Мониторинг вызванных потенциалов (ВП) в анестезиологии. Показания и варианты

Исследование вызванных потенциалов (ВП) мозга позволяет определить целостность зрительных, слуховых и соматосенсорных нервов. ВП представляют собой электрический ответ нервной ткани на раздражение. Перед исследованием к коже головы пациента и в зоне периферических нервов прикрепляют электроды. С помощью компьютера методом усреднения выделяют ВП из шума других потенциалов, не связанных со стимулом, и вычерчивают их в форме кривой (см. Зрительные и соматосенсорные вызванные потенциалы). Различают три вида ВП:

• Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), возникающие в ответ на быстрое обращение шахматного паттерна. Исследование ЗВП позволяет диагностировать демиелинизирующие заболевания и травматические повреждения мозга, а также установить причину "непонятных" жалоб на нарушение зрения.
• Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), возникающие в ответ на электрическую стимуляцию периферических нервов или рецепторов. Исследование ССВП помогает диагностике заболеваний периферических нервов и определению локализации поражения головного и спинного мозга.
• Слуховые вызванные потенциалы (СВП), возникающие в ответ на стимуляцию короткими звуковыми щелчками. СВП позволяют определить уровень поражения слухового анализатора и оценить состояние ствола мозга.

Цель

• Диагностика заболеваний нервной системы.
• Оценка функции нервной системы.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить электрическую активность нервной системы, и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование.
• Следует предупредить пациента, что при исследовании его уложат на спину или в положение полулежа; при исследовании ЗВП электроды будут прикреплены к коже головы, а при исследовании ССВП - к коже головы, шеи, поясницы, запястий, коленных суставов и области лодыжек.
• Следует заверить пациента в том, что электроды не причинят ему вреда, и попросить, чтобы он расслабился, так как напряжение приводит к искажению результатов исследования.
• Пациент должен снять с себя все металлические предметы и украшения.

Процедура и последующий уход

Пациента укладывают на спину или в положении полулежа, просят расслабиться и не двигаться.

ЗВП

• Активные электроды прикрепляют к коже затылочной и теменной области и макушке, референтный электрод - к коже лба по срединной линии или к уху.
• Пациент находится на расстоянии 1 см от обращающегося шахматного паттерна.
• Один глаз пациента закрывают и просят его зафиксировать взор на точке в центре экрана.
• На экран проецируют шахматный паттерн, который обращается по контрасту 1 или 2 раза в секунду.
• Компьютер усиливает и усредняет электрические сигналы мозга, возникающие в ответ на фотостимуляцию, и представляет их в виде волнообразной кривой.
• Процедуру повторяют с другим глазом.

Соматосенсорные вызванные потенциалы

• Электроды для стимуляции прикрепляют к коже пациента над местами расположения чувствительных нервов (обычно в области запястья, коленного сустава и лодыжки). Регистрирующие электроды прикрепляют к коже головы над сенсорной зоной коры полушария мозга, соответствующей стимулированной конечности. Дополнительные электроды можно прикрепить в области ключицы над плечевым сплетением (точка Эрба), II шейного позвонка (Сп), нижних поясничных позвонков. Референтный электрод прикрепляют к коже лба по срединной линии.
• С помощью прикрепленных электродов начинают стимулировать периферические нервы. Интенсивность стимула подбирают таким образом, чтобы он вызывал слабое сокращение мышц, например подергивание I пальца при стимуляции срединного нерва в области запястья.
• Электрические стимулы наносят не менее 500 раз.
• Компьютер усредняет время, в течение которого электрический сигнал достигает коры головного мозга, и выводит результат, выраженный в миллисекундах (мс), в виде кривой.
• Для подтверждения результата исследование повторяют. Затем электроды перекладывают и процедуру повторяют на другой стороне.

