Гистиоцитоз лангерганса. Клиника гистиоцитозов из клеток Лангерганса

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ, лангергансовоклеточный гистиоцитоз, гистиоцитоз Х; различные проявления ГКЛ также известны под такими названиями, как болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена , эозинофильная гранулема , болезнь Леттерера-Зиве и др.) – заболевание из группы гистиоцитозов. В эту группу входят редкие болезни, которые характеризуются аномальным размножением и накоплением особых клеток – гистиоцитов, или тканевых макрофагов .

При ГКЛ основную роль играют так называемые клетки Лангерганса . Это особый тип клеток иммунной системы, родственных гистиоцитам. При ГКЛ происходит накопление аномальных клеток Лангерганса в различных органах и тканях организма, включая костный мозг , легкие, печень, селезенку, кожу, лимфоузлы и др. Скопления этих клеток в сочетании с другими клетками вызывают поражения тканей, что и дает типичную картину ГКЛ.

Выделяют различные формы заболевания:

• Одноочаговая моносистемная : поражен один орган или система органов, есть всего один очаг поражения (в той или иной кости, на коже, в легких и т.п.).
• Многоочаговая моносистемная : поражен один орган или система органов, но в виде нескольких очагов.
• Полисистемная: поражено два и более органа или системы органов.

Природа ГКЛ до сих пор вызывает споры: обсуждается как иммунологическая (нарушение иммунной регуляции), так и опухолевая природа заболевания.

Частота встречаемости и факторы риска

Обычно ГКЛ встречается в детском возрасте (до 15 лет), чаще у мальчиков, чем у девочек. Среди детей частота составляет 2-4 случая на 1 миллион. Средний возраст на момент диагностики – около 3 лет.

ГКЛ не является наследственным заболеванием, хотя иногда можно говорить о наследственной предрасположенности. В некоторых источниках предполагается, что болезнь Леттерера-Зиве, которая представляет собой тяжелый полисистемный ГКЛ раннего детского возраста, может иметь наследственную природу. Однако другие специалисты это отрицают.

У взрослых иногда наблюдается необычная форма легочного ГКЛ, где основным фактором риска является курение. Другие факторы риска подробно не изучены – возможно, из-за редкости болезни.

Признаки и симптомы

Симптомы ГКЛ зависят от его формы и от того, какие именно органы или системы органов поражены болезнью.

Так, часто встречается поражение костей . В процесс может быть вовлечена любая кость, но преимущественно это кости черепа, ребра, таз, позвонки, кости бедер и голеней. Костные очаги проявляются болями, в том числе при дотрагивании, припухлостью и возможным возникновением патологических переломов; при поражении челюстей возможно расшатывание и выпадение зубов, а при поражении височной кости – отит или нарушения слуха.

При поражении кожи возникает сыпь различных видов, особенно на волосистой части головы и в кожных складках. При поражении легких возможны упорный кашель и одышка. Может наблюдаться увеличение лимфоузлов , реже – печени и селезенки . В процесс могут быть также вовлечены желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система .

Во многих случаях патологический процесс затрагивает гипофиз , что вызывает гормональные проблемы. Наиболее частым проявлением этих проблем является так называемый несахарный диабет, который характеризуется сильной жаждой и повышенным выделением мочи. «Классическая триада» симптомов многоочагового ГКЛ (болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена) включает в себя несахарный диабет, дефекты костей (как правило, черепа) и экзофтальм, то есть выпячивание глаза из-за очагов поражения в области глазной орбиты.

При распространенных формах болезни поражение костного мозга может привести к цитопении , то есть дефициту клеток крови .

Диагностика

Если у больного наблюдаются перечисленные симптомы, необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Биопсия пораженных участков и морфологическое исследование образцов используются для выявления клеток Лангерганса – крупных клеток особого типа (причем аномальные клетки Лангерганса в очагах поражения отличаются от своих нормальных аналогов). Чтобы подтвердить природу этих клеток, в дальнейшем используется электронная микроскопия или иммуноцитохимический анализ.

Чтобы определить степень поражения различных органов и систем при ГКЛ, используются визуализирующие методы: рентгенография скелета и легких, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для обнаружения или исключения поражения печени используется биохимический анализ крови с печеночными пробами. Клинический анализ крови позволяет судить о функции костного мозга . Анализ мочи дает возможность подтвердить наличие несахарного диабета.

Лечение

Тактика лечения больных с ГКЛ зависит от распространенности поражения. Так, если речь идет о единичном очаге, то возможны выжидательная тактика, применение гормонов–глюкокортикостероидов , локальное облучение или хирургическое удаление пораженного участка. При многоочаговых поражениях кожи, кроме применения глюкокортикостероидов, возможно ультрафиолетовое облучение с применением фотосенсибилизаторов (PUVA-терапия); применяется также химиотерапия .

При распространенных формах заболевания с неблагоприятным прогнозом необходима полихимиотерапия с использованием цитостатиков (обычно в сочетании с глюкокортикоидами); химиотерапевтические протоколы включают в себя винбластин, преднизолон, этопозид, меркаптопурин, метотрексат и др. Обсуждается применение других препаратов: так, в ряде случаев полезной оказывается терапия кладрибином и цитарабином. Иногда используются также другие комбинации лекарств.

При плохом прогнозе возможна трансплантация костного мозга , но при ГКЛ она используется в очень редких случаях.

В случае развития несахарного диабета может понадобиться терапия по поводу этого нарушения (десмопрессин). При задержке роста также показана соответствующая гормональная терапия.

Прогноз

При ГКЛ прогноз зависит прежде всего от степени распространенности болезни. Как правило, при одноочаговом поражении или даже при многоочаговом поражении костей практически все больные выздоравливают, иногда даже без специфического лечения.

Если же речь идет о полисистемном поражении организма с нарушением функции жизненно важных органов, то многое зависит от степени этого нарушения. Наиболее тяжелые случаи наблюдаются при полисистемной болезни с выраженным нарушением функции органов (особенно у детей до 2 лет); в данной группе смертность может достигать 40-50%.

