Сочетанная черепно мозговая травма. Сочетанная черепно-мозговая травма – особенности клинического течения, неотложная помощь

Черепно-мозговая травма является сочетанной (СЧМТ), если ей сопутствуют повреждения скелета, внутренних органов. Это особый вид травматической патологии, при которой страдают регулирующий всю жизнедеятельность орган - головной мозг - и исполнительная система. По нашим данным, СЧМТ встречается у 10% пострадавших.

Наличие сопутствующих черепно-мозговой травме внецеребральных повреждений не только значительно утяжеляет состояние больного, но и создает дополнительные трудности в диагностике и хирургической тактике. Это обусловлено возникновением синдромов взаимного отягощения, тяжелых патологических реакций в ответ на сочетанную травму, которые имеют свою специфику, нередко атипично манифестируются, трудно поддаются коррекции и выступают как факторы вторичной травмы мозга.

Положение усугубляется тем, что все задачи острого периода приходится нередко решать на фоне нарушения сознания и витальных функций, причем в течение короткого промежутка времени.

В данном сообщении будут представлены особенности клинического проявления СЧМТ, диагностический и тактический алгоритмы при различных сочетаниях повреждений. Считаем это особенно важным для практических врачей, так как до настоящего времени даже в крупных городах далеко не везде надлежащим образом организована помощь таким пострадавшим.

В частности, бригады дежурных врачей не всегда укомплектованы всеми необходимыми специалистами: отсутствуют нейрохирург, общий или челюстно-лицевой хирурги, не везде созданы условия для круглосуточной работы компьютерного или магнитно-резонансного томографа (КТ, МРТ), что влечет потерю драгоценного времени на вызов консультантов, уточнение диагноза.

Количество неблагоприятных исходов остается высоким, достигая при тяжелых повреждениях 60-70%. Ситуация может измениться к лучшему с осуществлением федеральной программы «Помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях», предусматривающей организацию крупных, хорошо оснащенных и укомплектованных травматологических центров. Но, во-первых, эта работа только начинается, во-вторых, причинами сочетанной травмы помимо автодорожных происшествий являются падения с высоты (около 30%) и бытовые травмы (около 20%).

Проведенный нами анализ летальных исходов при СЧМТ показал, что почти у половины пострадавших травма была не совместима с жизнью: тяжелые, обширные ушибы ствола мозга, массивные размозжения мозговой ткани, разрывы крупных сосудов, паренхиматозных и полых органов. Больные погибали в первые часы после травмы. В других случаях причинами смерти были травматический шок и кровопотеря, дислокация и ущемление ствола мозга, жировая эмболия, гнойно-септические осложнения со стороны легких, мозга и его оболочек, трофические расстройства.

Диагностические и тактические ошибки встречаются в больших количествах не только на догоспитальном этапе, но и в хирургических стационарах. Основные ошибки на догоспитальном этапе: не распознаются травмы органов грудной и брюшной полостей, сдавление головного мозга, переломы ребер, таза, позвоночника, не проводятся по показаниям интубация трахеи и инфузионная терапия.

В стационарных условиях нередко с опозданием диагностируются сдавление головного мозга, внутриполостное кровотечение, в связи с чем запоздало принимается решение об операции. Не всегда адекватна интенсивная терапия в послеоперационном периоде, эта группа пациентов наиболее перспективна в плане оптимизации исходов тяжелой СЧМТ.

В соответствии с разработанной нами классификацией СЧМТ, которая стала общепризнанной, всех больных можно разделить на четыре группы в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы. Именно этот фактор предопределяет особенности клинической картины, диагностики и хирургической тактики.

• I группа - тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб мозга средней и тяжелой степеней, сдавление мозга, диффузное аксональное повреждение) и тяжелые внечерепные повреждения (переломы бедра, таза, плеча, обеих костей голени, позвоночника, множественные переломы ребер, челюстей, травмы органов грудной и брюшной полостей, множественные внечерепные повреждения).
• II группа - тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения (переломы костей кисти, стопы, носа, одной из костей предплечья).
• III группа - нетяжелая черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) и тяжелые внечерепные повреждения.
• IV группа - нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые внечерепные повреждения.

Подчеркнем, что понятие «нетяжелая травма» весьма относительно, так как в совокупности с другими повреждениями может проявиться синдром взаимного отягощения, обусловливающий общее тяжелое состояние пострадавшего.

Общие реакции организма на сочетанную травму

Травматический шок

По нашим данным, травматический шок развивается у трети пострадавших с СЧМТ. Наиболее часто он регистрируется у больных I группы - 75% наблюдений, у пострадавших III группы - 45% случаев. Обращает на себя внимание, что у 15% больных II группы с нетяжелыми внечерепными повреждениями отмечаются шоковые реакции. Если учесть, что изолированная черепно-мозговая травма редко сопровождается шоком (1% наблюдений), становится очевидным определенное влияние даже нетяжелых внечерепных повреждений, которые сами по себе не являются шокогенными. Это одно из проявлений взаимного отягощения повреждений при сочетанной травме.

В патогенезе травматического шока необходимо учитывать несколько ведущих механизмов.

• Острая кровопотеря - непосредственно обусловливает снижение объема циркулирующей крови, что реализуется в уменьшении минутного объема кровообращения, гипотензии и снижении перфузии тканей, сопровождающейся их нарастающей гипоксией.
• Недостаточная эффективность насосной функции сердца - дополнительно способствует снижению АД. Причинами являются циркуляторная гипоксия сердечной мышцы, ушибы сердца, а также ранняя посттравматическая эндотоксемия. Нередко эти причины сочетаются. Снижение АД при травматическом шоке может быть вызвано циркуляторным, сосудистым фактором.
• Патологическая афферентация и системное действие образующихся в поврежденных клетках медиаторов воспаления - приобретают важное значение при обширном повреждении мягких тканей, костей. Подчеркнем, что кома не равносильна наркозу и не предотвращает реакций на боль.
• Функциональные расстройства , связанные с конкретной локализацией повреждения (в частности, расстройства регулирующей, в том числе сосудистый тонус, функции мозга, поражение его стволовых отделов и др.) - вносят существенный вклад в патогенез травматического шока.

Допустимо предположение, что непосредственное повреждение нервных центров не только обусловливает качественно новые черты в проявлении шока, но, по-видимому, создает и дополнительные предпосылки для его развития вследствие нарушения процессов функционального регулирования - адаптации и компенсации при тяжелых сочетанных травмах.

Практически одновременно включаются компенсаторные механизмы , которые в течение какого-то времени могут поддерживать жизнедеятельность органов и систем.

К ним относятся:

• увеличение минутного объема кровообращения на фоне снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет увеличения частоты сердечных сокращений;
• централизация кровообращения путем повышения тонуса периферических сосудов и внутреннего перераспределения ограниченного ОЦК в интересах органов, испытывающих наибольшую функциональную нагрузку в экстремальной ситуации;
• увеличение глубины и частоты внешнего дыхания как механизм компенсации развивающейся гипоксии;
• интенсификация тканевого метаболизма в целях мобилизации дополнительных энергетических ресурсов.

Действия повреждающих и компенсаторных факторов сложно переплетаются, их соотношение меняется. При этом изначально компенсаторные механизмы при отсутствии раннего адекватного лечебного пособия обретают обратную патологическую направленность, замыкая «порочный круг» патогенеза.

Сопоставление известной клинической картины шока при травмах внутренних органов и скелета и при СЧМТ позволяет утверждать, что при сочетанной травме сохраняется ядро клинической картины классического травматического шока, однако к нему часто присоединяются атипичные черты, обусловленные черепно-мозговым слагаемым.

• Бледность кожных покровов - характерный признак травматического шока. Это типично и для шока при СЧМТ, особенно когда имеет место кровопотеря. В других случаях цвет кожных покровов может не меняться или отмечается гиперемия лица, особенно при заинтересованности диэнцефальных отделов ствола мозга.
• Классический травматический шок сопровождают расстройства сознания, но оно сохранено, больной лишь заторможен; при массивной кровопотере могут быть нарушения сознания вплоть до сопора. Критический уровень АД, при котором утрачивается сознание, - 60-70 мм рт. ст. При сопутствующей же тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травме обязательно отмечается нарушение сознания вплоть до комы, не связанное с кровопотерей.
• Тахикардия и падение системного АД - характерные признаки классического травматического шока: чем чаще пульс и ниже АД, тем тяжелее степень шока. При СЧМТ это положение не столь однозначно.

Рассмотрим, какие же коррективы вносит в картину травматического шока черепно-мозговая травма.

• При СЧМТ шок возникает при меньшей тяжести внечерепных повреждений.
• Эректильная фаза шока при СЧМТ удлинена по времени и поэтому чаще может регистрироваться в стационаре.
• Шок при СЧМТ может сопровождаться пульсом нормальной частоты или даже брадикардией. В первые часы после травмы может не выявляться артериальная гипотензия - кардинальный признак травматического шока.

По-видимому, различной степенью заинтересованности тех или иных отделов мозга объясняются порой своеобразные соотношения частоты пульса и величины максимального АД. Низкому давлению может соответствовать редкий слабый пульс или, напротив, относительно нормальному или даже повышенному АД - тахикардия. Поэтому классификация травматического шока, основанная на значениях максимального АД и частоте пульса (чем ниже АД и чаще пульс, тем тяжелее степень шока), не является в полной мере приемлемой для СЧМТ.

• В отличие от классического травматического шока при шоке вследствие СЧМТ может не отмечаться снижение температуры тела - она бывает либо нормальной, либо даже повышенной.
• Шок при СЧМТ может сопровождаться различной очаговой неврологической симптоматикой, обусловленной поражением черепно-мозговых нервов, ствола, коры и подкорковых областей.

Изложенные отличия шока при СЧМТ подчеркивают практическую важность понятия «шокогенная травма», показывая, что нет типичных признаков шока, однако характер травмы (переломы длинных трубчатых костей, таза, повреждения внутренних органов) может свидетельствовать о возможности его развития. Отсутствие какого-либо одного или даже двух типичных признаков классического травматического шока не является основанием для его исключения.

Кровопотеря и анемия

Кровопотеря и анемия - второй важный фактор в цепи жизнеопасных патологических реакций при СЧМТ. Конечно, шок и кровопотерю нельзя рассматривать изолированно- они неразрывно связаны друг с другом. Величина и темп кровопотери определяют степень, стойкость и длительность шоковых реакций, эффективность интенсивной терапии. Известно, что при шоке I степени кровопотеря составляет около 0,5 л, II степени - 1 л, III степени - 2 л и более.

При СЧМТ кровопотеря отмечается практически у всех больных: внутриполостная при повреждениях внутренних органов, внутритканевая при переломах костей скелета, а также наружная при ранениях мягких тканей туловища, покровов черепа. Ориентировочная оценка кровопотери при скелетной травме: перелом костей предплечья - 0,3-0,6 л, плеча- 0,6 л, голени - 0,8-1 л, бедра - 1,8 л, таза - 1,5-3 л.

По нашим наблюдениям, гемоглобин (Нb) при поступлении больного в стационар ниже нормальных значений лишь у 10% пострадавших, да и то у половины из них регистрируется анемия I степени (Нb - 90- 100 г/л). Лишь при динамическом обследовании, чаще всего через сутки, а у некоторых больных - спустя 5- 7 сут отмечается прогрессирующее падение Нb.

Нарастание анемии в процессе динамического наблюдения обусловлено рядом обстоятельств:

• во-первых, иногда запоздалой реакцией красной крови на кровотечение;
• во-вторых, относительно медленным темпом внутритканевой кровопотери при переломах костей скелета и внутреннего кровотечения при небольших надрывах паренхиматозных органов;
• в-третьих, предпринимаемое оперативное вмешательство на грудной, брюшной полостях, черепе иногда сопровождается дополнительной кровопотерей.

Это необходимо учитывать при оценке тяжести повреждений, планировании интенсивной терапии.

Жировая эмболия

При СЧМТ следует иметь в виду возможность жировой эмболии, которая значительно усугубляет состояние пострадавшего, создает дополнительные трудности в оценке степени тяжести черепно-мозговой травмы, может приводить к легочным осложнениям и нарушениям мозгового кровообращения. Причинами жировой эмболии чаще являются переломы костей таза, бедра, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата.

Жировая эмболия встречается чаще, чем диагностируется. В той или иной степени она имеется при любых переломах, однако клинически значимая жировая эмболия обнаруживается лишь в 1% наблюдений. Двигательное возбуждение, неадекватная иммобилизация при переломах костей конечностей способствуют ее развитию. Чаще она возникает на 3-5-е сут после травмы, и тогда необходимо ее дифференцировать с черепно-мозговой травмой, в частности с компрессией головного мозга, из-за сходства некоторых клинических признаков этих состояний.

Проведенный нами анализ показал, что ведущими разграничительными опорными пунктами жировой эмболии сосудов мозга и травматического сдавления мозга могут служить следующие факторы.

• Постоянство головной боли и рвоты при сдавлении мозга и их частое отсутствие при жировой эмболии сосудов мозга.
• Относительно постепенное вторичное выключение сознания после светлого промежутка при сдавлении мозга и внезапное выключение при жировой эмболии сосудов мозга.
• Тенденция к брадикардии, артериальной гипертензии, субфебрилитет, преобладание нарушений ритма в расстройствах дыхания при сдавлении мозга и тахикардия, колебания АД, гипертермия, тахипноэ без нарушения ритма при жировой эмболии сосудов мозга.
• Частое повышение ликворного давления и примесь крови в спинномозговой жидкости при черепномозговом повреждении; нормотензия и бесцветный ликвор при жировой эмболии сосудов мозга.
• Рентгенография легких при жировой эмболии выявляет диффузные мелко- и среднепятнистые сливающиеся затемнения.

Обнаружение петехий на коже, жира в моче, ретинопатии на глазном дне делает диагноз жировой эмболии несомненным. Однако следует учесть, что они появляются лишь через 1-3 сут после катастрофы.

