Характерными эндоскопическими признаками язвенного колита являются. Неспецифический язвенный колит
Что такое колоноскопия? Для многих это слово ассоциируется с чем-то страшным, неприятным и болезненным. Сегодня я хочу раскрыть вам глаза на эту процедуру.
Думаю, практически все, кому ставили диагноз НЯК или БК, прошли через это, скажем так, испытание. Кому-то это далось легко, кто-то в силу тех или иных причин получил одни лишь негативные впечатления от сего действа. Ниже по тексту я постараюсь вам объяснить как нужно вести себя до, во время и после колоноскопии; о чем нужно думать и что нужно делать. Отбросьте все свои предрассудки и увиденные в Интернете отзывы.
Что такое колоноскопия?
Колоноскопия - это диагностическая медицинская процедура, во время которой врач-эндоскопист осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи специального зонда. Колоноскопия дает возможность визуально диагностировать такие заболевания, как образование язвы, полипы и др., а также провести биопсию и удалить эти поражения. wikipedia
Для того, чтобы и вам, и врачу было проще, необходимо понять один важный момент: от того как вы подготовитесь к процедуре, зависит 50% полученных вами в будущем ощущений от осмотра . Да, речь именно об ощущениях, потому что лично я не задумываюсь о результатах во время самого процесса – все мое внимание направлено на абстрагирование от реальности:)
Этапы прохождения колоноскопии
Итак, три основных этапа колоноскопии :
- Подготовка.
- Проведение обследования.
- Восстановление.
Пройдемся по пунктам.
Подготовка к колоноскопии
Цель заключается в очистке вашего толстого кишечника от остатков пищи и каловых масс. Врач скажет, сколько и какого специализированного препарата вы должны выпить для максимально положительного результата. Основываясь на своем опыте могу сказать, что в случае с моим организмом мне одинаково хорошо подходят Фортранс и Флит. Первого на мой вес мне нужно выпить 5 литров, второго – всего два стакана. Фортранс на вкус та еще бяка, но Флит – бяка во много раз хуже, однако вспомним про необходимые для успешной очистки объемы жидкости. Так что, мой фаворит – Флит.
Проведение колоноскопии
Если перед обследованием у вас болит живот, не стесняйтесь попросить обезболивающее. Основной момент, на который я бы хотел обратить ваше внимание в данном пункте: безукоризненно следуйте инструкциям осматривающего вас врача! Не напрягаете живот, не пытайтесь никакими способами воспрепятствовать уже начавшейся процедуре, ибо чревато это разными нехорошими последствиями (перфорацией кишки, например). Обязательно говорите врачу о болевых ощущениях, если таковые появятся. Но не будем о плохом. Во время обследования разговаривайте с врачом или медсестрой на отвлекающие темы, не думайте о том. что что-то копошится внутри вас и сколько это еще продлится. Думайте о еде, которую вы не употребляли вот уже почти сутки:) На все про все обычно уходит не более 10-15 минут, зачастую гораздо меньше. В июне 2015 года мне обследовали весь толстый кишечник за 6 минут. Конечно, многое зависит от врача, но прошу заметить – вы тоже являетесь участником сего конфуза.
Восстановление после колоноскопии
После колоноскопии не стоит сразу закидывать в себя огромные порции еды: не забывайте, вы не ели около суток! Сладкий некрепкий чай с сухарями как нельзя лучше подходят для вашего завтрака (с учетом переносимости продуктов, разумеется). Следующий момент: т.к. во время процедуры ваш кишечник накачивают воздухом, чтобы эндоскоп мог преодолеть изгибы кишки, после окончания осмотра некоторый его объем все еще находится внутри вас. Ему не терпится вырваться наружу:) Вы знаете, что нужно делать! Действуйте!
Краткие выводы
Безусловно, колоноскопия – высокоточный метод диагностики различных заболеваний . Врач воочию видит ваш кишечник и все его особенности. Но для установления диагноза доктору зачастую необходимо взять кусочек вашей ткани – . Биопсия является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие онкологических заболеваний, что в нашем случае крайне важно.
Вы не почувствуете сам факт взятия эндоскопистом биопсии с вашего толстого кишечника. но последствия все же могут возникнуть. В некоторых случаях биопсия может спровоцировать , особенно если она была множественная, т.е. кусочки ткани брались “в один присест” с разных отделов кишечника. Внутри вашего кишечника постоянно влажно, и ранам там труднее зажить, нежели чем на открытом воздухе. Некоторые врачи после взятия материала рекомендуют на время увеличить дозу (если вы их принимаете).
Во многих клиниках нашей страны и зарубежья практикуется колоноскопия “во сне”. Вас искусственно погружают в кратковременный сон, и после пробуждения вы, как правило, никаких негативных последствий обследования не ощущаете. Пришли, легли на кушетку, заснули, проснулись, ушли. Все, никакой нервотрепки. От себя добавлю: во время обследования всегда бодрствовал:) На сэкономленные деньги заправлю полный бак:)
Неспецифическим - это заболевание с преимущественным поражением толстой кишки. Процесс начинается в дистальных отделах толстой кишки или, при чрезвычайно тяжелом течении заболевания, сразу охватывает все отделы толстой кишки. В этих же случаях также может наблюдаться поражение тонкой кишки в виде ретроградного илеита.
Однако существуют формы , для которых характерно отсутствие изменений прямой кишки.
В начальных стадиях неспецифического язвенного колита отмечается преобладание экссудативно-геморрагического воспаления, а в более поздних — деструктивно-язвенного процесса, захватывающего слизистый, подслизистый, а иногда и мышечный слои. Интенсивность поражения в разных отделах толстой кишки не всегда одинакова. Воспалительный процесс имеет непрерывный диффузный характер, распространяющийся в проксимальном направлении. Изменения переходят в нормальную слизистую оболочку без четкой границы, и никогда не встречается сегментарного поражения толстой кишки.
Одним из характерных признаков неспецифического язвенного колита при является наличие большого количества мелких эрозий и язвочек в слизистой оболочке. Слизистая оболочка сохраняется лишь на отдельных участках в виде полиповидных островков с подрытыми краями.
По мнению большинства исследователей, наиболее характерным, но не патогномоничным, микроскопическим субстратом заболевания является формирование крипт-абсцессов. Среди других патогистологических изменений следует отметить нарушение микроциркуляции, полиморфно-клеточную инфильтрацию и гиперсекрецию бокаловидными клетками защитной слизи - на ранних стадиях заболевания; дистрофию колоноцитов, атрофию крипт, истощение секреции бокаловидных клеток и мононуклеарную инфильтрацию стромы - на более поздних. Эта последовательность рассматривается в литературе во взаимосвязи с тяжестью и фазами течения неспецифического язвенного колита. Однако наши исследования свидетельствуют, что изменения слизистой оболочки толстой кишки отличаются вариабельностью, не всегда соответствуют традиционным представлениям и формируют определенные морфологические синдромы, терминологически определенные нами как капилляро- токсический, гнойно-деструктивный, мононуклеарно-фиброзный, фолликулярный и стриктурирующий.
Так, отличительной особенностью капилляротоксического варианта изменений слизистой оболочки являлись выраженные изменения структур микроциркуляторного русла. Они были связаны как с изменением сосудистой проницаемости, о чем свидетельствовало появление выраженного экстрацеллюлярного стромы, так и с внутрисосудистыми изменениями. К последним относили расширение сосудов стромы с краевым стоянием и диапедезом форменных элементов крови, стаз эритроцитов и их агрегацию по типу «монетных столбиков». Эти изменения развивались на фоне выраженной тканевой эозинофилии и резкого увеличения числа межэпителиальных лимфоцитов при незначительной нейтрофильной инфильтрации стромы. Принципиально важно, что возможным последствием такой воспалительной реакции в острой фазе заболевания, по мнению ряда авторов, может явиться развитие кишечного кровотечения, что и подтверждается результатами наших исследований.
Принимая во внимание способность эозинофилов фагоцитировать иммунные комплексы, логично предположить, что отложение иммунных комплексов в сосудистом русле стромы является наиболее убедительной гипотезой для объяснения патогенеза подобного рода изменений.
