Ларингоскопия. Что это за исследование и для чего оно применяется? Показания, противопоказания и возможные последствия процедуры

Когда человек подвержен частым заболеваниям горла и гортани, врач может назначить ларингоскопию. Это эффективный метод, направленный на изучение состоянии гортани. Раньше для таких целей использовали только зеркало, которое вводили в горло. Современная методика ларингоскопии позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии горла.

Ларингоскопия

Сложность исследования состоит в том, что продольная ось гортани располагается под прямым углом к оси полости рта. Из-за этого ее рассмотреть без специальных инструментов невозможно.

Исследование проводит отоларинголог. При ларингоскопии возможно одновременное проведение биопсии. Патология позволяет выявить:

• травмы,
• инородные тела,
• изменения голосовых связок.

Метод визуального исследования может использоваться для диагностики и проведения лечебных манипуляций.

Показания к процедуре

Техника дает возможность установить причину осиплости, . Иногда при невозможно установить этиологию. Ларингоскопия в таком случае проводится обязательно. Если у человека , есть , это является прямым показаниям к подобным манипуляциям.

Показанием является и установление причины возникновения «механического кашля» и подозрения на опухолевые процессы в глотке и на связках.

Чем отличается ларингоскопия от фарингоскопии, смотрите в нашем видео:

Виды

Популярными является прямая и непрямая ларингоскопия. Иногда назначается и ретроградная. Она направлена на изучение нижнего отдела гортани при помощи специального зеркала, которое вводится в трахею.

Прямая

Проводится при подозрении наличия инородного тела в глотке. С помощью техники его успешно могут вытащить. Техника актуальна и для , и проведения лазеротерапии. Используется и в качестве дополнительного метода во время операций. С помощью прямой ларингоскопии можно исключить необходимость проведения трахеобронхоскопии в детском возрасте.

Проводится процедура под местной анестезией – слизистую смазывают 2% раствором дикаина. Шпатель вводят до надгортанника. Затем происходит огибание концом инструмента края надгортанника и введения до входа в гортань. Затем происходит придавливание корня языка и ввод инструмента в вертикальное положение. Это дает возможность увидеть заднюю стенку, верхнюю часть трахеи и голосовые связки.

Прямая ларингоскопия

Непрямая

Для проведения используются зеркала различного размера. пациент ложится, запрокидывает назад голову. Техника позволяет установить наличие стеноза гортани, травмы и .

Во время исследования источник света находится на уровне правой . Доктор фиксирует язык и вводит зеркало в полость рта до соприкосновения с мягким небом. Чтобы не спровоцировать рвотный рефлекс, врач старается не задевать корень языка и заднюю стенку глотка.

При осмотре пациента просят произносить «И». Спецификой этого метода является то, что переднюю часть органа доктор видит вверху, а задние –внизу.

Как проводится непрямая ларингоскопия, смотрите в нашем видео:

Как проводится?

При непрямом методе процедура редко занимает больше 5 минут. При прямой технике появляется возможность проведения дополнительных манипуляций. Поэтому такое исследование считается сложным.

Подготовка

За несколько часов до процедуры рекомендуется воздержаться от приема пищи, а также питья. Это позволяет управлять инструментами без вызова рвотного рефлекса (попадание рвотных масс в дыхательные пути опасно). Если у пациента установлены зубные протезы, их попросят снять.

Перед процедурой врачу сообщается информация:

• о возможной беременности,
• препаратах, принимаемых на момент исследования.

Техника проведения

На результаты обзора гортани оказывает влияние положение языка обследуемого. Врачу приходится удерживать его с использованием шпателя.

Прямая диагностика проводится в любой удобной позе, но лучше, как и при непрямом методе, занять положение лежа. В этом случае перекрывается доступ слюны в нижние дыхательные пути.

При прямой процедуре с использованием гибкого ларингоскопа заранее назначаются препараты, которые уменьшают выработку слизи. Трубка, оснащенная источником света, вводится через нос. Часто процедура проводится под местным наркозом.

Если применяется жесткий аппарат, то может потребоваться больше времени (до 40 минут). В этом случае все манипуляции осуществляются в операционной. Во время такого исследования обследуются голосовые связки, берется материал для биопсии.

В процессе проведения процедуры возможно появление осложнений. Обычно это , охриплость голоса. Если в результате появилась тканей, что привело к непроходимости дыхательных путей, осуществляется трахеотомия. В первые дни после проведения манипуляции рекомендован щадящий режим разговора, когда можно говорить только шёпотом.

Как приводится прямая ларингоскопия, смотрите в нашем видео:

Особенность проведения у детей

Детям процедура назначается:

• при врожденном или прогрессирующем стридоке,
• обструкции дыхательных путей новорожденного,
• приступы апноэ с цианозом и аспирацией,
• дыхательная обструкция.

Детям горло обрабатывают аэрозолем с 10% лидокаином. Перед обезболиванием гортани проводится сублингвальная анестезия, направленная на изучение переносимости анестетика.

Обычно детальный осмотр структур гортани проводят с помощью непрямых эндоскопических методов исследования с использованием видоларингоскопии. Врачи стараются проводить исследования под наркозом без эндотрахеальной интубации для сохранения самостоятельного дыхания.

При проведении исследования у детей учитывается возраст и психосоматическое состояние ребенка. В зависимости от этого происходит выбор аппаратуры, техники. Наибольшие сложности возникают при использовании ларингоскопии у детей младше 6 лет. Это обусловлено анатомическими особенностями строение гортани.

Противопоказания

Процедура очень информативна, но может проводиться не во всех случаях. Нельзя ее проходить, если есть:

• Серьезные изменения в работе сердца и сосудов.

Важное диагностическое значение исследование имеет при ранней диагностике онкологии. Ларингоскопия проводится так, чтобы последовательно рассмотреть все отделы гортани. Метод позволяет установить наличие опухоли минимального размера. Сложности могут возникнуть, если есть анатомические особенности, например, деформированный надгортанник.

