]Торпидная фаза шока. Посттравматический шок — причины и лечение

Стремительно развивающееся состояние на фоне полученной тяжелой травмы, которое несет прямую угрозу жизни человека, принято называть травматическим шоком. Как уже становится понятно из самого названия, причиной его развития является сильное механическое повреждение, нестерпимой боли. Действовать в такой ситуации следует незамедлительно, так как любая задержка в оказании первой помощи может стоить жизни пациента.

Причины травматического шока

Причиной могут стать травмы тяжелой степени развития – переломы тазобедренных костей, огнестрельные или ножевые ранения, разрыв крупных кровеносных сосудов, ожоги, повреждения внутренних органов. Это могут быть травмы наиболее чувствительных участков тела человека, таких как шея или промежность, или жизненно важных органов. Основой их возникновения, как правило, служат экстремальные ситуации.

Обратите внимание

Очень часто болевой шок развивается при ранении крупных артерий, где происходит стремительная потеря крови, и организм не успевает адаптироваться к новым условиям.

Травматический шок: патогенез

Принцип развития данной патологии заключается в цепной реакции травматических состояний, несущих тяжелые последствия для здоровья пациента и усугубляющихся друг за другом поэтапно.

При интенсивной, нестерпимой боли и высокой кровопотере в наш головной мозг отправляется сигнал, который провоцирует его сильное раздражение. Мозг резко выделяет большой объём адреналина, такое его количество не типично для обычной жизнедеятельности человека, и это нарушает функционирование различных систем.

При резкой кровопотере происходит спазм мелких сосудов, на первое время это помогает сохранить часть крови. Такое состояние поддерживать длительно наш организм не в силах, впоследствии кровеносные сосуды вновь расширяются и кровопотеря увеличивается.

В случае закрытой травмы механизм действия аналогичен. Благодаря выделяемым гормонам, сосуды блокируют отток крови и это состояние уже несет не защитную реакцию, а напротив является основой развития травматического шока. Впоследствии задерживается значительный объём крови, происходит недостаток кровоснабжения сердца, дыхательной системы, система кроветворения, мозга и других.

В дальнейшем происходит интоксикация организма, жизненно важные системы выходят из строя одна за другой, от недостатка кислорода происходит некроз ткани внутренних органов. При отсутствии первой помощи все это приводит к летальному исходу.

Развитие травматического шока на фоне травмы с интенсивной потерей крови, считается наиболее тяжелым.

В некоторых случаях восстановление организма при легкой и средней степени тяжести болевого шока может произойти самостоятельно, хотя такому пациенту также следует оказать первую помощь.

Симптомы и стадии травматического шока

Симптомы травматического шока имеют ярко выраженный характер и зависят от стадии.

1 стадия – эректильная

Длится от 1 до нескольких минут . Полученная травма и нестерпимая боль провоцируют у пациента нетипичное состояние, он может плакать, кричать, быть крайне возбужденным и даже сопротивляться оказанию помощи. Кожные покровы становятся бледными, выступает липкий пот, нарушается ритм дыхания и сердцебиения.

Обратите внимание

В этой стадии уже можно судить об интенсивности проявляемого болевого шока, чем она ярче – тем сильнее и стремительней будет проявляться последующая стадия шока.

2 стадия – торпоидная

Обладает стремительным развитием. Состояние пациента резко меняется и становится заторможенным, сознание утрачивается. Тем не менее, пациент по прежнему ощущает боль, следует крайне осторожно проводить манипуляции по оказанию первой помощи.

Кожные покровы становятся еще бледнее, развивается цианоз слизистых оболочек, давление резко падает, пульс еле прощупывается. Последующим этапом будет развитие дисфункции внутренних органов.

Степени развития травматического шока

Симптомы торпоидной стадии могут иметь разную интенсивность и тяжесть, в зависимости от этого различают степени развития болевого шока.

1 степень

Удовлетворительное состояние, ясное сознание, больной четко понимает происходящее и отвечает на вопросы . Гемодинамические показатели стабильны. Возможно слегка учащенное дыхание и пульс. Возникает часто при переломах крупных костей. Легкий травматический шок имеет благоприятный прогноз развития. Больному следует оказать помощь в соответствии с полученной травмой, дать анальгетики и доставить на лечение в стационар.

