Патологоанатомическое отделение. Должностная инструкция заведующего патологоанатомическим отделением Порядок действий в морге

Даже когда у самых продвинутых студентов шестого курса на цикле клинической патологии спрашиваешь: «Где мы сейчас находимся?», они отвечают: «В морге — в месте, где вскрывают трупы»». Название «патологоанатомическое отделение» им ни о чем не говорит, - рассказывает «Доктору Питеру» заведующий патологоанатомическим отделением , к.м.н. Владимир Клечиков. - Хотя бы открыли толковый словарь, в котором написано: «Морг — это помещение для приема и хранения трупов». А мы — в патологоанатомическом отделении многопрофильной больницы.

- Владимир Захарович, чем отличается патологоанатомическое отделение от патологоанатомического бюро?

Область деятельности у них одинаковая - исследования. Но для этих исследований патологоанатомическое бюро принимает материал из разных медицинских учреждений, а патологоанатомическое отделение работает только на свое медучреждение. У Городского патологоанатомического бюро — несколько филиалов, расположенных по всему городу. В том числе — на базе медицинских учреждений, такие филиалы работают на учреждения, в котором расположены, а также на другие клиники.

В патологоанатомическом отделении 26-й больницы - ремонт

Недавно новый петербургский канал рассказал страшную историю о том, как в Городском патологоанатомическом бюро продают плаценту.

Это странная история во всех отношениях. Действительно, по приказу Минздрава плацента обязательно направляется из роддомов в городское патологоанатомическое бюро на исследование. Но патологоанатомы не могут ее продавать — никто не купит: плацента доставляется в фиксированном виде - в формальдегиде. Кроме гистологического исследования и утилизации в крематории она ни для чего не пригодна. Из нее невозможно получить экстракт, вытяжку, гормональные вещества, для приготовления биологически активных материалов. С таким разоблачительным материалом журналисты опоздали лет на 20 - в лихие 1990-е это, правда, практиковалось. Но не в подразделениях патанатомии, а в роддомах и крупных клиниках акушерства и гинекологии. Медучреждения заключали контракты и за копейки продавали этот биологический материал. Более того, тогда еще существовала практика сбора гипофизов. Из них тоже изготавливались экстракты и вытяжки для получения гормональных препаратов. Чтобы его забрать, следовало использовать специальный консервант, в фиксированном виде он не нужен никому. Но это дела давно минувших дней - все давно перекрыто, равно как и каналы сбыта, которые раньше шли через Прибалтику. Уже лет двадцать ничего этого нет.

Патологоанатомическая служба все-таки ассоциируется со смертью - вскрытие покойников, установление посмертного диагноза. Какие диагнозы обнаруживаются чаще всего?

Смертность вообще напрямую зависит от заболеваемости: чем больше больных, тем выше уровень летальности. Сейчас чаще всего люди страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, значит, . Сегодня, вообще, в медицине три самые большие современные проблемы — сердечно-сосудистые болезни, онкология, эндокринная патология (последняя тесно связана с двумя первыми). В разные периоды развития медицины причины смертности были разными. Например, было время, когда в Советским Союзе тоже превалировала сердечно-сосудистая патология. Люди умирали от приобретенных пороков сердца, ревматизма, эндокардита, миокардитов. Создали кардиоревматологическую службу, ситуация стабилизировалась. А с гипертонией, атеросклерозом справиться не удается до сих пор. Но я считаю, что все это связано не столько со здравоохранением, сколько с социально-экономическим положением. В той же Финляндии лет 30 назад приняли национальную профилактическую программу пропаганды и стимулирования здорового образа жизни — резко снизилась смертность от инфарктов и инсультов.

Патологоанатомам на вскрытии должно быть виднее, чем кому бы то ни было, насколько велика группа риска по сердечно-сосудистой заболеваемости.

Вот передо мной результаты вскрытия 44-летнего умершего пациента. Доставлен с кишечным кровотечением, хроническим панкреатитом и циррозом печени. В 44 года печень увеличена почти в два раза, варикозное расширение вен пищевода, истощение, белковая недостаточность. Причина смерти - цирроз. Но при этом мы диагностировали атеросклероз аорты и артерий сердца. То есть если бы он не умер от цирроза, его бы ждал инфаркт.

Такой набор болезней чаще встречается у много пьющих, как говорят, дезадаптированных слоев общества - маргиналов.

