Лечение кетоацидотической комы следует начинать с введения. Диабетический кетоацидоз и диабетическая кетоацидотическая кома

Кетоацидотическая (диабетическая) кома - это острое осложнение сахар­ного диабета в стадии декомпенсации, вызванное чрезмерным образованием в организме кетоновых тел, которые оказывают токсическое влияние на систе­мы организма, в частности головной мозг, а также характеризующееся разви­тием обезвоживания, метаболического ацидоза и гиперосмолярности плазмы крови. Диабетическую кому регистрируют у 1-6 % больных с сахарным диабе­том.

Различают два типа сахарного диабета (табл. 3).

Таблица 3. Типы сахарного диабета

Этиология:

нелеченый сахарный диабет;

нарушения режима лечения (прекращение введения инсулшла, необоснованное снижение дозы);

несоблюдение диеты;

алкогольная или пищевая интоксикация.

Факторы риска: ожирение, акромегалия, стресс, панкреатит, цирроз пече­ни, употребление глюкокортикоидов, мочегонных средств, контрацептивов, беременность, отягощенная наследственность.

Патогенез. Основным патогенетическим фактором кетоацидотической комы является инсулиновая недостаточность, которая приводит к: снижению утилизации глюкозы периферическими тканями, неполному окислению жи­ров с накоплением кетоновых тел; гипергликемии с повышением осмотическо­го давления в межклеточной жидкости, клеточной дегидратации с потерей клетками ионов калия и фосфора; глюкозурии, повышению диуреза, дегидратации, ацидозу.

Клинические проявления комы развиваются медленно - в тече­ние нескольких часов или даже суток; у детей кома наступает быстрее, чем у взрослых.

Стадии кетоацидотической комы:

I стадия - компенсированный кетоацидоз;

II стадия - декомпенсированный кетоацидоз (прекома);

III стадия - кетоацидотическая кома.

Характерные признаки I стадии: общая слабость, повышенная утомляе­мость, головная боль, понижение аппетита, жажда, тошнота, полиурия.

Во II стадии нарастают апатия, сонливость, одышка (дыхание Куссмауля), жажда усиливается, появляются рвота и абдоминальная боль. Язык сухой, об­ложен; тургор кожи понижен, выражена полиурия, в выдыхаемом воздухе - запах ацетона.

Для III стадии характерны: тяжелые расстройства сознания (ступор или глубокая кома), зрачки сужены, черты лица обострены; тонус глазных яблок, мышц, сухожильных рефлексов резко снижен; признаки нарушения перифе­рического кровообращения (артериальная гипотензия, тахикардия, холодные конечности). Несмотря на выраженную дегидратацию сохраняется повышенный диурез. Дыхание глубокое, громкое (дыхание Куссмауля), в выдыхаемом воздухе - запах ацетона.

Клинические формы кетоацидотической комы:

абдоминальная, или псевдоперитонеальная (выражен болевой синдром, положительные симптомы раздражения брюшины, парез кишечника);

сердечно-сосудистая (выражены нарушения гемодинамики);

почечная (олиг- или анурия);

энцефалопатическая (напоминает инсульт).

Дифференциальную диагностику кетоацидотической комы необходимо проводить с апоплексической, алкогольной, гиперосмолярной, лактатацидотической, гипогликемической, печеночной, уремической, гипохлоремической комами и различными отравлениями (см. табл. 2). Явления кетоацидоза характерны для состояния после продолжительного голодания, алкогольной интоксикации, заболеваний желудка, кишечника, печени.

Алкогольный кетоацидоз развивается после избыточного употребления ал­коголя у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. При нормальном или низком уровне гликемии в сочетании с кетонемией и метаболическим ацидо­зом наиболее возможно развитие алкогольного кетоацидоза.

Развитие лактат-ацидоза возможно при уровне лактата в крови около 5 ммоль/л. Лактат-ацидоз может сочетаться с диабетическим кетоацидозом. При подозрении на лактат-ацидоз необходимо исследование содержания лак­тата в крови.

При интоксикации салицилатами развивается метаболический ацидоз, но возможно развитие первичного респираторного алкалоза, при этом уровень гликемии - в норме или снижен. Необходимо исследование уровня салицилатов в крови.

Уровень кетонов при отравлении метанолом повышен незначительно. Ха­рактерны нарушения зрения, боль в брюшной полости. Уровень гликемии - в норме или повышен. Необходимо исследование уровня метанола.

При ХПН обнаруживают умеренный ацидоз, при этом уровень кетонов - в пределах нормы. Характерно повышение содержания креатинина в крови.

Лечение начинают с введения изотонического раствора натрия хлорида после определения уровня глюкозы в крови. Немедленно внутривенно вводят инсулин (10 ЕД, или 0,15 ЕД/кг, через 2ч - внутривенно капельно б ЕД/ч). При отсутствии эффекта скорость введения удваивают. При снижении уровня гликемии до 13 ммоль/л переходят на внутривенное введение 5-10 % раство­ра глюкозы с инсулином. При снижении уровня глюкозы в крови менее 14 ммоль/л проводят инфузию 5 % раствора глюкозы (1000 мл в течение перво­го часа, 500 мл/ч - в течение следующих двух часов, с 4-го часа - 300 мл/ч).

При гипокалиемии (менее 3 ммоль/л) и сохраненном диурезе назначают препараты калия. Коррекцию нарушений КОС раствором натрия гидрокарбо­ната проводят, если рН менее 7,1.

Целью лечения диабетической кетоацидотической комы является коррекция метаболического ацидоза (повысить НСОз до уровня 20 мэкв/л), дефицита воды (устранить дефицит воды в 8-10 л), электролитных нарушений (сохранять калий сыворотки на уровне 3,5-5,0 ммоль/л), гипергликемии (снизить уровень гликемии до 8-10 ммоль/л).

Инсулин, варианты введения

• Инфузомат – 0,1 ед/кг/час.
• В/в капельно 5-10 ед/час (50 ед инсулина растворить в 500 мл 0,95% хлористого натрия, вводить со скоростью 50-100 мл/час).
• В/м 0,1 ед/кг/час – в среднем 7 ед/час.

Пик действия простого инсулина: в/в – 5-10 минут, в/м – 1-2 часа, п/к – 4 часа. Целесообразно ежечасно контролировать в крови уровень сахара, электролитов, ацетона и газы крови.

Уровень сахара должен снижаться на 10% в час (3-4 ммоль/л/час), однако чаще он снижается на 4-5 ммоль/л/час. Если через 2 часа уровень сахара не снижается на 20% - удвоить дозу вводимого инсулина. При сахаре крови 12-15 ммоль/л - снизить дозу вводимого инсулина в 2 раза.

Сахар крови 9-11 ммоль/л – инсулин 1-2 ед/час в/в (допустимо п/к введение 4-6 ед инсулина каждые 3-4 часа).

Обычно требуется введение 50 ед инсулина в течение 5 часов, для достижения уровня гликемии 15 ммоль/л.

Стремиться удерживать сахар крови на уровне 8- 10 ммоль/л.

Критерии для прекращения в/в инфузии инсулина

• Нормализация рН 7,36-7,44.
• Отсутствие ацетона в сыворотке крови и в моче.
• Возможность принимать пищу.

Восстановление запасов глюкозы в организме

При достижении гликемии 13 ммоль/л - в/в инфузия 5% глюкозы со скоростью 100-120 мл/час плюс 1 ед инсулина на каждые 100 мл глюкозы.

