Главная

Беременность

Разновидности менингеальных симптомов и их использование в диагностике болезни. Рубрика «Менингеальные симптомы

Разновидности менингеальных симптомов и их использование в диагностике болезни. Рубрика «Менингеальные симптомы

Менингит (meningitis, от греч. meningea – это оболочка мозга, а –itis – это латинское окончание, обозначающее воспаление) – представляет собой воспалительный процесс, вызванный инфекционным агентом (бактерия, грибок, вирус, простейшее), который поражает оболочки спинного и головного мозга.

И спинной, и головной мозг покрыт тремя видами оболочек:

твёрдая;
паутинная;
мягкая.

В зависимости от того, какая из них поражена, выделяют:

пахименингит, вовлекающий в процесс dura mater (твёрдую мозговую оболочку);
лептоменингит, затрагивающий мягкую и арахноидальную (паутинную) оболочку.

На практике чаще всего воспаление затрагивает мягкую мозговую оболочку, что и именуют менингитом. Эта патология может возникать как отдельное заболевание, а может носить вторичный характер и развиваться на фоне другого инфекционного процесса в организме.

В основном пик заболеваемости приходится на осенне-весенний период, когда наблюдаются перепады температур и ослабевает иммунитет. Страдают от менингита в 1,5 — 2 раза чаще мужчины и дети.

Менингит был известен уже в Древней Греции. Первые упоминания о сходной патологии встречаются в трудах Гиппократа. Но полное описание заболевания, включающее подробное толкование симптомов, было сделано только в конце XIX века.

В 1768 г. шотландский врач Р. Витт сообщил о случае менингита у больного туберкулёзом, хотя взаимосвязь воспаления мозговых оболочек с микобактерией туберкулёза была установлена только в XIX веке.

История насчитывает несколько масштабных эпидемий менингита: в 1805 г. в Женеве, в последующие несколько лет волна заболевания прокатилась по всей Европе и Америке, первая крупная вспышка заболевания в Африке была зарегистрирована в 1840 г., затем в 1905 — 1908 гг. в Нигерии и Гане.

Антон Вайксельбаум, австрийский микробиолог, в 1887 г. обнаружил менингококк и связал развитие менингита с этой бактерией. В ХХ веке была выявлена связь заболевания с вирусами гриппа, аденовирусами, а также микоплазмами. В 1934 г. Армстронг и Лилли занимались исследованием возбудителя лимфоцитарного хориоменингита, доказав что им является вирус. С. Н. Давиденков в 1953 г. описал случаи двухволнового менингита вызванного вирусом клещевого энцефалита.

Наиболее значимыми для формирования современной клинической картины заболевания были открытия:

Х. Стронга, студента медицинского университета, который в 1810 г. первым описал ригидность (напряжение) затылочных мышц, как ведущий симптом менингита;
В. М. Кернига, российского доктора медицины, в 1882 — 1884 гг. зафиксировавшего такой симптом воспалительного процесса в мозговых оболочках, как контрактура коленных суставов;
В. М. Бехтерева, в 1899г. описавшего скуловой феномен;
Юзефа Брудзинского, который в течение следующих нескольких лет добавил ещё три симптома к клинической картине менингита.

В 1881 — 1883 гг. немецкий доктор Г. Квинке предложил один из основных методов диагностики менингита, который до сих пор не утратил своей актуальности. Это люмбальная, или спинномозговая пункция. Он же доказал эффективность эндолюмбального введения препаратов в лечении этой патологии.

В 1906 г. С. Флекснером, путём иммунизации лошадей, была выведена первая вакцина к возбудителям менингита. До этого открытия смертность от заболевания составляла до 90%. Наряду с этим вакцинация против гемофильной палочки под конец ХХ века, также привела к значительному снижению заболеваемости.

С 1944 г. в лечении стали применять пенициллин, а в 2002 г. была доказана эффективность кортикостероидов в комплексной терапии гнойного менингита.

Каков патогенез и основные причины менингита?

Пути возникновения менингита зависят от возбудителя инфекционного процесса и механизма его передачи. Наиболее распространённые из них при первичных формах менингита это:

воздушно-капельный (инфекционный агент передается во время кашля, чихания, разговора с мельчайшими каплями слюны);
фекально-оральный (возбудитель сохраняется на немытых овощах, фруктах, при несоблюдении правил личной гигиены на руках).

Проникновение инфекции в оболочки мозга возможно:

гематогенным путём, то есть с током крови (характерно для менингококка, лептоспироза);
лимфогенным путём, соответственно, возбудитель попадает в оболочки по лимфатическим сосудам;
контактным путём (оболочки инфицируются при открытых черепно-мозговых или спинномозговых травмах либо происходит распространение воспалительного процесса вследствие дефекта костной ткани при отитах, абсцессах и т.п.);
периневрально (инфекция достигает оболочек по спинномозговым или черепным нервам).

Инкубационный период при менингитах напрямую зависит от свойств возбудителя инфекции. Чаще всего это от 2 до 5 дней. Но при особо патогенных штаммах он может составлять и несколько часов.

Факторами восприимчивости к менингитам любой этиологии являются: наследственность, длительность контакта с источником инфекции, наличие специфического иммунитета, состояние здоровья к моменту развития болезни. Практически у всех, кто переболел менингитом, формируется стойкий иммунитет, особенно при менингококковом инфекционном процессе. Поэтому возникновение повторных случаев заболевания должно настораживать врача.

Это может говорить об иммунодефицитных состояниях, нарушениях в системе комплемента, присутствии в организме скрытых очагов инфекции (остеомиелит, хронические вялотекущие синуситы и т.п.), трещинах костей черепа.

Любой воспалительный процесс состоит из пяти компонентов: отёк, покраснение (гиперемия), боль, повышение температуры, нарушение функции. При менингитах всё это происходит в условиях ограниченного пространства черепной коробки. Поэтому симптомы развиваются очень быстро и часто ярко выражены.

Основную роль в патогенезе заболевания играют следующие нарушения:

под воздействием токсических продуктов метаболизма инфекционного возбудителя возникает повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера;
развивается гиперпродукция ликвора, что приводит к внутричерепной гипертензии;
нарушается микроциркуляция в головном мозге и его оболочках, что приводит к их отёку;
вследствие отёка нарушается ликвородинамика, ещё больше повышается внутричерепное давление;
возникает спазм мелких капилляров, ведущий к гипоксии клеток головного мозга и в итоге его отёку и набуханию.

При гнойных менингитах воспалительный процесс поражает не только оболочки, но и зачастую распространяется на желудочковую систему и паренхиму мозга. При вирусной этиологии заболевания эти процессы менее выражены.

Когда инфекционный процесс затрагивает непосредственно ткань мозга, клинически это проявляется развитием очаговой неврологической симптоматики. В таком случае говорят уже о менингоэнцефалите.

Смерть при менингитах зачастую является следствием дислокации стволовых структур с вклинением продолговатого мозга в затылочное отверстие. Это происходит из-за молниеносно нарастающих явлений отёка мозговой ткани. Процесс дислокации сопровождается нарушением дыхания и сердцебиения, так как в продолговатом мозге располагаются важнейшие дыхательный и сосудодвигательный центры.

