Паховая грыжа у женщин: причины, симптомы, операция. Особенности, симптомы и лечение промежностной грыжи

Главная

Растяжения

Промежностная грыжа – нарушение целостности мышц диафрагмы таза с последующим выпадением содержимого тазовой и/или брюшной полости в подкожную клетчатку промежности.

В зависимости от локализации дефекта мышц диафрагмы, промежностная грыжа может быть каудальной, седалищной, вентральной и дорсальной (см. ниже). Также, различают одно- и двустороннюю промежностную грыжу.

Этиопатогенез

Точные причины заболевания не определены. В качестве вероятной причины рассматривается нарушение баланса половых гормонов, ввиду предрасположенности к заболеванию у не кастрированных кобелей. Также, к вероятным предрасполагающим факторам можно отнести различные патологические состояния сопровождающиеся тенезмами, такие как хронические запоры и гиперплазия простаты. У кошек, промежностная грыжа может развиться как редкое осложнение предшествующей промежностной уретростомии.

Развитие промежностной грыжи обусловлено дегенеративными изменениями мышц диафрагмы таза, что приводит к смещению ануса из нормального физиологического положения, что вызывает нарушение акта дефекации, тенезмам и копростазу, что еще больше ухудшает ситуацию. Вероятно смещение в полость грыжи органов брюшной полости, таких как простата, мочевой пузырь, и тонкий кишечник. При ущемлении мочевыводящих путей вероятно развитие жизнеугрожающей почечной недостаточности.

Диагноз

Заболеваемость

Промежностная грыжа характерна для собак, у кошек встречается достаточно редко. У собак в подавляющем большинстве случаев (порядка 93%) отмечается у не кастрированных кобелей. Вероятна предрасположенность у собак с коротким хвостом. У кошек промежностная грыжа чаще встречается у кастрированных котов, однако кошки женского пола поражаются чаще по сравнению с суками. Возрастная предрасположенность – животные среднего и пожилого возраста, со средним возрастом возникновения заболевания как у собак так и у кошек составляет 10 лет.

История заболевания

Основные первичные жалобы – трудности с дефекацией, иногда владельцы животного отмечают припухлость сбоку от ануса. При ущемлении мочевыводящих путей вероятно развитие признаков острой постренальной почечной недостаточности.

Данные физикального обследования

При осмотре вероятно обнаружение одно- или двустороннего припухания в области ануса, но оно обнаруживается не всегда. Результаты пальпации данного припухания зависят от содержимого грыжи, оно может быть твердым, флюктуирующим или мягким. Диагноз основывается на обнаружении слабости диафрагмы таза при ректальном исследовании. Также, при ректальном исследовании вероятно обнаружение переполнения прямой кишки и изменение ее формы.

Данные визуализации

Средства визуализации при данном заболевании используются лишь как вспомогательные методы. Обзорная радиография может выявить смещение органов в грыжевую полость, но для данных целей лучше использовать различные методы контрастной рентгенографии (пр. контрастная уретрограмма, цистограмма). Также, для оценки положения внутренних органов применяется ультразвуковое исследование.

Дифференциальные диагноз

Дивертикул прямой кишки без промежностной грыжи

Лечение

Цели лечения – нормализация дефекации, предотвращение дизурии и ущемления органов. Нормальную дефекацию иногда удается поддерживать посредством слабительных, смягчителей стула, коррекции кормления и периодической эвакуации содержимого толстого отдела кишечника посредством клизм и мануального опорожнения. Однако, длительное использование данных методов противопоказано, ввиду вероятности развития ущемления внутренних органов, и основу лечения составляет хирургическая коррекция.

Для хирургической коррекции чаще всего используются две методики герниорафии: традиционная методика (методика анатомической репозиции) и транспозиция внутреннего обтуратора (внутренней запирательной мышцы). При традиционной методике создается большее напряжение в зоне операционной раны и возникают определенные трудности при закрытии вентрального края грыжевых ворот. Методика транспозиции внутренней запирательной мышцы требует большего профессионализма со стороны хирурга (особенно при выраженной атрофии обтуратора), но создает меньшее напряжение в зоне дефекта и позволяет достаточно легко закрывать вентральный край грыжевых ворот. Другие методики герниорафии могут включать использование поверхностной ягодичной, полусухожильной и полуперепончатой мышц, широкой фасции, применение синтетической сетки, подслизистого слоя тонкого кишечника а также сочетание данных техник.

При двусторонней промежностной грыже, часть врачей предпочитают проводить две последовательные операции на каждую сторону с интервалом 4-6 недель, но также вероятно проведение одномоментного закрытия дефекта. При последовательном закрытии дефекта снижается вероятность временной деформации ансуса и уменьшается послеоперационный дискомфорт и тенезмы, но выбор методики чаще зависит от предпочтений хирурга.

Хотя данные по эффективности несколько противоречивы, у не кастрированных кобелей во время операции все же показано проведение кастрации в целях снижения вероятности рецидивов грыжи а также для уменьшения размеров простаты при ее доброкачественной гиперплазии. Ушивание прямой кишки при подозрении на дивертикул проводится крайне редко, ввиду значительного повышения риска развития послеоперационной инфекции. Колопексия может снизить вероятность формирования послеоперационного выпадения прямой кишки. Вероятно также проведение цистопексии, но данная процедура проводится достаточно редко ввиду вероятности развития ретенционного цистита.

Предоперационная подготовка

За 2-3 дня до операции рекомендовано назначение смягчителей стула и слабительных. Непосредственно перед операцией проводится эвакуация содержимого толстого отдела кишечника посредством мануального опорожнения и клизмы. При смещении в полость грыжи мочевого пузыря – проводится его катетеризация. Антибиотики вводятся в целях профилактики внутривенно, сразу после седации животного.

Подготовка операционного поля и укладка

Операционное поле готовится на расстоянии 10-15 см вокруг промежности во все стороны (краниально над хвостом, латерально за седалищными буграми и вентрально за семенниками). Укладка животного на животе с оттягиванием и фиксацией хвоста. Оптимально проводить операцию у животного с приподнятым тазом.

Хирургическая анатомия

Диафрагму таза помимо фасции формируют две парные мышца (подниматель ануса и хвостовая мышца) и наружный сфинктер ануса. Подниматель ануса (m. levator ani) берет начало от дна таза и медиальной поверхности подвздошной кости, проходит латерально от ануса, затем сужается и прикрепляется вентрально к седьмому хвостовому позвонку. Хвостовая мышца (m. coccygeus) начинается на седалищной ости, ее волокна проходят латерально и параллельно поднимателю ануса, прикрепляется вентрально на II-V хвостовых позвонках.

Прямокишечно-копчиковая мышца (m. rectococcygeus) состоит из гладких мышечных волокон, начинается от продольной мускулатуры прямой кишки и прикрепляется вентромедиально на хвостовых позвонках.

Крестцовобугровая связка (l. sacrotuberale) у собак соединяет конец боковой части крестца и поперечный отросток первого хвостового позвонка с седалищным бугром. У кошек данное образование отсутствует. Седалищный нерв лежит непосредственно краниально и латерально по отношению к крестцовобугровой связке.

Внутренний запиратель – веерообразная мышца покрывающая дорсальную поверхность полости таза, он начинается на дорсальной поверхности седалищной кости и симфиза таза, проходит над малой седалищной вырезкой вентрально к крестцовобугровой связке. Внутренняя срамная артерия и вена а также срамной нерв проходят каудомедиально на дорсальной поверхности внутреннего запирателя, латерально к хвостовой мышце и поднимателю ануса. Срамной нерв расположен дорсально к сосудам и разделяется на каудальный ректальный и промежностный нервы.

В большинстве случаев грыжа формируется между наружным поднимателем ануса и самим анусом, и именуется кадуальной. При формировании грыжи между крестцово-бугровой связкой и ягодичной мышцей – грыжа именуется как седалищная. При формировании грыжи между поднимателем ануса и хвостовой мышцей, она именуется дорсальной. При формировании грыжи между седалищно-уретральной, бульбокавернозной и седалищно-кавернозной мышце, грыжа именуется вентральной.