Коррекция гипокалиемии

• Дефицит калия у больных ДКА достигает 3-5 мэкв/кг массы тела.
• У 74% больных уровень К в пределах нормы, и у 22% больных – повышен. С момента начала инсулинотерапии уровень К резко снижается за счет трансмембранного переноса К в клетку, поэтому дефицит К должен быть восполнен как можно раньше.

Дефицит калия устраняется по следующей схеме: 1 гр. калия хлорида содержит 14,3 ммоль (мэкв) калия. При уровне калия менее 3 или более 6 ммоль/л необходим мониторинг ЭКГ.

Коррекция ацидоза

Введение соды допускается только при рН менее 7,1 и НСОз менее 5 ммоль/л, водится 100-150 мл 4%-ной соды; при рН менее 6,9 - 200-250 мл 4%-ной соды.

Конечная цель лечебных мероприятий не нормализация уровня глюкозы, а ликвидация метаболического ацидоза и повышение НСОз до 20 мэкв/л. Однако уровень НСОз у больного в кетоацидотической коме не всегда надежный показатель снижения кетоацидоза и эффективности терапии. Инфузионная терапия, в том числе введение физиологического раствора, ведет к экскреции кетоновых тел с мочой и усилению реабсорбции хлора в канальцах. Развивается гиперхлоремический ацидоз и уровень НСОз остается низким несмотря на ликвидацию кетоацидоза. Эту ситуацию можно диагностировать по смене величины анионной разницы (АР) - высокая анионная разница (свойственна диабетическому кетоацидозу) меняется на низкую анионную разницу (характерно для ги-перхлоремического ацидоза) (см. кислотно-основной статус). Для уточнения природы метаболического ацидоза необходимо мониторирование величины отношения "избыток анионной разницы/дефицит оснований" или (АР-12):(24-НСОз). Изолированный кетоацидоз: (АР-12):(24-НСОз) = 1,0. Гиперхлоремический ацидоз: (АР-12):(24-НСО3) = 0

Коррекция дефицита воды

Дефицит жидкости в организме достигает 50-100 мл/кг массы тела.

При клинических признаках шока – вводятся коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:3. В первые 12 часов должно быть перелито около 5 л растворов.

• Фаза быстрой регидратации – в первые 2 часа после госпитализации вводится 0,9%-ный раствор хлористого натрия в дозе 12,5 мл/кг/час.
• Фаза медленной регидратации (занимает около 48 часов) – с 3-го часа вводится раствор Рингера ацетата и 0,9%-ный раствор хлористого натрия, скорость введения 250 мл/час.

При достижении уровня гликемии в 13 ммоль/л в качестве инфузионной среды используется 5%-ная глюкоза, которая вводится со скоростью 100-120 мл/час с добавлением 1 ед инсулина на каждые 100 мл глюкозы и расчетной дозы калия.

10924 0

Стабилизация жизненно важных функций

Обычно у пациента с кетоацидозом наблюдается гипервентиляция легких. Однако при запоздалой госпитализации церебральная гипоксия может привести к угнетению дыхательного центра. Кроме того, декомпенсированный ацидоз и шок предрасполагают к развитию отека легких. Поэтому при выраженной дыхательной недостаточности показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

Профилактика асфиксии рвотными массами

При наличии рвоты, во избежание асфиксии рвотными массами показано промывание желудка с последующей установкой назогастрального зонда и постоянной аспирации желудочного содержимого.

Регидратация

Дефицит жидкости у таких больных составляет около 10-15% веса тела (5-12 л), поэтому регидратация больного кетоацидозом является одним из наиболее важных и первоочередных мероприятий. При исходном уровне Na плазмы менее 150 мэкв/л регидратацию проводят с помощью изотонического раствора NaCl. Ориентировочная схема введения жидкости: в 1-й час — 1 л, во 2-й и 3-й часы - по 0,5 л, в последующий период времени до устранения дегидратации по 0,25-0,5 л/ч (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003).

Если у больного наблюдается гипернатриемия (Na плазмы выше 150 мэкв/л), регидратацию начинают с 0,45 % раствора NaCl. В этом случае введение жидкости производят со скоростью 4-14 мл/кг веса в час.

При низком системном артериальном давлении (систолическом АД менее 80 мм рт. ст.), в дополнение к изотоническому раствору NaCI, показано переливание одногруппной плазмы или плазмозаменителей.

Скорость введения корректируют в соответствии с показателями центрального венозного давления (см. табл. 1).

Таблица 1

Скорость регидратации при диабетическом кетоацидозе в зависимости от показателей центрального венозного давления (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Дедов И.И. Шестакова М.В, 2003)

Слишком быстрая регидратация без учета показателей центрального венозного давления может привести к перегрузке объемом левых отделов сердца и спровоцировать развитие отека легких. Объем жидкости, вводимой в течение 1 часа не должен превышать почасовой диурез более чем на 0,5-1,0 л (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003). Общее количество жидкости, перелитой в первые 12 часов регидратационной терапии, не должно превышать 10 % массы тела.

При дегидратации внутриклеточная среда клеток головного мозга становится относительно гиперосмолярной. Быстрое снижение гликемии у больного кетоацидозом и кетоацидотической комой приводит к резкому снижению осмоляльности плазмы. При этом появляется разница между снизившимся осмотическим давлением плазмы и по-прежнему высокой осмоляльностью нейронов. В результате осмотического дисбаланса происходит перемещение жидкости из кровяного русла в нейроны головного мозга, что приводит к развитию отека головного мозга и гибели пациента. С целью предотвращения этого осложнения, при снижении гликемии ниже 14 ммоль/л, изотонический раствор NaCl заменяют на 10 % раствор глюкозы. Это позволяет предотвратить развитие отека головного мозга и гипогликемических состояний.

К отеку головного мозга наиболее предрасположены дети и пожилые пациенты с гиперосмоляльностью (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003). Его развитие возможно далее на фоне адекватного лечения, обычно через 4-6 часов после начала лечения. У больного, находящегося в сознании, развивающийся отек мозга можно заподозрить по нарастанию головных болей, головокружения, повторному возникновению и нарастанию тошноты, рвоты, повышению температуры тела, появлению брадикардии и судорог. У пациента в состоянии комы исчезает реакция зрачков на свет, возможна офтальмоплегия. Все эти явления развиваются на фоне снижения гликемии. Из-за быстрого прогрессирования отека мозга застойные изменения на глазном дне часто не успевают сформироваться, поэтому отсутствие отека дисков зрительных нервов не исключает развитие отека мозга. Лечение отека мозга проводится путем в/в назначения маннитола из расчета 1-2 г сухого вещества на кг веса, с последующим введением 80-120 мг фуросемида в/в. Для снижения сосудистой проницаемости показаны гипервентиляция легких и гипотермия мозга, назначение кортикостероидов. Однако, несмотря на проводимое лечение, летальность при отеке мозга достигает 70 %.

После восстановления сознания, прекращения тошноты и рвоты пациент начинает принимать жидкость внутрь, для перорального приема годится обычная вода, несладкий чай. В специальном использовании для питья содовых растворов и щелочных минеральных вод нет необходимости.

Инсулинотерапия при декомпенсированном кетоацидозе и кетоацидотической коме

При инсулинотерапии у таких пациентов в настоящее время используют только режим «малых доз». Наиболее эффективной методикой инсулинотерапии в режиме «малых доз» является струйное в/в введение 10-14 ЕД инсулина короткого действия с его последующей непрерывной в/в инфузией с помощью перфузора со скоростью 4-8 ЕД/ч. Раствор для перфузии готовят следующим образом: 50 ЕД инсулина короткого действия смешивают с 2 мл 20 % сывороточного альбумина человека, объем доводят до 50 мл с помощью 0,9 % раствора NaCl (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003).