Менингиты принято классифицировать в первую очередь по характеру воспалительного процесса. Выделяют:

гнойный менингит — характеризуется повышенным количеством нейтрофилов в ликворе и провоцируется бактериями (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка и т.д.);
серозный менингит — проявляется увеличенным числом лимфоцитов в спинномозговой жидкости и чаще всего вызывается вирусами (энтеровирусами, вирусом гриппа и т.д.), исключение составляет туберкулёзный, сифилитический менингит.

По механизму развития менингиты подразделяются на:

первичные, которые развиваются в качестве самостоятельной нозологической единицы (менингококковый, энтеровирусный);
вторичные, являющиеся следствием распространения другого инфекционного процесса в организме, когда возбудитель проникает через гематоэнцефалический барьер в оболочки мозга (пневмококковый менингит при пневмониях, гриппозный менингит, стафилококковый менингит при синуситах и т.п.).

Очень важной является этиологическая классификация менингитов. В зависимости от возбудителя они бывают:

бактериальные: менингококковый, пневмококковый, стафилококковый и т.д.;
вирусные, вызванные энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, вирусом эпидемического паротита или краснухи, вирусом гриппа и др.;
грибковые (чаще всего спровоцированные грибком рода Candida);
протозойные, причиной которых являются простейшие (токсоплазма, амёба);
смешанные, спровоцированные несколькими возбудителями.

В зависимости от локализации воспалительного процесса менингит классифицируют на:

базальный – при котором воспаление находится на основании мозга;
конвекситальный – инфекционный процесс сосредоточен на поверхности больших полушарий;
спинальный – процесс затрагивает оболочки спинного мозга;
тотальный – соответственно распространяется на оболочки и спинного, и головного мозга.

По темпу развития различают:

молниеносный (фульминантный) менингит, симптомы которого развиваются в течение нескольких часов. При этом типе течения менингита очень высокая летальность, так как явления отёка вещества головного мозга нарастают меньше, чем за сутки;
острый менингит – проявления болезни возникают в течение 1 — 2 дней после инфицирования;
подострый менингит (вялотекущий) – развивается около недели;
хронический менингит, при котором симптоматика сохраняется без лечения более месяца. При этой форме также выделяют прогрессирующий (симптомы менингита удерживается длительное время без видимых улучшений) и рецидивирующий тип (обострения сменяются периодами ремиссий) течения болезни.

В зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания выделяют:

менингит лёгкой степени тяжести;
менингит средней степени тяжести;
тяжёлый и крайне тяжёлый менингит.

По наличию осложнений выделяют: осложнённое течение менингита и неосложнённое.

Проявления менингита обычно сильно зависят от возбудителя заболевания. Но существует ряд синдромов и симптомов, которые присутствуют при менингите любой этиологии просто в разной степени выраженности.

Заболевание обычно начинается остро (к примеру, менингококковый, герпетический менингит) или, что бывает намного реже, постепенно (яркий пример – туберкулёзный, кандидозный менингит). Итак, клиническую картину любого менингита формируют следующие синдромы:

общемозговой (включает в себя головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, нарушение сознания любой степени);
общеинфекционный или интоксикационный (об этом синдроме говорят при наличии повышенной температуры тела, ознобе или чувстве жара, ломоте, выраженной общей слабости, воспалительных изменений в крови);
менингеальный (заключается в ригидности затылочных мышц, присутствии специфических симптомов таких, как симптом Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.);
ликворный (проявляется изменениями состава спинномозговой жидкости: белково-клеточной диссоциацией, изменением уровня глюкозы и т.д.).

Необходимо помнить, что менингеальный синдром не является признаком только менингита. Этот симптомокомплекс может сопровождать массу неврологических патологий, в результате которых развивается раздражение мозговых оболочек (абсцесс мозга, энцефалит, геморрагический инсульт, черепно-мозговые травмы, объёмные образования головного мозга, васкулиты и т.д.).

Типичным началом менингита считается появление общеинфекционных симптомов: лихорадка (порой температура тела достигает 41 °С), общая слабость, боль в мышцах во всем теле. А также симптомов, характерных для конкретного инфекционного процесса. К примеру, появление геморрагической сыпи при менингококковом менингите; диспепсические проявления (рвота, тошнота, диарея, боль в животе) при энтеровирусных инфекциях и т.д.

Из общемозговой симптоматики на первый план выходит головная боль. Вначале она диффузная, интенсивность боли нарастает очень быстро. По мере увеличения внутричерепного давления меняется характер головной боли – она становится распирающей, сопровождается тошнотой и многократной рвотой.

Часто на пике боли больные стонут или кричат — это, так называемый, гидроцефальный крик. Головная боль усиливается при действии яркого света, громких звуков, резких запахов, а также смене положения тела.

У некоторых пациентов происходит нарушение сознания, которое проявляется либо его угнетением разной степени выраженности (оглушение, сопор, кома), либо делирием.

Менингеальный синдром проявляется в трёх видах оболочечных симптомов:

общее повышение чувствительности (гиперестезия), включающее и органы чувств. Эта группа симптомов возникает, как следствие снижения порога чувствительности к раздражителям разного рода, и проявляется усиленной реакцией на них. Пациент в это время не переносит прикосновения, шум, яркий свет, запахи и т.п.;
реактивные болевые знаки представлены следующими специфическими феноменами: скуловой симптом Бехтерева – при перкуссии по скуловой дуге возникает болевая гримаса на лице; симптом Менделя – возникновение острой боли при надавливании на переднюю стенку внешнего слухового прохода изнутри; симптом Керера – болезненность при пальпации точек выхода тройничного нерва (надглазничные, подглазничные и подбородочные точки) и др.;
развитие тонического напряжения в мышцах один из главных признаков менингеального синдрома, появление которого связано с защитным рефлексом, который препятствует перерастягиванию спинномозговых корешков (нервов), с увеличением влияния пирамидной системы, а также с раздражением вегетативных центров регуляции мышечного тонуса.

Самым ярким проявлением этой группы симптомов является ригидность (чрезмерное напряжение) затылочных мышц. При этом пациент не может привести подбородок к груди. Обычно выраженность этого симптома коррелирует с тяжестью состояния пациента: чем тяжелее течение менингита, тем больше расстояние между подбородком и грудной клеткой.

В некоторых случаях, особенно у детей, возникает и напряжение длинных мышц спины, приводящее к возникновению патологической позы – спина выгнута, голова запрокинута, ноги согнуты в коленях, иногда прижаты к животу. Такое положение больного называют менингеальной позой (позой легавой собаки, позой «взведённого курка»).

Симптом Кернига наблюдается в 2/3 случаев менингита. У детей раннего возраста (до 4 мес.) он является физиологическим, то есть вариантом нормы. Выражается этот симптом в препятствии пассивному разгибанию ноги в коленном суставе из-за напряжения задней группы мышц бедра. Проверяется он следующим образом: пациент лежит на спине, доктор сгибает ему ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставе, а потом пытается её разогнуть.

Ещё одним специфическим менингеальным симптомом является верхний, средний и нижний рефлекс Брудзинского. Для выявления этой триады признаков выполняют следующие действия: пациенту, лежащему лицом вверх, пытаются прижать подбородок к груди – при этом ноги больного непроизвольно сгибаются в тазобедренном и коленном суставах (верхний симптом); средний проверяют, нажав на область лобка – ноги также пассивно сгибаются; а нижний проявляется сгибанием второй ноги при проверке симптома Кернига.

