Терапия стенокардии держится на двух столпах: экстренная помощь при приступе стенокардии и лечение, направленное на борьбу с причинами, по которым возникает несоответствие между потребностью сердца в кислороде и доставкой кислорода миокарду.

Неотложная помощь при приступе стенокардии

При возникновении приступа стенокардии необходимо рассосать под языком таблетку нитроглицерина 0,5 мг. Особенность такого способа приема в том, что нитроглицерин очень быстро всасывается со слизистых оболочек: так, уже через 1 минуту концентрация его в крови достигает максимума, а спустя 10 минут он полностью разрушается.

Если боли в груди не прошли, через 2-5 минут можно принять вторую таблетку, и еще через 2-5 минут – третью.

Для купирования приступа можно пользоваться нитроглицерином в виде спрея. Аэрозоль применяют, делая 1-2 впрыскивания под язык. Можно ингалировать до 3 доз в течение 15 минут.

Также для снятия болей при ангинозном приступе используется спрей изосорбида динитрата (Изосорбид, Нитросорбид, Изокет спрей). Для достижения эффекта необходимо впрыснуть аэрозоль на слизистую ротовой полости (1-3 дозы препарата с интервалом в 30 секунд). Дыхание при этом нужно задержать.

ВАЖНО ЗНАТЬ , что нитраты могут на короткое время значительно снизить артериальное давление, поэтому принимать их нужно сидя или полулежа.

Очень часто при приеме нитроглицерина появляется выраженная головная боль. В таких случаях можно предложить пациенту использовать нитросорбид, проглатывая или разжевывая таблетку. Еще один вариант, который может помочь справиться с головной болью: рассосать кусочек сахара, предварительно смоченного каплями Вотчела. Капли продаются в аптеке, содержат помимо нитроглицерина ментол, валериану и настой ландыша. Пациент, страдающий стенокардией, может запастись емкостью с такими самодельными «таблетками» и всегда носить ее с собой.

При (которая возникает, как правило, без связи с физической нагрузкой или стрессом в ночное время) более эффективен прием Коринфара. Таблетку Коринфара нужно разжевать, чтобы ускорить его всасывание.

Если в течение 10-15 минут боль в груди не прошла, необходимо вызвать скорую помощь.

Лечение прогрессирующей стенокардии

Если вы заметили, что приступы стенокардии участились, возросла потребность в приеме нитроглицерина, приступы возникают при тех нагрузках, которые раньше вы переносили хорошо, это повод экстренного обращения к врачу и, вероятнее всего, госпитализации. Заниматься самолечением не стоит. Помните, что при переходе стенокардии в прогрессирующую форму риск развития увеличивается в 3-7 раз.

Лечение стабильной стенокардии напряжения

1. Нитраты

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ. Препараты этой группы расширяют вены. Венозная кровь депонируется в тканях на периферии, нагрузка на сердце объемом крови уменьшается (крови в основном кровотоке становится меньше — значит, и работы по «перекачиванию» нужно совершать меньше). К тому же, нитраты расширяют коронарные сосуды, что увеличивает кровоснабжение миокарда.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ НИТРАТОВ: при стенокардии I-II функционального класса, как правило, нитраты назначаются ситуационно. Т.е. при возникновении ангинозного приступа, либо для его профилактики, когда ожидается повышенная физическая нагрузка, возможно принять нитроглицерин или нитросорбид. При стенокардии III-IV функционального класса рекомендованы к постоянному приему нитраты средней продолжительности действия, а также продленные (ретардные) формы.

Нитраты средней продолжительности действия «работают» в течение 1-6 часов, поэтому принимать их придется 3 и более раз в сутки. К их числу относят:

• Таблетки нитроглицерина с замедленным высвобождением для приема внутрь (Нитронг по 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки, Сустак форте по 1 таблетке 3-4 раза в день).
• Буккальные (защечные) формы нитратов (Тринитролонг в виде пленки, наклеиваемой на десну).
• Таблетки изосорбида динитрата (Нитросорбид) по 5-40 мг 1-4 раза в день.

Нитраты продленного действия «работают» в течение 15-24 часов, поэтому принимаются, как правило, 1-2 раза в сутки. К их числу относят:

• Таблетки или капсулы изосорбида динитрата (Кардикет® 20-60 мг по 1 таб. 1-2 раза в день).
• Изосорбид-5-мононитрата, в том числе в капсулах или таблетках с медленным высвобождением (Эфокс® 10-40 мг 2 раза в сутки, Эфокс® лонг 50 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки, Пектрол 40-60мг 1 раз в сутки, Моночинкве® 40 мг 2 раза в сутки, Моночинкве® ретард 50 мг 1 раз в сутки, и другие).
• Пластыри с нитроглицерином (Депонит 10). Прикрепляются к коже 1 раз в сутки.

ВАЖНО! Пациентам, принимающим нитраты на постоянной основе, нужно знать, что в случае, когда лекарственное вещество постоянно находится в крови, развивается невосприимчивость к нитратам. Поэтому важно, чтобы каждый день был 6-8-часовой период, когда препарат в крови отсутствует. Вот почему нельзя учащать прием продленных форм.

2. β-адреноблокаторы

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Пациентам со стабильной формой стенокардии назначаются β-адреноблокаторы, поскольку они уменьшают мощность и частоту сокращения сердца. Сердце выполняет работу менее интенсивно, значит, падает и потребность в кислороде, что положительно сказывается на частоте приступов загрудинной боли.

ВАЖНО! Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени и бронхиальной астмой.

К бета-блокаторам относятся:

• Метопролол (Эгилок®, Беталок®, Корвитол) по 50-100 мг 2-4 раза в сутки.
• Атенолол (Бетакард®, Тенормин) по 50 мг 1-2 раза в сутки.
• Небиволол (Небилет) по 5 мг 1 раз в сутки.

3. Антагонисты кальция

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: препараты этой группы препятствуют переносу кальция в клетки. Мышечные клетки сосудов нуждаются в кальции для своей работы, поэтому при его дефиците ухудшается способность сосудов спазмироваться. Это приводит, с одной стороны, к расширению коронарных сосудов и улучшению кровоснабжения сердца, с другой – к депонированию крови в венулах на периферии. Объем активно циркулирующей в сосудистом русле крови уменьшается, а значит, сердце может работать менее интенсивно (меньше крови нужно «перегонять» за минуту). В итоге уменьшается потребность миокарда в кислороде. Сердце не испытывает кислородного голодания – не возникает болей в груди.

К антагонистам кальция относятся:

• Амлодипин (Норваск, Амлотоп) по 2,5 – 5 мг 1 раз в сутки.
• Нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Нифекард®) по 10 мг 2-3 раза в сутки, принимать после еды.
• Верапамил (Изоптин) по 40-80 мг 3-4 раза в сутки. Назначается у пациентов, у которых имеются нарушения ритма сердца.

ВАЖНО! Прием Верапамила противопоказан при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

4. Ацетилсалициловая кислота

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: аспирин препятствует образованию тромба на месте разрушенной бляшки, поскольку является антиагрегантом – препятствует прилипанию тромбоцитов к поврежденному эндотелию сосудов, а также к образованию сгустка. Влияет он и на «гибкость» эритроцитов, улучшая их прохождение по самым мелким сосудам улучшается текучесть крови.