2 степень

Отмечается заторможенностью пациента, он может долго отвечать на заданный вопрос и не сразу понимает, когда к нему обращаются. Кожные покровы бледные, конечности могут приобрести синюшный оттенок. Артериальное давление снижено, пульс частый, но слабый. Отсутствие должной помощи может спровоцировать развитие следующей степени шока.

3 степень

Пациент без сознания или в состояние сопора, реакция на раздражители практически отсутствует, бледность кожных покровов. Резкий спад артериального давления, пульс частый, но слабо-пальпируемый даже на крупных сосудах. Прогноз при данном состоянии малоблагоприятный, особенно если проводимые процедуры не несут положительной динамики.

4 степень

Обморочное состояние, отсутствие пульса, крайне низкое артериальное давление или его отсутствие. Процент выживаемости при таком состояние минимален.

Лечение

Основной принцип лечения при развитии травматического шока – незамедлительные действия по нормализации состояния здоровья пациента.

Оказание первой помощи при травматическом шоке должно производиться незамедлительно, нести четкие и решительные действия.

Первая помощь при травматическом шоке

В каких именно действиях имеется необходимость, определяется от вида травмы и причины развития травматического шока, окончательное решение приходит по фактическим обстоятельствам. Если вы являетесь свидетелем развития у человека болевого шока, рекомендуется незамедлительно предпринять следующие действия :

Жгут применяется при артериальном кровотечении (кровь бьет фонтаном), накладывается выше места ранения. Может использоваться непрерывно не более 40 минут, потом следует произвести его послабление на 15 минут. При правильном наложении жгута кровотечение останавливается. В остальных случаях повреждения накладывается давящая марлевая повязка или тампон.

• Обеспечить свободный доступ воздуха. Снять или расстегнуть сдавливающую одежду и аксессуары, изъять инородные предметы из дыхательных проходов. Пациента в бессознательном состоянии следует уложить на бок.
• Согревающие процедуры. Как мы уже знаем, травматический шок может проявляться в виде побледнения и похолодания конечностей, в таком случае следует укрыть больного или обеспечить дополнительный доступ тепла.
• Обезболивающие препараты. Идеальным вариантом в данном случае будет являться внутримышечная инъекция анальгетическими средствами . В экстремальной ситуации, постарайтесь дать больному таблетку анальгина сублингвально (под язык – для скорейшего действия).
• Транспортировка. В зависимости от травм и их расположения нужно определить метод транспортировки больного. Транспортировку следует производить только в случае когда, ожидание медицинской помощи может занять очень много времени.

Запрещено!

• Тревожить и будоражить пациента, заставлять его двигаться!
• Перекладывать или перемещать больного с

Травматический шок - тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови.

Основные факторы, вызывающие данный вид шока - сильное болевое раздражение и потеря больших объёмов крови.

Причины и механизмы развития травматического шокa.

Причиной развития травматического шока является быстрая потеря большого объёма крови или плазмы. Причём эта потеря не обязана быть в виде явного (наружного) или скрытого (внутреннего) кровотечения - шоковое состояние может вызывать и массивная экссудация плазмы через обожжённую поверхность кожи при ожогах,

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Cильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной), и усугубляют тяжесть шока.

Исходом тяжёлого шока без лечения обычно бывает смерть.

Симптомы шока.

Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы , так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы

Эректильная фаза шока

Пострадавший на начальном этапе зачастую ощущает сильную боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами.

В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков.

В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи - бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный , ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны - просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность.

Торпидная фаза шока

В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в районе раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала.

Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 °C («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых.

Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» - несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» - несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови.

Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет - нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс слабый, плохого наполнения, может быть нитевидным или вообще не определяться. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок.

Первая (доврачебная) помощь при шоке

Следует постараться как можно лучше и полнее остановить кровотечение: прижать пальцем кровоточащий крупный сосуд выше места повреждения, наложить давящую повязку (при венозном или капиллярном кровотечении) или жгут (при артериальном кровотечении), затампонировать открытую рану тампонами с 3 % перекисью водорода (оказывающей кровоостанавливающее действие). Если есть гемостатическая губка или другие средства для быстрой остановки кровотечения, пригодные для использования неспециалистом - следует использовать их.

