Антигипертензивная терапия. Антигипертензивная терапия: что ждет в пути

β-Адреноблокаторы.

Диуретики (салуретики).

Антагонисты кальция.

Ингибиторы АПФ.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Прямые вазодилататоры.

α-Адреноблокаторы.

α2-Агонисты центрального действия.

Симпатолитики.

Активаторы калиевых каналов.

Вазоактивные простагландины и стимуляторы синтеза простациклина.

Основными группами гипотензивных средств в настоящее время считаются первые 4 группы: бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. При выборе гипотензивных средств учитываются способность препаратов оказывать влияние на гипертрофию левого желудочка, качество жизни, а также способность лекарственных препаратов оказывать воздействие на уровень атерогенных липопротеинов в крови. Следует принимать во внимание также возраст больных, выраженность сопутствующей ИБС.

Лечение β-адреноблокаторами

Некардиоселективные бета-адреноблокаторы

Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) - некардиоселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Назначается больным артериальной гипертензией вначале по 40 мг 2 раза в день, снижение АД возможно на 5-7-й день лечения. При отсутствии гипотензивного эффекта каждые 5 дней можно повышать суточную дозу на 20 мг и довести ее до индивидуальной эффективной. Она может колебаться от 80 до 320 мг (т.е. по 80 мг 4 раза в день). После достижения эффекта дозу постепенно понижают и переходят на прием поддерживающей дозы, которая обычно составляет 120 мг в сутки (в 2 приема). Капсулы пропранолола продленного действия назначаются 1 раз в сутки.

Надолол (коргард) - некардиоселективный бета-адреноблокатор продленного действия без внутренней симпатомиметической активности и мембраностабилизирующего эффекта. Длительность действия препарата составляет около 20-24 ч, поэтому его можно принимать 1 раз в сутки. Лечение начинают с приема 40 мг препарата 1 раз в день, в дальнейшем можно каждую неделю увеличивать суточную дозу на 40 мг и довести ее до 240 мг (реже - 320 мг).

Тразикор (окспренолол) - некардиоселективный бета-адреноблокатор, обладающий внутренней симпатомиметической активностью, назначается 2 раза в день. Выпускается в таблетках обычной длительности действия по 20 мг и продленного действия по 80 мг. Лечение начинают с суточной дозы 40-60 мг (в 2 приема) с последующим ее увеличением до 160-240 мг

Кардиоселективные бета- адреноблокаторы

Кардиоселективные р-адреноблокаторы избирательно блокируют бета1-адренорецепторы миокарда и почти не оказывают влияния на бета2-адренорецепторы бронхов, не вызывают сужения сосудов скелетных мышц, не ухудшают кровоток в конечностях, незначительно влияют на углеводный обмен и обладают менее выраженным отрицательным действием на липидный обмен.

Атенолол - кардиоселективный бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, лишен мембраностабилизирующего эффекта. В начале лечения назначается в суточной дозе 50 мг (в 1 или 2 приема). При отсутствии гипотензивного эффекта суточная доза может быть увеличена через 2 недели до 200 мг. Препарат обладает продленным действием и может приниматься 1-2 раза в сутки.

Тенорик - комбинированный препарат, содержащий 0.1 г атенолола и 0.025 г диуретика хлорталидона. Тенорик назначается по 1-2 таблетки 1-2 раза в день.

Метопролол (спесикор, бетаксолол) - кардиоселективый бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Препарат действует около 12 ч, назначается по 100 мг 1 раз в сутки или по 50 мг 2 раза в сутки. Через 1 неделю дозу можно увеличить до 100 мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза при постепенном увеличении - 450 мг.

Беталок дурулес - метопролол продленного действия. Выпускается в таблетках по 0.2 г. Лечение начинают с дозы 50 мг 1 раз в сутки и постепенно увеличивают дозу до 100 мг. При отсутствии гипотензивного эффекта суточную дозу повышают до 200 мг.

Корданум (талинолол) - кардиоселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью. Лечение начинают с приема 50 мг препарата 3 раза в день, в дальнейшем при необходимости суточную дозу повышают до 400-600 мг (в 3 приема).

Бетаксолол (локрен) - бета-адреноблокатор продленного действия с высокой кардиоселективностью. Гипотензивное действие препарата сохраняется в течение 24 часов, поэтому его можно назначать 1 раз в сутки. Эффект бетаксолола начинает проявляться через 2 недели, а через 4 недели достигает максимума. Начинают лечение с дозы 10 мг в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте через 2 недели от начала лечения дозу повышают до 20 мг в сутки (средняя терапевтическая доза), а при необходимости - постепенно до 30 и даже 40 мг в сутки.

Бисопролол - кардиоселективный бета-адреноблокатор продленного действия. Препарат назначается по 1 таблетке 1 раз в сутки, утром.

Бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами

Для лечения больных с артериальной гипертензией целесообразно использовать бета-адреноблокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами.

К бета-адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами относятся:

некардиоселективные (пиндолол, дилевалол, лабетолол, нипрандилол, проксодолол, картеолол);

кардиоселективные (карведилол, призидилол, целипролол, бевантолол).

Карведилол (дилатренд) - вазодилатирующий кардиоселективный бета-адреноблокатор, назначается в суточной дозе 25-100 мг (в 1-2 приема).

Лабетолол (трандат, албетол, нормодин) - некардиоселективный вазодилатирующий бета-адреноблокатор, применяется в суточной дозе 200-1200 мг (в 2-4 приема). Обладает внутренней симпатомиметической активностью и почти не влияет на уровень липидов.

Бевантолол - кардиоселективный вазодилатирующий бета-адреноблокатор продленного действия без внутренней симпатомиметической активности. Назначается по 100 мг 1 раз в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте можно повысить суточную дозу до 600 мг (в 1-2 приема).

Побочные действия бета-адреноблокаторов

Показания для длительной монотерапии гипертонической болезни бета-адреноблокаторами и факторы, влияющие на выбор препарата

Артериальная гипертензия с наличием гипертрофии миокарда левого желудочка; бета-адреноблокаторы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка и тем самым снижают риск внезапной смерти.

Артериальная гипертензия у молодых больных, ведущих, как правило, активный образ жизни. У таких больных обычно выявляется повышение тонуса симпатической нервной системы, активности ренина плазмы. Объем циркулирующей крови при этом не изменен или даже уменьшен. Бета-адреноблокаторы уменьшают симпатическую активность, тахикардию, нормализуют артериальное давление. Однако следует учитывать, что р-адреноблокаторы неблагоприятно влияют на липопротеины высокой плотности, могут вызывать нарушение половой функции и препятствуют занятиям спортом, так как снижают сердечный выброс.

Сочетание артериальной гипертензии со стенокардией напряжения. Бета-адреноблокаторы оказывают антиангинальный эффект. При этом неселективные адреноблокаторы предпочтительнее назначать некурящим больным с артериальной гипертензией, тогда как у курильщиков, по-видимому, следует отдавать предпочтение селективным адреноблокаторам (метопрололу или атенололу).

Длительное лечение больных артериальной гипертензией, которые перенесли трансмуральный инфаркт миокарда. Согласно результатам контролируемых исследований, в этой ситуации следует применять адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, надолол, соталол, тимолол, атенолол) на протяжении не менее 1-3 лет независимо от наличия или отсутствия стенокардии.

Артериальная гипертензия в сочетании с аритмиями сердца, прежде всего суправентрикулярными, а также с синусовой тахикардией.

У больных артериальной гипертензией в сочетании с дислипидемией, особенно у лиц молодого возраста, предпочтение следует отдавать кардиоселективным адреноблокаторам, а также препаратам с внутренней симпатомиметической активностью или вазодилатирующим действием.

При сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом не следует назначать некардиоселективные адреноблокаторы, которые способны нарушать обмен углеводов. Наименьшее влияние на обмен углеводов и секрецию инсулина оказывают селективные адреноблокаторы (атенолол, ацебуталол, метопролол, талиндол) или адреноблокаторы с выраженной внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол).

У больных артериальной гипертензией и дисфункцией печени следует применять меньшие, чем в обычных условиях, дозы липофильных адреноблокаторов (пропранолола, метопролола) или назначать гидрофильные препараты (надолол, атенолол и др.), которые не подвергаются метаболизму в печени.

При сочетании артериальной гипертензии с нарушением функции почек наиболее подходящим препаратом является некардиоселективный адреноблокатор надолол, который не изменяет почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации или дажеувеличивает их, несмотря на уменьшение сердечного выброса и среднего АД. Остальные некардиоселективные адреноблокаторы снижают почечный кровоток в связи с тем, что уменьшают сердечный выброс. Кардиоселективные адреноблокаторы, препараты с внутренней симпатомиметической активностью ухудшают функцию почек.

Лечение диуретиками

Диуретики в течение многих лет применяются не только в качестве мочегонных средств, но и в целях снижения АД.

Для лечения артериальной гипертензии применяются следующие группы диуретических препаратов:

тиазидные и тиазидоподобные;

петлевые;

калийсберегающие;

урикозурические;

с вазодилатирующими свойствами.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Наиболее часто тиазидные диуретики применяются у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. При лечении этими препаратами в первые 2-3 дня развивается большой натрийурез, способствующий выведению из организма большого количества воды, что приводит к снижению ОЦК, уменьшению притока крови к сердцу и, следовательно, сердечного выброса. Тиазидные диуретики неэффективны, если скорость клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин. В этих случаях следует применять более сильные петлевые диуретики.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дигидрохлортиазид, эзидрекс) - при высокой артериальной гипертензии лечение гидрохлортиазидом начинают с дозы 50-100 мг 1 раз в день утром или 50 мг в 2 приема в первую половину дня, при мягкой и умеренной гипертензии - с дозы 25 мг 1 раз утром. Поддерживающая доза при длительном приеме составляет 25-50 мг в 1 прием (иногда суточная доза составляет 50 мг в 2 приема).

На фоне приема гипотиазида и других тиазидных диуретиков необходимо придерживаться гипонатриевой и обогащенной калием диеты. При соблюдении такой диеты требуется применение меньших доз препаратов, следовательно, уменьшаются вероятность возникновения побочных эффектов и их выраженность.

Корзид - комбинированный препарат, содержащий в 1 таблетке 5 мг бендрофлуметазида и 40 или 80 мг неселективного адреноблокатора надолола.

Хлортиазид (диурил) - гипотензивный эффект развивается через несколько дней после приема, диуретический - через 2 ч. Лечение начинают с дозы 250 мг в сутки (в 1 прием), при отсутствии гипотензивного эффекта дозу повышают до 500 мг в сутки в 1 прием или 1000 мг в сутки в 2 приема.

При лечении тиазидными мочегонными средствами могут развиться следующие побочные явления:

гипокалиемия (проявляется мышечной слабостью, парестезиями, иногда судорогами в мышцах, тошнотой, рвотой, экстрасистолией, уменьшением уровня калия в крови;

гипонатриемия и гипохлоремия (основные проявления: тошнота, рвота, выраженная слабость, снижение уровня натрия и хлоридов в крови);

гипомагниемия (основными клиническими признаками являются мышечная слабость, иногда мышечные подергивания, рвота);

гиперкальциемия (развивается редко);

гиперурикемия;

гипергликемия (развитие ее находится в прямой зависимости от дозы гипотиазида и длительности его приема; прекращение лечения гипотиазидом может восстановить толерантность к глюкозе, однако у части больных не полностью; добавление солей калия к лечению гипотиазидом может уменьшить выраженность гипергликемии или даже устранить ее. Установлено, что сочетание гипотиазида с ингибиторами АПФ оказывает благоприятное действие, предупреждающее снижение толерантности к углеводам);

повышение уровня холестерина и бета-липопротеинов в крови. В последние годы установлено, что гидрохлортиазид нарушает толерантность к углеводам и повышает содержание в крови холестерина и триглицеридов только на протяжении первых двух месяцев регулярного приема этих препаратов. В дальнейшем при продолжении лечения возможна нормализация этих показателей;

В связи со сравнительно высокой частотой побочных явлений многие специалисты считают, что монотерапия гипотиазидом и другими тиазидными соединениями не всегда целесообразна.

Из тиазидоподобных диуретиков наиболее часто применяются следующие препараты.

Хлорталидон (гигротон, оксодолин) - после приема внутрь мочегонный эффект начинается через 3 ч и длится до 2-3 суток. В отличие от гипотиазида гипокалиемия при лечении хлорталидоном наблюдается реже. Препарат применяется в суточной дозе 25-50 мг.

Клопамид (бринальдикс) - в суточной дозе 20-60 мг способствует снижению систолического АД на 30 мм рт. ст., диастолического АД - на 10 мм рт. ст., наиболее выраженный гипотензивный эффект наступает через 1 месяц.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики оказывают действие преимущественно на уровне восходящего отдела петли Генле. Угнетая реабсорбцию натрия, они вызывают наиболее сильный диуретический эффект, зависящий от дозы. Одновременно тормозится реабсорбция калия, кальция и магния.

Известны следующие петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (эдекрин, урегит), буметанид (бумекс).

Обычно петлевые диуретики применяются у больных артериальной гипертензией при резистентности к тиазидным диуретикам, для купирования гипертонических кризов, при тяжелой почечной недостаточности.

Наиболее часто из петлевых диуретиков применяются фуросемид и этакриновая кислота.

Фуросемид

При приеме внутрь начальная доза фуросемида составляет 40 мг 2 раза в день, однако у многих больных начальная доза может быть 20 мг. При необходимости суточную дозу постепенно повышают, но максимальная суточная доза должна быть не более 360 мг (в 2 приема). При гипертонических кризах, сопровождающихся отеком легких, а также при острой почечной недостаточности начальная доза составляет 100-200 мг внутривенно. При стабильном течении гипертонической болезни для внутривенного введения используют дозу 40-80 мг.

Фуросемид является препаратом выбора в лечении больных с нарушенной функцией почек (клубочковая фильтрация менее 25 мл/мин).

Этакриновая кислота (урегит) - в настоящее время этакриновая кислота для лечения артериальной гипертензии применяется редко.

Наиболее частыми побочными действиями петлевых диуретиков являются: гиповолемия, гипокалиемия, гиперурикемия; высокие дозы могут оказать ототоксическое действие, особенно у больных с почечной недостаточностью. Петлевые диуретики могут также оказать неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмен.

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики обладают слабым мочегонным действием, но они уменьшают вьщеление калия с мочой в связи с уменьшением его секреции в просвет канальцев. Этим препаратам присущ также гипотензивный эффект. Наиболее часто применяются следующие калийсберегающие средства:

спиронолактон (верошпирон, альдактон);

триамтерен (птерофен);

амилорид.

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) - выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг.

Применение спиронолактона при гипертонической болезни оправдано тем, что он обладает гипотензивным действием, уменьшает явления фиброза в миокарде и задерживает калий в организме, предотвращая гипокалиемию при лечении диуретиками.

При использовании спиронолактона рекомендуется начать лечение с суточной дозы 50-100 мг (в 1 или 2 приема) в течение по крайней мере 2 недель, затем с интервалом 2 недели суточную дозу постепенно увеличивают до 200 мг. Максимальная суточная доза составляет 400 мг.

Спиронолактон не вызывает гипергликемии, гиперурикемии и не оказывает отрицательного влияния на липидный обмен (не повышает содержания в крови холестерина и триглицеридов), потому его можно назначать тем больным, у которых тиазидные диуретики вызывают эти побочные явления.

К побочным явлениям спиронолактона относятся:

желудочно-кишечные расстройства;

сонливость;

Противопоказания для назначения спиронолактона:

почечная недостаточность;

повышенный уровень креатинина или азота мочевины в крови;

• гиперкалиемия;

  прием препаратов калия или калийсберегающих средств;

  лактация.

Триамтерен - выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, а также в виде фиксированных комбинированных лекарств следующего состава:

таблетки триампур композитум (25 мг триамтерена и 12.5 мг гидрохлортиазида);

капсулы диазид (50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлортиазида);

таблетки максзид (75 мг триамтерена и 50 мг гидрохлортиазида).

Гипотензивный эффект триамтерена слабый, но калийзадерживающее действие его значительно. Как правило, препарат назначают в комбинации с гидрохлортиазидом или с фуросемидом. С гипотензивной целью наиболее часто применяют триампур композитум по 1-2 таблетки на прием 1-2 раза в день.

Противопоказания к назначению триамтерена :

гиперкалиемия;

• тяжелая печеночная недостаточность;

одновременный прием препаратов калия или калийсберегающих средств.

