Почему в родах берутся за щипцы. Акушерские щипцы
Акушерские щипцы – один из древнейших инструментов для родовспоможения, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за голову.
Акушерские щипцы были изобретены в Шотландии в конце 16 века, а в России начали применяться, начиная с 1765 года.
Конструкция акушерских щипцов с момента их изобретения не изменилась, они представляют собой две металлические ложкообразные ветви, соединенные в замок особым образом.
Используют щипцы при слабой родовой деятельности, когда роженица не в состоянии вытолкнуть плод самостоятельно, при этом состояние ребенка или матери требует как можно более быстрого завершения . Также с помощью акушерских щипцов акушер может повернуть головой вниз плод, который находится в ягодичном , чтобы облегчить процесс родов.
Польза и опасность щипцов
В свое время этот инструмент помог значительно снизить материнскую и младенческую смертность. Но сегодня отношение к акушерским щипцам часто отрицательное.Для применения щипцов существует ряд показаний, когда плоду или матери угрожает серьезная опасность, поэтому чаще всего наложения щипцов превышает риск возможных осложнений.
Тем не менее, наложение щипцов – , которая может сопровождаться серьезными осложнениями. Для матери они заключаются в повреждениях родовых путей: разрывах влагалища и промежности. В тяжелых случаях это могут быть разрывы шейки и нижнего сегмента матки, повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.
Также может быть ряд осложнений для плода, в первую очередь это отечность и цианоз на мягких тканях головы, гематомы при сильном сжатии щипцов, парез лицевого нерва. Наиболее тяжелыми осложнениями являются повреждение костей черепа ребенка.
Применение акушерских щипцов – не единственная возможная причина появления осложнений, но оно значительно увеличивают их риск.
Правильное и своевременное наложение щипцов обычно не приводит к серьезным осложнениям. Их применяют, когда шейка матки полностью раскрыта, а самая широкая часть головы ребенка находится под лобковой костью в тазу женщины. Кроме того, при их использовании необходимо обезболивание, чаще всего это кратковременный внутривенный наркоз, что также облегчает течение родов.
Вакуум-экстракция плода - это оперативное вмешательство при родах. Оно заключается в изъятии ребенка при помощи специального приспособления. Вакуум-экстракция применяется в тех случаях, когда упущен момент проведения кесарева сечения.
Вакуум-экстракция: показания и противопоказания
Вакуум-экстракция применяется при острой нехватки кислорода или при слабой родовой деятельности, не поддающейся корректировке лекарственными средствами (простагландинами или ). Чтобы исключить неблагоприятные , соблюдают следующие условия проведения вакуум-экстракции плода: маточный зев должен быть полностью открытый, ребенок должен быть живой, его головка должна находиться в родовых путях.
Вакуум-экстракция плода проводится следующим образом. Роженице вводят катетер в мочевой пузырь, применяют анестезию, выполняют обследование родовых путей. Затем открывает одной рукой вход во влагалище, а другой рукой вводит внутрь чашку приспособления, размещает ее на голове ребенка, создает отрицательное давление в чаше. Затем роженица по команде доктора начинает тужиться, а врач в это время должен вытягивать плод.
Вакуумные роды не используют при нераскрытом маточном зеве, при слишком высоко расположенной , а также если ребенок мертвый или плод недоношен. Противопоказаниями для вакуум-экстракции также являются: тяжелое состояние роженицы, которое исключает вероятность потуг, родоразрешение раньше времени, несоответствие размеров головки малыша и таза женщины, разгибательные виды предлежания плода.
Ваккум-экстракция не применяется, если роженице запрещено тужиться по определенным показаниям.
Какие могут быть последствия вакуум-экстракции
Вакуум-экстракия – не слишком эффективная и травматичная процедура, поэтому в большинстве случаев используется вместо нее кесарево сечение. Во время проведения вакуумных родов может быть повреждена нежная кожа головы ребенка. Если процедура затянется, для сохранения жизни малыша его придется вытаскивать щипцами. К другим последствиям вакуум-экстракции является соскальзывание чашки аппарата с головки малыша, отсутствие движения ребенка по родовым путям, родовые травмы малыша.
При вакуум-экстракции матке и влагалищу роженицы могут быть нанесены травмы.
Последствия родовой травмы могут быть разнообразными: кровоизлияния в головной мозг, парезы, параличи, судороги, отставание роста и развития конечностей, нарушение мышечного тонуса, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, поражение черепных нервов, перинатальная энцефалопатия (ПЭП), детский церебральный паралич (ДЦП), задержка речевого развития, задержка психомоторного развития, пневмония, минимальная мозговая дисфункция, уросепсис.