Не следует, будучи неспециалистом, пытаться извлекать нож, осколок и т. п. - манипуляции такого рода могут вызвать сильное кровотечение, боль и усугубить шок. Не вправляйте на место выпавшие наружу внутренние органы (петли кишечника, сальник и т. д.). На выпавшие части рекомендуется наложить чистую антисептическую ткань и постоянно её смачивать, чтобы внутренности не высохли. Не бойтесь, для больного такие манипуляции безболезненны.

В холодную погоду больного с шоком следует тепло укрыть (не закрывая лицо), но не перегревать (оптимальная температура +25 °C) и как можно скорее доставить в тёплое помещение или обогреваемый салон машины (больные с шоком очень чувствительны к переохлаждению). Очень важно обильно (часто, но небольшими порциями - глоточками, чтобы не вырвало или не усилило тошноту) поить больного . Лучше поить с ложки (потому, что сам пострадавший вряд ли будет способен самостоятельно пить). Причём поить надо больше, чем больной сам хочет или просит (столько, сколько он физически может выпить). Начинать поить надо ещё до развития жажды и признаков интоксикации типа сухих губ и обложенности языка. При этом лучше поить не простой водой, а специальным водно-солевым раствором, содержащим все необходимые организму соли (таким, каким отпаивают при поносе - типа Регидрона или раствора Рингера ). Можно поить сладким крепким чаем или кофе, соком, компотом, минеральной водой или просто подсоленной до концентрации физраствора обычной водой.

Запомните! Ни в коем случае не кормите и не поите пострадавшего с любыми повреждениями брюшной полости! Если у больного ранение или травма живота, то ему разрешается только помочить губы влажным ватным тампоном. Также не рекомендуется давать есть и пить пострадавшему с повреждениями головы и/или шеи, так как у него могут быть нарушены функции глотания. Ни в коем случае не давайте ничего в рот пострадавшему в бессознательном или полусознательном состоянии!

Переломы, вывихи нужно тщательно иммобилизировать на шинах (любых подходящих досках), чтобы уменьшить боль и предупредить попадание в кровь мельчайших кусочков ткани (костного мозга, жировой ткани), которые могут спровоцировать развитие ДВС-синдрома при шоке.

Больного с шоком следует транспортировать в ближайший стационар как можно быстрее, но при этом соблюдать разумную осторожность и стараться не трясти машину по дороге, чтобы не усилить боль, не спровоцировать возобновление кровотечения и не усугубить шок. Не перекладывайте пострадавшего без крайней необходимости, так как любая перевозка причиняет больному дополнительные страдания.

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту обезболивание -приложить к ране холод (пузырь со льдом или холодную воду), дать 1-2 таблетки любого из имеющихся под рукой ненаркотических анальгетиков типа анальгина, аспирина (снижает свертываемость крови) или, что лучше, сделать инъекцию ненаркотического анальгетика.

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту снятие нервно-психического стресса (который тоже усугубляет шок): дачу 1-2 таблеток любого имеющегося транквилизатора или 40-50 капель корвалола, валокордина, или небольшого количества крепкого спиртного напитка. Но алкоголь можно применять лишь в крайних случаях, и то при условии, если человек его нормально переносит! Так как он может ухудшить состояние больного.

Постарайтесь успокоить пострадавшего. Эмоциональное состояние больных имеет немаловажное значение в борьбе с шоком. Не обижайтесь на больного, который ведёт себя агрессивно по отношению к окружающим. Помните, что в состоянии шока человек не отдаёт отчёта своим действиям, поэтому огромное значение имеет правильное и главное доброжелательное общение с пострадавшим!

Под травматическим шоком следует понимать типовой, фазово развивающийся патологический процесс, наиболее существенным моментом которого являются несогласованные изменения в обмене веществ и их циркуляторном обеспечении за счет гипоперфузии органов и тканей, возникающие вследствии растройств нейро-гуморальной регуляции, вызванные чрезвычайным воздействием - механической травмой, ожогом, электротравмой и т.д.

Этиологические факторы шока включают в себя причину - основной фактор, определяющий специфику болезни, и условия - сопутствующие этому фактору, определяющие те или иные особенности развития шока в конкретной ситуации. Условия могут действовать на организм одновременно с причиной, с некоторым упреждением или отставанием. Вероятность шока, его последующее течение во многом зависят как от исходной реактивности организма, так и от ее изменения в ходе других патологических процессов, сопутствующих шоку.