Ацетилсалициловая кислота в «сердечной» дозировке выпускается многими фармакологическими компаниями под самыми разными названиями. Например:

• Аспирин (Тромбо АСС®, Аспирин® Кардио) в дозировке 75-150 мг/сутки назначается всем пациентам со стенокардией, у которых нет противопоказаний к его приему, поскольку доказано, что он уменьшает шанс развития инфаркта миокарда.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается вследствие гипоксии, точнее, ишемии миокарда при относительной или абсолютной коронарной недостаточности.
Многие годы ИБС называли коронарной болезнью, так как происходит нарушение именно коронарного кровообращения в результате спазма коронарной артерии или ее закупорки атеросклеротической бляшкой.

1. Эпидемиология ИБС

ССЗ в России носят характер эпидемии. От них ежегодно умирают 1 млн человек, 5 млн человек страдают ИБС. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на долю ИБС приходится 50%, на долю цереброваскулярной патологии - 37,7%. Гораздо меньший удельный вес приходится на заболевания периферических артерий, ревматизм и другие болезни органов кровообращения. Россия далеко опережает развитые страны мира по показателям смертности от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин. Начиная с 60-х годов ХХ века смертность от ССЗ в России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС.
ИБС может проявиться остро возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной сердечной смертью (ВСС), но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения.
По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более 1/3 из них имеют стабильную стенокардию.

2. Факторы риска ИБС

Факторы риска
Управляемые:
- курение;
- высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов;
- низкий уровень ХС ЛПВП;
- низкая физическая активность (гиподинамия);
- избыточная масса тела (ожирение);
- менопауза и постменопаузальный период;
- употребление алкоголя;
- психосоциальный стресс;
- питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;
- артериальная гипертония;
- сахарный диабет;
- высокое содержание в крови ЛПа;
- гипергомоцистеинемия.
Неуправляемые:
- мужской пол;
- пожилой возраст;
- раннее развитие ИБС в семейном анамнезе.
Обращает внимание, что почти все перечисленные факторы риска практически одинаковы при атеросклерозе и АГ. Этот факт говорит о взаимосвязи этих заболеваний.
В настоящей лекции рассматериваются еще два фактора риска: высокое содержание в крови ЛПа и гипергомоцистеинемия.
ЛПа - показатель ранней диагностики риска атеросклероза, особенно при повышении содержания ЛПНП. Установлен и риск развития ИБС при повышении в крови уровня ЛПа. Имеются данные, что содержание в крови ЛПа генетически детерминировано.
Определение ЛПа применяется для ранней диагностики риска развития атеросклероза у лиц с отягощенным семейным анамнезом развития сердечно-сосудистой патологии, а также для решения
вопроса о назначении лекарственных средств, уменьшающих содержание липидов. В норме содержится ЛПа в крови до 30 мг/дл. Оно увеличивается при патологии коронарных артерий, стенозе мозговых артерий, нелеченом диабете, тяжелом гипотиреоидизме.
Гипергомоцистеинемия относится к сравнительно «новым» и окончательно не доказанным факторам риска атеросклероза и ИБС. Но показана высокая корреляция между уровнем гомоцистеина в крови и риском развития атеросклероза, ИБС и ИБМ.
Гомоцистеин - производное незаменимой аминокислоты метионина, поступающей в организм с пищей. Нормальный метаболизм гомоцистеина возможен только с учетом ферментов, кофакторами которых являются витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Дефицит этих витаминов приводит к повышению содержания гомоцистеина.
Как правило, влияние на риск развития ИБС неуправляемых факторов опосредуется другими факторами, обычно сочетающимися с ними, - АГ, атерогенной дислипидемией, избыточной массой тела и др., что обязательно учитывается при проведении первичной и вторичной профилактики ИБС.
Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора.
В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких факторов риска развития ИБС и ее осложнений, как воспаление, нарушения системы гемостаза (СРБ, повышение уровня фибриногена и др.), функции сосудистого эндотелия, учащенная ЧСС, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда - заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. У женщин развитию коронарной недостаточности может способствовать прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

Классификация ИБС

ИБС имеет различные клинические проявления.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - первичная остановка сердца.
Стенокардия:
- стенокардия напряжения -
впервые возникшая стенокардия напряжения;
стабильная стенокардия;
прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная), в том числе стенокардия покоя;
- спонтанная стенокардия (синонимы: вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала).
Инфаркт миокарда.
Постинфарктный кардиосклероз.
Недостаточность кровообращения.
Нарушения сердечного ритма.
Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС.
Внезапная сердечная (коронарная) смерть
ВСС, согласно классификации ВОЗ, является одной из форм ИБС. Имеется в виду неожиданная смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него.
Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случая на 1000 населения в год и в значительной степени связана с заболеваемостью ИБС. Более чем у 85% больных (в том числе и у значительного числа пациентов с бессимптомным течением), погибших от ВСС, на вскрытии обнаруживают сужение просвета коронарных артерий атеросклеротической бляшкой свыше 75% и многососудистые поражения коронарного русла.
Более чем в 85% случаев непосредственный механизм прекращения кровообращения при ВСС - фибрилляция желудочков, в остальных 15% случаев - электромеханическая диссоциация и асистолия.
При осмотре обнаруживаются расширение зрачков, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов, остановка дыхания. Пульс на сонной и бедренной артериях и тоны сердца отсутствуют. Кожные покровы холодные, бледно-серого цвета.
На ЭКГ обычно регистрируется фибрилляция желудочков или асистолия.

Стенокардия

Стенокардия (от лат. stenocardia - сжатие сердца, angina pectoris - грудная жаба) является одной из основных форм ИБС и характеризуется приступообразно возникающей болью за грудиной или в области сердца.
Возникновение болевых (ангинозных) приступов определяется сложившимися взаимоотношениями двух основных факторов: анатомического и функционального. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев при типичной стенокардии речь идет об атеросклерозе коронарных артерий, приводящем к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности. Приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество. В результате возникает ишемия, выражающаяся болью.
Болевой синдром является сигналом о неблагополучии, «криком» сердца о помощи. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий приступы грудной жабы становятся чаще.
Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает: впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая.
Стенокардия напряжения, впервые возникшая
К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес с момента появления. Клиническая симптоматика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной ниже симптоматике стабильной стенокардии, но, в отличие от нее, она очень многообразна по своему течению и прогнозу.
Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и даже привести к развитию инфаркта миокарда. В ряде случаев может наблюдаться регресс клинической симптоматики. Учитывая такую вариабельность течения впервые возникшей стенокардии напряжения, предложено относить ее к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Стабильная стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения - это стенокардия, существующая более 1 мес и характеризующаяся стереотипными (похожими друг на друга) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.
Стабильную форму стенокардии напряжения в настоящее время подразделяют на 4 ФК.
- К I ФК стабильной стенокардии относят случаи, когда приступы возникают только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Такую стенокардию называют латентной.
- II ФК стенокардии характеризуется приступами, возникающими при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице выше 1-го этажа или ходьбе в обычном темпе на большое расстояние; появляется некоторое ограничение обычной физической активности. Это легкая степень стенокардии.
- Стенокардию III ФК относят к средней степени тяжести. Она появляется при обычной ходьбе, подъеме на 1-й этаж, могут появляться приступы болей в покое. Обычная физическая нагрузка заметно ограничена.
- IV ФК стенокардии - это тяжелая стенокардия. Приступы возникают при любой физической активности, а также в покое.
- Таким образом, определение функционального класса больного со стабильной стенокардией является важнейшим показателем тяжести заболевания и помогает прогнозировать его течение, а также дает возможность выбрать оптимальное лечение.

