Главная

Ушибы

Аускультативный метод короткова. Измерение артериального давления

Давайте поговорим об эталонном методе измерения артериального давления – методе Короткова. Во всех наших больницах на постсоветском пространстве он признан как единственно верный. Почему?

Пройдемся по основным его правилам. Это нам поможет понять, сможем ли мы самостоятельно, в домашних условиях, воспользоваться этим методом не привлекая специалистов.

Общие правила те же:

Комфортная, спокойная обстановка (тут сразу ремарка: в больнице Вам спокойно и комфортно?), комнатная температура, после того как Вы 5-10 минут посидите в кабинете. Это важно, ведь Вы должны адаптироваться к окружающим условиям для получения достоверного результата (вспомните Ваш последний прием у врача. Сколько времени прошло перед измерением?). За час не есть, около 2х часов не курить, не принимать алкоголь и прочее. Это общие правила, которые касаются измерения артериального давления любым методом – будь то метод Короткова (механические тонометры), или осциллометрический способ – электронные тонометры.

Спросите себя, все ли эти правила соблюдаете Вы и Ваш лечащий врач?

Следующий пункт:

Положение пациента:

Самое удобное и распространенное положение при измерении – сидя. Суть тут в том, что так удобнее всего расположить манжету тонометра на уровне сердца. Не возбраняется проводить измерение лежа и стоя. Стоит учитывать, что если поднять или опустить руку с наложенной манжетой на 5 см вверх или вниз относительно сердца, это приведет к увеличению\уменьшению результата измерения на четыре миллиметра ртутного столба.

Так же не стоит злоупотреблять глубоким дыханием – это может привести к повышенной изменчивости уровня давления.

Напомним на данном этапе, зачем мы все это пишем. Когда все вокруг говорят о неверных результатах электронных тонометров, по сравнению с механическими, задумайтесь, все ли Вы делаете, как написано здесь, в правилах измерения давления методом Короткова? Подумали? Продолжим!

Расположите руку, на которую наложена манжета неподвижно до конца измерения. Не на «весу». Если рука находится не на урне сердца – используйте специальную подставку. Если Вы проводите измерение стоя, Вам так же будет необходима подставка под локоть.

Что из себя представляет прибор для измерения артериального давления методом Короткова?

Это: манометр (ртутный либо стрелочный), груша с клапаном, стетоскоп. Деления округляются до кратного 2м числа.

Чем часто «грешат» люди при измерении механическим тонометром? Округлением результата до 5 или до 0. Например, сомневаемся, что Вы видите результат как 133/81. Вы скажете 135/80. Или как 130/80. Это недопустимо. Также необходимо учитывать то т факт, что манометры у механического тонометра должны проходить регулярную поверку (проверку) согласно паспорту, но не реже чем раз в год. ЭЭлектронные тонометры от такой необходимости избавлены – они проходят единоразовую поверку на заводе-изготовителе. Это связано с конструктивными особенностями. У электронных тонометров за точность отвечает электроника, которая меньше подвержена воздействию внешних факторов, таких как удары, падения и прочее.

Так же важен размер манжеты. Она должна полностью охватывать руку. Недопустимо использование манжеты большего или меньшего размера – это ведет к искажению результата.

Как проводится измерение:

Манжета должна располагаться на 2 – 2,5 см выше сгиба локтя своим центром приходясь над артерией. Считается, что под манжетой к тонометру должен проходить палец, но на практике это ведет к преждевременному выходу камеры манжеты из строя. Недопустимо закатывание рукава и не рекомендуется наложение манжеты на ткань. При измерении артериального давления методом Короткова, ткань одежы может помешать прослушиванию тонов, что приведет к неверным результатам. Головка стетоскопа должна находиться над артерией. Для более точных результатов, рекомендуетсяопределить положение артерии пальпаторно и именно так расположить головку стетоскопа.

Когда давление измеряется впервые, необходимо дополнительное измерение давления пальпаторно – нагнетается воздух в манжету до тех пор, пока не перестанут прослушиваться тоны и еще на 30 мм выше этого уровня.

Скорость сброса давления не должна превышать 4мм ртутного столба в секунду. (опять же заметим. Вспомните последнее измерение давления на приеме или самостоятельно. Как быстро Вы спускаете воздух из манжеты?)

Коротков выделил 5 фаз тонов (Вы знали об этом?). Первая фаза – это начало тонов, т.е. когда Вы слышите первый «стук». Это и соответствует «верхнему» или систолическому давлению. Последний «стук» — это пятая фаза, или «нижнее» диастолическое давление. Однако стоит учесть, что в ряде случаев следует определять «нижнее» давление не по 5й фазе, а по 4й – когда тоны не исчезают, а резко затихают. Вы знали об этом? Например это касается детей, беременных женщин и людей, с повышенным объемом сердца ввиду болезней или прочих особенностей организма. А какие особенности есть у Вас?

Несколько измерений подряд:

Измерения на одной и той же руке должны проводиться с интервалом как минимум в 2 минуты. Практика показывает, что лучше – 5 минут с ослаблением манжеты.

Следует измерить давление на обеих руках и при наличии разницы более 10мм проводить последующие измерения на руке, где значение артериального давления выше.

Если, при соблюдении всех правил измерения, значения измерений артериального давления колеблются разнонаправлено более чем на 10мм, следует производить три замера с интервалом 2 (а лучше 5) минут и вычислять среднее значение.

Возможные трудности (кроме вышеописанных) при измерении «классическим способом»

Аускультативный провал – бывает такое явление, когда после нескольких отчетливых тонов, наступает тишина, которая прерывается после падения давления на 10 и больше мм, затем снова начинается прослушивание тонов Короткова. Это опасно тем, что можно, попав в этот промежуток, не учесть «верхнюю» границу артериального давления.

Аритмия – нарушение ритма сердца. При наличии такой проблемы, следует делать несколько измерений (3-6) и ориентироваться на среднее значение.

Поражение артерий – при стенозирующем поражении артерий, рекомендуется проводить измерение на здоровой руке. При поражении артерий обеих рук – на бедре.

Основные ошибки при измерении методом Короткова:

— Неправильный размер манжеты

— Неправильное положение головки стетоскопа

— Слишком быстрая (более 4-6мм ртутного столба) скорость сброса

— Неповеренный манометр (касается механических тонометров в первую очередь)

— Отсутствие паузы перед измерением

Подведем итог. Если Вы — специалист с идеальным слухом и зрением, и Вы все сделаете как описано выше, то Вы сможете сами точно измерить себе давление механическим тонометром (методом Короткова).

В любом случае, мы ремонтируем все типы тонометров в Донецке.

