Переломы пилона большеберцовой кости. Современные проблемы науки и образования Общие принципы лечения

Введение: Перелом пилона - внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Слово "pilon" (пилон) в переводе с французского языка означает пестик, инструмент, используемый для дробления. В ортопедическую литературу этот термин ввел E.Destot в 1911 г. (цит. по: Gardner M.J. et al., 2008). Наравне с термином "пилон" часто используется термин "плафон" (от франц. plafond - свод, купол), предложенный J.G.Bonin (1950). Переломы пилона составляют от 7 % до 10 % "Handbook of fractures" (2010) от переломов большеберцовой кости и около 1 % от всех переломов нижних конечностей A.Sands et al. (1998), M.B.Nierengarten et al. (2001). По механизму травмы в основном необходимо отметить непрямое воздействие. Наиболее частыми причинами указанной травмы являются падения с высоты 44 %, дорожно-транспортные происшествия 27 % (В.А.Соколова 2006), занятия спортом, падение на улице в гололед. Очень редки переломы пилона, возникающие вследствие длительного сдавления (Patillo D. et al., 2010). Данный вид повреждения всегда требует хирургического вмешательства.

Цель исследования: провести анализ результатов лечения больных с переломом пилона.

Материалы и методы: Основу исследования составили 24 клинических наблюдения за пострадавшими с переломами пилона. Все пациенты проходили лечение в травматологическом отделении ГУЗ Саратовская городская клиническая больница №9 г. Саратов в период с 2010 по 2014 гг. Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение под спинномозговой анестезией. В большинстве случаев (22 наблюдения) был применён комбинированный остеосинтез: первым этапом вмешательства - наложение спице-стержневого аппарата внешней фиксации (АВФ), закрытая репозиция в нём и последующий остеосинтез фрагметов большеберцовой кости винтами. По 1 наблюдению - остеосинтез АВФ и накостный остеосинтез пластиной и винтами.

Результаты: Анализ пациентов по полу и возрасту позволил заключить следующее. Из 24 наблюдаемых мужчин и женщин было 16 человек (66.6%) и 8 человек (33,3%) соответственно, при этом преобладали из мужчин возрастные категории с 41 до 50 лет. (16,6% n=24)Из 8 женщин преобладает возрастная категория 51-60 лет.(16,6% n =24) Всех пациентов оперировали на 1-3 сутки с момента получения травмы и выписывали на амбулаторное лечение после снятия швов. Следующим этапом лечения через 4 - 6 недель выполняли демонтаж АВФ и назначали физиолечение, направленное на восстановление амплитуды движений в голеностопном суставе без нагружения конечности. Нагрузку разрешали через 3 месяца с момента операции.

У всех пациентов отмечали клинические проявления деформирующего остеоартроза травмированного голеностопного сустава 1-2 степени.

Переломы пилона – это особый тип переломов суставной поверхности большеберцовой кости участвующей в образовании голеностопного сустава.

При данном типе повреждений нередко одновременно ломается и другая кость голени – малоберцовая. Переломы пилона обычно становятся результатом высокоэнергетической травмы, например, ДТП или падения с высоты.

Пилон – слово французского происхождения. В французском языке оно означает «пестик» или «толокушку», с помощью которых в ступке дробят и растирают те или иные вещества. Многие переломы пилона характеризуются значительным «раздроблением» кости, связанным с сильным ударом со стороны суставной поверхности в момент травмы.

В большинстве случаев для восстановления нормальной анатомии голеностопного сустава при переломах пилона показано оперативное лечение. Ввиду высокоэнергетического характера травмы, которая привела к перелому пилона, у пациента кроме этого перелома могут быть и другие повреждения, которые также требуют соответствующего лечения.

Голень образована двумя костями:

• Большеберцовая кость
• Малоберцовая кость

Таранная кость – это небольшая кость стопы, служащая своего рода осью вращения между большеберцовой и малоберцовой костями. Вместе эти три кости – большеберцовая, малоберцовая и таранная – образуют голеностопный сустав.

Нормальная анатомия стопы

Характер переломов пилона достаточно многообразен. Большеберцовая кость может ломаться только в одном месте или раскалываться на несколько фрагментов.

Тяжесть повреждения зависит от нескольких факторов, включающих:

• Число сломанных костей
• Количество и размеры костных фрагментов
• Степень смещения каждого из фрагментов – в некоторых случаях костные фрагменты сохраняют практически правильное положение, тогда как в более тяжелых случаях они расходятся друг от друга на значительное расстояние или наоборот, перекрывают друг друга.
• Степень повреждения окружающих мягких тканей – мышц, сухожилий и кожи

Если какой-либо костный фрагмент прокалывает покрывающую его кожу или в области перелома имеется рана, сообщающаяся с зоной перелома, такой перелом называется «открытым». Подобные переломы считаются наиболее серьезными, поскольку открытая рана является входными воротами для инфицирования как мягких тканей, так и костей. Для предотвращения развития инфекционных осложнений в таких случаях показано неотложное хирургическое вмешательство.

