Главная
Болезни ЖКТ
Синдром ммд у детей лечение. Что такое ммд

Синдром ммд у детей лечение. Что такое ммд


Для цитирования: Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Овчинникова А.А., Румянцева М.В. Лечение минимальных мозговых дисфункций у детей: терапевтические возможности Инстенона // РМЖ. 2005. №12. С. 828

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) у детей представляют собой наиболее распространенную форму нервно–психических нарушений в детском возрасте. По данным отечественных и зарубежных исследований, частота встречаемости ММД среди детей дошкольного и школьного возраста достигает 5–20% .
В настоящее время ММД рассматриваются, как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. Вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции тех или иных отделов коры больших полушарий мозга, ММД у детей проявляются в виде нарушений двигательного и речевого развития, формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). По–видимому, наиболее распространенным вариантом ММД является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
Термин «минимальная мозговая дисфункция» получил распространение в 1960–е годы, когда его начали использовать применительно к группе различных по этиологии и патогенезу состояний, сопровождающихся расстройствами поведения и трудностями обучения, не связанными с общим отставанием в интеллектуальном развитии. Применение нейропсихологических методов при изучении отмечавшихся у детей с ММД поведенческих, познавательных и речевых расстройств позволило установить определенную взаимосвязь между характером нарушений и локализацией очагового поражения ЦНС . Важное значение принадлежит исследованиям, в которых была подтверждена роль механизмов наследственности в возникновении ММД .
В связи с многообразием клинических проявлений, неоднородностью факторов, лежащих в основе этиологии и патогенеза ММД, для последнего пересмотра Международной классификации болезней МКБ–10 , рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ, 1994), были разработаны диагностические критерии для ряда состояний, ранее рассматривавшихся в рамках ММД (табл. 1). Таким образом, по мере научного изучения ММД все более отчетливо прослеживается тенденция к их разграничению на отдельные формы. Однако следует отметить то, что в клинической практике нередко приходится наблюдать у детей сочетание симптомов, которые относятся не к одной, а к нескольким диагностическим рубрикам для ММД по классификации МКБ–10.
Возрастная динамика
минимальных мозговых дисфункций
Изучение анамнеза показывает, что в раннем возрасте у многих детей с ММД обнаруживается синдром гипервозбудимости. Проявления гипервозбудимости возникают чаще в первые месяцы жизни, в 20% случаев они отставлены на более поздние сроки (старше 6–8 месяцев) . Несмотря на правильный режим и уход, достаточное количество пищи, дети беспокойны, у них отмечается беспричинный крик. Он сопровождается избыточной двигательной активностью, вегетативными реакциями в виде покраснения или мраморности кожных покровов, акроцианоза, усиленной потливости, тахикардии, учащения дыхания. Во время крика можно наблюдать повышение мышечного тонуса, тремор подбородка, рук, клонусы стоп и голеней, спонтанный рефлекс Моро. Также характерны нарушения сна (затрудненное длительное засыпание, частое спонтанное пробуждение, раннее пробуждение, вздрагивания), трудности с кормлением и желудочно–кишечные нарушения. Дети плохо берут грудь, беспокойны во время кормления. Наряду с нарушением сосания отмечается предрасположенность к срыгиванию, а при наличии функционального неврогенного пилороспазма – рвота. Склонность к жидкому стулу связана с повышенной возбудимостью кишечной стенки, приводящей к усилению перистальтики кишечника под влиянием даже незначительных раздражителей. Поносы нередко чередуются с запорами .
В возрасте от одного года до трех лет детей с ММД отличают повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушения сна и аппетита, слабая прибавка в массе тела, некоторое отставание в психоречевом и двигательном развитии. К трем годам обращают на себя внимание такие особенности, как моторная неловкость, повышенная утомляемость, отвлекаемость, двигательная гиперактивность, импульсивность, упрямство и негативизм. В младшем возрасте у них нередко наблюдаются задержка в формировании навыков опрятности (энурез, энкопрез).
Как правило, нарастание симптомов ММД приурочено к началу посещения детского сада (в возрасте 3–х лет) или школы (6–7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью ЦНС справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Увеличение нагрузок на ЦНС в этом возрасте могут приводить к нарушениям поведения в виде упрямства, непослушания, негативизма, а также к невротическим расстройствам, замедлению психоречевого развития.
Кроме того, максимальная выраженность проявлений ММД часто совпадает с критическими периодами психоречевого развития . К первому периоду относят возраст 1–2 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и активное формирование навыков речи. Второй период приходится на возраст 3–х лет. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется фразовая речь, активно развиваются внимание и память. В это время у многих детей с ММД обнаруживаются задержка развития речи и нарушения артикуляции. Третий критический период относится к возрасту 6–7 лет и совпадает с началом становления навыков письменной речи (письмо, чтение). Для детей с ММД этого возраста характерны формирование школьной дезадаптации и проблемы поведения. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегетативно–сосудистой дистонии.
Таким образом, если в дошкольном возрасте среди детей с ММД преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность или, наоборот, медлительность, а также моторная неловкость, рассеянность, отвлекаемость, непоседливость, повышенная утомляемость, особенности поведения (незрелость, инфантилизм, импульсивность), то у школьников на первый план выступают трудности в обучении и нарушения поведения. Детям с ММД свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Нередко у них также наблюдаются простые и социальные фобии, вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. В подростковом возрасте у ряда детей с ММД нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость, появляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию ММД.
Лечение ММД
Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении ММД наряду с методами психолого–педагогической коррекции. Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с ММД выражены настолько, что не могут быть преодолены лишь с помощью психолого–педагогических мер. В настоящее время при лечении ММД находят применение различные группы препаратов, в том числе стимуляторы ЦНС (метилфенидат, декстроамфетамин, пемолин), ноотропные препараты (церебролизин, энцефабол и др.).
В клинических испытаниях показана высокая клиническая эффективность Инстенона в лечении энцефалопатий различного генеза и нарушений мозгового кровообращения. Поэтому в настоящее время основными показаниями к его назначению считаются ишемический инсульт, церебральные сосудистые кризы, последствия нарушений мозгового кровобращения, дисциркуляторная, посттравматическая, постгипоксическая энцефалопатии. Следует отметить, что приводимые показания относятся главным образом к психоневрологической патологии взрослого и пожилого возраста .
Между тем применение Инстенона имеет широкие перспективы в детской психоневрологии, и прежде всего при лечении ММД. Так, показана высокая эффективность Инстенона в лечении СДВГ и последствий закрытой черепно–мозговой травмы у детей .
Характеристика Инстенона
Инстенон – комбинированный нейрометаболический препарат, в состав которого входят три компонента: этамиван, гексобендин, этофилин. Этамиван оказывает выраженное активирующее действие на лимбико–ретикулярный комплекс. Расстройства функционального состояния лимбико–ретикулярного комплекса рассматриваются в качестве одного из механизмов в патогенезе ММД у детей. Этамиван улучшает интегративную деятельность головного мозга за счет повышения активности восходящего отдела ретикулярной формации. Активация ретикулярной формации ствола мозга служит при этом пусковым механизмом для поддержания адекватного функционирования нейронных комплексов коры и подкорково–стволовых структур, а также их взаимодействия.
Гексобендин повышает «энергетический статус» нервной клетки, увеличивает транспорт и потребление глюкозы и кислорода клетками мозга за счет анаэробного гликолиза и активизации пентозных циклов. Стимуляция анаэробного окисления дает энергетический субстрат для синтеза и обмена нейромедиаторов и активизации синаптической передачи. По современным представлениям важную роль в патогенезе ММД играет функциональная недостаточность ряда нейромедиаторных систем мозга. Кроме того, гексобендин поддерживает адекватную регуляцию церебрального кровотока.
Этофиллин активирует метаболизм миокарда с увеличением минутного объема сердца, что способствует улучшению перфузионного давления и микроциркуляции в нервной ткани. При этом системное артериальное давление существенно не меняется. Его активизирующее действие на ЦНС проявляется в стимуляции подкорковых образований, структур среднего мозга и ствола.
По данным литературы, аллергические реакции при назначении Инстенона встречаются крайне редко. Побочные действия встречаются в отдельных случаях, в основном при недоучете возможных противопоказаний (эпилептические синдромы, повышенное внутричерепное давление), а также при быстром внутривенном введении препарата.
Характеристика исследования
и группы больных
На клинических базах кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета и кафедры нервных болезней и нейрохирургии Владивостокского государственного медицинского университета было проведено комплексное обследование 86 детей (73 мальчика и 13 девочек) в возрасте от 4 до 12 лет с различными формами ММД. Обследование и лечение детей с ММД проводились в амбулаторных условиях.
В ходе открытого контролированного исследования все пациенты были распределены на две группы:
1–я группа – 59 детей с ММД (50 мальчиков, 9 девочек), которым проводился курс лечения Инстеноном;
2–я группа (контрольная) – 27 детей с ММД (23 мальчика, 4 девочки), которым назначались низкие дозы поливитаминов.
Продолжительность курса лечения для всех пациентов составляла 1 месяц. При отборе пациентов в изучаемые группы использовались следующие критерии.
Критерии включения:
1. Дети с ММД в возрасте от 4 до 12 лет (мальчики и девочки).
2. Имеющаяся у пациента симптоматика соответствует диагностическим критериям для следующих состояний (по классификации МКБ–10, ВОЗ, Санкт–Петербург, 1994), рассматриваемых в рамках ММД:
F90.0 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)
F80 Задержка речевого развития
F81 Расстройства развития школьных навыков:
– задержка формирования навыков чтения (дислексия),
– задержка формирования навыков письма (дисграфия),
– задержка формирования навыков счета (дискалькулия).
F82 Расстройства развития двигательных навыков (диспраксия).
3. Симптомы постоянно сохраняются на протяжении, как минимум, 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка.
4. Недостаточная адаптация проявляется в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (дома и в школе или дошкольном учреждении), несмотря на соответствие уровня общего уровня интеллектуального развития ребенка нормальным возрастным показателям.
5. Согласие родителей и самого ребенка на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования:
1. Возраст детей менее 4 и старше 12 лет.
2. Наличие выраженных очаговых неврологических симптомов и/или признаков внутричерепной гипертензии.
3. Значительное снижение зрения и слуха.
4. Наличие в анамнезе тяжелых нейроинфекций (менингита, энцефалита), эпилептических приступов.
5. Присутствие симптомов хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний (в частности, гипер– и гипотиреоза, сахарного диабета).
6. Психические нарушения, обусловленные умственной отсталостью, аутизмом, аффективными расстройствами, психопатией, шизофренией.
7. Сложности семейной обстановки, как основная причина имеющихся у ребенка нарушений поведения и трудностей обучения (конфликты между родителями, частые наказания, гиперопека и т.д.).
8. Применение на протяжении трех месяцев, предшествовавших настоящему исследованию, каких–либо психотропных препаратов (седативных, ноотропных, антидепрессантов и др.).
Дети с ММД были распределены на три возрастные группы: 4–6 лет, 7–9 лет, 10–12 лет (табл. 1). Основные клинические проявления ММД в обследованной группе детей представлены в таблице 2. Кроме того, в этой таблице дана характеристика патологических состояний, сопутствовавших ММД, среди пациентов различных возрастных групп. Как видно из представленных данных, у абсолютного большинства пациентов наблюдалось сочетание нескольких клинических вариантов ММД. Так, задержка речевого развития у детей 4–6 лет часто сопровождалась СДВГ. Среди детей 7–9 и 10–12 лет СДВГ, как правило, сочетался с трудностями школьного обучения (дисграфией, дислексией, дискалькулией). Часто у детей с ММД также обнаруживалась диспраксия развития (23–30% случаев) и нарушения поведения (21–24%).
Поскольку распределение детей с ММД по трем возрастным группам оказалось неравномерным, представленная частота встречаемости основных и сопутствующих клинических проявлений в этих группах лишь отчасти отражает возрастную динамику симптоматики ММД. Тем не менее при переходе от младшей группы детей к старшим можно проследить определенные закономерности в эволюции клинических проявлений ММД. Прежде всего, это касается СДВГ: среди детей 4–6 и 7–9 лет преобладала его сочетанная форма с гиперактивностью и нарушениями внимания, тогда как у детей 10–12 лет признаки гиперактивности были значительно менее выраженными и наблюдались гораздо реже, в связи с чем среди них чаще встречался вариант СДВГ с преобладанием нарушений внимания. В возрасте 4–6 лет характерным вариантом ММД была задержка речевого развития, у некоторых детей наблюдалось заикание, а после 7 лет на смену нарушениям устной речи приходили трудности формирования письменной речи в виде дислексии и дисграфии.
Довольно часто среди детей с ММД наблюдались такие сопутствующие нарушения, как энурез (как правило, первичный ночной, в отдельных случаях дневной или сочетанный дневной и ночной), энкопрез, головные боли, тревожное расстройство в виде простых и социальных фобий, навязчивости и тики. В связи с этим при оценке эффективности проводившегося лечения нами принималась во внимание динамика не только основных, но и сопутствующих клинических проявлений ММД.
Инстенон назначался в таблетированной форме перорально, 2 раза в день после завтрака и обеда; состав 1 таблетки: гексобендин – 20 мг, этамиван – 50 мг, этофиллин – 60 мг. Подбор дозы осуществлялся индивидуально в зависимости от возраста пациента с постепенным ее повышением по приведенной в таблице 3 схеме. Медленное наращивание дозы Инстенона рекомендовалось с целью снижения вероятности возникновения побочных эффектов препарата. При появлении побочных эффектов рекомендовалось вернуться к предыдущей дозе (при этом врач должен был сделать в соответствующей форме запись о характере побочных эффектов, дате их возникновения и применявшейся дозе препарата).
Детям с ММД, входящим в контрольную группу назначается раствор поливитаминов для приема внутрь в низкой дозе по 1 чайной ложке 1 раз в день утром.
Инстенон применялся в виде монотерапии, сопутствующая терапия не назначалась. Детям контрольной группы сопутствующая терапия также не рекомендовалась.
Накануне начала курса лечения (день 0) и в конце его (день 30) дети с ММД проходили комплексное обследование, включавшее:
1. Анкетирование родителей с помощью структурированного опросника.
2. Общий осмотр с детальным анализом жалоб и исследованием неврологического статуса.
3. Психологическое исследование: исследование сферы внимания, слухо–речевой и зрительной памяти (с применением различных модификаций методик, подобранных для трех возрастных групп).
Клинические и психологические методы: качественная и количественная оценка анализируемых показателей
