Нужна ли пациенту трансплантация десны? Пересадка соединительной ткани Пересадка десны сколько времени занимает.

Наиболее эффективным методом хирургического лечения при тяжелых и обширных ожогах конъюнктивы и роговицы является операция пересадки слизистой. Замещая погибшую конъюнктиву глазного яблока, пересаженная слизистая предупреждает развитие симблефарона и в то же время способствует улучшению трофики роговицы. Поэтому операция пересадки слизистой особенно показана при ожоге глазного яблока с глубоким поражением роговицы и области лимба (роговица приобретает вид фарфоровой пластинки).

Для пересадки используют лоскут слизистой, взятой с губы больного (по Денигу), или лоскут трупной конъюнктивы, консервированной при 2°-4°С (выше нуля) в течение 1-4 дней. Операцию рекомендуется производить в первые часы после ожога (не позже 24-36 часов).

Так как слизистая губы , пересаженная на , в дальнейшем выделяется своим красным цветом, а трупная коньюнктива спустя некоторое время рассасывается (Л. В. Зенкина и др.), некоторые авторы предлагают использовать для пересадки на глазное яблоко при тяжелых ожогах лоскут коньюнктивы, взятый у пациента со второго, здорового, глаза (Спэт, Лихей). Однако это предложение вряд ли может быть широко реализовано при боевых поражениях.

Сорсби и Симоне пересаживали на обожженное глазное яблоко оболочку эмбриона (амнион) и получили хорошие результаты. Вопрос о преимуществах этого материала для пересадки на глазное яблоко по сравнению со слизистой губы или трупной конъюнктивой нуждается в проверке.

Операция пересадки слизистой с губы производится под местной капельной анестезией 0,1-0,25% раствором дикаина. Под слизистую нижней или верхней губы вводят 1,5-2 мл 2% раствора новокаина с адреналином. Иссекают полоску пораженной (некротизированной) конъюнктивы концентрично к лимбу. После этого отсепаровывают тонкий лоскут слизистой с губы, используя кровоостанавливающий окончатый пинцет.

Освободив лоскут от остатков клетчатки, укладывают его на обнаженный участок склеры, замещая таким образом удаленную часть конъюнктивы. Трансплантат нужно пришить к эписклере или к сухожилиям прямых мышц несколькими тонкими шелковыми швами. Край лоскута не должен заходить на роговицу. Если пострадала вся конъюнктива глазного яблока, следует пересадить два лоскута, окружив ими роговицу.

За веки вводят синтомициновую или альбуцидную мазь и накладывают повязку на оба глаза на 1 день. В дальнейшем завязывают один глаз, ежедневно сменяя повязку. Швы с лоскута снимают через 5-6 дней.

Трансплантат обычно хорошо приживает, причем нередко наблюдается значительное просветление роговицы. Возможно, что пересаженный лоскут слизистой действует на сохранившиеся нервные рецепторы как слабый раздражитель, в результате чего улучшается трофика роговицы и ускоряется процесс ее регенерации. К тому же, как упоминалось, трансплантат предупреждает развитие сращений между глазным яблоком и веком на месте, где была сделана пересадка слизистой.

Комплексное лечение ожогов конъюнктивы и роговицы проводится в нашей клинике следующим образом. Наряду с местным лечением (синтомициновая или левомицетиновая мазь, кортизон, разделение склеек между веком и яблоком) больной с первого же дня получает витамины (А, В1, В2, С), а также внутривенные вливания 40% раствора глюкозы. В случае необходимости срочно производится операция по Денигу или другие операции (например, фиксация резиновой прокладки между нижним веком и яблоком) . В дальнейшем назначается тканевая терапия по В. П. Филатову, а также парафинотерапия.

При тяжелых ожогах роговицы были сделаны попытки хирургического вмешательства не только на конъюнктиве, но и непосредственно на роговице в виде несквозной (послойной) кератопластики. Мысль о возможности такой операции при ожогах роговицы высказывалась в свое время В. П. Филатовым и др. В 1956 г. Леви сообщил о 7 больных, которым он произвел несквозную пересадку роговицы после безуспешной консервативной терапии. Пораженные ожогом слои роговицы иссекались, и на их место пересаживался несквозной лоскут трупной роговицы соответствующей формы и величины.

Лоскут фиксировался на роговице «клеем» из тромбина и плазмы. Автор считает, что у всех 7 больных операция помогла спасти глаз от гибели.

Лощинина Татьяна Олеговна

Брайан С. Гурински

Являясь практикующим пародонтологом, я обнаружил, что для большинства стоматологов проблема выявления, диагностики и подбора возможных вариантов лечения рецессии десны остается темным лесом. В данной статье я надеюсь пролить немного света на этот предмет с точки зрения пародонтолога.

Мы выясним, что такое мукогингивальные дефекты (рецессия десны) и как их определять, что и где измерять, а также когда, зачем и как мы можем их лечить.

Термин «мукогингивальный» подразумевает область слизистой оболочки и ткани десны, соответственно мукогингивальный дефект - это дефект, поражающий либо слизистую оболочку, либо десну, либо обе эти ткани. Эта короткая статья сконцентрирована на проблеме рецессии десны, т. е. на участках с недостатком прикрепленной десны и возможно-кератинизированной десны.

Прежде чем углубляться в тему, необходимо вспомнить наиболее распространенную классификацию дефектов Миллера.

1 класс дефектов по Миллеру : Рецессия не выходит за пределы мукогингивального соединения, межзубные костные перегородки и мягкие ткани не нарушены. Возможно полное закрытие корней, особенно если рецессия не превышает 3 мм.

На рис. 1 обратите внимание, что рецессия не выходит за пределы мукогингивального соединения, где розовая ткань десны переходит в красную слизистую оболочку. Десневые сосочки в норме, нет черных треугольников. Здесь возможно стопроцентное закрытие корней.

2 класс дефектов по Миллеру : Рецессия может приближаться к мукогингивальному соединению или выходить за его пределы. Убыль межзубных костных перегородок и мягких тканей не отмечается. Полное закрытие корней возможно, если рецессия не превышает 3 мм.

На рис. 2 обратите внимание на то, что рецессия переходит за пределы мукогингивального соединения, но целостность десневого сосочка сохранена. В данном случае возможно полное закрытие корней.

3 класс дефектов по Миллеру : Рецессия приближается к мукогингивальному соединению или выходит за его пределы. Наблюдается убыль костной ткани и отсутствие десневых сосочков. Сильно дистопированные зубы и зубы с обнаженными корнями также входят в эту группу. Полное закрытие корней маловероятно.

На рис. 3 рецессия выходит за пределы мукогингивального соединения и имеет место потеря десневого сосочка (слева). Стопроцентное закрытие корня невозможно. На рис. 4 клык смещен в щечном направлении, поэтому закрытие корня не гарантировано.