Операционный доступ

Разрез кожи начинается под хвостом в зоне прохождения хвостовой мышцы, затем следует над припухлостью грыжи на 1-2 см латеральнее ануса и заканчивается на 2-3 см вентральнее дна таза. После рассечения подкожных тканей и грыжевого мешка, проводится идентификация грыжевого содержимого и рассечение фиброзного прикрепления его к окружающим тканям с последующим вправлением его в брюшную полость. Поддержание репозиции органов в брюшной полости проводится посредством влажного тампона или губки расположенных в грыжевом дефекте. Затем проводится идентификация мышц участвующих в формировании диафрагмы таза, внутренних срамных артерий и вен, срамного нерва, каудальных ректальных сосудов и нервов и крестцовобугровой связки. Далее проводится герниорафия в зависимости от выбранной методики.

Традиционная (анатомическая) герниорафия

При данной методики проводится сшивание наружного сфинктера заднего прохода с остатками хвостовой мышцы и поднимателя ануса а также с крестцовобугровой связкой и с внутренним обтуратором. Ушивание дефекта проводится узловатым швом, монофиламентной не рассасывающейся или длительно рассасывающейся нитью (0 - 2-0). Первые швы накладываются на дорсальном крае грыжевых ворот, постепенно перемещаясь вентрально. Расстояние между стежками шва не более 1 см. При наложении швов в область крестцовобугровой связки оптимально проходить через нее а не вокруг, ввиду вероятности захвата седалищного нерва. При наложении швов между наружным сфинктером и внутренним обтуратором следует избегать вовлечения срамных сосудов и нерва. Подкожные ткани собираются обычным образом с использованием рассасывающихся нитей, затем проводится ушивание кожи не рассасывающимся материалом.

Герниорафия с транспозицией внутренней запирательной мышцы.

Проводится рассечение фасции и периоста вдоль каудальной границы седалищной кости и места происхождения внутренней запирательной мышцы, затем при помощи периостального элеватора внутренний обтуратор приподнимается над седалищной костью и проводится транспозиция данной мышцы дорсомедиально в грыжевые ворота с расположением ее между наружным сфинктером, остатками мышц диафграмы таза а и крестцовобугровой связкой. Вероятно отсечение сухожилии внутреннего обтуратора от места прикрепления для облегчения закрытия дефекта. После чего накладываются узловые швы как при традиционной технике, медиально внутренний обтуратор соединяется с наружным сфинктером, а латерально с остатками мышц диафрагмы таза и крестцовобугровой связкой.

Послеоперационный уход

Для снижения боли, потуг и вероятности формирования выпадения прямой кишки – проводится адекватное послеоперационное обезболивание. При возникновении пролапса прямой кишки – проводится наложение временного кисетного шва. Антибактериальная терапия, в отсутствии значительных повреждений тканей, прекращается через 12 часов после операции. Также, после операции проводится мониторинг состояния швов, на предмет вероятной инфекции и воспаления. В течение 1-2 месяцев проводятся коррекция диеты и назначаются препараты для смягчения стула.

Прогнозы

Прогнозы чаще благоприятные, но во многом зависят именно от профессионализма хирурга.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.

Грыжа промежности, или же прямой кишки, представляет собой выпадение прямой кишки, которое происходит в результате ослабления тазовых мышц, приводящего к нарушению её фиксации. Поэтому данную патологию также называют выпадением прямой кишки, или ректоцеле. В большинстве случаев выпадение прямой кишки бывает следствием частых запоров, диареи, запущенного геморроя. травм области заднего прохода, в том числе и механического воздействия на область промежности во время хирургических вмешательств. При выраженном ослаблении мускулатуры тазового дна грыжа может стать результатом даже всего лишь кашля или чихания.

Причины появления грыжи

Грыжа данной локализации появляется в результате нарушения целостности структур тазового дна. Тазовым дном называется каркас, состоящий из мышц и связок, которым тазовые органы удерживается в правильном положении: мочевой пузырь, у женщин матка с придатками и влагалище, у мужчин предстательная железа, в также прямая кишка. При расслаблении этих мышц и связок, также называемых тазовой диафрагмой, происходящего в результате их растяжения или повреждения, органы малого таза, в первую очередь прямая кишка, опускаются и могут в итоге выпадать наружу.

Причин, то есть патологических состояний, приводящих к таким изменениям мышечно-связочных структур тазовой диафрагмы, существует множество. К примеру, у женщин во время менопаузы такие изменения обусловлены низким уровнем эстрогенов, в связи с чем ухудшается тканевой обмен веществ в органах малого таза и мышечно-связочном каркасе промежности. Нередко причиной являются роды. В ряде случаев ослабление тазового дна является результатом оперативных вмешательств, при которых пересекаются данные структуры тазового дна или иннервирующие их нервы. Слабость соединительной ткани может быть обусловлена и генетическими факторами. И, конечно, грыжа данной локализации нередко сопутствует запущенному геморрою. Нередко наблюдается сочетание нескольких факторов, провоцирующих её появление.

Клиническая картина

Основным проявлением данной патологии является выпячивание дистального отдела прямой кишки за пределы анального сфинктера. Кроме того, могут наблюдаться такие симптомы как затруднение дефекации, приводящее к усугублению запоров, боль в промежности и области таза различной интенсивности, обычно тянущего характера, а также выделение слизи, мокнутие промежности и каломазание. В случае инфицирования или при воспалении слизистой наблюдаются симптомы общей интоксикации и локальные проявления воспаления, это, прежде всего, такие симптомы как озноб и местная гипертермия.

У женщин иногда наблюдается прямокишечная грыжа, выходящая из малого таза во влагалище. В таких случаях её проявлениями могут служить следующие симптомы:

ощущение дополнительного объема в области влагалища, чувство тяжести и болей в данной зоне и внизу живота (характерно при этом, что в горизонтальном положении интенсивность данных симптомов является уменьшается или даже полностью исчезает);
при гинекологическом осмотре в просвете влагалища определяется выпячивание;
наблюдаются частые обострения воспалительных заболеваний мочеполовой сферы;
возможны нарушения мочеиспускания и дефекации в виде чувства неполного опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки;
дискомфорт и боли во время полового акта;
боли в спине.

Однако не у всех женщин грыжа данной локализации, особенно если она имеет небольшие размеры, проявляет себя клинически в такой степени, чтобы женщина это заметила. Часть пациенток не обращают внимания на некоторый дискомфорт и ощущение наличия чего-то лишнего внутри влагалища и не задумываются о том, что это выпячивание может быть стенкой прямой кишки. И обращаются к врачу лишь со временем, когда патология начинает прогрессировать. Но если на начальной стадии для стабилизации стенки влагалища и вправления прямой кишки обратно в малый таз иногда достаточно лечебной гимнастики и электропроцедур, то при более тяжелых нарушениях уже необходимо оперативное вмешательство.

Диагностика

Для верификации диагноза достаточно, как правило, осмотра проктолога и в некоторых случаях гинеколога. Но при определении тактики лечения и объёма хирургического вмешательства грыжа требует более точных исследований, позволяющих увидеть, какие из тканей тазового дна повреждены и уточнить степень опущения прямой кишки.

Некоторое время назад с этой целью выполнялась магнитно-резонансная томография, позволяющая увидеть анатомию всех структур малого таза во всех подробностях и определить степень их повреждения. Однако на сегодняшний день для подобной диагностики появилась возможность использовать более простой с технической точки зрения метод, каким является УЗИ с трёхмерной реконструкцией, позволяющее во время диагностической процедуры проводить функциональные пробы и выявлять даже начальные проявления опущения прямой кишки.

Также необходимо при определении дальнейшей тактики лечения уточнить состояние соседних органов и общее состояние пациента, для чего используются лабораторные исследования и обследование инструментальными методами, объём которых в каждом случае индивидуален.

Тактика лечения

На начальной стадии грыжа, как уже было сказано выше, в некоторых случаях может быть вылечена посредством укрепления мышечно-связочного корсета промежности при помощи лечебной физкультуры и физиолечения.

Однако в подавляющем большинстве случаев для вправления прямой кишки и укрепления тазовой диафрагмы требуется хирургическое вмешательство.

Существует множество различных способов коррекции пролапса прямой кишки при помощи хирургического вмешательства. Операции выполняются и доступом через промежность, и переднюю брюшную стенку, иногда даже лапароскопически, а если грыжа располагается во влагалище, то и чрезвлагалищным доступом. В наиболее запущенных случаях, осложняющихся некрозом стенки кишечника и угрожающих жизни пациента, может потребоваться удаление или резекция части кишки с дальнейшим наложением противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке.

