Бактерицидный кандидоз. Молочница или бактериальный вагиноз: а что у вас
Иногда человеку приходится сталкиваться с пугающим диагнозом — бактериальный кандидоз. Однако по факту такого заболевания не существует. Определяют две отдельных болезни: бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз. При бактериальном вагинозе, появившемся у человека на фоне снижения защитной функции иммунной системы, в организме создаются условия, способствующие размножению грибка рода Кандида и развитию молочницы. Поэтому две этих патологии принято называть одним термином – бактериальный кандидоз. Чтобы понять сущность данного диагноза и причины его появления, необходимо в отдельности рассматривать два провоцирующих его заболевания.
Причины
Исходя из того, что вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз могут существовать в организме в одно и то же время, возникает логичный вывод: заболевания вызывают схожие причины. Поэтому совокупными причинами возникновения бактериального кандидоза принято считать:
- Длительный прием антибиотиков.
- Частое проведение спринцеваний.
- Снижение защитной функции иммунной системы.
- Гормональная перестройка, проходящая в организме.
- Частое использование ежедневных прокладок, тампонов.
- Носка нижнего белья из ненатуральных тканей и неподходящего по размеру.
- Дисбактериоз кишечника или влагалища.
К дополнительным причинам, способствующим возникновению вагинального кандидоза, можно отнести заражение грибком полового партнера. Если у вас возникнет незащищенная интимная близость, то риск заражения крайне высок.
Бактериальный кандидоз у мужчин также может диагностировать специалист. Зачастую болезнь протекает без характерной симптоматики, поэтому молодые люди даже не подозревают, что являются ее носителями. Однако в некоторых случаях можно увидеть и симптомы бактериального кандидоза: , на ней , во время мочеиспускания и интимной близости может появиться дискомфорт и боль.
Существуют также и отличия в симптоматике, характерной вагинозу и кандидозу:
- У больного молочницей зуд и жжение в интимной области ярко выражены, становятся сильнее после купания и во время ночного сна. При вагинозе такая симптоматика практически не выражена, или же вовсе отсутствует;
- Выделения из половых органов отличаются цветом, консистенцией и продолжительностью. Чаще всего встречаются — . Однако по этому симптому точно поставить диагноз может только лечащий врач по результатам анализов мазка;
- Неприятный запах от выделений. Кандидозу характерен кисловатый аромат, а для вагиноза – резкий и отталкивающий запах, напоминающий рыбу;
- Когда кандидоз протекает в острой стадии, появляются боли при мочеиспускании и половом контакте. У вагиноза эти симптомы отсутствуют;
- Во время молочницы наблюдаются воспалительные процессы в слизистых оболочках, отечность и покраснение интимных органов. В запущенных случаях может проявляться в виде . При вагинозе эта симптоматика практически не выражена;
Именно совокупность симптомов, характерных обоим заболеванием, и дала название бактериальному кандидозу.
Лечение
Лечение бактериального кандидоза должно проводиться комплексно, исходя из того, какие симптомы сопровождают заболевание. Если присутствует белый налет на слизистых оболочках, который характерен молочнице, то необходимо провести его удаление и устранить проходящие воспалительные процессы. Для этого используются растворы, способные снять зуд и раздражение, а также противогрибковые средства местного и общего действий.
Чтобы устранить бактериальную инфекцию и снять другую неприятную симптоматику, применяют антибактериальные средства. Также обязательно в комплексную терапию входят препараты, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры в слизистых оболочках половых органов.
В связи с тем, что одной из самых популярных причин развития заболевания считается снижение защитных функций иммунной системы, необходимо обеспечить поступление в организм витаминов и минералов, необходимых ему для борьбы с бактериями и грибком.
Бактериальный кандидоз у женщин также может развиться во время беременности или после родов, когда в организме происходит гормональная перестройка, сказывающаяся на иммунной системе. Во время беременности лечение проводят, используя препараты местного воздействия, способствующие устранению грибка и бактерий в одно и то же время. Также восстанавливают нормальную микрофлору во влагалище.
Стоит помнить, что сократить риск появления бактериального кандидоза можно, если проводить профилактические меры:
- Соблюдать регулярную личную гигиену;
- Носить белье из натуральных тканей и регулярно менять его;
- Избегать купания и проведения интимной гигиены средствами, содержащими отдушки и красители;
- Для подмывания использовать травяные отвары, чтобы предотвратить возможное появление воспалительных процессов;
- Скорректировать свой рацион питания, включив в него продукты, содержащие витамины;
- Стараться избегать стрессов и как можно чаще гулять на свежем воздухе;
Также рекомендуется не пренебрегать ежегодным гинекологическим осмотром и самое главное, не вступать в незащищенные половые контакты с непостоянными партнерами, так как эти заболевания нередко передается половым путем.
Многие женщины сталкиваются с аномальными нарушениями микрофлоры влагалища. Одно из них - бактериальный кандидоз. Это не отдельное заболевание, а совокупность двух разных недугов - бактериального вагиноза и вагинального кандидоза. Их возникновение провоцируют схожие причины, развитие происходит самостоятельно, а симптомы незначительно отличаются. Тем не менее, развиваясь параллельно, обе патологии усугубляют течение друг друга и доставляют массу неприятностей.
Причины патологии
Бактериальный вагиноз (гарднереллез) - инфекционная болезнь, которая возникает изначально, а на ее фоне развивается вагинальный кандидоз (молочница) - заболевание, спровоцированное активным размножением грибков рода Кандида.
Заболевание может протекать в различных формах:
- хронической;
- острой;
- глубокой.
Несмотря на то, что молочница чаще всего развивается на фоне гарднереллеза, изначально возникновение патологий провоцируют одни и те же внутренние и внешние факторы, описанные в таблице:
| Группы риска | Причины |
| Гормональный сбой |
|
| Гигиена |
|
| Лекарственные препараты |
|
| Инфицирование |
|
| Эмоциональное состояние |
|
| Тепловое воздействие |
|
| Очень низкий иммунитет |
|
| Различные заболевания |
|
Как проявляется?
