, » Идиопатическая апластическая анемия

Идиопатическая апластическая анемия

         4138
Дата публикации: Май 23, 2013

    

Идиопатическая апластическая анемия является состоянием, при котором костный мозг не может правильно делать клетки крови. Костный мозг представляет собой мягкую жировую ткань в центре костей.

Апластическая анемия появляется результате повреждения стволовых клеток крови, незрелых клеток в костном мозге, которые вызывают все другие типы клеток крови. Травма приводит к уменьшению количества каждого типа клеток крови в организме – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Низкое количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов приводит к состоянию которое называется панцитопенией. Идиопатическая означает, причина неизвестна. Тем не менее, идиопатическая апластическая анемия как полагают, происходит, когда иммунная система организма ошибочно разрушает здоровые клетки. Это называется аутоиммунным расстройством. Заболевание может быть острым или хроническим, и может ухудшиться с течением времени. Апластическая анемия может быть вызвана определенными заболеваниями (например, волчанка) или воздействием некоторых токсинов или наркотиков (в том числе химиотерапия). В некоторых случаях, апластическая анемия связана с другим заболеванием крови, которое называется пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ).

Симптомы

Симптомы являются результатом недостаточности костного мозга и потери в крови клеток. Низкое количество эритроцитов (анемия) может вызвать:

• Усталость
• Бледность
• Учащенное сердцебиение
• Одышку при физической нагрузке
• Слабость

Низкое количество лейкоцитов (лейкопения) приводит к повышенному риску инфекции. Низкое количество тромбоцитов (тромбоцитопения) приводит к кровотечению, особенно слизистых оболочек и кожи. Симптомы включают в себя:

• Кровотечение десен
• Частые или тяжелые инфекции
• Носовые кровотечения
• Сыпь – маленькие точечные красные пятна на коже (петехии)

Врач будет выполнять физические тесты.

Анализ крови покажет:

• Низкое количество эритроцитов (анемия)
• Низкое количество лейкоцитов
• Низкое число ретикулоцитов
• Низкое количество тромбоцитов

Биопсия костного мозга показывает меньшее количество нормальных клеток крови.

Умеренные случаи апластической анемии могут не требовать никакого лечения. Симптомы будут обработаны соответствующим образом. В умеренных случаях, переливание крови и переливание тромбоцитов поможет исправить анемию и риск кровотечения. Однако с течением времени, переливание крови может перестать работать. Слишком много железа может осаждаться в тканях организма, это может произойти из-за многочисленных переливаний. Тяжелая апластическая анемия возникает, когда кровяных клеток очень мало, это является угрожающим для жизни состоянием. Пересадка костного мозга или стволовых клетки рекомендуется для тяжелых заболеваний у пациентов в возрасте 40 лет. Тем не менее, это лечение работает лучше, когда донором является брат или сестра. У пожилых пациентов и у тех, кто не имеет таких доноров, принимают препараты которые подавляют иммунную систему, такие как антитимоцитарный глобулин. Это лекарство может позволить костному мозгу вновь делать клетки крови.

Перспективы

Без лечения тяжелой апластической анемии, быстро наступает смерть. Пересадка костного мозга была успешной у молодых людей, с долгосрочной выживаемостью у около 80%. У пожилых людей выживаемость 40 – 70%.

Апластическая анемия (малокровие) – это патологическое состояние, характеризующееся угнетением ряда функций стволовых клеток костного мозга, касающихся образования форменных элементов крови - эритроцитов, тромбоцитов и клеток гранулоцитарной группы.

Классифицируется, как заболевание системы крови.

Классификации апластической анемии

На сегодняшний день клиницистами используется несколько классификаций, учитывающих различные параметры этого заболевания.

Классификация по МКБ-10

В зависимости от причин, вызвавших заболевание, различают следующие его формы:

• Конституциональная. К этому классу относятся и наследственные формы апластической анемии;
• Медикаментозная. При классификации по МКБ -10 каждому поражающему фармацевтическому препарату присваивается отдельный код.
• Развившаяся в результате воздействия внешних причин, исключая медикаментозные.
• Идиопатическая апластическая анемия. При идиопатической анемии причины, вызвавшие недуг, остаются неизвестными.
• Другие формы апластической анемии с уточненными этиологическими факторами.
• Неуточненная форма.

Клиническая классификация

Эта градация подразделяет все случаи апластической анемии на наследственные и приобретенные.

Наследственные случаи апластической анемии с полным поражением ростка гемопоэза.

• Анемия Фанкони. Угнетение гемопоэтического ростка при этом заболевании сочетается с .
• Анемия Эстрена-Дамешека характеризуется изолированным поражением системы кроветворения. Пороки развития отсутствуют.

