Почему малярия называется трехдневная. Малярия: симптомы, возбудитель, лечение и профилактика

Когда-то малярию называли болотной лихорадкой, а в темное Средневековье прозвали «mala aria», что в переводе с итальянского означает плохой воздух. И тогда, и сейчас это заболевание считается крайне тяжелым, потому что при нем страдают эритроциты.

Сегодня в медицине различают несколько видов заболевания, от которых и зависят характерные признаки малярии.

Вид малярии, в свою очередь, зависит от того, кто стал возбудителем болезни. Среди ее видов есть наиболее опасные, зачастую оканчивающиеся летальным исходом, а также те, которые который успешно лечатся с помощью медикаментов.

Тропическая малярия – PL Falciparum. Самая тяжелая форма малярии, часто оканчивающаяся летальным исходом. Также это самый распространенный вид болезни.

Четырехдневная форма – возбудитель малярии Plasmodium malariae. Ее характерная черта – приступы, повторяющиеся через 72 часа.

Трехдневная малярия – Plasmodium vivax. Приступы повторяются каждые 40 часов.

Овале-малярия – Plasmodium ovale. Приступы повторяются каждые 48 часов.

Переносчиком всех видом малярии является малярийный комар, который обитает в основном в районах Африки, немного южнее Сахары. На эту территорию приходится около 90% случаев заражения, большую вероятность заражения имеют дети до 5 лет из-за слабого иммунитета.

Несмотря на то, что малярийный комар обитает почти во всех климатических зонах (кроме пустынь, арктического и субарктического поясов), наибольшее распространение малярии он производит в местах, где нет низких температур, так как пониженная температура не способствует его размножению и переносу болезни.

Ученые установили, что в течение следующих 20 лет смертность от малярии повысится в 2 раза.

Инкубационный период малярии

Инкубационный период малярии, как и ее симптомы, зависит от возбудителя:

• при тропической форме инкубационный период составляет от 6 до 16 дней;
• при трехдневной форме период инкубации составляет от 7 до 21 дня, но при длительном инкубационном периоде это время увеличивается до 14 месяцев;
• при четырехдневной малярии инкубационный период составляет от 2 до 6 недель;
• при овале-малярии период инкубации длится от 7 до 21 дня, а при долгом инкубационном периоде может составлять 14 месяцев.

Болезнь малярия – общие симптомы

Первые признаки малярии проявляются ознобом, который может иметь разную степень выраженности. Это зависит от того, насколько силен иммунитет. Первыми внешними признаками малярии считается синюшность и охлаждение конечностей. Пульс становится учащенным, дыхание – поверхностным. Этот период длится около часа, но может достигать и 3 часов.

В течение первых суток общее состояние ухудшается – температура может подниматься до 41 градуса, и сопровождаться:

• рвотой;
• поносом;
• спутанностью сознания;
• отдышкой;
• покраснением лица.

Приступ заканчивается понижением температуры до нормальной или субфебрильной, но затем возникает усиленное потоотделение, продолжающееся до 5 часов.

После этого человек погружается в сон. Зачастую приступ длится около 10 часов, и возникает снова через некоторое время, в зависимости от возбудителя.

Между приступами пациент испытывает слабость, несмотря на нормализацию температуры. С каждым приступом организм ослабевает все больше.

После нескольких приступов кожа пациента приобретает землистый или желтоватый оттенок. Без лечения человек может испытать до 12 приступов, однако после их прекращения в течение полугода очень велика вероятность рецидива.

Клинические признаки малярии в зависимости от ее формы:

Симптомы тропической малярии. Это самая тяжелая форма, и она сначала проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, а затем длительной лихорадкой – до нескольких дней. Перерывы межу приступами небольшие, а время лихорадки может составлять до 36 часов.

Признаки четырехдневной малярии. Эта форма начинается сразу с приступа, озноб выражен слабо. Приступы начинаются через каждые 2 дня и продолжаются 2 суток.

Признаки трехдневной малярии. Приступ трехдневной малярии начинается днем – поднимается температура и возникает озноб, и повторяется через день. Это одна из легких форм малярии.

Признаки овале-малярии. Это самая легкая форма малярии. По течению она схожа с трехдневной, однако отличается тем, что приступы возникают вечером.

Синонимы: Febris inermittens - лат., Intermittent fever - англ., Wechselfieber, Sumpfieber - нем., Paludisme, Fieve palustre - франц., Febrefnalariche - итал., Paludisino - иcn.

Малярия - группа протозойных трасмиссивных заболеваний человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется лихорадочными параксизмами, анемией и гепато-спленомегалией. Может давать рецидивы.

Этиология. Возбудителями малярии являются одноклеточные микроорганизмы, относящиеся к типу Sporozoa Leuckart , 1879, классу Coccidea Leuckart , 1879, отряду Haemosporida Danilevsky , 1885, семейству Plasmodiidae Mesnil , 1903.

Виды малярийных плазмодиев состоят из отдельных географических разновидностей или штаммов, отличающихся биологическими и иммунологическими свойствами, чувствительностью к лекарственным препаратам. Например, африканские штаммы Pl. falciparum вызывают более тяжелые формы малярии, чем индийские.

В популяции “северных” штаммов Pl. vivax преобладают брадиспорозоиты, заражение которыми приводит к развитию заболевания после длительной инкубации. Среди “южных” штаммов, напротив, превалируют тахиспорозоиты. По этой причине заражение “южными” штаммами вызывает заболевание после короткой инкубации нередко с последующим развитием поздних рецидивов. При заражении штаммами группы “Чессон”, характеризующихся очень высокой гетерогенностью по признаку продолжительности экзоэритроцитарного развития, заболевания протекают с частыми и в разное время возникающими рецидивами. Предполагается определенная гетерогенность по продолжительности экзоэритроцитарного развития у Pl. falciparum. Однако вследствие непродолжительности задержки экзоэритроцитарного развития у Pl. falciparum при тропической малярии вторичный латент не наблюдается.

В процессе эритроцитарной шизогонии часть мерозоитов дифференцируется в мужские и женские половые клетки. Продолжительность развития гаметоцитов всех видов возбудителей малярии, кроме Pl. falciparum, лишь на несколько часов превышает время развития бесполых форм. Спустя несколько часов после созревания такие гаметоциты погибают. У Pl. falciparum зрелые гаметоциты появляются в периферической крови примерно через 12 сут с момента проникновения мерозоитов в эритроциты. Некоторые из гаметоцитов могут сохранять жизнеспособность и оставаться заразными для комаров в течение нескольких недель.

Возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции. При числе дней в году с температурой воздуха выше 15°С менее 30 распространение малярии невозможно, если таких дней от 30 до 90, возможность оценивается как низкая, а если их более 150, то возможность распространения очень высокая (при наличии комаров-переносчиков и источника инфекции). Переносят плазмодии различные виды (свыше 50) комаров из рода Anopheles. Заражение человека происходит при укусе его инфицированным комаром, а также при переливании крови больного малярией. Возможно внутриутробное инфицирование плода. Комар заражается от больного человека с периода, когда в крови появляются зрелые гамонты. При трех- и четырехдневной малярии это возможно после второго или третьего приступа, при тропической малярии - после 7–10-го дня болезни.

Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции и клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности - “шоковой почке”. При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилатциклазы возможно также развитие энтерита.

При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС этих органов на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени и селезенке происходит гиперплазия эндотелия, а при длительном течении болезни - разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации этих органов.