Различия клинической картины бактериального вагиноза и вагинального кандидоза, а также общие характерные симптомы для бактериального кандидоза указаны в таблице:
| Симптомы | Проявления | ||||
| Бактериальный вагиноз | Вагинальный кандидоз | ||||
| Жжение | Иногда | Всегда | Почти всегда | ||
| Зуд | Редко | Постоянно | Всегда | ||
| Выделения | Цвет | Белые, желтовато-зеленые | Белые | Белые, желтоватые, | |
| Консистенция | Пенистая, однородная | Творожные, сливкообразные, густые, разной интенсивности | Творожные, пенистые | ||
| Запах | Резкий, неприятный | Нерезкий | Неприятный, специфический | ||
| Мочеиспускание | Безболезненные | Болезненные | Доставляют дискомфорт, болезненные | ||
| Половой акт | |||||
| Отечность | Отсутствуют | Наблюдается | |||
| Покраснение слизистой | Присутствует постоянно | ||||
| Боли | Периодически возникают внизу живота | ||||
Диагностика кандидоза основана на клинической картине и результатах световой микроскопии. Для назначения наиболее эффективного лечения, врач должен определить, какая из двух составляющих патологий бактериального кандидоза является доминирующей. Для этого необходимо провести различные диагностические мероприятия. Основные способы исследования:
- сбор анамнеза;
- физикальное обследование;
- лабораторные анализы крови и мочи (общие, биохимические);
- визуальный осмотр вагины;
- мазок со стенок влагалища;
- микроскопическое исследование;
- посев на грибки;
- дифференциальная диагностика.
Как лечить патологию?
Иногда возникновение бактериального кандидоза является симптомом основного заболевания, часто не имеющего отношения к гинекологии.
При обнаружении у себя симптомов нарушения микрофлоры влагалища, следует незамедлительно обратиться к врачу. В этом случае нельзя заниматься самолечением, поскольку подобные проявления могут спровоцировать различные бактериальные и инфекционные возбудители. Для лечения патологии применяют различные лекарственные препараты:
- местного действия (мази, супозитории, кремы, вагинальные таблетки, свечи);
- перорального употребления (капли, таблетки, настойки).
Для лечения недуга обычно используют комплексную терапию, которая включает:
- борьбу с основным заболеванием, при необходимости;
- укрепление иммунной системы;
- ликвидацию возбудителя;
- устранение патологической симптоматики.
Лишь каждая третья женщина в мире может похвастаться нормальной микрофлорой влагалища. Это значит, что у 2/3 женского населения она нарушена. Часто мы слышим такое словосочетание, как бактериальный кандидоз и оно звучит пугающе. Но, фактически такого диагноза нет, есть два отдельных заболевания – бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз. При заболевании бактериальным вагинозом, на фоне сниженного иммунитета, создаются все условия для поражения влагалища грибками рода Candida и развивается кандидоз. Именно поэтому, сочетание этих двух патологических состояний мы называем бактериальным кандидозом.
Чтобы понять суть этого диагноза, лучше рассмотреть эти болезни отдельно.
Это передающаяся половым путем инфекция, возникающая в результате инфицирования влагалища бактерией Gardnerellavaginalis. Данное заболевание не венерическое и протекает без воспаления слизистых оболочек.
Микрофлора влагалища в норме представлена молочнокислыми бактериями (палочки Додерлейна, лактобациллы), эпителиальными клетками и небольшим количеством лейкоцитов. Не определяются по мазку, но присутствуют в вагинальной флоре грибки и условно-патогенные бактерии (гарднереллы). Однако, гарднерелла не единственная виновница вагиноза.
Основная причина — вагинальный дисбактериоз (или дисбиоз), состояние, при котором количество молочнокислых бактерий резко снижается (даже до полного их исчезновения) и увеличивается содержание условно-патогенных микроорганизмов, которые в таком случае становятся патогенными и вызывают заболевания. Часто, дисбиоз влагалища сопровождает кишечный дисбактериоз.
Причины вагинального дисбактериоза
Их достаточно много:
- длительный прием антибиотиков;
- нарушения гормонального фона;
- воспалительные заболевания мочеполовой системы;
- снижение иммунитета;
- стрессы;
- внутриматочная или оральная контрацепция;
- презервативы, содержащие спермицидную смазку;
- неправильное питание и недостаток кисломолочных продуктов в рационе;
- частые спринцевания;
- длительное ношение синтетического обтягивающего белья;
- частые смены половых партнеров.
Проявления бактериального вагиноза
Начальная стадия болезни практически бессимптомна и единственным признаком является неприятный запах тухлой рыбы. Позже появляются незначительные вагинальные боли и дискомфорт. С дальнейшим развитием заболевания появляются характерные пенистые, тягучие выделения желтовато-зеленого или серого цвета с резким, неприятным запахом. Иногда могут появляться чувство жжения, дискомфорт и зуд, а также болезненность во время полового акта. Характерно, что слизистые оболочки влагалища остаются спокойными, без воспалительных признаков.
Чем опасен бактериальный вагиноз
Гарднерелла, став патогенной, может нанести значительный урон здоровью женщины. Примерно 80% женщин в возрасте от 15 до 50 лет страдают этой болезнью. Из них считает себя здоровой каждая четвертая, так как симптомы заболевания отсутствуют. Бактериальный вагиноз может усложнить протекание беременности, родов, и даже стать причиной бесплодия. На его фоне могут развиться хронические заболевания мочеполовой системы. Женщины, не занимающиеся лечением вагиноза, относятся к группе риска генитальных заболеваний (уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз и др.) и предраковых состояний шейки матки.
Как диагностируют гарднереллез
Кроме выраженных клинических проявлений, диагностировать бактериальный вагиноз помогут следующие лабораторные исследования:
- аминовый тест;
- определение рН вагинальных выделений;
- микроскопия мазка.
При микроскопии также возможно выявление других, передающихся половым путем инфекций, например, гонококка, хламидий, микоплазм, трихомонад, грибков и генитального герпеса.
Принципы лечения вагиноза
Так как медикаменты борются, в основном, с последствиями этой болезни, перед тем, как начинать лечение, собственно бактериального вагиноза, следует устранить его основную причину – вагинальный дисбактериоз. Именно для восстановления вагинальной микрофлоры, рекомендовано использование пробиотиков (живых лактобактерий).
