Ует по стоматологии. Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей стоматологов и зубных врачей

Как стоматологи выбивают себе зубы у государства.

Российские стоматологи предложили главе Минздрава РФ Веронике Скворцовой исключить из программы государственных гарантий и сделать платными обращения к врачу по сложным стоматологическим поводам. По оценкам представителей отрасли, средства ОМС сейчас не покрывают и десятой части себестоимости лечения пульпитов и периодонтитов. Если регулятор согласится с инициативой, коммерческий сектор стоматологии в России увеличится как минимум на 6%, или примерно на 30 млрд рублей.

В ДУПЛЕ ОМС

Стоматологическая ассоциация России (СтАР), объединяющая около 40 тысяч врачей, два месяца назад отправила министру письмо с предложением исключить из перечня стоматологических нозологий, лечение которых осуществляется по программе госгарантий, все виды осложненного кариеса, включая хронические формы пульпита, периодонтита. Стоматологи считают, что система ОМС выделяет недостаточно средств на работу с этими заболеваниями.

По оценкам президента СтАР Владимира Садовского, например стоимость лечения хронического периодонтита зуба с тремя-четырьмя каналами может достигать более 10 тысяч рублей, тогда как государство выделяет на эти цели в 20-30 раз меньше. "По существующим тарифам ОМС на пломбирование трех корневых каналов зуба в большинстве регионов тратится не более 500 рублей. За эти деньги вылечить такой зуб, с хроническим воспалением челюстной кости вокруг корня, невозможно, даже за несколько посещений. Тем не менее врач вынужден с ним работать и тратить силы, которые мог бы направить на лечение более простых случаев кариеса. В результате больной устает ходить к врачу и остается не только с недолеченным периодонтитом, но еще и с неосложненным кариесом на других зубах, до которого у врача просто не дошли руки", - говорит Садовский.

Более целесообразно, рассуждает стоматолог, направить деньги, предусмотренные ОМС для лечения пульпитов и периодонтитов многокорневых зубов, на работу с банальными повреждениями зуба. СтАР предлагает представителям Минздрава и альтернативный вариант - не исключать осложненный кариес из госгарантий, но кратно увеличить объем средств, выделяемых государством на его лечение. "Если нам повысят финансирование до необходимого уровня, мы готовы исполнить этот ≪танец журавля≫ и продолжать лечить периодонтит в системе ОМС", - обещает Владимир Садовский.

Представители ФФОМС не ответили на запрос VM об инициативе стоматологов, а сотрудники Минздрава РФ говорят, что получили письмо из СтАР, но пока оно ≪находится в работе≫.

Главный врач Клиники стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета Сергей Дмитриенко настаивает: заболевания осложненным кариесом составляют сейчас наиболее частую причину обращений пациентов в госсектор стоматологии. ≪Если в крупных городах жители приходят к стоматологу с осложнениями только в половине случаев, то в отдаленных селах, где люди посещают врача чаще всего уже с острой болью, процент лечения пульпита и периодонтита в практике врача может достигать 80%", - считает Дмитриенко.

Генеральный директор калининградской сети клиник "Центродент" Евгений Ахметов предполагает, что около 70% средств ОМС, направляемых на стоматологическую помощь, сейчас уходят именно на лечение случаев осложненного кариеса.

По оценкам старшего аналитика РБК.research Сергея Хитрова, государственные затраты на стоматологию не превышают 50 млрд рублей. Таким образом, если Минздрав согласится с доводами СтАР и выведет сложные случаи из ОМС, то в платную стоматологию может уйти до 50% обращений пациентов государственных зубных клиник, и в денежном выражении коммерческий сегмент вырастет как минимум на 30 млрд рублей.

УЕТ НА ОБА ВАШИХ ЗУБА

В своих расчетах стоимости стоматологических услуг, в том числе лечения осложненного кариеса, специалисты Минздрава РФ и ФОМС опирались на формулу, в основе которой лежит разработанный специально для зубных врачей норматив - условная единица трудоемкости (УЕТ). Одна УЕТ подразумевает объем работы стоматолога, необходимый для лечения среднего кариеса, завершенного наложением пломбы из цемента. Под этот общий знаменатель и подводятся все производимые врачами манипуляции.

Единица была утверждена еще приказом Минздрава СССР №50 от 25 января 1988 года "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема" - до появления этой нормы учет труда зубных врачей велся по посещениям пациентов. "Внедрение УЕТ имело целью повысить эффективность лечения у стоматолога. В то время пациенты могли ходить в поликлинику бесконечно, были огромные очереди и система записи на прием по талонам. Чтобы дождаться своего талона, люди в Сибири и на Дальнем Востоке жгли костры у входа в медучреждения. Я тогда был назначен главным стоматологом Хабаровского края и еще застал пациентов, ночующих у костра", - вспоминает Владимир Садовский из СтАР. По его оценкам, в среднем на одного 35‑летнего пациента стоматологической клиники тогда приходилось 14 запломбированных или удаленных зубов или зубов с кариозными полостями. "Если учесть, что после вмешательства бормашины зуб живет максимум 20 лет, то к 55 годам в среднем у людей должно было оставаться всего 19 зубов", - говорит стоматолог. Приказ Минздрава СССР установил для врачей норму выработки. Продолжительность лечения среднего кариеса была приравнена к 20 минутам, соответственно, при шестидневной рабочей неделе врач должен был выполнять 21 УЕТ в смену, а при пятидневной - 25 УЕТ.

