Вскрытие абсцесса и дренирование. Абсцесс кожи - вскрытие и дренаж - лечение фурункула Вскрытие полости абсцесса и ее дренирование
Киста бартолиниевой железы возникает вследствие сгущения секрета и закупорки выводящего протока и представляет собой одностороннее выпячивание латеральнее задней уздечки половых губ. Киста бартолиниевой железы имеет обычно 2 см в диаметре и развивается бессимптомно. Однако при инфицировании и воспалении эти кисты могут быть весьма болезненными. 1. Показания: a. Облегчение боли b. Неэффективность консервативного лечения 2. Противопоказания: Нефлюктуирующая киста / абсцесс 3. Анестезия: Аэрозоль для местной анестезии Fluro Ethyl (выпускается фирмой Gebauer Pharmaceutical) 4. Оснащение: a. Антисептический раствор b. Стерильные салфетки и перчатки c. Скальпель №15 d. Зажим Kelly e. Шприц 10 мл f. Катетер Word Bartholin Gland Catheter (фирмы TFX Medical) g. Изотонический раствор NaCl для промывания h. Перевязочный набор NuGauze 5. Положение: Дорзальной литотомии 6. Техника: a. Назначьте антибиотики при наличии показаний. b. Проведите осмотр для обнаружения флюктуации, определения зрелости абсцесса. Обработайте антисептическим раствором и отграничьте стерильным материалом. c. Если киста еще не флюктуирует, лечение включает сидячие ванны, антибиотики и анальгетики. Дренирование показано лишь при наличии флюктуации.
d. Доступ к абсцессу осуществляется через слизистую средней части влагалища. Флюроэтиловый местный анестетик следует осторожно распылять только на место разреза.
E. Разрез длиной 1-2 см через слизистую влагалища к полости абсцесса достаточен для дренирования последнего (рис. 6.24). Вручную (или с помощью зажима Kelley) выдавите гной и обильно промойте полость абсцесса изотоническим раствором. Затем закройте полость повязкой NuGauze.
F. Другой способ связан с использованием катетера Word Bartholin Gland Catheter. Это катетер 10 калибра, длиной 5 см, который вводится через прокалывающий разрез шириной 1-2 мм в полость абсцесса после ее промывания. Баллон емкостью 5 мл заполняется изотоническим раствором. Катетер не нуждается в фиксации к отверстию влагалища. g. Направьте содержимое абсцесса на посев. Осложнения и их устранение: a. Кровотечение Примените прямое прижатие в месте кровотечения. Если этого недостаточно, остановите кровотечение тампонадой полости повязкой NuGauze. b. Рецидив Можно избежать, если полностью выполнить первое дренирование и затем ежедневно менять повязку. Рецидив должна предотвратить избирательная оперативная марсупиализация. Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.
medbe.ru
Ответ: Диагноз: паратонзиллярный абсцесс. Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса
Ситуационная задача 3
Больной Ю., 28 лет, астенического сложения, доставлен в участковую больницу после падения с велосипеда на отведенную руку. При поступлении поставлен диагноз: вывих левого плеча. Многократные попытки вправления не привели к успеху. Направлен в районную больницу. При осмотре определяется западение в верхненаружной части плечевого сустава. Здесь же кровоподтек размерами 6х3 см. Активные движения в плечевом суставе ограничены из-за боли, пассивные - свободные. Положительный симптом “клавиши”.
- О каком повреждении можно думать по имеющейся клинической картине?
- Какие ошибки допущены врачом участковой больницы?
- Специальные методы диагностики?
- Лечебная тактика?
Ответ:Объем оказания неотложной помощи зависит от данных, полученных при рентгенодиагностике. Не имея этих данных вправление вывиха, не должен выполнять даже травматолог.
Больному нужна шина Крамера, обезболивание и транспортировка в ЦРБ, сроки иммобилизации и восстановительного лечения решают там же.
Зав. кафедрой госпитальной
хирургии, профессор ________________ (В.Г. Лубянский)
Утверждаю
Проректор по УР АГМУ
__________(И.Е. Бабушкин)
ЗАДАНИЕ 90.
Ситуационная задача 1
У больного, 35 лет, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, озноб. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница печени несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX-Х межреберья. В анализе крови: Hb – 125 г/л, лейкоциты – 21,4х109/л, СОЭ – 25 мм/ч. эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 9%, сегментоядерные нейтрофилы – 61%, лимфоциты – 23%, моноциты – 7%. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. Температура тела колеблется от 37,8 до 38,50С.
- Какое заболевание следует заподозрить?
- Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить?
- Какова лечебная тактика?
Ответ: Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. УЗИ. КТ. Операция: вскрытие и дренирование поддиафагмального абсцесса.
Ситуационная задача 2
У больного пигментное пятно размером 1,0-1,0 см существует в течение 12 лет. После случайной травмы появилась трещина, пятно стало кровоточить, в центре образовалось небольшое плотноватое выбухание. Цвет и размеры остались прежними.
- Ваш диагноз?
- Можно ли сделать краевую биопсию?
- Тактика специализированного лечения?
Ответ: Меланома
Краевую биопсию делать нельзя
Тотальная резекция со срочным гистологическим исследованием и лимфаденэктомией. Химиотерамия существенно не изменит течение заболевания. Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов. Лучевая терапия при метастазах в кость и мозг.
Ситуационная задача 3
Больной, 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, часты позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и “прилипшей пятки”. Живот умеренно напряжен. Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10-20 мл, моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,40С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости.
- Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей?
- Чем подтвердить диагноз?
- Лечебная тактика?
По данным первичного осмотра у больного разрыв симфиза и перелом правой лонной кости с нарушением целостности тазового кольца.
Показана и необходима рентгенография костей таза, блокада по Школьникову-Селиванову и оперативное лечение.
Зав. кафедрой госпитальной
хирургии, профессор __________________ (В.Г. Лубянский)
Утверждаю
Проректор по УР АГМУ
__________(И.Е. Бабушкин)
ЗАДАНИЕ 91.
Ситуационная задача 1
Больная оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление в весе (30 кг). При осмотре обращает на себя внимание пастозность и одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Основной обмен - 25%. Биохимический анализ крови:
- Что произошло с больной?
- Диагноз?
- Дополнительные методы обследования?
- Тактика лечения?
Ответ: Микседема. Недостаток гормонов щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы, паратгромон. Заметсительная терапия L тиркосин 50мкг
Ситуационная задача 2
Девочка К., 5 лет, доставлена в приемный покой больницы через 10 часов с момента заболевания с жалобами на слабость, бледность, рвоту “кофейной гущей” с включениями алой крови. Однократно перед поступлением был жидкий стул черного цвета. Из анамнеза выяснено, что в период новорожденности перенесла омфалит, болела ветрянной оспой, бронхитом. При осмотре: состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные, холодные, влажные, пульс слабого наполнения - 140 уд/мин, АД - 70/40 мм.рт.ст. Язык влажный с коричневым налетом у корня. Живот не вздут, в акте дыхания участвует, во всех отделах безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка выступает из под края реберной дуги на 3,5 см. В анализе крови: Hb – 110 г/л, лейкоциты – 6,8 х109/л, СОЭ – 15 мм/ч.
