентов с мигренью крайне редко встречаются указанные противопоказания, поскольку больные - в большинстве случаев люди молодого возраста (пик мигрени приходится на возраст 20-55 лет), для которых эти противопоказания неактуальны.

Неспецифическое лечение мигрени
При легких и умеренных приступах (особенно если пациент никогда раньше не принимал лекарственные препараты для лечения мигрени) могут использоваться препараты для неспецифического лечения мигрени. Лечение острых приступов мигрени следует начинать с приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 1000 мг . Если эффективность АСК оказалась недостаточной (или имеются противопоказания к ее приему), можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамол. Возможно также применение комбинированных анальгетиков. Однако следует помнить, что при применении комбинированных ЛС, особенно содержащих кофеин, быстрее развивается медикаментозная зависимость, повышается риск развития абузусной ГБ, чем при применении препаратов, содержащих одно действующее вещество. Поэтому при назначении комбинированных анальгетиков следует предупредить пациента о возможном развитии абузусной ГБ.
В случае если применение препаратов для неспецифического лечения оказалось неэффективным, следует перейти к применению препаратов из группы триптанов (см. специфическое лечение мигрени) .

Вспомогательная терапия: применение противорвотных средств при мигрени
В случаях, когда мигрень сопровождается выраженной тошнотой или рвотой, облегчение ГБ и сопровождающих симптомов может принести применение противорвотных средств: метоклопрамида, домперидона. Эти препараты могут применяться как самостоятельно, так и в виде дополнения к специфической или неспецифической терапии (вспомогательная терапия). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 мин до приема АСК, НПВП или препарата триптанового ряда.

Образование и обучение пациента
Образование пациента (объяснение причин и механизмов) - один из важных элементов терапевтического процесса для пациентов с ГБ. Сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова подготовлены специальные брошюры, наглядные пособия для помощи врачу в работе с пациентами. Кроме того, разработаны интернет-ресурсы для врачей и пациентов: shkolaGB.ru, paininfo.ru, которые можно рекомендовать пациентам с ГБ для самостоятельного ознакомления. Материалы, представленные в них, содержат основные сведения о причинах, механизмах и возможностях лечения мигрени и других видов ГБ. Информированность пациента о сути своей проблемы и возможностях ее решения усиливает приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

* В соответствии с критериями Международной классификации ГБ , ГБ при мигрени имеет как минимум 2 из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от умеренной до выраженной, ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности, и сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фотофобия или фонофобия.

Литература
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. European principles of management of common headache disorders in primary care // J Headache Pain. 2007 Oct. Vol. 8. Suppl 1. Р. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Evaluation of quality of life and disability in patients with migraine and nonmigraine headaches in primary care // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Poster presentation.2005 May 22-24, Berlin, Germany.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migraine, quality of life, and depression: a population-based case-control study // Neurology. 2000 Sep 12. Vol. 55 (5). Р. 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medical consultations for migraine: results from the American migraine study // Headache. 1998. Vol. 38. Р. 87-96.
5. Pascual J. et al. Marketed Oral Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review on Efficacy and Tolerability // Headache. 2007. Vol. 47 (8). Р.: 1152-1168.
6. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. Руководство для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей. М., 2011.
7. Осипова В.В. Международная классификация головных болей // Лечение нервных болезней. 2003. № 4. С. 3-10.
8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R. et al. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine validation study // Neurology. Aug 2003. Vol. 61 (3). Р. 375-382.
9. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени // Медицина для всех. 1998. № 4. С. 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine - Current understanding and treatment // N Engl J Med. 2002. Vol. 346. Р. 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Данилов А.Б. Современные подходы к лечению мигрени // Лечащий врач. 2008. № 8.
12. Diener H.C. Eletriptan in migraine // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005. Vol. 5. Р. 43-53.

Лечение мигрени должно максимально быстро прекращать приступ мигрени. Для купирования этого применяют несколько групп препаратов: анальгетики, НПВС, противорвотные, препараты группы триптанов.