Наследственная анемия Даймода-Блекфена. Угнетение гемопоэза при этом заболевании характеризуется изолированным поражением эритроцитарного ростка.

Приобретенная апластическая анемия (гипопластическая анемия).

• Угнетение общего синтеза форменных элементов крови острого, подострого и хронического течения.
• Изолированное поражение только эритроцитарного ростка; в этих случаях говорят о парциальной, или красноклеточной анемии.

Этиология

Согласно современным статистическим данным, в 22–51% случаев конкретные причины развития заболевания остаются неизвестными.

Наиболее точно удалось установить этиологию врожденных форм апластической анемии.

Этиологические факторы, приводящие к развитию апластической анемии, принято разделять на две группы.

Экзогенные

• Химические вещества – нефтепродукты и продукты их переработки, ртуть, бензол.
• Физические факторы – негативное влияние проникающего радиоактивного излучения.
• Фармакологические вещества – препараты, применяемые против туберкулеза, анальгин, цитостатические средства, препараты сульфаниламидного ряда, некоторые антибиотики и средства для лечения онкологической патологии.
• Инфекционные агенты. Есть доказанные данные о взаимосвязи развития апластической (гипопластической) анемии с перенесенными ранее инфекционными заболеваниями ( , грипп, ангина). Кроме того, угнетающим влиянием на развитие клеток крови обладают вирусы герпеса, Эпштейна-Барра, гепатита C, цитомегаловирус.

Эндогенные

• Нарушения со стороны эндокринной системы – такие, как гипофункция щитовидной железы или кистозная патология яичников у женщин.
• Дисфункция иммунной системы возникает по причине прекращения регуляторной функции тимуса в пожилом возрасте.

Клиническая картина

Врожденные формы

При наследственной апластической анемии симптомы зависят от заболевания, вызвавшего недуг. При этом апластическая анемия у детей – это, в большинстве случаев, дебюты врожденных форм этого заболевания.

Анемия Фанкони – это наследственная патология, для которой характерен аутосомно-рецессивный тип наследования. Дебютирует заболевание обычно в возрасте от 4 до 12 лет, однако, нарушения гематологического характера могут возникать и сразу после рождения ребенка. При анемии Фанкони имеют место врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата:

• деформация или отсутствие лучевых костей;
• отсутствие первых пальцев кистей рук;
• головные боли;
• быстрая утомляемость;
• склонность к геморрагиям (часто они и являются причинами летального исхода);
• частые простудные заболевания;
• недоразвитие комплекса мочеполовых органов;
• выраженное угнетение всех типов гемопоэза;
• при исследовании костного мозга картина апластичная.

Патология обычно протекает стремительно. При отсутствии своевременного адекватного лечения быстро развивается анемия тяжелой степени, способная привести к летальному исходу.

Причина смерти в большинстве случаев – геморрагии (желудочно-кишечные кровотечения или кровоизлияния в мозг).

При анемии Фанкони единственным эффективным методом лечения признана трансплантация костного мозга от здорового донора, которым может стать, например, близкий родственник пациента.

Для анемии Эстрена-Дамешека характерны только нарушения в составе крови.

Анемия Даймонда-Блекфена – это заболевание из разряда наследственных спорадических патологий. Дебют происходит в течение первого года жизни. При этом заболевании наблюдаются:

• изолированное поражение эритроцитарного ростка;
• патологические изменения костей;
• характерное поражение глаз;
• кожа приобретает характерный сероватый оттенок;
• рано появляется гепатоспленомегалия;
• тромбоциты и лейкоциты содержатся в крови в нормальных количествах, снижение отмечается лишь в случае значительного поражения селезенки;
• характерный фенотип: укрупненная верхняя губа, широко расставленные глаза, бледность кожных покровов, сухость волос и отставание костного возраста от паспортного;
• это заболевание тяжелой степени приводит к летальному исходу еще до достижения 20-летнего возраста. При лабораторных исследованиях – картина нормохромной анемии при нормальной пролиферации тромбоцитарного и гранулоцитарного ростков;
• Эффективной тактикой лечения при данной форме анемии является терапия глюкокортикостероидными гормонами в сочетании с переливанием эритроцитарной массы по жизненным показаниям.

Приобретенные формы

В зависимости от преимущественного поражения того или иного из ростков, все проявления, наблюдаемые при апластической анемии, целесообразно разделять на основные клинические синдромы.

Собственно анемия:

• головокружение разной степени выраженности;
• физическая слабость;
• шум в ушах;
• сбои дыхания, одышка;
• ощущение усиленного сердцебиения.

Геморрагии:

• кровоточивость, рыхлость десен;
• появление гематом, не вызванных с травмами;
• носовые кровотечения;
• есть вероятность геморрагии в мозг.