- Ваш предварительный диагноз?
- Ваша диагностическая тактика?
- Дифференциальный диагноз? Лечебная тактика?
Ответ: Тромбоз воротной вены. ВРВП. Синдром портальной гипертензии. Кровотечение. ЭГДС. Зонд обтуратор
Ситуационная задача 3
Больная 67 лет, поступила в травматологическое отделение с жалобами на боли в грудопоясничном отделе позвоночника, которые появились после поворота в постели. В анамнезе у больной- надвлагалищная ампутация матки с яичниками, бронхиальная астма, последние 10 лет принимает преднизолон. При осмотре: больная крепкого телосложения, невысокого роста. За последнее время обратила внимание на то, что рост ее уменьшился. При пальпации - диффузная болезненность остистых отростков в грудном и поясничном отделах позвоночника с усилением болевого феномена на уровне Th22 - L1-2. Умеренное напряжение мышц спины, положительный симптом “звонка” на уровне L1. Неврологических нарушений нет. На рентгенограммах грудопоясничного отдела позвоночника выявлена клиновидная деформация L1 позвонка на 0,5 см его высоты, расширение межпозвонковых пространств в виде двояковыпуклой линзы, размытость рисунков тел позвонков. У больной заподозрен патологический перелом тела L1 позвонка.
- Для уточнения диагноза необходимо провести исследования?
- Между какими патологическими процессами должен проводиться дифференциальный диагноз?
- Какие факторы могут способствовать развитию остеопороза и перелома позвоночника у данной больной?
- Какой лечебной тактике следует придерживаться при патологическом компрессионном переломе тела L1 позвонка, гормональной спондилопатии, выявленных у данной больной?
Диагноз: Патологический компрессионный перелом тела первого поясничного позвонка при неадекватном механизме травмы. Острый болевой миотонический синдром. Остеопороз на фоне гормональной спондилопатии и бронхиальной астмы.
Показаны R-графия, осмотр невропатолога, УЗИ-диагностика позвоночника, определить содержание Са и фосфора в крови и мочи.
Сделать блокаду по Шнеку, уложить на щит с разгрузкой позвоночника за подмышечные кольца, рассчитать дозировки препаратов кальция, назначить массаж мышц спины, ЛФК и дыхательную гимнастику. Заказать корсет.
Утверждаю
Проректор по УР АГМУ
__________(И.Е. Бабушкин)
ЗАДАНИЕ 92.
Ситуационная задача 1
Мужчина, 58 лет, доставлен в приемное отделение с обильной рвотой “кофейной гущей” и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом 3 часа назад. В течение 2х недель этому предшествовали общая слабость, неоднократно черный, плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда ранее не лечился и не обследовался. В анализе крови: Hb – 115 г/л, лейкоциты – 9,2х109/л, СОЭ – 16 мм/ч.
- Назовите область типичного расположения язвы желудка?
- Какой из показателей будет свидетельствовать в пользу интенсивного кровотечения
- в настоящий момент?
- Какой сдвиг в гомеостазе характерен для данной ситуации?
- При срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3х3 см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы. Какой кровеносный сосуд является источником кровотечения?
- Какая тактика наиболее оправдана в данной ситуации?
Ответ: Малая кривизна желудка. Коллапс, повторная мелена, рвота кофейной гущей. Снижение гемоглобина. Левая желудочная артерия. Пенетрирующая язва. Резекция желудка.
Ситуационная задача 2
Больная 42 лет, поступила в отделение общей хирургии КОД с жалобами на увеличение лимфоузлов в области шеи, в аксиллярных и паховых областях. В анализе крови: Hb – 115 г/л, лейкоциты – 7,8 х109/л, СОЭ – 26 мм/ч, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 74%, лимфоциты – 12%, моноциты – 5%. При флюорографии тень средостения значительно расширена с четкими контурами.
- Поставьте предварительный диагноз?
- Составьте план обследования больной с использованием специальных методов диагностики?
- Лечение, прогноз?
Ответ: Предварительный диагноз: лимфогранулемотоз
Специальные методы диагностики: УЗИ перефирических лимфоузлов, МСКТ грудной и брюшной полости, гистологическое исследование лимфоузлов
Лечение: химиотерапия, лучевая терапия. Эффективность 60-80 %
Ситуационная задача 3
Больная 40 лет, обратилась с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава, возникающие при ходьбе и движении в суставе. Больна в течение 2х лет. С трудом передвигается утром, в течение дня боли уменьшаются и вновь нарастают к вечеру. Ночных болей не отмечает. При обследовании: приводящая, смешанная (артрогенная и миогенная) контрактура левого тазобедренного сустава, относительное укорочение левой нижней конечности на 1,5 см., гипотрофия мышц левого бедра и ягодиц. При движении в суставе - хруст и резкая болезненность. На рентгенограмме неровное сужение суставной щели, субхондральный склероз с участками остеопороза головки бедренной кости, остеофиты.
- С какими видами патологии следует провести дифференциальную диагностику?
- Какие из исследований необходимо провести для уточнения диагноза?
- Если в результате дополнительного исследования у больной подтвердился бы диагноз левостороннего деформирующего коксартроза, то какой метод лечения необходимо применить в этом случае?
- Какие медикаментозные препараты применяются при консервативном лечении деформирующего коксартрозе 2 стадии?
Ответ: Деформирующий коксартроз слева 2 st. Системное заболевание соединительной ткани.
1. ОАК, ОАМ, БАК, ревматоидный фактор, общий белок, белковые фракции, фибриноген,
сиаловые кислоты, RG сустава.
2. медикаментозная, физио-, ортопедическjе лечение.
Лечение: а) НПТВС – индометоцин,
б) румалон 1,0 1р в/м N 25, через 1 месяц курс повторить периодически через 3-6 месяцев.
Лечение повторить через 6-12 месяцов:
в) артепарон 1ml в/сустава через 4-5 дней.
г) физиолечение - УВЧ, парафино-, индуктотерапия, радоновые ванны.
д) ортопедическое лечение - разгрузка больного сустава и ликвидация контрактуры. Вытяжение
на стандартных
шинах грузом 2-4 кг, ЛФК.
Зав. кафедрой госпитальной хирургии, профессор ______________ (В.Г. Лубянский)
Утверждаю
Проректор по УР АГМУ
__________(И.Е. Бабушкин)
ЗАДАНИЕ 93.
Ситуационная задача 1
Больной 29 лет, поступил в клинику с болями в области правого яичка, высокую температуру тела до 380С, увеличение правой половины мошонки. Заболел внезапно. При осмотре правая половина мошонки отечна, увеличена в размерах. Яичко при пальпации плотное, резко болезненно, не смещаемое.
- Какое заболевание можно предположить?
- Этиология?
- Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
- Дифференциальная диагностика?
- Лечебная тактика?