Клиническая картина приступа стенокардии

Боль (сжимающая, давящая, жгучая, ноющая) или ощущение тяжести за грудиной, в области сердца, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку и даже запястье и пальцы.
- Появляется чувство страха смерти.
- Возникновение болей, как правило, связано с физической нагрузкой или эмоциональными переживаниями.
- Приступы стенокардии появляются при повышении АД, во время сна, при выходе на мороз, после обильного приема пищи, алкоголя и курения.
- Боли, как правило, проходят через 1-5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина.
Клиническая картина приступа стенокардии была впервые описана английским врачом У. Геберденом в 1768 г. В настоящее время используются критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, определяемые во время опроса больных. Согласно этим критериям, типичную стенокардию напряжения характеризует наличие трех признаков:
- боль (или чувство дискомфорта) за грудиной;
- связь этой боли с физической или эмоциональной нагрузкой;
- исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.
Наличие только двух из трех перечисленных признаков указывает на атипичную (возможную) стенокардию, а присутствие лишь одного признака не дает оснований установить диагноз стенокардии.
Главным признаком стенокардии является внезапно возникающая боль, которая за несколько секунд достигает определенной, не изменяющейся в течение всего приступа интенсивности. Наиболее часто боль локализуется за грудиной или в области сердца, значительно реже - в надчревной области. По своему характеру боль, как правило, бывает сжимающей, реже - тянущей, давящей или ощущается больным в виде жжения. Типичной считается иррадиация боли в левую руку (ульнарную часть левой руки), область левой лопатки и плеча. В ряде случаев боль ощущается в области шеи и нижней челюсти, редко - в правом плече, правой лопатке и даже в поясничной области. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли чувство онемения или похолодания.
Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область иррадиации обширнее, хотя такая закономерность наблюдается не всегда.
Иногда во время приступа стенокардии выраженного болевого синдрома не возникает, а появляется неопределенное чувство стеснения, неловкости, тяжести за грудиной. Эти ощущения порой не поддаются четкому словесному определению, и больной вместо словесной их характеристики прикладывает руку к области грудины.
В ряде случаев больных беспокоит боль только под левой лопаткой, в плече, нижней челюсти или в надчревной области.
В некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина, необходимо предполагать стенокардию и для подтверждения диагноза проводить соответствующее инструментальное исследование.
У отдельных больных стенокардия может проявляться приступом удушья, обусловленным возникающим в результате коронарной недостаточности снижением сократительной функции сердца и развитием застоя крови в малом круге кровообращения.
У многих больных отмечается связь приступов стенокардии с неблагоприятным влиянием холода, встречного ветра, обильного приема пищи. Тяжелые ангинозные приступы могут быть спровоцированы курением, особенно на фоне напряженной умственной работы. По данным статистических исследований, курящие люди заболевают стенокардией в 10-12 раз чаще, чем некурящие.
Важным обстоятельством, имеющим диагностическое значение, является связь приступов с физическим или психоэмоциональным напряжением. Так как физическая нагрузка вызывает и усиливает боль, больной во время приступа старается не двигаться.
Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть также половой акт и тахикардия любого генеза (лихорадка, тиреотоксикоз и др.).
Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1 - 5 мин, крайне редко - до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает.
При стабильной стенокардии напряжения боли отличаются стереотипностью: возникают в ответ на определенные нагрузки, одинаковы по интенсивности, продолжительности и зонам иррадиации.
Течение стенокардии у многих больных волнообразное: периоды редкого появления болей чередуются с их учащением и усилением интенсивности приступа.
Изменение характера болевого синдрома может свидетельствовать о прогрессировании, утяжелении заболевания, его переходе в нестабильную форму. Приступы при этом возникают при меньших, чем ранее, нагрузках, становятся более частыми и тяжелыми, увеличиваются интенсивность боли и ее длительность, становится более обширной зона иррадиации болей. Помимо боли, приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, разбитостью, ощущением тоски или чувством страха смерти. Кожные покровы чаще бледные, иногда выявляются их покраснение и умеренная потливость. Нередко возникает сердцебиение, учащается пульс, умеренно повышается АД. По окончании приступа остается чувство разбитости, иногда выделяется повышенное количество светлой мочи.
Нестабильная стенокардия - повод предположить возможность развития инфаркта миокарда. Такие больные подлежат госпитализации.
Исключительное значение в распознавании приступа стенокардии издавна придается оценке действия нитроглицерина, после приема которого боль обычно исчезает через 1-3 мин, и его действие сохраняется не менее 15-25 мин.
Более тяжелой формой грудной жабы является стенокардия покоя. Присоединение к стенокардии напряжения болей, возникающих в покое, чаще ночью во время сна, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Эта форма стенокардии чаще встречается в пожилом возрасте, у лиц, страдающих также ГБ. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, ибо прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Стенокардия покоя является крайним вариантом прогрессирующей, нестабильной стенокардии.
Несмотря на разнообразные «маски» стенокардического приступа, почти все его проявления отличаются приступообразностью. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала)
У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного спазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Нередко болевой синдром интенсивный и продолжительный, возникает в покое. Отмечена относительно низкая эффективность нитроглицерина. Показана экстренняя госпитализация. Прогноз серьезный, высока вероятность развития инфаркта миокарда и ВСС. Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС
Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития ББИМ. По данным Фремингемского исследования, до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев они полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на вскрытии у лиц, умерших внезапно.
С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных факторах риска рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ - углубленное обследование вплоть до коронарной ангиографии (КАГ). В отдельных случаях показаны проба с физической нагрузкой, а также стресс-ЭхоКГ.
ИБС нередко проявляется только нарушениями сердечного ритма без болевого синдрома. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ, незамедлительно снять ЭКГ и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение. Неотложная помощь при стенокардии
При возникновении у пациента болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

Успокоить больного, измерить АД, сосчитать и оценить характер пульса;
- помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;
- дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара, или таблетку валидола под язык);
- поставить горчичники на область сердца и на грудину, при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца;
- внутрь принять корвалол (или валокордин) 30-35 капель;
- до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.
Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор является препаратом выбора при приступах грудной жабы. Чем раньше больной с приступом стенокардии примет нитроглицерин, тем легче купируется боль. Поэтому не следует медлить с его применением или отказываться от назначения препарата в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове. Следует убедить пациента принять препарат и параллельно можно дать внутрь анальгетическое средство от головной боли. В связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко - коллапса, особенно если больной резко встал, принял вертикальное положение. Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.
При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует назначения более сильных лекарственных средств, назначаемых врачом.
Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств.
Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны, поэтому общение с пациентом должно быть очень деликатным, осторожным, тактичным, как это должно быть у настоящей профессиональной сестры милосердия.
От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного.