Напротив, при гнойно-деструктивном варианте гистологических изменений преимущественно наблюдалась обильная нейтрофильная инфильтрация стромы на фоне минимального повышения числа эозинофилов и умеренного - лимфоцитов с формированием многочисленных крипт-абсцессов и криптитов, массивной десквамации покровного эпителия, что свидетельствует, на наш взгляд, о диффузном протекании нейтрофильного лейкопедеза.
Существенным различием между мононуклеарно-фиброзным и другими вариантами морфологических изменений слизистой оболочки толстой кишки была большая объемная доля лимфоплазмоцитарной инфильтрации при относительно низких показателях числа нейтрофилов и эозинофилов. Важно отметить, что при последующих рецидивах неспецифического язвенного колита у данной категории больных быстро формировались выраженные фиброзные изменения слизистой оболочки.
При фолликулярном варианте гистологических изменений, как явствует из самого названия, характерными находками были множественные гиперплазированные лимфатические фолликулы на фоне незначительной лимфоплазмоцитарной и нейтрофильной инфильтрации. Примечательно, что при этом варианте гистологических изменений протяженность поражения толстой кишки, как правило, ограничивалась областью прямой кишки и значительно реже - ректосигмоидным отделом.
Характерными признаками стриктурующего варианта гистологических изменений были утолщение собственной мышечной пластинки слизистой оболочки, ее фрагментация, на фоне умеренной эозинофильной инфильтрации стромы. Несколько реже в слизистой оболочке обнаруживались гранулемы, ассоциированные с криптами.
Обращает на себя внимание тот факт, что дистрофия или гиперплазия колоноцитов, атрофия крипт и очаги фиброза в разной степени выраженности наблюдаются при всех вариантах гистологических изменений слизистой оболочки толстой кишки.
Классификация неспецифического язвенного колита
Общепризнанной классификации неспецифического язвенного колита нет. Большинством практических и исследователей для построения диагноза используется ряд простых принципов, а именно:
Форма течения: острая (молниеносная и острая) и хроническая (рецидивирующая, непрерывная).
Развитие заболевания: интермиттирующее, ремиттирующее.
Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Распространенность поражения: проктит, проктосигмоидит, субтотальное, тотальное.
Активность воспаления: минимальная, умеренная, выраженная.
Наличие осложнений: местные, системные.
С практической точки зрения, на наш взгляд, наиболее удобной является следующая классификация:
По течению: молниеносное, острое, хроническое (рецидивирующее, непрерывное рецидивирующее).
По активности:
— активная фаза (1, 2, 3 степень активности);
— неактивная фаза.
По степени тяжести:
— легкая;
— среднетяжелая;
— тяжелая.
По протяженности поражения:
— проктит, проктосигмоидит;
— левосторонний колит;
— тотальный колит.
Клинический вариант течения:
— иммуновоспалительный;
— геморрагический;
— токсико-септический;
— доброкачественный;
— фиброзирующий;
— трофический.
Осложнения:
— местные;
— системные.
Крайней тяжестью течения отличаются молниеносные формы заболевания. Заболевание характеризуется внезапным началом и бурным развитием клинической картины. Наряду с выраженным диарейным синдромом, при котором стул зачастую теряет каловый характер, преобладающим в клинической картине становится ректальный геморрагический синдром. При молниеносных формах наблюдается тотальное поражение кишки. Крайне редко устанавливают левостороннюю локализацию процесса. В отличие от хронических форм поражаются все слои толстой кишки, что является морфологическим субстратом развития таких осложнений, как токсическая дилатация, перфорация стенки кишки, перитонит.
В тех случаях, когда заболевание начинается исподволь, основными симптомами являются выделения крови при дефекации и тенезмы, неустойчивый стул. Общее состояние больных не страдает. Как показывает практика, вышеуказанные жалобы при отсутствии тщательного обследования больного часто являются поводом для постановки неправильного диагноза: хронический , трещина анального канала и т.д. Истинный диагноз заболевания устанавливается лишь после многократных обращений больного за врачебной помощью, что существенно сказывается на результатах лечения.
Чрезвычайно важным обстоятельством для выработки правильной лечебной тактики является определение степени тяжести заболевания. Оригинальная схема оценки активности неспецифического язвенного колита предложена Rachmilewitz, включает клинические, лабораторные и морфологические показатели. Индексы клинической и эндоскопический активности неспецифического язвенного колита по Rachmilewitz представлены в таблицах.
Индекс клинической активности по В. Rachmilewitz
| №п/п | Показатель | Выраженность | Балл |
| 1. | Частота стула за последние 7 дней | менее 18 | 0 |
| 18-35 | 1 | ||
| 36-60 | 2 | ||
| более 60 | 3 | ||
| 2. | Кровь в стуле | нет | 0 |
| (еженедельно) | немного: < 30% стула с кровью | 2 | |
| много: > 30% стула с кровью | 4 | ||
| 3. | Общее самочувствие | 0-3 (хорошее) | 0 |
| (еженедельно) | 4-10 (среднее) | 1 | |
| 11-17 (плохое) | 2 | ||
| 18-21 (очень плохое) | 3 | ||
| 4. | в животе | 0-3 (нет) | 0 |
| 4-10 (слабая) | 1 | ||
| 11-17 (средняя) | 2 | ||
| 18-21 (тяжелая) | 3 | ||
| 5. | Температура тела | менее 38,0 °С | 0 |
| более 38,0 °С | 3 | ||
| 6. | Внекишечные проявления | нет | 0 |
| ирит | 3 | ||
| узловатая эритема | 3 | ||
| артрит | 3 | ||
| 7. | Лабораторные данные | СОЭ < 50 мм/ч | 0 |
| СОЭ > 50 мм/ч | 1 | ||
| СОЭ > 100 мм/ч | 2 | ||
| НЬ < 100 г/л | 4 |
При сумме баллов: 1-4 - минимальная активность; 5-12 - умеренная активность; более 12 - высокая активность.
Индекс эндоскопической активности по В. Rachmilewitz
| Показатель | Выраженность признака | Балл |
| Грануляция слизистой оболочки | отсутствует | O |
| присутствует | 2 | |
| Сосудистый рисунок | четкий | O |
| нечеткий | І | |
| отсутствует | 2 | |
| Ранимость слизистой оболочки | нет | O |
| контактная кровоточивость | 2 | |
| спонтанная кровоточивость | 4 | |
| Поражение слизистой оболочки (слизь, | нет | O |
| гной, эрозии, язвы) | слабое | 2 |
| резко выраженное | 4 |
Решающее значение в диагностике неспецифического язвенного колита принадлежит эндоскопическим методам исследования, позволяющим визуально оценить слизистую оболочку толстой кишки. Ее вид зависит от активности процесса и достаточно характерен.
В фазе обострения при легкой форме эндоскопически выявляют легкую ранимость и кровоточивость слизистой оболочки, ее отечность и покраснение, иногда зернистость, шероховатость и исчезновение сосудистого рисунка. Возможны поверхностные, нередко многочисленные эрозии и преходящее изъязвление слизистой оболочки. Продуктивные процессы в слизистой оболочке приводят к неравномерному утолщению ее, но псевдополипы обычно при этой форме не образуются.
В фазе обострения при средней тяжести форме эндоскопически слизистая оболочка малиново-красного цвета с мелкоточечными белесоватыми высыпаниями (формирующиеся микроабсцессы), нередко покрыта фибринными пленками или гноем, при соприкосновении кровоточит, обнаруживаются эрозии, псевдополипы. Множественные мелкие эрозии, сливаясь друг с другом, формируют плоские неправильной формы изъязвления, покрытые слизью, фибрином, гноем. Гной и слизь обнаруживаются также и в просвете кишки. Язвенные дефекты самой причудливой формы возникают вследствие отторжения поверхностных слоев слизистой оболочки и поэтому являются поверхностными. Без вовлечения в процесс подслизистого слоя стенки кишки хорошо расправляются, сохраняются гаустрация и сфинктеры толстой кишки. При вовлечении в процесс более глубоких слоев первыми эндоскопическими признаками являются утолщение и расширение циркулярных складок, резкое снижение функции сфинктеров кишки.
В фазе ремиссии все перечисленные изменения могут исчезать полностью. Если же в процесс оказались вовлеченными глубокие слои кишечной стенки, то даже при полной клинической ремиссии остаются некоторые необратимые изменения, позволяющие судить о перенесенном неспецифическом язвенном колите даже спустя длительное время после стихания процесса.
