Подготовка и проведение радиоизотопного исследования почек. Радиоизотопные исследования

Главная

Беременность

Радиоизотопная диагностика почек – это метод визуализации патологических процессов с помощью фармацефтических препаратов, содержащих в своей молекуле радиоактивный нуклид и оценки результатов радиодиагностической аппаратурой.

Если строение и структуру почек возможно оценить с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии, то радионуклидный метод позволяет определить канальцевую секрецию, клубочковую фильтрацию, кровоснабжение почки, урологическую динамику, состояние паренхимы почки, топографию всего органа и его отдельных участков. Все это немаловажно при диагностике заболевания на его ранних стадиях, когда другие методы еще малоинформативны.

Радионуклидные соединения можно использовать у пациентов с высокой чувствительностью к рентгенконтрастным веществам.

Виды сцинтиграфии

Существует динамическая и статическая сцинтиграфия. Метод работы первой заключается в динамической регистрации активности в почках после внутривенного введения нефротропного радиоактивного препарата, выведения данного вещества и обработке получившихся изображений на компьютере.

Статическая используется для изучения анатомо-топографического положения почки, регистрирует очаги накопления радиоактивного вещества и проводит их анализ. Чаще используется первый метод.

Показания к проведению радиоизотопного сканирования почек

Врожденные и приобретенные аномалии развития почек.
Острая и хроническая почечная недостаточность в стадии компенсации и субкомпенсации.
Оценка жизнеспособности почки после перенесенной травмы.
Гипертензия вазоренального генеза с оценкой ренальной функции.
Предоперационная подготовка с определением почечной функции.
Визуализация функционально неактивной почки.
Острые и хронические инфекции почек с выявлением рубцового поражения коркового слоя (пиелонефрит)
Определение степени обструкции почечных артерий.
Подготовка к трансплантации почек.
Почечные инфаркты.

Противопоказания к исследованию

Метод радионуклидной индикации достаточно несложен в проведении, необременительный для пациентов, имеет высокую воспроизводимость и возможность мониторирования в динамике, но существуют и противопоказания для проведения сцинтиграфии:

Непереносимость радиоактивного препарата.
Беременность в I триместре, период лактации.
Дети до 1 года жизни.
Вес пациента больше 125 кг.
Прием антигипертензивных препаратов.
Острые психические расстройства.
Респираторные заболевания.
Неотложные состояния, угрожающие жизни пациента – наростающая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, коагулопатии, желудочно-кишечные кровотечения.
Наличие металлических протезов, пластин.

Общие принципы подготовки к радиоизотопной диагностике

Пациенту нужно объяснить важность подготовки к исследованию и суть самого исследования, обязательно предупредить о возможных осложнениях данного метода диагностики.

За три дня до исследования следует отказаться от приема наркотических, психотропных веществ и алкоголя. Проконсультироваться у врача по поводу лекарственных средств, которые принимает пациент в данное время, чтобы избежать искажения результатов исследования. У беременных, детей и исследуемых с заболеваниями щитовидной железы, назначают за час принять калий йодид. Диагностика проводится на голодный желудок, поэтому последний прием пищи должен быть легким и происходить за 6 часов.

Опорожнение кишечника и мочевого пузыря обязательно за 2-3 часа исследования. За час до процедуры нужно выпить 1 стакан чистой негазированной воды.

Ход процедуры и последующий уход за пациентом

Чтобы получить снимок в задней проекции, пациент укладывается на живот, если нужен снимок в передней проекции – на спину. Во время исследования запрещается двигаться. Больным, с выраженным психоэмоциональным возбуждением, рекомендуется назначить мягкие седативные средства.
К пациенту присоединяются специальные датчики в области почек, которые будут улавливать излучение вводимого вещества и передавать их на монитор.
Внутривенно вводится рассчитанное количество радиоактивного вещества, в течении 1 минуты выполняется быстрокадровая съемка, позволяющая оценить почечный кровоток. После введения вещества возможны такие побочные эффекты, как тошнота, чувство приливов жара, головокружение, нехватка воздуха, но через несколько минут эти явления самостоятельно исчезают.
Далее изотоп проходит через функциональные единицы, регистрируются снимки 1 в минуту, в течение 20 минут. На этом заканчивается динамическая сцинтиграфия.
Через 3.5 часа изотоп достигает лоханочного аппарата почки, это дает возможность провести статическую сцинтиграфию и оценить топографию и патологические изменения в формах и размерах почки. В дальнейшем изотоп выводится с организма вместе с мочой в течение трех суток.

После проведенного исследования нужно обработать повторно место пункции антисептическим средством, чтобы избежать инфицирования. Возможно образование гематомы, для ее устранения в течение двух-трех дней следует использовать гепариновую мазь.

При каждом мочеиспускании у лежачих больных нужно менять постельное белье, чтобы избежать контакта с радиоактивной мочой. Процедуру следует проводить в одноразовых резиновых перчатках.

При данном методе диагностики пациент не нуждается в госпитализации в стационар, но каждый день на протяжении недели, амбулаторно должна производиться оценка общего состояния, кислотно-основного и водно-солевого обмена, уровня креатинина и мочевины в крови. С целью ускорения выведения изотопа рекомендуется употребление большого количества жидкости с природными адсорбентами (Полифепам, Активированный уголь, Фильтрум).

13 Июль, 2017 Vrach

Радиоизотопное исследование почек очень популярно в урологии и нефрологии. Оно является безопасным даже для детей, а полученные результаты по качеству выше, чем у КТ и МРТ. Особых мер подготовки к обследованию не нужно, оно проводится в амбулаторных условиях. Данный вид диагностики подходит для поиска любых почечных патологий, позволяя установить точный диагноз.

Что это за процедура?

Радионуклидная (радиоизотопная) диагностика представляет собой современную методику, оценивающую сигналы от специального радиоактивного препарата, который вводится в ткани внутренних органов. Проще говоря, для выполнения радиоизотопного обследования почек в организм вводится контрастный препарат, и его похождение через кровеносные сосуды органов отслеживается при помощи рентгеновских снимков. Через определенный промежуток времени вещество выводится с мочой без остатка.

Зачем требуется применение специальных препаратов? На обычном снимке точно распознать внутреннюю структуру почек сложно. «Подсвечивание» тканей контрастными веществами позволяет отлично визуализировать строение почек даже при выполнении простой рентгенографии. Даже на ранней стадии, когда прочие методики малоинформативны, радионуклидная диагностика даст нужные данные специалисту. Контрастное вещество не наносит вреда организму, риск для пациента минимален, поэтому методика проводится и у детей.

Существует несколько способов диагностики:

Ренография. Позволяет оценить скорость тока мочи, но не показывает структуру внутренних органов. Помогает выявить нарушения в работе мочевыделительной системы при помощи размещенных на теле человека датчиков. Динамику движения введенных изотопов фиксирует радиограф, рисующий информацию в виде графиков.
Сканирование. Эта методика более информативная, так как отражает структуру и функцию почек , показывает их форму, размер, слои, любые очаги поражения – опухолевые, деструктивные, воспалительные. Исследование проводят с использованием сканера, который фиксирует перемещение введенного препарата.
Сцинтиграфия . Снимки, согласно этой методике, делают при помощи гамма-томографа через некоторые промежутки времени. Данный тип обследования самый точный, но и более сложный.

Показания к радиоизотопной диагностике

Ренография, как самый простой метод диагностики, является показанием для обнаружения любых заболеваний мочевыделительной системы. Она применяется при подозрении на мочекаменную болезнь – при выявлении отклонений в лабораторных анализах, при почечных коликах и так далее.

Ренография поможет уточнить диагноз при почечной недостаточности, остром и хроническим пиелонефрите, при неудачно проведенной операции с развитием осложнений. Прочие возможные показания к выполнению:

атеросклероз почечных артерий;
хронический гломерулонефрит;
гипертензия почечного генеза.

Радиоизотопное сканирование показано для выявления серьезных аутоиммунных патологий почек, для дифференцирования и уточнения размеров кист, аденом, гемангиом , липом, злокачественных опухолей. При помощи сканирования можно определить размер органа, его положение, врожденные и приобретенные аномалии строения, а также последствия травмы. Так как функция почек при данной методике не уточняется, ее целесообразно проводить в комплексе с ренографией.

Самую полную и точную информацию дает сцинтиграфия. Если есть техническая возможность, ее назначают при любой из указанных выше проблем. Именно эта методика поможет обнаружить мелкие камни, метастазы опухолей или опухоли почек на начальных стадиях. Методика используется для оценки эффективности лучевой терапии, химиотерапии, оперативного вмешательства.