1. Структурированный опросник предназначен для анкетирования родителей и позволяет подробно охарактеризовать общее состояние и поведение ребенка с ММД. Заполнение опросника предусматривает не только фиксацию тех или иных симптомов, но и условную оценку степени их выраженности в баллах. Данный подход не только позволяет дать количественную характеристику имеющихся расстройств наряду с качественной, но также дает возможность прослеживать динамику состояния. Опросник содержит перечень вопросов по 72 симптомам, которые могут наблюдаться при ММД. После того, как один или совместно оба родителя завершат заполнение таблицы, специалист анализирует полученные данные. Ответы оцениваются следующим образом: симптом отсутствует – 0 баллов, выражен мало – 1 балл, выражен значительно – 2 балла, выражен очень сильно – 3 балла. Все вопросы сгруппированы по специальным шкалам, которые включают перечень сочетающихся друг с другом симптомов. Оценки характеристик поведения по шкалам вычисляются путем суммирования оценок по отдельным симптомам с последующим делением полученной суммы на число полученных ответов. По результатам заполнения опросника для каждого пациента определялись оценки по следующим шкалам: церебрастенические симптомы; психосоматические нарушения; тревожность, страхи и навязчивости; двигательные нарушения; нарушения устной речи; внимание; эмоционально–волевые нарушения; нарушения поведения; агрессивность и реакции оппозиции; трудности школьного обучения (у детей от 7 лет); нарушения чтения и письма (у детей от 7 лет).
2. Общий и неврологический осмотр. Дополнительно к неврологическому осмотру, который проводился по общепринятой схеме, использовались основные задания из методики M.B. Denckla для исследования моторики и координаторной сферы. Эта методика состоит из двух разделов: пробы на ходьбу по линии, пробы на удерживание равновесия; задания на чередование движений конечностей. Качество выполнения оценивается по балльной системе, при этом учитывается число ошибок, наличие непроизвольных движений и синкинезий. Во втором разделе производится также оценка времени выполнения двадцати последовательных движений.
3. Психологическое исследование основывалось на оценке функций внимания и памяти. Особое место оценке функций внимания и памяти у детей с ММД отводилось не случайно. Внимание и память представляют собой сложные интегративные процессы, которые опираются на ряд структур мозга и широко представлены в различных отделах ЦНС. Именно это делает их весьма ранимыми и объясняет значительную распространенность нарушений внимания и памяти среди детей с ММД.
Исследование внимания. Внимание представляет собой самостоятельную целостную составляющую среди других когнитивных функций. Но вместе с тем, внимание – многомерное понятие, включающее в себя такие компоненты, как поддерживаемое внимание и избирательное внимание, торможение импульсивных действий, выбор необходимых реакций с контролем за их осуществлением. Испытуемым предлагался ряд заданий, предназначенных для оценки различных характеристик внимания: корректурная проба, субтест «кодирование» из методики исследования интеллекта у детей Д. Векслера и фрагмент теста Равена. Для трех возрастных групп были подобраны тесты различной сложности.
Следует отметить, что выполнение заданий во всех перечисленных методиках помимо внимания требует также участия других высших психических функций и когнитивных процессов, в частности памяти, зрительно–пространственного восприятия, пространственного (конструктивного) мышления, зрительно–моторной координации, и, следовательно, может рассматриваться и в качестве характеристики последних, что особенно важно при обследовании детей с различными вариантами ММД.
Исследование памяти. Для исследования памяти применялся адаптированный вариант нейропсихологической методики «Лурия–90» , позволяющей оценить состояние слухо–речевой и зрительной памяти у детей в условиях непосредственного и отсроченного воспроизведения. Исследование слухо–речевой памяти осуществлялось с помощью традиционных тестов на запоминание двух групп по три слова и группы из пяти слов в заданном порядке. Для исследования зрительной памяти использовались тесты на запоминание пяти букв и пяти фигур.
Оценка терапевтической
эффективности инстенона
Анализ эффективности Инстенона в исследуемых группах больных с ММД осуществлялся в два этапа: 1. Индивидуальная оценка эффективности терапии для каждого больного; 2. Статистическая обработка данных исследования. Статистический анализ динамики всех количественных характеристик в исследуемых группах больных с ММД до и после проведения лечения Инстеноном проводился с использованием непараметрического теста Вилкоксона для попарно связанных выборок.
В ходе индивидуальной оценки результатов лечения у каждого больного за критерии положительного эффекта принимались:
регресс жалоб, отмечавшихся при первом обследовании;
улучшение характеристик поведения по данным опросника для родителей и школьной успеваемости;
положительная динамика в неврологическом статусе по результатам исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B. Denckla;
положительная динамика показателей психологического тестирования.
Полученные результаты
и их обсуждение
В группе детей, получивших курс Инстенона, результаты лечения оказались следующими (табл. 4): отчетливый положительный эффект был достигнут в 71% случаев, в остальных 29% существенная динамика в состоянии пациентов отсутствовала. В контрольной группе положительный эффект наблюдался лишь в 15% случаев, динамика отсутствовала – в 85%.
В таблице 5 характеризуется динамика общего состояния и поведения детей с ММД, получивших курс лечения Инстеноном, по данным анкетирования их родителей. Представленные результаты свидетельствуют о достоверном улучшении показателей по 8 из 11 анализировавшихся шкал. В то же время в контрольной группе детей с ММД не определялось существенной динамики оценок по всем 11 шкалам.
На фоне лечения Инстеноном у большинства обследованных детей отмечалось уменьшение выраженности церебрастенических симптомов: повышенной утомляемости, капризности, плаксивости, колебаний настроения, плохого аппетита, головных болей, нарушений сна в виде трудностей засыпания, беспокойного поверхностного сна с тревожными сновидениями. В ряде случаев это сопровождалось регрессом психосоматических нарушений: беспричинных болей в животе или в различных частях тела, энуреза, энкопреза, парасомний (ночных страхов, снохождения, сноговорения).
Одним из важных аспектов действия Инстенона явилась его эффективность в преодолении тревожности, страхов и навязчивостей у детей с ММД, в том числе боязни оставаться одному, боязни незнакомых людей, новых ситуаций, отказов посещать детский сад или школу из–за опасений неудач в обучении и общении, а также тиков и навязчивых действий (сосет пальцы, грызет ногти, кусает губы, ковыряет пальцем в носу, теребит волосы, одежду и т.д.).
При оценке родителями двигательных нарушений у детей с ММД было отмечено уменьшение неуклюжести, неловкости, плохой координации движений и трудностей мелкой моторики (плохо застегивает пуговицы, завязывает шнурки на ботинках, плохо рисует).
Улучшались характеристики внимания, нарушения которого до лечения обычно проявлялись в виде трудностей его концентрации при выполнении домашних и школьных заданий, во время игр, быстрой отвлекаемости, неспособности выполнять задания самостоятельно, доводить дело до конца, а также в том, что дети отвечали на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца, часто теряли свои вещи в детском саду (школе) или дома. Одновременно с этим у многих детей с ММД наблюдался регресс эмоционально–волевых нарушений (ребенок ведет себя несоответственно возрасту, как маленький, стеснителен, боится не понравиться окружающим, чрезмерно обидчив, не может постоять за себя, считает себя несчастным).
Особого внимания заслуживает уменьшение в группе детей с ММД, прошедших курс Инстенона, выраженности нарушений поведения (дразнится, поясничает, бывает неряшливым, неопрятным, шумным, непослушен дома, не слушает воспитателя или учителя, хулиганит в детском саду или в школе, обманывает взрослых) и проявлений агрессивности и реакций оппозиции (вспыльчив, поведение непредсказуемо, ссорится с детьми, угрожает им, дерется с детьми, дерзит и открыто не подчиняется взрослым, отказывается выполнять их просьбы, намеренно совершает поступки, раздражающие других людей, сознательно ломает и портит вещи, жестоко обращается с домашними животными).
Несмотря на то, что в группе детей, лечившихся Инстеноном, при анализе результатов анкетирования родителей не было установлено достоверной динамики оценок по шкалам «нарушения устной речи», «трудности школьного обучения», «нарушения чтения и письма», у некоторых пациентов к концу курса лечения улучшились речь (в подгруппе детей 4–6 лет) и школьная успеваемость (среди детей 7–12 лет). По–видимому, целесообразно проведение отдельных исследований, направленных на оценку влияния Инстенона на речевые функции у детей с задержками речевого развития, а также показатели чтения, письма и счета у детей с дислексией, дисграфией и дискалькулией с применением специальных методов тестирования.
При исследовании неврологического статуса у детей с ММД обычно не удается обнаружить характерной очаговой неврологической симптоматики. Но вместе с тем они выделяются своей моторной неловкостью, которой соответствует «мягкая» неврологическая симптоматика в виде дискоординации движений по типу элементов статико–локомоторной и динамической атаксии, дисдиадохокинеза, недостаточности мелкой моторики, наличия синкинезий. Как следует из данных, представленных в таблице 6, в группе детей, получивших лечение Инстеноном, при исследование моторики по методике M.B. Denckla было зарегистрировано достоверное улучшение балльных оценок как за выполнение проб на ходьбу и равновесие, так и в заданиях на чередование движений. Это свидетельствовало об уменьшении выраженности нарушений координации движений и праксиса.
При выполнении заданий на ходьбу и равновесие уменьшались число ошибок (отклонений от линии при ходьбе), выраженность пошатывания, использование вспомогательных установок рук. В пробах на чередование движений конечностей регистрировалось уменьшение гиперметрии, дизритмии, зеркальных движений, синкинезий. В контрольной группе не наблюдалось значимых изменений соответствующих балльных оценок, а следовательно, и улучшения двигательных функций.
Поскольку для детей с ММД характерно отставание от сверстников в скорости выполнения мелких движений конечностей, особое внимание уделялось оценке времени выполнения проб на 20 последовательных движений в правых и левых конечностях (постукивания носком стопы, хлопки по колену, удары указательным пальцем кисти о большой, последовательные удары 2–5 пальцев кисти о большой – всего 8 заданий). На 30–й день у детей с СДВГ, получивших лечение Инстеноном, наблюдалось достоверное уменьшение времени выполнения в 4 из 8 предлагавшихся заданий, тогда как в контрольной группе – лишь в одном задании.
Результаты исследования сферы внимания у детей с ММД до и после лечения приводятся в таблице 7. Поддерживаемое внимание (способность сохранять необходимую реакцию во время продолжительной и повторяющейся деятельности) оценивалось у обследованных нами пациентов с помощью корректурной пробы. Направленное внимание (способность реагировать на специфические стимулы дискретно, по–разному) исследовалось посредством субтеста «кодирование». Из представленных данных следует, что Инстенон оказывал выраженное положительное действие на показатели как поддерживаемого, так и направленного внимания у детей с ММД. В то же время прием поливитаминов практически не оказывал влияния на сферу внимания в контрольной группе пациентов.
При выполнении корректурной пробы учитывалось число допущенных ошибок (пропусков) в трех ее последовательных частях и общее число ошибок (рис. 1). После лечения Инстеноном число ошибок, допущенных детьми с ММД, значительно уменьшилось, тогда как в контрольной группе этот показатель достоверно не изменился. Представленные на рисунке 1 графики, демонстрирующие количество ошибок у детей с ММД в 1–й, 2–й и 3–й частях задания, можно рассматривать как своеобразные «кривые работоспособности», отражающие изменения концентрации внимания в трех его последовательных частях, равноценных по сложности. Терапия Инстеноном способствовала улучшению работоспособности у детей с ММД и ее сохранению на стабильном уровне при переходе от 1–й части корректурной пробы ко 2–й и 3–й, о чем свидетельствует выравнивание кривой вследствие исчезновения колебаний качества выполнения задания. В контрольной группе динамика показателей поддерживаемого внимания практически отсутствовала (две кривые на графике для Дня 0 и Дня 30 почти совпадают). Что касается времени выполнения корректурной пробы, то оно уменьшилось в обеих группах.
Важное значение при решении вопросов клинической диагностики ММД у детей имеет нейропсихологическое обследование, и прежде всего – оценка состояния слухо–речевой и зрительной памяти. Как показали нейропсихологические исследования, среди детей с ММД часто встречаются расстройства как слухо–речевой памяти, так и зрительной памяти .
На основании показанных результатов рассчитывались балльные оценки для ряда параметров памяти, а затем суммарные баллы для слухо–речевой и зрительной памяти. Для слухо–речевой памяти оценивались объем, тормозимость слуховых следов, прочность слуховых следов, воспроизведение порядка стимулов, воспроизведение звуковой структуры слов, регуляция и контроль, для зрительной памяти – объем, воспроизведение порядка зрительных стимулов, воспроизведение пространственной конфигурации, феномен зеркальных движений, прочность зрительных следов, регуляция и контроль зрительной памяти. Чем выше суммарные баллы, тем значительнее выраженность нарушений памяти и число допущенных испытуемыми ошибок.
Как видно из таблицы 8, на фоне лечения Инстеноном у детей с ММД достоверно улучшались характеристики слухо–речевой памяти, а показатели зрительной памяти оставались стабильными. С другой стороны, в контрольной группе обращает на себя внимание тенденция к ухудшению показателей как слухо–речевой, так и зрительной памяти при повторном обследовании. Таким образом, Инстенон оказывал значительное положительное действие на состояние слухо–речевой памяти у детей с ММД.
Побочные эффекты
Важно отметить то, что нежелательные побочные эффекты в группе обследованных детей с ММД на фоне лечения Инстеноном наблюдались редко, не были стойкими и значительно выраженными. Их возникновение относилось к 1–2 неделям лечения и требовало более медленного и постепенного наращивания дозы, либо они регрессировали самостоятельно без изменений дозы препарата. Часто они возникали при неточном соблюдении родителями схемы назначения с постепенным увеличением дозы, приемом препарата в утренние и дневные часы. Всего при лечении Инстеноном побочные эффекты были зафиксированы у 12 (20%) пациентов, у которых были отмечены появление возбудимости, раздражительности, плаксивости (8 человек), головные боли (4) или боли в животе (2) незначительной интенсивности, тошнота (2), сноговорение (1), преходящий кожный зуд (1). У 2 детей с ММД родители отмечали снижение аппетита после 1–й недели лечения и до конца курса Инстенона.
Выводы
На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что проведенное детям с различными вариантами ММД лечение Инстеноном в 71% случаев сопровождалось положительным эффектом, который проявлялся в улучшении характеристик поведения, а также показателей моторики, внимания и памяти, функций организации, программирования и контроля психической деятельности. При точном соблюдении схемы назначения Инстенона (постепенное увеличение дозы, назначение в утренние и дневные часы) риск возникновения нежелательных побочных эффектов минимален.
Учитывая основные механизмы генеза ММД, следует отметить, что применение Инстенона, как одного из наиболее эффективных препаратов ноотропного ряда, благотворно влияющего на недостаточно сформированные у пациентов с ММД высшие психические и двигательные функции, имеет особенно важное значение в детском возрасте, когда процессы морфофункционального развития ЦНС продолжаются, велики ее пластичность и резервные возможности.