Причинами травматической болезни, характеризующейся развитием шока в ее острой стадии, выступают: огнестрельные и взрывные ранения, падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия и т.д.

Роль другой группы этиологических факторов–условий - в патогенезе шока определить в каждом конкретном случае очень сложно из-за очевидного их многообразия и сложности вычленения влияния каждого из них. Из наиболее значимых в этой группе можно выделить: предшествующее охлаждение организма, состояние голодания и стресса, длительную гипокинезию, алкогольное опьянение, возраст пострадавшего и др. К основным моментам патогенеза травматического шока следует отнести: интенсивную афферентную импульсацию из зоны повреждения, резорбцию физиологически активных веществ, образующихся при повреждении тканей, а также токсических продуктов их распада, гипоксию органов и тканей вследствие микроциркуляторных нарушений, нарушение различных видов обмена, кровопотерю.

В период Великой Отечественной войны на Военно-Морском Флоте травматический шок наблюдался у 19 % раненых, причем легкие формы составили 13 % (Лущицкий М.А., 1977 г.). Частота шока у раненых на малых кораблях достигала 30 %, на эсминцах - 14-24 %, крейсерах и линкорах - до 15 %. При применении ракетно-ядерного оружия, сочетании механических повреждений с ожогами, переохлаждениями, баротравмой число раненых с травматическим шоком значительно возрастает.

6.2. Клиника и диагностика

Травматический шок имеет фазовое течение. Впервые классическое описание эректильной и торпидной фаз травматического шока дал Н.И. Пирогов. Эта классификация не потеряла своего значения и в наше время.

В эректильной фазе, которая наблюдается лишь у 10-12 % всех повреждений, осложненных шоком, наблюдается превалирование процессов возбуждения с активизацией эндокринных и метаболических функций. Ее возникновение зависит от характера повреждения, силы и продолжительности болевого раздражения, от предшествовавшего ранению психического и физического состояния. Наиболее отчетливо эта фаза бывает выражена при повреждениях черепа и головного мозга. Клинически это проявляется двигательным и речевым возбуждением, повышением артериального давления, тахикардией, тахипноэ. Пострадавший обычно в сознании, возбужден, беспокоен, реагирует на всякое прикосновение (повышение рефлекторной возбудимости), кожные покровы бледны, зрачки расширены. При этом следует отличать эректильную фазу шока от возбуждения, которое может возникать при терминальных состояниях.

Торпидная фаза характеризуется общей заторможенностью при сохранении сознания, безразличием и прострацией пострадавшего, отсутствием или слабой реакцией на внешние раздражители. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности холодные, кожа часто покрыта холодным липким потом, температура тела снижена. Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на крупных сосудах. Артериальное давление снижено. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности. Диурез снижен или отсутствует.

Травматический шок подразделяется на следующие степени тяжести:

I степень (легкая) - встречается чаще при изолированных повреждениях. Раненый в сознании, заторможен, систолическое давление удерживается на уровне 90-100 мм рт. ст. и не сопровождается выраженной тахикардией (пульс до 100 ударов в мин.). Кровопотеря - до 1000 мл (20 % ОЦК). При своевременном оказании помощи - прогноз благоприятный.

II степень (средняя) - имеет место при обширных повреждениях, часто носящих характер множественных или сочетанных. Характеризуется более выраженным угнетением сознания и заторможенностью раненого, бледно-серым цветом кожных покровов, нарушением гемодинамики и дыхания: артериальное давление понижается до 80 мм рт. ст., пульс учащается до 110-120 уд. в мин., дыхание поверхностное, с частотой 25-30 в мин. Олигурия. Кровопотеря - до 1500 мл (30 % ОЦК). Прогноз - сомнительный.

III степень (тяжелая) - обычно развивается при обширных, множественных или сочетанных повреждениях, нередко - с повреждением жизненно важных органов. Такие ранения и повреждения сопровождаются оглушением или сопором, бледностью кожных покровов, адинамией, гипорефлексией. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс 120-160 уд. в мин., нитевидный, на периферических сосудах чаще не определяется. Дыхание прерывистое, с частотой 30 и более в 1 мин. Анурия. Кровопотеря - до 1500- 2000 мл (30-40 % ОЦК). Прогноз сомнительный или неблагоприятный.

