Всё про Привычный вывих и Нестабильность плеча. Повреждение Банкарта

Плечевой сустав - наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет Вам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности. Площадь соприкосновения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки относительно невелика, даже с учетом хрящевой губы, которая окружает ее и увеличивает площадь контакта суставных поверхностей и стабильность сустава.

Анатомия

Анатомическое строение нормального плечевого сустава

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.

Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis - суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа - хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Подробнее об анатомии плечевого сустава вы можете узнать на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье об анатомии).

Что такое вывих в плечевом суставе?

Головка плечевой кости лежит в суставной впадине лопатки подобно баскетбольному мячу на тарелке. Получив большой объем движений, плечевой сустав пожертвовал стабильностью. Для него характерны подвывихи, вывихи, разрывы суставной капсулы. Под стабильностью сустава понимают способность головки плечевой кости оставаться в правильном месте и не вывихиваться, то есть не смещаться относительно суставной впадины лопатки под действием внешней силы. Соответственно, под нестабильностью плечевого сустава понимают состояние, при котором головка плечевой кости может выходить из суставной впадины лопатки при приложении внешнего усилия или при каких-либо движениях.

Вывихи в плечевом суставе (правильнее их называть вывихами плечевой кости в плечевом суставе, или вывихами головки плечевой кости) бывают передними, задними и нижними, в зависимости от того, куда сместилась головка плечевой кости.

Передний вывих. Встречается чаще всего (более 98% случаев). Вывих может произойти при травме, а может и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»). Головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки, поэтому этот вывих иногда называют и подклювовидным. Если головка плечевой кости сместится вперед дальше, то она окажется под ключицей (подключичный вывих). При переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу (повреждение Банкарта, названо именем английского хирурга Arthur Sidney Blundell Bankart (1879 - 1951)). Кроме этого, может произойти и разрыв самой капсулы сустава.

Передний вывих

Отрыв суставной губы - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера)

Задний вывих. Встречается в 1-2% случаев. Типичный механизм вывиха - падение на вытянутую вперед руку. При этом также происходит отрыв губы, но только не в переднем отделе, а в заднем.

Типичный механизм заднего вывиха.

Помимо передних и задних вывихов крайне редко встречаются нижние вивихи, при которых головка плечевой кости смещается вниз (лат. - luxatio erecta). Отличительной особенностью этого вывиха является то, что пострадавший не может опустить руку вниз и вынужденно держит ее над головой.

Нижний вывих - luxatio erecta

Почему происходит вывих?

Чаще всего вывих происходит из-за травмы. Однако, помимо самой травмы, вывиху могут способствовать и другие причины:

Генерализованная гипермобильность суставов. Представляет собой состояние, встречающееся у 10-15% населения и характеризующееся избыточной (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) амплитудой движений в суставах.

Дисплазия суставной впадины лопатки. У некоторых людей суставная впадина менее глубокая, чем у других, и это будет способствовать вывихам. Кроме того, суставная впадина лопатки у некоторых людей может быть слишком наклонена вперед (передняя инклинация), или назад (задняя инклинация), что будет способствовать вывихам вперед или назад соответственно. Бывает и гипоплазия суставной впадины (несформировавшаяся нижняя часть суставной впадины). Кроме того, вывихам могут способствовать и несколько других редких анатомических особенностей.

Повторяющиеся (многократные) растяжения капсулы сустава и связок. Плавание, теннис и волейбол - вот те виды спорта, которые сопровождаются повторяющимися движениями с избыточным размахом и могут приводить к растягиванию связок плечевого сустава. Многие профессии также сопровождаются повторяющимися избыточными движениями. В результате многократная травматизация приводит к тому, что связочный аппарат ослабевает и не может обеспечивать стабильность плечевого сустава.

Симптомы:

При первом вывихе в плечевом суставе в большинстве случаев имеется боль, которая по большей части обусловлена разрывом мягких тканей (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боли значительно меньше либо ее вообще может не быть. Это обусловлено тем, что мягкотканые структуры, стабилизирующие сустав, были повреждены в ходе предыдущих вывихов.

Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Чаще возможны качательные движения, плечо как бы «пружинит», а не двигается.

Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе головка плечевой кости смещается вперед, и соответственно передняя часть области плечевого сустава становится более округлой, а в ряде случаев, если пациент худой, под кожей можно прощупать смещенную головку плечевой кости. Если вывих задний - то на передней поверхности области плечевого сустава под кожей начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.

Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением/сдавлением нервов смещенной головкой плечевой кости, так и в результате отека, который при первичном вывихе возникает практически всегда.

Сдавление нерва при переднем вывихе

Первая помощь

Не пытайтесь вправить сустав самостоятельно, поскольку неспециалист часто ошибается в диагнозе и может спутать вывих с переломом. Кроме того, непрофессиональное вправление вывиха может привести к повреждению нервов или сосудов.

Подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку. Обратитесь к врачу как можно быстрее!

Косыночная повязка

Правила наложения косыночной повязки

Осмотр врача и диагноз

Диагноз вывиха плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Врач осмотрит сам область плечевого сустава, возможно, проведет некоторые тесты.

Золотым стандартом диагностики вывихов плечевого сустава является рентгенография, которая позволяет не только оценить местоположение головки плечевой кости (правильное, в переднем, заднем или нижнем вывихе), но и повреждение самих костей.

Чаще всего рентгенографию выполняют в прямой проекции.