Выбор операционного доступа и объём оперативного вмешательства в каждом случает индивидуален и зависит от степени пролабирования прямой кишки, возраста и общего состояния пациента, состояния анального сфинктера, а также ряда других факторов.

После вправления содержимого грыжи и укрепления мышечно-связочного каркаса во избежание рецидива требуется предпринимать соответствующие профилактические меры, направленные на укрепление мышечно-связочных структур и недопущения повышения внутрибрюшного давления. В частности, пациент должен заниматься лечебной физкультурой, не допускать запоров и направить необходимые усилия на лечение патологии, приведшей в появлению у него грыжи.

Воспалительные процессы данной области, также являющиеся факторами, которые могут способствовать рецидиву патологии, необходимо лечить с использованием антибиотиков и противовоспалительных препаратов, а в случае гнойных осложнений своевременно выполнять их хирургическую санацию.

Копирование материалов разрешается только при наличии обратной ссылки на источник. Статьи на сайте носят исключительно информационный характер и перед применением тех или иных методов лечения обязательно необходима консультация Вашего лечащего врача. Уважаемые пользователи, если вы заметите орфографическую ошибку в тексте, пожалуйста выделите ее мышкой и нажмите сочетание клавиш CTRL+Enter. Спасибо!

Наша группа ВКонтакте

Что такое грыжа?

Грыжи (лат. hernia) — это выпячивание какого-либо органа целиком или частично под кожу, между мышцами или во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образованиях. Это могут быть существующие в норме и увеличившиеся в патологических условиях отверстия или промежутки, а также отверстия, возникающие на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца и т. п. По локализации различают мозговые, мышечные, диафрагмальные грыжи и грыжи живота. Среди последних выделяют паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, мечевидного отростка, грудины, боковую грыжи живота, запирательные, седалищные, промежностные, послеоперационные и др.

При грыже живота из брюшной полости выпячиваются внутренние органы вместе с париетальным листком брюшины через «слабые» места брюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу (наружные грыжи) или в другие полости и различные карманы брюшины (внутренние грыжи). Различают грыжевые ворота - отверстие, через которое выходит грыжа, грыжевой мешок - участок париетального листка брюшины, покрывающий грыжевое содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости или его часть. Чаще грыжевым содержимым является часть большого сальника и тонкой кишки. В грыжевом мешке выделяют устье, соединяющее грыжевой мешок с брюшной полостью, шейку - наиболее узкий его участок между устьем и телом мешка, которое заканчивается дном. Грыжевой мешок может частично покрывать выходящий орган (скользящая грыжа).

Причины грыжи:

Причинами, вызывающими образование грыжи, являются повышение внутрибрюшного давления (при запорах, кашле, затрудненном мочеиспускании, родах, поднятии тяжестей и др.) и ослабление брюшной стенки в результате ее растяжения и истончения (при повторных беременностях, травмах, возрастных изменениях, заболеваниях и др.).

Играют роль наследственная предрасположенность, возраст, пол, особенности телосложения и анатомического строения области появления грыжи.

Признаки грыжи:

Наиболее характерный признак грыжи - наличие припухлости, появляющейся в положении стоя или при натуживании и исчезающей в положении лежа или после ручного вправления. Припухлость в местах типичного возникновения грыжи, не поддающаяся вправлению, может быть обусловлена невправимой грыжей. В начальной стадии развития грыжи ее можно обнаружить, введя в грыжевой канал палец.

При натуживании или покашливании больного ощущают выхождение грыжи - симптом кашлевого толчка. Если грыжевым содержимым является петля кишки, то при перкуссии над областью выпячивания слышен тимпанический звук, а при аускультации - кишечные шумы. Содержимым небольших грыж может быть часть большого сальника, при этом перкуторный звук укорочен, при пальпации определяется мягкоэластическое, иногда дольчатое образование. Больные часто жалуются на боль в области выпячивания. Возможны отрыжка. тошнота, запоры. вздутие живота, нарушение мочеиспускания и др.

Паховая грыжа:

Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин, что связано с особенностями эмбриогенеза и анатомического строения паховой области. Различают врожденные и приобретенные, косые (наружные) или прямые (внутренние) паховые грыжи. Косая паховая грыжи выходит через глубокое паховое кольцо, расположенное в латеральной паховой ямке, в паховый канал вместе с семенным канатиком, опускаясь нередко в мошонку, а у женщин - в большую половую губу.

Прямая паховая грыжи выступает из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную напротив поверхностного пахового кольца (введенный в него палец идет в прямом направлении, в то время как при косой - отклоняется в сторону). Прямая паховая грыжа часто бывает двусторонней и, как правило, приобретенной. Содержимым паховой грыжи иногда могут быть слепая и сигмовидная кишки, червеобразный отросток, мочевой пузырь.

При паховой грыжи дифференциальный диагноз проводят с водянкой оболочек яичка и семенного канатика. Последние в отличие от грыжи не изменяются в размерах при натуживают и кашле, не вправляются в брюшную полость, отсутствует симптом кашлевого толчка, перкуторный звук тупой. Паховый лимфаденит, опухоли мошонки, яичка и семенного канатика, с которыми также проводят дифференциальный диагноз, представляют собой невправимые плотные образования, их объем не изменяется при натуживании и кашле. Иногда при выраженном расширении вен семейного канатика отмечается симптом кашлевого толчка.

Бедренная грыжа:

Бедренные грыжи занимают по частоте второе место после паховых, встречаются преимущественно у женщин 40-60 лет, нередко бывают двусторонними. К развитию бедренной грыжи предрасполагают увеличение размеров и слабость глубокого бедренного кольца. Бедренная грыжа располагается чуть ниже паховой связки, что отличает эту грыжу от паховой, лежащей выше связки. Полная бедренная грыжа выступает через бедренное и подкожное кольца, неполная грыжа не выходит за пределы поверхностной фасции и находится в бедренном кольце, в связи с чем ее трудно установить клинически.

Больные обычно жалуются на боли в низу живота, в паховой области, бедре. Когда грыжевым содержимым является стенка мочевого пузыря, наблюдается дизурия. При сдавлении бедренной вены возможен отек ноги, развивающийся к концу дня. При пальцевом исследовании палец проходит ниже паховой связки, и удается определить отношение грыжи к бедренным сосудам. Бедренную грыжу иногда необходимо дифференцировать с варикозным узлом, лимфаденитом, липомой, особенно в случае невправимой грыжи.

Пупочная грыжа:

Пупочная грыжа встречается чаще у женщин, т. к. беременность и роды ослабляют пупочное кольцо. Образованию грыжи способствует наличие дивертикула брюшины в пупочном кольце. Большие грыжи имеют нередко многокамерный грыжевой мешок, содержимым которого могут быть помимо сальника и петель тонкой кишки также толстая кишка и желудок. Невправимая пупочная грыжа чаще вызывает боли, тошноту. Диагноз пупочной грыжи несложен, однако при невправимом образовании необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль пупка. Пупочную грыжу может имитировать выпяченный пупок, в котором находится дивертикул брюшины, но отсутствует содержимое и не ощущается симптома кашлевого толчка.

Грыжа белой линии живота:

Грыжа белой линии живота чаще наблюдается у мужчин. Грыжевыми воротами являются щели и отверстия в белой линии живота, через которые проходит предбрюшинный жир, постепенно подтягивающий за собой листок брюшины. Различают надпупочную, околопупочную и подпупочную грыжу белой линии живота. Возможна скрытая грыжа, когда грыжевое выпячивание находится в толще белой линии живота, не выходя за ее пределы.

Наблюдаются множественные грыжи, располагающиеся одна над другой.

Грыжевым содержимым иногда являются толстая кишка, желудок, круглая связка печени и желчный пузырь. Чаще эти грыжи протекают бессимптомно, реже имеются жалобы на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, тошноту и даже рвоту. Боли связаны со сдавлением органов или натяжением сальника. Дифференциальный диагноз проводят с предбрюшинной липомой.

Появление выпячивания брюшной стенки в вертикальном положении больного или при натуживании и исчезновение его в положении лежа при вправлении указывают на наличие грыжевого мешка. Нередко такая грыжа сопутствует язвенной болезни, холециститу и другим заболеваниям. Поэтому при наличии грыжи белой линии живота необходимо тщательное клиническое обследование.