Правда, уже через два года после внедрения УЕТ российские стоматологи стали искать способы повышения эффективности работы самостоятельно, вне государственных стен. "Частные стоматологические клиники начали активно появляться в начале 90‑х годов, и между ними практически сразу возникла жесткая конкуренция. Сегмент привлек многие компании, емкость рынка увеличилась в разы. Если двадцать лет назад в московских государственных поликлиниках было около 3 тысяч стоматологических кресел, то сейчас общее число установок в городе превышает 6 тысяч за счет роста количества частных клиник", - отмечает управляющий партнер компании DMG Владимир Гераскин.

По данным СтАР, количество государственных зубных клиник с начала 90‑х сократилось почти в два раза - до 700 медучреждений. Более двадцати лет госклиники (а в последнее время - и все прочие, оказывающие услуги по ОМС) ориентировались на продолжавший действовать в рекомендательном порядке документ Минздрава СССР. Лишь два года назад советский приказ (в рамках перехода учреждений здравоохранения на одноканальную систему финансирования) был подкреплен новыми нормами. Минздравсоцразвития РФ приказом №1664н от 27 декабря 2011 года утвердило номенклатуру медицинских услуг, включающую ряд позиций по оказанию стоматологической помощи. Вслед за этим актом в декабре 2012 года Минздрав РФ совместно с ФФОМС разработал действующие до 2015 года методические рекомендации для органов государственной власти ≪Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико‑статистических групп болезней≫. Пособие содержало в том числе классификатор основных стоматологических нозологий, выраженных в УЕТ. Норматив был определен для каждого вида стоматологической помощи. Например, первичный прием зубного хирурга для взрослых, согласно этому документу, составляет 2.0 УЕТ. А сложный случай инструментальной и медикаментозной обработки канала в одноканальном зубе - 2.0 УЕТ для взрослых и 2.5 УЕТ для детей.

Стоимость одной единицы трудозатрат должны были вычислять региональные отделения ФОМС. Один из авторов рекомендаций Евгений Ахметов из "Центродент" рассказывает, что в документе была прописана формула для расчета: "Нужно было взять за основу норматив стоимости одного обращения к врачу для конкретного региона за счет средств ОМС, применить поправочный коэффициент 1,3 для взрослого населения или 1,6 - для детского, и разделить на среднее количество УЕТ в обращении". При таких расчетах размер одной условной единицы, предполагали авторы рекомендаций, не должен был опускаться ниже себестоимости лечения среднего кариеса в одном зубе или 200-300 рублей.

Но когда в 2013 году появились тарифные соглашения региональных министерств, департаментов здравоохранения и территориальных фондов ОМС, стало ясно, что расчеты в регионах не всегда совпадали с прогнозами авторов пособия. Диапазон одной УЕТ в зависимости от субъекта РФ отличался в два-три раза. Например, по данным ФОМС Архангельской области, размер одной УЕТ по территориям Крайнего Севера для врача‑стоматолога составляет 248,09 рубля. А стоимость одной УЕТ для специалиста такого же профиля в Новосибирской области в три раза ниже - 84 рубля.

ТОНКОСТЕННОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ

Представители государственных стоматологических клиник говорят, что сейчас средств ОМС, выделяемых по принципу одноканального финансирования, в большинстве случаев им не хватает. "Здесь работает формула "возьмите рубль и ни в чем себе не отказывайте", - горько шутит заместитель главного врача Брянской областной стоматологической поликлиники Елена Сергеева. - По нашим расчетам, чтобы окупить необходимые затраты поликлиники: медикаменты, инвентарь, зарплаты, коммунальные платежи и другое, размер одной УЕТ должен быть не менее 132 рублей. А для нашей поликлиники он составляет 84 рубля. Получается, дефицит бюджета почти 40%".

Покрыть дефицит можно лишь коммерческой выручкой. ≪Наши ежегодные платежи за "коммуналку" составляют 3 миллиона рублей, и примерно половину этой суммы мы оплачиваем из доходов от платных услуг≫, - рассказывает Сергеева.

Главный врач одной из стоматологических клиник Новосибирской области подтверждает: средств ОМС часто не хватает на оплату лечения пациентов, особенно по осложненному кариесу. "Чтобы исполнить обязательства по госгарантиям, до 40% средств, которые мы получаем на платном приеме, направляем на финансирование помощи, которую должны оказать по ОМС", - говорит собеседник VM. И рассказывает еще об одном "экономическом инструменте": приходится увеличивать норму выработки врачей в полтора‑два раза - до 40-50 УЕТ в смену.