Большое значение имеет адекватная оценка тяжести повреждений различной локализации, определяющая шокогенность травмы. В острых ситуациях для определения степени тяжести травматического шока нередко используется предложенный Аллговером шоковый индекс - отношение частоты сердечных сокращений к систолическому давлению. В норме шоковый индекс равен 0,5-0,6, при шоке I степени - около 0,8, при шоке II степени - 0,9-1,2, при шоке III степени - 1,3 и выше.

Длительная гипотония при снижении АД до 60-70 мм рт. ст. сопровождается резким снижением диуреза, глубокими метаболическими нарушениями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных системах организма. Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих шоковое состояние, препятствует восстановлению функций организма, и шок тяжелой степени может перейти в терминальное состояние , которое подразделяется на 3 фазы:

Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на периферических артериях, снижением систолического АД ниже 50 мм рт. ст., угнетением сознания до уровня сопора или комы, гипорефлексией, аритмичным дыханием.

Агональное состояние - выраженный цианоз, сознание утрачено (глубокая кома), пульс и АД не определяются, тоны сердца глухие, аритмичное дыхание типа Чейн-Стокса.

Клиническая смерть - фиксируется с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности. Если не удается восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5-7 мин. с момента клинической смерти, наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем - биологическая смерть.

Встретиться лицом к лицу с таким явлением, как травматический шок может каждый, ведь основной механизм его появления, который исходит из названия, в современно мире не редкость. Итак, травматический шок – это такого рода патологическое состояние, причиной которого может стать травма и сопутствующая ей кровопотеря, представляет угрозу жизни человека.

Причины, которые его вызывают, могут отличаться друг от друга, но вот симптоматика традиционно неизменна и проявляется одними и теми же признаками.

При травматическом шоке, первое с чего необходимо начать – это остановить кровотечение, обезболить человека и срочно постараться доставить его в больницу. Лечением такого состояния занимаются реаниматологи, но при отсутствии такого специалиста помощь должен оказать любой врач.

Прогноз для выживаемости зависит от тяжести шока, и в какой фазе начато оказание помощи, а также от травмы, которая к нему привела.

Причиной травматического шока, как очевидно следует из названия, является травма

Понятие травмы может быть различным, так, если человек подвернет ногу, это тоже травма, но почему-то она к шоку никогда не приводит. Причинами являются только тяжелые травмы, сопровождаемые массивными кровопотерями. Такими повреждениями могут стать:

• черепно-мозговая травма;
• тяжелые ранения области шеи, груди, живота или конечностей;
• множественные переломы;
• отморожения;
• ожоги;
• тяжелые огнестрельные ранения, особенно трубчатых костей;
• травма живота с повреждением внутренних органов;
• перелом костей таза;
• оперативные вмешательства, особенно при неадекватной анестезии.

Механизм развития

При первых же признаках травматического шока человека следует отправить в больницу

Причиной шока служит не только быстрая кровопотеря, но и травматическое повреждение, вследствие которого нарушается работа жизненно важных органов и систем. Организм пытается оставшуюся кровь перебросить на жизненно важные органы, в частности, мозг, и защитить их от кислородного голодания, менее важные могут и потерпеть. Так развивается шок, который дополняется и сильными болевыми импульсами. Мозг, в свою очередь, получая сигнал о том, что крови мало, дает команду надпочечникам и те начинают интенсивную выработку таких гормонов, как адреналин и норадреналин. Они заставляют сосуды сузиться, кровь в конечном итоге оттекает от конечностей к более важным органам и системам.

Но через некоторое время и этот компенсаторный механизм перестает выполнять свои основные задачи. Кислорода не хватает, и как ответ расширяются сосуды, расположенные на периферии, кровь устремляется в это русло. Периферическая сосудистая сеть после перестает реагировать на команды из «центра».

Крови остро не хватает и за счет этого начинаются перебои в нормальной работе сердца, кровообращение страдает и нарушается еще в большей степени. Артериальное давление резко падает, наравне с работой почек нарушается функция печени и кишечника.

Сосуды спазмируются, а кровь как защитный механизм увеличивает свою свертываемость, вследствие чего развивается их закупорка. Развивается ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). При этом осложнении кровь замедленно сворачивается, а после не может и вовсе. Если развился ДВС-синдром, может повторно появиться кровотечение в месте повреждения, а также кровоизлияния под кожу или органы. Все вышеперечисленное приводит только к ухудшению состояния и становится причиной смерти.