В среднем, однако, ГКЛ считается болезнью с хорошим прогнозом: более 90% больных удается вылечить.

Опухолевые заболевания, патологии костного мозга и клеток крови, а также идиопатические болезни (с невыясненной этиологией) у детей всегда представляли интерес для врачей и ученых, поскольку зачастую они имеют сложное лечение и/или неблагоприятный прогноз. Гистиоцитоз Лангерганса у детей – это заболевание, которое характеризуется образованием особого вида гранулем в тканях различных органов, состоящих из видоизмененных кожных макрофагов (клеток, впервые описанных Паулем Лангергансом в конце 19-го века, выполняющих иммунную роль).

Такая патология считается довольно редким заболеванием, поскольку наблюдается лишь в 0,27 случаях на 100 000 населения, причем преимущественно у людей от 20 до 40 лет, а не у детей. Возникает такой гистиоцитоз по разным данным с одинаковой частотой у обоих полов. Однако есть данные проспективных наблюдений, указывающие о преимущественном обнаружении у мальчиков. Болезнь может поражать плоские кости, легкие, мягкие ткани и кожные покровы, а также гипофиз. Особый интерес для медицины представляет появление таких гранулем в легочной ткани пациентов. Это позволяет изолировать патологический процесс и эффективно его купировать.

Гистиоцитоз Лангерсанса – это редкая и довольно опасная болезнь для детей любого возраста, поэтому необходимо обеспечить ее своевременную диагностику, а также принять все меры для сохранения жизни маленького пациента.

Основные причины возникновения такого заболевания, как гистиоцитоз у детей, пока точно не установлены. Несмотря на то, что гистологически такая болезнь довольно легко диагностируется, а также врачам понятны основные звенья патогенеза развития гранулем подобного типа в тканях органов, существует двоякий подход к определению основного механизма возникновения болезни.

В настоящее время господствуют 2 теории этиопатогенеза (причин и механизмов развития):

• иммуннологическая;
• опухолевая.

Ряд исследователей, опираясь на то, что клетки Лангерганса являются видоизмененными дендритными клетками кожи, предшественники которых – это клетки иммунной системы, отводят важную роль в развитии патологии именно иммунологической теории. С другой стороны, само наличие нетипичных клеток в строении ткани, а также специфический гранулематозный рост и низкая дифференцировка клеток дает повод ряду ученых выдвигать за основу опухолевую теорию развития гистиоцитоза.

Врачами в клинической практике принято связывать возникновение и развитие заболевания с такими факторами:

1. Генетическая и наследственная предрасположенность пациента. Существует ряд научных работ, указывающих, что наличие определенных вариантов генов в ДНК ребенка, может привести к развитию подобного редкого заболевания.
2. Курение. Несмотря на то, что у 90% взрослых пациентов гистиоцитоз Лангерганса возникал на фоне курения, такой фактор сложно отбросить у детей. Табачный дым, попадая в легкие, за счет своих канцерогенных компонентов и никотина влияет на активность макрофагов, что возможно и приводит к провоцированию гранулематоза Лангерганса. Зная особенности поведения детей особенно подросткового периода, когда они пробуют курить, данный фактор невозможно исключить как одну из причин болезни.
3. Вдыхание аэрозолей химических токсинов и пыли. Учитывая канцерогенное действие некоторых химических соединений, а также механическое воздействие мелких фракций пыли, такая причина также не может исключаться как фактор, провоцирующий развитие этой патологии.
4. Некоторые вирусы. Особенности пролиферативного воспаления, а также активное участие клеток иммунной системы в формировании патологических очагов при гистиоцитозе, очень схожи с некоторыми хорошо изученными инфекциями (например, туберкулезом, сифилисом и т.д.). Однако при исследовании очагов гистиоцитоза бактериальные возбудители инфекции обнаружены не были. Вирусы, в отличие от других микроорганизмов, за счет репликации внутри клеток очень сложно диагностируются распространенными микробиологическими методами. Поэтому данные о том, что роль в развитии заболевания принимают такие вирусы, как герпес, ЦМВ и т.д., пока не убедительны, но тоже не могут игнорироваться.

Такое разнообразие предрасполагающих факторов и отсутствие достоверных данных о причинах не позволяет на данном этапе разработать врачам действенные меры профилактики гистиоцитоза.

Симптомы у детей

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей характеризуется развитием следующей клинической картины, различающейся в зависимости от поражения конкретного органа:

• Поражение кожи. Такая форма болезни чаще встречается у совсем маленьких детей. Проявляется она высыпаниями и шелушениями кожи по типу себорейного дерматита или экземы. Далее патология может приводить к развитию папул, язвочек кожи белого или коричневатого цвета, покрывающихся корочками. Неэффективность стандартного дерматологического лечения и стремительность развития процесса позволяет врачам заподозрить не простую дерматологическую проблему, а общее нарушение со стороны иммунной системы.
• Поражение слизистых оболочек рта и десен по типу стоматита.
• Поражения тканей легкого – возникновение сухого кашля, одышки, рестриктивных (связаны с невозможностью легких полноценно расправиться при вдохе) нарушений дыхания, спонтанного пневмоторакса.
• Возникновение гранулемы в плоских костях, что чаще всего проявляется болью, несвязанной с травмой, реже – патологическими переломами таких костей.

Особенностью протекания данного заболевания является неспецифичность симптомов и легкость течения на начальных этапах. Эти симптомы, а также редкость встречаемости подобной болезни приводят к постановке неверного диагноза в начале лечения. Отсутствие желаемого результата от терапии, а также непрекращающееся нарастание тяжести патологии должно насторожить не только врача, но и родителей. Высыпания на коже не сходны с частыми дерматологическими патологиями детей (аллергическими дерматитами, микозами кожи, чесоткой и т.д.).