Тяжелая форма: при эндоскопическом исследовании обнаруживают типичные для неспецифического язвенного колита изменения слизистой оболочки толстой кишки. Нередко кишка представляется узкой трубкой, только в некоторых наблюдениях при стихании процесса в слизистой оболочке появляется продольная складчатость. Подобная эндоскопическая картина характерна для хронического непрерывного течения язвенного колита, когда язв уже нет, но сохраняются эрозии, а множественные псевдополипы резко деформируют просвет кишки.
Картина колоноскопии при неспецифическом язвенном колите обычно коррелирует с клиническими проявлениями. В активной стадии процесса, когда имеются выделения крови, гноя, слизи, учащение стула и другие симптомы, при эндоскопическом исследовании кишка поражена на значительном протяжении с выраженными патологическими изменениями слизистой оболочки. Однако эндоскопическое исследование в основном помогает диагностике, а не определению тяжести неспецифического язвенного колита.
Минимальная активность воспалительного процесса при микроскопическом исследовании колонобиоптатов проявляется незначительной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов и эозино- филов, ограниченной пределами слизистой оболочки, небольшим отеком собственной пластинки и расширением капилляров.
умеренной активности воспалительного процесса микроскопически отмечается выраженный отек собственной пластинки и полнокровие сосудов, небольшие язвы и крипт-абсцессы, умеренный клеточный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов, плазмоцитов и лимфоцитов.
При выраженной активности процесса микроскопически определяется резко выраженный инфильтрат, выходящий за пределы слизистой оболочки. Характерны множественные крипт-абсцессы, паралитическое расширение капилляров, тромбы в венах.
В свою очередь, еще Н. Е. Bacon в 1958 году, основываясь на результатах ректороманоскопии, предложил выделить четыре стадии поражения слизистой оболочки толстой кишки:
1 стадия - слизистая оболочка имеет пятнистый вид, умеренно гиперемирована, при контакте с тубусом ректоскопа наблюдается небольшая контактная кровоточивость.
2 стадия - слизистая оболочка отечная, интенсивно-красная, блестящая и рыхлая, выраженная контактная кровоточивость, клапаны Хьюстона сохранены, отмечается выраженная контактная кровоточивость.
3 стадия - в слизистой оболочке видны множественные мелкие, пшенообразного вида абсцессы. Многие из них нередко уже вскрывшиеся, и на их месте видны глубокие язвы.
4 стадия - слизистая оболочка с обширными полями изъязвлений, имеет вид «изъеденного молью ковра», резко кровоточащая, повсеместно обнаруживаются псевдополипы.
Рентгенологические методы не исключают, а наоборот - дополняют колоноскопию. Важно помнить, что ирригоскопию из-за угрозы развития острой токсической дилатации толстой кишки следует выполнять только в период стихания воспалительного процесса. Показано, что имеет значение как тугое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, так и исследование рельефа слизистой оболочки в условиях двойного контрастирования. На ранних стадиях заболевания при тугом заполнении толстой кишки на рентгенограммах выявляется утолщение стенки толстой кишки, зазубренность, разрыхленность и удвоение контура. Появление рентгенологического признака двойного контура толстой кишки объясняется проникновением взвеси сульфата бария под серозную оболочку и говорит о предперфоративном состоянии. При длительном хроническом течении заболевания, когда преобладают язвенно- репаративные изменения, характерными рентгенологическими признаками являются сужение и укорочение кишки, отсутствие гаустрации, выпрямлен- ность всей толстой кишки, наличие дефектов наполнения (псевдополипы).
Изъязвления слизистой оболочки толстой кишки лучше обнаруживаются в условиях двойного контрастирования.
В последнее время в клиническую практику внедрен ряд альтернативных диагностических технологий:
— селективная сосудов толстой кишки. Контрастирование сосудов толстой кишки получает все большее распространение для прижизненного выявления микроциркуляторных расстройств в стенке толстой кишки;
— ультразвуковое исследование толстой кишки. Этот метод исследовали я дает реальную возможность оценить толщину стенки и ширину просвета толстой кишки, проследить протяженность поражения. Высокая ценность метода при дифдиагностике неспецифического язвенного колита с болезнью Крона и опухолевым процессом.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург– это диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Клиника заболевания характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей с примесью крови, кишечным кровотечением, внекишечными проявлениями. Язвенный колит диагностируется по результатам колоноскопии, ирригоскопии, КТ, эндоскопической биопсии. Лечение может быть консервативным (диета, физиотерапия, медикаменты) и хирургическим (резекция пораженного участка толстой кишки).
Общие сведения
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – разновидность хронического воспалительного заболевания толстого кишечника неясной этиологии. Характеризуется склонностью к изъязвлению слизистой. Патология протекает циклически, обострения сменяются ремиссиями. Наиболее характерные клинические признаки – диарея с прожилками крови, боль в животе спастического характера. Длительно существующий неспецифический язвенный колит повышает риск возникновения злокачественных образований в толстом кишечнике.
Заболеваемость составляет порядка 50-80 случаев на 100 тысяч населения. При этом ежегодно выявляется 3-15 новых случаев заболевания на каждых 100 тыс. жителей. К развитию данной патологии женщины более склонны, чем мужчины, у них НЯК встречается на 30% чаще. Для неспецифического язвенного колита характерно первичное выявление в двух возрастных группах: у молодых людей (15-25 лет) и лиц старшего возраста (55-65 лет). Но помимо этого, заболевание может возникнуть и в любом другом возрасте. В отличии от болезни Крона , при язвенном колите страдает слизистая оболочка только толстой ободочной и прямой кишки.
Причины
В настоящее время этиология неспецифического язвенного колита неизвестна. По предположениям исследователей в сфере современной проктологии , в патогенезе данного заболевания могут играть роль иммунные и генетически обусловленные факторы. Одна из теорий возникновения неспецифического язвенного колита предполагает, что причиной могут служить вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения (сенсибилизация иммунитета против собственных клеток).
Кроме того, отмечено, что неспецифический язвенный колит чаще встречается у людей, близкие родственники которых страдают этим заболеванием. В настоящее время также выявлены гены, которые вероятно могут отвечать за наследственную предрасположенность к язвенному колиту.
Классификация
Неспецифический язвенный колит различают по локализации и распространенности процесса. Левосторонний колит характеризуется поражением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, проктит проявляется воспалением в прямой кишке, при тотальном колите поражен весь толстый кишечник.
Симптомы НЯК
Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы , боли в низу живота. 
Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита.
При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея , каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.
Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.
Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника.
В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия , узловатая эритема), стоматиты , воспалительные заболевания глаз (ирит , иридоциклит , увеит , склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты , сакроилеит , спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз , васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит .
Осложнения
Довольно распространенным и серьезным осложнением неспецифического язвенного колита является токсический мегаколон - расширение толстой кишки в результате паралича мускулатуры стенки кишечника на пораженном участке. При токсическом мегаколоне отмечают интенсивные боли и вздутие в животе, повышение температуры тела, слабость.
Кроме того, неспецифический язвенный колит может осложняться массированным кишечным кровотечением, разрывом кишечника, сужением просвета толстой кишки, обезвоживанием в результате большой потери жидкости с диареей и раком толстого кишечника.
Диагностика
Основным диагностическим методом, выявляющим неспецифический язвенный колит, является колоноскопия , позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография .
Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.
Лечение НЯК
Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания – это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача-проктолога , возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.
Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.
При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.
Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).
Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии.
В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев.
Детям кортикостероидные гормоны назначают с особой осторожностью. Противовоспалительная гормонотерапия может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов: артериальную гипертензию , глюкоземию, остеопороз и др. Из физиотерапевтических методов лечения при язвенном колите может применяться диадинамотерапия , СМТ , интерференцтерапия и др.
Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки , при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).
Прогноз и профилактика
Профилактики неспецифического язвенного колита на данный момент нет, поскольку причины, вызывающие это заболевание, до конца не ясны. Профилактическими мерами возникновения рецидивов обострения является соблюдение предписаний врача по образу жизни (рекомендации по питанию, аналогичные таковым при болезни Крона, снижение количества стрессовых ситуаций и физического перенапряжения, психотерапия) и регулярное диспансерное наблюдение. Неплохой эффект в плане стабилизации состояния дает санаторно-курортное лечение.