Рентгенограмма в прямой (передне-задней) проекции. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка). Однако согласитесь, по этой рентгенограмме сложно понять кудасместилась головка - кпереди или кзади? Для того, чтобы уточнить этот вопрос (если направление смещение вызывает сомнения, например, врач не может определить пальпаторно), выполняют рентгенографию в осевой (аксиллярной) проекции.

Укладка для выполнения рентгенограммы в аксиллярной проекции

Тот же рентгеновский снимок в прямой проекции и новый снимок в осевой проекции. Теперь четко видно, что вывих передний. Головка плечевой кости (рыжая стрелка) сместилась относительно суставной впадины лопатки (синяя стрелка) кпереди и располагается под ключицей (зеленая стрелка).

Однако, к сожалению, при вывихе могут повреждаться не только мягкие ткани (чаще всего это отрыв суставной губы), но и кости. В таком случае говорят о переломовывихе. Какие переломы могут произойти при вывихе?

Край суставной впадины лопатки может продавить вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе (иногда этот перелом может возникнуть и, наоборот, при вправлении).

Край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости при вывихе

Такой перелом называют импрессионным (т.е. вдавленным), или переломом Hill-Sachs (Хил-Сакcа, по именам двух американских хирургов Harold Arthur Hill (1901-1973) и Maurice David Sachs (1909-1987)). Его можно увидеть и на традиционной рентгенограмме в передне-задней проекции, если она выполнена качественно. Однако увидеть такой перелом можно в том случае, если хирург знает о такой патологии и специально обращает на нее внимание. Гораздо более яркая картина такого перелома видна на уже упомянутых нами рентгенограммах в осевой проекции.

Импрессионный перелом Хил-Сакса после переднего вывиха

Импрессионный перелом Хил-Сакса после заднего вывиха.

Помимо импрессионных переломов головки плечевой кости при перекате могут возникнуть и переломы суставной впадины лопатки.

Перелом нижне-передней части суставной впадины лопатки, по поводу которого пришлось выполнять операцию и фиксировать отломок кости винтом.

Для диагностики таких переломов (импрессионных переломов Хилл-Сакса и переломов суставной впадины лопатки) может использоваться не только рентгенография, но и компьютерная томография.

Сверху - рентгенограмма в передне-задней проекции, перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки. Снизу - компьютерная томограмма. Виден перелом нижне-переднего края суставной впадины лопатки.

Стоит отметить, что правильно выполненные рентгенограммы и их адекватная оценка компетентным специалистом позволяют обойтись без дорогостоящей компьютерной томографии, которая попросту не даст новой важной информации.

Помимо импрессионных переломов Хилл-Сакса бывают так называемые «повреждения хряща Хилл-Сакса», при которых в момент переката головки над краем суставной впадины лопатки перелом не происходит, а только повреждается поверхностный слой - хрящ.

Малый «Хилл-Сакс» - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера) - «трещина» хряща на головке плечевой кости

Кроме того, помимо отрывов суставной губы, разрывов капсулы и связок и переломов при вывихе плечевом суставе могут повреждаться и другие мягкие ткани.

В частности, один из вариантов такого повреждения - SLAP повреждение (аббревиатура от англ. Superior Labrum Anterior Posterior). SLAP повреждения означают разрывы губы, т.е. происходит не отрыв губы целиком, а ее разрыв на две части (как правило), при этом внешняя часть остается прикрепленной к кости. Чаще SLAP повреждения возникают в верхней части суставной губы, там, где к надсуставному бугорку прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом разрыв губы при SLAP повреждении может затрагивать и само сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.

SLAP - повреждения. Слева - вид при артроскопической операции (в плечевой сустав введена тонкая видеокамера). Справа - схема повреждения. Рыжей стрелкой показан разрыв в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, синей стрелкой - продольный разрыв суставной губы.

SLAP-повреждения возникают относительно редко, и их достаточно сложно диагностировать. Такое пвреждение можно заподозрить при выполнении магнитно-резонанстной томографии (МРТ) или при артрокопии, когда в сустав вводится видеокамера.

Кроме SLAP-повреждения бывает и разрыв сухожилия надостной мышцы, которое крепится к большому бугорку плечевой кости. Эти повреждения тоже встречаются редко, но ваш врач должен знать о них - как известно, найти можно только ту проблему, о существовании которой ты знаешь.

Разрыв сухожилия надостной мышцы.

Лечение - вправление вывиха

В любом случае, при первом вывихе диагностика таких относительно редких повреждений как SLAP и разрывы надостной мышцы не очень актуальны. Сейчас гораздо важнее уточнить характер вывиха (его направление - кпереди или кзади) и исключить переломы, для чего абсолютно достаточно традиционных рентгенограмм. После этой диагностики необходимо выполнить вправление, т.е. устранить вывих, а потом уже, при необходимости, заниматься диагностикой более тонких проблем (разрывы губы, отрывы сухожилий).

рент сейчас мы говорим о первичной диагностике, и важнее вправить сустав.

Прежде всего стоит сказать, что чем быстрее вы обратитесь к врачу для вправления вывиха, тем легче вправить плечо. Первые вывихи вправляются тяжелее, чем повторные. После диагностики врач производит попытку закрытого, т.е. безоперационного вправления вывиха. Для этого применяются специальные приемы, которые показаны на иллюстрациях ниже. На самом деле способов закрытого вправления гораздо больше, и мы показываем вам только самые распространенные. Перед вправлением вывиха проводят обезболивание - как правило в сустав вводят раствор новокаина.