Роды – это сложнейший природный процесс, который, непременно, требует контроля со стороны акушерской бригады. Чаще всего роды проходят самостоятельно, но в некоторых случаях все-таки требуется определенное оперативное вмешательство. Даже при нормально протекающих родах через естественные пути, может понадобиться квалифицированная помощь в виде так называемого пособия. Инструментальным пособием являются акушерские инструменты, в частности – акушерские щипцы, пособие же, в котором не применяется инструментарий, называется ручным.
Сегодня роды с использованием акушерских щипцов достаточно редкое явление, поскольку вокруг этого инструмента ведется множество споров. Врачи утверждают, что использование акушерских щипцов в некоторых случаях жизненно необходимо для матери и ребенка, напуганные роженицы, в свою очередь, твердят о возможных осложнениях после применения этого инструмента при родах, в частности, об инвалидности ребенка. Сколько людей, столько и мнений, однако следует трезво рассматривать ситуацию.
В акушерской практике насчитывается множество случаев, когда использование акушерских щипцов квалифицированными медицинскими работниками спасало жизни детей и их мамочек. Существуют экстренные ситуации, когда оперативное вмешательство крайне необходимо, и в этом случае врачи прибегают к помощи специальных инструментов.
Как это происходит?
Акушерские щипцы представляют собой конструкцию из двух пластин ложкообразной формы, соединенных между собой специальным замком. Они предназначены для извлечения из родовых путей живого доношенного ребенка за головку.
После захвата и фиксации головки, акушер с помощью специальных движений, повторяющих естественное прохождение ребенка по родовому каналу, помогает новорожденному появиться на свет. Стоит лишь отметить, что использование данного инструмента целесообразно лишь в случае возникновения трудностей самостоятельного прохождения младенца через родовые пути (например, короткая пуповина), а также при экстренных родах, когда необходимо скорейшее извлечение плода (кислородное голодание, угроза родовой травмы). Помимо этого, применение щипцов бывает необходимо при угрозе жизни матери. Так, акушерские щипцы используются, если роды сопровождаются сильным кровотечением, при слабой родовой деятельности, при тяжелых формах гестоза, а также, если необходимо максимально сократить период изгнания плода в следствии экстрагенитальных болезнях роженицы. В любых других случаях использование акушерских щипцов не применяется.
Важно знать, что при правильном наложении акушерских щипцов, возникновение травмы головки плода практически исключается. К тому же, вероятность того, что этот медицинский инструмент будет применен именно на Ваших родах – крайне мала. Однако, все же, стоит оговорить вопрос по поводу возможного использования щипцов со своим акушером-гинекологом. Будьте уверены, что после достоверного и правильного информирования касательно этого инструмента, Ваши страхи улетучатся, как кошмарный сон. Легких и благополучных Вам родов, дорогие женщины!
Первые щипцы для помощи женщинам в родах были придуманы еще в 16 веке. С тех пор этот страшный, на первый взгляд, инструмент спас тысячи матерей и младенцев. За века своего использования многие акушеры добавляли в конструкцию щипцов что-то свое, усовершенствовали как сам инструмент, так и технику его использования.
Современные щипцы, используемые в странах СНГ, носят название акушерские щипцы Симпсона-Феноменова . Инструмент представляет собой две изогнутые ветви, соединяющиеся друг с другом крест-накрест специальным крючком-замком. Ветви имеют ручки на одном конце и ложки на другом. Инструмент изготавливается из медицинской стали, которая легко обрабатывается и дезинфицируется.
Показания к наложению акушерских щипцов в родах
Испокон веков щипцы использовали в случае слабости родовой деятельности, когда головка плода вступала в таз, но роженица по тем или иным причинам никак не могла вытолкнуть ребенка из родовых путей. Причиной такой ситуации могла стать усталость женщины, слабая сократимость матки, затяжные роды . В таком случае акушер брал на себя потужной период. Фиксировав щипцами головку ребенка, врач с каждой схваткой тянул ребенка на себя, помогая ему родиться.
Акушерство - это одна из самых консервативных отраслей в медицине, поэтому за несколько столетий показания к использованию или, как говорят врачи, наложению щипцов изменились мало.
Основными показаниями к наложению акушерских щипцов являются:
- Слабость родовой деятельности во втором периоде или слабость потуг. В этом случае головка плода уже подошла к выходу из родовых путей, но женщина уже не в силах нормально тужиться. Читайте подробнее о .
