Что такое перфорация матки. Причины и лечение перфорации матки

Перфорация матки - случайное повреждение матки, редкое, но опасное неотложное акушерское состояние. Встречается примерно у 1 из каждых 250 (0,4%) случаев аборта.

Основными симптомами являются: боли внизу живота, тяжелые вагинальные кровотечения, вздутие живота, тошнота, рвота, озноб, лихорадка и учащенное сердцебиение. УЗИ используется для подтверждения диагноза.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Причины перфорации матки

Среди причин внутрибрюшного кровотечения определенное место занимает перфорация матки при врачебных манипуляциях в ее полости. Чаще всего это происходит при производстве искусственного аборта и при удалении остатков плодного яйца у женщин с самопроизвольным или криминальным выкидышем, но прободение матки может случиться и при диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, гистероскопии, введении внутриматочного контрацептива.

Искусственный аборт является самой частой гинекологической операцией. Несмотря на кажущуюся простоту и быстроту выполнения, она таит в себе большую опасность, о чем прекрасно знают опытные специалисты и забывают молодые начинающие врачи. Перфорация стенки матки относится к одному из самых серьезных осложнений этой операции. Частота прободения матки колеблется от 0,03 до 0,5 %. В настоящее время эти цифры не только не уменьшились, но даже несколько выросли. Полностью ликвидировать это осложнение, по-видимому, невозможно. Повысив квалификацию врача, четко ограничив сроки беременности, выбрав наиболее рациональную методику вмешательства, нельзя воздействовать на такие факторы риска, как возраст женщины, предшествующие заболевания полового аппарата, гипоплазия матки, миома, пороки развития и т. д. Признание ведущей роли морфологических изменений тканей стенки матки не должно успокаивать врача, разоружать его перед фатальной неизбежностью подобного осложнения. Наоборот, оно должно мобилизовывать внимание оперирующего перед каждым внутриматочным вмешательством. Если при этом не удается предотвратить травму, то максимальная сосредоточенность помогает врачу своевременно распознать ее.

Прободение матки может происходить на любом этапе операции: при зондировании матки, расширении шеечного канала, опорожнении полости. Различают неосложненные прободения {без повреждения соседних органов) и осложненные (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и т. д.).

Перфорации матки, произведенные маточным зондом, происходят редко (2-5%), представляют наименьшую опасность, так как обычно не сопровождаются обильным кровотечением и травмами смежных органов. Расширителями Гегара травма наносится несколько чаше (5-15 %), перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, перешейке и нижнем отделе тела матки. При этом значительно чаще наблюдается внутрибрюшное кровотечение или гематома между листками широкой связки. Перфорации стенки расширителем Гегара способствует чрезмерный перегиб тела матки кпереди или кзади, на котором врач не фиксировал внимания. Грубая и поспешная дилатация шеечного канала без использования всех номеров расширителей, даже не приводя к перфорации матки, может способствовать травматизации мышечного слоя в области внутреннего зева. Надрывы внутреннего зева могут сопровождаться значительным кровотечением из шеечного канала или приводить к неблагоприятным отдаленным последствиям - формированию истмико-цервикальной недостаточности.

К наиболее частым (80-90 %) и опасным прободениям матки приводят манипуляции кюреткой и абортцангом. При этом перфорационное отверстие обычно располагается в верхней части матки (дно, передняя, задняя и боковые стенки), рана может иметь значительные размеры и сопровождаться обильным кровотечением. Самой большой опасностью при прободении матки кюреткой и особенно абортцангом является травматизация органов брюшной полости.

Осложнения и последствия

Опасность последствий перфорации матки многократно возрастает, если это осложнение своевременно не распознано. Между тем внимательное отношение врача ко всем манипуляциям в ходе проведения аборта почти полностью исключает возможность не заметить прободения стенки или его последствий.

Осложнения включают воспаление брюшной подкладке (перитонит), кишечника или травмы мочевого пузыря, массивное кровотечение (кровоизлияние) и инфекции (сепсис).

Диагностика перфорации матки

О перфорации матки следует думать в тех случаях, когда инструмент внезапно уходит на большую глубину, как бы проваливается, не встречая сопротивления стенки матки. В этот момент настоятельно рекомендуется приостановить все манипуляции, «замереть», не извлекая инструмента из матки, и попытаться через брюшную стенку прощупать его конец. Это простое действие помогает диагностировать перфорацию почти во всех случаях. Если операция прерывания беременности производится под местной или проводниковой анестезией, то на возможность прободения матки указывает внезапная резкая боль. Осложненные случаи иногда распознаются по извлечении из матки сальника, петли кишки, яичника и т. д. И, наконец, тщательное, внимательное наблюдение медицинского персонала за состоянием женщины в первые часы послеоперационного периода помогает заподозрить травму матки, не распознанную в момент производства аборта. Признаки нарастающего внутреннего кровотечения или перитонеальных симптомов заставляют врача произвести соответствующее обследование н поставить правильный диагноз.