Артериальное давление – важнейший показатель состояния здоровья человека. В современной медицине для определения систолических, диастолических и пульсовых показателей используют разработки врачей Рива-Роччи и Н. С. Короткова. Как происходит измерение артериального давления по методу Короткова?

Методы измерения

Для определения показателей давления используют 3 основных методов измерения.

Пальпаторный – ручной метод измерения давления, которое происходит путем сдавливания конечности при помощи манжеты. Стетоскоп не используют, артериальный пульс прощупывают вручную чуть ниже уровня окончания манжеты. При появлении пульса фиксируют значение систолического давления, при исчезновении – диастолического.

Осциллометрический – наиболее простой метод измерения давления, его часто используют в домашних условиях. Для проведения процедуры не нужны специальные знания и опыт.

Аускультативный (звуковой) – используют врачи. Измерение проводят обязательно со стетоскопом при помощи ручного тонометра с грушей для нагнетания воздуха. Метод аускультации позволяет зафиксировать звуковые явления, которые связаны с деятельностью определенных внутренних органов.

Хирург Н. С. Коротков открыл определенное звучание артерии при воздействии на нее давлением извне. При различной силе воздействия возникают различные звуки – шумы, тоны.

При измерении давления прослушивают плечевую артерию в месте сгибания локтя, фиксируют моменты появления и исчезновения шумов.

Коротков выделил 5 фаз в процессе измерения:

Появление первых тонов характерно для начальной фазы. На этом этапе фиксируют систолические показатели, появляются шумы, характерные для феномена первого тона.
Во второй фазе по мере уменьшения объема манжеты появляются компрессионные шумы, напоминающие легкое шуршание.
В третьей фазе появляются интенсивно возрастающие тоны. Сосуд наполняется кровью, происходит колебание сосудистых стенок.
На четвертой фазе тоны, достигнув максимальной громкости, начинают затихать.
Полное исчезновение звуков. На этом этапе фиксируют диастолические показатели.

На результаты измерения влияет пол, возраст, масса тела человека, вид деятельности и время суток. Повышенные показатели могут наблюдаться на фоне сильных нагрузок разного рода, после еды, употребления чая и кофе. Колебания такого рода затрагивают систолические значения, на диастолические практически не влияют.

Эталоном давления считают результаты, которые зафиксированы утром сразу после пробуждения. Такие показатели называют основными (базальными).

Достоинства и недостатки

Аускультативный метод повсеместно признан эталоном точности. Измерения можно проводить при нарушениях сердечного ритма – аритмия не искажает результатов.

Необязательна четкая фиксация руки – даже если она дрожит или вибрирует, результаты все равно будут достаточно корректными.

Минусы метода Короткова:

измерять давление сложно, необходимы специальные навыки;
результаты измерения зависят от человеческого фактора, что влияет на их достоверность;
метод не подходит для людей с плохим зрением и слухом;
во время процедуры манжета и фонендоскоп могут сдвинуться, что отразится на результатах измерения;
восприимчивость к помехам и шуму.

При слабых тонах правильно измерять давление при помощи этого метода сложно. Сфигмоманометр необходимо поверять и калибровать каждые полгода.

Важно! Суточные колебания систолических показателей у здорового человека составляют 30 единиц, диастолических – в пределах 10 единиц.

Алгоритм измерения

За 2 часа до процедуры нужно исключить еду, за 1 час – перестать курить и пить напитки, которые содержат кофеин. Измерения производят на обнаженной руке.

Процедуру проводят в тихом помещении при комфортной температуре, не должно быть внешних раздражителей, которые могут повлиять на показатели и помешать четкому прослушиванию тонов. Человеку должно быть удобно, сидеть нужно возле стола на стуле с прямой спинкой, спина должна быть ровной, ноги скрещивать нельзя.

Манжетку накладывают на плечо, ее середину совмещают с линией сердца. Неправильный выбор манжетки значительно искажает достоверность результатов. Правильно подобранная камера должна обхватывает более 45% окружности плеча, и составляет не менее 80% по длине. Нижний край фиксируют на 2–3 см выше локтевой впадины. Между манжеткой и конечностью оставляют зазор размером с палец.

Замер производят на левой руке, или на руке с более высокими показателями. При болезнях, для которых характерна большая разница показателей на руках, замеры делают на обеих конечностях.

Как измерять давление:

определяют пальпаторным методом систолические показатели;
вычисляют уровень максимального нагнетания воздуха – к полученному предварительному результату систолического давления добавляют 30 единиц;
продолжая пальпацию, быстро накачивают воздух в манжетку до отметки 60 мм рт. ст.;

В 1905 году. В настоящее время, метод Короткова является единственным официальным методом неинвазивного измерения артериального давления, утверждённым Всемирной организацией здравоохранения в 1935 году .

Измерение давления производится при помощи тонометра (сфигмоманометра), а выслушивание тонов Короткова от пульсирующей пережатой артерии - при помощи стетоскопа .

История

Н. С. Коротков , работая в Императорской военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, в 1905 г. предложил при использовании пальпаторного метода Рива-Роччи применять аускультацию артерий, что позволило гораздо точнее определять систолическое и диастолическое давление.

Описание

Звуки, слышимые при измерении кровяного давления, отличаются от сердечных, которые обусловлены вибрациями внутри желудочков вследствие закрытия клапанов. Если стетоскоп поместить на проекцию плечевой артерии в локтевой ямке у здорового человека (без сосудистых болезней), то звука не будет слышно. Во время сердцебиения эти сокращения мягко передаются с помощью ламинарного (нетурбулентного) потока крови через артерии, поэтому звук отсутствует. Аналогично, если манжета сфигмоманометра надета на плечо и накачана выше уровня систолического давления пациента, звук будет отсутствовать. Это обусловлено достаточно высоким давлением в манжете прибора, которое полностью перекрывает кровоток, что похоже на сильное сдавление гибкой трубы.

Если давление падает до уровня, равного систолическому давлению пациента, будет слышен первый тон Короткова. Пока давление в манжете прибора совпадает с давлением, создаваемым сердцем, кровь сможет проходить по плечу в момент систолы , поскольку в этот момент давление в артерии повышается. Кровь в этот момент проходит рывками, поскольку давление в артерии становится даже выше, чем в манжете, а затем падает, пройдя окруженный манжетой участок, вызывая турбулентный поток со слышимым звуком.

Пока давление в манжете находится на уровне между систолическим и диастолическим , будут слышны глухие звуки, поскольку артериальное давление становится то выше, то ниже давления в манжете в разные моменты сердечного цикла.