Противопоказания

Доза облучения рентгеновскими лучами при таком исследовании минимальна, и все-таки она есть. Поэтому при беременности радионуклидная диагностика воспрещена. Исключение составляют случаи, когда это жизненно необходимо, и беременность развивается во 2-3 триместрах. Лактация не является строгим противопоказанием, но прекратить грудное вскармливание на 1-2 суток рекомендуется. Временное противопоказание - острый период инфекционных заболеваний.

Исследования почек с применением радиоизотопов назначают детям, ведь дозировка излучения в 30-100 раз меньше обычной рентгенографии. Врачи не рекомендуют делать радиоизотопное исследование почек детям до года. Если же процедура жизненно необходима, детям с 2 месяцев перед выполнением дают йодид калия, который снизит влияние радиоизотопа на организм.

Подготовка и выполнение процедуры

За 3 дня до радионуклидной диагностики важно отказаться от приема алкоголя , психотропных препаратов. Перед сеансом не нужно есть (за 4-5 часов), а перед исследованием (за полчаса) надо выпить 500 мл воды. Обязательно следует снять все металлические украшения перед размещением в кабинете.

Истории наших читателей

«Вылечить ПОЧКИ я смогла с помощью простого средства, о котором узнала из статьи ВРАЧА-УРОЛОГА с 24 летним стажем Пушкарь Д.Ю...»

Специальный препарат вводят в кровь путем внутривенной инъекции. Далее для ренографии человек располагается сидя, а для остальных методик – лежа. К телу прикрепляются датчики, которые фиксируют уровень излучения. Сканеры аппаратов перемещаются в проекции почек, делая снимки. По окончанию процедуры, которая длится от 20 минут до 1,5 часов, нужно больше пить, чтобы быстрее вывести радиоизотопы из организма.

Результаты диагностики

По снимкам специалист оценит:

симметричность расположения почек;
размер и функции органа;
четкость структуры;
проходимость мочеточников;
отсутствие или наличие затемнений, пятен.

Сосудистая реограмма поможет проанализировать работу вен и артерий в почках, секреторная - отразит накопление контраста, а эвакуаторная покажет скорость его выведения. Эта информация поможет поставить окончательный диагноз.

Устали бороться с почечными заболеваниями?

ОТЕКИ лица и ног, БОЛИ в пояснице, ПОСТОЯННАЯ слабость и быстрая утомляемость, болезненное мочеиспускание? Если у вас есть эти симптомы, то вероятность заболевания почек составляет 95%.

Если вам не наплевать на свое здоровье , то прочитайте мнение врача-уролога с 24 летним стажем работы. В своей статье он рассказывает о капсулах РЕНОН ДУО .

Это быстродействующее немецкое средство для восстановления почек, которое много лет применяется во всем мире. Уникальность препарата заключается:

Ликвидирует причину возникновения болей и приводит почки к первоначальному состоянию.
Немецкие капсулы устраняют боли уже при первом курсе применения, и помогают полностью вылечить заболевание.
Отсутствуют побочные эффекты и нет аллергических реакций.

Использование ядерно-физических феноменов в медицине очень распространено в последнее время. Одним из таких примеров является радиоизотопное исследование почек. Оно имеет значительные преимущества по сравнению с УЗИ, МТР или КТ и включено в обязательный комплекс урологических исследований.

Радиоизотопное исследование почек даёт наиболее точные на сегодня результаты для дальнейшего лечения или профилактики болезней.

Суть диагностики, цели и преимущества

Радионуклидная диагностика - это исследование функционирования внутренних органов и тканей человека, основанное на регистрации излучений радиоактивного фармакологического препарата. Оно отличается высокой чувствительностью, широким и точным спектром данных, получаемых в ходе исследования. Это позволяет обнаружить заболевания уже на начальных стадиях, когда другие методы еще малоинформативны. Также очень важна его роль в контроле за эффективностью медикаментозного или оперативного лечения.

Радиоизотопное исследования почек подразумевает введение в кровь спецвещества, позволяющего обследовать структуру почек.

Суть метода заключается в анализе информации, полученной после введения в кровь специального радиоактивного вещества, которое распределяется по телу в зависимости от работы его органов и систем. Излучение фиксируют с помощью специального оборудования. Введенный препарат имеет свойство быстро накапливаться и быстро выводится из организма, при этом не наносит никакого вреда пациенту. По особенностям и скорости движения радиофармпрепаратов с кровью, а также по их неоднородной концентрации в органах и тканях, можно судить о наличии того или иного заболевания. Чаще всего применяют изотопы йода. На этапе накопления они дают возможность «увидеть» функционально-структурное состояние почек, а скорость выведения характеризует состояние мочевых путей.

Простота процесса, минимальный риск для пациента и отсутствие специализированной подготовки к процедуре делают ее очень популярным и эффективным инструментом диагностики. Важно и то, что радионуклидные соединения можно использовать у больных с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным веществам. А главным преимуществом таких методов стала возможность изучения физиологических функций параллельно с определением топографо-анатомических параметров.

Методы радиоизотопного исследования почек

В зависимости от характера показаний, которые необходимо получить при исследовании, выделяют несколько методов радионуклидной диагностики почек. Каждый из них имеет свои особенности в проведении и интерпретации полученных результатов. Их совокупность дает самую полную картину работы органов.

Ренография

Радиоизотопная ренография почек - метод, который основывается на наружном фиксировании степени радиоактивности при помощи специальной установки. Он не визуализирует внутренние органы, а используется для количественной оценки функционирования и скорости оттока мочи. Ренография позволяет определить состояние каждой почки отдельно. Стоит обратить внимание, что РРГ почек - это один из инструментов комплексного анализа мочевыделительной системы человека. Опираясь на полученные данные, нельзя поставить окончательный диагноз, но можно выявить нарушения в работе и оценить динамику почечных процессов. Ренографию проводят в положении сидя. Пациенту вводят слаборадиационный маркер. В области почек, сердца и мочевого пузыря размещают датчики. Динамику движения изотопов фиксирует радиограф, который выводит информацию в виде двух кривых. Процедура занимает не более получаса и почти не имеет противопоказаний.

Сканирование

Сканирование или статическая почечная сцинтиграфия позволяет получить схематическую визуализацию. Этот метод используют для определения формы, размера, положения наблюдаемого органа. Сканирование может определить очаги поражения, деструктивные процессы и патологии развития. Исследование проводят с помощью сканера, который фиксирует излучения препарата, введенного в кровь пациенту. Процедура может занимать один-два часа, так как исследования начинают спустя 40−60 минут после попадания маркера в организм.

Сцинтиграфия

Динамическую сцинтиграфию проводят в гамма-томографе, который фиксирует радиацию и на основании этих данных формирует изображение. Снимки (сцинтиграммы) делают через определенные промежутки времени. По сравнению со сканированием, полученные изображения более точны и детальны. Они дают возможность провести оценку работы мочевыделительной системы на всех этапах движения изотопа.

Показания к проведению обследования

Радионуклидная диагностика почек имеет очень широкое применение, в зависимости от характера заболевания может быть выбран один из описанных выше методов:

Радиоизотопное исследование почек уместно при мочекаменной болезни, опухолях, кистозах или воспалениях в мочеполовой системе, онкологии.

Изотопная ренография почек назначается при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, хроническом пиелонефрите и любых подозрениях на заболевание мочевыделительной системы, а также для выявления возможных последствий хирургического вмешательства. Процедуру назначают при хроническом гломерулонефрите, поражении почечных артерий, амилоидозе и артериальной гипертензии. Этот метод позволяет исследовать работу каждой из почек в отдельности.
Сканирование используют для обнаружения опухолей и кист, для диагностики аномалий в развитии, расположении и форме органов. Особое значение данный вид имеет для определения стороны поражения. Так как метод сам по себе не может выявить нарушения в функционировании исследуемой системы организма, то очень часто его назначают в комплексе с ренографией.
Сцинтиграфия дает самый полный спектр показаний по сравнению с другими видами диагностики, поэтому ее используют во всех описанных выше случаях. Метод также используют в онкологии для обнаружения метастаз в почках и после химиотерапии, для оценки ее эффективности. Если сканирование может только определить наличие новообразований, то сцинтиграфия определяет характер этого образования, что очень важно в своевременном диагностировании злокачественных опухолей.

Подготовка к процедуре

Радиоизотопное обследование - это процедура, которая не требует какой-то длительной или специальной подготовки. Все же, за несколько дней до обследования необходимо воздержаться от употребления алкоголя, любых наркотических и психотропных средств. Непосредственно перед диагностикой не стоит есть, последний прием пищи должен быть 4−5 часов назад, а за 30−60 минут до процедуры нужно выпить пол-литра чистой негазированной воды. Если вы принимаете лекарства, то лучше уточнить у врача, не повлияют ли они на результаты. Ввиду использования специального оборудования, на теле у пациента не должно быть металлических предметов и украшений. Несоблюдение этих правил может исказить объективность полученных сведений. Радиоизотопное исследование почек безболезненно, кроме момента инъекции спецвещества.