Несмотря на наличие таких симптомов, кашель и болевые ощущения в костях, другие признаки инфекционной патологии при гистиоцитозе отсутствуют. Это важный диагностический признак.

Диагностика патологии

Обследование ребенка с гистиоцитозом начинается с осмотра той системы органов, которая более всего беспокоит ребенка. Кожные покровы при наличии сыпи внимательно изучаются педиатром и при необходимости дерматовенерологом. Последний и назначает специализированные «кожные» обследования. Легкие детей выслушиваются (аускультируются) педиатром, исключается респираторная инфекция и нарушения со стороны сердечно-легочной системы. При болях в костях дополнительно показана консультация детского ортопеда-травматолога.

Стандартной группой обследований для ребенка, у которого подозревают гистиоцитоз Лангерганса, являются:

1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Она позволяет дифференцировать процесс от врожденных аномалий развития легких и сердца, а также воспалительных патологий. Гранулемы и кисты, характерные для такого заболевания, обычно не могут быть выявлены данным методом.
2. СКТ (компьютерная томография спирального типа) грудной клетки более точно дает представление о морфологии ткани легких. Характерным для гистиоцитоза у детей является наличие множественных гранулем неправильной формы, которые могут приводить к формированию небольших кист в легочной ткани.
3. Рентгенография той области кости, где подозревается патология. Позволяет оценить структуру тканей и выявить участок с измененной минеральной плотностью.
4. МРТ головы и позвоночника. Это исследование позволяет выявить гранулемы в центральном отделе нервной ткани.
5. Биопсия кожи, легкого, кости или другого органа с признаками патологии. Задача такой процедуры – взять образец патологически измененной ткани для дальнейшего гистологического анализа. Именно микроскопическое исследование позволяет выявить клетки Лангерганса, гранулематозный процесс и установить ребенку точный диагноз.

К сожалению, диагностика такого заболевания часто затягивается, а биопсия проводится уже на этапе необратимых изменений органов и тканей, а также распространения патологического процесса по всему организму. С другой стороны, учитывая низкую вероятность возникновения такой болезни, а также относительные риски при проведении биопсии у детей (особенно внутренних органов) приоритетом в диагностике должно стать исключение другой, более распространенной патологии. Для этого необходимо придерживаться тактики всестороннего обследования и консультирования смежными детскими специалистами для проведения грамотной дифференциальной диагностики.

Лечение и прогноз

Терапия гистиоцитоза Лангерганса включает в себя назначение глюкокортикостероидов и цитостатиков, задача которых подавить аномальный грануляционный рост ткани и аномальные иммунные реакции. Лечение этими препаратами требует особой внимательности со стороны врачей в подборе индивидуальной дозировки, кратности введения и общего курса лечения.

Также назначается симптоматическая терапия для устранения болевого, общего интоксикационного и респираторных симптомов. Прием обезболивающих препаратов требует внимательности в отношении возможных побочных реакций со стороны ЖКТ, вплоть до развития язвы и кровотечения из нее, которое на фоне приема сильных цитостатиков может стать фатальным.

Прогноз лечения гистиоцитоза Лангерганса сомнительный и зависит от формы заболевания. При локализованных формах патологии довольно часто удается добиться стойкой ремиссии, что позволяет составить относительно благоприятный прогноз для жизни пациента. При генерализованных формах у более чем 70% пациентов прогноз остается сомнительным и неблагоприятным даже при всестороннем и интенсивном лечении.

Поэтому особую роль отводят ранней диагностике и лечению такого заболевания у детей вне зависимости от возраста.

Гистиоцитоз Лангерганса. В группе риска и дети. обновлено: Март 5, 2017 автором: admin

Гистиоцитоз - обобщающее название группы заболеваний, для которых характерно патологическое перепроизводство и накопление клеточных элементов иммунной системы (чаще всего так называемых клеток Лангерганса), расположенных в различных органах. В дальнейшем происходит инфильтрация (пропитывание) тканей продуктами нарушенного обмена, что приводит к развитию патологических изменений в органах и нарушению их функций.

Гистиоцитоз у детей и взрослых

Патология считается редким заболеванием, которое диагностируется у 1–5 пациентов из миллиона. Чаще всего оно проявляется уже в детском или подростковом возрасте. У взрослых болезнь развивается значительно реже и протекает в хронической форме. Среди больных с различными формами гистиоцитоза преобладают пациенты мужского пола.

Механизм возникновения заболевания связан с нарушением процесса развития клеток, участвующих в иммунном ответе. В организме человека они представлены двумя клеточными линиями, которые производятся в костном мозге:

1. Истинные макрофаги, способные к захвату и устранению антигенов (вирусов, бактерий, грибков, перерождённых собственных клеток). Различают макрофаги, циркулирующие с током крови - моноциты, и оседлые клетки в различных тканях - гистиоциты.
2. Дендритные клетки (дендроциты), способные улавливать и распознавать проникшие в организм антигены, а также стимулировать ответную реакцию иммунной системы. Дендроциты проходят несколько стадий созревания, в процессе которого они могут циркулировать с током периферической крови или по лимфатическим сосудам, а затем оседать в лимфоузлах, тканях слизистых или базальном слое кожи.

Впервые дендритные клетки были открыты Паулем Лангергансом, который ошибочно принял их за нервные окончания из-за внешнего сходства, и только спустя столетие Ральф Стейнмен определил их высокую способность к стимуляции защитного механизма иммунитета. Со временем дендроцитам, расположенным в кожном эпителии, присвоили название клеток Лангерганса.

Чаще всего патологическому разрастанию подвергаются именно клетки Лангерганса. Дендроциты на стадии созревания повреждаются и образуют скопления, при этом продолжая вырабатывать аномальное количество белков (цитокины, простагландины), способных угнетать функции окружающих клеток, из которых состоят ткани органов. Элементы крови - эозинофилы, нейтрофилы, фагоциты, устремляются к месту разрастания клеток и образуют инфильтрат, способствующий рубцеванию тканей.