Во всех случаях прободения матки во время выполнения аборта показано чревосечение, тщательный осмотр всех отделов матки и ревизия прилегающих органов малого таза и кишечника. При выявлении небольшого дефекта стенки матки объем операции ограничивается зашиванием раны после иссечения ее краев. Предварительно через перфорационное отверстие необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки стенки матки, чтобы предупредить оставление частей плодного яйца.

При наличии больших или множественных дефектов стенки с повреждением сосудистых пучков, с образованием гематом в параметральнои клетчатке приходится производить надвлагалищную ампутацию, а в отдельных случаях - экстирпацию матки. Объем операции расширяют и в тех случаях, когда повреждение матки происходит у женщин с миомой или аденомиомой.

В случае осложненной перфорации матки оперирующий гинеколог может встретиться с небольшими повреждениями мочевого пузыря, кишки, сальника, с которыми он справится самостоятельно. Однако, обнаружив обширные травмы смежных органов малого таза или брюшной полости, гинеколог обязан прибегнуть к помощи соответствующих специалистов.

Как это часто бывает в практической деятельности врача, экстремальные ситуации, особенно ятрогенного происхождения, легче предупредигь, чем ликвидировать их последствия. Прободение матки не является исключением из этого правила.

Для предупреждения травматизации матки во время выполнения искусственного аборта необходимо:

• не производить операцию при сроках беременности, превышающих 12 нед;
• обязательно осуществлять бимануальное исследование непосредственно перед вмешательством для точной ориентировки в размерах и положении матки;
• непременно накладывать пулевые щипцы на переднюю и заднюю губы шейки матки: этот простой прием при низведении шейки обеспечивает выпрямление угла между нею и телом матки;
• ни в коем случае не пренебрегать осторожным зондированием, с помощью которого определяются длина полости матки и направление шеечного канала;
• бережно производить расширение шеечного канала: до 8-недельного срока беременности желательно использовать вибродилататор; расширители Гегара вводить в строгом соответствии с нумерацией; ригидные шейки необходимо готовить предварительным введением спазмолитиков или простагландинов;
• эвакуацию плодного яйца при сроке беременности, не превышающем 8 нед, желательно осуществлять с помощью вакуум-отсоса; в отдельных случаях действовать кюреткой, а абортцанг использовать только для удаления отслоившихся частей;
• производить операцию под адекватным обезболиванием не только в интересах женщины, но и с целью создания благоприятных условий для работы врача.

Перфорация матки может возникнуть во время диагностического выскабливания, выполняемого в связи с подозрением на злокачественную опухоль. При глубоком поражении мышечного слоя раковым процессом прободение совершается без особого усилия оперирующего. Для лучшей ориентации в состоянии полости матки диагностическому выскабливанию желательно предпослать гистерографию или гистероскопию. Полученная информация позволит взять соскоб ткани прицельно, с максимальной осторожностью и, что не менее важно, абластично.

Перфорация матки может быть осложнением внутриматочной контрацепции. Чаще всего ока происходит непосредственно в момент введения ВМК, особенно если его производят сразу после аборта. Однако, прободение стенки матки может происходить спонтанно. По данным разных авторов, частота перфораций колеблется в широких пределах и зависит от формы контрацептива. Частота перфораций матки во многом определяется квалификацией врача.

Прободение матки, даже произведенное в момент введения ВМК, не всегда легко распознать. Существуют так называемые немые перфорации, проявляющиеся не сразу. Еще труднее поставить диагноз спонтанной или вторичной перфорации.

Врач обязан подумать о возможности перфорации матки, если во время введения ВМК женщина ощущает резкую боль. Предположить возможность этого осложнения можно и в тех случаях, когда сильные схваткообразные боли, не прекращаясь, держатся в течение нескольких дней после введения ВМК. Вторичную перфорацию можно заподозрить, если женщина жалуется на постоянные нерезкие боли в нижних отделах живота, в то время как она не замечала изгнания спирали, а врач не обнаруживает нитей ВМК во влагалище.

Выраженные клинические признаки внутреннего кровотечения обнаруживаются нечасто. Симптомы ограниченного или разлитого перитонита появляются довольно поздно. Внутреннее гинекологическое исследование не даст четких свидетельств в пользу происшедшей перфорации. Поэтому первостепенное значение приобретают современные аппаратные методы диагностики: ультразвуковое исследование, гистероскопия и лапароскопия.

Точную диагностику полной и неполной перфорации матки ВМК можно провести с помощью УЗИ. Неполная перфорация матки лучше определяется во II фаз,е менструального цикла, когда четко выявляется срединное маточное эхо. Выход ВМК за пределы М-эха свидетельствует о неполной перфорации матки. О полной перфорации говорит расположение контрацептива вне матки.