Послеоперационная грыжа:

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационных рубцов после аппендэктомии, операций на желчных путях и других вмешательств, главным образом после нагноения послеоперационной раны или введения в нее тампонов. Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чаще бывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц и апоневроза. Предоперационные грыжи могут достигать больших размеров, обычно хорошо вправляются. Диагноз основывается на наличии выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления.

Редкие формы грыж:

К ним относятся грыжи мечевидного отростка грудины, боковая грыжа живота, запирательная, седалищная, промежностная грыжи и др. Грыжа мечевидного отростка грудины - выпячивание внутренних органов через отверстие в мечевидном отростке. Боковая грыжа живота может возникать в области влагалища прямой мышцы живота. Диагностика небольших выпячиваний затруднена, их можно принять за опухоль брюшной стенки.

Поясничная грыжа (чаще левосторонняя) появляется на задней или боковой поверхности живота через поясничные треугольник Пти и промежуток Гринфельта - Лесгафта. Распознавание поясничной грыжи обычно не вызывает затруднений: грыжевое выпячивание появляется в положении на больном боку, а при повороте на здоровую сторону исчезает.

Запирательная грыжа. Возникает преимущественно у женщин пожилого возраста, выходит через запирательный канал. При отсутствии видимого выпячивания проявляется болями по ходу запирательного нерва с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, тазобедренного и коленного суставов. Характерно усиление болей при отведении и ротации бедра (симптом Тривса).

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищные отверстия, чаще справа; встречается преимущественно у мужчин. Грыжевой мешок опускается по ходу седалищного нерва и, сдавливая его, может вызвать боли.

Промежностная грыжа выступают через дефект в мочеполовой диафрагме, чаще наблюдается у женщин. Передние промежностные грыжи у женщин выходят на большую половую губу и трудно отличимы от паховых, а задние - на промежность и напоминают седалищные. Распознаются эти грыжи при влагалищном и ректальном исследованиях.

Внутренние грыжи брюшной полости образуются в результате попадания внутренних органов в различные внутрибрюшные карманы. Чаще встречается грыжа Трейтца (околодвенадцатиперстная). Она возникает в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую в области кармана Трейтца.

Симптомы при неущемленной внутренней грыжи характеризуется схваткообразными болями в животе, иррадиирующими в подложечную область и возникающими после приема пищи или значительной физической нагрузки. В зависимости от локализации грыжи болезненность при пальпация определяется выше пупка, справа или слева от него. Больные часто жалуются на отрыжку, метеоризм. упорные запоры. При ущемлении развивается клиническая картина высокой непроходимости кишечника. Диагноз затруднен, и часто грыжа Трейтца распознается только во время операции.

Осложнения ущемления грыжи:

Основными осложнениями грыжи являются ущемление, реже воспаление, повреждения и новообразования. Ущемление грыжи обычно обусловлено внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевых воротах, возникающим в результате поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и др. Причиной ущемления грыжи может стать спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, их узость, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемляется тонкая кишка, в месте сдавления которой образуется странгуляционная борозда (резкое истончение кишечной стенки).

Нарушение кровообращения стенки кишки обусловлено сдавленном ее сосудов. Обычно сначала сдавливаются венозные сосуды, в результате чего происходит пропотевание плазмы в толщу стенки и просвет кишки. Объем кишки увеличивается, нарушается ее артериальное кровоснабжение, и стенка подвергается некрозу. Плазма пропотевает и в грыжевой мешок. Образующаяся так называемая грыжевая вода первоначально стерильна, но впоследствии может инфицироваться. Некроз кишечной стенки завершается ее перфорацией. При излитии кишечного содержимого в грыжевой мешок развивается его флегмона, а при прорыве в брюшную полость - перитонит.

Симптомы ущемления проявляется резкими болями в области грыжевого выпячивания, которое увеличивается в объеме, становится невправимым, резко болезненным при пальпации. Часто, особенно при ущемлении кишки, возникает рвота. прекращается отхождение газов и кала. Появляются признаки интоксикации - тахикардия, слабый пульс, сухость языка, похолодание конечностей, спутанность сознания.

Особыми формами ущемления грыжи являются ретроградное (обратное) и пристеночное (рихтеровское). При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а наибольшие нарушения кровообращения возникают в связующей их петле, находящейся в брюшной полости. Пристеночное ущемление захватывает обычно ограниченный участок стенки кишки. Размер грыжевого выпячивания при этом, как правило, не изменяется, клинические признаки непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем диагноз этого вида ущемления ставят лишь во время операции, предпринимаемой по поводу перитонита. Ущемление сальника также может проявляться в основном болями и нарастанием интоксикации. Любые попытки вправления ущемленной грыжи недопустимы. Даже при подозрении на ущемление больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.

Острое воспаление грыжи чаще возникает при остром аппендиците и по клинической картине мало отличается от ущемления. Хроническое воспаление может быть следствием постоянной травматизации грыжи или иметь специфическую природу, например при туберкулезе брюшины. Хроническое воспаление грыжи сопровождается образованием сращений между грыжевым мешком и его содержимым, что приводит к возникновению невправимой грыжи.

Повреждения грыжи отмечаются при травмах или резком повышении внутрибрюшного давления. Они могут вызывать разрыв внутренних органов, расположенных в грыжевом мешке.

Новообразования грыжи встречаются редко, они могут исходить из грыжевого мешка или его содержимого, а также окружающих органов и тканей. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка.

Лечение грыжи:

Лечение грыжи хирургическое. Наличие грыжевого выпячивания и особенно его увеличение, боли, нарушение трудоспособности и риск развития осложнений - показания к оперативному вмешательству. Консервативное лечение возможно только при неосложненных грыжи, при наличии серьезных противопоказаний к операции или категорическом отказе больного, а также при небольших пупочных грыж у детей раннего возраста. Противопоказаниями к плановой операции являются острые инфекционные болезни, дерматит, экзема в области операционного поля, заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсации, поздние сроки беременности, старческий возраст и др. Консервативное лечение состоит в ограничении физических нагрузок и ношении бандажа. Оперативное вмешательство может быть выполнено как под местной, так и под общей анестезией. Последнее особенно показано при больших размерах грыжевого мешка и грыжевых ворот у легко возбудимых больных и маленьких детей.

Операция заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка (грыжесечение), погружении его содержимого в брюшную полость, после чего производят пластику грыжевых ворот. При косых паховых грыжи часто применяют пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара и Спасокукоцкого. Универсальным методом, используемым как при косых, так и прямых паховых грыж, является пластика задней стенки пахового канала по методу Бассини. При больших, особенно рецидивных паховых грыж, сопровождающихся значительным разрушением обеих стенок пахового канала, производят пластику его по способу Кукуджанова. При пупочной грыже используют поперечную пластику по Мейо или продольную по Сапежко. При больших рецидивных грыж дефекты брюшной стенки закрывают с помощью аллотрансплантатов (нейлон, дедерон и др.).

Ущемленная грыжа является абсолютным показанием к экстренной операции, объем которой может оказаться значительнее, чем при плановой операции, в связи с необходимостью резекции кишки или сальника, дренирования брюшной полости и др.

При флегмоне грыжа брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции измененной кишки ее участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком. Запирательные, седалищные, промежностные и внутренние грыжи при ущемлении оперируют через лапаротомный или комбинированный доступ.

Послеоперационное ведение больных осуществляют по общим принципам. Трудоспособность после грыжесечения восстанавливается в среднем через 1 мес. Лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, по заключению ВКК переводят на легкий труд сроком до 6 мес. Рецидивные и большие послеоперационные грыжи в отдельных случаях могут служить основанием для направления больного на ВТЭК.

Грыжи у детей:

Грыжи у детей чаще бывают врожденными или проявляются вскоре после рождения. Наиболее распространены паховые грыжи (как правило, косые), второе место по частоте занимают пупочные грыжи.

Косая паховая грыжа возникает у мальчиков при незаращении влагалищного отростка брюшины, часто сочетается с задержкой яичка в брюшной полости или паховом канале. У девочек косая паховая грыжа встречается значительно реже, ее развитие связано с незаращением нукова дивертикула. При крике, натуживании в паховой области появляется безболезненное выпячивание, в положении лежа легко вправляющееся в брюшную полость. Дифференциальный диагноз паховой грыжи у мальчиков проводят с водянкой оболочек яичка и варикоцеле.