Степени, виды и фазы травматического шока

Выделяют несколько видов шока:

1. Первичный или ранний возникает как реакция на травму или сразу после нее.
2. Вторичный или поздний для своего развития требует определенного времени, проходит от 4 до 24 часов после воздействия травмирующего фактора. Результатом его развития становится дополнительная травматизация, к примеру, переохлаждение, транспортировка или повторное кровотечение. Наиболее распространен вторичный шок, как реакция на оперативное вмешательство у раненых.

Есть также и степени травматического шока и при каждой будут свои характерные проявления:

1. При первой артериальное давление не выходит за рамки нормального показателя, есть спазм сосудов, сердцебиение ускорено (тахикардия).
2. Вторая степень характеризуется падением артериального давления от 80 до 50 миллиметров ртутного столба (мм. рт. ст.).
3. Третья степень дает более выраженные нарушения, артериальное давление по-прежнему падает, развивается почечная недостаточность.
4. На четвертой стадии наблюдается агония, и потом смерть.

• Эректильную, когда организм пытается компенсировать повреждение.
• Торпидную, при ней возможности организма полностью истощаются.

Но современная классификация имеет немного другой смысл, а в нее входят стадии:

• Компенсации, когда организм справляется сам с проблемой шока.
• Субкомпенсации, организм сам способен справится с шоком, но силы его почти на исходе.
• Декомпенсации, когда организм неспособен сам бороться за жизнь.

Симптоматика

Сразу после получения травмы человек возбуждён, беспокоен, эмоционально неустойчив

При травматическом шоке проявления зависят от множества факторов, а сам шок заподозрить весьма несложно, достаточно знать некоторые критерии диагностики.

Во время шока можно наблюдать те же симптомы, что и при массивной кровопотере, к примеру, разрыве внутренних органов.

Кожа у человека с шоком становится бледной, она может быть влажной, а на ощупь холодная. Если человек может говорить, то он поведает о том, что его мучает сухость во рту, чувство жажды. Дыхание становится более частым, развивается слабость, на фоне которой пульс становится так же частым, а прощупать его порой бывает очень сложно. На первых стадиях шока человек беспокоен, позже сознание путается или пропадает вовсе.

На первых стадиях шока человек с переломанной ногой или еще какой-либо сложной травмой порывается куда-то идти, может сам прийти в больницу, несмотря на тяжесть травмы. Это состояние нередко может и отсутствовать или длиться очень мало и переходить в фазу торможения.

Последняя стадия травматического шока характеризуется отсутствием сознания

Эректильная фаза или компенсация наступает сразу после получения травмы. Человек возбужден, много говорит, может быть, чувство страха, нередко сопровождаемое беспокойством. Сознание не уходит, но вот пространственная и временная ориентация нарушены. Кожа бледная, сердцебиение и дыхание учащены, давление не выходит за пределы нормы или незначительно повышается. Если травма тяжелая, эта фаза может вообще не проявляться и переходить в торпидную или субкомпенсации, декомпенсации.

Травматический шок – ответная реакция организма на тяжелую механическую травму, сопровождающаяся нарушением всех функций в организме.

Эпидемиология.

Частота травматического шока у раненых в современных условиях ведения боевых действий возрастает, достигая 25%. Шок при множественных и сочетанных повреждениях встречают у 11-86% пострадавших, что в среднем составляет 25-30% всех несчастных случаев. Этиология. Наиболее частые причины развития травматического шока: — повреждения таза, грудной клетки, нижних конечностей; — повреждения внутренних органов; — открытые повреждения с обширным размозжением мягких тканей при отрывах конечностей. Шок может возникнуть при разнообразном сочетании повреждений и даже при множественных тяжёлых ушибах тела.

Патогенез.

В результате тяжелого ранения или травмы у раненого формируется один либо несколько (при множественных или сочетанных травмах) очагов повреждения тканей либо органов. При этом повреждаются сосуды различного калибра — возникает кровотечение, происходит раздражение обширного рецепторного поля — возникает массивное афферентное воздействие на центральную нервную систему, повреждается более или менее обширный объем тканей, продукты их распада всасываются в кровь — возникает эндотоксикоз.

При повреждении жизненно важных органов происходит нарушение соответствующих жизненно важных функций: повреждение сердца сопровождается снижением сократительной функции миокарда; повреждение легкого — снижением объема легочной вентиляции; повреж­дение глотки, гортани, трахеи — асфиксией.