Литература
1. Волкова Л.С., Лалаева Р.И., Мастюкова Е.М., Гриншпун Б.М. и др. Логопедия. Москва, 1995.– Т. 1.– 384 с.
2. Глезерман Т.Б. Мозговые дисфункции у детей. Москва, 1983, 239 с.
3. Журба Л.С., О.В.Тимонина, Т.Н.Строганова, И.Н.Посикера. Клинико–генетические, ультразвуковые и электроэнцефалографические исследования синдрома гипервозбудимости центральной нервной системы у детей раннего возраста. Москва, Министерство Здравоохранения РФ, 2001, 27 с.
4. Заваденко Н.Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания. Москва, 2000, 112 с.
5. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Григорьева Н.В. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии. Психиатрия и психофармакотерапия, 2000, том 2, № 2, с. 59–62
6. Кемалов А.И., Заваденко Н.Н., Петрухин А.С. Применение Инстенона в ленчении последствий закрытой черепно–мозговой травмы у детей. Педиатрия и детская хируртгия Казахстана, 2000, № 3, с.52–56
7. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. Москва, 1997, 123 с.
8. Котов С.В., Исакова Е.В., Лобов М.А. и соавт. Комплексная терапия хронической ишемии мозга. Москва, 2001, 96 с.
9. Международная классификация болезней (10–й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств.– Санкт–Петербург, 1994.– 300 с.
10. Равич–Щербо И.В., Марютина Т.М., Григоренко Е.К. Психогенетика. Москва, 1999, 447 с.
11. Симерницкая Э.Г. Нейропсихологическая методика экспресс–диагностики «Лурия–90». Москва, 1991, 48 с.
12. Филимоненко Ю., Тимофеев В. Руководство к методике исследования интеллекта у детей Д.Векслера.– Санкт–Петербург, 1993.– 57 с.
13. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Москва, 2001, 32 с.
14. Denckla M.B. Revised neurological examination for subtle signs. Psychopharm. Bull., 1985, Vol.21, p.773–789
15. Gaddes W.H., Edgell D. Learning disabilities and brain function. A neuropsychological approach. New York et al, 1994, 3rd ed., 594 p.