При нетяжелом течении без осложнения прогноз благоприятный. Порядка 80% пациентов, принимающих 5-ацетилсалицилаты в качестве поддерживающие терапии, не отмечают рецидивов и осложнений заболевания на протяжении года. У больных обычно происходят рецидивы 1 раз в пять лет, в 4% обострения отсутствуют в течение 15-ти лет. К хирургическому лечению прибегают в 20% случаев. Вероятность развития злокачественной опухоли у больных НЯК колеблется в пределах 3-10% случаев.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительное поражением ее слизистой оболочки.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ.
В Западной Европе и США ежегодно заболевает от 3, 5-6, 5 больных на 105 населения до 60 больных на 105 населения. Более 50% больных имеют возраст20-40 лет, средний возраст в момент возникновения болезни составляет 29 лет. Начало заболевания в возрасте до 15 лет отмечено только у 15% больных, возникновение неспецифического язвенного колита после 40 лет не характерно. В США неспецифический язвенный колит более чем в два раза чаще наблюдается среди еврейского населения, чем у других белых, среди белого населения встречается на 50% чаще, чем у других групп населения. Существенно, что заболеваемость язвенным колитом на 10-15% выше, если есть близкие родственники страдавшие этим заболеванием.
ЭТИОЛОГИЯ.
На возникновение язвенного колита оказывают влияние инфекционные, иммунологические, генетические факторы, а также факторы внешней среды. Продолжаются исследовательские работы по изучению роли микрофлоры и вирусов в патогенезе этого заболевания. Убедительных доказательств, что инфекционные агенты являются причинным фактором возникновения неспецифического язвенного колита до настоящего времени не получено. Генетическим факторам придается большое значение во многих исследованиях. Эмоциональные факторы могут играть роль в появлении обострения заболевания, но их значение в возникновении неспецифического язвенного колита не доказана.
Выдвигались предположения, что неспецифический язвенный колит является аутоимунным заболеванием. Многими исследователями были найдены подтверждения этой теории. Значительный интерес в настоящее время проявляется к выяснению роли цитокинов и иммунорегуляторных молекул в регуляции иммунного ответа у больных с неспецифическим язвенным колитом. Некоторые исследователи предполагают, что основным звеном в развитии неспецифического язвенного колита является энергетическая недостаточность в кишечном эпителии. Подтверждением этой теории, возможно являются изменения в составе гликопротеидов у больных с неспецифическим язвенным колитом. В течение последнего десятилетия моделирование воспаления кишечника на животных в эксперименте способствовало более глубокому пониманию патогенеза неспецифического язвенного колита, особенно роли медиаторов воспаления и цитокинов, значения наследственных факторов, воздействия кишечной флоры.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ.
Поражение начинается как правило от прямой кишки - зубчатой линии и распространяется в проксимальном направлении. Если поражается только прямая кишка, то такое заболевание называется язвенным проктитом. Распространение патологического процесса происходит постоянно так, что не остаётся ни одного участка нормальной толстой кишки.
В отличие от болезни Крона при язвенном колите в патологический процесс преимущественно вовлекается только слизистая оболочка и подслизистый слой. Форма и размеры язв разнообразны, их края ровные, подрытые. Наиболее характерными являются узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент двумя - тремя параллельными рядами. Дно мелких язв чистое, у крупных покрыто сероватым налетом фибрина. Описаны редкие случаи перфорации язв. Тяжесть морфологических изменений нарастает в дистальном направлении (наиболее выражены в нисходящей и сигмовидной кишке). В 18-30% может поражаться терминальный отдел подвздошной кишки.
Нередко в толстой кишке обнаруживаются псевдополипы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации:
- Неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит
- Неспецифический язвенный левосторонний колит
- Неспецифический язвенный тотальный колит
- Неспецифический язвенный регионарный колит
По течению:
- Острый неспецифический язвенный колит
- Хронический неспецифический язвенный колит
- Рецидивирующий неспецифический язвенный колит
По тяжести:
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
Начало заболевания может быть острым или постепенным. Симптоматика НЯК обусловлена характерным воспалительным процессом в кишечнике.
Симптомы:
- понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами (болезненные, ложные позывы к дефекации). Частота стула может увеличиваться и уменьшатся без видимых причин и вне зависимости от проводимой терапии.
- боль в животе (чаще в левой половине)
- лихорадка
- снижение аппетита
- потеря веса
- водно-электролитные нарушения различной степени.
Внекишечные проявления язвенного колита включают: артриты (7-14% случаев), спондилиты, поражения органа зрения (ириты, коньюктевиты и блефариты), заболевания полости рта (стоматиты), печени и жёлчевыводящих путей (холангит, цирроз и холелитиаз), а также заболевания кожи и подкожной клетчатки (гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый полиартериит), тромбофлебиты и тромбоэмболии, нефролитиаз.
Понос с кровью является наиболее ранним проявлением неспецифического язвенного колита. Манифестацией заболевания иногда могут быть артрит, ирит, дисфункция печени, кожные поражения или другие системные проявления. У большинства больных заболевание протекает хронически, с периодическими рецидивами, волнообразного характера. В редких случаях (15%), заболевание начинается молниеносно. У таких пациентов отмечается частый стул с кровью, лихорадка, абдоминальная боль.
Для больных характерно снижение массы тела и бледность кожных покровов. В период обострения имеется напряжение брюшной стенки в проекции ободочной кишки при пальпации. В период активного воспаления и при молниеносной форме заболевания могут быть перитонеальные симптомы, исчезновение перистальтических шумов, лихорадка. При токсическом мегаколон может наблюдаться вздутие живота.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо различать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. В отличие от неспецифического язвенного колита, при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение, при эндоскопии имеется характерная эндоскопическая картина.
| Данные | Болезнь Крона |
|
|
Клинические признаки | | |
| Прямокишечные кровотечения | около 85% случаев | около 40% случаев |
| Потеря веса | Непостоянно | Всегда при поражении тонкой кишки |
| Анальные и перианальные проявления | Менее 20% случаев | В 20-80% случаев |
| Внутренние свищи | В 20-40% случаев |
|
| Риск малигнизации | Прогрессивно возрастает после 7-10 лет заболевания | Наблюдается при длительности заболевания более 25 лет, реже чем при НЯК |
|
Макроскопические признаки | | |
| Протяженность поражения | Непрерывное поражение, нарастающее от дистальных отделов прямой кишки в проксимальном направлении | Сегментарное поражение |
| Вид слизистой | Псевдополипы, глубокие подрытые язвы | Отдельные язвы,"булыжная мостовая", свищи |
| Серозная оболочка | нормальная | Часто жировые подвески спаяны |
| Длинна кишки | Укорачивается | Нормальная |
| Доброкачественные рубцовые стриктуры | Очень редко | |
|
Микроскопические признаки | | |
| Глубина поражения | Слизистый и подслизистый слой | Трансмуральное |
| Широкие и глубокие | Поверхностные |
|
| "Резанные" трещины | ||
| Гранулемы | ||
| Подслизистый фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек, расширение лимфатических сосудов, невроматозная гиперплазия |
ОСЛОЖНЕНИЯ.
Токсический мегаколон
развивается в 3-5% случаев. Поперечная ободочная кишка расширяется до 6 см в диаметре. Это осложнение, которое сопровождается тяжёлым истощением организма, нередко является смертельным.
Перфорация толстой кишки
возникает приблизительно в 3-5% случаев и часто приводит к смерти (72-100%).
(3-19 % случаев)
Профузное кишечное кровотечение.
(1-6% случаев)
Острая токсическая дилятация толстой кишки.
(1-2% случаев)
Перианальные осложнения
(4-30% случаев): парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи.
Рак толстой кишки.
У пациентов с язвенным колитом, у которых поражена почти вся толстая кишка (патологический процесс распространяется до печёночного изгиба) в течение более 10 лет имеется повышенный риск возникновения рака толстой кишки. При этом после 10 лет существования заболевания каждый последующий год риск возникновения рака возрастает на 2-3%.