Диагноз: орхоэпидидимит
Этиология – инфекция в т.ч. ЗППП
Исследование: разв анализ крови, УЗИ органов мошонки
Травма яичка, опухоль
Лечебная тактика: антибиотики с учетом этиологии возбудителя
Ситуационная задача 2
У больного, 51 года с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, нормализовавшейся температурой тела и снизившимся лейкоцитозом, на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Температура тела приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс- 96 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.
- Основной диагноз?
- Какое осложнение наступило у больного?
- Что следует предпринять для лечения?
- Если больного следует оперировать, то какой доступ будет рациональным?
Ответ: Острый аппендицит
Аппендикулярный абсцесс
Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса из локального доступа + антибиотики широкого спектра
Ситуационная задача 3
Слесарь С., 35 лет, производил ремонт автомобиля сидя на корточках. При резком подъеме возникла острая боль с внутренней стороны правого коленного сустава, активные и пассивные движения в нем стали невозможны. Больной уехал домой. Там на коленный сустав ему наложили компресс. Ночь почти не спал из-за болей. Утром обратился в поликлинику. Сустав отечен, контуры его сглажены. Пальпаторно определяется наличие свободной жидкости, надколенник баллотирует, локальная болезненность с медиальной стороны правого коленного сустава на уровне суставной щели. Движение голени ограниченные: пассивное разгибание возможно лишь до угла 160 градусов. Полное разгибание невозможно из-за резкой боли и ощущения механического препятствия в суставе. Отклонение голени кнутри усиливает боль (симптом Бурхарда). На рентгенограммах коленного сустава патологии не выявлено.
- Поставьте диагноз?
- Дополнительные методы диагностики?
- Лечебная тактика и реабилитация?
Ответ: Диагностика: Повреждение медиального мениска правого коленного сустава.
Показана УЗИ-диагностика, МРТ. Подготовка к операции.
Пункция сустава с аспирацией суставного содержимого, артроскопическое вмешательство и реабилитация.
Зав. кафедрой госпитальной
хирургии, профессор _______________ (В.Г. Лубянский)
Утверждаю
Проректор по УР АГМУ
__________(И.Е. Бабушкин)
ЗАДАНИЕ 94.
megaobuchalka.ru
Абсцесс
Facebook Вконтакте Twitter
– ограниченное скопление гноя в тканях, органах или замкнутых полостях, обычно обусловленное бактериальной инфекцией.
Возбудителями абсцесса мягких тканей чаще являются стафилококки, реже – стрептококки, при абсцессах прочих локализаций характер флоры зависит от причины его возникновения и часто носит смешанный характер. Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки – внутренней стенки полости, выстланной в ранние сроки грануляционной тканью, отграничивающей полость от окружающих тканей, а при последующем течении вокруг грануляционной ткани образуется соединительнотканная оболочка. Наличие пиогенной мембраны резко ухудшает проникновение антибиотиков из кровотока в полость абсцесса, однако интоксикация организма за счёт всасывания токсических продуктов из очага распада сохраняется. При нарушении пиогенной мембраны (расплавлении лизирующими ферментами гноя или резкое повышение давления в полости абсцесса) или снижении общих и местных иммунных механизмов инфекция распространяется из абсцесса, сопровождаясь сепсисом и гнойными затеками.
Патогенез абсцесса
Гноеродные микроорганизмы могут попасть в ткани экзогенным (при инфицированной травме – проникающее ранение нестерильным объектом) или эндогенным (непосредственно распространяясь из соседних инфицированных областей, с током крови или лимфы из отдалённых участков организма) путями.К формированию абсцесса предрасполагают: нарушение защитных механизмов организма, наличие инородных тел, ухудшение проходимости желчных, мочевых или дыхательных путей; ишемия или некроз тканей, скопление крови или экссудата в тканях; травма тканей.
Сформировавшийся некроз тканей приводит к скоплению экссудата, образованию полости, в которой скапливаются лейкоциты, обуславливая абсцесс. 
Общие симптомы при абсцессах соответствуют проявлениям интоксикации с характерной температурной кривой. Суточные колебания температуры тела имеют амплитуду 1,5-3 °С, часто с потрясающими ознобами и проливным потом. Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характерными являются: локальный болевой синдром и нарушение функций вовлечённых в воспалительный процесс органов и тканей. При глубоких абсцессах местные симптомы не выражены. В диагностике помогают дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, диагностическая пункция. Осложнения абсцессов: бактериемия и распространение инфекции в отдалённые области; прорыв в соседние ткани и полости; аррозивное кровотечение вследствие воспаления, нарушение функции жизненно важных органов, истощение, связанное с общим воздействием анорексии и распада тканей. Прорыв абсцесса может привести к его самопроизвольному дренированию в соседние ткани или полости или во внешнюю среду.
Лечение абсцесса
Главным образом хирургическое: вскрытие гнойника, иссечение некротических тканей и дренирование в сочетании с общей антибактериальной терапией. Мелкие абсцессы могут быть полностью иссечены в пределах здоровых тканей, с наложением первичного шва. Некоторые виды абсцессов глубокой локализации (лёгкие, печень, мозг, забрюшинное пространство) могут лечиться пункционно под контролем УЗИ: проводится опорожнение гнойника и введением внутрь лекарственных веществ. В редких случаях абсцесс может разрешиться самостоятельно, когда в результате протеолиза гноя образуется медленно резорбирующаяся водянистая стерильная жидкость. Если резорбция неполная, то образуются кисты с фиброзными стенками, в которых могут откладываться соли кальция и впоследствии формируются кальцификаты.Абсцесс аппендикулярный – осложнение деструктивных форм острого аппендицита (выявляют примерно в 2% всех видов острого аппендицита). Первоначально формируется аппендикулярный инфильтрат, который затем либо рассасывается под влиянием консервативной терапии, либо, несмотря на соответствующее лечение, абсцедирует.
Симптомы и течение аппендикулярного абсцесса
В начале заболевания отмечается более или менее выраженный типичный болевой синдром острого аппендицита. В результате поздней обращаемости или неправильной догоспитальной диагностики острого аппендицита заболевание может идти по двум путям: прогрессирования перитонита и отграничения воспалительного процесса. В последнем случае через 2-3 дня болевой синдром уменьшается, температура снижается. При пальпации живота не удаётся выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В правой подвздошной области определяется инфильтрат – довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофилыюго воспалительного сдвига. С 5-7-го дня вновь повышается температура, усиливаются боль в правой подвздошной области, диспепсические явления. Боль нарастает при кашле, ходьбе, трясской езде. При осмотре язык влажный, обложен. Живот отстаёт при дыхании в правом нижнем квадранте, здесь же может определяться выбухание. При пальпации – некоторое напряжение мышц, болезненность в этой зоне (иногда очень выраженная), слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При глубокой пальпации определяется резко болезненный, неподвижный инфильтрат (флюктуации практически никогда не бывает). Могут быть нерезко выраженные явления паралитической кишечной непроходимости – при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно выявить уровни жидкости и пневматоз кишечника в правой половине живота. При ректальном или вагинальном исследовании – болезненность, иногда можно пальпировать нижний полюс образования. В крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При динамическом наблюдении отмечается нарастание лейкоцитоза, температура принимает гектический характер.Постепенно нарастает болевой синдром, увеличиваются инфильтрат и болезненность в правой подвздошной области. Размер гнойника и точную его локализацию устанавливают при ультразвуковом исследовании.