Симптомы заболевания зависят от того, какие из клеток подверглись пролиферации (разрастанию). При разных формах заболевания изменения затрагивают не весь организм в целом, а только отдельные органы. Чаще всего патологический процесс возникает в тканях лёгких, селезёнки, костей, лимфатических узлов, кожи и печени. Встречаются как одиночные разрастания клеток, которые образуют локализованные опухоли и не влияют на качество жизни, так и массивные поражения тканей, приводящие к летальному исходу.

Классификация гистиоцитарных синдромов

В зависимости от происхождения патологических клеток выделяют три класса гистиоцитарных синдромов:

1. I класс - патология дендритных клеток:
   • гистиоцитоз X, связанный с пролиферацией клеток Лангерганса (болезнь Таратынова, синдромы Абта-Леттерера-Сиве, Хенда-Шюллера-Крисчена);
   • ювенальная ксантогранулёма.
2. II класс - гистиоцитарные синдромы, вызванные патологией макрофагов:
   • наследственный или вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;
   • вирус-ассоциированный гемофагоцитарный син­дром;
   • опухоль-ассоциированный гистиоцитоз;
   • синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи-Дорфмана).
3. III класс - злокачественный гистиоцитоз. Синдром характеризуется образованием опухолей в системе кроветворения. Он может быть вызван патологическим разрастанием:
   • моноцитов (моноцитарная лейкемия);
   • макрофагов;
   • дендритных клеток (злокачественный гистиоцитоз из клеток Лангерганса).

В зависимости от масштабов распространения патологического процесса и поражения органов и систем выделяют следующие типы гистиоцитоза Х:

• моносистемный - болезнь затрагивает только один орган или систему;
• полисистемный - поражается сразу несколько органов и систем, болезнь характеризуется стремительным развитием и переходом из одной формы в другую;
• одноочаговый - накопление дендритных клеток образует доброкачественную одиночную опухоль, которая может вызывать дисфункцию органа или протекать бессимптомно;
• многоочаговый - множественные гранулёмы (узелки), поражающие несколько органов сразу.

Причины и факторы развития

Доподлинно неизвестны причины возникновения заболевания, однако учёные выделяют несколько гипотез происхождения этого заболевания:

• патология иммунной регуляции, при которой нарушается взаимодействие лимфоцитов и макрофагов;
• наследственная природа заболевания - наблюдаются семейные случаи;
• аутоиммунные нарушения, при которых клетки, предназначенные для защиты организма от вторжения чужеродных генов, атакуют собственные ткани;
• реактивный ответ на инфекцию: для некоторых форм гистиоцитоза пусковым механизмом являются заболевания, вызванные вирусами герпеса.

Поскольку среди больных лёгочным гистиоцитозом преобладают заядлые курильщики или лица, которые подвергались пассивному курению, табачный дым считают одним из факторов развития патологического иммунного ответа организма.

Особенности гистиоцитоза из клеток Лангерганса - видео

Проявления различных форм заболевания

Клинические проявления при патологии весьма многообразны, что обусловлено поражением различных органов и систем.

Болезнь Таратынова (эозинофильная гранулёма)

Болезнь Таратынова, или эозинофильная гранулёма - наиболее частая форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса, она диагностируется в 65% случаев. Одиночная гранулёма кости возникает в детском или юношеском возрасте. Болезнь характеризуется лёгким, доброкачественным течением. Симптомами солитарного (одиночного) образования являются ноющие боли, припухлость, быстрая утомляемость. Нередко опухоль выявляют случайно во время рентгенологического обследования. Заподозрить наличие гранулёмы позволяет также анализ крови - для заболевания характерна эозинофилия (повышение числа эозинофилов - одного из подвидов лейкоцитов). Прогноз в таких случаях благоприятный.

У детей до 5 лет болезнь Таратынова характеризуется множественным поражением плоских костей (реже трубчатых) образованными в их полости гранулёмами, содержащими скопления эозинофильных лейкоцитов и пенистых клеток. Чаще всего патология развивается в костях черепа, бедренных и тазовых костях, позвонках. Гранулёматозно-остеолитический процесс в костях приводит к неправильному формированию скелета, частым переломам, образованию опухолеродных узлов при локализации очага на костях черепа. У маленьких детей множественная эозинофильная гранулёма может поражать не только костные ткани, но и слизистые, кожу и внутренние органы, что сопровождается себорейным дерматитом, увеличением печени и селезёнки.

Заболевание Хенда-Шюллера-Крисчена (лимфогранулематоз)

Эта форма заболевания диагностируется у детей 2–5 лет, реже у взрослых. Разрастание клеток Лангерганса происходит в коже, костях, лимфоузлах и внутренних органах. Заболевание характеризуется множественным образованием гранулём в костях черепа (поражается область глазниц, основания черепа, лобная, височная кости) и поражением гипоталамо-гипофизарной области. На фоне деформации костей черепа возникают хронические отиты, приводящие к снижению слуха, выпячивание или смещение глазных яблок (экзофтальм). Изменения в строении челюстей ведут к неправильному формированию прикуса и выпадению зубов. Инфильтрация гипоталамуса и гипофиза приводит к задержке роста, умственного развития и полового созревания ребёнка.

При возникновении синдрома у взрослых симптомы проявляются в снижении либидо, ожирении у мужчин по женскому типу, развитии мастопатии у обоих полов. Характерными признаками этой формы заболевания являются несахарный диабет, несахарное мочеиспускание, костный ксантоматоз (отложение липидов), пучеглазие. При остром течении болезни поражаются ткани лёгких, печени, селезёнки. Возникают различные кожные высыпания, образованные из плотных папул, локализуются они на груди и в подмышечных впадинах. Для заболевания также характерны изменения в картине крови - эозинофилия, лейкоцитоз.