Исследования проводят в отделении радиоизотопной диагностики, в специально отведенном для этого помещении, которое должно быть оснащено всей необходимой радиодиагностической аппаратурой. Так как диагностика основана на фиксации излучений введенного в кровь радиоактивного препарата, единственным неприятным ощущением будет инъекция изотопа.

В зависимости от выбранного метода исследования процедуру проводят сидя (РРГ почек) или в положении лежа (статическая или динамическая сцинтиграфия). При изотопной ренографии к пациенту прикрепляют особые датчики, которые фиксируют радиоактивность в заданных областях и выводят информацию в виде двух кривых - реннограммы левой и правой почки. При сканировании используют специальный сканер, который постепенно перемещается в проекции почек и, реагируя на излучение радиофармпрепарата, формирует статическое изображение. Для проведения сцинтиграфии пациента помещают в гамма-томограф. Принцип его работы такой же, как и у остальных процедур, но получаемые снимки более детальны и отражают динамику работы органов. После обследования вводимый радиоактивный препарат довольно быстро выводится естественным путем через мочевыводящие каналы. Для ускорения процесса очищения организма нужно пить много жидкости.

Радиоизотопная диагностика – это распознавание болезней с помощью соединении, меченных радиоактивными изотопами.

Существует четыре метода радиоизотопной диагностики: лабораторная радиометрия, клиническая радиометрия, клиническая радиография, сканирование. Для их осуществления меченое соединение вводят в организм больного через рот или непосредственно в кровь, после чего выполняют радиометрические или радиографические исследования.

Методы радиоизотопной диагностики основаны на обнаружении, регистрации и измерении излучений радиоактивных изотопов. Эти методы позволяют исследовать всасывание, передвижение в организме, накопление в отдельных тканях, биохимические превращения и выделение из организма радиодиагностических препаратов. Применяя их, можно исследовать функциональное состояние почти всех органов и систем человека.

В основе реализации данного метода находится регистрация энергии излучения после введения радиоактивного фармакологического препарата. Информация регистрируется на особом аппарате в виде графиков, кривых, изображений или на специальном экране. Существует две группы радиоизотопных методов.

Методы, выходящие в первую группу, используются для количественной оценки показателей работы почек – это радиометрия и радиография.

Методы, выходящие во вторую группу, позволяют получить изображение органа, выявить локализацию поражения, форму, обширность и т.п. – это сцинтиграфия и сканирование.

Рис. 22. Радиоизотопные исследования

Излучение от изотопов улавливает гамма-камера, которую помещают над исследуемым органом. Это излучение преобразуется и передается на компьютер, на экран которого выводится изображение органа. Современные гамма-камеры позволяют получить и его послойные «срезы». Получается цветная картинка, которая понятна даже непрофессионалам. Исследование проводится в течение 10–30 минут, и все это время изображение на экране меняется. Поэтому врач имеет возможность видеть не только сам орган, но и наблюдать за его работой.

Цели исследования:

1. В гастроэнтерологии это позволяет исследовать функцию, положение и размеры слюнных желез, селезенки, состояние желудочно-кишечного тракта. Определяются различные стороны деятельности печени и состояние ее кровообращения: сканирование и сцинтиграфия дают представление об очаговых и диффузных изменениях при хроническом гепатите, циррозе, эхинококкозе и злокачественных новообразованиях. При сцинтиграфии поджелудочной железы, получая ее изображение, анализируют воспалительные и объемные изменения. С помощью меченой пищи изучают функции желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических гастроэнтеритах, язвенной болезни.

2. В гематологии радиоизотопная диагностика помогает установить продолжительность жизни эритроцитов, выяснить анемию.

3. В кардиологии прослеживают движение крови по сосудам и полостям сердца: по характеру распределения препарата в его здоровых и пораженных участках делают обоснованное заключение о состоянии миокарда. Важные данные для диагноза инфаркта миокарда дает сциптиграфия – изображение сердца с участками некроза. Велика роль в распознавании врожденных и приобретенных пороков сердца радиокардиографии. С помощью специального прибора – гаммакамеры, она помогает увидеть сердце и крупные сосуды в работе.

4. В неврологии радиоизотопную методику используют для выявления опухолей головного мозга, их характера, локализации и распространенности.

5. Ренография является наиболее физиологическим тестом при заболеваниях почек: изображение органа, его расположение, функция.

6. Появление радиоизотопной техники открыло новые возможности для онкологии. Радионуклеиды, избирательно накапливающиеся в опухоли, сделали реальной диагностику первичного рака легких, кишечника, поджелудочной железы, лимфатической и центральной нервной системы, так как выявляют даже небольшие новообразования. Это позволяет оценить эффективность лечения и выявить рецидивы. Более того, сцинтиграфически признаки костных метастазов улавливают на 3-12 месяцев раньше рентгена.

7. В пульмонологии этими методами «слышат» внешнее дыхание и легочный кровоток; в эндокринологии «видят» последствия нарушений йодного и другого обмена, вычисляя концентрацию гормонов – результат деятельности желез внутренней секреции.

Противопоказаний к радиоизотопному исследованию нет, существуют лишь некоторые ограничения.

Подготовка к исследованию

1.Объясните пациенту суть исследования и правила подготовки к нему.

2.Получите согласие пациента на предстоящее исследование.

3.Проинформируйте пациента о точном времени и месте проведения исследования.

4.Попросите пациента повторить ход подготовки к исследованию, особенно в амбулаторных условиях.

5. При исследовании щитовидной железы с помощью 131-йодида натрия в течение 3-х месяцев перед проведением исследования пациентам запрещается:

o проведение рентгеноконтрастного исследования;

o прием препаратов, содержащих йод;

o за 10 дней до исследования отменяются седативные препараты, содержащие йод в высоких концентрациях.

Больной направляется в отделение радиоизотопной диагностики утром натощак. Через 30 минут после приема радиоактивного йода больной может завтракать.

6. При сцинтиграфия щитовидной железы с помощью 131-йодида натрия больной направляется в отделение утром натощак. Через 30 минут после приема радиоактивного йода больному дают обычный завтрак. Сцинтиграфию щитовидной железы проводят через 24 часа после приема препарата.

7. Сцинтиграфия миокарда с помощью 201-таллия хлорида проводится натощак.

8. Динамическая сцинтиграфия желчевыводящих протоков – исследование проводится натощак. Медсестра стационара приносит в отделение радиоизотопной диагностики 2 сырых яйца.

9. Сцинтиграфия костной системы с пирофосфатом – больной в сопровождении медсестры направляется в отделение изотопной диагностики для проведения внутривенного введения препарата утром. Исследование проводится через 3 часа. Перед началом исследования больной должен опорожнить мочевой пузырь.

10. Методы исследования не требующие специальной подготовки:

o Сцинтиграфия печени.

o Ренография и сцинтиграфия почек.

o Ангиография почек и брюшной аорты.

o Ангиография сосудов шеи и головного мозга.

o Сцинтиграфия головного мозга.

o Сцинтиграфия поджелудочной железы.

o Сцинтиграфия легких.

o Радиометрическое исследование опухолей кожи.

11.Пациенту необходимо иметь при себе: направление, амбулаторную карту/историю болезни и предыдущие исследования, если проводились.

Возможные проблемы пациента

Настоящие:

1. Отказ от процедуры из-за страха, стыдливости.

2.Дискомфорт при проведении процедуры

Потенциальные:

1. Риск развития аллергической реакции на контрастное вещество.

2. Риск получения недостоверных результатов при недостаточной подготовке.

ГЛАВА 75. РАДИОИЗОТОПНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Перечислите основные преимущества радиоизотопных диагностических методов по сравнению с другими методами визуализации.

Почти в каждом случае радиоизотопные методы исследования имеют одно или несколько преимуществ по сравнению с другими методами:
1. Получение информации о функциональном состоянии органа, которую невозможно получить при использовании других методов (или получение этой информации связано с большими экономическими затратами или с риском для здоровья пациента).
2. Возможность четкого контрастирования (изотоп преимущественно накапливается в органе-мишени), несмотря на небольшую разрешающую способность метода.
3. Относительная неинвазивность радиоизотопных исследований (радиоактивный изотоп вводится парентерально или внутрь).

2. Назовите основные недостатки радиоизотопных исследований по сравнению с другими радиологическими исследованиями.