3. Сестринский процесс при стенокардии

Проблемы пациента
Настоящие:
- жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина (через 2-4 мин), но после приступа беспокоит головная боль;
- боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца;
- одышка при физической нагрузке. Физиологические:
- трудности с актом дефекации. Психологические:
- больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни.
Приоритетные:
- одышка при физической нагрузке.
Потенциальные:
- боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании болезни, может развиться инфаркт миокарда.
Отсутствие знаний:
- о причинах заболевания;
- о прогнозе болезни;
- о необходимости принимать назначенное лечение;
- о факторах риска;
- о правильном питании;
- о самоуходе.
Действия медсестры
Проведение общего ухода за больным:
- смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков);
- выполнение всех назначений врача;
- подготовка больного к диагностическим исследованиям.
Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей.
Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений
Проведение бесед:
- закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально;
- убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства;
- о необходимости изменения диеты;
- о необходимости постоянного контроля за своим состоянием.
Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств.
Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска).
Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.
Осложнения стенокардии:
- острый инфаркт миокарда;
- острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до ВСС);
- острая сердечная недостаточность.
Показания к госпитализации:
- впервые возникшая стенокардия напряжения;
- прогрессирующая стенокардия напряжения;
- стенокардия, впервые возникшая в покое;
- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно госпитализированы в специализированные кардиологические отделения.

Принципы диагностики ИБС

Диагностика стенокардии во время болевого приступа
Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках:
- характер боли - сжимающая;
- локализация боли - как правило, за грудиной;
- иррадиация боли - в левый плечевой пояс, в нижнюю челюсть;
- условия возникновения - физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие холода;
- приступ может сопровождаться тахикардией, умеренной гипертонией;
- температура нормальная;
- клинический анализ крови не изменен;
- боль проходит после приема нитроглицерина или в покое.
Первичная оценка состояния пациента
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного, тщательного изучения его жалоб и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания - прогноза.
Хотя во многих случаях диагноз может быть поставлен на основании жалоб, следует учитывать, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросник для больных, страдающих стенокардией (конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период).
При первичном осмотре до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).
При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.
Для правильного диагноза имеет значение habitus больного.
При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы. При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия (редко брадикардия), приглушенность тонов.

Дополнительные методы исследования при ИБС

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови;
- биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.
Инструментальная диагностика ишемии миокарда:
- регистрация ЭКГ в покое;
- регистрация ЭКГ во время приступа;
- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест);
- ЭхоКГ и стресс-эхокардиография;
- холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ);
- сцинтиграфия миокарда;
- МРТ;
- КАГ.
Дифференциальный диагноз с
Неврозом сердца
Остеохондрозом
Диафрагмальной грыжой
Высокой язвой желудка
Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.
Болевой синдром в грудной клетке возникает и при других заболеваниях, о которых следует помнить при атипичных вариантах ИБС.
Сердечно-сосудистые:
- расслаивающая аневризма аорты;
- перикардит;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Легочные:
- плеврит;
- пневмоторакс;
- рак легкого.
Желудочно-кишечные:
- эзофагит;
- спазм пищевода;
- рефлюкс-эзофагит;
- кишечная колика.
- Психоневрологические:
- состояние беспокойства;
- состояние аффекта.
Связанные с грудной клеткой:
- фиброзит;
- травмы ребер и грудины;
- межреберная невралгия;
- опоясывающий лишай (до стадии высыпания).
Отдельно выделяется рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: язвенной болезни, холециститах, почечной колике и др.
Прогноз течения ИБС
Качество и продолжительность жизни пациента со стенокардией зависит от:
- раннего выявления болезни;
- соблюдения режима приема назначенных лекарств;
- изменения образа жизни и устранения факторов риска. Иными словами, если внести определенные изменения в образ жизни и принимать рекомендованные препараты, можно продолжать полноценную жизнь. Главные условия для этого - понимание сути состояния и готовность пациента к взаимному сотрудничеству с медицинским персоналом.
Лечение и цели лечения :
- улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или ВСС и соответственно увеличить продолжительность жизни;
- уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии с целью улучшения качества жизни.
Выбор метода лечения зависит от реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на хирургическом лечении - ТКА, АКШ. В процессе выбора учитывают мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения.
К немедикаментозному лечению стенокардии относятся: изменение образа жизни и противодействие факторам риска ИБС.
Медикаментозное лечение стенокардии
1. Антиангинальная (антиишемическая) терапия
Данное лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов.
К антиангинальным препаратам относятся:
- бета-блокаторы;
- антагонисты кальция;
- нитраты;
- нитратоподобные препараты;
- миокардиальные цитопротекторы.
Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использовать их в различных комбинациях.
Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии: витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилаза.
2. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией
Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Антитромбоцитарные препараты, правильнее их называть антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота - АСК, клопидогрел) являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии.
Всем больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назначение ББ без внутренней симпатомиметической активности: метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол.
Гиполипидемические средства
Бета-адреноблокаторы (селективного действия)
- Метопролол (беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок) 50-200 мг 2 раза в сутки.
- Атенолол (атенолан, тенормин) 50-200 мг 1-2 раза в сутки.
- Бисопролол (бисогамма, конкор, конкор кор) 10 мг/сут.
- Бетаксолол (бетак) 10-20 мг/сут.
- Пиндолол (вискен) 2,5-7,5 мг 3 раза в сутки.
- Небиволол (небилет) 2,5-5 мг/сут.
- Карведилол (акридилол, дилатренд, кардивас) - 25-50 мг 2 раза в сутки.
Антагонисты кальция
1. Дигидропиридиновые
- Нифедипин
-умеренно пролонгированные (адалат СЛ, кордафлекс ретард, коринфар ретард) 30-100 мг/сут; значительно пролонгированные (осмо-адалат, кордипин ХЛ, нифекард ХЛ) 30-120 мг/сут.
- Амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, калчек, амловас, веро-амлодипин) 5-10 мг/сут.
- Фелодипин 5-10 мг/сут.
- Исрадипин 2,5-10 мг 2 раза в сутки.
- Лацидипин 2-4 мг/сут.
2. Недигидропиридиновые
- Дилтиазем (дилтиазем-Тева, дилтиазем Ланнахер) 120-320 мг/ сут.
- Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) - 120-480 мг/ сут.
Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства
1. Препараты нитроглицерина
- Короткого действия (нитроминт, нитрокор, нитроспрей) 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии.
- Длительного действия (нитронг форте) 6,5-13 мг 2-4 раза в сутки.
2. Препараты изосорбида динитрата
- Длительного действия (кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо Мак ретард) 40-120 мг/сут.
- Умеренной длительности действия (изолонг, кардикет 20, изо Мак 20, нитросорбид) 20-80 мг/сут.
3. Препараты изосорбида мононитрата
- Умеренного действия (моносан, моночинкве) 40-120 мг/сут.
- Длительного действия (оликард ретард, моночинкве ретард, пектрол, эфокс лонг) 40-240 мг/сут.
4. Препараты молсидомина
- Короткого действия (корватон, сиднофарм) 4-12 мг/сут.
- Умеренной длительности действия (диласидом) 2-4 мг 2-3 раза в сутки.
- Длительного действия (диласидом ретард) 8 мг 1-2 раза в сутки.
Хирургическое лечение ИБС
Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III-IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов КАГ и зависят от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.
Больным с частыми приступами стенокардии напряжения и недостаточностью медикаментозной терапии или лицам с несколькими факторами риска, включая указания на случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, следует проводить ангиографическое исследование коронарных артерий. Если выявляется сужение основного левого ствола коронарной артерии, изменения в 3 коронарных артериях, показана реваскуляризация миокарда.
Реваскуляризация миокарда включает
- Различные виды ТКА (транскутанной ангиопластики) с установкой металлического каркаса - эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером.
- Операцию АКШ с целью создания анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда.
В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии. Применяются и венозные трансплантанты.
Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АКШ, у 20- 25% больных в течение 8-10 лет стенокардия возвращается. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для повторной операции. Чаще возврат стенокардии обусловлен прогрессированием коронарного атеросклероза и поражением аутовенозных шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета. Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием факторов риска: АГ, сахарного диабета, дислипидемии (ДЛД), курения, ожирения.
Диспансеризация больных с ИБС
Больные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансеризации в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно.