Таким образом, главным достоинством методики является возможность оценки состояния гортани при выявлении различных заболеваний. Манипуляции требуют минимальный период восстановления. К недостаткам относится угроза травмы голосовых связок и неприятные ощущения.

ЛАРИНГОСКОПИЯ (греч. larynx, laryng гортань + skopeo - наблюдать, исследовать) - метод осмотра гортани . Различают три вида Л.- непрямую, или зеркальную, прямую и ретроградную.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия разработана певцом и учителем пения Гарсиа (М. Garcia, 1854) для изучения физиологии голоса певцов. В мед. практику непрямая Л. введена Тюрком (L. Turck, 1866) и И. Чермаком (1863). Ее производят с помощью специального гортанного зеркала (выпускают различных диаметров - 8, 12, 15, 21, 25 и 27 мм). Для освещения используют лобный осветитель или (чаще) лобный рефлектор, отражающий свет лампы. Исследование удобнее производить в затемненном помещении. Источник света (если используют лобный рефлектор) находится со стороны правого уха обследуемого. Врач сидит напротив пациента. Предложив пациенту открыть рот и высунуть язык, врач удерживает его I и III пальцами левой руки, а II фиксирует верхние резцы или губу обследуемого. Наведя свет, отраженный от лобного рефлектора, на область мягкого неба, врач правой рукой вводит через рот в ротовую часть глотки предварительно подогретое (во избежание запотевания) гортанное зеркало. Ручку зеркала держат как писчее перо. Стержень зеркала должен находиться у левого угла рта обследуемого, чтобы не закрывать поле зрения. Зеркало устанавливают т. о., чтобы отраженные от него лучи света попадали в гортань (рис. 1). При этом в зеркале видно изображение гортани. По указанию врача обследуемый произносит звук «И» или «Э», гортань несколько приподнимается и становится более доступной для осмотра. В части случаев приходится несколько оттеснять тыльной поверхностью зеркала мягкое небо и язычок к" задней стенке глотки. Следует избегать прикосновения зеркала К задней и боковым стенкам глотки, а также корню языка во избежание возникновения рвотного рефлекса. Производить Л. непосредственно после приема пищи пе рекомендуется. Если все же возникает рвотный рефлекс, препятствующий проведению Л., применяют поверхностное обезболивание - смазывание ротовой и гортанной части глотки и верхнего отдела гортани 3-5% р-ром кокаина, 1 - 2% р-ром дикаина или 2% р-ром пиромекаина. Лучше, однако, произвести пульверизацию этими же препаратами.

В части случаев (при свернутом, ригидном, запрокинутом надгортаннике, коротком толстом языке) приходится прибегать к оттягиванию надгортанника кпереди - к корню языка. Это производят под поверхностной анестезией, с помощью специального инструмента - держателя надгортанника или гортанного зонда с навернутой на его конец ватой. При этом язык фиксирует или сам обследуемый, или помощник врача.

Следует учитывать, что при непрямой Л. получают «полуобратное» изображение гортани. Правая и левая половины сохраняют свои места. Надгортанник (образующий переднюю часть гортани) представляется в гортанном зеркале расположенным сзади. Задние отделы гортани (напр., черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство) представляются расположенными спереди.

Иногда для детального осмотра гортани врачу и больному приходится занимать и другие положения. Так, при недостаточно хорошей обозримости задних отделов гортани, во время Л. обследуемый должен стоять, наклонив голову вперед и вниз. Врач при этом сидит на стуле или стоит на коленях. При недостаточно хорошей обозримости передних отделов врач стоя осматривает гортань сидящего перед ним пациента.

Ларингоскопическая картина в норме и при некоторых видах патологии. Рис. 1. Гортань в норме: 1 - надгортанник; 2 - вестибулярные складки; 3 - голосовые складки; 4 - черпалонадгортанная складка; 5 - черпаловидный хрящ; 6 - межчерпаловидное пространство; 7 - задняя стенка гортани. Рис. 2. Острый ларингит: резкая гиперемия и инфильтрация надгортанника, вестибулярных и голосовых складок, черпалонадгортанных складок, межчерпаловидного пространства. Рис. 3. Острый эпиглоттит: гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки надгортанника. Рис. 4. Острое воспаление вестибулярных складок: резкая гиперемия и инфильтрация. Рис. 5. Острое воспаление голосовых складок: резкая гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки голосовых складок. Рис. 6. Острое воспаление межчерпаловидного пространства: резкая гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства. Рис. 7. Геморрагический острый ларингит: кровоизлияние в области голосовых складок. Рис. 8. Острый подскладочный (подсвязочный) ларингит: резкая гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки подголосовой области. Рис. 9. Флегмонозный ларингит: абсцесс в области левой черпалонадгортанной складки. Рис. 10. Хронический ларингит: гиперемия и припухание голосовых складок. Рис. 11. Пахидермия голосовых складок: массивное утолщение эпителия в виде грибовидного возвышения на голосовых складках. Рис. 12. Пахидермия межчерпаловидного пространства: утолщение эпителия в межчерпаловидном пространстве. Рис. 13. Певческие узелки гортани: симметрично расположенные точечные возвышения на свободном крае голосовых складок.