В истории болезни о социальном статусе не пишут. Но мы видим и откровенных маргиналов, они умирают у нас от СПИДа, «проскакивает» сифилис и даже все вместе — СПИД, сифилис и гепатит. Много туберкулеза, что при наличии специализированных стационаров — парадокс. Но если пациента привезла скорая, то отказать ему в госпитализации больница не может, а раз уж госпитализировали, то с переводом в другую клинику возникают проблемы — там или не захотят брать такого пациента или его не успеют перевести — умрет.

Вы видите то, что не видит лечащий врач, скажем, терапевт. Можете ли вы сказать, отличается организм современного человека от того, с кем вы имели дело 30-40 лет назад. Скажем, изношенностью органов, патологиями, не характерными для возраста умершего?

Медицина — дно здоровья общества (болезни, боль, смерть), а патологоанатомическое отделение — дно медицины. Мы видим последний кадр. Ретроспективно судить о том, насколько «изношен» организм и насколько состояние внутренних органов отличается у людей в разных социально-экономических условиях, невозможно, особенно учитывая современные методы реанимации и лечения. Мы можем только констатировать наличие тех или иных заболеваний и оценить их влияние на исход — летальный. Все остальное — умозрительные заключения. По косвенным признакам можно определить, какой образ жизни вел человек, не более того.

В больницах вскрытие проводится для контроля качества лечения и правильности постановки прижизненного диагноза. Часто ли диагноз прижизненный не совпадает с посмертным диагнозом?

Нет, расхождения в прижизненных и посмертных диагнозах находим нечасто - 5,7% от всех обследованных умерших. В советские времена нормальный процент расхождений для общесоматической больницы составлял от 8 до 12 процентов. Если он был больше двенадцати, в больницу надо было направлять комиссию с представителем райкома партии, она выясняла, почему так много расхождений в диагнозах. Если было меньше восьми — тоже появлялась комиссия, потому что у больницы подозрительно хорошие показатели.

- В каких случаях чаще всего патологоанатомы обнаруживают расхождения?

Инфекции. Их хоть и немного, но с ними часто ошибаются. Потому что предполагается, что «Скорая помощь» понимает, что везет пациента в общесоматический стационар, а не в инфекционный, врачи при поиске причины заболевания думают об инфекциях в последнюю очередь. А у нас, например, один инфекционист на тысячу коек.

Вторая по числу расхождений в диагнозе — онкопатология. Это не только не выявленное злокачественное образование, но и неправильно выявленное (например, опухоль неуточненной локализации). Третье место — , что тоже объясняется сложностью диагностики, как и с инфекционными заболеваниями. Лучше всего дело обстоит с травмами и отравлениями — 1,2% процента от всех расхождений.

- Что еще исследуют патологоанатомы?

Основной объем работы патологоанатомического отделения - не покойники, а живые пациенты больницы - мы проводим гистологическое исследование операционного материала и биопсий. Все, что удаляют у человека хирурги, начиная от бородавки и заканчивая целым органом, эндоскопическая биопсия (из слизистой желудка, пищевода, 12-перстной кишки, всех отделов толстого кишечника) подвергается гистологическому исследованию. Особенно тщательно оно должно проводиться при подозрении на онкологию: мы определяем характер опухоли, стадию ее развития, потому что на этом базируется все тактика лечения пациентов.
Онкология это - самая большая проблема, потому что требует хорошего современного оборудования для диагностики, а в городе оно - в очень ограниченном количестве. А ведь есть низкодифференцированные злокачественные лимфопролиферативные опухоли и на простом препарате очень трудно не ошибиться в пользу низкодифференцированной эпителиальной опухоли, а тактика их лечения - разная. При этом пациента не интересует, почему диагностика неверна. И врача эти объяснения не интересуют - ему надо человека лечить.

Известные в Петербурге патанатомы говорят, что в городе качественную морфологию делать уже некому и не на чем.

С этим сложно не согласиться - специалистов, способных дифференцировать опухоль, и оборудования, на котором можно получить качественный препарат для качественной микроскопической диагностики, не хватает. Их делают на старых - 30-летней давности микротомах. Мы, например, избегаем ошибок только благодаря мастерству лаборантов - на уровне интуиции. При этом работаем с огромным объемом. Представьте, за 2014 год исследовано прижизненно 10925 пациентов, от них получено 77000 образцов материала для исследования. Из одного образца делается несколько препаратов, их получено — 82379. По числу исследований на первом месте — гинекология (53%), на втором - хирургия (28%), на третьем месте - эндоскопический материал (18%).

