Определение косоглазия по гиршбергу. Сходящееся косоглазие

Во время исследования пациент должен смотреть непосредственно в отверстие офтальмоскопа, который располагается прямо перед ним. Врач при этом замечает, каким образом распределяются световые блики в каждом глазе. В яблоке, стоящем ровно, блик должен находиться строго посередине . В случае страбизма, блик отклоняется от центра и располагается:

• в пределах зрачка, что свидетельствует об отклонении менее 15 градусов;
• по краю зрачка (в случае ровно 15 градусов);
• посередине , если страбизм достигает 25-30 градусов.

При первичном угле отклонения речь идет о косящем глазе. При вторичном угле подразумевают отклонение здорового глазного яблока по отношению в косящему глазу.

Влияние результатов на тактику лечения

Определение величины угла косоглазия позволяет составить план дальнейшего лечения:

• если угол превышает 15 градусов, то предпочтительным является хирургическая тактика;
• если угол составляет 10-15 градусов, то выполняется аппаратная коррекция косоглазия.

Методика Гиршберга является простой, но не очень информативной, поэтому для получения более точных результатов следует использовать или периметры.

Методика с применением периметр

Во время проведения диагностики пациент фиксирует взгляд на свече, закрепленной в горизонтальной части рамочного периметра. При этом доктор определяет уровень отметки, где следует расположить вторую свечу так, чтобы она симметрично отражалась в другом зрачке. Исследование следует проводить в затемненной комнате. Подбородок испытуемого желательно фиксировать на поставке.

Методика с применением синоптофора

При исследовании пациент смотрит в специальный прибор, совмещая при этом две картинку путем движения ручек. Картинки могут выглядеть разным образом (например, собака с ушами и хвостом, или круг с квадратом), они размещаются в кассетах, оптические головки которых перемещаются до тех пор, пока зрительная ось пациента не совпадет со световым пучком. Для устранения установочных движений глаз, следует попеременно включать и выключать картинки. Угол косоглазия отобразится на специальной шкале.

Обследование при косоглазии

Если у пациента подозревают косоглазие, то следует выполнить не только определение угла страбизма, но и ряд исследований.

Отклонение глазного яблока (девиация) от общей точки

фиксации является признаком косоглазия.

Содружественное косоглазие, как правило, встречается у детей и связано с рядом факторов, среди которых некорригированные аномалии рефракции, генетические факторы, одностороннее нарушение зрения в результате патологии роговицы, хрусталика, глазного дна; высокой степени анизометропии.

Паралитическое косоглазие возникает вследствие нарушения подвижности глаза:

При поражении двигательных нервов, иннервирующих глазодвигательные (экстраокулярные) мышцы, их ядер или межъядерные нарушения;

При патологии глазодвигательных мышц (миопатии, миастения, наружная офтальплегия);

При заболеваниях орбиты (переломы, объемные процессы).

Первичный угол отклонения – угол отклонения при фиксации здоровым глазом.

Вторичный угол отклонения – угол отклонения при фиксации глазом с нарушением функции мышцы.

Клиническое значение.

Угол косоглазия определяют при диагностике различных видов косоглазия.

Алгоритм исследования.

Способ.

1. Расположить источник света напротив пациента на уровне его глаз

2. Попросить пациента посмотреть вдаль прямо перед собой

3. Оценить расположение световых рефлексов на роговице обоих глаз пациента.

Способ.

1. Расположить источник света слева и сзади от головы пациента на уровне его глаз.

2. Попросить пациента посмотреть прямо перед собой.

3. Установить зеркальный офтальмоскоп перед правым глазом врача.

4. Оценить расположение световых рефлексов на роговице обоих глаз пациента.

Критерии оценки.

1. Световой рефлекс на роговице локализуется в центре зрачка - положение глазных яблок правильное, угол косоглазия равен 0 (косоглазие отсутствует).

2. При смещении светового рефлекса в сторону от центра зрачка на одном глазу – имеется косоглазие:

· при смещении кнаружи от центра зрачка имеет место сходящееся косоглазие,

· при смещении кнутри от центра зрачка – расходящееся косоглазие.

3. При расположении светового рефлекса:

· на уровне края зрачка угол косоглазия составляет 15 градусов,

· на середине расстояния между зрачком и лимбом – 30 градусов,

· на уровне лимба – 45 градусов.

6. Осмотр переднего отрезка глазного яблока методом бокового освещения.