При переломах пилона нередко наблюдается повреждение обеих костей голени. На представленной рентгенограмме видны переломы обеих костей голени со значительным смещением костных фрагментов.

Переломы пилона наиболее часто возникают вследствие высокоэнергетической травмы – автомобильной или мотоциклетной аварии, падении с высоты или на горных лыжах.

С тех пор, как автомобили стали оборудоваться подушками безопасности, мы наблюдаем увеличение числа переломов пилона, полученных в автомобильных авариях. Связано это с тем, что подушки безопасности позволяют сохранить человеку жизнь, однако они не защищают ноги пострадавшего, поэтому многие вышившие в результате автомобильной аварии поступают в клиники с переломами пилона и другими травмами нижних конечностей.

Немедленная стабилизация состояния

Пациенты с переломами, являющимися следствием высокоэнергетической травмы, практически всегда попадают или доставляются в травматологические центры или отделения неотложной помощи, где ввиду тяжести полученных повреждений они нуждаются в немедленном оказании медицинской помощи.

Переломам, полученным вследствие высокоэнергетической травмы, могут сопутствовать повреждения головы, груди, брюшной полости и конечностей. Массивная кровопотеря может вести к развитию такого состояния, как травматический шок, — жизнеугрожающее нарушение функций организма, сопровождающееся нарушением работы большинство внутренних органов.

Физикальное обследование

Выслушав ваши жалобы и выяснив анамнез травмы и другие важные детали, касающиеся состояния вашего здоровья, врач приступит к тщательному клиническому обследованию:

• Врач осмотрит ваши нижние конечности и стопы на предмет следов получения травмы, тщательно пропальпирует их на предмет выявления участков локальной болезненности
• Оценит характер движений и чувствительности в стопе. К некоторых случаях одновременно с переломами могут наблюдаться и повреждения нервных стволов.
• Врач проверит пульсацию основных артерий стопы с тем, чтобы убедиться, что кровоснабжение стопы и голеностопного сустава не пострадало
• Осмотрит стопу и голеностопный сустав на предмет отека. Выраженность отека определяет время, когда может быть выполнена операция

• Обследует другие участки тела на предмет сопутствующих повреждений. Если вы испытываете дискомфортные или болевые ощущения где-либо еще, обязательно сообщите доктору об этом

Дополнительные методы исследования

Информация, полученная в ходе дополнительных методов исследования, помогает доктору решить, показана вам операция или нет, и используется непосредственно для планирования предстоящей операции.

Рентгенография. Рентгенография обеспечивает возможность получения статических изображений плотных анатомических образований, например, костей. Для оценки характера перелома пилона обычно выполняется рентгенография голени, голеностопного сустава и стопы. Она позволяет диагностировать перелом и оценить выраженность смещения костных фрагментов.

Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография обеспечивает нас ценной информацией о тяжести перелома и позволяет более четко визуализировать все костные фрагменты. КТ также помогает выбрать наиболее оптимальную тактику лечения. КТ может быть назначена сразу при поступлении пациента или отложена на более поздний срок – после наложения наружного фиксатора.

Для полноценной оценки характера перелома врач может назначить рентгенографию КТ с трехмерной реконструкцией.

Многие переломы пилона требуют хирургического лечения, однако некоторые из них можно лечить и консервативно. Решение о том, показана вам операция или нет, зависит от того, насколько велико смещение костных фрагментов.

Также оно может быть рекомендовано маломобильным пациентам и пациентам с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Примерами могут быть пациенты с тяжелым остеопорозом, заболеваниями сердца и другой сопутствующей патологией, при которой операция может выполняться лишь по жизненным показаниям.

Консервативное лечение включает:

Иммобилизацию. В большинстве случаев врач наложит жесткую шину, которая позволит зафиксировать ваш голеностопный сустава. После купирования отека шина будет заменена на жесткий сапожок. Фиксирующая жесткая повязки из гипса или полимерных материалов должна полностью соответствовать форме вашего голеностопного сустава, поэтому по мере купирования отека необходимо производить смену повязки.

Наблюдение. Ваш лечащий врач будет тщательно следить за процессом заживления перелома. В этот период с тем, чтобы убедиться в сохранении стабильности голеностопного сустава, вам будут назначаться повторные рентгенологические исследования.

Реабилитация. В течение ближайших 12 недель после травмы вам скорее всего будет запрещено опираться на травмированную ногу. В этот период доктор может порекомендовать вам пользоваться костылями или ходунками. По истечении 6 недель несъемная фиксирующая повязка может быть переведена в съемную, которая позволит заниматься упражнениями и защитит пока еще не полностью восстановившийся голеностопный сустав.