В конце концов, давление в манжете падает еще сильнее, звук изменяется, становится приглушенным и исчезает окончательно. Это происходит из-за того, что давление манжеты стало ниже диастолического, поэтому манжета не создает никаких ограничений для потока крови, который вновь становится плавным, теряет турбулентность и не производит слышимого звука.

Пять фаз тонов Короткова

Коротков описывает пять фаз тонов:

Напишите отзыв о статье "Метод Короткова"

Примечания

Дополнительная литература

Журавлёв Д.А. Николай Сергеевич Коротков: открытие новой страницы в истории медицины // Артериальная гипертензия: Журнал. - 2012. - Т. 18 , № 3 . - С. 267-270 .
Тихоненко В.М. // Вестник аритмологии: Журнал. - 2005. - № 40 . - С. 36-38 .
Яковлев Г.М. // Артериальная гипертензия: Журнал. - 2005. - Т. 11 , № 2 .

Отрывок, характеризующий Метод Короткова

Всех братьев, которых он знал, он подразделял на четыре разряда. К первому разряду он причислял братьев, не принимающих деятельного участия ни в делах лож, ни в делах человеческих, но занятых исключительно таинствами науки ордена, занятых вопросами о тройственном наименовании Бога, или о трех началах вещей, сере, меркурии и соли, или о значении квадрата и всех фигур храма Соломонова. Пьер уважал этот разряд братьев масонов, к которому принадлежали преимущественно старые братья, и сам Иосиф Алексеевич, по мнению Пьера, но не разделял их интересов. Сердце его не лежало к мистической стороне масонства.
Ко второму разряду Пьер причислял себя и себе подобных братьев, ищущих, колеблющихся, не нашедших еще в масонстве прямого и понятного пути, но надеющихся найти его.
К третьему разряду он причислял братьев (их было самое большое число), не видящих в масонстве ничего, кроме внешней формы и обрядности и дорожащих строгим исполнением этой внешней формы, не заботясь о ее содержании и значении. Таковы были Виларский и даже великий мастер главной ложи.
К четвертому разряду, наконец, причислялось тоже большое количество братьев, в особенности в последнее время вступивших в братство. Это были люди, по наблюдениям Пьера, ни во что не верующие, ничего не желающие, и поступавшие в масонство только для сближения с молодыми богатыми и сильными по связям и знатности братьями, которых весьма много было в ложе.
Пьер начинал чувствовать себя неудовлетворенным своей деятельностью. Масонство, по крайней мере то масонство, которое он знал здесь, казалось ему иногда, основано было на одной внешности. Он и не думал сомневаться в самом масонстве, но подозревал, что русское масонство пошло по ложному пути и отклонилось от своего источника. И потому в конце года Пьер поехал за границу для посвящения себя в высшие тайны ордена.

Летом еще в 1809 году, Пьер вернулся в Петербург. По переписке наших масонов с заграничными было известно, что Безухий успел за границей получить доверие многих высокопоставленных лиц, проник многие тайны, был возведен в высшую степень и везет с собою многое для общего блага каменьщического дела в России. Петербургские масоны все приехали к нему, заискивая в нем, и всем показалось, что он что то скрывает и готовит.
Назначено было торжественное заседание ложи 2 го градуса, в которой Пьер обещал сообщить то, что он имеет передать петербургским братьям от высших руководителей ордена. Заседание было полно. После обыкновенных обрядов Пьер встал и начал свою речь.
– Любезные братья, – начал он, краснея и запинаясь и держа в руке написанную речь. – Недостаточно блюсти в тиши ложи наши таинства – нужно действовать… действовать. Мы находимся в усыплении, а нам нужно действовать. – Пьер взял свою тетрадь и начал читать.
«Для распространения чистой истины и доставления торжества добродетели, читал он, должны мы очистить людей от предрассудков, распространить правила, сообразные с духом времени, принять на себя воспитание юношества, соединиться неразрывными узами с умнейшими людьми, смело и вместе благоразумно преодолевать суеверие, неверие и глупость, образовать из преданных нам людей, связанных между собою единством цели и имеющих власть и силу.
«Для достижения сей цели должно доставить добродетели перевес над пороком, должно стараться, чтобы честный человек обретал еще в сем мире вечную награду за свои добродетели. Но в сих великих намерениях препятствуют нам весьма много – нынешние политические учреждения. Что же делать при таковом положении вещей? Благоприятствовать ли революциям, всё ниспровергнуть, изгнать силу силой?… Нет, мы весьма далеки от того. Всякая насильственная реформа достойна порицания, потому что ни мало не исправит зла, пока люди остаются таковы, каковы они есть, и потому что мудрость не имеет нужды в насилии.
«Весь план ордена должен быть основан на том, чтоб образовать людей твердых, добродетельных и связанных единством убеждения, убеждения, состоящего в том, чтобы везде и всеми силами преследовать порок и глупость и покровительствовать таланты и добродетель: извлекать из праха людей достойных, присоединяя их к нашему братству. Тогда только орден наш будет иметь власть – нечувствительно вязать руки покровителям беспорядка и управлять ими так, чтоб они того не примечали. Одним словом, надобно учредить всеобщий владычествующий образ правления, который распространялся бы над целым светом, не разрушая гражданских уз, и при коем все прочие правления могли бы продолжаться обыкновенным своим порядком и делать всё, кроме того только, что препятствует великой цели нашего ордена, то есть доставлению добродетели торжества над пороком. Сию цель предполагало само христианство. Оно учило людей быть мудрыми и добрыми, и для собственной своей выгоды следовать примеру и наставлениям лучших и мудрейших человеков.
«Тогда, когда всё погружено было во мраке, достаточно было, конечно, одного проповедания: новость истины придавала ей особенную силу, но ныне потребны для нас гораздо сильнейшие средства. Теперь нужно, чтобы человек, управляемый своими чувствами, находил в добродетели чувственные прелести. Нельзя искоренить страстей; должно только стараться направить их к благородной цели, и потому надобно, чтобы каждый мог удовлетворять своим страстям в пределах добродетели, и чтобы наш орден доставлял к тому средства.
«Как скоро будет у нас некоторое число достойных людей в каждом государстве, каждый из них образует опять двух других, и все они тесно между собой соединятся – тогда всё будет возможно для ордена, который втайне успел уже сделать многое ко благу человечества».

Добро пожаловать на мой сайт. celitel .kiev .ua

26 лет ко мне приходят люди, каждый со своими проблемами. После сеансов получают: исцеление, самых сложных заболеваний, встречают вторую половину, выходят замуж, женятся, муж, жена возвращается в семью, находят роботу, налаживается бизнес, у бездетных рождаются дети, уходит страх испуг особенно у детей, бросают пить,курить снимается негативная энергетика (порча сглаз), очищается жилье, офисы, машины.
.Моя методика- искренняя молитва к Богу, Пресвятой Богородице, и ко всем святым, за тех, кто обращается ко мне за помощью. Магией гаданием ворожбой не занимаюсь.