Клиническая картина сочетанной черепно-мозговой травмы

Особенности клинических проявлений, диагностической и хирургической тактики в значительной степени зависят от локализации внечерепных повреждений. К особенностям клинической картины черепно-мозговой травмы, сочетанной с повреждением лицевого скелета, относятся:

• возможность грубых расстройств внешнего дыхания, обусловленных окклюзией дыхательных путей;
• частая выраженность травматического отека и деформации лица, затрудняющих адекватную оценку функции черепно-мозговых нервов;
• частая выраженность лобно-базального синдрома в связи с избирательным ушибом этой области;
• преимущественная локализация внутричерепных гематом и гидром в передних отделах полушарий;
• преимущественная локализация вдавленных переломов в лобной кости с нередким повреждением лобных пазух;
• относительно частая возможность пневмоцефалии; нередкое повреждение глаза, уха, языка, а также периферических ветвей тройничного и лицевого нервов;
• возможность массивной кровопотери вследствие повреждения ветвей наружной сонной артерии;
• постоянная угроза ликвореи и менингоэнцефалита вследствие прямого сообщения придаточных пазух носа с внутричерепным содержимым при переломах основания черепа, частое развитие травматических синуситов;
• своеобразные длительные астеноипохондрические и астеноапатические состояния в отдаленном периоде черепно-лицевой травмы, обусловленные косметическими дефектами лица.

Краниофациальная травма встречается у 7% больных с черепно-мозговой травмой, а по данным авторов-стоматологов, травма головного мозга различной степени тяжести регистрируется практически у всех больных с переломами костей лицевого скелета.

При сдавлении мозга, сочетанном с тяжелой травмой грудной клетки, в клинической картине доминируют нарушения дыхания. На фоне глубокого расстройства сознания затруднено распознавание переломов ребер. Даже при целенаправленном осмотре они не всегда могут быть выявлены. Повреждение легкого констатируют при обнаружении подкожной эмфиземы или крови при плевральной пункции. Краниоторакальная травма встречается у 22% пострадавших.

При тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанной с травмой органов живота, у больных, находящихся в бессознательном состоянии, стушевываются основные клинические признаки повреждения в брюшной полости: исчезает или значительно ослабляется болевая реакция при пальпации брюшной стенки, не выявляются симптомы раздражения брюшины при перитоните. Частота пульса и значение АД могут не соответствовать степени кровопотери и шока. В свою очередь на фоне кровопотери и шока бывает трудно оценить степень тяжести черепно-мозгового слагаемого травмы.

При сопорозном состоянии сознания или оглушении глубокая пальпация живота может вызвать мимическую реакцию на боль или двигательное беспокойство пострадавшего.

При оценке абдоминальной симптоматики следует иметь в виду, что ряд заболеваний, а также травма головного мозга могут симулировать картину «острого живота». Динамическое наблюдение позволяет исключить повреждение органов брюшной полости. Обычно синдром «острого живота» при отсутствии повреждений органов брюшной полости непродолжителен. Краниоабдоминальная травма встречается у 12% пострадавших.

При сочетанных повреждениях головного и спинного мозга чрезвычайно сложно разграничивать церебральную и спинальную симптоматику, переплетающуюся и наслаивающуюся одна на другую. Утрачивают свою однозначность парезы конечностей, асимметрии сухожильных и кожных рефлексов, расстройства чувствительности, анизокория, нистагм, брадикардия, нарушения дыхания и др.

Менингеальные симптомы при краниовертебральной травме являются результатом не только раздражения мозговых оболочек, но и рефлекторного, анталгического щажения травмированных участков позвоночника. Даже такой достоверный признак черепно-мозговой травмы, как наличие крови в спинномозговой жидкости, при одновременных повреждениях позвоночника может быть следствием спинального субарахноидального кровоизлияния.

Дифференциально-диагностические затруднения при краниовертебральных травмах нередко усиливаются травматическим шоком. Его течение в этом случае особо тяжелое. Наряду с болевым фактором и выраженными церебральными нарушениями его усугубляют спинальный шок, раннее развитие трофических расстройств, дополнительная интоксикация, а также сегментарные поражения функции внутренних органов.

При краниовертебральных травмах мало симптомов, позволяющих с уверенностью идентифицировать травматическую патологию головного мозга. По существу, лишь длительная глубокая утрата сознания, нарушения речи и других высших корковых функций, характерный набор краниобазальных симптомов, ликворея и обнаруживаемые на рентгенограммах переломы черепа с высокой точностью указывают на повреждение головного мозга.

Повреждения спинного мозга при нарушенном сознании распознать еще сложней. Более или менее надежными критериями могут служить следующие признаки:

• участие в акте дыхания только диафрагмы даже у больных, находящихся в коматозном состоянии, является критерием повреждения шейного отдела спинного мозга;
• наличие тетра- или парапареза с низким тонусом при сохранности стволовых рефлексов (зрачковых, корнеальных, глотательных и др.) указывает на спинальную патологию;
• факт поражения грудного отдела спинного мозга становится весьма вероятным при диссоциации мышечного тонуса, когда он имеет экстрапирамидную окраску в верхних конечностях, а в нижних, на фоне парапареза, резко снижен.

Неучастие в двигательном возбуждении или генерализованном судорожном припадке тех или иных конечностей допустимо расценивать как указание на спинальный или корешковый генез пареза. При сочетании гемипареза с симптомом Горнера весьма вероятно поражение шейного отдела спинного мозга.

После выхода больного с краниовертебральной травмой из коматозного состояния возможности разграничения церебральной и спинальной травматической патологии расширяются. Иногда выявляются корешковый болевой синдром, а также характерные для поражения спинного мозга проводниковые и сегментарные нарушения чувствительности, расстройства рефлекторной и двигательной сферы. Констатируются нарушения мочеиспускания и дефекации по спинальному типу. При парасагиттальной локализации ушиба или субстратов компрессии также порой наблюдается задержка мочеиспускания, однако в отличие от спинального поражения она менее продолжительна (обычно не более 2-3 сут).

При тяжелых повреждениях вещества спинного мозга рано проявляются трофические расстройства в виде пролежней, «холодных» отеков и т.д.

Подчеркнем еще одно, хотя и непостоянное, отличие спинальных нарушений от церебральных - частую симметричность первых с четким уровнем поперечного поражения спинного мозга и частую асимметричность вторых. Краниовертебральная травма встречается у 6% пострадавших.

При тяжелой черепно-мозговой травме и переломах конечностей, таза обследование больных и распознавание у них переломов костей конечностей затруднено вследствие глубокого нарушения сознания, двигательного возбуждения. Нарушается ведущий принцип для распознавания латерализованных очаговых поражений мозга- принцип сравнения состояний двигательной, рефлекторной, координационной сфер на симметричных участках конечностей. Поэтому решающее значение для клинической диагностики черепно-мозгового слагаемого приобретают поражения черепно-мозговых нервов и высших корковых функций. Переломы костей конечностей и таза встречаются у 46% больных с СЧМТ.

Основной причиной диагностических трудностей при сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) является полиэтиологичность расстройств сознания: черепно-мозговая травма, шок и кровопотеря, жировая эмболия, полиорганная недостаточность и др., поэтому тщательное динамическое клиническое обследование должно дополняться применением аппаратно-инструментальных и лабораторных методов. Идеальным методом диагностики всех имеющихся повреждений является полнотельная КТ (Whole Body).

Неотложная помощь при сочетанных черепно-мозговых травмах

На основании результатов собственных исследований и данных литературы нами разработан алгоритм первичных мероприятий при тяжелой СЧМТ (см. рисунок). Расшифруем некоторые положения алгоритма.

При оценке тяжести состояния больного и травмы следует учитывать, что они не всегда идентичны на момент осмотра пострадавшего. Например, при внутричерепных гематомах, сформировавшихся на фоне нетяжелого ушиба мозга, сознание и другие витальные функции больного могут быть сохранены («светлый промежуток»), а при небольших надрывах паренхиматозных органов или при подкапсульных их повреждениях могут отсутствовать симптомы внутреннего кровотечения.

Больной с тяжелой сочетанной травмой в первые же минуты должен быть осмотрен, лучше непосредственно в операционной, несколькими специалистами: реаниматологом-анестезиологом, нейрохирургом, травматологом, общим хирургом, при необходимости - стоматологом.

Важна быстрая и одномоментная диагностика всех имеющихся повреждений, выделение из них наиболее жизнеопасных в данный конкретный момент. Нередко внимание врачей приковывается к очевидным, бросающимся в глаза повреждениям, например, отрывам конечностей, и упускаются другие, не менее тяжелые травмы.

Помимо общеклинического осмотра (уровень сознания, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, состояние внешнего дыхания, частота и полнота пульса, АД, состояние зрачков, осмотр и ощупывание туловища, живота, таза, конечностей) используют методы прямой визуализации - КТ, МРТ, УЗИ, рентгенография, а также ЭКГ, катетеризация мочевого пузыря, пункция полостей.

Рекомендации некоторых хирургов и травматологов с диагностической целью производить люмбальную пункцию следует считать ошибочными. Она противопоказана до исключения сдавления мозга, а также при шоке и множественных травмах, тем более ее выполнение не решает диагностических задач, разве что подтверждает наличие субарахноидального кровоизлияния. Чрезвычайно важны результаты анализа крови, прежде всего содержание гемоглобина и гематокрит.

Оценку состояния больного и тяжести травмы, диагностику ее локализаций следует проводить одновременно с неотложными лечебными мероприятиями. Эти мероприятия проводят в следующей последовательности.

• Катетеризируют центральную вену или две крупные вены, берут кровь для необходимых анализов: гемоглобин, гематокрит, биохимические анализы, свертывающая и фибринолитическая системы. Обезболивают места переломов костей конечностей.
• Обеспечивают адекватное дыхание путем санации полости рта и носоглотки, ставят воздуховод, голову (если не поврежден шейный отдел позвоночника) поворачивают набок, проводят оксигенацию увлажненным кислородом, головной конец поднимают на 10-15°, устанавливают желудочный зонд.
• При неадекватном самостоятельном дыхании выполняют интубацию трахеи с последующей ИВЛ. При невозможности интубации трахеи, окклюзии дыхательных путей, особенно при сопутствующей челюстно-лицевой и торакальной травмах, показана трахеостомия или коникотомия.
• Одновременно принимают энергичные меры по выведению пострадавшего из шока, возмещению кровопотери, восстановлению объема циркулирующей крови (ОЦК). Длительная артериальная гипотензия, анемия отрицательно сказываются на функционировании всех органов и систем, головной мозг особо чувствителен к этим патологическим факторам: нарушения церебрального кровообращения и отек мозга вследствие его ушиба и компрессии многократно усугубляются, что способствует развитию ишемии, которая чрезвычайно трудно поддается терапии. Количественный и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии зависит от величины кровопотери.

В литературе продолжает дискутироваться вопрос об объеме инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелых травмах и критических состояниях: какие среды переливать, в каком количестве и темпе и др.? Все трансфузионные среды подразделяют на три группы: кровь и ее компоненты, коллоиды, кристаллоиды.

Возмещение кровопотери необходимо осуществлять исходя из следующих принципов:

• при кровопотере до 1 л использовать кристаллоидные и коллоидные кровезамещающие растворы общим объемом 2-2,5 л в сутки;
• при кровопотере до 2 л - возмещать ОЦК за счет эритроцитарной массы и кровезаменителей в соотношении 1:1 общим объемом до 3,5-4 л в сутки;
• при кровопотере, превышающей 2 л, возмещение ОЦК осуществляется главным образом за счет эритроцитарной массы с кровезаменителями в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л;
• при кровопотере, превышающей 3 л, восполнение ОЦК проводится за счет больших доз эритроцитарной массы (в перерасчете на кровь - 3 л и более), гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены либо в аорту через бедренную артерию.

Возмещение утраченной крови наиболее эффективно в первые двое суток. Адекватное возмещение кровопотери сочетается с использованием препаратов, стимулирующих тонус периферических сосудов- допамина 1,0-2,0 мл 0,2% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40-50 капель в минуту. Наряду с этим в целях стабилизации гемодинамики применяют глюкокортикоиды, дезагреганты и реологически активные препараты.

При развитии сердечной недостаточности ограничивают инфузионно-трансфузионную терапию до 2-2,5 л/сут. Применяют поляризующие смеси (400 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 16 ЕД инсулина, 50 мл 10% раствора хлорида калия, 10 мл 25% раствора сульфата магния). При прогрессирующей сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка допамином (5-15 мкг/кг/мин), при необходимости - в сочетании с нитроглицерином или изокетом.

При сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травме и после устранения сдавления мозга проводят следующие мероприятия интенсивной терапии:

• инфузионную терапию в режиме умеренной гидратации общим объемом до 3 л/сут с использованием кристаллоидных растворов, 30% раствора глюкозы (на 250 мл 38 ЕД инсулина общим объемом 500-1000 мл), реополиглюкина или реоглюмана; при развитии отека головного мозга дегидратацию осуществляют за счет салуретиков (лазикс- 60-100 мг), осмодиуретиков (маннитол - 1 г/кг массы в виде 6-7% раствора), онкодиуретиков (альбумин - 1 мл/кг).
• полноценную центральную аналгезию путем внутримышечного введения фентанила- по 0,1 мг 4- 6 раз в сутки, дроперидола - 5,0 мг 3-4 раза в сутки, внутривенного введения натрия оксибутирата- 2,0 г 4 раза в сутки.

Целью инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой СЧМТ является не только восполнение кровопотери, ОЦК, выведение пострадавшего из шока, но и предупреждение и купирование отека мозга, нарушений мозгового кровообращения, вторичной его травмы с развитием ишемии.

В институтах им. Н.Н. Бурденко и Н.В. Склифосовского в последние годы специально изучалось действие как традиционно применяемых, так и новых растворов для инфузионной терапии у больных с поражением головного мозга. Получены интересные и практически важные данные, которые помогут более адекватно планировать интенсивную терапию в остром периоде.

Установлено, что при отсутствии окклюзии ликворных путей или после устранения сдавления мозга большинство инфузионных растворов, о которых шла речь выше, могут с успехом применяться в остром периоде для купирования артериальной гипотензии и внутричерепной гипертензии, темп их введения не имеет принципиального значения. Следует лишь ограничить использование 5% раствора глюкозы, который может способствовать нарастанию внутричерепной гипертензии, а также салуретиков, не снижающих заметно внутричерепное давление.

С целью дегидратации целесообразно назначить маннитол- 1 г/кг в течение 2-3 сут, длительное его применение может привести к гиповолемии, что особенно опасно при сочетанной травме.

При наличии окклюзионной гидроцефалии эффективны желудочковый дренаж, инфузия гиперосмолярных солевых растворов, маннитол. При отсутствии желудочкового дренажа активная инфузионная терапия способствует прогрессированию внутричерепной гипертензии.

Исраелян (2006), исследуя действие новых инфузионных растворов у нейрохирургических больных, пришла к выводу, что волювен и особенно гелофузин способны быстро увеличивать ОЦК, эффективно корригировать гиповолемию. Раствор гипер-ХАЕСа в начале инфузии может усугубить повышение внутричерепного давления, а также привести к падению АД, поэтому его применение при тяжелой сочетанной травме в остром периоде неэффективно.