Минимальная мозговая дисфункция (ММД) - сборная группа различных по причине, механизмам развития и клиническим про­явлениям патологических состояний. Характерными ее призна­ками являются повышенная возбудимость, эмоциональная не­устойчивость, диффузные легкие очаговые неврологические симпто­мы, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, расстройства восприятия, отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной дея­тельности, трудности обучения. Минимальная мозговая дисфункция выявляется у 5-15% детей школьного возраста.

Причины и механизмы развития минимальной мозговой дис­функции остаются до конца невыясненными. Выдвигаются гипо­тезы о роли органического, генетического факторов, биохимиче­ской дисфункции, педагогической «запущенности» в происхожде­нии данного синдрома. Для возникновения синдрома в ряде случа­ев необходимо сочетание указанных факторов.

Минимальная мозговая дисфункция чаще всего выявляется в школьном возрасте; ранние симптомы синдрома у некоторых детей можно обнаружить уже на первом году жизни. С первых недель жизни дети, у которых в дальнейшем формируется синдром ММД, отличаются повышенной возбудимостью и двигательным бес­покойством. С первых же недель отмечается нарушение сна и сни­жение аппетита. Наблюдаются повышение мышечного тонуса, угне­тение безусловных рефлексов, расстройство черепно-мозговой иннервации (непостоянное сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм), нарушения иннервации желудочно-кишечного тракта. Все эти нарушения отличаются изменчивостью и непостоянством. У некоторых детей выявляется задержка темпа психомоторного развития в течение первого года жизни.

В возрасте от одного года до трех лет ведущими в клинической картине бывают повышенная возбудимость, двигательное беспо­койство, нарушение аппетита, слабая прибавка массы тела, рас­стройство сна. Дети плохо засыпают вечером, сон бывает поверх­ностным, дети часто просыпаются и при этом кричат. На втором году жизни у некоторых детей может быть выявлено отставание в речевом развитии. К трем годам становится выраженной моторная неловкость. Навыки самообслуживания развиваются с задержкой. Это сочетается с двигательной расторможенностью («гиперкинетическое поведение»), отвлекаемостью, быстрой истощаемостью. Дети обычно не способны к длительной игровой деятельности; они не умеют ограничивать свои желания, отличаются упрямством и негативизмом.

В дошкольном возрасте моторная неловкость остается выра­женной и проявляется в трудностях овладения рисованием и письмом. Наблюдаются также нарушения концентрации внимания и восприятия. Отмечается недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности.

В школьном возрасте дети с ММД испытывают трудности в усвоении навыков письма, чтения и счета. Двигательные наруше­ния характеризуются мышечной дистонией, асимметрией мышеч­ного тонуса и рефлексов, непостоянными патологическими рефлек­сами. Моторная неловкость сочетается с недостаточностью тонких дифференцированных движений пальцев рук и мимической муску­латуры. Часто выявляются мозжечковые нарушения, статическая и динамическая атаксия, промахивание при пальце-носовой пробе, специфические нарушения почерка и речи.