При ущемлении грыжи ребенок беспокоен, у него возникают внезапные сильные боли и напряжение мышц в области грыжевого выпячивания, которое перестает вправляться в брюшную полость. Спустя несколько часов боли могут утихнуть, ребенок становится вялым, развиваются симптомы кишечной непроходимости. При ущемлении грыжи ребенка направляют в хирургическое отделение. Основным методом лечения является экстренная операция. Однако в первые 10 ч от момента ущемления по показаниям возможны консервативные мероприятия (теплая ванна, поднятие ножного конца кровати, введение спазмолитиков и др.), которые следует проводить не более 2 ч.

Пупочные грыжи у детей проявляются с момента рождения в виде припухлости в области пупочного кольца при крике, беспокойстве, натуживании ребенка. Как правило, они легко вправляются в брюшную полость, ущемление пупочной грыжи наблюдается крайне редко. Лечение пупочной грыжи консервативное - лечебная гимнастика, массаж. С осторожностью следует относиться к лейкопластырным повязкам на пупочное кольцо, т. к. кожа у новорожденных легко ранима и возникающие мацерации могут служить входными воротами для возбудителей инфекции. Обычно к 3-5 годам пупочное кольцо уменьшается и самостоятельно закрывается; в старшем возрасте показано хирургическое лечение.

Кишечная грыжа: cимптомы и лечение заболевания

Классификация грыжевых образований включает в себя множество грыж различной локализации и происхождения. Одной из наиболее распространенных разновидностей патологии является наружное образование живота, а именно грыжа кишечника. Она развивается у людей любого возраста и может быть как врожденной, так и приобретенной.

Когда развиваются кишечные грыжи

Данное понятие подразумевает, что кишечник является содержимым грыжевого образования. Всемирная организация здравоохранения в своей классификации заболеваний такой патологии, как грыжа кишечная, не выделяет. Кишечник является составляющим грыжевого содержимого при следующих образованиях:

Пупочная грыжа. Заболевание развивается вследствие слабости пупочного кольца. У плода физиологическая кишечная грыжа наблюдается при врожденном недоразвитии пупочного кольца.
Паховая грыжа – это выпячивание брюшины и кишечника в паховый канал.
Грыжа белой линии живота. Срединная линия на животе является местом сращения мышечных групп. Она представлена соединительной тканью, через которую могут выходить грыжевые образования.

На видео подробно рассказывается о пупочной грыже:

Также нередко встречаются послеоперационные выпячивания. Они возникают из-за того, что после заживления рубец представлен соединительной тканью. Соединительнотканные волокна не могут выдержать такого давления как мышцы, поэтому при наличии предрасполагающих факторов развивается послеоперационная грыжа.

В зависимости от локализации послеоперационного рубца может развиваться грыжа двенадцатиперстной кишки, желудка, отдельных участков тонкого и толстого кишечника.

Причины и предрасполагающие факторы развития кишечных грыжевых выпячиваний таковы:

Интенсивные физические нагрузки
Поднятие большого веса
Хронический запор
Беременность
Частый, изнуряющий кашель
Ожирение
Перенесенные травмы передней брюшной стенки
Истощение организма
Врожденные пороки развития
Наследственная предрасположенность.

Клинические проявления заболевания

Первые признаки заболевания заключаются в появлении болезненного, эластичного образования округлой формы, которое увеличивается при кашле и натуживании и пропадает в положении лежа.

Ниже представлено фото, на котором показано, где именно может локализоваться патология.

На картинке отмечены места, где могут образоваться грыжевые кишечные выпячивания

Боль при заболевании давящего и ноющего характера. Кроме этого, из-за того что петли кишечника выходят наружу, появляются диспепсические явления: вздутие живота и запоры сменяющиеся поносами особенно характерны для кишечных грыж. Длительно существующие грыжи могут ущемляться. Тогда нарушается кровообращение в кишечнике и появляется острая, интенсивная боль. Затем развивается острая кишечная непроходимость, обусловленная скоплением каловых масс в просвете кишки. Это осложнение является грозным для жизни состоянием, поэтому должно быть ликвидировано в кратчайшие сроки.

Если ущемление не лечить со временем сдавленные петли кишечника отмирают, и возникает перитонит.

Как выявить патологию – методы обследования

Для того чтобы диагностировать заболевание, врач выявляет у пациента соответствующие симптомы, а также осматривает образование. Диагностика грыжи живота обычно не вызывает трудностей. Доктор применяет не инструментальные методы обследования: пальпацию и перкуссию. Основной дифференциально-диагностический метод, позволяющий отличить грыжу от любого другого заболевания – симптом кашлевого толчка. Необходимо положить руку на выпячивание и покашлять. Если это грыжа, то образование будет двигаться, но в случае, когда имеется ущемление грыжевого выпячивания, симптом кашлевого толчка отрицательный.

В некоторых случаях для выяснения состояния кишечника выполняется ультразвуковое исследование образования или контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта.

Тактика лечения кишечной грыжи

Полностью избавиться от патологии можно только с применением операции. Это утверждение не касается пупочной грыжи у новорожденных, так как до пяти лет заболевание может самостоятельно купироваться.

Если хирургическое лечение противопоказано, то используются консервативные способы терапии. Наиболее распространенным и эффективным способом является ношение противогрыжевого бандажа. В зависимости от области применения бандаж имеет вид пояса или плавок. Основная часть изделия – это пелот, который устанавливается в область грыжевого выпячивания и удерживает его от дальнейшего развития.

Операция для устранения грыжевого выпячивания проводится под общей анестезией. Во время вмешательства врач рассекает грыжевой мешок, вправляет кишечник обратно в брюшную полость и выполняет пластику грыжевых ворот. Нередко при ущемленной грыже обнаруживается нежизнеспособность петель кишечника из-за длительного нарушения кровоснабжения. В таком случае операция дополняется резекцией кишки – врач иссекает пораженные участки и сшивает оставшиеся концы кишечника между собой, формируя анастомоз для восстановления проходимости кишечной трубки.

Пластика грыжевых ворот – это наиболее важный этап оперативного лечения, от которого зависит вероятность рецидива заболевания. Сегодня пластика выполняется двумя способами:

С натяжением – закрытие ворот собственными тканями пациента: мышцами, фасциями, апоневрозом
Без натяжения – закрытие ворот специальным трансплантатом – синтетической сеткой.

Последний вариант лечения является более предпочтительным, так как вероятность рецидива при нем отсутствует. К тому же современные трансплантаты имеют высокое качество и абсолютно безопасны для пациента. Они обеспечивают стойкое перекрытие грыжевых ворот и не отторгаются организмом.

Эндоскопические технологии в лечении заболевания

Эндоскопическое лечение – это вариант минимально-инвазивного хирургического вмешательства, при котором операционный доступ заключается в выполнении нескольких отверстий, диаметром около сантиметра. В эти отверстия вводится эндоскопическая камера и эндоскопические инструменты, которыми проводятся все необходимые манипуляции. Изображение с эндоскопа передается на экран в увеличенном виде, что позволяет хирургу более точно проводить операцию.

В сравнении с открытым доступом, длина разреза при котором составляет 4-8 см, минимально-инвазивное вмешательство обладает массой преимуществ. Поэтому эндоскопическое лечение грыжи предпочтительнее.

Преимущества эндоскопического лечения:

Отсутствие большого рубца на животе
Меньшая интенсивность болезненных ощущений после операции
Короткий период госпитализации
Меньший риск развития осложнений
Быстрое восстановление.

После качественно выполненной пластики грыжевых ворот необходимо несколько месяцев для полного восстановления. Пациенту всегда следует помнить о предрасположенности к возникновению грыж и проводить соответствующую профилактику.

Промежностной грыжей у женщин называется выпячивание, проходящее через мочеполовую перегородку (diaphragma urogenitales) или между мышечными волокнами мышцы, поднимающей анус, или между ней и другими промежностными мышцами. Анатомические особенности строения промежности с образованием углублений брюшины могут служить предрасполагающими моментами в образовании этой грыжи.

Винкель предлагает у женщин различать 3 вида грыжевых образований:

переднюю (Hernia perinaealis anterior), которая выходит между mm. constrictor cunni, m. ischio-cavernosus,
среднюю (Hernia perinaealis media), которая выходит между mm. constrictor cunni, m. transversus perinei profundus
заднюю (Hernia perinaealis posterior) — выходит из маточно-прямокишечного углубления брюшины.