Подтвердив проникновение ВМК в брюшную полость, необходимо приступить к хирургическому удалению его. «Во время операции тщательно осматривают матку и в зависимости от обнаруженных изменений решают вопрос об удалении или сохранении ее. Ранняя диагностика перфорации матки и своевременное оперативное вмешательство обеспечивают сохранность матки. Длительное пребывание ВМК в брюшной полости приводит к пролежням, развитию воспалительного и спаечного процесса, кишечной непроходимости. Некротические и воспалительные изменения стенки матки являются прямым показанием к ее удалению.

Какую же операцию предпочтительнее применять при про­бодениях матки при аборте, если решено оперировать? Влагалищные операции - передняя или задняя кольпотомия с осмотром матки и зашиванием прободного отверстия приме­нимы, если нет предположения о возможности ранения других органов брюшной полости. Эти операции легче переносятся больной, менее опасны при наличии инфекции, позволяют хо­рошо дренировать брюшную полость через заднее кольпотомное отверстие. Однако техника этих операций, особенно осмотр матки и устранение повреждений, требуют определенного на­выка в проведении влагалищных операций.

Предпочтение следует все же отдать чревосечению , техника которого более доступна широкой массе врачей. Чревосечение позволяет произвести более тщательный осмотр всех органов брюшной полости, а при подозрении на их повреждение, а так­же при гематомах в широкой связке, лапаротомия является, ме­тодом выбора.

Вскрыв брюшную полость, производят тщательный осмотр матки и, восстановив ее нарушенную целость, приступают к осмотру сальника и кишечных петель. При подозрении на сквоз­ное повреждение кишечника лучше сначала осмотреть кишечник и восстановить целость кишечных, петель, выведя повреж­денную петлю из брюшной полости и обложив ее салфет­ками.

В большинстве случаев перфорационное отверстие стенки матки зашивают. Если края отверстия рваные, то их предвари­тельно иссекают ножницами и зашивают в два этажа уз­ловатыми кетгутовыми швами. После этого ушитое прободное отверстие, расположенное на передней стенке, прикрывают брюшиной пузырно-маточного углубления которая во время беременности рыхло соединена с мочевым пузырем и весьма подвижна. С этой же целью (если прободное отверстие рас­положено в верхней части тела матки) можно использовать передний листок широкой связки или круглые связки. При рас­положении перфорационного отверстия на задней стенке (если его ушивание было трудным, швы прорезывались) для его изо­ляции от брюшной полости можно воспользоваться куском ре­зецированного сальника. Последний несколькими швами под­шивается к стенке матки, прикрывая как заплаткой участок, где расположено ушитое прободное отверстие. Под брюшину в область зашитого прободного отверстия вводят разовую до­зу раствора антибиотика, избранного для данной больной. И. И. Яковлев рекомендует вводить антибиотик в стенку матки по протяжению шва.

Если предполагается прободное отверстие зашить, то полость матки предварительно должна быть опорожнена от остатков плодного яйца. В большинстве случаев выскабливание матки производят со стороны брюшной полости через перфорацион­ное отверстие, при. необходимости несколько увеличив послед­нее небольшим разрезом. В тех же случаях, когда перфораци­онное отверстие ведет в подбрюшинное пространство или раз­меры его очень малы, опорожнение матки можно произвести через влагалище. Выскабливание выполняет один из ассистен­тов, а оператор со стороны брюшной полости контролирует его действия, удерживая матку рукой и обложив ее марлевыми салфетками. Выскабливание матки после ее зашивания и закрытия брюшной полости не следует применять - оно опасно, так как можно нарушить целость швов и произвести повторно прободение маточной стенки. Выбирать метод опорожнения матки следует с учетом возраста женщины и ее будущей дето­родной функции, не применяя в соответствующих случаях спе­циальные разрезы маточной стенки или добавочное рассечение небольшого прободного отверстия. Опорожнение матки в по­добных случаях целесообразнее произвести, применив выскаб­ливание через влагалище при контроле со стороны брюшной полости.

При наличии гематомы в подбрюшинном пространстве, ча­ще всего между листками широкой связки, одни акушеры пред­почитают удалять матку, другие придерживаются противопо­ложного мнения. По нашему мнению, удаление матки при небольших гематомах является необоснованным, а при обшир­ных кровоизлияниях этот вопрос следует решать индивидуаль­но. Если после удаления крови удается хорошо осуществить гемостаз, нет признаков выраженной. инфекции и обширных повреждений маточной стенки, - удалять матку нет основа­ний.