Гранулоцитопения:

• снижение защитной функции иммунной системы организма, частая заболеваемость различными инфекциями;
• гнойные воспаления мягких тканей даже при незначительных ранениях;
• возникновение абсцессов на месте инъекций;
• и кровоподтеки на коже;
• мелкоточечные высыпания на кожных покровах;
• характерный шум при аускультации сердца;
• частота сердечных сокращений повышена;
• возможно осложнение в виде ;
• при тяжелой степени выявляется гепатомегалия, при этом может отмечаться иктеричность склер.

Течение заболевания. Степени тяжести

По результатам анализа крови и трепанобиопсии костного мозга выделяются различные степени тяжести апластической анемии.

Апластическая анемия средней степени тяжести:

• костный мозг при трепанобиопсии гипотрофирован;
• содержание гранулоцитов не более 2*100/л;
• тромбоцитов – до 100*100/л;
• ретикулоциты меньше 2–3%.

Апластическая анемия тяжелой степени:

• костный мозг на трепанобиопсии аплазирован;
• гранулоцитопения менее 0,5*100/л;
• меньше 20*100/л;
• ретикулоцитов – до 1%.

Крайне тяжелая степень апластической анемии:

• гранулоцитов менее 0,2*100/л;
• тромбоциты единичные или не встречаются;
• ретикулоциты – единичные или отсутствуют.

Диагностика

Предположить диагноз апластической анемии позволяют характерная клиническая картина заболевания и жалобы пациента.

Наиболее информативные клинические исследования:

• Общий анализ крови. Для этой патологии типична панцитопения, при этом лейкоцитопения появляется преимущественно за счет уменьшения количества гранулоцитов. Кроме того, ОАК может отражать признаки воспалительного процесса.
• Картина биохимических показателей крови. При апластической анемии характерным изменениям могут быть подвержены следующие параметры: тимоловая проба, С-реактивный белок, HBs-антиген, эритропоэтин, а также уровень сывороточного железа.
• Стернальная пункция позволяет визуализировать клетки костного мозга для оценки их количественного соотношения и степени угнетения гемопоэза. Миелограмма (так называется результат исследования) отражает клеточный состав костного мозга.
• Трепанобиопсия подразумевает взятие для анализа фрагмента костного мозга из подвздошной кости. Преимущество по отношению к стернальной пункции заключается в заборе большего количества материала и возможности сохранения его структурной целостности.

Общий анализ крови и результат трепанобиопсии позволяют оценить степень тяжести апластической анемии и определить форму заболевания.

Лечение апластической анемии

В тех случаях, когда этиопатогенетический фактор, вызвавший недуг, известен, терапия будет начинаться с попыток устранения причин, спровоцировавших развитие заболевания. Такие меры призваны устранить вероятность дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Каждой форме апластической анемии соответствует определенная схема лечения, зависящая от особенностей протекания патологического процесса.

При клинически подтвержденной апластической анемии лечение может осуществляться по трем основным направлениям.

Заместительная терапия. Метод подразумевает переливание крови – цельной, форменных элементов (тромбоцитарная или эритроцитарная масса, гранулоциты) или заменителей крови. Это превентивный метод лечения, лишь на время восполняющий необходимое количество клеток крови, однако, функцию гемопоэза не восстанавливает.

Необходимо учитывать, что этот метод неприменим при аутоиммунной форме апластической анемии, так как реакцией на попадание в организм чужеродного белка будет иммунный ответ против введенных клеток.

В такой ситуации заместительная терапия будет неэффективной.

Заместительную терапию целесообразно сочетать с применением средств, способствующих выведению железа из организма, так как многократные переливания крови приводят к накоплению этого элемента в организме.

Трансплантация костного мозга. Эта методика лечения апластической анемии считается на сегодняшний день самой эффективной. Использование метода предпочтительнее в молодом возрасте. Для успеха лечения необходимо правильно подобрать донора. Им может стать близкий родственник пациента.

А также должным образом подготовить пациента (такая подготовка подразумевает химиотерапию и воздействие больших доз радиации). Операция заключается во введении отфильтрованных здоровых стволовых клеток донора в кровоток реципиента. Посредством кровотока донорский материал попадает в костный мозг больного, где, в последующем, происходит пролиферация здоровых форменных элементов крови.

Для предотвращения отторжения трансплантированного материала пациенту назначается соответствующее лечение, подавляющее иммунный ответ.

Медикаментозная терапия:

• предназначенная для стимуляции процессов гемопоэза;
• иммунодепрессивная – актуальна для аутоиммунной формы апластической анемии. Такая терапия предотвращает неадекватный иммунный ответ.

Прогноз при апластической анемии

При тяжелой степени апластической анемии до сих пор, несмотря на развитие фармацевтической промышленности, сохраняется высокий процент летальности.