При нестабильных переломах, сопровождающихся смещением костных фрагментов, чаще всего рекомендуется оперативное лечение

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

В ходе этой операции смещенные костные фрагменты возвращаются на место (выполняется их репозиция) и фиксируются в этом положении винтами и металлическими пластинами со стороны наружной поверхности костей

Время операции

При наличии выраженного отека и эпидермальных пузырей на коже в области перелома операция откладывается до купирования этих явлений. Слишком ранее оперативное вмешательство в этих условиях увеличивает риск развития инфекционных осложнений и проблем с заживлением послеоперационной раны. Операция может быть отложена на 2 недели и более в зависимости от того, насколько быстро будет купирован отек.

До момента операции голеностопный сустав может быть зафиксирован жесткой повязкой либо вам может быть рекомендована менее инвазивная операция (фиксация голеностопа аппаратом внешней фиксации), которая позволит временно стабилизировать голеностопный сустав до того момента, как будет возможна окончательная его стабилизация.

Наружная фиксация

Наружная фиксация с использованием чрескостных аппаратов применяется для временной стабилизации перелома до того момента, когда станет возможной окончательная его стабилизация.

Операция заключается во введении в кости через небольшие разрезы кожи металлических стержней. Эти стержни остаются над поверхностью кожи и фиксируются друг с другом карбоновыми балками. Наружный фиксатор работает как рамка, удерживающая кости в благоприятном положении до тех пор, пока не будет выполненная окончательная их стабилизация. Наружный фиксатор также позволяет восстановить нормальную длину конечности.

Наружный фиксатор может использоваться для стабилизации голеностопного сустава на тот период, когда проведение открытого вмешательства небезопасно.

Если наряду с переломом пилона у вас имеет место перелом малоберцовой кости, доктор может сначала фиксировать ее, восстановив тем самым форму голеностопного сустава, а затем наложить наружный фиксатор для временной стабилизации перелома пилона. По мере купирования отека и заживления эпидермальных пузырей следующим этапом будет выполнена репозиция и фиксация пластинами и винтами перелома большеберцовой кости.

При значительном повреждении костей и кожных покровов в области перелома протяженные хирургические доступы для установки пластин и винтов могут еще более усугубить состояние мягких тканей в области перелома. Это может привести к развитию инфекционных осложнений. В таких случаях наружная фиксация может использоваться как окончательный метод стабилизации костных фрагментов либо он может дополняться фиксацией отдельных костных фрагментов винтами.

При удовлетворительном состоянии кожи и окружающих перелом мягких тканей для фиксации костных фрагментов могут быть использованы пластины и винты.

Ранняя реабилитация

Движения в голеностопном суставе вам будет рекомендовано начинать скорее всего уже через 2-6 недель после операции. Эти сроки определит ваш лечащий врач исходя из характера перелома и выбранного метода лечения. Если использован ортез или брэйс, движения в голеностопном суставе будут невозможны до тех пор, пока он не будет снят.

Поскольку голень и голеностопный сустав в течение некоторого времени будут обездвижены, у вас будет сохраняться повышенный риск развития венозного тромбоза. Для его профилактики на период ожидания операции и в раннем послеоперационном периоде врач назначит вам антикоагулянты – препараты, снижающие свертываемость крови.

Нагрузка

Большинству пациентов не разрешается опираться на оперированную ногу в течение 2-3 месяцев после операции. В этот период врач может порекомендовать вам использовать костыли, трость или ходунки.

Физиотерапия

После того, как вам будут разрешены движения в голеностопном суставе, постоянная иммобилизация может быть заменена на съемную, и вы сможете приступить к занятиям лечебной физкультурой. Вам будут рекомендованы специальные упражнения, направленные на восстановление нормального объема движений в голеностопном суставе. Примерно через 6 недель после операции наряду с ними будут рекомендованы упражнения, способствующие укреплению окружающих сустав мышц.

По мере того, как вы начнете одевать обычную обувь, вы постепенно откажетесь от использования наружных фиксирующих устройств. Через 4 месяца после операции у большинства пациентов отпадает необходимость в использовании вспомогательных средств опоры.

Поскольку полное восстановление функции голеностопного сустава может занимать до 2 лет, вам необходимо продолжать занятия лечебной физкультурой даже по окончании основного курса реабилитации.

Инфекция

Откладывание операции на более поздний срок позволяет нам снизить риск развития инфекционных осложнений и проблем с заживлением послеоперационной раны. У пациентов с переломами пилона этот риск удается снизить до 10% и менее.

Поверхностные раневые инфекции хорошо поддаются лечению антибиотиками и перевязками. Более тяжелые инфекционные осложнения могут потребовать внутривенной антибактериальной терапии на протяжении нескольких недель. В некоторых случаях для лечения инфекционных осложнений может быть показана операция. В очень редких случаях, когда с инфекцией справиться не удается, может потребоваться ампутация конечности.