Звоните, пишите, я сделаю все возможное, чтобы быть для вас полезной. Принимаю лично, и оказываю помощь дистанционно желающим с других городов. Нет таких проблем и заболеваний, от которых невозможно избавится.
У меня есть опыты работы по скайпу с эмигрантами, проживающими во Франции, США, Швеции, Греции, Германии, Турции, Израиле, России, Швейцарии, Кипра, Японии.

В мире случайностей нет, вы зашли на мой сайт, у вас проблемы, вам нужна помощь. Звоните .

Телефоны в Украине.

E - mail/ почта : Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Скайп : vikt_nik

Для получения консультации, необходимо указать:

- имя .
- город в котором живете .
- дату рождения .
- обращались ли Вы к целителям.
- что вас интересует (проблемы: со здоровьем, личные, семейные, бизнес, порча, страхи и т.д)
- отправить фото по электронной почте, и позвонить.

Есть люди, которые в своей жизни сделали только одно открытие, изобретение, написали одну книгу, но в результате навсегда вошли в историю цивилизации. Каждый из нас хотя бы изредка измерял у себя артериальное давление при помощи тонометра. Этот метод используется во всем мире, ведь он самый простой, доступный и достоверный. А вот имя создателя этого метода помнят только специалисты.

Николай Сергеевич Коротков родился 25 февраля 1874 года в Курске. Семья была купеческая, но торговля совсем не привлекала молодого человека. В 1893 году он окончил Курскую гимназию, а в 1898-м - медицинский факультет Московского университета. Способности и усердие начинающего врача были замечены: по окончании его оставили работать хирургом московской хирургической клиники, а затем пригласили с Военно-медицинскую академию.

Началась русско-японская война, и молодой хирург отправился в район боевых действий. Самая большая смертность на фронте была из-за ранения крупных сосудов и, как следствие, потери крови. Врач Коротков отметил это для себя. Возвратившись в Военно-медицинскую академию, он занялся вопросами диагностики, клиники и лечения травматических повреждений артериальных и венозных сосудов. На основании уже накопленного опыта он устанавливает признаки для диагностики травматических аневризм сосудов и описывает их важнейшие симптомы.

При обследовании больных с повреждениями сосудов Н.С. Коротков постепенно сдавливал артерии до полного исчезновения пульса на периферии, одновременно выслушивал звуки в отрезке сосуда, расположенного ниже места сдавления. Он писал по этому поводу: «…занимаясь исследованиями относительно звуков при сдавливании сосудов, я должен был выяснить вопрос, какими явлениями сопровождается превращение в артерии одного рода энергии в другую». И выяснил, что полностью сжатая артерия не дает никаких звуков. При постепенном разжатии артерии возникают звуковые явления, по которым можно судить об уровне артериального давления. Для измерения давления Коротков предложил эластичный резиновый рукав-манжету, которой мы пользуемся и теперь.

Кажется, как все просто! Ведь существовавшие методы измерения кровяного давления требовали пункции артерии, подключения сосудов к манометру и прочих неудобств. Но простота любого открытия всегда обманчива. Вот и Коротков, прежде чем объявить о своем методе, многократно опробовал его на животных и людях.

Обобщив свои наблюдения, он в конце 1905 года доложил о них на научном совещании в Петербурге. Сообщение сразу вызвало интерес. Прошло совсем немного времени, и этот метод измерения кровяного давления был принят во всем мире.

Остается загадкой, почему столь одаренный исследователь в 1908-1909 годах оказывается в Сибири простым приисковым врачом. Но научную работу не прекращает. В 1910 году Коротков приезжает в Военно-медицинскую академию и защищает докторскую диссертацию. Однако тут же возвращается на Ленские прииски простым хирургом. Что это был за человек? Неисправимый романтик, пытливый исследователь или демократ, ушедший «в народ»? Он стал свидетелем потрясшего всю Россию расстрела на Ленских приисках шахтеров, требовавших экономических реформ. Видимо, это и послужило причиной его возвращения в Петербург. Во время первой мировой войны Коротков работает хирургом в Доме инвалидов, после революции - старшим врачом больницы имени Мечникова в Ленинграде. Умер он в 1920 году.

В 2005 году открытию Н.С. Короткова исполнится 100 лет. Научная мысль и медицинская техника шагнули далеко вперед. Однако метод аускультативного измерения артериального давления вследствие своей простоты и достаточной точности получаемых данных, несомненно, остается наиболее удобным в повседневной врачебной работе.

Михаил Лагутич, врач, краевед.

г. Курск.

МЕТОД КОРОТКОВА

Артериальное давление.

Артериальное давление (АД) является важнейшим параметром состояния здоровья человека. Различают систолическое (максимальное) давление, диастолическое (минимальное) давление, среднее давление и пульсовое давление.

АД прямо пропорционально зависит от величины сердечного выброса, объема циркулирующей крови и сосудистого сопротивления, причем взаимоотношение сердечного выброса и сопротивления в крупных артериях определяет в основном систолическое давление, а взаимоотношение сердечного выброса с периферическим сопротивлением в артериолах – диастолическое давление. Пульсовым давлением является разность между систолическим и диастолическим давлением.

Так как артериальное давление изменчиво и зависит от многих факторов, выделяют основное (базальное) и случайное артериальное давление. Основным является давление, измеренное у человека при условиях основного обмена, практически утром в постели сразу же после пробуждения от сна. Давление, измеренное во всех других условиях, является случайным. Давление, измеренное через 2 часа после приема пищи и 5-минутного покоя называется случайным стандартизированным давлением. Такое давление рекомендовано определять экспертами ВОЗ.

Массовое определение артериального давления и его изучение стало возможным после разработки методики бескровного определения АД. Современная методика определения артериального давления связана с работами в основном двух ученых: бразильского врача Рива-Роччи и российского врача Н.С. Короткова.

Рива-Роччи (Riva-Rocci) в 1896 году изобрел прибор для бескровного определения АД, который состоял из ртутного манометра, резиновой манжеты и баллона для накачивания в манжету воздуха.

Манжета накладывалась на нижнюю треть плеча, в нее нагнетался воздух до момента исчезновения пульса, а затем воздух из манжеты медленно выпускался. Методика Рива-Рочи позволяла достаточно точно определить систолическое давление, но не выявляла диастолическое. Вернее, предложение автора определять диастолическое давление по особой вибрации плечевой артерии у манжеты, на практике было невыполнимо.