Клиническое значение.

Осмотр переднего отрезка глазного яблока методом бокового освещения необходим для оценки состояния таких структур глазного яблока, как конъюнктива, склера, роговица, передняя камера, радужка.

Алгоритм исследования.

2. Расположить источник света с височной стороны от исследуемого глаза пациента.

3. Провести осмотр структур переднего отрезка глаза при необходимости изменяя направление взгляда пациента.

Критерии оценки.

Состояние структур переднего отрезка глазного яблока должно соответствовать норме.

· состояние конъюнктивы (цвет, прозрачность, поверхность, блеск, отсутствие отделяемого, пленок, инородных тел, новообразований);

· состояние роговицы (форма, прозрачность, блеск, поверхность, зеркальность);

· состояние склеры (цвет, ход и калибр передних цилиарных сосудов);

· состояние передней камеры (глубину, прозрачность влаги);

· состояние радужки (цвет, рисунок);

· состояние зрачка (локализация, форма, диаметр, реакции на свет и аккомодацию).

7. Осмотр оптических сред в проходящем свете

Методом проходящего света исследуют прозрачные среды глазного яблока: роговицу, влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Однако чаще всего проходящий свет используют для диагностики патологических изменений в хрусталике (врожденная и приобртенная катаракта) и стекловидном теле (частичный или тотальный гемофтальм). Данный метод является ориентировочным.

Пучок света, пройдя прозрачные среды глаза, отразится от глазного дна. При этом часть лучей, пройдя через отверстие офтальмоскопа, попадает в глаз врача и зрачок пациента начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки и пигментного слоя сетчатки (рефлекс с глазного дна). Если на пути светового пучка, отраженного от глаза пациента, встретятся помутнения, то они задержат часть лучей и на красном фоне зрачка появятся неподвижные или смещающиеся темные пятна. Помутнения в хрусталике неподвижны, при движениях глазного яблока они смещаются вместе с ним. Помутнения стекловидного тела нефиксированы, при движениях глазного яблока они «плывут» на фоне красного рефлекса с глазного дна.

Клиническое значение.

Осмотр оптических сред глазного яблока в проходящем свете позволяет оценить прозрачность преломляющих сред глаза (роговицы, хрусталика и стекловидного тела).

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента напротив врача на расстоянии 50 – 70 см.

2. Установить лампу слева и сзади от пациента.

3. Расположить офтальмоскоп перед правым глазом врача, направить свет на область зрачка исследуемого глаза пациента.

Критерии оценки.

В норме в области зрачка виден равномерный розовый рефлекс с глазного дна. При наличии помутнений в роговице, хрусталике и стекловидном теле возможно локальное или диффузное ослабление рефлекса с глазного дна.

8. Осмотр конъюнктивы век (с выворотом верхнего века)

Впервые термин «косоглазие с малым углом девиации» был предложен в середине прошлого века Jampolsky A. , который считал малым углом угол меньше 15 призменных диоптрий (ПД). Однако на сегодняшний день офтальмологи предполагают не только разные градации малых углов девиации, но при этом используют и разную терминологию.

Наряду с понятием малых углов косоглазия в 60-ые гг. прошлого столетия в зарубежной литературе появился термин «микрострабизм», под которым понимали очень малый угол девиации. В зарубежной литературе встречаются и другие термины, характеризующие микрострабизм: «микротропия», «фузионная диспарантность», «фиксационная диспарантность», «минимальное косоглазие», «монофиксационный синдром», «ультрамалый угол», а также «retinal slip», «flicker cases», «eso-flick», «foveal slip» .

Таким образом, мнения авторов разделились: одни при косоглазии выделяли только малый угол девиации, другие – еще и очень малый угол. Что касается градации углов, то и в этом вопросе ни в прошлом, ни в настоящем не существовало и не существует единого мнения.

Так, Lang J. еще в 60-ые гг. прошлого столетия предложил понимать под микрострабизмом угол девиации до 5 град., что соответствует 10 ПД, а под малым уголом – угол от 6 до 10 град. (12-20 ПД). В это же время Helveston E. опубликовал результаты своих исследований, предложив микрострабизмом считать угол девиации до 6 ПД, а малым углом – угол девиации от 6 до 15 ПД. В конце прошлого столетия Richards R. малым углом девиации назвал угол, составляющий 15-25 ПД , не упомянув при этом о микрострабизме. В начале нынешнего века Rowe F. назвал малым углом девиацию менее 20 ПД , также не выделив микрострабизма, а Rose K., наоборот, выделил микрострабизм с девиацией меньше 8-10 ПД, но не выделил косоглазия с малым углом, считая девиацию от 10 до 20 ПД уже средним углом .