При прободениях матки, осложненных образованием гема­томы, производится чревосечение. Вскрыв брюшную полость и определив расположение гематомы в подбрюшинном пространстве, рассекают над ней брюшину, в разрез вводят пластинча­тые, зеркала и разводят края раны. Чаще всего над гематомой рассекают передний листок широкой связки, проводят разрез между трубой и круглой связкой в направлении от матки к стенке таза. При надобности такой разрез можно увеличить, проводя его снаружи от воронкотазовой связки. И. Л. Брауде рекомендует предварительно перевязать воронкотазовую связку, пожертвовав придатками одной стороны, а затем рассечь передний листок широкой связки вплоть до мочевого пузыря. В этом возникает необходимость при обширных гематомах, дохлдящих до почечной области. Если гематома располагается в пузырно-маточном углублении, то рассекают брюшину пере­водной складки между маткой и мочевым пузырем, увеличивая разрез в сторону широких связок.

После рассечения брюшинного листка марлевыми шариками, захваченными в зажим, удаляют сгустки крови, захваты­вают и перевязывают кровоточащие сосуды. Обкалывание кро­воточащих мест необходимо производить осторожно, следя за тем, чтобы не поранить мочеточник. С этой целью лучше всего после удаления гематомы проследить ход мочеточника и маточных сосудов, а затем перевязать последние, если они повреж­дены. При невозможности остановить кровотечение в пропитанной кровью параметральной клетчатке приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от подчревной или же перевязывать последнюю. У двух больных при обширных гематомах, возникших в результате прободения мат­ки и ранения маточной артерии, нам удалось остановить силь­ное кровотечение только перевязкой подчревной артерии, так как попытки отыскать поврежденную маточную артерию ока­зывались безуспешными, а кровотечение при этом принимало профузный характер. Подчревную артерию осторожно, чтобы не повредить вены, выделяют из клетчатки на протяжении 3- 4 см, начиная от бифуркации общей подвздошной артерии и идя постепенно книзу. После этого тупой иглой Дешана подводят под артерию толстую шелковую лигатуру и со­суд перевязывают, но ни в коем, случае не перерезают(!).

Больным, у которых прободение матки осложнено инфек­цией, имеются обширные разрушения стенки матки или ране­ния маточных сосудов с образованием большой гематомы, а также проникающие ранения кишечника, мочевого пузыря, ап­пендикса, показано удаление матки. Придатки матки, если они не повреждены, необходимо оставлять. Особенно бережно сле­дует относиться к сохранению яичников.

Обычно при осложненном прободении матки производят экстирпацию матки, что предупреждает от повторных поступ­лений инфекции из матки и создает наилучшие условия для. дренирования подбрюшинных пространств. Экстирпацию матки производят и при отсутствии признаков инфекции, если име­ются обширные разрывы шейки с образованием больших гематом в параметриях. При локализации таких же повреж­дений в области тела матки достаточно произвести надвлагалищную ампутацию матки. При экстирпации или ампута­ции матки отпадает необходимость удалять остатки плодного яйца.

Экстирпацию перфорированной матки производят, как пра­вило, при наличии злокачественных новообразований (рак, хорионэпителиома, деструирующий пузырный занос). При пробо­дении матки, осложненном перитонитом, больная может быть в таком тяжелом состоянии, что не перенесет экстирпацию мат­ки, тогда лучше ограничиться лишь вскрытием брюшной по­лости и дренировать ее через задний свод и брюшную рану, обеспечив отток гноя и создав условия для применения перитонеального диализа с антибиотиками (см. главу «Перито­нит»).

При каждом прободении матки, особенно если имеется ос­ложненная перфорация, необходимо произвести тщательный осмотр органов брюшной полости, чтобы обнаружить повреж­дения кишечника, его брыжейки или сальника. Весь тонкий кишечник, петля за петлей, пропускают между пальцами и ос­матривают вместе с брыжейкой. После этого производят осмотр слепой кишки с аппендиксом, сигмы и видимой со стороны брюшной полости части прямой кишки. Затем осматривают сальник, повреждение которого может сопровождаться крово­течением.

Если кишечная петля разорвана на значительном протяже­нии или оторвана от брыжейки, приходится применять резек­цию поврежденного участка. При извлечении поврежденной кишки через перфорационное отверстие во влагалище и если она подлежит резекции, ее не следует извлекать ни до, ни после резекции, чтобы не загрязнить брюшную полость.

Д. О. Отт (1929) рекомендует не вправлять извлеченную во влагалище и поврежденную кишку, чтобы не загрязнить брюшную полость и не разыскивать потом между петлями ки­шечника этот поврежденный участок. Bumm (1905) советует резецированную часть кишки оставлять в матке и извлекать ее затем через влагалище.