4 класс дефектов по Миллеру : Рецессия выходит за пределы мукогингивального соединения, с убылью межзубных костной и мягких тканей. Также к этой категории относятся сильно дистопированные и зубы с потерей костного прикрепления (рис. 5). Данный вид поражения встречается у пациентов с генерализованным пародонтитом. Полное закрытие корней невозможно.

Определение мукогингивальных дефектов

Отсутствие прикрепленной десны является показанием к тканевой трансплантации. Некоторые врачи подсаживают ткань на участки с минимальным количеством прикрепленной десны (менее 2 мм). Вы наверняка подумали «Как это можно померить?»

Чаще всего это видно невооруженным глазом, но в некоторых случаях не все так просто. Если возникают сомнения, первым делом нужно определить мукогингивальное соединение - линию отделяющую слизистую оболочку от кератинизированной десны. В некоторых случаях - 2 и возможно 3, 4 классы по Миллеру - кератинизированной десны может не быть.

Для примера представим дефект 1 класса. Шаг 1 - измерить количество кератинизированной десны - розовая (рис. 6). Шаг 2 - измерить глубину пародонтального кармана. Если глубина кармана равна или превышает количество кератинизированной десны, необходима пересадка, т. к. в данном случае прикрепленная десна отсутствует (Поправка: существуют исключения из данного правила, например, пациент, уже перенесший лоскутную операцию, имеет прикрепленные ткани, но не имеет кератинизированной десны). Взглянем на ситуацию клинически.

Во-первых, измерим количество кератинизированной десны (рис. 6). Видна ли вам линия мукогингивального соединения? Я выделил ее на рис. 7. А на рис. 8 вы можете видеть, что зондирование выходит за пределы мукогингивального соединения, соответственно - глубина зондирования превышает количество кератинизированной десны, а значит прикрепленная десна отсутствует.

Еще один способ определить мукогингивальное соединение - с помощью зонда подтянуть слизистую оболочку кверху (рис. 9). Подтягиваться будет только не прикрепленная ткань, делая границу перехода хорошо заметной.

Причины для беспокойства

Почему мы должны лечить рецессию десны, тем более, если нет чувствительности зубов и жалоб на эстетический дефект? Дело здесь не в десне, а в кости. По мере убывания мягких тканей, убывает и кость. Поэтому, восстанавливая прикрепленную десну, мы останавливаем процесс убыли костной ткани (если нет пародонтита).

Мукогингивальные дефекты могут образоваться на любом участке зубных рядов, но наиболее характерны для их появления области премоляров, клыков, нижних резцов и медиальных корней моляров. Показания для трансплантации: нехватка прикрепленной десны (должна ли она быть кератинизированной?), рецессия, тонкий биотип десен, чувствительность корней, косметический дефект и возможность ортодонтического лечения в будущем.

Что вызывает рецессию

• Тонкий биотип ткани (возможно генетически обусловленный)
• Техника чистки зубов
• Положение зуба
• Перемещение зуба (да простят меня ортодонты)
• Болезни пародонта
• Травма
• Окклюзия?
• Прикрепление уздечек

Возможные варианты лечения

Существует множество различных техник и вариантов лечения десневой рецессии. Для краткости разделим их на техники с использованием собственных тканей пациента и те, в которых применяется донорская ткань. При использовании собственных тканей пациента, мы можем взять их с различных участков слизистой оболочки полости рта. Чаще всего это небная аутогенная десневая ткань (свободная десневая ткань) или аутогенная соединительная ткань (субэпителиальная соединительная ткань). В отдельных случаях возможно использовать единственно технику коронально смещенного лоскута или технику латерального лоскута на питающей ножке. Кроме того данные методики используются в комплексе с применением субэпителиального соединительнотканного трансплантата.

Изначально для лечения мукогингивальных дефектов использовался свободный десневой трансплантат. Данная техника используется до сих пор и гарантированно позволяет получить толстый бандаж кератинизированной десны. Ткань обычно забирают с твердого неба и пришивают в области отсутствия кератинизированной десны. К достоинствам данной техники можно отнести гарантированное получение зоны кератинизированной ткани и ее долгосрочную стабильность. Основными недостатками метода являются болезненность выздоровления и неудовлетворительный эстетический эффект (смешение цветов). Если поставлена цель не только закрыть корни, но и добиться эстетического эффекта, то данный метод не самый подходящий.

Спустя несколько лет после того как свободный десневой трансплантат был впервые описан Бьерном, был предложен субэпителиальный соединительнотканный трансплантат. Вместо забора эпителиальной ткани (свободный десневой трансплантат) стали забирать соединительную ткань, лежащую под эпителием (субэпителиальный соединительнотканный трансплантат). В результате этого выздоровление для пациента становится куда более безболезненным. Клинически данная методика обеспечивает лучшее сочетание цветов и покрытие корней. Основным недостатком метода является невозможность создания широкой зоны кератинизированной десны; хотя тот факт, что отсутствие кератинизированной десны вокруг зуба обязательно повлечет дальнейшую убыль тканей, является спорным.

Давайте посмотрим на разницу межу тем, где и как мы берем ткань, и как это выглядит после операции. На рис. 10 показано иссечение свободного десневого трансплантата, на рис. 11 - иссечение субэпителиальног соединительнотканного трансплантата.

До и после: Свободный десневой трансплантат

Обратите внимание на созданный десневой бандаж на рис. 12 и 13. В то же время на рис. 14 показан другой пример данной операции после заживления свободного десневого трансплантата. Обратите внимание на низкую сочетаемость цвета и на то, что области рецессии остались. (Данный клинический случай не из практики автора).

До и после: Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат

Обратите внимание на хорошее сочетание цветов и закрытие корней (рис. 15 и 16).

Использование донорской ткани

Вторая обширная категория методов лечения мукогингивальных дефектов - это методы с использованием донорских тканей. Многие врачи с успехом пользуются этими продуктами. Обычно ткань получают путем особой обработки дермальных клеток человеческого трупа, таким образом, чтобы врач смог использовать ее так же как и субэпителиальный соединительнотканный трансплантат, но без иссечения небного лоскута.

Основным достоинством использования донорской ткани является отсутствие необходимости иссекать небный лоскут, что обеспечивает безболезненность выздоровления, а также возможность закрытия более крупных областей, т. к. не существует лимита требуемых тканей, как в случае с аутогенными трансплантатами. К недостаткам относится дополнительная стоимость ткани и непредсказуемость прогноза.

Существуют также различные биологические препараты (Emdogain и Gem 21), применяемые в дополнение к трансплантатам или как самостоятельные средства лечения. Но углубленное освещение этих вопросов не является целью данной статьи.