Факторы, улучшающие прогноз:

• развитие трансплантологии и начало применения трансплантации;
• иммуносупрессивная терапия.

Апластическая анемия — это заболевание крови. Оно характеризуется нарушением полноценного роста кровяных элементов в костном мозге. Именно он отвечает за продуцирование эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Заболевание чаще всего диагностируется у пациентов старше 50 лет, причем оно не зависит от половой принадлежности. Маленьких детей недуг также не обходит стороной. У них чаще всего обнаруживают его наследственные формы. Летальный исход наступает в 60% случаев.

Анатомическая справка

Костный мозг является трубчатой структурой. Он локализуется в глубине трубчатых костей. На него возложена одна из важнейших задач кроветворной системы — выработка основных ее элементов. Невозможно представить полноценное функционирование здорового организма человека без эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Каждая из этих клеток играет определенную роль:

• Эритроциты отвечают за транспортировку углекислого газа и кислорода. При дефиците данных элементов в первую очередь страдает головной мозг. Такое состояние иначе именуется анемией.
• Лейкоциты принимают активное участие в борьбе с вирусными и бактериальными недугами. Если количество этих элементов в крови минимально, человек постоянно страдает от воспалительных патологий.
• Тромбоциты отвечают за процесс свертывания крови. Когда их число ниже критического уровня, больного преследуют беспричинные кровоизлияния.

В случае анемии человек испытывает дефицит всех перечисленных клеток. Отсюда и проявления болезни — инфекционный, анемический или геморрагический синдром.

Схожая клиническая картина обычно диагностируется при различных онкологических патологиях. Поэтому апластический синдром нельзя оставлять без внимания . При появлении начальных его проявлений нужно сразу обратиться к врачу.

Основные причины

Люди, не имеющие профильного медицинского образования, чаще всего не имеют правильного представления о том, что это такое за недуг. Под анемией принято понимать нарушение кроветворной функции костного мозга, влекущее за собой снижение выработки кровяных элементов.

В результате страдают основные системы внутренних органов. Очень часто патологический процесс заканчивается летальным исходом.

Какие причины заболевания называют медики? Его этиология остается малоизученной. Поэтому перечень причин, приводящих к развитию анемии, неполный. Это прежде всего:

1. Радиоактивное облучение.
2. Химиотерапия, используемая для лечения онкологических болезней.
3. Регулярная интоксикация организма.
4. Прием некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков).
5. Аутоиммунные болезни. Это обширная группа недугов, при которых тело начинает ошибочно принимать собственные клетки за чужеродные.
6. Вирусные инфекции (ВИЧ, вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус).

Если причину болезни выявить невозможно, такое состояние называется «идиопатическая анемия». Механизм ее развития остается неизвестным.

Среди маленьких пациентов данный патологический процесс также распространен . Сразу после появления человека на свет развитие болезни может быть спровоцировано врожденным сифилисом или токсоплазмозом.

Разновидности недуга

Клиническая классификация заболевания выделяет следующие его формы: врожденную и приобретенную. К первой группе также относится анемия Фанкони и Эстрена-Дамешека.

Более подробно клиническая картина заболеваний описана чуть ниже. Также к врожденной форме следует причислить анемию Даймонда-Блекфена. При этом наблюдается вовлечение в патологический процесс только эритроцитарного ростка.

Приобретенная апластическая анемия бывает острого, подострого и хронического течения.

Правильное определение формы патологического процесса позволяет назначить грамотную терапию. И именно от этого в большинстве случаев зависит исход недуга.

Клиническая картина

Симптомы апластической анемии у взрослых во многом определяются ее формой.

Например, острая стадия характеризуется бурным течением. Заболевание начинается с появления кровотечений невыясненной этиологии. Постепенно патологический процесс дополняется высокой температурой. На фоне этого может развиваться ангина или пневмония. Меняется и количественный состав главной жидкости организма.

Обычно анализ крови свидетельствует об ускорении СОЭ, выраженном лимфоцитозе. В таком случае смерть пациента наступает уже через 1,5 месяца.

Для подострой формы характерна несколько иная клиническая картина. При этом отсутствуют сильные кровотечения, а критические изменения в составе главной жидкости организма появляются уже через 3 месяца.

При хронической форме патология довольно медленно прогрессирует. Сначала больные жалуются на ухудшение общего самочувствия, у них появляется слабость и бледность кожных покровов.

При профилактическом осмотре у врача диагностируется увеличение селезенки, а лимфоузлы отличаются болезненностью при пальпации. В случае грамотного и своевременного лечения можно надеяться на приостановление гибели костного мозга. Ремиссия обычно продолжается несколько лет.