Также, комплексная терапия включает в себя применение антибактериальных препаратов и коррекцию иммунной системы. Немаловажным во время всего периода лечения является использование презервативов.
Вульвовагинальный кандидоз (молочница)
Чаще для описания этого кандидоза половых органов употребляют более простой и привычный термин «молочница». Это настолько распространённая болезнь, что многие женщины ошибочно убеждены, что лечить ее необязательно. Однако, на сегодняшний день известно, что нелеченый кандидоз может стать причиной серьезных последствий, передаваться от матерей новорожденным и даже стать причиной их смерти.
Причины возникновения болезни
Чем может быть вызвано появление молочницы:
- дисбактериоз влагалища;
- изменения гормонального фона, обусловленные возрастом и физиологическими состояниями
- женщины (половое созревание, беременность, лактация, климакс);
- нарушения обмена веществ, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и т.д.;
- снижение иммунитета;
- венерические заболевания;
- механические или химические повреждения слизистых оболочек;
- хирургические вмешательства;
- прием антибиотиков;
- прием контрацептивов;
- частая смена партнеров;
- географический фактор (в странах с жарким климатом уровень заболеваемости вульвовагинальным кандидозом значительно выше).
Как распознать молочницу
Так как кандидоз провоцирует изменения во всем организме, и иммунный ответ индивидуален, симптомы могут быть проявиться как по одному, так и все сразу. Обычно появляются перед месячными, усиливаются во время полового акта или мочеиспускания. Симптомы бывают настолько сильны, что могут вызывать нервные расстройства.
Наиболее частые проявления молочницы:
- белые, творожистые выделения со слабым запахом прокисшего молока;
- зуд и жжение в области влагалища, обычно усиливающиеся в вечернее время;
- отек и покраснение слизистых оболочек влагалища.
Диагноз подтверждается только врачебным осмотром с обязательным взятием мазков.
Чем лечить вагинальный кандидоз
Лечение молочницы обязательно комплексное и включает в себя использование противогрибковых суппозиториев, кремов, гелей, а также оральных медикаментов. Рекомендована коррекция работы иммунной системы и устранение провоцирующих факторов.
Чтобы уменьшить зуд и ощущение дискомфорта, не следует использовать мыло при подмывании. Для этого лучше подойдут раствор пищевой соды или фурациллина, а так же отвар цветков ромашки.
Так как вагинальный кандидоз передается половым путем, с момента появления первых симптомов и на время лечения, следует отказаться от половых контактов.
Зачастую женщины занимаются самолечением и не осознают риск возникновения осложнений. Не вылеченная молочница может перейти в хроническую форму болезни, что в свою очередь приводит к серьезным воспалительным процессам в малом тазу, спайкам, бесплодию или внутриутробному инфицированию плода.
Как уберечься от бактериального кандидоза
Профилактика бактериального кандидоза основывается на мерах, способных предотвратить развитие дисбактериоза и возникновения инфекций, передающихся половым путем. Она включает в себя рациональное питание, соблюдение правил личной гигиены и использование барьерных контрацептивов.
Возникновение жжения и зуда в интимной зоне многие женщины принимают за признаки , немедленно приступают к ее лечению. Однако болезнь, несмотря на все предпринятые действия, не уходит или вновь возвращается в сопровождении дополнительных осложнений. Виной тому в большинстве случаев является неправильный диагноз. Согласно статистике, чаще всего молочницу путают с бактериальным вагинозом. Избежать подобной ошибки и ее последствий поможет и проведение полноценной диагностики.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз представляет собой заболевание, поражающее слизистую влагалища вследствие изменений, происходящих в составе его микрофлоры. Его возбудителями чаще всего становятся следующие бактерии:
- клебсиелы;
- фузобактерии;
- бактероиды;
Симптомы бактериального вагиноза:
- серые или , имеющие обильный характер, неприятный запах;
- дискомфорт и жжение в процессе полового контакта;
- зуд в зоне наружных половых органов;
- боль и жжение в процессе опорожнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание.
Молочница (кандидоз)
Молочница представляет собой воспалительное заболевание, возникающее в силу неконтролируемого или чрезмерного распространения грибков Candida.
Симптомы молочницы:
- творожистые белые выделения на коже промежности и половых губах;
- отечность, покраснение половых органов;
- неприятный запах (иногда);
- жжение, дискомфорт, зуд в зоне наружных половых органов и влагалища;
- обострение неприятных ощущений по ночам, после полового акта, опорожнения мочевого пузыря.
Симптомы и признаки вагиноза и молочницы действительно очень похожи, поэтому для правильной диагностики заболевания следует обязательно обратиться к хорошему гинекологу.
Диагностика бактериального вагиноза
Точно определить бактериальный вагиноз гинекологу помогут методы исследования, рассмотренные ниже.
- Определение кислотности (pH-метрия) влагалищных выделений. Если уровень pH превысил 4.5, можно установить наличие бактериального вагиноза.
- Аминный тест. Влагалищные выделения смешиваются со специальным веществом. Если возникает неприятный запах («рыбный»), это говорит о бактериальном вагинозе.
- Микроскопическое исследование мазка слизистой влагалища. Этот метод считается наиболее точным, при вагинозе в мазке выявляется недостаток или отсутствие лактобактерий, увеличение числа других микроорганизмов.
Диагностика молочницы
Исследования, рассмотренные ниже, позволяют гинекологу определить молочницу.
- Микроскопическое изучение окрашенных влагалищных мазков.
- Микроскопическое исследование неокрашенных влагалищных мазков.
- Микологическое исследование, проведение которого позволяет точно установить вид гриба, который привел к появлению молочницы.
Современное лечение молочницы
В наши дни фармацевтическая промышленность производит большое число эффективных препаратов, применение которых позволяет быстро справиться с молочницей. Не стоит заниматься самолечением, правильно подобрать комплекс лекарственных средств в зависимости от формы течения болезни может только врач.
Современные варианты лечения:
- вагинальные таблетки (Полижинакс, Неотризол);
- вагинальные капсулы (Ломексин);
- Флуконазол (Флюкостат, Микосист, Дифлюкан);
- устранение состояний, стимулирующих развитие молочницы.