В результате действия этих патогенетических факторов на обширный афферентный рецепторный аппарат и непосредственно на органы и ткани запускается неспецифическая адаптационная программа защиты организма. Следствием этого является выброс в кровь адаптационных гормонов: актг, кортизола, адреналина, норадреналина.

Возникает генерализованный спазм емкостных сосудов (вен), обеспечивающий выброс резервов крови из депо — до 20% оцк; генерализованный спазм артериол приводит к централизации кровооб­ращения и способствует спонтанной остановке кровотечения; тахикар­дия обеспечивает поддержание должного объема кровообращения. Если тяжесть травмы и объем кровопотери превышают защитные возможности организма, а медицинская помощь запаздывает — развиваются гипотония и гипоперфузия тканей, являющиеся клинической и патогенетической характеристиками травматического шока iii степени.

Таким образом, механизм развития травматического шока моноэтиологический (травма), но полипатогенетический (кровотече­ние, эндотоксикоз, повреждение жизненно важных органов, афферен­тное воздействие на центральную нервную систему), в отличие от геморрагического шока (например, при колото-резаных ранениях с повреждением крупных сосудов), где патогенетический фактор один — острая кровопотеря.

Диагностика и классификация травматического шока.

В течении травматического шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную.

• Эректильная фаза относительно короткая. Её продолжительность колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Больной в сознании, беспокоен. Отмечают двигательное и речевое возбуждение. Нарушена критика оценки собственного состояния. Бледен. Зрачки обычных размеров, реакция на свет живая. Пульс хорошего качества, учащён. Артериальное давление в пределах нормы. Повышены болевая чувствительность и тонус скелетных мышц.
• Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненно важных функций организма и в зависимости от тяжести течения делится на три степени:

— шок i степени. Сознание сохранено, отмечают лёгкую заторможенность и замедленность реакции. Болевая реакция ослаблена. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс хорошего качества, 90-100 в минуту, систолическое артериальное давление 100-90 мм рт.ст. Лёгкое тахипноэ. Тонус скелетной мускулатуры снижен. Диурез не нарушен.

— шок ii степени. По клинической картине сходен с шоком i степени, но характеризуется более выраженным угнетением сознания, снижением болевой чувствительности и мышечного тонуса и значительными нарушениями гемодинамики. Пульс слабого наполнения и напряжения — 110-120 в минуту, максимальное артериальное давление 90-70 мм рт.ст.

— шок iii степени. Сознание затемнено, больной резко заторможён, реакция на внешние раздражители заметно ослаблена. Кожные покровы бледно-серые, с синюшным оттенком. Пульс слабого наполнения и напряжения, 130 в минуту и более. Систолическое артериальное давление 70 мм рт.ст. И ниже. Дыхание поверхностное, частое. Отмечают мышечную гипотонию, гипорефлексию, снижение диуреза вплоть до анурии. Большое диагностическое значение в определении степени шока играет индекс алговера: отношение чсс к уровню систолического артериального давления. По нему можно ориентировочно определить степень шока и величину кровопотери (табл. 3).

Индекс шока

Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих травматический шок, препятствует восстановлению жизненно важных функций организма, и шок iii степени может перейти в тер­минальное состояние, которое является крайней степенью угнетения жизненно важных функций, переходящей в клиническую смерть.

Принципы оказания медицинской помощи:

— неотложный характер оказания медицинской помощи при травматическом шоке, вследствие угрозы возникновения необратимых последствий критических расстройств жизненно важных функций и, прежде всего, нарушения кровообращения, глубокой гипоксии.

— целесообразность дифференцированного подхода при лечении ране­ных в состоянии травматического шока. Лечить следует не шок как
таковой, не «типовой процесс» или «специфическую патофизиологическую реакцию». Противошоковая помощь оказывается конкретному раненому с опасными нарушениями жизнедеятельности, в основе которых лежит тяжелая травма («морфологический субстрат» шока) и, как правило, острая кровопотеря. Выраженные расстройства кровообращения, дыхания и других жизненно важных функций вызываются тяжелыми морфологическими повреждениями жизненно важных органов и систем организма. Это положение при тяжелых травмах приобретает смысл аксиомы и нацеливает врача на срочный поиск конкретной при­чины травматического шока. Хирургическая помощь при шоке бывает эффективной только при быстрой и точной диагностике локализа­ции, характера и тяжести повреждений.