Нефротический синдром при четырехдневной малярии является одним из состояний, связанных с отложениями растворимых малярийных иммунных комплексов на базальной мембране клубочков. В биоптате почек у больных с нефротическим синдромом обнаруживают отложения на базальной мембране почечных клубочков иммуноглобулинов в виде грубых гранул, состоящих из IgG, IgM и комплемента.

Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом и некоторыми другими инфекциями.

Симптомы и течение. Трехдневная малярия. Возбудитель обладает способностью вызывать заболевание после короткой (10–21-й день) и длительной (6–13 мес) инкубации в зависимости от типа спорозоита. Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3–6–14) и даже 3–4 года. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы.

У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы - недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. В большинстве случаев типичным приступам малярии предшествует 2–3-дневное повышение температуры тела до 38–39°С неправильного типа. В дальнейшем приступы малярии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч). При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания во время озноба у больного отмечаются выраженная слабость, резкая головная боль, ломящие боли в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Больные ощущают потрясающий озноб, холод. Лицо бледнеет. Температура тела быстро достигает 38–40°С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту, нарастает тахикардия. Артериальное давление снижается до 105/50–90/40 мм рт. ст., над легкими выслушиваются сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных отмечаются умеренное вздутие живота, жидкий стул. Продолжительность озноба составляет от 20 до 60 мин, жара - от 2 до 4 ч. Затем температура тела снижается и достигает нормальных цифр через 3–4 ч. В этот период повышено потоотделение. Лихорадочные приступы продолжаются от 5 до 8 ч. Межприступный период длится около 40–43 ч. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 4–5 нед. Ранние рецидивы возникают обычно через 6–8 нед после окончания начальной лихорадки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.

Осложнения при трехдневной малярии редки. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком. Сочетания малярии с тяжелыми формами других инфекций или заболеваний могут закончиться летально.

Тропическая малярия . Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней. Тропическая малярия у неиммунных лиц характеризуется наибольшей тяжестью и нередко приобретает злокачественное течение. Без дачи противомалярийных препаратов летальный исход может наступить в первые дни болезни. У части лиц, впервые заболевших малярией, отмечаются продромальные явления - общее недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, подташнивание, послабление стула, двух-трехдневное повышение температуры тела до 38°С. У большинства неиммунных лиц начало болезни внезапное и характеризуется умеренно выраженным ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3–8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый перемежающийся характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особенности. Строгой периодичности начала приступов лихорадки нет. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением. Лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 ч), периоды апирексии короткие (менее суток).

В периоды озноба и жара кожа сухая. Характерны тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50–80/40 мм рт. ст. Частота дыханий нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глубоком вдохе. К 8–10-му дню болезни она легко пальпируется, край ее плотный, гладкий, болезненный. Часто развивается токсический гепатит, однако функции печени нарушаются незначительно. В сыворотке крови увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина, активность аминотрансфераз возрастает умеренно - только в 2–3 раза. Нарушение функции почек в виде легкого токсического нефрозонефрита наблюдается у 1/4 больных. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10–14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70–90 г/л, а количество эритроцитов - до 2,5–3,5 10 12 /л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастают ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются плазмодии в стадии кольца.

Овале-малярия. Эндемична для стран Западной Африки. Инкубационный период от 11 до 16 дней. Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличительная особенность - начало приступов в вечерние и ночные часы. Длительность болезни около 2 лет, однако, описаны рецидивы болезни, возникавшие через 3–4 года.

Осложнения. Большую опасность представляют злокачественные формы малярии: церебральная (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгидная форма), тяжелая форма гемоглобинурийной лихорадки.

Церебральная форма возникает чаще в первые 24–43 ч от начала заболевания, особенно у лиц с дефицитом массы тела. Предвестниками малярийной комы являются сильная головная боль, резкая слабость, апатия или, наоборот, беспокойство, суетливость. В прекоматозном периоде больные малоподвижны, односложно и неохотно отвечают на вопросы, быстро истощаются и снова погружаются в сопорозное состояние.

При осмотре голова больного запрокинута назад. Ноги чаще находятся в положении разгибания, руки полусогнуты в локтевых суставах. У больного выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Эти симптомы при малярийной коме обусловлены не только церебральной гипертензией, но и связаны также с поражением тонических центров в лобной области. Не исключаются кровоизлияния в оболочке головного мозга. У отдельных больных отмечаются явления гиперкинеза от клонических судорог мышц конечностей до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. В начале комы исчезает глоточный рефлекс, позднее - роговичный и зрачковый рефлексы.

При обследовании больного температура тела 38,5–40,5°С. Тоны сердца приглушены, частота пульса соответствует температуре тела, артериальное давление снижено. Дыхание поверхностное, учащенное от 30 до 50 раз в минуту. Печень и селезенка увеличены, плотные. Нарушается функция тазовых органов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В периферической крови у половины больных наблюдается увеличение количества лейкоцитов до 12–16 10 9 /л с ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов.

При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развиваются резкая слабость, заторможенность, переходящая в прострацию. Кожа бледно-серого цвета, холодная, покрыта потом. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие с синими кругами, взгляд безучастный. Температура тела понижена. Дистальные участки конечностей цианотичны. Пульс чаще 100 уд/мин, малого наполнения. Максимальное артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, чаще 30 раз в минуту. Диурез менее 500 мл в сутки. Иногда бывает диарея.

Гемоглобинурийная лихорадка чаще возникает после приема хинина или примахина. Массивный внутрисосудистый гемолиз могут вызывать и другие лекарства (делагил, сульфаниламиды). Осложнение возникает внезапно и проявляется потрясающим ознобом, гипертермией (до 40°С и более), ломотой в мышцах, суставах, резкой слабостью, рвотой темной желчью, головной болью, неприятными ощущениями в верхней половине живота и пояснице. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета, что обусловлено содержанием в свежевыпущенной моче оксигемоглобина, а в постоявшей - метгемоглобина. При стоянии моча разделяется на два слоя: верхний слой, имеющий прозрачный темно-красный цвет, и нижний - темно-коричневый, мутный, содержащий детрит. В осадке мочи, как правило, обнаруживаются глыбки аморфного гемоглобина, единичные неизмененные и выщелоченные эритроциты. Сыворотка крови приобретает темно-красный цвет, развивается анемия, снижается показатель гематокрита. Повышается содержание свободного билирубина. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в сторону молодых форм, увеличивается число ретикулоцитов. Наиболее опасным симптомом является острая почечная недостаточность. В крови быстро нарастают показатели креатинина и мочевины. На следующий день кожа и слизистые приобретают желтушную окраску, возможен геморрагический синдром. В нетяжелых случаях гемоглобинурия продолжается 3–7 дней.

Малярия у грудных детей отличается атипичностью приступов. Озноб выражен слабо, кожа бледнеет, затем становится синюшной, обильного пота в конце приступа не отмечается. Межприступные периоды выражены нечетко, температура тела может оставаться повышенной. Увеличиваются печень, селезенка, развивается анемия. В тяжелых случаях часто наблюдаются симптомы менингоэнцефалита - рвота, судороги, токсикоз, дисфункция кишечника, симптомы инфекционно-токсического шока.