При лихорадочном состоянии больной ощущает слабость, мышечные и головные боли, частое сердцебиение; его бросает то в холод, то в жар с выраженной потливостью.

Очень высокая температура может сопровождаться потерей сознания и судорогами. При высокой температуре тела наступает так называемое лихорадочное состояние. Повышением температуры организм реагирует на различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы, острые заболевания различных органов, аллергические реакции и т.д.

При лихорадочных состояниях различают субфебрильную температуру (не выше 38°С), высокую (38–39°С), очень высокую (выше 39°С) – лихорадку.

Неотложная помощь :

• обеспечить больному покой и постельный режим;
• при сильном жаре обтереть больного салфеткой, смоченной в чуть теплой воде, водке;
• вызвать к больному участкового терапевта поликлиники, который определит дальнейшее лечение;
• при тяжелом лихорадочном состоянии (с судорогами, потерей сознания и т.д.) вызвать скорую медицинскую помощь.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, коронарная болезнь сердца) рассматривается как ишемическое повреждение миокарда вследствие дефицита кислорода при неадекватной перфузии.

Классификация ИБС:

• а) внезапная коронарная смерть;
• б) стенокардия:
  • стенокардия напряжения;
  • стабильная стенокардия напряжения;
  • прогрессирующая стенокардия напряжения;
  • спонтанная (особая) стенокардия;
• в) инфаркт миокарда:
  • крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);
  • мелкоочаговый (не Q-инфаркт);
• г) постинфарктный кардиосклероз;
• д) нарушения сердечного ритма;
• е) сердечная недостаточность.

В 1980-е гг. наибольшее признание получила концепция "факторов риска" сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Факторы риска необязательно являются этиологическими. Они могут влиять на развитие и течение атеросклероза или могут не оказывать своего влияния.

Атеросклероз – это полиэтиологическое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа (крупного и среднего калибра), проявляющееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных липопротеинов

с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек и органных нарушений кровообращения.

Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний можно разделить на две группы: управляемые и неуправляемые.

Неуправляемые факторы риска:

• возраст (мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет);
• мужской пол;
• наследственная предрасположенность.

Управляемые факторы риска:

• курение;
• артериальная гипертензия;
• ожирение;
• гиподинамия;
• отрицательные эмоции, стресс;
• гипсрхолистсринсмия (ХС ЛПНП > 4,1 ммоль/л, а также сниженный уровень ХС ЛПВП

Стенокардия приступообразно возникающая боль в грудной клетке (сжатие, сдавливание, неприятное ощущение). В основе возникновения приступа стенокардии лежит гипоксия (ишемия) миокарда, которая развивается в условиях, когда количество крови, протекающей по коронарным артериям к работающей мышце сердца, становится недостаточным, и миокард внезапно испытывает кислородное голодание.

Основным клиническим симптомом болезни является боль, локализующаяся в области центра грудины (загрудинная боль), реже в области сердца. Характер болей бывает различным; многие больные ощущают сдавление, сжатие, жжение, тяжесть, а иногда режущую или острую боль. Болевые ощущения необычайно интенсивны и нередко сопровождаются чувством страха смерти.

Характерна и очень важна для диагностики иррадиация болей при стенокардии: в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, а иногда в правую сторону или в верхнюю часть живота.

Возникает боль при определенных условиях: при ходьбе, особенно быстрой, и других физических нагрузках (при физическом напряжении мышца сердца нуждается в более значительном поступлении с кровью питательных веществ, чего не могут обеспечить суженные артерии при атеросклеротическом поражении).

Больной должен остановиться, и тогда боль прекращается. Особенно типично для стенокардии появление болей после выхода больного из теплого помещения на холод, что чаще наблюдается в осенне-зимнее время, особенно при изменении атмосферного давления.

При волнении боли появляются и вне связи с физическим напряжением. Приступы болей могут возникать ночью, больной просыпается от резких болей, садится в постели с чувством не только резкой боли, но и со страхом смерти.

Иногда загрудинная боль при стенокардии сопровождается головной болью, головокружением, рвотой.

Стенокардия напряжения – это преходящие приступы болей (сжатия, сдавливания, неприятных ощущений) в грудной клетке, на высоте физической или эмоциональной нагрузки за счет повышения метаболических потребностей миокарда (тахикардия, повышение артериального давления). Длительность приступа чаще составляет 5–10 мин.

Впервые возникшая стенокардия напряжения выделяется в отдельную форму в течение 4 недель, а у пожилых пациентов – в течение 6 недель. Ее относят к нестабильному состоянию.

Стенокардия напряжения стабильная. После определенного периода адаптации (1–2 месяца) происходит функциональная перестройка коронарного кровообращения, и стенокардия приобретает стабильное течение с постоянным порогом ишемии. Уровень нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, является важнейшим критерием при определении тяжести коронарной болезни.

Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок. При этом наблюдается учащение и утяжеление приступов, снижение толерантности к нагрузкам, снижение эффекта от приема нитроглицерина. Прогрессирующая стенокардия рассматривается как один из тяжелых видов нестабильной стенокардии (10–15% случаев заканчиваются инфарктом миокарда).

Среди всех вариантов нестабильной стенокардии наиболее опасна быстропрогрессирующая в течение часов и первых дней от начала прогрессирования. Такие случаи относят к острому коронарному синдрому, и больные подлежат экстренной госпитализации.

Спонтанная (особая) стенокардия – приступы болей в грудной клетке (стеснение, сжатие), возникающие в покое, на фоне не меняющейся потребности миокарда в кислороде (без учащения частоты сердечных сокращений и без повышения артериального давления).

Критерии диагностики спонтанной стенокардии:

• а) приступы стенокардии возникают обычно в покое в одно и то же время (ранние утренние часы);
• б) подъем (тотальная ишемия) или депрессия сегмента ST на ЭКГ, зарегистрированные во время приступа;
• в) при ангиографическом исследовании определяются неизмененные или малоизмененные коронарные артерии;
• г) введение эргоновина (эргометрина) или ацетилхолина воспроизводят изменения на ЭКГ;
• д) p-адреноблокаторы усиливают спазм и обладают проишемическим эффектом (ухудшают клиническую ситуацию).

Лечение стенокардии и других форм ишемической болезни сердца проводится по четырем магистральным направлениям:

• 1) улучшение доставки кислорода к миокарду;
• 2) снижение потребности миокарда в кислороде;
• 3) улучшение реологических свойств крови;
• 4) улучшение метаболизма в сердечной мышце.