Вытяжение по Stimson, вправление по Кохеру

Вправление по Гиппократу

Вправление с противотягой по Роквуду

Если с момента вывиха прошло достаточно времени (например, больше суток), то мышцы сокращаются, и вправить такой вывих становится очень сложно. В таком случае выполняют вправление под анестезией (наркозом) с добавлением специальных лекарств, которые расслабляют мышцы (миорелаксанты). Если в этом случае вправить вывих не удалось, то выполняют операцию - сустав вскрывают и вправляют его открытым способом.

После вправления вывиха обязателен рентгенологическй контроль, который позволяет оценить правильность вправления и, кроме того, еще раз исключит наличие переломов, которые могли быть не видны на рентгенограммах плечевого сустава в состоянии вывиха. Кроме того, уже упоминавшийся импрессионный перелом Хилл-Сакса может возникнуть и при вправлении.

Что делать после вправления первого вывиха?

После вправления вывиха традиционно выполняют иммбилизацию, то есть обездвиживание сустава. Для этого в нашей стране достаточно часто используют громоздкие и крайне неудобные для пациента гипсовые повязки типа Дезо, Смирнова-Вайнштейна на три-четрыре и даже больше недель. Считается, что иммобилизация нужна для того, чтобы срослись порванные при вывихе связки, суставная губа.

Слева - гипсовая повязка Дезо. Справа - повязка Смирнова-Вайнштейна

Не случайно на приведенной нами иллюстрации у пациента страдальческое лицо - носить такую повязку в течение нескольких недель настоящее мучение. Сейчас надо окончательно признать, что такие весьма неудобные повязки совершенно не нужны! В современной практике используют удобные и практичные слинг-повязки:

Слинг-повязка

Последние научные исследования показывают, что частота возникновения повторных вывихов одинакова при иммобилизации в течение одной недели и трех и более недель! Соответственно, нет нужды в длительной иммобилизации.

Помимо слинг-повязки существует еще и вариант иммобилизации в отведении:

Иммобилизация в таком положении приводит к тому, что натягиваются передняя капсула сустава и прижимается к кости оторванная в переднем отделе суставная губа. Соответственно, выше шансы того, что оторванная губа прирастет и вывихов больше не случится. Такая иммобилизация чуть менее удобна, чем слинг-повязка, но частота повторных вывихов после иммобилизации в отведении меньше.

Для обезболивания после вывиха обычно применяются противовоспалительные препараты в таблетках или капсулах (парацетамол, ибупрофен, ортофен, нимесулид, мелоксикам и т.д.). В первые 2-3 суток после вывиха и его вправления можно охлаждать сустав, что уменьшит отек и снизит боль.

Никакие биологически активные добавки, препараты на основе хондроитин и глюкозамин сульфата (Дона, Артра, Терафлекс), витамины и другие при вывихах не помогают и не способствуют сращению связок! Все это - не более чем напрасная трата денег и, в некоторых случаях, может быть даже опасным экспериментом со своим здоровьем.

К сожалению, после первого вывиха всегда есть вероятность того, что вывих повторится. Если вывих произойдет во второй раз, то это значит, что структуры, удерживающие плечевую кость (связки, суставная губа) не выполняют свою функцию в достаточной мере и такой вывих уже называют привычным или используют другой, более современный термин - «хроническая нестабильность плечевого сустава».

Повторные вывихи чаще бывают у молодых людей (моложе 30 лет), если первый вывих произошел в более старшем возрасте, то вероятность повторного вывиха меньше. С другой стороны, к сожалению, с увеличением возраста вывихи как правило носят более тяжелый характер - чаще встречаются переломовывихи. По данным крупных исследований оказалось, что у пациентов моложе 30 лет вероятность повторного вывиха равняется 37-41%. При этом иммобилизация в отведении снижает этот риск до 25%.

Лечение привычного вывиха (хронической нестабильности)

К сожалению, если вывих случился во второй раз, то он почти всегда произойдет в третий, четвертый раз….

Иногда число вывихов превышает несколько сотен. Нет смысла ждать - каждый повторный вывих все больше разрушает стабилизирующий аппарат плечевого сустава. Распространено мнение, что физические упражнения помогают укрепить сустав и избежать повторных вывихов, однако стоит признать такую тактику скорее неверной - вклад мышц в стабильность сустава очень небольшой. Кроме того, при хронической нестабильности зачастую и невозможно «накачать» мышцы, так как многие силовые упражнения сами по себе могут привести к повторному вывиху.

Итак, если вывих привычный или, другими словами, имеется хроническая нестабильность плечевого сустава, то есть только один выход - операция. Существует много вариантов хирургической стабилизации плечевого сустава, но золотым стандартом лечения типичной нестабильности в настоящее время является операция Банкарта. Сейчас эта операция выполняется артроскопически, т.е. без традиционного разреза. По-другому, эта процедура может называться артроскопией плечевого сустава.

Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми создают новую суставную губу взамен старой, которая, как правило, полностью стесывается при предыдущих вывихах и попросту отсутствует.

Для создания новой суставной губы формируют валик из капсулы сустава, который подшивают к кости специальными якорными фиксаторами. Если плечо вывихивается кпереди, то суставную губу восстанавливают спереди, а если плечо вывихивается кзади - то суставную губу восстанавливают сзади. Кроме того, если нужно, в ходе операции устраняют продольные разрывы суставной губы (SLAP-повреждения) или разрывы надостной мышцы. Схематически операция Банкарта показана на видеоролике:

Операция Банкарта: артроскопическая стабилизация плечевого сустава

Фотографии, сделанные в конце артроскопической стабилизации плечевого сустава - создан валик из капсулы сустава, который препятствует вывихам.