Острая перфорация кишки
наблюдается не часто, возникновение этого осложнения напрямую связано с активностью воспалительного процесса и протяженностью поражения кишки, это самое грозное осложнение язвенного колита имеющее наибольшую летальность. При впервые возникшем язвенном колите перфорации возникают менее чем в 4% случаев. Если язвенный колит тяжелый, перфорации наблюдаются в 10% случаев. При панколите частота перфораций достигает 15%, в тяжелых случаях с распространением воспаления на подвздошную кишку, частота перфораций возрастает до 20%. Перфорационное отверстие чаще локализуется в сигмовидной кишке или области селезеночного изгиба.
Стриктуры прямой или толстой кишки.
Непроходимость вызванная стриктурами доброкачественного генеза встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом. У трети этих пациентов препятствие локализуется в прямой кишке. Необходимо проводить дифференциальную диагностику этих стриктур от рака и болезни Крона. Массивное кровотечение является редким осложнением неспецифического язвенного колита и наблюдается менее чем у 1 % больных. Операция по срочным показаниям выполняется если для стабилизации состояния больного требуется гемотрансфузия в объеме превышающем 3000 мл в течение 24 часов. Около 50% больных с массивным толстокишечным кровотечением имеют токсический мегаколон. Не поддающееся терапии толстокишечное кровотечение является прямым показанием к колпроктэктомии. В некоторых случаях прямую кишку можно сохранить, для последующей сфинктеросохраняющей операции, но имеется риск повторных кровотечений из нее.
Токсический мегаколон
(Острая токсическая дилятация толстой кишки) встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом. Если у больного с тяжелым колитом, вне зависимости от того есть мегаколон или его нет, не удается достигнуть положительной динамики в течение 48-96 часов, показана срочная операция. Операцией выбора при этом является колэктомия с ушиванием культи прямой кишки по Гартману и формированием илеостомы по Бруку. Срочная операция по поводу токсической дилятация толстой кишки очень травматична и сопровождается высокой послеоперационной смертностью, частота летальных исходов наблюдается от 1 до 30%. Наиболее высокая смертность после колпроктэктомии, больше чем после субтотальной резекции ободочной кишки. Преимуществом субтотальной резекции ободочной кишки является сохранение прямой кишки и возможность выполнения в последующем мукозэктомии и формирования илеоректального анастомоза.
Рак на фоне неспецифического язвенного колита.
В последних исследованиях было показано, что в предшествующих работах был преувеличен риск развития рака у больных с неспецифическим язвенным колитом. Возможность малигнизации имеется у 10-20% пациентов при длительности заболевания язвенным колитом более 20 лет. Аденокарцинома, возникшая на фоне язвенного колита, в 50% случаев носит мультицентричный характер. Кроме того, раковые опухоли более агрессивны и сложнее выявляются при колоноскопии. Частота локализации этих опухолей примерно равномерно распределяется по всем отделам толстой кишки, в 50% выявленных новообразований локализуются проксимальнее селезеночного изгиба ободочной кишки. Выявлена прямая зависимость между риском возникновения рака у больных с неспецифическим язвенным колитом, протяженностью поражения толстой кишки и длительностью заболевания. Хотя на большом числе исследований было показано, что рак на фоне неспецифического язвенного колита развивается более часто, чем в общей популяции, механизмы развития рака одинаковы в обеих группах. Вопрос о показаниях к хирургическому лечению, в зависимости от длительности заболевания, остается спорным. Через 10 лет после начала заболевания, колэктомия должна рассматриваться как способ профилактики развития рака в толстой кишке. Возможность использование биопсии прямой и ободочной кишок для определения сроков выполнения колэктомии оспаривается. Больным с длительностью анамнеза язвенного колита более 5-7 лет необходимо ежегодно выполнять колоноскопию и биопсию и разных отделов толстой кишки для выявления дисплазии эпителия. Однако на основе данных полученных при биопсии сложно делать выводы. При выявлении тяжелой дисплазии в нескольких биоптатах рак выявляется у 50% больных, поэтому такие данные являются прямым показанием к колэктомии. Даже дисплазия средней тяжести, если нет тяжелого воспаления кишки, служит показанием к колэктомии. Многие исследователи, изучавшие различные программы наблюдения за больными с неспецифическим язвенным колитом, демонстрируют значительный процент ложноположительных и ложноотрицательных данных. Кроме того, нет ни одного достоверно документированного исследования, в котором показано, что наблюдение за этой категорией больных улучшает исходы лечения рака на фоне неспецифического язвенного колита.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение практически всех форм НЯК (за исключением осложненных перфорацией, токсической дилятацией, проффузным кровотечением) начинается с консервативных методов.
Консервативное лечение.
Больные с впервые диагностированным неспецифическим язвенным колитом или с клинической картиной обострения заболевания нуждаются в госпитализации для определения необходимой терапии сопутствующих метаболических и гематологических расстройств. Из-за массивных потерь жидкости и электролитов через прямую кишку у больных обычно имеется метаболический ацидоз, гиповолемия и преренальная азотемия. Как правило, больные нуждаются в инфузионной терапии и гемотрансфузиях. В комплекс лечения входит энтеральное питание, внутривенное введение кортикостероидов, антибиотикотерапии, парентеральное питание.
Эффективность кортикостероидов и иммуносупрессоров в лечении неспецифического язвенного колита доказана. Однако при лечении этими препаратами могут отмечаться серьезные побочные эффекты. Кортикостероиды являются основой в лечении острых форм неспецифических язвенных колитов. Суточная доза преднизолона 40-60 мг обычно достаточно эффективна для получения ремиссии язвенных колитов средней тяжести. Больные с тяжелой формой неспецифического язвенного колита нуждаются в парентеральном назначении гидрокортизона или метилпреднизолона. Кортикостероиды эффективны в лечении активной фазы неспецифического язвенного колита, лечение небольшими дозами кортикостероидов в период ремиссии не предупреждает возникновения рецидивов. Сульфаласазин не обладает достаточной эффективностью в лечении тяжелых форм язвенного колита, но несомненно его значение в терапии обострений заболевания. Для устранения побочных эффектов присущих сульфосалазину разработаны специальные лекарственные формы препарата, такие как 5-ASA, Salofalk и др. Для клинической практики имеются лекарственные формы для местного применения и per os. В лечении неспецифического язвенного колита было опробовано много иммуносупрессоров, включая азатиоприн и 6-меркаптопурин. Циклоспорин, который является наиболее быстродействующим, применяется для лечения тяжелого, плохо поддающегося лечению неспецифического язвенного колита в острой фазе. При лечении высокими дозами циклоспорин, теоретически имеется высокий риск развития необратимой " циклоспориновой " нефропатии и тяжелых инфекционных осложнений. До проведения лечения иммуносупрессорами необходимо определить предельную дозировку препарата, осуществлять мониторинг лечения, оценивать токсические проявления, помнить о возможности развития лимфом и других злокачественных новообразований. Хотя метронидазол и антибиотики широко используются в лечении неспецифического язвенного колита и болезни Крона, их терапевтическая эффективность не доказана.
Компоненты лечения:
- Диета механически щадящая, с повышенным содержанием легкоусвояемых белков (нежирное мясо, рыба, свежий творог). Овощи и фрукты не рекомендуются. Режим питания дробный, небольшими порциями. Избегать горячей и холодной пищи. При тяжелых формах дополнительно парентеральное питание.
- Инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины.
- Антибиотикотерапия (с учетом чувствительности толстокишечной микрофлоры)
- Седативные препараты (малые транквилизаторы: элениум, седуксен)
- Противодиарейная терапия: антихолинэргические препараты /противопоказаны при глаукоме/ (настойки и экстракты красавки, солутан, платифиллин), кодеин, вяжущие средства растительного происхождения (отвары из гранатовых корок, коры желудей, настои из плодов черемухи, ягод черники, корневищ змеевика, шишек серой ольхи).
- Сульфосалазин системно и местно (в виде свечей или клизмы). /Салофтальк- препарат сульфосалазина который начинает всасываться только в терминальном отделе подвздошной кишки/
- Кортикостероидные гормоны системно при тяжелых формах НЯК или местно (в виде клизмы).