Малярия во время беременности оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода. При внутриутробном заражении беременность может окончиться выкидышем, мертворождением или рождением недоношенных детей с анемией, увеличенными печенью и селезенкой. У беременных малярия обычно протекает тяжело с выраженной анемией, токсическим гепатитом, отечно-асцетическим синдромом. При тропической малярии церебральные формы у беременных возникают в 2 раза чаще, чем у небеременных женщин.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Малярию диагностируют на основе характерных клинических проявлений - типичной перемежающейся лихорадки, наличия выраженного гепатолиенального синдрома и признаков анемии. В крови снижен показатель гемоглобина, уменьшено число эритроцитов, отмечаются ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ускоренная СОЭ. Важное значение для диагноза имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной зоне в период до 2 лет до начала болезни). Диагноз подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев при микроскопическом исследовании препаратов крови «толстая капля» и «тонкий мазок». В связи с тем, что клиническая симптоматика малярии может быть неотчетливой в местностях, неблагоприятных по малярии (или у прибывших из эндемичных зон в период до 2 лет до начала болезни), при любом лихорадочном заболевании следует проводить микроскопические исследования окрашенной «толстой капли» на малярийные плазмодии. При подозрении на трехдневную или четырехдневную малярию поиски малярийных плазмодиев эффективны в начале лихорадочного приступа и в период апирексии. При тропической малярии исследование крови следует проводить через каждые 6 ч на протяжении всего приступа.

В лабораторной диагностике используются также высокочувствительные и высокоспецифичные технологии – метод полимеразной цепной реакции, иммунофлуоресцентный и иммуноферментный методы. В практике используются два экспресс-метода: Para Sight - F и ICJ . Эти тесты служат для качественной диагностики тропической малярии на основе иммунохроматографической реакции с антигеном HPR -2 , носителем которого является P . falciparum .

Начальный период малярии имеет много общего (лихорадка, общая слабость, ознобы, отсутствие выраженных органных поражений) с брюшным тифом, острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, Ку-лихорадкой, лептоспирозом.

Для брюшного тифа (паратифов) характерен постоянный тип лихорадки с суточными колебаниями не более 1°С. Следует учитывать заторможенность больных, постоянную головную боль без определенной локализации, анорексию. Часто наблюдается брадикардия. Язык влажный, обложен густым серым или грязно-серым налетом, утолщен, имеет отпечатки зубов. Живот умеренно вздут, при пальпации в правой подвздошной области отмечаются болезненность и грубое урчание (здесь же может быть укорочение перкуторного звука, связанное с увеличением мезентериальных лимфатических узлов). При сочетании брюшного тифа (паратифов) и малярии отмечаются выраженные размахи температурной кривой, повторные ознобы, повышенная потливость, часто герпетическая сыпь на губах и крыльях носа, болезненность селезенки при ее пальпации.

Острые респираторные заболевания протекают с головной болью, локализующейся в области лба и надбровных дуг, светобоязнью, болью при движениях глазами, признаками поражения верхних отделов респираторного тракта: заложенностью носа, першением в горле, сухим болезненным кашлем, осиплостью голоса, гиперемией слизистой оболочкой ротоглотки. Печень и селезенка не увеличиваются.

Отличиями Ку-лихорадки являются боли в глазных яблоках при движении глазами, ретробульбарные боли, гиперемия лица и инъекция сосудов склер, увеличение печени с 3–4-го дня болезни. Позднее присоединяются признаки очаговой пневмонии (боли в груди при глубоком дыхании, кашель со скудной слизистой мокротой, локализованные сухие или влажные хрипы).

Для лептоспироза характерны боли в мышцах, особенно икроножных, обычно макулопапулезная (кореподобная) сыпь, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, кожу, носовые и кишечные кровотечения), боли при поколачивании в области поясницы, появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, повышенного количества лейкоцитов; увеличение в крови концентрации креатинина и мочевины. Может развиваться серозный менингит. Лабораторное подтверждение лептоспироза основывается на нарастании титра антител в реакции микроагглютинации.

1. Препараты шизотропного действия:

а) гематошизотропные , действующие на эритроцитарные шизонты. Наиболее эффективными в этой группе являются производные 4-аминохинолина - хлорохин (Chlorochin diphosphatum, Chingaminum, Delagil, Nivachine и др.). К этой же группе относятся также мефлохин, артемизин, артесунат, тетрациклин, доксициклин, хинин, сульфаниламиды и сульфоны, особенно в комбинации с хлоридином.

б) гистошизотропные , эффективные в отношении тканевых форм плазмодиев. Наиболее активно здесь производное 8-аминохинолина - примахин.

2. Препараты гамотропного действия , эффективные против половых форм плазмодиев - гамонтов, например, примахин.

Для лечения лекарственно-устойчивых форм эффективны комбинации нескольких препаратов. Можно использовать хинина сульфат по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней в сочетании с сульфаленом по 0,5 г и пириметамином (тиндурином) по 0,025 г 1 раз в сутки в течение первых 3 дней внутрь, но чаще хинин комбинируют с сульфадоксином и пириметамином (фансидаром) по 3 таблетки однократно (1500 мг сульфадоксина и 75 мг пириметамина). В качестве альтернативного хинину препарата назначают мефлохин (разовая дозировка 15 мг\кг веса) 2 раза в сутки, курс 1 день. Применяется также препарат артемизии – артемизинин (разовая дозировка 10 мг\кг) 1 раз в сутки,курс 5 дней. Особенно эффективна комбинация мефлохина (15 мг\кг) и артемизинина (10 мг\кг) 1 раз в сутки, курс 3 дня. Перспективны фторсодержащие хинолоны (ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней). При отсутствии указанных противомалярийных препаратов рекомендуется применить тетрациклин по 0,3 х 4 раза в сутки в течение 10 дней или доксициклин по 0,2 г 1 раз в сутки в течение 7 дней.

При тяжелых, осложненных формах малярии в первые двое – трое суток лечение внутривенно вводят гидрохлорид хинина в дозе 10 мг\кг в 10 мл\кг 5% раствора глюкозы. Введения повторяются через 12 часов. Детям в состоянии шока и почечной недостаточности дозы противомалярийных препаратов уменьшают в три раза, а основное внимание уделяют мероприятиям по выведению больного из шока, коррекции гидратации и диуреза.

Делагил, амодиахин на беременность и развитие плода токсического действия не оказывают. При лечении примахином могут возникнуть диспептические расстройства, гемоглобинурийная лихорадка, особенно у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. при необходимости внутривенного введения хлорохина детям для предупреждения резкого падения артериального давления препарат назначается в сочетании с глюкокортикостероидами.

Прогноз при своевременной диагностике и лечении чаще всего благоприятный, наступает быстрое и полное выздоровление. Летальность в среднем 1% и обусловлена главным образом злокачественными формами тропической малярии, при которых у детей она достигает 5%.

Перенесшие малярию выписываются под наблюдение врача на срок 2 года. При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование мазков и “толстой капли” на малярийные плазмодии.

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика химиопрепаратами не предотвращает заражение человека, а лишь купирует клинические проявления инфекции. В очагах трехдневной (вивакс, овале) и четырехдневной малярии обычно назначают делагил по 0,5 г 1 раз в неделю, амодиахин по 0,4 г (основания) 1 раз в неделю. В зонах распространения хлорохинустойчивой тропической малярии рекомендуют фансидар 1 таблетка в неделю, мефлохин 0,5 г 1 раз в неделю, швейцарский препарат фансимер (комбинация мефлохина с фансидаром) 1 таблетка в неделю. Перспективен китайский препарат из сладкой полыни - артемизин . Прием медикаментов начинают за несколько дней до прибытия в очаг, продолжают в течение всего пребывания в нем и еще 1 месяц после выезда из очага. По окончании пребывания в очаге лицам, подвергавшимся риску заражения трехдневной малярией, проводится химиопрофилактика примахином по схеме радикального лечения трехдневной малярии.