В первую очередь при Л. видна (цветн. рис. 1) свободная часть надгортанника, черпалонадгортанные складки, затем черпаловидные хрящи и межчерпаловидная вырезка. Складки преддверия имеют вид валиков, расположенных в сагиттальной плоскости. Голосовые складки находятся под ними, резко выделяясь на фоне окружающих образований своим белым цветом и блестящей поверхностью. Расположенные между складками преддверия и голосовыми складками желудочки гортани рассмотреть при Л. не удается, но при выраженных атрофических процессах можно увидеть входы в эти образования. При осмотре голосовых складок обращают внимание на их цвет, характер поверхности, подвижность, симметричность движений при фонации. Во время вдоха (голосовая щель раскрыта) определяют ширину голосовой щели, осматривают подголосовую полость. Нередко удается осмотреть и верхние отделы трахеи (в отдельных случаях всю трахею, вплоть до бифуркации). При этом видны хрящевые кольца, просвечивающие через слизистую оболочку. У взрослого человека в норме ширина голосовой щели в наиболее широком заднем отделе ок. 8 мм.

Непрямая Л. производится каждому взрослому пациенту и ребенку старшего возраста в ЛОР-стационаре, на амбулаторном приеме, при профилактическом ЛОР-осмотре. Детям младшего возраста произвести непрямую Л. в большинстве случаев не удается.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия (аутоскопия, директоскопия, ортоскопия) введена в практику Кирштейном (A. Kirstein, 1895) и основана на возможности выпрямить угол между осью полости рта и осью гортани при запрокидывании головы обследуемого. Для прямой Л. используют специальные приборы - ларингоскопы.

Ларингоскопы - эндоскопические приборы для осмотра гортани. Использование ларингоскопов началось с 1895 г. Различные авторы называли их аутоскопами, ортоскопами, директоскопами, шпателями для прямой ларингоскопии. В СССР были наиболее распространенными ортоскоп Зимонта, шпатель Тихомирова и универсальный директоскоп Уидрица.

Наиболее удобны для осмотра гортани и различных манипуляций (для удаления инородных тел, введения бронхоскопических трубок и интубационной трубки в трахею) используемые как в нашей стране, так и за рубежом ларингоскопические наборы, имеющие сменные прямые и изогнутые клинки (шпатели) и рукоятку. В СССР такие наборы выпускаются Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» (рис. 2-4). Они предназначены для проведения ларингоскопии у детей (рис. 2) и взрослых (рис. 3). Наборы для взрослых и универсальный набор отличаются от детского типами и размерами клинков.

Для проведения оперативных вмешательств используются операционные ларингоскопы с устройством для упора на теле больного, что позволяет зафиксировать ларингоскоп и освободить руки врача.

Система освещения в ларингоскопах различна. Ранее в ортоскопах Зимонта и шпателях Тихомирова для освещения использовались рефлекторы. Более удобной явилась система освещения с помощью миниатюрной эндоскопической лампочки накаливания, укрепленной в клинке. В директоскопе Ундрица питание лампочки осуществлялось через трансформатор от обычной электросети. В современных ларингоскопах используется система освещения от сети и аккумуляторов и более удобная - от сухих батарей, помещаемых в рукоятку прибора.

В ряде случаев освещенность от миниатюрной эндоскопической лампочки накаливания недостаточна, в процессе работы может нарушиться электрический контакт и возникнуть искрение, что недопустимо при работе с эфирным наркозом, особенно в барокамерах. Этих недостатков лишены ларингоскопы с автономными источниками освещения и стекловолоконными световодами. При помощи такого освещения на объекте наблюдения может быть создана освещенность любой величины. Существуют различные варианты использования световодов в ларингоскопах. В одних ларингоскопах световод, расположенный в клинке, сочетается с лампой накаливания, питаемой от батареи, расположенной в рукоятке. В других (гл. обр. детских) свет от осветительного устройства передается по световому стекловолоконному кабелю, укрепленному внутри рукоятки клинка, к проксимальному его концу и расположенной здесь призмой направляется на дистальный конец ларингоскопа.

В большинстве ларингоскопов со световодами внутри клинка световод укрепляется таким образом, что его дистальный конец расположен близко к дистальному концу клинка, а проксимальный соединяется со световым кабелем. Ларингоскоп такого типа выпускается в СССР Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» (рис. 4). Для работы в барокамере применяется аналогичный ларингоскоп (рис. 5). Осветительное устройство помещается вне барокамеры. Свет от него передается по световым кабелям через стекло уплотнительной пробки к ларингоскопу внутри барокамеры.

Рабочие части ларингоскопов - клинки бывают в форме сплошной трубки или трубки с продольным вырезом, в последнем случае удобнее пользоваться инструментами для манипуляций внутри гортани. Рукоятки ларингоскопов имеют также различную форму. Они бывают прямые круглые у ларингоскопов с батарейным питанием, массивные с упором для указательного пальца, иногда в форме буквы Г, как у ларингоскопа Джексона. На рукоятках операционных ларингоскопов имеется приспособление для крепления грудного упора (рис. 6). Рукоятки диагностических ларингоскопов крепятся к клинку обычно под углом 90°, а операционных - под острым углом.

Для детального осмотра гортанных желудочков используется оптический ларингоскоп - фарингоскоп.

Клинки большинства выпускаемых ларингоскопов изготовляются из латуни с зеркальным никелевым покрытием, поэтому они выдерживают стерилизацию при температуре не выше 120°. Все шире начинают применяться клинки из нержавеющей стали, допускающие любую стерилизацию. Лампочки и световоды не стерилизуются, а дезинфицируются принятыми в СССР холодными способами.

В зарубежной литературе имеются сообщения о пластмассовых клинках одноразового пользования, но серийно они не выпускаются.

Методика прямой ларингоскопии

Прямую Л. по возможности производят натощак. Большей частью применяют поверхностную анестезию слизистой оболочки глотки и гортани (3-5% р-ром кокаина, 1 - 2% р-ром дикаина, 2% р-ром пиромекаина) с соответствующей премедикацией. В некоторых случаях используют кратковременный наркоз. Во время исследования больной обычно лежит на спине с запрокинутой назад головой, реже сидит на стуле. В отдельных случаях пациента укладывают на живот. Во время введения ларингоскопа проксимальная часть клинка (в некоторых приборах имеется специальная пластина) с большой силой опирается на резцы верхней челюсти. Во избежание травмы этих зубов используют различные приспособления - наклеивают на опорную часть клинка полоски липкого пластыря или подкладывают марлевую салфетку, свернутую в несколько слоев. Иногда на верхние резцы надевают разрезанную вдоль резиновую трубку. Лучшим методом, однако, является изготовление индивидуального слепка - предохранителя из твердеющей пластмассы, напр, протакрила. В ряде случаев введение ларингоскопа более легко осуществляется не по средней линии, а сбоку, с угла рта.