Современное лечение бактериального вагиноза
Если не лечить или неправильно лечить бактериальный вагиноз, гарантированно развитие осложнений, поэтому не стоит откладывать визит к гинекологу. Уничтожение возбудителей вагиноза производится двумя методами: местно, посредством свечей, вагинальных таблеток, гелей и путем приема противомикробных препаратов.
Оптимальные варианты лечения:
- Метронидазол (Метрогил, Трихопол, Флагил);
- Клиндамицин;
- Метрогил Плюс;
- вагинальные гели (Метрогил);
- вагинальные таблетки (Флагил, Клион).
Как видите, при схожих симптомах, диагностика и лечение данных заболеваний полностью отличается. Если любую из патологий не лечить, можно получить целый букет тяжелых осложнений, поэтому заметив у себя любые из вышеназванных симптомов, не занимайтесь самолечением - .
ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ, 2004 - Т.6, №3.- С.18-24
КАНДИДОЗ ГЕНИТАЛИЙ И БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА - ГИНЕКОЛОГА
А.К. Мирзабалаева, Ю.В. Долго-Сабурова
НИИ ММ им. П.Н. Кашкина, кафедра клинической микологии, иммунологии, аллергологии с курсом лабораторной микологии, ГОУ ДПО МАПО, Санкт-Петербург, Россия
© Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., 2004
В статье рассмотрена проблема кандидоза гениталий и бактериального вагиноза в структуре инфекционных заболеваний нижних отделов половых путей у женщин. Изложены факторы риска, подходы к диагностике и этиотропному лечению. Представлены клинические особенности сочетанных форм кандидоза и бактериального вагиноза. Дана оценка клинико-лабораторной эффективности Нео-Пенотрана - современного комплексного антимикотического и антибактериального препарата.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, кандидоз гениталий, Нео-Пенотран, этиотропное лечение.
CANDIDIASIS OF GENITAL TRACT AND BACTERIAL VAGINOSIS IN OBSTETRIC AND GYNECOLOGIC PRACTICE
A.K. Mirzabalaeva, U.V. Dolgo-Saburova
Kashkin Research Institute of Medical Mycology, SPb MAPE, Saint Petersburg Russia
© Mirzabalaeva A.K., Dolgo-Saburova U.V., 2004
The article deals with the problem of candidosis and bacterial vaginosis in the structure of Infections diseases of women" lower parts of genital tract. Risk factors, approaches to diagnosis and etiotropic treatment are presented. Clinical peculiarities of combined forms of both candidosis and bacterial vaginosis are given, ".
Инфекционная патология женских половых органов занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической и материнской заболеваемости и смертности. Интерес к этой проблеме связан не только с ее частотой, но и с возможностью передачи инфекции плоду, перинатальными потерями и заболеваемостью детей первых дней жизни. Воспалительные заболевания довольно часто протекают торпидно, без проявлений общей интоксикации и выраженного болевого синдрома. Это приводит к поздней диагностике и лечению, которое, в ряде случаев, не проводят вообще. Все эти факторы способствуют формированию различных осложнений на уровне шейки матки, матки и ее придатков .
У большинства женщин возникают различные формы дисплазий и эктопий шейки матки, формируются спаечные процессы в малом тазу как следствие перенесенных сальпингоофоритов, что, в свою очередь, приводит к нарушению менструальной и репродуктивной функций. Инфекционный процесс нарушает физиологическое течение беременности, что может сопровождаться несвоевременным ее прерыванием и осложненным течением (травматизм в родах, послеродовые инфекционные осложнения - эндометрит, мастит). Значительную роль в этой проблеме приобретают инфекции нижнего отдела полового тракта женщин . Инфекционный вульвовагинит может быть результатом размножения патогенных или условно-патогенных микроорганизмов, которые становятся патогенными в результате дисбаланса в экосистеме, развившегося вследствие каких-либо заболеваний или их лечения. Микроорганизмы, заселяющие слизистые оболочки влагалища, цервикального канала, могут при определенных условиях стать вирулентными и участвовать в развитии воспалительных заболеваний внутренних половых органов . Препятствием для их активации и участия в воспалении являются физиологические защитные механизмы (десквамация и цитолиз поверхностных клеток вагинального эпителия, фагоцитоз макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов, неспецифические гуморальные факторы, иммунные механизмы защиты: Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента). Для верхних отделов половой системы особое значение имеют защитные механизмы на уровне цервикального канала и эндометрия .
Этиология и патогенез вульвовагинитов. Инфекции нижнего отдела полового тракта женщин (чаще всего вагиниты, вульвовагиниты) играют значительную роль в общей проблеме воспалительных гинекологических заболеваний. Этиология вагинитов разнообразна: это трихомонады (до 10% от числа вульвовагинитов различной этиологии), Candida spp . (до 25%), анаэробные микроорганизмы (до 30%), смешанные инфекции (15-20%) . Последнее десятилетие в структуре инфекций нижнего отдела половых путей преобладают бактериальный вагиноз и кандидоз гениталий. Основное осложнение этих инфекций - это рецидивы, нарушающие благополучие женщины в целом и семейной жизни в частности. Причины рецидивов инфекционных воспалительных заболеваний разнообразны: неполная санация влагалища, низкая комплаентность лечения, сохраняющийся или сформировавшийся на фоне терапии дисбиоз влагалища .
Факторы риска генитального кандидоза и бактериального вагиноза по сути аналогичны. К ним относят: применение антибактериальных препаратов, преимущественно антибиотиков широкого спектра действия; гинекологические заболевания (воспалительные заболевания шейки матки и придатков составляют до 60% общей гинекологической заболеваемости, миома матки, внутренний и наружный эндометриоз, синдром поликистозных яичников и др. - до 44%); эндокринологическая патология (преимущественно сахарный диабет I и II типов, заболевания щитовидной железы, протекающие с ее гипофункцией у каждой третьей пациентки) .