На сложный график работы жалуются посетители специализированных интернет‑ресурсов. "Я работаю зубным врачом в районной поликлинике всего год, но меня удивляет нагрузка. Если больше одной ставки, то нам увеличили рабочий день, с 8.00 до 17.00 сдаю не менее 50 УЕТ, меньше не получается. Устаю дико, соответственно, страдает качество, но убедить начальство не можем. Неужели у всех так? Если нет, то подскажите, как аргументировать свои действия начальству?" - обращается к участникам форума в разделе юридических консультаций сайта "Вопрос врачу" стоматолог Нина Кузнецова.
Несмотря на дефицит финансирования, врачи считают, что исключить лечение осложненных видов кариеса из системы государственных гарантий будет сложно. "Это станет социальным взрывом", - говорит Елена Сергеева из Брянска. С коллегой согласен Сергей Дмитриенко из клиники ВолГМУ: "У большинства больных просто нет денег, чтобы самостоятельно оплатить лечение своего пульпита или периодонтита. А у многих есть и врожденные патологии. Как их лишить бесплатной помощи?"

По оценкам Владимира Садовского, с учетом всех видов кассовых поступлений в денежном выражении рынок стоматологических услуг делится примерно поровну между государственными и частными игроками. По данным РБК.research, в 2012 году частные клиники совокупно выручили около 260 млрд рублей. Точнее, никто не считал, но эта оценка позволяет предположить, что весь рынок стоматологических услуг в России в минувшем году превысил отметку в 500 млрд рублей.

Для частных стоматологических клиник возможные изменения в тарифах пока не являются мотивом начать работу с ОМС. Сейчас услуги по тарифам обязательного медицинского страхования оказывают не более 5% игроков негосударственного сектора. "Помимо проблемы тарифов ОМС, не соответствующих реальной себестоимости услуг, работа с системой госгарантий предполагает решение большого количества других вопросов, в том числе разделения потоков пациентов - тех, кто обслуживается по госгарантиям, и тех, кто приходит в клинику с полисом ДМС или оплачивает услуги за счет личных средств. Клиенты наших клиник привыкли к высокому уровню качества и сервиса медицинского обслуживания, а если предположить, что к нам пойдут потоки по ОМС, это может привести к снижению этой планки для основной части пациентов", - опасается коммерческий директор сети клиник "Денто‑Эль" Светлана Королева.

Руководитель сети клиник "КДК Дент" Артак Керопян считает, что работа в системе ОМС могла бы заинтересовать лишь крупные сети стоматологических клиник: "Для таких компаний поток пациентов важнее, чем имиджевая составляющая". Правда, в России еще не было построено ни одной крупной межрегиональной сети

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В целях повышения эффективности работы стоматологических учреждений и улучшения качества стоматологической помощи населению, а также соблюдения единых подходов к расчетам условных единиц трудоемкости и финансирования для бюджетных стоматологических учреждений

приказываю:

Утвердить Инструкцию (приложение).

Министр
Ю.Л.Шевченко

Приложение. Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей

Приложение

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 15.11.2001 N 408

Настоящая инструкция предусматривает медико-экономическую целесообразность использования условных единиц трудоемкости (далее УЕТ) при внедрении новых технологий оказания стоматологической помощи населению с учетом бюджетного финансирования и финансирования по программам обязательного медицинского страхования.

Финансирование государственных стоматологических учреждений по принципу "условные единицы трудоемкости (УЕТ)", предусматривает следующие возможности интенсификации деятельности бюджетных стоматологических учреждений:

- снижение числа посещений больного на оказание ему стоматологической помощи, что в свою очередь обеспечивало каждому больному экономию его личного и рабочего времени, затрачиваемого на получение данной помощи, в объеме от 30% до 60% за счет сокращения времени на дорогу, регистрацию, ожидание приема;

- оказание больному большего объема помощи в одно посещение: лечение 2-3 зубов по поводу кариеса в одно посещение, лечение пульпита - за одно посещение и др.;

- экономию рабочего времени врача за счет сокращения времени, затрачиваемого на непроизводительные элементы трудового процесса (вызов больного, подготовка рабочего места, подготовка операционного поля, работа с документацией и пр.);

- сокращение числа выполнения таких вспомогательных элементов трудового процесса, как подбор инструментария, необходимого для выполнения работ, его стерилизация (сокращение числа направлений инструментария на стерилизацию с 2-5 раз, соответственно числу посещений, до 1);

- увеличение числа пломб в смену с 6 (по нормативным ориентированным на оценку по посещениям) до 10-12 за счет рационального использования реального рабочего времени врачей стоматологического профиля.

- повышение общей производительности труда врачей стоматологического профиля на 15-20%, а в отдельных регионах на 25%.

Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и стоматологические учреждения должны использовать метод, единый для данной административной территории: метод хронометража или метод экспертных оценок.

А. Метод хронометража

При проведении расчета УЕТ с использованием метода хронометража необходимо учесть следующее:

1. Организация рабочего места

1.1. Рабочий кабинет врача, по работе которого проводится исследование с целью расчета УЕТ, должен быть организован с учетом требований и положений санитарных правил устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала.

1.2. Дополнительно привести организацию рабочего места врача в соответствие с требованиями технологии оказания стоматологической помощи, для которой осуществляется расчет УЕТ. Например, при расчете УЕТ на пломбирование зуба светоотверждающими материалами рабочее место должно быть оборудовано установкой, имеющей безмасленный компрессор, "пистолет", обеспечивающий обработку полости зуба сжатым воздухом и водой, слюноотсос, светильник, не искажающий цветовосприятие, турбинный наконечник с подачей воды.