Процесс введения клинка ларингоскопа обычно делят на три этапа.

1. Введение клинка ларингоскопа через рот (удобнее при высунутом и зафиксированном языке больного) вдоль корня языка с одновременным запрокидыванием головы обследуемого. Верхняя часть клинка ларингоскопа (или специальная пластина) при этом все сильнее опирается на резцы верхней челюсти. Клинок вводят в нижнюю часть глотки до тех пор, пока в поле зрения не попадут средняя язычно-надгортанная связка и свободная часть надгортанника (рис. 7,а).

2. Рукоятку ларингоскопа слегка приводят к груди так, чтобы конец клинка обогнул край надгортанника. Затем надгортанник концом клинка прижимают к корню языка. С этой целью рукоятку прибора несколько отводят от груди и клинок заводят за свободный край надгортанника. При этом становятся хорошо обозримыми черпаловидные хрящи, межчерпаловидная вырезка, задние отделы вестибулярных и голосовых складок (рис. 7,6).

3. Введение конца клинка ларингоскопа почти до голосовых складок. При этом становятся хорошо обозримыми все отделы гортани (рис. 7,в). Если же обозримость передней комиссуры недостаточна, целесообразно надавить снаружи на область щитовидного хряща.

Ларингоскоп, независимо от его конструкции, обычно вводят правой рукой. После введения и установки ларингоскопа в нужном положении, если возникает необходимость в проведении тех или иных манипуляций в гортани (введение интубационной трубки, удаление доброкачественных новообразований, взятие кусочка ткани для гистол, исследования и т. п.), поступают в зависимости от конструкции ларингоскопа. Так, рукоятку шпателя Тихомирова, директоскопа Ундрица, ларингоскопа, применяемого для интубации, а также бронхоскопов Брюнингса и Мезрина фиксируют левой рукой, оставляя правую свободной для проведения тех или иных манипуляций.

При использовании ортоскопа или аутоскопа специальный рычаг, соединенный с рукояткой, устанавливают на область грудины, фиксируя, т. о., клинок инструмента в нужном положении.

К особым видам прямой Л. относятся подвесная и опорная Л. Подвесная Л. заключается в том, что при прижатии шпателем корня языка используют тяжесть свисающей головы лежащего на спине больного - голова как бы «подвешивается» на шпателе. При опорной Л. давление на корень языка обеспечивается противодавлением рычага, опираю щегося на специальную металлическую стойку или на грудь больного (напр., при использовании ларингоскопа Джексона).

Как правило, прямая Л. создает возможности для значительно более детального осмотра гортани и проведения большого количества оперативных вмешательств, чем непрямая Л.

Ретроградную ларингоскопию производят с помощью маленького носоглоточного зеркала, к-рое вводят (предварительно подогрев) через трахеостому, края к-рой приходится раздвигать. Инструмент при этом обращен зеркальной поверхностью вверх, по направлению к гортани. Для освещения используют лобный осветитель или рефлектор. В тех случаях, когда ретроградную Л. производят на операционном столе непосредственно после вскрытия трахеи, целесообразно наложить на края разреза трахеи (в межхрящевые промежутки) лигатуры из толстого шелка. Зеркало вводят, раздвинув края разреза трахеи с помощью указанных лигатур. В части случаев можно использовать расширитель Труссо. В тех случаях, когда ретроградную Л. производят больному со сформировавшейся трахеостомой, ее края удобно раздвинуть с помощью носового расширителя со средними (40 мм) или длинными (60 мм) губками.

При ретроградной Л. виден верхний отдел трахеи, подголосовая полость и нижняя поверхность голосовых складок.

Микроларингоскопия

Все более широкое распространение получает так наз. микроларингоскопия - осмотр гортани с помощью специального операционного микроскопа (фокусное расстояние 350-400 мм). Осмотр гортани через микроскоп может быть произведен в сочетании с непрямой Л. Врач и обследуемый занимают такое же положение, как и при традиционной непрямой Л. При этом свет на зеркало направляют от осветителя, имеющегося в микроскопе. Изображение гортани в зеркале рассматривают в микроскоп (чаще используют 8- и 12,5-кратное увеличение). Микроларингоскопию производят обычно без анестезии, реже с поверхностным обезболиванием. Этот метод применяют для диагностики и послеоперационного наблюдения за больными.

Микроларингоскопию в сочетании с прямой Л. производят как для диагностики, так и для проведения эндоларингеальных хирургических вмешательств, которые в силу тех или иных причин не могут быть произведены под контролем традиционных методов Л. К ним относится удаление распространенных папиллом и других доброкачественных новообразований, имеющих широкое основание, обширных гиперплазированных участков слизистой оболочки. Микроларингоскопия дает возможность более целенаправленно взять кусочек ткани для гистол, исследования, что имеет большое значение для ранней диагностики злокачественных новообразований гортани. Прямую микроларингоскопию, как правило, производят под инсуффляционным или интубационным наркозом. В последнем случае используют самую тонкую интубационную трубку.