Для выполнения артроскопической операции Банкарта необходимы так называемые якорные фиксаторы. Это специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. По виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор (якорь) они бывают двух типов - рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Нерассасывающиеся фиксаторы - металлические (как правило из титановых сплавов), они изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда. В целом современные сплавы весьма безопасны и длительное нахождение фиксатора не причиняет каких-либо проблем. Преимуществом нерассасывающихся (металлических) фиксаторов является то, что они более прочные. Другой вариант фиксатора - рассасывающийся. Его изготавливают из специального материала (обычно - полимолочная кислота), которая за несколько месяцев рассасывается и замещается костью. Такие фиксаторы не видны на рентгене, можно увидеть только просветление от канала в кости, в котором установлен рассасывающийся якорный фиксатор. Рассасывающиеся якорные фиксаторы изготавливают как в виде винта, так и в виде специального клина, который, поворачиваясь, фиксируется в кости.

Для выполнения артроскопической стабилизации по Банкарту обычно требуется 3-4 якорных фиксатора. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделение Johnson and Johnson ), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith&N ephew.

Различные варианты рассасывающихя и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити для реконструкции суставной губы

Конечно же, в некоторых случаях могут быть целесообразны и другие, более редкие операции. Наиболее подходящий вид операции в Вашем случае стоит обсуждать со своим лечащим врачом. В частности, если есть импрессионный перелом Хилл-Сакса, то необходимо устранить вдавление на кости, иначе вывихи будут повторяться вновь и вновь. Для этого как правило используют трансплантат - из гребня подвздошной кости берут кусочек кости размерами, соответствующими объему перелома и вставляют его в плечевую кость, фиксируя винтами. При переломах лопатки необходимо выполнять остеосинтез - т.е. усместившиеся осколки кости ставят на место и фиксируют винтами или пластинами. Если имеется дисплазия вертлужной впадины (ее избыточный наклон кпереди или кзади), то может выполняться коррегирующая остеотомия, при которой наклону суставной впадины лопатки придают правильное положение.

В некоторых случаях операцию Банкарта выполняют и при первых вывихах. Такая тактика, как правило, используется у профессиональных спортсменов.

Иногда операцию Банкарта выполняют при субкомпенсированной нестабильности, т.е. тогда когда у человека после одного-двух вывихов они больше не повторяются, но человек не уверен в своем плече, ему кажется, что оно вот-вот «вылетит» и он инстинктивно ограничивает движение.

После операции Банкарта накладывают иммобилизирующую повязку (обычно уже описанную выше повязку в отведении на две-три недели), после чего приступают к упражнениям.

Результаты

К сожалению, любая операция не всегда приносит успех, и добиться стабильного плечевого сустава в 100% случаев никогда не получается. В медицине принято говорить о проценте успешных операций (т.е. те случаи, когда вывихи в плечевом суставе после операции не повторялись) и о проценте неудач (т.е. о случаях, когда вывих после операции возникал снова). В таблице ниже мы приводим результаты наиболее известных в мире хирургов, занимающихся стабилизацией плечевого сустава. Как видно, 100% успех удалось получить только одному автору (при этом число пациентов было относительно небольшим), поэтому пациенту всегда следует очень настороженно реагировать на слова хирурга о том, что у него все операции заканчиваются успешно.

	Срок наблюдения после операции	Частота неудач
	25 месяцев
	38 месяцев	16% неудач
	39 месяцев
	39 месяцев
	37 месяцев	11% неудач

Вопросы, которые стоит обсудить с врачом

Если вывих произошел впервые:

1. Нет ли у меня переломов лопатки, импрессионных переломов головки плечевой кости или других переломов?
2. Какие связки, сухожилия или другие структуры у меня повреждены?
3. Нет ли у меня каких-либо анатомических особенностей, которые привели к вывиху, например, дисплазии суставной впадины лопатки?
4. Какое лечение сейчас будет оптимальным в моем случае? Консервативное? Какая иммобилизирующая повязка нужна и как долго ее носить?
5. Если я занимаюсь спортом, или если моя работа связана с физическими нагрузками, может целесообразно сразу выполнить операцию, чтобы вывихи не повторялись вновь?

Если вывих произошел два и более раз?

1. Какая операция подойдет в моем случае? Будет ли это операция Банкарта, или нужна какая-нибудь другая операция?
2. Можно ли операцию в моем случае выполнить артроскопически?
3. Есть ли у меня импрессионный перелом головки плечевой кости, и если он есть, то нужно ли выполнять пластику вдавленного перелома, т.е. «выправлять» его?
4. Есть ли у меня какие-нибудь другие особенности, которые могут влиять на тактику операции?
5. Какие импланты нужны для моей операции (якорные фиксаторы, винты и т.д.)? Оплатит ли их моя страховая компания?
6. Какая иммобилизирующая повязка будет нужна после операции и как долго ее носить?
7. Как скоро я смогу вернуться к работе, если моя работа связана с…?

Нестабильность плечевого сустава чаще встречаются у спортсменов, которым приходится поднимать руки выше головы.

Причины и этиология

Нестабильность плечевого сустава бывает следствием острой травмы или чрезмерной слабости сустава или увеличения его объема. Зависимо от смещения головки плечевой кости выделяют три группы острой нестабильности плечевого сустава: передняя (наиболее распространенная), задняя и нижняя. При однонаправленной посттравматической нестабильности вероятность рецидива определяется, прежде всего, возрастом, когда впервые возник вывих в суставе. Если впервые вывих произошел у пациента, не достигшего 17 лет, вероятность рецидива составляет почти 100%. Иногда отмечается однонаправленная нестабильность плечевого сустава. Но она также может быть и разнонаправленной.