Первое направление более успешно реализуется с помощью хирургических методов лечения. Последующие направления – за счет медикаментозной терапии.

Среди большого количества лекарственных препаратов, применяемых для лечения стенокардии, выделяется основная группа – антиангинальные препараты: нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция.

Нитраты увеличивают ударный объем желудочков, уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию в сердечной мышце. Среди них можно выделить следующие лекарственные препараты: нитроглицерин (нитроминт), сустак, нитронг, нитромак, нитроглануронг, изосорбида динитрат (кардикет, кардикет-ретард, изомак, изомак-ретард, нитросорбид и др.), изосорбида 5-мононитрат (эфокс, эфокс-лонг, мономак-депо, оликард-ретард и др.). С целью улучшения микроциркуляции в сердечной мышце назначается молсидомин (корватон).

Бета-блокаторы обеспечивают антиангинальный эффект, снижая энергетические затраты сердца за счет снижения темпа сердечных сокращений, уменьшения артериального давления, отрицательного инотронного эффекта и угнетения агрегации тромбоцитов. Таким образом, уменьшается потребность миокарда в кислороде. Среди этой большой группы препаратов в последнее время используются следующие:

• а) неселективные – пропранолол (анаприлин, обзидан), соталол (сотакор), надолол (коргард), тимолол (блокарден), алпрепалол (антин), окспреиалол (тразикор), пиндолол (вискен);
• б) кардиоселективные – атеналол (тенормин), метопролол (эгилок), талинолол (корданум), ацебуталол (сектраль), целипролол;
• в) β-адреноблокаторы – лабеталол (трандат), медроксалол, карведилол, небиволол (небилет), целипролол.

Антагонисты кальция тормозят поступление ионов кальция внутрь, снижают инотропную функцию миокарда, способствуют кардиодилатации, снижают АД и частоту сердечных сокращений, тормозят агрегацию тромбоцитов, обладают антиоксидантными и антиаритмическими свойствами.

К ним относятся: верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем (кардил, дилзем), нифедипин (кордафлекс), нифедипин-ретард (кордафлскс-ретард), амлодипин (нормодипин, кардилопии).

В первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний основное внимание уделяется снижению уровня атерогенных липидов путем изменения образа жизни. Это – ограничение употребления животных жиров, снижение массы тела, физические нагрузки.

Высокий уровень холестерина сыворотки крови поддается коррекции диетой. Рекомендуется ограничение употребления животных жиров и включение в рацион питания продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, рыбий жир, орехи). В рацион должны входить также витамины (фрукты, овощи), минеральные соли и микроэлементы. Для нормализации работы кишечника в пищу необходимо добавлять пищевые волокна (продукты из пшеничных отрубей овса, сои и др.).

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это хроническое заболевание сердца, обусловленное нарушением кровоснабжения сердечной мышцы в той или иной степени вследствие поражения коронарных сосудов, снабжающих сердечную мышцу кровью.
Поэтому ишемическую болезнь называют также коронарной болезнью сердца.

В основе Ишемической болезни сердца лежит отложение в стенках коронарных артерий атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет сосуда. Бляшки постепенно уменьшают просвет артерий, что приводит к недостаточному питанию сердечной мышцы.
Процесс образования атеросклеротических бляшек называется Скорость его развития различна и зависит от множества факторов.
Коронарные артерии играют решающую роль в жизнедеятельности сердечной мышцы. Кровь, протекающая по ним, приносит кислород и питательные вещества ко всем клеткам сердца. Если артерии сердца поражены атеросклерозом, то в условиях, когда возникает повышенная потребность сердечной мышцы в кислороде (физические или эмоциональные нагрузки), может появиться состояние ишемии миокарда – недостаточное снабжение кровью сердечной мышцы. В результате Ишемическая болезнь сердца может привести к развитию стенокардии и инфаркту миокарда.
Таким образом, Стенокардия это не самостоятельное заболевание, это симптом Ишемической болезни сердца. Это состояние получило название "грудная жаба".

Таким образом, ИБС – это острое или хроническое заболевание миокарда, обусловленное уменьшением и прекращением притока крови к миокарду в результате поражения коронарных сосудов.

ИБС имеет несколько форм.

• Стенокардия
• Инфаркт миокарда
• Хроническая сердечная недостаточность.

Классификация ИБС по ВОЗ (70-е годы).

• ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ (первичная), происшедшая до оказания медицинской помощи.
• СТЕНОКАРДИЯ
• ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ)
• НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ – это (СН) и
  Развитие Сердечной Недостаточности говорит о возникновении уже нового заболевания --- т. наз. т.е. разрастания в сердечной мышце соединительной ткани .

СТЕНОКАРДИЯ.

Стенокардия (грудная жаба) --- заболевание, характеризующееся приступами сильных болей и чувством сжатия за грудиной или в области сердца. Непосредственная причина возникновения приступа стенокардии -- уменьшение снабжения сердечной мышцы кровью.

Клинические симптомы стенокардии.

Для стенокардии характерны ощущения сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной, возникающие при физической нагрузке. Боль может распространяться в левую руку, под левую лопатку, в шею. Реже боль отдает в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота.
Длительность приступа стенокардии обычно несколько минут. Так как боль в области сердца часто возникает при движении, человек вынужден останавливаться, после нескольких минут покоя боль, как правило, проходит.
Болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут. Начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно при холодном ветре, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице.
Окончание боли, как правило, наступает сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2-3 минуты после приема Нитроглицерина под язык.

Симптомы, связанным с ишемией миокарда - это чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха. Одышка возникает в тех же условиях, что и боль за грудиной.
Стенокардия у мужчин обычно проявляется типичными приступами болей за грудиной.
Женщины, пожилые люди и больные сахарным диабетом во время ишемии миокарда могут не испытывать никаких болевых ощущений, а чувствовать частое сердцебиение, слабость, головокружение, тошноту, усиленное потоотделение.
Некоторые люди, страдающие ишемической болезнью сердца, во время ишемии миокарда (и даже инфаркта миокарда) вообще не испытывают никаких симптомов. Это явление называют безболевой, «немой» ишемией.
Боль в области сердца, не связанная с коронарной недостаточностью -- это кардиалгия.

Риск развития стенокардии.

Факторы риска – это особенности, которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания.
В развитии стенокардии играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие - нельзя, то есть факторы могут быть устранимыми или неустранимыми.

• Неустранимые факторы риска – это возраст, пол, раса и наследственность.
  Мужчины более подвержены развитию стенокардии, чем женщины. Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50–55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин. После 55 лет частота развития стенокардии у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Чернокожие африки редко болеют атеросклерозом.
• Устранимые причины.
  • Курение – один из наиболее важных факторов развития стенокардии. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.
  • Важным фактором риска стенокардии является сахарный диабет . При наличии диабета риск стенокардии и ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза.
  • Эмоциональный стресс может играть роль в развитии стенокардии, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам.
  • Гиподинамия или недостаточнуя физическая активность. Она представляет собой еще один устранимый фактор.
  • хорошо известна, как фактор риска стенокардии и ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертонии – независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.
  • Повышенная свертываемость крови , может привести к тромбозу .