Библиография: Антонив В. Ф. и Триантафилиди И. Т. Применение оптики при исследовании и операциях по поводу заболеваний глотки и гортани, Вестн, оторинолар., № 6, с. 29, 1973; Горобец Е. С. и Тюков В. Л. Инжекционная искусственная вентиляция легких при общем обезболивании во время проведения ларингоскопий и эндотрахе-альных хирургических вмешательств, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 4, с. 45, 1977; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 7, 472, М., 1960, библиогр.; Хирургические болезни глотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода, под ред. В. Г. Ермолаева и др., с. 223, М., 1954, библиогр.; С zermak I. N. Der Kehl-kopfspiegel in seine Verwerthung flir Phy-siologie und Medicin, Lpz., 1863; Klein-sasser O. Mikrolaryngoskopie und endo-laryngeale Mikrochirurgie, Stuttgart - N.Y., 1968, Bibliogr.; Lewy R. B. a. Brusca P. A. Difficult direct laryngoscopy, Laryngoscope (St Louis), v. 86, p. 567, 1976; Sauvage J. P. e. a. Notre experience de l’oxygene pulse et de l’anesth6sie generale dans les laryngoscopies directes en suspension, Ann. Ot,o-la-ryng. (Paris), t. 93, p. 577, 1976; Seif-f e r t A. Untersuchungsmethoden des Kehl-korfes, Handb. Hals,- Nasen- u. Ohren-heilk,. hrsg. v. A. Denker u. O. Kahler, Bd 1, S. 762, B. - Miinchen, 1925; T ii г с k L. Klinik der Krankheiten des Kehlkopfes und der Luftrohre, Wien, 1866.

Ю. Б. Преображенский; В. H. Сазонтова (мед. техн.).

Некоторые заболевания горла и гортани требуют проведения особых диагностических методов, одним из которых является ларингоскопия. Она позволяет детально изучить состояние гортани. Ларингоскопия гортани проводится несколькими способами и не требует сложной предварительной подготовки.

Характеристика процедуры и ее виды

Ларингоскопия – это инструментальный метод визуального обследования гортани и голосовых связок. Такая диагностическая процедура проводится для постановки диагноза при развитии у больного таких симптомов, как:

• боль в горле и ухе неясного генеза;
• потеря голоса и выраженное нарушение качества (осиплость и охриплость);
• мокрота с кровью при кашле;
• различные травмы гортани;
• подозрение на обструкцию дыхательных путей;
• ощущение инородного тела в горле и затруднение глотания пищи.

Обследование гортани проводится двумя способами: прямая и непрямая ларингоскопия. Разница между ними в типе используемого инструмента и технике выполнения. Прямая ларингоскопия может быть гибкой или ригидной. В первом случае для проведения процедуры используется специальный подвижный фиброларингоскоп.

Ригидный метод применяется исключительно в ходе хирургической операции и предполагает использование жесткого эндоскопического инструмента. Непрямой метод характеризуется введением в ротовую полость специальных зеркал. Этот метод в отличие от других менее информативен. Применение того или иного метода обусловлено целью процедуры.

Если требуется более детальное исследование гортани, то врачи прибегают к прямой ларингоскопии. Этот метод подходит также для выявления инородного тела в глотке, забора биологического материала для анализа, удаления полипов и других образование на поверхности гортани. Ларингоскопия является одним из эффективных способов диагностики рака гортани.

С помощью ларингоскопии гортани можно обнаружить следующие патологии:

• инородный предмет в гортани;
• воспаление слизистых оболочек;
• новообразования;
• полипы и папилломы на поверхности слизистой гортани;
• ожоги гортани:
• абсцесс гортани;
• нарушение работы голосовых связок.

С помощью ларингоскопии определяют заболевания гортани

Подготовительный этап

Перед процедурой необходимо соблюсти ряд простых правил, в их исполнении заключается подготовка к исследованию. За день до ларингоскопии пациент должен плотно пообедать и легко поужинать. Утром в день проведения процедуры нельзя принимать никакую пищу, в том числе и воду. Поскольку будет вмешательство в ротовую полость, манипуляции могут вызвать у пациента рвоту.

В этом случае существует опасность проникновения кусочков пищи или желудочного сока в дыхательные пути. Это правило необходимо строго соблюдать, поскольку неисполнение может закончиться летальным исходом. Кроме того, перед процедурой следует провести гигиену полости рта. Это позволит не только устранить неприятный запах, но и снизит риск проникновения болезнетворных бактерий в дыхательные пути.

Курить непосредственно перед процедурой также запрещается, потому как затяжка сигареты вызовет повышенное слюноотделение. Это, в свою очередь, может спровоцировать кашель во время проведения манипуляции. Для выявления противопоказаний, а также с целью снижения риска побочных эффектов, перед процедурой врач должен выяснить у пациента наличие аллергической реакции на пищевые продукты или лекарственные средства.

Это связано с тем, что в ходе ларингоскопии могут вводиться некоторые медикаменты. И также следует оповестить врача о том, какие лекарственные средства принимались пациентом в предыдущий месяц. Важна информация о заболеваниях крови пациента, в частности, необходимо выяснить особенности ее свертываемости.

При наличии такого нарушения у пациента в процессе ларингоскопии может открыться кровотечение из-за травмирования слизистой оболочки гортани. Кроме того, пациентка должна предупредить врача о своей беременности. Если проводится непрямая ларингоскопия, то можно обойтись без наркоза и обезболивания вообще.

Такой метод не сопряжен контактом инструментами оболочки дыхательных путей. Анестезия может потребоваться при проведении прямой ларингоскопии. Местное обезболивание проводится путем орошения раствора лидокаина в ротовую полость. Общее обезболивание предполагает ведение пациента в глубокий медикаментозный сон.

Как проводится ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия является безопасной процедурой, она может проводиться в поликлинике или стационаре. Для ее проведения пациент должен сесть в специальное кресло и запрокинуть голову назад. В широко раскрытый рот врач помещает марлевый тампон под язык. Он необходим для впитывания слюны, так как она будет мешать проведению исследования.