8 ноября 1905 года адъюнкт Санкт Петербургской военной академии Николай Сергеевич Коротков представил, разработанный им, новый метод бескровного определения артериального давления у человека, который с тех пор известен во всем мире как аускультативный метод измерения артериального давления по Короткову.

На научном семинаре С.Н. Коротков сообщил, что, изучая возможности восстановления кровотока при ранениях магистральных сосудов, он заметил, что при их сдавливании появляются звуки, по которым можно определить характер кровотока в сосудах. Это дало возможность, используя аппарат Рива-Роччи, четко определить как систолическое, так и диастолическое давление. На следующий год С.Н. Коротков совместно с профессором М.В. Яновским опубликовали первые результаты применения аускультативной методики измерения давления.

Коротков выделил следующие 5 фаз звуков при постепенном уменьшении давления в сдавливающей плечо манжете:

1 фаза. Как только давление в манжете приближается к систолическому, появляются тоны, которые постепенно нарастают в громкости.

2 фаза. При дальнейшем сдувании манжеты появляются «шуршащие» звуки.

3 фаза. Вновь появляются тоны которые возрастают в интенсивности.

4 фаза. Громкие тоны внезапно переходят в тихие тоны.

5 фаза. Тихие тоны полностью исчезают.

Н.С. Коротков и М.В. Яновский предложили фиксировать систолическое давление при постепенном стравливании давления в манжете в момент появления первого тона (1 фаза), а диастолическое - в момент перехода громких тонов в тихие (4 фаза) или в момент исчезновения тихих тонов (5 фаза). Причем, при первом варианте определения диастолического давления оно на 5 мм рт.ст. выше давления, определенного прямым путем в артерии, а при втором варианте – на 5 мм рт.ст. ниже истинного.

Метод Короткова, несмотря на то, что в дальнейшем были разработаны другие методы бескровного измерения АД, например, электронные процессорные тонометры, основанные на анализе осцилляторных колебаний артерий, является единственным методом измерения артериального давления, который утвержден Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и рекомендован для применения врачам всего мира.

Учитывая значимость квалифицированного определения артериального давления у человека, приводим методику измерения артериального давления, утвержденную ВОЗ (1999 г).

Методика измерения артериального давления аускультативным методом Короткова (рекомендации экспертов ВОЗ)

1. Измерение артериального давления.

1. Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз человека, проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт.ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД - выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

Измерение давления должно производится в тихой, спокойной и удобной обстановке.

2. Подготовка к измерению АД и продолжительность отдыха. АД следует измерять через 1-2 ч после приема пищи. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, нескрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и предупредите, что на все вопросы вы ответите после измерения. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на уровень АД. Измерение АД должно производиться после не менее 5-минутного отдыха.

В течении часа до измерения артериального давления больной не должен курить и употреблять кофе. Рука, на которой будет производиться измерение давления, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, нескрещёнными ногами. Измерение АД должно проводиться после не менее 5 минутного отдыха.

3. Размер манжетки. Ширина манжетки должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на левой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой пациента, как правило, более низкое АД регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД.

Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД, как правило, измеряют на левой руке, а при неодинаковом наполнении и напряжении пульса (pulsus differens) на обеих руках.

4. Положение манжетки. Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить указательный палец.

5. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, избежания "аускультативного провала".

2) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжетку до 60 мм рт.ст., затем нагнетать по 10 мм рт.ст. до исчезновения пульсации.

3) Сдувать воздух из манжетки следует со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. Регистрируется уровень АД, при котором вновь появляется пульс.

4) Полностью выпустить воздух из манжетки.

Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжетку величину систолического АД, определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт.ст.

6. Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

7. Накачивание и сдувание манжетки. Нагнетание воздуха в манжетку до максимального уровня (см. п. 5) производится быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжетку приводит к нарушению венозного оттока крови, усилению болевых ощущений и “смазыванию” звука. Воздух из манжетки выпускают со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт.ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжетки, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД по началу фаз тонов Короткова. Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

8. Систолическое АД. Значение систолического АД определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД.

9. Диастолическое АД . Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до 0 регистрируется уровень АД, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у детей, во время беременности, при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

Если диастолическое АД выше 90 мм рт.ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт.ст., в других случаях - на протяжении 10-20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

10. Запись результатов измерения АД. Рекомендуется записать, на какой руке проводилось измерение, размер манжетки и положение пациента. Результаты измерения записываются в виде КI/KV. Если определена IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV. Если полного исчезновения тонов не наблюдается, V фаза тонов считается равной 0.

11. Повторные измерения АД. Повторные измерения АД производятся через 1-2 мин после полного выпускания воздуха из манжетки.

Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

12. Измерение АД в других положениях. Во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные изменения АД регистрируются после 1-3 мин пребывания пациента в положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД выше.

Различие в уровне АД между руками может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД.

Особые ситуации при измерении АД

Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Наблюдается при высоком систолическом АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен "бесконечного тона"). Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД принимается начало IV фазы тонов Короткова и АД записывается в виде KI/KIV/K0.

Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдаются утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен "псевдогипертонии"). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжетке, превышающем систолическое АД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определенным пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст. только прямое инвазивное измерение позволяет определить истинный уровень АД у пациента. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем.

Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжетки, точное измерение АД может быть невозможным. В таких случаях, используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт.ст. АД, определенное пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное АД.

Нормативы артериального давления.

В целом, нормальным артериальное давление считается от 100/60 до 140/90. АД 140/90 и выше – артериальная гипертония, ниже 100/60 – артериальная гипотония.

Так как артериальная гипертония формируется в популяции людей с нормальным АД, в последние годы дифференцируют несколько вариантов нормального артериального давления, что облегчает выделение контингентов риска.

Артериальная гипертония.

Артериальная гипертония – увеличение артериального давления до 140/90 и выше при неоднократном (не менее 2-х раз) измерении в разных условиях по методике ВОЗ.

Артериальная гипертония может быть первичной (ессенциальной) и вторичной (симптоматической). Первичная гипертония наблюдается в 95-97% случаев, вторичная – в 3-5% случаев.

В России первичную артериальную гипертонию принято называть гипертонической болезнью.

Первичная артериальная гипертония – одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека, встречается у 15-40% взрослого населения. В возрасте до 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – у женщин.

В сложных случаях, особенно у людей с лабильным артериальным давлением, рекомендуется измерять давление в домашних условиях и применять суточное мониторирование артериального давления.

Артериальное давление в домашних условиях у людей с лабильным давлением обычно ниже, чем в условиях поликлиники, так как устраняется «эффект белого халата».