1. Разрешающая способность метода (1-2 см) ниже, чем разрешающая способность других методов визуализации.
2. Выполнение радиоизотопного сканирования занимает много времени, иногда 1 ч и даже больше.
3. Риск облучения значительно выше, чем при проведении магнитно-резонансной томографии или ультразвукового сканирования. Однако по сравнению с обзорной рентгенографией или компьютерной томографией риск облучения пациентов при использовании большинства методик радиоизотопного сканирования не больше, а иногда даже меньше (исключениями являются исследования с введением лейкоцитов, меченных галлием-67 или индием-Ill: при проведении этих исследований риск облучения в 2-4 раза выше, чем при проведении всех прочих радиоизотопных исследований). При проведении некоторых исследований, например при оценке скорости опорожнения желудка и времени прохождения пищи по пищеводу, риск облучения менее значителен, чем риск облучения при рентгеноскопии.
4. Доступность метода ограничена, так как для проведения радиоизотопных исследований необходимо наличие радиофармакологических препаратов, а также специалистов, способных правильно интерпретировать результаты. Таких препаратов и специалистов нет во многих лечебно-диагностических центрах.

3. Какие радиоизотопные исследования наиболее информативны при обследовании пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта?

Радиоизотопные исследования можно использовать для обследования пациентов с практически любыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Однако усовершенствование и все более широкое распространение эндоскопии, манометрии, рН-мониторирования, а также других инструментальных методов исследования несколько ограничивают область применения радиоизотопных исследований, которые используются только в некоторых специфических клинических ситуациях.

Использование радиоизотопных исследований для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ	В КАКИХ СЛУЧАЯХ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
Холесцинтиграфия (визуализация печени и желчевыводящей системы)	Острый холецистит Дискинезия желчевыводящих путей Нарушение проходимости общего желчного протока Атрезия желчных протоков Дисфункция сфинктера Одди Инфильтративные новообразования Подтекание желчи в брюшную полость Проверка функционирования билиодигестивных анастомозов Проверка функционирования приводящей петли кишки после гастроэнтеростомии
Определение скорости опорожнения желудка	Количественная оценка двигательной активности желудка
Оценка двигательной активности пищевода	Определение времени прохождения пищи по пищеводу Обнаружение и оценка желудочно-пищеводного рефлюкса Выявление аспирации

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ	В КАКИХ СЛУЧАЯХ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
Сканирование печени/селезенки	Объемные поражения печени Добавочная селезенка
Сканирование с введением меченых эритроцитов, разрушенных при термической обработке	Добавочная селезенка
Сканирование с введением галлия	Определение стадии многих злокачественных опухолей Абсцессы брюшной полости
	Опухоли нервного гребня
Сканирование с введением 111 In-сатумомаба	Определение стадий опухолей толстой кишки
Сканирование с введением лейкоцитов, меченных 111 In	Выявление гнойно-инфекционных очагов и абсцессов в брюшной полости
Сканирование с введением лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМ-РАО	Определение локализации активного воспалительного процесса в кишке
Сканирование с введением эритроцитов, меченных "Тс	Определение локализации кровотечения в желудочно-кишечном тракте Выявление гемангиом печени
Сканирование с введением пертехнетата	Выявление дивертикула Меккеля Выявление неудаленной слизистой оболочки антрального отдела желудка после его резекции
Сканирование с введением коллоидной серы	Определение локализации кровотечения в желудочно-кишечном тракте
Исследование перитонеально-венозного шунта	Исследование функциональной состоятельности перитонеально-венозных шунтов
Оценка кровотока в печеночной артерии	Исследование области, кровоснабжаемой печеночной артерией
Тест Шиллинга	Нарушение всасывания витамина В 12

Примечание. MIBG - т-йодобензилгуанидин; НМ-РАО - гексаметилпропиленаминоксим.

4. Как выполняется холесцинтиграфия (визуализация желчевыводящей системы)? Какова сцинтиграфическая картина в норме?

Методика проведения стандартного холесцинтиграфического исследования практически одна и та же независимо от клинических показаний (см. вопрос 3). Пациенту парентерально вводят препараты имидодиацетиловой кислоты, меченной технеци-ем-99т. В настоящее время наиболее часто применяют такие радиофармакологические препараты, как DISHIDA, меброфенин и HIDA (гепато-IDA), причем последнее название является обобщающим для всех перечисленных препаратов. Несмотря на то, что эти препараты метаболизируются так же, как и билирубин, их можно использовать с диагностической целью даже при очень высокой концентрации билирубина в крови (более 200 мг/л).
После инъекции препарата начинают сканирование. Каждое отдельное сканирование продолжается 1 мин, а общая продолжительность исследования составляет 60 мин или немного больше. В норме препараты имидодиацетиловой кислоты быстро выводятся печенью. При получении изображения, имеющего нормальную интенсивность, активность кровяного пула в сердце довольно быстро ослабевает и практически не определяется уже через 5 мин после инъекции. Длительное сохранение активности кровяного пула и слабое поглощение препарата печенью указывают на печеночно-клеточную недостаточность. Левый и правый печеночные протоки часто, хотя и не всегда, визуализируются через 10 мин после введения препарата, а общий желчный проток и тонкая кишка - через 20 мин. Обычно желчный пузырь тоже становится видимым к этому времени, и в норме его изображение может сохраняться в течение 1 ч после введения препарата пациентам, которые не принимали пищу в течение 4 ч. Через 1 ч максимальная активность препарата фиксируется в желчных протоках, желчном пузыре и кишке, а минимальная - в печени (активность препарата в печени может вообще не определяться).
Если при проведении всех вышеперечисленных исследований (см. вопрос 3) не удается получить изображение интересующего Вас органа через 1 ч (например, желчного пузыря при остром холецистите, тонкой кишки при атрезии желчных протоков), необходимо повторять сканирование в течение 4 ч. Иногда после первичного 60-минутного исследования вводят синкалид или морфин, а затем исследование продолжают в течение еще 30-60 мин.

5. Как следует готовить к исследованию пациента с острым холециститом? Какие меры необходимо принимать для укорочения времени проведения исследования и повышения его достоверности?

Традиционно острый холецистит диагностируется на основании выявляемого при проведении функциональной холесцинтиграфии недостаточного наполнения желчного пузыря (что обычно связано с наличием камня в пузырном протоке) при первичном 60-минутном исследовании и при дальнейшей 4-часовой визуализации (позитивное исследование). Все подготовительные процедуры выполняются для того, чтобы не было сомнений в том, что плохая визуализация желчного пузыря является истинно-положительным результатом, а также для укорочения времени проведения исследования, иногда крайне утомительного для пациентов. Так как пища является потенциальным длительно действующим стимулятором выброса эндогенного холе-цистокинина и последующего сокращения желчного пузыря, пациенты должны воздерживаться от приема пищи в течение 4 ч до начала исследования; в противном случае исследование может дать ложноположительный результат. Длительное голодание способствует повышению вязкости желчи в неизмененном желчном пузыре, что может затруднять его наполнение радиофармакологическим препаратом и быть причиной получения ложноположительных результатов. Большинство клиницистов в настоящее время используют быстродействующие аналоги холецистокинина, такие как синкалид. Синкалид вводят в дозе 0,01-0,04 мкг/кг внутривенно в течение более чем 3 мин за 30 мин перед холесцинтиграфией, при голодании пациента более 24 ч, при переедании или при тяжелом течении заболевания.
Несмотря на принятие всех вышеуказанных мер, желчный пузырь может оставаться незаполненным даже ко времени окончания 60-минутного холесцинтиграфического исследования. Если в течение 60 мин желчный пузырь не визуализируется, но хорошо визуализируется кишка, целесообразно внутривенно ввести морфин в дозе 0,01 мкг/кг; после введения морфина следует провести дополнительное исследование в течение 30 мин. Так как морфин вызывает сокращение сфинктера Одди, то при его введении увеличивается давление в желчевыводящей системе и функциональная обструкция пузырного протока разрешается. Если и после этого изображение желчного пузыря не появляется, больше нет смысла продолжать исследование, так как становится очевидно, что у пациента острый холецистит (см. рисунок). Некоторые врачи считают, что одновременное введение синкалида и морфина может привести к перфорации гангренозноизмененного желчного пузыря, но данное осложнение пока еще не было описано.

Острый холецистит. Исследование печени и желчевыводящей системы, начатое через 5 мин после инъекции 99т Тс-меброфенина, отражает быстрый захват препарата печенью и быструю экскрецию его в общий желчный проток и тонкую кишку. Обратите внимание на отсутствие желчного пузыря (стрелкой показано место обычного расположения желчного пузыря). После внутривенного введения 1 мг морфина не выявлено наполнение желчного пузыря при дополнительной 30-минутной визуализации. Вместо применения описанной методики с введением морфина можно выполнять 4-часовое отсроченное исследование, но это только затягивает исследование, в чем нет необходимости

6. Следует ли выполнять сцинтиграфию печени и желчевыводящих путей у пациентов с подозрением на наличие острого холецистита?

Сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей является наиболее точным методом диагностики острого холецистита. Чувствительность и специфичность данного метода составляют 95 %. Однако не следует использовать этот метод при обследовании всех пациентов, у которых подозревается острый холецистит. Если, например, вероятность наличия острого холецистита невелика (менее 10 %), то положительный результат в группах с низкой степенью риска (по данным скринингового обследования), скорее всего, является ложноположительным. Если вероятность наличия острого холецистита высока (более 90 %), то отрицательный результат исследования в группах с высокой степенью риска, по-видимому, является ложноотрицательным. При обследовании некоторых пациентов, например пациентов с бескаменным холециститом или ожирением, а также с крайне тяжелой клинической формой заболевания, врачи часто получают ложноположительные результаты, в связи с чем результаты сцинтиграфии необходимо оценивать только в совокупности с данными ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

7. Каким образом холесцинтиграфия применяется для диагностики и лечения пациентов с подтеканием желчи в брюшную полость?

Холесцинтиграфический метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении подтекания желчи в брюшную полость (см. рисунок). Так как скопления жидкости вне желчных путей часто возникают после проведения хирургических операций, специфичность различных анатомических исследований невысока. Холесцинтиграфия имеет невысокую разрешающую способность и поэтому не позволяет точно установить локализацию зоны истечения желчи; для точного выявления локализации зоны истечения желчи может потребоваться выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Холесцинтиграфия также может применяться для подтверждения того, что подтекание желчи устранено.

Подтекание желчи в брюшную полость. У пациента после произведения чрескожной биопсии печени возникли сильные боли в правом верхнем квадранте живота. Ультразвуковое сканирование не позволило установить причину этих болей. При радиоизотопном сканировании с введением 99mТс-меброфенина выявлен тонкий ободок желчи вдоль нижнего и латерального краев печени (большая стрелка). При этом было отмечено раннее заполнение желчного пузыря (маленькая стрелка) и отсутствие желчи в тонкой кишке

8. На основании каких признаков при проведении холесцинтиграфии диагностируется обструкция общего желчного протока?

Расширение желчных протоков, выявляемое при ультразвуковом сканировании, может быть неспецифической находкой у пациентов, перенесших хирургическую операцию на желчевыводящих путях, и, наоборот, острая закупорка желчных протоков (произошедшая менее чем за 24-48 ч до УЗИ) может не сопровождаться их расширением. При закупорке общего желчного протока при проведении холесцинтиграфии не визуализиру-ются желчный пузырь и тонкая кишка, желчные протоки часто не визуализируются даже при проведении отсроченного 4-часового исследования. Чувствительность и специфичность данного метода при выявлении обструкции общего желчного протока очень высоки (см. рисунок). Результаты холесцинтиграфии являются достоверными даже при высокой концентрации билирубина. Этот метод может использоваться для дифференциальной диагностики между механической и немеханической желтухой.

Закупорка общего желчного протока. После инъекции препарата, накапливающегося в печени и желчевыводящей системе, внутрипеченочные желчные протоки и тонкая кишка не визуализируются при проведении 10-минутного (А) и 2-часового (В) исследований. При ультразвуковом сканировании не выявлено расширения желчных протоков и камней в общем желчном протоке, наиболее частой причины его закупорки. Появление "горячей зоны", визуализирующейся слева от печени, обусловлено выделением препарата с мочой (это альтернативный путь выведения препарата из организма)

9. Как с помощью холесцинтиграфии можно выявить дисфункцию сфинктера Одди?

Значительное число пациентов жалуются на боли в животе после проведения холесцинтиграфии; причиной таких болей нередко является дисфункция сфинктера Одди. Выполнения манометрии во время проведения ЭРХПГ вполне достаточно для постановки диагноза, однако это исследование является инвазивным и нередко влечет за собой различные осложнения. В настоящее время часто используется эмпирическая сцинтиграфическая шкала, которая позволяет количественно оценивать движение желчи и функцию печени. Доказано, что существует тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и результатами манометрического исследования сфинктера Одди.

10. Какова роль холесцинтиграфии в диагностике атрезии желчных протоков?

Холесцинтиграфия является достаточно чувствительным и высокоспецифичным методом, который при соответствующей подготовке пациента позволяет диагностировать атрезию желчных протоков. Основным признаком атрезии желчных протоков является наличие у новорожденных тяжелой формы гепатита. Ультразвуковое сканирование в данном случае является неинформативным: оно позволяет выявлять расширение желчных протоков, но при атрезии расширение протоков, как правило, отсутствует. Основным недостатком сцинтиграфии является большая вероятность получения ложноположительных результатов вследствие недостаточной секреции желчи при тяжелых формах гепатита. Для устранения этого недостатка производится премедикация: внутрь в дозе 5 мгДкгхдень) в течение 5 дней вводится фенобарбитал, что стимулирует выделение желчи. При этом нельзя недооценивать важность определения концентрации фенобарбитала в сыворотке крови. Если при проведении отсроченной холесцинтиграфии визуализируется тонкая кишка, атрезия желчных путей может быть исключена (см. рисунок).

Гепатит у новорожденного с предполагаемой атрезией желчных протоков. Для того чтобы подтвердить этот сложный диагноз, пациенту вводят препарат, который поступает в печень и желчевыводящую систему. В данном случае пациенту после 5-дневного курса фенобарбитала парентерально ввели 99т Тс-меброфенин. Обратите внимание на то, что через 2 ч после введения изотопа определяются активность кровяного пула в сердце и признаки экскреции препарата в желчный пузырь (В), что позволяет предположить наличие печеночно-клеточной недостаточности и нарушения экскреции препарата, который в основном выделяется с мочой. В ходе 4-часового исследования определяются очаги незначительной активности препарата (стрелки) в брюшной полости, что может быть обусловлено попаданием препарата в кишку или выделением его с мочой. При проведении 24-часового исследования с катетеризацией мочевого пузыря определяется аномально низкая активность препарата в нижнем левом квадранте брюшной полости (стрелка), ниже и латеральнее печени (L), что свидетельствует о попадании препарата в кишку и позволяет исключить атрезию желчных протоков

11. В каких случаях целесообразно применять холесцинтиграфию при обследовании пациентов с нарушением проходимости желудочно-кишечного анастомоза?

Приводящую (афферентную) петлю кишки очень сложно исследовать с помощью рентгеноскопии, поскольку ее (приводящую петлю) приходится заполнять бариевой взвесью антеградно. Холесцинтиграфия позволяет с высокой степенью точности исключить нарушение проходимости приводящей петли кишки в том случае, когда активность препарата и в приводящей, и в отводящей петле кишки определяется через 1 ч после парентерального введения радиофармакологического препарата. Нарушение проходимости гастроэнтероанастомоза диагностируется в том случае, когда обнаруживается накопление радиофармакологического препарата в приводящей петле кишки в сочетании с поступлением этого препарата в отводящую петлю через 2 ч.

12. Что такое дискинезия желчного пузыря? Каким образом проводится холесцин-тиграфическое исследование эвакуаторной функции желчного пузыря?

Значительное число пациентов, у которых при проведении клинических и инструментальных исследований изменения в желчном пузыре не выявляются, страдают от болей, связанных с нарушением функции желчного пузыря. Выраженность симптомов у таких пациентов уменьшается после холецистэктомии. В основе возникновения этих болей могут лежать несколько пока недостаточно изученных патологических состояний, которые принято объединять под общим названием "дискинезия жел-чевыводящих путей". Считается, что в основе дискинезии желчевыводящих путей лежит нарушение координации сокращений желчного пузыря и пузырного протока. В результате этого нарушения и возникают боли. Установлено, что при дискинезии желчевыводящих путей выделяется аномально малое количество желчи при стимуляции холецистокинином (синкалидом).
После наполнения желчного пузыря с целью стимуляции его сокращения вводится син-калид в дозе 0,01 мкг/кг в течение 30-45 мин. Количество желчи, выделенной желчным пузырем за 30 мин, представляет собой фракцию выброса желчного пузыря. Эта фракция в норме составляет 35-40 % от емкости желчного пузыря. Холесцинтиграфия с введением синкалида является высокоинформативным методом, позволяющим определить фракцию выброса желчного пузыря и, соответственно, выявить функциональные нарушения.

13. Какой радиоизотопный метод применяется для определения скорости опорожнения желудка?

Определить скорость эвакуации из желудка как жидкого, так и твердого содержимого можно с помощью радиоизотопных исследований. Скорость эвакуации из желудка жидкости обычно определяют у детей. Раствор коллоидной серы, меченной технецием-99т, дают ребенку с молоком или во время обычного приема пищи. Сканирование производят каждые 15 мин в течение 1 ч, затем рассчитывают время полувыведения препарата. У взрослых скорость эвакуации из желудка твердой пищи определяют обычно после ночного голодания. Пациент съедает яичницу-болтунью с серой, меченной технецием-99т, вместе с обычной пищей, затем в передней и задней проекциях производится сканирование каждые 15 мин в течение 1,5 ч с последующим подсчетом процентного содержания выведенного препарата. Не существует стандартных рационов, результаты исследования зависят от состава завтрака. Обычно пациенту предлагают завтрак, энергетическая ценность которого составляет 300 калорий. В состав завтрака входят яичница-болтунья, хлеб и масло; при этом опорожнение желудка составляет 63 % в 1 ч (± 11 %).