Оперативное. Перед операцией необходима премедикация антибиотиками и метроиидазолом. Под общей анестезией производят вскрытие гнойника, лучше использовать внебрюшинный доступ. Полость промывают антисептиками и дренируют двухпросветными дренажами для активной аспирации содержимого с промыванием в послеоперационном периоде. При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата не следует стремиться к одновременной аппендэктомии, несмотря на желание удалить деструктивно-измененный червеобразный отросток. Поиски отростка в гнойной ране среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием кишечного свища и др. От введения тампонов в рану лучше воздержаться. В послеоперационном периоде – дезинтоксикационная терапия, антибиотики (аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом. При не удалённом червеобразном отростке приходится прибегать к плановой аппандэктомии, но не ранее чем через 3-4 мес после вскрытия гнойника.
Осложнения аппендикулярного абсцесса
Сепсис, пилефлебит, абсцессы печени, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита.
Серьеёзный, зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства. Абсцессы брюшной полости подразделяют на три группы: поддиафрагмальные, абдоминальные (межкишечные) и тазовые (дугласова пространства). Чаще они развиваются на фоне генерализованного перитонита, вызванного такими причинами, как травма, перфорация органов брюшной полости или местного перитонита, связанного с очагом инфекции в прилежащих областях. Они, как правило, полимикробные, причём чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей и др.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др.).
Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными.
Симптомы и течение абсцессов брюшной полости
Вначале симптоматика нечёткая: обычно вновь повышение температуры интермиттирующего или гектического характера, сочетающееся с ознобом и тахикардией. Частыми симптомами являются паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота. Интенсивность симптомов зависит от величины абсцесса, его локализации, интенсивности антибактериальной терапии. Напряжение мышц и боль обычно более выражены при абсцессах, расположенных в мезогастрии (близко к передней брюшной стенке); поддиафрагмальные гнойники дают менее выраженную местную симптоматику. В крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить уровень жидкости в полости абсцесса с газом над ним. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта может выявить оттеснение кишечника или желудка воспалительным инфильтратом. Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов соустий, в ряде случаев можно выявить поступление контрастного вещества из просвета желудка (кишечника) в полость гнойника. В диагностике гнойников брюшной полости ведущую роль играет ультразвуковое сканирование брюшной полости, компьютерная томография. Ультразвуковое исследование особенно показано при локализации гнойника в верхней части брюшной полости.Поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Около 55% поддиафрагмальных абсцессов локализуются справа, 25% – слева, 20% случаев приходится на множественные абсцессы.
Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка.
Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гноя после купирования диффузного перитонита.
Скоплению жидкости в поддиафрагмальном пространстве способствуют такие факторы, как отрицательное давление в этой области, возникающее при дыхательных движениях диафрагмы, а также повышенное внутрибрюшное давление в нижних отделах брюшной полости, приводящее к перемещению жидкости кверху.
Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддерживая рукой область подреберья. При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен. При длительном течении может появиться пастозность и выбухание межрёберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в этой области. При глубоком, заднем расположении гнойника иногда единственным признаком абсцесса может быть лихорадка, которая отмечается практически во всех случаях. Могут быть такие неспецифические симптомы, как похудание и анорексия. При рентгенологическом исследовании – высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких – ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах лёгкого, жидкость в плевральной полости. В брюшной полости возможно выявление уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом.
Диагноз поддиафрагмальных абсцессов
Точный диагноз может быть установлен при УЗИ или КТ брюшной полости. УЗИ наиболее эффективно при правостороннем поддиафрагмальном абсцессе, КТ особенно информативна при локализации абсцесса в левом квадранте брюшной полости.Осложнения и прогноз поддиафрагмальных абсцессов
Возможен прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы, абсцесса легких или пневмонии. Прорыв в брюшную полость может осложниться развитием разлитого перитонита. Иногда возможно сдавление нижней полой вены, приводящее к отёку нижних конечностей. Летальность достигает 20-25%; смерть наступает из-за последствий выраженного инфекционного процесса, истощения и других осложнений (сепсис, тромбоэмболия лёгочной артерии и др.).Лечение поддиафрагмальных абсцессов
Лечение оперативное – вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермону – разрез по ходу рёберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают её до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации используют внеплевральный доступ по ложу XII ребра после его иссечения.Абсцессы интраабдоминальные, располагающиеся между поперечно-ободочной кишкой и тазовой областью, включают абсцессы правого и левого нижних квадрантов живота и межкишечные абсцессы. Брыжейка поперечной ободочной кишки является барьером на пути распространения гнойника на верхний этаж брюшной полости.
Межкишечные абсцессы часто множественные.
Абсцессы правого нижнего квадранта развиваются чаще всего как осложнение острого аппандицита, реже – дивертикулита кишечника, перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, когда её содержимое стекает по правому латеральному каналу. Абсцессы левого нижнего квадранта встречаются в основном как следствие перфорации дивертикулов ободочной кишки, реже при перфорации при раке толстой кишки. Межкишечные абсцессы представляют собой скопления гноя между петлями тонкой и толстой кишок и их брыжейками. Они развиваются при несостоятельности анастомозов, шва кишки, как осложнение острой перфорации, болезни Крона и др. Точную локализацию и размер гнойника устанавливают при УЗИ и компьютерной рентгеновской томографии. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с тазовым абсцессом.
Диагноз интраабдоминальных абсцессов
Диагноз обычно труден. Подозревать развитие межкишечного абсцесса возможно у больного, перенесшего перитонит с неполным выздоровлением, при рецидиве симптомов гнойной интоксикации организма. При осмотре определяются напряжение брюшных мышц и выраженная болезненность в области гнойника, в ряде случаев – асимметрия брюшной стенки (особенно при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой). При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости – уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании.Лечение интраабдоминальных абсцессов
Лечение оперативное – вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией обязательна премедикация антибиотиками и метронидазолом. Доступ зависит от локализации и количества гнойников. При множественных гнойниках приходится широко вскрывать брюшную полость.Прогноз интраабдоминальных абсцессов
При одиночных гнойниках обычно благоприятный.Осложнения интраабдоминальных абсцессов
Сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием перитонита.Абсцесс Дугласова пространства (тазовый абсцесс) обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, реже он является остаточным гнойником при лечении диффузных форм перитонита. В связи с тем, что гнойник не имеет непосредственного контакта с передней брюшной стенкой, при пальпации брюшной стенки патологических признаков и симптомов выявить практически не удается.
Больные жалуются на чувство тяжести, распирание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула или понос с тенезмами. При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре.
Необходим дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями женской половой сферы.
Трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника. Антибиотикотерапию ракомендуется начинать с клиндамицина или метронидазола в сочетании с аминогликозидами (тобрамицином или гентамицином).