1.3. Составляется список медикаментов, материалов, инструментария, предусмотренных конкретной технологией оказания стоматологической помощи. И на основании этого списка проводится соответствующее обеспечение ими объемов труда, необходимого для оказания исследуемого вида помощи. В данных списках по результатам выполнения элементов трудового процесса отмечается количество расходуемых материалов и медикаментов, на основании чего после исследования определяются нормы расхода материалов и медикаментов на УЕТ по конкретному виду стоматологической помощи. (Расход инструментария определяется с учетом существующих нормативов или по срокам, установленным инструкцией и сертификатом на конкретный вид инструментария).

1.4. Создание условий личной защиты врача и помощника от возможности попадания инфекции (вирусных и др.), а также от других вредных загрязнений зоны деятельности персонала (например, слюны, "зубной пыли") путем использования маски, очков, перчаток и др.

2. Кадровое обеспечение исследования

2.1. Врач должен быть обеспечен специально подготовленным помощником в случае, если это предусмотрено требованиями технологии, на которую проводится расчет УЕТ. Например, при использовании светоотверждаемых материалов необходимо организовать рабочий процесс "в 4 руки". Несоблюдение этого и других требований, предусмотренных технологией, приводит к резкому сокращению сроков сохранения пломбы и снижает гарантии качества стоматологической помощи.

2.2. В процесс исследования должен быть включен только тот персонал, который прошел специальное обучение по конкретной технологии.

2.3. Оптимальный возрастной ценз для врачей, по работе которых проводится исследование, устанавливается в пределах от 30 до 50 лет. Стаж работы по специальности - не менее 5 лет, по изучаемой технологии - не менее 1 года. Наличие сертификата о прохождении подготовки для работы по изучаемой технологии -обязательно.

3. В исследование должны быть включены результаты работы не менее 3 врачей (3-х рабочих групп по технологии в "4 руки"). На каждого врача заводится "Карта хронометражных наблюдений" по изучаемому виду стоматологической помощи (Приложение 1 к Инструкции).

4. Подготовка пациента.

Общая подготовка больного включает следующие этапы работы: вызов, посадка в кресло, надевание гигиенической салфетки, сбор анамнеза, осмотр, собеседование (после постановки диагноза), обсуждение пожеланий пациента, плана лечения и возможные результаты после его проведения. По показаниям: проведение рентгенологического обследования, обучение навыкам соблюдения правил личной гигиены полости рта, гигиеническая чистка зубов, проводимая пациентом перед оказанием ему помощи.

5. Другие требования:

5.1. Подготовка "операционного поля" действий врача осуществляется с учетом требований технологии для конкретного случая.

5.2. Перед проведением исследования должно быть осуществлено четкое и подробное описание всех элементов трудового процесса у врача (или группы: врач и помощник), предусмотренных с учетом технологии оказания помощи по конкретному случаю. (Приложение 2 к Инструкции).

5.3. Общая оценка затрат рабочего времени устанавливается по 30-ти завершенным случаям (на всех врачей, включенных в исследование)

- оказания стоматологической помощи по конкретной нозологии заболевания;

- выполнения определенного вида работ, манипуляции, процесса;

- конечного результата (например, изготовление штифтового зуба с использованием стандартного штифта и светоотверждающих материалов).

5.4. Расчет УЕТ, как экономического эквивалента ресурсных затрат, определяется по одному конкретному завершенному случаю и осуществляется по формулам:

- где Т - общее время, затраченное на выполнение 30 завершенных случаев;

- Т- время, затраченное на 1 завершенный случай.

- где T, время затраченное на 1 завершенный случай;

- 20 мин - время, установленное на выполнение 1 УЕТ;

n - число условных единиц трудоемкости, определяющих ресурсные затраты на выполнение одного завершенного случая: оказание помощи по нозологии заболевания, выполнение вида работ, манипуляции, процесса, изготовление продукта деятельности (пункт 5.3).

5.5. Округление цифровых значений до 0,05 УЕТ, осуществляется по общепринятой методике.

6. На проведение исследования органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации издается соответствующий приказ, на основании которого осуществляется финансирование данной работы за счет бюджетных средств.

7. Данный приказ дублируется руководством стоматологического учреждения, на базе которого проводится исследование и расчет УЕТ по новым технологиям.

8. Проведение исследования и расчетов проводится по протоколу (Приложение 3), подписываемому лицом, проводящим исследование при использовании метода хронометража, врачом, участвующим в исследовании, и его помощником, а также руководителями учреждения: главным врачом (или его заместителем) и главным бухгалтером.

9. Протокол утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации с установлением сроков его действия (не менее 5 лет) и обязательного исполнения всеми юридическими лицами, связанными с оказанием и получением стоматологической помощи.

10. В целях упрощения хронометражных исследований расчет времени, затрачиваемого на все виды действий, которые связаны с приемом больного, могут быть определены суммарно по конкретному случаю, а не на отдельно взятые элементы трудового процесса.

11. При расчете УЕТ в бюджете рабочего времени на оказание стоматологической помощи по исследуемому случаю должно быть учтено в соответствующей пропорции время: на отдых - 10 мин., на личные надобности - 10 мин., утренние конференции - 10 мин., санитарно-просветительную работу - 11 мин. (из расчета - 4 часа в месяц).