Заключение

Необходимо научиться правильно определять мукогингивальные дефекты и вовремя лечить их или направлять пациента к пародонтологу. Множество различных вариантов лечения основаны на поставленных целях, желаниях пациентов и текущем состоянии зуба (какой класс дефектов по Миллеру).

Не так важно понимать современные техники, которые очень быстро сменяют друг друга в условиях современного рынка. Гораздо важнее вовремя распознавать и диагностировать дефекты, дабы не оставить их без лечения.

Д-р Брайан С. Гурински родился в Далласе, посещал колледж Техасского Университета в Остине. Продолжил образование в Baylor College of Dentistry в Далласе, где получил звание доктора дентальной хирургии.

После выпуска прошел трехлетнюю ординатуру по пародонтологии и имплантологии и получил сертификат пародонтолога в University of Texas Helth Science Center в Сан Антонио. Имеет частную практику в Денвере и Сентенниале, Колорадо.

Перевод выполнен Татьяной Лощининой специально для портала сайт.

СЛИЗИСТО-ДЕСНЕВЫЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ РЕЦЕССИИ

Показания

Рецессия (атрофия) десны является патологическим изменением слизисто-десневого комплекса. Рецессия может произойти в результате натяжения уздечки или десневых тяжей. Обнажение корней может привести к возникновению косметических дефектов или гиперчувствительности. Для достижения долгосрочного положительного результата исключительно важно выявление и устранение этиологических факторов рецессии десны (выступающие корни зубов, уздечка, агрессивная чистка зубов, нависающие края или контуры реставраций).

Цели

• Создание достаточной ширины и/или толщины кератинизированной прикрепленной десны.
• Устранение натяжения свободного десневого края уздечкой или прикреплением мышц.
• Устранение рецессии.
• Создание нового десневого прикрепления на более корональном уровне.

К вмешательствам для коррекции слизисто-десневых дефектов относятся пересадка трансплантата на ножке и пересадка свободных трансплантатов мягких тканей. Трансплантаты на ножке бывают латерально смещенными и коронально смещенными. Свободные трансплантаты мягких тканей бывают десневыми и субэпителиальными соединительнотканными. Кроме того, для устранения слизисто- десневых дефектов могут быть использованы и другие материалы, такие как аллогенная лиофилизированная кожа и мембраны.

Методики

Латеральное смещение лоскута

Латерально смещенный лоскут используют для репозиции десны из области в проекции соседнего зуба или из участка адентии в принимающую область. Такое вмешательство можно выполнить для закрытия рецессии только в области одного-двух зубов и при условии наличия в донорском участке кератинизированной ткани достаточной ширины и толщины. Кроме того, для правильного выполнения операции латерального смещения лоскута необходимо наличие достаточной глубины преддверия. При использовании в качестве донорского участка прилегающей к зубу области необходимо убедиться в наличии здесь здоровой плотной широкой кератинизированной десны без дефектов подлежащей кости (окончатых или щелевидных).

Показания

Выполнение операции латерально смещенного лоскута показано для достижения следующих целей:

• Закрытие локальных рецессии (при условии более коронального расположения десны в межзубных участках).

Можно использовать полнослойный или расщепленный лоскут. Оба типа лоскутов позволяют достичь желаемых результатов, однако, результаты исследований, посвященных устранению рецессии, показывают, что латеральное смещение полнослойного лоскута позволяет достичь лучшего соединительнотканного прикрепления. Использование расщепленного лоскута может быть показано для предотвращения атрофии кости в донорском участке (особенно, в проекции корня). Обычно, удается достичь закрытия 70% обнаженной поверхности корня. Однако столь же часто возникает рецессия в донорском участке (приблизительно на 1 мм).

При латеральном смещении лоскута используется следующая методика:

• После проведения местного обезболивания нужным скальпелем (наиболее часто используют №№15 или 15с) сделайте V-образный разрез и создайте скошенный край раны в принимающей области. Край лоскута (область наложения шва) должен располагаться над костью.
• С помощью кюрет удалите иссеченную ткань и проведите сглаживание цемента до достижения гладкой и плотной поверхности.
• Проведите вертикальный разрез на расстоянии, по меньшей мере, в 1,5 раза превышающем ширину принимающей области. Разрез должен быть немного скошен по направлению к принимающему ложу.
• Аккуратно, стараясь не повредить основания (т.е. кровоснабжения) лоскута, сформируйте слизисто-надкостничный или слизистый лоскут. Рекомендуется сформировать комбинированный лоскут - слизистый в области десны и слизисто-надкостничный в области альвеолярной слизистой. Для смещения лоскута в принимающую область без натяжения необходимы достаточные глубина преддверия и подвижность ножки.
• Расположите лоскут так, чтобы он полностью перекрывал дефект. При наличии натяжения лоскута при оттягивании губы или щеки необходимо провести дополнительное отсечение и откидывание лоскута у основания.
• Фиксируйте лоскут швами так, чтобы он перекрывал поверхность корня на нужном уровне. Наложите узловые швы (рекомендуется использовать шовный материал толщиной 5-0), начиная в апикальной и заканчивая в корональной части. Обычно нет необходимости накладывать более двух-трех швов. Во избежание апикального соскальзывания лоскута вокруг шейки зуба накладывают обвивной шов. Особенное внимание нужно уделять наложению швов в апикальной части для иммобилизации лоскута по всей длине и фиксации его к подлежащему ложу с медиальной и дистальной стороны.
• Аккуратно, но плотно надавите на лоскут нетканной салфеткой, смоченной в стерильной воде или физиологическом растворе.
• Для защиты лоскута нанесите пародонтологическую повязку. Повязка не должна смещать лоскут или давить на его основание. Давление в основании лоскута может привести к нарушению кровоснабжения корональной части лоскута и привести к его некрозу.
• Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта. В течение, по меньшей мере, 3 месяцев нельзя зондировать карманы в области операции.

При правильном выполнении латерально смещенный лоскут позволяет эффективно увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны или устранить рецессию десны в случае наличия в донорском участке достаточной ширины кератинизированной десны.

Двойной сосочковый лоскут

Показания

Двойной сосочковый лоскут представляет собой модификацию латерально смещенного лоскута. Двойной сосочковый лоскут может быть использован для устранения узкой рецессии десны при наличии достаточного количества здоровой десны в межзубных промежутках, прилегающих к принимающей области, и минимального количества кератинизированной десны в проекции корней. Подобная манипуляция может быть выполнена в небольшом количестве клинических ситуаций, поскольку чаще всего рецессии слишком широки, что не позволяет задействовать прилегающие сосочки. Многие клиницисты отмечают ограниченную практическую эффективность методики двойного сосочкового лоскута.

Свободный десневой трансплантат (лоскут)

Показания

Пересадка свободного десневого трансплантата является исключительно многообразной и эффективной методикой и используется для следующих целей.

• Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны.
• Устранение аберрантной уздечки или прикреплений мышц.
• Увеличение глубины преддверия.
• Устранение небольшой рецессии десны.