На основании этих исследований мы делаем выводы: на первом месте — различные варианты воспалений (41%). На втором — онкология (29%) - для общесоматической больницы это очень много.

Почему программа модернизации здравоохранения практически не затронула отделения патанатомии при больницах, если вы работаете в условиях XX, если не XIX века?

Тут - запутанный клубок проблем: материальных, организационных и отчасти морально-этических. Даже продвинутые руководители клиник или не понимают значения прижизненной гистологической диагностики или делают вид, что не понимают. Для них основная головная боль - организация лечения в отделениях больницы. Но жизнь примерно трети этих больных зависит от гистологического диагноза.

Патологоанатомическую службу Петербурга надо модернизировать, на это требуется целевое финансирование, неважно, городское ли, федеральное. А сейчас, кроме Мариинской больницы, которую оснастили после ремонта, действительно, хорошим оборудованием, и специализированных клиник, например, онкоцентра в Песочном, другие больницы остались с тем, что куплено еще в советские времена.

Хотя, нет - открыли еще новую клинико-морфологическую лабораторию на базе 109-й поликлиники. Она работает по договорам с медицинскими учреждениями - исследования надо оплачивать. Но у бюджетных больниц города нет ни права, ни денег на оплату этих исследований.

Ирина Багликова

Доктор Питер

06.03.2015

Наталия

Я попала в 3 хирургическое отделение по направлению из районной поликлиники. Врач Катков Михаил Борисович аргументированно убедил меня в необходимости проведения операции по удалению опухоли. Мне тут же было выдано направление на госпитализацию с перечнем необходимых анализов и ровно через две недели меня пригласили на госпитализацию. В отделении моё внимание сразу же привлек информационный стенд. На нем были правила внутреннего распорядка отделения, памятка для вновь поступивших, методика подготовки к операции и даже семидневное меню. Большая часть вопросов сразу отпала. Работа персонала отделения организована очень чётко, благодарность за что хочу выразить заведующему Щупаку Михаилу Юрьевичу. Больной, попав в отделение, чувствует себя деталью хорошо отлаженного механизма. Все этапы лечения: подготовка к операции, проведение её и послеоперационный период были проведены чётко и без сбоев. Мое пребывание в отделении оставило после себя исключительно положительные эмоции. Огромную благодарность за это хочу выразить как лечащему врачу Каткову Алексею Борисовичу, так и всему персоналу отделения за неизменный профессионализм и душевное отношение к больным.

Патологоанатомическое отделение осуществляет весь спектр прижизненной патоморфологической диагностики биопсийного и операционного материала как у детей, так и у взрослых. Каждый врач отделения имеет подготовку в нескольких областях патологии, за счет чего достигается узкая специализация. Многие врачи отделения проходили длительные стажировки в ведущих университетских клиниках Германии и других стран. В отделении работают два профессора и доктора медицинских наук. Текущий биопсийный и операционный материал просматривается врачами отделения совместно, это возможно благодаря наличию конференц-микроскопа на 6 персон. Существует возможность консультации сложных случаев у коллег в клиниках Германии, Италии, Великобритании, США.
Все этапы лабораторного процесса в отделении полностью автоматизированы. Линейки лабораторного оборудования представлены новейшими аппаратами для преаналитического этапа гистологического исследования. В отделении имеются два автоматических иммуногистостейнера для проведения иммуногистохимических исследований, а также широкий спектр первичных моноклональных антител, позволяющий осуществлять диагностику различных онкологических заболеваний детей и взрослых.
Материал для гистологического исследования принимается ежедневно с понедельника по пятницу с 8:30 до 15:00 в регистратуре отделения (главный вход в строение 18). Принимается следующий материал:

• готовые гистологические препараты;
• парафиновые блоки;
• материал, фиксированный в 10% нейтральном забуференном формалине.

Образцы биоматериала принимаются в работу с соответствующей медицинской документацией: выписным эпикризом, протоколом операции, результатами предыдущих гистологических заключений, заключениями МРТ- и КТ-визуализации (при костной патологии необходимо предоставление снимков и дисков). Гистологические заключения в среднем готовы в течение 5 рабочих дней (срок готовности может увеличиваться в зависимости от сложности случая и применения специальных методик окраски, в том числе иммуногистохимии).

Врачебный состав отделения:

Заведующий отделением

доктор медицинских наук, профессор

Куликов Кирилл Алексеевич

Коновалов Дмитрий Михайлович

Абрамов Дмитрий Сергеевич

Митрофанова Анна Михайловна

Рощин Виталий Юрьевич