Каллахан А. в 1965 г. рассматривал девиацию меньше 15 ПД как небольшой угол тропии, понимая под этим, по-видимому, малый угол. Аветисов Э.С. в конце прошлого века предложил выделять очень малый угол косоглазия (до 5 град., что соответствует 10 ПД), т.е. микрострабизм, и небольшой угол косоглазия (6-10 град., соответствующий 12-20 ПД) . Некоторые авторы малым углом считают девиацию от 10 до 15 град., соответствующую 20-30 ПД , другие – девиацию от 5 до 12 град., соответствующую 10-24 ПД, , третьи – девиацию до 10 град. (20 ПД) , при этом только некоторые из них выделяют микрострабизм. Последняя отечественная классификационная характеристика была дана в 2008 г. Сенякиной А.С. и Рыковым С.А. , которые под очень малым углом девиации (микротропией) рассматривают девиацию до 5 град. (10 ПД), а под малым углом – девиацию 5-12 град. (10-24 ПД).

Таким образом, все вышесказанное свидетельствует об отсутствии четкого разделения больных косоглазием в зависимости от величины угла девиации. Однако, если учесть, что большинство офтальмологов все же микротропией считает угол косоглазия до 5 град. (10 ПД) , а средним углом девиации – угол более 12 град. (24 ПД), следует согласиться, что за малый угол необходимо принять девиацию от 5 до 12 град. (10-24 ПД) .

Принято различать первичное и вторичное косоглазие с малым углом девиации. Так называемое первичное косоглазие с малым углом девиации имеет малый угол отклонения уже с момента своего возникновения; при вторичном – малый угол отклонения формируется в результате ортоптического или хирургического лечения больных с большими углами девиации . Ланг И. отметил, что малый угол косоглазия может возникнуть также вследствие декомпенсации микрострабизма .

Приведенные данные показывают, что в настоящее время офтальмологи считают целесообразным выделять микрострабизм (микротропию) как особую форму косоглазия и дифференцировать ее с косоглазием с малым углом отклонения. Основным критерием различия этих подвидов косоглазия является величина его угла, поэтому принципиальное значение имеет выбор метода страбометрии и его точность. С нашей точки зрения, вышеуказанные разногласия в значительной степени обусловлены различиями в применяемых методах диагностики и измерениях угла косоглазия.

Большинство зарубежных офтальмологов в настоящее время при выборе метода страбометрии отдают предпочтение тестам с прикрыванием глаз в комбинации с призмами и считают их наиболее подходящими для измерения микрострабизма, малых углов косоглазия . Для измерения гетеротропии используется монолатеральный тест с прикрытием и призмами, при котором кратковременно (на 1-2 сек.) прикрывается фиксирующий глаз, а перед косящим глазом ставятся возрастающей силы призмы. После каждой смены призмы заслонку перед фиксирующим глазом удаляют на 3-5 сек. для восстановления бинокулярного зрения. Сила призмы, при которой исчезают установочные движения косящего глаза, соответствует величине явного косоглазия в ПД.

Наиболее часто применяемый метод призменной страбометрии, который позволяет определить общую девиацию (гетеротропию вместе с гетерофорией) – это тест с альтернирующим прикрытием глаз в комбинации с приставлением призм. Поэтому величина девиации, измеренная данным методом, зачастую больше, чем величина девиации, измеренная с помощью теста с монолатеральным прикрытием глаза. При тесте с альтернирующей окклюзией и приставлением призм возрастающей силы попеременная окклюзия правого и левого глаза длится несколько секунд и настолько быстро переносится с одного глаза на другой, что больной почти все время фиксирует одним глазом, следовательно, бинокулярное зрение исключается.

Необходимо подчеркнуть, что в то время как страбологи дальнего зарубежья для измерения угла косоглазия даже более полувека назад уже использовали призмы, отечественные офтальмологи и страбологи стран СНГ и до сегодняшнего дня преимущественно используют метод Гиршберга, при котором угол девиации определяется визуально в градусах, что не может не привести к высокой погрешности в измерениях, а значит обеспечивает выраженный субъективизм в оценке полученных данных.