Диуретики с вазодилатирующими свойствами

Индапамида гемигидрат (арифон) - выпускается в таблетках по 1.25 и 2.5 мг, является сульфаниламидным диуретиком, специально созданным для лечения артериальной гипертензии.

Индапамид не оказывает отрицательного влияния на липидный и углеводный обмены, может вызвать развитие гипокалиемии и незначительно повысить содержание в крови мочевой кислоты.

Рекомендуется применять препарат в дозе 2.5 мг 1 раз в день при любой степени тяжести гипертонической болезни, через 1-2 месяца можно повысить дозу до 5 мг в сутки. Противопоказан при печеночной и почечной недостаточности.

Гипотензивный эффект индапамида усиливается при комбинации с бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, метилдофой.

Показания к преимущественному использованию диуретиков в качестве гипотензивных средств

Как было указано выше, диуретики не уменьшают выраженность гипертрофии миокарда, не улучшают существенно качество жизни, неблагоприятно влияют на липидный и углеводный обмен. В связи с этим диуретики чаще всего применяют в качестве второго препарата в комбинациях с другими гипотензивными средствами.

Основными показаниями к назначению диуретиков при артериальной гипертензии являются:

объемзависимый гипорениновый вариант гипертонической болезни, который часто встречается у женщин в пред- и климактерическом периодах. Он характеризуется клиническими симптомами задержки жидкости (склонностью к отекам, повышением АД вслед за приемом избыточного количества воды и соли, периодической олигурией, головными болями в затылочной области), низким содержанием ренина в крови;

высокая стабильная артериальная гипертензия, поскольку при ней отмечается задержка натрия и воды, не обусловленная кардиальной недостаточностью; длительное применение диуретиков приводит квазодилатирующему эффекту;

сочетание артериальной гипертензии с застойной сердечной недостаточностью, обструктивными заболеваниями бронхов (в этой ситуации противопоказаны бета-адреноблокаторы), заболеваниями периферических артерий;

сочетание артериальной гипертензии с почечной недостаточностью (кроме калийсберегающих диуретиков).

Лечение антагонистами кальция

Антагонисты кальция имеют следующие механизмы действия:

блокируют медленные кальциевые каналы и поступление кальция в гладкомышечные клетки, благодаря чему расслабляются артерии, артериолы, уменьшается общее периферическое сопротивление и проявляется гипотензивное действие;

увеличивают почечный кровоток, не изменяя при этом или увеличивая клубочковую фильтрацию;

уменьшают реабсорбцию натрия в почечных канальцах, что приводит к повышению экскреции натрия (натрийуретическое действие) без существенной потери калия и гипокалиемии;

уменьшают агрегацию тромбоцитов благодаря снижению продукции тромбоксана и увеличению продукции простациклина, который снижает агрегацию тромбоцитов и расширяет сосуды;

уменьшают степень гипертрофии миокарда левого желудочка, что снижает опасность развития фатальных аритмий сердца;

верапамил и дилтиазем оказывают противоаритмическое действие и являются препаратами выбора для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, а также для лечения суправентрикулярных экстрасистолий, возникающих у больных с артериальной гипертензией;

обладают ангиопротекторным, антиатерогенным действием, препятствуют отложению холестерина и кальция в стенку сосуда.

Антагонисты кальция не изменяют липидного профиля плазмы, толерантности к углеводам, не повышают содержания в крови мочевой кислоты, не нарушают половой функции у мужчин, не ухудшают бронхиальную проводимость, не снижают физическую работоспособность, так как не усугубляют мышечную слабость.

Антагонисты кальция первого поколения

Основными антагонистами кальция первого поколения являются:

дигидропиридиновое производное нифедипин;

фенилалкиламиновое производное верапамил;

бензотиазепиновое производное дилтиазем.

Нифедипин

Нифедипин выпускается в виде следующих лекарственных форм:

обычные лекарственные формы: адалат, коринфар, кордафен, прокардиа, нифедипин в таблетках по 10 мг; продолжительность действия этих форм - 4-7 ч;

пролонгированные лекарственные формы - адалат ретард, нифедипин СС в таблетках и капсулах по 20, 30, 60 и 90 мг. Длительность гипотензивного действия этих форм - 24 ч.

Нифедипин является самым сильным антагонистом кальция короткого действия, обладает выраженным антиангинальным и гипотензивным эффектом.

Для купирования гипертонического криза капсулы или таблетки короткого действия, предварительно разжеванные, принимают под язык. Гипотензивный эффект наступает через 1-5 мин.

Для регулярного лечения артериальной гипертензии применяют нифедипин пролонгированного действия - таблетки и капсулы медленного высвобождения и таблетки очень пролонгированного высвобождения, их назначают по 20-30 мг 1 раз в день; с интервалом 7-14 дней дозу можно постепенно увеличить до 60-90 мг 1 раз в день; лекарственные формы продленного действия необходимо проглатывать целиком, без разжевывания; максимально допустимая суточная доза составляет 120 мг.

Наиболее существенными побочными явлениями нифедипина являются:

головная боль;

покраснение лица;

пастозность на лодыжках и голенях;

тахикардия;

учащение приступов стенокардии или безболевой ишемии миокарда ("синдром обкрадывания");

снижение сократительной способности миокарда.

Основные противопоказания к лечению нифедипином: стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, снижение сократительной способности миокарда, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.

Верапамил

Верапамил выпускается в виде следующих лекарственных форм:

обычные лекарственные формы: верапамил, изоптин, финоптин в таблетках, драже и капсулах по 40 и 80 мг;

продленные формы: таблетки по 120 и 240 мг, капсулы по 180 мг;

ампулы по 2 мл 0.25% раствора (5 мг вещества в ампуле).

Для лечения артериальной гипертензии препарат применяется следующим образом:

а) в обычных лекарственных формах - начальная доза составляет 80 мг 3 раза в день; у пожилых больных, а также у лиц с малой массой тела, с брадикардией - 40 мг 3 раза в день. В течение первых 3 месяцев эффект верапамила может нарастать. Максимальная суточная доза при артериальной гипертензии - 360-480 мг;

б) продленные формы верапамила - начальная доза составляет 120-180 мг 1 раз в день, затем через неделю можно увеличить дозу до 240 мг 1 раз в день; далее при необходимости можно повысить дозу до 180 мг 2 раза в день (утром и вечером) или по 240 мг утром и 120 мг вечером через каждые 12 ч.

Основными побочными действиями верапамила являются:

развитие брадикардии и замедление атриовентрикулярной проводимости;

снижение сократительной способности миокарда;

Верапамил способствует развитию гликозидной интоксикации, так как он снижает клиренс сердечных гликозидов. Поэтому при лечении верапамилом дозы сердечных гликозидов снижают на.

Основные противопоказания к лечению верапамилом:

атриовентрикулярная блокада;

выраженная брадикардия;

синдром слабости синусового узла;

Мерцательная аритмия у больных с дополнительными путями проведения;

Сердечная недостаточность.

Дилтиазем

Дилтиазем выпускается в следующих лекарственных формах:

обычные лекарственные формы: дилтиазем, дилзем, кардизем, кардил в таблетках по 30, 60, 90 и 120 мг;

пролонгированные лекарственные формы в капсулах по 60, 90 и 120 мг с медленным высвобождением лекарства;

ампулы для внутривенного введения.

Для лечения артериальной гипертензии дилтиазем применяется следующим образом:

а) обычные лекарственные формы (таблетки капсулы) - начинают с дозы 30 мг 3 раза в день, затем суточную дозу постепенно увеличивают до 360 мг (в 3 приема);

б) лекарственные формы длительного действия (замедленного высвобождения) - начинают с суточной дозы 120 мг (в 2 приема), затем суточную дозу можно увеличить до 360 мг (в 2 приема);

в) очень пролонгированные формы - начинают с дозы 180 мг 1 раз в сутки, затем суточную дозу можно постепенно увеличить до 360 мг (при однократном приеме).

Дилтиазему присущи те же побочные эффекты, что и верапамилу, но его отрицательное хроно- и инотропное действие выражено в меньшей степени.

Антагонисты кальция второго поколения

Никардипин (карден) - по сравнению с нифедипином более и ибирательно действует на коронарные и периферические артерии.

Препарат обладает очень слабым отрицательным инотропным и хронотропным действием и незначительно замедляет внутрижелудочковую проводимость. Гипотензивное действие никардипина аналогично гипотензивному действию других антагонистов кальция.

Никардипин выпускается в капсулах продленного действия и назначается вначале по 30 мг 2 раза в сутки, в дальнейшем доза постепенно повышается до 60 мг 2 раза в сутки.

Дародипин - назначается по 50 мг 2 раза в день, устойчиво снижает систолическое и диастолическое АД без увеличения ЧСС.

Амлодипин (норваск) - выпускается в таблетках по 2.5, 5 и 10 мг. Препарат обладает длительным гипотензивным и антиангинальным действием, назначается 1 раз в день вначале в дозе 5 мг, при необходимости через 7-14 дней можно повысить дозу до 10 мг.

Логимакс - комбинированный препарат, состоящий из препарата дигидропиридина продленного действия фелодипина и бета-блокатора метопролола. Препарат применяется 1 раз в сутки.

Таким образом, антагонисты кальция являются эффективными гипотензивными и антиангинальными средствами, которые приводят к обратному развитию гипертрофии левого желудочка, улучшению качества жизни, оказывают нефропротекторное действие, не вызывают существенных метаболических нарушений и половых дисфункций.

Показания к преимущественному назначению антагонистов кальция при артериальной гипертензии

сочетание гипертонической болезни со стенокардией напряжения и вазоспастической стенокардией;

сочетание гипертонической болезни и цереброваскулярной;

сочетание артериальной гипертензии с выраженной дислипидемией;

сочетание артериальной гипертензии с хроническими обструктивными заболеваниями бронхов;

Артериальная гипертензия у больных с диабетической нефропатией;

Наличие хронической почечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией;

Сочетание артериальной гипертензии с нарушениями ритма сердца.

Лечение ингибиторами АПФ

Помимо гипотензивного действия, ингибиторы АПФ оказывают также следующие положительные эффекты:

уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка;

значительно улучшают качество жизни;

обладают кардиопротекторным действием (уменьшают вероятность развития повторного инфаркта и риск внезапной смерти, увеличивают коронарный кровоток, устраняют дисбаланс между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой);

Уменьшают возбудимость миокарда, тахикардию и частоту экстрасистолии, что обусловлено повышением содержания в крови калия и магния, уменьшением гипертрофии и гипоксии миокарда;

благоприятно влияют на углеводный обмен, повышают усвоение глюкозы клетками в связи с тем, что увеличение содержания брадикинина под влиянием ингибиторов АПФ повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы;

проявляют калийсберегающий эффект;

Для лечения артериальной гипертензии наиболее часто применяют следующие ингибиторы АПФ.

Каптоприл (капотен, тензиомин) - выпускается в таблетках по 12.5, 25, 50 и 100 мг, а также в виде фиксированных комплексных препаратов капозид-25 (каптоприл и гидрохлортиазид по 25 МГ) и капозид-50 (каптоприл и гидрохлортиазид по 50 мг).

Лечение артериальной гипертензии капотеном начинают с дозы 12.5-25 мг 2-3 раза в день, в последующем при отсутствии гипотензивного эффекта постепенно повышают дозу до 50 мг 2-3 раза в день. При необходимости суточную дозу каптоприла можно повысить до 200-300 мг.

Эналаприл (энап, ренитек, вазотек, ксанеф) - выпускается в таблетках по 2.5, 5, 10 и 20 мг и ампулах для внутривенного введения (1.25 мг в 1 мл). Начальная доза - 5 мг внутрь 1 раз в сутки. При необходимости можно постепенно повышать дозу до 20-40 мг/сутки в 1-2 приема. Поддерживающая доза - 10 мг в сутки. Препарат обладает ренопротекторным действием даже при значительной почечной недостаточности.

Цилазаприл (инхибейс) - пролонгированный ингибитор АПФ. По силе и продолжительности действия превосходит каптоприл и эналаприл. Обычно препарат назначается в дозе 2.5-5 мг 1 раз в день, причем в первые 2 дня по 2.5 мг. Далее доза подбирается индивидуально в зависимости от изменения АД.

Рамиприл (тритаце) - является препаратом продленного действия. Начинается лечение с приема 2.5 мг рамиприла 1 раз в день. При недостаточном гипотензивном эффекте суточная доза препарата может быть повышена до 20 мг.

Периндоприл (престариум, коверсил) - длительно действующий ингибитор АПФ. Выпускается периндоприл в таблетках по 2 и 4 мг, назначается по 2-4 мг 1 раз в день, при отсутствии гипотензивного эффекта - 8 мг в сутки.

Квинаприл (аккуприл, аккупро) - продолжительность действия - 12-24 ч. Больным с мягкой и умеренной гипертензией препарат назначают вначале по 10 мг 1 раз в сутки, затем суточную дозу можно увеличивать каждые 2 недели до 80 мг (в 2 приема).

Ингибиторы АПФ обладают следующими побочными действиями :

при длительном лечении возможно угнетение кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения);

вызывают аллергические реакции - зуд, покраснение кожи, крапивницу, фотосенсибилизацию;

со стороны органов пищеварения иногда наблюдаются извращение вкуса, тошнота, рвота, неприятные ощущения в эпигастральной области, понос или запор;

У некоторых больных могут появляться тяжелое хриплое дыхание, дисфония, сухой кашель;

Противопоказания к лечению ингибиторами АПФ :

Индивидуальная гиперчувствительность, в том числе при наличии в анамнезе указаний на ангионевротические отеки;

выраженный аортальный стеноз (опасность снижения перфузии коронарных артерий с развитием ишемии миокарда);

артериальная гипотензия;

беременность (токсичность, развитие гипотензии у плода), лактация (препараты попадают в грудное молоко и вызывают артериальную гипотензию у новорожденных);

стеноз почечной артерии.

Показания к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии

Ингибиторы АПФ могут применяться на любой стадии артериальной гипертензии как в виде монотерапии, так и в сочетании с антагонистами кальция или диуретиками (при неэффективности монотерапии), так как они значительно улучшают качество жизни, уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка, улучшают прогноз жизни, обладают кардиопротекторным действием.

Показания к преимущественному назначению ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии:

сочетание артериальной гипертензии с застойной недостаточностью кровообращения;

сочетание артериальной гипертензии с ИБС, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда (кардиопротекторное действие);

артериальная гипертензия при диабетической нефропатии (нефропротекторное действие);

сочетание артериальной гипертензии с хроническими обструктивными заболеваниями бронхов;

сочетание артериальной гипертензии с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом (ингибиторы АПФ улучшают углеводный обмен);

развитие неблагоприятных сдвигов в показателях липидного обмена и повышение уровня мочевой кислоты в крови при лечении артериальной гипертензии диуретиками и бета-адреноблокаторами;

выраженная гиперлипидемия у больных с артериальной гипертензией;

сочетание артериальной гипертензии с облитерирующими заболеваниями периферических артерий.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Препарат лозартан (козаар) является непептидным антагонистом рецепторов AT II и блокирует следующие эффекты AT II, имеющие отношение к патогенезу артериальной гипертензии:

повышение АД;

высвобождение альдостерона;

высвобождение ренина (отрицательная обратная связь);

высвобождение вазопрессина;

усиление жажды;

высвобождение катехоламинов;

развитие гипертрофии миокарда левого желудочка.

Преимуществами лозартана являются его хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, свойственных ингибиторам АПФ. Показания к применению препарата такие же, как и для ингибиторов АПФ. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг, применяется в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки.

Прямые вазодилататоры

Прямые вазодилататоры вызывают непосредственную релаксацию сосудов, в первую очередь артериальных.

Гидралазин (апрессин) - выпускается в таблетках по 10, 25, 50 и 100 мг, а также в ампулах по 20 мг/мл для внутривенного и внутримышечного введения. Препарат является периферическим вазодилататором, уменьшает сопротивление артериол, вызывает снижение АД, нагрузки на миокард, увеличивает сердечный выброс.

Препарат не способен вызывать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка, при длительном его применении развивается толерантность к его гипотензивному действию.

Гидралазин назначается вначале по 10 мг 2-4 раза в день, в дельнейшем при недостаточном гипотензивном эффекте суточная доза постепенно повышается до 300 мг в 3-4 приема.

При лечении гидралазином возможны следующие побочные эффекты:

Головная боль; тошнота;

тахикардия (вследствие активации симпатической нервной системы); при сочетании с бета-адреноблокаторами тахикардия менее выражена;

задержка натрия и воды;

Адельфан-эзидрекс - комбинированный препарат, состоящий из адельфана 10 мг гидрохлортиазида, назначается по 1-4 таблетки в сутки.