РАЗНОВИДНОСТИ СТЕНОКАРДИИ.

Существуют несколько вариантов стенокардии:

Стенокардия напряжения .

• Стабильная стенокардия , включающая в себя 4 функциональных класса в зависимости от переносимой нагрузки.
• Нестабильная стенокардия, стабильность или нестабильнось стенокардии определяется наличием или отсутствием связи между нагрузкой и проявлением стенокардии
• Прогрессирующая стенокардия. Приступы принимают нарастающий характер.

Стенокардия покоя.

• Вариантная стенокардия, или стенокардия Принцметалла. Еще этот вид стенокардии называют вазоспастической. Это спазм сосудов, возникающий у больного, у которого нет поражения коронарных артерий, может быть 1 пораженная артерия.
  Так как в основе лежит спазм, то приступы не зависят от физической нагрузки, возникают чаще ночью (n.vagus). Больные просыпаются, может быть серия приступов каждые 5-10-15 минут. В межприступный период больной чувствует себя нормально.
  ЭКГ вне приступа – нормальное. Во время приступа картина Любой из этих приступов может привести к инфаркту миокарда.
• Х – форма Стенокардии. Развивается у людей в результате спазма капилляров, мелких артериол. Редко приводит к инфаркту, разивается у невротиков (больше у женщин).

Стабильная стенокардия.

Считают, что для возникновения стенокардии артерии сердца должны быть сужены из-за атеросклероза на 50 - 75%. Если лечение не проводится, то атеросклероз прогрессирует, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, и приступы стенокардии учащаются и возникают при легкой физической нагрузке и даже в покое .

Стабильная стенокардия (напряжения) в зависимости от тяжести принято делить на Функциональные Классы:

• I функциональный класс – приступы загрудинных болей возникают достаточно редко. Боли возникают при необычно большой, быстро выполняемой нагрузкеЮ
• II функциональный класс – приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда после еды.
• III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями.
• VI функциональный класс – происходит резкое ограничение физической активности, пациент становится неспособным выполнять любую физическую работу без проявления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.

Выделение функциональных классов позволяет лечащему врачу правильно подобрать лекарства и объем физических нагрузок в каждом конкретном случае.

Нестабильная стенокардия.

Если привычная стенокардия меняет свое поведение, она называется нестабильной или прединфарктным состоянием. Под нестабильной стенокардией понимают следующие состояния:
Впервые возникшая в жизни стенокардия давностью не более одного месяца;

• Прогрессирующая стенокардия, когда происходит внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов, появление ночных приступов;
• Стенокардия покоя - появление приступов стенокардии в покое;
• Постинфарктная стенокардия - появление стенокардии покоя в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней после возникновения инфаркта миокарда).

В любом случае нестабильная стенокардия является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Вариантная стенокардия.

Симптомы вариантной стенокардии возникают в результате внезапного сокращения (спазма) коронарных артерий. Поэтому этот вид стенокардии врачи называют вазоспастической стенокардией .
При этой стенокардии коронарные артерии могут поражены атеросклеротическими бляшками, но иногда таковые отсутствуют.
Вариантная стенокардия возникает в покое, в ночные часы или ранним утром. Длительность симптомов 2Ї5 минут, хорошо помогает Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов, нифедипин.

Лабораторные исследования.
Минимальный перечень биохимических показателей при подозрении на ишемическую болезнь сердца и стенокардию включает определение содержания в крови:

• общего холестерина;
• холестерина липопротеинов высокой плотности;
• холестерина липопротеинов низкой плотности;
• триглицеридов;
• гемоглобина
• глюкозы;
• АСТ и АЛТ.

К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся следующие исследования:

• электрокардиография,
• проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил),
• эхокардиография,
• коронарография.

При невозможности проведения пробы с физической нагрузкой, а также для выявления так называемой бозболевой ишемии и вариантной стенокардии показано проведение суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ.

Дифференциальная диагностика.
Следует помнить, что боль в груди может возникать не только при стенокардии, но и при многих других заболеваниях. Кроме того, одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке
Под стенокардией может маскироваться:

• Инфаркт миокарда;
• Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, болезни пищевода);
• Заболевания грудной клетки и позвоночника (остеохондроз грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай);
• Заболевания легких (пневмония плеврит).

Типичная стенокардия:
Загрудинная ---- боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
Проходит в покое или после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия:
Два из вышеперечисленных признаков. Несердечная боль. Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Профилактика стенокардии.
Методы профилактики Стенокардии аналогичны профилактике Ишемической болезни сердца,

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОКАРДИИ!

Скорую помощь нужно вызвать, если это первый в жизни приступ стенокардии, а так же если: боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более 5 минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой; боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение 5 минут после рассасывания 1 таблетки нитроглицерина.

Помощь при боли до приезда «Скорой помощи» при стенокардии!

Удобно посадите больного с опущенными ногами, успокойте его не позволяйте вставать.
Дайте разжевать 1/2 или 1 большую таблетку аспирина (250-500 мг).
Для облегчения боли дайте нитроглицерин 1 таблетка под язык или нитролингвал, изокет в аэрозольной упаковке (одна доза под язык, не вдыхая). При отсутствии эффекта используйте указанные препараты повторно. Нитроглицерин в таблетках повторно можно использовать с интервалом в 3 мин, аэрозольные препараты с интервалом в 1 минуту. Повторно использовать препараты можно не более трех раз из-за опасности резкого снижения артериального давления.
Часто помогает снять спазм глоток коньяка, которую нужно подержать во рту 1-2 мин, прежде чем проглотить.

ЛЕЧЕНИЕ ИБС и СТЕНОКАРДИИ.

Медикаментозная терапия.

1. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз (рекомендуются всем больным со стенокардией при отсутствии противопоказаний):

• Это Антитромбоцитарные препараты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель). Они препятствуют агрегации тромбоцитов, то есть препятствуют тромбообразованию на самом раннем его этапе.
  Длительный регулярный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) больными стенокардией, особенно перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта в среднем на 30%.
• Это Бета-адреноблокаторы Блокируя воздействие гормонов стресса на сердечную мышцу, они уменьшают потребность миокарда в кислороде, тем самым, выравнивая дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным коронарным артериям.
• Это Статины (Симвастатин, Аторвастатин и другие) . Они снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, обеспечивают снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и
• Это Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - АПФ (Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл и другие). Прием этих препаратов значительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятность развития сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ нельзя назначать при 1-го типа.

2. Антиангинальная (антиишемическая) терапия , направленная на уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии:

• Это Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол и другие). Прием этих препаратов снижает частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода.
• Это Антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем). Они снижают потребление кислорода миокардом. Однако, их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла и нарушении атриовентрикулярной проводимости.
• Это Нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изосорбид мононитрат, Кардикет, Олигард и др.). Они осуществляют расширение (дилатацию) вен, тем самым снижают преднагрузку на сердце и, как следствие, потребность миокарда в кислороде. Нитраты устраняют спазм коронарных артерий. Поскольку нитраты могут вызвать головную боль, особенно, в начале лечения нужно одновременно принимать небольшие дозы кофеина (он расширяет мозговые сосуды, улучшает отток, предупреждает инсульт; 0,01-0,05 г одновременно с нитратом).
• Это Цитопротекторы (Предуктал). Он нормализует метаболизм миокарда, не расширяет коронарные сосуды. Препарат выбора при Х-форме стенокардии. Не назначать более 1 месяца.