- Тяжелое состояние роженицы, требующее ускорения рождения ребенка (тяжелый гестоз, кровотечение, угроза отслойки сетчатки глаза). Узнайте, .
- Родовая гипоксия плода, регистрируемая на КТГ в родах. В такой ситуации чем скорее окончатся роды, тем лучше прогноз для ребенка.
- Еще одним «книжным» показанием к использованию щипцов является плановое облегчение потужного периода при угрозе отслойки сетчатки глаза. Это показание выносит врач-окулист во время беременности. Считается, что из-за резкого повышения давления на высоте потуги может произойти кровоизлияние в глаз при наличии дистрофии сетчатки. Сейчас акушерские щипцы практически не используют с этой целью. Современная медицина считает, что в случае опасности отслойки сетчатки, более правильным и безопасным будет провести операцию кесарева сечения.
Техника наложения акушерских щипцов
Важно понимать, что современное акушерство прибегает к подобной операции лишь в безвыходной ситуации, то есть, когда головка плода слишком далеко ушла в родовые пути. Во всем остальных случаях операция кесарева сечения считается более правильной и щадящей.
Учитывая исключительно ознакомительный характер нашей статьи, не будем подробно описывать алгоритм наложения щипцов. Вкратце процесс их использования выглядит так:
Врач оценивает условия для использования инструмента.
- Шейка матки должна быть полностью раскрыта;
- Ребенок жив;
- Размеры головки должны быть нормальными, то есть плод не должен быть крупным или недоношенным;
- Таз не должен быть узким;
- Плодный пузырь должен быть вскрыт.
Используя особую технику, врач последовательно вводит каждую ложку в родовые пути матери и располагает их на теменных костях ребенка. Ветви щипцов смыкаются в замке, и производится пробная тракция или потягивание. Если щипцы не соскальзывают, значит, ложки лежат верно. В дальнейшем с каждой схваткой врач совершает тянущие движения на себя. Это происходит до рождения головки.
Операция происходит под обезболиванием, чаще всего используют ингаляционный (дыхательный) или внутривенный наркоз .
Последствия наложения щипцов для мамы и ребенка
Очевидно, такое резкое вмешательство в родовой акт не может пройти бесследно для женщины и ребенка.
Возможные осложнения:
- Со стороны матери: разрывы влагалища, промежности, вульвы, шейки матки с образованием гематом или кровотечением.
- Со стороны плода: гематомы кожи головы, кровоизлияния под надкостницу и в полость черепа, временная деформация костей черепа.
При хорошем владении методикой такие осложнения бывают нечасто. Важно понять, что наложение щипцов - это не прихоть акушера, а необходимая мера по спасению жизни ребенка.
Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт
Полезное видео
В постсоветских странах к акушерским щипцам относятся предвзято и считают, что это пережиток прошлого. Обычно женщины как огня боятся применения щипцов при родах, так как думают, что это приводит к умственной отсталости и детскому целебральному параличу (ДЦП). Но современные исследования показали, что наложение щипцов не является причиной ДЦП.
Конечно, применение щипцов при родах - это оперативное вмешательство и оно может сопровождаться рядом осложнений, но при правильных действиях врача такое происходит редко.
Акушерские щипцы использовались давно, уже в 1600 году в Англии с их помощью родился ребёнок. Однако с тех пор щипцы очень изменились, было создано более 700 их видов. Усовершенствовалась и методика наложения щипцов.
Сегодня применяют несколько моделей акушерских щипцов, полостные, выходные, высокие, щипцы Симпсона, Бартона и другие. Модели щипцов отличаются видом ложек и устройством замка.
Если плод находится уже достаточно низко, то используются особые щипцы, которые вводятся недалеко. При наложении «низких» щипцов вероятность травм и осложнений намного ниже, чем если применяется стандартный инструмент.
Методика использования акушерских щипцов.
Для применения щипцов должны быть соблюдены некоторые условия (полное открытие шейки матки, отсутствие плодных оболочек, определённое положение плода).
Перед наложением щипцов уточняется размер и положение плода, степень вставления головки в малый таз. Обязательно проводится обезболивание, местная или эпидуральная анестезия. Часто требуется эпизиотомия - рассечение промежности. Во время операции проводится непрерывная регистрация частоты сердечных сокращений плода.
Механизм наложения щипцов состоит в том, что головка плода плотно обхватывается и с помощью отработанных профессиональных движений проводится через родовой канал. Конструкция ложек и замок между ними позволяют не сдавливать сильно головку, чтобы не навредить малышу.
Показания к применению щипцов при родах.