Небольшие проникающие повреждения кишечника ушивают узловатыми шелковыми, швами с помощью круглой (кишечной) иглы. Швы следует накладывать в поперечном направлении по отношению к кишечной трубке, чтобы не вызвать сужения про­света последней. При повреждении только серозного покрова или серозно-мышечного слоя кишки раневые поверхности также следует ушить с помощью узловатых шелковых швов. Кровоточащие сосуды сальника или брыжейки нужно осто­рожно обколоть и перевязать. При этом следует осторожно проводить иглу, минуя сосуды, так как ранение последних, особенно в брыжейке, вызывает быстро нарастающую гема­тому.

При обследовании брюшной полости нужно обращать вни­мание и на удаление частей плодного яйца, которою при пер­форации могли туда попасть.

Перед закрытием брюшной полости в нее и в параметральную клетчатку вводят антибиотики и зашивают брюшную рану. При перитоните дренируют брюшную полость через влагалище и разрезы брюшной стенки. Для дренажа следует пользоваться толстыми резиновыми трубками, через которые в после­операционном периоде лучше осуществляется оттек воспали­тельного экссудата и можно вводить в брюшную полость анти­биотики.

В послеоперационном периоде больным с перфорацией мат­ки назначают переливание крови, сердечные средства, антибио­тики. При перитонеальных явлениях очень хороший эффект оказывает введение капельным методом больших количеств кровезамещающих жидкостей (до 2 и более литров) с добав­лением 250-500 мл крови.

Таким образом, в каждом отдельным случае при операции индивидуально решается вопрос оставить или удалить перфо­рированную матку, учитывая возраст женщины, наличие у нее детей, обширность повреждения матки, наличие гематомы, по­вреждений других внутренних органов и признаков инфекции.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Перфорация матки возникает в результате выполнения внутриматочных манипуляций. Ятрогенное заболевание характеризуется образованием дефекта в матке. Перфорацией называют сквозную деформацию полости репродуктивного органа женщины. Если не поставлен диагноз и лечение не начато вовремя, заболевание может привести к потенциально смертельным патологиям, таким как сепсис или кровотечение.

Основные причины заболевания

Перфорация стенки матки практически во всех случаях является патологией, к появлению которой приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций. Женщины с внутриматочной спиралью имеют повышенный риск развития данного состояния. Основные манипуляции, приводящие к перфорации:

• проведение медицинского аборта с использованием кюретажа;
• выскабливание по поводу замершей беременности;
• проведение гистероскопического исследования для обнаружения разных серьезных заболеваний;
• перфорация матки может произойти по причине гистерорезектоскопии, данное малоинвазивное вмешательство используют при миоме, полипах, спайках в малом тазу.

Еще одним фактором риска является цервикальный стеноз. Кроме того, прободение матки может произойти из-за проведения рассечения синехий или во время резекции полипов и миом. Условия, которые ослабляют стенки матки, такие как беременность или менопауза, делают женщину более восприимчивой к образованию патологии.

Клинические проявления ятрогенной патологии

Перфорация матки образуется не только по причине гинекологических манипуляций, ее появление зависит от общего состояния здоровья женского организма и расположения репродуктивных органов. Ятрогенное заболевание не протекает бессимптомно, признаки перфорации матки зависят от ее характера и локализации. Симптомы патологии:

• пациентку беспокоят сильные резкие боли внизу живота;
• возможно появление кровотечение или обильных кровянистых выделений из половых путей;
• температура тела повышается;
• вздутие живота;
• развитие пельвиоперитонита;
• слабость и общее недомогание.

При перфорации может возникнуть головокружение и головная боль. Данные симптомы появляются из-за обильного кровотечения. Кожа становится бледной, сердцебиение учащается, падает артериальное давление, брюшные стенки напрягаются.

Позднее диагностирование заболевания приводит к ранению кишечника, возможно травмирование мочевого пузыря и образование гематом. Отсутствие своевременного лечения может спровоцировать сепсис. Кроме того, перфорация стенок матки может поспособствовать цервикальной недостаточности, возможно и прерывание беременности.

Диагностика заболевания

Гинекологический осмотр может выявить вагинальное кровотечение, мягкую стенку матки, что свидетельствует об отсутствии сопротивления маточной стенки. Перед проведением физического обследования врач собирает анамнез, чаще всего все процедуры и заболевания по гинекологической части есть в медицинской карточке пациента. Однако когда женщина обращается в частную клинику, в карточку не записывают сведения о проведенных манипуляциях и полученных результатах, поэтому доктор обязан опросить женщину. Чтобы поставить диагноз, лечащий врач направляет пациентку на прохождение инструментальных тестов:

• эхография;
• лапароскопия;
• гистероскопия.

Визуализационные исследования позволяют обнаружить прямые или косвенные свидетельства перфорации. Иногда проводят трансвагинальную ультразвуковую диагностику органов малого таза. С помощью этого метода врач увидит свободную жидкость, указывающую на один из признаков перфорации матки.