Нормальная картина ЗВП

На получаемой кривой наиболее заметным отклонением потенциала является компонент П100 (положительная волна, появляющаяся через 100 мс после воздействия стимула). В клинической практике наибольшее значение имеет измерение П100 латентного периода (время от момента подачи стимула до пика волны П100) и разницы между П100 латентными периодами обоих глаз. Эти показатели в норме колеблются в зависимости от лаборатории и исследуемого пациента, так как на них влияют многие факторы физического и технического характера.

ССВП

Форма кривой зависит от локализации стимулирующего и регистрирующего электродов. Положительные и отрицательные отклонения на ней обозначаются последовательно в зависимости от времени их появления. Так, HI9 - отрицательное отклонение, появляющееся через 19 мс после нанесения стимула. Каждое отклонение возникает в определенной зоне головного мозга. Так, HI9 генерируется в основном в таламусе, П22 - в сенсорной коре теменной доли. Для интерпретации результата исследования в клинической практике основываются не на абсолютном значении латентных периодов, а на межлатентном периоде (время между отклонениями). Различия между латентными периодами правой и левой сторон значительные.

Отклонение от нормы

Информация, которую дает исследование ВП, хотя и ценная, но недостаточная для установления диагноза. Ее следует интерпретировать лишь с учетом клинической картины.

ЗВП

Обычно удлинение П100 на одной стороне указывает на поражение зрительного пути до зрительного перекреста. При локализации поражения за зрительным перекрестом П100 не изменяется. В связи с тем что зрительные поля обоих глаз проецируются в обе затылочные доли, непораженные зрительные волокна несут достаточно импульсов, чтобы вызвать ответ с нормальным латентным периодом. Удлинение П100 с обеих сторон наблюдается у пациентов с рассеянным склерозом, невритом зрительного нерва, ретинопатией, амблиопией (однако четкой корреляции между удлинением латентного периода и нарушением остроты зрения не отмечается), спиноцеребелляр-ной дегенерацией, адренолейкодистрофией, болезнью Паркинсона и болезнью Гентингтона.

ССВП

В связи с тем что компоненты (отклонения) ССВП следуют друг за другом, удлинение времени между отклонениями указывает на нарушение проведения между зонами мозга, где эти компоненты генерируются. Поэтому часто удается точно установить зону поражения. Удлинение времени между отклонениями при стимуляции нервов верхних конечностей наблюдается при спондилезе шейных позвонков, поражении мозга и невропатии. Удлинение времени между отклонениями при стимуляции нервов нижних конечностей возможно при поражении периферических нервов и корешков спинного мозга, например при синдроме Гийена-Барре, компрессионных миелопатиях, рассеянном склерозе, поперечном миелите, повреждении спинного мозга.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильное наложение электродов и неисправность аппаратуры.
• Напряженное состояние пациента, невозможность расслабиться, нежелание или неспособность пациента выполнять инструкции врача.
• Плохое зрение у пациента.

B.H. Tитoвa

"Исследование вызванных потенциалов мозга" и другие статьи из раздела

Метод регистрации биоэлектрической активности мозга в ответ на определенную стимуляцию - слуховую, зрительную, соматосенсорную. Получаемые кривые отражают прохождение нервного импульса по соответствующим нервным структурам и позволяют выявить нарушения проведения импульса, указывающее на поражение проводящей системы.

Метод ВП широко применяется в клинической практике для получения объективной информации о состоянии различных сенсорных систем, причем не только периферических звеньев, но и центральных.

Возможности ВП

• Объективное подтверждение наличия дисфункции сенсорных систем (зрительной, слуховой, чувствительной, вегетативной).
• Выявление субклинических поражений сенсорных систем (досимптомных/малосимптомных).
• Определение уровня поражения.
• Оценка динамики изменений функционального состояния сенсорных систем во времени (на фоне лечения или при прогрессировании заболевания).

Виды вызванных потенциалов

• Слуховые (акустические).
• Зрительные.
• Соматосенсорные.
• Эндогенные (когнитивные).