Могут иметь место различные проявления задержки психиче­ского развития. Дети не обнаруживают готовности к обучению в школе. Они не всегда учитывают ситуацию. Им присущи наивность и непосредственность поведения. Наблюдается недоразвитие эмо­ционально-волевой сферы. Детям свойственны низкая работоспо­собность и склонность к двигательной расторможенности.

Дети испытывают затруднения в обучении главным образом из-за замедления темпа психической деятельности, цереброастенических проявлений, нарушения памяти и внимания, излишней под­вижности, недоразвития произвольной целенаправленной дея­тельности. Эти затруднения становятся особенно выраженными при увеличении объема и темпа предъявления нового материала. В отдельных случаях отмечаются проявления дислексии и дисграфии. Дети испытывают трудности при необходимости адаптиро­ваться к новым условиям. При изменениях привычного жизненного стереотипа у них возникают своеобразные состояния дезадаптации и невротические расстройства.

В периоды возрастных кризов часто выявляются или усилива­ются психопатологические нарушения.

Степень выраженности указанных изменений крайне вариабельна и колеблется от легких, труднодиагностируемых форм до стойких проявлений, требующих медико-педагогических воздействий.

Клиническая симптоматика ММД видоизменяется в зависимости от этапа возрастного развития. У детей раннего возраста чаще обнаруживаются неврологические нарушения. В старшем возрасте ведущее место занимают расстройства поведения и специфические трудности обучения.

Практика показывает, что больным дошкольникам взрослые не всегда уделяют должное внимание. Отчасти это объясняется тем, что вся симптоматика становится явной с того момента, когда дети с малыми мозговыми поражениями начинают испыты­вать трудности в процессе обучения в школе. К этому времени симптомы легкой мозговой недостаточности утяжеляются за счет вторичных нарушений, обусловленных дополнительными экзогенны­ми вредностями, неправильным воспитанием и реакцией ребенка на свою несостоятельность.

Лечебно-коррекционные мероприятия зависят от степени выра­женности и характера основных психоневрологических синдро­мов. При синдроме гиперактивности и чрезмерной импульсивности врач назначает успокаивающие препараты - настой из трав, пре­параты брома, кальция; если эти препараты оказываются неэф­фективными, больному назначают меллерил, триоксазин, седуксен.

К концу урока и на последних уроках нарушается концентра­ция внимания из-за наступающего истощения. В связи с этим сле­дует подумать о целесообразности второго выходного дня. Наряду с этим врач может назначить препараты, повышающие активность нервной системы (витамины группы В, церебролизин, ноотропил, аминалон).

Сочетание малой мозговой дисфункции с гидроцефальным синдромом может сопровождаться головными болями, повышенной возбудимостью, нарушением сна, небольшими повышениями тем­пературы. В таких случаях необходимо периодически проводить лечение, направленное на снижение внутричерепного давления. При судорогах проводят противосудорожное лечение. Если веду­щим синдромом при малой мозговой дисфункции является задерж­ка психомоторного развития, то наряду с воспитательными и педа­гогическими мероприятиями целесообразно проводить курсы стиму­лирующего лечения (церебролизин, гаммалон, аминалон, ноотро­пил и др.).

При двигательных расстройствах в виде нарушения тонкой моторики рук, координации движений, равновесия делается акцент на развитие двигательных навыков и постепенное приобщение ре­бенка к участию в различных видах деятельности.

Для лечения ММД важным является правильная ориентация врача и педагога-дефектолога при направлении ребенка в школу. От этого зависит компенсация дефекта и социальная адаптация ребенка. Дети, страдающие ММД, с нормальным интеллектом и отсутствием выраженного отставания в психическом развитии учатся, как правило, в массовой школе. Однако они требуют постоянной медико-педагогической коррекции. В некоторых случаях на 1-2 четверти их следует переводить в санаторные отделения, в которых наряду с обучением проводятся лечебные мероприя­тия. При выраженных речевых нарушениях дети должны быть помещены в речевую школу, где коррекция речевых нарушений является основным методом лечения.

В профилактике ММД важное значение приобретают вопросы организации помощи детям с ММД. Они должны быть ориентиро­ваны на ранний возраст, когда компенсаторные возможности моз­га велики и не успел сформироваться патологический стереотип. Дети, у которых выявлены неврологические нарушения в раннем возрасте, должны находиться на диспансерном учете и системати­чески осматриваться невропатологом, психиатром, психологом, ло­гопедом для выявления и коррекции клинических проявлений ММД до поступления в школу.

Решение проблемы ММД предусматривает тесную взаимосвязь лечебно-профилактических и лечебно-педагогических учреждений. Большая медицинская и социальная значимость проблемы ММД определяет необходимость разработки ранних комплексных про­филактических мероприятий, направленных в первую очередь на предупреждение пренатальной и перинатальной патологии нервной системы. В школьном возрасте даже дети с компенсированными случаями ММД должны находиться под постоянным контролем с целью предупреждения возможных отклонений в поведении, кото­рые могут привести к антисоциальным поступкам.

Задание к вопросу 2

Известно, что медицинский диагноз констатирует аномалию развития ребенка посредством определенного термина. К примеру, энцефалопатический синдром, церебрастенический синдром, минимальная мозговая дисфункция, хромосомная мутация по типу синдрома Дауна и др. подобные термины указывают, в первую очередь, на комплекс изменений в физическом, неврологическом и соматическом статусе ребенка.

Опираясь на содержание диагноза, описать изменения в психическом развитии ребенка, т.е. определить:

    какие проблемы могут возникнуть в жизнедеятельности ребенка (в процессе общения и взаимодействия с предметным миром);

    с какими трудностями столкнется взрослый в процессе обучения и воспитания ребенка с измененными свойствами нервной системы;

    какое поведение ухаживающего за ребенком взрослого может оказаться непродуктивным, нецелесообразным для его развития;

    каким может быть вмешательство специалиста в процесс социализации ребенка с явно выраженным нарушением развития (направления и цели такой работы).

Печатается из издания: Тингей Михаэлис К. Дети с недостатками развития: Книга в помощь родителям: Пер. с англ. / Под ред. Д.В. Колесова. - М.: Педагогика, 1988. С. 190-222.

Минимальная мозговая дисфункция у детей (ММД) – это синдром, включающий в себя комплекс нарушений психоэмоциональной сферы, которые возникают на фоне недостаточности функций ЦНС. В младенчестве основными проявлениями являются малые неврологические симптомы. У старших детей ММД характеризуется задержкой психического развития, гиперактивностью, социальной дезадаптацией. Диагностика основывается на психологических тестах (система Гордона, «Лурия-90») и инструментальных методах: КТ, МРТ, ЭЭГ и т. д. Лечение включает в себе педагогические, психотерапевтические, фармакологические и физиотерапевтические средства.

Общие сведения

Минимальная мозговая дисфункция у детей, легкая детская энцефалопатия или гиперкинетический хронический мозговой синдром – это патологическое состояние, возникающее при нарушении регуляции ЦНС, проявляющееся отклонениями в поведении, восприятии, эмоциональной сфере и вегетативных функциях. Впервые описано С. Клеменсом в 1966 году. ММД – одна из самых распространенных нервно-психических патологий. Она встречается у 5% детей младших классов, среди дошкольников заболеваемость составляет 22%. Прогноз, как правило, благоприятный, но во многом зависит от этиологии. Практически у половины детей в процессе взросления все клинические проявления бесследно исчезают. Задержка психического развития при условии полноценного лечения почти всегда носит обратимый характер.

Причины минимальной мозговой дисфункции у детей

На данный момент ММД у детей раннего возраста расценивается как результат повреждений ограниченных участков коры головного мозга или аномалий развития ЦНС различного происхождения. Формирование данной патологии в 3-6 лет зачастую связано с педагогической или социальной запущенностью ребенка. В зависимости от момента воздействия все этиологические факторы минимальной мозговой дисфункции у детей можно разделить на антенатальные, интранатальные и постнатальные. К первой группе относятся острые вирусные заболевания или обострения хронических соматических патологий матери, которые сопровождаются состоянием длительной интоксикации, неправильное питание, нарушения обмена белков, жиров и углеводов (в т. ч. сахарный диабет), патологии беременности – преэклампсия , эклампсия , угрозы самопроизвольного прерывания беременности . В этот список также входят загрязненная окружающая среда (в т. ч. усиленный радиационный фон), нерациональный прием медикаментов, употребление алкогольных напитков, табачных изделий и наркотических препаратов, TORCH-инфекции, недоношенность ребенка.