Схема лечения сульфосалазином и Кортикостероидными гормонами в зависимости от тяжести клинических проявлений:
| Средней тяжести течение | Сульфосалазин 3-4 г в сутки, при поражении прямой кишки микроклизмы с сульфосалазином или/и преднизолоном, свечи с сульфосалазином или/и преднизолоном. |
| Средне-тяжелое течение | Преднизолон 60 mg/в сутки с еженедельным снижением до 10 mg, в дальнейшем поддерживающая терапия 5 mg/сутки до клинического выздоровления. Сульфосалазин 3-4 г в сутки, при поражении прямой кишки микроклизмы с сульфосалазином или/и преднизолоном, свечи с сульфосалазином или/и преднизолоном. |
| Тяжелое течение | Преднизолон 100 mg/в сутки с еженедельным снижением до 10 mg, в дальнейшем поддерживающая терапия 5 mg/сутки до клинического выздоровления. Сульфосалазин 3-4 г в сутки, при поражении прямой кишки микроклизмы с сульфосалазином или/и преднизолоном, свечи с сульфосалазином или/и преднизолоном. |
Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение показано при развитии осложнений (массивное кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость, молниеносный тяжелый неспецифический язвенный колит толерантный к проводимому лечению и возникновение рака толстой кишки) и отсутствии эффекта от консервативной терапии. При этом, как правило, применяются следующие операции:
- паллиативные операции - илеостомия (колостомия при НЯК практически не применяется.)
- радикальные операции- субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock), колпроктэктомию с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock)
- востановительно-реконструктивные операции
Активной хирургической тактики рекомендуется придерживаться и у детей с тяжелыми формами язвенного колита если нет быстрой положительной динамики на проводимое лечение. У большинства больных к хирургическому лечению прибегают вынуждено, при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии тяжелых форм язвенного колита. В тех случаях, когда заболевание принимает непрерывно рецидивирующую форму, операция приносит избавление от многочисленных страданий.
Самым частым показанием к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита остается отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии.
Так как излечения при хроническом неспецифическом язвенном колите можно достичь только при удалении всей толстой кишки, еще недавно единственным выбором при хирургическом лечении была колпроктэктомия. Колпроктэктомия удаляет основной источник заболевания - патологически измененную слизистую толстой кишки. Несмотря на то, что после этой операции нет риска развития колоректального рака, такой метод хирургического лечения не получил полного одобрения врачей и пациенты на такие операции соглашаются неохотно. Негативное отношение к этой операции вызвано тем, что стандартным завершением колпроктэктомии является постоянная илеостома. Хотя большинство больных адаптируется к постоянной илеостоме, пациенты трудоспособного возраста испытывают значительные постоянные психологические и социальные проблемы. В настоящее время разработаны операции, позволяющие в значительном числе случаев отказаться о колпроктэктомии.
В более 10 лет субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом используется в лечении больных с неспецифическим язвенным колитом. Эта операция позволяет отказаться от формирования илеостомы. При этом, нервные окончания иннервирующие тазовые органы не повреждаются, нет риска развития импотенции и дисфункции мочевого пузыря. Недостатком субтотальной колэктомии с илеоректальным анастомозом является оставление прямой кишки, рецидивирующий проктит может значительно утяжелять состояние оперированных больных и приводить к плохим послеоперационным функциональным результатам. Помимо этого, у 15 - 20 % больных в последующие годы возможно развитие рака прямой кишки. В 1969 году Кок (Kock) первым предложил идею удерживающей илеостомы. При формировании удерживающей илеостомы ободочная и прямая кишка удаляются так же как при стандартной колпроктэктомии. Различия имеются только в методике формирования илеостомы. При создании илеостомы по Коку создается резервуар из кишечной петли, сама стома на передней брюшной стенке формируется с клапаном. Оперированные по этой методике больные периодически опорожняют кишечный резервуар введением зонда через стому. Достоинствами этой методики является сохранение функции удержания кишечного содержимого, самостоятельный уход больных за собой. После этой операции часто наблюдаются неудовлетворительные исходы, у 15% оперированных больных имеется недержание вследствие недостаточности клапана стомы, повторным хирургическим вмешательствам по поводу различных осложнений подвергаются 40 - 50% пациентов. Хорошие функциональные исходы после формирования илеостомы по Куку наблюдаются значительно реже. Илеостомия по Коку показана преимущественно для пациентов перенесших ранее колпроктэктомию и настаивающих на восстановлении функции кишечного удержания или у больных после неудачной попытки формирования илеоанального анастомоза.
В конце 40 годов предложена сфинктеросохраняющая операция. Основными особенностями ее являются: колэктомия из абдоминального доступа; мукозэктомия прямой кишки; низведение подвздошной кишки в анальный канал с формированием илеоанального анастомоза. Первоначально предлагалось, как обычно выполнять колэктомию из абдоминального доступа. Затем, до удаления кишки, через анальное отверстие отделялась слизистая оболочка от мышечного слоя прямой кишки. Важным моментом операции является сохранение мышечной манжетки и анального сфинктера. Непрерывность кишечника восстанавливалась низведением терминального отдела подвздошной кишки через мышечную манжетку и формированием циркулярного илеоанального анастомоза. Потенциальными преимуществом этой операции является удаление всей пораженной слизистой оболочки, сохранение иннервации тазовых органов, отсутствие впоследствии импотенции, отказ от необходимости постоянной илеостомы, сохранение чувствительности анального сфинктера с функцией калового удержания. Эти теоретические предположения не вполне оправдались, до 1980 года было выполнено небольшое количество таких операций с высокой частотой послеоперационных осложнений и непредсказуемыми функциональными результатами. Результаты операции были улучшены после уточнения показаний к подобным операциям, накопления опыта дооперационной подготовки больных, но главным образом благодаря совершенствованию хирургических приемов при выполнении самой операции. Наиболее важным усовершенствованием операции стало создание тазового кишечного резервуара с илеоанальным анастомозом. Предложено несколько видов тазовых резервуаров типа "J", "S" и "W". Изучение функциональных результатов илеоанальных анастомозов с формированием тазового резервуара и без создания резервуара из подвздошной кишки показало, что частота стула у больных со сформированным тазовым резервуаром значительно меньше, чем у пациентов без него, особенно в ранний послеоперационный период.
Выполнение этого хирургического вмешательства по строгим показанием является главным условием получения хороших послеоперационных результатов. Болезнь Крона является противопоказанием для этого хирургического вмешательства. Для удержания полуоформленного стула больные должны иметь хорошую функцию анального сфинктера, которую необходимо до операции оценить при помощи аноректальной манометрии. Наличие гнойных осложнений в промежности является противопоказанием для этой операции. Относительным противопоказанием для хирургического вмешательства является ожирение. Хронологический возраст больного мало влияет на исходы операции, значительно более важным является физиологический возраст и сохранность больного. Удовлетворительные функциональные исходы после операций с илеоанальным анастомозом у значительного числа больных способствовали распространению этого вмешательства. При достаточном объеме кишечного резервуара и хорошо сохраненной функции анального сфинктера обеспечивается хорошее анальное держание с приемлемой частотой дефекации. Частота дефекации колеблется от четырех до девяти раз в сутки, средняя частота шесть раз в сутки. В ночное время стул бывает один или два раза, чаще один раз. Наиболее важным для больных является возможность задержать дефекацию, этот показатель очень вариабелен, и в значительной степени зависит от длительности послеоперационного периода. Недержание в дневное время редко отмечается больными, недержание ночью отмечается у 10 - 15% пациентов. Функциональные результаты операции улучшаются в течение 2 лет после операции. Для улучшения функциональных результатов, больные в послеоперационном периоде принимают синтетические опиоидные антидиарейные препараты, придерживаются диеты с высоким содержанием волокон, дополнительно употребляют пищевые волокна в виде метилцеллюлозы.
Хотя после операции мукозэктомии прямой кишки с низведением подвздошной кишки в анальный канал и формирования илеоанального анастомоза имеются хорошие послеоперационные результаты, имеются различия во взглядах хирургов:
- на методику выполнения операции;
- механизмы развития послеоперационных изменений в функционировании анального сфинктера;
- качество жизни оперированных больных.