Контрактура сустава

Контрактура голеностопного сустава является очень частым осложнением переломов пилона, особенно при неправильном лечении. В большинстве случаев ваш голеностопный сустав, к сожалению, уже никогда не станет таким, каким он был до травмы. У вас в той или иной мере будут ограничены движения в суставе, могут быть затруднения при подъеме или спуске по лестнице.

Посттравматический остеоартроз

Посттравматический остеоартроз – это вариант дегенеративного поражения сустава, развивающийся вследствие травмы и в результате неудовлетворительного лечения. Даже при нормальном сращении костей хрящ, покрывающий суставные поверхности костей, в полной мере не восстанавливается, что со временем приводит к развитию болевого синдрома и ограничению движений в суставе.

В той или иной мере выраженный посттравматический остеоартроз развивается примерно у половины всех пациентов с переломами пилона. Риск его развития определяется различными факторами: характером перелом, степенью смещения костных фрагментов, открытый или закрытый это перелом и т.д.

Некоторым пациентам с посттравматическим остеоартрозом может быть показано оперативное лечение. Однако у многих пациентов болевой синдром будет выражен в минимальной степени и операция им будет не нужна. План лечения посттравматического остеоартроза голеностопного сустава строится индивидуально с учетом имеющихся у конкретного пациента симптомов и жалоб.

Проблемы сращения костей

При нарушении процессов сращения костей вам может потребоваться дополнительное вмешательство. Оно заключается в проведении костной пластики зоны перелома, способствующей активизации процессов сращения. В качестве костного пластического материала используются собственная костная ткань пациента (аутотрансплантат) или донорская кость (аллотрансплантат). Иногда одновременно меняется и вариант внутренней фиксации перелома.

Другие осложнения

Другие осложнения переломов пилона включают:

• Болевые и дискомфортные ощущения в области стояния металлоконструкций – пациенты, испытывающие подобные ощущения, могут настаивать на удалении металлоконструкций после того, как наступит сращения перелома
• Проблемы с заживлением послеоперационной раны
• Повреждения кровеносных сосудов и нервов – могут происходить как в момент травмы, так и во время операции

Сроки, когда вы сможете вернуться к полноценной повседневной активности, определяются несколькими факторами:

• Тяжесть повреждения
• Уровень вашей физической активности
• Наличие других сопутствующих повреждений и заболеваний

Многие пациенты после переломов пилона возвращаются к своему прежнему уровню физической активности. Однако, если ваша работа связана с тяжелым физическим трудом или если вы занимаетесь высокоинтенсивными видами спорта, к прежним уровням физической активности вы можете уже не вернуться. С тем, чтобы добиться максимально возможного в вашем случае результата, ваш лечащий врач и/или физиотерапевт порекомендует вам очень постепенно увеличивать интенсивность физических нагрузок или тренировок.

Если вы занимаетесь высокоинтенсивными видами спорта, вернуться к тренировкам вы сможете только через 6 месяцев после травмы или операции. Если ваша работа связана с тяжелым физическим трудом, вам понадобиться 4-6 месяцев реабилитации прежде, чем вы вновь сможете полноценно выполнять такую работу.

В течение нескольких месяцев после травмы у вас может сохраняться хромота, связанная с ограничением подвижности голеностопного сустава, дискомфортными ощущениями и недостаточной силой мышц. Эта симптоматика постепенно регрессирует в течение 2 лет после травмы.

Пациент М. поступил в клинику с жалобами на резкие боли в области голеностопного сустава и невозможность опоры на ногу после падения с высоты 2 метров. Доставлен в больницу сослуживцами.

При осмотре в приемном отделении, у пациента определяется значительный отек, деформация в области голеностопного сустава и нижней трети голени. На рентгенограммах — оскольчатый перелом малоберцовой кости, дистального метаэпифиза большеберцовой кости (пилона) со смещением отломков.

После дообследования пациент направлен в операционную где пациенту была выполнена временная фиксация перелома.

Временная фиксация, обычно в АВФ требуется для того, чтобы создать благоприятные условия для разрешения, уменьшения отека. Через 8 суток отек уменьшился и пациенту был произведен остеосинтез перелома пилона пластинами и винтами.

После операции осложнений не было. Очень важно, чтобы после операции нога находилась в возвышенном положении, на специальной шине. Воспалений послеоперационной раны не было. Швы были сняты через 14 дней. Пациент был активизирован на костылях. Во время нахождения в клинике активно занимался лечебной физкультурой, проводилось физиолечение.

Пациентка Р. 43 лет была доставлена в клинику с места дорожно-транспортного происшествия. При обследовании диагностирован многооскольчатый перелом малоберцовой кости, раздробленный перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости с импрессией суставной площадки (перелом пилона).