Исследования показали эффективность применения методики для достижения трех первых задач. В тех же исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность использования свободных десневых трансплантатов для устранения узких рецессии и недостаточная эффективность при устранении широких рецессии десны.

Методика пересадки свободного десневого трансплантата заключается в следующем:

• После проведения местного обезболивания нужным скальпелем сделайте внутренний скошенный разрез на 1 мм корональнее слизисто-десневого соединения. Это может привести к резекции тонкой полоски десны (воротника).
• Острым методом отсеките ткани вблизи поверхности кости, оставляя тонкое неподвижное соединительнотканное ложе, прикрепленное к кости. Проведите разрез вдоль вовлеченных зубов. Подготовьте ложе, удаляя излишки соединительной ткани помощью офтальмологических ножниц или тканевых щипцов. Необходимо иссечь все мышечные волокна Оголение кости не приводит к ухудшению результата.
• По выбору можно провести фенестрацию надкостницы, обнажая тонкую горизонтальную полоску кости вблизи апикальной границы принимающего ложа. Слизистый лоскут в области губы или щеки может быть фиксирован тонкими резорбируемыми швами к откинутой надкостнице апикальнее фенестрации.
• Подготовьте шаблон принимающего ложа из стерильной упаковки лезвия или шовного материала.
• Поместите шаблон в донорском участке (область адентии или небо) и обведите шаблон скальпелем немного отступив от его границ. При использовании неба в качестве донорской области забор трансплантата нужно проводит аккуратно, избегая захвата трансплантатом складок или повреждения крупных кровеносных сосудов.
• Отсеките донорскую ткань скальпелем или одним из инструментов, специально предназначенных для забора тонкого слоя ткани. Толщина трансплантата должна составлять 1,0-1,5 мм, а ширина быть такой, чтобы полностью перекрывать принимающее ложе. Обеспечьте гемостаз тканей в донорском участке. С этой целью предпочтительно пользоваться хирургической каппой в комбинации с гемостатическими средствами.
• В случае использования неба в качестве донорского участка и, при необходимости, для создания равномерной толщины трансплантата удалите некоторый слой ткани с внутренней части трансплантата.
• Промойте внутреннюю часть трансплантата и принимающее ложе стерильной водой или физиологическим раствором для удаления сгустков и кусочков тканей. Формирование сгустка препятствует питанию трансплантата (диффузии питательных веществ), что приводит к некрозу трансплантата до его реваскуляризации.
• Фиксируйте трансплантат швами в корональной части. Кроме того, лучшей адаптации трансплантата способствует наложение наружного давящего вертикального шва.
• Аккуратно, но плотно в течение 2-3 минут надавите на трансплантат смоченной в стерильной воде или физиологическом растворе марлевой салфеткой. Это способствует образованию фибринового сгустка и прочному объединению трансплантата с принимающим ложем.
• Поверх операционного поля аккуратно нанесите защитную повязку. Старайтесь не сместить трансплантат во время наложения повязки.
• Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта. Проинформируйте пациента об «омертвевшем» виде поверхности трансплантата в конце первой недели после операции, а также о том, что пациент должен избегать воздействия на трансплантат до полного клинического заживления. В течение, по меньшей мере, 3 месяцев нельзя зондировать карманы в области операции.

Период заживления в области подсадки обычно протекает без осложнений. Через неделю после операции эпителий трансплантата слущивается и принимает серо-белый оттенок. К этому моменту большая часть трансплантата срастается с ложем. Большее количество проблем возникает со стороны донорского участка, поскольку здесь присутствует крупная обнаженная область, которой предстоит грануляция и эпителизация. Удержание повязки на небе затруднено, поэтому многие стоматологи изготавливают пластмассовые каппы для защиты донорской области на небе в период заживления.

Обычно, при создании достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны в течение первого года после операции происходит корональное смещение тканей десны (до 1 мм). Такой феномен называют наползанием прикрепления. Подобное наползание может привести к полному или частичному закрытию обнаженной поверхности корня.

Коронально смещенные лоскуты

Другим альтернативным способом устранения рецессии десны является методика коронального смещения лоскута. Корональному смещению лоскута часто предшествует пересадка в область предполагаемого смещения свободного десневого трансплантата для увеличения зоны кератинизированной десны. Данная методика и латеральное смещение лоскута имеют одинаковую эффективность при закрытии корня.

Методика

• Сделайте пересадку свободного десневого трансплантата апикальнее зоны рецессии. Период заживления составляет от 6 до 8 недель.
• После местного обезболивания сформируйте слизисто-надкостничный лоскут с помощью вертикальных послабляющих разрезов (для высвобождения и обеспечения возможности коронального смещения лоскута).
• Проведите сглаживание поверхности корня с помощью кюрет.
• Для закрытия корня фиксируйте лоскут с помощью швов в более корональном положении.
• Аккуратно, но плотно надавите на лоскут в течение 2-3 минут. Это позволит обеспечить гемостаз и минимизировать размер кровяного сгустка.
• Нанесите необходимую пародонтологическую повязку.
• Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта.

Другие методики для закрытия рецессии корня

Другие факторы, способные повлиять на результат слизисто-десневых вмешательств, в основном имеют отношение к попыткам закрытия корня. Во-первых, следует принимать во внимание проведение операций в области эндодонтически леченных зубов. Данные исследований и клинические результаты достаточно противоречивы, однако некоторые исследования показывают, что операции, направленные на устранение рецессии у эндодонтически леченных зубов, так же эффективны, как у живых. Еще одним фактором, способным повлиять на успех закрытия рецессии, является способ обработки поверхности корня. Цемент и дентин, контактирующие с полостью рта, абсорбируют эндотоксины и другие вещества, которые могут повлиять на фибробласты и эпителиальные клетки. В качестве общего правила для элиминации токсичных агентов и сглаживания выступающих частей корня удаляют достаточное количество структур зуба с помощью агрессивной инструментальной обработки и сглаживания поверхностей корней. Иногда проводят минимальную одонтопластику корня. Обработка корней химическими средствами, например лимонной кислотой, может повысить эффективность вмешательства, однако такую обработку необходимо проводить с крайней осторожностью, поскольку в послеоперационном периоде может возникнуть гиперчувствительность частей зуба, не закрытых десной. Кроме того, большинство исследователей пришли к заключению, что у курильщиков эффективность вмешательств, направленных на закрытие рецессии, ниже, чем у пациентов, не употребляющих табак, что происходит в результате длительного влияния курения на ткани.

УСТРАНЕНИЕ ДРУГОЙ ДЕСНЕВОЙ ПАТОЛОГИИ

Аберрантная уздечка может быть устранена посредством иссечения с погружением уздечки в губу или щеку с последующим заживлением мягких тканей с одновременной пересадкой свободного десневого трансплантата или без нее. Иногда уздечка бывает настолько большой (особенно, верхней губы или языка), что необходимо проводить ее полное иссечение и ушивать рану. Такое вмешательство называют френэктомией.