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)

Дают возможность получить объективную информацию о состоянии зрительного нерва и зрительных путей, объективно оценить расстройства зрения и возможность их лечения, оценить работу зрительных центров в головном мозге и контролировать динамику их состояния на фоне течения болезни, лечения и реабилитации.

Слуховые вызванные потенциалы (АСВП)

Позволяют оценить состояние слухового нерва и слухового пути на различных уровнях (мостомозжечковом, стволовом, мезенцефальном). Применяются для оценки тугоухости, изменениях в стволе головного мозга при недостаточности кровообращения, инсультах, опухолях, черепно-мозговых травмах и других заболеваниях.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

Информативны при нарушениях чувствительности на конечностях различного генеза (сосудистого, травматического, токсического, наследственного и др.), повреждениях спинного мозга и спинномозговых корешков на различных уровнях, патологии подкорковых чувствительных центров и коры головного мозга. Применяются при демиелинизирующих заболеваниях, радикулитах (радикулопатиях) и различных формах полинейропатий (диабетической, наследственной, токсической, паранеопластической и др.).

Когнитивные вызванные потенциалы (Р300)

Применяются как инструментальный метод оценки состояния памяти, внимания, умственной работоспособности в неврологии, нейропсихологии, при профотборе. Метод информативен для оценки начальных когнитивных (познавательных) расстройств и динамического наблюдения в процессе течения заболевания, лечения и реабилитации, в том числе при наблюдении детей с задержкой психомоторного развития.

Показания для проведения ВП

• Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания, как в стадии субклинических проявлений, так и в динамике.
• Опухоли головного мозга.
• Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения.
• Нейроинфекции.
• Нейродегенеративные заболевания.
• Черепно-мозговая травма и ее последствия.
• Сенсоневральная тугоухость различной этиологии.
• Врожденная глухота.
• Оценка слуха у новорожденных и детей до 1 года.
• Травматические повреждения спинного мозга, плечевого сплетения, нервов конечностей.
• Нейропатии, радикулопатии (радикулиты).
• Мониторинг состояния мозга при токсических поражениях, при комах, постреанимационной болезни и др.
• Когнитивные нарушения (памяти, внимания, умственной работоспособности) различного генеза.

Как подготовиться к исследованию?

Специальной подготовки не требуется, но в день проведения процедуры, по согласованию с лечащим врачом-неврологом, нельзя принимать транквилизаторы и сосудистые препараты, поскольку результаты исследования могут быть искажены.

Для того, чтобы доктор смог выбрать индивидуальные параметры исследования ВП и правильно интерпретировать результаты, оценить изменения, произошедшие в динамике - пожалуйста, при обращении на обследование предоставьте амбулаторную карту и результаты предыдущих исследований клиническому нейрофизиологу Центра.

Это надо запомнить

При нарушениях зрения: на исследование ЗВП необходимо приходить в контактных линзах или иметь при себе очки.

При нарушениях слуха: при исследовании АСВП необходимо предоставить результаты тональной аудиометрии (и/или консультацию сурдолога).

Курсовая работа

на тему"Вызванные потенциалы головного мозга"

1. ВВЕДЕНИЕ

За последние 20 лет уровень применения компьютеров в медицине чрезвычайно повысился. Практическая медицина становится все более и более автоматизированной.

Сложные современные исследования в медицине немыслимы без применения вычислительной техники. К таким исследованиям можно отнести компьютерную томографию, томографию с использованием явления ядерно-магнитного резонанса, ультрасонографию, исследования с применением изотопов. Количество информации, которое получается при таких исследования так огромно, что без компьютера человек был бы неспособен ее воспринять и обработать.

Широкое применение компьютеры нашли в электроэнцефалографии. Не подлежит сомнению, что с помощью вычислительной техники уже сейчас возможно существенно усовершенствовать методику регистрации, хранения и извлечения ЭЭГ-информации, получить ряд новых данных, недоступных ручным методам анализа, преобразовывать ЭЭГ-данные в визуопространственные топографические образы, открывающие дополнительные возможности локальной диагностики церебральных поражений .