Задние грыжевые выпячивания обычно больше передних. Они сопровождаются частым выпадением прямой кишки, а при передней грыжке выпадением влагалища или матки. Промежностные грыжевые образования делят также на полные и неполные, причем последние остаются в тканях промежности.

Содержимым промежностных грыж у женщин бывают мочевой пузырь, половые органы, в задних грыжках чаще всего находятся кишечник и сальник.

Симптомы промежностной грыжи у женщин

Симптомы бывают разными, зависимо от величины грыжевого выпячивания, ее содержимого и вправимости. При неполных грыжах жалобы бывают неопределенными. Во всяком случае боли в промежности, не объясняемые заболеванием прямой кишки и половых органов, должны заставить произвести исследование больного в отношении возможного наличия промежностной грыжи. Нахождение в грыже мочевого пузыря сопровождается дизурическими явлениями.

Передние грыжевые образования выходят в большую губу, что может дать повод к путанице с паховой грыжей. Промежностные грыжи у женщин, выходящие на промежность, не создают трудностей для их распознавания, но задние грыжи могут находиться под краем ягодицы и тогда напоминают седалищную грыжу, хотя исследование грыжевых ворот при вправимой грыже легко позволяет поставить правильный диагноз. Вправимые промежностные грыжи редко дают повод к ошибочной диагностике. Но при невправимых грыжках грыжевое выпячивание принимали иногда за новообразование даже во время , что служило поводом к повреждению кишечника, сальника и других органов.

Распознавание невправимых грыжевый образований является трудным и требует исследования через влагалище, прямую кишку, дополнительных исследований мочевого пузыря, рентгенологического исследования кишечника.

Лечение промежностных грыж у женщин

Лечение может быть только оперативным. Оперативные вмешательства производятся промежностным путем, с помощью и комбинированным способом. При всех методах операции последняя слагается из 2 моментов - выделения и резекции грыжевого мешка, и второго — закрытия грыжевых ворот. Их легче закрыть через промежность, зашивая в мышцах щель. При мышечной атрофии применяют апоневротическую пластику или мышечную пластику из большой ягодичной мышцы, аллопластику.

Грыжи — выпячивание какого-либо органа целиком или частично под кожу, между мышцами или во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образованиях. Это могут быть существующие в норме и увеличившиеся в патологических условиях отверстия или промежутки, а также отверстия, возникающие на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца и т. д.

По локализации различают мозговые, мышечные, диафрагмальные грыжи и грыжу живота. Среди последних выделяют паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, мечевидного отростка, грудины, боковую грыжу живота, запирательные, седалищные, промежностные, послеоперационные и др.

При грыже живота из брюшной полости выпячиваются внутренние органы вместе с париетальным листком брюшины через «слабые» места брюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу (наружные грыжи) или в другие полости и различные карманы брюшины (внутренние грыжи).

Различают:
грыжевые ворота — отверстие, через которое выходит грыжа,
грыжевой мешок — участок париетального листка брюшины, покрывающий грыжевое содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости или его часть.
Чаще грыжевым содержимым является часть большого сальника и тонкой кишки.

В грыжевом мешке выделяют:
- устье, соединяющее грыжевой мешок с брюшной полостью,
- шейку — наиболее узкий его участок между устьем и телом мешка, которое заканчивается дном.

Грыжевой мешок может частично покрывать выходящий орган (скользящая грыжа).

Причинами, вызывающими образование грыжи , являются повышение внутрибрюшного давления (при запорах, кашле, затрудненном мочеиспускании, родах, поднятии тяжестей и др.) и ослабление брюшной стенки в результате ее растяжения и истончения (при повторных беременностях, травмах, возрастных изменениях, заболеваниях и др.). Играют роль наследственная предрасположенность, возраст, пол, особенности телосложения и анатомического строения области появления грыжи.

Наиболее характерный признак грыжи — наличие припухлости, появляющейся в положении стоя или при натуживании и исчезающей в положении лежа или после ручного вправления.

Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин, что связано с особенностями эмбриогенеза и анатомического строения паховой области.

Различают:
врожденные и приобретенные,
косые (наружные),
прямые (внутренние) паховые грыжи.

Косая паховая грыжа выходит через глубокое паховое кольцо, расположенное в латеральной паховой ямке, в паховый канал вместе с семенным канатиком, опускаясь нередко в мошонку, а у женщин — в большую половую губу.

Прямая паховая грыжа выступает из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную напротив поверхностного пахового кольца (введенный в него палец идет в прямом направлении, в то время как при косой — отклоняется в сторону).

Бедренные грыжи занимают по частоте второе место после паховых, встречаются преимущественно у женщин 40—60 лет, нередко бывают двусторонними.

К развитию бедренной грыжи предрасполагают увеличение размеров и слабость глубокого бедренного кольца. Бедренная грыжа располагается чуть ниже паховой связки, что отличает эту грыжу от паховой, лежащей выше связки.
Полная бедренная грыжа выступает через бедренное и подкожное кольца, неполная грыжа не выходит за пределы поверхностной фасции и находится в бедренном кольце, в связи с чем ее трудно установить клинически.

Больные обычно жалуются на боли в низу живота, в паховой области, бедре. Когда грыжевым содержимым является стенка мочевого пузыря, наблюдается дизурия. При сдавлении бедренной вены возможен отек ноги, развивающийся к концу дня.
При пальцевом исследовании палец проходит ниже паховой связки, и удается определить отношение грыжи к бедренным сосудам. Бедренную грыжу иногда необходимо дифференцировать с варикозным узлом, лимфаденитом, липомой, особенно в случае невправимой грыжи.

Пупочная грыжа встречается чаще у женщин, т. к. беременность и роды ослабляют пупочное кольцо.

Образованию грыжи способствует наличие дивертикула брюшины в пупочном кольце. Большие грыжи имеют нередко многокамерный грыжевой мешок, содержимым которого могут быть помимо сальника и петель тонкой кишки также толстая кишка и желудок.
Невправимая пупочная грыжа чаще вызывает боли, тошноту. Диагноз пупочной грыжи несложен, однако при невправимом образовании необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль пупка.
Пупочную грыжу может имитировать выпяченный пупок, в котором находится дивертикул брюшины, но отсутствует содержимое и не ощущается симптома кашлевого толчка.

Грыжа белой линии живота чаще наблюдается у мужчин.
Грыжевыми воротами являются щели и отверстия в белой линии живота, через которые проходит предбрюшинный жир, постепенно подтягивающий за собой листок брюшины.

Различают:
надпупочную,
околопупочную,
и подпупочную грыжи белой линии живота.

Возможна скрытая грыжа, когда грыжевое выпячивание находится в толще белой линии живота, не выходя за ее пределы. Наблюдаются множественные грыжи, располагающиеся одна над другой. Грыжевым содержимым иногда являются толстая кишка, желудок, круглая связка печени и желчный пузырь.

Чаще эти грыжи протекают бессимптомно , реже имеются жалобы на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, тошноту и даже рвоту. Боли связаны со сдавлением органов или натяжением сальника. Дифференциальный диагноз проводят с предбрюшинной липомой. Появление выпячивания брюшной стенки в вертикальном положении больного или при натуживании и исчезновение его в положении лежа при вправлении указывают на наличие грыжевого мешка. Нередко такая грыжа сопутствует язвенной болезни, холециститу и другим заболеваниям. Поэтому при наличии грыжи белой линии живота необходимо тщательное клиническое обследование.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационных рубцов после аппендэктомии, операций на желчных путях и других вмешательств, главным образом после нагноения послеоперационной раны или введения в нее тампонов.
Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чаще бывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц и апоневроза. Диагноз основывается на наличии выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления.

Редкие формы грыж
К ним относятся:
грыжа мечевидного отростка грудины,
боковая грыжа живота,
запирательная,
седалищная,
промежностная грыжи и др.

Грыжа мечевидного отростка грудины — выпячивание внутренних органов через отверстие в мечевидном отростке. Боковая грыжа живота может возникать в области влагалища прямой мышцы живота. Диагностика небольших выпячиваний затруднена, их можно принять за опухоль брюшной стенки.