В настоящее время проводятся исследования по разработке вакцин для создания активного иммунитета против малярии.

Малярия (Febris inermittens) – это группа протозойных трасмиссивных заболеваний человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется лихорадочными пароксизмами, анемией и гепато-спленомегалией. Может давать рецидивы.

Возбудителями малярии являются одноклеточные микроорганизмы, относящиеся к типу Protozoa, классу Sporozoa, отряду Haemosporidea, семейству Plasmodi, poдy Plasinodium. Известно более 60 видов плазмодиев.

Малярию человека вызывают 4 вида возбудителя :

1) Pl. falciparum – возбудитель тропической малярии,

2) Pl. Vivax – возбудитель трехдневной вивакс-малярии,

3) Pl. ovale – возбудитель овале-малярии,

Виды малярийных плазмодиев состоят из отдельных географических разновидностей или штаммов, отличающихся биологическими и иммунологическими свойствами, чувствительностью к лекарственным препаратам. Например, африканские штаммы Pl. falciparum вызывают более тяжелые формы малярии, чем индийские.

В популяции "северных" штаммов Pl. vivax преобладают брадиспорозоиты, заражение которыми приводит к развитию заболевания после длительной инкубации. Среди "южных" штаммов, напротив, превалируют тахиспорозоиты. По этой причине заражение "южными" штаммами вызывает заболевание после короткой инкубации нередко с последующим развитием поздних рецидивов. При заражении штаммами группы "Чессон", характеризующихся очень высокой гетерогенностью по признаку продолжительности экзоэритроцитарного развития, заболевания протекают с частыми и в разное время возникающими рецидивами. Предполагается определенная гетерогенность по продолжительности экзоэритроцитарного развития у Pl. falciparum. Однако вследствие непродолжительности задержки экзоэритроцитарного развития у Pl. falciparum при тропической малярии вторичный латент не наблюдается.

В процессе эритроцитарной шизогонии часть мерозоитов дифференцируется в мужские и женские половые клетки. Продолжительность развития гаметоцитов всех видов возбудителей малярии, кроме Pl. falciparum, лишь на несколько часов превышает время развития бесполых форм. Спустя несколько часов после созревания такие гаметоциты погибают. У Pl. falciparum зрелые гаметоциты появляются в периферической крови примерно через 12 сут с момента проникновения мерозоитов в эритроциты. Некоторые из гаметоцитов могут сохранять жизнеспособность и оставаться заразными для комаров в течение нескольких недель.

Возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции. При числе дней в году с температурой воздуха выше 15°С менее 30 распространение малярии невозможно, если таких дней от 30 до 90, возможность оценивается как низкая, а если их более 150, то возможность распространения очень высокая (при наличии комаров-переносчиков и источника инфекции). Переносят плазмодий различные виды (свыше 50) комаров из рода Anopheles. Заражение человека происходит при укусе его инфицированным комаром, а также при переливании крови больного малярией. Возможно внутриутробное инфицирование плода. Комар заражается от больного человека с периода, когда в крови появляются зрелые гамонты. При трех- и четырехдневной малярии это возможно после второго или третьего приступа, при тропической малярии - после 7-10-го дня болезни.

Патогенез малярии

Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности – "шоковой почке". При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилциклазы возможно также развитие энтерита.

При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС этих органов на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени и селезенке происходит гиперплазия эндотелия, а при длительном течении болезни – разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации этих органов.

Нефротический синдром при четырехдневной малярии является одним из состояний, связанных с отложениями растворимых малярийных иммунных комплексов на базальной мембране клубочков. В биоптате почек у больных с нефротическим синдромом обнаруживают отложения на базальной мембране почечных клубочков иммуноглобулинов в виде грубых гранул, состоящих из IgG, IgM и комплемента.

Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом , амебиазом и некоторыми другими инфекциями.

Симптомы малярии

• Трехдневная малярия

Возбудитель обладает способностью вызывать заболевание после короткой (10-21-й день) и длительной (6-13 мес) инкубации в зависимости от типа спорозоита. Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3-6-14) и даже 3-4 года. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы.

У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы: недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. В большинстве случаев типичным приступам малярии предшествует 2-3-дневное повышение температуры тела до 38-39°С неправильного типа. В дальнейшем приступы малярии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч). При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания во время озноба у больного отмечаются выраженная слабость, резкая головная боль, ломящие боли в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Больные ощущают потрясающий озноб, холод. Лицо бледнеет. Температура тела быстро достигает 38-40°С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту, нарастает тахикардия. Артериальное давление снижается до 105/50-90/40 мм рт. ст., над легкими выслушиваются сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита . Почти у всех больных отмечаются умеренное вздутие живота, жидкий стул. Продолжительность озноба составляет от 20 до 60 мин, жара – от 2 до 4 ч. Затем температура тела снижается и достигает нормальных цифр через 3-4 ч. В этот период повышено потоотделение. Лихорадочные приступы продолжаются от 5 до 8 ч. Межприступный период длится около 40-43 ч. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 4-5 нед. Ранние рецидивы возникают обычно через 6-8 нед после окончания начальной лихорадки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.

Осложнения при трехдневной малярии редки. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком. Сочетания малярии с тяжелыми формами других инфекций или заболеваний могут закончиться летально.

• Тропическая малярия

Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней. Тропическая малярия у неиммунных лиц характеризуется наибольшей тяжестью и нередко приобретает злокачественное течение. Без дачи противомалярийных препаратов летальный исход может наступить в первые дни болезни. У части лиц, впервые заболевших малярией, отмечаются продромальные явления – общее недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, подташнивание, послабление стула, двух-трехдневное повышение температуры тела до 38°С. У большинства неиммунных лиц начало болезни внезапное и характеризуется умеренно выраженным ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3-8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый перемежающийся характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особенности. Строгой периодичности начала приступов лихорадки нет. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением. Лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 ч), периоды апирексии короткие (менее суток).

В периоды озноба и жара кожа сухая. Характерны тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50-80/40 мм рт. ст. Частота дыханий нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глубоком вдохе. К 8-10-му дню болезни она легко пальпируется, край ее плотный, гладкий, болезненный. Часто развивается токсический гепатит, однако функции печени нарушаются незначительно. В сыворотке крови увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина, активность аминотрансфераз возрастает умеренно – только в 2-3 раза. Нарушение функции почек в виде легкого токсического нефрозонефрита наблюдается у 1/4 больных. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10-14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70-90 г/л, а количество эритроцитов – до 2,5-3,5o1012/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастают ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются плазмодии в стадии кольца.

• Четырехдневная малярия

• Овале-малярия

Эндемична для стран Западной Африки. Инкубационный период от 11 до 16 дней. Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличительная особенность - начало приступов в вечерние и ночные часы. Длительность болезни около 2 лет, однако, описаны рецидивы болезни, возникавшие через 3-4 года.

Осложнения малярии

Большую опасность представляют злокачественные формы малярии: церебральная (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгидная форма), тяжелая форма гемоглобинурийной лихорадки.