Имеет определенное значение неадекватная контрацепция (химические спермициды, комбинированные гормональные контрацептивные средства с высоким содержанием эстрогенов, нарушение правил применения внутриматочной контрацепции - длительное нахождение внутриматочного контрацептива в полости матки, сохранение инфицированного Candida spp . контрацептива в полости матки при наличии инфекции в нижних отделах половых путей), иммунодефицитные состояния, особенно на уровне вагинального эпителия . Как кандидоз гениталий, так и бактериальный вагиноз исключены из числа заболеваний, передаваемых половым путем. Тем не менее, следует отметить, что количество половых партнеров, частая их смена имеют определенное значение и связано это с тем, что перечисленные ситуации приводят к нарушению такого понятия, как вагинальный нормоценоз . Здесь уместно упомянуть о том, что такое микроэкосистема влагалища. Понятие о микроэкосистеме влагалища характеризуется следующими положениями: доминированием лактобацилл, наличием клеток вагинального эпителия, содержанием гликогена в поверхностных слоях эпителиальных клеток, отсутствием лейкоцитарной воспалительной реакции на слизистой оболочке влагалища .
Несмотря на общность факторов риска и патогенетических предпосылок, кандидоз и бактериальный вагиноз - совершенно различные заболевания. Кандидоз - это инфекционный процесс, протекающий с участием грибов Candida spp .; бактериальный вагиноз является полиэтиологичным дисбиотическим процессом, протекающим в большинстве случаев без признаков воспаления на слизистых оболочках нижних отделов половых путей .
Кандидоз гениталий. Кандидоз гениталий (КГ) характеризуется рецидивирующим течением, тенденцией к возрастанию этиологической роли грибов, не относящихся к виду С. albicans , сочетанием кандидоинфекции с возбудителями ИППП. Эпизоды острого кандидоза, по данным научной литературы, имеют место у 75% женщин репродуктивного возраста . Хронический рецидивирующий кандидоз гениталий (особая форма кандидоза гениталий, при которой имеется не менее четырех эпизодов обострения в течение одного года), с тенденцией к росту выявляют у 10-15% женщин . Хотя жалобы пациенток (зуд, жжение, творожистые выделения, дизурические явления, диспареуния) и клинические проявления КГ (отечность, гиперемия слизистых оболочек экто- и эндоцервикса, уретры, эрозии и трещины, дерматит перигенитальной области и межъягодичных складок) врачам хорошо известны, лечение может быть назначено только после лабораторного подтверждения диагноза .
Диагностика острого кандидоза гениталий не представляет сложности - это микроскопия патологического материала (соскобы со слизистых оболочек пораженных участков) и обнаружение в нативных или окрашенных по Граму препаратах дрожжевых почкующихся клеток и/или псевдомицелия и мицелия Candida spp . (Рис. 1.). Во всех случаях необходимо исключить инфекции, передаваемые половым путем. Можно использовать рН-метрию вагинального содержимого, показатели которой >4,5 свидетельствуют в пользу трихомоноза и бактериального вагиноза (Рис. 1). Цитологический препарат вагинального эпителия.
Если при цитологическом методе исследования Candida spp . не обнаружены (чувствительность метода составляет 65-70%), при наличии характерных клинических проявлений следует выполнить культуральное исследование (посев материала на специализированные среды) с целью обнаружения колоний Candida spp . В случае острого кандидоза указанных диагностических мероприятий вполне достаточно для постановки этиологического диагноза. При хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий (ХРКГ) необходима видовая идентификация возбудителя (при этой форме заболевания частота обнаружения грибов Candida , не относящихся к виду С. albicans , составляет до 20-25%) и определение чувствительности выделенной культуры грибов к антимикотическим препаратам .
Для лечения острого кандидоза гениталий используют системные (флуконазол, итраконазол, кетоконазол) или интравагинальные препараты (клотримазол, миконазол, эконазол, оксиконазол, бутоконазол, бифоназол, изоконазол и др.) из группы азолов, полиеновые препараты для местного применения (нистатин, пимафуцин) в виде вагинальных таблеток, свечей, мазей и кремов .
Схема лечения острого кандидоза гениталий
- флуконазол - 150 мг однократно;
- итраконазол - 200 мг х 2 в течение одного дня или 200 мг в сутки - 3 дня;
- кетоконазол - 400 мг в сутки - 5 дней;
- интравагинальные азольные препараты - до 7 дней;
- интравагинальные полиеновые препараты - 7-14 дней.
Лечение хронического рецидивирующего генитального кандидоза имеет определенные особенности и направлено на устранение или снижение выраженности факторов риска (лечение фоновой патологии), купирование рецидива заболевания, проведение длительного лечения в режиме поддерживающей антимикотической терапии.
Лечение ХРКГ (купирование рецидива)
- флуконазол - 150 мг, затем 150 мг повторно через 72 часа;
- итраконазол - 200 мг х 2 в течение одного дня или 200 мг в сутки - З дня;
- кетоконазол -400 мг х 2 в сутки - 5 дней;
- интравагинальные азольные препараты -14дней.
При наличии резистентных к азолам штаммов грибов Candida spp .
- 600 мг борной кислоты (интравагинально ежедневно) - 14 дней;
- нистатин 100 000 ЕД (интравагинально ежедневно) - 14 дней;
- натамицин (пимафуцин) 100 мг (интравагинально ежедневно) - 6-12 дней.
После купирования рецидива необходимо лечение в режиме поддерживающей терапии. Существуют различные схемы поддерживающей терапии, они претерпели определенные изменения за последние два года, предлагаем наиболее оптимальный вариант данного лечения, продолжительность которого составляет 6 месяцев . Схемы лечения ХРКГ в режиме поддерживающей антимикотической терапии (6 месяцев)
- флуконазол 150 мг - раз в неделю;
- итраконазол 100 мг - через день;
- ежедневное применение интравагинальных антимикотических средств.
Принципы лечения острого и хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, а также режим поддерживающей антимикотической терапии изложены согласно рекомендациям Международного Центра по контролю диагностики и лечения ИППП .
Во всех случаях режим поддерживающей терапии необходимо сочетать с патогенетическим лечением хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, направленным на коррекцию имеющейся у пациенток фоновой генитальной и экстрагенитальной патологии (максимальная компенсация сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы, устранение абсолютной или относительной гиперэстрогении, обусловленной гинекологическими заболеваниями).
Важным моментом является индивидуальный подход в выборе адекватных методов контрацепции, учитывая перенесенную, генитальную инфекцию и наличие хронических воспалительных и гормонозависимых заболеваний половых органов .