• После проведения местного обезболивания производят захват уздечки у основания изогнутым гемостатическим зажимом. Ткани иссекают с помощью ножниц над и под гемостатом до его высвобождения.
• Ножницами иссекают плотные волокна, оставшиеся в ране. Отводя губу и щеку, определяют остаточное натяжение надкостницы.
• По краям ромбовидного разреза накладывают швы, сопоставляя края раны. Это позволит снизить дискомфорт в послеоперационном периоде и ускорить заживление.
• Удаление швов проводят через 7-10 дней.

Другая методика устранения аберрантной уздечки заключается в пересадке свободного десневого трансплантата в область приложения натяжения уздечки. Такая методика не только позволяет устранить уздечку, но и увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны, что предотвращает повторное возникновение патологического натяжения уздечки.

СУБЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ

Пересадка субэпителиального соединительнотканного трансплантата - это один из самых эффективных методов закрытия рецессии десны в области корня. Успех методики заключается в обеспечении двух источников кровоснабжения: со стороны подлежащего соединительнотканного ложа и надлежащего лоскута. Методика показана для устранения локальной и множественной рецессии десны.

Пересадка соединительнотканного трансплантата заключается в следующем:

• После местного обезболивания с помощью вертикальных разрезов формируют расщепленный лоскут. Лоскут должен быть шире рецессии на ползуба в медиальном и дистальном направлении. Необходимо оставлять межзубные сосочки интактными, а для обеспечения возможности коронального смещения лоскут нужно формировать дальше линии слизисто-десневого соединения.
• Проводят тщательную санацию поверхности корня и устраняют выступающую часть корня.
• Производят забор трансплантата из донорского участка. Идеальным донорским участком (из-за толщины) является участок неба, прилегающий к премолярам. В переднезаднем направлении вдоль кости неба проводят два параллельных горизонтальных разреза, так чтобы иссечь клин соединительной ткани. Лоскуты в донорском участке могут быть ушиты с применением гемостатических средств или без них. При желании, с трансплантата можно удалить эпителий. Оставив эпителиальную границу, после ушивания она должна располагаться ближе к корональной части.
• Трансплантат располагают над обнаженной поверхностью корня и фиксируют швами к принимающему ложу. Надлежащий лоскут смещают коронально, закрывая трансплантат как можно лучше, после чего фиксируют швами.
• Для формирования фибринового сгустка на лоскут аккуратно надавливают, а затем накладывают соответствующую пародонтологическую повязку.
• Удаление повязки и швов производят через 7-10 дней. Десна в области трансплантации может быть довольно толстой, но с течением времени толщина тканей снижается. Для реконтурировки десны в области пересадки трансплантата может понабиться проведение гингивопластики.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray

Этот раздел мы считаем необходимым выделить, так как он имеет свои особенности. Свободная пересадка слизистой весьма ограничена, так как не представляется возможным получить ее в достаточном количестве. Так, слизистую щек или губ можно использовать только для замещения небольших дефектов (например, дефектов слизистой век). Такая необходимость бывает в случаях создания века при сохранившемся глазе. Слизистую из полости рта можно применить для пересадки в носовую полость после иссечения рубцов. Слизистую со щек или губ лучше всего брать бритвой или скальпелем, подложив палец руки под кожу щеки или губы (рис.81), вследствие чего слизистая выпячивается и натягивается. Лоскут должен быть тонким, без подслизистого слоя. Приживает слизистая почти всегда хорошо. При пересадке на веки последние следует сшить, чтобы предупредить их движения и, следовательно, смещение трансплантата. При пересадке в нос слизистую следует рыхло придавливать марлей.

Очень часто хирурги вынуждены прибегать к замещению дефектов слизистой полости рта. Такие дефекты получаются преимущественно после иссечения рубцовых тяжей на ней, препятствующих раскрыванию рта, движениям языка, губ и т. д. (рис. 82). Замещение дефектов слизистой полости рта производится при помощи свободной пересадки кожи.

Первый удачно пересадил в полость рта лоскут кожи в 1916 г. венский врач Мошкович (по Рауэру и Михельсону). В Советском Союзе первую такую пересадку сделал в 1923 г. П. П. Львов.

Кожа в полости рта приживает очень хорошо, но только при условии обеспечения неподвижности лоскута в первые дни, что является довольно сложной задачей.

С целью фиксировать трансплантат берут кусок стента (материал для зубных слепков), завертывают его в марлю и опускают в горячую воду, удерживая 2-3 минуты марлю зажимом. Стент делается очень мягким и липким. Его вынимают и, после того как он слегка остынет, придают ему форму лепешки и прикладывают к дефекту слизистой. Подождав, когда стент затвердеет, его снимают и ополаскивают физиологическим раствором. На стенте получается отпечаток дефекта. В дальнейшем вырезают кожный лоскут, который накладывают на отпечаток на стенте раневой поверхностью кнаружи. Чтобы лоскут не сдвинулся во время обратного введения стента в рот, его обматывают на стенте тонким кетгутом или сшивают края лоскута (рис. 83) над стентом. После этого стент с укрепленным на нем кожным лоскутом вводят в рот таким образом, чтобы раневая поверхность кожи соприкасалась с раневой поверхностью дефекта. Для удерживания рта в открытом состоянии между зубами вставляют пробку, которая в то же время придавливает стент к щеке. Для фиксации стента можно также сшить над ним слизистую оболочку щеки.

При отсутствии зубов на обеих сторонах приходится прибегать к изготовлению специальных аппаратов, удерживающих стент.

Если дефект слизистой надо устранить в области переходной складки (vestibulum ), то стент поддерживают алюминиевой шиной, укрепленной на имеющихся зубах (рис. 84).

При очень больших дефектах слизистой оболочки, когда необходимо сформировать преддверие рта, можно изготовить зубной протез, на котором прикреплен соответствующей величины вкладыш из пластмассы, и обернуть его свободным лоскутом кожи (см. деформации челюстей).

В послеоперационном периоде через 8-12 дней после удаления стента из полости рта, рот следует держать открытым еще 4-5 дней, чтобы дать возможность пересаженному куску кожи окрепнуть и не сократиться. Это особенно важно при операциях по поводу рубцовых контрактур челюстей.

При использовании свободного кожного лоскута для образования глазного ложа лоскутом кожи обертывают заранее заготовленный вкладыш из пластмассы и над ним сшивают веки на 10-12 дней.