Важнейшее место в лечении тяжелой СЧМТ принадлежит оперативным вмешательствам. При всей правильности и бесспорности общепринятого утверждения о том, что оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения, ликвидации расстройств дыхания, предупреждения дислокации и ущемления ствола головного мозга, развития перитонита являются противошоковыми и жизненно необходимыми мерами, поэтому должны проводиться неотложно, всегда следует конкретизировать их применение по отношению к каждому больному.

Встают очень непростые вопросы о сроках, очередности и объеме вмешательств. Здесь не может быть шаблонных и стандартных подходов. Следует согласиться с В.А. Соколовым (2006) в том, что любая дополнительная агрессия, в данном случае операционная травма, может оказаться фатальной у ослабленного, обескровленного больного, поэтому все должно быть тщательно взвешено и продумано. Например, наружное кровотечение из ран, в том числе при отрывах конечностей, может быть временно остановлено жгутом или зажимом в ране либо прошиванием ее, а окончательная хирургическая обработка выполнена после стабилизации гемодинамики.

Трепанация черепа при вдавленных переломах, небольших внутричерепных гематомах, очагах размозжения мозга может быть отсрочена на несколько часов и даже суток, если не выявлено нарастающих признаков внутричерепной гипертензии, дислокации ствола, а по данным КТ - значительного смещения (более 5 мм) срединных структур, грубой деформации базальных цистерн.

При повреждении легкого также обычно есть резерв времени, в течение которого больного лечат консервативно и которое используется для восполнения кровопотери и ОЦК.

Ситуация, когда малейшее промедление с вмешательством действительно чревато быстрой гибелью больного, возникает, как правило, в двух случаях: при массивном внутрибрюшном кровотечении и при бурно нарастающей клинике компрессии и дислокации мозга. В этих ситуациях под прикрытием инфузионно-трансфузионной терапии выполняют лапаротомию, достигают гемостаза, затем делают трепанацию черепа, удаляют субстрат компрессии и последовательно ушивают раны на черепе и брюшной стенке.

Подобная тактика соответствует современным взглядам, в частности пропагандируемым Ганноверской школой (1990). Такая поэтапная хирургическая тактика при политравмах названа «контроль повреждений» (damage control).

В лечении тяжелой СЧМТ выделяют три главных звена:

• борьбу с нарушениями витальных функций и тяжелыми патологическими реакциями в ответ на травму;
• лечение непосредственно черепного и внечерепного локальных повреждений, профилактика осложнений;
• восстановительное лечение, трудовую и социальную реабилитацию.

Деление лечебных мероприятий на указанные этапы - чисто условное. Они между собой тесно переплетаются, и, например, оперативные вмешательства на черепе и мозге, грудной и брюшной полостях, конечностях, осуществляемые на первом этапе, являются началом последующей реабилитации.

После установления диагноза, как правило, выполняют хирургическое вмешательство. В этом случае возникает дополнительная кровопотеря (интраоперационная), к которой особенно чувствителен пострадавший с длительным предыдущим обескровливанием.

Лечение пострадавших с острой кровопотерей, особенно находящихся в состоянии шока, включает хирургическое вмешательство и неотложное восстановление оптимального объема ОЦК. Выбор лечебной тактики зависит от конкретных нарушений и тяжести состояния пострадавшего, продолжительности кровотечения и величины кровопотери, эффективности компенсаторных механизмов защиты организма.

При оказании неотложной помощи больным с сочетанной травмой необходимо придерживаться ряда принципиальных положений:

• Раннее начало лечебных мероприятий на догоспитальном этапе - в течение первого «золотого часа».
• Одномоментная диагностика всех повреждений на госпитальном этапе с использованием инструментальных методов: рентгенографии, в том числе цистернографии, выделительной урографии, эхоЭГ, ЭКГ, пункции полостей, лапароцентеза, лапароскопии, цистоскопии, КТ, МРТ, биохимических анализов.
• Сочетание диагностических мероприятий с неотложным лечебным пособием. Осмотр больного одновременно несколькими специалистами непосредственно на операционном столе. Оперативные вмешательства, минимальные по объему, с единственной целью - спасти жизнь пострадавшему.
• Раннее выполнение отсроченных операций, направленных на устранение синдрома взаимного отягощения повреждений, - имеется в виду остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей, стабилизация позвоночника и др.
• Упреждающее лечение расстройств жизнедеятельности и осложнений. Генерализованная раневая инфекция предупреждается путем активного поиска и устранения несанированных очагов деструкции, применения современных методов детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, энтерального лаважа с энтеросгелем, муфосалом и т.д.).
• Поэтапное проведение восстановительных хирургических вмешательств и реабилитации. На первом этапе первостепенными являются меры, направленные на нормализацию внешнего дыхания и кровообращения.

Коррекция внешнего дыхания и газообмена

СЧМТ всегда сопровождается нарушениями функции внешнего дыхания вследствие нарушения центральной регуляции, а также обтурации верхних дыхательных путей слизью, кровью, желудочным содержимым, западением корня языка и нижней челюсти, что является причинами усугубления первичной гипоксии мозга и развития внутричерепной гипертензии.

Ранняя трахеостомия показана при сочетанной челюстно-лицевой травме и невозможности проведения интубации трахеи. В отдельных случаях рекомендована коникотомия с последующей высокочастотной ИВЛ. Однако следует помнить, что проведение такой ИВЛ возможно при сохраненном спонтанном дыхании (ЧД не менее 12 в минуту) и отсутствии обтурации трахеи и главных бронхов.

При явлениях ларинго- и бронхоспазма и неадекватном дыхании под наркозом выполняют интубацию трахеи с последующей ИВЛ, направленной на поддержание адекватного газообмена, устранение гипоксии и гиперкапнии.

Показаниями к ИВЛ легких являются:

• глубокая кома (по шкале комы Глазго - 8 баллов и менее);
• апноэ или неэффективное дыхание (частота дыхания менее 12 или выше 35 в минуту);
• патологические типы дыхания (Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса);
• СЧМТ (с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки);
• единичные или множественные эпиприпадки, сопровождающиеся периодами апноэ;
• гипоксия и/или гиперкапния (рО2<75 мм рт. ст., рСО2>45 мм рт. ст.).

ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (рСО2- 30-35 мм рт. ст.), сначала жидким кислородом, а затем воздушно-кислородной смесью 30-50%. В последние годы установлено, что длительное использование выраженной гипервентиляции (pCО2 25 мм рт. ст.) с целью купирования подъема внутричерепного давления ухудшает исходы ушиба головного мозга.

Коррекция нарушений кровообращения

Борьба с нарушением кровообращения включает в себя трансфузию противошоковых жидкостей и остановку наружного и внутреннего кровотечения. Целесообразно начинать с внутривенного капельного вливания полиглюкина. В это время уточняется диагноз, останавливается наружное кровотечение и решается вопрос о лапаротомии, торакотомии, краниотомии с целью остановки внутреннего кровотечения и устранения сдавления мозга.

Практически целесообразной схемой начального возмещения внутрисосудистого объема при кровопотере является быстрое внутривенное введение 2 л кристаллоидного раствора (лактасол, изотонический раствор хлорида натрия) через 2-3 вены за 20-30 мин. Это полностью корригирует гиповолемию при кровопотере 10% ОЦК, если в дальнейшем не происходит кровопотери, а также заметно снизит степень гиповолемии при кровопотере 20% ОЦК (1 л) и улучшит состояние больного.

Более тяжелая кровопотеря не поддается полностью такому лечению, но необходимость в нем очевидна. Отсутствие или недостаточная реакция на инфузию 2 л кристаллоидного раствора свидетельствует о кровопотере, достигающей или превышающей 1 л, и обычно требует трансфузии донорской крови и продолжения введения плазмозаменителей. У человека с массой тела 70 кг и исходным гематокритом 40% потеря 1400 мл крови требует введения 4,2 л кристаллоидного раствора. При этом к концу инфузионной терапии гематокрит снижается до 30%.

Основные положения, определяющие хирургическую тактику

При СЧМТ, независимо от степени тяжести повреждения головного мозга, показано переливание крови и противошоковых растворов в количестве, необходимом для полного возмещения кровопотери и стойкой нормализации гемодинамических показателей.

Существовавшее ранее мнение о том, что при тяжелой черепно-мозговой травме противопоказаны гемотрансфузия и введение жидкостей в организм, устарело и требует пересмотра. Естественно, при этом имеется в виду своевременное устранение сдавления мозга и проведение инфузионно-трансфузионной терапии на фоне дегидратации.

Оперативные вмешательства с целью нормализации дыхания (трахеостомия), остановки кровотечения (лапаротомия, торакотомия, ампутация размозженных конечностей), устранение нарастающего сдавления головного мозга являются необходимыми в комплексе противошоковой терапии и осуществляются неотложно.

Грубая клиническая декомпенсация обусловлена нарушением проходимости дыхательных путей, продолжающимся внутриполостным кровотечением или перитонитом, нарастающим сдавлением мозга. Поэтому наряду с трансфузионно-инфузионной терапией показано оперативное вмешательство. Только оно в этих случаях способно прервать углубление декомпенсации, предотвратить полный срыв компенсаторных механизмов.

Очередность оперативных пособий устанавливают в зависимости от степени опасности травмы для жизни пострадавшего. При сдавлении мозга и внутрибрюшном кровотечении вначале выполняют лапаротомию, затем трепанацию черепа. При открытых переломах конечностей, гемотораксе без заметного его нарастания в первую очередь осуществляют трепанацию черепа, а затем операции на конечностях и лечение гемоторакса.

На втором этапе лечения обращают больше внимания на устранение непосредственно локальных повреждений, профилактику черепно-мозговых и внечерепных осложнений. Что касается черепно-мозгового слагаемого травмы, то в этот период назначают средства, направленные на снижение внутричерепного давления, или проводят терапию коллапса мозга. Вводят препараты, улучшающие мозговое кровообращение, предупреждающие воспалительные осложнения.

Решают вопрос о методе окончательной фиксации при переломах челюстей, конечностей, позвоночника. Мы отдаем предпочтение методам прочной и вместе с тем наименее травматичной иммобилизации, которые дают возможность раннего и окончательного лечения переломов (краниомандибулярная или краниомаксиллярная фиксация при переломах верхней и нижней челюстей, аппарат Илизарова при переломах костей голени, металлоостеосинтез при поперечных переломах бедра, голени и др.). На втором этапе лечения продолжают инфузионно-трансфузионную терапию с целью восполнения кровопотери и дезинтоксикации.

Третий этап включает в себя полный комплекс восстановительного лечения: медикаментозного, физиотерапевтического и санаторно-курортного.

При краниофациальной травме ввиду преимущественной локализации гематом, гидром и очагов размозжения в лобных долях трепанация черепа должна производиться с таким расчетом, чтобы можно было осуществить ревизию передних отделов полушарий, в том числе полюса лобной доли. При наложении поисковых фрезевых отверстий с целью исключения внутричерепной гематомы начинать следует с трепанации в передне-лобно-базальной области.

При выработке плана лечения пострадавшего с черепно-лицевой травмой необходимо с первых часов решать вопросы, касающиеся не только черепно-мозгового слагаемого, но и челюстно-лицевого. Основным принципом в отношении повреждений лицевого скелета является раннее шинирование челюстей, а по показаниям - раннее оперативное вмешательство.

На первом этапе лечения первостепенными задачами являются нормализация внешнего дыхания, выведение из шока, остановка кровотечения. В этот период при переломах челюстей осуществляют лишь временную их иммобилизацию пращевидной повязкой или лигатурным связыванием по Айви. Решают диагностические и хирургические задачи в связи с компрессией мозга.

Шинирование челюстей и межчелюстное скрепление производят после устранения сдавления мозга, нормализации дыхания и гемодинамики (обычно через 3-5 сут). При переломах нижней челюсти накладывают назубные шины из алюминиевой проволоки с зацепными петлями, при двусторонних и множественных переломах осуществляют межчелюстное скрепление. Для остеосинтеза челюстей эффективно использование титановых минипластин.

Наиболее тяжелый контингент- пострадавшие со сдавлением мозга и ушибом мозга III степени, сочетанными со множественными повреждениями лицевого скелета. После нормализации дыхания и кровообращения, устранения сдавления мозга решается вопрос об окончательной фиксации челюстей. При переломах нижней челюсти накладывают назубные шины. При одновременном переломе верхней и нижней челюстей предпочтительнее оперативные методы фиксации.

Среди существующих методов оперативной фиксации при переломах верхней челюсти, сочетанных с черепно-мозговой травмой, несомненные преимущества имеет метод Vigneui, Billet (1963, 1970), модифицированный в Нижегородском нейрохирургическом центре, при котором верхнюю челюсть фиксируют к своду черепа - краниомаксиллярная фиксация. После наложения диагностических фрезевых отверстий или трепанации черепа по поводу вдавленных переломов или внутричерепных гематом зубным бором накладывают дополнительное маленькое отверстие ниже края костного дефекта. Проволоку из нержавеющей стали сечением 1-2 мм подводят эпидурально и ее проксимальный конец закручивают между краем трепанационного окна и дополнительным отверстием.

Дистальный конец лигатурной проволоки с помощью длинной полой иглы с прямым срезом низводят под височной мышцей, скуловой дугой в полость рта в области переходной складки слизистой оболочки. Ассистент «встречает» иглу в полости рта и вытаскивает ее, стянув с лигатурной проволоки. Дистальный конец проволоки крепят к назубной шине, которая накладывается до или после трепанации черепа. Подобную операцию выполняют и с другой стороны.

При одновременном переломе нижней челюсти назубную шину используют для наложения межчелюстной резиновой тяги, осуществляемого после выхода больного из тяжелого состояния (на 2-5-е сутки). Лигатурную проволоку удаляют через 4-5 нед. Для этого обнажают место фиксации проволоки к костям черепа, проволоку перерезают, извлекают ее краниальный конец. Остальную часть лигатурной проволоки вытягивают и удаляют через полость рта.

Этот метод технически прост, обеспечивает герметизацию мозгового черепа, имеет преимущества перед другими методами и в косметическом отношении. А самое главное, с его помощью одномоментно решаются задачи ликвидации компрессии мозга и лечения переломов лицевого скелета.

Нами разработан и принципиально новый вид фиксации челюстей при СЧМТ, защищенный авторским свидетельством, - краниомандибулярная фиксация. Показания к этой операции такие же, как и к кранио-максиллярной фиксации. После трепанации черепа проволоку с демпферной пружиной низводят в полость рта и крепят к назубной шине, заранее наложенной на нижнюю челюсть.