α-Адреноблокаторы

Адреноблокаторы блокируют адренорецепторы на уровне периферических артериол, что снижает периферическое сопротивление и вызывает гипотензивный эффект.

Для лечения артериальной гипертензии используются высокоселективные постсинаптические адреноблокаторы - празозин и препараты II поколения - доксазозин, теразозин, эбрантил (урапидил).

Постсинаптические адреноблокаторы не вызывают обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка, обладают антиатерогенным действием (снижают содержание в крови холестерина, триглицеридов, атерогенных липопротеинов и увеличивают уровень липопротеинов высокой плотности). Они не вызывают рефлекторной тахикардии. Эти средства почти не задерживают натрий и воду в организме, не повышают содержания в крови мочевой кислоты, не оказывают отрицательного влияния на углеводный обмен.

Празозин . Лечение празозином начинают с дозы 0.5-1 мг перед сном, предварительно за несколько дней отменив диуретики. После первого приема препарата больной должен обязательно находиться в горизонтальном положении в связи с опасностью развития ортостатической гипотензии ("эффект первой дозы"). В дальнейшем празозин назначают по 1 мг 2-3 раза в день. Максимальная суточная доза препарата - 20 мг.

Празозин может вызывать следующие побочные действия :

задержку натрия и воды при длительном лечении;

потливость;

сухость во рту;

головокружение;

ортостатическую гипотензию вплоть до обморока при приеме первой дозы;

Постсинаптические адреноблокаторы второго поколения обладают продленным действием, лучше переносятся, для них менее характерен феномен первой дозы (ортостатический обморок), у них более выражены такие положительные свойства, как антиатерогенный эффект, улучшение метаболизма глюкозы.

Теразозин (хитрин) - Начальная доза составляет 1 мг в сутки. В последующем, при отсутствии эффекта, можно повысить дозу до 5-20 мг 1 раз в сутки.

Доксазозин (кардура) - применяется в суточной дозе от 1 до 16 мг (в 1 прием).

Эбранил (урапидил) - Лечение начинают с дозы 30 мг 2 раза в день. В дальнейшем можно постепенно повышать суточную дозу до 180 мг в 2 приема.

α2- Агонисты центрального действия

а2-Агонисты центрального действия стимулируют адренорецепторы в вазомоторном центре продолговатого мозга, что приводит к торможению симпатической импульсации из головного мозга и снижению артериального давления. Стимуляторы адренорецепторов центрального действия вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

Клонидин (клофелин) - при пероральном лечении клонидином артериальной гипертензии первоначальная доза составляет 0.075-0.1 мг 2 раза в день, затем каждые 2-4 дня суточную дозу увеличивают на 0.075-1 мг и доводят до 0.3-0.45 мг (в 2-3 приема). После достижения гипотензивного эффекта дозу можно постепенно понижать до поддерживающей, которая обычно составляет 0.15-0.2 мг в сутки.

При использовании клонидина возможны побочные эффекты :

выраженная сухость во рту в связи с угнетением секреции слюнных желез;

сонливость, вялость, иногда депрессия;

задержка натрия и воды вследствие повышения их реабсорбции в почках;

запоры при длительном применении;

нарушение толерантности к углеводам, развитие утренней гипергликемии при длительном лечении клонидином;

значительное повышение АД (вплоть до гипертонического криза) при резкой отмене клонидина;

угнетение секреции желудочного сока;

резкому падению АД, утрате сознания и последующей амнезии;

возможно снижение клубочковой фильтрации.

Противопоказания к лечению клонидином:

лечение антидепрессантами (возможны антагонистические взаимоотношения, что препятствует гипотензивному эффекту клонидина);

профессии, требующие быстрой физической и психической реакции;

заторможенное состояние больных.

Метилдофа (допегит, альдомет) -В начале лечения доза составляет 0.25 г 2-3 раза в день. В последующем суточная доза может быть увеличена до 1 г (в 2-3 приема), максимальная суточная доза составляет 2 г. Метилдофа не ухудшает почечный кровоток, не снижает скорость клубочковой фильтрации.

Побочные действия метилдофы:

Задержка натрия и воды при длительном приеме препарата,увеличение объема циркулирующей крови, снижение гипотензивного эффекта; учитывая это, целесообразно сочетать метилдофу с салуретиками;

Вялость, сонливость, однако в меньшей степени, чем при лечении клонидином;

Значительные дозы метиддофы могут вызвать депрессию, ночные страхи, кошмарные сновидения;

возможно развитие паркинсонизма;

нарушение менструального цикла;

повышение секреции пролактина, появление галактореи;

дискинезия кишечника;

при резком прекращении лечения метилдофой возможно развитие синдрома отмены с резким повышением АД.

Противопоказания к лечению метиддофой:

гепатиты и циррозы печени;

склонность к депрессии;

паркинсонизм;

подозрение на феохромоцитому;

значительное нарушение кровообращения;

беременность.

Симпатолитики

Резерпин - оказывает прямое блокирующее действие на симпатическую нервную систему, уменьшая содержание норадреналина в ЦНС и периферических нервных окончаниях.

Резерпин выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 мг, а также в виде 0.1% и 0.25% растворов для парентерального введения в ампулах по 1 мл (соответственно 1 и 2.5 мг).

Препарат назначают внутрь, начиная с суточной дозы 0.1-0.25 мг, после еды, в дальнейшем, через 5-7 дней, суточную дозу постепенно увеличивают до 0.3-0.5 мг.

Побочные действия резерпина:

заложенность носа и затруднение носового дыхания вследствие отека слизистой оболочки;

сонливость, депрессия;

развитие паркинсонизма при длительном применении;

сухость во рту;

частый, жидкий стул;

ослабление полового влечения у мужчин;

бронхоспазм;

брадикардия;

повышенная продукция аденогипофизом пролактина, персистирующая галакторея;

задержка натрия и воды;

повышение желудочной секреции, развитие гиперацидного состояния (изжога, боли в животе, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).

Противопоказания к лечению резерпином:

В настоящее время симпатолитики не рассматриваются как препараты первого ряда влечении артериальной гипертензии и применяются как более доступные (дешевые) средства и, кроме того, при отсутствии эффекта от других средств, а также в силу традиций.

Влияние гипотензивных средств на гипертрофию миокарда левого желудочка

Гипертрофия миокарда левого желудочка при гипертонической болезни является фактором риска фатальных нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В связи с этим чрезвычайно важно влияние некоторых гипотензивных средств на обратное развитие гипертрофии миокарда.

Вызвать регрессию гипертрофии миокарда способны следующие гипотензивные препараты:

бета-адреноблокаторы: пропранолол, ацебуталол, надолол, цели-пролол, деливалол, бетаксолол, бисопролол и, возможно, некоторые другие (существуют противоречивые данные в отношении атенолола и метопролола);

антагонисты кальция: нифедипин, верапамил, нитрендипин, амлодипин, исрадипин; нисолдипин не только не влияет на гипертрофию, но и может вызвать ухудшение функциональной способности сердца при внезапном повышении АД;

ингибиторы АПФ;

антиадренергические препараты центрального действия моксонидин и метилдофа;

Основные новые положения стратегии медикаментозного лечения артериальной гипертензии

индивидуализированная, дифференцированная терапия больных с учетом клинико-патогенетических особенностей артериальной гипертензии;

отказ от жестких схем лечения, в том числе от обязательной ступенчатой терапии; возможность проведения монотерапии не только у больных с "легкими", мягкими формами артериальной гипертензии, но и у больных, нуждающихся в более интенсивном лечении;

Повышение роли ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в лечении артериальной гипертензии и смена "иерархии" гипотензивных средств: если ранее лечение начинали с диуретика или бета-адреноблокатора и только на поздних стадиях гипертонической болезни прибегали к а1-адреноблокаторам, антагонистам кальция, ингибиторами АПФ, то в настоящее время эти препараты могут быть "стартовыми", т.е. лечение может начинаться с них;

вытеснение из числа широко используемых препаратов клофелина, резерпина, исмелина (изобарина);

использование диуретиков только в калийсберегающем режиме и во втором (подсобном) ряду у большинства больных;

уточнение показаний к применению бета-адреноблокаторов и увеличение роли в гипотензивной терапии селективных бета-адреноблокаторов, а также бета-блокаторов с вазодилатирующими свойствами;

обязательная оценка возможных отрицательных воздействий гипотензивных средств на факторы риска ИБС (атерогенная дислипопротеинемия), толерантность к глюкозе, содержание в крови мочевой кислоты;

обязательная оценка влияния гипотензивного препарата на обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, качество жизни;

разработка и испытание новых перспективных гипотензивных препаратов, в частности истинных блокаторов рецепторов к ангиотензину II (лозартан);

переход при поддерживающей, неограниченно длительной терапии на препараты пролонгированного действия (принцип "один день - одна таблетка";

Улучшение церебрального кровотока (лечение цереброангиокорректорами)

Церебральная гемодинамика при гипертонической болезни нарушается неоднозначно. Для выявления этих нарушений может быть использована реоэнцефалография.

При "спастическом" типе нарушения мозговой гемодинамики целесообразно подключение к гипотензивной терапии спазмолитиков: папаверина, но-шпы. В качестве гипотензивных средств можно рекомендовать антагонисты кальция.

При нарушении венозного оттока из головного мозга рекомендуются препараты, повышающие тонус церебральных вен: небольшие дозы кофеина (0.02-0.03 г на 1 прием при интенсивных головных болях), магния сульфат, диуретики, бета-адреноблокаторы.

При смешанном типе нарушений церебральной гемодинамики показаны кавинтон, циннаризин, а из гипотензивных средств - клофелин (гемитон, клонидин), препараты раувольфии.

Лечение гипертонического криза

Гипертонический криз - клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, резким повышением артериального давления до индивидуально высоких величии, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений.

Неэкстренное (в течение нескольких часов) купирование гипертонического криза

Неэкстренное купирование гипертонического криза (в течение 12-24 ч) производится при не осложненном и не угрожающем течении. Для купирования таких вариантов гипертонического кризa применяются гипотензивные средства в формах для приема внутрь.

Кроме препаратов, описанных ниже, для неэкстренного купирования гипертонического криза можно пользоваться дибазолом в виде внутримышечных инъекций (1-2 мл 1% раствора) 3-4 раза в день. Целесообразно также включение в комплексную терапию транквилизаторов (седуксена и др.), седативных средств (валерианы, пустырника и др.).

Гипотензивные препараты являются медикаментозными средствами, которые направлены на то, чтобы оказать гипотензивное действие, то есть понизить артериальное давление.

Тождественное их название – антигипертензивные (укр. антигіпертензивні, препарати які надають гіпотензивний ефект).

Препараты выпускаются в больших количествах, так как проблема повышенного давления является достаточно распространенной.

Согласно статистическим данным, гипотензивная терапия помогла сократить смертность при крайних формах гипертензии, за последние двадцать лет, практически на пятьдесят процентов.

Противоположным действием (повышающие давление) являются гипертензивные лекарства, также именуемые как антигипотензивные, или оказывающие гипертензивное действие.

Гипотензивный эффект, что это такое?

Наиболее распространённой диагностируемой патологией сердца и сосудов является артериальная гипертензия.

По статистическим данным, диагностирование признаков данного патологического состояния происходит примерно у пятидесяти процентов людей престарелого возраста, требующие своевременного вмешательства и эффективной терапии для предотвращения отягощений.

Для того чтобы назначать лечение препаратами, обладающими гипотензивным эффектом, требуется точно диагностировать наличие у пациента артериальной гипертензии, определить все факторы риска прогрессирования осложнений, противопоказания к отдельным гипотензивным препаратам.

Терапия антигипертензивного действия направлена на снижение давления, предотвращение всевозможных осложнений на фоне недостаточности почек, инсульта, или отмирания тканей сердечной мышцы.

У человека с повышенным уровнем давления, при лечении антигипертензивными средствами, нормальным является давление, не превышающее сто сорок на девяносто.

Важно понимать, что нормальные показатели давления и необходимость антигипертензивной терапии определяются для каждого индивидуально.

Однако, при прогрессировании осложнений на сердце, глазной сетчатке, почках, или других жизненно важных органах, лечение должно начинаться без промедлений.

Присутствие длительного повышения диастолического давления (от 90 мм.рт.ст.) требует применение терапии гипотензивными средствами, именно такие указания прописаны в рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения.

В большинстве случаев, лекарственные препараты, оказывающие антигипертензивное действие, назначаются на пожизненное употребление, но в отдельных случаях они могут назначаться курсами на неопределенный срок.

Последнее обусловлено тем, что при прекращении курса терапии, у трех четвертей пациентов отмечается возвращение признаков гипертензии.

Не редко люди пугаются продолжительной, или пожизненной терапии препаратами, а в последнем случае, чаще всего, назначаются комбинированные курсы лечения из нескольких лекарственных препаратов.

Для пожизненного курса лечения подбирается антигипертензивное лечение с наименьшими побочными эффектами и полной переносимостью всех компонентов пациентом.

Антигипертензивная терапия, при длительном употреблении, является максимально безопасной, а побочные эффекты обусловлены неправильной дозировкой, или курса лечения.

Для каждого индивидуального случая, врач определяет свой курс лечения, в зависимости от формы и степени тяжести гипертензии, противопоказаний и сопутствующих заболеваний .

Назначая противогипертензивные медикаменты, врач должен ознакомить пациента с возможными побочными эффектами гипотензивных препаратов.

Какие главные принципы терапии?

Так как препараты с гипотензивным действием назначаются достаточно давно, и протестировало их большое количество пациентов.

Медиками сформировались основные принципы для противостояния высокому артериальному давлению, которые приведены ниже:

• Предпочтительно применять лекарственные средства, обладающие продолжительным действием , и помогает поддерживаться артериальное давление на нормальном уровне, на протяжении суток и препятствует отклонением показателей, что могут привести к отягощениям;
• Лекарство, оказывающее антигипертензивный эффект, должно назначаться исключительно лечащим врачом . Назначение тех, или иных гипотензивных препаратов должно происходить исключительно лечащим врачом, на основании проведенных исследований и особенностях течения заболевания, уже пораженных органов, а также индивидуальной переносимости каждого из компонентов препарата пациентом;
• Когда при применении маленькой дозы гипотензивных препаратов, фиксируется эффективность , но показатели еще высоки, то дозировка постепенно увеличивается, под наблюдением лечащего врача, до того момента, пока давление не вернётся к норме;
• При применении комбинированного лечения , если второй медикамент не оказывает нужного действия, или провоцирует побочные эффекты, то необходимо попробовать применить другой антигипертензивный препарат, но не изменять дозировку и курс лечения первым средством;
• Не допускается быстрота снижения артериального давления , так как это может повлечь ишемические атаки на важные для жизни органы. Особая важность это соблюдать пациентами престарелого возраста;
• Терапия начинается с маленьких дозировок гипотензивных препаратов . На этом этапе подбирается самое подходящее средство с наименьшим количеством побочных эффектов;
• Для достижения наилучшего гипотензивного эффекта, учитывают принципы комбинированное применения гипотензивных препаратов . Терапия начинается с подбора средств в минимальных дозах, с постепенным их увеличением, для достижения желаемого результата. На данный момент, в медицине существуют схемы комбинированного лечения артериальной гипертензии;
• В современной фармацевтике существуют препараты, в которых есть сразу несколько действующих веществ . Это значительно удобнее, так как пациенту нужно принять только один препарат, а две-три разные таблетки;
• Если эффективность от употребления гипотензивных препаратов отсутствует, или пациент плохо переносит средство , то нельзя повышать его дозировку, либо сочетать с иными препаратами. В таком случае требуется полностью устранить препарат, и пробовать применять другой. Спектр ассортимента гипотензивных средств очень большой, так что подбор эффективной терапии происходит постепенно у каждого пациента.

Терапия начинается с маленьких дозировок гипотензивных препаратов

Классификация антигипертонических препаратов

Основные антигипертензивные медикаменты разделяются на две больше группы. В таблице ниже приведена классификация в таблице по группам.

Группы гипотензивных препаратов	Характеристика	Препараты
Препараты первой линии	Препараты, которые применяются при лечении гипертензии. В преимущественном большинстве случаев, пациентам с высоким давлением назначают именно препараты данной группы.	Группа состоит из пяти групп медикаментозных препаратов:
		· Ингибиторы АПФ;
		· Ингибиторы ангиотензина II;
		· Диуретики;
		· Бета-блокаторы;
		· Антагонисты кальция.
Препараты второй линии	Применяются для терапии хронического повышенного давления у отдельных классов больных. К таким относят женщин, вынашивающие ребенка, людей с неблагополучным состоянием, что не могут позволить себе препараты, указанные выше.	Группа состоит из 4 групп средств, в которые входят:
		· Альфа-блокаторы;
		· Вазодилататоры прямого действия;
		· Альфа-2-агонисты центрального действия;
		· Алкалоиды раувольфии.