После этого врач надавливает на корень высунутого языка шпателем, перемотанным бинтом. Затем в рот пациента вводится небольшое зеркало, закрепленное на длинной рукоятке. Зеркало вводится до задней стенки глотки. Врач должен постараться не касаться инструментом стенок глотки, поскольку это может вызвать рефлекторный кашель или рвоту.

Зеркало направляется вниз, благодаря чему свет отражается, и освещает гортань. При правильном проведении процедуры врач может детально рассмотреть голосовые связки и хрящи гортани. После окончания процедуры пациент может сразу отправляться домой. Прямая ларингоскопия проводится с помощью специального приспособления – ларингоскопа, состоящего из рукоятки и клинка.

На клинке располагается лампочка, освещающая глотку пациента. Процедура проводится под общим наркозом. Сначала необходимо отодвинуть корень языка для обеспечения свободного доступа к гортани и голосовым связкам. Процедура проводится в положение пациента лежа на спине. Врач осматривает голосовые связки и дыхательные пути, и при необходимости проводит лечебные манипуляции. После окончания процедуры пациент еще несколько часов находится под наблюдением врачей.

При подозрении на злокачественные опухоли гортани проводится микроларингоскопия. Это детальное исследование голосовых складок и гортани с увеличением при помощи оптического микроскопа или ригидного эндоскопа. Процедура проводится под общим наркозом. Не требуется дополнительных надрезов на шее, все действия осуществляются через рот.

Это не только диагностическая, но и лечебная процедура. В ходе нее производят:

• удаление опухолей, папиллом и фибром;
• лечение несмыкания голосовых складок;
• устранение стеноза дыхательных путей;
• биопсию.

После проведение прямой ларингоскопии пациент может ощущать незначительную тошноту, поскольку в ходе процедуры были раздражены определенные рецепторы. Использование наркоза может вызвать ощущение слабости и болевой синдром.

Прямая ларингоскопия гортани проводится под общим наркозом

Часто после процедуры у пациента отмечается охриплость голоса. Но это состояние проходит уже на следующий день. Когда в ходе ларингоскопии проводится биопсия, у обследованных могут появиться кровяные выделения при отхаркивании. Однако через день они должны прекратиться.

Противопоказания и возможные осложнения

Специалисты выделяют ряд патологических состояний и заболеваний, при наличии которых выполнение ларингоскопии становится невозможным. Ограничения в основном касаются прямого метода исследования. Абсолютные противопоказания к непрямой ларингоскопии отсутствуют, за исключением выраженных психических расстройств у пациента.

Противопоказаниями к проведению прямой лапароскопии являются:

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
• повышенный риск развития инсульта;
• травмы шейного отдела позвоночника;
• нарушения свертываемости крови.

При тяжелой сердечной недостаточности невозможно провести ларингоскопию, поскольку повышение давления, происходящие при ларингоскопии, в сочетании с учащением сердечного ритма, характерного для сердечной недостаточности, может стать причиной инфаркта летального исхода для пациента.

Для лиц, находящихся в группе повышенного риска по развитию инсульта, проведение ларингоскопии противопоказано, поскольку ларингоскопия вызывает выраженное повышение артериального давления. Так как в процессе проведения ларингоскопии пациент должен запрокинуть голову, у пациентов с травмой шейного отдела подобная манипуляция может привести к повреждению спинного мозга и последующим его осложнениям.

При введении ларингоскопа в ротовую полость не исключается травмирование слизистой оболочки и поэтому пациентам со сниженной свертываемостью крови такая процедура противопоказана, так как может начаться обильное кровотечение. Поэтому предварительно необходимо нормализовать свертываемость и только после этого проводить эту диагностическую процедуру.

При выполнении, а также после проведения ларингоскопии, не исключаются осложнения. Поэтому в кабинете у врача должна всегда имеется аппаратура и медикаменты, которые могут потребоваться для оказания экстренной медицинской помощи. При проведении непрямой ларингоскопии возможные осложнения следующего характера:

• Кашель и рвотный рефлекс. Поверхность слизистой оболочки рта выстлана множеством нервных окончаний, и когда в ротовую полость вводят инструмент это провоцирует защитный рефлекс в виде кашля или рвоты. Серьезной опасности они представляют, поскольку после извлечения инородного предмета прекращается действие раздражающего фактора.
• Травма слизистой оболочки. Возникает крайне редко при правильном проведении процедуры. Оно может случиться при неаккуратной работе врача.
• Инфицирование. При использовании нестерильных инструментов может произойти заражение слизистой оболочки гортани патогенными микроорганизмами.
• Ларингоспазм. Это самое опасное осложнение, которое проявляется чрезмерным смыканием голосовых связок. Причиной может быть слишком глубокое введение зеркала в ротовую полость, проникновение на голосовые связки или слизистую раздражающих предметов или инородного тела. Симптомами ларингоспазма становится трудное и шумное дыхание пациенты. Если подобное состояние длится более нескольких секунд обследуемый может потерять сознание. А в случае неоказания экстренной медицинской помощи пациент может умереть через несколько минут.

При проведении прямой ларингоскопии также возможно развитие ларингоспазма или травмирование слизистой оболочки полости рта металлическим клинком. При таком варианте процедуры не исключается повреждение зубов. Если врач слишком сильно надавит металлическим инструментом на зубы пациента. У пожилых пациентов или детей подобное осложнение возникает чаще, потому как у них состояние зубов может быть нестабильным.

Ларингоскопия гортани имеет противопоказания

Судя по отзывам, процедура легко переносится, и при достаточной квалификации врача проходит без осложнений. После процедуры у пациента может наблюдаться боль в горле, першение и сухой кашель. Это связано с тем, что приборы раздражают слизистую оболочку гортани. Самым тяжелым осложнением прямого эндоскопия может стать аспирационная пневмония. Это может произойти при проникновении желудочного сока в дыхательные пути и легкие.