У детей существуют дополнительные признаки менингита, о которых стоит помнить взрослым:

монотонный плач;
беспокойство либо чрезмерная сонливость;
напряжение и выбухание большого родничка, вследствие развития внутричерепной гипертензии;
при перкуссии (постукивании) по костям черепа ребёнка возникает звук треснувшего кувшина;
симптом Лесажа — заключается в непроизвольном прижимании согнутых в коленном и тазобедренном суставе ножек у ребёнка, которого приподняли в вертикальное положение.

Выраженность менингеальных знаков зависит от многих факторов: этиологии менингита, типа течения, преморбидного (до развития болезни) состояния здоровья пациента. Они могут быть слабо выражены или практически отсутствовать у детей, пожилых людей, в случае фульминантного течения болезни.

По мере развития заболевания могут присоединяться анизорефлексия, (симметричные рефлексы выражены неодинаково), пирамидная патология (парезы, глазодвигательные нарушения), нарушается функция черепных нервов, мозжечка. Появление этих симптомов говорит о распространении воспалительного процесса на ткань головного мозга.

При появлении первых симптомов, напоминающих клиническую картину менингита, нужно немедленно обратиться к врачу. Так как без должного лечения это заболевание может привести к летальному исходу.

Чаще всего диагностика менингита не представляет сложностей. Даже в случае атипично протекающего заболевания и стёртой клинической картины, современные методы обследования способствуют достоверному подтверждению диагноза менингит.

При воспалительном процессе в оболочках головного мозга любой этиологии применяется следующий алгоритм:

сбор анамнеза жизни и болезни. Врача заинтересуют перенесённые недавно заболевания, был ли контакт с инфекционными больными в последние несколько дней, не переохлаждались ли вы, с каких симптомов началось заболевание, как быстро они прогрессировали и т.д.;
неврологический осмотр – в большинстве случаев по присутствующим менингеальным знакам и отсутствию очаговой симптоматики доктор может установить предварительный диагноз;
клинический анализ крови и мочи – определяются воспалительные изменения, присущие инфекционному процессу (увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы в периферической крови и т.п.);
серологическая диагностика – заключается в определении антител в крови пациента, вырабатывающихся как ответ на антигены инфекционного возбудителя, которого таким образом идентифицируют. Это необходимо для корректного назначения этиологической терапии;
ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) – позволяет выявить ДНК или РНК возбудителя в биологических жидкостях (кровь, ликвор, мокрота и т.п.);
бактериологическое и бактериоскопическое исследование крови, ликвора, гноя, мокроты, отделяемого из носа и т.п.;
анализ ликвора – заключается в биохимическом, цитологическом исследовании цереброспинальной жидкости. Забор материала проводится путём люмбальной пункции: вводится игла в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. При менингитах ликвор вытекает под давлением, изменяется его окраска. Так в случае вирусной этиологии заболевания он прозрачный или опалесцентный (переливается на свету), при гнойной – цвет варьируется от молочно белого до насыщенно жёлто-зелёного. Также возникает плеоцитоз (увеличение числа клеток) и изменяется качественный состав цереброспинальной жидкости. При гнойном менингите увеличивается число нейтрофилов, достигая иногда нескольких тысяч в 1 мкл, а при серозном — плеоцитоз лимфоцитарный. С увеличением числа клеток, увеличивается и содержание белка в ликворе, но незначительно. Такое состояние называется клеточно-белковая диссоциация. По этим двум показателям судят о динамике заболевания, эффективности проводимой терапии. Полученный ликвор подвергают бактериологическому и бактериоскопическому анализу, а также биохимическому (определяют уровень глюкозы, белка, хлоридов и т.п.). Большое значение для дифференциальной диагностики имеет уровень глюкозы: при гнойном, туберкулёзном и грибковом менингите он снижается, а при вирусном остаётся интактным;
рентген черепа (краниография) и придаточных пазух носа – позволяет выявить трещины костей черепа, признаки синуситов, которые могли послужить причиной распространения инфекции на мозговые оболочки;
электроэнцефалограмма – метод регистрации электрических импульсов мозга, который позволяет исключить развитие очагового поражения головного мозга при менингите и уточнить генез эпиприступов, также выявляет диффузное снижение активности нейронов;
эхоэнцефалоскопия – УЗ-метод, благодаря которому можно увидеть признаки внутричерепной гипертензии при менингитах;
КТ или МРТ-головного мозга – эти методы позволяют оценить состояние мозговых оболочек, ликворопроводящих путей и желудочков мозга, костей черепа, придаточных пазух носа и т.д. При менингите оболочки визуализируются с признаками воспаления, также будет наблюдаться отёк вещества головного мозга, признаки гидроцефалии: расширение желудочков. Если возникает менингоэнцефалит, то обнаруживается очаговое поражение паренхимы мозга;
консультация окулиста – исследование глазного дна: застойные явления в области диска зрительного нерва часто свидетельствует о распространении воспалительного процесса на ткань мозга, развитии абсцессов.

Необходимо помнить, что назначить корректный алгоритм диагностики способен только высококвалифицированный специалист, в данном случае невролог, инфекционист или нейрохирург.

Гнойный менингит: особенности клиники и диагностики

Гнойный менингит обычно протекает более тяжело, чем серозный. Намного чаще после него возникают осложнения. Этот тип менингита может быть следствием распространения инфекции из очага гематогенным или контактным путём. Наиболее частым возбудителем первичного гнойного менингита является менингококк (Neisseria meningitides), а причиной развития вторичного гнойного менингита становятся пневмококк, гемофильная палочка и стафилококк.

Это заболевание развивается остро, крайнее редко симптоматика нарастает в течение недели-двух. Первыми признаками становятся общемозговые нарушения, спровоцированные нарастающей внутричерепной гипертензией. При гнойном менингите очень часто развиваются очаговые неврологические симптомы, которые возникают из-за вовлечения в процесс черепных и спинномозговых нервов, иногда вещества мозга.

В 40 — 45% случаев течение гнойного менингита осложняется развитием эпиприступов, которые возникают на фоне инсультов, абсцессов, выраженной лихорадки, интоксикации.

Самый опасный менингококковый менингит

Этот вид менингита наблюдается чаще всего у детей (75 — 80%) случаев. Источником инфекции всегда является человек либо с генерализованной формой заболевания, либо страдающий менингококковым назофарингитом, либо носитель менингококка. Заболевание передаётся воздушно-капельным путём. Вспышки менингококкового менингита приходятся на зимне-весенний период.

Инкубационный период этого заболевания длится 2 — 5 дней. Начинается процесс с развития менингококкового назофарингита, симптомы которого ничем не отличаются от такового при обычной ОРВИ (субфебрильная температура тела, боль в горле, ломота в теле, гиперемия задней стенки глотки и т.д.).

При неблагоприятных условиях развивается менингококковый менингит, который манифестирует с резкого повышения температуры тела до 40°С, озноба, сильнейшей разлитой головной боли, которая сопровождается многократной рвотой. Этой рвоте не предшествует чувство тошноты, она не связана с приёмом пищи и не приносит облегчения пациенту.

Затем присоединяется общая гиперестезия, непереносимость громких звуков (гиперакузия), яркого света (фотофобия). Принимаемые в этот период анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства оказываются малоэффективными. Собственно менингеальный синдром появляется на 2-е сутки заболевания (иногда к концу первых суток). Часто возникает нарушение и спутанность сознания. Возникают глазодвигательные нарушения (косоглазие, опущение века, двоение в глазах и т.д.) из-за повреждения III и IV пары черепных нервов. На 2 — 6-е сутки заболевания могут появиться герпетические высыпания на губах.