Особенности болезни у детей

Апластическая анемия у детей проявляется всегда по-разному. Все зависит от разновидности недуга. Например, при анемии Фанкони у маленького пациента выявляются аномалии развития костного аппарата. У него могут отсутствовать пальцы или некоторые косточки. По мере прогрессирования патология дополняется сердечными или почечными проблемами.

Как правило, анемия у маленьких пациентов начинает проявляться после 4 лет. Сначала ребенок жалуется на боль в голове. Он становится апатичным, отказывается играть со сверстниками.

Родители вынуждены постоянно сидеть с чадом на больничном, ведь его «не отпускает» обычная ОРВИ или грипп. Летальный исход в этом возрасте возможен только при присоединении инфекционного процесса.

Анемия Эстрена-Дамешека характеризуется исключительно нарушением качественного состава крови. Несколько иными симптомами обладает болезнь Даймонда-Блекфена. В этом случае происходят изменения на уровне скелета. Кровотечения отсутствуют. Кожа чаще всего бледная с сероватым оттенком.

Методы диагностики

При появлении симптомов анемии нужно сразу обратиться за медицинской помощью. Лучше всего идти на прием к терапевту. Сначала врач должен осмотреть пациента, изучить его анамнез. В некоторых случаях специалист может задать ряд уточняющих вопросов.

После этого переходят непосредственно к инструментальным методам диагностики . Первоначально больному назначается исследование крови с обязательным подсчетом лейкоцитарной формулы. После этого рекомендуется биопсия костного мозга.

Данная процедура подразумевает под собой взятие материала органа для последующего изучения его в лабораторных условиях. Онкологический процесс можно исключить только посредством биопсии.

Финальным этапом диагностики считается УЗИ, с помощью которого можно оценить размеры селезенки и других органов.

Если врач подтверждает предварительный диагноз, назначается соответствующая терапия. Это может быть прием медикаментов, трансплантация или переливание кровяной массы.

В каждом конкретном случае вариант лечения выбирает врач. При этом он должен учитывать состояние здоровья предполагаемого больного и ряд сопутствующих факторов: возраст, наличие иных патологий, степень тяжести недуга.

Терапия медикаментами

Если развитие патологического процесса было спровоцировано аутоиммунными недугами (это неуточненная анемия), назначаются препараты-иммуносупрессоры. Они помогают повысить активность иммунных элементов. Чаще всего с этой целью назначается «Тимоглобулин». «Циклоспорин» при анемии также показывает хорошую эффективность.

Дополнительно больным обычно приписывают стимуляторы костного мозга. Такие медикаменты позволяют усилить в несколько раз процесс кроветворения.

Среди подобных лекарств особого внимания заслуживают «Лейкин», «Неуласта» и «Нейпоген». Перечисленные препараты были разработаны недавно, поэтому их стоимость пока остается на достаточно высоком уровне.

Патогенез апластической анемии таков, что процесс болезни обязательно отражается на иммунитете. В результате организм становится чрезмерно чувствительным к различным вирусным и грибковым инфекциям.

Нельзя пренебрегать их симптомами, нужно сразу обращаться за квалифицированной помощью. Если диагностика подтвердит присоединение той или иной инфекции, врач должен назначить соответствующее лечение.

Обычно оно сводится к приему антибиотиков .

Трансплантация

Апластическая анемия тяжелой степени предусматривает только один вариант терапии — пересадка спинного мозга. Если говорить точнее, то во время операции происходит трансплантация его стволовых составляющих. Ее используют для лечения пациентов в возрасте до 30 лет, имеющих подходящего по многочисленным параметрам донора. В роли последнего часто выступает родная сестра или брат.

После нахождения и согласования донора организм больного начинают «истощать» химиотерапией. Затем здоровые стволовые элементы донора подвергают фильтрации и пересаживают. В организме больного человека эти элементы самостоятельно мигрируют и приживаются.

Процедура отличается высокой стоимостью, требует длительного нахождения в стационаре. После ее проведения пациент вынужден еще некоторое время принимать лекарства с целью предупреждения отторжения донорских элементов.

Трансплантация несет в себе некоторые риски. Иногда организм больного не воспринимает донорские клетки. В таком случае происходит рецидив недуга, который в некоторых случаях заканчивается летально.

Переливание крови

Лечение апластической анемии, которая сопровождается низкими показателями тромбоцитов, подразумевает переливание крови. Такой подход не позволяет полностью избавиться от недуга, но помогает контролировать его проявления.

Несмотря на все положительные стороны данного процесса, он может сопровождаться определенными осложнениями. Например, переливаемая масса имеет в своем составе большое количество железа.

Накапливаясь в организме, это вещество может негативно отражаться на работе некоторых внутренних органов, повреждая их. В таком случае пациенту дополнительно назначаются лекарственные препараты, которые способствуют выведению избытков железа.