Лечение и прогноз

Перфорация матки требует экстренной госпитализации. Лечение ятрогенного заболевания, как правило, основывается на хирургическом вмешательстве и последующем восстановлении. Терапия основана на причине и степени перфорации. Способы оперативного вмешательства в зависимости от течения болезни:

1. Если перфорирован кишечник, проводится хирургическая резекция, при которой хирург использует специальный прием для соединения полых органов под названием «анастомоз».
2. Если перфорация матки возникла по причине использования внутриматочной спирали, ВМС следует удалить с помощью лапароскопа.
3. Выраженное кровотечение и обширное повреждение репродуктивного органа приводит к ампутации матки.

После оперативного вмешательства пациентке назначают:

• антибактериальную терапию (Тетрациклин, Амоксициллин, Ампициллин);
• спазмолитические средства (Папаверин или Нош-па);
• чтобы восстановить сократительную функцию матки, назначают препарат Окситоцин.

Помните, что лекарственные средства нельзя принимать без врачебной консультации. Самостоятельное применение медикаментов может привести к возникновению нежелательных побочных эффектов.

Содержимое

Перфорация матки - это опасное состояние, спровоцированное действиями медицинского работника. Патология требует незамедлительного лечения, так как является опасной для жизни. Современные диагностические методики позволяют вовремя определить перфорацию матки и предотвратить осложнения.

Причины и формы

Маточная перфорация возникает при проведении лечебных и диагностических манипуляций на области малого таза. Основными причинами патологии становятся:

• аборт (особенно на поздних сроках беременности);
• гистероскопия;
• биопсия;
• выскабливание с целью уточнения диагноза;
• установка внутриматочного контрацептива.

Предрасполагающими факторами риска являются:

• острый или хронический эндометрит;
• рубцевание мышечной ткани в результате операций;
• вмешательства, проведенные незадолго до очередной манипуляции;
• опухолевые процессы;
• гипоплазия матки;
• загиб;
• изменения, связанные с климаксом;

Выделяют полные и неполные повреждения стенок матки:

• к неполной перфорации относятся дефекты, при которых не нарушается внешний слой детородного органа (повреждение происходит внутри);
• полная перфорация является повреждением, проходящим через всю толщу органа.

Важной задачей медиков является дифференцирование патологических состояний. Полная перфорация представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины. Повреждение бывает неосложненным и осложненным. В последнем случае травмируется не только стенка матки, но и соседние органы.

Наиболее часто полная перфорация возникает при диагностическом выскабливании и хирургическом аборте. Для этих процедур используются инструменты с острием, которые легко режут слизистую оболочку.

Симптоматика и диагностика

Перфорация матки, для которой характерны яркие симптомы, не может остаться незамеченной. С этой патологией невозможно жить и не подозревать о своем состоянии. Зачастую пациентка в тот момент, когда происходит повреждение слизистого слоя матки находится в бессознательном состоянии, поэтому врачи не всегда могут быстро установить развитие патологического процесса. Главным признаком перфорации является внезапное кровотечение. Также врачи могут обнаружить, что у пациентки снизилось артериальное давление, и повысилась частота сердечных сокращений. Если говорить о симптомах, которые беспокоят женщину, то о маточной перфорации свидетельствует боль в области живота и спины, головокружение и слабость.

О том, что такое перфорация матки, знают все гинекологи. Поэтому врач может легко заподозрить повреждение мышечного слоя уже в момент операции. Основным признаком становится проваливание инструмента. В большинстве случаев вмешательство проводится вслепую, поэтому неожиданное углубление кюретки или другого приспособления наводит на мысль о перфорации.

Диагностировать патологию нетрудно, если во врем операции извлекается петля кишечника, сальник или яичник. В этом случае у врачей не остается никаких сомнений. Проведение гистероскопии требует создания давления в полости матки. Если произошло повреждение стенок, то оно снижается. При этом гистероскоп опускается на большую глубину, чем это было задумано.

Если перфорация возникла при установке внутриматочной спирали или в процессе ее эксплуатации, то врач обнаруживает отсутствие усиков в шейке матки. При попытке вытащить контрацептив возникает затруднение. При диагностике обязательно учитываются жалобы пациентки, если она находится в сознании.

Подозрение на перфорацию матки заставляет врача провести более детальную диагностику. Для этого осуществляется ультразвуковое сканирование. Во время обследования можно обнаружить присутствие свободной жидкости в брюшной полости, что сообщает о внутреннем кровотечении. Более точную картину повреждения соседних органов и состояния стенок матки покажет диагностическая лапароскопия, которая при необходимости сразу переходит в лечебную.

Лечение

Перфорация матки в большей части случаев лечится хирургически. Только неполное повреждение стенок детородного органа допускает консервативную терапию. Лечение предполагает применение антибактериальных препаратов, предотвращающих инфицирование раны, и кровоостанавливающих средств. В ряде случаев назначаются спазмолитики, противовоспалительные и сокращающие лекарства. При консервативной терапии осуществляется тщательное наблюдение за состоянием пациентки. Отсутствие улучшений обязывает применить хирургические методики восстановления целостности поврежденных стенок матки.