Так, если врач-стоматолог должен выполнить за смену (6 час.36 мин.) работу в объеме 25 УЕТ, то, соответственно, при выполнении исследуемого вида стоматологической помощи в объеме, например - 5 УЕТ, доля времени на отдых составит - 2 мин., личные надобности - 2 мин., утренние конференции - 2 мин., санитарно-просветительную работу - 2,2 мин.

Б. Метод экспертных оценок.

1. Организация постоянного рабочего места врачей-экспертов должна соответствовать требованиям раздела 1 (см. А. Метод хронометража) данной Инструкции.

2. Кадровое обеспечение.

2.1. В исследование должно быть включено не менее 10 врачей, работающих в стоматологических учреждениях региона, и имеющих соответствующие сертификаты о прохождении курсов повышения квалификации по конкретному виду работ или технологии.

2.2. Стаж работы врачей по специальности - не менее 5 лет, по конкретной технологии - не менее 1 года.

2.3. В группу в обязательном порядке вводится независимый эксперт (представитель аттестационной комиссии органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации или представитель от региональной стоматологической ассоциации).

3. Проведение исследования.

3.1. Врачам-экспертам предоставляется четкое описание изучаемого случая (вида работ, технологии и пр.). Врачи-эксперты согласуют данное описание с личным опытом оказания помощи по данному случаю. Вносят свои коррективы.

3.2. Врачи-эксперты на основании своего опыта устанавливают объем рабочего времени, необходимый на оказание помощи по конкретному случаю. Данные вносятся в протокол исследования (Приложение 4).

3.3. Независимый эксперт проводит анализ корректив, внесенных врачами-экспертами, и расчет УЕТ по формулам, указанным в пункте 5.4. и с учетом положения, изложенного в пункте 11 (см. А. Метод хронометража) данной Инструкции. И он же составляет общий протокол исследования (Приложение 5).

3.4. Протокол подписывается независимым экспертом, главным врачом (или его заместителем) и главным бухгалтером данного учреждения.

4. На проведение исследования органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации издается соответствующий приказ, на основании которого осуществляется финансирование данной работы за счет бюджетных средств.

5. Данный приказ дублируется руководством стоматологического учреждения, на базе которого проводится исследование и расчет УЕТ по новым технологиям.

6. Протокол утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации с установлением сроков его действия (не менее 5 лет) и обязательного исполнения всеми юридическими лицами, связанными с оказанием и получением стоматологической помощи.

Приложение N 1 к Инструкции... Карта хронометражных наблюдений

Приложение N 1
к Инструкции
по расчету условных единиц трудоемкости
работы врачей-стоматологов и зубных врачей

Приложение N 2 к Инструкции... Описание действий врача (рабочей группы) для определения объема УЕТ

Приложение N 2
к Инструкции
по расчету условных единиц трудоемкости работы
врачей-стоматологов и зубных врачей

Пример: Лечение среднего кариеса зуба с использованием светоотверждаемых материалов

Предварительно осуществляется:

А. Выполнение требований Инструкции по пунктам 1-9.

Б. Проверка технического состояния оборудования, фотополимеризатора (с использованием тестера), наконечников, пр.

Действия врача и его помощника

1. Вызов пациента, посадка в кресло, надевание гигиенической салфетки.

2. Подготовка рабочего места врача и помощника: подготовка документации, раскладка инструментария, надевание перчаток (или их обработка после предварительного приема), маски, очков, регулирование положения пациента в кресле.

3. Выяснение жалоб (или пожеланий) больного. Сбор анамнеза.

4. Осмотр. Зондирование. Перкуссия. (По показаниям: элетроодонтометрия, определение гигиенических индексов, просмотр рентгенограммы).

5. Постановка диагноза.

6. Собеседование с пациентом по поводу возможностей оказания стоматологической помощи в конкретном случае.

7. Дополнительная подготовка рабочего места с учетом поставленного диагноза (подбор необходимого инструментария, материалов, пр.).

8. Проведение анестезии (по показаниям).

9. Подготовка операционного поля, изоляции коффердамом, установка слюноотсоса, удаление зубного налета.

Определение цвета поверхности зуба.

10. Подготовка наконечников к работе, выбор боров, их фиксация в наконечнике (или указывается общее число использованных при приеме больного боров и других инструментов, фиксируемых в наконечнике).

11. Препарирование полости. Контрольные осмотры обрабатываемой полости.

12. Промывка полости.

13. Остановка кровотечения (по показаниям). Повторная промывка.

14. Высушивание полости.

15. Кислотное протравливание. Повторная промывка полости от воздействия кислоты.

16. Наложение лечебной и/или изолирующей прокладок (по показаниям).

17. Наложение матрицы и/или клина (по показаниям).

18. Наложение пломбы с учетом требований инструкции по использованию конкретного пломбировочного материала (применение праймера, адгезива, повторное определение цвета, послойное наложение пломбировочного материала).

19. Снятие коффердама.

20. Проверка окклюзии и ее коррекция.

21. Смена шлифовальных и полировочных инструментов в наконечнике. Шлифовка и полировка пломбы.

22. Окончательное отсвечивание фотополимеризатором всех поверхностей пломбы.

23. Совет пациенту.

24. Заполнение документации.