Бактериальный вагиноз . Бактериальный вагиноз (БВ) - это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактобиоты и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднерелл. Причиной такого состояния может быть нарушение равновесия микробиоты, обусловленное снижением концентрации лактобацилл, повышением количества анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis , Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum , Mobiluncus spp . и др.) Специфических возбудителей БВ не существует, в роли этиологического фактора выступают анаэробные и факультативно-анаэробные ассоциации бактерий: Bacteroides species , Gardnerella vaginalis , Mobiluncus species , Mycoplasma hominis , Prevotella и т.д .
Микробиота влагалища в норме представлена условно-патогенными анаэробными и аэробными микроорганизмами, соотношение анаэробы/аэробы составляет 2:1-5:1. По данным различных исследователей, Gardnerella vaginalis обнаруживают у 5-60% здоровых женщин репродуктивного возраста, Mobiluncus - не более чем у 5 %, Mycoplasma hominis - у 15-35 % женщин. При этом очевидно доминирование лактобацилл, которые составляют 95-98 % от общего количества микроорганизмов, заселяющих слизистые оболочки влагалища здоровых женщин. При БВ бактериобиота влагалища иная: обсемененность Gardnerella vaginalis обнаружена в 100 % случаев, Mobiluncus spp . - в 50-70%, Mycoplasma hominis - в 60-75% случаев. Таким образом, изменяется соотношение анаэробы/аэробы - 100:1-1000:1. При этом может быть незначительное количество или полное отсутствие лактобацилл .
Диагностика БВ основана на оценке характера вагинальных выделений (сливкообразные, сметано-подобные, гомогенные), рН-метрии вагинального отделяемого (>4,5), на положительном тесте на летучие амины (появление специфического запаха летучих аминов при взаимодействии вагинальных выделений с 10 %-ным раствором КОН; специфичность теста - 94 %), выявлении «ключевых» клеток при микроскопии (специфичность теста близка к 100%) - широко известные диагностические критерии Амселя (Рис. 2.). При наличии трех из четырех указанных критериев диагноз БВ следует считать подтвержденным .
Принципы этиотропного лечения бактериального вагиноза детально разработаны. Используют, как правило, имидазольные препараты, линкозамиды перорально и интравагинально. Успех лечения может быть обеспечен адекватным сочетанием этиотропного и патогенетического лечения, направленного, также как и при кандидозе, на устранение факторов риска, выборе адекватных методов контрацепции, восстановление вагинальной нормобиоты .
Схема лечения бактериального вагиноза:
- метронидазол - 500 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней;
- орнидазол - 500 мг х 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Возможно использование альтернативных схем:
- метронидазол - 2,0 г внутрь однократно;
- клиндамицин per os - 0,3 г х 2 раза в сутки в течение 7 дней;
- клиндамицин - крем 2 % 5,0г (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки в течение 3 дней;
- метронидазол - гель 0,75 % 5,0 г (разовая доза) интравагинально 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Известно, что в ряде клинических наблюдений отмечают сочетание кандидоза гениталий и бактериального вагиноза . Цель нашего исследования - оценить эффективность и безопасность препарата Нео-Пенотран при сочетании кандидоза гениталий и бактериального вагиноза у женщин.
МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании результатов ретроспективного анализа 450 случаев КГ у пациенток, обратившихся в НИИ медицинской микологии за период с сентября 2003 по июнь 2004 года включительно, определена значительная частота сочетанных форм генитальной инфекции: кандидо-трихомонадная - 18%, кандидо-хламидийная - 10,6%, кандидо-хламидийно-трихомонадная - 14,9%.
Сочетание КГ и БВ выявлено у 62 больных (13,8%) в возрасте от 17 до 53 лет (медиана - 36±1,2 года) с длительностью заболевания от 9 месяцев до 5 лет. Частота рецидивов составила от 4 до 9 в год. При углубленном клиническом обследовании удалось выявить факторы риска и фоновую патологию у 91,9% больных: хронический сальпингоофорит - в 19,4% случаев, миому матки и эндометриоз - в 27,4% случаев, нарушение менструального цикла по типу опсоменореи и гиперменструального синдрома - у 6,5% больных, гипотиреоз - у 3,2% больных. В 8,1% случаев пациентки длительное время использовали внутриматочный контрацептив, 12,9% пациенток нерационально применяли химические методы контрацепции и профилактики ИППП (фарматекс, химические спермициды и т.д.).
В 45,2% случаев причиной возникновения хронического вульвовагинита явились повторные курсы антибактериальной терапии, проводимые ранее. У 4,8% пациенток возникновению дисбиотического процесса в сочетании с кандидозом гениталий послужило использование комбинированных оральных контрацептивов с содержанием этинилэстрадиола более 30 мкг. Клинические проявления инфекции у большинства больных неспецифичны и, в основном, были представлены влагалищными выделениями различного характера и интенсивности (молочные, густые сливкообразные, жидкие гомогенные, творожистые, слизистые, слизисто-гноевидные и т.д.), сопровождающимися умеренным зудом и жжением в области наружных половых органов. Указанные жалобы не имели четкой связи с фазами менструального цикла. Диагноз КГ и БВ был установлен на основании показателей рН-метрии вагинального содержимого (у 100% больных рН превышал 4,5), положительного «аминового» теста (в 87,1% случаев), результатов микроскопического и культурального исследований патологического материала из пораженных участков слизистых оболочек влагалища, цервикального канала, уретры (выявление почкующихся дрожжевых клеток и /или псевдомицелия, «ключевых клеток», роста колоний Candida spp . более 10 3 КОЕ/мл, значительного роста условно-патогенных бактерий Gardnerella vaginalis , Bacteroides species , Prevotella spp ., Mobiluncus sp . и др.). Нормальное содержание лактобацилл на слизистой оболочке влагалища отмечено лишь у 11,3% больных, снижение количества лактобацилл менее 10 4 КОЕ/мл - у 67,8%, а полное их отсутствие - у 20,9% пациенток. Характерно, что особенностью микотического процесса у данного контингента больных было выраженное доминирование вида Candida albicans (96,6%). В двух случаях были выявлены С. tropicalis и С. kefyr .