В настоящей работе приводится описание программного средства анализа вызванных потенциалов головного мозга. Представленная в дипломной работе программа позволяет проводить компонентный анализ ВП: поиск пиков и межпиковых латентностей. Данный анализ может помочь диагностировать такие заболевания как эпилепсия, рассеянный склероз, выявлять нарушения сенсорной, зрительной и слуховой функций.

Регистрация вызванных потенциалов (ВП) мозга является объективным и неинвазивным методом тестирования функций ЦНС человека. Использование ВП является неоценимым средством для раннего обнаружения и прогноза неврологических расстройств при различных заболеваниях, таких как инсульт, опухоли головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы .

2. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Одним из основных методов анализа деятельности мозга является изучение биоэлектрической активности различных структур, сопоставление записей, одновременно отводимых от различных участков мозга, как в случае спонтанной активности этих структур, так и в случае электрических реакций на кратковременные одиночные и ритмические афферентные стимулы. Часто используются также одиночное или ритмическое электрическое раздражение тех или иных образований мозга с записью реакций в других структурах.

Метод вызванные потенциалы (ВП) давно является одним из ведущих в экспериментальной нейрофизиологии; с помощью этого метода получены убедительные данные, раскрывающие сущность ряда важнейших механизмов мозга. Можно с уверенностью считать, что большая часть сведений о функциональной организации нервной системы получены с помощью этого метода. Развитие методов, позволяющих записывать ВП у человека, открывает блестящие перспективы для изучения психических заболеваний.

Регистрация ответов нервов и отдельных нервных волокон на электрические стимулы позволила исследовать основные закономерности возникновения и проведения нервных импульсов в нервных проводниках. Анализ ответов отдельных нейронов и их скоплений на раздражение выявил основные законы возникновения торможения и возбуждения в нервной системе. Метод ВП является главным способом установления наличия функциональных связей периферии с центральными нервными механизмами и исследования межцентральных соотношений в нервной системе. Регистрируя ВП, удалось установить основные закономерности функционирования специфической и неспецифической систем афферентации и их взаимодействия между собой.

Методом ВП изучены характеристики изменения реактивности ЦНС на афферентные стимулы в зависимости от уровня функциональной активности мозга; исследованы закономерности взаимодействия синхронизующих и десинхронизующих систем ствола, таламуса и переднего мозга.

Исследования ВП различных уровней нервной системы являются основным методом тестирования действия фармакологических нейротропных препаратов. С помощью метода ВП успешно изучают в экспериментах процессы высшей нервной деятельности: выработку условных рефлексов, сложные формы обучения, эмоциональные реакции, процессы принятия решения.

Методика ВП прежде всего применима для объективного тестирования сенсорных функций (зрения, слуха, соматической чувствительности), для получения более точных сведений о локализации органических церебральных поражений, для изучения состояния проводящих путей мозга и реактивности различных церебральных систем при патологических процессах.

Наиболее широкое применение в качестве метода оценки состояния сенсорной системы исследование ВП нашло в области изучения нарушений слуховой функции; методика получила название объективной аудиометрии. Преимущества ее очевидны: появляется возможность исследовать слух у детей грудного возраста, у лиц с нарушением сознания и контакта с окружающими, в случаях истерической и симулируемой глухоты. Также, путем регистрации ВП от брюшной стенки матери в области, соответствующей головке плода, можно выявлять степень развития функций слуха у плодов человека.

Достаточно перспективным представляется изучение зрительных ВП (ЗВП), учитывая большое значение оценки состояния зрительных систем в топической диагностике церебральных поражений.