Аорто-коронарное шунтирование.

Аорто-коронарное шунтирование - это оперативное вмешательство, проводимое для восстановления кровоснабжения миокарда ниже места атеросклеротического сужения сосуда. При этом создается иной путь для кровотока (шунт) к той области сердечной мышцы, кровоснабжение которой было нарушено.

Хирургическое вмешательство проводится при тяжелом течении стенокардии (III-IV функциональный класс) и сужении просвета коронарных артерий > 70% (по результатам коронарографии). Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви. Ранее перенесенный инфаркт миокарда не является противопоказанием к данной операции. Объем операции определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. В результате операции должен быть восстановлен кровоток во всех зонах миокарда, где нарушено кровообращение. У 20-25% больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, в течение 8-10 лет стенокардия возобновляется. В этих случаях рассматривается вопрос о повторной операции.

Стенокардия – проявление ишемической болезни сердца, так как возникает из-за сужения сердечной артерии на фоне коронарной недостаточности. Правильная неотложная помощь при стенокардии призвана предупредить развитие инфаркта.

Сигналом начала приступа является чувство сдавленности в грудной клетке, словно на ней лежит тяжелый предмет, а также ощущение боли, отдающей в левую руку, плечо, шею и даже челюсть. Усиливается потоотделение, возникает чувство страха.

Обычно приступы стенокардии сопровождают физическую нагрузку или сильный стресс (стенокардия напряжения), в спокойном состоянии они случаются реже (стенокардия покоя). Во втором случае приступ может возникать даже во время сна из-за притока крови в систему легочной артерии, и увеличения потребности сердечной мышцы в кислороде. Истинная стенокардия может возникать спонтанно без этиологических факторов.

Оказание первой помощь при приступе стенокардии

Болевой симптом может возникнуть внезапно при нагрузке или в покое, на улице или в домашних условиях. Поэтому оказание первой помощи при стенокардии имеет в каждом случае свои нюансы. При ходьбе, подъеме на ступеньках, пациенту нужно прекратить физическую нагрузку, остановиться или присесть. В домашней обстановке нужно расстегнуть сдавливающую одежду, открыть окно для доступа свежего воздуха, спокойная атмосфера поможет приступу пройти быстрее.

Если пациент испытывал уже приступы стенокардии, то нужно воспользоваться назначенным врачом лекарством. Как правило, это нитроглицерин в сублингвальных (под язык) таблетках либо в аэрозольной форме. Первая доза должна быть минимальной, при отсутствии эффекта принимают повторно через 5-6 минут. Большие дозы противопоказаны, потому что могут вызвать привыкание организма к препарату.

Стенокардия: первая помощь

Приступ требует обязательной медицинской помощи и немедленно. Есть несколько приемов, которые облегчат состояние больного и улучшат его состояние. Первая помощь включает следующие мероприятия:

Успокаивающие препараты усиливают действие антиангинальных средств (нитроглицерина) и гипотензивных медикаментов. Поэтому пациенту нужно принять седативные препараты, чтобы снять чувство страха за свою жизнь.

Стенокардия: алгоритм оказания помощи

Развитие болевого симптома связано с нарушением кровоснабжения определенного участка миокарда. Если не восстановить кровоток на протяжении 20 минут, возникают необратимые изменения, которые приводят к опасной аритмии и некрозу сердечной мышцы. Поэтому каждому необходимо знать, как поступить при стенокардии. При сердечном приступе нужно соблюдать этот несложный алгоритм оказания помощи:

1. Попытаться успокоиться, присесть, расположиться, чтобы было удобно.
2. Можно использовать как таблетку нитроглицерина, так и его раствор. В случае головной боли, выпить половину таблетки.
3. Если употребление препарата не помогает, через пять минут стоит повторить дозу, но не более чем трижды.
4. С усилением головной боли нужно дать пострадавшему от приступа, валидол и цитрамон, а также теплого чаю.
5. Нужно иметь в аптечке аналоги нитроглицерина в случае его непереносимости.
6. Адреноблокаторы назначают, если приступ сопровождается тахикардией и нарушенным сердечным ритмом.

Препаратом первой помощи считают нитропрепараты, которые расширяют коронарные сосуды и восстанавливают кровообращение в сердечных артериях. При пониженном кровяном давлении применять нитроглицерин не показано, так как в этом случае препарат способствует гипотензии и «обкрадывает» коронарный кровоток. При особой форме стенокардии, вазоспастической, показаны блокаторы кальция (верапамил, нифедипин). Некупирующийся приступ требует вызова скорой помощи.

Стенокардия: стандарт медицинской помощи

В машине скорой помощи медицинский персонал непрерывно наблюдает за состоянием больного. В случае аритмии проводится электроимпульсная терапия. Объем помощи на догоспитальном этапе соответствует медицинским стандартам.

Накладывается специальная кислородная маска на лицо, чтобы улучшить дыхание. Внутривенно вводится нитроглицерин и другие препараты, например гепарин. Контролируется давление и частота пульса больного. Своевременное прибытие скорой помощи и доставка пациента в стационар значительно снижают риск летального исхода.

Больным стенокардией оказывается медицинская помощь в соответствии с приказом №229. Он включает такие дополнительные исследования:

На ЭКГ можно увидеть смещение сегмента ST вниз, низкоамплитудный или отрицательный Т-зубец. У молодых пациентов или тех, кто страдает от заболевания недавно, электрокардиограмма может выглядеть нормально. После купирования приступа и боли, возможно возращение рисунка в стандартную форму.

Необходимо дифференцировать болезнь от многих других, дающих похожие симптомы. Для стенокардии характерны боли за грудиной, возникающие при дополнительной физической нагрузке и устраняющиеся нитроглицерином. Кардиолог делает заключение на основе тщательно собранного анамнеза и правильно прочитанной электрокардиограммы.

Стенокардия: доврачебная помощь

Иногда бывают тяжелые случаи, когда доврачебной помощи недостаточно, чтобы ликвидировать приступ стенокардии. Если повторная таблетка нитроглицерина, через четверть часа, не облегчила состояние, нужно срочно вызвать скорую помощь.

При выраженной слабости пациента, головокружения, очень сильной боли в сердечном участке, появления холодного вязкого пота, нельзя принимать большие дозы нитропрепаратов. Симптомы указывают на пониженное артериальное давление, а в таком состоянии нитроглицерин противопоказан. Нужно дать пациенту аспирин, накрыть его одеялом и срочно вызвать медицинскую помощь. Следует создать покой, исключить курение в присутствии больного стенокардией.

Валидол не очень эффективен, как средство для первой помощи, он может затянуть приступ. После улучшения состояния, следует полежать, хорошо отдохнуть. Обстановка должна быть спокойной, ни в коем случае нельзя браться за физическую или умственную работу. Нужно сравнить этот приступ с предыдущими. Если появился новый симптом или изменилась локализация болевых ощущений, срочно вызывайте врача, примите корвалол, постельный режим обязателен.

Соблюдение здорового образа жизни, отсутствие вредных привычек, избегание жирной пищи и чрезмерных физических нагрузок значительно улучшат качество жизни больного стенокардией.