Цель

Разработать методологию и создать набор призм для страбометрии, а также апробировать данную методику у больных с малыми углами косоглазия и сравнить ее с другими методиками.

Материал и методы

На первом этапе работы был разработан набор призм на основе модифицированных призм Френеля и методика страбометрии с его помощью, о чем будет указано ниже.

На втором этапе была проведена апробация методики измерения угла косоглазия альтернирующим тестом с призмами и прикрытием глаз. С этой целью нами были обследованы 35 больных содружественным сходящимся неаккомодационным косоглазием (эзотропией) с углами девиации от 5 до 15 град. по Гиршбергу. Дети были в возрасте от 2,5 до 18 лет (средний возраст 9,09±0,78 лет), из них дошкольного возраста – 18 человека (51,4%). Средняя величина остроты зрения у исследованных составила 0,81±0,02, рефракция в преобладающем большинстве случаев была гиперметропической. Всем детям проведено комплексное исследование: визометрия, скиаскопия, страбометрия методом Гиршберга и с помощью призм, исследование на синоптофоре (определение объективного угла, состояние фузии), исследование конвергенции методом Уорса, исследование бинокулярного зрения с помощью цветотеста и полосчатых стекол Баголини, исследование стереоскопического зрения с помощью теста Titmus.

При измерении угла косоглазия методом Гиршберга определялось месторасположение роговичного светового рефлекса отклоненного глаза относительно центра его зрачка в градусах (°) и переводилось в призменные диоптрии (ПД). Одна ПД соответствует приблизительно 0,5° (34’’). При диаметре зрачка 3,5-4 мм проекция светового рефлекса на точку между центром и краем зрачка соответствует углу девиации 5-6 ° (10-12 ПД), у края зрачка – 12-15° (24-30 ПД), на краю зрачка – 15 град.(30 ПД).

Призменная страбометрия проводилась с помощью разработанного набора призм (см. ниже).

Проведен сравнительный анализ результатов призменной страбометрии и страбометрии методом Гиршберга.

Результаты и обсуждение

Для оптимизации призменной страбометрии нами совместно с сотрудниками Института проблем регистрации информации НАН Украины были модифицированы призмы Френеля и на их основе разработан прибор для диагностики косоглазия , который прошел государственную регистрацию и разрешен к применению в медицинской практике как набор компенсаторов косоглазия призменных КК-42 (рис. 1).

Модифицированные призмы лишены недостатков, характерных для известных стеклянных и пластиковых призм. В отличие от пластиковых эластических призм Френеля, которые легко деформируются, загрязняются и быстро изнашиваются, новые призмы изготовлены из жесткой пластмассы, которая не деформируется и не вызывает оптические аберрации. Защитная пластина, которая покрывает микропризменный рельеф, обеспечивает его герметичность и возможность длительного использования таких призм, их очищения и дезинфекцию водными или спиртовыми растворами. Ошибка изготовления незначительна: ±0,05 ПД для призм от 0,5 до 5 ПД, ±0,1 – от 5 до 15 ПД, ±0,15 – от 15 до 30 ПД.

Созданный набор КК-42 состоит из 42 призменных компенсаторов косоглазия. Форма и размеры компенсаторов косоглазия соответствуют конструкции стандартных пробных очковых оправ. Призменные компенсаторы легко устанавливаются в линзодержатель оправы при необходимости вместе с линзами, корригирующими аметропию. Мини-

Мальная сила такой призмы составляет 0,5 ПД, максимальная – 30 ПД. Набор КК-42 позволяет измерять угол косоглазия в более широком диапазоне (от 0,5 до 60 ПД), чем общеизвестные наборы призм и призменные компенсаторы. Дискретный шаг призм набора КК-42 в диапазоне от 1 до 10 ПД равняется 1 ПД, от 10 до 30 ПД – 2 ПД, что позволяет измерять малые углы косоглазия с точностью ±1 ПД.

Кроме того нами был разработан алгоритм альтернирующего теста прикрытия глаз с призмами набора КК-42 (рис. 2).