Современные лекарственные препараты эффективно применяются при артериальной гипертензии, и могут применяться как стартовое лечение, или поддерживающая терапия, как по отдельности, так и в комбинации с другими средствами.

Выбор того, или другого препарата осуществляется лечащим врачом на основании степени повышения артериального давления, особенностях заболевания и других индивидуальных показателях.

Большинство из наиболее эффективных препаратов является не дешевыми средствами, что ограничивает доступность препарата первой линии для малообеспеченных граждан.

Чем особенны ингибиторы АПФ?

Ингибиторы АПФ – это самые лучшие и эффективные медикаменты гипотензивной группы. Понижение артериального давления, при употреблении данных гипотензивных средств происходит под воздействием расширения просвета сосуда.

При увеличении просвета сосуда возникает уменьшение общего сопротивления стенок сосудов, что и приводит к спаду артериального давления.

На количество выбрасываемой сердцем крови и количество сокращений сердечной мышцы ингибиторы АПФ практически не воздействуют, что позволяет применять их при сопутствующей патологии – недостаточности сердца.

Эффективность ощущается уже после употребления первой дозы гипотензивного препарат – отмечают понижение артериального давления. Если употреблять ингибиторы АПФ в течение нескольких недель, то влияние гипотензивной терапии усиливается и достигает максимальных показателей, полностью нормализуя давление.

Главным недостатком этих гипотензивных средств являются частые побочные действия, по сравнению с препаратами других групп. Они характеризуются: сильным сухим кашлем, сбоем вкусовых рецепторов и характерными признаками повышенного калия в крови.

В очень редких случаях регистрируются реакции чрезмерной чувствительности, проявляемые как ангионевротический отек.

Снижение дозировки ингибиторов АПФ производится при недостаточности почек.

Безусловными противопоказаниями к употреблению данных гипотензивных средств являются:

• Период вынашивания ребенка;
• Высокие показатели калия в крови;
• Резкое сужение обеих артерий почек;
• Отек Квинке.

Список наиболее распространенных гипотензивных средств, из группы ингибиторов АПФ, приведены ниже:

• Гоптен – употреблять по одному-четырем миллиграмм, один раз в день;
• Витоприл, Лоприл, Диротон – рекомендуется употреблять по десять-сорок миллиграмм до двух раз в сутки;
• Ренитек, Энап, Берлиприл – употреблять от пяти до сорока миллиграмм, до двух раз в сутки;
• Моэкс – употреблять от восьми до тридцати миллиграмм, до двух раз в сутки. Рекомендуется для приема людям, страдающим от недостаточности почек;
• Квадроприл – употреблять по шесть миллиграмм, один раз в день;
• Фозикард – употреблять от десяти до двадцати миллиграмм, до двух раз в день;
• Аккупро – принимать от десяти до восьмидесяти миллиграмм, до двух раз в сутки.

Механизм действия ИАПФ при ХСН

Чем особенны ингибиторы рецепторов ангиотензина II?

Данная группа гипотензивных препаратов является наиболее современной и эффективной. Препараты группы ИРА понижают давление при помощи расширения сосудов, подобно ингибиторам АПФ.

Однако, ингибиторы РА действуют более широко, оказывая сильнейший эффект по понижению давления, путем нарушения связывания ангиотензина с рецепторами клеток разных органов.

Именно благодаря такому действию они достигают расслабления стенок сосудов, и усиливают выведение лишнего количества жидкости и солей.

Медикаменты этой группы обуславливают эффективное наблюдение за артериальным давлением на протяжении двадцати четырех часов, если принимать ингибиторы РА один раз в сутки.

У гипотензивных препаратов данной подгруппы не отмечается, присущий ингибиторам АПФ, побочный эффект – сильный сухой кашель. Именно поэтому ингибиторы РА эффективно заменяют ИАПФ при их непереносимости.

Основными противопоказаниями являются:

• Период вынашивания ребенка;
• Превышение калия в крови;
• Сужение обеих артерий почек;
• Аллергические реакции.

Наиболее распространенные препараты последнего поколения

Перечень:

• Вальсакор, Диован, Вазар – принимать от восьмидесяти до триста двадцати миллиграмм в суки в один прием;
• Апровель, Ирбетан, Конвериум – рекомендуется употреблять от ста пятидесяти до трехсот миллиграмм, единожды в сутки;
• Микардис, Прайтор – рекомендуется употреблять от двадцати до восьмидесяти миллиграмм, единожды в день;
• Касарк, Кандесар – употребляется в дозировке от восьми до тридцати двух грамм, единожды в день.

Средство Кандесар

Какие особенности диуретиков?

Данная группа гипотензивных препаратов характеризуется, как мочегонные средства, и является самой большой и давно применяемой группой лекарственных препаратов.

Диуретики имеют свойства вывода из организма лишнего количества жидкости и солей, уменьшая объем крови в системе кровообращения, нагрузку на сердце и сосудистые стенки, что приводит к их расслаблению.

Современная группа диуретиков подразделяется на такие виды:

• Тиазидные(Гипотиазид) . Данная подгруппа диуретиков применяется наиболее часто с целью понижения давления. В большинстве случаев, врачи рекомендует небольшие дозировки. Препараты теряют свою эффективность при выраженной недостаточности почек, что и является противопоказанием к их употреблению.
  Наиболее распространённым из данной группы диуретиков является Гипотиазид. Употреблять рекомендуется в дозировке от тринадцати до пятидесяти миллиграмм, до двух раз в сутки;
• Тиазидоподобные (Индап, Арифон и Равел- SR) . Употребляют препараты, чаще всего, от полутора до пяти миллиграмм в сутки (один раз);
• Калийсберегающие (Спиронолактон, Эплеренон и т.д.) . Обладают более мягким эффектом в сравнении с остальными разновидностями мочегонных препаратов. Действие его заключается в блокировке эффектов от альдостерона. Понижают артериальное давление при выведении солей и жидкости, но не теряют ионы калия, кальция и магния.
  Препараты можно назначать людям при хронической недостаточности сердца и отеками, спровоцированными нарушением работы сердца.
  Противопоказание — недостаточность почек;
• Петлевые (Эдекрин, Лазикс) . Являются наиболее агрессивными лекарственными средствами, но являются препаратами быстрого действия. Для пролонгированного приема они не рекомендуются, так как растет риск нарушения обменных процессов, потому что с жидкостью удаляется и электролиты. Данные гипотензивные средства эффективно используются для терапии гипертонических кризов.

Диуретики имеют свойства вывода из организма лишнего количества жидкости

Какие особенности бета-блокаторов?

Медикаменты данной группы гипотензивных препаратов эффективно понижают артериальное давление, блокируя бета-адренорецепторы. Это приводит к тому, что происходит уменьшение выбрасываемой сердцем крови, и снижается активность ренина в плазме крови.

Такие гипотензивные препараты назначаются при повышенном давлении, которому сопутствует стенокардия и отдельные разновидности нарушений ритмичности сокращений.

Так как бета-блокаторы обладают гипотензивным действием, достигаемым путем уменьшения количества сокращений, то противопоказанием является брадикардия (малая частота сокращений сердца).

При применении данных гипотензивных препаратов происходит изменение обменных процессов жиров и углеводов, может провоцироваться увеличение веса. Именно поэтому бета-блокаторы не рекомендуется принимать пациентам с наличием сахарного диабета и других нарушениям обменных процессов.

Данные препараты могут спровоцировать сжимание бронхов и уменьшение частоты сокращений сердца, что делает их недоступными для астматиков и людей с нарушениями ритмичности сокращений.

Наиболее распространенными препаратами данной группы являются:

• Целипрол – употреблять от двухсот до четырехсот миллиграмм, единожды в сутки;
• Бетакор, Локрен, Бетак – употребляются в дозировке от пяти до сорока миллиграмм, единожды в сутки;
• Бипрол, Конкор, Коронал – употребляются в дозировке от трех до двадцати миллиграмм в день, за один раз;
• Эгилок, Беталок, Корвитол – рекомендуется употреблять от пятидесяти до двухсот миллиграмм в сутки, можно разбивать употребление до трёх приемов в день;
• Тенобене, Тенолол, Атенол – рекомендуется употреблять от двадцати пяти до ста миллиграмм, до двух раз в день.

Чем особенны антагонисты кальция?

При помощи кальция происходит сокращение мышечных волокон, в том числе и стенок сосудов. Механизм действия этих препаратов заключается в том, что они снижают проникновение ионов кальция в клетки гладких мышц сосудов.

Происходит снижение чувствительности сосудов к вазопрессорным препаратам, которые вызывают сужение сосудов.

Помимо положительных эффектов, антагонисты кальция могут спровоцировать ряд серьезных побочных эффектов.

Данная группа гипотензивных препаратов подразделяется еще на три подгруппы:

• Дигидропиридины (Азомекс, Занидип, Фелодип, Коринфар-ретард и т.д.) . Помогают эффективно расширить сосуды. Могут провоцировать головные боли, покраснение кожных покровов в лицевой зоне, ускорить частоту биения сердца, отечность конечностей;
• Бензотиазепины (Алдизем, Диакордин и т.д.). Употребляется в дозировке от ста двадцати до четырехсот восьмидесяти миллиграмм, до двух раз в день. Может провоцировать сильную низкую частоту сердечных сокращений, или блокаду атриовентрикулярного пути;
• Фенилалкиламины (Верапамил, Финоптин, Вератард) – рекомендуется употреблять от ста двадцати до четырехсот восьмидесяти миллиграмм в сутки. Может вызвать такие же отягощения, как и предыдущая подгруппа.

Чем лечат гипертензивные кризы?

Для лечения кризов гипертензии, которые протекают без осложнений, давление рекомендуется понижать не резко, а постепенно, на протяжении двух суток.

Для достижения такого эффекта назначаются следующие гипотензивные препараты, в форме таблеток:

• Каптоприл – применяется в дозировке от шести до пятидесяти миллиграмм, для рассасывания под языком. Действие начинается спустя двадцать-шестьдесят минут с момента употребления;
• Нифедипин – употребляется внутрь, или для рассасывания под языком. При употреблении внутрь эффект наступает спустя двадцать минут, при рассасывании под язык – через пять-десять минут. Может провоцировать головные боли, выраженное пониженное давление, ускорение сердечных сокращений, покраснение кожных покровов в лицевой зоне, а также боли в грудной клетке;
• – рекомендуется употреблять в дозировке от 0,8 до 2,4 мг для рассасывания под языком. Эффективность проявляется уже спустя пять-десять минут;
• Клонидин – употребляется внутрь в дозировке от 0,075 до 0,3 мг. Действие наступает спустя тридцать-шестьдесят минут. Может провоцировать сухость во рту и состояние спокойствия и умиротворенности.

Какие есть средства народной медицины с гипотензивным эффектом?

Вышеописанные лекарственные препараты оказывают стойкий гипотензивный эффект, но требуют продолжительно применения и постоянного отслеживания показателей артериального давления.

Остерегаясь прогрессирования побочных эффектов, люди, особенно престарелого возраста, склоняются к применению средств народной медицины.

Травы, обладающие гипотензивным эффектом, могут оказывать действительно благоприятный эффект. Действенность их направлена на расширение сосудов и успокоительные свойства.

Наиболее распространенными средствами народной медицины являются:

• Пустырник;
• Мята;
• Валериана;
• Боярышник.

В аптеке существуют готовые травяные сборы, продающиеся в виде чая. Такие чаи содержать микс из разных полезных трав, смешанных в необходимых количествах, и оказывающие благоприятный действенный эффект.

Самыми распространёнными травяными сборами являются:

• Монастырский чай;
• Травиата;
• Чай Эвалар Био.

Важно понимать, что средства народной медицины могут быть использованы только в качестве дополнительной терапии, но никак не применять, как самостоятельное лечение гипертензии.

При регистрации гипертензии необходима качественная эффективная медикаментозная терапия.

Профилактика

Для того чтобы гипотензивные препараты оказывали наиболее эффективное действие, рекомендуется придерживаться профилактических мер, которые заключаются в следующем:

• Правильное питание. Рацион должен ограничивать потребление пищевой соли, любых жидкостей, фаст-фуда и других неблагоприятных пищевых продуктов. Рекомендуется насытить рацион продуктами, что богаты на витамины и питательные элементы;
• Избавиться от вредных привычек . Нужно полностью искоренить употребление спиртных напитков и наркотических средств;
• Соблюдать режим дня . Требуется распланировать день так, чтобы был баланс между работой, здоровым отдыхом и полноценным сном;
• Более активный образ жизни . Требуется в меру активно двигаться, выделять на пешие прогулки не менее одного часа в день. Рекомендуется заниматься активным спортом (плавание, легкая атлетика, йога и т.д.);
• Регулярно обследоваться у лечащего врача.

Все вышеперечисленные меры помогут эффективно снизить надобность в потребляемых гипотензивных препаратах и увеличить их эффективность.

Видео: Гипотензивные препараты, повышенный билирубин.

Заключение

Применение гипотензивных препаратов необходимо для противостояния гипертензии. Спектр выбора их достаточно широк, так что подобрать наиболее эффективный препарат для каждого пациента, с наименьшим количеством побочных эффектов является вполне выполнимой задачей.

Назначение препаратов осуществляется лечащим врачом, который помогает подобрать курс лечения в каждом индивидуальном случае. Курс может состоять из одного, или нескольких препаратов, и, в большинстве случаев, назначаются на пожизненное применение.

Курс гипотензивными препаратами может поддерживаться средствами народной медицины. Одна она не может применяться в качестве основного курса лечения.

Перед применением любых препаратов – проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!

Данные решения экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2004 г. о принятии целевых уровней артериального давления. Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного артериального давления. Анализ истории и данных проводимых исследований.

П рофе ссор В.С. Задионченко, к.м.н. Г.Г. Шехян, Н.Ю.Тимофеева, А.М. Щикота, к.м.н. А.А. Ялымов

МГМ СУ

Множество завершившихся в последние годы исследований наглядно продемонстрировали, что только «жесткий» контроль артериального давления (АД) может достоверно снизить частоту сердечно–сосудистых осложнений (ССО) – инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). С учетом результатов этих исследований были определены желательные целевые уровни АД. Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества артериальной гипертонии (МОАГ) (1999), целевым уровнем АД для лиц молодого и среднего возраста, а также больных сахарным диабетом (СД) признаны величины, не превышающие 130/85 мм рт. ст., для лиц пожилого возраста – 140/90 мм рт. ст. В 2003 г. Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ) совместно с Европейским обществом кардиологов (ЕОК) были приняты рекомендации по ведению больных с АГ и опубликован 7–й доклад Американского объединенного национального комитета (JNC) по профилактике, обнаружению, определению и лечению высокого АД. В этих документах за целевой уровень АД также приняты величины не выше 140/90 мм рт. ст., а для пациентов с СД и поражением почек – не выше 130/80 мм рт. ст. Экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2004 г. были приняты аналогичные целевые уровни АД.

Достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата (АГП) возможно лишь у 5–50% больных с 1 и 2–й степенью тяжести АГ, а у пациентов с 3–й степенью тяжести АГ, при наличии поражения органов–мишеней, СД, признаков ССО монотерапия эффективна лишь в редких случаях. Еще в 1989 г. данные исследования Glasgow Blood Pressure Clinic подтвердили доминирующую роль достигнутого в результате лечения уровня АД в прогнозе АГ и отчетливо продемонстрировали высокие показатели сердечно–сосудистой смертности и заболеваемости при недостаточной степени его снижения. Позднее эти положения были подтверждены в исследовании НОТ. Сходные данные были получены при ретроспективном анализе большинства цитируемых исследований по АГ (рис. 1).

Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного АД всегда присутствовала в фармакотерапевтическом арсенале АГ, однако взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ повторно пересматривались. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе, или добавляют третий препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения.

Для более простого принятия решения о том, как же лечить больного с АГ, пришедшего на прием впервые или повторно, мы предлагаем врачам использовать алгоритм, представленный на рисунке 2.