Краниомандибулярная фиксация позволяет отказаться от бимаксиллярного шинирования с применением резиновой тяги - это является более гигиеничным и менее травматичным, а также более адекватным в функциональном отношении способом. Краниомандибулярная фиксация обеспечивает одновременную фиксацию нижней и верхней челюстей, герметизацию мозгового черепа, правильный прикус в центральной окклюзии.

Для выявления травмы груди необходимо обращать внимание на наличие следующих признаков: нарастающая одышка, цианоз, нарастание тахикардии, наличие подкожной эмфиземы, набухание вен шеи, одутловатость лица, асимметрия и ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, кровохарканье, выделение кровянистой мокроты, тимпанит и притупление перкуторного звука на стороне повреждения, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, глухость сердечных тонов, наличие флотации участков грудной стенки и парадоксального дыхания, деформация и резкая болезненность в местах переломов грудной клетки (возможно наличие крепитации костных отломков).

Деформация грудной клетки характерна для множественных двойных переломов ребер. При окончатых переломах возникают парадоксальные движения участка грудной стенки в зоне повреждения. При переломе грудины визуально и при пальпации выявляется ее штыковидная деформация, эти изменения видны и на боковых рентгенограммах грудной клетки.

Наибольшее значение в диагностике повреждений груди имеют рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, плевральная пункция, торакоскопия. Реже используются бронхоскопия, бронхография, эзофагоскопия.

Рентгенологическое обследование грудной клетки должно выполняться всем пострадавшим с сочетанной травмой: выявляют переломы костей грудной клетки, наличие жидкости и воздуха в плевральной полости, степень коллабирования легких, ателектазы легких, расширение границ и изменение конфигурации сердечной тени, расширение границ средостения, наличие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. Следует помнить, что переломы ребер в хрящевой части (а в некоторых проекциях и в костной) могут не выявляться.

Рентгенологическая картина более информативна при выполнении исследования в вертикальном положении больного. Однако это возможно далеко не всегда, особенно у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Важное значение в данной ситуации приобретает плевральная пункция.

В последнее время все большее признание при травме груди получает ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет выявить инородные тела (в том числе и рентгенонеконтрастные), наличие газа и жидкости в полостях, оценить функциональное состояние сердца, его клапанного аппарата, состояние аорты.

Бронхоскопия показана при подозрении на разрыв бронха, попадании инородного тела или аспирации рвотными массами. Кроме диагностики достигается санация трахеобронхиального дерева. Тем не менее бронхоскопию в экстренной ситуации выполняют достаточно редко (с обтурацией дыхательных путей справляется анестезиолог-реаниматолог или накладывается трахеостома), а чаще применяют в отсроченном периоде.

В специализированных отделениях для диагностики повреждений груди выполняется торакоскопия. У больных с сочетанной травмой (особенно в состоянии шока) ее делают только в случаях неясного диагноза после проведения других методов обследования. Выполнение торакоскопии возможно при относительно стабильном состоянии гемодинамики и дыхания больного. Она имеет большое значение при травме диафрагмы, гемопневмотораксе, подозрении на разрыв бронха, для удаления свернувшейся крови из плевральной полости. Особенно широко торакоскопию применяют при лечении различных посттравматических осложнений и, в первую очередь, свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры.

Массивный гемоторакс- быстрое накопление значительного объема крови в плевральной полости - сопровождается гиповолемическим шоком и нарушением вентиляции легких из-за компрессии органов грудной полости. Основными источниками кровотечения могут быть сердце, сосуды средостения (аорта, нижняя полая вена, парная и полунепарная вены, сосуды корня легкого), подключичные артерия и вена, внутренняя грудная артерия, межреберные артерии и вены.

Показаниями к хирургическому лечению являются большой и тотальный гемоторакс при признаках продолжающегося кровотечения, по клиническим данным и поданным плевральной пункции. Классический рентгенологический признак - уровень жидкости выше пятого межреберья (середина лопатки) при клинической картине внутриплеврального кровотечения - должен ориентировать хирурга на выполнение торакотомии.

Малый и средний гемоторакс необходимо пытаться лечить консервативно- удалить кровь путем плевральной пункции с установлением динамического наблюдения за больным. При клинических признаках и данных контрольной рентгенографии, указывающих на повторное скопление крови в плевральной полости, необходимо выполнить дренирование плевральной полости.

При подозрении на травму живота целесообразна рентгенография брюшной полости, она может выполняться в положении больного стоя и лежа на спине или здоровом боку (латерограмма). При этом выявляется свободный газ в брюшной полости, что указывает на повреждение полого органа. Выявление на рентгенограммах забрюшинной «эмфиземы» (ретроперитонеума) говорит о забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки. Отсутствие четких контуров почки может свидетельствовать о забрюшинной гематоме. Кроме того, может быть выявлено смещение теней органов брюшной полости в плевральную полость при разрыве диафрагмы.

Ультразвуковое исследование брюшной и грудной полостей при травме живота должно быть скрининговым методом, это неинвазивное исследование занимает мало времени, обладает высокой информативностью, может проводиться без дополнительной транспортировки больного. При этом выявляется свободная жидкость в брюшной полости, гематомы паренхиматозных органов и забрюшинного пространства.

Проведение УЗИ брюшной полости возможно практически в любой обстановке и при любом состоянии больного. В ряде случаев это исследование проводится в условиях операционной с одновременным осуществлением интенсивной терапии. Однако всегда это исследование необходимо выполнять до лапароцентеза, потому что воздух или введенная с диагностической целью жидкость искажают данные.

Наиболее простым, доступным методом исследования брюшной полости является лапароцентез. Его применение считается обязательным у пострадавших с СЧМТ в состоянии шока, мозговой комы, когда механизм травмы не исключает повреждения органов брюшной полости, при необъяснимом снижении артериального давления и прогрессирующей анемии, множественных переломах костей таза, подозрении на торакоабдоминальное повреждение.

Лапароскопия - более сложное исследование, но его информативность достигает 98%. Имеются сообщения о сокращении числа неоправданных лапаротомий при проникающих ранениях органов брюшной полости и закрытых повреждениях при применении лапароскопии. Иногда диагностическая лапароскопия может стать лечебной, что снимает необходимость выполнения «открытой» лапаротомии. В отдельных случаях выполнение лапароскопии затрудняется отсутствием возможности вследствие тяжести состояния больного инсуфлировать большое количество воздуха и выполнить повороты туловища при сопутствующих повреждениях ребер, позвоночника, бедер. Ценность метода неоспорима при подкапсульных гематомах печени и селезенки, для диагностики гематом при переломах таза. Трудности возникают при интерпретации причин забрюшинной гематомы (могут быть пропущены повреждения двенадцатиперстной кишки, почек, поджелудочной железы).

Одним из важных моментов клинического обследования больных с краниовертебральной травмой является динамика неврологических спинальных расстройств, определяемая по шкале ASIA (1996), где каждый день выставляется балльная оценка неврологических расстройств - это может определить форму поражения спинного мозга и его динамику.

При повреждениях позвоночника следует принять меры предосторожности во время внутрибольничной транспортировки, при перекладывании больного, положении его на операционный стол. Особая осторожность нужна при локализации перелома в шейном отделе позвоночника. Исключают повороты головы, ее запрокидывание при интубации трахеи. При сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с повреждениями позвоночника и спинного мозга на шейном уровне предпочтительна трахеостомия.

Следует отметить, что при переломах тел и вывихах позвонков возникает главным образом переднее сдавление спинного мозга (в 90-95% случаев) и лишь у 5-10% больных компрессия спинального сака происходит элементами заднего полукольца за счет перелома дуг, суставных отростков и смещения их в сторону позвоночного канала. Именно в этой ситуации показана ламинэктомия. Определить местоположение компримирующего субстрата позволяют МРТ и КТ-миелография.

При переднем сдавлении спинного мозга на шейном уровне сломанным телом позвонка или выпавшим межпозвонковым диском операцию осуществляют передним доступом с удалением тела позвонка и смежных дисков. Производят передний расклинивающий спондилодез ауто- или аллотрансплантатом, который должен быть дополнен фиксацией позвоночника передними блокирующими пластинами.

При локализации повреждений в грудном или поясничном отделах позвоночника хирургическая тактика должна строиться с учетом необходимости декомпрессии спинного мозга, восстановления стабильности и опороспособности позвоночно-двигательного сегмента.

На первом этапе лечения черепно-мозговой травмы, сочетанной с переломами конечностей, таза первостепенными процедурами являются ликвидация окклюзии дыхательных путей, выведение больного из шока. Наряду с остановкой кровотечения, трансфузионной терапией большое значение имеют обезболивание и иммобилизация. В этот период методом выбора при переломах голени, бедра, плеча служит наложение глубокой гипсовой лонгеты, что обеспечивает мобильность больного и возможность производить дополнительные инструментальные методы диагностики, а также хирургические вмешательства по поводу вдавленных переломов черепа и внутричерепных гематом.

Другие методы фиксации, в частности скелетное вытяжение, оказываются часто неприемлемыми, так как не достигается должная иммобилизация перелома, особенно у больных с двигательным возбуждением, становится невозможной внутрибольничная транспортировка.

Однако гипсовая лонгета, наложенная в первые часы после травмы, не решает задачи лечения переломов, поэтому своевременно должны быть выполнены репозиция и окончательная фиксация поврежденной конечности. В отдельных случаях после устранения компрессии мозга, пока больной находится под наркозом, может быть предпринята попытка репозиции перелома с фиксацией конечности гипсовой повязкой или выполнен остеосинтез.

Успех лечения связан не только с ликвидацией сдавления мозга, но в значительной степени зависит и от сроков фиксации переломов костей конечностей. Оперативная стабилизация устраняет эндотоксикоз, ликвидирует избыточную афферентную импульсацию, обеспечивает мобильность пострадавших. Метод фиксации переломов должен быть прост, надежен и атравматичен. Этим требованиям вполне отвечает внеочаговый остеосинтез - он наиболее рационален при сочетанной травме.

Безусловно, ликвидация компрессии мозга является жизненно необходимой и экстренной мерой. Однако следует помнить, что несвоевременно начатое лечение переломов конечностей может служить причиной различных осложнений, значительно удлинить срок лечения, а иногда повлечь за собой инвалидизацию. Выбрать оптимальный срок активных действий в отношении переломов конечностей не всегда легко.

В литературе по этому вопросу существуют различные мнения. Сторонники раннего (в первые часы и дни) остеосинтеза при переломах трубчатых костей, сочетанных с тяжелой черепно-мозговой травмой, обосновывают свою тактику необходимостью надежной фиксации, позволяющей осуществлять уход за больным, эффективно предупреждать респираторный дистресс- синдром, воспалительные, трофические, тромбоэмболические осложнения и одновременно решать задачи лечения переломов, что в конечном итоге сокращает сроки нетрудоспособности. Другие хирурги предпочитают выполнять остеосинтез отсроченно на 2-3 нед.

Мы считаем, что как длительное откладывание оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей без достаточных оснований, так и стремление к слишком раннему остеосинтезу одинаково неоправданны. В связи с этим были разработаны критерии состояния мозговых функций, позволяющие определить возможность осуществления остеосинтеза при переломах трубчатых костей, сочетанных с черепно-мозговой травмой.

• Сознание: прогрессирующее его восстановление, в том числе после устранения сдавления мозга, до умеренного оглушения или ясного.
• Дыхание: свободная проходимость дыхательных путей, отсутствие нарушений ритма, выраженного тахипноэ (свыше 26 в минуту) или брадипноэ (менее 16 в минуту).
• Пульс: отсутствие нарушений ритма и выраженной тахикардии (свыше 100 в минуту) или брадикардии (менее 60 в минуту).
• Артериальное давление: стабильность систолического давления (не ниже 110 мм рт. ст.).
• Температура тела: отсутствие гипертермии; субфебрилитет, не связанный с воспалительными осложнениями, не является противопоказанием к остеосинтезу.
• Показатели крови: ускорение СОЭ и повышенное содержание лейкоцитов в крови, обусловленные нарушениями центральной регуляции системы крови, не служат противопоказаниями к остеосинтезу; выраженная анемия является временным противопоказанием к операции.
• Очаговая неврологическая симптоматика: любые, даже грубо выраженные очаговые полушарные и краниобазальные симптомы, сохранившиеся после устранения сдавления мозга или обусловленные его ушибом, сами по себе не являются противопоказанием к остеосинтезу.
• Психика: дезориентация в месте, времени и ситуации, нарушения памяти, апатикоабулические расстройства, эйфория, снижение критики к своему состоянию, нарушение контроля за функциями тазовых органов и другие проявления лобного синдрома, психомоторное возбуждение сами по себе не являются противопоказаниями к остеосинтезу. Травматический делирий, аментивные сумеречные и онейроидные состояния, развертывающиеся по типу острого психоза, могут служить основанием для отсрочки оперативного вмешательства на конечностях.
• Глазное дно: застойные соски зрительных нервов, бывшие до устранения сдавления мозга и сохранившиеся после него, не являются противопоказанием к остеосинтезу.
• Люмбальная пункция: ликворное давление не выше 250-300 мм вод. ст., небольшая примесь крови в спинномозговой жидкости не являются противопоказаниями к остеосинтезу.
• Эхоэнцефалография: тенденция к редислокации срединных структур; смещение М-эха, не превышающее 5 мм, не является противопоказанием к остеосинтезу.
• Электроэнцефалография: отсутствие грубых общемозговых и стволовых изменений (доминирование медленной активности, частые, длительные стволовые разряды), низковольтная дизритмия, десинхронизация корковой ритмики, отдельные стволовые разряды, очаговые сдвиги, обусловленные сопутствующим ушибом мозга или оставшиеся после удаления внутричерепной гематомы, не являются противопоказаниями к остеосинтезу.
• Компьютерная томография: отсутствие субстратов сдавления мозга, тенденция к редислокации срединных структур, уменьшение в динамике отека мозга подтверждают возможность выполнения остеосинтеза.

Оптимальный срок выполнения остеосинтеза- в период первичной или кратковременной компенсации (1-2 сут после травмы), чаще используют чрескостный. В период первичной декомпенсации (3-8 сут) от остеосинтеза лучше воздержаться, его производят в исключительных случаях, чаще - чрескостный. В период стойкой компенсации (9-21 сут) остеосинтез применяют наиболее часто, как чрескостный, так и погружной.