Прежде всего щипцы применяют, если необходимо быстро извлечь ребёнка, например, при кислородном голодании (гипоксии). См. «».
Если нужно исключить или укоротить второй период потуг, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях матери.
Щипцами можно повернуть плод, который находится в неудобном положении и аккуратно вывести головку при тазовом предлежании.
Последствия применения щипцов при родах.
Последствия применения щипцов при родах для матери могут осложниться кровотечением, синяками, разрывом родовых путей, однако такое бывает и при естественном рождении.
Последствия применения щипцов при родах для ребёнка зависит от того, какие щипцы применяются «низкие» или стандартные, а также от квалификации и опыта врача. Хотя щипцы иногда травмируют ребёнка, эти повреждения очень редко носят серьёзный характер.
В частности, могут быть такие последствия применения щипцов.
Царапины, синяки и кровоподтёки на лице и голове ребёнка.
Кефалогематомы - кровоизлияния между костями черепа и надкостницей. Если кефалогематома небольших размеров, то она обычно рассасывается сама через 1-2 недели. В некоторых случаях требуется пункция (отсасывание крови).
Повреждения глаз лицевого нерва, плечевого сплетения, переломы черепа бывают крайне редко.
Исследования показали, что применение щипцов при родах не является причиной детского церебрального паралича.
Если доктор имеет большой опыт наложения щипцов, травмы ребёнка маловероятны. Сегодня редко используют полостные щипцы, в основном применяются «низкие» или выходные, которыми пользуются только тогда, когда головка плода уже достигла выхода из родового канала. В этом случае вероятность серьёзных травм ребёнка мала.
Вообще наложение щипцов - сложная манипуляция, которая требует от врача навыков и достаточного опыта. На Западе щипцы и сейчас применяют довольно часто и благодаря усовершенствованной технике их применения осложнения бывают редко.
Но так как кесарево сечение за последние двадцать-тридцать лет стало более безопасным, некоторые современные врачи не используют щипцы, а делают кесарево сечение. Остаётся всё меньше специалистов, которые умеют работать со щипцами.
В постсоветских странах многие медики просто не имеют достаточного опыта наложения щипцов, поэтому предпочитают сделать операцию. Но кесарево сечение не всегда безопаснее наложения щипцов. Кесарево сечение увеличивает риск таких осложнений, как лихорадка, тромбы и кровотечение.
Несмотря на то, что кесарево сечение спасает жизнь многим младенцам, но не является панацеей и не исключает травм ребёнка. Если акушерские щипцы применяются правильно и по показаниям, то они гораздо безопаснее кесарева сечения.
Как альтернативу щипцам врач может применить вакуумный экстрактор для выведения ребёнка из родового канала. Считается, что вакуумная экстракция реже приводит к травмам матери, но чаще травмирует ребёнка. См.« « «.
В принципе наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода при родах - это взаимозаменяемые процедуры. Выбор чаще зависит от того, какой техникой врач владеет лучше.
Плох акушер, который не может
выждать бережной, тактики природы,
хочет вести роды по хирургическим
принципам и всегда хватается за
щипцы или другие операции. Чем
активнее родовспоможение, тем
оно опаснее! Многоделание и
нетерпеливость только вредят
Э. Бумм, 1913 г.
Что лучше для матери и новорожденного; вакуум-экстракция или акушерские щипцы?
Оценивая роль той или иной родоразрешающей операции, следует исходить в первую очередь из последствий применения этих пособий для роженицы и новорожденного. На памяти многих врачей-акушеров существуют так называемые «щипцовые» дети - дети, извлеченные с помощью акушерских щипцов с яркими проявлениями родовой черепно-мозговой травмы. Мы решили проследить как развиваются «вакуумные» дети (извлеченные с помощью вакуум-экстракции).
До настоящего времени нет единой точки зрения по поводу применения вакуум-экстракции плода и операции наложения акушерских щипцов. Опубликованные сравнительно незначительные, и противоречивые сведения о последствиях этих операций для матери и плода дезориентируют врача-акушера в тактике ведения осложненных родов.
Первые литературные упоминания о применении вакуум-экстракции плода относятся к 1706 году. В. James, R. Jonge сообщали о случае затянувшихся родов, когда
«стеклянная чашечка, фиксированная на головке ребенка, с прикрепленным к ней воздушным насосом помогла родоразрешению».
Классики эпохи акушерского ренессанса почти в одно и то же время предложили массу всевозможных приемов для оперативного родоразрешения, в том числе и операции, разбираемые в данной главе.