В 1854 г. испанский певец Гарсия (сын) Мануэль Патрисио Родригес (1805-1906) изобрел ларингоскоп для непрямой ларингоскопии. За это изобретение в 1855 г. он был удостоен степени доктора медицины. Следует, однако, отметить, что метод непрямой ларингоскопии был известен из более ранних публикаций, начиная с 1743 г. (глотоскоп акушера Levert). Затем Dozzini (Франкфурт, 1807), Sem (Женева, 1827), Вabingston (Лондон, 1829) сообщали об аналогичных устройствах, действующих на принципе перископа и позволяющих осматривать в зеркальном отображении внутреннее пространство гортани. В 1836 н в 1838 г. лионский хирург Вaums продемонстрировал гортанное зеркало, которое в точности соответствует современному. Затем в 1840 Liston использовал зеркало, похожее на стоматологическое, которое он применил при осмотре гортани при заболевании, вызвавшем ее отек. Широкое внедрение в медицинскую практику ларингоскопа Гарсия обязано невропатологу Венского госпиталя L.Turck (1856). В 1858 г. профессор физиологии из Пешта (Венгрия) Schrotter впервые использовал для непрямой ларингоскопии искусственное освещение и круглое вогнутое зеркало с отверстием посредине (рефлектор Шреттера) с приспособленным к нему жестким вертикальным оголовием Крамера. Ранее для освещения гортани и глотки использовали солнечный свет, отраженный зеркалом.

Современная техника непрямой ларингоскопии ничем не отличается от той, которая применялась 150 лет назад.

Используют плоские гортанные зеркала различного диаметра, прикрепленные к узкому штоку, вставляемому в специальную рукоятку с винтовым фиксатором. Чтобы избежать запотевания зеркала, его обычно подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением тыльной металлической поверхности к коже тыльной поверхности собственной кисти. Непрямую ларингоскопию проводят обычно в положении сидя с несколько отклоненным вперед туловищем обследуемого и слегка отклоненной кзади головой. При наличии съемных зубных протезов их извлекают. Техника непрямой ларингоскопии требует определенных навыков и соответствующей тренировки. Суть методики заключается в следующем. Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее пером, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой кисти захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же кисти приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора зевной области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее подогретое зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. Во избежание отражения язычка мягкого неба в зеркале, что является помехой для обозрения гортани, его необходимо полностью прикрыть зеркалом. В момент введения зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована так, чтобы она образовала с осью полости рта угол 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него в полость гортани, освещает ее и соответствующие анатомические образования. Для осмотра всех структур гортани угол зеркала с помощью манипуляции рукояткой меняют так, чтобы последовательно осмотреть межчерпаловидное пространство, черпала, складки преддверия, голосовые складки, грушевидные синусы и т. д. Иногда удается осмотреть подскладочное пространство и заднюю поверхность двух-трех колец трахеи. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звука «и» и «э». При произнесении этих звуков происходит сокращение мышц мягкого неба, а высовывание языка способствует подъему надгортанника и открытию для обзора надгортанного пространства. В это же время возникает фонаторное смыкание голосовых складок. Осмотр гортани не должен продолжаться более 5-10 с, повторный осмотр проводят после небольшой паузы.

Иногда осмотр гортани при непрямой ларингоскопии вызывает существенные затруднения. К препятствующим факторам относятся инфантильный малоподвижный надгортанник, заслоняющий вход в гортань; резко выраженный (неукротимый) рвотный рефлекс, наблюдаемый чаще всего у курильщиков, алкоголиков, невропатов; толстый «непокорный» язык и короткая его уздечка; коматозное или сопорозное состояние обследуемого и ряд других причин. Препятствием для осмотра гортани является контрактура височно-нижнечелюстного сустава, наступающая при паратонзиллярном абсцессе или его артрозоартрите, а также при паротите, флегмоне полости рта, переломе нижней челюсти или при тризме, обусловленном некоторыми заболеваниями ЦНС. Самым частым препятствием к непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают в качестве отвлекающего момента производить в уме обратный счет двузначных чисел или, сцепив кисти согнутыми пальцами, тянуть их изо всех сил, или предлагают обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врач должен иметь свободными обе руки для проведения некоторых манипуляций внутри гортани, например удаление фибромы на голосовой складке.

При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии корня языка, мягкого неба и задней стенки глотки. Предпочтение следует отдавать смазыванию, а не аэрозольному распылению анестетика, так как при последнем возникает анестезия, распространяющаяся на слизистую оболочку полости рта и гортань, что может вызвать спазм последней. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.

Картина гортани при непрямой ларингоскопии

Картина гортани при непрямой ларингоскопии весьма характерна, и поскольку она является результатом зеркального отображения истинной картины, и зеркало располагается под углом в 45° к горизонтальной плоскости (принцип перископа), отображаемое располагается в вертикальной плоскости. При таком расположении отображаемой эндоскопической картины в верхней части зеркала видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпала и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.

Поскольку при непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, т. е. монокулярно (в чем легко убедиться при его закрытии), то все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными и как бы в профиль. Сверху, т. е. фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной, затем бледно-розовый надгортанник, свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок - tubеrculum cpiglotticum, образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации. Во время спокойного дыхания просвет гортани имеет вид равнобедренного треугольника, боковые стороны которого представлены голосовыми складками, вершина как бы упирается в надгортанник и часто им прикрыта. Надгортанник является препятствием для осмотра передней стенки гортани. Для преодоления этого препятствия применяют положение Тюрка, при котором осматриваемый запрокидывает голову, а врач проводит непрямую ларингоскопию стоя, как бы сверху вниз. Для лучшего обзора задних отделов гортани применяют положение Киллиана, при котором врач осматривает гортань снизу (стоя на одном колене перед больным), а больной наклоняет голову книзу.