Уже при поступлении у пациентки отмечался выраженный отек, значительное количество эпидермальных пузырей (фликтен). В неотложном порядке пострадавшей выполнен внешней остеосинтез берцовых костей аппаратом внешней фиксации (АВФ).

С АВФ пациентка свободно передвигалась по отделению, не была ограничена в движениях. Через 10 дней отметилось уменьшение отека мягких тканей голени и заживление образовавшихся ран после фликтен. На 11 день пациентке произведен остеосинтез костей голени, перелома пилона пластинами и винтами. Послеоперационный период прошел гладко.

Через 5 месяцев пациентка вернулась на прежнюю работу с полным восстановлением функции сустава. в течении 12 месяцев перелом сросся. однако имеются небольшие признаки артроза голеностопного сустава. По поводу артроза пациентки назначена терапия хондропротекторами, инъекции препаратов гиалуроновой кислоты.

Пациент И.39 лет, электрик, травму получил при падении с лестницы с высоты 1 м. Падения произошло на выпрямленные ноги. Из-за этого произошло раскалывание суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом пилона) и смещение отломков.

При первичном осмотре в клинике выявлена значительная деформация голени и голеностопа. В области стопы на значительной площади определялись подкожные кровоизиляния (синяки). Сразу же при поступлении пациенту была выполнена временная фиксация перелома в аппарате внешней фиксации (АВФ). Временная фиксация голеностопного сустава используется на время подготовки пациента к окончательному остеосинтезу пластинами и винтами. В зависимости от степени повреждения мягких тканей и выраженность отека время подготовка к окончательной операции может составлять от 7 до 12 дней.

У пациента И. снятие АВФ и окончательная операция по фиксации перелома пилона была произведена через 10 дней после травмы. К этому времени практически сошел отек.

Для операции по остеосинтезу перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелома пилона) и малоберцовой кости были использованы специальные пластины, которые имеющие изгибы по форме костей голени. В связи с образовавшимся дефектом в области перелома пилона была выполнена костная пластика. Костная пластика облегчает удержание в правильном положении фрагментов суставной поверхности большеберцовой кости после операции.

После операции на 14 дней до снятия швов, голеностоп фиксируется мягкой ортезной повязкой.

На следующий день после операции пациенту назначен курс лечебной физкультуры и физиотерапии, цель которого уменьшить отек и предотвратить развитие тугоподвижности в голеностопе. Пациента вертикализировали на костылях. Через 10 недель была разрешена небольшая осевая нагрузка на оперированную ногу. Через 14 недель, после появления рентгенологических признаков консолидации перелома, было разрешено передвижение с полной нагрузкой на ногу.

Пациент Л. 53 года, мотоциклетная травма. Пациент доставлен в реанимационное отделение клиники, так как кроме перелома костей голени имела место черепно-мозговая травма (ушиб мозга). На голени и в области голеностопа у пациента определялись множественные ссадины и поверхностные раны. Выполнена всесторонняя диагностика.

В нашей клинике всем пациентам с переломами в области суставов выполняется компьютерная томография. КТ — помогает провести полноценную диагностику повреждений и качественно спланировать операцию.

После устранения жизнеугрожающих состояний, в условиях реанимации, голеностопный сустав был фиксирован аппаратом внешней фиксации.

По заживлению ран и ссадин, купированию отека, на 12 сутки был выполнен остеосинтез малоберцовой и большеберцовой кости пластинами и винтами. На рентгенограммах положение отломков в области голеностопного сустава удовлетворительное.

В послеоперационном периоде пациентам с внутрисуставными переломами костей голени были назначены:

• антикоагулянты для профилактики развития тромбозов
• НПВС для уменьшения боли и воспаления в области операции
• препараты кальция для улучшения сращения перелома
• хондропротекторы для уменьшения риска развития посттравматического артроза голеностопного сустава

Пациентка К. 32 года, упала в гололед на лестнице магазина. Доставлена в нашу клинику. У пациентки диагностирован открытый оскольчатый внутрисуставной перелом в нижней трети большеберцовой и малоберцовой кости. Экстренно была проведена операция. Рана хоть и не была больших размеров, но имело место ее обильное загрязнение.

В связи с этим после фиксации конечности в аппарате внешней фиксации и хирургической обработки на рану была наложена VAC система. VAC система состоит из специальной губки помещенной в рану, пленки которая изолирует рану от внешней среды и специальный насос создающий отрицательное давление или вакуум внутри раны.

Внутренняя фиксация (остеосинтез) перелома пилона был выполнен после купирования воспаления, заживления раны, уменьшения травматического отека. Костные отломки берцовых костей зафиксировали пластинами и винтами.