• Церебральная форма возникает чаще в первые 24-43 ч от начала заболевания, особенно у лиц с дефицитом массы тела. Предвестниками малярийной комы являются сильная головная боль, резкая слабость, апатия или, наоборот, беспокойство, суетливость. В прекоматозном периоде больные малоподвижны, односложно и неохотно отвечают на вопросы, быстро истощаются и снова погружаются в сопорозное состояние.

При осмотре голова больного запрокинута назад. Ноги чаще находятся в положении разгибания, руки полусогнуты в локтевых суставах. У больного выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Эти симптомы при малярийной коме обусловлены не только церебральной гипертензией, но и связаны также с поражением тонических центров в лобной области. Не исключаются кровоизлияния в оболочке головного мозга. У отдельных больных отмечаются явления гиперкинеза от клонических судорог мышц конечностей до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. В начале комы исчезает глоточный рефлекс, позднее – роговичный и зрачковый рефлексы.

При обследовании больного температура тела 38,5-40,5°С. Тоны сердца приглушены, частота пульса соответствует температуре тела, артериальное давление снижено. Дыхание поверхностное, учащенное от 30 до 50 раз в минуту. Печень и селезенка увеличены, плотные. Нарушается функция тазовых органов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В периферической крови у половины больных наблюдается увеличение количества лейкоцитов до 12-16o109/л с ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов.

• При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развиваются резкая слабость, заторможенность, переходящая в прострацию. Кожа бледно-серого цвета, холодная, покрыта потом. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие с синими кругами, взгляд безучастный. Температура тела понижена. Дистальные участки конечностей цианотичны. Пульс чаще 100 уд/мин, малого наполнения. Максимальное артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, чаще 30 раз в минуту. Диурез менее 500 мл в сутки. Иногда бывает диарея.

• Гемоглобинурийная лихорадка чаще возникает после приема хинина или примахина. Массивный внутрисосудистый гемолиз могут вызывать и другие лекарства (делагил, сульфаниламиды). Осложнение возникает внезапно и проявляется потрясающим ознобом, гипертермией (до 40°С и более), ломотой в мышцах, суставах, резкой слабостью, рвотой темной желчью, головной болью, неприятными ощущениями в верхней половине живота и пояснице. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета, что обусловлено содержанием в свежевыпущенной моче оксигемоглобина, а в постоявшей – метгемоглобина. При стоянии моча разделяется на два слоя: верхний слой, имеющий прозрачный темно-красный цвет, и нижний – темно-коричневый, мутный, содержащий детрит. В осадке мочи, как правило, обнаруживаются глыбки аморфного гемоглобина, единичные неизмененные и выщелоченные эритроциты. Сыворотка крови приобретает темно-красный цвет, развивается анемия, снижается показатель гематокрита. Повышается содержание свободного билирубина. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в сторону молодых форм, увеличивается число ретикулоцитов. Наиболее опасным симптомом является острая почечная недостаточность. В крови быстро нарастают показатели креатинина и мочевины. На следующий день кожа и слизистые приобретают желтушную окраску, возможен геморрагический синдром. В нетяжелых случаях гемоглобинурия продолжается 3-7 дней.

Лечение и профилактика малярии

Для лечения малярии используют различные препараты, которые могут предупреждать приступы малярии, быстро купировать симптомы начавшегося приступа или полностью уничтожить возбудителя. Среди них наиболее известны хлорохин, хинин, мефлохин, примахин и хинакрин гидрохлорид, выпускаемый также под названиями атабрин и акрихин. Лицам, планирующим путешествие или длительное проживание в эндемичных по малярии районах, рекомендуется регулярно принимать противомалярийные препараты, например хлорохин.

Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды.

При обнаружении Pl.vivax, Pl.ovale, Pl.malariae назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин и др.). Наиболее распространенный препарат хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме: в 1-е сутки 10 мг/кг основания (первая доза) и 5 мг/кг основания (вторая доза) с интервалом 6 часов, на 2-е и 3-е сутки – по 5 мг/кг. Всего на курс 25 мг/кг основания. Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P./vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В этих случаях лечение следует проводить хинином, мефлохином или фансидаром.

Хинин сульфат назначается в дозе 10 мг/кг с последующим приемом препарата в той же дозе через 8 часов, далее по 10 мг/кг один раз в сутки в течение 7-10 дней. Если прием хинина per os невозможен(например при многократной рвоте), первая доза хинина назначается внутривенно. Если внутривенное введение также невозможно, проводят внутримышечные инъекции хинина с соблюдением мер предосторожности в связи с риском развития абсцессов.

Мефлохин назначается однократно взрослым в дозе 15 мг/кг основания, детям – в меньших дозах. Мефлохин не должен назначаться ранее чем через 12 часов после последней дозы хинина. Таблетки мефлохина рекомендуется запивать большим количеством жидкости. Женщины детородного возраста должны воздерживаться от беременности, используя надежные противозачаточные средства в течение всего времени приема препарата, а также в течение 2 месяцев после приема его последней дозы.

Фансидар (в 1 таблетке содержится 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина) принимают однократно: взрослые – 3 таблетки, дети 8-14 лет – 1-2 таблетки, 4-8 лет – 1 таблетку, от 6 недель до 4 лет – 1/4 таблетки. Фансидар обладает и гамонтотропным эффектом, т.е. воздействует на половые клетки малярийного плазмодия, циркулирующие в крови.

Чтобы полностью вылечить (предупреждение отдаленных рецидивов) от малярии, вызванной Pl.vivax или Pl.ovale, по окончании курса гематоцидных препаратов применяют тканевой шизонтоцид – примахин. Препарат назначают в течение 14 дней в дозе 0.25 мг/кг основания в сутки. Штаммы Pl.vivax, резистентные к примахину, встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях можно рекомендовать принимать примахин в дозе 0.25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. Прием примахина может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза у пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов. Таким больным при необходимости можно назначать альтернативную схему лечения примахином: 0.75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Примахин также обладает гамонтотропным эффектом.

При обнаружении у больного Pl.falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин, фансидар и галофантрин.

Галофантрин назначается 3 раза в день с интервалом 6 ч в дозе 8 мг/кг на прием; курс лечения – одни сутки. При отсутствии мефлохина и галофантрина, наличии противопоказаний к ним или выявленной резистентности назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин назначают сначала в дозе 1.5 мг/кг, через 6 часов 5 мг/кг, далее в течение 7 суток по 1.5 мг/кг в сутки. Доксициклин назначается по 1.5 мг/кг однократно в течение 7 суток. Лечение хинином в таблетках проводится по той же схеме, которая описана выше.

При лечении тропической малярии со «злокачественным течением» (тяжелое течение с развитием осложнений) применяют хинин в виде внутривенных медленных (в течение 4 часов) капельных вливаний. В этих случаях рекомендуется начинать лечение с дозы хинина 20 мг на 1 кг массы тела, в дальнейшем использовать дозу 10 мг/кг. В качестве вводимой жидкости применяют 5% раствор глюкозы. Интервал между внутривенными капельными вливаниями хинина – 8 часов. Суточная доза хинина не должна превышать 30 мг/кг. Такая терапия проводится до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на его пероральное введение. Если у больного развивается острая почечная недостаточность, суточная доза хинина уменьшается до 10 мг/кг, ввиду кумуляции препарата.

Больные со злокачественным течением тропической малярии должны быть экстренно госпитализированы в специализированное отделение, имеющее оборудование для гемодиализа. Лечение осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам.