Вопрос о дальнейшей судьбе кожи, пересаженной в полость рта или носа, долго был спорным. Предполагали, что кожа, пересаженная в рот, постепенно должна превратиться в слизистую и даже приобрести все свойства последней. Однако гистологические исследования кусочков, пересаженных в рот, взятых даже через несколько лет, показали, что кожа остается неизмененной, сохраняя все потовые и сальные железы, а также луковицы волос.

Клинически мы всегда наблюдаем несколько измененную окраску пересаженной в рот кожи: она становится розоватой, более нежной, что объясняется постоянным слущиванием эпителия. С другой стороны, рост волос в полости рта продолжается, если лоскут был взят там, где росли волосы. Таким образом, в настоящее время считается установленным, что кожа, пересаженная в рот, никогда не превращается в слизистую оболочку.

Опыт нашей клиники и других (Э. А. Александрова, Н. И. Бутикова и др.) показал, что кожа, пересаженная в рот как в виде тонких лоскутов, так и в виде расщепленных (сетчатого слоя), приживает одинаково успешно.

31.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

♦ Свободная пересадка кожи

Метод свободной пересадки кожи в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области начал применяться с 1823 года когда Bunger Ch.H. пересадил взятый с бедра кусочек кожи во весь ее слой на нос. В 1869г. французский хирург Reverdin J.L. предложил срезать по­верхностные слои мелких кусочков кожи и пересаживать их на гранулирующую рану. Wolfe J.R. (1875) разработал технику свободной пересадки кожи во всю толщу и показания к ее примене­нию. Thiersh К. (1886) предложил способ пересадки тонких кожных лоскутов в целях эпителизации на больших участках. В развитии метода свободной пересадки кожи выдающаяся роль принадлежит русским хирургам - Пясецкому П.Я. (1870), Янович-Чайнскому СМ. (1871), Яценко А.С. (1871), Фомину И.Я. (1890) и другим ученым.

Схематическое строение кожи человека представлено на рис.31.5.1. На рисунке фигур­ными скобками и пунктиром обозначена толщина различных кожных саженцев применяемых для пересадок в челюстно-лицевой области. Толщина кожи челюстно-лицевой области в сред­нем равна 1 мм, но на различных участках лица и шеи она варьирует. Толщина кожи зависит от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей организма (местности проживания, ус­ловий работы и т.п.).

Рис. 31.5.1. Схематическое строение кожи

человека (Мухин М.В., 1962). Фигурными скобками и пунктиром показана толщина

различных кожных саженцев, применяемых для пересадок.

1 -эпидермис;

3 - подкожная жировая клетчатка;

4- фасция;

а - тонкий лоскут по Тиршу; б - расщеплен-ный лоскут; в - лоскут во всю толщу кожи;

г - лоскут кожи с подкожной жировой клет-чаткой.

Наиболее подходящими донорскими местами для пересадки кожи на лицо являются сле­дующие участки человеческого тела - заушная область, внутренняя поверхность плеча и бе­дер. Эти участки лишены волосяного покрова и по цвету более близкие к коже челюстно-лицевой области.

В настоящее время, в зависимости от толщины взятой кожи, применяются кожные лоску­ты следующих видов: расщепленные (тонкие, средние, толстые) и полнослойные лоскуты во всю толщу кожи (без подкожной жировой клетчатки и с тонким ее слоем).

Толщина тонкого расщепленного трансплантата кожи в среднем равна 0,2-0,3 мм (тонкий лоскут по Тиршу), среднего - 0,5 мм и толстого - около 0,8 мм. Разную величину расщеп­ленного кожного трансплантата можно получить с помощью дерматома, который был впервые предложен Padgett E.C. в 1939 году.

Показания к свободной пересадке кожи:

Для замещения дефектов и устранения Рубцовых деформаций слизистых оболочек по­лости рта и носа после операционной и неогнестрельной травмы, ожогов, воспалитель­ных процессов;

Для углубления преддверия полости рта при полной или частичной атрофии альвео­лярного отростка челюсти;

С целью образования ложа для глазного протеза;

Для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций лица и контрактур;

При травме мягких тканей, сопровождающихся дефектом кожных покровов;

После удаления келоидных рубцов;

При Рубцовых деформациях и выворотах век и губ;

Для закрытия гранулирующих ран и полостей, образующихся после удаления обширных капиллярных гемангиом, пигментных невусов, злокачественных опухолей и т.д.;

На этапах лечения термических поражений или гнойных ран.

Тонкие расщепленные кожные лоскуты (лоскуты по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Находят широкое применение для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В этих случаях пересадку кожи проводят на жестких вкладышах из стенса или мягких вкладышах из йодоформной марли. Термопластическую массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневым стенкам. После того как стене затвердеет, на его поверх­ность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к стенсу и прикреп­ляют на нем. Лоскут кожи должен вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фикси­руют в неподвижном состоянии и удаляют только через 8-10 дней.

При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Вначале лоскут имеет бледный, сухой и пергаментный вид. В дальнейшем са­женец постепенно становится более розовым и утолщается, а края лоскута переходящие на ок­ружающую ткань сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого лоскута является то, что со временем эти лоскуты имеют тенденцию к сморщиванию, которое происходит в ре­зультате рубцевания находящейся под лоскутом ткани. Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 месяца (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление обычно через 5-6 месяцев (в зависимости от вели­чины лоскута). Под влиянием давления, травмы или температурных воздействий лоскуты могут трескаться и изъязвляться, а в дальнейшем инфицироваться и расплавляться.

Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяются для замещения де­фектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ра­нах, а также для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран (на лице, голове и шее). В последних случаях применяется двухэтапная (отсроченная) пересадка кожи. Вначале проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептические обработки раневой поверхности, мазевые повязки, повязки с гипертони­ческим раствором хлорида натрия, избытки грануляций прижигают 25% раствором нитрата се­ребра. После того как рана покрывается тонкими грануляциями приступают к закрытию ее сво­бодным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к краям раны или к подлежащим тканям.

Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторич­ные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной пленкой и не пе­ревязывают до полного ее заживления под повязкой.

Пересадка кожи во всю толщу наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восста­навливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос. Автором пересадки полнослойной кожи является А.С. Яценко, который описал этот метод в 1871 году. Саженец из полнослойной кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Полнослойные лоскуты хорошо приживаются на рыхлой соедини­тельной ткани, фасциях и мышцах, а на жировой клетчатке, надкостнице, кости и гра­нуляционной ткани эти саженцы чаще не приживаются.

Рис. 31.5.2. Внешний вид больного с рубцовым выворотом нижнего века до операции и через 7 дней после свободной пересадки кожи (б).