25. Свертывание рабочего места. Сбор использованного материала и инструментария для последующей обработки и стерилизации, обработка наконечников, смена слюноотсоса.

26. Подготовка рабочего места в объеме адекватном общим требованиям к приему следующего пациента.

Примечание 1 . Данное описание не определяет необходимость четкого соблюдения последовательности выполнения действий, а характеризует только полноту описания действия, включаемых в процесс оказания помощи по технологии. Последовательность действий определяется только технологическими требованиями, изложенными в инструкциях применения пломбировочных материалов.

Примечание 2. Общие ресурсные затраты, связанные с организацией работы кабинета, рабочего места и вспомогательного персонала, дезинфекцией и стерилизацией инструментария, подготовкой перевязочного материала и т.п. определяются из расчета годового расхода ресурсов (по УЕТ) на оказание стоматологической помощи в конкретном учреждении (кабинете, отделении, поликлинике).

Примечание 3 . Аналогичное описание всех действий врача составляется на другие случаи оказания стоматологической помощи, по которым проводится исследование.

Приложение N 3 к Инструкции...Протокол

Приложение № 3
к Инструкции
по расчету условных единиц трудоемкости
работы врачей-стоматологов и зубных врачей

УТВЕРЖДАЮ

здравоохранением субъекта
Российской Федерации

/Подпись/

Протокол N

Данные о врачах и другом персонале, включенном в исследование:

Организация исследования проводится с учетом требований Инструкции Минздрава России от........ __ г. N ......

Главный врач (Подписи) Ф.И.О.

Главный бухгалтер

Врачи, участвующие в исследовании:

2.

Хронометраж проводил (Ф.И.О.)

Приложение N 4 к Инструкции...Протокол

Приложение N 4
к Инструкции
по расчету условных единиц трудоемкости
работы врачей-стоматологов и зубных врачей

Данные о враче-эксперте и его помощнике:

Организация исследования проводится с учетом требований Инструкции Минздрава России от..... г. N ....

2. Экспертная оценка времени, затрачиваемого врачом-экспертом на выполнение одного случая оказания стоматологической помощи ___ мин.

3. Общее время, затраченное врачом-экспертом на оказание стоматологической помощи по изучаемому случаю в течение года __ мин. (умножить данные пункта 1 на показатели в пункте 2).

4. Израсходовано:

Приложение N 5 к Инструкции...Протокол

Приложение N 5
к Инструкции
по расчету условных единиц трудоемкости
работы врачей-стоматологов и зубных врачей

УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта Российской
Федерации

/Подпись/

Протокол N

Данные о независимом эксперте: _______

Организация исследования с учетом требований Инструкции Минздрава России от...... 2001 г. N .....

1. В исследование включены результаты опыта работы 10 врачей по

2. Общее время, затраченное врачами-экспертами на оказание стоматологической помощи по изучаемому случаю в течение года ____ мин. (Общая сумма времени, указанное врачами-экспертами на все случаи оказания стоматологической помощи).

3. Время, затраченное одним врачом-экспертом на выполнение одного случая оказания стоматологической помощи ___ мин. (указывается средняя арифметическая величина, получаемая от деления показателя по 2 пункту на показатель 1 пункта).

4. Число условных единиц трудоемкости (УЕТ) на

5. Израсходовано:

Главный бухгалтер

Независимый эксперт

/Примечание : К данному протоколу прилагаются все протоколы, составленные каждым врачом-экспертом. Протоколы нумеруются по порядку и являются составной частью общего протокола.

В практическом здравоохранении объем медицинской помощи определяется по количеству УЕТ, которое должен выполнить врач-стоматолог в течение года.

При этом учитывается необходимость использования каж­дым врачом 4 ч рабочего времени ежемесячно для проведе­ния санитарно-просветительской работы, потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности по причине болезней врачей-стоматологов и для посещения врачебных и научно-практических конференций. Кроме того, в каждом лечебно-профилактическом учреждении имеется план про­фессионального усовершенствования врачей (1 раз в 5 лет). Сумма всех этих потерь рабочего времени с учетом 36 рабо­чих дней, используемых на отпуск, должна вычитаться из

общего числа рабочих дней. В таком случае формула расче­та планового годового объема деятельности врача-стомато­лога приобретает следующее содержание:

Б = 25 х (365 - в - п - z - с - з - к - у), где

Б - годовой планируемый объем работы врача-стоматолога;

25 - норма нагрузки врача-стоматолога в день, утверж­денная приказом МЗ СССР «О переходе на новую сис­тему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматоло­гического приема (УЕТ)» от 25 января 1988 г. № 50;

365 (366) - число дней в году;

в - число выходных дней в году (рассчитывается по пя­тидневной рабочей неделе согласно постановлению Минтруда от 29.12.92 г. № 65);

п - число праздничных дней в году;

z - число дней основного (24) и дополнительного (12) от­пусков (в соответствии со ст. 67 КЗОТ рассчитывается по шестидневной рабочей неделе);

с - число дней для проведения санитарно-просветительской работы (4 ч в месяц х 10,5 мес = 42 ч, или 7 рабо­чих дней);

з - число рабочих дней, утраченных по заболеваемости врачей (среднее число дней нетрудоспособности среди врачей учреждения за год составляет, исходя из прак­тики, от 10 до 12 рабочих дней);

к - число рабочих дней, затраченных на проведение кон­ференций (2 ч в месяц х 10,5 мес = 21 ч, или 3,5 рабо­чих дня);

у - число рабочих дней, затраченных на курсы усо­вершенствования (не менее 144 ч, или 24 рабочих дня 1 раз в 5 лет).