Для проведения призменной страбометрии больному одевалась пробная универсальная очковая оправа с установленным межзрачковым расстоянием. Первоначально определялся угол косоглазия в градусах по методу Гиршберга. Величина угла девиации в градусах переводилась в призменные диоптрии путем умножения на два. Затем в линзодержатель оправы перед лучше видящим или чаще фиксирующим глазом устанавливалась призма, сила которой сначала была на 8-10 ПД меньше величины угла девиации, определенной методом Гиршберга в ПД. Призма устанавливалась таким образом, чтобы вершина треугольного маркера призмы соответствовала направлению косоглазия. Поскольку у всех обследованных нами больных наблюдалось сходящееся косоглазие, направление вершины призмы было назальным. Проводился альтернирующий тест прикрытия (поочередно на 2-3 сек. закрывали правый и левый глаз), обращая внимание на наличие или отсутствие установочных движений. Если подобные движения наблюдались, сила призмы увеличивалась или уменьшалась до полного исчезновения установочных движений. Если призма силой 30 ПД перед одним глазом не устраняла установочные движения, ставили призмы возрастающей силы и перед другим глазом, добиваясь полной нейтрализации установочных движений (призмы произвольно распределялись между двумя глазами). Альтернирующую окклюзию продолжали проводить до момента нейтрализации установочных движений. Сила призм, нейтрализующая движения глаз, определяла величину угла косоглазия в ПД. Альтернирующий тест с призмами и прикрытием позволил определить общую девиацию – явную и латентную (гетеротропию и гетерофорию).

Апробация этой методики проведена в ходе обследования 35 больных содружественной неаккомодационной эзотропией. У этих больных угол девиации был одинаковой величины при фиксации взгляда вблизи и вдаль как с коррекцией, так и без коррекции аметропии. Полученные результаты призменной страбометрии сравнивались с величинами углов косоглазия, определенных методом Гиршберга.

У больных неаккомодационной содружественной эзотропией наименьшими были величины угла девиации, установленные методом Гиршберга. Так, величины угла девиации в пределах 10-20 ПД по данным страбометрии методом Гиршберга наблюдались у 10 из 35 обследованных (28,6±7,6%), а при призменной страбометрии были выявлены у 5 пациентов (14,3±5,9%). Проценты пациентов с углами девиации в пределах 20-26 ПД при двух методах страбометрии были приблизительно одинаковы: 11,4±5,4% и 14,3±5,9% соответственно. У большинства больных данной подгруппы (21 ребенок – 60,0±8,3%) при страбометрии методом Гиршберга величина угла девиации равнялась 30 ПД. По данным призменной страбометрии угол девиации такой величины наблюдался у меньшего количества пациентов (14 детей – 40,0±8,3%), однако различие процентов 60,0±8,3% и 40,0±8,3 статистически недостоверно (p>0,05). У значительной части пациентов (28,6±7,6%) при тесте с призмами величина угла девиации была больше 30 ПД, чего не наблюдалось при использовании метода Гиршберга.

Среднее значение угла девиации у больных неаккомодационной содружественной эзотропией при страбометрии методом Гиршберга составило 25,8±1,0 ПД, в то время как по данным призменной страбометрии статистически достоверно этот показатель был больше (29,1±1,0 ПД). Вышеприведенные данные показывают, что величина угла девиации у обследованных больных при различных методах страбометрии не одинакова. Данные разных методов совпадали относительно редко. Совпадения данных призменной страбометрии с результатами метода Гиршберга наблюдались у 11 из 35 обследованных. Информация о характере и величине расхождения результатов разных методов страбометрии приведена в табл.1.

Несовпадение результатов призменной страбометрии с таковыми при страбометрии методом Гиршберга наблюдалось больше, чем у половины обследованных – у 24 больных (68,6±7,8%). Так, сопоставление результатов призменной страбометрии с данными метода Гиршберга показало, что чаще всего (17 больных – 48,6±8,4%) величина угла девиации по результатам теста с призмами превышала аналогичный показатель, установленный методом Гиршберга на 2-20 ПД. Причем, у 10 пациентов (28,6±7,6%) завышение величины угла девиации при призменной страбометрии в сравнении с тестом Гиршберга было значительным (на 8-20 ПД). Занижение величины угла девиации при призменной страбометрии отмечалось в 1,4 раза реже, чем завышение (7 больных – 20,0±6,8%); и величина различия была менее значительной (2-6 ПД). Средняя величина занижения размера угла девиации при призменной страбометрии (4,6±0,6 ПД) была статистически достоверно (p<0,01) меньше средней величины завышения размера угла девиации тестом с призмами в сравнении с методом Гиршберга (8,4±1,1 ПД).