Даже если пациент пришел впервые, у нас есть возможность измерить АД и предварительно оценить степень сердечно–сосудистого риска. Если риск низкий или умеренный, мы можем начать с рекомендаций относительно изменения образа жизни и желтой стороны алгоритма, если риск высокий или очень высокий, необходимо сразу назначить медикаментозное лечение, идя по красной стороне. Преимущество алгоритма еще и в том, что, помогая быстро принять решение, он оставляет доктору полную свободу выбора в лечении пациента с АГ.

Историческая справка

Еще в начале XX в. стало известно о влиянии нейрогуморальных факторов на развитие АГ. В 1930– х гг. было открыто вещество, которое в настоящее время называется ангиотензин II. В 1950–х гг. было доказано, что оно напрямую стимулирует синтез альдостерона, и через 10 лет была изучена роль ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в нейрогуморальной регуляции давления крови, и сформулирована концепция о функционировании ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). Начался поиск веществ, способных подействовать на данном уровне. Первый препарат – антагонист к рецепторам ангиотензина II был синтезирован в 1969 г., им стал саралазин. Препарат обладал мощным, но крайне плохо прогнозируемым антигипертензивным эффектом, при одинаковой дозе он мог вызвать коллапс или, наоборот, – привести к резкому росту АД.

Несмотря на неудачу, работы в этом направлении продолжились, и в 1971 г. был синтезирован первый в мире ингибитор АПФ – тепротид. Интересна история его создания: в 1965 г. бразильский ученый Ferreira, исследуя яд гремучей змеи, обнаружил его способность стабилизировать брадикинин. Выделенный из яда змеи препарат очень недолго использовался в клинической практике. Причинами этого были высокая токсичность препарата, малая длительность эффекта и необходимость внутривенного введения.

Продолжение исследований механизма функционирования РААС привело к тому, что в 1975 г. был создан первый таблетированный ингибитор АПФ – каптоприл. Это было революционным открытием, начавшим новую эру в терапии АГ и сердечной недостаточности.

В 1980 г. сотрудниками Merck был синтезирован эналаприл. Продолжительность его клинического эффекта составляла около 12–24 ч. Несколько десятилетий препарат активно применяется в клинической практике и продолжает оставаться эффективным средством контроля АД.

Диуретики являются наиболее старым классом антигипертензивных препаратов, начало их использования относится к 1950–м гг. (табл. 1). Несмотря на активное внедрение новых классов антигипертензивных препаратов, прежде всего антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, интерес к классу диуретиков отнюдь не убавился. Во–первых, в современных крупных клинических исследованиях в области гипертензиологии в качестве стандартного препарата сравнения с доказанной эффективностью обычно используется диуретик тиазидного ряда. Во–вторых, в современных международных рекомендациях по АГ диуретик является обязательным компонентом комбинированной антигипертензивной терапии, которая применяется уже на начальном этапе лечения больных с АГ. В– третьих, существенно пересмотрена тактика применения диуретиков для длительного лечения АГ с целью повышения отдаленной безопасности.

Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (резерпин + гидралазин + гидрохлоротиазид; α–метилдопа + гидрохлоротиазид; гидрохлоротиазид + калийсберегающие диуретики) появились в начале 1960–х гг. В 1970–е и 1980–е гг. ведущее место заняли комбинации диуретика, как правило, в высокой дозе, с β–адреноблокаторами или препаратами центрального действия. Однако вскоре, в связи с появлением новых классов препаратов, популярность комбинированной терапии существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме монотерапии.

Монотерапия высокими дозами антигипертензивных средств нередко приводила к активации контррегуляторных механизмов, повышающих АД, и/или развитию нежелательных явлений. В связи с этим неудивительно, что в последующее десятилетие не оправдались надежды на более высокую антигипертензивную активность ингибиторов АПФ, и маятник отношения к комбинированной терапии вернулся в исходную позицию, т.е. была признана ее необходимость большинству пациентов с АГ.

В конце 1990–х гг. появились фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных препаратов: не содержащие диуретик (антагонист кальция + ингибитор АПФ; дигидропиридиновый антагонист кальция + β–адреноблокатор) или содержащие его в низких дозах. Уже в 1997 г. в списке антигипертензивных препаратов в докладе Объединенного национального комитета США было представлено 29 фиксированных комбинаций. Целесообразность низкодозовой комбинированной рациональной антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с высоким риском развития ССО, была подтверждена в последних рекомендациях ВОЗ / Международного общества по артериальной гипертонии (1999) и ДАГ–1 (2000).

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий, таких как:

безопасность и эффективность компонентов;

вклад каждого из них в ожидаемый результат;

разные, но взаимодополняющие механизмы действия;

более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств;

воздействие на универсальные (наиболее частые) механизмы повышения АД;

уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

В таблице 2 приведены нежелательные последствия применения основных классов препаратов и возможности их устранения при добавлении второго препарата.

Комбинированные препараты, состоящие из ингибитора АПФ и тиазидного диуретика, длительное время применяются в клинической практике и в настоящее время являются одной из наиболее часто используемых групп препаратов для лечения АГ, сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца (ИБС). В патогенезе этих состояний важную роль играет активация двух нейрогуморальных систем организма: РААС и симпато–адреналовой (САС). Процесс активации вызывается такими неблагоприятными факторами, как снижение сердечного выброса, ишемия органов, потеря натрия и воды, значимое изменение рH и др. В результате происходит образование ангиотензина II – биологически активного вещества, которое является мощным вазоконстриктором, стимулирует выброс альдостерона, а также повышает активность САС (стимулирует выброс норадреналина). Норадреналин, в свою очередь, может активировать РААС (стимулирует синтез ренина).

В конечном итоге повышение активности этих двух систем организма, вызывая мощную вазоконстрикцию, увеличение ЧСС, сердечного выброса, поддерживает функцию кровообращения на оптимальном уровне, сохраняет гомеостаз организма. В норме активации прессорных систем организма (РААС и САС) «противостоит» действие депрессорной системы (калликреин–кининовой: ключевое звено – брадикинин), вызывающее системную вазодилатацию. Однако при длительном действии различных патологических факторов, описанных выше, нормальная регуляция нарушается, и в результате преобладают эффекты прессорных систем. Ингибиторы АПФ тормозят эффекты прессорных систем и одновременно активируют депрессорные системы.

Основные эффекты иАПФ (эналаприла) обусловлены блокадой ангиотензинпревращающего фермента: устранение вазопрессорного, антидиуретического и антинатрийуретического действия ангиотензина II, усиление сосудорасширяющего, диуретического и натрийуретического действия брадикинина и других эндогенных вазодилататоров (простагландинов J2 и E2, натрийуретического пептида, эндотелиального фактора релаксации), а также опосредованной блокадой активности САС путем торможения синтеза норадреналина. Антигипертензивный эффект тиазидного диуретика – индапамида обусловлен, с одной стороны, натрийуретическим действием, которое устраняет перегрузку сосудистой стенки натрием и уменьшает ее гиперреактивность к различным вазопрессорным агентам (катехоламинам, ангиотензину II и др.), с другой – прямым вазодилатирующим действием благодаря блокированию медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, повышению синтеза простациклина в сосудистой стенке и простагландина Е2 (ПГЕ2) в почках и подавлению синтеза эндотелийзависимого вазоконстрикторного фактора.

Ф а р м а кокинетика комбинированного препарата Энзикс ®

Эналаприл: после приема внутрь около 60% всасывается из ЖКТ, биодоступность препарата сос тавляет 40%. Эналаприл быстро и полностью гидролизуется в печени с образованием активного метаболита – эналаприлата, который является более активным ингибитором АПФ, чем эналаприл. Эналаприлат легко проходит через гистогематические барьеры, исключая гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), небольшое количество проникает через плаценту и в грудное молоко. T1/2 эналаприлата – около 11 ч. Выводится эналаприл в основном почками – 60% (20% – в виде эналаприла и 40% – в виде эналаприлата), через кишечник – 33% (6% – в виде эналаприла и 27% – в виде эналаприлата).

Индапамид: после приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ; биодоступность – 93%. Индапамид проходит через гистогематические барьеры (в т.ч. плацентарный), проникает в грудное молоко, метаболизируется в печени. T1/2 препарата – 14–18 ч. Почками выводится 60–80% в виде метаболитов (в неизмененном виде – около 5%), через кишечник – 20%. У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) фармакокинетика не меняется и не кумулирует.

Рациональная комбинированная терапия позволяет достичь хорошего антигипертензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и безопасностью лечения. В связи с тем, что комбинированная терапия становится одним из основных направлений при лечении больных АГ, широкое распространение получили фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, содержащие в одной таблетке два лекарственных средства. Их использование позволяет получить устойчивый антигипертензивный эффект с минимальным количеством побочных явлений. Конечно, комбинированная терапия необходима для достижения и поддержания целевого уровня АД, однако следует помнить, что данная терапия – это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной.

Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям:

• препараты должны обладать взаимодополняющим действием;
• должно достигаться улучшение результата при их совместном применении;
• должно быть усилены органопротективные свойства;
• препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.

Применение комбинации двух препаратов, имеющих сходные фармакодинамические свойства, может привести к различным последствиям с точки зрения количественных параметров взаимодействия: сенситизации (0+1=1,5); аддитивному действию (1+1=1,75); суммированию (1+1=2) и потенциированию эффекта (1+1=3). В связи с этим достаточно условно можно выделить рациональные и нерациональные комбинации антигипертензивных препаратов (табл. 3).

Комбинированная терапия не всегда означает усиление антигипертензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений (табл. 4).

К достоинствам низкодозовых комбинированных антигипертензивных препаратов можно отнести следующие:

• простота и удобство приема для пациента;
• облегчение титрования доз;
• простота прописывания препарата;
• повышение приверженности пациентов к лечению;
• уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов;
• снижение риска использования нерациональных комбинаций; уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме; уменьшение цены.

Недостатками являются:

• фиксированные дозы компонентов;
• трудности в идентификации причины нежелательных явлений;
• отсутствие уверенности в необходимости всех применяемых компонентов.

Дополнительные требования к комбинированным препаратам – отсутствие непредсказуемых фармакокинетических взаимодействий и оптимальное соотношение остаточного и максимального эффектов. Рациональный подбор компонентов создает предпосылки для назначения один раз в сутки препаратов, которые при монотерапии приходится применять два или даже три раза в сутки (некоторые β–адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция).

Тиазидный диуретик + ингибитор АПФ – высокоэффективная комбинация, обеспечивающая воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию РААС. Эффективность таких комбинаций продемонстрирована при низко–, нормо– и высокорениновой АГ, в том числе у пациентов, не отвечающих на блокаторы ренин–ангиотензиновой системы (например, у афро-американцев). Частота контроля АГ повышается до 80%. Ингибиторы АПФ устраняют гипокалиемию, гипо-магниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Подобные комбинации весьма перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и диабетической нефропатией. Потенциально полезным комбинированным препаратом такого состава является Энзикс® (Штада) (эналаприл 10 мг + инда-памид 2,5 мг). Показания для преимущественного назначения препарата Энзикс® отражены в таблице 5.

Немаловажное значение имеет предполагаемая приверженность пациентов к лечению АГ (табл. 6). Если она низкая, то также следует более активно рекомендовать применение фиксированных комбинаций.

Органопротективные эффекты комбинированного препарата Энзикс ® К а рдиопротективный эффект

Кардиопротективный эффект обеспечивается влиянием препарата Энзикс на ГЛЖ – предупреждением ее развития или возможным регрессом ГЛЖ. В многоцентровом исследовании LIVE (Left ventricle hypertrophy: Indapamide Versus Enalapril) проводилось изучение влияния терапии индапамидом и эналаприлом на регрессию массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ).

Терапия индапамидом приводила к достоверному снижению ММЛЖ (p<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

В исследовании Bocker W. было установлено, что индапамид уменьшает ММЛЖ, подавляет активность альдостерона в плазме и активность АПФ в плазме и миокарде.

В ряде исследований была доказана способность длительной терапии эналаприлом и индапами дом улучшать прогноз жизни больных АГ (TOMSH, STOP–Hypertension 2, ABCD, ANBP2). В рандомизированном двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании TOMHS в параллельных группах проводилось сравнение ацебутолола, амлодипина, хлорталидона, доксазо-зина, эналаприла и плацебо. АД снижалось во всех группах, но достоверно больше – в группах активной терапии, чем в группе плацебо. Летальность и основные сердечно–сосудистые события были недостоверно выше в группе плацебо, значимых различий между группами активной терапии не выявлено.

В рандомизированном открытом со слепой конечной точкой проспективном исследовании STOP– Hyper ten -sion 2 сравнивали применение β–блокаторов в комбинации с диуретиками (2213 б–х: метопролол, атенолол или пиндолол в комбинации с гидрохлоротиазидом и амило-ридом), кальциевые блокаторы (2196 б–х: фелодипин или исрадипин) и ингибиторы АПФ (2205 б–х: эналаприл или лизиноприл). Достоверных различий в частоте смертельных сердечно–сосудистых событий, инсульта, инфаркта и другой сосудистой летальности не получено.

Рандомизированное открытое со слепой оценкой конечной точки исследование ANBP2 (6083 больных, длительность – 4,1 года) по сравнению применения эна-лаприла и диуретиков выявило, что риск сердечно–сосудистых событий или смерти у больных, получавших ингибиторы АПФ, был на 11% меньше, чем у принимавших диуретики (р=0,05). Способность эналаприла уменьшать риск осложнений и летального исхода была особенно выражена у мужчин в отношении риска ИМ.

Во многих клинических исследованиях по лечению АГ была выявлена способность эналаприла, помимо снижения АД, обеспечивать кардиопротективный эффект (CATCH, PRESERVE). В 5–летнем исследовании, изучавшем влияние эналаприла на выраженность ГЛЖ и дисперсию интервала QT у больных АГ с ГЛЖ на фоне достижения и поддержания нормального уровня АД, было выявлено достоверное снижение ММЛЖ на 39% (p<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

В рандомизированном двойном слепом плацебо–контролируемом с параллельными группами сравнения исследовании АВСD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes), изучавшем влияние 5– летнего интенсивного и умеренного снижения АД с помощью нисолдипина и эналаприла у пациентов с СД 2 типа с АГ (n=470) в сравнении с нормотензивными пациентами с СД 2 типа (n=480), было показано достоверное снижение частоты ИМ в группе эналаприла (5 против 25 случаев, p=0,001) по сравнению с группой нисолдипина при одинаковом снижении АД, уровня глюкозы и липидов крови.

В рандомизированном двойном слепом исследовании HANE в параллельных группах проводилось сравнение гидрохлоротиазида (215 больных), атенолола (215 больных), нитрендипина (218 больных) и эналаприла (220 больных). Целевое АД достигнуто к 8–й неделе: в группе атенолола – у 63,7%, в группе эналаприла – у 50%, в группах гидрохлоротиазида и нитрендипина – у 44,5%. К 48– й неделе эффективность была 48,0%, 42,7%, 35,4% и 32,9% соответственно. Достоверно чаще больные прекращали применение нитрендипина (28 больных, р=0,001).

В рандомизированном исследовании SLIP в параллельных группах проводилось сравнение верапамила SR и эналаприла. Монотерапии было достаточно в 65,1% случаев. Оба препарата значимо снижали АД и уровни общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Эффективность применения эналаприла у пациентов с ХСН II–IV стадии подтверждается данными ряда плацебо–контролируемых исследований, проведенных двойным слепым методом (American Heart Association, 1984; Finland, 1986). Полученные результаты показали, что применение эналаприла обеспечивает долгосрочное улучшение гемодинамики, выражающееся в уменьшении размеров левого желудочка (по данным Эхо–КГ), значительном увеличении фракции выброса (по данным радионуклидной вентрикулографии), снижении давления наполнения и увеличении систолического индекса. Кроме этого, отмечались устойчивое облегчение симптомов (по субъективным оценкам больных) и существенное увеличение толерантности к физическим нагрузкам (оцениваемое по продолжительности упражнений на велоэргометре).

Данные, полученные в ходе исследовательской программы CONSENSUS, завершившейся в 1987 г., свидетельствовали о том, что эналаприл в дозе до 40 мг/сут. в сочетании с терапией сердечными гликозидами и мочегонными препаратами при приеме в течение 6 мес. снижал риск смерти у больных с ХСН IV стадии на 40%, а при приеме в течение 12 мес. – на 31% по сравнению с плацебо. После 1 года все больные были переведены на прием эналаприла.

В 1999 г. был проведен анализ судьбы всех больных, участвовавших в этом исследовании. Данные, собранные за 10 лет, свидетельствуют: риск смерти от ХСН в исследуемой группе был на 30% ниже, чем в среднем по популяции. Проведенное исследование показало, что эналаприл повышает продолжительность жизни больных с ХСН в среднем в 1,5 раза. Применение эналаприла ведет к росту качества жизни пациента.