С момента зарождения вакуум-экстракции метод находил как поклонников, Так и категорических противников. Наряду с восторженными отзывами появлялись и противоположные. Одно из них:
«Мы очень боимся, что эта предполагаемая замена щипцов может привести к разочарованию. Мы боимся того, что череп ребенка будет разорван или париентальная кость выскочит наружу».
Как мы убедились в своих исследованиях, страшное пророчество классиков акушерства сбывается почти в каждом случае оперативного родоразрешения.
В прежние годы бытовало своеобразное отношение к вакуум-аппаратам. Так, R. Arnott указывает, что
«пневматический тягач чрезвычайно подходит для целей акушерской хирургии в качестве замены стальных щипцов в руках людей, которые лишены ручной ловкости либо вследствие отсутствия опыта, либо от природы».
Эта фраза во многом и определила развитие данного, приема и отношение к нему и может объяснить чрезмерное увлечение вакуумом молодыми врачами в предыдущие годы. Давно сняты с повестки дня такие предложения, как использование вакуумных тягачей в связи с утомлением роженицы в родах (J. Brej, 1961), при повышенной боязливости и возбудимости рожениц (V. Brinvill, 1958) или как помощь первородящим при нормальном течении беременности (В. Docuer, 1957) или «просто из сострадания к женщинам».
«Эпоха чрезмерного увлечения вакуум-экстракцией сменилась периодом резко негативного отношения к нему. Однако в последние годы в некоторых родовспомогательных учреждениях, вакуумные аппараты вновь находят свое место и заменяют операцию наложения акушерских щипцов».
Учитывая приведенные противоречивые, данные, мы попытались сравнить отдаленные результаты состояния здоровья матерей и детей, извлеченных с помощью вакуум-экстракции и акушерских щипцов. Было проанализировано 75 историй родов, закончившихся вакуум-экстракцией плода, и катамнез этих детей, что составило первую группу. Полученные данные были сопоставлены с результатами 565 операций наложения акушерских щипцов (2 группа). Показаниями к вакуум-экстракции в 55% родов служила гипоксия плода, в 32% операция была произведена из-за слабости потужного периода, в 13% наблюдалось сочетание этих осложнений. Операция осуществлялась чашечками № 5-6 при отрицательном давлении 0,8 атм и продолжалась в 35 родах до 5 минут, в 43 - до 10 минут, в 18 родах - 20 минут, в 4 родах - более 20 минут. В 30% родов операция начата при головке, находящейся в широкой части полости, малого таза, в 62% - в узкой части, в 8% головка в момент наложения вакуума находилась на тазовом дне. Основная масса новорожденных, от 2500 г до 3500 г (63%), крупных детей - 10%, незрелый - 1 ребенок. Из 75 детей 38 извлечены в состоянии асфиксии, требующей проведения реанимационной терапии.
В родильном доме повреждения нервной системы плода обнаружены у 60 % детей, извлеченных с помощью вакуум-экстракции, из них травма головного мозга найдена нами у 20%, неврологическая симптоматика повреждения шейного утолщения спинного мозга в форме акушерского паралича, миатонического синдрома,-спастического тетрапареза обнаружена у 23,4 %, признаки поражения поясничного утолщения спинного мозга в виде нижнего вялого парапареза найдены у 16,6%, признаки сочетанных поражений спинного и головного мозга -обнаружены у 14,5% детей.
Повторно осмотрено 58 из 75 извлеченных при вакуум-экстракции детей. Возраст осмотренных детей был следующим: 6 месяцев - 8 детей, 12 месяцев - 2-2, 1,- 5 Лет - 24, 6 лет -18 детей.
Симптоматика, говорящая о поражении нервной системы, осталась у 45% детей. Еще у 18%, якобы бывших здоровых детей, обнаружена заинтересованность структур головного мозга еще при первом осмотре в родильном доме, давали ту же. симптоматику при повторном осмотре, часть из них - 48%, с нарушением психики. 10 из этих детей находятся на учете у психиатра, четверо учатся в вспомогательной школе.
При повторном осмотре признаки неврологической патологии спинного мозга обнаружены у 29% детей в форме миатонического синдрома (16,8%), акушерского паралича (5,4%), нижнего вялого парапареза с четкой симптоматикой (6,8%).
У каждого четвертого ребенка, извлеченного с помощью вакуум-экстрактора, отвечаются частые пневмонии, 25% детей с признаками травмы нервной системы имеют плохое зрение, вынуждены носить очки. Крики по ночам наблюдаются у 25,4% детей, они беспокойны, неадекватны на замечания, с неустойчивой психикой, не контактны со сверстниками.