В результате указанных расчетов число дней в году, ког­да врач непосредственно выполняет свою врачебную функ­цию, составляет ориентировочно 175, при этом максимально возможная величина - 4525 УЕТ.

Вопросы организации стоматологической помощи в России 35

Вместе с тем руководителям лечебно-профилактических учреждений дано право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки с учетом уровня стоматологической заболеваемос­ти населения, ее структуры, обеспеченности врачебными кадрами, оснащенности современным оборудованием, внедре­ния экономичных, но производительных технологий и других конкретных местных условий (приказ МЗ СССР от 29.12.79 г. № 1332).

2.6. Анализ деятельности стоматологического отделения, кабинета. Показатели работы врача-стоматолога

Результативность деятельности клиники, отделения, ка­бинета или врача оценивается по основным показателям, характеризующим их работу, в сравнении со средними по­казателями по городу (области) за предыдущие годы.

Для оценки работы врача-стоматолога на терапевти­ческом приеме рассчитывают следующие количественные показатели.

1. Принято больных в день.

2. Наложено пломб в день.

3. Санировано больных в день.

4. Выработано УЕТ в день.

5. Первичных больных (%).

6. Санировано от первичных (%).

7. Количество УЕТ на 1 посещение.

8. Количество УЕТ на 1 пломбу.

9. Количество посещений на 1 пломбу.

Качественные показатели работы врачей-стоматологов на терапевтическом приеме имеют не менее важное значение для оценки их деятельности.

1. Преобладание количества пломб, наложенных при неосложненном кариесе, над количеством пломб, наложенных после лечения пульпитов и периодонти­тов, не менее чем в 2 раза.

2. Преобладание количества наложенных пломб над ко­личеством произведенных удалений зубов не менее чем в 2 раза.

3. Законченность постановкой пломбы начатого лечения зуба при среднем количестве не более 2 посещений на 1 пломбу.

4. Отсутствие осложнений после лечения зубов.

5. Длительность сохранения в зубе наложенной пломбы не менее 2 лет.

6. Применение обезболивающих средств при обработке кариозных полостей.

7. Расширение показаний к консервативной терапии зу­бов, осложненных периодонтитом с учетом новейших достижений стоматологии.

8. Применение рентгенодиагностики во всех случаях ле­чения пульпитов и периодонтитов.

9. Снятие зубного камня (при его наличии) у всех больных,

обратившихся за любой стоматологической помощью.

10. Выделение специальных врачебных приемов для ле­чения больных с пародонтитом.

11. Проведение систематической плановой санации, а также применение реминерализирующих препаратов фтора и др.

12. Проведение обязательной санации полости рта при хронических заболеваниях (туберкулезная интоксика­ция, ревматизм, желудочно-кишечные заболевания и др.) в контакте с участковым врачом.

13. Диспансеризация стоматологических больных.

Н.И. Лейман
экономист

Тариф на оплату медицинской помощи в редких случаях покрывает затраты на ее оказание. Чиновники Минздравсоцразвития советуют учиться жить по средствам, муниципальные заказчики настаивают на увеличении норм выработки. На примере стоматологии можно убедиться, что даже в таких условиях изменение алгоритма учета трудозатрат может стать одним из способов повышения мотивации врачей.

Нормативные основы

О прямой зависимости между улучшением стоматологической помощи и системой учета в учреждении впервые было объявлено в решении коллегии Минздрава СССР от 17.04.1987. Первой попыткой устранения несовершенств системы учета стал приказ Минздрава СССР от 25.01.1988 № 50 (далее - Приказ № 50), который определил переход на новую систему учета работы врачей по так называемым условным единицам трудоемкости - УЕТ. При этом был определен перечень из 183 видов работ с соответствующей их оценкой в УЕТ. Указанные работы были в своем роде экономическим эквивалентом трудозатрат на выполнение мероприятий по стоматологическому обслуживанию.
Переход стоматологических учреждений на систему УЕТ стал предвестником бюджетирования, ориентированного на результат. Показатель результативности по системе УЕТ - оказание максимального объема помощи в одно посещение. У врачей появилась мотивация сокращать непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями:

УЕТ напрямую зависят от интенсификации работы врачей (применение новых технологий и материалов). В связи с этим был издан приказ Минздрава России от 02.10.1997 № 289 (далее - Приказ № 289), который разрешил руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ самостоятельно разрабатывать и утверждать УЕТ. Основное условие самостоятельности - применение новых технологий производства стоматологических работ, не предусмотренных Приказом № 50 .
Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей была утверждена приказом Минздрава России от 15.11.2001 № 408 (далее - Инструкция № 408).