Для суточного мониторирования АД применяется специальная аппаратура, позволяющая при обычных условиях жизни человека измерять давление каждые 15 минут днем и каждые 30 минут в перид сна.

Нормальное среднее значение АД в период бодрствования составляет 135/85, в период сна – 120/70.

Артериальную гипертонию при применении мониторирования диагностируют при среднесуточном давлении 135/85 и выше, давлении в период бодрствования- 140/90 и более, в период сна – 125/75 и выше.

Все больные с впервые выявленной артериальной гипертонией подвергаются обследованию.

Задачами первичного обследования является следующее:

Подтвердить стабильность повышения АД;

Исключить вторичный характер АГ;

Установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;

Оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.

Оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Особенности физического обследование больных с впервые выявленной артериальной гипертонией:

2-3 кратное измерение АД по стандарту ВОЗ;

измерение роста, веса, окружности талии и бедер, вычисление индекса массы тела и отношения талия/бедра;

исследование сердечно-сосудистой системы: определение размеров сердца, тонов и шумов сердца, пульса на височных, сонных, плечевых, бедренных артериях, артериях стопы. При изменении пульсации аорты, бедренных артерий - измерение артериального давления на ногах для исключения коарктации аорты. Поиски признаков сердечной недостаточности;

исследование легких: поиски признаков застоя, бронхоспазма;

исследование брюшной полости: поиск сосудистых шумов, патологической пульсации аорты, увеличения почек;

исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии;
исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии.

Обязательные исследования, проводимые до начала лечения, с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

анализ мочи;

общий анализ крови;

биохимическое исследование крови: определение калия, натрия, креатинина, глюкозы, холестерина общего и липопротеидов высокой плотности;

ЭКГ в 12 отведениях.

Если выявляются признаки вторичной артериальной гипертонии, признаки поражения других органов, осложнения, то проводится соответствующее специальное обследование.

Синдром артериальной гипертонии

1. Артериальное давление 140/90 и выше при неоднократном (не менее 2-х) измерений в разных условиях. Это патогномоничный признак заболевания.

2. Увеличение напряжения пульса на лучевых артериях (напряженный, твердый пульс: pulsus durus), связанное с увеличением артериального давления. Большой симптом синдрома АГ.

3. Усиленный, как правило, неразлитой и смещенный влево верхушечный толчок. Такие изменения связаны с длительной АГ и гипертрофией левого желудочка. Это большой, но поздний признак.

4. Увеличение левой границы сердца, длинника и левой части поперечника сердца в связи артериальной гипертонией, увеличением сосудистого сопротивления на выходе и гипертрофией левого желудочка. Это большой, но поздний симтом синдрома АГ.

5. Акцент 2 тона на аорте в связи с повышением давления в аорте и увеличением силы захлопывания створок полулунного клапана аорты. Большой и сравнительно ранний признак АГ.

6. Головные боли чаще постоянные в затылочной области, а также приступообразные, иногда сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Это большой, но необязательный признак артериальной гипертонии, так как головные боли наблюдаются лишь у 60% больных.

7. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, основные из которых следующие:

Индекс Соколова- Лайона (SV1 +RV5 или RV6 > 35 мм).

Корнельский вольтажный индекс (RaVL + SV3 > 28мм у мужчин и > 20 мм у женщин).

RaVL > 11 мм.

8. Эхокардиографические признаки увеличения массы левого желудочка.

9. Признаки гипертонической ретинопатии.

Первичная артериальная гипертония (гипертоническая болезнь).

Первичная артериальная гипертония (ПАГ) составляет 95-97% от всех артериальных гипертоний. Этиология ПАГ неизвестна. Большую роль в ее развитии имеют социальные факторы. В какой то мере сохраняется определение ПАГ, сформулированное Г.Ф. Лангом еще в сороковые годы прошлого столетия: гипертоническая болезнь является неврозом высших сосудодвигательных центров.

Клиническая картина ПАГ во многом определяется поражением органов-мишеней, к которым относится головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаз.

Более чем в половине случаев симптомов болезни больные могут не ощущать и считать себя здоровыми. Иногда первыми проявлениями болезни могут быть такие грозные осложнения как инсульт, инфаркт миокарда.

Вот почему ключом к своевременной диагностике ПАГ является регулярное измерение артериального давления у всего населения.

У других ПАГ проявляется головными болями, головокружением, нарушениями зрения («мелькание мушек перед глазами»), болями в области сердца, сердцебиением.

Головные боли чаще локализуются в затылочной области, реже в теменной, лобной части головы, усиливаются по утрам, после физического и умственного напряжения. Очень сильные приступообразные головные боли с тошнотой и рвотой могут быть при гипертоническом кризе.

Боли в области сердца могут быть 3 типов. Первый тип – стенокардитические боли (приступообразные, загрудинные, сжимающие или давящие, длящиеся менее 10 минут и быстро проходящие после приема нитроглицерина), связанные с поражением коронарных артерий сердца. Второй тип – неинтенсивные колющие или давящие боли в области верхушки сердца, связанные с повышением давления и перегрузкой левого желудочка. Такие боли обычно проходят после нормализации АД. Третий тип – эмоционально ярко окрашенные кратковременные или длительные, чаще колющие, реже ноющие боли в области сердца, «прострелы». Этот тип болей связан с невротическими нарушениями.

Сердцебиение, чувство перебоев сердца часто вызвано нарушениями ритма - экстрасистолией, мерцательной аритмией, но иногда невротическими нарушениями.

При объективном обследовании выявляется частично или в полном объеме синдром артериальной гипертонии.

Для некоторых вариантов артериальной гипертонии характерны гипертонические кризы – приступообразное, сильное повышение артериального давления, чреватые жизнеопасными осложнениями: острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт), инфарктом миокарда, острой левожелудочковой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легкого). Такое состояние требует неотложной терапии.

По классификации ВОЗ (1999 г.) выделяются степени артериальной гипертонии (первая, вторая, третья), преимущественное поражение органов-мишеней и степени риска развития осложнений.

Степень артериальной гипертонии можно уверенно выделить только у лиц с впервые диагностированной гипертонией и в случае отсутствия употребления антигипертонических средств.

Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.

Классификация по преимущественному поражению органов-мишеней:

ПАГ с преимущественным поражением мозга;

ПАГ с преимущественным поражением сердца;

ПАГ с преимущественным поражением почек.

Классификация по степени риска развития заболеваний органов кровообращения:

Первая степень: группа низкого риска

Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. У таких людей риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Вторая степень: группа среднего риска

Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составит 15-20%.