Основная задача медикаментозного лечения мигрени – правильный выбор обезболивающих, максимально быстро снимающих приступ мигрени и сокращающих его продолжительность до продолжительности не превышающей 2-3 часов.

Боль обладает повреждающим действием на головной мозг, зацикливая патологический процесс, в попытках его прервать пациенты принимают огромные количества анальгетиков до 5 таблеток в день, которые в свою очередь провоцируют медикаментозную головную боль – абузусную головную боль, в некоторых случаях и лекарственное головокружение.

Обязательно смените анальгетик, если вы принимаете большое количество Пенталгина, Седальгина, Каффетина, попробуйте перейти на однокомпонентные анальгетики, такие как аспирин или мовалис, риск привыкания к ним значительно реже.

Нужно уменьшить употребление анальгетиков до 10 дней в месяц, в этом поможет вами врач амбулаторно или в неврологическом стационаре. Наиболее важно назначение профилактических курсов лечения на несколько месяцев. Цель – уменьшить возбудимость мозга и его чувствительность к триггерам мигрени. Назначаются препараты не имеющие отношения к группе анальгетиков, они усиливают устойчивость головного мозга к различному виду напряжений.

Лекарства, назначаемые при приступах мигрени

Препараты назначаются в следующих ситуациях:

• В течение месяца два-три приступа мигрени, в межприступном периоде сохраняется постоянная давящая головная боль;
• Пациент принимает простые анальгетики более 15 дней в месяц или комбинированные анальгетики более 10 дней в месяц

Через 2-3 месяца атак профилактической терапии «мигренозные атаки» становятся менее частыми, что позволяет принимать меньше обезболивающих средств. И зависимость от анальгетиков не возникает.

Обезболивающие таблетки от мигрени

Научно обоснована эффективность использования при медикаментозном лечении мигрени аспирина в дозе до 1000 мг или ибупрофена – 200 – 800 мг или диклофенак – 50-100 мг или метамизола – 1000 мг, парацетамола -1000 мг. Комбинация аспирина, парацетамола и кофеина более эффективна по сравнению с отдельно применяемыми препаратами или комбинациями без кофеина – Цитрамон. Эффективность применения обезболивающих лекарств от мигрени в сочетании с метоклопрамидом сопоставима с эффективностью суматриптана. Шипучая таблетка аспирина в дозе 1000 мг так же эффективна от мигрени, как и 400 мг ибупрофена или 50 мг суматриптана.

Частое употребление обезболивающих таблеток от мигрени может вызвать развитие лекарственной абузусной головной боли, для профилактики которой следует избегать применения простых анальгетиков не более 15 дней, а комбинированных не более 10 дней в месяц.

Противорвотные лекарства при мигрени

«Золотой стандарт» лечения мигрени

Это, конечно лекарства от мигрени из фармакологической группы триптанов: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан. Безопасность триптанов изучена в многочисленных клинических испытаниях и подтверждена временем.
Удовлетворительный эффект при применении данных препаратов составляет 63% и он значительно выше эффекта других препаратов для купирования приступа мигрени. В ситуации когда пациент испытывает при мигрени тошноту применяются ректальные суппозитории с суматриптаном.
Суматриптан и его аналоги являются селективными агонистами рецепторов 5-HT1 и стимулируют серотониновые 5-HT1D-рецепторы кровеносных сосудов головного мозга, твердой мозговой оболочки основной артерии, подавляет патологическое раздражение ядра тройничного нерва, активирует стволовые антиноцицептивные (противоболевые) механизмы. Препараты этой группы снимают явление перерасширения сосудов головного мозга, сопровождающих приступ мигрени, тем самым останавливая развитие приступа мигрени. Препараты группы триптанов воздействуют на основную артерию – arteria basilaris, без системного воздействия. Как известно расширение и отек в области базилярной артерии являются причиной мигрени. Суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан и фроватриптан назначаются сугубо при мигрени, за исключением кластерной головной боли.

Таблица препараты группы триптанов

Действующее вещество	Доза, мг