Передняя нестабильность обычно возникает при избыточном вращении кнаружи отведенной и разогнутой руки. Можно выделить три группы пациентов с передним вывихом. У пациентов I группы при обследовании, выполняемом под общей анестезией, выявляется, что сустав стабилен и имеется кровоизлияние в нижней части его капсулы. У пациентов II группы под общей анестезией выясняется, что имеется передний подвывих головки плечевой кости, а также может иметься повреждение головки типа повреждения Хилла-Сакса. У пациентов III группы под общей анестезией выявляется полный вывих и полный отрыв губы суставной впадины лопатки — так называемое повреждение Банкарта. Данное повреждение обычно бывает следствием рецидивирующей передней нестабильности и часто требует хирургической коррекции.

Задняя нестабильность плечевого сустава бывает намного реже. Симптомы задней нестабильности не выражены как при объективном обследовании, так и при рентгенографии, поэтому часто остаются нераспознанными. Задний вывих часто возникает при судорожных припадках и поражении электрическим током и обусловлены тем, что сила мышц, обеспечивающих вращение плеча кнутри (подлопаточная, большая грудная, широчайшая мышца спины), превосходит силу мышц, вращающих его кнаружи. Также задний вывих может быть следствием удара по передней поверхности плеча или следствием падения на вытянутую руку.

Нижняя, а также передняя нестабильность плечевого сустава часто ведет к разнонаправленной его нестабильности. При наличии разнонаправленной нестабильности часты рецидивы вывиха плеча.

Разнонаправленная нестабильность — следствие чрезмерной слабости капсульного и связочного аппарата сустава. Обычно при разнонаправленной нестабильности губа суставной впадины лопатки остается интактной. Растянутая капсула сустава не в состоянии ограничить избыточную подвижность головки плечевой кости при предельных движениях рукой. Часто этому состоянию сопутствует мышечная слабость.

Диагностика нестабильности плечевого сустава

Необходимо узнать у пациента, в каком возрасте у него впервые прооизошел вывих и в каком положении при этом находилась рука. Симптомы передней нестабильности более выражены при отведении и наружной ротации плеча (провокационный тест), в симптоматика задней нестабильности плечевого сустава более выражена при приведении и ротации плеча кнутри. Часто у пациентов с привычным и произвольным подвывихом отмечают разнонаправленную нестабильность плечевого сустава. Бывает симптом борозды, свидетельствующий о нижней нестабильности. Разнонаправленная нестабильность обычно сопровождается генерализованной слабостью связочного аппарата, что также проявляется аппозицией большого пальца по отношению к ладонной поверхности предплечья или способностью к чрезмерному разгибанию в локтевом суставе.

В любом случае при остром вывихе в плечевом суставе перед вправлением необходимо тщательно оценить состояние нервов и сосудов поврежденной руки. У пожилых пациентов острый вывих чаще сопровождается повреждением сосудов и ишемией конечности.

Изобразительные методы исследования

При односторонней нестабильности для точной оценки положения головки плеча и исключения сопутствующих переломов необходимо выполнить рентгенографию сустава в прямой, боковой и аксиальной проекциях. После вправления необходимо повторно выполнить рентгенографию этого же сустава. При наличии рецидивирующих вывихов показана МРТ или КТ для исключения повреждения Банкарта, а также возможных переломов. При КТ также можно выявить аномалии суставной впадины лопатки, такие как избыточный перегиб кзади или гипоплазия. При МРТ можно выявить разрыв нижней суставно-плечевой связки.

Если диагноз остается неясным, выполняют обследование сустава под общей анестезией и диагностическая артроскопия. Диагностическая артроскопия может использоваться и для ассистенции во время хирургического вмешательства, а также позволяет выявить сопутствующее поражение сустава. При диагностической артроскопии можно выявить поражения, которые трудно диагностировать общеклиническими методами. К ним относят повреждения верхней части губы суставной впадины лопатки, места прикрепления двуглавой мышцы, разрывы нижней поверхности ротаторной манжетки, а также разрывы задней части губы суставной впадины.

Лечение нестабильности плечевого сустава

Консервативное лечение

Острый вывих плечевого сустава требуют вправления. Вправление переднего вывиха следует производить после введения анальгетиков, миорелаксантов или транквилизаторов, что необходимо для обезболивания, ликвидации спазма мышц и устранения страха. Выраженного обезболивающего эффекта, достаточного для вправления вывиха, достигают также внутрисуставным введением лидокаина. Обычно вправление осуществляют тягой за согнутую и отведенную руку. Обычно для вправления требуется достаточно сильное вытяжение конечности. Не следует пользоваться методом Гиппократа ( помещает пятку своей ноги в подмышечную ямку пациента, упирается ею в головку плечевой кости и одновременно тянет за руку пациента), так как при нем часты осложнения.

После вправления передних или задних вывихов следует оценить стабильность сустава, а также вновь оценить состояние сосудов и нервов конечности. Необходимо повторно выполнить рентгенографию плечевого сустава, чтобы подтвердить адекватное вправление и отсутствие переломов.