В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе они несколько расходятся, во время глубокого вдоха голосовые складки расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримы верхние кольца трахеи, а иногда даже киль трахеи. В некоторых случаях голосовые складки имеют тускло-красноватый оттенок с мелкой сосудистой сетью. У лиц худых, астенического склада с выраженным кадыком все внутренние элементы гортани выделяются более отчетливо, хорошо дифференцируются границы между фиброзной и хрящевой тканями.

В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны складки преддверия, розовые и более массивные. Они отделены от голосовых складок пространствами, лучше просматривающимися у худых лиц. Эти пространства представляют собой входы в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство, являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений, покрытых розовой слизистой оболочки. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки, которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочки, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами; это - рожковидные хрящи; латеральнее от них располагаются клиновидные хрящи. Для осмотра задней стенки гортани применяют положение Киллиана, при котором осматриваемый наклоняет голову к груди, а врач осматривает гортань снизу вверх либо становясь перед больным на одно колено, либо больной принимает положение стоя.

При непрямой ларингоскопии видны и некоторые другие анатомические образования. Так, над надгортанником, фактически впереди него, видны ямки надгортанника, образованные латеральной язычно-надгортанной складкой и разделенные медиальной язычно-надгортанной складкой. Боковые части надгортанника соединяются со стенками глотки при помощи глоточно-надгортанных складок, которые прикрывают вход в грушевидные синусы гортанной части глотки. Во время расширения голосовой щели возникает уменьшение объема этих синусов, во время сужения голосовой щели их объем увеличивается. Указанный феномен возникает за счет сокращения межчерпаловидных и черпалонадгортанных мышц. Ему придают большое диагностическое значение, поскольку его отсутствие, особенно на одной стороне, является наиболее ранним признаком опухолевой инфильтрации указанных мышц или начинающегося нейрогенного поражения их.

Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от курения, принятия алкоголя, воздействия профвредностей. У гипотрофичных (астеников) лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников - розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без каких-либо выраженных признаков заболевания этого органа.

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее се строение в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Метод введен в практику М.Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Он основан на применении жесткого директоскопа, введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.

, , , , , , ,

Показания к проведению прямой ларингоскопии

Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии, поскольку непрямая ларингоскопия у детей практически невыполнима. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя. Прямая ларингоскопия применяется при необходимости осмотра труднодоступных для обозрения при непрямой ларингоскопии отделов гортани - ее желудочков, комиссуры, передней стенки гортани между комиссурой и надгортанником, подскладочного пространства. Прямая ларингоскопия позволяет проводить различные эндоларингеальные диагностические манипуляции, а также для введения в гортань и трахею интубационной трубки при наркозе или интубации при экстренной необходимости ИВЛ.

Противопоказания к проведению

Прямая ларингоскопия противопоказана при резком стенотическом дыхании, тяжелых изменениях сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, выраженная гипертоническая болезнь и стенокардия), эпилепсии с низким порогом судорожной готовности, при поражениях шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, при аневризме аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.

, , ,

Техника проведения прямой ларингоскопии

Большое значения для эффективного про ведения прямой ларингоскопии имеет индивидуальный подбор соответствующей модели ларингоскопа (Джексона, Ундрица, Брюнингса Мезрина, Зимонта и др.), что определяете) многими критериями - целью вмешательств: (диагностического или оперативного), положением больного, в котором предполагается проводить ларингоскопию, его возрастом, анатомическими особенностями челюстно-лицевом и шейной областей и характером заболевания. Исследование проводят натощак, за исключением экстренных случаев. У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии, у детей младшего возраста - под наркозом, старшего возраста - либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина или 1 мл 10% раствора кокаина). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедром или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).

Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Она может быть проведена в положении сидя, лежа на спине, реже в положение на боку или на животе. Наиболее удобным положением для больного и врача являете» положение лежа. Оно менее утомительно для больного, предотвращает затекание слюны в трахею и бронхи, а при наличии инородного тела предотвращает его проникновение в более глубокие отделы нижних дыхательных путей. Прямую ларингоскопию проводят с соблюдением правил асептики.

Процедура состоит из трех этапов:

1. продвижение шпателя к надгортаннику;
2. проведение его через край надгортанника в направлении к входу в гортань;
3. продвижение его по задней повершен надгортанника к голосовым складкам.

Первый этап может быть проведен в три вариантах:

1. при высунутом языке, который удерживается посредством марлевой салфетки либо помощником врача, либо самим обследующий;
2. при обычном положении языка в полости рта;
3. при введении шпателя со стороны угла рта.

При всех вариантах прямой ларингоскопии верхнюю губу отодвигают кверху. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу н проведением шпателя к краю надгортанника.

На втором этапе конец шпателя слегка приподнимают, заводят его за край надгортанника и продвигают его на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. При этом шпатель давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным). Правильность направления продвижения шпателя подтверждается появлением в поле трения кзади от черпаловидных хрящей отходящих от них под углом белесоватых голосовых складок.

При подходе к третьему этапу голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали снаружи, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. третью позицию - направление стрелок) и, придерживаясь средней линии, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) по соответственно продольной оси гортани в положении обследуемого лежа). И в том, а в другом случае конец шпателя направляют по средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.

К особым видам прямой ларингоскопии относится так называемая подвесная ларингоскопия, предложенная Киллианом, примером которой может служить методика Зейферта. В настоящее время принцип Зейферта применяется, когда давление на корень языка (главное условие проведения шпателя в гортань) обеспечивается противодавлением рычага, опирающегося на специальную металлическую стойку или на грудь обследуемого.

Главным преимуществом способа Зейферта является освобождение обеих рук врача, что особенно важно при длительных и сложных эндоларингеальных хирургических вмешательствах.

Современные зарубежные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеального вмешательства. Эти комплексы снабжены техническими средствами для инфекционной ИВЛ, инжекционного наркоза и специальной видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и телевизионного экрана.