При попадании менингококка в кровь возможно развитие менингококцемии. Заболевание может начаться с назофарингита, а может возникнуть и самостоятельно. Манифестирует внезапным повышением температуры тела до 39 — 40°С, ознобом, сильной головной болью, рвотой, болью в мышцах и суставах. К концу первых суток возникает геморрагическая сыпь.

Если сыпь наблюдается уже в первые часы от начала заболевания, то она может иметь вид светло-розовых пятен и её списывают на аллергическую реакцию от препаратов. Затем на их месте возникают геморрагии. Излюбленное место локализации сыпи это боковая поверхность туловища, рук, ног. Со временем она темнеет, сливается, полностью охватывая кисти, стопы. В этот период возможно развитие некроза поражённых участков тела. Часто течение менингококцемии осложняют кровотечения (маточные, кишечные).

Наиболее опасными осложнениями менингококкового менингита и менингококцемии являются отёк вещества мозга и развитие инфекционно-токсического шока. Выздоровление обычно сопровождается формированием стойких остаточных явлений (гидроцефалия, нарушение умственного развития и т.д.).

При проведении люмбальной пункции ликвор вытекает под большим давлением, он белого или жёлтого цвета. Анализ спинномозговой жидкости показывает увеличенное содержание нейтрофилов, повышенный уровень белка и уменьшение количества глюкозы. В крови наблюдается резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ.

Если лечение не проводится, то летальный исход возникает в 50 — 55% случаев менингококковой инфекции. При проведении корректной терапии смертность может достигать 5 — 6%, вследствие развития таких тяжёлых состояний, как менингококцемия и инфекционно-токсический шок.

Вторичные гнойные менингиты

Пневмококковый менингит развивается в основном у пациентов старше 30 — 35 лет, страдающих пневмониями, синуситами и имеющих ослабленный иммунитет вследствие анемий, хронического алкоголизма, удаления селезёнки, сахарного диабета и т.д. Часто пневмококк становится причиной воспаления мозговых оболочек на фоне переломов и трещин костей основания черепа.

Этот вид менингита чаще других сопровождается нарушением сознания (вплоть до комы), эпиприступами, а также может рецидивировать.

Менингит, спровоцированный гемофильной палочкой, обычно развивается у детей младшего возраста (до 5 — 6 лет) на фоне инфекционного процесса во внутреннем ухе, ларингита, бронхита. У взрослых он возникает при иммунодефицитных состояниях (СПИД, алкоголизм, сахарный диабет и др.).

Стафилококковый менингит также является крайне опасным и неблагоприятным прогностически – летальность составляет от 25 до 60%. Этот тип менингита развивается чаще всего у детей первых месяцев жизни (8 — 9%) на фоне перинатальных патологий (недоношенность, родовые травмы и т.д.).

Для стафилококкового менингита характерны следующие особенности:

быстро нарастает угнетение сознания, возникают судорожные припадки и очаговая неврологическая симптоматика в виде парезов и параличей, как результат поражения вещества мозга;
частым осложнением является развитие септицемии, которая скрывает симптомы менингита;
формируются множественные абсцессы головного мозга и, как следствие, блок ликворных путей;
течение заболевания затяжное, часто рецидивирующее с развитием стойких остаточных явлений;
в периферической крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до юных форм и миелоцитов), увеличение СОЭ;
ликвор мутный, серого цвета с зеленоватым оттенком, характерно значительное повышение уровня белка на фоне умеренного нейтрофильного плеоцитоза, низкая концентрация глюкозы.

Причинами серозного менингита обычно служат вирусы, некоторые виды бактерий (бледная трепонема, микобактерия туберкулёза) и грибков. Для него характерны: лимфоцитарный плеоцитоз и нормальная концентрация глюкозы в ликворе, подострое начало, часто доброкачественное течение с самопроизвольным излечиванием.

Ранними признаками заболевания до появления менингеального симптомокомплекса служат повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр (до 38°С), ломота в теле, сонливость, боль при движении глазными яблоками, фотофобия, тошнота, рвота, боль в животе и диарея. Затем присоединяются менингеальные знаки, нарушение сознания, эпиприступы, возможно развитие очаговой симптоматики.

Самыми распространёнными возбудителями серозных менингитов являются:

энтеровирусы (60 — 70%) – чаще всего заболевают дети в весенне-летний период, менингит сопровождается сыпью на коже, герпетическими высыпаниями, конъюнктивитом;
вирус лимфоцитарного хириоменингита – источником инфекции являются грызуны, пик заболеваемости приходится на позднюю осень и зиму. Типичные симптомы менингита сопровождаются пневмонией, паротитом, орхитом;
вирус простого герпеса – герпетический менингит обычно возникает на фоне значительного снижения иммунитета;
вирус клещевого энцефалита – протекает с очаговым поражением вещества головного мозга, разносчики инфекции клещи;
вирус эпидемического паротита – пациенты мужского пола страдают менингитом этой этиологии в 3 — 3,5 раза чаще, заболевание может сопровождаться орхитом, оофоритом, паротитом.

Туберкулёзный менингит вызывается микобактерией туберкулёза, которая чаще всего достигает оболочек мозга гематогенным путём, реже контактным из первичного очага. Начало заболевания обычно подострое. На фоне менингеальных знаков развиваются поражения черепных нервов (глазодвигательного и лицевого) и инфаркты мозга. Из-за значительного увеличения концентрации белка в ликворе возникает гидроцефалия. Также особенностью туберкулёзного менингита, позволяющей отличить его от вирусного, является снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости.

Если лечение начато своевременно, то полное выздоровление пациентов без формирования остаточных явлений наблюдается в 90% случаев. Когда же верный диагноз запаздывает более чем на две недели, следует ожидать развития рецидивов и осложнений менингита (гидроцефалии, симптоматической эпилепсии, нарушений работы гипофиза).

Очень часто своевременная диагностика и лечение менингита запаздывают: начальные симптомы заболевания приписываются банальной простуде или пищевому отравлению. При этом возникают грубые структурные изменения в оболочках, а иногда и в ткани мозга, которые после полного выздоровления практически не исчезают.

Это приводит к развитию осложнений (последствий) менингита таких, как:

частые головные боли, которые плохо поддаются коррекции и усиливаются при смене погоды;
пирамидная недостаточность (парезы, параличи, глазодвигательные нарушения);
формирование наружной или внутренней гидроцефалии;
возникновение абсцессов;
эпилептические приступы (развитие симптоматической эпилепсии);
потеря слуха на одно или оба уха;
нарушения в интеллектуально-мнестической сфере, у детей это проявляется задержкой психического развития;
дисфункция вегетативной нервной системы (скачки артериального давления, нарушение тонуса сосудов и т.п.) и эндокринной системы (чаще всего связана с нарушением выработки гормонов гипофизом);
повреждение черепных нервов (невропатия лицевого нерва, невралгия тройничного нерва и др.).

Лечение менингита: этиологическое, патогенетическое и симптоматическое

Пациенты с подозрением на менингит сразу же госпитализируются в боксированную палату инфекционного отделения, до установления этиологии заболевания. Важными лечебными мероприятиями является соблюдение постельного режима до полной санации ликвора и употребление в пищу легкоусваиваемых продуктов питания.