Болезнь Абта-Леттерера-Сиве (злокачественный лангергансоклеточный гистиоцитоз)

Одна из наиболее опасных разновидностей злокачественного гистиоцитоза, диагностируется у грудничков и детей младше 3 лет. Патологическое разрастание клеток Лангерганса происходит стремительно и затрагивает лимфатические узлы, ткани костей, внутренних органов. Наиболее выражены проявления кожной инфильтрации - высыпания в виде коричневых пятен, экземы за ушными раковинами, себорея волосистой части головы. Крупные папулы на верхней части туловища могут изъязвляться. Поражение слизистой приводит к возникновению стоматитов, оголению незрелого дентина дёсен, вульвовагинитам у девочек.

Болезнь Розаи-Дорфмана (нелангергансовый, или синусный гистиоцитоз)

При синусном (нелангергансовом) гистиоцитозе развивается воспаление и уплотнение лимфоидной ткани шейных узлов и носоглотки. Возникают характерные изменения в строении лимфатических узлов, из которых наиболее значимым признаком является расширение синусов. Болезнь имеет затяжной, рецидивирующий характер. Симптоматические проявления выражаются в слабости, снижении веса, бессоннице, повышенной потливости и склонности к аллергическим реакциям.

Вирус-ассоциированный и наследственный гемофагоцитарный син­дромы

Наследственный гемофагоцитарный синдром проявляется у детей грудного возраста. Причиной заболевания является мутация в гене перфорина, вследствие которой белок, предназначенный для защиты организма от вирусов, синтезируется в недостаточном количестве или вовсе отсутствует. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз.

Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром считается вторичным заболеванием, спровоцированным вирусными инфекциями в основном семейства герпесвирусов.

Клиническая картина при этих заболеваниях практически идентична. Наиболее частые симптомы болезни:

• дисфункции печени;
• увеличение тканей селезёнки;
• желтуха;
• кожные высыпания;
• отёчность мягких тканей;
• лихорадка;
• панцитопения (изменения в составе крови);
• увеличение лимфоузлов.

Нарушение функций спинного и головного мозга может проявляться в неврологических синдромах. Заболевание увеличивает риск возникновения сепсиса, что ухудшает прогнозы лечения.

Диагностика заболевания

Диагноз ставится на основании совокупности симптомов, жалоб больного и внешних проявлений. Для определения формы заболевания проводят лабораторные анализы и исследования:

1. Общий анализ крови может показать:
   • при болезни Таратынова - ускорение СОЭ, лейкоцитоз и снижение уровня гемоглобина;
   • при синдроме Латтера-Сиве - повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз;
   • при заболевании Хенда-Шюллера-Крисчена - лейкоцитоз, гиперглобулинемию, ускорение оседания эритроцитов, эозинофилию.
2. Макроскопическое исследование поражённой ткани позволяет идентифицировать скопления клеточных элементов - эозинофилов, плазматических клеток и макрофагов.
3. Гистологическое исследование опухолей определяет наличие клеток Лангерганса.
4. Рентгенографическое исследование выявляет наличие очагов деструкции в костях.
5. КТ мозга и лёгких позволяет увидеть повреждения в тканях гипофиза и лёгких.

Заболевание дифференцируют с саркомой, остеомиелитом, острым лейкозом, врождённым сифилисом, мукополисахаридозом, туберкулёзом.

Основные принципы лечения

Схему лечения врач назначает в зависимости от формы заболевания, степени тяжести, а также объёма и локализации повреждения органов и тканей. При одноочаговых эозинофильных гранулёмах костей возможно самопроизвольное излечение.

Медикаментозная терапия

Основное лечение гистиоцитозов в стадии обострения заключается в приёме следующих препаратов:

• кортикостероиды - Преднизолон;
• цитостатики - Хлорбутин, Азатиоприн, Винкристин, Лейкеран, Метотрексат.

Курс приёма лекарств, а также их дозировку назначает врач в зависимости от возраста и массы тела больного и степени тяжести заболевания. Обычно медикаментозное лечение проводят циклами, где курс приёма сменяется равным по длительности перерывом. При положительной динамике назначают до 10 циклов.

Одновременно проводят симптоматическое лечение. Выбор препаратов зависит от проявлений заболевания:

• при поражении гипофиза назначается Тималин, Гипотиазид, Декарис;
• при несахарном диабете рекомендуется заместительная терапия Десмопрессином;
• при синусном гистиоцитозе используются препараты интерферона;
• при бронхообструкции - бронходилататор Теофиллин;
• витамины назначаются как общеукрепляющее средство.

При поражении жизненно важных органов и систем показана полихимиотерапия - Преднизолон, Винбластин и Вепезид. При диффузном поражении кожных покровов или локализованных очагах гранулематоза применяют монохимиотерапию, препаратом выбора является Вепезид.

Особенности диеты и образа жизни

Специфической диеты не существует, следует соблюдать принципы правильного питания и здорового образа жизни.

Рекомендуется также отказ от вредных привычек. Особенно вредно курение, так как дым раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, провоцируя образование цитокинов и факторов роста. Результатом этого процесса становится усиленное деление клеток Лангерганса.

Физиотерапевтические методы

В том случае, если поражения костей при гистиоцитозе имеют множественную локализацию, применяют ионизирующую лучевую терапию в комплексе с глюкокортикоидами. При риске развития осложнений в виде перелома позвоночника, деформации скелета, потери зрения назначают мегавольтную лучевую терапию.

Лучевая терапия противопоказана при эозинофильной гранулёме лёгких, поскольку может спровоцировать обострение болезни.

Для устранения кожных дефектов применяют эксимерный лазер. В процессе воздействия узконаправленные лучи лазера воздействуют непосредственно на повреждённые клетки кожи. Данная методика позволяет замедлить патологический рост гистоцитов, улучшить состояние кожных покровов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при гистиоцитозе из клеток Лангерганса рассматривают в случае малоэффективности лучевой терапии. При одиноочаговом моносистемном поражении кости применяют хирургическое вмешательство - кюретаж (выскабливание).