Ранее лечение сочетанных форм генитальной инфекции проводили поэтапно (антибактериальные, а затем антимикотические препараты), что увеличивало его продолжительность. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения вульвовагинитов смешанной этиологии является применение комплексных препаратов с антимикотическим и антибактериальным действиями . Мы оценили эффективность нового препарата Нео-Пенотран (производитель - «Шеринг АГ», Германия) в лечении обследованных больных с сочетанием кандидоза гениталий и бактериального вагиноза. Нео-Пенотран представляет собой комбинированный препарат для интравагинального применения с противогрибковым, противопротозойным и антибактериальным действиями. В его состав включены 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Миконазола нитрат активен в отношении условно-патогенных Candida spp ., а также некоторых грамположительных бактерий. Метронидазол оказывает противо-протозойное и антибактериальное действия. Он активен в отношении Trihomonas vaginalis , Gardnerella vaginalis , анаэробных грамотрицательных бактерий: Bacteroides spp ., Fusobacterium spp ., Veilonella spp ., Privotella spp ., анаэробных грамположительных палочек { Clostridium spp ., Eubacterium spp .), анаэробных грамположительных кокков ( Peptococcus spp ., Peptostreptococcus spp .) .
Рекомендованы две схемы применения препарата - по 1 свече интравагинально два раза в день в течение 7 дней или по одной свече 1 раз в день на ночь в течение 14 дней. Мы предложили пациенткам использовать препарат в течение недели дважды в сутки, однако 11 (17,7%) пациенток предпочли применять препарат только на ночь в течение 14 дней, выбрав более приемлемый и удобный для них режим лечения.
На фоне применения препарата 6,5% пациенток отмечали умеренное жжение в течение примерно 30 минут после введения свечи на протяжении первых 2-3 дней курса лечения. В 3,2% случаев в конце курса (преимущественно на 6-7 дни) лечения отмечался металлический привкус и сухость во рту, умеренно выраженная тошнота. Данные побочные эффекты не потребовали отмены препарата, и лечение всем пациенткам было проведено в полном объеме.
Эффективность терапии оценивали через одну и четыре недели после его окончания. Критериями излеченности были отсутствие жалоб и клинических проявлений воспалительного процесса при объективном осмотре, а также отрицательные результаты контрольных лабораторных исследований. Сразу после окончания курса лечения все пациентки отметили значительное улучшение: отсутствие зуда и выделений. Клинические проявления значительно уменьшились на 2-3 день лечения и окончательно исчезли к 4-7 дню лечения. Быстрота исчезновения симптомов не зависела от схемы применения препарата и носила скорее субъективный характер. Через 1 неделю после окончания лечения у двух пациенток появились умеренные влагалищные выделения, сопровождающиеся незначительным дискомфортом в области наружных гениталий, причем значение рН вагинального содержимого у одной из них было 5,5. При микроскопическом и культуральном исследовании материала со слизистой оболочки влагалища у данной больной были выявлены единичные «ключевые клетки», у трех пациенток - умеренное количество невегетирующих дрожжевых клеток и единичный рост колоний Candida albicans . Таким образом, клинико-лабораторная эффективность лечения через неделю составила 93,5%. При анализе результатов бактериологических исследований показано, что проведенное этиотропное лечение способствовало не только элиминации возбудителей, но и в 38,7% случаев способствовало восстановлению нормобиоты. Снижение количества лактобацилл или их полное отсутствие было отмечено после лечения лишь у 37,1% и 14,5% больных соответственно. Этой группе больных местно были назначены эубиотики в стандартных дозировках.
Повторное контрольное комплексное обследование больных было проведено через четыре недели после окончания лечения. У трех пациенток при гинекологическом осмотре были выявлены умеренные творожистые выделения, сопровождавшиеся дискомфортом, легким зудом в области наружных половых органов. У этих пациенток при микроскопии мазков из слизистой оболочки влагалища были обнаружены почкующиеся дрожжевые клетки в умеренном количестве и рост колоний С. albicans 10 2 -10 3 КОЕ/мл. У двух больных имелись обильные выделения с характерным «рыбным» запахом, положительный «аминовый» тест, при этом рН вагинального содержимого составил 6,0 и 7,5 соответственно. При микроскопии и культуральном исследовании элементы гриба у этих пациенток обнаружены не были, выявлены «ключевые клетки», значительный рост G . vaginalis и отсутствие лактобиоты. У одной пациентки при отсутствии жалоб и наличии умеренных влагалищных выделений были выявлены множественные невегетирующие дрожжевые клетки, рост единичных колоний С. albicans и умеренного количества G . vaginalis . Таким образом, клинико-лабораторная эффективность лечения препаратом Нео-Пенотран при оценке через четыре недели от начала лечения составила 90,3%.
Заключение . В статье сравнительно подробно рассмотрена проблема кандидоза гениталий и бактериального вагиноза в структуре инфекционных заболеваний нижних отделов половых путей у женщин. На основании анализа современных отечественных и зарубежных источников в специальной литературе и результатов собственных клинических наблюдений изложены факторы риска, основные подходы к диагностике и этиотропному лечению, представлены клинические особенности сочетанных форм кандидоза и бактериального вагиноза.
Согласно результатам нашего исследования, в группе больных с сочетанием кандидоза гениталий и бактериального вагиноза преобладают женщины репродуктивного возраста, что не противоречит данным других авторов. Из факторов риска у данного контингента больных на первом месте стоит применение антибактериальных препаратов в анамнезе, также значительна роль воспалительной и гормонозависимой генитальной патологии, использования нерациональной контрацепции. Довольно часто встает вопрос о важности и значимости характера сексуальной жизни пациенток. По нашим данным, у 37,1 % женщин в анамнезе было от 4 до 9 половых партнеров. В настоящее время, как известно, и КГ, и БВ исключены из разряда инфекций, передающихся половым путем, однако следует отметить, что количество половых партнеров, частая их смена имеют определенное значение для формирования дисбиотических процессов. Таким образом, важно помнить о том, что помимо первоочередного использования этиотропной терапии, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение факторов риска и коррекцию фоновой патологии . При рецидивированйи патологического процесса показано применение поддерживающей терапии, в ряде случаев необходимо решить вопрос о назначении системного лечения. При лечении трихомоноза, как правило, назначение Нео-Пенотрана сочетают с приемом антипротистоцидных препаратов внутрь .