Антиангинальный эффект эналаприла в дозировке 10 мг/сут. (как однократно, так и дробно в два приема) проверялся в ходе ряда двойных слепых рандомизиро-ванных плацебо–контролируемых исследований (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Institute of Cardiology, University of Cagliari, Italy, 1990) на больных с подтвержденной ИБС и нормальным АД. Эффективность отслеживалась по динамике изменений на ЭКГ, вызываемых физическими нагрузками. Уже после первой дозы отмечалось 22–процентное улучшение по показателю снижения интервала ST, после 15–дневного курса улучшение составило 35%. Кроме того, при применении эналаприла значительно повышался порог проявления стенокардии и увеличивалась длительность выполнения физических упражнений. Уровень АД при этом существенно не изменялся, то есть наблюдаемый эффект, предположительно, был связан именно с улучшением коронарного кровотока.

Нефропротективный эффект

Ингибиторы АПФ в настоящее время с успехом применяются в нефрологической практике. Нефро про -тективный эффект этой группы препаратов, связанный с устранением неиммунных механизмов прогрессиро-вания почечной патологии, остается максимальным в сравнении с другими лекарственными средствами. Применение иАПФ показано как при первично–почечных заболеваниях (гломерулонефритах различного происхождения), так и при вторичных нефропатиях (особенно – при диабетической). Нефропротективный эффект иАПФ проявляется на всех стадиях поражения почек. Имеются данные клинического исследования, включавшего 30 больных АГ I-II стадий (14 мужчин и 16 женщин, средний возраст – 55,7±2,1 года), с длительностью АГ 12,4±1,8 года без нарушения функции почек, выявившего корригирующее влияние 12–недельной терапии эналаприлом в дозе 10–20 мг/сут. на скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной в пробе Реберга. У больных достоверно снизилось АД: со 157,4±2,3/ 93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 мм рт. ст. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

Ингибиторы АПФ с успехом применяются при лечении реноваскулярной АГ, однако противопоказаны при наличии двусторонних стенозов почечных артерий или стеноза артерии единственной почки из–за опасности снижения суммарной клубочковой фильтрации и развития азотемии.

Несомненный интерес представляют исследования эффективности эналаприла у больных АГ и диабетической нефропатией. Ravid M. и соавт. обнаружили, что эналаприл при длительном применении предотвращает развитие дисфункции почек у больных СД 2 типа с микроальбуминурией (МАУ).

Прицельный анализ спектра иАПФ, применявшихся больными СД с сохранной функцией почек и отсутствием прогрессирования диабетической нефропатии, выявил, что у пациентов, получавших эналаприл, не отмечалось прогрессирования почечной патологии при сроках наблюдения 15 лет и более.

Нефропротективный эффект антигипертензивных препаратов заключается в предупреждении развития ХПН. Маркерами нефропротективного эффекта являются микропротеинурия – наиболее ранний признак нарушения функции почек, клиренс креатинина и индекс альбуминурия/креатинин (ИАК>3,4). ИАК в 3 раза выше у больных с АГ и в 9 раз выше у больных с СД и, как и микропротеинурия, является фактором риска ССО. Нефропротективный эффект индапамида изучался в исследовании NESTOR. У 570 больных с АГ и СД 2 типа сравнивалось влияние индапамида и эналаприла на МАУ в течение 1 года лечения. Различий в гипотензивной эффективности между препаратами не было: степень снижения САД/ДАД составила 23,8/13 мм рт. ст. в группе индапамида и 21/12,1 мм рт. ст. – в группе энала-прила. ИАК у больных, включенных в исследование, составил 6,16, а скорость экскреции альбуминов – 58 мкм/мин, при этом нарушения клиренса креатинина не отмечалось. Через 1 год лечения наблюдалось снижение ИАК до 4,03 (на 35%) в группе индапамида и до 3,74 (на 39%) – в группе эналаприла, а скорость экскре-ции альбуминов снизилась на 37% и 45% соответственно. Таким образом, нефропротективный эффект инда-памида оказался сопоставимым с таковым эналаприла.

Влияние на эндотелиальную дисфункцию и микроциркуляцию

Данные о способности терапии эналаприлом улучшать эндотелиальную функцию (ЭФ) при АГ были получены в открытом сравнительном рандомизированном перекрестном исследовании длительностью 12 недель, в которое вошло 30 мужчин в возрасте 30–65 лет с мягкой и умеренной АГ. Эффективность эналаприла (10–20 мг/сут.) сравнивалась с антагонистом кальция недигидропиридинового ряда дилтиаземом (180–360 мг/сут.). Оценка ЭФ проводилась на основании эндотелий–зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (манжеточная проба) и биохимических маркеров – стабильных метаболитов NO в сыворотке крови, экспрессии и активности фермента еNOS в культуре клеток.

В исследовании была установлена практически одинаковая антигипертензивная эффективность дил-тиазема и эналаприла. Выявлено также улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами. Прирост ЭЗВД на фоне лечения дилтиаземом составил 4,5±1,2%, а на фоне лечения эналаприлом – 6,5±1,0%. В обоих случаях прирост ЭЗВД по сравнению с исходным был достоверным (р<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Имеются данные другого клинического исследования, выявившего корригирующее влияние 12– недельной терапии эналаприлом в дозе 10–20 мг/сут. на микроциркуляцию (МКЦ) у больных АГ. В исследование были включены 30 больных АГ I–II степени: 14 мужчин и 16 женщин 24–73 лет (средний возраст – 55,7±2,1 года) с длительностью ГБ 12,4±1,8 года. Состояние МКЦ изучалось методом лазерной допплеровской флоуметрии. У больных достоверно снизилось АД: со 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 мм рт. ст. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает ся улучшением тканевой перфузии.

Таким образом, терапия эналаприлом оказывает не только адекватный антигипертензивный эффект с нормализацией АД у 60% больных АГ I–II степени, но и корригирующее влияние на состояние системы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла. Полученные данные свидетельствуют об ангиопротективном эффекте терапии, основанном на улучшении перфузии тканей.

М е таболические эффекты

Энзикс® не оказывает неблагоприятного влияния на углеводный обмен, липидный состав крови и концентрацию мочевой кислоты, т.е. не активирует факторы риска ИБС, поэтому показан для длительной терапии АГ пациентам, имеющим факторы риска.

Влияние на качество жизни

Открытое неконтролируемое исследование влияния эналаприла на качество жизни больных АГ включало 244 больных АГ I–II степени в возрасте от 25 до 76 лет (средний возраст – 55,0±2,27 года). В течение 1 недели до начала исследования больные не принимали антигипертензивных лекарственных средств. Затем им назначали эналаприл в дозе 5–10 мг 1 раз/сут. в течение 60 дней. Качество жизни оценивали по основным из показателей, приведенных в опроснике General Well– Веing Question naire: физическое благополучие, работоспособность, психологическое самочувствие, сексуальные способности. Нормализация АД произошла у 62,9% больных, получавших эналаприл в дозе 10 мг/сут., и у 55,3% больных, получавших 5 мг/сут. Таким образом, хорошего и очень хорошего терапевтического эффекта удалось добиться у 81,17–90,56% больных (в зависимости от дозы препарата). Кроме того, терапия эналаприлом привела к улучшению качества жизни у 51,5–59,7% больных (в зависимости от дозы препарата).

Побочные эффекты комбинированного препарата Энзикс

Энзикс® пр отивопоказан при беременности (относится к препаратам категории C в первом триместре и к категории D – во втором и третьем) в связи с тератогенным действием на плод, а также в период грудного вскармливания (проникает в грудное молоко). За новорожденными и грудными детьми, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для своевременного выявления выраженного снижения АД, олигурии, гиперкалиемии и неврологических расстройств, возможных вследствие уменьшения почечного и мозгового кровотока. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих лекарственных средств. В целом, по результатам клинических исследований отмечается хорошая переносимость препарата.

Однако вследствие клинических эффектов препарата Энзикс®, связанных с его воздействием на метаболизм АПФ и приводящих к снижению АД, существует ряд патологических состояний, при которых его следует применять с осторожностью из–за риска развития опасных побочных эффектов. Так, необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам со сниженным объемом циркулирующей крови (при ограничении потребления поваренной соли, проведении гемодиализа, диарее и рвоте). Это обусловлено высоким риском внезапного и выраженного снижения АД после применения даже начальной дозы препарата Энзикс®, что, в свою очередь, может привести к потере сознания и ишемии внутренних органов.

Во время приема препарата также следует соблюдать осторожность при выполнении физических упражнений и при жаркой погоде из–за риска развития дегидратации и сопутствующего снижения ОЦК.

При приеме препарата Энзикс® у больных с указанием на развитие ангионевротического отека в анамнезе (наследственный, идиопатический или на фоне терапии ингибиторами АПФ) имеется повышенный риск его развития.

Использование препарата Энзикс® в небольшом проценте случаев может вызывать кашель за счет эналаприла, входящего в состав. Обычно кашель носит непродуктивный, настойчивый характер и прекращается после окончания лечения.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

За ключение

Энзикс® ( Штада) – современный антигипертензивный препарат, который обеспечивает не только эффективный контроль АД, но и за счет доказанного протективного эффекта в отношении всех органов–мишеней улучшает прогноз жизни больных АГ.

В современных условиях ограниченности финансирования здравоохранения при выборе антигипертензивной терапии учитываются не только клинические аспекты, но и экономические. Изучение затратной эффективности применения гипотензивных препаратов позволяет выявлять их экономические преимущества. Так, при ретроспективном фармакоэкономическом анализе нескольких крупных клинических исследований Энзикс® показал лучшие коэффициенты затратной эффективности в оценке как степени снижения АД, так и регресса ГЛЖ и МАУ в сравнении с наиболее часто назначаемыми гипотензивными препаратами из разных классов.

Таким образом, Энзикс® является представителем современных комбинированных антигипертензивных препаратов, имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности, доказанный в крупных клинических исследованиях.

Литература

1. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Е.В. Константинова с соавт. Эффективность и безопасность ингибитора АПФ эналаприла в лечении больных с умеренной сердечной недостаточностью. // Кардиология.–1999. – № 1. – С. 38–42.

2. Арутюнов Г.П., Вершинин A.A., Степанова Л.В. и др. Влияние длительной терапии ингибитором АПФ эналаприлом (ренитеком) на течение постгоспитального периода острого инфаркта миокарда.// Клиническая фармакология и фармакотерапия. – 1998. – № 2. – С. 36–40.

3. Ахмедова Д.А., Казанбиев Н.К., Атаева 3.Н. и др. Влияние комбинированной терапии на ремоделирование левого желудочка гипертонического сердца. // Тезисы докладов 5–го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 1998. – С. 15.

4. Задионченко B.C., Хруленко С.Б. Антигипертензивная терапия у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска. // Клин. фармакол. тер. – 2001. – № 10 (3). – С. 28–32.

5. Зонис Б.Я. Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом. // Русский медицинский журнал. – 1997. – Т. 6., № 9. – С. 548–553.

6. Кобалава Ж.Д., Морылева О.Н., Котовская Ю.В. и др. Артериальная гипертония после менопаузы: лечение ингибитором АПФ моэксиприлом. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. –1997. – № 4. – С. 63–74.

8. Морозова Т., Сюмакова С. Возможности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприл в лечении артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе // Врач. – 2007. – № 11. – С.32–34.

9. Небиеридзе Д.В., Толпыгина С.Н., Шилова Е.В. Изучение органопротективных свойств ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла при лечении артериальной гипертонии. // КВТиП. – 2003. – № 5. – С. 33–42.

10. Ольбинская Л.И., Пинская Э.В., Большакова Т.Д. и др. Активность некоторых систем нейрогуморальной регуляции, состояние электролитного баланса и клиническая эффективность ренитека у больных гипертонической болезнью. // Терапевтический архив. – 1996. – Т. 68. – № 4. – С. 54–57.

11. Ольбинская Л.И., Андрушишина Т.Б., Захарова В.Л. Антигипертензивная эффективность по данным суточного мониторирования АД, безопасность и влияние на морфофункциональные пока затели сердца ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эднита у больных гипертонической болезнью. // Кардиология. – 1997. – Т. 37., № 9. – С. 26–29.

12. Павлова Я.Я., Сабиров И.С. Возможности использования иАПФ эналаприла у больных гипоксической легочной гипертонией. // Вестник КРСУ. – 2003. – № 7.

13. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов. // Consilium Medicum. – 2000. – Т. 2., № 3. – С. 99–127.

14. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Левчук Н.Н. и др. Изменение плазменного звена гемостаза при лечении периндоприлом у больных с застойной сердечной недостаточностью. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. – 1997. – № 4. – С. 83–87.

15. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Демидова И.В. и др. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл при лечении застойной сердечной недостаточности. // Терапевтический архив.– 1997. – Т. 69., № 7. – С. 53–56.

16. Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Демидова И.В. и др. Изменение суточного профиля артериального давления у больных с застойной сердечной недостаточностью при терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом. // Терапевтический архив. – 1997. – Т. 69., №12. – С. 40–43.

17. Тихонов В.П., Туренко Е.В. Эффективность лечения капотеном больных артериальной гипертонией в зависимости от состояния почек. // Тезисы докладов 3–го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 1996. – С. 220.

18. Тхостова Э.Б., Пронин А.Ю., Белоусов Ю.Б. Применение эналаприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией по данным суточного мониторирования АД. // Кардиология. –1997. – Т. 37., № 10. – С. 30–33.

19. Фатенков В.Н., Фатенков О.В., Щукин Ю.В. и др. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности у больных ИБС. // Тезисы докладов 5–го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 1998. – С. 223.

20. Федорова Т.А., Сотникова Т.И., Рыбакова М.К. и др. Клинико–гемодинамические и гемореологические эффекты каптоприла при сердечной недостаточности. // Кардиология. – 1998. – Т. 38., № 5. – С. 49–53.

21. Филатова Н.П. Применение периндоприла (престариума) при артериальной гипертонии. // Терапевтический архив. – 1995. – Т. 67., № 9. – С. 81–83.

22. Филатова Е.В., Вихерт О.А., Рогоза Н.М. и др. Сравнение влияния капотена (каптоприла) и рамиприла на суточный профиль артериального давления и периферическую гемодинамику больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом. // Терапевтический архив. – 1996. – Т. 68., № 5. – С. 67–70.

23. Фукс А.Р. Влияние ломира и энапа на диастолическую функцию левого желудочка у больных артериальной гипертензией. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. –1997. – № 1. – С.27–28.

24. Хлынова О. В., Гуев А.В., Щекотов В. В. Динамика показателей венозного и центрального кровообращения у больных артериальной гипертонией при лечении эналаприлом. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. – 1998. – № 1. – С. 59–61.

25. Шестакова М.В., Шереметьева С.В., Дедов И.И. Тактика применения ренитека (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента) для лечения и профилактики диабетической нефропатии. // Клиническая медицина. – 1995. – Т. 73., № 3. – С. 96–99.

26. Шехян Г.Г., Ялымов А.А. Тактика лечения осложненной артериальной гипертензии. // РМЖ.–2011.– Т. 19., № 7 (401). – С. 448–449.

27. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Кадин Д.В. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего ферме нта периндоприла на состояние миокарда левого желудочка у больных акромегалией после ради кального лечения. // Кардиология. – 1998. – Т. 38., № 6. – С. 51–54.

28. Щербань Н.Н., Пахомова С.П., Каленский В.X. и др. Сравнение эффективности сублингвального применения капотена и празозина в лечении гипертонических кризов. // Клиническая медицина. –1995. – Т. 73., № 2. – С. 60.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Relationships of quality–of–life measures to long–term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study Arch Intern Med. 1997;157:638–48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2 study. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non–insulin–dependent diabetes and hypertension. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32. Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin–converting–enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in elderly. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. et al. Randomised, double blind, multicentre comparison of hydrochlorothiazide, atenolol, nitrendipine and enalapril in antihypertensive treatment: results of the HANE study. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Lipid profile during antihypertensive treatment. The SLIP study Drugs. 1993;46 Suppl 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. et all. Comparative effects of candesartan and enalapril on LVH in patients with essential hypertension: the candesartan assessment in the treatment of cardiac hypertrophy (CATCH) study. // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Comporasion of enalapril versus nifedipine to decrease LVH in ystemic hypertension (the PRESERVE trial). // Am J Cardiol 1996;78:61–5.