Ряд хирургов предпочитает выполнять одновременно резекцию прямой кишки и удаление пораженной слизистой, в отличие от традиционного трансанального удаления слизистой прямой кишки. Преимуществом такой методики операции является отсутствие травматизации оставленной части прямой кишки и анального канала. Резервуар из подвздошной кишки фиксируется к проксимальной части анального канала. Рациональным в этой методике является сохранение слизистой в анальном канале и отсутствие повреждения анатомической целостности анального сфинктера, после операции сохраняется функция анального держания. В некоторых исследованиях было показано, что при оставлении части слизистой анального канала сохраняется анальная чувствительность и функциональные исходы лучше, но проспективными исследованиями это не подтверждено. Очевидный недостаток этой операции в том, что оставленная часть слизистой прямой кишки является источником постоянного риска возникновения повторных рецидивов заболевания в анальном канале и малигнизации. После операции больные должны находится под наблюдением в течение всей жизни. Мукозэктомию не следует выполнять пациентам при обнаружении дисплазии слизистой в прямой кишке, наличие рака в дистальных отделах прямой кишки, распространенной дисплазии толстой кишки и семейном полипозе.
Послеоперационная смертность при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита после плановых операций не превышает 2%, при хирургических вмешательствах по срочным показаниям 4-5%, в случаях токсического мегаколона летальные исходы наблюдаются в 17% наблюдений. Гнойные осложнения являются основными в лечении этой категории больных, часто развивается нагноение операционных ран и внутрибрюшные осложнения. Частым осложнением колпроктэктомии с илеостомой по Бруку, удерживающей илеостомой по Коку, илеоанальном анастомозе является кишечная непроходимость, которая наблюдается у 10% больных. У пациентов может наблюдаться замедленное заживление ран, половая дисфункция, мочекаменная болезнь. Поздним осложнением после операции с формированием илеоанального анастомоза с созданием тазового резервуара является его дисфункция, которая выявляется у 10-50% больных оперированных по поводу неспецифического язвенного колита. Это осложнение включает частый стул водянистого характера, императивные позывы, лихорадку и изучено еще недостаточно. Причина этого осложнения неизвестна, определенную роль может играть нераспознанная болезнь Крона, дислокация кишечной флоры и дисбактериоз, первичная и вторичная мальабсорбция, стаз, ишемия, гипопротеинемия и нарушение иммунитета. Короткий курс метронидазола эффективен у большинства больных. Все пациенты после хирургического лечения по поводу неспецифического язвенного колита нуждаются в реабилитации, которая может осуществляться через ассоциации илеостомированных больных и врачей стоматерапевтов, подготовленных в вопросах ухода за илеостомой.
ПРОГНОЗ
Первично, около 25% пациентов имеют поражение по типу язвенного проктита, только у 15% больных имеется клиника правостороннего или тотального колита. При продолжительности заболевания более 10 лет более 30% пациентов имеют клинику тотального колита.
У 25% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии, развиваются тяжелые осложнения и они нуждаются в хирургическом лечении через 5-10 лет от начала заболевания. Около 5% больных погибают в течение 1 года заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, неспецифический язвенный колит - это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся тяжелым поражением ее слизистой оболочки. Консервативный метод (диета, салицилаты, стероидные гормоны, иммунодепресанты) является основным при лечении впервые выявленного язвенного колита. Однако в дальнейшем, особенно при распространении воспаления по всей толстой кишке, многим больным приходится выполнять хирургические вмешательства. Достигнуть излечения при неспецифическом язвенном колите можно только после полного удаления толстой кишки. В прошлом в лечении этого заболевания широко применялась колпроктэктомия с постоянной илеостомой. В настоящее время применяются операции с сохранением функции анального сфинктера, сдержанность в их применении объясняется значительной сложностью этих хирургических вмешательств.
Эпидемиология. Заболеваемость
В последние годы отмечается рост числа случаев воспалительных заболеваний кишечника (колитов) в северно- европейских странах.
В Западной Европе и США ежегодно заболевает от 3, 5-6, 5 больных на 105 населения до 60 больных на 105 населения. Более 50% больных имеют возраст 20-40 лет, средний возраст в момент возникновения болезни составляет 29 лет. Европейский комитет в 1991-1992г. провел эпидемиологическое исследование распространенности язвенного колита в странах ЕС (участвовало 20 стран). Частота выявления на 100тыс. населения составило 5,8; городское и сельское население – поровну.
Поданным M.H. Vatn и др. (Норвегия) частота НЯК увеличивается:
1976 - 80г.г. – 7,1
1983 - 86 г.г. – 11,6
1990 - 92 г.г. – 12,2
Этиология
До настоящего времени не существует единого мнения о причинах возникновения и механизмах развития НЯК. Выделяют следующие основные факторы.
Этиологические факторы:
- Генетический фактор (система HLA: обнаружены генетические HLA- маркеры НЯК, БК в различных популяциях; с помощью HLA – ДНК генотипирования выявлены маркеры предрасположенности и устойчивости к НЯК (аллель DRB1*01 ген. маркер предрасположенности к началу заболевания в молодом возрасте, аллель DRB1*08 ассоциирован с дистальными формами и возникновением болезни в возрасте 30- 49 лет).
- Микробный фактор (высокая степень иммунизации больных НЯК 0- антигеном Esherichia Coli 014; E.Coli обладает высокой адгезивной способностью к эпителиальным клеткам слизистой оболочки и может инициировать их разрешение; положительное дейсnвие пробиотиков содержащих Esherichia сoli- штамм Nissle 1917)
- Нарушение проницаемости кишечного барьера.
- Факторы окружающей среды (Никотин: у злостных курильщиков НЯК встречается реже, чем у некурящих, при БК курение в несколько раз увеличивает риск заболевания; лекарственные препараты: НПВП; нерациональное питание: значительный рост данной патологии в странах, где в рационе используют «fast foods».
- Нарушение иммунного ответа (нарушения регуляции местного иммунного ответа лежит в основе развития воспалительной реакции в стенке кишки)
Таким образом, генетическая предрасположенность, возможности иммуного ответа, воздействие экзогенных факторов при наличии ряда эндогенных нарушений приводит к развитию хронического воспаления слизистой оболочки при неспецифическом язвенном колите (НЯК).
Патогенез
В развитии воспаления при язвенном колите задействованы многочисленные механизмы тканевого и клеточного повреждения. Бактериальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Т- и В-лимфоцитов. При обострении язвенного колита обнаруживается дефицит иммуноглобулинов, что способствует проникновению микробов, компенсаторной стимуляции В-клеток с образованием иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров приводит к усилению аутоиммунной реакции. Усиленный синтез иммуноглобулинов М и G сопровождается образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который обладает цитотоксическим действием, стимулирует хемотаксис нейтрофилов и фагоцитов с последующим выделением медиаторов воспаления, которые и вызывают деструкцию эпителиальных клеток. Среди медиаторов воспаления, прежде всего следует назвать цитокины IL-1Я, IF-y, IL-2, IL-4, IL-15, которые влияют на рост, движение, дифференциацию и эффекторные функции многочисленных клеточных типов, вовлеченных в патологический процесс при язвенном колите. Помимо патологических иммунных реакций, повреждающее действие на ткани оказывают активный кислород и протеазы; отмечается изменение апоптоза, т. е. механизма клеточной смерти.
Важная роль в патогенезе язвенного колита отводится нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению. Считается, что через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций.
Большое значение в патогенезе язвенного колита и провокации рецидива заболевания имеют особенности личности больного и психогенные влияния. Индивидуальная реакция на стресс с аномальным нейрогуморальным ответом может явиться пусковым механизмом развития болезни. В нервно-психическом статусе больного язвенным колитом отмечаются особенности, которые выражаются в эмоциональной нестабильности.
Патоморфология
Поражение начинается чаще всего от прямой кишки - зубчатой линии и распространяется в проксимальном направлении. На ранних стадиях колита отмечают сосудистую реакцию с дальнейшим нарушением целостности эпителия, присоединением изъязвлений слизистой оболочки. Возникающие язвы захватывают только подслизистый слой, в глубину стенки кишки как правило не распространяются. В активную фазу язвы разного размера распространяются на отечной, полнокровной слизистой оболочке.
Иногда она представляет собой сплошную язвенную поверхность, покрытую пленкой фибрина. Но чаще всего на слизистой оболочке отмечают большое количество мелких эрозий и язв, в том числе псевдополипов, развитие которых связывают с деструкцией слизистой оболочки, регенерацией эпителия. Тяжесть морфологических изменений нарастает в дистальном направлении (наиболее выражены в нисходящей и сигмовидной кишке). В 18-30% может поражаться терминальный отдел подвздошной кишки.