Исследование соматосенсорных ВП (ССВП) позволяет определять состояние сенсорных проводников на всем протяжении от периферии до коры. Поскольку ССВП имеют соматотопику, соответствующую корковым проекциям тела, особый интерес приобретает их исследование при поражении сенсорных систем на уровне головного мозга. Большое практическое значение может иметь исследование ВП с целью дифференциации органических и функциональных (невротических) сенсорных нарушений. Это дает основание использовать методику ССВП в судебной медицине.

Большой интерес представляет исследование ВП при эпилепсии, учитывая большую роль, которую играет афферентная импульсация в патогенезе развития эпилептических припадков. Высокая чувствительность ВП к изменениям функционального состояния мозга под влиянием фармакологических препаратов позволяет использовать их с целью тестирования эффектов лечения при эпилепсии.

Помимо исследования ВП на относительно простые стимулы (короткая вспышка света, звуковой щелчок, короткий импульс электрического тока), в последнее время появился ряд исследований ВП на более сложные виды стимуляции с использованием также более сложных способов выделения и анализа ВП. В частности, достаточно широко исследуются ВП на предъявление зрительных стимулов, представляющих собой изображение. Чаще всего используют изображение синусоидальную модулированной по яркости или контрастной решетки или шахматного рисунка с различными пространственными частотами и мерой контраста. Изображение предъявляют как относительно продолжительным засвечиванием. Кроме того, используют предъявление с помощью синусоидально модулированного во времени по яркости светового потока. Пользуясь этим методом, получают так называемые ВП постоянного состояния. Этот ВП представляет собой колебательный синусоидальный процесс с постоянными частотно-амплитудными характеристиками, находящийся в определенном частотно-амплитудном соотношении с частотой и интенсивностью светового потока, осуществляющего визуальную стимуляцию. Такие потенциалы чаще всего применяют в тестированиях функции зрения, причем в настоящее время исследования не выходят в основном за рамки лабораторных экспериментов.

Существенное практическое значение в клинических исследованиях приобретают ВП на извращения зрительного паттерна (когда черные элементы на экране меняются местами с белыми). Получены данные, показывающие закономерную связь амплитуды и латентных периодов некоторых компонентов этих ВП с размерами шахматного поля и корреляцию с остротой зрения. С точки зрения клинической неврологии наибольший интерес представляют ВП на извращение зрительного паттерна в исследованиях демиелинизирующих заболеваний.

В последние годы были проведен анализ как ВП в норме с точки зрения их связи с различными звеньями афферентных систем, так и исследование изменений ВП при патологии с точки зрения связи этих изменений с общими и частными перестройками возникающими в ЦНС под влиянием патологического процесса.

Исследование ВП находят применение во многих областях клинической практики:

Локальное деструктивные поражения нервной системы:

Поражения периферической нервной системы;

Поражение спинного мозга;

Поражение ствола мозга;

Поражение полушарий мозга;

Поражение таламуса;

Супраталамические поражения;

Нервные болезни:

Эпилепсия;

Опухали ЦНС;

Церебрально-сосудистые нарушения;

Черепно-мозговая травма;

Деминиции;

Метаболические нарушения;

Кома и вегетативное состояние;

Реанимационный мониторинг .

Возможности метода ВП позволяют не только обнаружить структурный уровень поражения анализатора, но и количественно оценить характер поражения сенсорной функции человека в различных звеньях анализатора. Особую ценность и уникальность метод регистрации ВП представляет для обнаружения сенсорных нарушений у детей самого раннего возраста. Системы использующие метод ВП используются в нейрологии, нейрохирургии, дефектологии, клинической аудиометрии, психиатрии, судебно-психиатрической, военной и трудовой экспертизе .

3. ХАРАКТЕРИСТИКА ВП

Вызванные потенциалы коры, или вызванные ответами, называют градуальные электрические реакции коры на однократное афферентное раздражение какого-либо раздела нервной системы. Амплитуда, которых в норме достигает 15 мкВ – длинолатентные (до 400 мс) и 1мкВ – коротко латентные (до 15 мс) .