При отсутствии перфузора инсулин в тех же дозах вводят через каждый час в резинку системы. Необходимое количество инсулина короткого действия набирают в инсулиновый шприц и разводят изотоническим раствором NaCl до 1 мл, вводят медленно, в течение 1 минуты (болюсное введение). Считается, что, несмотря на короткий период полувыведения (5-7 минут), сахароснижающий эффект введенного инсулина продолжается достаточно долго, чтобы считать оправданным его введение в виде болюса 1 раз в час (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003; И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова, 2003).

Альтернативой болюсному введению инсулина может быть его в/в капельная инфузия. При этом на каждые 100 мл 0, 9 % раствора NaCl добавляют 10 ЕД инсулина короткого действия и 2 мл 20 % сывороточного альбумина человека. Полученный раствор вводят в/в капельно со скоростью 40-80 мл/ч (13-26 капель/мин). Некоторые авторы рекомендуют готовить раствор инсулина для в/в капельного введения без добавления альбумина, а для предотвращения абсорбции инсулина на стенках трансфузионной системы предлагают промыть эту систему 50 мл полученного раствора (М.И. Балаболкин, 2000). Противники этой точки зрения отмечают, что такой подход не позволяет обеспечить точный контроль над введенной дозой инсулина и ее тонкую коррекцию (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003; И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова, 2003).

При невозможности сразу наладить в/в введение инсулина в качестве временной меры можно применить его в/м (не п/к!) введение в прямую мышцу живота в тех же дозах. Однако эта методика не гарантирует точного дозирования инсулина, кроме того, большинство инсулиновых шприцев снабжены жестко закрепленной иглой для п/к введения и не приспособлены для в/м инъекций.

Скорость введения инсулина при проведении инсулинотерапии регулируется в зависимости от уровня гликемии, которую определяют через каждый час. Если через 2 часа после на¬чала инсулинотерапии и адекватной регидратации сахар крови не снижается, скорость введения инсулина (при болюсном введении - следующую дозу) удваивают.

Следует помнить, что быстрое снижение гликемии несет в себе опасность развития осмотического дисбаланса между плазмой крови и церебральным ликвором, который приводит к опасному осложнению кетоацидоза - отеку головного мозга. Поэтому скорость снижения гликемии не должна превышать 5,5 ммоль/л в час, а в первые сутки терапии не следует стремиться к снижению гликемии ниже 13-14 ммоль/л. Оптимальной следует считать скорость снижения гликемии 2,8-5,5 ммоль/л. При достижении гликемии 14 ммоль/л скорость введения инсулина снижают до 3-4 ЕД/ч.

После улучшения общего состояния пациента, нормализации системного артериального давления, стабилизации гликемии на уровне 11-12 ммоль/л и pH крови - выше 7,3, можно перейти на п/к введение инсулина. При этом используют комбинацию инсулинов короткой (по 10-14 ЕД каждые 4 часа) и средней продолжительности действия (по 10-12 ЕД 2 раза в сутки), дозировки инсулина короткого действия корректируют исходя из показателей гликемии.

При проведении инсулинотерапии следует учитывать, что для устранения кетонурии требуется больше времени, чем на нормализацию углеводного обмена. Для полного устранения кетонурии после нормализации гликемии может потребоваться еще 2-3 дня.

Коррекция электролитных нарушений

Среди электролитных нарушений при декомпенсированном кетоацидозе наибольшую роль играет потеря калия в результате осмотического диуреза. Поэтому основной задачей в ходе коррекции электролитных нарушений является поддержание уровня калия крови в пределах 4-5 мэкв/л. При этом следует учитывать, что, несмотря на дефицит калия в органах и тканях, в результате «сгущения» крови уровень калия в плазме крови может быть нормальным или даже повышенным. Однако после начала регидратации и инсулинотерапии происходит, с одной стороны, разведение крови переливаемыми растворами, с другой - «уход» ионов калия внутрь клеток. Все это приводит к снижению уровня калия крови через 2-4 часа после начала лечения. Поэтому введение калия таким пациентам показано даже при исходно нормальных его значениях. Существуют эмпирические правила, регламентирующие скорость введения калия при кетоацидозе в зависимости от уровня калиемии и pH крови (см. табл. 2). Количество хлорида калия, парентерально вводимого в течение суток, не должно превышать 15-20 г.

Таблица 2

Скорость введения препаратов калия при лечении электролитных нарушений у больных диабетическим кетоацидозом (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003)

В 100 мл 4 % раствора КСl содержится 1 г сухого вещества.

Необходимость в коррекции содержания в крови других электролитов возникает редко. Например, необходимость во введении фосфата калия появляется при уровне фосфора плазмы ниже 0,5 ммоль/л, при этом вводят изотонический раствор фосфата натрия со скоростью 7-10 ммоль/ч. Общая потребность в фосфатах составляет около 40-50 ммоль. При обнаружении гипомагниемии возможна внутривенная инфузия 10 мл 20% раствора сульфата магния (MgSO4 ), которую проводят в течение 10-30 минут; следует учитывать, что при развитии у пациента олигурии и анурии введение солей магния сопряжено с риском его передозировки.

Коррекция кислотно-основного состояния

Адекватная регидратация и правильная инсулинотерапия сами по себе приводят к нормализации кислотно-основного баланса. Поэтому необходимость в назначении гидрокарбоната натрия возникает далеко не всегда. Кроме того, назначение гидрокарбоната натрия сопряжено с риском парадоксального усиления церебральной гипоксии, способствующей развитию отека мозга. Его применение может привести к развитию периферического метаболического алкалоза и обострению гипокалиемии.

Причиной этих явлений является селективная проницаемость гематоэнцефалического барьера, который плохо пропускает анионы угольной кислоты и хорошо - молекулы углекислого газа (СО2). Химическая реакция между гидроанионами (Н+) и гидрокарбонатом натрия приводит к образованию нестойкого соединения - угольной кислоты (Н2 СО3 ), распадающейся с образованием воды (Н2О) и двуокиси углерода (СО2), которая проникает через гематоэнцефалический барьер и усугубляет церебральную гипоксию. В связи с этим в настоящее время назначение гидрокарбоната натрия рассматривается как шаг отчаяния и показано только при снижении pH крови ниже 7,0 и уровне стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. В этом случае используют 4% раствор NaHCO3 , который вводят в/в капельно из расчета 2,5 мл/кг фактической массы тела. Поскольку гидрокарбонат натрия способен связывать ионы калия, его инфузия сопровождается дополнительным введением КСl в количестве 1,5-2,0 г (из расчета на сухое вещество).

Профилактика тромбозов

Для профилактики тромбоэмболических осложнений и ДВС-синдрома в/в назначают гепарин по 5000 ЕД 2 раза в день.

Симптоматическое лечение

При гипоксемии, когда рО2 ниже 80 мм рт. ст., показана кислородная терапия - ингаляция увлажненным кислородом через носовой катетер. При низком артериальном давлении и клинической картине шока - по общим принципам назначают сердечно-сосудистые средства (допамин, норадреналин, сердечные гликозиды и т.п.).