После идентификации возбудителя заболевания пациент может быть переведен в неврологическое отделение для дальнейшего лечения. Изоляция пациента необходима для исключения менингококковой природы заболевания и длится обычно сутки. В случаях крайне тяжёлого течения менингита больной должен некоторое время находиться в отделении реанимации.

Этиологическое лечение зависит от инфекции, вызвавшей менингит.

При гнойном воспалительном процессе антибиотики назначаются сразу же после взятия на анализ ликвора и крови пациента. До получения результатов бактериологического и бактериоскопического исследований проводится эмпирическая терапия, то есть антибиотик выбирают из соображений его лучшего проникновения через гематоэнцефалический барьер и воздействия на тот тип возбудителя, который наиболее вероятно вызвал менингит в данном конкретном случае.

К примеру, у взрослых с нормальным иммунным статусом чаще всего возбудителем заболевания является менингококк, пневмококк или стрептококк – в таком случае назначаются пенициллин, ампициллин либо цефалоспорины III поколения (цефтриаксон). Если заболевает ребёнок в возрасте от 2 месяцев до 6 лет, то вероятным возбудителем являются гемофильная палочка, менингококк, пневмококк – поэтому терапия проводится цефалоспоринами III поколения (цефотаксим) либо комбинацией ампициллина и левомицетина.

Когда становятся известны результаты бактериологического исследования, антибиотик может быть заменён с учётом чувствительности к нему возбудителя инфекции. Препараты вводятся внутривенно или внутримышечно (при условии лёгкого течения менингита). Эндолюмбальное введение оправдано при необходимости назначения антибиотиков плохо проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Антибиотики назначаются в основном на 10 дней. Перед отменой препаратов проводится контроль санации спинномозговой жидкости – отмена антибактериальной терапии возможна при цитозе менее 100 клеток в 1 мкл (из них 75% лимфоциты).

Этиологическое лечение серозных менингитов заключается в назначении:

тилорона — синтетический индуктор выработки интерферонов, обладающий также непосредственным противовирусным действием;
рекомбинантного интерферона;
ацикловира — при герпетическом менингите и менингите спровоцированном вирусом Эпштейна-Барр;
человеческого иммуноглобулина – вводится внутривенно при тяжёлом и крайне тяжёлом течении вирусных менингитов.

Если не удаётся сразу же исключить бактериальную природу менингита, то проводится эмпирическая антибактериальная терапия.

Туберкулёзный менингит требует назначения особой комбинации препаратов: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол либо стрептомицин, которые применяются на протяжении минимум 2 месяцев.

При грибковых менингитах этиологически обоснованным является назначение противогрибковых средств (Амфотерицин В, Амфолип В, Флуконазол, Дифлюкан).

При корректно подобранной терапии состояние больного улучшается уже на 2 — 3-е сутки, в это же время добиваются значительной или полной санации ликвора.

Симптоматическое и патогенетическое лечение обычно не зависит от вида возбудителя, вызвавшего менингит, и направлено на:

ликвидацию внутричерепной гипертензии;
устранение отёка вещества головного мозга;
борьбу с воспалительными процессами в оболочках мозга;
улучшение микроциркуляции;
нормализацию метаболизма клеток мозга;
защиту нейронов от действия токсинов, вырабатываемых возбудителем.

С этой целью применяются следующие группы препаратов:

анальгетики (парацетамол, анальгин, пенталгин) и нестероидные противовоспалительные средства (Дексалгин, Кеторол, Кетонал) – применяются для уменьшения головной боли и воспалительных реакций;
противорвотные средства (Мотилиум, Метоклопрамид, Церукал) – назначаются при неукротимой рвоте;
дезинтоксикационная терапия (Гемодез, Реополиглюкин, Реамберин)– состоит в инфузии растворов, которые способствуют выведению продуктов метаболизма, токсинов, образующихся вследствие жизнедеятельности инфекционных возбудителей;
дегидратационная терапия – заключается в применении петлевых (Фуросемид, Торасемид, Гидрохлортиазид) и осмотических диуретиков (маннит). Эти препараты необходимы для коррекции внутричерепной гипертензии и предупреждения развития отёка вещества головного мозга. В случае назначения диуретиков необходимо контролировать электролитный состав крови и при необходимости корригировать его путём инфузии изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера с добавлением калия и кальция и т.д.
седативные средства (транквилизаторы: Клоназепам, Диазепам; нейролептики: Аминазин) – применяются в случае развития психомоторного возбуждения и бессонницы у пациентов;
антиконвульсанты (Карбамазепин, Финлепсин) и транквилизаторы бензодиазепинового ряда (Диазепам, Клоназепам, Реланиум) – применяются при развитии судорожного синдрома;
кортикостероиды (Дексаметазон, Гидрокортизон) – применяются в случае гнойных менингитов для уменьшения отёка, внутричерепной гипертензии и явлений воспаления. Эти препараты способствуют снижению риска развития осложнений менингитов. Назначаются они обычно с первых дней лечения курсом на четыре дня. Исключение составляют случаи, когда подозревается грибковая или туберкулёзная этиология заболевания – тогда кортикостероиды противопоказаны. Применение этих препаратов более 5 дней значительно ухудшает проницаемость гематоэнцефалического барьера;

ингибиторы протонной помпы (Омез, Омепразол) и блокаторы Н2-рецепторов (Ранитидин, Фамотидин) – применяются для уменьшения секреции соляной кислоты в желудке, в качестве гастропротективной терапии, они препятствуют образованию стрессовых язв и язв, спровоцированных действием кортикостероидов, анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств;
сосудистые препараты (Цитофлавин, никотиновая кислота, Винпоцетин) – способствуют улучшению микроциркуляции и, соответственно, доставке препаратов в очаг инфекции;
нейрометаболиты (Кортексин, Церебролизин, Актовегин, Церебролизат) и ноотропы (Пирацетам, Луцетам, Пикамилон, Тиоцетам) – применяют по окончании острого периода заболевания для улучшения питания и более полноценного восстановления клеток мозга;
нейропротекторы (Цераксон, Фармаксон, Нейроксон, Глиатилин, Глеацер, холина альфосцерат, Церепро, Церетон, Ноохолин) – защищают клетки мозга от гипоксии, улучшают метаболизм нейронов и способствуют восстановлению повреждённых клеток;
витаминотерапия (Комбилипен, Нейровитан, Нейрорубин, МагнеВ6, Мильгамма) – самыми важными витаминами для нервной системы являются витамины группы В, а именно В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), В12 (цианокобаламин). Они способствуют процессам ремиелинизации, то есть восстанавливают оболочку нейронов, защищают их от гипоксии и влияния токсинов;
антиоксиданты (Мексипридол, Мексиприм, Мексикор, Нейрокс) — защищают нейроны от негативного влияния свободных радикалов, а также в случае вирусных менингитов усиливают активность моноцитов, ухудшают прикрепление вируса к мембране клеток, что способствует более быстрому выздоровлению;
препараты магния (раствор сульфата магния, МагнеВ6, Магнелис В6) – обладают противоотёчным и нейропротективным действием, назначаются как в острый период заболевания, так и во время реабилитации.

При выраженной внутричерепной гипертензии иногда прибегают к проведению люмбальной пункции с целью выведения 5 — 7 мл ликвора для облегчения состояния больного.