Третья степень: группа высокого риска

К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных – более 20%.

Четвертая степень: группа очень высокого риска

К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III–IV ст.) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

Основные принципы лечения первичной артериальной гипертонии.

Используется как нелекарственная (отказ от курения, снижение массы тела у людей с избыточным питанием, уменьшение потребления поваренной соли, увеличение физической активности людей с гиподинамией), так и лекарственная терапия. Применение лекарственной терапии требует специальных знаний и умения.

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертонии.

Несмотря на то, что вторичные артериальные гипертонии составляют всего 3-5% в общей структуре артериальных гипертоний, диагностика их крайне важна, так как в большинстве своем они требуют специального, иногда хирургического лечения.

Выделяют 3 группы вторичных гипертоний:

Первая группа. Почечные гипертонии, которые составляют 70% от всех вторичных гипертоний. К ним относятся реноваскулярные гипертонии (атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, артерииты почечных артерий и др.) и нефриты.

Вторая группа. Эндокринные гипертонии (синдром Кона, феохромоцитома, болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз).

Третья группа. Гемодинамические гипертонии (коарктация дуги аорты, атеросклероз аорты, аортальная недостаточность).

Народный духовный целитель ВИКТОРИЯ.

Добро пожаловать на мой сайт. celitel .kiev .ua

25 лет ко мне приходят люди, каждый со своими проблемами. После сеансов получают: исцеление, самых сложных заболеваний, встречают вторую половину, выходят замуж, женятся, муж, жена возвращается в семью, находят роботу, налаживается бизнес, у бездетных рождаются дети, уходит страх испуг особенно у детей, бросают пить,курить снимается негативная энергетика (порча сглаз), очищается жилье, офисы, машины.

.Моя методика- искренняя молитва к Богу, Пресвятой Богородице, и ко всем святым, за тех, кто обращается ко мне за помощью. Не ворожу не гадаю.

Звоните, пишите, я сделаю все возможное, чтобы быть для вас полезной.Принимаю лично, и помогаю дистанционно желающим с других городов, стран из за рубежа. Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Артериальное давление.

Коротков выделил следующие 5 фаз звуков при постепенном уменьшении давления в сдавливающей плечо манжете:

1 фаза. Как только давление в манжете приближается к систолическому, появляются тоны, которые постепенно нарастают в громкости.

2 фаза. При дальнейшем сдувании манжеты появляются «шуршащие» звуки.

3 фаза. Вновь появляются тоны которые возрастают в интенсивности.

4 фаза. Громкие тоны внезапно переходят в тихие тоны.

5 фаза. Тихие тоны полностью исчезают.

Учитывая значимость квалифицированного определения артериального давления у человека, приводим методику измерения артериального давления, утвержденную ВОЗ (1999 г).

Методика измерения артериального давления аускультативным методом Короткова
(рекомендации экспертов ВОЗ)

1. Измерение артериального давления.
1. Обстановка. Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Следует избегать внешних воздействий, которые могут увеличить вариабельность АД или помешать аускультации. При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз человека, проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт.ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД - выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.
Измерение давления должно производится в тихой, спокойной и удобной обстановке.

2. Подготовка к измерению АД и продолжительность отдыха. АД следует измерять через 1-2 ч после приема пищи. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, нескрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и предупредите, что на все вопросы вы ответите после измерения. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на уровень АД. Измерение АД должно производиться после не менее 5-минутного отдыха.

В течении часа до измерения артериального давления больной не должен курить и употреблять кофе. Рука, на которой будет производиться измерение давления, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, несрещенными ногами. Измерение АД должно проводиться после не менее 5 минутного отдыха.

3. Размер манжетки. Ширина манжетки должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД измеряют на левой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой пациента, как правило, более низкое АД регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД.

Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины. АД, как правило измеряют на левой руке, а при неодинаковом наполнении и напряжении пульса (pulsus differens) на обеих руках.

4. Положение манжетки. Определите пальпаторно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.
Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить указательный палец.

5. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, избежания "аускультативного провала".

1) Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина систолического АД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение.
2) Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжетку до 60 мм рт.ст., затем нагнетать по 10 мм рт.ст. до исчезновения пульсации.
3) Сдувать воздух из манжетки следует со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. Регистрируется уровень АД, при котором вновь появляется пульс.
4) Полностью выпустить воздух из манжетки.
Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжетку величину систолического АД, определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт.ст.

6. Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

7. Накачивание и сдувание манжетки. Нагнетание воздуха в манжетку до максимального уровня (см. п. 5) производится быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжетку приводит к нарушению венозного оттока крови, усилению болевых ощущений и “смазыванию” звука. Воздух из манжетки выпускают со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт.ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжетки, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД по началу фаз тонов Короткова. Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

8. Систолическое АД. Значение систолического АД определяют при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему делению шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД.

9. Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до 0 регистрируется уровень АД, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у детей, во время беременности, при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.
Если диастолическое АД выше 90 мм рт.ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт.ст., в других случаях - на протяжении 10-20 мм рт.ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

10. Запись результатов измерения АД. Рекомендуется записать, на какой руке проводилось измерение, размер манжетки и положение пациента. Результаты измерения записываются в виде КI/KV. Если определена IV фаза тонов Короткова - в виде KI/KIV/KV. Если полного исчезновения тонов не наблюдается, V фаза тонов считается равной 0.

11. Повторные измерения АД. Повторные измерения АД производятся через 1-2 мин после полного выпускания воздуха из манжетки.
Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

12. Измерение АД в других положениях. Во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные изменения АД регистрируются после 1-3 мин пребывания пациента в положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД выше.
Различие в уровне АД между руками может составлять более 10 мм рт.ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД.
Особые ситуации при измерении АД
Аускультативный провал. Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Наблюдается при высоком систолическом АД.
Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен "бесконечного тона"). Наблюдается при высоком сердечном выбросе: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, у беременных. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД принимается начало IV фазы тонов Короткова и АД записывается в виде KI/KIV/K0.
Измерение АД у пожилых. С возрастом наблюдаются утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен "псевдогипертонии"). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжетке, превышающем систолическое АД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определенным пальпаторно и аускультативно, более 15 мм рт.ст. только прямое инвазивное измерение позволяет определить истинный уровень АД у пациента. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем.
Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжетки, точное измерение АД может быть невозможным. В таких случаях, используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт.ст. АД, определенное пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное АД.
Нормативы артериального давления.
В целом, нормальным артериальное давление считается от 100/60 до 140/90. АД 140/90 и выше – артериальная гипертония, ниже 100/60 – артериальная гипотония.
Так как артериальная гипертония формируется в популяции людей с нормальным АД, в последние годы дифференцируют несколько вариантов нормального артериального давления, что облегчает выделение контингентов риска.