— ведущее значение и неотложный характер хирургического лечения при травматическом шоке. Противошоковая помощь оказывается одновременно анестезиологом-реаниматологом и хирургом. От эффективных действий первого зависит быстрое восстановление и поддержа­ние проходимости дыхательных путей, газообмена в целом, начало инфузионной терапии, обезболивание, медикаментозная поддержка сердечной деятельности и других функций. Однако патогенетичес­кий смысл имеет неотложное хирургическое лечение, устраняющее причину травматического шока — остановка кровотечения, устранение напряженного или открытого пневмоторакса, устранение тампонады сердца и др.

Таким образом, современная тактика активного хирургического лечения тяжелораненого занимает центральное место в программе противошо­ковых мероприятий и не оставляет места устаревшему тезису — «сперва выведи из шока, потом оперируй». Подобный подход исходил из неверных представлений о травматическом шоке как чисто функциональном процессе с преимущественной локализацией в цнс.

Противошоковые мероприятия на этапах медицинской эвакуации.

Первая и доврачебная помощь включает:

• Остановка наружного кровотечения временными способами, на раны наложить асептические повязки.
• Инъекция анальгетиков с помощью шприц – тюбиков.
• Иммобилизация переломов и обширных повреждений транспортными шинами.
• Устранение механической асфиксии (освобождение верхних дыхательных путей, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе).
• Раннее начало инфузий кровезамещающих растворов с использованием полевых одноразовых пластиковых инфузионных систем.
• Первоочередная бережная транспортировка раненых на следующий этап.

Первая врачебная помощь.

Раненые в состоянии травматического шока должны в первую очередь направляться в пере­вязочную.

Противошоковая помощь должна ограничи­ваться необходимым минимумом неотложных мероприятий, чтобы не задерживать эвакуацию в лечебное учреждение, где может быть оказа­на хирургическая и реаниматологическая помощь. Следует понимать, что цель этих мероприятий — не выведение из шока (которое в условиях медр невозможно), а стабилизация состояния раненого для дальнейшей первооче­редной эвакуации.

В перевязочной выявляются причины тяжелого состояния ране­ного и выполняются мероприятия по их устранению. При острых нарушениях дыхания — устраняется асфиксия, восстанавливается вне­шнее дыхание, герметизируется плевральная полость при открытом пневмотораксе, дренируется плевральная полость при напряженном пневмотораксе, осуществляется ингаляция кислорода. При наружном кровотечении выполняется его временная остановка, а при наличии кровоостанавливающего жгута — осуществляется контроль жгута.

Осуществляется внутривенная инфу­зия 800-1200 мл кристаллоидного раствора (мафусол, лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида и др.), а при массивной кровопотере (2 л и более) целесообразна дополнительная инфузия коллоидного раство­ра (полиглюкин и др.) В объеме 400-800 мл. Инфузия продолжается параллельно выполнению врачебных мероприятий и даже в ходе последующей эвакуации.

Обязательным противошоковым мероприятием первой врачеб­ной помощи является обезболивание. Всем раненым с травматическим шоком вводятся наркотические анальгетики. Однако лучшим мето­дом обезболивания являются новокаиновые блокады. Осуществляется контроль транспортной иммобилизации. При внутреннем кровотечении основной задачей первой врачебной помо­щи является организация немедленной эвакуации раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи, где ему будет выполне­на неотложная операция для устранения источника кровотечения.

Квалифицированная и специализированная помощь.

Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в операционную для выполнения операций по неотложным показаниям (асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пнев­моторакс, продолжающееся внутреннее кровотечение и др.) Либо в палату интенсивной терапии для раненых — при отсутствии показаний к неотложной операции (для устранения расстройств жизненно важ­ных функций, подготовки к выполнению срочных хирургических вмешательств или эвакуации).

У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоко­вая терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одно­временно с выполнением хирургического вмешательства. В дальней­шем после операции противошоковая терапия завершается в палате интенсивной терапии. Средний срок выведения раненого из состояния шока на войне — 8-12 часов. На этапе специализированной помощи после выведения из шока раненым со сроками лечения, не превышающими 60 суток, осуществляется полный курс лечения. Остальных раненых эвакуируют в тыловые госпиталя.