Поясничная грыжа (чаще левосторонняя) появляется на задней или боковой поверхности живота через поясничные треугольник Пти и промежуток Гринфельта — Лесгафта. Распознавание поясничной грыжи обычно не вызывает затруднений: грыжевое выпячивание появляется в положении на больном боку, а при повороте на здоровую сторону исчезает.

Промежностная грыжа выступают через дефект в мочеполовой диафрагме, чаще наблюдается у женщин. Передние промежностные грыжи у женщин выходят на большую половую губу и трудно отличимы от паховых, а задние — на промежность и напоминают седалищные. Распознаются эти грыжи при влагалищном и ректальном исследованиях.

Внутренние грыжи брюшной полости образуются в результате попадания внутренних органов в различные внутрибрюшные карманы.
Чаще встречается грыжа Трейтца (околодвенадцатиперстная). Она возникает в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую в области кармана Трейтца.

Клиническая картина при неущемленной внутренней грыжи характеризуется схваткообразными болями в животе, иррадиирующими в подложечную область и возникающими после приема пищи или значительной физической нагрузки. В зависимости от локализации грыжи болезненность при пальпация определяется выше пупка, справа или слева от него.

Больные часто жалуются на отрыжку, метеоризм, упорные запоры. При ущемлении развивается клиническая картина высокой непроходимости кишечника. Диагноз затруднен, и часто грыжа Трейтца распознается только во время операции.

ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

Косая паховая грыжа возникает у мальчиков при незаращении влагалищного отростка брюшины, часто сочетается с задержкой яичка в брюшной полости или паховом канале.
У девочек косая паховая грыжах встречается значительно реже, ее развитие связано с незаращением нукова дивертикула. При крике, натуживании в паховой области появляется безболезненное выпячивание, в положении лежа легко вправляющееся в брюшную полость. Дифференциальный диагноз паховой грыжи у мальчиков проводят с водянкой оболочек яичка и варикоцеле.

Пупочные грыжи у детей проявляются с момента рождения в виде припухлости в области пупочного кольца при крике, беспокойстве, натуживании ребенка. Как правило, они легко вправляются в брюшную полость. Ущемление пупочной грыжи наблюдается крайне редко.
Лечение пупочной грыжи консервативное — лечебная гимнастика, массаж. С осторожностью следует относиться к лейкопластырным повязкам на пупочное кольцо, т. к. кожа у новорожденных легко ранима и возникающие мацерации могут служить входными воротами для возбудителей инфекции. Обычно к 3—5 годам пупочное кольцо уменьшается и самостоятельно закрывается; в старшем возрасте показано хирургическое лечение.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Основными осложнениями грыжи являются ущемление, реже воспаление, повреждения и новообразования.

Ущемление грыжи обычно обусловлено внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевых воротах, возникающим в результате поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и др.
Причиной ущемления грыжи может стать спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, их узость, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемляется тонкая кишка, в месте сдавления которой образуется странгуляционная борозда (резкое истончение кишечной стенки). Нарушение кровообращения стенки кишки обусловлено сдавленном ее сосудов.

Обычно сначала сдавливаются венозные сосуды, в результате чего происходит пропотевание плазмы в толщу стенки и просвет кишки. Объем кишки увеличивается, нарушается ее артериальное кровоснабжение, и стенка подвергается некрозу. Плазма пропотевает и в грыжевой мешок. Образующаяся так называемая грыжевая вода первоначально стерильна, но впоследствии может инфицироваться. Некроз кишечной стенки завершается ее перфорацией. При излитии кишечного содержимого в грыжевой мешок развивается его флегмона, а при прорыве в брюшную полость — перитонит.

Клинически ущемление проявляется резкими болями в области грыжевого выпячивания, которое увеличивается в объеме, становится невправимым, резко болезненным при пальпации. Часто, особенно при ущемлении кишки, возникает рвота, прекращается отхождение газов и кала. Появляются признаки интоксикации — тахикардия, слабый пульс, сухость языка, похолодание конечностей, спутанность сознания.

Особыми формами ущемления грыжи являются ретроградное (обратное) и пристеночное (рихтеровское).
При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а наибольшие нарушения кровообращения возникают в связующей их петле, находящейся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление захватывает обычно ограниченный участок стенки кишки. Размер грыжевого выпячивания при этом, как правило, не изменяется, клинические признаки непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем диагноз этого вида ущемления ставят лишь во время операции, предпринимаемой по поводу перитонита. Ущемление сальника также может проявляться в основном болями и нарастанием интоксикации.

Любые попытки вправления ущемленной грыжи недопустимы. Даже при подозрении на ущемление больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.

Острое воспаление грыжи чаще возникает при остром аппендиците и по клинической картине мало отличается от ущемления. Хроническое воспаление может быть следствием постоянной травматизации грыжи или иметь специфическую природу, например при туберкулезе брюшины.
Хроническое воспаление грыжи сопровождается образованием сращений между грыжевым мешком и его содержимым, что приводит к возникновению невправимой грыжи.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение грыжи хирургическое. Наличие грыжевого выпячивания и особенно его увеличение, боли, нарушение трудоспособности и риск развития осложнений — показания к оперативному вмешательству.

Консервативное лечение возможно только при неосложненных грыжах, при наличии серьезных противопоказаний к операции или категорическом отказе больного, а также при небольших пупочных грыжах у детей раннего возраста.
Консервативное лечение состоит в ограничении физических нагрузок и ношении бандажа. Оперативное вмешательство может быть выполнено как под местной, так и под общей анестезией. Последнее особенно показано при больших размерах грыжевого мешка и грыжевых ворот у легко возбудимых больных и маленьких детей.

Противопоказаниями к плановой операции являются острые инфекционные болезни, дерматит, экзема в области операционного поля, заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсации, поздние сроки беременности, старческий возраст и др.

Операция заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка (грыжесечение), погружении его содержимого в брюшную полость, после чего производят пластику грыжевых ворот. При косых паховых грыжах часто применяют пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара и Спасокукоцкого. Универсальным методом, используемым как при косых, так и прямых паховых грыжах, является пластика задней стенки пахового канала по методу Бассини.
При больших, особенно рецидивных паховых грыжах, сопровождающихся значительным разрушением обеих стенок пахового канала, производят пластику его по способу Кукуджанова.
При пупочной грыжи используют поперечную пластику по Мейо или продольную по Сапежко. При больших рецидивных грыжах дефекты брюшной стенки закрывают с помощью аллотрансплантатов (нейлон, дедерон и др.).

Ущемленная грыжа является абсолютным показанием к экстренной операции, объем которой может оказаться значительнее, чем при плановой операции, в связи с необходимостью резекции кишки или сальника, дренирования брюшной полости и др.

При флегмоне грыжи брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции измененной кишки ее участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком. Запирательные, седалищные, промежностные и внутренние грыжи при ущемлении оперируют через лапаротомный или комбинированный доступ.

Трудоспособность после грыжесечения восстанавливается в среднем через 1 мес. Лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, по заключению ВКК переводят на легкий труд сроком до 6 мес. Рецидивные и большие послеоперационные Г. в отдельных случаях могут служить основанием для направления больного на ВТЭК.

Грыжевое выпячивание абдоминальных или тазовых органов в мягкие ткани промежности. Проявляется наличием эластичного образования в перинеальной области, периодическими или постоянными тянущими болями, дискомфортом при ходьбе, нарушениями мочеиспускания, дефекации. Диагностируется с помощью физикального осмотра, влагалищного, пальцевого ректального исследования, УЗИ грыжевого образования, органов брюшной полости, таза. Устраняется путем проведения промежностной, брюшнополостной или комбинированной герниопластики с ушиванием дефекта, использованием ауто- или аллотрансплантатов.

МКБ-10

K45 Другие грыжи брюшной полости

Общие сведения

Перинеальные (промежностные) грыжи принадлежат к категории редких грыжевых образований, локализуются в тканях тазового дна. Обычно встречаются в возрасте 40-60 лет, у женщин выявляются в 5 раз чаще, чем у мужчин. По наблюдениям специалистов в сфере общей хирургии , герниологии , гастроэнтерологии , андрологии , акушерства и гинекологии , у женщин преобладают передние перинеальные грыжи, у мужчин - задние, что связано с анатомическими особенностями строения мочеполовой диафрагмы у представителей разного пола. Основными особенностями промежностных грыжевых образований являются преимущественно небольшие размеры, сложность диагностики из-за нетипичного расположения и развитой жировой клетчатки в области ягодичной складки, промежности, частое рецидивирование, склонность к ущемлению, обусловленная недостаточной эластичностью грыжевых ворот.