У одного ребенка при повторном осмотре обнаружено вдавление теменной кости в области наложения вакуумной чашечки. Мальчик родился массой 3500 г, вакуум-экстрактор был наложен на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза. Показанием к родоразрешению послужила гипоксия плода 1 -2 степени тяжести, продолжительность операции-15 минут. Мальчику в момент осмотра было 6 лет 9 месяцев, состоит на учете у психиатра,- легко возбудим. При осмотре обращает на себя внимание резкая мышечная гипотония, рекурвация крупных суставов, усиление про-приоцептивных рефлексов с рук, снижение с ног, что позволяет говорить о сочетанном поражении отделов спинного мозга. На правой теменной кости имеется вдавление размерами 8*4*1 см, безболезненное при пальпации. У этого ребенка имеется одно из довольно редких осложнений, применения вакуум-экстракции - перелом теменной кости в месте наложения вакуумной чашки.
Наиболее тяжелые последствия отмечались у детей, перенесших внутриутробную гипоксию . Применение грубой механической силы, приложенной к черепу уже страдающего плода на фоне гипоксических и гемодинамических нарушений, привело к развитию тяжелой неврологической патологии у 72% таких детей. Столь высокая частота неврологических отклонений объясняется наличием «биохимической травмы», развивающейся при страдании плода и длительностью проведения самой экстракции.
Предрасполагающими в травме нервной системы ребенка являются такие осложнения беременности, как поздние токсикозы, угроза прерывания беременности, анемия беременных. Из осложнений родов наиболее неблагоприятными оказались преждевременное излитые околоплодных вод, слабость родовой деятельности, чем и было обусловлено оперативное окончание.
Каждого акушера интересует возможность прогнозирования развития, ребенка, извлеченного при вакуум -экстракции. Мы проанализировали состояние детей в зависимости от высоты стояния головки в момент наложения вакуумной чашечки, продолжительности экстракции и массы при рождении. Немаловажным фактором, определяющим состояние здоровья новорожденного, является высота стояния головки в момент наложения вакуумной чашечки,
Если вакуумная чашечка накладывалась на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза, то травмировался практически каждый ребенок. При головке, находящейся в узкой части малого таза, признаки повреждений нервной системы обнаружены у 50% детей, и наконец, если головка в момент наложения вакуума находилась на тазовом дне, повреждалось 27,2% детей. При продолжительности вакуум-экстракции 20 и более минут у всех детей без исключения, к сожалению, развивается тяжелая неврологическая патология, обусловленная как длительностью самой операции, так и наличием патологического процесса, послужившего показанием к срочному родоразрешению. Если операция затягивалась до 15 минут, поражения нервной системы обнаруживаются у 80% извлеченных детей, при продолжительности операции до 10 минут неврологическая симптоматика обнаруживается у 66,7% детей, и наименьшая повреждаемость обнаружена при продолжительности экстракции 3-5 минут - 22,2%.
Большое значение в прогностическом плане имеет масса плода при рождении . Если масса ребенка, извлеченного с помощью вакуумной экстракции, 4 и более кг, неврологическую патологию имеют 80% родившихся, при массе 3,5-4 кг неврологическая патология обнаруживается у 67% детей, у каждого второго с массой 2,5--3,5 кг можно найти ту или иную неврологическую симптоматику.
Таким образом, из трех параметров (продолжительность операции, высота стояния головки, масса тела при рождении), существенным образом отражающихся на дальнейшем развитии ребенка, нам видится, два - высота стояния головки в момент наложения вакуумной чашечки и длительность экстракции. Минимально повреждающим и оптимальным для дальнейшего развития ребенка является время экстракций 3-5 минут и высота стояния головки, находящейся на тазовом дне или в узкой части полости малого таза.
В ответ на одну из открыток с приглашением на осмотр, мы получили письмо, которое, представляет несомненный интерес для врачей многих специальностей.
История родов заключается в следующем, роженица К., 37 лет, инженер, в браке не состоит, первородящая, повторнобеременная (предыдущая беременность год назад закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке беременности 8 недель), поступила в родильное отделение 2 октября в 24 часа с началом родовой деятельности. При наружном исследовании размеры таза нормальные, не уменьшены. Беременность перенесла без отклонений от нормы, из перенесенных заболеваний - детские инфекции.
Первый период и начало второго периода родов протекали без осложнений. В конце второго периода при аускультации отмечается урежение частоты сердечных сокращений плода до 96 ударов в минуту. Проведена обычная терапия гипоксии плода, которая не улучшила состояние ребенка. Врач принял решение закончить роды вакуум-экстракцией.