Лечение фоновых и сопутствующих заболеваний

Учитывая, что развитие кетоацидоза часто провоцируется другим интеркуррентным заболеванием, при отсутствии очевидной причины декомпенсации диабета всегда необходимо проводить диагностический поиск с целью выявления другой соматической патологии. Нередко причиной кетоацидоза являются инфекция мочевыводящих путей, обострение хронического панкреатита, острый инфаркт миокарда и т.п. Кроме того, в результате тяжелых метаболических нарушений диабетический кетоацидоз сам по себе нередко осложняется различными инфекционными (воспаление легких, пиелонефрит и др.) и неинфекционными (инфаркт миокарда, инсульт и т.п.) заболеваниями. Их развитие обычно сопровождается усилением симптомов метаболической декомпенсации и ухудшением состояния больного, несмотря на проведение адекватной инсулинотерапии и регидратации. Фоновые и сопутствующие заболевания у больных кетоацидозом следует целенаправленно выявлять и назначать соответствующее лечение.

Питание пациента после выхода из состояния кетоацидоза

После восстановления сознания, прекращения тошноты, рвоты и восстановления способности принимать пищу назначают дробное щадящее питание, содержащее умеренное количество белков и достаточное количество углеводов. Чаще всего это бульон, картофельное пюре, каши, хлеб, омлет, соки, разведенные водой и без добавления сахара. В резком снижении жиров в суточном рационе и ограничении количества калорий нет необходимости. Каждый прием пищи дополняют п/к введением 4-8 ЕД инсулина короткого действия. Через 1-2 дня при отсутствии обострений заболеваний желудочно-кишечного тракта переходят на питание, обычное для больного диабетом.

Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.

Неотложная эндокринология

[ *] 2) изотонического раствора хлорида натрия и инсулина

3) солей кальция

5) солей калия

4) норадреналина

1) строфантина

510. Основанием допустимости аборта в либеральной идеологии является:

5) ничего из перечисленного

4) существование медицинской операции по искусственному прерыванию беременности

3) неприкосновенность частной жизни

[ *] 1) свобода женщины и отрицание личностного статуса плода

2) права ребенка

511. Может ли быть выдан больничный лист безработному?

2) может, только при ургентном заболевании

[ *] 4) при наличии документа о взятии на учет по безработице

3) может, в случае госпитализации

1) не может

512. Какое заболевание желудочно-кишечного тракта дает клинику стенокардии?

4) хронический колит

[ *] 2) диафрагмальная грыжа

3) язвенная болезнь желудка

5) острый панкреатит

1) заболевания пищевода

513. Кривая совокупного спроса выражает отношение между:

4) объемами произведенного и потребленного ВНП в реальном выражении

5) все предыдущие ответы неверны

3) уровнем цен, который признают покупатели, и уровнем цен, который удовлетворяет продавцов

2) уровнем цен и произведенным ВНП в реальном выражении

[ *] 1) уровнем цен и совокупными расходами на покупку товаров и услуг

514. Что является самой частой причиной легочной эмболии?

2) тромбоз венозного сплетения предстательной железы

3) тромбоз в правом предсердии

5) тромбоз вен верхних конечностей

[ *] 4) тромбоз вен нижних конечностей

1) тромбоз тазовых вен

515. При сужении просвета верхних дыхательных путей (дифтерия, отек гортани и др.) чаще всего возникает:

2) агональное дыхание

4) дыхание Чейн-Стокса

1) дыхание Биота

[ *] 3) стенотическое дыхание

516. Учение о ценностях – это

1) онтология

[ *] 4) аксиология

3) философия истории

2) гносеология

517. Наибольшей преломляющей способностью в глазу обладает:

[ *] 1) хрусталик

2) роговица

5) зрачок

3) жидкость передней камеры

4) стекловидное тело

518. Чем обусловлено появление сухих жужжащих (басовых) хрипов?

1) наличие в альвеолах (пристеночно) небольшого количества экссудата или транссудата

5) вязкая мокрота в мелких бронхах и/или их спазм

2) воспаление листков плевры («сухой» плеврит)

3) альвеолы полностью заполнены экссудатом или транссудатом

[ *] 4) вязкая мокрота в крупных бронхах

519. К серологическим реакциям относятся: а) РСК (реакция связывания комплемента); б) РНГА (реакция непрямой гемагглютинации); в) реакция вирусной гемагглютинации; г) реакция преципитации; д) ПЦР (полимеразная цепная реакция). Выберите правильную комбинацию ответов:

2) а, в, г

1) б, г, д

5) в, г, д

[ *] 4) а, б, г

3) б, в, д

520. Укажите наиболее вероятную причину несращения перелома кости:

2) частые смены гипсовой повязки

4) перерастяжение отломков на скелетном вытяжении

5) сохраняющееся смещение между отломками

1) кратковременность иммобилизации

[ *] 3) наличие интерпозиции мягких тканей между отломками

521. Нарушения метаболизма сфинголипидов при болезнях Тея-Сакса и Гоше вызываются:

[ *] 2) снижением распада сфинголипидов

1) накоплением гликозаминогликанов

5) нарушением регуляции биосинтеза ганглиозидов

3) снижением синтеза цереброзидов

4) увеличением синтеза цереброзидов

522. Отметьте основное показание к оперативному методу лечения переломов лодыжек:

3) невправимость отломков после 2-3-кратного вправления

5) невозможность удержать отломки после вправления

2) наличие чрезеиндесмозного перелома

1) значительная степень смещения отломков

[ *] 4) интерпозиция тканей между отломками

523. Террасовидный перелом костей свода черепа образуется при воздействии:

1) предмета с преобладающей плоской поверхностью;

2) предмета с ограниченной плоской поверхностью под прямым углом;

4) предмета с цилиндрической поверхностью;

5) ребра тупого предмета под прямым углом.

[ *] 3) предмета с ограниченной плоской поверхностью под острым углом;

524. Исторически преобладающий тип мировоззрения в Новое время

1) мифологический

4) философский

[ * ] 3) научный

2) религиозный

525. Препараты железа назначаются:

[ *] 2) на 2-3 месяца

1) на срок 1-2 недели

526. Что такое комбинированное лечение?

[ *] 2) последовательное использование лучевого и хирургического методов для лечения одной опухоли

4) одновременное лечение опухоли и сопутствующих заболеваний

1) одновременное или последовательное использование дистанционной и контактной лучевой терапии для лечения одной опухоли

3) одновременное или последовательное использование лучевого и химиотерапевтического методов для лечения одной опухоли

527. Обсервационный пункт целесообразно размещать:

1. В прифронтовой зоне.

2. Вблизи населенного пункта.

4. В воинских частях.