14. В каких клинических ситуациях целесообразно определять скорость опорожнения желудка с помощью радиоизотопных методов?

Симптомы, связанные с нарушением моторики желудка, достаточно неспецифичны, а рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси не позволяет дать количественную оценку скорости опорожнения желудка; кроме того, данное исследование нефизиологично. Методики определения скорости опорожнения желудка являются полуколичественными, что в значительной степени затрудняет трактовку результатов. Кроме того, эти методики не стандартизированы. Тем не менее определение скорости опорожнения желудка у определенных групп пациентов (например, у пациентов с сахарным диабетом и у пациентов, перенесших резекцию желудка) может быть весьма полезным, так как данный метод позволяет выяснить происхождение неспецифических клинических симптомов (см. рисунок).

Картина нормального опорожнения желудка. А. Начальное изображение в передней (А) и задней (Р) проекциях после приема пациентом коллоидной серы, меченной "Тс, с яичницей-болтуньей и бифштексом. Выявляется накопление препарата в дне желудка (F) в задней проекции с последующим поступлением его в антральный отдел желудка (an). В. Через 90 мин в дне желудка остается небольшое количество препарата, значительное количество его скапливается в антральном отделе желудка (an); кроме того, выявляется скопление препарата в тонкой кишке (S). С. Через 84,5 мин 50 % пищи покидает желудок (норма - 35-60 % для этой пищи)

15. Какие радиоизотопные методы исследования пищевода существуют и когда их следует применять?

В клинической практике используется три радиоизотопных метода исследования пищевода: исследование моторики пищевода, исследование желудочно-пищеводного рефлюкса и выявление легочной аспирации.
Исследование моторики пищевода. В то время как пациент глотает воду, в которой содержится коллоидный 99m Тс, врач получает серию последовательных изображений пищевода. Это исследование является достаточно точным и позволяет количественно оценивать показатели, отражающие функциональное состояние пищевода. Преимуществом рентгенографического исследования с использованием бариевой взвеси является то, что оно дает возможность с высокой точностью дифференцировать структурные и функциональные нарушения. Однако радиоизотопное исследование двигательной активности пищевода имеет свои преимущества - оно легко выполнимо и позволяет неинвазивным способом оценивать эффективность лечения при нарушениях двигательной активности пищевода и ахалазии.
Исследование желудочно-пищеводного рефлюкса. В ходе этого исследования получают серию последовательных изображений пищевода после того, как пациент выпивает апельсиновый сок, содержащий коллоидный "Тс. При этом живот пациента сдавливается специальной раздувающейся повязкой. Хотя этот метод менее чувствителен, чем 24-часовое мониторирование рН пищевода, его чувствительность выше, чем чувствительность рентгеноскопии с использованием бариевой взвеси. Этот метод целесообразно применять при скрининговом обследовании пациентов или для оценки эффективности лечения при уже установленном желудочно-пищеводном рефлюксе. Выявление легочной аспирации. Это исследование представляет собой визуализацию грудной клетки после введения per os коллоидного 99mТс с водой. Аспирация диагностируется при выявлении активности препарата в проекции легких. Хотя чувствительность этого метода довольно низкая, она все же выше, чем чувствительность рентгенологических методов с использованием контрастных препаратов. Кроме того, преимуществом радиоизотопного метода является легкость получения серии последовательных изображений, что позволяет обнаружить перемежающуюся аспирацию.

16. Какую роль играют радиоизотопные диагностические методы при обследовании пациентов с объемными образованиями печени?

Традиционное сканирование печени и селезенки, при выполнении которого внутривенно вводится препарат, который захватывается купферовскими клетками, или коллоидный раствор серы или альбумина, меченных 99mТс, можно заменить ультразвуковым сканированием или компьютерной томографией, так как эти методы исследования имеют большую разрешающую способность и позволяют оценивать состояние близлежащих органов и тканей. Однако при невозможности постановки точного диагноза, например пациентам с жировой инфильтрацией печени (см. рисунок), целесообразно производить радиоизотопное функциональное сканирование.

Исследование объемного образования в печени. А. При проведении компьютерной томографии печени с использованием рентгеноконтрастного вещества выявлены диффузная жировая инфильтрация печени и два участка, имеющие относительно нормальный вид (обведены кругами), у пациента с раком ободочной кишки после лечения 5-фторурацилом. Дифференциальную диагностику следует проводить между узловой регенерацией и метастатическим поражением печени. В. При визуализации этих патологических очагов крупным планом в передней проекции во время выполнения холесцинтиграфии метастазы выглядят как светлые дефекты наполнения (стрелка). Если же такие дефекты не выявлены, то обнаруженные объемные образования являются узлами регенерации Фокальная узловая гиперплазия при традиционном радиоизотопном сканировании печени и селезенки имеет вид скопления "теплых" или "горячих" очагов, так как в узлах преобладают купферовские клетки, и выглядит как скопление "холодных" очагов при проведении функциональной холесцинтиграфии, так как в узлах имеется недостаточное количество гепатоцитов. Для фокальной узловой гиперплазии печени характерна комбинация этих признаков. И наоборот, при аденомах печени, которые в основном состоят из гепатоцитов, выявленные образования выглядят "теплыми" или "горячими" при проведении холесцинтиграфии и "холодными" при традиционном радиоизотопном сканировании печени и селезенки. Эта комбинация также является достаточно специфичной. Гепатомы тоже выглядят "теплыми" или "холодными" (но не "горячими") при проведении холесцинтиграфии. Клетки преобладающего большинства гепатом обладают высоким сродством к галлию-67 и активно его накапливают. Эту комбинацию тоже можно считать высокоспецифичной, если не учитывать редко встречающиеся метастазы различных опухолей в печень, обладающие сродством к галлию (см. таблицу).

Дифференциальная диагностика объемных образований печени, выявляемых при проведении радиоизотопных исследований

	КОЛЛОИДНАЯ СЕРА, МЕЧЕННАЯ 99mТс	ОТСРОЧЕННАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ, ИСПОЛЬ- ЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ, ТРОПНЫХ К ГЕПАТОЦИТАМ	ЭРИТРОЦИТЫ, МЕЧЕННЫЕ 99mТс	ГАЛЛИЙ-67
Аденома	"Холодные" очаги или пониженное накопление препарата		Норма
Гепатома	"Холодные" очаги	Пониженное, нормальное или повышенное накопление препарата	Пониженное или нормальное накопление препарата	Нормальное или повышенное накопление препарата; значительное повышение является характерным диагностическим признаком*
Гемангиомга	"Холодные" очаги	"Холодные" очаги	Значительное повышение накопления препарата является характерным диагностическим признаком	"Холодные" очаги
Метастазы	"Холодные" очаги	"Холодные" очаги	Нормальное или нескольно пониженное накопление препарата	Пониженное, нормальное или несколько повышенное накопление препарата
Фокальная узловая гиперплазия	Нормальное или повышенное накопление препарата	Пониженное или нормальное накопление препарата	Норма	Норма

* Исключением являются метастазы в печени, обладающие сродством к галлию.

17. Какие методики радиоизотопного сканирования позволяют диагностировать ге-мангиомы печени?

С помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвукового сканирования не всегда можно диагностировать гемангиомы печени. Отсроченная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ, трехмерная сцинтиграфическая визуализация, во многом сходная с КТ), при проведении которой происходит заполнение гемангиом эритроцитами, меченными "Тс, является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики гемангиом, размер которых превышает 2,5 см (см. рисунок). Вероятность выявления при проведении ОЭКТ мелких гемангиом (менее 1см) также весьма велика. Это связано с очень высокой избирательностью накопления препарата в гемангиомах. Отсроченная ОЭКТ является методом выбора при диагностике гемангиом печени. Однако, если гемангиомы располагаются вблизи кровеносных сосудов, бывает сложно отличить гемангиомы от сосудов, и в этом случае нужно использовать другие методы визуализации. Достаточно редко встречающиеся тромбированные гемангиомы и гемангиомы, претерпевающие фиброзное перерождение, с помощью ОЭКТ выявить также очень сложно.