Острый антропонозный трансмиссивный протозооноз. Возбудители малярии - одноклеточные животные (простейшие), относятся к классу спорозоа, подклассу кокцидиа, семействуплазмодий, роду плазмодиум. У человека известно 4 вида возбудителей малярии :

Плазмодии вивакс (p. vivax) - возбудитель трехдневной малярии;

Плазмодии малярии (p. malariae) - возбудитель четырехдневной малярии;

Плазмодии фальсипарум (p. falciparum) - возбудитель тропической малярии;

Плазмодии овале (p. ovale) - возбудитель особой формы трехдневной малярии.

Последний вид в естественных условиях встречается в Африке, Палестине, Южной Америке, на Филиппинах. В России существование овале не установлено. Человек в естественных условиях может заразиться через комаров возбудителем малярии обезьян.

2. Цикл развития малярийных возбудителей осуществляется со сменой хозяев :

Половое развитие (спорогония) протекает в организме окончательного хозяина - самки комара рода анофелес;

Бесполое развитие (шизогония) - в организме промежуточного хозяина - человека).

3. Спорогония - попавшие в желудок комара с кровью человека мужские и женские половые клетки плазмодиев (микро- и мак-рогаметоциты) превращаются в зрелые микро- и макрогаметы, которые после оплодотворения проходят ряд последовательных этаггов развития (от зиготы до спороцисты) инвазионных форм спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Продолжительность спорогонии определяется видом плазмодиев и температурой окружающего воздуха. При оптимальной температуре воздуха (25 °С) спорогония продолжается 10 дней у плазмодиев вивакс, 12 дней - у фальсипарум и 16 дней -у малярие и овале. При температуре воздуха ниже 15 °С споро-зоиты не развиваются. Дальнейшее развитие спорозоиты получают в организме позвоночного хозяина, в который они проникают при кровососании комара.

- в тканевых клетках - тканевая шизогония;

В эритроцитах - эритроцитарная шизогония.

У некоторых штаммов пл. фальсипарум все стадии шизогонии можно обнаружить в периферической крови у значительной части больных и при относительно легком течении болезни.

Женские гамонты достигают стадии полной зрелости - стадии гаметы в крови человека, мужские гаметы дозревают в организме переносчика. По завершении процесса созревания в желудке комара наблюдается процесс выбрасывания мужским гаме-тоцитом 4-8 мужских гамет, которые после отшнуровывания активно двигаются в содержимом желудка, способны проникать в женскую гамету и ее оплодотворять (половой процесс). При пл. фальсипарум гаметоциты сначала принимают округлую форму и лишь затем образуются микрогаметы.

Оплодотворенные женские гаметы (зиготы) проникают сквозь эпителий средней кишки (желудка) комара и под наружной ее оболочкой образуют ооцисты. Ооцисты растут, в них формируется большое число спорозоитов - одноядерных веретеновид-ных образований (длина 11-15 мкм, ширина 1-1,5 мкм).

Малярия - частая причина смерти от приобретенной во время путешествия инфекции в Великобритании. Малярию не исключают у всех лихорадящих пациентов, возвращающихся из эндемичных для малярии местностей.

Патогенез:

• при всех формах возбудитель попадает в организм на стадии спорозоитов;
• спорозоиты заносятся в гепатоциты - здесь развивается тканевая шизогония, образуются мерозоиты;
• при распаде гепатоцитов мерозоиты развиваются в эритроцитах - возбудитель размножается в эритроцитах, что приводит к разрыву эритроцитов - цикл длится 48 часов, а при тропическом - 72 часа;
• начало приступа говорит о разрыве эритроцитов;
• во время шизогонии образуются гамонты (мужские и женские);
• гамонты.

Эпидемиология малярии

Механизм передачи: трансмиссивный, может быть парентеральный путь передачи - при переливании крови или через инструменты, загрязненные кровью предметы. Может быть заражение во время родов.

Причины малярии

Возбудитель малярии

Plasmodium falciparum - возбудитель самой тяжелой и потенциально фатальной или злокачественной формы малярии.

P. vivax, P. ovale и P. malariae могут вызвать хроническое рецидивирующее заболевание, но не опасны для жизни.

Нет никаких надежных клинических критериев, позволяющих отличить каждый тип инфекции. Морфология различных видов возбудителей при исследовании в мазке крови отличается, но для этого необходима экспертная интерпретация. С целью дифференциации между P. falciparum и P. vivax может быть применен надежный тест обнаружения в крови малярийного антигена. Возможно инфицирование несколькими видами возбудителя. При наличии сомнений в отношении вида возбудителя терапия должна быть направлена против P. falciparum.

Малярийные комары

Принято считать, что малярийные комары большей частью обитают в жарких, влажных странах, а в России для них нет подходящих условий. Однако это мнение ошибочно. На самом деле лишь Крайний Север и часть Восточной Сибири имеют зимой настолько низкие температуры, чтобы препятствовать выживанию комариного семейства.

Малярийный комар имеет свое собственное название - анофелес. Это всего лишь, один род комаров из их многочисленного семейства, но в России их водится 9 разновидностей. Никакие другие комары переносить малярийный плазмодий в человека не способны. На вид отличить анофелеса от прочих собратьев практически невозможно. Его биологические особенности (длинные задние ноги, черные точки на крыльях, особенное расположение тела во время укуса и пр.) знают лишь биологи, да и то специализирующиеся на изучении двукрылых.

Обычный человек не особенно рассматривает комара в подробностях, а старается по возможности быстрее прихлопнуть его.

По счастью, для того чтобы человека заразил малярийный комар, необходимо важнейшее условие: наличие человека, больного малярией, а в России она практически ликвидирована и возможны лишь варианты завозной инфекции. Впрочем, в наше время широкой миграции разных слоев населения исключать такую возможность нельзя. Кроме того, заразного комара можно случайно завезти в незараженную местность. Поэтому локальные вспышки малярии вполне возможны и периодически происходят. Случаи этого заболевания, например, постоянно регистрируются в Астраханской области.

Если анофелес не напьется зараженной малярийным плазмодием крови, он не сможет стать переносчиком малярии, а останется для всех обычным комаром. Его укус столь же безопасен, как и укусы его соплеменников.

Почему при малярии возникает лихорадка?

Лихорадочный озноб при малярии обусловлен патологией в системе теплообмена. Токсины плазмодиев, а главное, их «обломки» являются чужеродным белком, поэтому изменяют специфическую реактивность организма и дестабилизируют работу центра регуляции тепла в организме.

Минимальное количество возбудителя, способное вызвать симптомы развития малярии, называется пирогенным порогом. Этот порог зависит от уровня иммунитета человека и индивидуальных особенностей организма.

В результате температурной реакции ухудшается циркуляция крови, а это состояние ведет к нарушению питания тканей, изменению обмена веществ, а также к застою части крови и развитию в этих областях воспалительного процесса.

Разрушение возбудителем малярии красных кровяных телец ведет к гемолитической анемии. Именно этот процесс вызывает вялость, слабость, одышку, головокружения, склонность к обморокам.

Чужеродный белок ведет к повышению чувствительности тканей (сенсибилизации организма) и развитию аутоиммунной патологии.

Штрихи к портрету малярии

Лишь в конце прошлого века ученые обнаружили, что в печени могут долгое время существовать (персистировать) спящие формы некоторых видов малярийного плазмодия. Они обладают способностью проснуться, выйти в кровь и вызвать рецидив малярии спустя многие месяцы и даже годы. У В мире ежегодно миллионы людей погибают от малярии, в несколько раз больше, чем от СПИДа. За последнее десятилетие малярия, традиционно занимавшая третье место по летальности среди инфекционных болезней, вышла по этому показателю в лидеры.