Причины промежностной грыжи

Возникновение перинеальных грыжевых выпячиваний вызвано несостоятельностью тазовой мускулатуры, неспособной противостоять нормальному или повышенному давлению в брюшной полости. Вероятность образования грыжевого дефекта в области промежности повышается при наличии у пациента родственников с различными грыжами, ожирения или истощения, астенического телосложения. В группу риска входят больные со стигмами врожденной дисплазии соединительной ткани (миопией , подвывихом и вывихом хрусталика , сколиозом , плоскостопием , косолапостью , варикозной болезнью , геморроем и т. п.). Анатомической предпосылкой промежностного грыжеобразования является наличие пузырно-маточной, маточно-прямокишечной ямок у женщин, пузырно-ректальной ямки у мужчин. Непосредственными причинами формирования перинеальной грыжи становятся:

Ослабление мышц дна таза . Вероятность расхождения пучков мышечных волокон, образования дефектов в связочно-фасциальных образованиях, формирующих мочеполовую и тазовую диафрагму, увеличивается при частых родах , вынашивании многоплодной беременности или крупного плода . Это связано с повышенной механической нагрузкой на тазовое дно, возникающей во время гестации и родов.
Повреждение промежностной мускулатуры . Целостность тазовых мышц нарушается при перинеотомии , эпизиотомии , разрывах промежности в родах. Грыжи тазового дна наблюдаются у больных, перенесших операции с абдоминально-перинеальным и перинеальным доступом - брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, иссечение дермоидных кист , радикальную простатэктомию и др.

Выходу содержимого брюшной полости через ослабленные участки промежности способствует значительное разовое, периодическое или постоянное повышение внутриабдоминального давления. Грыжевое выпячивание может формироваться при потугах во время родов, натуживании при запорах, затрудненном мочеиспускании у пациентов с аденомой предстательной железы , надсадном кашле, поднятии тяжестей. Возможно образование грыжи при наличии больших и гигантских объемных образований в полости живота (забрюшинных шванном, нефробластом, гемангиоэпителиом печени и пр.).

Патогенез

Механизм образования промежностной грыжи основан на постепенном истончении слоев тазового дна в слабых зонах при повышении давления в абдоминальной полости. Под давлением собственного веса внутренние органы с покрывающей их париетальной брюшиной внедряются в участки мочеполовой или тазовой диафрагмы, расслаивают их мускулатуру, растягивают фасции, проникают в подкожную клетчатку, образуя грыжевые ворота и выпячивание. Сформировавшаяся грыжа имеет грыжевой мешок, представленный париетальной серозной оболочкой, содержит тазовые или брюшнополостные органы и зачастую отличается склонностью к увеличению размеров. Обычно брюшина, вышедшая за пределы грыжевых ворот, утолщается и подвергается фиброзному перерождению за счет асептического воспалительного процесса.

Классификация

Систематизация промежностных грыж проводится с учетом их расположения. Анатомический подход максимально учитывает особенности формирования грыжевого выпячивания и его содержимого. Как и другие грыжи, перинеальные образования могут быть неполными и полными, вправимыми и невправимыми. Ориентиром для отнесения выпячивания к определенному анатомическому типу является межседалищная линия, разделяющая область промежности на передний и задний отделы. Соответственно различают:

Передние промежностные грыжи . Начинаются в мочепузырно-маточной тазовой ямке, проходят между седалищно-пещеристой, передней промежностной, луковично-пещеристой мышцами, выпячиваясь в большую половую губу. В грыжевом мешке чаще всего содержатся мочевой пузырь и женские половые органы.
Задние промежностные грыжи . Происходят из маточно-ректального или мочепузырно-ректального углубления тазовой брюшины. Проходят через мышцу, поднимающую задний проход, в седалищно-прямокишечную ямку. Обычно содержат кишечник, сальник, могут сочетаться с выпадением прямой кишки .

Симптомы промежностной грыжи

Клиническая картина заболевания развивается постепенно. По центру большой половой губы или возле анального отверстия появляется мягкое эластичное выпячивание. В начальном периоде у пациента периодически возникают тянущие боли в промежностной области или внизу живота, которые со временем становятся постоянными, могут иррадиировать в ногу, поясницу. При увеличении образования в размерах иногда отмечается дискомфорт при ходьбе. У женщин наблюдаются болезненные ощущения во время полового акта. Симптомы грыжи зависят от органов, заполняющих грыжевой мешок. При попадании в выпячивание мочевого пузыря выявляются дизурические расстройства, недержание мочи , боли при мочеиспускании. Зачастую развиваются хронические запоры , обусловленные вовлечением в процесс прямой кишки. Общее состояние пациентов с грыжей промежности не нарушено.

Осложнения

Если содержимым грыжи является петля кишечника, может формироваться кишечная непроходимость , проявляющаяся сильными болями в животе, задержкой стула, газов, многократной рвотой. При длительном течении заболевания, травмировании выпячивания, присоединении инфекции возможна промежностная флегмона , для которой характерно нарушение общего состояния больного (возникновение фебрильной лихорадки, озноба, головной боли, тошноты), появление местных признаков воспаления. Наиболее серьезное осложнение болезни - ущемление промежностной грыжи , которое приводит к ишемии и некрозу содержимого грыжевого мешка. При отсутствии лечения повышается риск присоединения вторичной инфекции с развитием перитонита .

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена на начальных этапах заболевания, когда грыжевой мешок имеет маленькие размеры и визуально не определяется. Подозревать наличие грыжи промежности следует у представителей группы риска при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на тщательное обследование больных для исключения другой патологии. Для диагностики грыжи наиболее информативны:

Физикальный осмотр . Пальпация и перкуссия являются основными способами, с помощью которых определяются локализация и размеры образования. У мужчин дополнительно осуществляют пальцевое исследование прямой кишки для выявления задней грыжи промежности, а также сопутствующей патологии (простатита , аденомы простаты).
Влагалищное исследование . Осмотр половых органов женщины на гинекологическом кресле необходим для обнаружения передней промежностной грыжи, которая пальпируется в виде небольшого выпячивания на передней стенке влагалища. Во время осмотра берут мазок для бактериологического анализа микрофлоры с целью исключения инфекционного процесса.
УЗИ промежностного выпячивания . Ультразвуковое исследование выполняется для подтверждения диагноза, позволяет врачу оценить размеры и содержимое грыжевого мешка, состояние органов, входящих в его состав. Сонография имеет высокую диагностическую ценность при проведении дифференциального диагноза с другими объемными образованиями.

Изменения в лабораторных анализах крови (повышения уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ) наблюдаются только в случае развития осложнений. При попадании мочевого пузыря в грыжевой мешок в клиническом анализе мочи может обнаруживаться белок, слизь, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения. Для исключения патологии со стороны абдоминальных, тазовых органов производится.

Лечение промежностной грыжи

Единственным методом устранения дефекта является герниопластика . Хирургическое вмешательство обычно проводят в плановом порядке. Экстренная операция требуется при ущемлении грыжи. При неосложненном течении заболевания предпочтителен промежностный доступ, через который после выделения и иссечения грыжевого мешка удобнее закрывать грыжевые ворота. При хорошо сохраненной тазовой мускулатуре дефект между мышцами ушивается. При мышечной атрофии выполняется аутопластика фрагментом большой ягодичной мышцы, апоневротической тканью или аллопластика с установкой сетчатого синтетического имплантата. Возможное ущемление грыжевого выпячивания становится показанием к лапаротомии или комбинированному вмешательству, позволяющему провести качественную ревизию органов и при необходимости осуществить их резекцию в пределах здоровых тканей.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении у большинства пациентов наступает выздоровление. Прогноз благоприятный. В отдельных случаях наблюдается рецидив промежностной грыжи. Меры профилактики перинеального грыжеобразования у больных из групп риска неспецифичны, предполагают ограничение веса поднимаемых тяжестей, регулярные физические нагрузки, направленные на укрепление тазовых мышц, снижение массы тела, своевременное опорожнение мочевого пузыря, нормализацию стула, адекватную терапию заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.

Разделы