С учетом вышеизложенных критериев подавляющему большинству больных с СЧМТ остеосинтез может быть выполнен в первые часы/сутки. Это относится к пострадавшим с сотрясением мозга, ушибом легкой и средней степени. Показания к оперативному лечению переломов длинных трубчатых костей, сочетанных с тяжелым ушибом мозга или сдавлением его на фоне тяжелого ушиба, следует ставить с большой осторожностью. Однако и в этих случаях обосновано стремление к ранней стабилизации отломков, что может быть выполнено в приемлемые сроки - 1-3 сут после травмы.

В последние годы все большее распространение получает тактика оперирования одновременно двумя бригадами на различных органах и системах. Есть аргументы «за» и «против» этого. В частности, В.А. Соколов (2006) считает, что рекомендации некоторых специалистов выполнять операции двумя и тремя бригадами должны быть оставлены.

У нас имеется некоторый опыт оперирования двумя бригадами при тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанной с переломами костей конечностей. Мы считаем, что в каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально. Преимущество у одновременных вмешательств, безусловно, есть: больной избавляется от повторных операций, сокращаются сроки лечения, предупреждаются осложнения. Важно лишь все тщательно взвесить: оправдан ли риск операций, насколько они жизненно необходимы в данный момент, перенесет ли больной дополнительную травму и кровопотерю.

Кроме того, оперирование одновременно двумя бригадами не следует понимать в буквальном смысле. Как раз целесообразнее несколько разделить во времени начало вмешательств, например, трепанации черепа и остеосинтеза: удаляется внутричерепная гематома или устраняется вдавленный перелом, достигается гемостаз и в это время начинается операция на конечностях. «Выход» из операций, т.е. ушивание мягких тканей, может осуществляться одновременно.

А.П. Фраерман, Н.В. Сыркина, О.В. Железин

Ключевые слова

тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма / факторы риска / прогноз исходов. / severe concomitant head injury / risk factors / outcomes prognosis.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - И.Т. Ыдырысов, А.Ы. Муратов

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Представлен ретроспективный анализ влияния данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, на исход хирургического лечения у 136 пострадавших с тяжелой СЧМТ. Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ явились: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - И.Т. Ыдырысов, А.Ы. Муратов

An assessment of risk factors prognostic significance for unfavorable outcome at patients with concomitant head injury (CHI). Authors presented the retrospective analysis of clinical and instrumental examination data and surgical treatment outcomes at 136 patients with severe head injury operated on. The retrospective analysis of influence of different factors, received during clinical and instrumental examination of patients, onto surgical treatment outcomes at patients with severe CHI was made. Extracranial risk factors for unfavorable outcome were follows: severity of concomitant trauma 40 scores and more according to ISS scale, presence of multiple extracranial injuries, presence of spinal trauma or abdominal cavity organs trauma, patients older than 70 years old, periods of hypoxia and arterial hypotonia, development of complications in postoperative period. Intracranial risk factors were follows: spoor and coma, pathological movements in the response of pain stimulation or diffuse muscle hypotonia, stage of brain dislocation syndrome at the level of mesencephalon and pons. Postoperative lethality among patients with severe CHI was 46.8%.

Текст научной работы на тему «Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: особенности диагностики и лечения»

M.N. KHANOVA, Е.N. MAJIDOVA

Tashkent Pediatric Medical Institute

CHARACTERISTIC SIGNS OF NON-MOTOR MANIFESTATIONS OF THE DISEASE PARKINSON

Resume: This article is based on data from a survey of 58 patients with Parkinson"s disease. In this group of patients were analyzed, non-motorized manifestations of the disease. It was found that anxiety and depression, fatigue, suprasegmental autonomic disorders, sleep disorders naturally recorded in patients suffering from Parkinson"s disease. Intensity of these syndromes depends on the stage of Parkinson"s disease and its progression.

Keywords: non-motor symptoms of Parkinson"s disease, cognitive disorders, domotornye symptoms of Parkinson"s disease, movement disorders.

УДК 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089

И.Т. ЫДЫРЫСОВ, А.Ы. МУРАТОВ

Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, кафедра нейрохирургии. г. Бишкек, Кыргызстан

ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Представлен ретроспективный анализ влияния данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, на исход хирургического лечения у 136 пострадавших с тяжелой СЧМТ.

Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ явились: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.

Ключевые слова: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, факторы риска, прогноз исходов.

Актуальность. Летальность при СЧМТ достигает до 35%, а при крайне тяжелых сочетанных повреждениях (например, травма опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждением паренхиматозных органов и тяжелой ЧМТ), особенно с массивным кровотечением, достигает 90-100%. Большой объем экстракраниальной патологии и тяжелая ЧМТ обусловливают высокий уровень летальности и инвалидизации у пострадавших с СЧМТ . Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 2363% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) .

В данном исследовании объем внутричерепного очага повреждения мозга являлся достоверным фактором риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ. Отмечено, что у пострадавших с малыми объемами гематом (до 50см3) летальность была минимальной - 30,3%. При объеме очага повреждения от 50 до 90 см3 количество неблагоприятных исходов составило 41%. Наибольшая летальность отмечена у пострадавших с объемом гематом свыше 90 см3 - 67,7%.

С ростом величины смещения срединных структур по данным КТ увеличивалось количество неблагоприятных исходов у пострадавших с СЧМТ. Так, при латеральной дислокации от 0 до 5 мм летальность составила 36,8%, от 6 до 10 мм - 48,1%, от 11 до 15 мм - 54,3%, от 16 до 20 мм -75%. Все больные с величиной латеральной дислокации более 20 мм умерли.

У пострадавших с СЧМТ выявлена статистически значимая взаимосвязь между исходом лечения и степенью деформации базальных цистерн. При отсутствии аксиальной дислокации летальность составила 23,2%, при легкой степени компрессии базальных цистерн - 42,3%, при выраженной степени - 54,4%. Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечено при отсутствии визуализации цистерн основания мозга (грубой степени аксиальной дислокации - 76,4%.

Степень коллабирования желудочков мозга при отеке или смещении за счет внутричерепного объемного процесса оценивали с помощью величины второго ВКК (%). Результаты сравнивали с возрастными нормами. Имелась обратно пропорциональная зависимость исхода лечения у пострадавших с СЧМТ и величины ВКК-2. При уменьшении величины ВКК-2 увеличивалось количество неблагоприятных и плохих функциональных исходов. Наибольшая летальность отмечена при величине ВКК-2 менее 8% - 65,7%, а также в тех случаях, когда величину ВКК-2 рассчитать не представлялось возможным за счет выраженного сдавления и деформации желудочковой системы - 78%.

Отмечено, что у пострадавших с СЧМТ в случае развития отека и набухания вещества мозга во время оперативного вмешательства отмечается увеличение количества летальных исходов . По нашим данным, наличие отека мозга во время операции также значительно ухудшало исходы лечения. При отсутствии интраоперационного отека мозга летальность составила 40,5%, при его наличии -увеличивалась в два раза - до 77,8%.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 67

(41,5%) больных. Наиболее частыми осложнениями были пневмония - у 19 (33,5%) больных, менингит - у 5 (8,8%) и трофические расстройства (пролежни) - у 3 (4,4%). Выводы. Ведущими причинами летального исхода являются отек, дислокация мозга и пневмония. Внутричерепными факторами риска были угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие в неврологическом статусе при поступлении глазодвигательных расстройств, анизокории или двустороннего мидриаза, патологических двигательных

реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста, объем очага повреждения мозга более 90 см3, латеральной дислокации более 10 мм, выраженная и грубая степень аксиальной дислокации, величина ВКК-2 менее 8% или невозможность определить величину ВКК, наличие отека мозга во время операции. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Король А.П., Мичурин В.Ф., Коновалов С.В. Шок как причина неблагоприятных исходов при политравме с повреждением головного мозга / / Клиническая хирургия. - 1990. - № 4. - С. 30-31.

2 Лебедев В.В., Крылов В.В., Лебедев Н.В. Сочетанная черепно-мозговая травма // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. - М.: Антидор, 2001. - Т. 2. - С. 523-559.

3 Потапов А.А, Лихтерман Л.Б, Зельман В.Л., Кравчук А.Д. Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова и Л.Б. Лихтермана. - М.: Антидор, 2003. - 517 с.

4 Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. - 2007. - № 3. - С. 56-59.

5 Фраерман А.П., Лихтерман Л.Б, Лебедев В.В. Клиническая классификация сочетанной черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации. - М., 1989. - 76 с.

6 Broos P.L., D"Hoore A, Vanderschot P. Multiple trauma in patients of 65 and over. Injury patterns. Factors influencing outcome. The importance of an aggressive care // Acta Chir. Belg. - 2013. - Vol. 93. - Р. 126-130.

7 Bulloek R. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation (c), Vashington, 2012. - 286 р.

8 Dereeper E, Ciardelli R, Vincent J.L. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? / / Resuscitation. - 2013. - Vol. 36. - Р.15-18.

9 Fernandez V., Erli H.J., Kugler J.O. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualitat / / Unfallchirurg. -2011. - Bd. 104. - Р. 938-947.

10 Hirschmann M.T., Uike K.N., Kaufmann M. Qualitatssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Moglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung // Anaesthesist. - 2012.- Bd. 56(7). - Р. 673-678.

11 Lehmann U., Steinbeck K., Gobiet W. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma wahrend der Intensivphase // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 2013. - Bd. 113. - Р. 340-341.

12 Matthes G, Seifert J., Bogatzki S. Alter und Uberlebenswahrscheinlichkeit nach Polytrauma. «Local tailoring» des DGU-Prognosemodells // Unfallchirurg. - 2012. - Bd. 108. - Р.288-292.

И.Т. ЫДЫРЫСОВ, А.Ы. МУРАТОВ

И.К. Ахунбаев атындагы Цыргызмемлекетт!кмедицина академиясы, нейрохирургия кафедрасы.

Б1шкек цаласы, Кыргызстан

АУЫР ДЭРЕЖЕЛ1 Б1РЛЕСКЕН БАС-МИ ЖАРАЬДТЫ: ДИАГНОСТИКА ЖЭНЕ ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

Туйш: Б1рлескен бас-ми жаракаты (ББМЖ) б1рлескен жаракаттардыц 43-68% курайды жэне ауыр бас-ми жаракатымен (БМЖ) 2363% наукастарда байкалады.

Ауыр ББМЖ 136 наукаста хирургиялык ем акырына клинико-аспаптык зерттеу кезшде алынган ретроспектива талдау нэтижелершщ эсер ету1 бершген.

ББМЖ зардап шеккендерде колайсыз акыры дамуына бас суйектен тыс кауш факторлары: б1рлескен жаракат ауырлыгы ISS шкаласы бойынша 40 балл жэне одан жогары, бас суйектен тыс кептеген закымданулардыц болуы, омыртка-спинальды жаракат немесе курсак куысы мушелершщ жаракаты, зардап шеккендердщ жасы 70 жастан жогары, гипоксия жэне артериальды гипотония кер1шстер1 бар, отадан кешнп кезецде аскынулар дамуы. Бас суйек ¡штк кауш факторлары: сопор мен комара дешнп сергектш децгешнщ тежелуь ауру ттркен,щрпшке патологиялык кимылмен жауап немесе диффузды булшык ет гипотониясы, ортацгы ми немесе кешр децгешнде дислокациялык синдром даму кезещ. ББСЖ зардап шеккендерде отадан кешнп летальдтк 46,8% курады. Туйщ^ свздер: ауыр бас-ми жаракаты, кауш факторлары, акырыныц болжамы.

I. T. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV

Kyrgyz State Medical Academy n.a. I. K Akhunbaev, Dpt. of Neurosurgery. Bishkek, Kyrgyzstan

SEVERE COMBINED SKULL BRAIN INJURY: PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT

Resume: An assessment of risk factors prognostic significance for unfavorable outcome at patients with concomitant head injury (CHI). Authors presented the retrospective analysis of clinical and instrumental examination data and surgical treatment outcomes at 136 patients with severe head injury operated on. The retrospective analysis of influence of different factors, received during clinical and instrumental examination of patients, onto surgical treatment outcomes at patients with severe CHI was made.

Extracranial risk factors for unfavorable outcome were follows: severity of concomitant trauma 40 scores and more according to ISS scale, presence of multiple extracranial injuries, presence of spinal trauma or abdominal cavity organs trauma, patients older than 70 years old, periods of hypoxia and arterial hypotonia, development of complications in postoperative period. Intracranial risk factors were follows: spoor and coma, pathological movements in the response of pain stimulation or diffuse muscle hypotonia, stage of brain dislocation syndrome at the level of mesencephalon and pons. Postoperative lethality among patients with severe CHI was 46.8%. Keywords: severe concomitant head injury, risk factors, outcomes prognosis.

УДК 616-08.74-07:616-006.385:616.833.185

К. Б. ЫРЫСОВ, А.Т. ШАМШИЕВ

Кыргызская Государственная медицинская академия, кафедра нейрохирургии. г. Бишкек, Кыргызстан

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕВРИНОМ VIII НЕРВА РЕТРОСИГМОВИДНЫМ ДОСТУПОМ

Представлен анализ результатов лечения и осложнений у 120 больных с невриномами VIII нерва. Были оценены предоперационные и послеоперационные статусы и собраны радиологические, а также операционные данные 120 больных, подвергнутых 125 операциям с удалением неврином VIII нерва. Путём применения субокципитального ретросигмовидного доступа 109 опухолей были полностью удалены; в 16 случаях было выполнено частичное удаление опухоли у тяжёлых больных для декомпрессии ствола мозга или для сохранения слуха в одном слышащем ухе. Послеоперационные осложнения включали гематомы в 2,2% ^учаев, ликворные свищи в 9,2%, гидроцефалии в 2,3%, бактериальные менингиты в 1,2% и ревизии послеоперационных ран в 1,1%. Текущие методы лечения с полной резекцией опухоли, с уменьшением инвалидности хорошо достигаются субокципитальным ретросигмовидным доступом. Ключевые слова: Невринома VIII нерва, каудальные краниальные нервы, лицевой нерв, субокципитальный доступ, осложнения.