Продолжительность лечения после вправления зависит от возраста пациента и ряда других факторов. Если пациент не старше 30 лет, для предотвращения рецидива показана иммобилизация руки в течение 2-5 нед. После этого необходим курс реабилитационного лечения нестабильности плечевого сустава, включающего дозированные изометрические нагрузки, с последующим комплексом упражнений, направленных на постепенное растяжение ротаторной манжетки и на увеличение объема движений. Если пациент старше 30 лет, показана более ранняя активизация, необходимая для профилактики тугоподвижности сустава. При этом следует разнообразить движения в суставе.

При рецидивирующих вывихах и симптоматической разнонаправленной нестабильности сустава после вправления движения ограничиваются в течение небольшого промежутка времени. Рекомендуется ранняя активизация и ранний курс реабилитационного лечения, направленного на тренировку ротаторной манжетки, мышц плечевого пояса. При безуспешности консервативного лечения показана реконструктивная . Консервативное лечение более эффективно у пациентов с разнонаправленной нестабильностью и менее эффективно при травматической нестабильности.

Хирургическое лечение

Показания к операции при нестабильности плечевого сустава

Если вывих плеча сочетается с отрывом ротаторной манжетки, то показано раннее оперативное лечение, направленное на удаление мешающих вправлению костных фрагментов и мягких тканей. Если после вправления сохраняется смещение большого бугорка, то показан его остеосинтез. Если наряду с вывихом имеется перелом суставной впадины лопатки, приводящий к расширению щели сустава и его нестабильности, то также показан остеосинтез.

Хирургическое лечение, направленное на стабилизацию сустава, также показано пациентам, чья работа требует абсолютной стабильности сустава. Также операция показана молодым спортсменам, так как у них часты рецидивы вывиха.

Техника вмешательства

Метод операции зависит от типа нестабильности (передняя, задняя, нижняя или разнонаправленная).

При рецидивирующих передних вывихах, вызванных отрывом хрящевой губы и капсулы от края суставной впадины лопатки, показано анатомичное их восстановление. При этом операция Банкарта или операция по перемещению капсулы сустава могут выполняться как артроскопически, так и открытым методом из дельтовидно-пекторального доступа к передней поверхности плечевого сустава. Операция Банкарта заключается в фиксации оторванных тканей к краю суставной впадины лопатки. Хрящевая губа суставной впадины и капсула сустава подшиваются к краю суставной впадины якорными швами или же в крае суставной впадины просверливают отверстия, через которые затем проводят фиксирующие губу или капсулу лигатуры. Восстанавливают анатомическую целостность подлопаточной мышцы. Открытая операция Банкарта считается «золотым стандартом» лечения одноименных повреждений. При этом у 90% пациентов после ее выполнения рецидивов вывиха не наблюдается. Все более популярными становятся артроскопические операции для создания оптимального натяжения капсулы сустава, а также артроскопическая операция Банкарта с использованием рассасывающихся дюбелей. Разработаны операции лазерного термического сжатия капсулы сустава, однако отдаленные их результаты пока еще не изучены

Существует ряд неанатомичных операций, направленных на устранение передней нестабильности плечевого сустава. Они основаны на ограничении наружной ротации плеча. К ним относятся операции по перемещению мягких тканей и костных фрагментов. Примерами указанных операций могут служить операция Магнусона-Стака (подлопаточная мышца фиксируется к большому бугорку плечевой кости), Путти-Платта (перемещение подлопаточной мышцы и капсулы сустава), Бристова (перемещение клювовидного отростка). Эти операции не устраняют избыточную слабость капсулы, поэтому вместо них следует использовать анатомичные реконструктивные операции.

При рецидивирующей задней нестабильности показана операция по задненижнему перемещению капсулы сустава. Если причина нестабильности — избыточная ретроверсия хрящевой губы, то показана остеотомия шейки суставной впадины лопатки, обеспечивающая антеверсию хрящевой губы и тем самым способствующая восстановлению стабильности сустава.

У пациентов с разнонаправленной нестабильностью сустава до операции следует выяснить направление наибольшей нестабильности. Операция по нижнему перемещению капсулы сустава способствует уменьшению объема капсулы и ее укреплению. Данная операция может выполняться как артроскопически, так и открытым методом из переднего или заднего доступа. В целом результаты операций по перемещению капсулы сустава хорошие. Также разработаны операции по сжатию капсулы и их можно выполнять как артроскопически, так и с помощью лазера (капсулорафия).

Осложнения операции

К осложнениям реконструктивной хирургии относятся рецидивы нестабильности, неподвижность в суставе, а также слабость сустава. После операции Банкарта возможны неподвижность в суставе, уменьшение силы движений в суставе за счет избыточного натяжения капсулы или за счет избыточной пликации подлопаточной мышцы. Спортсмены, перенесшие анатомичные или неанатомичные операции и занимающиеся бросковыми видами спорта, часто жалуются на уменьшение силы броска. При использовании рассасывающихся дюбелей отмечены синовиты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Самые полные ответы на вопросы по теме: "нестабильность плечевого сустава".

Нестабильность плеча достаточно распространенное состояние, которое характеризуется ослаблением соединительной ткани (связок и суставной капсулы), окружающих плечевой сустав и, поэтому, кости образующие сустав имеют избыточную амплитуду движений.

Плечевой сустав имеет структуру шарового шарнира. Суставная ямка лопатки образует розетку сустава, а головка плечевой кости шаровую опору. Головка плечевой кости, и суставная впадина окружены плотной соединительной тканью, которая называется капсулой сустава и связанных с нею связок. Кроме того, группа мышц, которая называется вращательной манжетой, покрывает плечевой сустав и помогает удерживать сустав на месте и увеличивает стабильность сустава.