Народные средства

Народные методы лечения применяются при заболевании для устранения различных его проявлений:

1. Себорейный дерматит - настой зверобоя. Столовую ложку сухой травы заварить 0,5 л кипятка и настаивать в течение получаса. Процеженную настойку развести в таком же количестве кипячёной воды и применять для протирания поражённых участков кожи головы.
2. Поражения дёсен при стоматитах - отвар дубовой коры и шалфея. Кору дуба и цветы шалфея по 5 г залить водой и отваривать в течение 10 минут. Остудить, и процедив, использовать для полоскания полости рта два раза в день.
3. Несахарный диабет с мочеизнурением - настой семян подорожника. Его готовят следующим образом - 25 г сырья заливают 200 мл кипятка и настаивают до полного остывания под крышкой. Затем взбалтывают и процеживают. Принимают по 1 ст. л. 3 раза в сутки до еды.
4. Панцитопения (анемия), вызванная химиотерапией - отвар шиповника и витаминная смесь сухофруктов с мёдом. Чай, приготовленный из ягод красной смородины и плодов шиповника, улучшает состав крови и способствует устранению анемии. Вместо смородины можно добавлять рябину или землянику. Не менее полезна смесь из кураги, инжира, изюма, чернослива и грецких орехов с мёдом и лимоном. Все продукты берут в равных пропорциях, измельчают через мясорубку и перемешивают с мёдом. Вкусный и полезный десерт нужно употреблять три раза в день по чайной ложке.

Народные средства для симптоматического лечения - фотогалерея

Шалфей обладает заживляющим, противовоспалительным и бактерицидным эффектом
Отвар шиповника богат витамином С

2209 0

Клиническая картина лангергансово-клеточного гистиоцитоза (ЛКГ) полиморфна и варьирует от генерализованного поражения различных систем организма до единичных и бессимптомных очагов поражения костей. У детей раннего возраста заболевание может начинаться с проявлений лихорадки, нарушения аппетита, сна, беспокойства.

Кости чаще вовлекаются в процесс у детей старшего возраста в виде единичных или множественных очагов костной деструкции. Наиболее часто поражаются кости черепа (рис. 10.3), тазовые, бедренные кости, позвонки, ребра, нижняя челюсть . Практически не отмечается патологии в костях кисти и стопы. Поражение костей может быть бессимптомно или сопровождаться болевым синдромом и припухлостью окружающих мягких тканей.

В зависимости от локализации патологического очага наблюдаются следующие симптомы: экзофтальм, "мастоидит", "рецидивирующий отит", снижение слуха, расшатывание зубов, "гипертрофический гингивит", патологические переломы, компрессия тел позвонков.

Рис. 10.3. Рентгенограмма черепа. Множественные очаги деструкции костей черепа при лангергансово-клеточном гистиоцитозе. Боковой (а) и прямой (б) снимки

Рентгенологическая картина характеризуется литическими очагами с четкими контурами, овальной или неправильной формы, отграниченными от других отделов кости зоной склероза. В фазе репарации через 4-6 мес появляется трабекуляризация и наблюдается уменьшение размеров дефекта. Для подтверждения характера поражения можно использовать радиоизотопное сканирование скелета и (по показаниям) компьютерную томографию, особенно при подозрении на вовлечение в процесс головного мозга, орбиты, пирамиды височной кости, сосцевидного отростка и позвонков.

Кожа, как правило, поражается у детей раннего возраста. У новорожденных эта патология известна как болезнь Хашимото-Притскера. Кожные изменения полиморфны, и больные длительно наблюдаются с диагнозами себорейного дерматита, экземы, пиодермии. Чаще всего сыпь отмечается на волосистой части головы, коже туловища. Типичная сыпь папулезная, белесовато- или красно-коричневого цвета, нередко кожные элементы покрыты корочкой или сопровождаются изъязвлением. Кожные изменения наиболее часто являются составной частью генерализованной формы заболевания и первыми симптомами ЛКГ (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Больной с лангергансово-клеточным гистиоцитозом - себорейный дерматит, экзема; экзофтальм при поражении черепа, орбиты

Поражение слизистых оболочек полости рта проявляется стоматитом, гиперплазией десен.

Лимфатические узлы наиболее часто вовлекаются в процесс у подростков. Лимфаденопатия может быть изолированной (чаще шейные и паховые лимфатические узлы) или распространенной.

Легкие поражаются в любом возрасте, что проявляется в виде кашля, одышки. Часто больные имеют лишь общие симптомы - лихорадку, слабость, снижение массы тела. Ранние изменения на рентгенограммах показывают деформацию и усиление легочного рисунка, в последующем - микроузловые инфильтративные тени. Реакция со стороны внутригрудных лимфатических узлов наблюдается нечасто.

Отмечается увеличение печени. Гепатомегалия может быть следствием как специфического поражения, так и обструкции увеличенными лимфатическими узлами области vena porta. Специфическое поражение печени проявляется гипербилирубинемией, асцитом, нарушениями коагуляции крови, что является плохим прогностическим фактором.

Поражение селезенки также ухудшает прогноз заболевания; оно часто встречается у детей раннего возраста и нередко сопровождается симптомами гиперспленизма.

Изменения костного мозга характеризуются цитопенией периферической крови. Наличие клеток Лангерганса в пунктате костного мозга клинически проявляется лихорадкой, спленомегалией, поражением кожи, несахарным диабетом и тромбоцитопенией. Нарушения со стороны костного мозга подтверждаются пунктатом костного мозга и трепанобиопсией.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется симптомами мальабсорбции, тошнотой, энтеропатией. Чаще в процесс вовлекаются подвздошная кишка, а также желудок, толстая кишка.

Среди эндокринопатий наиболее часто встречаются симптомы несахарного диабета и низкорослость. Они являются следствием частичного или полного гипопитуитаризма, что обусловлено недостаточной трофической стимуляцией гипоталамо-гипофизарной области или ингибицией гипоталамических рилизинг-факторов. Галакторея, гипогонадизм и пангипопитуитаризм описываются намного реже. Поражение щитовидной железы при ЛКГ встречается редко; в литературе имеется описание лишь 11 случаев.