В связи с усилившимся парниковым эффектом и потеплением климата районы, благоприятные для размножения малярийных комаров, постепенно продвигаются на север. Человеку, переболевшему малярией, нельзя быть донором в течение 3 лет после заболевания. В дальнейшем при сдаче крови необходимо предупреждать врачей о том, что человек перенес малярию. У Малярийные комары привязаны к стоячей воде. Более 8 км они пролететь не в состоянии, поэтому в горах, пустынях и степях их нет.

Симптомы и признаки малярии

Инкубационный период при трехдневном - 7-21 день, при четырехдневном - 14-42 дня, при тропическом - 6-16 дней, при овале - 7-21 день.

Острое начало. Иногда продромальный период: недомогание, ломота, боли в пояснице, ногах, спине.

Приступы лихорадки длятся до 12 часов. Смена озноба - фаза жара - фаза пота с периодичностью 48- 72 часа. В межприступном периоде наблюдается улучшение самочувствия. После трех приступов пальпируются печень, селезенка. Гемолитическая анемия, увеличение билирубина. Слизистые и кожа бледно-желтого цвета. Лихорадка интермитирующего характера. Затем кожа бледно-желтушного окрашивания. При тяжелом состоянии могут быть геморрагии. Во время озноба кожа бледная, холодная, во время жара - сухая, горячая, лицо гиперемированное. При снижении температуры - обильное потоотделение. Возможны одышка, нарушение легочной вентиляции, кровообращения. При пароксизмах: тошнота, рвота, метеоризм, боли в эпигастральной области. После трех приступов развивается гепатоспленомегалия. При тропической форме - диспепсические явления, снижение диуреза. При нефрите - повышение АД, отеки, альбуминурия, может быть ОПН. При тропической форме может быть гемоглобинурийная лихорадка: снижение диуреза, моча черная или красная. При пароксизмах: головная боль, бред, беспокойство, возбуждение, иногда проявление маниакального или депрессивного параноидального состояния. Зрачковый рефлекс угасает, больные на внешнее раздражение не реагируют, глаза закрыты, неподвижны. Могут быть менингеальные симптомы и патологические рефлексы, может быть возбуждение. Возможна кома: заторможенность, глубокий сон.

Высокую лихорадку и озноб сменяет потоотделение. Описана альтернирующая дневная лихорадка, но она редко проявляется.

Головная боль - крайне частый симптом. При сопутствующем нарушении сознания или поведения, а также при судорогах необходимо исключить гипогликемию. Церебральная форма малярии проявляется комой. Кровоизлияние в сетчатку, сонливость и другие неврологические симптомы могут быть ранними проявлениями повреждения мозга при малярии, которое в дальнейшем может прогрессировать.

Абдоминальные симптомы: анорексия, боль, рвота и диарея.

Приступ малярии обычно продолжается 6-10 часов и дольше. В межприступном периоде отмечается сильная слабость. После 3-4 приступов малярийной лихорадки увеличиваются печень и селезенка, иногда развивается миокардиодистрофия, острый транзиторный нефрит и другие патологические изменения органов. В разгар приступов возможны лихорадочный бред, вегетоневрозы и психозы.

Глазные симптомы. Патологические изменения связаны и интоксикацией и развившейся анемией (повреждаются стенки сосудов и формируются множественные тромбозы мельчайших сосудов). Это проявляется уже при первом приступе лихорадки точечными и более обширными кровоизлияниями на фоне гиперемированной конъюнктивы. У больных с трехдневной малярией происходит активирование герпесвирусной инфекции, что проявляется возникновением древовидного кератита. На глазном дне выявляется спазм ретинальных сосудов с нарушением в них микроциркуляции крови и явления эндартериита, ишемия сетчатки с преретинальными и ретинальными кровоизлияниями. Эти изменения обнаруживаются в центральных отделах глазного дна.

При тяжелом течении малярии с коматозным состоянием в патологический процесс вовлекаются зрительные нервы в виде двустороннего оптического неврита.

При хроническом течении малярии развиваются паралич аккомодации, блефариты, пигментация и ксероз конъюнктивы, пигментация роговицы и кератиты, иридоциклит, хориоидит, альтернирующее косоглазие.

Диагностика на основании:

• паспортных данных (место жительства, профессия);
• жалоб - лихорадка, ее характеристика, периодичность приступов, последовательность появления клинических признаков;
• анамнеза заболевания, жизни - начало острое, перенесенные заболевания;
• эпидемического анамнеза - пребывание в районах с тропическим и субтропическим климатом, переливание крови;
• клинических данных;
• OAK - анемия, лейкопения, нейтропения, коагулограмма, гемоглобин;
• микроскопии;
• ОАМ - протеинурия, цилиндрурия, альбуминурия;
• серологических исследований: РНИФ, иммуноферментный анализ (ИФА), применяется при обследовании доноров;
• исследований кислотно-основного состояния;
• биохимических показателей.

Дифференциальная диагностика - с брюшным тифом, ОРВИ, пневмонией, Ку-лихорадкой, возвратным тифом, пиелитом, пиелонефритом, околопочечным абсцессом, холециститом, холангитом, желчекаменной болезнью, сепсисом, гемолитической желтухой, лейкозами, гриппом, ОКИ, вирусными гепатитами, пневмонией, бруцеллезом, арбовирусными заболеваниями.

Малярия: лабораторно-инструментальные методы исследования

Общий анализ крови. Анемия, неиммунный гемолиз, лейкопения и тромбоцитопения позволяют предположить P. falciparum.

Глюкоза. Гипогликемию можно наблюдать при инфицировании P. falciparum или внутривенном введении хинина, особенно во время беременности
Мочевина, креатинин, функциональные пробы печени Острая почечная недостаточность и гемоглобинурия могут наблюдаться при тяжелом течении малярии, вызванной P. falciparum.

Бактериологическое исследование крови. Малярии могут сопутствовать другие инфекции, такие как грамотрицательный сепсис.

Компьютерная томография головного мозга и люмбальная пункция. Проведение данных исследований может потребоваться пои подозрении на церебральную форму малярии/

Газы артериальной крови. Метаболический ацидоз указывает на тяжелую малярию.

Малярия у детей

Всех заболевших малярией детей можно разделить на две большие группы: тех, кто заболел впервые, и тех, у которых малярия возникла повторно. В первую группу входят, как правило, малыши, во второй группе - дети старше 10 лет. В первой группе малярия протекает гораздо тяжелее, тогда как вторая группа хоть слегка, но защищена пусть и слабым, но иммунитетом.

В целом у детей малярия протекает гораздо серьезнее, агрессивнее, чем у взрослых. Основные симптомы - приступы лихорадки - наблюдаются такие же: при 3-дневной малярии - каждые двое суток по 5-6 часов кряду, при 4-дневной - каждые 3 суток по 12 и более часов. Также характерны головная боль, высокая температура, возбуждение, боли в суставах и мышцах, жажда и, конечно, приступы сильного озноба, от которого не спасают ни грелки, ни теплая постель. Приступ заканчивается обильным потоотделением, слабостью и сонливостью. Между приступами температура держится на нормальных показателях, общее состояние удовлетворительное.