Недостатком метода пересадки саженцев во всю толщину кожи является то, что рана на донорском участке после иссечения лоскута самостоятельно не эпителизируется, а должна быть зашита. Технически иссечение полнослойного лоскута кожи заключается в том, что обра­зец саженца вырезают из отмытой рентгеновской пленки и помещают на донорский участок. Иссечение кожи проводят с помощью скальпеля. По контуру шаблона рассекают кожу до под­кожной жировой клетчатки. С помощью пинцета приподнимают нижний край или угол лоскута и пилящими движениями скальпеля кожу отсекают от подлежащей жировой клетчатки. Транс­плантат, перенесенный на воспринимающее ложе, расправляют и фиксируют вначале наводя­щими швами, а затем накладывают окончательные узловые швы, с помощью которых плотно сопоставляются края раны и саженца. Операцию заканчивают наложением умеренно давящей асептической повязки. Первую перевязку проводят не ранее, чем на 7-8 день после операции. При пересадке лоскута на гранулирующие раны, на 3-5 день после операции следует проверить состояние трансплантата. При наличии гематомы или гнойного экссудата (нагноившейся гема­томы) саженец перфорируют для эвакуации содержимого, обрабатывают антисептиками и вновь накладывают повязку (рис. 31.5.2).

Ф. Буриан (1959) считает, что пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более бе­рет питательные вещества из собственной основы. По истечению 24-48 часов начинают про­растать тонкие кровеносные сосуды ложа к сосудам пересаженного трансплантата. Пересажен­ный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного натяжения, ве­личина которого должна быть равна натяжению кожи на первоначальном месте взятия транс­плантата, т.к. при сокращении лоскута уменьшаются или закрываются просветы пересеченных сосудов.

Условия необходимые для успешного проведения свободной пересадки кожи:

Асептичность места проведения пластики и донорского участка;

Тщательная подготовка ложа (полный гемостаз, иссечение рубцов на всю глубину, не должно быть неровностей и т.д.);

Правильное формирование кожного саженца (следует учесть возможность его после­дующего сокращения, бережное отношение к трансплантату, правильный подбор до­норского участка и т.д.);

Правильное размещение кожного саженца на воспринимающем ложе (тщательное со­прикосновение краев трансплантата и раны, умеренное и равномерное растяжение са­женца);

Обеспечение покоя и плотного соприкосновения кожного трансплантата с раневой по­верхностью воспринимающего ложа в течение всего периода приживления саженца за счет наложения повязки.

Свободная пересадка кожи на лицо и шею требует тщательного планирования и соблю­дения правил техники проведения оперативного вмешательства. Обильное кровоснабжение мягких тканей челюстно-лицевой области, с одной стороны может обеспечить хорошее прижив­ление трансплантата, а с другой - способствовать развитию гематомы, располагающейся под саженцем и ухудшающей его питание. Имеется возможность инфицирования за счет близкого расположения полости рта и носа. Подвижность тканей лица, в результате сокращения жева­тельных и мимических мышц (прием пищи, дыхание, речь, мимика), требуют обеспечение покоя и плотного соприкосновения саженца с раневой поверхностью ложа в течение всего периода приживления кожного трансплантата.

♦ Пересадка хряща

В восстановительной хирургии лица, благодаря своим биологическим свойствам, находит широкое применение хрящ. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, состоит из прочной и упругой ткани. В 1899 году Н. Mangoldt первый сделал свободную пересадку реберного хряща для за­мещения дефекта трахеи. Хрящ легко формируется и приобретает необходимую форму, при­живается почти не претерпевая изменений. Хрящ обладает большой жизнеспособностью и высокой сопротивляемостью к инфекции, легко приживает даже в малоблагоприятных условиях (под истонченной кожей). Он не всегда гибнет даже при развитии нагноения в области после­операционной раны. Хрящ не подвергается рассасыванию и не регенерирует, что имеет боль­шую ценность в пластической хирургии. После пересадки и приживления хрящ не меняет своей формы и величины.

Рис. 31.5.3. Внешний вид больного с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Рис. 31.5.4. Внешний вид больной с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Рис. 31.5.5. Внешний вид больной с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Неравномерное давление на хрящ на новом месте может вызвать его искривление, а также искривление возникает при сохранении в трансплантате надхрящницы (соединительнот­канной оболочки), которая со временем сморщивается и приводит к этому нежелательному ос­ложнению. Согласно исследованиям A.M. Солнцева (1964) доказано, что пересаженный хрящ, независимо от его вида и возраста больного, чаще всего не подвергается рассасыванию. Хрящ обладает маловыраженными антигенными свойствами. На новом месте он быстрее стареет (Ф. Буриан, 1959).

Для пересадки используется собственный {аутохрящ) реберный хрящ (чаще из VII реб­ра), трупный хрящ (первые сведения о пересадке трупного хряща для устранения деформации носа принадлежат Н.М. Михельсону и были опубликованы в 1931 году), замороженный и лиофипизированный (замороженный с последующим высушиванием в вакууме) аллохрящ.

Хондропластика используется для устранения седловидной деформации спинки носа или деформации крыла носа, при дефектах и деформациях нижнеорбитального края верхнечелю­стной и скуловой костей или нижней челюсти, при пластике ушной раковины, подбородка и нижнего века, врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета, а также для уст­ранения вторичных и остаточных деформаций лица после хирургического лечения врожденных несращений губы и неба (рис. 30.6.10, 30.6.11, 31.5.3-31.5.5).

♦ Пересадка кости

Первая свободная пересадка кости для замещения переднего отдела нижней челюсти была выполнена В.М. Зыковым в 1900 году. Трансплантат длиной 4 см был взят из переднего отдела неизмененного участка нижней челюсти и пересажен в область дефекта. Концы транс­плантата были помещены в углубления, сделанные во фрагментах нижней челюсти. Различают следующие виды пересадки тканей:

аутотрансплантация - пересадка собственной костной ткани;

аллотрансплантация - пересадка кости от одного человека другому;

имплантация - вживление в ткани чуждых организму материалов (пластмасс, биологи­чески неактивных металлов и др.).

Выделяют первичную костную пластику (дефект замещают сразу после ранения, уда­ления опухоли или другого опухолеподобного образования нижней челюсти) и вторичную ко­стную пластику (остеопластику выполняют через определенный срок после образования де­фекта).

Д
ля аутоостеопластики берется ребро (V, VI, VII, лучше справа, т.е. не со стороны распо­ложения сердца, чтобы послеоперационные боли не симулировали сердечную боль) или гре­бень подвздошной кости, а в некоторых случаях она проводится и кусочком (участком) тела нижней челюсти (рас. 28.1.10, 31.5.6). Ребро можно использовать как во всю его толщу, так и расщепленное. Для аллоостеопластики применяется консервированная (формалинизированная) или лиофилизированная (замороженная и высушенная в вакууме) нижняя челюсть, гре­бень подвздошной кости, ребро, бедренная или большеберцовая кость.

Рис. 31.5.6. Использование аутокос-ти (нижний край тела нижней челюс-ти) для костной пластики несросше-гося перелома.