Ожидания после лечения

Чаще всего при этом недуге прогноз на выздоровление неблагоприятный. Как правило, речь идет о купировании неприятной симптоматики и облегчении страданий больного.

Среди основных факторов, повышающих вероятность благоприятного исхода, можно отметить:

• невысокую степень тяжести патологического процесса;
• грамотный подбор терапии и сопутствующих медикаментов;
• молодой возраст больного (чем младше пациент, тем выше у него шансы на полное излечение).

На вопрос о том, можно ли вылечить анемию апластическую, нельзя ответить однозначно. Все зависит от ряда факторов.

Способы профилактики

Первичная рассчитана на относительно здорового человека. Чтобы предупредить развитие анемии, необходимо правильно питаться и заниматься посильными видами спорта. Не следует забывать о регулярных процедурах по укреплению иммунитета. Также необходимо периодически проходить профилактические осмотры у терапевта, а при выявлении недугов сразу приступать к лечению.

Вторичная профилактика проводится для замедления прогрессирования уже подтвержденной болезни. С этой целью необходимо принимать назначенные медикаменты, тщательно следить за здоровьем, а при появлении новых симптомов сразу обращаться за медицинской помощью.

– угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим проявлениям гематологического синдрома принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в груди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Заболевание диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение патологии включает проведение гемотрансфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрансплантации.

МКБ-10

D61 Другие апластические анемии

Общие сведения

Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда - только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.

Причины

По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:

• Прием миелотоксических препаратов . Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное - через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
• Контакт с химическими и физическими агентами . Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой - главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
• Вирусные инфекции . Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В , и . В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ , инфекционный мононуклеоз , грипп .

Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом , интоксикацией, лучевой болезнью , лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой , хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается - такие случаи относят к идиопатической форме.

Патогенез

В основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. При наследственных анемиях недостаточность гемопоэза опосредована кариотипическими аберрациями, приводящими к нарушению репарации ДНК и невозможности репликации стволовых клеток костного мозга. В случае приобретенной анемии под влиянием этиофакторов наблюдается активация Т-клеток, которые начинают продуцировать цитокины (интерферон-гамма, ФНО), поражающие клетки-предшественники гемопоэза. В стволовых клетках костного мозга повышается экспрессия генов, отвечающих за апоптоз и активизацию клеточной гибели. Основные клинические проявления обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Классификация

Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:

• очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
• тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
• умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Симптомы апластической анемии

Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.

Лечение апластической анемии

Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:

• Иммуносупрессиная терапия . При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.
• Гемотрансфузии . В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), . Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не вырабатываемых костным мозгом.
• Трансплантация КМ и СК . Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трансплантации костного мозга . Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии , эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.

Апластическая представляет собой патологию, при которой ниже нормы количество не только эритроцитов, но и других двух важных типов клеток крови: лейкоцитов и тромбоцитов. Это происходит из-за сбоя в работе главного органа кроветворения - костного мозга.

Что такое апластическая анемия?

Чтобы разобраться в сути болезни, нужно знать, как в организме появляются клетки крови. Костный мозг содержит в себе стволовые клетки. Этот тип клеток называют незрелым, так как в процессе развития они могут становиться клетками разных тканей и органов или производить себе подобных. Благодаря такой универсальности стволовые клетки могут "перерастать" в клетки крови: тромбоциты, лейкоциты и эритроциты. Это и происходит в костном мозге. То, сколько и каких клеток появится, регулируется цитокинами - белками, напоминающими гормоны.

Развивающиеся стволовые клетки называют "ростками", обычно их пять. Помимо вышеупомянутых клеток крови там образуются все виды лейкоцитов: лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, базофилы и моноциты.

В здоровом организме костный мозг и стволовые клетки защищены от лимфоцитов, которые могут принять незрелые клетки за врагов иммунитета, ведь из таких клеток состоят опухоли. Стоит заметить, что лимфоциты появляются из тех же стволовых клеток и при нарушении могут сразу начать уничтожать ростки других клеток.

Можно представить, что произойдёт, если по каким-то причинам защита стволовых клеток ослабнет: они будут уничтожены только что образовавшимися лимфоцитами. Результатом будет то, что костный мозг не сможет производить клетки крови и те же лимфоциты - ему просто неоткуда будет взять исходный материал.

Так начинается апластическая анемия - целая группа заболеваний крови. К ним относится нехватка эритроцитов (анемия), дефицит лейкоцитов (лейкопения) и недостача тромбоцитов (тромбоцитопения).

Разновидности апластической анемии

Лечение во многом зависит от типа заболевания. АА разделяют на два типа:

• врождённая;
• приобретённая.