После операции пациент чувствовал себя хорошо, болевой синдром был не выражен. Раны зажили первичным натяжением.

Через 4 месяца после травмы больной был осмотрен в клинике. Отмечено полное восстановление функции голеностопного сустава, признаков атрофии мышц на оперированной конечности не выявлено.

Перелом пилона – это нарушение целостности дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Зачастую данный вид перелома является составляющей политравмы. Каждый пятый перелом по статистике ЦКБ РАН – открытый. Данный вид повреждения скелетной кости вызван воздействием значительной травмирующей силы. Механизм перелома – тело таранной кости бьется о пилон, раздробляя его на фрагменты.

Возможные причины перелома

• Падение с высоты
• Автомобильные аварии
• Другие факторы, приводящие к политравмам.

Симптомы перелома пилона

• Сильная боль
• Значительная отечность
• Визуально различимый вывих голеностопа
• Возникновение на кожных покровах кровавых волдырей

Диагностика

• Уточнение обстоятельств, которые привели к травмирующему действию
• Осмотр, проверка пульса и чувствительности в поврежденном отделе
• Ядерно-резонансная томография
• При необходимости может быть проведена консультация узкого специалиста – нейрохирурга, ангиохирурга

Лечение

pankratev_a Lugansk

4 5 0 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей

Рис. 10-10. Перемещение мыщелков бедра кзади относительно «плато» большеберцовой кости. А и В - крайние положения надколенника, D - направление перемещения, R и г - расстояния от центра вращения до передней поверхности мыщелков, О - место прикрепления собственной связки надколенника.

ружной боковой связки, что приводит к грубой латеральной неста­ бильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих слу­ чаях не дает эффекта.

Техника операции

Нащупывают оторвавшийся фрагмент и малоберцовую кость и де­ лают небольшой разрез от фрагмента до верхней трети последней. Однозубым крючком низводят оторвавшийся фрагмент головки ма­ лоберцовой кости и фиксируют его винтом с шайбой, дополнительно укрепляя внутрикостным проволочным швом. Часто фрагмент быва­ ет небольшим, поэтому для фиксации наружнобоковой связки ис­ пользуют только внутрикостный шов.

Аналогичным образом поступают при отрывных переломах бугри­ стости большеберцовой кости и внутренней боковой связки, кото­ рые наблюдаются крайне редко. Отрыв межмыщелкового возвыше­ ния лечат консервативно гипсовой иммобилизацией.

Внутрисуставные переломы верхнего метафиза большеберцовой кости со смещением являются показанием для остеосинтеза. Разрез

pankratev_a Lugansk

выполняют ниже щели коленного сустава с внутренней или наруж­ ной стороны. Отломки фиксируют Т- или Г-образной пластиной АО или специальной мыщелковой пластиной LC-DCP. У тяжелобольных с полисегментарными переломами мы использовали малоинвазивную систему LISS.

Внутрисуставные переломы в рамках политравмы имеют сложный многооскольчатый характер. Изолированные переломы мыщелков встречаются достаточно редко (10-12%). Изолированные переломы мыщелков можно фиксировать двумя спонгиозными канюлированными винтами под контролем ЭОП закрытым способом. Конечность растягивают на ортопедическом столе, коленному суставу придают положение варуса при переломе наружного мыщелка и вальгуса - внутреннего. Мыщелок сопоставляют при помощи шила и фиксиру­ ют перкутально двумя спицами, которые заменяют канюлированными винтами. Операцию производят в срок до 10-14 дней с момента травмы, в более поздние сроки мыщелки сопоставляют и фиксируют винтами открыто.

Переломы типов ВЗ и С составляют большинство при высокоэнер­ гетической травме и являются прямым показанием к оперативному лечению, без которого восстановить опорность конечности и функ­ цию коленного сустава в большинстве случаев невозможно.

В большинстве случаев мы использовали прямой доступ с наружной или внутренней стороны собственной связки надколенника в зависи­ мости от того, какой мыщелок голени был больше разрушен. Начинали его от средней трети надколенника и продолжали дистально до границ и с верхней третью большеберцовой кости. Обнажали осколки мыщел­ ка, вскрывали коленный сустав, осматривали мениск и приподнимали его элеватором. Разрывы менисков обычно наблюдаются очень редко. Колено умеренно сгибали и проводили реконструкцию суставной по­ верхности под контролем глаза и пальца хирурга (в задних отделах). Осколки временно фиксировали спицами. Из скрепителей наиболее удобной и высокоэффективной является специальная мыщелковая пластина, изготавливаемая для левой и правой ноги. Пластина при­ крепляется блокируемыми винтами, создающими угловую стабиль­ ность. При ее отсутствии вполне удовлетворительный результат мож­ но получить путем использования Т- и Г-образных пластин (рис. 10-11).

Приводим наблюдение.