[ *] 3. На станциях (в портах) по ходу транспортных путей;

528. У больного с тромбоцитопенией:

2) время свертывания резко увеличено, время кровотечения изменено мало

[ *] 1) время кровотечения резко увеличено, время свертывания изменено мало

4) и то, и другое - в пределах нормы

3) в одинаковой степени увеличено и то, и другое

529. При разрушении задней доли гипофиза можно ожидать:

[ *] 1) увеличения диуреза, снижения осмолярности мочи

4) снижения диуреза, повышения осмолярности мочи

2) увеличения диуреза, повышения осмолярности мочи

3) снижения диуреза, снижения осмолярности мочи

530. При небольшом кровотечении из яичника, обнаруженном лапароскопически, производится:

4) лапаротомия и удаление придатков матки на стороне поражения

1) лапаротомия и ушивание яичника

3) лапаротомия и резекция яичника

[ *] 2) диатермокоагуляция яичника под контролем лапароскопии

531. Плазматические клетки вырабатывают

1) коллаген, эластин

5) гидролитические ферменты

3) альбумин

[ *] 2) иммуноглобулины

4) липиды

532. Факторы риска развития эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни):

[ *] 5) все указанные факторы

3) избыточное употребление соли

4) гиподинамия

2) частые стрессы

1) избыточная масса тела

533. Золи - это дисперсные системы с:

[ *]

534. Сочетание симптомов характерное для ботулизма:

A. высокая температура

[ *] C. нарушение зрения, глотания

D. судороги мышц, жидкий стул

B. высокая температура, нарушение сознания

535. Обязательное медицинское страхование относится к:

2) личному страхованию

[ *] 1) социальному страхованию

536. К смещению зрачка в медиальную сторону (сходящемуся косоглазию) приведет поражение нерва:

[ *] 4) отводящего

2) блокового

1) глазного

3) глазодвигательного

537. Поражение кожи при купании летом в стоячих водоемах может быть вызвано:

4) проникновением цист балантидия

3) проникновением крючьев и присосок ленточных червей

[ *] 1) проникновением личинок шистозом

2) проникновением личинок ришты

538. На догоспитальном этапе для купирования эпилептического статуса чаще всего применяются: а) трициклические антидепрессанты; б) нейролептики фенотиазинового ряда; в) барбитураты; г) бензодиазепины:

3) а, в

5) все верно

[ *] 4) г

1) а, б, в

2) б, г

539. К наиболее важным этиологическим факторам вторичных гипопротеинемий не относятся:

1) пищевая белковая недостаточность

3) печеночная недостаточность

[ *] 5) наследственные нарушения синтеза определенных сывороточных белков

2) нарушения поступления аминокислот из кишечника при адекватной диете

4) протеинурии

540. Какие гематологические изменения являются типичными для СКВ? а) эритроцитоз; б) анемия гемолитическая; в) лейкопения; г) лейкоцитоз; д) тромбоцитоз. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б

4) а, б, в

5) в, г, д

[ *] 2) б, в

3) в, г

541. В структуре заболеваемости детей, подростков и взрослых в России в настоящее время первое ранговое место принадлежит:

1) злокачественным новообразованиям

[ *] 5) болезням органов дыхания

2) болезням системы кровообращения

4) травмам и отравлениям

542. Анаболические стероиды:

[ *] 2) задерживают в организме Na+ и воду

3) угнетают синтез белка

1) выводят из организма Са++

5) понижают артериальное давление

4) уменьшают мышечную массу

543. Антибактериальный препарат, который чаще используется для лечения сибирской язвы:

B. эритромицин

[ *] A. пенициллин

D. линкомицин

C. бисептол

544. Гормонопродуцирующие клетки семенника (клетки Лейдига) располагаются в

4) предстательной железе

1) головке придатка семенника

[ *] 3) интерстициальной ткани семенника

2) теле придатка семенника

545. Темнопольная микроскопия применяется для изучения:

2)риккетсий

3)стафилококка

[ *] 5)бледной трепонемы

4)хламидий

1)кишечной палочки

546. Дайте название следующему шуму. У больного митральным стенозом с признаками выраженной легочной артериальной гипертензии во II-IV межреберье слева от грудины выслушивается мягкий шум, начинающийся сразу после II тона:

2) «шум волчка»

[ *] 4) шум Грехема-Стилла

5) функциональный шум относительной недостаточности митрального клапана

1) шум Флинта

3) шум Кумбса

547. Атропин устраняет брадикардию и АВ-блокаду, так как:

3) блокирует медленные кальциевые каналы и снижает сократимость миокарда

4) блокирует калиевые каналы и замедляет скорость реполяризации

[ *] 1) блокирует М-холинорецепторы и уменьшает влияние блуждающего нерва на сердце

2) стимулирует?-адренорецепторы и повышает активность симпатической нервной системы

548. Какие вирусы содержат в составе вириона обратную транс-криптазу:

[ *] 2) ретровирусы

1) парамиксовирусы

5) энтеровирусы

3) реовирусы

4) аденовирусы

549. Опишите положение стопы при повреждении глубокой ветви мало-берцового нерва:

[ *] 1) «конская стопа»

4) ротирована кнаружи

2) «пяточная стопа»

5) стопа не меняет обычного положения

3) варусное положение стопы

550. При каком киевском князе в 988 г. на Руси было принято христианство?

2) при Олеге

[ *] 3) при Владимире

1) при Ярославе Мудром

5) при Игоре

4) при Святославе

551. Для выявления отдаленных метастазов при раке прямой кишки применяются методы исследования: а) лапароскопия; б) УЗИ брюшной полости; в) рентгенография грудной клетки; г) компьютерная томография; д) рентгенография позвоночника. Выберите правильную комбинацию ответов:

[ *] 5) все ответы правильные

3) б, г,д

2) а, б, г

1) а, б, в

4) а, г,д

552. У больного 56 лет - рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха в течение 2 месяцев. При УЗИ обнаружены выраженная билиарная гипертензия, множественные метастазы в печени, асцит. Укажите оптимальный вариант декомпрессии желчных путей:

5) хирургическая холецистостомия

2) холецистоэнтероанастомоз

4) холедоходуоденостомия

1) микрохолецистостомия под контролем УЗИ

[ *] 3) эндоскопическая папиллосфинктеротомия, установка стента в общий желчный проток

553. Какой основной дыхательный шум наиболее часто выслушивается при эмфиземе легких?

[ *] 1) ослабленное везикулярное дыхание

2) амфорическое дыхание

4) жесткое дыхание

5) смешанное бронховезикулярное дыхание

3) бронхиальное дыхание

554. Укажите, какая из приведенных смесей электролитов может проявлять буферные свойства:

5) NaCl, HC1

[ * ] 4) Na2HPO4, Na3PO4

2) NH3*H2O, NaCl

1) KNO3, HNO3

3) HCOONa, HCOOK

555. При обследовании в поликлинике больной с явлениями острого панкреатита выявлена болезненность в левом реберно-по-звоночном углу. Как называется данный симптом?

5) Воскресенского

4) Керте

[ *] 3) Мейо-Робсона

1) Хвостека

2) Мэрфи

556. Гипертоническая гипергидратация может быть обусловлена: а) активацией РААС (вторичный альдостеронизм); б) неадекватно высокой продукцией вазопрессина; в) избыточным введением гипертонических растворов.

5) а, б

[ *] 2) а,в

3) б, г

4) г

1) а, б, в

557. Ворсинка тонкого кишечника - это вырост

2) слизистой оболочки

1) покровного эпителия

[ *] 4) всех оболочек кишечника

3) слизистой оболочки и подслизистой основы

558. Какой из перечисленных симптомов является признаком поражения спинного мозга?