Полная перфорация предполагает проведение экстренной операции. В зависимости от возможностей медицинского учреждения, хирургическое вмешательство осуществляется лапароскопическим или лапаротомическим методом. Время проведения операции определяется тяжестью состояния пациентки. Ушивание повреждений занимает не более 30-60 минут. Если обнаружены перфорированные органы брюшной полости, то лечение может затянуться.

Ампутация матки осуществляется при множественных повреждениях и массивном кровотечении, угрожающем жизни пациентки.

После хирургического вмешательства женщина находится под наблюдением специалистов в течение 1-2 недель. В этот срок терапия дополняется медикаментозными средствами.

Осложнения

Перфорация матки сама по себе является осложнением лечебной или диагностической процедуры. Повреждение стенок детородного может усугубиться следующими обстоятельствами:

• прободение органов, расположенных поблизости (когда нарушается целостность кишечника, мочевого пузыря, яичника, фаллопиевых труб);
• перитонит (внутренняя оболочка брюшины воспаляется из-за проникновения патогенной флоры);
• гематома (в органах, расположенных возле матки, образуется сгусток крови);
• летальный исход (возникает из-за большой кровопотери и поздней диагностики перфорации матки).

Во избежание повреждения толщи матки, необходимо тщательно готовиться к любым видам вмешательства. Перед процедурой важно исключить воспалительный процесс. Предварительно следует сделать УЗИ и провести гинекологический осмотр для оценки размеров и положения обследуемого органа. Перфорацию можно предотвратить, если проводить любое вмешательство под контролем ультразвукового сканера.

При неправильном положении детородного органа перед проведением внутриматочного вмешательства на шейку накладывают щипцы, устраняющие угол преломления.

Прогноз

Перфорация детородного органа, обнаруженная своевременно, не представляет угрозы для жизни пациентки. Однако с репродуктивной функцией в будущем могут быть проблемы. Полная перфорация предполагает наложение швов, а это ведет к рубцеванию места повреждения. На протяжении всей беременности для женщины сохраняется риск разрыва этой зоны, так как в ней мышечная ткань заменяется соединительной. За женщинами, вынашивающими ребенка после маточной перфорации, осуществляется особый контроль и учащенный ультразвуковой мониторинг.

В лечении гинекологической и некоторой акушерской патологии часто приходится использовать внутриматочные манипуляции. К сожалению, инвазивные вмешательства не всегда проходят гладко. Даже в процессе выполнения самой операции могут возникнуть неблагоприятные последствия. Опасным осложнением является перфорация матки – прободение стенки органа. Рассматривая суть проблемы, необходимо ответить на следующие вопросы: из-за чего это происходит, как проявляется и что можно предпринять для устранения нарушений.

Причины

Маточная перфорация – это ятрогенное повреждение. То есть причина скрывается в действиях врача, а именно неосторожном или неправильном выполнении медицинской манипуляции. Подобное осложнение можно наблюдать при выполнении таких операций:

1. Искусственный аборт.
2. Диагностическое выскабливание.
3. Гистероскопия.
4. Резекция полипов и миом.
5. Рассечение синехий.
6. Установка внутриматочных контрацептивов.

Чаще всего перфорация возникает во время операции по прерыванию беременности. Причем произойти это может на любом этапе хирургического вмешательства: расширение шейки, зондирование и кюретаж. Характер повреждения зависит от используемого инструмента и силы, приложенной к нему. Но большое значение имеют и другие факторы, связанные с маткой:

• Загиб тела назад (ретрофлексия).
• Пороки развития (гипоплазия).
• Воспалительные процессы (эндометрит).
• Старые послеоперационные рубцы.
• Злокачественные опухоли (рак эндометрия).
• Инволютивные изменения (в постменопаузе).

Риск повреждения органа существенно возрастает, если операция выполнялась в ненадлежащих условиях (вне медицинского учреждения), без надлежащего визуального и инструментального контроля (ультразвукового, эндоскопического), при поспешных или грубых манипуляциях врача. Помнить о возможности перфорации нужно всегда и стараться всеми силами ее предотвратить.

Перфорация возникает из-за неосторожного выполнения хирургических внутриматочных вмешательств. Но есть и другие факторы, увеличивающие риск повреждения.

Симптомы

Перфорация матки имеет различные признаки. Все зависит от ее типа. Во-первых, различают неосложненные случаи, когда близлежащие органы малого таза не травмируются, и осложненные. Последние протекают гораздо тяжелее, ведь повреждаются сальник, петли кишечника, придатки, мочевой пузырь, сосуды и нервы. Во-вторых, необходимо учитывать, на какую глубину произошло прободение. Перфорация бывает полной или неполной – если серозная оболочка (периметрий) не повреждена. И в-третьих, важно понимать, где локализуется отверстие в матке: спереди, сзади, по центру, сбоку.