Во время выполнения определенных движений рукой (например, при бросании или падении на вытянутую руку), сила растяжения воздействует на суставную капсулу или связки. Когда эти силы избыточны или часто повторяются, то может произойти растяжение или разрыв соединительной ткани. В результате такого повреждения соединительная ткань теряет свою прочность и снижается функция поддержки плечевого сустава, что в свою очередь, приводит к избыточному увеличению амплитуды движений в плечевом суставе (нестабильности плечевого сустава). Нестабильность сустава может приводить к выскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины или к дислокациям (подвывихи и вывихи). Как правило, нестабильность плеча имеет место в одном плече. Но иногда нестабильность может иметь место в обоих суставах, особенно у пациентов с изначально слабой соединительной тканью или у пациентов, которые выполняли часто повторяющиеся избыточные движения обеими руками (например, у пловцов).

Причины

Нестабильность плеча чаще всего возникает после травматического эпизода, при котором происходит частичная или полная дислокация плеча (например, падение на плечо или вытянутую руку, или, вследствие прямого удара в плечо). Довольно часто такие травмы бывают в контактных видах спорта, таких как футбол или регби. Обычно это возникает при сочетании отведения (абдукции) плеча и чрезмерной наружной ротации. Нестабильность плеча может также развиваться постепенно, в течение времени и обусловлено многократными значительными нагрузками плечевого сустава при выполнении движений, растягивающих соединительно – тканые структуры сустава (выполнение бросков или плавание). Кроме того развитию нестабильности способствует нарушенная биомеханика движений, плохо поставленная техника и чаще всего встречается у спортсменов, которым необходимо выполнять движения рукой над головой (игроки бейсбола, метатели копья, игроки крикета, теннисисты). Также нестабильность плеча может быть обусловлена наличием врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильности суставов).

Факторы, способствующие развитию нестабильности плеча

Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию нестабильности плеча и сопутствующих симптомов. Изучение этих факторов позволяет врач-реабилитологу лучше провести лечение и избежать рецидивов нестабильности. В основном это следующие факторы:

• наличие в анамнезе эпизодов дислокации плеча (вывихи или подвывихи)
• неадекватная реабилитация после вывиха плеча
• интенсивное участие в спортивных мероприятиях или избыточная нагрузка на плечо
• мышечная слабость (особенно мышц вращательной манжеты)
• мышечный дисбаланс
• нарушенная биомеханика движений или техники занятий спортом
• ригидность грудного отдела позвоночника
• гипермобильность плечевого сустава
• слабость связочного аппарата
• скованность мышц вследствие нарушенной осанки
• изменения в тренировках
• плохая осанка
• недостаточная разминка перед занятиями спортом

Симптомы

У пациентов с нестабильностью плечевого сустава может быть мало симптомов или не быть вообще. При атравматической нестабильности плечевого сустава первым симптомом может быть частичная дислокация плеча или боли в плече во время или после выполнения определенных движений. При посттравматической нестабильности пациент, как правило, информирует о наличии конкретных болезненных травм, вызвавших появление проблем в суставе. Обычно речь идет о дислокации (вывихе или подвывихе), часто это происходит при комбинации абдукции и наружной ротации во время травмы. После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также после этого, во время отдыха (особенно ночью или ранним утром). Кроме того, пациент испытывает в плече ощущения, которых не наблюдал раньше.

Пациенты с нестабильностью плечевого сустава могут отмечать наличие щелканья или других ощущений в плече во время выполнения определенных движений. Также пациент может отмечать снижение мышечной силы в больном плече и ощущение слабости во время выполнения определенных движений (например, движения рукой над головой). Пациенты могут также испытывать болезненность при пальпации в передней и задней части плечевого сустава и чувство страха вывихнуть сустав при выполнении бросковых движений. Пациенты также могут испытывать также боль и ощущение смещения сустава, когда спят на больной стороне. В тяжелых случаях нестабильности плечевого сустава у пациентов часто повторяются эпизоды подвывиха или вывиха сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться болью, иногда полным онемением плеча, которое обычно длится несколько минут. В этих случаях или в случае мультивекторной нестабильности плеча пациенты сами могут вызвать у себя дислокацию. В более тяжелых случаях, дислокации могут быть вызваны даже при минимальных движениях, например при зевании или при переворачивании в кровати.

Такое состояние, как нестабильность плечевого сустава, подразумевает под собой ослабленность или травму мышечно-связочного аппарата, вследствие чего головка плечевой кости выскакивает из суставной впадины. Плечо является одним из самых подвижных соединений в организме. Оно дает возможность вращать руками в разном направлении, что часто приводит к травмам.

Причины возникновения

Плечевой сустав играет связующую роль между лопаткой и плечевой костью. Его относят к шаровидным соединениям, окруженным суставной сумкой, к которой крепятся связки. Головка плечевой кости входит в суставную впадину, а сверху прикреплена вращающаяся манжетка. Ее функция фиксировать соединения, вращать их и обеспечивать стабильность. Кроме манжетки, стабилизирующую функцию выполняют и такие суставные элементы, как головка кости, отросток лопатки и клювовидный, ключица, связочный аппарат и мышцы около соединения. Выделяют несколько причин возникновения такого патологического состояния, как нестабильность сустава:

• смещение головки плечевой кости;
• плохая реабилитация после травм;
• усиленные физические нагрузки;
• гиперподвижность;
• нарушение осанки;
• слаборазвитый связочно-мышечный аппарат;
• проблемы с мышцами спины;
• недостаточная гибкость мышечной системы;
• дисплазия разной этиологии.