Довольно долгое время нормирование работы стоматологов происходило по подушевому принципу, принятому в общей системе обязательного медицинского страхования. Такая система не предполагает учета конкретно выполненных работ. Из-за этого, при расчете заработной платы у врачей возникало множество вопросов и недовольств. Более того, из-за долгого ожидания и в целом некачественного оказания стоматологических услуг, такой подход привел к негативному отношению пациентов к работе врачей. Вследствие множества плохих отзывов как от медработников, так и от клиентов было принято решение ввести так называемые условные единицы трудоемкости, или УЕТ. О том, что такое УЕТ стоматолога и как это помогло системе предоставления стоматологических услуг, расскажем в этой статье.

Что такое условные единицы трудоемкости

В 1988 году Минздрав СССР выпустил приказ № 50 о переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля. Главной задачей тогда стала разработка нового подхода к нормированию многочисленных составляющих трудовых затрат, а также переориентирование на результат деятельности врачей. В качестве среднего показателя 1 условных единиц трудоемкости был приравнен к объему работы врача, который необходим для наложения пломбы при среднем кариесе.

Используйте должностную инструкцию врача-стоматолога в своей работе. Скачивание документа доступно зарегистрированным пользователям.

Благодаря утверждению новой системы работа медработника разделилась на два основных показателя.

• норма обслуживания, или, другими словами, рабочая нагрузка стоматолога. Она различалась в зависимости от графика. Так, при шестидневной рабочей неделе норма составляла 21 УЕТ за каждый день стоматолога. При пятидневке – 25 УЕТ.
• норма времени, которая предполагала учет каждых 15 минут работы стоматолога и перевод их в 1 УЕТ.

В 2009 г. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ приказ 1988-го года был отменен, однако по причине того, что до сих пор не было разработано никакой новой системы учета, при расчетах администрация клиник опирается на те же критерии.

С момента перехода на систему УЕТ и введения норм обслуживания и времени, у клиник появилась возможность рассчитать и норму численности сотрудников. Другими словами, сейчас можно определить, сколько медицинского персонала потребуется для выполнения установленных объемов работ.

Весь медицинский штат стоматологического отделения делится на три категории.

• высший медперсонал – врачи-стоматологи и стоматологи-хирурги;
• cредний медперсонал – это зубные техники, зубные врачи, медсестры;
• младший медперсонал , который состоит из санитарок, сестер-хозяек и др.

Грамотное распределение работы между сотрудниками и правильные расчеты нагрузки на каждого из них – экономически важная задача для клиники, т.к. это напрямую связано с установлением тарифов на медицинские услуги.

Условные единицы трудоемкости в стоматологии и их влияние на качество услуг

Новая система учета труда для стоматологов была разработана, прежде всего, для повышения качества обслуживания и, конечно же, для стимулирования самих врачей. Предполагалось, что введение условные единицы трудоемкости в стоматологии будет способствовать увеличению производительности труда медицинского персонала. Улучшение качества услуг предполагает и повышенный интерес пациентов стоматологических кабинетов не только к планово-оздоровительным процедурам, но и к проведению различных профилактических мероприятий. Так, в идеале, норматив количества посещений профилактических осмотров составляет 138,5 на каждую 1 000 жителей.

Все вышеперечисленные цели и задачи, поставленные перед новой системой расчета, в совокупности называются интенсификацией труда. Благодаря интенсификации пациент получает максимально возможную и высококвалифицированную помощь во время всего одного визита к стоматологу, ему не нужно выделять время для повторного посещения. В то же самое время, у врача появляется реальная возможность выполнить работу с превышением установленных нормативов, что конечно же отразится на оплате его труда за счет установленных администрацией клиники стимулирующих выплат.

Особенности расчета УЕТ в стоматологии

Расчеты УЕТ в стоматологии не могут быть одинаковы как для крупных городов нашей страны, так и для маленьких поселков. В каждом случае, на нормативные показатели будут влиять несколько внешних факторов. Прежде всего, стоит обращать внимание на общий уровень развития стоматологических услуг в отдельно взятом регионе, на его эпидемиологическое состояние и на то, есть ли возможность предоставления первичной стоматологической помощи. Недостаток кадров также должен учитываться. Все те или иные обнаруженные недочеты в системе здравоохранения региона должны определять актуальные задачи целевого планирования, а также соответствующие тарифные планы и нормативы.

Более того, при составлении новой документации и пересмотре нормативной базы стоит также обращать внимание на возможность предоставления медико-профилактических услуг населению региона (в идеале, нужно максимально уменьшить количество людей, нуждающихся в удалении зубов или санации). При расчете УЕТ также должны учитываться и общие федеральные нормативы объемов медпомощи и откорректированные по итогам прошедшего года остальные показатели.

В соответствие с приказом Минтруда РФ №504 от 30.09.2013, система нормирования труда медицинского персонала составляется каждым учреждением отдельно. Заниматься этим могут только сотрудники, имеющие соответствующую квалификацию и опыт. Сотрудники, которые разбираются в том, что такое «нормирование» и хорошо понимают организацию труда медучреждения. Рекомендованный состав рабочей группы по этому вопросу будет включать в себя главного экономиста клиники или руководителя планово-экономического отдела, начальника отдела кадров, главного бухгалтера, юриста клиники и заведующих от каждого имеющегося в учреждении подразделения. В результате их работы, в клинике должен появиться официальный документ с подробно прописанной системой нормирования труда. Он может стать как самостоятельным актом, так и приложением к коллективному договору.