Мы наблюдали поражение щитовидной железы у 2 из 186 больных лангергансово-клеточным гистиоцитозом за период с 1976 по 1994 г. Одна больная - девочка 3 лет, другой пациент - мальчик 7 лет. Поражение щитовидной железы у них было изолированным в течение заболевания и сопровождалось ее увеличением до II-III степени. При ультразвуковом исследовании выявлена неоднородность структуры железы.

Сцинтиграфия с радиоактивным 131I выявила увеличение долей щитовидной железы и отсутствие накопления радиофармакологического препарата в пораженной доле. Радиоиммунологическое исследование гормонального профиля показало гипотиреоидизм. При цитологическом исследовании пунктата щитовидной железы выявлена пролиферация гистиоцитов, макрофагов с примесью эозинофилов.

При гистологическом исследовании с помощью гемитиреоидэктомии в ткани щитовидной железы выявлена диффузная пролиферация зрелых гистиоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании в гистиоцитах обнаружены гранулы Бирбека, что подтвердило диагноз ЛКГ с поражением щитовидной железы у обоих детей. При полном клиническом обследовании каких-либо других локализаций поражения не было выявлено.

Больным в течение 6 мес была проведена химиотерапия винкристином, циклофосфаном и преднизолоном (схема СОР) и ежедневно назначался тироксин. В течении заболевания у больных наблюдается ремиссия (соответственно 126 и 56 мес).

Вовлечение центральной нервной системы проявляется в виде очаговых поражений коры полушарий большого мозга, диэнцефальных и мозжечковых нарушений. Для диагностики этих локализаций необходимо проводить компьютерную томографию в сочетании с эхоэнцефалографическими исследованиями.

Таким образом, окончательный диагноз ЛКГ формируется на основании морфологического исследования пораженной ткани с проведением электронно-микроскопического исследования при обнаружении в гистиоцитах гранул Бирбека, а при иммунологическом исследовании - экспрессии CD1а.

Важной является оценка поражения различных систем и органов с характеристикой их функциональной активности. Для прогноза заболевания большое значение имеет число вовлеченных в процесс органов и систем.

В связи с этим у больных лангергансово-клеточным гистиоцитозом выделяют две формы.

1. Локализованный ЛКГ, который включает:

• локализованное поражение костей (наличие одного или нескольких очагов в пределах одной кости);
• изолированное поражение кожи;
• локализованное поражение лимфатических узлов (до 4 лимфоузлов одной группы).

2. Диссеминированный ЛКГ, в который входят:

• группа А - полиочаговое поражение костей без изменения или с поражением прилежащих мягких тканей;
• группа В - поражение мягких тканей без поражения или с поражением костей; вовлечение в процесс висцеральных органов без органной дисфункции;
• группа С - наличие органной дисфункции по критериям М. Е. Lahey (1975); при этом дисфункция печени характеризуется одним или более из следующих признаков:

- общий белок ниже 55 г/л;
- альбумин ниже 25 мкмоль/л;
- отеки и/или асцит;
- билирубин свыше 20 мкмоль/л при отсутствии признаков гемолиза.

Дисфункция кроветворения проявляется наличием одного или более из следующих признаков:

Гемоглобин ниже 100 г/л при отсутствии дефицита железа;
- лейкоциты ниже 4,0 109/л;
- нейтрофилы ниже 1,5 109/л;
- тромбоциты ниже 100 109/л.

Дисфункция легких характеризуется наличием тахипноэ и/ или диспноэ, цианоза, кашля, пневмоторакса, плеврального экссудата (не являющегося результатом наслоившейся инфекции).

С учетом прогноза заболевания предложено деление его на стадии со следующими клиническими признаками лангергансово-клеточного гистиоцитоза.

I стадия - локализованное поражение в одной кости;
II стадия - распространенное поражение костной системы с наличием (или без него) симптомов "несахарного диабета", экзофтальма, гнойного отита;
III стадия - поражение лимфатических узлов с вовлечением в процесс селезенки, с поражением (или без него) костной системы;
IV стадия - диффузное или диссеминированное поражение различных органов и систем (кожи, легких, печени, костного мозга, кишечники и др.) с (или без него) совместным поражением лимфатических узлов, селезенки, костной системы.

В каждой стадии выделяются подстадии: "А" - отсутствие общих симптомов; "В" - наличие общих симптомов.

При этом более благоприятный прогноз наблюдается при поражении костной системы; он ухудшается при поражении лимфатических узлов, селезенки и особенно легких и других органов. Возраст больного обратно пропорционален тяжести прогноза больных ЛКГ. Больные с дисфункциями гемопоэза, печени и легких имеют только 50-70 % выживаемость в течение 5 лет.

Тактика лечения больных с ЛКГ зависит от форм заболевания - локализованная или генерализованная - диссеминированная.

Лечение

При локализованных очагах поражения костей возможно применение местно лучевой терапии с суммарной дозой на очаг 6-10 Гр.

При полиочаговом поражении костной системы необходимо проведение химиотерапии препаратами винбластином, циклофосфаном, преднизолоном. При генерализованных формах заболевания проводится системная, цикловая полихимиотерапия. С этой целью Международное гистиоцитарное общество с 1990 г. начало изучение лангергансово-клеточного гистиоцитоза у детей с генерализованными формами заболевания. Проводятся изучение и сравнение двух программ лечения ЛКГ - DAL-HX-83 и DAL-HX-90.

В протоколы программы DAL-HX-83 включены препараты вепезид (этопозид), винбластин и преднизолон в индукции ремиссии и поддерживающее лечение с назначением винбластина, преднизолона и вепезида 1 раз в 3 нед. Кроме того, в зависимости от тяжести прогноза и органных дисфункций (в схеме "С") показано применение метотрексата в дозе 500 мг/м2. Однако использование последнего в настоящее время пересматривается.