В челюстно-лицевой хирургии для пересадки используются плоские кости (тазобедрен­ная, ребро, нижняя челюсть), т.е. кости образованные двумя пластинками компактного вещест­ва, между которыми находится тонкий слой губчатого вещества. Ребра имеют тонкие наружные компактные пластинки, а основная их часть - это губчатая кость. Пересаживать костные трансплантаты следует только на здоровую кость, скрепляя концы фрагментов (здоровой кости и саженца) различными металлическими скрепителями или формируя «замки» для соединения концов фрагментов (рис. 28.1.10, 31.5.6). Пересаженный костный трансплантат вызывает раз­дражение тканей ложа и эти клетки устремляются на него как на инородное тело (через 15 дней после пересадки кости начинается деструкция трансплантата, которая достигает своего макси­мума к концу второго месяца). В тоже время начинают активизироваться клетки, создающие но­вую кость, которые берут свое начало из самой основы трансплантата. Происходит регенера­ция кости (примерно через 6 месяцев), трансплантат утолщается и уплотняется. Если костные трансплантаты пересаживаются в мягкие ткани, например, в подкожную жировую клетчатку, то саженец подвергается рассасыванию.

Восстановительные и реконструктивные остеопластические операции на нижней челюсти и височно-нижнечелюстном суставе с использованием костных аллотрансплантатов, по мнению Н.А. Плотникова (1986), показаны при следующих повреждениях и их последствиях.

I . Артропластика височно-нижнечелюстного сустава ортотопическим алло-транс плантатом (трансплантатом, пересаженным на место удаленного участка челюсти) с го­ловкой нижнечелюстной кости, с восстановлением элементов сустава (суставной капсу­лы и латеральной крыловидной мышцы) показана при:

Кондилэктомии (по поводу посттравматического артроза или перелома мыщел-кового отростка);

Оскольчатом переломе головки нижней челюсти;

Переломе мыщелкового отростка (внутрисуставном, высоком, косом и застаре-лом) с вывихом головки.

II . Артропластика височно-нижнечелюстного сустава при удалении изменен-ных мыщелковых отростков по поводу анкилоза показана при:

Фиброзном анкилозе (пересадка полусустава - нижнего этажа сустава);

Костном анкилозе (пересадка полного аллогенного сустава).

III . Первичная одномоментная костная аллопластика показана при:

Оскольчатом переломе нижней челюсти с дефектом костной ткани;

Переломе, проходящем в области кисты;

Неправильно сросшемся переломе нижней челюсти;

Удалении обширного секвестра при посттравматическом остеомиелите.

IV . Вторичная костная пластика показана при:

Несросшихся переломах (ложных суставах);

Дефектах нижней челюсти протяженностью не более 5см в случае отсутствия выра­женных Рубцовых изменений в мягких тканях воспринимающего костного ложа.

V . Комбинированная пластика (ортотопический аллотрансплантат в сочетании с губчатым аутотрансплантатом) или аутопластика показана:

При дефектах протяженностью от 5 см до тотальных.

Противопоказания к проведению остеопластики нижней челюсти при травматических повреждениях, по мнению НА Плотникова (1986), связаны с нарушением общего состояния больного, а также с характером костного ложа (недостаток мягких тканей для покрытия транс­плантата, незакончившийся воспалительный процесс в области дефекта) или состоянием окру­жающих тканей (гнойничковые заболевания кожи лица). Согласно многолетним наблюдени­ям Н.А. Плотникова (1979, 1986) доказано, что не следует проводить артроостеопластику при дефектах ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка в детском возрасте, т.к. это вызывает замедление роста челюсти (на стороне операции) и приводит к ее дефор­мации. Детей с такими повреждениями должен лечить ортопед, а костную пластику необходи­мо отложить на несколько лет.

Рис. 31.5.7. Внешний вид больной с дефектом кончика носа до (а, б) и на 7-й день после пересадки комбиниро-ванного трансплантата, взятого с ушной раковины (в).

В последние годы, для костной пластики, находят все больше применение небиологиче­ские материалы (имплантаты), из которых изготавливают эндопротезы нижней челюсти и мы­щелкового отростка: сапфир (В.И. Куцевляк, Е.Н. Рябоконь, 1995), стеклокристаллический ма­териал «Биоситалл» (Э.У. Махкамов и соавт., 1995), кергап (А.А. Тимофеев, 1998), чистый титан и титан покрытый оксидом алюминия (А.А. Тимофеев и соавт., 1997,1998), пористый никелид титана (Ю.А. Медведев, 1995), биосовместимые остеокондуктивные полимеры (А.И. Неробеев и соавт., 1995) и др. Положительные отдаленные результаты применения эндопротезов из не­биологических материалов позволяют их широко внедрять в челюстно-лицевую хирургию для проведения костных пластических операций (рис. 28.1.13 - 28.1.14).

♦ Пересадка комбинированных трансплантатов

Комбинированными называют такие трансплантаты, которые состоят из разнородных тканей и пересаживаемых единым блоком. Впервые свободная пересадка комбинированного трансплантата была проведена К.П. Сусловым в 1898 году. Он успешно устранил дефект крыла носа после травмы путем свободной пересадки части ушной раковины. Операцию К.П. Суслова в некоторых учебниках называют именем König F., который описал аналогичное оперативное вмешательство, но только в 1902 году.

Операцию К.П. Суслова, выполняют для устранения дефектов крыла или кончика носа. Скальпелем освежают края дефекта, который обычно имеет треугольную или овальную форму. Измеряют размеры дефекта и зеленкой переносят их на отмытую рентгеновскую пленку. Из верхнесреднего отдела ушной раковины во всю ее толщу вырезают трансплантант и помещают его в дефект носа так, чтобы край хряща входил между наружным и внутренним слоями раны. Задняя поверхность ушной раковины всегда должна быть обращена кнаружи, а передняя - кнутри. Трансплантат тщательно фиксирует швами из тонкой полиамидной нити (рис.31.5.7 -31.5.11).

Рис. 31.5.8. Внешний вид больной с дефектом крыла носа до операции (а) и через 2 недели после свободной пересадки части ушной раковины (б).

Г.В. Кручинский (1978) разработал способ пересадки сложных трансплантатов для уст­ранения дефектов носа различной формы. Местом для взятия трансплантата является внут­ренний край ушной раковины. По мнению автора, именно в этом участке можно получить боль­шие по размеру трансплантаты, при этом сохранив размеры и форму донорской ушной ракови­ны.

Рис. 31.5.9. Внешний вид больной с дефектом крыла носа до (а) и через месяц после свободной пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (б, в).

Рис. 31.5.10. Внешний вид больного с дефектом кончика носа до операции (а) и через полгода после свободной пересадки части правой ушной раковины (б).

Рис. 31.5.11. Внешний вид больного с дефектом крыла носа до (а) и через один год после свободной пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (б).