Продолжительность нетрудоспособности при менингитах составляет от 2 — 3 недель (при серозном менингите с лёгким течением) до полугода (при гнойном менингите с осложнённым течением). Если заболевание переходит в хроническую форму, то пациента направляют на медико-социальную экспертизу для решения вопроса о наличии группы инвалидности.

Менингит является опасным, зачастую угрожающим жизни, неврологическим заболеванием. Недопустимо лечение в домашних условиях или применение в терапии только народных средств, так как это может привести к летальному исходу.

Возможна ли профилактика менингита?

Профилактика менингита делится на специфическую и неспецифическую. Первая заключается в вакцинации, то есть уменьшает риск заболевания определёнными инфекциями. Неспецифическая профилактика – это общие меры, направленные на укрепление иммунитета пациента.

ветряная оспа;
корь, краснуха, эпидемический паротит – эта вакцина вводится детям по достижении 1 года;
гемофильная инфекция В типа – детей начинают прививать с трёхмесячного возраста;
пневмококковая инфекция – вакцинируют в основном детей, пожилых и людей с ослабленным иммунитетом;
менингококковая инфекция – является самой опасной, это основная причина летальных исходов при менингите. К сожалению, эта менингококковая вакцина на просторах СНГ не входит в календарь обязательных прививок, и вакцинация проводится только по эпидпоказаниям (поездка в страну, где существуют вспышки заболевания; военнообязанный контингент и т.д.). В России используют отечественную полисахаридную вакцину для выработки иммунитета к серотипам А и С или импортную вакцину «Менактра» (к серотипам A, C, W, Y). Но в последнее время возникают единичные случаи менингококковой инфекции серотипа В, вакцина (Bexsero) к которому зарегистрирована только в странах Западной Европы и в США. То есть для того, чтобы вакцинироваться, необходимо отправляться за границу.

соблюдение правил личной гигиены;
ограничение употребления спиртных напитков, отказ от табакокурения;
укрепление иммунитета (закаливание, употребление витаминных комплексов в зимне-весенний период);
умеренные физические нагрузки (зарядка, плавание, фитнесс и т.п.);
полноценный здоровый сон (не менее 6 часов);
прогулки на свежем воздухе, проветривание помещений;
своевременная влажная уборка в жилье (не реже 2 раз в неделю);
соблюдение диеты, богатой витаминами, минералами, уменьшение количества «быстрых» углеводов, жиров в рационе;
рациональный режим труда и отдыха;
необходимо избегать длительных стрессов;
не рекомендуется находиться в местах скопления людей в периоды эпидемий гриппа;
важно следить за состоянием своего здоровья и не допускать возникновения хронических очагов инфекции (хронический гайморит, бронхит и т.п.);

5,00

– симптомокомплекс, характерный для поражения церебральных оболочек. Может иметь инфекционную, токсическую, ликворно-гипертензионную, сосудистую, травматическую, карциноматозную этиологию. Проявляется головной болью, мышечной ригидностью, рвотой, гиперестезией, алгическими феноменами. Диагностический базис составляют клинические данные, результаты исследования спинномозговой жидкости. Лечение осуществляется соответственно этиологии антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми, антипротозойными средствами, включает симптоматическую терапию, снижение внутричерепного давления.

Лечение менингеального синдрома

Развёрнутый менингеальный симптомокомплекс требует лечения в условиях стационара. Терапия осуществляется дифференцировано с учетом этиологии и клинических проявлений, включает следующие направления:

Этиотропное лечение . При бактериальной этиологии назначают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра, вирусной – противовирусными средствами, грибковой – антимикотиками. Производится дезинтоксикация, лечение основного заболевания. До установления возбудителя этиотропная терапия осуществляется эмпирически, после уточнения диагноза – в соответствии с этиологией.
Противоотёчная терапия . Необходима для предупреждения отёка головного мозга , направлена на снижение интракраниального давления. Проводится мочегонными, глюкокортикостероидами.
Симптоматическая терапия . Направлена на купирование возникающей симптоматики. Гипертермия является показанием к применению антипиретиков, артериальная гипертензия – гипотензивных средств, многократная рвота – противорвотных. Психомоторное возбуждение купируют психотропные препараты, эпилептический пароксизм – антиконвульсанты.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев своевременно начатое корректное лечение приводит к выздоровлению пациента. Несколько месяцев могут наблюдаться остаточные явления: астения , эмоциональная лабильность , цефалгии, интракраниальная гипертензия. Неблагоприятный исход имеет менингеальный синдром, сопровождающий тяжёлое заболевание ЦНС, молниеносное течение инфекционного процесса, онкопатологию. Профилактика оболочечного синдрома включает повышение иммунитета, предупреждение инфекционных заболеваний, травм, интоксикаций, своевременную терапию цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии. Специфическая профилактика возможна в отношении менингококковой, пневмококковой инфекции.

Менингит – одно из самых тяжелых заболеваний, которое может привести к опасным осложнениям и даже смерти. Его лечение в домашних условиях недопустимо, поэтому важно вовремя распознать болезнь. Но опасность в том, что первые признаки менингита очень напоминают симптомы гриппа. Характерными признаками раздражения мозговых оболочек являются менингеальные симптомы.

Как начинается болезнь менингит?

Существует несколько форм болезни менингит . Чаще всего, независимо от формы, первые признаки менингита – это общеинфекционные симптомы:
острый приступ слабости
резкое повышение температуры до 39 градусов
ломота во всем теле
учащенный пульс и нарушение ритма дыхания

В течение нескольких часов или дней у больного появляются симптомы, вызванные раздражением мозговых оболочек:

, которая усиливается. Это резкая, интенсивная, распирающая боль, которая может отдавать в шею, спину, реже – в конечности
Рвота, возникающая во время усиления головной боли
Гиперестезия (повышенная чувствительность к прикосновениям и световым раздражителям)
Ригидность затылочных мышц
Менингеальная поза, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева и др.
Судороги (у детей часто, у взрослых редко)

Врачи объединяют эти симптомы в менингиальный синдром. Комбинация симптомов при менингите может отличаться. Основными и наиболее постоянными признаками раздражения мозговых оболочек являются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.

Рассмотрим главные менингеальные симптомы более подробно.

Ригидность затылочных мышц

Вследствие рефлекторного повышения , которые отвечают за разгибание головы, возникает ригидность затылочных мышц. Попытка согнуть голову больного человека, лежащего на спине, приводит к тому, что вместе с головой приподнимается и верхняя часть туловища.

Ригидность затылочных мышц обуславливает менингеальную позу, которая проявляется:

Запрокинутой головой
Выгнутым туловищем
«Ладьевидным» втянутым животом
Руки прижаты к груди, ноги подтянуты к животу

Симптом Кернинга

Этот ранний симптом поражения мозговых оболочек выражается в невозможности больного разогнуть в коленном суставе ногу, которая была согнута другим человеком под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Вместе с тем, у маленьких детей симптом Кернига может не проявляться. А у детей до 2-х месячного возраста, а также у людей с болезнью Паркинсона и миотонией этот менингеальный симптом может быть не признаком менингита, а следствием физиологического или патологического повышения тонуса мышц.