2) атетоз

5) симптом Кернига

4) слуховая агнозия

[ *] 3) синдром Броун-Секара

1) интенционный тремор

559. Средние показатели роста доношенного новорожденного ребенка в см составляют:

] 1) 40-45

4) 55-60

[ *] 3) 48-53

5) 61-65

2) 45-48

560. Формами деструктивного аппендицита являются все нижеперечисленные, кроме:

[ *] 4) хронического

3) гангренозного

2) флегмонозно-язвенного

5) апостематозного

1) флегмонозного

561. При синдроме Шерешевского-Тернера обнаруживается кариотип:

4) 47 XYY

3) 47 XXX

[ *] 2) 45 ХО

1) 46 XY

562. У больной 48 лет в течение нескольких месяцев отмечаются микрогематурия, тупые боли в поясничной области. На обзорной урограмме теней конкрементов в проекции верхних мочевых путей не выявлено. По данным серии экскреторных урограмм функция почек сохранена, отмечается некоторое расширение чашечно-лоханочной системы слева и эктазия левого мочеточника до средней трети, где отмечается дефект наполнения округлой формы. При ретроградной катетеризации левого мочеточника катетер встретил на 15 см легко преодолимое препятствие, при прохождении которого из дистального отверстия мочеточникового катетера выделялась кровь, затем выделение прекратилось. При дальнейшем продвижении катетера частыми каплями стала выделяться чистая моча. Ваш диагноз:

5) волчаночный нефрит

2) рак паренхимы почки

4) туберкулезное поражение почки и мочеточника

1) уратный камень мочеточника

[ *] 3) папиллярная опухоль мочеточника

563. Суточная доза пенициллина, необходимая для лечения менингококкового менингита средней тяжести, вес больного 80 кг:

A. 2 млн ЕД

[ *] C. 8 млн ЕД

D. 24 млн ЕД

B. 6 млн ЕД

564. Кардинальными симптомами хронического остеомиелита являются: а) высокая температура; б) рецидивирующий характер заболевания; в) пульсирующая боль; г) наличие секвестральной коробки, секвестра; д) появление свищей. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) верно все

1) а, б, в

[ *] 4) б, г, д

3) а, в, д

2) б, в, д

565. Какие данные Вы ожидаете получить при УЗ-исследовании у больного с кистой почки?

4) эхонегативный очаг с четкими контурами и эхонегативной дорожкой

3) эхопозитивный очаг с четкими контурами и эхопозитивной дорожкой

1) эхопозитивный очаг с нечеткими контурами и эхонегативной дорожкой

[ *] 2) эхонегативный очаг с четкими контурами и эхопозитивной дорожкой

566. Разрыв средней оболочечной артерии опасен:

4) нарушением кровоснабжения лобной доли головного мозга

1) геморрагическим шоком

[ *] 5) сдавлением головного мозга образовавшейся эпидуральной гематомой

3) нарушением кровоснабжения височной доли головного мозга

2) нарушением кровоснабжения твердой мозговой оболочки головного мозга

567. Выраженность альгоменореи при внутреннем эндометриозе матки зависит:

[ *] 1) от распространения эндометриоза

5) ни от чего из перечисленного

4) от всего перечисленного

2) от возраста женщины

3) от наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии

568. Полость желудка выстлана эпителием

2) переходным

[ *] 3) однослойным призматическим железистым

5) многослойным плоским

4) однослойным призматическим каемчатым

1) однослойным плоским

569. Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:

[ *] 5) все вышеперечисленное

3) безболезненность

4) различная интенсивность

2) повторяемость

1) внезапность возникновения

570. При появлении ациклических кровяных выделений проводится:

2) определение ЛГ

[ *] 5) диагностическое выскабливание

4) определение ХГ

3) ультразвуковое исследование

1) гистеросальпингография

571. Какой препарат нежелателен в лечении 50-летнего больного хроническим гнойно-обструктивным бронхитом в фазе обострения, эмфиземой легких, ДН II?

1) антибиотики пенициллинового ряда

5) препарат полимикробной вакцины - бронхомунал

4) ацетилцистеин внутрь

[ *] 3) ингаляции трипсина

2) содовые ингаляции

572. Повышенный уровень ксантуреновой кислоты в моче наблюдается при:

4) гиповитаминозе B1

3) гиповитаминозе А

[ *] 5) гиповитаминозе В6

2) гипервитаминозе D

1) гиповитаминозе С

573. При введении в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты в крови резко повысится уровень:

1) пепсина

[ *] 4) секретина

2) амилазы

3) липазы

574. У больного - двусторонняя гиперплазия коры надпочечников. Наряду с другими обследованиями, Вы будете проводить обследование головного мозга. Назовите область, которая Вас будет особенно интересовать:

2) мозжечок

5) эпифиз

1) ствол мозга

3) височная кора

[ *] 4) гипофиз

575. Основным гемодинамическим признаком коарктации грудного отдела аорты является:

5) увеличение ОЦК

1) увеличение АД на нижних конечностях

[ *] 4) гипертензия выше и гипотензия ниже места сужения аорты

2) гипотензия при измерении АД на верхних конечностях

3) брадикардия высоких градаций

576. Какие препараты не используются для лечения болезни Паркинсона?

1) препараты леводопы

5) препараты бромкриптина

4) препараты амантадина

3) агонисты допаминовых рецепторов

[ *] 2) препараты вальпроевой кислоты

577. Какой из внутривенных анестетиков лучше использовать в качестве вводного наркоза для выполнения неотложной операции у больного со значительной кровопотерей и сниженным артериальным давлением:

4) диприван

3) оксибутират натрия

[ *] 5) кетамин

2) тиопентал натрия

1) гексенал

578. Какой симптом не характерен для дрожательного паралича (синдрома Паркинсона)?

3) пропульсии

[ *] 5) интенционный тремор

2) амимия

1) пластическая ригидность

4) тремор покоя

579. При полном парентеральном питании общий объем инфузии составляет не менее:

4) 3500 мл

5) более 3500 мл

1) 500-1000 мл

[ *] 3) 2500-3000 мл

2) 1500-2000 мл

580. В качестве исследуемого материала для серологической диагностики (определение титра антител) используют:

1) гной

4) мокроту

3) мочу

5) желчь

[ *] 2) сыворотку крови

581. Креатинурия, как правило, не наблюдается:

[ *] 4) у астеников

3) при акромегалии

5) у атлетов

2) при сахарном диабете 1 типа

1) при гипертиреозе

582. Антидотом для фосфорорганических отравляющих веществ является:

[ *] 4) атропин

2) амилнитрит

3) унитиол

1) антициан

583. Обтурационная кишечная непроходимость у ребенка 9 месяцев проявляется симптомами: а) острое внезапное начало; б) периодическое резкое беспокойство; в) застойная рвота; г) рефлекторная рвота; д) живот мягкий; е) живот болезненный, напряженный; ж) стула нет, ампула ректум пустая; з) выделение крови из прямой кишки; и) перистальтика не выслушивается; к) жидкий стул с прожилками крови; л) гипертермия. Выберите правильную комбинацию ответов:

3) е, з, к

5) а, и, к

1) а, б, в

[ *] 4) в, д, ж

2) г,д,л

584. Бронирование граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил РФ, представляет собой:

2. Осуществление комплекса мероприятий по предоставлению привилегий определенным категориям граждан в период военных действий.

4. Предоставление средств защиты определенным категориям граждан.

3. Осуществление комплекса мероприятий по предоставлению очередности призыва на военную службу.

[ *] 1. Осуществление комплекса мероприятий по предоставлению отсрочки от призыва на военную службу военнообязанным.