Клиническое появление симптомов наблюдается на 8- 15-й день после заражения, но может появиться и спустя несколько месяцев. Маленькие дети, не умеющие объяснить, что с ними происходит, становятся плаксивыми, раздражительными, у них падает аппетит, нарушается сон, конечности холодеют, кожа бледнеет. Снижение температуры сопровождается некоторым потением головы и шеи. В начальном периоде температура у малышей в одних случаях может быть около нормы, в других резко стартует повышением до 40 "С. У грудничков приступов озноба практически не бывает, вместо них наблюдаются судороги.

С развитием болезни ребенок слабеет и худеет вследствие развития анемии, вызванной разрушением эритроцитов. Причем изменение формулы крови происходит очень быстро.

Малярия у беременных

Беременным очень нежелательно болеть этим недугом, поскольку это чревато потерей ребенка.

Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыши и мертворожденные дети) при малярии возникает в 3 раза чаще, чем обычно. Объясняется это тем, что малярийный плазмодий способен преодолевать плацентарный барьер. Ребенок внутриутробно погибает от интоксикации, гипогликемии, анемии.

Если заражение матери происходит на позднем сроке, младенец может родиться живым, но все же больным и с низким весом. У них обнаруживаются желтуха, лихорадка, эпилептические припадки, потому что в организме ребенка происходят те же неблагоприятные изменения (разрушение эритроцитов), что и у взрослого человека.

При раннем сроке беременности и тяжелом течении малярии врачи нередко рекомендуют прерывание беременности, поскольку чем в более раннем периоде произошло заражение, тем хуже для плода. В целом исход болезни для плода зависит не только от сроков заражения, но и состояния здоровья матери и времени начатого лечения.

Особенностью этого недуга у беременных является его тяжелое атипичное течение вследствие анемии и повышенный риск возникновения злокачественных форм, чреватых серьезными осложнениями на печень и появлением малярийной комы. Поэтому беременным не следует путешествовать по регионам, где можно попасть под укус малярийного комара. А если такой поездки не избежать, необходимо пройти курс профилактического лечения.

При стандартном протекании болезни беременных лечат по схожей схеме, что и обычных пациентов, так как большинство препаратов, применяемых при малярии, считаются достаточно безопасными. Во всяком случае среди врачей превалирует мнение, что лечебные результаты более существенны, чем возможное отрицательное медикаментозное влияние. Сколько бы ни велось дискуссий по этому поводу, все же риск развития внутриутробной малярии у ребенка превышает уровень опасности воздействия противомалярийных препаратов.

Лечение малярии

При резистентности P. vivax к хлорохину используют мефлохин или хинин.

Для лечения хлорохинустойчивых случаев также применяют хинин.

При олигоанурии, азотемии и гиперкалиемии назначают ультрафильтрацию плазмы или гемодиализ.

Хигнин внутрь, по 600 мг каждые 8 ч, при появлении признаков передозировки хинина (тошнота, шум в ушах, глухота) интервал увеличивают до 12 ч. В течение 5-7 дней до нормализации температуры тела и при отрицательных результатах исследования крови на присутствие возбудителя назначают однократно 3 таблетки фансидара (пириметамин и сульфадоксин) или при устойчивости возбудителя к фансидару (особенно часто наблюдаемой в Восточной Африке) или аллергии на фансидар назначают доксициклин.

Осложненная или тяжелая форма малярии, вызванная P. falciparum, у взрослых

Мефлохин также может быть эффективен, но к нему чаще возникает устойчивость, поэтому рекомендуют проконсультироваться со специалистом по малярии относительно выбора препарата, в том числе в зависимости от той страны, в которой пациент заразился малярией.

Противомалярийный иммунитет

Несмотря на высокую заразность малярийной инфекции, далеко не все люди заболевают этим недугом, так как некоторые имеют врожденный иммунитет. У других развивается приобретенный активный или пассивный иммунитет.

Активный иммунитет возникает после перенесенного заболевания. Он связан с перестройкой организма, выработкой специфических антител, повышением уровня иммуноглобулина. Однако этот иммунитет развивается медленно, лишь через несколько месяцев повторяющихся приступов, к тому же является нестойким и недолговременным. Пассивный иммунитет получают новорожденные от матери, обладающей противомалярийным иммунитетом, но он действует всего около трех месяцев.

Патогенез геморрагического генерализованного капилляротоксикоза обусловлен облитерацией (закупоркой) сосудов, нарушением питания нервных клеток и тканей мозга с последующим некрозом мозгового вещества и отеком мозговых оболочек.

Помимо собственно энцефалита могут проявиться и другие нарушения в нервной системе, вызывающие невралгию, неврит, радикулит, полирадикулоиеврит, серозный менингит и др.

При малярийном энцефалите наблюдаются общемозговые расстройства в виде нарушения речи и координации движений, головокружений, головной боли, тошноты, рвоты и т. п., вплоть до бреда и припадков, похожих на эпилептические. Психические расстройства могут привести к инвалидности. Правда, малярийные психозы практически не возникают при первичной малярии, они характерны для повторных приступов.

Малярийный энцефалит лечат в отделениях реанимации клиник, где применяются дезинтоксикация, гормонотерапия, нейропротекторы и другие препараты.

При успешном лечении первичного заболевания практически благополучно исчезают и признаки энцефалита.

Специфические и неспецифические методы защиты

Если предстоит поездка в эпидемически неблагополучный по малярии регион, следует принять профилактические меры, то есть противомалярийные препараты, а затем избегать укусов комаров, применяя средства защиты от кровососущих.

Если поездка не займет больше месяца, за несколько дней до отъезда и в течение всего путешествия надо пить ежедневно по 1 таблетке доксициклина. Если предстоит в неблагоприятном месте прожить больше, лучше запастись лариамом. Этот препарат надо начинать принимать за неделю до отъезда и далее в течение всего периода по 1 таблетке в неделю.

Как спасаться от укусов комаров, знают большинство людей. Прежде всего применяются репелленты: спреи, мази, лосьоны, причем наносить их надо не только на кожу, но и на одежду, обувь, рюкзаки, сумки и т. д.

Внутри помещений бороться с насекомыми помогают фумигаторы и противомоскитные сетки на окна.

Если предстоит ночевать на открытом воздухе, необходимо использовать противомоскитные сетки, которые накидываются на кровать или над спальным мешком.

Профилактика малярии

Если избавиться от комаров бывает весьма затруднительно, то в эпидемически неблагоприятных районах населению рекомендуется защищать себя от кровососущих индивидуально: носить соответствующую одежду, использовать отпугивающие кремы и спреи, лицо закрывать противомоскитной сеткой.

От развития плазмодия внутри организма можно уберечься путем превентивных профилактических мер. Есть специальные препараты, которые применяют, если предстоит поездка в опасные по отношению развития малярии районы. Курс их приема начинают за 2 недели до и через месяц после эпидемически неблагополучного места.

Обычно для профилактики используют те же средства, что и для лечения, однако применяются другие, меньшие дозы и другая схема их приема. В дальнейшем врачи учитывают тот факт, что если какой-то препарат применялся для профилактики и не дал эффекта (то есть человек все равно заболел), то этот медикамент уже бесполезно затем назначать в качестве лекарственного средства. Комбинации с артемизинином и хинин для профилактики не используются.

Вакцины для предотвращения заражения малярией пока нет, хотя постоянно ведутся активные работы по ее созданию, и уже есть некоторые промежуточные обнадеживающие результаты.