Спровоцировать минимальную мозговую дисфункцию у детей непосредственно во время родов могут такие факторы, как стремительные роды , слабость сократительной деятельности матки и последующая ее стимуляция медикаментозными препаратами, кесарево сечение , интранатальная гипоксия (в т. ч. при обвитии пуповиной), использование акушерских пособий (вакуум-экстрактора или акушерских щипцов), неполное раскрытие родовых путей при родах, крупный плод – масса ребенка свыше 4 кг. Этиологическими факторами развития ММД в неонатологии и педиатрии являются нейроинфекции и травматические повреждения ЦНС. В возрасте 3-6 лет ММД может быть результатом воспитания в неблагополучной семье – педагогической и социальной запущенности.

Симптомы минимальной мозговой дисфункции у детей

Первые клинические проявления минимальной мозговой дисфункции у детей могут развиваться как непосредственно после родов, так и дошкольном или школьном возрасте. Независимо от момента манифестации определяются характерные для каждой возрастной категории симптомы.

Клиническая картина на протяжении первых 12 месяцев жизни ребенка характеризуется малыми неврологическими симптомами. В неонатальном периоде ММД проявляется нарушением тонуса скелетной мускулатуры – стойкими миоклоническими сокращениями, тремором, гиперкинезией. Симптомы возникают спонтанно, на осознанную моторную активность влияния не оказывают, с эмоциональным фоном не связаны, в отдельных случаях усиливаются при плаче. Характерны нарушения сна , аппетита, зрительной координации и задержка в психическом развитии. В 8-12 месяцев проявляется патология предметно-манипулятивных движений. Зачастую развиваются дисфункция черепно-мозговых нервов, асимметрия рефлекторной деятельности, гипертензионный синдром. На фоне гипервозбудимости стенок ЖКТ наблюдается чередование диареи и запоров , частое срыгивание и рвота.

В возрасте от 12 месяцев до 3 лет минимальная мозговая дисфункция у детей характеризуется повышенной возбудимостью, чрезмерной моторной активностью, снижением или потерей аппетита, нарушением сна (медленное засыпание, беспокойство во время сна, ранее пробуждение), замедленной прибавкой в массе тела, запоздалым развитием речи и дислексией , энурезом . В 3 года определяются неуклюжесть, чрезмерная утомляемость, импульсивность, негативизм. Ребенок неспособен долго находиться в неподвижном состоянии и длительное время концентрировать внимание на конкретном задании или игре, легко отвлекается на любые внешние раздражители, совершает большое количество осознанных движений, в т. ч. бесполезных и хаотичных. Может наблюдаться непереносимость яркого света, сильного шума, душных помещений и жаркой погоды. Таких детей часто «укачивает» в транспорте – быстро возникает тошнота с последующей рвотой.

Наибольшая выраженность минимальной мозговой дисфункции у детей наблюдается при первом попадании в коллектив – в 4-6 лет. Клиническая картина характеризуется гипервозбудимостью , моторной гиперактивностью или заторможенностью, рассеянностью, сниженной памятью, трудностью в освоении детсадовской или школьной программы. Такие дети неспособны полноценно овладеть навыками письма, чтения и элементарными математическими расчетами. С началом посещения школы ребенок все сильнее акцентирует собственное внимание на неудачах, формируется заниженная самооценка, отсутствие уверенности в себе и своих силах. Также определяются характерные черты в поведении: эгоизм, стремление к уединению, склонность к конфликтам, отказ от только что данных обещаний. Среди сверстников ребенок старается исполнять роль лидера или полностью отстраниться от коллектива. В результате на фоне ММД могут развиваться, социальная дезадаптация, психические отклонения, вегето-сосудистая дистония .

Диагностика минимальной мозговой дисфункции у детей

Диагностика ММД заключается в сборе анамнестических данных, физикальном обследовании, лабораторных и инструментальных методах исследования. Анамнез позволяет определить возможную этиологию и выявить первичные симптомы, а в возрасте 3-6 лет – проследить динамику клинических проявлений и их тяжесть. При осмотре младенца больше внимания уделяется проверке рефлексов, их симметричности. Объективное обследование в школьном возрасте малоинформативно, ведущую роль играет психодиагностика. Она позволяет педиатру определить особенности поведения ребенка, его психическое состояние и степень развития. Чаще всего для диагностики минимальной мозговой дисфункции у детей применяются система Гордона, тест Векслера, «Лурия-90» и другие. Общие лабораторные анализы (ОАМ, ОАК) отклонений от нормы не выявляют. Для оценки состояния тканей ЦНС и мозгового кровообращения проводятся ЭЭГ , рео- и эхоэнцефалография , нейросонография , компьютерная и магнитно-резонансная томография. КТ и МРТ при ММД зачастую определяют уменьшение объема коры головного мозга в левой лобной и теменной области, фокальные повреждения медиальной и глазничной части фронтальной области, уменьшение размеров мозжечка. Для исключения переломов проводится рентгенография костей черепа .

Дифференциальная диагностика минимальной мозговой дисфункции у детей зависит от возраста ребенка и момента проявления первичных симптомов. Она осуществляется с такими патологиями, как черепно-мозговая травма , нейроинфекции, детский церебральный паралич , эпилептиформные заболевания, шизофрения , острое отравление свинцом и др.

Лечение минимальной мозговой дисфункции у детей

Лечение ММД включает в себя педагогический и психотерапевтический методы коррекции, фармакологические средства и физиотерапию. Как правило, используется комбинированный подход – составляется индивидуальная программа для ребенка с учетом этиологии и особенностей клиники. Приемы педагогики и психотерапии применяются для коррекции задержки психического развития, социальной и педагогической запущенности, а также для адаптации ребенка в коллективе. Важную роль при лечении минимальной мозговой дисфункции у детей играет психологический микроклимат в семье – так называемая «позитивная модель общения». Она включает в себя акцентирование внимания на успехах ребенка и их поощрение, избегание частых повторений слов «нет» и «нельзя», мягкую, спокойную и сдержанную манеру разговора. Использование компьютера и просмотр телевизора ограничиваются до 30-60 минут в день. В развлечениях преимущество отдается тем видам игр и занятий, которые требуют внимания и концентрации: конструкторы, пазлы, чтение, рисование.

Фармакологические препараты назначаются с целью купирования отдельных симптомов. В зависимости от клинических проявлений могут применяться снотворные (бензодиазепины – нитразепам, производные хлорала), седативные (бензодиазепины – диазепам), стимулирующие (метилфенидат), транквилизаторы (тиоридазин), антидепрессанты (трициклические антидепрессанты – амитриптилин). Физиотерапия при минимальной мозговой дисфункции у детей направлена на улучшение работы центральной и периферической нервных систем, максимальное восстановление их функций. Наиболее часто используются массаж , гидрокинезотерапия, ЛФК . Постепенно вводятся спортивные дисциплины, требующие координации движений и ловкости: плавание, бег, лыжный и велосипедный спорт.

Прогноз и профилактика минимальной мозговой дисфункции у детей

Прогноз для детей с ММД, как правило, благоприятный. В 30-50% случаев наблюдается «перерастание» заболевания – в подростковом и взрослом возрасте все симптомы полностью исчезают. Однако у некоторых больных определенные проявления остаются на всю жизнь. Нарушения психики на фоне лечения возникают редко. Для людей с ММД характерны нетерпеливость, невнимательность, недостаточная социальная адаптация, проблемы при формировании полноценной семьи и обретении профессиональных навыков.

Неспецифическая профилактика минимальной мозговой дисфункции у детей подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов. Профилактические мероприятия включают рациональное питание матери, отказ от вредных привычек, регулярное посещение женской консультации для мониторинга беременности и лечения сопутствующих патологий, полноценное обследование с целью выбора наиболее подходящего метода родоразрешения.

Диагноз ММД у ребенка ставит в тупик родителей. Звучит расшифровка довольно устрашающе – «минимальная мозговая дисфункция», самое радостное слово тут – «минимальная». Что делать, если у ребенка нашли малую дисфункцию мозга, чем это опасно и как вылечить чадо, мы расскажем в этой статье.

Что это такое?

В неврологии существует несколько дублирующих названий того, что прячется за аббревиатурой ММД – легкая детская энцефалопатия, синдром гиперактивности и недостатка внимания, малая мозговая дисфункция и т. д. Каким бы ни было название, суть за ним кроется примерно одна и та же – поведение и психоэмоциональные реакции малыша нарушены из-за некоторых «сбоев» в деятельности центральной нервной системы.


Минимальная мозговая дисфункция впервые попала во врачебные справочники в 1966 году, ранее ей не придавали значения. Сегодня ММД – одна из самых распространенных аномалий раннего возраста, ее признаки могут появиться уже в 2-3 года, но чаще к 4 годам. По статистике, минимальной мозговой дисфункцией страдает до 10% учеников начальных классов. В дошкольном возрасте ее можно обнаружить примерно у 25% детей, а особо «талантливый и въедливый» невролог может найти недуг и у 100% активных, подвижных и непослушных ребят.