Если перфорация неполная или полная, но плотно прикрытая соседними структурами, то клиническая картина сначала не выражена или довольно скудна. Но рано или поздно появляются признаки «острого живота»:

• Резкая болезненность – локальная, а затем разлитая.
• Рефлекторное напряжение мышц.
• Симптомы раздражения брюшины (перитонеальные).
• Повышение температуры.

Глубокая пальпация живота затруднена из-за болезненности и спазма, со временем появляется вздутие, в отлогих местах (подвздошные области) скапливается жидкость. Развивается пельвиоперитонит, который в дальнейшем распространяется на всю брюшину. Если при внутриматочных манипуляциях был поврежден кишечник, то воспаление развивается гораздо быстрее. В конечном итоге инфекция может проникнуть в кровь (сепсис).

Прободение стенки матки также сопровождается внутренним и наружным кровотечением. Женщина отмечает появление алых выделений из влагалища. А на фоне симптомов «острого живота» у нее прогрессивно ухудшается самочувствие, поскольку перфорация матки характеризуется следующими признаками:

• Бледность кожи и слизистых.
• Головокружение.
• Снижение давления.
• Учащение пульса.
• Подташнивание.

Если прободное отверстие прикрывается сальником или другими тканями, то кровь скапливается сначала в них, формируя массивные тазовые гематомы. Но даже в таком случае риск геморрагического шока очень велик. А когда травмируется кишечник или мочевой пузырь, симптомы дополняются нарушениями со стороны этих органов.

Следует также отметить, что прободение матки имеет выраженные последствия для дальнейшей беременности. Нарушения репродуктивной функции могут быть связаны с истмико-цервикальной (шеечной) недостаточностью, спаечным процессом в матке (синдром Ашермана). Это приводит к самопроизвольным абортам на ранних сроках гестации. А если из-за перфорации придется удалять матку, то беременность станет и вовсе невозможной.

Клиническая картина маточной перфорации складывается из признаков «острого живота», кровотечения и нарушения репродуктивной функции.

Дополнительная диагностика

Перфорация матки должна быть диагностирована еще во время операции. Хирург может ощутить проваливание инструмента внутрь и отсутствие сопротивления маточной стенки. Удается даже пропальпировать инородный предмет через переднюю брюшную стенку. В тяжелых случаях возможно извлечение из цервикального канала сальника, петли кишечника и даже яичника. При введении внутриматочного контрацептива можно увидеть, что во влагалище отсутствуют нити спирали или ее невозможно вытащить (зацепилась за перфорационное отверстие). В постановке диагноза исключительно важное значение имеют инструментальные методики:

1. УЗИ (эхография).
2. Гистероскопия.
3. Лапароскопия.

Эти процедуры позволяют увидеть прямые или косвенные свидетельства перфорации: отверстие в маточной стенке, скопление жидкости (крови) в брюшной полости, выход инструментов или контрацептивов за пределы полости органа.

Лечение

Тактика лечения при рассматриваемой патологии определяется ее характеристиками. если перфорация матки неполная, характеризуется небольшим повреждением, отсутствием признаков внутреннего кровотечения и перитонеальных симптомов, то возможно применения консервативных методов. Женщина находится под наблюдением, ей вводят утеротоники (сокращающие матку) антибиотики. Показан постельный режим и холод на живот.

Если же прободение серьезное и с развернутой клинической картиной, то необходимо радикальное вмешательство. Операция выполняется путем лапаротомии (чревосечения) или из лапароскопического доступа (через несколько надрезов внизу живота). Небольшие перфорации просто ушиваются, а массивное повреждение требует удаления матки (гистерэктомии). Гинекологи выполняют либо надвлагалищную ампутацию, либо экстирпацию. Одновременно производят тщательную ревизию органов брюшной полости и, выявив сопутствующие повреждения, соответствующим образом расширяют объем операции.

Параллельно с хирургическим вмешательством корректируют кровопотерю с помощью кристаллоидных, коллоидных растворов или свежезамороженной плазмы. В послеоперационном периоде назначают нестероидные противовоспалительные и антибактериальные средства. А для полной реабилитации необходимо около 2 месяцев.

Если патология диагностирована вовремя, то никаких последствий для дальнейшей жизни нет. А вот репродуктивная функция может серьезно нарушаться, вплоть до полной потери возможности забеременеть. Поэтому крайне важно соблюдать все профилактические меры, чтобы не допустить перфорации. Хирург должен бережно выполнять внутриматочные манипуляции, осуществляя постоянный контроль за ходом операции. А женщине, в свою очередь, рекомендовано регулярно посещать гинеколога и избегать нежелательной беременности.