При падении на руки происходит повреждение суставной капсулы. Если удар был сильным, то возникает или разрыв мышц. Из-за ослабления мышечных тканей головка кости выпрыгивает из сустава, и получается вывих.

Виды отклонения

Нестабильность плечевого соединения - это многокомпонентный процесс, который может затрагивать несколько объектов. Ее делят на такие виды в зависимости от направления смещения:

Сочленение может быть нестабильным в горизонтальной плоскости.

• горизонтальная;
• вертикальная;
• комбинированная.

Выделяют три основные пути развития отклонения:

• повторяющиеся растяжения;
• травматический;
• разнонаправленная нестабильность.

Повторяющиеся растяжения

Некоторые пациенты никогда не травмировали плечевое соединение, а нестабильность образовывалась вследствие его гиперэластичности. Это состояние может быть анатомической особенностью человека или приобретенным из-за постоянных манипуляций рук над головой. Оно может затрагивать всю капсулу, отдельные части или связки. В таком состоянии фиксирующая функция уменьшается, снижается способность мышц к сопротивляемости физическим нагрузкам, что впоследствии приводит к вывихам или подвывихам.

Травматическая

Повреждение Банкарта — последствие хронической нестабильности сочленения.

Такой вид патологии формируется вследствие вывиха или подвывиха, причиной которого является повреждение капсульно-связочного аппарата. Как последствие, происходит изменение в двигательной активности плечевого соединения и, в результате, капсула сустава не в состоянии сопротивляться давлению головки плечевой кости. Неправильность положения суставных частей приводит к неуравновешенности вращающейся манжетки, что, в свою очередь, провоцирует патологические отклонения в амплитуде движений соединения. После частых травм или постоянных физических нагрузок снижается тонус мышц, появляются рубцы на капсуле, что ее существенно ослабляет, и в результате костные сегменты сустава подвергаются смещению в постоянной форме. Хроническая нестабильность плечевого сустава без должной терапии постепенно приводит к разрыву связок в передней части плеча (повреждение Банкарта), периартриту, деформирующим артрозам.

Разнонаправленная нестабильность

Такая патология чаще всего обнаруживается в детском возрасте. Соединение, которое подверглось разнонаправленной нестабильности, имеет увеличенную суставную капсулу, что является следствием гиперэластичности или травматических изменений. В таком состоянии плечевой сустав может смещается в разные стороны, и при этом человек постоянно ощущает разболтанность в соединении.

Как распознать?

Обнаружить патологию можно по щелчку в сочленении при поднятии руки вверх.

Если плечевое соединение подвергалось вывиху, то в дальнейшем оно становится уязвимым. - это состояние, когда человек ощущает неплотность прилегания сустава, плечо постоянно выскальзывает со своего места. Нестабильность соединения можно распознать по таким признакам:

• резкий болевой синдром после травмы;
• появление выпуклости на плечевом суставе;
• смещение соединения после движения;
• ощущение слабости в конечности;
• щелчок после поднятия руки;
• постоянные вывихи или подвывихи.

Диагностика нестабильности плечевого сустава

Осмотр пациента должен проводить специалист. Для начала оценивается состояние соединения по тактильному и визуальному осмотру. После этого назначаются дополнительные исследования. Эффективно диагностирует нестабильность плечевого соединения УЗД-обследование. Оно поможет выявить патологические изменения в суставных частях, особенно это важно, если нестабильность посттравматическая. А также в процессе обследования можно обнаружить неправильное соударение головки плечевой кости с акромионом, что приводит к защемлению нервных окончаний. Для более тщательного изучения лечащий врач может назначить прохождение МРТ.

Лечение патологии

В некоторых случаях больной нужно какое-то время носить ортез.

Терапия нестабильности соединения включает в себя несколько комплексов воздействия. В первую очередь назначается ряд лечебных упражнений, которые должен выполнять пациент. Они направлены на укрепление мышц, особенно в области лопатки и груди. Упражнения, которые назначает врач, не должны приносить боль во время исполнения. В противном случае на это нужно обратить внимание специалиста. Иногда врач устанавливает ортез для препятствия повторных вывихов. При сильном болевом синдроме назначается дополнительное медикаментозное лечение. Если консервативные методы не дали результатов, то назначается проведение операции.

Медикаменты

Прием лекарственных препаратов осуществляется для устранения воспалительных процессов и снятия болевого синдрома. Медикаментозное лечение включает в себя такие препараты:

• Противовоспалительные лекарства нестероидного происхождения. Часто назначаемые: «Ибупрофен», «Диклофенак».
• Блокада плечевого соединения. Применяют «Новокаин».
• Внутрисуставные инъекции стероидов. Наиболее популярен фармпрепарат «Гидрокортизон».

Хирургические операции

Оперативное вмешательство может проводиться артроскопическим методом.

Оперативное вмешательство проводится довольно редко, так как стандартные методы лечения могут устранить нестабильность плечевого соединения. Для решения такой патологической проблемы применяют два вида операции: артроскопия плечевого сустава или открытая операция. Чтобы терапия принесла максимальный результат за короткое время, нужно выполнять рекомендации лечащего врача беспрекословно. Стандартный курс лечения длится от 14 дней до полугода в зависимости от тяжести поражения.

Прогнозы на восстановление

При тщательном соблюдении врачебных рекомендаций и адекватном отношении к терапии, восстановить функциональность сочленения станет возможным уже через 10-14 дней. Самый длительный реабилитационный период длится 2 месяца. При затрагивании нестабильностью сустава других, близлежащих структур, восстановление может продолжиться и дольше.