Введение. Все существующие ныне оперативные доступы, такие как субокципитальный, транслабиринтный и субтемпоральный, и их модификации, имеют свои показания. Главной целью лечения невриномами VIII нерва является полнота резекции и сохранение лицевого нерва . Путём приобретения навыков и опыта, нейрохирурги могут разработать и развить эти доступы до высоких стандартов с оптимальной безопасностью больного в отношении смертности и инвалидности. Цель данной работы: Анализ послеоперационных исходов и осложнений в хирургии неврином VIII нерва. Пациенты и методы. В течении последних 10 лет субокципитальный доступ был рутинно использован при всех вариантах неврином VIII нерва в нашей клинике. Основываясь на 120 случаях неврином VIII нерва, даётся клинический анализ полученных данных. Нами было удалено 125 неврином VIII нерва у 120 пациентов, используя субокципитальный ретросигмовидный доступ. 10 больных имели нейрофиброматоз-2 (НФ-2) и поэтому во время операции у этих пациентов были удалены 10 билатеральных опухолей. 110 больных не имели нейрофиброматоза (НФ-2) и оперированы только унилатерально. Все пациенты были подготовлены к операции путём тщательного клинического обследования, включая оториноларингологическое; компьютерную томографию (bone-windows), контрастную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием и функциональную рентгенографию шейных позвонков. Положение больных при операции отличалось тем, что голова наклонялась и поворачивалась только незначительно под нейрофизиологическим контролем.

Послеоперационное лечение включало в среднем 1 день пребывания в отделении реанимации. И после этого начиналась мобилизация больного под

физиотерапевтической поддержкой. Аудиометрический контроль производился через 1 неделю после операции, и выписку больного из больницы осуществляли в среднем на 8-14 сутки. При выписке производился неврологический осмотр. Пациенты с парезами и реконструкцией лицевого нерва проверялись через 3-6 месяцев.

Клинические, оториноларингологические, МРТ или контрастные КТ отдалённые исследования осуществлялись через 1, 2 и 5 лет после операции. Пациенты с особыми проблемами слуха также осматривались каждые 3-6 месяцев.

Размеры опухолей измерялись с учётом интра- и экстрамеатальной протяжённости опухоли; большими считались опухоли более чем 30х20 мм, и маленькими опухоли менее 30х20 мм. Протяженность опухоли была описана следующим образом: Класс Т1, чисто интрамеатальная; Класс Т2, интра- и экстрамеатальная; Класс Т3а, заполняющая мосто-мозжечковую цистерну; Класс Т3б, достигающая ствола мозга; Класс Т4а, сдавливающая ствол мозга; Класс Т4б, грубо сдавливающая ствол мозга и сдавливающая IV желудочек. Результаты. Частота операций. 7 больных были уже оперированы в других клиниках, 3 больных подвергались субтотальной резекции опухоли, и 4 больных подвергались биопсии. Все это было сделано до поступления в нашу клинику.

Радикальность операций. В 109 случаях, удаление опухоли было тотальным. Субтотальное удаление было выполнено в 16 случаях, так как на первый план выступало сохранение жизни больных в 2 случаях и сохранение слуха в 3 случаях. В 10 случаях декомпрессия ствола мозга выполнено у 6 пациентов пожилого возраста и с тяжелой инвалидностью, у 3 пациентов с нейрофиброматозом НФ-2, билатеральное удаление опухоли было у 1 больного и монолатеральное удаление было сделано у 2 пациентов. Путем обнажения

11643 0

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В соответствии с решениями III съезда травматологов и ортопедов СССР (1975 г.) в настоящее время к сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата (изолированное либо множественное). К множественной — несколько повреждений одного органа (органов) данной системы (например, ребер). К комбинированной — сочетанные повреждения, причиненные различными по природе травмирующими агентами (например, механическая энергия и химическое вещество и пр.). Интерес к сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) возрос за последние 10—15 лет в связи с увеличением как количества пострадавших с такими видами повреждения, так и летальных исходов. СЧМТ встречается в 42,2—68% от всех травм. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1994—1996 гг. поступило 2123 пострадавших с множественной и сочетанной травмой (см. табл. 25—1).

ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высокой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множественных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Германия) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. Причем эта цифра имела тенденцию к увеличению у 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим данным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблется от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изолированной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.

При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждений за 1994—1996 гг.

Таблица 25—1
Частота сочетанных травм по преобладанию вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки)

Ведущая в сочетании травма	Кол-во больных %
Черепно-мозговая
Осложненная позвоночно-спинномозговая
Опорно-двигат. аппарата
Равно тяжелая двух и более полостей
Политравма без ведущего повреждения

Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая) ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высо­кой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множествен­ных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Герма­ния) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. При­чем эта цифра имела тенденцию к увеличению.

У 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим дан­ным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблет­ся от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изоли­рованной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.

При очень тяжелых сочетанных травмах опор­но-двигательного аппарата, груди, живота с по­вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки, особенно с последую­щим массивным кровотечением) с черепно-моз­говыми повреждениями летальность достигает 90— 100%. На месте происшествия погибают 50% от всех умерших от множественной и сочетанной травмы. Причинами смерти являются профузное кровоте­чение вследствие повреждения крупных сосудов грудной и брюшной полости, тяжелая ЧМТ, по­вреждения шейного отдела позвоночника. Около 1% пострадавших погибают на месте происшествия от асфиксии. Еще около 30% погибают во время их транспортировки в больницу.

Наибольшее количество сочетанных поврежде­ний (70—80%) возникает при транспортном трав­матизме, 10—15% — вследствие кататравмы паде­ния с высоты.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ

Сочетанная травма — это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологичес­кий процесс протекает по своим законам и со свои­ми особенностями. Так, у пациентов, степень тяжес­ти изолированной внечерепной травмы у которых оиениваласв как 4 по шкале AIS, летальность со­ставляла 6%. Если же при этом имелось поврежде­ние другого органа тоже степени тяжести 4, то ле­тальность возрастала до 60%. При оценке тяжести повреждения одного органа баллом 5, при нали­чии множественных или сочетанных тяжелых по­вреждений летальность возрастала с 22 до 100%. Большой практический интерес представляют причины смерти при сочетанной травме в зависи­мости от времени ее наступления с момента про­исшествия (см. табл. 25—2).

Таблица 25—2
Причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления

Примечание. Среди прочих причин смерти фигурируют тром­боэмболия легочной артерии, жировая эмболия, интоксика­ция и пр. 9 человек погибли в первые 3 часа после травмы от аспирации.

Из таблицы 2 видно, что уже в первые 3 часа после травмы у 5% больных с сочетанной травмой причиной смерти являются отек и дислокация го­ловного мозга. Обычно они развиваются вследствие неудаленных больших (более 100 мл) внутричереп­ных гематом. При тяжелой сочетанной травме шок развивается у 80% пострадавших. Основ­ной же причиной смерти в первые сутки является кровопотеря в сочетании с шоком, на что в это время в первую очередь и следует обращать внима­ние (см. табл. 2). Чаще всего шоковая гипотензия развивается у пострадавших с травмами грудной и (или) брюшной полостей, массивной отслойкой кожи, ампутацией двух конечностей, переломами бедра или голени, обширными ранами лица или волосистой части головы, когда кровопотеря (на­ружная или внутренняя) составляет более 1 литра. Шок у больных с сочетанной ЧМТ имеет свои осо­бенности, которые следует учитывать при его диагностике и лечении (см. ниже).

Кроме шока, у пострадавших с СЧМТ как пра­вило развиваются и другие нарушения витальных функций (дыхания, кровообращения центрально­го или периферического генеза или их комбина­ции, особенно при сочетании ЧМТ и травмы гру­ди) которые требуют неотложной коррекции уже на догоспитальном этапе. Правильно оказанная медицинская помощь на добольничном этапе ока­зывает значимый положительный эффект на исхо­ды сочетанных повреждений.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧМТ

Для ориентировки во всем многообразии сочетан­ных травм необходима их классификация. Ее цель — идентификация травм для сравнения методов лече­ния, исходов, анализа летальности, оценки изме­нения состояния больного при транспортировке и выработки показаний к ней, для прогнозирования исхода. Классификация должна быть удобной для введения ее показателей в компьютер, т.е. по воз­можности быть числовой (хотя введение числа еще не означает исключения субъективизма). Она дол­жна быть максимально простой, ибо все сложное в клинической практике не прививается, за исклю­чением высокоинформативных методов исследова­ния, результаты которых опять же легко читаются и понимаются. Поэтому все имеющиеся классифи­кации (а их в настоящее время более 50) подверга­ются критике или за их громоздкость, или за схе­матичность. Преодолеть эти противоречия очень трудно и, при приеме к руководству той или иной классификации, следует учитывать ее назначение (практическая направленность у постели больного или детальная научная разработка). Кроме того, введение новой классификации с претензией на распространение на все лечебные учреждения ре­гиона, страны или даже больше, подразумевают переобучение врачей, изменение их действия у постели больного, что весьма трудно и встречает, как правило, жестокое психологическое сопротив­ление.

Классификация должна учитывать и множе­ственность повреждений, и разную степень их тя­жести, тяжести повреждения каждого органа. Попытки выработать такую классификацию пред­принимались неоднократно. Наиболее рас­пространенными являются классификации AIS (со­кращенная шкала повреждений), ISS.

Как отмечалось выше, по частоте возникнове­ния, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой яв­ляется ЧМТ. Тем более удивительно, что в боль­шинстве классификаций сочетанных травм в раз­деле ЧМТ по сушеству применяется классификация по шкале Глазго, но в перевернутом виде, что мо­жет привести к принципиальным ошибкам при анализе данных этих классификаций нейрохирур­гом или неврологом.

До настоящего времени единой классификации сочетанной травмы, которой бы пользовались боль­шинство стран или больниц, нет. А.П. Фраерман, Л.Б. Лихтсрман с соавт. предложили разделять множественную травму по сочетаниям: 1) с по­вреждением лицевого скелета; 2) с повреждением грудной клетки и ее органов; 3) С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про­странства; 4) с повреждением позвоночника и спинного мозга; 5) с повреждением конечностей и таза; 6) с множественными внечерепными по­вреждениями. Однако классификация не предусмат­ривает определения тяжести повреждения в циф­ровом эквиваленте. В России наиболее полной является классификация Е.К. Гуманенко с соавт. Эта классификация вполне приемлема для научных и специальных разработок, однако, для повседнев­ного пользования в практической медицине она слишком сложна. Для клинического использования наиболее подходящими по простоте и распростра­нению являются классификации AIS и ISS. По су­ществу, эти классификации родственны и отлича­ются друг от друга тем, что в классификации ISS баллы классификации A1S возведены в квадрат, что позволяет более рельефно оценивать тяжелую трав­му от среднетяжелой и, тем более, от легкой. Оче­видно, что чем больше баллов набирает данный пострадавший, тем тяжелее его состояние. Эти шкалы легко сопоставимы. Еще раз обращаем вни­мание на то, что оценка тяжести ЧМТ в обоих этих шкалах имеет противоположную направленность шкале Глазго. Да и сама оценка тяжести ЧМТ весь­ма субъективна, по существу описательна, хотя и выражена в цифрах. В таблице 25—3 представлены шкалы этих классификаций.

Таблица 25—3

Шкалы классификаций сочетанной травмы AIS и ISS

Вид повреждения	Баллы в шкалах
1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой степени
2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций
3. Ушиб сердца
4. Сквозное ранение сердца
5. Ушиб легкого
6. Разрыв легкого
7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом
8. Множественный перелом ребер
9. Разрыв диафрагмы
10. Разрыв печени
11. Разрыв селезенки
12. Проникающие ранения кишечника
13. Проникающее ранение желудка
14. Ушиб почки
15. Разрыв почки
16. Разрыв мочевого пузыря
17. Разрыв уретры
18. Разрыв влагалища
19. Разрыв прямой кишки
20. Переломы плечевой кости
21. Травматическая ампутация плеча
22. Переломы костей предплечья: открытый закрытый
23. Травматическая ампутация предплечья
24. Переломы костей кисти: открытый закрыты й
25. Переломы бедреной кости)открытый и закрытый)
26. Травматическая ампутация бедра
27. Переломы голепи)откр. и закр.)
28. Травматическая ампутация голени
29. Травматическая ампутация стопы
30. Переломы костей стопы
31. Переломы переднего полукольца таза
32. Переломы заднего полукольца таза
33. Множественные переломы костей таза
34. Вывихи в крупных суставах
35. Обширные скальпированные раны
36. Разрыв трахеи или главных бронхов
37. Разрыв аорты
38. Множеств, одно- и двухсторонние переломы лицевого скелета
39. Переломы лопатки
40. Переломы ключицы
41. Переломы грудины
42. Перелом надколенника

Ниже приводим шкалу перевода баллов AIS в баллы ISS.

Шкалы AIS и ISS наиболее распространены среди травматологов стран Европы и Америки. По­этому класификация тяжести повреждений именно по этим шкалам позволяет понимать травмато­логам и нейрохирургам друг друга. Для нейрохи­рурга же определение тяжести ЧМТ по данной таб­лице недостаточна. Поэтому мы рекомендуем, не нарушая привычную для травматологов шкалу ис­числения, степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставлять по шкале Глазго, более при­вычной для нейрохирурга и невролога. Тогда шкальное значение приобретет вид дроби, напри­мер 9/3 для больного с ЧМТ средней степени тя­жести.

Как видно из таблицы, каждое повреждение классифицируется по области тела. Присваиваемые повреждению баллы соответствуют тяжести повреж­дения (1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — тяжелая, 4 — тяжелая, жизнеугрожаюшая, выживание проблематично, 5 — критическая, слабая вероятность выживания). Сначала проводят оценку каждого имеющегося повреждения облас­ти по баллам шкалы. Заключение дают по наиболее высокому баллу, не суммируя его с другими балла­ми. Например, если было два поражения груди, одно из которых соответствовало баллу 1, а другое — 3, то общий балл степени тяжести повреждения гру­ди выставляется 3.

Для практического врача имеет значение опре­деление ведущего патофизиологического наруше­ния у пострадавших с сочетанной ЧМТ. В зависи­мости от ведущего повреждения, эти нарушения различны (см. табл. 25—4).

Таблица 25—4

Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах сочетанных травм

Ведущая травма	Ведущие патофизиологические нарушения
	Острая дыхательная недостаточность, гипотензия центрального генеза, кровопотеря до 1,5 л. вследствие внечерепных повреждений
Травма спинного мозга Повреждение выше Т7	Острая дыхательная недостаточность, остановка сердца, шок гиповолемический и геморрагический
Травма груди Кровотечение вплевральные полости	Острая кровопотеря более 1,5 л. (геморрагический шокIII)
Напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь, компрессия грудиIII степени	Острая дыхат. недостаточность Ш степени
Травма живота Гемоперитонсум Поврежд. полого органа	Острая кровопотеря Болевой и бактериальный шок вследствие перитонита
Травма опорно-двигат. аппарата Отрывы конечностей. Нестабильные переломы таза. Множественные переломы Синдром длительного сдавления	Острая кровопотеря более 1,5 литра Турникетный и геморрагический шок. Острая почечная недостаточность
Травма 2-хи более полостей Травма 2-х полостей Травма 3-х полостей Травма 4-х полостей	Острая кровопотеря более 1,5 л (геморрагический шок) Остр, дыхат. недост., гипотензия центральн. генеза Кома. Прочие нарушения
Травма без ведущего поврежд.	Острая кровопотеря до 1,5 л. (шок I—II), острая дыхат. недостаточн. Кома. Прочие нарушения

Показания к проведению жизнеспасающих опе­раций (внутреннее и наружное кровотечение, пнев­моторакс, разрыв внутренних полых органов живо­та) обычно сомнений не вызывают. Необходимость же ранних операций остеосинтеза при переломах бедра, плеча, голени до сих пор имеет своих про­тивников. Мы стоим на точке зрения целесообраз­ности и необходимости ранних операций при та­кой патологии(см. ниже).