Прогноз абсцесса Дугласова пространства
При одиночном тазовом абсцессе обычно благоприятный.Абсцесс лёгкого – образовавшаяся вследствие некроза легочной ткани локальная полость с гноем, окружённая зоной пневмонита. Гангрена лёгкого обозначает сходный, но более диффузный и обширный процесс с преобладанием некроза. Как правило, абсцессы легких возникают после аспирации инфицированного материала из верхних дыхательных путей, происходящей в бессознательном состоянии или в алкогольном опьянении, а также при заболеваниях ЦНС, наркозе или передозировке седативных средств.
Образование абсцесса может осложнять пневмонию, вызванную стафилококком, клебсиеллой, стрептококком, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном. К непрямым причинам относятся септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь – занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии.
Абсцесс лёгкого может быть осложнением инфаркта лёгкого, распада раковой опухоли в лёгком. Чаще стала встречаться гематогенная диссеминация, связанная с эндокардитом трехстворчатого клапана, вызванного золотистым стафилококком, особенно у инъекционных наркоманов.
Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией лёгочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.
Симптомы и течение острого абсцесса
Начало может быть острым или постепенным. Ранние симптомы – симптомы пневмонии: кашель, с мокротой, потливость, лихорадка, потеря аппетита. При развернутой картине абсцесса лёгких – гнойно-резорбтивная лихорадка, гектическая температура, одышка, локальная боль при дыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Гнилостный запах, который может ощущаться на некотором расстоянии от больного, указывает на анаэробную инфекцию. Физикально: небольшой участок укорочения перкуторного звука, свидетельствующий о локальном пневмоническом уплотнении, и обычно ослобленное (а не бронхиальное) дыхание. Возможны разнокалиберные хрипы. Если полость крупная (встречается редко), может определяться тимпанит и амфорическое дыхание. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне – гной. При прорыве гноя в бронхиальное дерево в течении нескольких часов или дней откашливается большое количество гнойной, иногда зловонной мокроты, нередко – с гангренозной легочной тканью.Осложнения острого абсцесса
Нередким осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. В крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия.Диагноз острого абсцесса
Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томографии. Более информативна компьютерная рентгеновская томография. Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью.
Лечение проводят в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учётом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Прогноз острого абсцесса
Благоприятный: в большинстве случаев отмечается облитерация полости абсцесса и выздоровление. Обязателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровления.Абсцесс мягких тканей возникает в результате проникновения инфекции в мягкие ткани при повреждениях кожного покрова или слизистой оболочки, в том числе при микротравмах. Гнойник при этом располагается обычно поверхностно. Возбудитель – большей частью стафилококк в сочетании с кишечной палочкой (иногда анаэробами).
В начальной стадии появляется инфильтрат без четких границ, в последующем формируется абсцесс с типичными признаками: боль, гиперемия, отёчность, флюктуация, повышение температуры. При поверхностно расположенных гнойниках флюктуация появляется рано, при более глубоко расположенных – поздно; для диагностики в таких случаях можно использовать ультразвуковое исследование или диагностическую пункцию инфильтрата толстой иглой. Лечение оперативное – широкое вскрытие и дренирование полости абсцесса. При глубоко расположенных гнойниках можно использовать закрытый метод лечения – небольшой разрез, кюретаж внутренней стенки с аспирацией содержимого, активное проточно-промывное дренирование полости двухпросветным дренажем или системой дренажей, что позволяет сократить сроки лечения больных и улучшить эстетический результат лечения. Абсцессы мягких тканей постинъекционные возникают при введении инфицированного содержимого или неправильного введения в подкожную клетчатку лекарственных препаратов, предназначенных только для внутримышечного введения. В последнем случае может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей. Локализуется процесс в местах выполнения манипуляции: ягодичные области, наружная поверхность плеча и бедра, передняя брюшная стенка, локтевые сгибы.
Симптомы и течение постинъекционных абсцессов мягких тканей
Через несколько дней после инъекции (обычно 4-6) появляются нарастающая боль в области инъекции, повышение температуры, местноч определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, гиперемия кожи, отёк, ещё через 2-3 дня появляется флюктуация.Диагноз постинъекционных абсцессов мягких тканей
Обычно ставят после диагностической пункции толстой иглой.Лечение постинъекционных абсцессов мягких тканей
В начальной стадии (до развития гнойного расплавления) консервативное лечение: УВЧ, противовоспалительные препараты, полуспиртовые повязки, в ряде случаев антибиотики. При возникновении гнойника (ранняя диагностика с помощью ульразвукового исследования или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают.Прогноз постинъекционных абсцессов мягких тканей
Благоприятный, зависит от основного заболевания, по поводу которого производилась инъекция. Длительная задержка оперативного лечения может привести к сепсису и массивным затёкам гноя по клетчаточным пространствам.Профилактика постинъекционных абсцессов мягких тканей
Использование только разовых шприцев и игл. Недопустимо применение засорившихся и прочищенных мандреном игл. Для внутримышечных инъекций нельзя использовать иглы, предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций, поскольку толщина подкожной клетчатки в ягодичной области иногда может достигать 8-9 см. Необходимо каждый раз менять сторону инъекции.Абсцесс печени. Бактериальные абсцессы после широкого применения антибиотикотерапии стали более редким заболеванием.
Они наблюдаются в результате:
- восходящего холангита при полной или частичной обструкции желчных путей камнями, опухолью или вследствие стриктуры;
- портальной бактериемии вследствие интраабдоминальной инфекции (например, при деструктивном аппендиците);
- системной бактериемии с отдаленным источником, когда микроорганизмы достигают печени через печеночную артерию;
- прямого распространения из очагов инфекции в соседних тканях вне желчных путей;
- травматического повреждения (тупого, с образованием гематомы или инфицирования при проникающих ранениях).
Симптомы и течение абсцесса печени
Абсцесс печени вторичен, поэтому на фоне клинических проявлений основного заболевания температура приобретает интермиттирующий или гектический характер, появляются озноб, потливость, тошнота, снижается аппетит. Боль является поздним симптомом и чаще встречается при одиночных крупных абсцессах. Часто увеличивается печень и появляется болезненность её края при пальпации. Иногда возникает иктеричность кожи и склер. В анализе крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, повышение СОЭ, увеличение щелочной фосфатазы и билирубина, снижение альбумина. В посеве крови примерно в 30% выявляется возбудитель заболевания. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости обнаруживают высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно скопление жидкости в плевральном синусе. При газообразующей флоре на фоне тени печени может определяться уровень жидкости, иногда обнаруживается деформация верхнего контура печени.Диагноз абсцесса печени
В диагностике помогают ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография, ангиография, а также сканирование печени с технецием-99.Лечение абсцесса печени
Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Для создания большей концентрации антибиотика в печени возможна региональная антибиотикотерапия через катетер, введённый в печёночную артерию (по Сельдингеру) или в пупочную вену после её выделения и инструментального бужирования с целью дилатации. При одиночных больших или нескольких крупных абсцессах показано оперативное лечение – вскрытие и дренирование гнойника. Доступ – лапаротомия или тораколапаротомия.Наиболее щадящим и в то же время эффективным методом лечения (особенно при множественных абсцессах) является чрескожное дренирование гнойника под контролем компьютерного томографа или ультразвукового сканера.