К другим менингеальным симптомам относятся:

Скуловой симптом Бехтерева. При постукивании скуловой дуги усиливается головная боль и возникает непроизвольная болезненная гримаса на соответствующей части лица
Верхний симптом Брудзинского. Попытка привести голову к груди больного, находящегося в положении лежа, вызывает непроизвольное сгибание ног в коленях
Скуловой симптом Брудзинского. Такая же реакция при простукивании скуловой дуги
Лобковый симптом Брудзинского. В ответ на надавливание на лонное сочленение происходит сгибание ног в коленях.
Симптом Фанкони. Больной не способен самостоятельно сесть в кровати при разогнутых и фиксированных коленях.

Особенности менингеальных симптомов у детей

Менингит у детей раннего возраста сопровождается симптомом подвешивания Лесажа. Больной ребенок, поднятый под мышки, подтягивает ноги к животу и держит их в этом положении, а голову слегка запрокидывает назад.

Кроме того, для детей раннего возраста характерен такой признак менингита как симптом Флатау - расширение зрачков при быстром наклоне головы вперед.

Характерным признаком менингита у грудных детей является продолжительное и стойкое выбухание большого родничка.

При этом некоторых менингиальных симптомов у детей раннего возраста может не быть. Главными признаками менингита у них являются судороги, рвота фонтаном, срыгивания, сужение зрачков, парезы конечностей, изменения характера крика ребенка.

Диагноз болезни менингит подтверждается по результатам анализа цереброспинальной жидкости.

Елена Кукуевицкая

Клинические аспекты дифференциальной диагностики менингеального симптомокомплекса (МСК)как наиболее частого и важного синдрома практической инфектологии сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Основными причинами пристального внимания к данному синдрому являются: увеличение числа инфекционных и неинфекционных болезней, при которых возникает МСК, высокая частота осложнений патологии, проявляющейся МСК, включая летальные исходы, несвоевременная диагностика и связанная с ней отсроченная терапия основной патологии, приводящая к инвалидизации. Особую актуальность приобретает доклиническая диагностика МСК в последние годы в связи с нарастающей частотой энтеровирусной, герпетической, арбовирусной, менингококковой других нейроинфекций.

Менингеальный синдром (МС) – это раздражение нервных рецепторов в мягкой мозговой оболочке вследствие ее недифференцированного воспалительного процесса. Этиологически диагноз (МС) устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: [1 ] синдромов инфекционного заболевания (общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительность, гиперемия лица, овышение температуры тела, сдвиг формулы крови влево, брадикардия, затем тахикардия и аритмия, учащение дыхания, в тяжелых случаях – дыхание Чейн-Стокса) [2 ] менингеального (оболочечного) синдрома; [3 ] изменений спинномозговой жидкости.

МС лежит в основе клинической картины острых форм менингита вне зависимости от их этиологии. Этот синдром в сочетании с общемозговыми, а нередко и локальными симптомами может варьировать по степени выраженности отдельных его компонентов в самых широких пределах. Общемозговые симптомы являются выражением реакции нервной системы на инфекцию вследствие интоксикации, отека мозга, поражения мягких мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики. Основными элементами МС являются: головная боль, рвота, мышечные контрактуры, изменения со стороны спинномозговой жидкости.

Однако следует помнить, что, не смотря на то, что МС – это симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга и МС может быть обусловлен воспалительным процессом (менингит, менигоэнцефалит), из-за различной микробной флорой (в случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии - бактериальные менингиты, вирусы - вирусные менингиты, грибы - грибковые менингиты, простейшие - токсоплазмы, амёбы), однако МС быть обусловлен невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм»

Подробнее о симптомокомплексе М С :

МС складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; При тяжелом течении психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома).

Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы. К 1-й группе относится общая гиперестезия повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, в т.ч. ноги. В рамках этих симптомов характерен феномен Фанкони: (проверяется в положении больного лежа на спине): при наличии положительного симптома больной не может самостоятельно сесть в постели при разогнутых и фиксированных коленных суставах; и симптом Амосса: больной может сидеть в постели лишь опираясь на обе руки (в позе «треножника») и не может губами достать колено. Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского верхний, средний и нижний (симптом Кернига: пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° ногой, в силу болезненной реакции не удается распрямить конечность в коленном суставе до 180°; симптомы Брудзинского (проверяются у пациента, лежащего на спине): различают верхний, средний и нижний симптомы, верхний: попытка наклонить голову к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах; средний (лобковый): при надавливании на лобок происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах; нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед. У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии. При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифференцировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригидность мышц затылка. К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова). К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

Запомните ! Менингизм - наличие менингеальных симптомов при отсутствии признаков воспаления в СМЖ, при ее нормальном клеточном и биохимическом составе. Менингизм может быть при следующих состояниях (заболеваниях): [1 ] раздражение мозговых оболочек и изменение давления СМЖ: субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия, окклюзионный синдром при объемных процессах в полости черепа (опухоль, паренхиматозная или подоболочечная гематома, абсцесс и др.), карциноматоз (саркоидоз, меланоматоз) мозговых оболочек, синдром псевдоопухоли, радиационная энцефалопатия; [2 ] токсический процесс: экзогенные интоксикации (алкогольная, гипергидратация и др.), эндогенные интоксикации (гипопаратиреоз, злокачественные новообразования и др.), инфекционные заболевания, которые не сопровождаются поражением мозговых оболочек (грипп, сальмонелез и др.); [3 ] псевдоменингеальный синдром (само раздражение оболочек отсутствует, есть лишь аналогичная менингеальным знакам симптоматика, обусловленная другими причинами: психические [паратонии], вертеброгенные [например, спондилез] и др.).

Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.

Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома выражающаяся между наличием ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, и отсутствием симптома Кернига и нижнего симптом Брудзинского. Дифференциация менингизма от менингита возможна лишь на основании исследования спинномозговой жидкости (СМЖ). При люмбальной пункции у большинства больных определяется повышение внутричерепного давления (до 250 мм вод. ст.), при нормальном цитозе и незначительном снижении белка (ниже 0,1 г/л). Характерной особенностью менингизма следует считать быстрое (в течение 1 - 2 дней) исчезновение симптомов при падении температуры и уменьшении интоксикации. Не исключена возможность рецидивов менингизма при повторных заболеваниях.

Вывод :

Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.

Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.

Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.

Запомните !

Патогенез . Имеются 3 пути инфицирования менингеальных оболочек: 1. при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей; 2. контактное, периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на менингеальные оболочки при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного отростка, глазного яблока и др.; 3. гематогенное распространение.

К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся : 1. воспаление и отек мозговых оболочек; 2. дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах; 3. гиперсекреция цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутримозгового давления; 4. перераздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов; 5. общее воздействие интоксикации.

Диагностика менингита основана на выявлении следующих синдромов :

Общеинфекционного - озноб, жар, повышение температуры, вялость (астения), тахикардия, тахипное воспалительные изменения со стороны носоглотки, ЖКТ и в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания;

общемозгового - головная боль, рвота, общая гиперестезия (к свету, звуку и прикосновнеим), судороги, нарушение витальных функций, изменение сознания (психомоторное возбуждение, угнетение), выбухание и напряжение родничка;

оболочечного (менингеального) - менингеальная поза («поза легавой собаки»), ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом «подвешивания» Лесажа у детей;

воспалительных изменений цереброспинальной жидкости - клеточно-белковая диссоциация - повышение количества клеток (нейтрофилов при гнойных и лимфоцитов при серозных менингитах) и белка, но в меньшей степени, чем содержания клеток.