Гемангиома печени. А. При ультразвуковом сканировании выявляется 3-сантиметровое гипоэхо-генное образование, вид которого характерен для гемангиомы, но недостаточно специфичен. В. Через 2 ч при проведении ОЭКТ с введением эритроцитов, меченных 99m Тс, определяется очаг повышенного накопления радиоизотопа в нижних отделах правой доли печени при реконструкции срезов в аксиальной и коронарной плоскостях (стрелки). С. При проведении контрастной компьютерной томографии выявляется центрипетальное (афферентное) заполнение узлов (стрелка), что позволяет подтвердить диагноз, установленный при проведении исследования с введением эритроцитов меченных 99m Тс

18. Можно ли с помощью методов радиоизотопного сканирования выявлять эктопированную слизистую оболочку желудка?

Являющийся основным источником желудочно-кишечных кровотечений у детей дивертикул Меккеля почти всегда содержит слизистую оболочку желудка. Так как 99m Тс-пертехнетат избирательно накапливается в слизистой оболочке желудка, этот препарат является идеальным для определения локализации таких источников кровотечения, которые очень сложно выявить с помощью традиционных рентгенологических контрастных исследований с введением контрастных препаратов. Исследование включает в себя внутривенное введение пациенту пертехнетата и сканирование брюшной полости через 45 мин. Обычно эктопированная слизистая оболочка желудка визуализируется одновременно с желудком и не смещается во время исследования. Чувствительность метода при обнаружении кровоточащего дивертикула Меккеля составляет 85 %. Для увеличения чувствительности метода можно предварительно ввести пациенту циметидин (чтобы блокировать выведение пертехнетата в просвет кишки) и/или глюкагон (чтобы подавить моторику желудочно-кишечного тракта и предотвратить вымывание препарата). Такую же методику сканирования можно применять для выявления неудаленной слизистой оболочки антрально-го отдела желудка после хирургического вмешательства по поводу хронической язвы желудка; в этом случае чувствительность метода составляет 73 %, а специфичность - 100%.

19. Как проводится тест на всасывание витамина B 12 (тест Шиллинга) и в каких случаях он применяется?

Тест Шиллинга позволяет исследовать способность организма к всасыванию и выделению витамина В 42 . Поскольку существует много причин нарушения всасывания витамина В 12 исследование проводится поэтапно, на каждом этапе выявляются (или исключаются) наиболее вероятные причины недостаточности витамина В 12 . Хотя некоторые клиницисты при лечении пациентов с недостаточностью витамина В 12 не устанавливают причины ее развития, определение этиологии заболевания очень важно для многих пациентов, так как могут быть обнаружены сопутствующие заболевания или нарушения, которые не предполагались.

Нет никакой необходимости (и даже нежелательно) назначать пациенту с выраженным дефицитом витамина В 12 его препараты до проведения теста Шиллинга. На первой и всех последующих стадиях исследования пациенту вводят обычный (не меченный радиоизотопом) витамин В 12 , 1 мг внутримышечно, чтобы "связать" соответствующие рецепторы, а через 2 ч после этого пациент вместе с пищей принимает витамин В 12 , меченный радиоактивным кобальтом. Необходимыми условиями успешного проведения исследования являются воздержание пациента от приема пищи в течение 3 ч до и после приема радиоактивного препарата витамина В 12 (чтобы избежать связывания меченого витамина В 12 с пищей) и сбор всей выделяемой мочи в течение 24-48 ч после введения препарата. Определяются концентрация креатинина в моче и суточный диурез. Пониженное содержание креатинина в суточном объеме мочи может свидетельствовать о неправильном сборе мочи для проведения анализа, что искусственно снижает количество витамина В 12 , выделяемого с мочой. В собранной моче выявляют радиоактивный кобальт. В норме менее 10 % дозы радиоактивного кобальта, принятого внутрь, выделяется за 24 ч. Если выделение витамина В 12 за 24 ч находится в пределах нормы, это свидетельствует о его нормальном всасывании в желудочно-кишечном тракте.
Если на первой стадии исследования выявляется какая-либо патология, переходят ко второй стадии. На второй стадии исследования совершаются те же действия, что и на первой, за исключением того, что вместе с радиоактивным препаратом витамина В 12 пациент принимает внутренний фактор. Третья стадия имеет несколько модификаций. Выбор модификации зависит от предполагаемой на основании клинических данных этиологии нарушения всасывания витамина В 12 (см. рисунок). Выявление нормального выделения витамина В 12 на второй стадии при наличии изменений, обнаруженных на первой стадии, свидетельствует о наличии пернициозной анемии.

Алгоритм определения этиологии дефицита витамина В 12

20. Можно ли выявить добавочную селезенку с помощью методов радиоизотопного сканирования?

Неэффективность спленэктомии, выполненной в связи с идиопатической тромбоци-топенией, может быть связана с тем, что у пациента осталась добавочная селезенка.
Такая невыявленная добавочная селезенка может быть причиной возникновения болей в животе. Для установления локализации небольших участков селезеночной ткани наиболее целесообразно производить сканирование с введением меченных 99m Тс эритроцитов, которые были подвергнуты термической обработке, поскольку поврежденные эритроциты избирательно накапливаются в ткани селезенки. Эта методика сканирования является методом выбора, особенно при выполнении ОЭКТ. Однако специальная термическая обработка эритроцитов может быть произведена только в специализированных лабораториях, и поэтому данный метод применяется далеко не в каждом лечебно-диагностическом центре. В качестве метода первичного обследования, как правило, используется традиционное сканирование печени и селезенки. При обнаружении добавочной селезенки проводится соответствующая терапия (см. рисунок). Если при сканировании печени и селезенки добавочная селезенка не выявлена, выполняется исследование с введением меченных радиоактивным изотопом эритроцитов, подвергнутых термической обработке.

Добавочная селезенка у пациента, которому была произведена спленэктомия по поводу идиопати-ческой тромбоцитопенической пурпуры. Чрезвычайно высокая степень контрастирования, достигаемая при введении коллоидной серы, меченной 99m Тс, позволяет визуализировать даже небольшие участки ткани селезенки (стрелка) и удалять их в дальнейшем. Показаны изображения, полученные при сканировании в левой передней косой (LAO) и задней (PST) проекциях. Если при проведении исследования с введением меченной радиоактивным технецием коллоидной серы получен отрицательный результат, целесообразно провести высококонтрастное специальное исследование, например сканирование с введением меченных эритроцитов, подвергнутых термической обработке, которые избирательно накапливаются преимущественно в селезенке, что позволяет в большинстве случаев установить наличие добавочной селезенки

21. Какие радиоизотопные методы сканирования можно применять для обследования пациентов с воспалительными заболеваниями кишки и абсцессами брюшной полости?

Для обнаружения инфекционно-гнойных очагов в брюшной полости применяется сканирование с введением галлия-67, лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМРАО, и лейкоцитов, меченных индием-111.
Галлий-67 в норме выделяется в кишку, небольшое количество 99m Тс-НМРАО из лейкоцитов также попадает в кишку; поэтому данные препараты менее эффективны для выявления воспалительных очагов в брюшной полости. При сканировании с введением галлия-67 может возникнуть необходимость в выполнении аналогичных исследований в течение недели для оценки моторики кишечника. При этом очаги воспаления в брюшной полости могут быть выявлены достаточно четко. Недостатки сканирования с введением галлия-67 компенсируются относительно невысокой стоимостью данного исследования. Несмотря на большую лучевую нагрузку (эквивалентную лучевой нагрузке при выполнении 2-4 компьютерных томографии брюшной полости) этот метод используется достаточно часто. Исследования с введением лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМРАО и 111 In, более дорогостоящи и требуют специального оборудования.
Сканирование с введением лейкоцитов, меченных 111 Inкоторые в норме скапливаются только в печени, селезенке и костном мозге, является методом выбора при установлении локализации гнойно-инфекционных очагов в брюшной полости в тех случаях, когда компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование не позволяют поставить диагноз. В норме лейкоциты также поглощаются печенью и селезенкой, поэтому для получения ясной картины дополнительно проводится изотопное сканирование с введением коллоидной серы, меченной "Тс (традиционное сканирование печени и селезенки). Абсцессы печени и селезенки имеют вид "холодных" очагов при обычном сканировании печени и селезенки и вид "горячих" очагов при сканировании с введением лейкоцитов, меченных 111 In Недостатком метода также является необходимость проведения отсроченного сканирования через 24 ч для получения максимально достоверной картины. В течение 1 ч после парентерального введения лейкоцитов, меченных 99m Тс-НМРАО, данные сканирования четко коррелируют со степенью выраженности воспалительного процесса. Установленная локализация очагов воспаления в кишке совпадает с локализацией этих очагов, определенной при проведении других визу-ализирующих исследований. Поэтому данный метод сканирования может применяться для неинвазивного мониторирования. В качестве радиофармакологического препарата предпочтительнее использовать лейкоциты, меченные 111 In потому что этот метод наиболее чувствителен и его применение связано с наименьшей лучевой нагрузкой.