585. Для осуществления управляемой гипотермии взрослому человеку необходимо ввести:

2) препараты, снижающие уровень гормонов щитовидной железы

[ * ] 1) миорелаксанты

4) адреналин

3) кортикостероиды

586. Для лечения инфекций бактероидной этиологии используют:а) клиндамицин; б) канамицин; в) метронидазол; г) ципрофлок-сацин. Выберите правильную комбинацию ответов:

5) б, г

[ *] 3) а,в

1) а, б

4) в, г

2) б, в

587. Препаратом выбора при лечении хламидийной инфекции является:

4) гентамицин

5) клиндамицин

[ *] 2) азитромицин

1) ампициллин

3) нистатин

588. В конце беременности у первородящей женщины в норме шейка матки:

4) сохранена

2) сглажена частично

3) сглажена полностью

[ *] 1) укорочена

589. Артериальный (боталлов) проток: а) функционирует в пренатальном онтогенезе; б) соединяет легочный ствол с аортой; в) соединяет легочный ствол с верхней полой веной; г) содержит артериальную кровь; д) облитерируется к моменту рождения. Выберите правильную комбинацию ответов:

[ *] 1) а, б

4) в, д

2) а, в

5) в, г

3) а, б, д

590. Золи - это дисперсные системы с:

5) твердой дисперсной фазой и твердой дисперсионной средой

4) жидкой дисперсной фазой и жидкой дисперсионной средой

[ *] 1) твердой дисперсной фазой и жидкой дисперсионной средой

3) твердой дисперсной фазой и газовой дисперсионной средой

2) газовой дисперсной фазой и жидкой дисперсионной средой

591. Эндометриоз - это:

3) доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию

4) правильные ответы «1» и «3»

[ *] 5) все ответы правильные

2) опухолевидный процесс

1) дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия

592. Диплоическое вещество является:

1) белой пульпой селезенки

3) одним из базальных ядер конечного мозга

[ *] 4) губчатым веществом покровных костей черепа

2) основным веществом суставного хряща

593. Сосочковые мышцы сердца: а) представляют собой выросты миокарда желудочков; б) являются автономными мышцами с собственными источниками иннервации; в) участвуют, главным образом, в раскрытии предсердно-желудочковых отверстий; г) участвуют, главным образом, в перекрытии предсердно-желудочковых отверстий; д) распределяются группами. Выберите правильную комбинацию ответов:

2) б, г, д

5) а, д

4) б, в

[ *] 1) а, г, д

3) а, в,д

594. Основным звеном патогенеза болезни Иценко-Кушинга является:

4) развитие выраженных электролитных нарушений

3) снижение уровня АКТГ в связи с нарушением секреции кортиколиберина

1) развитие макроаденом гипофиза с повышением секреции АКТГ

[ *] 5) понижение чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к кортикостероидам (нарушение в системе «обратной связи»)

2) катаболическое действие кортикостероидов

595. Что включает в себя классическая триада симптомов острого гломерулонефрита? а) отеки; б) одышка; в) гипертония; г) гематурия; д) сердцебиение. Выберите правильную комбинацию ответов:

4) а, б, в

5) а, в,д

2) в,г,д

[ *] 1) а, в, г

3) а, г, д

596. Что из перечисленного изучает микроэкономика?

1) производство в масштабе всей экономики

* ] 4) производство сахара и динамику его цены

5) производство средств производства

2) численность занятых в хозяйстве

3) общий уровень цен

597. На приеме в поликлинике хирург выявил у больного сильнейшие боли в анальной области после акта дефекации, кровотечение в виде 2-3 капель крови после стула, стулобоязнь, хронические запоры. Предварительный диагноз?

[ *] 3) трещина анального канала

1) рак прямой кишки

2) острый парапроктит

5) геморрой

4) параректальный свищ

598. Наиболее выраженным противовоспалительным эффектом обладает ингаляционный глюкокортикостероид:

5) флунизолид

3) триамцинолона ацетонид

[ *] 4) флутиказона пропионат

1) бекламетазона дипропионат

2) будесонид

599. Укажите наиболее характерные признаки артериального пульса pulsus filifornis:

[ *] 4) число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений

3) число пульсовых волн на лучевой артерии больше числа сердечных сокращений

2) резкое уменьшение величины пульса на обеих лучевых артериях

1) резкое ослабление или отсутствие пульсации на одной лучевой артерии

600. Лечение бронхиальной астмы среднетяжелого течения следует начинать с применения:

3) хромогликата натрия

1) системных глюкокортикостероидов

[ *] 2) ингаляционных глюкокортикостероидов

5) аколата

4) беротека

601. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при остром тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей (стационарный и амбулаторный этапы):

2) 15-18 суток

1) 10-15 суток

[ *] 4) 20-30 суток

3) 15-24 суток

602. Золи - это дисперсные системы с:

5) твердой дисперсной фазой и твердой дисперсионной средой

[ *] 1) твердой дисперсной фазой и жидкой дисперсионной средой

4) жидкой дисперсной фазой и жидкой дисперсионной средой

2) газовой дисперсной фазой и жидкой дисперсионной средой

3) твердой дисперсной фазой и газовой дисперсионной средой

603. Отметьте основной рентгенологический признак рака ободочной кишки:

2) ригидность кишечной стенки на определенном участке

3) нарушение эвакуаторной функции

5) усиленная перистальтика кишечника

1) отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки

[ *] 4) дефект наполнения или.шюская «ниша» в пределах контуров кишечной стенки

604. Передний родничок черепа:

4) зарастает к 6-ти месяцам

5) не пальпируется

[ *] 2) представлен плотной соединительной тканью

1) наименьший по размерам среди прочих

3) представлен хрящевой пластинкой

605. Какой из перечисленных симптомов не характерен для хронического панкреатита?

5) диабет

[ *] 4) водная диарея

1) абдоминальные боли

3) креаторея

2) стеаторея

606. Какие свойства может проявлять данное вещество СН3СН2СООСН3:

[ *] 4) не проявляет ни кислотных, ни основных свойств

2) основные

1) кислотные

3) и кислотные, и основные

607. Больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию: поступила с клинической картиной механической желтухи. При ретроградной панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз. Какой метод лечения предпочтителен?

5) экстракорпоральная литотрипсия

3) трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

2) комплексная консервативная терапия

4) холедохотомия с наружным дренированием холедоха

[ *] 1) эндоскопическая папиллосфинктеротомия

608. Имплантация зародыша человека в эндометрий происходит:

1) на 1-е сутки после оплодотворения

[ * ] 2) на 8-е сутки после оплодотворения

4) в конце 3-й недели после оплодотворения

3) на 15-е сутки после оплодотворения

609. Гликоген относится к

[ * ] 1) трофическим включениям

4) экскреторным включениям

3) секреторным включениям

2) пигментным включениям

610. Коацервация в растворах ВМС - это:

[ *] 5) обратимое объединение макромолекул в ассоциаты

4) объединение частиц в коллоидных системах с твердой дисперсной фазой

2) негидролитическое нарушение нативной структуры белка

3) переход свежеосажденного осадка в свободнодисперсное состояние

1) выпадение белка в осадок из раствора под действием больших количеств негидролизующихся солей

611. Торможение активности желудка в ответ на попадание жирной пищи в двенадцатиперстную кишку уменьшится при дефиците гормона:

4) инсулина

[ *] 3) холецистокинина-панкреозимина

2) соматостатина

5) глюкагона

1) гастрина

612. Укажите тип гипсовой повязки, наиболее удобный для фиксации голеностопного сустава после вправления перелома лодыжек со смещением или подвывихом и вывихом стопы:

1) циркулярная бесподкладочная гипсовая повязка

2) циркулярная гипсовая повязка с ватной прокладкой

4) g-образная лонгета без лонгеты для стопы

[ * ] 3) g-образная лонгета с лонгетой для стопы

613. В структуре причин младенческой смертности в России в настоящее время первое ранговое место занимают:

1) врожденные аномалии

4) травмы и отравления

5) болезни органов дыхания

[ *] 2) отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

614. Укажите симптом, не характерный для кишечного кровотечения при брюшном тифе:

C. тахикардия, падение АД

[ * ] A. кинжальные боли в животе

B. гемоколит

615. Наиболее характерным клиническим симптомом краснухи является:

4) геморрагическая сыпь

5) инспираторная одышка

[ * ] 3) увеличение затылочных лимфатических узлов

2) бледный носогубный треугольник

1) ангина

616. Терапию пациенту 55 лет, страдающему ИБС (стенокардия II ФК) и артериальной гипертонией II степени, целесообразно начать:

3) с комбинированных препаратов типа капозида

5) с комбинации ингибиторов АПФ и бета-блокаторов

[ * ] 4) с бета-блокаторов

1) с тиазидных мочегонных

2) с ингибиторов АПФ

617. Основанием для недобровольного психиатрического освидетельствования и (при необходимости) недобровольной госпитализации служат: а) непосредственная опасность данного лица для себя или окружающих; б) его беспомощность, то есть неспособность удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред его здоровью, если данное лицо будет оставлено без психиатрической помощи; г) наличие всех трех условий одновременно:

4) г

2) б,г

3) а, в

[ * ] 1) а, б, в

5) все верно

618. Клиническая форма туляремии, возникающая при воздушно-пылевом пути заражения:

A. кожно-бубонная

B. бубонная

[ * ] D. легочная

C. абдоминальная

619. Укажите минимальный уровень тромбоцитов, необходимый для проведения хирургического вмешательства:

1) 50x10%

[ * ] 2) 70x10%

4) 150x10% 5)200x10%

3) 100x10%

620. В лечении послеродового эндометрита не применяются:

1) антибиотики

3) инфузионная терапия

[ *] 4) эстроген-гестагенные препараты

2) аспирация содержимого полости матки

621. При дисгинезии гонад восстановление регенеративной функции:

[ *] 4) как правило, бесперспективно

2) достигается стимуляцией овуляции

3) обеспечивается клиновидной резекцией яичников

1) возможно путем длительной циклической терапии половыми гормонами

622. Назовите клинические формы рожи:

A. эритематозная

[ * ] E. все вышеперечисленные

C. буллезная

B. эритематозно-геморрагическая

D. буллезно-геморрагическая

623. Признак, характерный для эпителиальной ткани

1) отсутствие базальной мембраны

3) содержит много кровеносных сосудов

[ * ] 4) клетки прочно связаны друг с другом

2) низкая способность к регенерации

624. Ниже приведено 7 наиболее важных факторов, участвующих в образовании тонов сердца: а) колебания стенок желудочков в момент систолы предсердий; б) колебания стенок желудочков в момент их быстрого наполнения; в) положение створок АВ-клапанов перед началом изометрического сокращения; г) колебания полулунных клапанов аорты и легочной артерии при их закрытии; д) быстрое изометрическое сокращение желудочков; е) колебания АВ-клапанов при их закрытии; ж) вибрация стенок аорты и легочной артерии в самом начале фазы изгнания. Выберите из этих факторов те, которые имеют значение в образовании II тона:

[ * ] 5) г

2) б, в, д, е

4) в, д, е, ж

625. Какие жалобы характерны для больных с неосложненным силикозом? а) одышка; б) чувство нехватки воздуха; в) кашель; г) боли в грудной клетке; д) боли в области сердца. Выберите правильную комбинацию ответов:

[ *] 4) а, в, г

5) а,б,д

1) а, б

3) д

2) в, г

626. При аускультации детей раннего возраста выслушивается следующий тип дыхания:

3) жесткое

5) ослабленное

[ * ] 2) пуэрильное

1) везикулярное

4) бронхиальное

627. Для лечения аритмий при гипертрофической кардиомиопатии наиболее показано применение:

1) хинидина

3) изоптина

[* ] 5) кордарона

2) новокаинамида

4) конкор

628. Причинами респираторного ацидоза являются: а) гиповенти-ляция легких; б) снижение возбудимости дыхательного центра; в) снижение рО2 в воздухе; г) вдыхание газовых смесей с высоким содержанием СО2; д) гипоксия

[ * ] 4) а, б, г

1) в,д

2) д

3) а

629. Укажите длительность инкубационного периода при брюшном тифе:

A. несколько часов

C. 2-3 суток

[ * ] D. 7-28 дней

B. одни сутки

630. Какие обстоятельства могут способствовать вторичному раннему кровотечению из послеоперационной раны? а) соскальзывание лигатуры с сосуда; б) кровотечение из мелких нели-гированных сосудов; в) местное применение холода с целью уменьшения болей; г) гипербилирубинемия; д) резкое повышение артериального давления; с) аррозия сосуда вследствие нагноения раны; ж) переливание консервированной крови.Выберите правильную комбинацию ответов:

3) г, д, е, ж

2) в,д, е, ж

5) а, в, е, ж

[ * ] 4) а, б, г, д

1) а, б, в,е

631. При каких инфекциях основную роль в развитии инфекционного процесса играет экзотоксин возбудителя: а) столбняк; б) холера; в) дифтерия; г) гонорея; д) ботулизм. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) б, в, г, д

[ *] 3) а, б, в, д

4) а, г, д

5) б, г, д

2) а, б, г, д

632. Признаки, позволяющие отличить поперечно-ободочную кишку от остальных отделов ободочной кишки:

4) ориентация в поперечном направлении

[ * ] 3) наличие большого сальника

5) покрытие брюшиной со всех сторон

1) большое количество жировых подвесок

2) наличие мышечных лент

633. У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 8 дней после 2-месячной задержки. Первые менструации появились 4 месяца назад по 2 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное, хорошо физически сложена. При ректоабдоминальном исследовании патологии не выявлено. НЬ - 80 г/л. Вероятный диагноз:

5) полипоз эндометрия

1) гормонопродуцирующая опухоль яичника

[ *] 4) ювенильное маточное кровотечение

2) рак шейки матки

3) полип шейки матки

634. Какие обстоятельства могут способствовать вторичному раннему кровотечению из послеоперационной раны? а) соскальзывание лигатуры с сосуда; б) кровотечение из мелких нели-гированных сосудов; в) местное применение холода с целью уменьшения болей; г) гипербилирубинемия; д) резкое повышение артериального давления; с) аррозия сосуда вследствие нагноения раны; ж) переливание консервированной крови.Выберите правильную комбинацию ответов:

[ *] 4) а, б, г, д

5) а, в, е, ж

2) в,д, е, ж

3) г, д, е, ж

1) а, б, в,е

635. К признакам первой стадии токсической дистрофии печени относится:

5) все перечисленное

4) диффузные кровоизлияния в ткани печени

3) печень плотная, склерозированная

[ *] 1) печень ярко-желтого цвета

2) печень уменьшена в размерах

636. Положение плода - это:

2) отношение спинки плода к фронтальной плоскости

1) отношение спинки плода к сагиттальной плоскости

4) взаимоотношение различных частей плода

[ *] 3) отношение оси плода к длиннику матки

637. Дайте описание «воротника Стокса»:

5) лицо одутловатое, желтовато-бледное с отчетливым цианотическим оттенком, рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые

[ * ] 1) лицо одутловатое, цианотичное, отмечаются резкое набухание вен шеи, выраженный цианоз и отек шеи

4) лицо одутловатое, бледное, отеки под глазами, веки набухшие, глазные щели узкие

2) отмечается выраженный цианоз губ, кончика носа, подбородка, ушей, цианотичный румянец щек

3) лицо мертвенно-бледное с сероватым оттенком, глаза запавшие, заостренный нос, на лбу капли холодного профузного пота