С 1990 г. предложена программа лечения ЛКГ, включающая повышенные дозы метилпреднизолона (30 мг/кг массы) в течение 3 сут в сочетании с винбластином; такие циклы (до 8) повторяются через 3 нед. Регрессия заболевания при этом начиналась через 6-12 нед приблизительно у 50 % больных. Однако необходимы дальнейшие наблюдения для сравнения этих двух программ лечения. Новые программы включают также использование а-интерферона и циклоспорина А, а также применение различных иммуномодуляторов.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко

 3,1 Консервативное лечение.
 Цели консервативного лечения при ГКЛ – излечение пациента, предотвращение реактивации (рецидива) заболевания и предотвращение формирования перманентных осложнений. План терапии зависит от распространенности поражения. При моносистемном унифокальном поражении проводят локальную или топическую терапию. При мультифокальном поражении и мультисистемных формах ГКЛ необходимо проведение программной химиотерапии. При реактивации заболевания проводят терапию второй линии, состав которой определяется локализацией поражения и вовлечением «органов риска».
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендовано проведение терапии первой линии по схеме:
  унифокальное поражение скелета.
  кюретаж остеолитического очага.
  иньекция кортикостероидов в очаг поражения (доза 2 мг/кг массы тела по преднизолону).
  унифокальное поражение лимфатического узла.
  эксцизионная биопсия пораженного лимфатического узла.
  моносистемное поражение кожи.
  топическая терапия кортикостероидами высокой эффективности.
  мультисистемная форма или моносистемное мультифокальное поражение скелета Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
  Фазу инициальной терапии №1 рекомендовано проводить по схеме:
  преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь или внутривенно в дни 1-28, в дозе 20 мг/м2 в дни 28-35, в дозе 10 мг/м2 в дни 36-42. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
  Фазу инициальной терапии №2 рекомендовано проводить по схеме:
  винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно капельно в дни 1,8,15,22,29,36.
  преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь или внутривенно в дни 1-3, 8-10, 15-17, 22-24, 29-31, 36-38.

 Комментарий. При достижении статуса неактивного заболевания (НАЗ) после фазы инициальной терапии №1 следует начать поддерживающую терапию. При достижении ответа после фазы инициальной терапии №1 АЗ-промежуточный или АЗ-улучшение следует выполнить фазу инициальной терапии №2. При отсутствии ответа на фазу инициальной терапии №1 (АЗ-ухудшение) следует начать выполнение терапии второй линии.
  Фазу поддерживающей терапии рекомендовано проводить по схеме:

  циклы поддерживающей терапии проводятся с интервалом в 21 день в течение 40-46 недель (суммарная длительность терапии 52 недели).
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
  Терапию второй линии при реактивации ГКЛ без вовлечения «органов риска» рекомендовано проводить по схеме:
  Рекомендовано повторить терапию первой линии.
  Терапию второй линии при вовлечении «органов риска» рекомендовано проводить по схеме:
  интенсивная фаза (3 цикла).
  2-хлордезоксиаденозин (2-CdA) в дозе 9мг/м2/сутки в дни 1-5.
  цитозина арабинозид (AraC) в дозе 500 мг/м2/сутки в дни 1-5.
  метилпреднизолон 2 мг/кг/сутки в дни 1-5.
  Поддерживающая терапия фаза 1 (3 цикла).
  2-хлордезоксиаденозин (2-CdA) в дозе 5 мг/м2/сутки в дни 1-5.
  Поддерживающая терапия фаза 2.
  винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно капельно в день 1 цикла.
  преднизолон в дозе 40 мг/м2 внутрь или внутривенно в дни 1-5 цикла.
  циклы винбластин/преднизолон проводятся с интервалом в 21 день до окончания лечения (суммарная длительность терапии составляет 52 недели).
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарий. Комбинированная высокодозная химиотерапия 2-CdA и AraC ассоциирована с продленной аплазией кроветворения и дефицитом клеточного иммунитета. Проведение данной программы требует интенсивной сопроводительной терапии, которая включает, но не исчерпывается следующими компонентами:
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендованопроведение трансфузии облученных компонентов крови.
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендованопроведение противогрибковой терапии, включающей препараты для внутривенного и энтерального введения, активные в отношении плесневых грибов.
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса рекомендовано обеспечение доступа к отделению реанимации и интенсивной терапии, включая технологии почечно-заместительной терапии. Проведение данной терапии в клинике, не имеющей доступа к указанным технологиям, не рекомендовано.
 Пересчет доз химиопрепаратов для пациентов с массой тела менее 10 кг.
  винбластин 6 мг/м2 = 0,2 мг/кг.
  преднизолон 40 мг/м2 = 1,3 мг/кг.
  2-CdA 9 мг/м2 = 0,3 мг/кг.
  2-CdA 5 мг/м2 = 0,15 мг/кг.
 Терапия в особых клинических ситуациях.
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса с нейродегенеративным поражением ЦНС рекомендовано проведение терапии по схеме:
 Два варианта терапии на выбор лечащего врача.
  цитозина арабинозид (AraC) в дозе 150 мг/м2/сутки в дни 1-5, 12 циклов с интервалом 28 дней.
  Иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 0,5 мг/кг/курс, 12 циклов с интервалом 28 дней.
  Пациентам с гистиоцитозом из клеток Лангерганса с туморозным поражением ЦНС рекомендовано проведение терапии по схеме:
  2-хлордезоксиаденозин (2-CdA) в дозе 5мг/м2/сутки в дни 1-5, 6 циклов с интервалом 28 дней.
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

3,2 Хирургическое лечение.

 Хирургическое пособие при ГКЛ выполняется на этапе диагностики. Биопсия пораженного органа/ткани выполняется в объеме, необходимом для выполнения морфологического, иммуногистохимического и молекулярно-биологического исследования. При унифокальном моносистемном поражении скелета выполняют кюретаж образования с введением в очаг преднизолона в дозе 2 мг/кг.

3,3 Иное лечение.

 Сопроводительная антимикробная и трансфузионная терапия проводятся в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.