На головку, находящуюся в узкой части полости малого таза, была наложена вакуумная чашечка № 5, экстракция продолжалась 15 минут. Был извлечен живой мальчик. Акушер, производивший родоразрешение, оценил ребенка на 8 баллов по шкале Апгар, микропедиатр, находившийся в это время в родблоке, оценил новорожденного на 5 баллов. Такое несоответствие, противоречие, наблюдаемое в оценке новорожденных, производимых акушерами и неонатологами, наблюдается во всем мире и диктует необходимость, оценивать родившегося ребенка врачу неонатологу. Через 5 минут ребенок был оценен на 7 баллов. На 5 день жизни новорожденный был осмотрен невропатологом, был выставлен диагноз: миатонический синдром.
На 10 день жизни малыш вместе с счастливой мамой выписывается из родильного дома, женщина расписывается в получении живого полноценного ребенка. Довольны все - 37-летняя одинокая женщина, получившая давно ожидаемое чадо, и акушер, спасший жизнь еще одного ребенка. Связь между акушёром и счастливым семейством обрывается. И вот, спустя 6 лет, приходит письмо следующего содержания.
«Уважаемые товарищи! Я, ФИО, рожавшая в роддоме «Красный крест», сообщаю, что мой сын О. болен. У мальчика грубая форма энцефалопатии, эпилепсия с припадками пропульсивного типа (мальчик вздрагивает в день до 200 раз). Диагноз: последствия тяжелой интранатальной гипоксии. В настоящее время (ему 5 лет 4 месяца) он самостоятельно почти не сидит, ходит с поддержкой, не разговаривает совсем. Узнает близких».
Нам представляется спорным диагноз выставленный участковым невропатологом в амбулаторной карте ребенка, который мама переписывает: «последствия тяжелой интранатальной гипоксии». Как расценить данные, аускультативного исследования - 96 ударов в минуту - в конце второго периода и головке, находящейся в узкой части полости малого таза? Гипоксия?
Прежде чем ответить на этот вопрос, не лишне напомнить, что стетоскопу, которым акушеры выслушивают сердцебиение плода, около 200 лет (стетоскоп изобрел - R. Laennec в 1818 г., впервые для аускультации в акушерстве его применил R. Karcaradec в 1822 г.). Метод аускультации прост, доступен практическому акушеру, абсолютно безопасен, но и вместе с тем не дает возможность выслушать истинную частоту сердцебиения - частота сердечных сокращений плода превышает таковую при аускультации на 10-15 ударов в минуту, что, к сожалению, не всегда учитывается врачами и акушерками.
Таким образом, истинная частота сердцебиения плода в разбираемом нами случае была 106-111 ударов в минуту. Необходимо напомнить, что данная частота сердцебиения отмечалась в момент наивысшей конфигурации головки - предлежащая часть находилась в узкой части полости малого таза. Таким образом, брадикардия носила скорее всего вагусный, а не гипоксемический характер. Однако, естественно, полностью исключить наличие страдания плода в данном случае нельзя, как, впрочем, невозможно и согласиться с категоричным утверждением участкового педиатра, что неврологический статус ребенка - результат только перенесенной внутриутробной гипоксии. Печальный исход - скорее всего следствие применения вакуум-экстракции на фоне начавшейся гипоксии.
«…Под наблюдением у невропатолога с трех месяцев (в детской республиканской больнице и участкового психиатра). Консультировался в детской клинике нервных болезней у профессора Ратнера и в Москве. Лечился от эпилепсии (улучшение незначительное), до двух лет делался массаж (профессиональной массажисткой).
За это время перенес воспаление легких, дизентерию, недавно грипп. Показывать Вам мальчика нет смысла, диагноз поставлен верно, болезнь его «налицо». Вам, наверное, это надо для статистики. Если Вам необходимы подробности, я могу подъехать, но без мальчика, т. к. в настоящее время проживаем в Ленинском районе, ребенок воспитывается в условиях дома и почти не переносит дороги (боится).
С уважением к Вам - подпись».
Более трагичного содержания письма нельзя и придумать. Но поражает прежде всего то, что несчастная мать заканчивает свое послание «с уважением» к сотрудникам родильного дома и обращается с прямым призывом к акушерам:
«Я рожала с помощью вакуума и уверена, что он тоже сказался на мальчике. Беременность перенесла без всяких отклонений от нормы, роды продолжались 14 часов, кто знает, если бы не вакуум, возможно мальчик не был бы так безнадежно болен. Нет сил смотреть на его страдания, когда его трясет, особенно по утрам.