Больная 3., 58 лет, 14.05.03 пострадала в автоаварии и была доставлена в НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Получила множественный двусторонний перелом 16 ребер с левосторонним гемотораксом, «взрывной» перелом L1M ,

pankratev_a Lugansk

4 5 2 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей

Рис. 10-11. Различные способы остеосинтеза переломов внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости:

а - остеосинтез винтами простого перелома наружного мыщелка;

б - то же, остеосинтез с костной пластикой вдавленного перелома;

в - то же, остеосинтез многооскольчатого вдавленного перелома.

pankratev_a Lugansk

закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости. В течение 3 нед проводилась ИВЛ с целью внутренней пневматической стаби­ лизации реберного каркаса, затем течение травмы осложнилось двусторон­ ней пневмонией и гнойным трахеобронхитом. Всего находилась в реанима­ ционном отделении 36 дней, затем была переведена в ОМСТ. Через 42 дня с момента травмы в связи с наружной нестабильностью правого коленного су­ става произведен остеосинтез наружного мыщелка Г-образной фигур­ ной пластиной (рис. 10-12). В дальнейшем в другом лечебном учреждении оперирована по поводу перелома L, но возникло нагноение и металлокон­ струкции были удалены. Несмотря на то что специальной реабилитации прак­ тически не проводилось, перелом большеберцовой кости сросся, коленный сустав стабилен, сгибание до 90°. Ходит в корсете с полной опорой на пра­ вую ногу. Через 2 года после травмы металлоконструкции удалены.

10.5. Переломы пилона большеберцовой кости

Термин «пилон» (пестик) введен французским рентгенологом Десто в 1911 г. Под ним подразумевается перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости, по форме действительно напоминаю­ щего пестик, которым измельчают комки соли или сахара в ступке.

Наиболее частыми причинами травмы являются падение с высо­ ты (44%) и автоаварии (27%). 40% всех переломов пилона наблюда­ ются у пострадавших с политравмой. Около 20% переломов откры­ тые. Механизм травмы - вертикальная или боковая компрессия с режущими силами, причем основным «разрушающим снарядом» яв­ ляется таранная кость. Перелом пилона может быть как изолирован­ ным, так и сочетаться с переломами малоберцовой кости или распро­ страняться проксимальнее на диафиз большеберцовой кости.

Классификация по АО разделяет переломы пилона на 2 типа (А и В) - околосуставные и внутрисуставные (рис. 10-13). Для выбора метода и техники оперативного лечения мы бы разделили эти пере­ ломы на 2 группы - без перелома малоберцовой кости и с перело­ мом последней.

Консервативное лечение применяют при простых внесуставных переломах в виде скелетного вытяжения на 3 нед с последующим на­ ложением гипсового «сапожка». При внутрисуставных переломах типа В скелетным вытяжением устранить компрессию отломков и восста­ новить суставную поверхность невозможно, поэтому методом выбо­ ра при них является оперативное лечение.

pankratev_a Lugansk

4 5 4 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей

Рис. 10-12. Остеосинтез наружного мыщелка болыиеберцовой кости больной 3. Г-образной пластиной;

а - рентгенограмма до операции; б,в - то же, после операции.

pankratev_a Lugansk

Рис. 10-13. Классификация переломов дистального конца большеберцовой кости по АО.

Главное условие успешной репозиции отломков - достаточная дистракция, поэтому на реанимационном этапе или сразу после пе­ ревода пострадавшего в ОМСТ необходимо наложить скелетное вы­ тяжение за пяточную кость. В застарелых случаях в срок свыше 3 нед накладывают аппарат Илизарова для тракции.

Из методов погружного остеосинтеза наиболее удобным является остеосинтез специальной пластиной «лист клевера» по АО. При це-

pankratev_a Lugansk

4 56 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей

лой малоберцовой кости и крупных одноили двухоскольчатых пе­ реломах пилона можно ограничиться фиксацией спонгиозными вин­ тами 4 мм.

Остеосинтез пластиной «лист клевера» выполняют из двух досту­ пов по передней и наружной поверхности нижней трети голени с пе­ реходом на стопу. Первой фиксируют малоберцовую кость пласти­ ной 1/3 трубки, для того чтобы восстановить ее длину. После этого выделяют и репонируют отломки, временно фиксируя их спицами Киршнера. Пластину «лист клевера» моделируют по передневнутренней поверхности метаэпифиза болыпеберцовой кости и соединяют с костью винтами диаметром 3,5 мм. Тонкий выступающий конец пла­ стины располагается в области внутренней лодыжки. Образовавшие­ ся дефекты костной ткани заполняют губчатыми костными аллотрансплантатами (рис. 10-14).