К врождённой анемии относятся случаи, когда нарушение кроветворения обусловлено заболеваниями, передающимися по наследству. К таким относится - редкий генетический синдром, при котором наблюдается ломкость молекул ДНК и нарушение в ней восстановительных функций. Обычно анемия - не единственный симптом этого заболевания. Существуют и другие врождённые дефекты, к которым относится хрупкость костей, неправильное строение скелета, неврологические расстройства и многое другое.

Болезнь Эстрена-Дамешека - другое врождённое заболевание, которое вызывает нарушения кроветворения. Чаще всего выявляется в младенчестве. Она отличается от анемии Фанкони тем, что не несёт с собой врождённых дефектов развития, кроме некоторых изменений внешности.

Третье наследственное заболевание, которое приводит к дефициту клеток крови - анемия Даймонда-Блекфена. В отличие от вышеупомянутых заболеваний, в этом случае поражаются только те клетки, которые должны были стать эритроцитами. Это обусловлено мутацией одного гена, но до конца не изучено, как это влияет на формирование эритроцитов. Лейкоциты и тромбоциты остаются в норме. Интересно, что у большинства больных в подростковом возрасте наблюдается общее улучшение состояния.

Стоит отметить, что эти генетические заболевания - явление довольно редкое и обычно выявляются на первом году жизни. Другой вид апластической анемии может появиться практически в любом возрасте.

АА может быть и приобретённым заболеванием. Как и врождённые заболевания, приобретённые нарушения работы костного мозга можно разделить на два класса: поражение всех трёх видов клеток крови или проблемы с выработкой одного или двух видов клеток.

Апластическая анемия может по-разному начинаться и протекать. Обычно есть три варианта:

• Острая АА. Обычно этот вид анемии начинается неожиданно и тяжело протекает.
• Подострая развивается не так быстро и может длиться до полугода.
• Хроническая форма заболевания может начинаться незаметно и длиться более полугода.

По состоянию пациента на конкретный момент времени заболевание можно разделить на две степени тяжести: нетяжёлую и тяжёлую.

Причины возникновения заболевания

Прежде чем приступать к лечению, нужно выявить причину появления АА, так как врождённые заболевания лечатся не так, как приобретённые.

Причиной врождённых нарушений работы костного мозга является наличие повреждённого или мутирующего гена. Мать ребёнка не может повлиять на это во время беременности.

Некоторые медицинские химические препараты могут повлиять на работу костного мозга. Как правило, это относится к определённой дозе препаратов, после отмены которой процесс производства клеток крови восстанавливается. К таким относятся препараты, которые назначают для борьбы с опухолями. Их называют цитостатиками, антиметаболитами или алкилирующими средствами. Они предотвращают деление клеток и используются для химиотерапии. Другой тип таких медикаментов - средства для подавления иммунитета, в случае когда организм вредит сам себе.

В других случаях индивидуальная непереносимость некоторых веществ может привести к апластической анемии. К таким относятся антибиотик левомицетин, антисептик бутадион, нейролептик аминазин, транквилизатор мепробамат и другие.

Подавляющим действием обладают и некоторые химические вещества, такие как бензол, соли золота и ртуть. Беспечное отношение к технике безопасности при работе с тяжёлыми металлами или загрязнение ими окружающей среды приводит к тяжёлому отравлению организма, что нарушает биосинтез ДНК.

АА может начаться из-за ионизирующего излучения . Такое может произойти из-за сбоев в работе атомной станции или находящегося рядом захоронения радиоактивных отходов. Клетки костного мозга очень чувствительны к радиации, причём чем более ранняя стадия развития клетки, тем больше вероятность, что она погибнет. Даже небольшой дозы радиации хватит, чтобы клетки костного мозга начали замещаться жировой тканью. Разумеется, в этом случае возникают проблемы с кроветворением. В первую очередь страдают ростки с лейкоцитами, затем нарушается выработка тромбоцитов и немного позднее - эритроцитов.

Другая причина, по которой может пострадать ткань костного мозга - постоянное бесконтрольное деление незрелой белой клетки крови , имеющей непосредственное отношение к стволовым. Это мешает формироваться другим клеткам. Опухолевые клетки замещают ткань костного мозга и появляются в крови. Такое явление называется лейкемией или раком крови.

Существует ещё много предположений о причинах возникновения апластической анемии, в том числе и некоторые вирусные заболевания, такие как гепатит. Однако более чем в половине случаев причины поражения костного мозга остаются неизвестными.

Симптомы апластической анемии, течение болезни

Каждое из наследственных заболеваний имеет свои отличия. Так, анемия Фанкони обычно проявляет себя в возрасте до 10 лет, при этом симптоматика может быть очень слабой. Обычно первые признаки - это кровотечения и синяки. Учитывая, что большинство страдающих от этого вида анемии - мальчики, часто родители не обращают внимания на пару лишних кровоподтёков. А вот нарушение пигментации кожи, аномалии в развитии скелета, недоразвитие глаз и потеря слуха уже ярко говорят о проблемах с костным мозгом.