Осложнения абсцесса печени
Сепсис, поддиафрагмальный абсцесс, прорыв абсцесса в свободную брюшную или в плевральную полость, эмпиема плевры, гнойный перикардит.Прогноз абсцесса печени
Всегда очень серьёзный. При одиночных крупных абсцессах в случае своевременного дренирования выздоравливают до 90% больных. Множественные абсцессы и не дренированные одиночные почти всегда приводят к смерти.Амёбный абсцесс печени – осложнение острого или рецидивирующего кишечного амебиаза. Амёбные абсцессы встречаются преимущественно в среднем возрасте, чаще у мужчин. Амёбный абсцесс обычно одиночный, крупный, располагается чаще в правой доле. Содержимое абсцесса жидкое, характерного красно-коричневого цвета (так называемая паста анчоусов).
Симптомы и течение амёбного абсцесса печени
Клиническая картина почти аналогична пиогенным абсцессам, однако температура обычно несколько ниже, чем при пиогенных абсцессах, пока не присоединяется вторичная инфекция. В анамнезе обычно имеются данные о перенесенной дизентерии. В крови – положительный тест иммунофлюоресценции, присутствие в кале Entamoeba histolytica.Лечение амёбного абсцесса печени
Оперативное лечение не показано, пока не будет ликвидирована кишечная фаза заболевания. Метронидазол но 30 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней дают половинную дозу его. Одновременно назначают резохин в течение 2 дней по 2-3 г в день, затем в течение 3 нед. 0,5 г 1 раз в день, в последующем проводят лечение тетрациклином. Если, несмотря на лечение амебицидами, клиническая или рентгенологическая картина асбцесса печени сохраняется, показана его пункция, а при недостаточном дренировании и появлении признаков вторичного инфицирования – наружное дренирование.Прогноз амёбного абсцесса печени
Летальность при амёбном абсцессе составляет 6-17%; она обусловлена развитием осложнений – прорывом в свободную брюшную или в плевральную полость, перикард и др.Абсцесс поджелудочной железы обычно развивается в очаге некроза железы, включая псевдокисты, возникающие после острого панкреатита. Инфекционным агентом, как правило, становится кишечная микрофлора – аэробные грамотрицательные палочки, а также анаэробные микроорганизмы.
Симптомы и течение абсцесса поджелудочной железы
В ряде случаев через одну или несколько недель после перенесенного острого панкреатита возникают лихорадка, боли в области живота, тошнота, иногда парез кишечника, болезненность при пальпации живота. Примерно в половине случаев в верхнем этаже брюшной полости пальпируется объёмное образование.При отсутствии дренирования возможны осложнения: перфорация прилежащих органов (кишки, желудка), аррозивные кровотечение, распространение гнойного процесса на клетчатку забрюшинного пространства с развитием забрюшинной флегмоны.
Включает оперативное дренирование или чрескожное пункционное дренирование под контролем УЗИ. До получения результатов бактериологического исследования рекомендуется монотерапия цефокситином или цефотетаном, либо комбинированное лечение – клиндамицин или метронидазол в сочетании с аминогликозидом (тобрамицином или гентамицином). Абсцесс селезёнки. Развивается в основном в результате генерализованной инфекции из какого-либо очага. Чаще это небольшие множественные бессимптомные очаги, выявляемые при аутопсии.
Клинически проявляющиеся абсцессы селезёнки обычно единичные и возникают в результате: системной бактериемии (напр, при экдокардите), при которой метастатический гнойный очаг возникает в селезёнке; инфекционного процесса при травме селезёнки, при инфаркте селезёнки (при гемоглобинопатиях) или при других заболеваниях (малярии, эхинококковой кисте); распространении инфекции из прилегающих областей (напр, при поддиафрагмальном абсцессе).
Симптомы и течение абсцесса селезёнки
Основные признаки – под остро начинающиеся лихорадка, левосторонние боли в верхней части живота или нижней части грудной клетки, иногда с иррадиацией в левое плечо. Иногда пальпируется увеличенная селезёнка, в редких случаях выслушивается шум трения селезёнки.Диагноз абсцесса селезёнки
При рентгенологическом исследовании обнаруживаются объемное образование в левом верхнем квадранте живота; внекишечный газ в полости абсцесса, обусловленный жизнедеятельностью газообразующих микроорганизмов; смещение других органов, включая почки, ободочную кишку и желудок; высокое стояние левого купола диафрагмы, левосторонний плевральный выпот. При УЗИ заметны абсцессы более 2-3 см. Наиболее информативным методом является КТ.Лечение абсцесса селезёнки
Заключается в применении антибиотиков общего действия и удаления гноя путём дренирования чрескожным катетером или спленэктомии. Операцию выполняют под наркозом. После точной локализации гнойника параллельно ребрам над гнойником проводят разрез длиной 8 — 10 см и останавливают кровотечение. В зависимости от величины гнойника в области его расположения производят резекцию I — II ребер на протяжении 6 — 10 см и иссекают межреберные мышцы. Резекцию делают осторожно, чтобы преждевременно не вскрыть париетальную плевру.
Дальнейший ход операции зависит от наличия или отсутствия спаяния висцерального и париетального плевральных листков. Если при осмотре ложа удаленного ребра во время глубокого дыхания не видно движения просвечивающего легкого, то это обычно свидетельствует о спаянии листков плевры и возможности производства одномоментной пневмотомии.
а — первый этап по Киршнеру;
б — второй Этап;
в — третий этап.
В таких случаях, уточнив путем пункции расположение абсцесса, скальпелем или электроножом вскрывают гнойник, вводят в него палец и ориентируются как в размерах гнойника, так и в наиболее удобном направлении расширения разреза, учитывая, что он должен быть в самой нижней точке абсцесса. Расширив разрез, полость абсцесса освобождают от гноя, легочных секвестров и дренируют. Тампонирование и открытое дренирование затрудняют спадение полости абсцесса что очень важно для быстрого заживления.
Поэтому большинство хирургов прибегают к закрытому дренированию абсцесса с налаживанием постоянного отсасывания содержимого с помощью различных аппаратов или систем соединенных бутылей, ампул.
«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,
Образование в коже, слизистых оболочках и мягких тканях полости, наполненной гноем, чревато тяжелыми осложнениями, вплоть до заражения крови и сепсиса. Для их предупреждения хирурги проводят вскрытие абсцесса. Это относительно простая и быстрая процедура, позволяющая удалить гной и предотвратить его распространение на здоровые участки.
Общие правила вскрытия абсцесса
Рассматриваемое мероприятие выполняется под местной анестезией, обычно используется 0,25-0,5% раствор Дикаина, Новокаина или другого аналогичного препарата, либо замораживание с помощью хлор-этила.
Техника процедуры зависит от глубины расположения полости с гноем. Так, вскрытие или абсцесса на десне проводится в месте наибольшего выпячивания его стенки. Разрез делается внутрь на расстояние 1-1,5 см, чтобы случайно не повредить нервные пучки и скопления кровеносных сосудов. После выпускания основной массы гноя доктор аккуратно расширяет ранку, разрушая перегородки в абсцессе и проникая во все его отдельные камеры. Это позволяет полностью удалить содержимое патологической полости и предотвратить рецидивы. Аналогично вскрываются любые другие поверхностные абсцессы.