22. Целесообразно ли применение радиоизотопных методов сканирования при постановке катетеров для артериальной перфузии?

При установке артериальных катетеров, обеспечивающих перфузию печени, часто возникают сложности вследствие случайного обнаружения недиагностированных системных шунтов, смещения катетера и неизбежной сопутствующей перфузии областей, в которых нежелательно создавать высокую концентрацию высокотоксичных хи-миотерапевтических препаратов. Введение в катетер макроагрегированного альбумина (МАА), меченного 99m Тс, вызывает микроэмболизацию на уровне артериол и позволяет получить изображение, по которому можно судить о площади участка перфузии, особенно при применении ОЭКТ. С помощью данной методики невозможно получить достоверные результаты при использовании рентгеноконтрастного вещества, так как оно быстро разводится на уровне артериол.

23. Целесообразно ли использовать радиоизотопные методы сканирования при установлении локализации источника желудочно-кишечного кровотечения или же в данном случае достаточно применения более простых методов?

Сканирование с введением эритроцитов, меченных 99m Тс, при выявлении транзиторных кровотечений является в большинстве случаев более чувствительным методом, чем ангиография (см. рисунок). Ранее существовало правило, согласно которому выявление источника желудочно-кишечного кровотечения с помощью радиоизотопных методов сканирования должно было всегда проводиться в качестве скринингового метода и предшествовать выполнению ангиографии. В настоящее время данное правило не всегда соблюдается. Однако при установлении локализации источника кровотечения радиоизотопное сканирование может оказаться полезным во многих случаях. Зная преимущества и недостатки всех методов, специалист может выбрать наиболее адекватное исследование в каждом конкретном случае.

Кровотечение из тонкой кишки. После безрезультатного эндоскопического исследования на фоне продолжающегося кровотечения пациенту было выполнено радиоизотопное сканирование с введением меченных "Тс эритроцитов, в результате чего удалось обнаружить источник кровотечения, визуализирующийся вблизи селезенки (большая стрелка). При повторном сканировании, проведенном через 85 мин, было определено продвижение изотопа по тонкой кишке (маленькие стрелки) по направлению к нижнему правому квадранту брюшной полости. Эти данные подтвердили, что источник кровотечения находится в тонкой кишке. Во время операции было обнаружено, что источником кровотечения является низкая язва двенадцатиперстной кишки. (В - мочевой пузырь; АС - восходящая ободочная кишка)

24. Какие радиоизотопные методы сканирования целесообразно применять для выявления источника кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта?

Хорошо известно, что установление локализации источника острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта сопряжено со значительными трудностями. Точное определение причины кровотечения часто не имеет значения для выработки лечебной тактики, так как лечение в любом случае подразумевает резекцию участка толстой кишки. Даже остро возникающие и интенсивные кровотечения нередко являются преходящими и поэтому часто не выявляются при выполнении ангиографии; в таких случаях кровотечение диагностируют по наличию в просвете кишки крови, обнаруженной при проведении эндоскопического исследования. Достаточно сложно выявить источник кровотечения, локализующийся в дистальных отделах тонкой кишки, недосягаемых для эндоскопа.
В настоящее время для установления локализации источника кровотечения из желудочно-кишечного тракта применяются два метода: кратковременное сканирование после введения коллоида, меченного 99m Tc, и долговременное сканирование после введения эритроцитов, меченных 99m Tc Несмотря на теоретические преимущества применения коллоидного раствора с 99m Tc при выявлении небольших кровотечений, данный метод имеет характерное для ангиографии ограничение, связанное со временем пребывания препарата в кровеносном русле (несколько минут). Сканирование с введением эритроцитов, меченных 99m Tc является более предпочтительным методом, так как вводимый препарат в течение длительного времени сохраняется в кровеносном русле (это время определяется периодом полураспада радиоактивного изотопа), что при проведении долговременного сканирования позволяет выявлять скопления радиоактивной крови в просвете кишечника.
Данная методика стала широко применяться после того, как in vitro были получены эритроциты, меченные технецием-99т. Разработка методики получения меченных клеток in vitro имела большое значение, ведь неадекватная метка эритроцитов in vivo может быть причиной артефактов, связанных с выделением эритроцитов через желудок и с мочой. Пациенту вводят меченные радиоактивными изотопами эритроциты, после чего получают серию последовательных компьютерных изображений. Исследование занимает 90 мин и более. При использовании компьютера чувствительность данного метода при определении локализации источника кровотечения выше, чем при использовании кинетоскопа.

25. Как с помощью радиоизотопных методов сканирования оценить функциональную состоятельность перитонеально-венозного шунта?

При увеличении объема живота у пациентов с перитонеально-венозным шунтом (LeVeen или Denver) прежде всего следует оценить функциональную состоятельность шунта, поскольку количество жидкости в брюшной полости может увеличиваться в результате нарушения проходимости шунта. Если шунт изготовлен из рентгенонегативного материала, рентгенографические исследования применять нельзя, и в любом случае для проведения таких исследований необходимо выполнять катетеризацию шунта. Поскольку жидкость по шунту протекает только в одном направлении, то очень сложно оценить функциональную состоятельность шунта при ретроградном введении контрастного вещества. Состоятельность шунта можно оценивать при внутриперитонеальном введении 99m Tc-МАА и при последующем сканировании грудной клетки через 30 мин. При этом сам шунт может не визуализироваться, но определяется проникновение 99m Tc-МАА в артериолы легких, что свидетельствует о проходимости шунта.

Имеются "слепые" участки вокруг печени и селезенки Данный метод не позволяет установить локализацию источника транзиторного кровотечения без многочисленных повторных инъекций

Сканирование с введением эритроцитов, меченных 99m Tc

Наиболее чувствительный метод при выявлении источников транзиторных кровотечений Данный метод позволяет выполнить несколько сканирований в течение суток

Относительно неинвазивный метод

Процесс метки эритроцитов длительный (20-45 мин) Повторное сканирование не позволяет точно установить локализацию источника кровотечения, так как кровь в просвете кишки продвигается быстро Имеются "слепые" участки вокруг печени и селезенки

Ангиография

Данный метод может использоваться для лечения (введение вазопрессина, Gelfoam)

Метод нечувствителен, если во время введения контрастного препарата кровотечение не интенсивное Инвазивный метод

26. Можно ли обнаружить злокачественные новообразования в брюшной полости с помощью радиоизотопных методов сканирования?

Традиционно неспецифическим маркером новообразований и инфекционных очагов считается галлий-67. Этот изотоп применяется при подозрении на наличие злокачественной опухоли. Данный метод не позволяет определить стадию развития опухоли, но он полезен в тех случаях, когда необходимо выяснить, не возникли ли рецидивы гепатомы, ходжкинских и неходжкинских лимфом, поскольку при проведении анатомических исследований достаточно сложно отличить некроз и рубцовые изменения от рецидива опухоли. Трудности при использовании этого метода обусловлены различной степенью поглощения препарата опухолями и выделением препарата в просвет толстой кишки. Основная сложность заключается в том, чтобы отдифференци-ровать проявления функциональной активности неизмененной кишки от проявлений функциональной активности опухолевых клеток. Для этого применяется ОЭКТ, причем исследования проводятся в течение недели (за это время галлий-67 выводится из просвета кишки).
Недавно полученные для визуализации опухолей нервного гребня препараты 111 In-пентреотида и 131 I-MIBG открывают новые возможности исследования этих опухолей, которые чрезвычайно трудно выявить. Сканирование с введением 131 I-MIBG, который является аналогом допамина, особенно информативно в качестве дополнения к компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при выявлении карциноидных опухолей, нейробластом, параганглием и феохромоцитом. Сканирование с введением 111 In-октреотида, который является аналогом соматостатина, также является высокочувствительным и специфичным методом при выявлении опухолей нервного гребня. При использовании этого метода часто обнаруживается скрытая патология, не диагностируемая с помощью других методов визуализации, нередко подтверждается предварительный диагноз, поставленный на основании данных компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, диагностируются гастринома, глюкагонома, параганглиома, феохромоцитома, карциноид, ходжкинс-кие и неходжкинские лимфомы.
Недавно получены меченные радиоактивным изотопом антитела 111 In-сатумомаб. Их использование оказалось чрезвычайно эффективным при обследовании пациентов с повышенным содержанием карциноэмбрионального антигена и раком толстой кишки, который не выявляется при использовании других методов; пациентов, у которых выявлен рецидив опухоли; пациентов, у которых при проведении обычного обследования получены сомнительные результаты. При сканировании с введением 111 In-сатумомаба часто выявляются скрытые заболевания. Кроме того, данные, полученные при использовании этого метода, в значительной степени влияют на тактику лечения большинства пациентов с первичными опухолями толстой кишки и с их рецидивами.

Разделы