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

В современной медицине существует возможность диагностировать и излечить большинство известных заболеваний. Для этого постоянно создаются новые лекарства и разрабатываются методики обследования. Но, как и раньше, некоторые заболевания хорошо поддаются лечению, если диагностика была проведена на ранних стадиях.

Воспаление мозговых оболочек - тяжелое заболевание с серьезными последствиями, вовремя замеченные менингеальные симптомы дают врачу возможность приступить к лечению на ранних стадиях болезни.

Важность правильного диагноза

Менингеальные признаки в неврологии имеют важное значение для правильной постановки диагноза. Их проявление чаще всего свидетельствует о воспалении в мозговых оболочках. Менингеальные знаки могут указывать на такие тяжелые заболевания, как:

менингит;
гнойный тяжелый отит;
сепсис с различным генезом;
внутримозговое кровоизлияние;
абсцесс мягких тканей в шейном отделе;
ЧМТ и травмы в области спины;
распад опухоли.

Каждый квалифицированный медик должен уметь распознавать эти признаки, чтобы правильно диагностировать болезнь и назначить адекватное лечение. Любая симптоматика, свидетельствующая о воспалительном процессе в мозговых оболочках, служит поводом для полного обследования больного.

Классификация менингеальных симптомов

В медицинской практике подробно описаны и изучены многочисленные симптомы, указывающие на воспалительный процесс, развивающийся в оболочках мозга. Самые значимые симптомы получили свое название по фамилиям исследователей, среди них выделяют:

Симптом Кернига.

Симптом Кернига - менингеальный (наиболее яркий) симптом, считается самым известным и проверяемым. В конце девятнадцатого века врач-инфекционист Керниг описал признак. Проверку осуществляют следующим образом:

Взрослый пациент укладывается на прямую поверхность на спину.
Врач сгибает больному ногу сначала в бедре, потом в колене.
Затем врач пытается распрямить ногу в колене.

Положительным признаком, указывающим на менингеальный (воспалительный) синдром, считаются трудности с разгибанием конечности (невозможность). Это связано с рефлекторным гипертонусом мышц, возникающем при наличии воспаления в оболочках.

Ложно-положительный результат часто фиксируется у пожилых людей, имеющих в анамнезе диагноз «болезнь Паркинсона». Отрицательный результат может означать, что у пациента развился гемипарез на стороне пареза. Все дело в слабых мышцах больного.

Симптом Брудзинского.

Описание признаков, указывающих на менингит, польский врач Брудзинский составил в самом начале двадцатого столетия, с тех пор их активно используют при диагностике.

Проверка верхнего признака проводится так: врач пытается притянуть подбородок к грудному отделу пациенту из положения лежа на спине. Непроизвольное сгибание ноги (попытка подтянуть конечность к животу) указывает на воспалительный процесс в мозговых оболочках.

Проверка среднего признака осуществляется следующим образом: врач слегка надавливает на область лобка пациента, на воспаление указывает непроизвольное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.

Проверка щечного признака проводится так: врач надавливает на скулу пациента. Непроизвольное сгибание при этом руки в локте означает развитие воспалительного процесса в мозге.

Головная боль.

Одним из признаков менингита считается головная боль, которая становится более сильной при надавливании на глазные яблоки пациента. Давление на наружный слуховой проход (симптом Менделя) также приводит к усилению боли. На лице пациента появляется болезненная гримаса, лицевые мышцы начинают рефлекторно сокращаться. Такие признаки являются основанием предположить, что у пациента началось воспаление мозговых оболочек.

Скуловой симптом Бехтерева применяется для диагностики. Тест проводится так: врач постукивает по скуле пациента, положительный результат выражается резким усилением головной боли, напряжением лицевых мышц, появлением болевой гримасы со стороны нажатия. Внезапная интенсивная головная боль (по ощущениям напоминает удар по голове) может означать спонтанное кровоизлияние, при этом у больного развивается очаговый неврологический дефицит.

Рефлекс Гордона.

Патологический рефлекс нижних конечностей, описанный Гордоном, позволяет диагностировать раздражение мозговых оболочек. Осуществляется следующим образом: врач сдавливает икроножную мышцу, при положительном результате все пальцы на ноге раздвигаются как веер.

Стоит помнить, что наличие рефлекса Гордона у маленького ребенка не означает развитие воспалительного процесса, а является нормой.

Гиперестезия.

Кожная гиперестезия, выраженная цефалгия, интенсивная головная боль, рвота, тошнота, светобоязнь могут свидетельствовать о раздражении мозговых оболочек, даже при отсутствии других ярких признаков заболевания. Такая симптоматика часто проявляется на начальной стадии болезни.

Другие.

Исследователь Бабинский описал следующий признак, характерный для воспалительных процессов в оболочках мозга: воздействие острым предметом на стопу пациента приводит к оттопыриванию и выпрямлению большого пальца.

Ригидность шейных и затылочных мышц является еще одним признаком, свидетельствующем о воспалительном процессе в мозгу. Больному невозможно нагнуть голову и коснуться подбородком груди из-за сильного напряжения в мышцах шеи.

Редкие виды.

В современной медицине описаны редкие виды менингеальной симптоматики, которые могут сопровождать раздражение мозговых оболочек.

Пациент открывает рот, пытаясь достать подбородком до груди (рефлекс Левинсона).

У больного расширяются зрачки при малейшем тактильном воздействии (рефлекс Перро).

Менингеальные симптомы у детей

Воспаление мозговых оболочек часто диагностируется у новорожденных и детей младшего возраста. Заболевание развивается мгновенно, грозит тяжелыми осложнениями.

Наличие воспалительного процесса в оболочках мозга требует немедленной госпитализации малыша, промедление может привести к летальному исходу. В педиатрии известно, что диагностика состояния часто бывает затруднена. Первые признаки раздражения мозговых оболочек у малышей крайне похожи на развитие вирусного заболевания.

При появлении следующих признаков родители должны срочно обратиться за медицинской помощью:

У малыша поднялась высокая температура, которую невозможно сбить.
У ребенка пересыхает слизистая оболочка рта.
У младенца проступила синюшность в носогубном треугольнике.
У малыша участился пульс, кожные покровы бледные, появилась одышка.
У ребенка началась рвота.
У младенца возникает болезненная гримаса при нажатии на глазные яблоки, верхнюю губу, лоб.

Для детей характерны общие менингеальные знаки, есть и особые признаки, свойственные младенческому возрасту.

Ригидность мышц, рефлекс Кернига или Брудзинского проявляется при заболевании у детей младшего возраста. Для младенцев применяют следующий способ диагностики (симптом Лесажа): малыша держат за подмышки, поддерживая голову, его колени рефлекторно начинают подниматься к грудной клетке.

При у ребенка начинается обильная рвота, сильные головные боли, общая слабость.
Если заражение произошло воздушно-капельным путем появляется першение в горле, насморк.
Инфекция, попавшая через воду или пищу, вызывает у малыша боль в области живота, понос.

Но непереносимые головные боли, боязнь яркого света и громких звуков, судороги, напряженность мышц, пульсация родничка, непереносимость тактильных ощущений свидетельствуют о воспалительных процессах в оболочках мозга и требуют немедленной госпитализации.

Разделы