На ранней стадии болезни и при ее обострении в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, при длительном течении – плазматические клетки и эозинофильные гранулоциты. Эти клетки выявляют в области дна язв, как и покрытую фибрином грануляционную ткань.
Воспалительным процессом поражены все слои кишечной стенки.
Классификация НЯК
Анатомическая характеристика
По степени тяжести
По эндоскопической картине выделяют четыре степени активности воспаления в кишке: минимальная, умеренная, выраженная и резко выраженная.
I степень (минимальная) характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.
II степень (умеренная) определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью, наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках.
III степень (выраженная) характеризуется появлением множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь.
IV степень (резко выраженная) , кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций.
Эндоскопический индекс Рахмилевича (1989)
1. Рассеивающие свет грануляции на поверхности слизистой оболочки (зернистость): нет - 0, есть - 2.
2. Сосудистый рисунок: нормальный - 0, деформированный или размытый - 1, отсутствует - 2.
3. Кровоточивость слизистой оболочки: отсутствует - 0, небольшая контактная - 2, выраженная (спонтанная) - 4.
4. Повреждения поверхности слизистой оболочки (эрозии, язвы, фибрин, гной): отсутствуют - 0, умеренно выражены - 2, значительно выражены.
В настоящее время наиболее распространенной оценкой степени тяжести и активности НЯК является ее определение по Schroeder или клиники Mayo.
Клиническая картина
НЯК всегда начинается с поражения слизистой прямой, сигмовидной кишки в 90-95% случаев. При язвенном колите отмечается не только поражение толстого кишечника, но и различных органов и систем.
Характерными клиническими симптомами при неспецифическом язвенном колите (НЯК), чаще всего является частый жидкий стул, что связано с ускоренным продвижением кишечного содержимого, усилением поступления в просвет кишки экссудата, транссудата, выделяемого воспаленной слизистой оболочкой; также ведущим симптомом является кровотечение. Большие кровопотери связаны с активным некротическим процессом и крупными язвенными дефектами в слизистой оболочке толстой кишки, распространением процесса на большую часть органа. Выделение крови у больных НЯК не всегда носит обязательный характер.
Иногда заболевание может начинаться с болей в животе, запоров.
Основные клинические симптомы неспецифического язвенного колита (НЯК).
В ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечных симптомов. Внекишечные проявления наблюдаются у больных юношеского возраста реже, чем в более старшем возрасте.
Осложнения при НЯК
При язвенном колите наблюдаются разнообразные осложнения, которые можно разделить на местные и системные.
Местные осложнения:
- Токсическая дилятация толстой кишки развивается в 3- 5% случаев. Развиавется чрезмерное расширение толстой кишки, которому способствуют стриктуры дистальных отделов, поражение нервно- мышечного аппарата, интоксикация. Летальность в случае развития этого осложнения составляет 28- 32%.
- Перфорация толстой кишки возникает приблизительно в 3- 5% случаев и часто приводит к смерти (72- 100%).
- 19 % случаев). Как правило развиваются на небольшом (2- 3см.) протяжении толстой кишки при длительности болезни более 5 лет; приводят к развитию клиники кишечной непроходимости.
- Кишечное кровотечение (1- 6% случаев). Причиной является васкулит, некроз стенки сосудов, а также флебит, разрыв расширенных вен.
- Перианальные осложнения (4- 30% случаев): парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи.
- Рак толстой кишки. НЯК считается предраковым заболеваниям. Риск развития рака толстой кишки повышается по мере увелечения длительности течения болезни с левосторонней локализацией, субтотальным и тотальным поражением.
- Воспалительные полипы. Выявляют менее чем у половины больных с НЯК. Полипы требуют проведения биопсии, гистологического исследования.
Острая токсическая дилатация толстой кишки - одно из самых опасных осложнений язвенного колита. Токсическая дилатация характеризуется расширением сегмента или всей пораженной кишки во время тяжелой атаки язвенного колита. Характерно снижение частоты дефекаций, усиление болей в животе, нарастание симптомов интоксикации (заторможенность, спутанность сознания), повышение температуры тела (до 38-39 *С). При пальпации тонус передней брюшной стенки снижен, пальпируется резко расширенный толстый кишечник, перистальтика резко ослаблена. Больные с токсической дилатацией толстой кишки на начальных стадиях нуждаются в интенсивной консервативной терапии. При ее неэффективности выполняется оперативное вмешательство.
Перфорация толстой кишки является наиболее частой причиной смерти при молниеносной форме язвенного колита, особенно при развитии острой токсической дилатации. Вследствие обширного язвенно-некротического процесса стенка толстой кишки истончается, теряет свои барьерные функции и становится проницаемой для разнообразных токсических продуктов, находящихся в просвете кишки. Помимо растяжения кишечной стенки решающую роль в возникновении перфорации играет бактериальная флора, особенно кишечная палочка с патогенными свойствами. При обзорной рентгеноскопии в брюшной полости выявляют свободный газ. В сомнительных случаях прибегают к Лапароскопии.
Массивные кишечные кровотечения встречаются сравнительно редко и как осложнение представляют собой менее сложную проблему, чем острая токсическая дилатация толстой кишки и перфорация. У большинства больных с кровотечением адекватная противовоспалительная и гемостатическая терапия позволяют избежать операции. При продолжающихся массивных кишечных кровотечениях у больных язвенным колитом показано оперативное вмешательство.
Риск развития рака толстой кишки при язвенном колите резко возрастает при длительности заболевания свыше 10 лет, если колит начался в возрасте моложе 18 . В первые 10 лет воспалительного заболевания кишечника колоректальный рак возникает в 1% случаев, через 20 лет – в 7%, через 30 лет – в 16% через 40лет - в 53% случаев (Хендерсон Дж.М.2005(ред)).
Непроходимость вызванная стриктурами доброкачественного генеза встречается приблизительно у 10% больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК). У трети этих пациентов препятствие локализуется в прямой кишке. Необходимо проводить дифференциальную диагностику этих стриктур от колоректального рака и болезни Крона .
Общие осложнения.
- Амилоидоз.
- Гиперкоагуляцонные синдромы, анемия, тромбэмболическая болезнь, гипопротеинемия, нарушение водно- электролитного обмена, гипокалиемия.
- Васкулит, перикардит.
- Трофические язвы голеней и стоп.
- Полиартрит, ирит.
Диагностика НЯК
При диагностике необходимо учитывать данные анамнеза и физикального обследования, результаты дополнительных исследований (ректороманоскопия, колоноскопия , ирригоскопия, лабораторные данные).
В зависимости от остроты и тяжести проявлений заболевания, клинические находки у пациентов с язвенным колитом варьируют от нормы до клиники перитонита. При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить - перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя.
Эндоскопическое исследование толстой кишки (в острой фазе проводится без предварительной подготовки клизмами). Ректороманоскопия, колоноскопия являются одним из основных методов исследования, так как прямая кишка поражается в 95% случаев. Характерно наличие слизи, крови, гноя которые закрывают слизистую.
При исследовании отмечается: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки; утрачивается сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки; исчезает гаустрация толстой кишки. Различные по величине и форме эрозии и язвы с подрытыми краями и дном покрытым гноем и фибрином. Наличие одиночной язвы должно настораживать в отношении рака. При длительном течение заболевания, в сохранившихся островках слизистой оболочки наблюдается отек и избыточная регенерация эпителия с образованием псевдополипов. НЯК лёгкой степени проявляется в виде зернистости слизистой оболочки.
Колоноскопия позволяет оценивать протяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие Малигнизации.
Противопоказаниями к ректороманоскопии и колоноскопии являются:
- Тяжелое течение неспецифического язвенного колита (НЯК).
- Токсический мегаколон.
- Подозрение на перфорацию, перитонит
Рентгенологические методы исследования
Рентгеноскопическое исследование органов брюшной полости используется не только для диагностики самого заболевания, но и его тяжелых осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки. При I степени дилатации увеличение диаметра кишки в ее самом широком месте составляет 8-10 см, при II - 10 - 14 см и при III - свыше 14см. При токсическом мегаколоне обнаруживается избыточное количество газа в расширенной ободочной кишке, потеря тонуса, уровни жидкости.