Нами была выработана шкала показателей для практического врача, помогающая устанавли­вать показания к операции на конечностях в зави­симости от общего состояния больного с сочетан­ной ЧМТ. При этом учитывали степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, тяжесть перелома кос­ти, наличие и степень шока.

По тяжести травмы конечностей больных раз­деляли на 2 группы: А и Б.

Группа А. Больные, переломы конечностей у ко­торых осложнены шоком. Сюда же относятся боль­ные с переломами бедра даже без явлений шока и больные с открытыми диафизарными или внутрисуставными переломами с обширной зоной повреж­дения мягких тканей.

Группа Б. Пострадавшие со всеми видами пере­ломов голени, плеча, предплечья без признаков шока и малой зоной повреждения мягких тканей.

Мы преобразовали шкалу в форму числовых индексов, что позволяет обрабатывать статистичес­кий материал на компьютере; уточнить степень тяжести ЧМТ; ввести в нее одно из основных про­тивопоказаний к операции — шок и степень его выраженности; превратить ее в наглядную форму­лу показаний и противопоказаний к операции у конкретного больного; упростить пользование шка­лой.

Шкала приобретает вид числовой формулы 0-0-0, где первое число определяет степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, второе — определяет вид перело­ма конечности и 3-е — отсутствие или наличие шока и степень его выраженности.

По шкале Глазго сумма баллов может варьиро­вать в пределах от 3 до 15. Крайне тяжелая ЧМТ оценивается в 3—4 балла — терминальная кома или кома 3, когда производить операцию на конечнос­тях можно только по жизненным показаниям — например, остановка кровотечения. Кома же 1—2 (5 баллов и выше по шкале Глазго) не является противопоказанием к операции остеосинтеза.

Средняя тяжесть ЧМТ соответствует 8—12 бал­лам, легкой степени — 13—15 баллов. Таким обра­зом, начиная с 5—6 баллов и выше тяжесть ЧМТ не препятствует проведению остеосинтеза. При на­личии острой интракраниальной гематомы операция по ее удалению может быть проведена или одновре­менно с операцией остеосинтеза, или последова­тельно — сначала удаление гематомы, а затем, не снимая больного с операционного стола, остеосинтез.

Наиболее распространенная шкала ISS для оп­ределения степени тяжести сочетанной или множе­ственной травмы достаточно сложна и громоздка. Кроме того, оценка тяжести состояния пострадав­шего по шкале 1SS является перевернутой по от­ношению к шкале Глазго (например, 3 балла по шкале Глазго соответствуют крайне тяжелому со­стоянию, а по шкале ISS — легкому). Учитывая это, а также и то, что мы разрабатывали шкалу только к сочетанию ЧМТ—конечности, от шкалы ISS при­шлось отказаться. Вместо нее мы ввели более про­стые и практически значимые величины. Так, пе­релом бедра обозначается 1 — закрытый, 1а — открытый. Перелом голени — 2 закрытый, 2а — открытый. Перелом лодыжек, костей кисти, стопы 3 — закрытый, За — открытый.

И, наконец, шока нет — 0. При наличии шока выставляется цифра степени его тяжести (от 1 до IV). В конечном итоге формула может выглядеть так: 8-1-III что означает: у больного имеется тяжелая ЧМТ, закрытый перелом бедра и шок III степени. Операция остеосинтеза ему может быть произве­дена после выведения из шока.

При множественном переломе конечностей вто­рая строка может иметь несколько чисел (напри­мер 9-1, 2а-0 что означает: ЧМТ средней тяжести, имеется закрытый перелом бедра, открытый пере­лом голени (или плеча), шока нет. Можно опери­ровать бедро и голень.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Правильную организацию работы догоспитально­го этапа трудно переоценить.

Исход лечения пострадавшего с СЧМТ во мно­гом зависит именно от действий врача скорой по­мощи (длительность стационарного (в том числе и

В реанимационном отделении) лечения, выход на инвалидность и ее степень и даже летальный исход не только на месте происшествия, но и в более поздние сроки (от часов до суток и недель). Так, не устраненная во время асфиксия, гипоксия, боле­вые импульсы, не остановленное кровотечение приводят к развитию ишемии мозга или его ин­фаркту, развитию шока более тяжелой степени. Эти не устраненные на догоспитальном этапе ослож­нения часто невозможно компенсировать в боль­нице даже при самых интенсивных мероприятиях.

Полнота и тщательность обследования больно­го и оказания ему медицинского пособия врачом скорой помощи зависит от места происшествия и времени года - улица или помещение, зима или лето.

Перед врачом скорой помощи на вызове к по­страдавшему стоят 5 равноценных по значимости задач:

1. Выявление и немедленное устранение нару­шений жизненноважных функций.

2. Установление предварительного диагноза с уточнением причин жизнеопасных нарушений.

3. Решение о госпитализации пострадавшего или отказ от нее.

4. Определение места госпитализации.

5. При массовом поражении установление оче­редности эвакуации и выбор равноценных стацио­наров с тем, чтобы не допустить перегруза (одно­временного поступления многих больных) одного стационара при свободном другом. Тогда больнич­ная помощь не сможет быть оказана достаточно

Быстро: что противоречит принципам неотложной нейрохирургии.

Оказание первой врачебной помощи на догос­питальном этапе ни в коем случае не должно уве­личивать время доставки пострадавшего в стацио­нар. Чем быстрее больной госпитализирован, тем у него больше шансов на хороший исход. Однако и неквалифицированная или плохо оказанная необ­ходимая помощь на догоспитальном этапе также отрицательно сказывается на исходах. Так, по на­шим данным, 95% порстрадавшим в условиях боль­шого города добольничную помощь оказывают вра­чи скорой помощи и в ближайшие часы после травмы. На междугородных же магистралях, при до­рожно-транспортных происшествиях врачебная по­мощь оказывается только 43,8% пострадавших и в более поздние сроки. 52,6% пострадавших на меж­дугородных магистралях получают недостаточную медицинскую помощь или ее совсем не получают. Время госпитализации пострадавшего в городе со­ставляет 20 минут — 1 час, а с шоссейных дорог — 2 часа и более. В городе на месте происшествия или во время транспортировки умирают 8% пострадав­ших, тогда как на дорогах — 17%.

Нарушения дыхания у пострадавших с СЧМТ да­леко не всегда развиваются при тяжелых, необрати­мых поражениях головного мозга. При относительно неглубоких повреждениях мозга, сопровождающихся даже краткосрочной утратой сознания, угасанием глоточного и кашлевого рефлексов, рвотой, мо­жет развиться аспирация рвотными массами или кровью. Возникшая аспирация приводит к асфик­сии, что может привести к необратимым измене­ниям в мозговой ткани. Вегетативное состояние у ряда больных развивается вследствие быстро не устраненной аспирации на месте происшествия. Как мы отмечали выше, смерть на месте происшествия от асфиксии наступает у 1% пострадавших. Нару­шения дыхания неблагоприятно отражаются на мозговом кровообращении, особенно на венозном оттоке. Поэтому поднимается и нарастает внутри­черепное давление, возникают ишемическис на­рушения в мозге, возникает или увеличивается его дислокация со сдавлением ствола и последующим нарушением стволового кровообращения. Эти про­цессы способствуют возникновению или нараста­нию центральных расстройств дыхания. Возникает «порочный круг» — периферические или смешан­ные формы нарушения дыхания приводят к увели­чению патологии мозга, а патология мозга увели­чивает имеющиеся нарушения дыхания. Это еще раз свидетельствует о том, что при имеющейся патологии дыхания у таких больных, следует не увлекаться выявлением их причины, а немедленно производить его коррекцию.

Отсюда: первоочередная и основная задача добольничной помощи заключается в максимально быст­рой ликвидации имеющихся расстройств дыхания и профилактике их возникновения. Только после устранения жизнеопасных нарушений дыхания можно приступать к иным действиям.

В машине скорой помощи применяют наиболее простые и эффективные способы профилактики нарушения дыхания и их устранения.

Для профилактики аспирации слизи, крови, рвотных масс, для устранения помех дыханию вследствие потери тонуса мышцами глотки, языка и челюсти, больного в состоянии комы укладыва­ют на бок. При СЧМТ, когда у пострадавшего име­ются переломы таза, множественные переломы ребер, бедер и др. положить пострадавшего на спи­ну нельзя. Тогда его голову поворачивают на бок (в сторону).

Коррекции требуют нарушения дыхания типа Чейна-Стокса, Биота и более глубокие формы расстройств. В зависимости от оснащения машины ско­рой помощи, вспомогательное дыхание через мас­ку проводят или аппаратами типа РО, «Оксимат», «Амбу», и др. Маску накладывают на нос и рот пострадавшего. ИВЛ нельзя проводить при несанированных воздухоносных путях. При этом нагнетае­мый воздух «проталкивает» частицы содержимого рта и бронхов глубже в легкие, что препятствует нормализации дыхания, приводит к непроходимо­сти бронхиол, ателектазу альвеол или долей лег­ких. В более позднем периоде аспирация является источником развития абсцедирующей пневмонии.

Умеренное количество содержимого рта и но­соглотки удаляют пальцем и марлевой салфеткой, отсасывают аспиратором (ножным или электричес­ким). При проникновении аспирационных масс в трахею, их удаляют аспиратором путем введения катетера через нос в трахею.

Наиболее полно санировать трахею можно че­рез интубацию. Однако этой методикой обладают не все врачи линейных машин скорой помощи. В неопытных же руках эта манипуляция может при­вести к тяжелым осложнениям (разрывы стенок глотки, пищевода), необоснованной задержки с госпитализацией и к тому же и безуспешной сана­ции воздухопроводящей системы. Интубировать больного можно рекомендовать только врачу спе­циализированной машины скорой помощи (реа­нимационной, токсикологической). Тем более не­допустимо наложение трахеостомы в машине при транспортировке пострадавшего. Трахеостомия яв­ляется операцией весьма деликатной, требующей определенных навыков и условий для ее выполне­ния. Наложить трахеостому в движущемся транс­порте, в неудобном положении для врача и длоя пострадавшего невозможно. Это вызовет только необоснованную задержку госпитализации, чрева­то массой тяжелых осложнений вплоть до ранения сонных артерий, пищевода, неправильным вскры­тием трахеи и неадекватным подбором интубационной трубки. Операция трахеостомии допустима только для выполнения достаточно опытным вра­чом и в лечебном учреждении, перед транспорти­ровкой пострадавшего, например, из районной больницы в областную. При этом при транспорти­ровке больного необходимо сопровождающему пер­соналу создать условия для ухода за трахеостомой (аспираторы, стерильные катетеры и пр.). Исполь­зование ургентных модификаций трахеостомии (крикотомия, коликотомия) прокол иглой кольца трахеи также не оправдано. При аспирации эти операции не достигают цели — не способны сани­ровать трахею от аспирационных масс (вследствие малого отверстия введение через него аспирационного дренажа невозможно). Эти малые операции показаны и должны быть применены только при окклюзии входа в гортань, например инородным телом (зубным протезом, костью).

Все виды искусственного дыхания основанные на сдавлении грудной клетки или живота неэф­фективны. Кроме того, они недопустимы при пе­реломах ребер, ранении легких или паренхиматоз­ных органов живота. При этом сдавление живота и нижних отделов грудной клетки будет провоциро­вать кровотечение из паренхиматозных органов.

Дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос» допустимо, однако проводить его одному человеку более нескольких минут невозможно.

ПРИЕМ ПОСТРАДАВШЕГО С СОЧЕТАННОЙ ЧМТ В СТАЦИОНАР
Принципы сортировки

1. Больные с грубыми витальными нарушения­ми и)или в состоянии шока должны быть, минуя приемное отделение, госпитализированы сразу в реанимационное.

2. Больных с тяжелой травмой черепа и нетя­желой травмой конечностей или нетяжелой трав­мой черепа и конечностей госпитализируют через приемное отделение.

3. Больных с крайне тяжелой и тяжелой ЧМТ, после проведения им реанимационных мероприя­тий, независимо от имеющихся внечерепных по­вреждений, переводят в нейрохирургическое отде­ление (по принципу ведущей ЧМТ травмы).

4. Больных с нетяжелой ЧМТ и любыми други­ми повреждениями переводят на лечение в профиль­ное отделение. Тактика их лечения не отличается от лечения аналогичных больных с изолированной внечерепной травмой.

Причины летальности в зависимости от сроков с момента травмы

Как видно из табл. 2 92,5% от всех погибших в пер­вые 3 часа после травмы погибают от шока и кро­вотечения. От 3 до 24 часов с момента травмы, ко­личество смертных исходов от этих причин составляет 58%. Отсюда становится очевидной зна­чимость ранней диагностики кровотечения и шока интенсивного их лечения.

Последствия травмы брюшной или грудной по­лости (кровотечение, пневмоторакс, перитонит) оказывают влияние на функциональное состояние поврежденного головного мозга. Связано это прежде всего с возникающей анемией обуславливающей гипоксию мозга, а также токсикоемией вследствие развития перитонита. Таким образом возникает порочный круг, при котором травма мозга усугуб­ляет и видоизменяет клиническую картину повреж­дений грудной и брюшной полостей, а патология органов этих полостей поддерживает и отягощает церебральную патологию.

Наиболее частой причиной смерти в период от 1 до 3 суток является пневмония, отек и дислока­ция мозга и сердечно-сосудистая недостаточность (см. табл. 2). Причиной дислокации и отека мозга в этот период могут быть послешоковые и постге­моррагические реакции вследствии перенесенной гипоксии. Основной же причиной являются очаги ушиба мозга и недостаточность дыхания, на что в реанимационном отделении необходимо обращать внимание в первую очередь. Причиной смерти мо­гут быть и неубранные и диагностированные внутримозговые гематомы. Поэтому, при продол­жающемся коматозном состоянии у таких больных со стороны врача должна быть повышенная «гематомная» настороженность. Эти больные подлежат динамическому неврологическому и инструмен­тальному обследованию (ЭхоЭг, КТ и пр.).