Что происходит с ребенком при минимальной дисфункции ЦНС, понять не так просто. Если упростить, то определенные центральные нейроны погибают или испытывают проблемы с клеточным метаболизмом по причине негативных факторов внутреннего или внешнего характера.

В результате этого мозг ребенка работает с некоторыми аномалиями, не критичными для его жизни и здоровья, но отражающимися на поведении, реакциях, социальной адаптации, способности к обучению. Чаще всего ММД у детей проявляется в виде нарушения психоэмоциональной сферы, памяти, внимания, а также в повышенной двигательной активности.


У мальчиков ММД встречается в четыре раза чаще, чем у детей женского пола.

Причины

Основными причинами минимальной мозговой дисфункции считаются поражение участков коры мозга и аномалии развития центральной нервной системы малыша. Если же первые признаки ММД развились после того, как ребенку исполнилось 3-4 года и старше, причиной может служить недостаточное участие взрослых в воспитании и развитии чада.


Наиболее распространены внутриутробные причины. Это означает, что мозг малыша подвергался негативному воздействию еще в период нахождения крохи в материнской утробе. Чаще всего к минимальной дисфункции ЦНС у ребенка приводят инфекционные заболевания у матери в период беременности, прием ею медикаментов, не разрешенных для будущих мам. Возраст беременной старше 36 лет, а также наличие у нее хронических заболеваний повышают риск негативного воздействия на нервную систему малыша.


Неправильное питание, избыточная прибавка в весе, отеки (гестоз), а также угроза выкидыша тоже могут влиять на нейроны карапуза, тем более что нейронные связи во время беременности еще только формируются. С этой же точки зрения опасно и курение, и прием алкоголя в период вынашивания плода.

Нарушения в нервной системе могут возникнуть и в период родов из-за острой гипоксии, которую может испытать малыш в стремительных или затяжных родах, в течение длительного безводного периода, если плодный пузырь вскрылся (или был механически вскрыт), а после этого развилась слабость родовых сил. Считается, что и кесарево сечение является для ребенка стрессовым, поскольку он не проходит через родовые пути, а потому такой вид операций тоже относят к триггерам ММД. Довольно часто минимальная мозговая дисфункция развивается у детей с крупным весом при родах – от 4 килограммов и более.


После рождения ребенок может подвергаться действию токсинов, а также получить черепную травму, например, при ударе головой во время падения. Это тоже может вызвать нарушения в работе ЦНС. Довольно часто причиной болезни является перенесенный в раннем возрасте грипп и ОРВИ, если возникли нейроосложнения – менингит, менингоэнцефалит.


Симптомы и признаки

Проявиться признаки мозговой дисфункции могут в любом возрасте. При этом симптомы будут довольно характерны именно для определенной возрастной группы.

У детей до года обычно имеют место так называемые малые неврологические признаки – нарушения сна, частые сильные вздрагивания, разлитый гипертонус, клонические сокращения, дрожание подбородка, рук, ног, косоглазие, а также обильные срыгивания. Если малыш плачет, симптомы усиливаются и становятся более заметными. В спокойном состоянии их проявление может быть сглаженным.


Уже в полгода становится заметна задержка психического развития – ребенок мало реагирует на знакомые лица, не улыбается, не гулит, не проявляет большого интереса к ярким игрушкам. С 8-9 месяцев становится заметной задержка предметно-манипулятивной активности – у ребенка плохо получается брать предметы. У него не хватает терпения дотягиваться или доползать до них. Они быстро ему надоедают.

У детей до года ММД сопровождается повышенной возбудимостью и чувствительностью органов пищеварения. Отсюда сначала проблемы со срыгиваниями, а позднее – с чередованием диареи и запоров, которые могут сменять друг друга.


С года дети с минимальной мозговой дисфункцией проявляют повышенную моторную активность, они очень возбудимы, у них продолжают присутствовать проблемы с аппетитом – либо чадо постоянно ест, либо его совершенно невозможно накормить. Часто дети медленнее, чем сверстники, набирают вес. Большинству вплоть до трех лет свойственен беспокойный и тревожный сон, энурез, заторможенное и медленное развитие речи.

С трех лет малыши с ММД становятся более неуклюжими, но при этом они очень вспыльчивы и порой негативно настроены к критике и требованиям взрослых. Ребенок в этом возрасте обычно может довольно долгое время заниматься чем-то одним, дети с минимальными мозговыми нарушениями на это неспособны. Они постоянно меняют род деятельности, бросают недоделанное. Довольно часто эти ребята болезненно воспринимают громкие звуки, духоту и жару. Очень часто, по наблюдениям неврологов, именно малышей и подростков с ММД укачивает до рвоты при поездках в транспорте.


Но ярче всего ММД начинает проявляться тогда, когда ребенок попадает в компанию ровесников, а это обычно происходит в возрасте 3-4 лет. Проявляется повышенная чувствительность, истеричность, малыш производит огромное количество движений, его сложно успокоить и увлечь чем-то, например, занятием. В школе детям с таким диагнозом приходится тяжелее всего – им сложно научиться писать, читать, им очень трудно сидеть на уроке и соблюдать заведенную дисциплину в классе.


Диагностика

В возрасте до полутора лет проводят УЗИ головного мозга, остальным детям может быть назначено КТ, МРТ, ЭЭГ. Эти методы позволяют оценить структуру коры и подкоркового слоя головного мозга. Причину проявлений малой мозговой дисфункции установить удается не всегда. Невролог в отношении детей до трех лет выносит свое решение, основанное на результатах обследования рефлексов.

В старшем дошкольном и школьном возрасте проводится психодиагностика, используемые тесты – «тест Векслера», «тест Гордона», «Лурия-90».


Лечение

Терапия во всех случаях комбинированная – в нее входит прием медикаментов, физиотерапия, гимнастика и массаж, а также воспитательные и развивающие занятия с малышами или психологические занятия со школьниками. Особая миссия в вопросе терапии отводится семье, ведь большую часть времени ребенок проводит именно в ней. Рекомендуется разговаривать с ребенком спокойно, акцентировать внимание на успехах, а не на недостатках его поведения.

Родителям следует избавиться от слов «нельзя», «не смей», «кому говорят», «нет» и установить более доверительные и добрые отношения с чадом.

Ребенку с ММД нельзя долго смотреть телевизор или играть за компьютером. Ему обязательно нужен режим дня, чтобы вовремя отправляться ко сну и вставать. Прогулки на свежем воздухе и активные спортивные игры на улице приветствуются. Среди домашних спокойных игр лучше остановить выбор на тех, которые потребуют от малыша сосредоточенности и терпения – пазлы, мозаика, рисование.


В зависимости от конкретных симптомов могут быть рекомендованы седативные или снотворные средства, ноотропные препараты, транквилизаторы и антидепрессанты. Доктор Комаровский, к мнению которого прислушиваются миллионы мам всего мира, утверждает, что лекарства от ММД не существует, и большинство назначаемых неврологами препаратов назначаются совершенно неоправданно, ведь лечит ребенка не таблетка, а любовь и участие взрослых.


Прогнозы

Несмотря на ужасающее название, минимальная мозговая дисфункция далеко не так страшна. Так, около 50% детей с ММД успешно «перерастают» нарушение, к подростковому возрасту у них не обнаруживается отклонений. Лечить ММД тем не менее нужно. Если не брать в расчет медикаменты, то массаж, спорт, адекватное воспитание и развивающие занятия с ребенком дают очень хороший результат. Лишь у 2% детей патология сохраняется до взрослого возраста и не поддается коррекции. В будущем она создает немало проблем для человека в вопросах контактов, работы, межличностных отношений. Человеку с ММД трудно создать благополучную семью, сохранить в ней нормальные отношения.

Синдром ММД или, как еще его называют в МКБ-10, «гиперкинетические расстройства поведения» с кодом F-90, проявляется уже в раннем детстве. Минимальная мозговая дисфункция предполагает наличие расстройств неврологического характера, которые обнаруживаются в поведении и в психологических реакциях ребенка. Например, это могут быть нарушения речевой деятельности, плохая координация движений, гиперактивность, трудности в обучении.

В психологическом плане расстройства выражаются в эмоциональной лабильности (неустойчивости), повышенной отвлекаемости, рассеянности. Родителям нужно отнестись очень серьезно к проявлениям ММД, так как по последним медицинским данным такой диагноз имеют до 25% детей.

Выраженная гиперактивность ребенка может быть одним из признаков наличия ММД

Что является причинами возникновения ММД?