При глубоком скоплении гноя применяется послойная техника с использованием зонда. Такой подход исключает травмирование жизненно важных сосудов, органов и нервных пучков.
После вскрытия абсцесса накладывают повязку с , содержащими антибиотики и ускоряющими заживление раны, например, Левомеколем, Мафенидом, Левосилом. Также устанавливается дренаж, позволяющий полностью удалить возможные остатки гноя в полости.
Антисептическая обработка противомикробными и гипертоническими растворами проводится ежедневно. В это же время проводится смена дренажных приспособлений и повязки.
Что делать, если после вскрытия абсцесса поднялась температура?
Как правило, описанная процедура не вызывает никаких осложнений и значительно улучшает самочувствие. В редких случаях возможно повышение температуры тела, что свидетельствует о неполном очищении гнойной полости. При появлении данного симптома, а также боли, покраснения или припухлости кожи вокруг абсцесса, необходимо немедленно обратиться к врачу. Доктор выполнит повторное удаление гноя и антисептическую обработку раны, назначит антибиотики и противовоспалительные препараты.
Превалирующая в настоящее время точка зрения заключается в том, что если при КТ или УЗИ подозревается внутрибрюшной абсцесс, пациенту следует дать ударную дозу антибиотиков и поспешить с его дренированием. И в этом истерическом стремлении «лечить» часто игнорируются уроки, усвоенные в течение многих веков. Всего лишь поколение назад пациента, у которого после аппендэктомии повышалась температура, терпеливо и тщательно наблюдали без антибиотиков (которых тогда попросту не было); обычно такая температурная реакция, означающая синдром локального воспалительного ответа, возвращалась к норме самостоятельно. Только у небольшого числа пациентов септическая лихорадка персистирует, означая созревание локального нагноительного очага.
Подобный абсцесс тазовой локализации подлежит дренированию через прямую кишку после его созревания. Сегодня, однако, назначенные антибиотики маскируют клиническую картину, и при использовании лучевых методов диагностики закономерно возникает диагноз «горящего» абсцесса, что в свою очередь ведет к ненужным инвазивным процедурам. Помните: при стабильном состоянии пациента лихорадка является симптомом эффективной защиты организма хозяина, а не показанием к агрессивной инвазии.
Практические подходы при дренировании внутрибрюшных абсцессов
При подозрении на внутрибрюшной абсцесс возникает несколько вопросов, требующих разрешения.
Абсцесс или скопление стерильной жидкости? Здесь могут помочь данные КТ, но первостепенное значение имеет, конечно, ближайший анамнез, особенно если речь идет о послеоперационных абсцессах. Такие гнойники редко созревают для дренирования в первую неделю после операции, равно как и картина «сепсиса», наблюдаемая спустя 3 нед после операции, редко имеет в своей основе какой-либо воспалительный процесс в брюшной полости. В сомнительных случаях показана диагностическая аспирация.
(ЧПД) или открытое хирургическое дренирование?В 80-х годах прошлого века в сложных многофакторных исследованиях было показано, что результаты ЧПД по крайней мере не хуже полученных при открытом хирургическом дренировании. Однако тогда же был установлен парадоксальный факт: несмотря на привлекательность пункционного способа ведения тяжелобольных, лучшие шансы на выздоровление имеют больные, оперированные обычным путем. Более того, ничем не доказано, что ЧПД характеризуется меньшим числом осложнений и более низкой летальностью, чем хирургическое дренирование. Но все же ЧПД является малоинвазивным вмешательством, лишенным всех неприятных моментов, связанных с абдоминальной операцией.
Концепция «сложного» абсцесса клинически оправдана. Множественные, многоочаговые абсцессы, связанные с тканевым некрозом, кишечным свищом или онкологическим заболеванием, квалифицируются как сложные и (в отличие от простых абсцессов) плохо поддаются ЧПД. У пациентов со сложными абсцессами, находящихся в тяжелом состоянии, ЧПД тем не менее допустимо как временная мера, позволяющая вывести пациента из тяжелого состояния, чтобы подвергнуть его лапаротомии в отсроченном порядке.
Чрескожное пункционное дренирование и открытое хирургическое дренирование должны не противопоставляться, а дополнять друг друга. Если абсцесс доступен ЧПД, целесообразно рассмотреть возможность его дренирования именно этим путем. Хирург совместно с рентгенологом при этом должны тщательно взвесить все «за» и «против», что отражено в таблице.
Только пункционная аспирация или дренаж катетером? С помощью пункционной аспирации можно успешно излечить абсцесс, если он небольших размеров и содержит негустую жидкость.
Каким должен быть калибр дренирующего катетера ? Некоторые хирурги настаивают на том, что диаметр его должен быть большим, хотя установлено, что катетер № 7 (по французской шкале) так же эффективен для ЧПД, как и №14.
Внутрибрюшные абсцессы: пункционное или хирургическое дренирование. Выбор рационального доступа| Показатель | ЧПД | ОХД | Адекватность доступа | Да | Нет | Доступность ЧПД | Да | Нет | Контроль источника инфекции | Есть | Нет | Локализация | Внутриорганная | Межпетлевая | Количество абсцессов | Единственный | Множественные | Надежное отграничение | Есть | Нет | Сообщение с кишкой | Нет | Есть | Сопутствующий некроз | Нет | Есть | Злокачественный процесс | Нет | Есть | Содержимое | Гной | Густой детрит | Инвазивная техника | Доступна | Нет | Состояние пациента | Средней тяжести | Тяжелое | Недостаточное дренирование | Нет | Да |
Ведение больного при чрескожном пункционном дренировании - здесь нет особых премудростей. Эти небольшие трубки должны регулярно промываться физиологическим раствором, пока остаются в полости гнойника. Место проведения дренажа должно подвергаться регулярному туалету: известны случаи развития некротического фасциита в окружности дренажного канала. Дренаж удаляют, когда признаки SIRS разрешились и ежесуточный дебит из полости гнойника (за вьиетом введенного физиологического раствора) составляет не более 25 мл. Перкутанный дренаж в полости простого абсцесса держат в среднем в течение 7 дней.
Повторное исследование . Спустя 24-72 ч должно наступить клиническое улучшение. Сохраняющиеся на 4-й день после введения дренажа лихорадка и лейкоцитоз означают, что цель дренирования не достигнута. В этих случаях должна быть выполнена КТ-фистулография с введением водорастворимого контрастного вещества в полость абсцесса. Далее (в зависимости от результатов исследования) вы (хирург и рентгенолог) должны решить, следует ли изменить позицию дренажа или пора переходить к хирургическому дренированию. Фистулография с целью определения размеров полости абсцесса также показана больным, у которых (наряду с улучшением общего состояния) сохраняется высокий дебит отделяемого из дренажа. Если полость не уменьшается, абсцесс, как правило, рецидивирует.
Недостаточное чрескожное пункционное дренирование: когда «переключаться» на хирургический доступ?