Болезнь Эстрена-Дамешека проявляется в младенчестве. Бледность, вялость, раздражительность - первое, что может встревожить родителей. Кроме того наблюдается изменения внешности: у ребёнка светлые волосы, глаза широко расставлены, верхняя губа утолщена и имеет красную кайму.

Синдром Даймонда-Блекфена не имеет характерных только для него симптомов. Картина напоминает обычную анемию и заболевание выявляется с помощью анализов.

В целом апластическую анемию сопровождает ряд симптомов, характерных для дефицита клеток крови . Так, например, нехватка эритроцитов проявляется в бледности кожи, губ и видимых слизистых поверхностях. Человек быстро устаёт, одышка может быть даже в состоянии покоя - организм усиленно пытается снабдить себя кислородом. Наряду с этим возникает шум в ушах, спутанность сознания и головокружение.

К этому можно добавить проявления нехватки тромбоцитов: легко появляются, и тяжело останавливаются кровотечения. Кровотечение из носа и дёсен становится частым явлением. Можно увидеть кровь на сетчатке глаза. Легко появляются синяки, часто пациент не может вспомнить, как появился тот или иной кровоподтёк.

При угнетении костного мозга нарушается и выработка лейкоцитов. Само по себе это нарушение не имеет симптомов, но есть один косвенный признак. Так как лейкоциты отвечают за иммунитет, их нехватка - открытая дверь для инфекций и вирусов. Из-за этого может возникнуть ситуация, когда температура высокая, до 38 градусов, а никаких других проявлений заболеваний нет. Именно отсутствие симптомов должно вызывать беспокойство - нет реакции иммунитета, значит организм стал беззащитным.

Исследование любого заболевания крови начинается с общего анализа. При апластической анемии обычно концентрация трёх или двух видов клеток крови ниже нормы. Уровень гемоглобина может опуститься до критического уровня в 20 г/л, лимфоциты могут оставаться в норме, а вот скорость оседания эритроцитов может увеличиться. Помимо концентрации зрелых клеток крови, ОАК поможет выявить количество "молодых" лейкоцитов - это покажет, что проблемы в их выработке, а не, например, в большой востребованности. Ещё один показатель - наличие в крови увеличенных эритроцитов разных размеров.

Подробнее рассмотреть картину позволяет пункция костного мозга. Её берут с помощью специальной иглы из ребра или подвздошной кости, а у младенцев - из пяточной или большеберцовой кости. При исследовании мазка костного мозга врач видит, что клетки в большей степени заменены жировой тканью, и ростки, от которых могли бы произойти клетки крови, практически отсутствуют. Иногда для уточнения состояния костного мозга может потребоваться трепанобиопсия - процедура, во время которой для анализа берут не только костный мозг, но и окружающие его ткани.

Помимо этих основных процедур понадобится биохимический анализ крови, анализ мочи и проверка работы сердца.

Лечение апластической анемии

Прежде всего, если возможно, нужно убрать причину АА. Оставить работу на вредном производстве, переехать в экологически чистую местность или поменять лекарства. К сожалению, не всегда возможно повлиять на причины, особенно, когда речь идёт о наследственных заболеваниях. Кроме того, устранение причин не решит проблему восстановления костного мозга.

Прежде всего, врачи стараются заставить организм производить клетки крови самостоятельно. Для этого используют стероидные гормоны. Их задача бороться с антителами, если доказано что АА появилась из-за них. Другой вариант - применение анаболиков, которые стимулируют рост и обновление клеток. При врачи удаляют селезёнку. Если причиной поражения костной ткани является лишняя активность лимфоцитов, назначается антилимфоцитарная сыворотка.

Врачи предлагают ряд процедур, призванных помочь пациенту:

• пересадка стволовых клеток из крови донора,
• пересадка костного мозга,
• систематические вливания компонентов крови.

Профилактика и прогнозы

Около половины больных могут добиться полного излечения или стойкой ремиссии при правильном лечении и своевременном обращении к специалистам. Нельзя опускать руки: часто болезнь отступает, когда кажется, что ничего сделать нельзя.

Видео об апластической анемии

Смотрите также передачу о рассмотренной нами патологии с рекомендациями врача и реальной историей болеющего АА ребенка:

Апластическая анемия – довольно редкое заболевание, обусловленное поражением кроветворных клеток костного мозга. Это может произойти по разным причинам: от наследственных заболеваний до радиации и отравления тяжёлыми металлами. Важно своевременно обратиться к врачу, чтобы спасти как можно больше собственных клеток костного мозга. При своевременном и качественном лечении шансы на успех значительно возрастают.