Проведенный нами сравнительный анализ результатов страбометрий методом Гиршберга и по разработанной нами методике призменного альтернирующего теста с помощью набора КК-42 у больных содружественной эзотропией с малым углом подтвердил общеизвестное мнение о том, что величина угла косоглазия нестабильна и зависит от метода, условий исследования, от состояния аккомодации и конвергенции . Полученные различия в измерениях этими методами можно объяснить неточностью метода Гиршберга, ошибка при котором составляет 5 град. (10 ПД), а по мнению некоторых авторов – 7,5-10 град. (15-20 ПД), что соответствует величине малых углов . Поэтому метод Гиршберга, с нашей точки зрения, не пригоден для измерения малых углов косоглазия. Наши исследования показывают, что в большинстве случаев величина угла косоглазия, определенная методом Гиршберга, имела меньшие значения в сравнении с таковыми, полученными при призменной страбометрии. Это позволяет предположить, что получаемый офтальмологами частый гипоэффект антистрабических операций при косоглазии с малыми углами, дозированных с учетом величины девиации, определенной методом Гиршберга , связан с неточность этого метода страбометрии. При измерении методом Гиршберга удается определяет не всю девиацию, поскольку страбометрия с его помощью проводится в условиях бификсации. Альтернирующий тест с призмами осуществляется в условиях монофиксации, при котором угол косоглазия увеличивается за счет эзофории или уменьшается за счет экзофории.

Выводы

1. Призменная страбометрия является наиболее точным количественным методом измерения угла косоглазия, который обеспечивает дифференциальную диагностику малых углов и микрострабизма, с одной стороны, и малых углов и углов средней величины, с другой стороны.

2. Страбометрия с помощью разработанного набора компенсаторов косоглазия призменных КК-42 позволяет с высокой точностью (±1 ПД) измерять малые углы косоглазия.

3. Для планирования и дозирования антистрабических оперативных вмешательств с целью устранения малых углов содружественного косоглазия целесообразно проводить страбометрию альтернирующим тестом прикрытия с призмами для выявления общей девиации (гетеротропии с гетерофорией).

Косоглазие является довольно распространенным недугом нашего времени. Многие люди щепетильно относятся к данной проблеме, поскольку кроме функциональных неудобств, появляется психологический дискомфорт и неуверенность в себе. Но с данным заболеванием можно бороться и побеждать его, самое главное - вовремя взять проблему под контроль и обратиться к соответствующим специалистам за помощью.

Косоглазием или называют патологию, в результате которой мышцы, отвечающие за движение глазных яблок, работают несогласованно между собой. Важно отметить, что деятельность мышц напрямую зависит от работы третьей и четвертой пар черепно-мозговых нервов. Соответственно, можно сделать вывод о том, что данное заболевание является не только результатом нарушения работы зрительных органов, но и центральной нервной системы.

В норме, человеку удается сфокусировать взгляд на определенном объекте без каких-то особых усилий. Информация об увиденном предмете с каждого глаза передается для расшифровки в мозговой центр и далее там обрабатывается.

При развитии страбизма, глаз начинает отклоняться от заданной точки. В результате информация передается некорректно, поскольку с одной стороны происходит ее искажение. Тогда ЦНС начинает действовать избирательным способом и удалять информацию, полученную от отклонившейся стороны. Это приводит к тому, что человек не в состоянии увидеть объем предмета в полной мере. Так как глаз, передающий неверную информацию, автоматически перестает участвовать в процессе, может развиться «ленивая близорукость».

Косоглазие может быть, как врожденное (посредством наследственной предрасположенности, тяжелого течения беременности или воздействия негативных окружающих факторов), так и приобретенное (неправильный угол зрения в процессе чтения или просмотра телевизора, при патологии работы ЦНС).

Как определить угол косоглазия?

Для начала стоит отметить, что угол зрения определяется в градусах, как и любое другое измерение угловых параметров. Существует большое количество измерительных методик, однако самой востребованной среди врачей является измерение по шкале Гиршберга. Эффективность данного метода на порядок выше других способов диагностики. В процессе измерения пациент должен сконцентрировать внимание на отверстии в зеркале специального аппарата. Пока он старается справиться с задачей, специалист отслеживает поведение косящего глаза и то, каким образом отображается свет от аппарата.