37. J.R. Gonzales–Juanately, J.M. Caria–Acuna, A. Pose et al. Reduction of QT and QTc dispersion during long–term treatment of systemic hypertension with enalapril. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus – // Ann. Intern. Med. 1998;128 (12):982–8.

39. Schror К. Role of prostaglandins in the cardiovascular effects of bradykinine and the angiotensin–converting enzyme inhibitors. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.

40. Simpson P.С., Kariya К., Kams L.R. et. al. Adrenergic hormones and control of cardiac myocyte growth. // Mollecular and Cellular Biochem. 1991;104:35–43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. et al. NO syntehesis is involved in structural and functional effects of ACE inhibitors in injured arteries. // Am J. Physiology. 1997, 270, 1, 2, 298–305.

Гипотензивный эффект – что это такое? Этим вопросом задаются женщины и мужчины, впервые столкнувшиеся с проблемой повышения артериального давления или гипертонической болезнью и не имеющие представления, что значит гипотензивное действие препаратов, назначаемых им лечащим врачом. Гипотензивное действие – это снижение артериального давления под влиянием определенного препарата.

Опытные профессиональные врачи-терапевты высшей категории клиники терапии Юсуповской больницы, владеющие передовыми методиками лечения и диагностики, окажут квалифицированную помощь больным артериальной гипертензией, подберут эффективную схему лечения, исключающую развитие негативных последствий.

Гипотензивная терапия: общие правила

Как симптоматическая гипертония, так и гипертоническая болезнь требует коррекции с помощью препаратов, обладающих гипотензивным действием. Гипотензивная терапия может проводиться лекарственными средствами, отличающимися механизмом действия: антиадренергическими средствами, вазодилаторами, антагонистами кальция, антагонистами ангиотензина, а также диуретиками.

Получить информацию, что такое гипотензивное действие препарата, какие лекарства принимать при повышенном давлении можно не только у лечащего врача, но и у фармацевта.

Артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, при котором необходима постоянная лекарственная поддержка, ежедневный контроль и регулярный прием назначенных медикаментов. От соблюдения этих правил зависит не только состояние здоровья, но и жизнь человека.

Несмотря на общедоступность правил терапии для снижения давления, многим больным приходится напоминать, как должна выглядеть схема лечения гипертонии:

• прием гипотензивных препаратов должен быть регулярным, независимо от самочувствия больного и уровня артериального давления. Это позволяет повысить эффективность контроля уровня АД, а также предупредить сердечно-сосудистые осложнения и поражение органов-мишеней;
• необходимо строго соблюдать дозировку и применять ту форму выпуска препарата, которую назначил лечащий врач. Самостоятельное изменение рекомендованной дозы или замена препарата может исказить гипотензивный эффект;
• даже при условии постоянного приема препаратов гипотензивного действия необходимо систематически проводить измерение артериального давления, что позволит оценить эффективность терапии, своевременно выявить те или иные изменения и скорректировать лечение;
• в случае повышения артериального давления на фоне постоянного гипотензивного лечения – развития неосложненного гипертонического криза, дополнительная доза принимаемого ранее препарата длительного действия не рекомендована. Быстро снизить АД можно с помощью короткодействующих гипотензивных средств.

Гипотензивная терапия: препараты для снижения давления

В ходе гипотензивной терапии на сегодняшний день используют несколько основных групп препаратов, способствующих снижению артериального давления:

• бета-адреноблокаторы;
• ингибиторы АПФ;
• антагонисты кальция;
• диуретики;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Все вышеперечисленные группы обладают сопоставимой эффективностью и своими особенностями, определяющими их использование в той или иной ситуации.

Бета-адреноблокаторы

Препараты данной группы обеспечивают снижение вероятности развития коронарных осложнений у больных, страдающих стенокардией, предупреждают сердечно-сосудистые катастрофы у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, тахиаритмией, используются у больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность. Бета-адреноблокаторы не рекомендуется принимать пациентам с сахарным диабетом, нарушением липидного обмена и метаболическим синдромом.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента имеют выраженные гипотензивные свойства, они оказывают органопротективные эффекты: их применение обеспечивает снижение риска возникновения осложнений атеросклероза, уменьшение гипертрофии левого желудочка сердца, замедленное снижение функции почек. Ингибиторы АПФ отличаются хорошей переносимостью, отсутствием негативных воздействий на липидный обмен и уровень глюкозы.

Антагонисты кальция

Помимо гипотензивных свойств, препараты данной группы обладают антиангинальным и органопротекторным действием, способствуют снижению риска развития инсультов, атеросклеротического поражения сонных артерий и гипертрофии левого желудочка. Антагонисты кальция могут использоваться отдельно или в комбинации с другими препаратами, обладающими гипотензивными свойствами.

Диуретики

Препараты мочегонного действия, как правило, применяются на фоне приема других гипотензивных препаратов для того, чтобы усилить терапевтический эффект.

Диуретики назначают также лицам, страдающим такими патологиями, как рефрактерная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность. Во избежание развития побочных действий, при постоянном приеме данных препаратов назначаются минимальные дозировки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы, обладающие нейро- и кардиопротекторным эффектом, применяются в целях улучшения контроля показателей глюкозы в крови. Они позволяют увеличить продолжительность жизни больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Гипотензивная терапия с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II может назначаться пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, страдающих почечной недостаточностью, подагрой, метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Гипотензивная терапия при гипертоническом кризе

Даже несмотря на постоянную гипотензивную терапию периодически может возникать внезапное повышение артериального давления до достаточно высоких показателей (признаки поражения органов-мишеней при этом отсутствуют). Развитие неосложненного гипертонического криза может быть обусловлено непривычными физическими нагрузками, эмоциональными стрессами, употреблением алкоголя либо соленой, жирной пищи. Подобное состояние не является опасным для жизни, однако угрожает развитием негативных последствий, поэтому требует своевременного лечения.

Слишком быстрое снижение артериального давления нежелательно. Оптимально, если в первые два часа после приема лекарственного средства давление понижается не более, чем на 25% от исходных показателей. Нормальные значения АД, как правило, восстанавливаются в течение суток.

Восстановить контроль артериального давления помогают препараты быстрого действия, благодаря которым обеспечивается практически моментальный гипотензивный эффект. Каждый из препаратов для быстрого снижения АД имеет свои противопоказания, поэтому подбирать их должен врач.

Через 30 минут после приема гипотензивного средства необходимо измерить уровень артериального давления для оценки эффективности терапии. В случае необходимости, для того чтобы восстановить нормальный уровень АД, через полчаса-час можно принять дополнительную таблетку (перорально или сублингвально). При отсутствии улучшений (снижении давления менее чем на 25% либо его прежних чрезмерно высоких показателях) следует немедленно обратиться за помощью врача.

Для того, чтобы артериальная гипертензия не перешла в хроническую форму, сопровождающуюся довольно серьезными осложнениями, необходимо вовремя обратить внимание на первые признаки артериальной гипертензии. Не стоит заниматься самолечением и хаотично подбирать препараты, которые снижают давление. Несмотря на свое гипотензивное действие, они могут иметь массу противопоказаний и сопровождаться побочными эффектами, усугубляющими состояние больного. Подбором лекарственных средств для проведения гипотензивной терапии должен заниматься квалифицированный специалист, ознакомленный с особенностями организма больного, его анамнезом.

Клиника терапии Юсуповской больницы предлагает комплексный подход в устранении проблем, связанных с повышением артериального давления.

Клиника располагает новейшим современным диагностическим и лечебным оборудованием от мировых лидеров – производителей медицинской техники, что позволяет выявить первые проявления гипертонии на самом раннем диагностическом уровне и подобрать максимально эффективные методы лечения недуга. При составлении схемы лечения учитывается возраст, состояние больного и другие индивидуальные факторы.

Консервативная терапия в Юсуповской больнице предполагает применение препаратов последнего поколения, обладающих минимальным количеством побочных эффектов. Консультации проводят высококвалифицированные врачи-терапевты, владеющие огромным опытом лечения гипертонической болезни и её последствий, в том числе и инсульта.

Записаться на консультацию к ведущим специалистам клиники можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы через форму обратной связи.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Алперт, Дж. Лечение инфаркта миокарда / Дж. Алперт. - Москва: Машиностроение, 1994. - 255 c.
• Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 c.
• Тополянский, А.В. Кардиология. Справочник практического врача / А.В. Тополянский. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 379 c.

Цены на диагностические исследования перед назначением гипотензивных средств

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Для цитирования: Карпов Ю.А., Старостин И.В. Комбинированная антигипертензивная терапия:современное состояние // РМЖ. 2012. №25. С. 1283

Повышение уровня артериального давления (АД) является результатом сложного взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды, ведущего к активации и/или подавлению систем регуляции АД. Сложность механизмов, обеспечивающих контроль АД, о которой впервые заговорил Ирвин Пэйдж (Irvine Page), существенным образом влияет на различия в индивидуальной чувствительности к антигипертензивной терапии . Огромное число вариантов артериальной гипертензии (АГ) делает практически невозможным, за малым исключением, определение конкретного варианта повышения АД в повседневной практике врача, который принимает решение о выборе лечения.

АГ является гемодинамическим нарушением по определению, и рост периферического сосудистого сопротивления - отличительная гемодинамическая особенность повышенного уровня АД. Понимание этого факта привело к открытию и разработке специального класса вазодилататоров с целенаправленным механизмом действия, хотя многие из ранее используемых антигипертензивных средств также обладали вазодилатирующим действием, например, за счет блокады активности симпатической нервной системы. Первым неспецифическим вазодилататором был гидралазин, за ним последовали вазодилататоры, блокирующие кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов (антагонисты кальция - АК), постсинаптические α-адренорецепторы периферических нейронов симпатической нервной системы (α-блокаторы) и блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА); наконец, последними появились прямые ингибиторы ренина (ПИР).
Вазодилатирующий эффект присущ и тиазидным диуретикам (ТД), которые, уменьшая содержание натрия в гладкомышечных клетках сосудов, уменьшают их чувствительность к вазопрессорам - катехоламинам и др. При использовании антигипертензивных средств в разнородной популяции больных АГ селективность действующих веществ и другие их особенности приводят к непредсказуемому снижению АД у каждого конкретного больного. Например, назначение иАПФ больному с гиперактивацией РААС вследствие стеноза почечной артерии приведет к значительному снижению АД и нарушению функции почек . В свою очередь, назначение иАПФ пожилым людям и лицам негроидной расы (у которых в большинстве случаев отмечается пониженный уровень активности РААС) приведет лишь к небольшому снижению АД . Чаще всего «фенотип» АГ у конкретного больного остается неуточненным.
В недавно проведенном метаанализе 354 плацебо-контролируемых исследований различных режимов антигипертензивной монотерапии у специально не отбиравшихся больных АГ (n=56 000) показано среднее снижение (скорректированное с учетом плацебо) систолического АД на 9,1 мм рт.ст. и диастолического АД - на 5,5 мм рт.ст. . За этими средними значениями скрывается большой разброс индивидуальных реакций на антигипертензивную терапию - от снижения САД на 20-30 мм рт.ст. и до полного отсутствия эффекта, а иногда - даже некоторого повышения АД .
Второй фактор, определяющий индивидуальную реакцию на антигипертензивную монотерапию, - индивидуальные различия систем контррегуляции АД, активируемых в ответ на снижение его уровня. В некоторых случаях подобная реакция может полностью компенсировать снижение АД. Таким образом, использование антигипертензивной монотерапии далеко не всегда дает удовлетворительный результат. Каким должен быть следующий шаг в подобной ситуации? Следует ли увеличить дозу, заменить препарат или использовать комбинацию антигипертензивных средств?
Обоснование применения
комбинированной антигипертензивной терапии
Основание для использования комбинированной терапии при АГ достаточно очевидно. Во-первых, в отличие от назначаемой вслепую монотерапии сочетание препаратов, действующих на разные системы регуляции АД, значительно повышает вероятность его эффективного снижения. Во-вторых, назначение комбинации препаратов можно расценивать как попытку заблокировать активацию контррегуляторных систем, противодействующих снижению АД на фоне применения монотерапии (рис. 1).
В-третьих, значительная часть популяции больных АГ страдает так называемой умеренной или выраженной АГ (2-й стадии) , к этой группе можно отнести больных с систолическим АД более 160 мм рт.ст. и/или диастолическим АД более 100 мм рт.ст., что составляет около 15-20% от всех больных АГ. Именно данные больные находятся в группе наиболее высокого риска сердечно-сосудистых событий. Повышение АД на каждые 20 мм рт.ст. удваивает риск подобных событий.
Риск АГ увеличивается с возрастом, причем также возрастает и доля больных с АГ 2-й стадии. С возрастом связано и повышение доли больных с изолированной систолической АГ, которая является причиной потери эластичности сосудов и росте сосудистого сопротивления.
Несмотря на некоторые различия в рекомендациях, в части из них комбинированное лечение относится к терапии первого ряда, правда, лишь при определенных условиях. Подобное место комбинированной терапии является закономерным ввиду рисков тяжелой АГ, признания неизбежности использования двойной (а иногда и тройной) терапии для достижения целевых значений АД менее 140/90 мм рт.ст. и необходимости быстро снизить АД до более приемлемого уровня для снижения имеющихся рисков.
При систолическом АД, превышающем целевые значения на 20 мм рт.ст., и/или диастолическом АД, превышающем целевые значения на 10 мм рт.ст., Объединенный национальный комитет по профилактике, диагностике и лечению высокого АД США (JNC-7) рекомендует начинать антигипертензивную терапию с комбинации из двух препаратов. Подобные рекомендации содержатся и в последних российских рекомендациях, причем рекомендация по применению комбинированной антигипертензивной терапии первого ряда распространяется и на больных с более низкими уровнями АД, имеющих множественные факторы риска, повреждение органов-мишеней, сахарный диабет, заболевания почек или ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания .
Существуют опасения, что применение более чем одного антигипертензивного препарата в начале лечения может в ряде случаев спровоцировать клинически значимую гипотонию и повысить риск коронарных событий. Анализ исследований по лечению АГ предоставил некоторые доказательства существования J-образной связи между снижением АД и сердечно-сосудистым риском, однако, по всей видимости, это относится к больным из группы высокого риска, в том числе при наличии известной ИБС, когда выраженное снижение АД может привести к ухудшению перфузии миокарда . Больные с неосложненной АГ низкие значения АД переносят удовлетворительно, как, например, в исследовании Systolic hypertension in Elderly («Систолическая гипертензия у пожилых»), где в группе активного лечения удалось снизить систолическое АД до 60 мм рт.ст. . Продолжающиеся исследования, спланированные для сравнения начала антигипертензивной терапии с двойной и последовательной монотерапией, позволят оценить безопасность нового подхода.
В-четвертых, по сравнению с монотерапией комбинированная терапия позволяет добиться снижения вариабельности АД . Дополнительный анализ нескольких рандомизированных исследований показал, что вариабельность систолического АД от визита к визиту является сильным и независимым от среднего АД предиктором инфаркта миокарда и инсульта . Обращает на себя внимание, что наибольшую эффективность в уменьшении подобной вариабельности АД и риска инсульта проявили АК и диуретики. β-блокаторы, наоборот, дозозависимым образом увеличивали вариабельность систолического АД и показали наименьшую эффективность в профилактике инсульта. Добавление АК или, в меньшей степени, диуретика к ингибитору РААС снижает вариабельность систолического АД, что является дополнительным аргументом в поддержку комбинированной терапии.
Комбинации препаратов
Существует 7 классов антигипертензивных препаратов, каждый из которых включает по несколько представителей, поэтому существует большое количество комбинаций (табл. 1). Ниже будут представлены комбинации в соответствии с их делением на рациональные (предпочтительные), возможные (приемлемые) и неприемлемые или неэффективные. Отнесение комбинации к той или иной группе зависит от данных по исходам, антигипертензивной эффективности, безопасности и переносимости.
Рациональные (предпочтительные) комбинации
Ингибиторы РААС и диуретики. В настоящее время данная комбинация наиболее часто используется в клинической практике. Значительное число исследований с факториальным дизайном показало дополнительное снижение АД при использовании комбинации ТД и иАПФ, БРА или ПИР. Диуретики уменьшают объем внутрисосудистой жидкости, активируют РААС, что тормозит выведение соли и воды, а также противодействует вазодилатации. Добавление к диуретику ингибитора РААС ослабляет действие этого контррегуляторного механизма. Кроме того, применение диуретика способно вызвать гипокалиемию и нарушение толерантности к глюкозе, а блокаторы РААС способны ослабить это нежелательное действие. Показано, что хлорталидон эффективнее снижает АД, чем гидрохлоротиазид, т.к. имеет бо́льшую продолжительность действия, поэтому именно хлорталидону следует отдавать предпочтение в качестве второго компонента в комбинации с ингибитором РААС. Большинство ингибиторов РААС доступны в фиксированной комбинации с гидрохлоротиазидом.
Недавно закончено исследование гипертензии у больных старческого возраста (старше 80 лет) (HYVET, Hypertension in the Very Elderly), в котором оценивалась эффективность тиазидоподобного диуретика индапамида. К этому диуретику для усиления антигипертензивного действия присоединялся иАПФ периндоприл у 75% больных. Показано 30% снижение частоты инсультов и 64% снижение сердечной недостаточности при использовании этой комбинации в сравнении с плацебо.