Этиотропная терапия при сочетании кандидоза гениталий и бактериального вагиноза должна быть направлена на элиминацию всех возбудителей. По данным мультицентровых исследований, Нео-Пенотран проявил свою высокую клиническую эффективность и безопасность не только в лечении кандидоза гениталий и бактериального вагиноза, но и в терапии острых и хронических форм трихомоноза . Благодаря системному всасыванию метронидазола поддерживается его стабильный уровень в крови, сравнимый с таковым при стандартной оральной дозе препарата 200 мг, что, вероятно, способствует высокой эффективности лекарства. Миконазола нитрат не оказывает значительного системного воздействия, его фармакологический эффект проявляется на уровне вагинального эпителия.
На основании полученных нами результатов можно обоснованно констатировать факт высокой эффективности Нео-Пенотрана в лечении эпизодов сочетанной инфекционной патологии (кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз) нижних отделов половых путей женщин. Адекватная дозировка действующих веществ, сочетание противогрибкового и антибактериального действия, хорошая переносимость и отсутствие токсичности, удобство применения позволяют считать Нео-Пенотран препаратом выбора при сочетании бактериального вагиноза и кандидоза гениталий.
ЛИТЕРАТУРА
1.Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза.// РМЖ - 2002. - №18 - С. 21-24.
2.Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе // Акуш. и гинекол. - 1996. - № 6. - С. 27-30.
3.Мирзабалаева А.К. Кандидоз и актиномикоз гениталий у женщин: Афтореф. дисс...д-ра мед. наук.- СПб., 2002.- 38 с.
4.Диагностика и лечение бактериального вагиноза: Методическое пособие. - Ассоциация акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга. - СПб., 1999. - 28 с.
5.Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Савельева О.Г., Климко Н.Н. Выбор этиотропного лечения микотических и
6. сочетанных форм генитальных инфекций у женщин.// Aqua vitae. - 1996. - № 3-4. - С . 10-13.
7.Ва rb опе F.J., Austin П ., Louv W.C. et al. A follow-up study of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol -1990.- T .163, №2.- P .510-514.
7.Тихомиров А.А., Лубнин Д.М. Применение влагалищных свечей Нео-Пенотран для проведения деконтаминации влагалища перед плановой беременностью// Гинекология. - 2003. - Т.5, №2 - С. 5-8.
8.Мирзабалаева А.К. Кандидоз гениталий у женщин репродуктивного возраста: Учебное пособие,- Изд-во СПбУЭФ, 1996. - 24 с.
9.Ozyurt E., Toykulieva V.B., Danilyians L.L. et al. Efficacy of 7 Day treatment with metronidazole+miconazole (Neo-Penotran) -a triple-active pessary for the treatment of single and mixed vaginal infections//Int. J. Gynecol Obstet. - 2001. - №74. - P. 35-43.
10.Прилепская В.Н. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению // Акуш. и гинекол. - 1996. - № 6 (приложение).
11. Роджерс К.А., Бердалл А.Дж. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и причины его возникновения // Инфекции, передаваемые половым путем. - 2000. - №3. - С. 22-27.
12.Handsfield H. Principles of treatment of STD // Sexually transmitted diseases. Eds. K. Holmes, P.A. Mardh, F. Sparling et al,- McGraw-Hill, 1999. - P. 711-721.
13.Белянин В.Л., Аравийский Р.А. Значение специфического и неспецифического звена иммунитета в развитии оппортунистических микозов // Проблемы мед. микологии. - 2001. - Т.З, № 2. - С. 33-38.
14.Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. - СПб.: НЕВА-ЛЮКС, 2001. - 364 с.
15.Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Савельева О.Г., Климко Н. Н. Возбудители хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита и сочетанных форм генитальных инфекций у женщин //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2001. - №1. - С. 79-82.
16.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. - М., 2001. - 472 с.
17.Mardh P.A., Rodrigues A.G., GencN., etal. Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis - a review on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy//Int. J.of STD &AIDS. - 2002. - №13 - P. 522-539.
18.Jack D. Sobel. Mucocutaneous candidiasis in Infectious diseases. - 2000.
19.Patel D.A., Gillespie В ., Sobel J.D. et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study//Am.J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol.190, №3 - P. 644-653.
20.Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения //Применение препарата Тержинан в гинекологической практике: По материалам симпозиума в рамках VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М.: МЕДпрессинформ, 2003. - 48 с.
21.Peter G. Pappas, John Rex, Jack D. Sobel, Scott G. Filler, et al. , Guidelines for Treatment of Candidiasis.// Clinical Infectious Diseases.- 2004,- Vol.38.- P. 161-189.
22.Kibbler C.C., Mackenzie D.W.R., Odds EC. Principles and practice of clinical mycology. - Chichester, New-York, 1996.
23.Ричардсон М.Д., Кокки М. Руководство по лечению системных микозов. - Current Medical Literature LTD , 1998. - 64 c .
24.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусо-ва, С. Н. Козлова. - М.: Боргес, 2002. - 384 с.
25.Sobel J.D., Zervos M., Reed B.D. et al. Fluconasol susceptibility of vaginal isolates obtained from women with complicated Cand vaginitis: clinical implications//Antimicrob Agents Chetnother. - 2003. - T.47, №1. - P. 34-38.
26.Fidel P.L. Jr, Barrouse M., Espinosa T. et al. An intravaginal live Candida challenge humans leads to new hypotheses for immunopathogenesis of vulvovaginal candidiasis//Infect Immun. - 2004. - T.72, №5. - P. 2939-2946.
27.Klebanoff M.A., Schwebke JR., Zhang J et al. Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis// Obstet Gynecol.-2004. - T.104, №2 - P. 267-272.
28.WeirE. Bacterial vaginosis: more questions than answers// Clinic. Med. Am. J. - 2004. - T.171, №5.- P. 448.
29. Alfonsi G.A., ShlayJ.C, Parker S. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis?// J . Fam . Pract . - 2004.- T .53, №8. - P . 650-652.
30.Абашин В.Г., Ильин А.Б., Пазычев А.А. Профилактика инфекционных осложнений после гинекологических операций в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации: Методические рекомендации.- М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004. - 24 с.