К причинам неврологических расстройств, вызывающих минимальную мозговую дисфункцию, относят различные факторы - например, специалисты отмечают, что на ребенка еще до рождения воздействуют:

  • наследственная предрасположенность;
  • патология беременности (недоношенность, угроза прерывания беременности, анемия, болезни и плохое питание будущей матери, гипоксия плода и пр.);
  • патология родов (скорые роды, слабая родовая деятельность, асфиксия новорожденного).

Кроме указанных факторов, появление дисфункции у детей могут провоцировать:

  • неполноценное питание и даже недоедание;
  • различные заболевания, связанные с дефицитом кислорода (например, при бронхиальной астме легкие плохо обогащают кровь кислородом).

Дефицит внимания

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Ваш вопрос:

Ваш вопрос направлен эксперту. Запомните эту страницу в соцсетях, чтобы следить за ответами эксперта в комментариях:

Родители, которые воспитывают дошколят, должны быть внимательны к поведенческим и психическим реакциям малыша, чтобы вовремя распознать неврологические расстройства.

Стоит учитывать, что внешне минимальная мозговая дисфункция может проявляться по-разному - это зависит от тяжести расстройств и особенностей психики ребенка. Важно не спутать нарушение с нормальными проявлениями детской активности или обычными нарушениями речи.

И все же определить наличие этого синдрома не так сложно. Специалисты классифицировали симптомы, которые проявляются при минимальной мозговой дисфункции. К их основным признакам относят дефицит внимания, импульсивность и гиперактивность детей.


Ребенок с дефицитом внимания часто переключается между разными занятиями, не готов слушать и выполнять указания и просьбы, испытывает сложности с запоминанием

Сущность проявляется в ярко выраженной невнимательности и имеет следующие характеристики:

  • малыш не реагирует на обращение, хотя слышит его;
  • не может долго сосредоточиться даже на интересном занятии (игре, чтении сказки, фильме);
  • старший дошкольник охотно начинает выполнять задание, но не заканчивает его;
  • при подготовке к обучению и во время самого обучения ребенок испытывает трудности, связанные в основном с организацией деятельности (игры, выполнения задания);
  • в любом возрасте не может сосредоточиться на занятиях, требующих внимательности и определенных умственных усилий, отвергает такие занятия;
  • для них характерна частая потеря вещей;
  • малышам сложно дается запоминание даже самых простейших текстов или стишков.

Гиперактивность, как симптом дисфункции

При минимальной мозговой дисфункции проявляется уже с младенчества следующими действиями:

  • малыш спит беспокойно или очень мало;
  • с раннего возраста дошкольник становится неусидчивым, находится в постоянном движении;
  • даже в спокойном состоянии он совершает бесцельные движения руками и ногами;
  • наблюдается неустойчивость при ходьбе, возможны частые падения;
  • ребенок постоянно задевает предметы, ударяется об углы;
  • характерно проявление беспокойства в различных ситуациях, особенно тревожащих его;
  • малыш может часто ломать вещи, игрушки;
  • плохо развита мелкая моторика, что в дальнейшем может проявиться в плохом почерке, быстром уставании руки при письме;
  • хотя наблюдаются минимальные нарушения в речи, часто ребенок очень говорлив, перебивает, вмешивается в разговоры взрослых;
  • при проблемах в артикуляции речи им трудно строить длинные предложения, поэтому есть сложности в пересказе текста.

Синдром импульсивности

Минимальная мозговая дисфункция при синдроме импульсивности характеризуется следующими проявлениями:

  • очень резко проявляется эмоциональная лабильность (смены настроения от приподнятого к депрессивному);
  • у детей могут возникать необоснованные вспышки гнева не только по отношению к окружающим, но и к себе;
  • дошкольник быстро отвечает на вопросы, не задумываясь, не дослушав инструкцию;
  • допускает деструктивное поведение во время занятий;
  • ребенок не умеет проигрывать, во время проигрыша может быть агрессивным, вступать в драки с другими детьми;
  • не может ждать отдаленного вознаграждения, требуя немедленной выдачи;
  • не подчиняется правилам (поведения, игры);
  • совершает опасные для себя и окружающих действия, хотя не понимает этого;
  • во время выполнения заданий у ребенка такое нестабильное поведение легко меняется от спокойного к агрессивному (злится, если задание не получается).

Каковы критерии диагностики синдрома ММД? Диагноз ставится при наличии не менее шести симптомов, которые наблюдаются на протяжении последних шести месяцев. Родителям нужно учитывать, что при обучении в школе дети испытывают большие сложности, но помнить, что значительную роль играет не уровень развития интеллектуальных способностей, а невозможность их реализовать.

Лечение детей с синдромом ММД

Родителям детей с синдромом ММД не надо отчаиваться или ждать, что все пройдет по мере взросления ребенка. Как правило, те из них, которые активно занимаются со своими детьми, выполняют все назначения специалистов, получают хорошие результаты. Главное, чтобы была проведена своевременная диагностика и назначено правильное лечение. По данным специалистов, 70% детей в результате активно проведенных лечебных мероприятий догоняют в развитии своих сверстников и своим поведением не отличаются от них.

При лечении ММД необходимо понимать, что оно должно проходить во взаимодействии специалиста, ребенка и окружающих его людей, чтобы создать положительную атмосферу вокруг него. Основными направлениями при лечении являются психолого-педагогическая коррекция, медикаментозное лечение, терпение и последовательность родителей.

Корректирующая программа лечебных мероприятий может быть построена следующим образом:

  1. Медикаментозные препараты назначаются только специалистом. Лекарства, курс, дозы ‒ все должно находиться под наблюдением врача.
  2. В психолого-педагогическую коррекцию должны входить занятия, игры, психогимнастические упражнения, учитывающие все проблемы детей с ММД. Система коррекции составляется специалистами (логопедом, психологом, педагогом) и проводится под их наблюдением. Задания должны быть направлены на концентрацию внимания, развитие мышления, памяти, мелкой моторики, иметь четкие инструкции с неоднократным повторением, ведь малышу трудно сосредотачиваться на словесных объяснениях. На первых порах лучше использовать наглядность - например, при выполнении графических диктантов карандашом показать начало работы. Также необходимо учитывать, что дошкольникам трудно сразу усваивать учебный материал, поэтому нужны повторения, возвращение к пройденному.
  3. Дети с ММД должны соблюдать четкий режим дня , который организуют и поддерживают окружающие взрослые. Они просто обязаны следить за тем, чтобы малыш просыпался, получал полноценное питание, ходил на прогулки, занимался играми, ложился спать в одно и то же время. Такое выполнение режима делает работу нервной системы синхронной, в то время, как отступления расшатывают нервные процессы.
  4. Скорректировать двигательную активность ребенка поможет физическая терапия, при которой рекомендуются посильные упражнения, спортивные игры, плавание, езда на велосипеде, катание на коньках.

Продуманная физическая активность - лучший способ для выхода накопившейся энергии малыша. Подойдут занятия спортом, групповые секции, плавание, велосипед, роликовые коньки

Воспитание в семье ребенка с ММД

  1. В семейной обстановке родители должны помнить, что их частая перемена настроения, семейные ссоры плохо отражаются на эмоциональном самочувствии малыша и могут усугубить течение мозгового расстройства, поэтому необходимо единство требований между родителями, адекватность и понятность действий, медлительная и доброжелательная речь. Родителям следует проявить внимательность при общении малыша с его сверстниками. Нужно поощрять дружбу с медлительным ребенком, чтобы убавить эмоциональные всплески.
  2. С этой же целью дети не должны находиться среди большого скопления людей, например, в массовых городских мероприятиях.
  3. Специалисты также советуют вместо заграничных поездок в жаркие страны организовать летний отдых в знакомом месте, например, на даче. Включать в детский досуг подвижные игры на воздухе, плавание в водоеме, прогулки в лесу, так как это успокаивает нервную систему.
  4. Для коррекции мелкой моторики, развития внимательности, памяти рекомендуется вместе с ребенком дома заниматься творчеством: рисовать, лепить, вырезать, клеить. Полезно читать сказки, в игровой форме заучивать стихи, слушать музыку, детские песенки.
  5. Психологи не рекомендуют в это время посещать секции, кружки до тех пор, пока не закончится лечение. Когда дошкольник начнет учиться, о диагнозе нужно сказать учителю, чтобы обеспечить ему индивидуальный подход.

Воспитывая ребенка с ММД, родители должны помнить, что справиться с проблемами в короткие сроки поможет комплексное лечение. Как считает известный доктор Комаровский, повлиять на детей, имеющих минимальную мозговую дисфункцию, можно собственным примером, терпением и правильным воспитанием. Так родители быстрее найдут подход к своему чаду.



Разделы