Мозг – святая святых организма. Его работа протекает в сфере сверхслабых электрических разрядов и сверхбыстрых импульсов.

Анализ слуховых вызванных потенциалов незаменим при поиске причин и слуха у детей, т.к. позволяют установить, на какой стадии передачи звукового сигнала происходит сбой: или это периферическое нарушение, или поражение ЦНС.

Вызванные потенциалы слухового анализатора включены в стандарт обследования младенцев на предмет ранней диагностики отклонений в развитии.

Если зрительные и слуховые вызванные потенциалы касались только отделов головного и мозга и его ствола, то соматосенсорные вызывают реакцию периферических отделов ЦНС.

Стимулирующий импульс на своем пути раздражает многие нервные центры и позволяет диагностировать их работу. Этот метод способен дать общую картину нарушений работы центральной нервной системы.

ССВП назначается для уточнения диагноза и степени тяжести заболевания; для контроля эффективности лечения; составления прогноза развития заболевания.

Для стимуляции выбирается чаще всего два нервных центра: на руке и на ноге:

1. Срединный нерв на лучезапястном суставе , принимая импульс, передает его в точку над плечевым сплетением (здесь ставится 1-й регистрирующий электрод); далее следует точка над седьмым шейным позвонком (2-й электрод); лобная область; симметричные точки по обеим сторонам темени проецируют центры управления правой и левой рукой в коре головного мозга. Ответная реакция регистрируемых нервных центров на графике будет обозначена символами: N9 (отклик плечевого сплетения)→ N11 (шейный отдел спинного мозга) → N29 – P25 (кора головного мозга).
2. Большеберцовый нерв на голеностопном суставе →поясничный отдел позвоночника →шейные отделы позвоночника →лобная часть →темя (проекция центра коры, управляющего нижними конечностями). Это 2-й путь ССВП.

Соответствующие реакции выделяются методом суммации и усреднения из общей картины ЭЭГ на основе 500 – 1000 электрических импульсов.

Снижение амплитуды компонентов ССВП указывает на патологию нервных центров в этом месте или ниже его уровня; увеличение латентного периода говорит о повреждении волокон нервов, передающих импульс (демиелинизирующий процесс), отсутствие реакции в коре головного мозга при наличии компонентов ССВП в периферических центрах нервной системы диагностирует смерть мозга.

В заключение надо заметить, что метод вызванных потенциалов в первую очередь должен работать для ранней диагностики детских болезней и отклонений в развитии, когда правильным лечением можно свести негативные явления к минимуму. Поэтому родителям полезно знать о его возможностях и взять на вооружение в борьбе за здоровье своих детей.

Когнитивные вызванные потенциалы (P300, MNN)

• снижение памяти
• деменция
• болезнь Альцгеймера
• болезнь Паркинсона

В отличие от предыдущих методов, исследование не может быть проведено у больных, с которыми не возможен адекватный контакт и которые не могу выполнять инструкции исследователя.

Тригеминальные вызванные потенциалы, R III ноцицептивный рефлекс, экстероцептивная супрессия жевательных мышц

• острые и хронические болевые синдромы различного происхождения
• хронические головные боли различного происхождения
• невропатия тройничного нерва , тригеминальная невралгия

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП)

Как видно, список совсем не маленький. Несомненно, само подозрение на перечисленные заболевания или возникновение указанных симптомов требует самого серьезного внимания со стороны заболевшего и непременного посещения врача. Да и сам результат регистрации вызванных потенциалов требует отдельной трактовки лечащим врачом в совокупности с клинической картиной. Важно помнить, что любое обследование, так же, как и любая терапия (пусть и кажущиеся безобидными обезболивающие, например) должны быть к месту, чтобы не стать бесполезной тратой времени и денег. Собственно говоря, именно в этом и состоит работа грамотного врача.

В следующей части мы поговорим о другом относительно редком методе исследования нервной системы - о игольчатой и стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).