Артеральная гипертония.
Артериальная гипертония – увеличение артериального давления до 140/90 и выше при неоднократном (не менее 2-х раз) измерении в разных условиях по методике ВОЗ.
Артериальная гипертония может быть первичной (ессенциальной) и вторичной (симптоматической). Первичная гипертония наблюдается в 95-97% случаев, вторичная – в 3-5% случаев.
В России первичную артериальную гипертонию принято называть гипертонической болезнью.
Первичная артериальная гипертония – одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека, встречается у 15-40% взрослого населения. В возрасте до 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – у женщин.
В сложных случаях, особенно у людей с лабильным артериальным давлением, рекомендуется измерять давление в домашних условиях и применять суточное мониторирование артериального давления.
Артериальное давление в домашних условиях у людей с лабильным давлением обычно ниже, чем в условиях поликлиники, так как устраняется «эффект белого халата».
Для суточного мониторирования АД применяется специальная аппаратура, позволяющая при обычных условиях жизни человека измерять давление каждые 15 минут днем и каждые 30 минут в перид сна.
Нормальное среднее значение АД в период бодрствования составляет 135/85, в период сна – 120/70.
Артериальную гипертонию при применении мониторирования диагностируют при среднесуточном давлении 135/85 и выше, давлении в период бодрствования- 140/90 и более, в период сна – 125/75 и выше.
Все больные с впервые выявленной артериальной гипертонией подвергаются обследованию.
Задачами первичного обследования является следующее:

подтвердить стабильность повышения АД;
Исключить вторичный характер АГ;
Установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
Оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.
Оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Особенности физического обследование больных с впервые выявленной артериальной гипертонией:

2-3 кратное измерение АД по стандарту ВОЗ;
измерение роста, веса, окружности талии и бедер, вычисление индекса массы тела и отношения талия/бедра;
исследование сердечно-сосудистой системы: определение размеров сердца, тонов и шумов сердца, пульса на височных, сонных, плечевых, бедренных артериях, артериях стопы. При изменении пульсации аорты, бедренных артерий - измерение артериального давления на ногах для исключения коарктации аорты. Поиски признаков сердечной недостаточности;
исследование легких: поиски признаков застоя, бронхоспазма;
исследование брюшной полости: поиск сосудистых шумов, патологической пульсации аорты, увеличения почек;
исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии;
исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии.

анализ мочи;
общий анализ крови;
биохимическое исследование крови: определение калия, натрия, креатинина, глюкозы, холестерина общего и липопротеидов высокой плотности;
ЭКГ в 12 отведениях.

Синдром артериальной гипертонии
1. Артериальное давление 140/90 и выше при неоднократном (не менее 2-х) измерений в разных условиях. Это патогномоничный признак заболевания.
2. Увеличение напряжения пульса на лучевых артериях (напряженный, твердый пульс: pulsus durus), связанное с увеличением артериального давления. Большой симптом синдрома АГ.
3. 3. Усиленный, как правило, неразлитой и смещенный влево верхушечный толчок. Такие изменения связаны с длительной АГ и гипертрофией левого желудочка. Это большой, но поздний признак.
4. Увеличение левой границы сердца, длинника и левой части поперечника сердца в связи артериальной гипертонией, увеличением сосудистого сопротивления на выходе и гипертрофией левого желудочка. Это большой, но поздний симтом синдрома АГ.
5. Акцент 2 тона на аорте в связи с повышением давления в аорте и увеличением силы захлопывания створок полулунного клапана аорты. Большой и сравнительно ранний признак АГ.
6. Головные боли чаще постоянные в затылочной области, а также приступообразные, иногда сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Это большой, но необязательный признак артериальной гипертонии, так как головные боли наблюдаются лишь у 60% больных.
7. Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, основные из которых следующие:
- индекс Соколова- Лайона (SV1 +RV5 или RV6 > 35 мм).
- Корнельский вольтажный индекс (RaVL + SV3 > 28мм у мужчин и > 20 мм у женщин).
- RaVL > 11 мм.
8. Эхокардиографические признаки увеличения массы левого желудочка.
9. Признаки гипертонической ретинопатии.

Первичная артериальная гипертония (гипертоническая болезнь).

Вот почему ключом к своевременной диагностике ПАГ является регулярное измерение артериального давления у всего населения.
У других ПАГ проявляется головными болями, головокружением, нарушениями зрения («мелькание мушек перед глазами»), болями в области сердца, сердцебиением.

При объективном обследовании выявляется частично или в полном объеме синдром артериальной гипертонии.

Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.

Классификация по преимущественному поражению органов-мишеней:

ПАГ с преимущественным поражением мозга;

ПАГ с преимущественным поражением сердца;

ПАГ с преимущественным поражением почек.

Классификация по степени риска развития заболеваний органов кровообращения:

Первая степень: группа низкого риска
Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. У таких людей риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Вторая степень: группа среднего риска
Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составит 15-20%.

Третья степень: группа высокого риска
К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных – более 20%.

Четвертая степень: группа очень высокого риска
К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III–IV ст.) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

Основные принципы лечения первичной артериальной гипертонии.

Целью лечения больных ПАГ является максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Эта цель должна достигаться, прежде всего, путем целевого снижения артериального давления. Таким целевым давлением для людей молодых и среднего возраста является давление 130/85 мм рт. ст, для пожилых людей – 140/90 мм рт.ст.
Используется как нелекарственная (отказ от курения, снижение массы тела у людей с избыточным питанием, уменьшение потребления поваренной соли, увеличение физической активности людей с гиподинамией), так и лекарственная терапия. Применение лекарственной терапии требует специальных знаний и умения.

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертонии.

Первая группа. Почечные гипертонии, которые составляют 70% от всех вторичных гипертоний. К ним относятся реноваскулярные гипертонии (атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, артерииты почечных артерий и др.) и нефриты.

Вторая группа. Эндокринные гипертонии (синдром Кона, феохромоцитома, болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз).

Третья группа. Гемодинамические гипертонии (коарктация дуги аорты, атеросклероз аорты, аортальная недостаточность).

По статье: проф. В.А. Добрых, проф. И.З. Баткина "Артериальные гипертонии: семиотика и диагностика."
Основная литература.
1. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии.
РМЖ, 2000, 8:3-19.
2. 1999 World Health Organization-International Sociaty of Hypertension, Guidelines for the Management of Hypertensional. J. Hypertens, 1999,17,151-183.

Приборы для измерения давления:

Разделы