С применением комбинации иАПФ и диуретика был осуществлен проект ЭПИГРАФ под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов. Этот проект состоял из двух многоцентровых исследований - ЭПИГРАФ-1 и ЭПИГРАФ-2. Данный проект ценен тем, что он способствовал созданию нефиксированной комбинации Энзикс («Штада»), содержащей два препарата в одном блистере - эналаприл (иАПФ) и индапамид (диуретик), что позволяет при необходимости менять их дозировки и соотнести время приема с циркадным ритмом АД, иметь 2 препарата в одной упаковке, а не пользоваться двумя отдельными. Препарат выпускается в трех формах: Энзикс - 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида; Энзикс Дуо - 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида + 10 мг эналаприла; Энзикс Дуо форте - 20 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида + 20 мг эналаприла. Различные дозировки позволяют корригировать терапию в зависимости от степени тяжести и риска АГ, переносимости лекарственных препаратов.
В исследовании, проведенном на Украине, изучалось влияние длительной терапии нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида в 1 блистере (Энзикс, Энзикс Дуо) на суточный профиль АД и параметры ремоделирования ЛЖ, его систолическую и диастолическую функцию, а также качество жизни пациентов со стабильной АГ. Результаты исследования показали, что у больных АГ длительный прием комбинации эналаприла и индапамида (Энзикс, Энзикс Дуо) значительно улучшает показатели величины и скорости утреннего подъема АД и позитивно влияет на вариабельность АД. Также полученные данные свидетельствовали о том, что длительный прием нефиксированной комбинации эналаприла и индапамида в 1 блистере (Энзикс, Энзикс Дуо) оказывает отчетливый антигипертензивный эффект, приводит к обратному развитию ремоделирования ЛЖ и улучшению его диастолической функции, повышению качества жизни наряду с хорошим профилем безопасности и переносимости.

Ингибиторы РААС и антагонисты кальция. Комбинирование АК с ингибитором АПФ, АРБ или ПИР позволяет добиться дополнительного снижения АД. Периферические отеки - обычное дозозависимое нежелательное явление, наблюдаемое при монотерапии дигидропиридиновыми АК. Ослабить выраженность данного нежелательного явления можно за счет добавления к АК ингибитора РААС. Согласно результатам недавно проведенного метаанализа, иАПФ более эффективны в этом отношении, чем БРА . Согласно результатам исследования ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Trial, Исследование по изучению применения комбинированной терапии для предотвращения сердечно-сосудистых событий у пациентов с систолической АГ), фиксированная комбинация иАПФ беназеприла с АК амлодипином эффективнее в отношении снижения заболеваемости и смертности, чем фиксированная комбинация иАПФ с гидрохлоротиазидом . В целом иАПФ и БРА показали одинаковое снижение частоты достижения конечных точек, хотя существует предположение, что иАПФ обладают несколько более выраженным кардиопротективным действием, а БРА лучше защищают от инсультов.
В международном исследовании INVEST сравнивали два режима антигипертензивной терапии: верапамил, к которому при необходимости добавлялся трандолаприл, и атенолол, к которому при необходимости добавляли гидрохлоротиазид . В исследование было включено 22 576 больных АГ с установленным диагнозом ИБС, наблюдение осуществлялось на протяжении 2,7 лет. Главная комбинированная конечная точка, представленная сердечно-сосудистыми событиями, была достигнута в обеих группах с одинаковой частотой. По всей видимости, это можно объяснить тем, что недостатки схемы лечения, включавшей β-блокатор при АГ, компенсировались преимуществами β-блокаторов при ИБС.
b-блокаторы и диуретики. Эту комбинацию не все эксперты относят к числу рациональных. Вместе с тем показано, что присоединение диуретиков к β-блокаторам вызывает усиление антигипертензивного эффекта в популяциях с низкорениновой АГ. Хотя оба класса препаратов имеют схожие побочные эффекты в виде нарушения толерантности к глюкозе, развития сахарного диабета и нарушения половой функции, однако реальное клиническое значение «метаболических» побочных явлений сильно преувеличено, и исследования по изучению конечных точек показали, что применение подобной комбинации приводит к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности .
Возможные (приемлемые) комбинации
Блокаторы кальциевых каналов и диуретики. Большинство врачей не всегда комбинируют АК с диуретиками. Однако в исследовании VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial) к амлодипину, при его недостаточной эффективности, добавляли гидрохлоротиазид, и подобная комбинация хорошо переносилась больными, хотя в сравнении с группой валсартана риск обнаружения сахарного диабета и гиперкалиемии повышался . Тем не менее в группе амлодипина сокращение заболеваемости и смертности оказалось не меньше, чем в группе валсартана.
Блокаторы кальциевых каналов и β-блокаторы. Комбинация β-блокатора с дигидропиридиновым АК оказывает дополнительный эффект на снижение АД и в целом переносится довольно хорошо. И наоборот, β-блокаторы не следует комбинировать с недигидропиридиновыми АК, такими как верапамил и дилтиазем. Сочетание отрицательного хронотропного эффекта обоих классов препаратов может привести к развитию брадикардии или блокады сердца, вплоть до полной поперечной, и к смерти больного.
Двойная блокада кальциевых каналов. В недавно проведенном метаанализе показано, что комбинация дигидропиридинового АК с верапамилом или дилтиаземом ведет к дополнительному снижению АД без существенного увеличения частоты нежелательных явлений . Подобная комбинированная терапия может быть использована у больных с документированными ангионевротическими отеками на фоне приема ингибиторов РААС, а также у больных с выраженной почечной недостаточностью, сопровождающейся риском гиперкалиемии. Однако данных об отдаленной безопасности и исходах на фоне подобной терапии на настоящий момент нет.
Двойная блокада РААС. Применение этой комбинации основано на усилении АД-снижающего действия, что было доказано в целом ряде исследований. Однако значимость этой комбинации уменьшилась в связи с неподтвержденной безопасностью по данным длительных исследований. В исследовании ONTARGET у больных, получавших комбинированную терапию телмисартаном и рамиприлом, отмечено больше нежелательных явлений, а число сердечно-сосудистых событий, несмотря на некоторое дополнительное снижение АД, не уменьшилось по сравнению с монотерапией. Таким образом, в подобной комбинации у больных с высоким риском развития неблагоприятных событий нет особого смысла. Однако в связи с тем, что блокада РААС посредством иАПФ или БРА повышает активность ренина плазмы, было высказано предположение об эффективности добавления прямого ингибитора ренина. В двойном слепом исследовании комбинации алискирена и БРА, проведенном у 1797 больных, выявлено небольшое, но статистически значимое снижение АД. Примечательно, что в открытом проспективном перекрестном исследовании больных с резистентной АГ антагонист альдостерона спиронолактон эффективнее снижал АД, чем двойная блокада РААС . Применение комбинации ПИР с ингибитором АПФ или БРА в исследовании ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease End points, Исследование алискирена у больных сахарным диабетом 2 типа с использованием сердечно-сосудистых и почечных конечных точек) по результатам промежуточного анализа в 2012 г. оказалось нецелесообразным из-за увеличения риска развития нежелательных событий, и исследование было досрочно прекращено. По-видимому, целесообразно комбинации иАПФ с БРА перевести в группу нерекомендуемых комбинаций.
Неприемлемые и неэффективные комбинации
Блокаторы РААС и β-блокаторы. Комбинацию данных классов препаратов часто используют у больных, перенесших инфаркт миокарда, а также у больных с сердечной недостаточностью, т.к. было показано, что они снижают частоту повторных инфарктов и улучшают выживаемость. Однако данная комбинация не дает какого-либо дополнительного снижения АД в сравнении с монотерапией этими препаратами. Таким образом, использовать комбинацию ингибитора РААС и β-блокатора для лечения АГ как таковой нецелесообразно.
β-блокаторы и препараты с центральным антиадренергическим действием. Комбинирование β-блокаторов с антиадренергическими препаратами центрального действия, такими как клонидин, дает минимальное дополнительное снижение АД или вообще не дает никакой пользы. Более того, при использовании подобной комбинации даже наблюдались реакции с чрезмерным повышением АД .
Другие классы препаратов в комбинированной терапии: α-блокаторы и спиронолактон
Антагонисты α-адренорецепторов широко используются в качестве дополнительной терапии для достижения целевых значений АД. Появление лекарственных форм с продленным высвобождением лекарственного вещества улучшило профиль переносимости этих препаратов. Данные обсервационного анализа исследования ASCOT (the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, Англо-скандинавское исследование сердечных исходов) показали, что доксазозин в лекарственной форме желудочно-кишечной терапевтической системы, используемый как третий ряд терапии, снижает АД и вызывает умеренное снижение липидов сыворотки . В отличие от полученных ранее в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, Исследование по антигипертензивной и липидснижающей терапии для предотвращения сердечной атаки) данных, применение доксазозина в исследовании ASCOT не показало связи с увеличением частоты сердечной недостаточности.
Терапия, состоящая из 4 антигипертензивных препаратов, часто требуется больным с резистентной к лечению препаратами в максимальных дозах или тройной антигипертензивной терапии, включающей блокатор РААС, АК и тиазидный диуретик, АГ (невозможность достичь целевых значений <140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройной терапии, заключающейся в снижении АД в среднем на 22/9,5 мм рт.ст. Таким образом, спиронолактон может быть рекомендован в качестве компонента антигипертензивной терапии у больных с резистентной АГ.
Нежелательные явления. Существуют данные, свидетельствующие о том, что выраженность отеков, связанных с применением дигидропиридиновых АК, может быть уменьшена при добавлении к лечению блокаторов РААС, которые также могут снизить частоту гипокалиемии, вызываемой приемом ТД. С другой стороны, применение β-блокаторов ассоциировано с увеличением частоты выявления сахарного диабета (СД), а при использовании комбинации ТД с β-блокаторами вероятно более существенное увеличение частоты впервые выявленного СД, однако парадоксальным образом это не увеличивает частоту связанных с таким сахарным диабетом сердечно-сосудистых конечных точек, как было показано в исследовании ALLHAT. В рекомендациях NICE приводятся данные метаанализа, выявившего увеличение частоты вновь диагностированного СД при использовании β-блокаторов и ТД в сравнении с более «новыми» препаратами .
Полученные выводы исходят из предположения об отсутствии различий в долгосрочной заболеваемости и смертности между препаратами в рамках одного класса. Среди АК наибольшая доказательная база имеется у амлодипина. В исследованиях, посвященных изучению иАПФ и БРА в составе комбинированной терапии у больных АГ и другими сердчно-сосудистыми заболеваниями, изучались различные представители данных классов, и каких-либо различий между ними выявлено не было. Существует мнение, что среди тиазидных и тиазидоподобных диуретиков наибольшую доказательную базу в отношении долгосрочных преимуществ имеет хлорталидон в средних дозах (в сравнении с другими ТД в меньших дозах). К сожалению, проведение дальнейших исследований, направленных на сравнение препаратов данного класса, кажется маловероятным.
Самым часто используемым в исследованиях препаратом среди β-блокаторов был атенолол, и было неоднократно сказано, что если бы в испытаниях использовались другие представители данного класса, то и результаты были бы другими. Это представляется маловероятным, т.к. нежелательные явления, выявленные в исследовании ASCOT и заключавшиеся во влиянии на вариабельность АД и повышении центрального интрааортального давления по сравнению с амлодипином (и то и другое ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска), вероятнее всего, возникают при использовании большинства β-блокаторов . Исследования, посвященные изучению воздействия терапии β-блокаторами с дополнительными фармакологическими свойствами (например, β-1, β-2 и α-блокатора карведилола) на отдаленные исходы у больных с АГ, проведены не были.
Фиксированные комбинации
и их преимущества по влиянию на прогноз
В недавнем обзоре потенциальных преимуществ комбинаций с фиксированными дозами (КФД) над соответствующими лекарственными средствами, принимаемыми по отдельности, показано, что применение КФД ассоциируется со значительным улучшением приверженности и незначительным увеличением длительности приема препаратов. Степень приверженности к лечению с использованием КФД, по данным метаанализа 9 исследований, выше на 26% в сравнении с приемом тех же лекарственных средств по отдельности .
По данным исследований, содержащих информацию о значениях АД, применение КФД ассоциировано с незначительным дополнительным снижением систолического и диастолического АД (4,1 и 3,1 мм рт.ст. соответственно) . В случае сохранения на протяжении длительного времени подобные различия в АД могут вылиться в реальные преимущества по сердечно-сосудистым исходам.
Заключение
Большая часть пациентов с АГ нуждаются в терапии двумя и более препаратами из разных классов антигипертензивных средств для достижения целевых значений АД. Комбинированная антигипертензивная терапия должна назначаться пациентам с АД выше целевых значений более чем на 20/10 мм рт.ст. Следует использовать рациональные (предпочтительные) и возможные (приемлемые) комбинации препаратов. Фиксированные комбинации повышают приверженность терапии, что увеличивает частоту достижения целевых цифр АД.

Литература
1. Page I.H. The MOSAIC theory // Hypertension Mechanisms. - New York: Grune and Stratton, 1987. P. 910-923.
2. Mimran A., Ribstein J., Du Cailar G. Converting enzyme inhibitors and renal function in essential and renovascular hypertension // Am. J. Hypertens. 1991. Vol. 4 (Suppl. 1). 7S-14S.
3. Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. et al. Optimisation of antihypertensive treatment by cross-over rotation of four major classes // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 2008-2013.
4. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials // BMJ. 2003. Vol. 326. P. 1427-1435.
5. Attwood S., Bird R., Burch K. et al. Within-patient correlation between the antihypertensive effects of atenolol, lisinoprill and nifedepin // Hypertens. 1994. Vol. 12. P. 1053-1060.
6. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Hypertens. 2003. Vol. 42. P. 1206-1252.
7. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - C. 5-26.
8. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with artery disease be dangerous? // Ann. Intern. Med. 2006. Vol. 144. P. 884-894.
9. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Programme (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. P. 3255-3264.
10. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 895-905.
11. Nice guidelines. Management of hypertension in adults in primary care. 2007. www.nice.org.uk.
12. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients /// NEJM. 2008.Vol. 359. P. 2417-2428.
13. Julius S., Kjeldsen S.E., Brrunner H. et al. VALUE Trial. VALUE trial: Long-term blood pressure trends in 13,449 patients with hypertension and high cardiovascular risk // Am. J. Hypertens. 2003. Vol. 7. P. 544-548.
14. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 1213-1225.
15. Makani H., Bangalore S., Romero J. et al. Effect of rennin-angiotensin-system blockade on calcium channel blockers associated peripheral edema // Am. J. Med. 2011. Vol. 124. P. 128-135.
16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Investigators. A calcium antagonist vs. a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial // JAMA. 2003. Vol. 290. P. 2805-2819.
17. Alviar C.L., Devarapally S., Romero J. et al. Efficacy and Safety of Dual Calcium Channel Blocker Trerapy for the Treatment of Hypertension: A Meta-analysis // ASH. 2010.
18. Alvares-Alvares B. Management of resistant arterial hypertension: role of spironolactone versus double blockade of the rennin-angiotensin-aldosterone syste // J. Hypertens. 2010. jul 21. .
19. Bailey R.R., Neale T.J. Rapid clonidine withdrawal with blood pressure overshoot exaggerated by beta-blockade // BMJ. 1976. Vol. 6015. P. 942-943.
20. Chapman N., Chang C.L., Dahlof B. et al. For the ASCOT Investigators. Effect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line antihypertensive therapy on blood pressure and lipids in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 42-48.
21. Chapman N., Dobson J., Wilson S. et al. On behalf of the ASCOT Trial Investigators. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension // Hypertens. 2007. Vol. 49. P. 839-845.
22. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis // Hypertens. 2010. Vol. 55. P. 399-407.
23. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S., Messerli F.H. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis // Am. J. Med. 2007. Vol. 120. P. 713-719.