Если в глазу, пораженном страбизмом, свет отображается на краю зрачка, угол патологического отклонения от оси составляет порядка 15 градусов. В здоровом глазу пучок света будет отражаться ровно по центру зрачка. Когда угол составляет от 25 до 30 градусов, пучок будет размещаться на радужке. Первичный угол определяется у косящего глаза, а вторичный - у здорового. В зависимости от того, какие результаты были получены в процессе исследования, офтальмолог может произвести поправку уже существующего лечения, либо разработать новую тактику.

Принято считать, что если величина угла отклонения составляет более 15 градусов, то полноценно справиться с проблемой поможет исключительно операционное вмешательство. Если данная величина не превышает 10 градусов, то терапия будет направлена на эффективную коррекцию, посредством использования специальных технических средств.

Некоторые офтальмологи считают, что несмотря популярность измерительного метода Гиршберга и его простоту, его безошибочность можно поставить под сомнение. Поскольку для лечения косоглазия необходима максимальная точность измерения, то зачастую в качестве альтернативы используются такие устройства, как синоптофор или периметр.

Прогноз и профилактика косогазия

Для того чтобы сформировать какой-либо прогноз о лечении косоглазия, необходимо диагностировать, насколько велик угол отклонения от нормы.

Если пациент нуждается в хирургическом вмешательстве и не имеет противопоказаний, то процедуру проводят под местным наркозом. Поскольку операция не относится к разряду опасных, то после ее проведения и наблюдения врачами состояния пациента на протяжении нескольких часов, его отпускают домой. Процесс восстановления занимается около недели. Однако на этом борьба с недугом не заканчивается. После осмотра офтальмолога, больному прописывают аппаратное лечение, состоящее из нескольких сеансов для того, чтобы максимально помочь зрению восстановиться.

В случае с врожденной патологией, лечением можно заниматься с первых дней жизни ребенка. Для этого рекомендуется разместить привлекающие его игрушки как можно шире в поле его зрения, чтобы его глазные яблоки находились «в тренировочном режиме». При выборе предметов необходимо соблюдать меры предосторожности - от небольших игрушек лучше отказаться. Не нужно торопиться обучать ребенка максимально быстро чтению или письму, поскольку дальнозоркость начинает снижаться с наступлением четырехлетнего возраста.

Стоит отметить, что страбизм может появиться не только от генетики, но и после тяжелой борьба со скарлатиной или корью. Питание играет не меньшую роль, поэтому, как ребенку, так и взрослому человеку необходимо как можно больше поглощать витаминов, минералов и других полезных микроэлементов. Важно понимать, что чем быстрее будет диагностировано заболевание, тем больше шансов его исправить, поэтому проверяться у офтальмолога необходимо хотя бы раз в полгода. Если у человека имеется склонность или были замечены первичные признаки отклонения, то в этом случае необходимо как можно чаще отслеживать патологические изменения и вовремя их корректировать.

Содружественное косоглазие развивается, как правило, в раннем датском возрасте и отрицательно влияет на психику ребенка из-за его внешнего вида. Косоглазие - это не только косметический дефект, что само по себе тоже немаловажно, но и тяжелый функциональный недостаток, который выражается в отсутствии бинокулярного зрения и часто в более или менее значительном снижении центрального зрения косящего глаза, что ограничивает в последующем выбор профессии.

Содружественное косоглазие является не только медицинской, но и социальной проблемой. Им страдают от 1,5 до 3,5 % детей.

К признакам содружественного косоглазия относятся:

1. сохранение полного объема движений глазных яблок;
2. равенство первичного и вторичного углов отклонения;
3. отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным углом отклонения - здорового глаза. Углы отклонения определяют методом попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если пациенту, предложив фиксировать взглядом предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают косоглазие сходящееся и расходящееся, а также косоглазие кверху и косоглазие книзу; также возможно сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

Косоглазие бывает монолатеральное, когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и альтернирующее, при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый данный момент является фиксирующим.

Угол косоглазия (величина отклонения глаза) выражается в градусах и определяется различными методами. Наиболее простым из них, но не очень точным, является способ Гиршберга. Данный способ заключается он в том, что пациента просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. При этом пучок света, отражающийся от него, на роговице некосящего глаза совпадает с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия будет 15°, между краем зрачка и лимбом - 25-30°, на лимбе - 45°, за лимбом - 60° и более. Более точно угол косоглазия можно определить на периметре и на синоптофоре.

Существует несколько форм содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но дает возможность разработать индивидуальный план лечения больных.