На 3-й сутки, когда явления шока уже ликви­дированы, развиваются 83,2% всех осложнений и 61,2% всех летальных исходов. Эти цифры ярко демонстрируют значение постшокового периода в лечении больных с сочетанной травмой, важность правильно выбранной и выполненной профилак­тики и лечения наиболее грозных осложнений.

Из приведенных выше таблиц видно, что по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетан­ной травмой является ЧМТ.

Современная хирургическая концепция при со­четанной травме базируется на принципе взаимо­отягощения патофизиологических механизмов воз­никающих при ней. Предусматривается выполнение всех необходимых хирургических вмешательств в сроки до 3-х суток с момента травмы.

Летальность при ранних (1—2 сутки с момента травмы) оперативных вмешательствах составляет 15,3%, а при оперативных вмешательствах, выпол­ненных на 3—7 сутки — 27,4%. Эти цифры со­ответствуют мировым стандартам, и обосновыва­ют необходимость оперативных вмешательств, в том числе и остеосинтеза трубчатых костей, в первые двое суток с момента травмы. Жизнеспасающие же операции (остановка наружного или внутреннего кровотечения, ликвидация пневмоторакса, разрыв полого органа полости живота или груди и пр.) должны быть выполнены сразу по установлению диагноза (в первые часы после поступления боль­ного в стационар).

ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Все диагностические мероприятия (осмотр, инст­рументальные и лабораторные) производят одно­временно и параллельно с реанимационными. Пер­востепенной задачей врача является установление как можно быстрее всех имеющихся повреждений. Поэтому любой пострадавший с подозрением на сочетанную травму (падение с высоты, автоавария, поездная травма, травма при обвалах, взрывах и пр.) должен быть тщательно осмотрен не только врачом приемного отделения или реаниматологом, но и специалистами (хирургом, травматологом, нейрохирургом). Факторами, затрудняющими ди­агностику как самой ЧМТ, так и сочетающихся с ней повреждений являются: коматозное состояние, двигательное возбуждение, шок, состояние алко­гольного опьянения, дезориентировка, извраще­ние тактильных и болевых восприятий. Поэтому при сборе анамнеза у больных с СЧМТ особое значение приобретает расспрос сопровождающих больного лиц и особенно сотрудников скорой помощи.

Ответы больного не должны расцениваться вра­чом как абсолютно верные. На качество ответов влияют нарушения ориентировки во времени и пространстве, а также извращение чувствительно­сти. Так, больной с сочетанной ЧМТ может жало­ваться на боли вследствие перелома, например, плюсневой кости и совершенно игнорировать при этом более тяжелые переломы, например таза. По­этому, основываясь только на жалобах больного, можно пропустить тяжелые, опасные для жизни повреждения. Отсюда вытекает одно из кардиналь­ных положений: больной с подозрением на сочетанную травму (а такое подозрение должно быть у всех пострадавших после автотравмы, падения с высо­ты, после зверских избиений) независимо от его общего состояния, должен быть очень внимательно, по органам, осмотрен врачом приемного отделения в момент его поступления в стационар. Такой же тщательный осмотр должен быть произведен повторно, при поступлении больного в клиническое или реани­мационное отделение. При этом врач обязан ощу­пать каждую доступную для пальпации кость, от­дельно каждое ребро, тщательно проперкутировать и прослушать грудную и брюшную полости и пр.

Если диагностировать наружное кровотечение не сложно, то диагностика внутреннего кровотечения (в грудную или брюшную полости) подчас доста­точно трудна. Трудности диагностики внутреннего кровотечения вследствие разрыва паренхиматозного или полого органа (печени, селезенки, кишки, желудка) обусловлены тем, что возникающие при тяжелой ЧМТ нарушения в виде сопора, комы, гемипареза или гемиплегии с изменением тонуса мышц живота с одной или двух сторон, наруше­ния чувствительности, в частности и глубокой, появление у ряда больных судорожных припадков, нарушение функции межреберных нервов, особен­но при повреждении грудных позвонков, приводит к изменению тонуса брюшных мышц, неадекват­ное восприятие пострадавшим болевых импуль­сов могут, а часто и видоизменяют классическую симптоматику «острого живота». Поэтому, у боль­ных с сочетанной ЧМТ, особенно если они находят­ся в бессознательном состоянии, особое значение приобретают инструментальные методы исследо­вания.

С целью уточнения диагноза (наличие и степень кровопотери, характера травмы головы, сомати­ческих органов или переломов конечностей), всем больным с сочетанной травмой, вне зависимости от степни тяжести любой из них, производят до­полнительные методы обследования. К ним относят краниографию обязательно в 2-х взаимноперпендикулярных проекциях, рентгенографию грудной клетки (для исключения гемо- или пневмоторакса и переломов ребер), спондилограммы, рентгено­граммы таза, костей конечностей (при подозрении на их перелом).

Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии, в том числе и у постра­давших с сочетанной травмой, весьма эффектив­ным является применение современных неинвазивных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ).

Из лабораторных исследований — определяют группу крови, гемоглобин крови и гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов. Определя­ют количество этанола в крови и моче, фиксируют наличие запаха алкоголя и других проявлений опья­нения.

ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Клиническая картина повреждения органов брюш­ной полости определяется возникновением внутри-брюшного кровотечения (при повреждении парен­химатозных органов или сосудов) или перитонита (при повреждении полых органов).

У пострадавших с ЧМТ легкой степени (сотря­сение головного мозга или его ушиб легкой степе­ни) диагностика повреждений органов брюшной полости, как правило, не вызывает затруднений и не отличается от таковой при изолированной травме живота. С пострадавшим возможен контакт, что позволяет выяснить его анамнез и жалобы, отсут­ствие грубой неврологической симптоматики не изменяет клиническую картину поражения (выяв­ление болезненных зон при пальпации, мышечно­го напряжения передней брюшной стенки, выявле­ние симптомов Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа, появление притупления в отлогих частях живота при его перкуссии). Присоединение к этому блед­ности кожных покровов, холодного, липкого пота, учащенного дыхания, частого и мягкого пульса, снижения артериального давления, позволяют по­ставить диагноз внутреннего кровотечения без осо­бых затруднений.

Повреждение полых органов характеризуется выраженным болевым синдромом, появлением перитонеальной симптоматики (появляется симп­том Щеткина-Блюмберга, напряжение передней стенки брюшной полости, тимпанит при перкус­сии живота, сухой язык).

Таким образом, при сочетании ЧМТ легкой сте­пени с травмой живота, на первый план выходит симптоматика повреждения органов брюшной по­лости, что сводит ошибки в диагностике повреж­дений органов живота к минимуму.

Диагностика повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота у лиц с тяжелой ЧМТ или осложненными повреждениями (перело­мами) позвоночника гораздо сложнее. У таких боль­ных может появиться симптоматика, сходная с симптоматикой повреждения живота при отсут­ствии повреждений органов брюшной полости.

• | E-mail |
• | Печать

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ). Черепно-мозговая травма является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения.

В основу классификации сочетанной черепно-мозговой травмы положены два принципа:

1. локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения;
2. соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести.

При СЧМТ одновременно страдают системы, регулирующие функции организма и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягащающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.

Сочетанная черепно-мозговая травма более чем в трети наблюдений осложняется шоком . Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому чаще ее регистрируют в стационаре. Шок вследствие СЧМТ в отличие от классического травматического шока может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаговой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.

В диагностике всех слагаемых сочетанной травмы помимо анализа динамики клинических симптомов используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга - ЭхоЭС, КТ, каротидная АГ и др., повреждений органов брюшной полости - лапароцентез, лапароскопия, органов грудной клетки - рентгенография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д.

В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры приходится прибегать к наложению поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных гематом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждения органов брюшной полости.

Лечение сочетанной черепно-мозговой травмы.

Условно включает три главных звена.

1. Борьба с угрожающими нарушениями витальных функций, кровотечением, травматическим шоком, сдавлением и отеком мозга. Осуществляется неотложно с проведением всех доступных мероприятий, включая оперативные вмешательства. Предпринимается прежде всего лечение того повреждения и нарушений тех функций, которые представляют наибольшую непосредственную опасность для жизни больного или препятствуют лечению других повреждений (осуществляют интубацию, трахеостомию, ИВЛ, переливание крови и кровезаменителей, остановку наружного и внутреннего кровотечения, трепанацию черепа, лапаротомию, торакотомию, ампутацию размозженной конечности и т. п.).

2. Лечение локальных черепных и внечерепных повреждений и профилактика осложнений. Его начинают сразу после установления диагноза с выполнением радикальных хирургических вмешательств (остеосинтез, ламинэктомия, пластические операции и др.) в различные сроки - с учетом переносимости операции в зависимости от общего состояния больного, тяжести повреждения головного мозга и с учетом допустимых временных пределов осуществления операции в зависимости от локализации и характера травматической патологии (переломы костей верхних и нижних конечностей, переломы тел позвонков со сдавлением и без сдавления спинного мозга, переломы челюстей, дефекты мягких тканей лица и т. д.). Проводят комплекс мероприятий, нацеленных на предупреждение церебрального арахноидита и других последствий СЧМТ.

При краниофациальной травме эффективны операции - краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксации, позволяющие одновременно удалять субстраты сдавления мозга и обеспечивать герметизацию мозгового черепа и стабильную фиксацию переломов верхней и нижней челюсти.

Метод лечения переломов длинных трубчатых костей избирают с учетом степени тяжести травмы мозга и локализации и характера переломов конечностей. Предпочтение отдают внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу или металлоостеосинтезу, что обеспечивает возможность адекватной репозиции и стабилизации отломков в ранние сроки, мобильность больного, необходимую для лечения (в том числе хирургического) повреждения черепа и головного мозга.

При тяжелом ушибе мозга с нарушениями витальных функций операции на конечностях приходится откладывать на 2-3 нед.

3. Медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадавших с акцентом на нарушенные функции. Начинают осуществлять по миновании острого периода сочетанной черепно-мозговой травмы и продолжают во внестационарных условиях.

> Для шокогенной травмы типичны артериальная гипотензия, тахи­кардия.

> Для ЧМТ, напротив - артериальная гипертензия и брадикардия.

> Вследствие разнонаправленности процессов, приводящих к развитию этих симптомов, у пострадавшего с СЧМТ нередко наблюдается развитие синдрома «мнимого благополучия».

У пациентов с легкой СЧМТ в подавляющем большинстве случаев на фоне травматического шока отсутствуют неврологические жалобы, что объясняется более поздним, по сравнению с изолированной ЧМТ, разви­тием внутричерепной гипертензии вследствие шока. В то же время за счет грубых системных расстройств, приводящих к гипоксии, неврологическая симптоматика, в первую очередь глубина расстройств сознания, может имитировать более тяжелую ЧМТ, чем в действительности. Степень и продолжительность расстройств сознания имеют прямую связь с тяже­стью ЧМТ и, следовательно, могут служить достоверным диагностическим критерием у пострадавших с систолическим АД от 80 до 160 мм рт. ст. Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего является балльная оценка по шкале Глазго. Достоверно оценить характер шокогенной СЧМТ можно только к концу острого периода ТБ. Это за­ставляет на догоспитальном этапе расценивать всех пострадавших с признаками неврологических расстройств, а также на основании све­дений о механизме травмы как пациентов с острой черепно-мозговой травмой. К выраженным внешним признакам ЧМТ относятся:

Признаки перелома основания черепа (ушная или носовая ликворея или гемоликворея, заушные гематомы, кровотечение из уха в соче­тании с асимметрией лица, симптом «очков»);

Множественные переломы костей лицевого скелета либо переломы верхней челюсти;

Обширные (более 30 см 2) подапоневротические гематомы;

Общирные скальпированные раны волосистой части головы;

Носовое кровотечение при отсутствии внешних признаков повреж­дения черепа или при локализации гематом (ран) в затылочной об­ласти.

Встречается два варианта травматогенеза при ДТП, при которых тяжелая ЧМТ может не сопровождаться внешними признаками: травма, полученная человеком, сидящим в салоне автомобиля, при условии фиксации ремнем безопасности; травма, полученная мотоциклистом в шлеме.

Основной задачей догоспитального этапа при СЧМТ является не точ­ная оценка характера нейротравмы, а выявление жизнеопасных синдромов и их немедленное устранение. Наиболее часто при СЧМТ экстренного вмешательства требуют расстройства функции внешнего дыхания, в том числе вследствие аспирации крови и рвотных масс, кровотечение из ран головы и значительно реже - неуправляемая гипотензия вследствие непо­средственного повреждения ствола головного мозга либо шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Первоочередным мероприятием при СЧМТ является фиксация шей­ного отдела позвоночника транспортной шиной. Факт уже произошедшей аспирации является показанием к интубации трахеи независимо от пока­зателей функции внешнего дыхания. При транспортировке пострадавших с СЧМТ на самостоятельном дыхании следует исключить аспирацию рвотного содержимого, приподняв на 30° головную часть носилок.

Остановка кровотечения из ран головы на догоспитальном этапе обыч­но достигается путем наложения давящей повязки. Лечение СЧМТ на догоспитальном этапе, как правило, носит неспецифический характер. Приоритетным является лечение травматического шока. Тяжесть СЧМТ, в том числе компрессии головного мозга, не является показанием к огра­ничению объема инфузионной терапии. Напротив, устранение гипоксии и улучшение гемодинамики препятствуют вторичному утяжелению тя­жести ЧМТ. При тяжелой СЧМТ целесообразно внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон до 250 мг или дексаметазон 12-16 мг). Что касается позвоночно-спинальной травмы, самое главное - заподозрить возможность повреждения позвоночника, при этом отсутствие парезов не является исключающим критерием.

При травме спинного мозга у пострадавшего может развиться спиналь­ный шок, относящийся к перераспределительному виду шока. Перифе­рический сосудистый тонус понижается примерно в два раза, резко сни­жается АД. У этих больных кожные покровы розовые, сухие, теплые и может не быть тахикардии. Оказание помощи по протоколу травматичес­кого шока.

При подозрении на повреждение грудного отдела позвоночника транс­портировка осуществляется в положении на спине. При подозрении на перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника пациент транспор­тируется в положении на спине на щите либо в положении на животе. Основной задачей во время транспортировки пострадавшего с клиниче­ской картиной перелома позвоночника является предупреждение повреж­дения спинного мозга сместившимся позвонком или его отломками. Це­лесообразно использование у пострадавших с повреждением позвоночни­ка вакуумных матрацев.