Я заклинаю врачей отменить вакуум, сколько страданий и во имя чего…»
За этим письмом стоит исковерканная судьба двух людей. А сколько матерей, родоразрешенных вакуум-экстрактором, могли бы написать подобное? Тысячи…
Однако, что же лучше для матери, плода и новорожденного: вакуум-экстракция или щипцы?
В первую очередь мы сравнили состояние здоровья матерей (см. табл.).
Основная часть женщин обеих групп - первородящие в возрасте от 20 до 30 лет, наиболее частыми осложнениями были гестозы и угроза прерывания беременности, у 92% женщин беременность была доношенной. Для этого-контингента беременных характерна большая частота осложнений течений родов, чем и было обусловлено их оперативное окончание. Преобладали несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость сократительной деятельности матки, гипоксия плода.
Если в группе женщин, родоразрешенных с помощью вакуума, материнская смертность отсутствует, то во второй группе она резко возрастает, достигая 1,2%. Причины смерти этих женщин следующие: послеродовое кровотечение при нераспознанном неполном разрыве матки в области нижнего сегмента, тромбоэмболия как осложнение тромбофлебита глубоких вен таза, сепсис.
Частота разрыва мягких тканей, родовых путей почти одинакова, но не однородна по структуре. Если, в 1 группе преобладают оперативные расширения вульварного кольца, разрывы промежности I степени, и отсутствуют разрывы промежности III степени, то во 2 группе процент разрывов промежности III степени достигает 9,4, что объясняется увеличением объема предлежащей части за счет наложенных щипцов.
Печальны отдаленные последствия у матерей, родоразрешенных, с помощью акушерских щипцов . Могут развиться нарушения менструальной функции (9,5%) и вторичное бесплодие (3,8%), обусловленные осложнениями послеродового периода. Но и это не самое страшное. Почти у каждой второй (44%) из этих женщин обнаружено функциональное недержание мочи при быстрой ходьбе, кашле, чихании. У 10% из них - недержание газов и жидкого стула. Навряд ли нужно объяснять, что эти нарушения чрезвычайно угнетают женщину, лишают ее нормального человеческого общения, приводят к невротическим расстройствам. Вот такова «цена» щипцов. Ничего подобного не наблюдается у матерей, родоразрешенных с помощью вакуум -экстракции.
У новорожденных, извлеченных с помощью акушерских щипцов, резко (по сравнению с детьми 1 группы) увеличиваются перинатальная смертность, частота травм головного и спинного мозга (см. табл. выше), кровоизлияния в глазное дно, кровь в спинногмозговом пунктате обнаруживается значительно чаще, что является прямым доказательством наличия тяжелой родовой травмы.
Смотреть видео о применении акушерских щипцов в родовспоможении:
Акушерские щипцы предложены в XVII веке семьей врачей Шамберланов. Поразительно: с тех пор форма и размеры кривизны ложек остались неизменными. И это при том, что процессы акселерации коснулись новорожденных - дети стали крупнее. Достаточно по памяти представить визуально объем ложек щипцов, как сразу можно обратить внимание на несоответствие размеров кривизны и размеров головки доношенного ребенка XX столетия. Акушеры при наложении щипцов, для смыкания рукояток очень часто прибегают к силе обеих рук! (силы одной не достаточно), забывая о том, что с точно такой же силой грубыми металлическими ложками сдавливается череп ребенка.
По данным А. С. Слепых, даже правильно наложенные акушерские щипцы увеличивают внутричерепное давление в 20 раз. Если акушеры и впредь будут задаваться вопросом, что лучше - вакуум-экстракция или акушерские щипцы, мы вряд ли добьемся существенного снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Ответ однозначен - и то, и другое - чрезвычайное зло для плода. Обе операции оказывают отрицательное влияние на здоровье матери и ребенка. Их нельзя рассматривать как конкурирующие, для каждой из них существуют свои показания и противопоказания. Следует стремиться к исключению этих травмирующих методов родоразрешения из современного акушерства, отдавая предпочтение кесареву сечению.
Применение ВЭ или АЩ в практике родильного дома следует рассматривать как результат неправильной оценки или недостаточной диагностики и терапии беременных и рожениц групп повышенного риска, как итог неосуществленного своевременно планового кесарева сечения при имевшихся, к тому показаниях. Однако при упущенных возможностях для производства кесарева сечения и необходимости выбора метода родоразрешения, на наш взгляд, следует отдать предпочтение (исходя из полученных результатов) вакуум-экстракции плода.