Пациенты, состояние которых ухудшается после попытки , должны быть оперированы немедленно: дальнейшее промедление опасно для их жизни.
Если первая попытка чрескожного пункционного дренирования оказалась неудачной, то при стабильном состоянии пациента может быть предпринята вторая попытка, как указано в табл. 13. Если же и вторая попытка не удалась или дренаж оказался недостаточным, это служит прямым показанием к операции.
Абсцесс после операции – это осложнение, часто требующее повторного хирургического вмешательства. Не обращать на него внимания невозможно из-за явной симптоматики. А если долго не принимать меры, можно получить еще более серьезные проблемы. Что такое абсцесс, почему он развивается, и как с ним грамотно бороться?
Что такое абсцесс
В переводе с латинского abscessus означает нарыв. Так и есть: абсцессом называется воспалительный процесс, связанный с образованием в тканях гнойной полости. Она располагается в подкожной жировой клетчатке либо в мышцах и постоянно растет из-за увеличения количества гноя. Последний образуется в результате жизнедеятельности гноеродных бактерий, попавших в организм во время операции или в ранний реабилитационный период.
Основная классификация гнойников связана с их локализацией. Так, различают абсцессы:
- мягких тканей;
- полости рта;
- головного мозга;
- легкого;
- малого таза;
- печени;
- брюшной полости;
- аппендикулярный;
- заглоточный;
- межкишечный;
- поддиафрагмальный;
- спинальный.
Пока гной находится в герметичной инфильтрационной капсуле, пациенту ничего не грозит (если не считать неприятные симптомы, которые он испытывает). Но мембрана по мере роста истончается и может прорваться в любой момент. Тогда гнойный экссудат начнет выходить в межмышечные пространства, заражая здоровые ткани. Воспаление, связанное с прорывом абсцесса, называется флегмоной.
Бороться с флегмоной сложнее, чем с абсцессом. К тому же это заболевание вызывает большее количество тяжелых осложнений из-за высокой вероятности попадания инфекции в лимфатические сосуды. Поэтому важно успеть предотвратить разрыв капсулы.
Причины развития послеоперационного абсцесса
Возбудителями гнойного воспаления могут стать самые разные бактерии: стафилококк, стрептококк, кишечная и синегнойная палочки, клостридии и др. И, несмотря на то, что правила соблюдения стерильности в операционной очень строги, все равно вероятность попадания гноеродной микрофлоры в организм пациента во время операции сохраняется.
Кстати! Чаще абсцесс развивается у людей с ослабленным иммунитетом (хронические болезни, возраст). Здоровому организму иногда удается справиться с первичной инфекцией и предотвратить воспаление.
Несоблюдение стерильности во время перевязок – тоже распространенная причина развития послеоперационного абсцесса. Причем нередко виноватым в этом оказывается сам пациент, который решил самостоятельно сменить повязку или заглянуть под нее. В воздухе множество бактерий, которые могут проникнуть через швы в ранку и спровоцировать нагноение.
Как проявляется абсцесс
Симптомы абсцесса начинают проявляться сразу после образования гнойника. Но из-за их неспецифичности не сразу можно понять, что это именно воспаление. Человек испытывает общую слабость, нервозность, плохо спит. В месте образования нагноения может покраснеть кожа. При надавливании возможна боль.
Со временем, когда капсула начинает увеличиваться, признаки проявления абсцесса становятся более явными. К слабости добавляется повышенная температура (от 37 до 37,8), боли в области гнойника становятся резкими, гиперемия и опухоль более выражены. Пораженный участок тела начинает хуже функционировать: если это, например, локоть, он не сгибается; если гнойник образовался в межкишечном пространстве, возникают проблемы со стулом и т.д.
Методы лечения абсцессов
Если гнойник расположен близко к поверхности кожи (например, абсцесс мягких тканей), то врач сможет диагностировать его визуально и путем пальпации. Внутренние же нагноения требуют дополнительных методов диагностики. Это анализ крови, рентген или УЗИ, при необходимости МРТ.
Лечение абсцесса начинается с антибактериальной терапии, которая должна будет частично подавить гноеродную микрофлору. Но курс антибиотиков не способен уничтожить развившийся гнойник, поэтому избавиться от него можно только с помощью хирургического вмешательства. Абсцесс необходимо вскрыть и полностью очистить его полость от гнойного экссудата.
Внимание! Ни в коем случае нельзя вскрывать гнойник в домашних условиях! Самодеятельность может привести к заражению крови и попаданию гноя на здоровые ткани. А это риск развития повторного абсцесса или образования флегмоны.
Техника вскрытия гнойника
Вскрытие абсцесса производится строго в условиях стационара. Если гнойник расположен глубоко (в брюшной полости, в заглоточном пространстве, в печени), то проводится полноценная операция под общим наркозом. Поверхностные абсцессы мягких тканей могут быть вскрыты прямо в перевязочной под местной анестезией.
Техника вскрытия и удаления абсцесса подразумевает определенный алгоритм действий.
- Область воспаления обрабатывается антисептиком, а затем обкалывается анестетиком.
- Скальпелем разрезаются ткани в месте наибольшего воспаления (выпуклости). Средняя длина разреза – 2-2,5 см
- Используя шприц Гартмана, разрез расширяют, а связующие перемычки иссекают.
- Полость гнойника очищают от экссудата вручную или электрическим отсосом.
- Пальцем хирург обследует очищенную полость на предмет остатков гноя.
- Полость промывается антисептиком.
- Устанавливается дренаж, с помощью которого можно будет промывать рану. Также через полую трубку сможет выходить оставшийся гной и другие патологические жидкости, которые могут спровоцировать повторное нагноение.
- Накладываются швы. Поверх них делаются аппликации с антибактериальными мазями (Вишневского, Левомеколь и др.) и стерильная повязка.
Если операция проводится под общим наркозом, техника усложняется. Сначала врачам нужно добраться до гнойника путем иссечения тканей. Делать это нужно крайне аккуратно, чтобы не вскрыть абсцесс раньше времени и не допустить излияния гноя на здоровые ткани. Количество накладываемых швов также увеличивается, а дренажная система более сложная.
Послеоперационное восстановление пациента
После вскрытия абсцесса продолжается антибиотикотерапия. Она позволит полностью уничтожить гноеродные бактерии, которые успели распространиться по организму в период созревания гнойника. Дополнительно состояние пациента поддерживается витаминными капельницами.
Регулярно проводятся и перевязки. Делается это в стерильных условиях с интервалом в сутки (иногда чаще). После удаления дренажа и снятия швов пациент выписывается домой. Если операция была сложной, то несколько дней ему придется походить в поликлинику по месту жительства для перевязок. Ранка после вскрытия абсцесса мягких тканей заживает быстрее, поэтому иногда человеку разрешается перевязываться в домашних условиях.
Иногда абсцесс может развиться даже после того, как человек порезался ножом или наступил на гвоздь. Предотвратить нагноение поможет грамотная профилактика, которая заключается в своевременной обработке раны антисептиком. Снизить риск развития послеоперационного гнойного абсцесса позволит соблюдение рекомендаций врача по уходу за швами и раной.