В послеоперационном периоде накладывают гипсовую заднюю лонгету - «сапожок», а после снятия швов - циркулярный гипсовый «сапожок». Рекомендуется ходьба без опоры в течение 4 нед, затем постепенно нагрузку увеличивают. Срок иммобилизации 8-10 нед, после чего повязку снимают и переходят на ношение ортеза.

Результаты лечения тем лучше, чем меньше разрушена суставная поверхность. Суммарно дегенеративный остеоартрит голеностопно­ го сустава развивается у 54% пострадавших.

Рис. 10-14. Остеосинтез перелома «пилона» пластиной; а - оперативный доступ, б - результат остеосинтеза.

pankratev_a Lugansk

10.6. Переломы лодыжек

Переломы лодыжек - частая бытовая травма, поэтому они извес­ тны травматологам достаточно давно. В нашей стране преобладает консервативное лечение этих переломов в виде ручной репозиции и гипсовой иммобилизации, хотя в последние годы получает распрост­ ранение и остеосинтез по АО пластинами и винтами.

При политравме переломы лодыжек наблюдаются в большинстве случаев при падении с высоты или наезде автомобиля на пешехода, когда последнего отбрасывает и он приземляется на ногу. В зависи­ мости от положения стопы (пронация, супинация, флексия и т.п.) в момент падения происходит тот или иной перелом лодыжек и задне­ го края болыпеберцовой кости. Около 15% переломов лодыжек от­ крытые вследствие как прямого повреждения кожных покровов, так и разрыва мягких тканей изнутри дистальным концом болыпеберцо­ вой кости при полных вывихах стопы.

Помощь при открытых вывихах стопы оказывается на реанимаци­ онном этапе, она заключается в хирургической обработке, ручном вправлении и фиксации голеностопного сустава трансартикулярно дву­ мя спицами с дополнительной иммобилизацией гипсовой лонгетой.

Закрытые переломы лодыжек на реанимационном этапе лечат руч­ ной репозицией с иммобилизацией гипсовой задней лонгетой до ко­ ленного сустава со стопой. Если репозиция до конца не удалась и ос­ тается подвывих стопы, то нет необходимости ее повторять. Лучше репозицию отложить на 5-7 дней и выполнить ее после спадения отека в ОМСТ.

Окончательное лечение переломов лодыжек проводят в ОМСТ. При открытых переломовывихах, фиксированных трансартикулярно спи­ цами, если рана заживает первичным натяжением, через 14 дней на­ кладывают гипсовый «сапожок» с окном в области пятки и спицы удаляют. При нагноении или развитии некроза кожи спицы удаляют и производят внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.

Как мы убедились, при сложных переломовывихах лодыжек по­ гружной остеосинтез по АО дает лучшие функциональные и анато­ мические результаты. Он абсолютно показан при:

разрыве межберцового синдесмоза с переломом малоберцовой кости или без перелома последней;

неустраненном смещении внутренней лодыжки («висячая» ло­ дыжка) и смещении заднего края болыпеберцовой кости более чем на 2 мм.

pankratev_a Lugansk

4 58 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей

Учитывая преимущества точной оперативной репозиции, остеосинтез лодыжек производят при большинстве сложных переломов голе­ ностопного сустава с подвывихами и вывихами стопы. Точное сопос­ тавление отломков и раннее начало движений стопы - это еще и про­ филактика развития деформирующего артроза голеностопного сустава.

Методика остеосинтеза лодыжек по АО

Ключом голеностопного сустава является наружная лодыжка, по­ этому остеосинтез начинали с нее. Огибающим разрезом спереди или сзади по краю малоберцовой кости (рис. 10-15) обеспечивают дос­ туп к перелому малоберцовой кости. Задний разрез используют, если предполагается остеосинтез заднего края большеберцовой кости, в остальных случаях - передний. Малоберцовую кость точно сопос­ тавляют, при косом переломе вначале фиксируют одним винтом ди­ аметром 3,5 мм, затем пластиной 1/3 трубки на 4-6 винтах. В обла­ сти наружной лодыжки используют короткие спонгиозные винты диаметром 4 мм, не достигающие суставной поверхности. При пе­ реломе заднего края большеберцовой кости к нему подходят между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием, сопоставляют при помощи шила, временно закрепляют спицей Киршнера и фиксиру­ ют одним или двумя спонгиозными винтами диаметром 4 мм с час­ тичной резьбой и шайбами, проведенными спереди. При затягива­ нии винтов подтягивается и задний край. Если имеется разрыв

и фиксируют спонгиозным винтом диаметром 4 мм с ограниченной резьбой и шайбой. При затягивании винта создается компрессия в месте перелома (рис. 10-17).

Рис. 10-16. Устранение разрыва межберцового синдесмоза.

а - фиксация винтом; б - фиксация пластиной и винтом;

в - артродез межберцового сустава винтом.

Рис. 10-17. Остеосинтез внутренней лодыжки винтом и спицей.